Medical Market - ATI 2018 by Fin Watch

Anestezie și Terapie Intensivă Prof. Dr. Dorel Săndesc

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Importator şi distribuitor de echipamente medicale

Președinte SRATI

Prof. Dr. Șerban Bubenek

Viitor Președinte SRATI

Conf. Dr. Gabriela Droc

Injectomate

Accesorii

Șef secție ATI 1 Institutul Clinic Fundeni

Conf. Dr. Dan Corneci

Şef Clinică ATI Spitalul Universitar de Urgenţă Elias

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Infuzomate

Sisteme de andocare

Avantajele anticoagulării cu citrat

• Anticoagulare regională eﬁcientă1 • Risc de sângerare redus comparativ cu anticoagularea sistemică2 • Mai puţine coagulări şi respectiv întreruperi ale tratamentului3

Avantajele tratamentului CVVHD

• Eﬁcienţă la debite mici de sânge • Debit mic de sânge: reduce necesarul de citrat • Permite utilizarea cateterelor mai mici, mai puţin invazive • Durată mai mare de utilizare a ﬁltrelor, comparativ cu tratamentele convective4

1. Stanislao Morgera, Michael Schneider, Torsten Slowinski, Ortrud Vargas-Hein, Heidrun Zuckermann-Becker, Harm Peters, Detlef Kindgen-Milles, Hans-Hellmut Neumayer, A Safe Citrate Anticoagulation Protocol with Variable Treatment Efﬁcacy and Excellent Control of the Acid-Base Status; Crit Care Med 2009; 37 (6): 2018-2024 2. Heleen M. Oudemans-van Straaten, Citrate Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in the Critically Ill; Blood Purif 2010, 29: 191-196 3. Stanislao Morgera, Cornelia Scholle, Gitana Voss, Michael Haase, Ortrud Vargas-Hein, Dietmar Krausch, Christoph Melzer, Simone Rosseau, Heidrun Zuckermann-Becker, Hans-H. Neumayer, Metabolic Complications during Regional Citrate Anticoagulation in Continuous Venovenous Hemodialysis: Single-Center Experience; Nephron Clin Pract 2004, 97: c131-c136 4. Zaccaria Ricci, Claudio Ronco, Alessandra Bachetoni, Giuseppe D‘amico, Stefano Rossi, Elisa Alessandri, Monica Rocco, and Paolo Pietropaoli, Solute Removal during Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients: Convection Versus Diffusion; Critical Care 2006; 10: R67

Sumar

„Medicii ATI, linia întâi în lupta pentru viață” Interviu realizat cu Prof. Dr. Dorel Săndesc

„Este pentru prima oară când Congresul SRATI este acreditat de către Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști” Interviu realizat cu Prof. Dr. Șerban Bubenek

„Orice medic anestezist trebuie să stăpânească abordarea căii aeriene” Interviu realizat cu Conf. Dr. Dan Corneci

„Un om care mi-a schimbat cariera cu mulți ani în urmă, Prof. Dr. Dan Tulbure” Interviu realizat cu Conf. Dr. Gabriela Droc

Strategii în prevenția infecțiilor nosocomiale www.revistamedicalmarket.ro/articole

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

ATI 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Medicii ATI, linia întâi în lupta pentru viață” Interviu realizat cu Prof. Dr. Dorel Săndesc, Preşedinte Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă - SRATI, Președinte Congres Congresul SRATI a ajuns la cea de a 44-a ediţie şi reuneşte mai multe evenimente cu o largă participare internaţională. Ce elemente de noutate aduce această ediţie? Care consideraţi că sunt elementele-cheie care contribuie la realizarea acestor rezultate de excepţie pentru comunitatea medicală românească? Congresul SRATI este un eveniment științific major la nivel internațional. Câteva date sunt sugestive: •• programul științific acoperă toate domeniile specialității noastre, congresul asigurând astfel o updatare exhaustivă a informațiilor din domeniu •• un număr impresionant de sesiuni de instruire practică (workshopuri) asigură training-ul medicilor în diverse tehnici specifice, cum ar fi ecografia în anestezie și terapie intensivă, anestezia regională, abordarea căilor aeriene, instruirea prin simulare, tehnici de îngrijire a bolnavilor, etc. •• congresul este expresia recunoașterii internaționale la cel mai înalt nivel de care se bucură școala românească de ATI, exprimată prin prezența

a peste 60 de speakeri din mai multe continente, personalități de primă mărime pe plan mondial, dintre care merită remarcați ultimii doi foști Președinți ai Societății Europene de Anestezie, actualul Președinte și cei doi candidați la funcția de viitor Președinte al Societății reprezentative pentru ATI-ul european!

ATI 2018-2019

Ca președinte SRATI ați fost implicat în multe proiecte. Care sunt principalele reuşite cu care vă mândriţi? Dar regretele cele mai mari? Împreună cu toți colegii din SRATI, dar în mod special cu viitorul

www.revistamedicalmarket.ro

BREATHE MORE NATURALLY The new Puritan Bennett™ 980 ventilator helps follow your patient’s unique pattern of breathing. For patients in the ICU, time on a ventilator can be a disturbing experience. Being forced to breathe too quickly, too shallowly or too deeply is unsatisfying, extremely tiring, and can lead to distress.1 At Medtronic, we believe mechanical ventilation can and should be more natural. That’s the idea behind the all-new Puritan Bennett™ 980 ventilator with PAV™*+ software. It helps clinicians better manage work of breathing and improve synchrony† by allowing patients to help direct the flow and timing of ventilator support based on their real-time demands.2, 3 In other words, it can help them breathe more naturally.†

† Compared to conventional volume control mechanical ventilation 1. Epstein, Scott K. Optimizing Patient-Ventilator Synchrony. Seminars in Resp and Crit Care Med., 2001; 22: 137-152. 2. Xirouchaki N, Kondili E, Vapoidi K, et al. Proportional assist ventilation with load-adjustable gain factors in critically ill patients: comparison with pressure support. Int Care Med. 2008;34:2026-2034. 3. Younes, Magdy. Proportional Assist Ventilation, a New Approach to Ventilatory Support. Am Rev Respir Dis. 1992; 145:114-120.

IMPORTANT: Please refer to the package insert for complete instructions, contraindications, warnings and precautions. © 2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. ™* Third party brands are trademarks of their respective owners. All other brands are trademarks of a Medtronic company.. All rights 16-emea-esicm-pb980-a4-advert-1240963

Interviu

Președinte, prietenul meu Șerban Bubenek și precedenții Președinți Șerban Marinescu și Dan Tulbure, din păcate plecați dintre noi, am reușit în acești ultimi ani să creăm și implementăm o serie de Proiecte majore care au schimbat radical ATI-ul românesc: •• reglementarea pe baze moderne, după model occidental, a organizării și funcționării specialității noastre, prin Ordinul 1500/2009 •• adoptarea, în premieră în România a examenului scris pentru Diploma Europeană de Anestezie-Terapie Intensivă, realizat de European Society of Anesthesiology, ca parte oficială a examenului pentru titlul de medic specialst ATI, specialitatea noastră rămânând singura care face acest important pas spre racordarea la standardele europene de învățământ, completat de realizarea unei Platforme naționale de E-learning, ce va asigura armonizarea procesului de training din toate centrele de pregătire •• ridicarea semnificativă a standardelor de îngrijire medicală prin realizarea programului „Acțiuni Prioritare ATI” care asigură finanțarea specifică pentru activitatea medicală a secțiilor ATI, un program istoric creat de SRATI care a determinat modernizarea accelerată a specialității noastre •• dotarea secțiilor ATI cu aparatură medicală modernă, prin finanțare cu fonduri guvernamentale, fonduri europene și Banca Mondială •• dezvoltarea activității de cercetare și publicistică științifică, exprimată prin numărul mare de Proiecte de cercetare accesate și prin evoluția deosebită a Jurnalului SRATI (grație în special dedicației Prof. Iurie Acalovschi), care este în acest moment citat în mai multe baze de date internaționale, inclusiv Pubmed și în evaluare pentru includerea în prestigioasa ISI Thomson •• recunoașterea fără precedent la nivel internațional: SRATI a „furnizat” un Președinte al Societății Europene de Anestezie (ESA), un membru al Comitetului Executiv al Societății Mondiale de Anestezie (WFSA), precum și alte funcții importante în conducerea celor mai importante Societăți științifice de profil; prezența tot mai pregnantă a ATI-ului românesc la manifestările științifice internaționale

majore: astfel, este sugestiv faptul că la Congresul Mondial de Anestezie de la Hong Kong din 2016 România a câștigat două premii întâi pentru lucrări originale, din cele 17 acordate, ceea ce a situat țara noastră pe locul 2-3 pe națiuni, după China! Și da, suntem mândri de ce am realizat, pentru că, deși puțin remarcate de societatea românească, considerăm că aceste rezultate pot constitui un exemplu pentru orice alt domeniu de activitate din țara noastră! •• implicarea activă a SRATI în obținerea unui statut adecvat pentru personalul care activează în secțiile ATI, reflectat în obținerea unei salarizări și sporuri specifice adecvate. De altfel, prin demersurile noastre argumentate și tenace, SRATI a contribuit în mod semnificativ la promovarea noii Legi a salarizării, care acordă, pentru prima dată, importanța cuvenită medicilor și personalului medical. •• implicarea personală în realizarea unor Proiecte ce au contribuit la modernizarea semnificativă a altor specialități clinice, prin pachetul de programe „Acțiuni Prioritare”, ce asigură dezvoltarea unor tratamente moderne pentru cele mai grave patologii tratate în spitale: accidente vasculare și malformații cerebrale, traumatisme, hemoragii digestive, ictere obstructive, patologia vasculară periferică, patologii cardiace majore. Iată o listă de realizări deosebite ale noastre, concrete, care ne bucură și care ne încarcă cu energie pentru a merge înainte și în sus, într-un fel de „perpetuum mobile” remarcabil, ce, poate mai important decât orice, a creat o comunitate foarte unită, cu un exemplar spirit de echipă, de mare familie, de învingători-spirit exprimat și prin logo-ul nostru: „Anesthesia rocks!” Desigur că nu am reușit întotdeauna, că unele Proiecte nu au fost finalizate, dar ele rămân tot atâtea obiective pentru viitor: •• finalizarea implementării curriculei și metodologiei pentru Atestatul de Terapie Intensivă, care să ofere medicilor din alte specialități posibilitatea pregătirii în Terapie Intensivă și astfel a activării în servicii de Terapie Intensivă din specialitățile de bază •• realizarea unei rețele de centre de

ATI 2018-2019

pregătire prin simulare, Proiect demarat deja, cu sprijin financiar elvețian, dar a cărui implementare este întârziată la nivelul Ministerului Sănătății •• dezvoltarea domeniului Terapiei Durerii Acute și Cronice în România •• implicarea în modificări legislative absolut necesare, care din fericire sunt sprijinite de dna Minsitru al Sănătății, Sorina Pintea, domeniu în care SRATI are pregătite câteva inițiative pertinente, în ceea ce privește promovarea unor criterii de profesionalism în promovare, liberalizarea managementului spitalelor publice, statutul medicilor și personalului medical, stimularea asigurărilor private de sănătate, etc. •• implementarea unei formări specifice pentru asistentele medicale care activează în ATI, etc.

Anul acesta, Cursul Naţional de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă se organizează la Chișinău. Ce tematici pregătiți pentru această toamnă? De ce la Chișinău? Este simplu și atât de frumos: 2018 este anul Unirii și pentru noi era firesc să organizăm împreună un eveniment la Chișinău, acolo unde în septembrie vor fuziuna Congresul Societății din Moldova cu tradiționalul Curs Internațional de Ghiduri și Protocoale de la Timișoara. Acest eveniment este o continuare a strânsei colaborări dintre ATI-ul de pe cele două maluri ale Prutului, colaborare care a culminat cu Unirea celor două Societăți, consfințită prin Declarația de la Sinaia, celebrată cu ocazia Congresului de acum 4 ani. Această Unire nu este doar un eveniment simbolic, ci și o realitate concretizată într-o serie de proiecte comune ce se vor dezvolta în timp.

Anestezia este la graniţa dintre viaţă şi moarte. Care credeți că este cea mai importantă abilitate a medicului anestezist?

www.revistamedicalmarket.ro

Polymyxin B Hemoperfusion Therapy

TORAYMYXIN

www.estor.it

ADDITIONAL THERAPY FOR PATIENTS WITH ENDOTOXIC SEPTIC SHOCK

ProLUNG®

Minimally invasive extracorporeal CO2 removal for a lung protective strategy Excellent CO2 removal capacity Very low invasiveness Real time monitoring of VCO2 Automated airﬂow adjustment ARDS

COPD

LUNG TRANSPLANTATION

Infomed Fluids S.R.L., Bd. Theodor Pallady 50, 032266 Bucuresti – Romania, Phone: +40.21.345 02 22, Email: info@infomedfluids.com, Web: infomedfluids.com

Interviu

Medicii ATI-iști sunt veritabili luptători pe un front nesfârșit, luptând pentru salvarea de vieți omenești și alinarea suferințelor. În fața unei asemenea provocări, profesionalismul este calitatea esențială pentru a te transforma într-un învingător. Iar pentru a deveni un adevărat profesionist în cea mai tehnologizată și una din cele mai dinamice specialități medicale, singura șansă este de a învăța continuu, întrun ritm intens, de a rămâne un veșnic student. Esențială este de asemenea dedicația pentru această profesie; niciodată motivația financiară nu va putea compensa prețul uriaș plătit la nivel personal de un medic ATI; DAR atunci când ceea ce facem pentru pacienții noștri aflați în suferință reprezintă o motivație intrinsecă esențială, această profesie dă sens deplin vieții unui medic ATI.

Care au fost cele mai complicate intervenții la care ați luat parte și care a fost recordul de ore petrecut în sala de operații? După atâția ani de activitate e greu să faci un top al celor mai complicate sau celor mai lungi intervenții, într-un domeniu care se caracterizează tocmai prin complexitate și prin „bătălii” de durată pentru salvarea unei vieți. Au fost traumatisme complexe, pentru care s-a intervenit chirurgical peste 8 ore, a fost un caz dramatic în care o tânără femeie gravidă a facut o hemoragie cerebrală severă ce a determinat starea de comă profundă, depășită, dar pe care am ținut-o în viață până când fătul a atins o vârstă gestațională

ce îi dădea șanse la viață, după care am decis efectuarea operației cezariene; au fost cazurile dramatice de gripă severă apărute la femei gravide, cu instalarea suferinței pulmonare severe („plămânul de șoc”), în care am utilizat în premieră în România „Plămânul artificial” , care a permis salvarea atât a vieții mamelor cât și al copiilor.

Cât de importantă este, în viziunea dvs, discuția cu pacientul și aparținătorii acestuia? Comunicarea reprezintă un element esențial în relația medic-pacient. Și trebuie spus că în acest domeniu există multe de făcut în medicina românească. Medicii români nu beneficiază de o pregătire specifică și acest handicap are efecte nefaste. Cei mai mulți dintre noi am conștientizat importanța comunicării cu ocazia experiențelor profesionale în străinătate. Din fericire, numărul tot mai mare de medici și asistente medicale care activează temporar în străinătate și apoi revin în țară contribuie la schimbarea de mentalități și atitudini. Cred însă că se impune și asigurarea unei pregătiri formale în acest domeniu, atât în timpul studiilor universitare, cât și în rezidențiat. Acolo în spital, loviți de suferințe și tragedii, oamenii își exprimă cel mai pregnant vulnerabilitatea și au cea mai mare nevoie de comunicare, empatie și compasiune.

În ultimii ani ați fost de o parte și de alta a baricadeisecretar de stat, medic ATI în spital, profesor. Ce ar lipsi sistemului de sănătate din România? Sistemul sanitar din România poate fi vindecat de bolile de care evident suferă doar de către cei care știu să facă asta: profesioniștii din sistem. Deprofesionalizarea structurilor de conducere este una din marile probleme ale societății românești. Soluția pentru sistemul sanitar și pentru România este una singură: MERITOCRAȚIA.

ATI 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Este pentru prima oară când Congresul SRATI este acreditat de către Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști” Interviu realizat cu Prof. Dr. Șerban Bubenek, Președinte ales/Președinte viitor Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă - SRATI, Preşedinte Simpozion Româno-Israelian de Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă Sunteți Președintele ales al SRATI și implicat în numeroase proiecte. Anul trecut ne-ați informat despre programul cu Banca Mondială prin care s-au achiziţionat 240 de aparate necesare secțiilor ATI. Cum se derulează anul acesta programul? Dar proiectul POCU? Programul cu Banca Mondială din fericire merge bine, colegii care sunt direct implicați în comisiile care lucrează împreună cu Banca Mondială și Ministerul Sănătății m-au informat că s-au terminat licitațiile pentru monitoare, ventilatoarele și paturile de terapie intensivă, seringi electrice, dar și ecografe complexe destinate secțiilor de terapie intensivă în spitalele desemnate; nu este doar o promisiune sau un anunț fără temă pentru că deja s-au primit la spitale viitoarele repartiții pentru aparatura care va fi livrată până la sfârșitul lunii august, începutul lunii septembrie. Deci iată că SRATI a fost capabilă să ofere Ministerului Sănătății expertiză și implicare în așa fel încât, după știința mea, este unul dintre puținele proiecte de succes în ceea ce privește aparatura medicală de înaltă performanță care s-a încheiat și din care vor beneficia nu numai secțiile de ATI. Datorită economiilor care s-au făcut în achiziționarea acestor echipamente la care în mod evident s-au obținut prețuri mult mai bune decât cele din catalog, vor beneficia și

secțiile USTACC din marile spitale județene și universitare din România, care vor primi ecocardiografe de care au foarte mare nevoie, seringi electrice, paturi dedicate, deci iată, proiectul a fost extins tocmai datorită unei execuții exemplare din partea specialiștilor SRATI implicați în derularea acestui proiect sub conducerea Ministerului Sănătății.

În calitate de manager al Institutului de Urgență pentru Boli Cardiovasculare Prof. dr. C.C. Iliescu, vă rugăm să ne spuneți care sunt provocările cu care vă confruntați la ora actuală? Din acest punct de vedere cred că orice instituție de sănătate publică din

ATI 2018-2019

România se confruntă cu cel puțin câteva tipuri de provocări și anume, asigurarea unui flux financiar pentru buna funcționare a instituției și aici totul se leagă mai ales de negocierea contractului cu CAS și de derularea unor Programe Naționale prin care ajung fonduri la spitale din care se pot cumpăra medicamente și materiale sanitare pentru pacienții noștri. În al doilea rând, o provocare importantă este reprezentată de faptul că în clipa de față chiar dacă avem cam cu 5% personal mai mult decât anul trecut, în continuare la nivel de medici ne confruntăm cu o lipsă de specialiști atât în cardiologie, cât și în chirurgie cardiovasculară și ATI. Sigur că această provocare poate fi cumva rezolvată chiar și parțial datorită noilor măsuri care se aplică privitor la legea salarizării și care ar putea să atragă înapoi în marile spitale din România specialiști tineri care sunt dornici să se întoarcă acasă. Nu în ultimul rând, una din provocările cele mai importante este faptul că acest pachet de îmbunătățire a situației salariale trebuie să vină împreună cu o schimbare profundă, rapidă și temeinică de mentalitate la nivelul profesioniștilor din domeniul sănătății.

Se știe că acum 2 ani Guvernul României a semnat un memorandum cu Banca Europeană de Reconstrucţie şi Dezvoltare în ceea ce priveşte un parteneriat public-privat

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

din care ar trebui să rezulte o clădire nouă pentru IUBCV C.C. Iliescu. Aveți noutăți în ceea ce privește acest demers, în situația în care miniștrii se schimbă la mai puțin de 6 luni? Din păcate trebuie să spun că în acest moment nu am date noi în ceea ce privește derularea unui proiect guvernamental care să privească construirea unui nou sediu al IUBCCV „CC Iliescu”. Eu am adresat memorii atât la nivel de prim-ministru cât și la nivel de președinția României, ministru al fondurilor europene, Ministerul Sănătății pentru a încerca să deblochez acest proces de stagnare în ceea ce privește o decizie și am oferit și soluții: fie continuarea memorandumului cu Banca Europeană de Reconstrucție și Dezvoltare, fie includerea acestui obiectiv în planul Juncker pentru România deoarece nu cred că există foarte multe obiective care pot fi incluse, să spunem la cheie, într-un astfel de plan ambițios și sper că nu ne vom transforma întro legendă a Meșterului Manole, în care ziua promitem că facem ceva și noaptea ne răzgândim. E oarecum de neînțeles situația în care se află instituția care la ora actuală este unul din cele mai bune spitale publice din România, toate datele statistice făcute de evaluatori independenți arată că suntem o unitate etalon în sistemul public de sănătate în ceea ce privește acordarea de servicii de înaltă performanță la nivelul bolilor cardiovasculare. Nu s-a înțeles că această instituție trebuie să funcționeze la capacitate maximă 365 zile pe an și că nu există nici un fel de scuză pentru a nu găsi 40-50 milioane de euro în vederea construirii unei clădiri noi care să se adapteze cerințelor secolului 21, care să nu ne pună viața în pericol nici nouă nici pacienților noștri atunci când viitorul cutremur de peste 5 grade va lovi România. Sigur că sperăm în continuare în rezolvarea acestei probleme, vom face în continuare demersuri odată la 3 luni ca de obicei, și vom cere de asemenea sprijinul dvs, al presei în continuare pentru a face public acest demers.

Într-unul din interviurile anterioare ați declarat că, citez “sperăm să devenim un centru de training

pentru valve transcateter pentru Europa de Sud-Est”. Care este perspectiva de realizare a acestei performanțe? Aceasta speranță a devenit certitudine. În anul care a trecut am devenit un centru de excelență și de training pentru valve transcateter pentru Europa de Sud-Est, am implantat până în prezent peste 120 de valve cu rezultate excepționale, la fel de bune sau chiar mai bune decât cele pe care le regăsim în literatura de specialitate, chirurgia minim-invazivă sau alternativele la operațiile chirurgicale pe cord deschis ne preocupă și le dezvoltăm. Trebuie să subliniez că în clipa de față suntem singurul spital din România a cărei echipă este acreditată să facă aceste intervenții de la început până la sfârșit fără să avem nevoie de un ajutor din străinătate. Este meritul Prof. Dr. Vlad Iliescu, șeful clinicii de chirurgie cardiovasculară, care într-un an de zile a reușit să obțină pentru domnia sa și pentru toți ceilalți colegi acreditarea pentru a putea fi pe picioarele noastre, să nu contăm pe specialiști aduși din străinătate așa cum, din păcate, se întâmplă în toate celelalte spitale care în clipa de față nu sunt independente. Ceea ce este de remarcat în sens negativ, este politica dezastruasă a Casei de Asigurări de Sănătate, atât cea Națională cât și cea din București mai ales, care pentru acest an până în prezent au finanțat doar 20 de astfel de proceduri în condițiile în care foarte mulți bani au fost direcționați către instituțiile private unde sunt făcute doar când un specialist din străinătate este disponibil să vină și să ajute echipa din România. Mai mult decât atât, chiar dacă o astfel de valvă, care costă undeva la 20.000 euro, este suportată din banii de Programe Naționale pe care CAS îi trimite către instituțiile private, pacientul i se mai cer încă 20-25.000 lei pentru diverse alte servicii, astfel încât programul național de sănătate dintr-o inițiativă generoasă, gratuită, transparentă, așa cum ar trebui să fie în aceste cazuri se transformă într-un act care este tranzacționat, în care legea nu este respectată, în care pacientului i se prezintă costuri nejustificate și până la urmă acesta este transformat în client. Am sesizat CAS și CASMB cu privire

ATI 2018-2019

la încălcarea tuturor normelor legale în vigoare, pentru că orice leu dintr-un program național de sănătate nu poate pleca către spitalele private decât atunci când spitalele publice își declară imposibilitatea de a face față unui anume număr de bolnavi. În clipa de față nu poate fi vorba de așa ceva, cu atât mai mult că anul trecut am făcut peste 60 de proceduri iar anul acesta am primit bani doar pentru 20 de proceduri. Este de neînțeles de ce au fost deturnați bani din programele naționale de sănătate către medicina privată.

Actualul guvern declară că politică salarială a dus la creșterea salariilor și în sănătate. Se resimte aceasta în atitudinea personalului medical? De la bun început trebuie să menționez și este o datorie cred eu morală, că actuala lege a salarizării unice aplicată în domeniul sanitar este o lege bună. Majoritatea colegilor mei simt că este o lege reparatorie, care pentru prima oară după 1945 repune corpul medical și medicul acolo unde îi este locul, în această țesătură social-economică extrem de fragilă, de complicată care are un efect asupra întregii societăți din România. Sigur că nu este un cadou făcut personalului medical și medicilor dacă ne gândim la faptul că parcursul profesional al unui medic este cel mai lung, anume 6 ani de facultate plus încă 5-6 de pregătire post-universitară, deoarece profesia medicală este una din puținele profesii reglementate la nivelul UE. Nu este un cadou, ci este o măsură reparatorie binemeritată. Sigur că dincolo de efectul bun au existat discuții vis-a-vis de aplicarea regulamentului de sporuri și sunt convins că se vor găsi soluțiile pentru ca nimeni să nu piardă iar banii de sporuri să fie alocați corect spitalelor și specialităților care într-adevăr contribuie la rezolvarea cazurilor celor mai complicate. Din acest moment trebuie să înceapă o campanie de conștientizare atât a medicilor cât și a pacienților asupra schimbării de paradigmă în sistemul medical de sănătate, clar, transparent, continuu și nu trebuie precupețit nici un efort de a lămuri oamenii că mentalitatea poate și trebuie schimbată în sistemul de sănătate din

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

România. În instituția pe care o conduc funcționează un decalog, de peste 5 ani de zile, al comportamentului personalului medical, care face parte din regulamentul de organizare și funcționare, afișat peste tot în spital, saloane, secții și cred că și în acest domeniu suntem una din instituțiile etalon ale sistemului de sănătate public românesc. Am avut o întâlnire cu ocazia aplicării legii de salarizare și a grilei de sporuri cu toți cei 702 angajați ai instituției în care, după ce am prezentat exact care sunt beneficiile aduse de lege, problemele pe care le mai întâmpinăm, am atras atenția în mod serios și asupra responsabilității fiecăruia dintre noi pentru îmbunătățirea imaginii corpului medical, astfel încât de la infirmieră până la medic și funcționar din administrație să înțelegem foarte clar că trebuie făcute schimbări radicale acolo unde este cazul în ceea ce privește abordarea relației dintre personal și pacient.

Să revenim la Congresul SRATI care a ajuns la cea de-a 44-a ediție. Ca Preşedinte al Simpozionului Româno-Israelian de Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă, vă rugăm să ne detaliați cum se va desfășura acest simpozion, ce tematică abordați și ce personalități din lumea medicală vor împărtăși noutățile în ATI. Congresul de anul acesta este extrem de important pentru comunitatea noastră, am decis să punem întreg congresul sub semnul centenarului. Este un modest omagiu adus de comunitatea medicilor anesteziști reanimatori din România acestui eveniment de extremă importanță pentru toți cetățenii României. Vom sărbători și a zecea ediție a Simpozionului Româno-Israelian de actualități în ATI, avem 40 de invitați din Israel, care vor participa cu conferințe, mese rotunde, simpozioane și vor contribui la creșterea vizibilității acestei manifestări. Doresc să subliniez că este pentru prima oară când congresul nostru este acreditat de către Uniunea Europeana a Medicilor Specialiști, astfel încât creditele pentru participanții la congres nu vin numai din partea Colegiului Medicilor din România ci și din partea Uniunii Europene a Medicilor

Specialiști care este singurul forum al medicilor europeni acreditat să se ocupe de legiferarea profesiei medicale, de educația medicală continuă și de relația comunității medicale europene cu Parlamentul European și cu Comisia Europeană. Considerăm acest demers crucial și suntem mândri că SRATI, care probabil este una din cele mai vivace, deschise către nou și care oferă soluții de dezvoltare durabilă a serviciilor medicale din România, a reușit să obțină această acreditare din partea UEMS. În rest, așa cum i-am obișnuit pe colegii și pe invitații noștri în ultimele 43 de ediții, și ediția a 44-a se va dedica unei vaste palete de patologie cu care ne întâlnim în secțiile de ATI. Beneficiem nu numai de sprijinul conferențiarilor și a membrilor SRATI care vor susține de asemenea conferințe ci și de o participare largă a unor specialiști nu numai din România și Israel dar și din SUA, Franța, Belgia, Anglia, Italia, Argentina, Moldova și alte state.

Anul acesta preluați ștafeta de Președinte SRATI. Care sunt proiectele de viitor în viziunea dvs? Cu siguranță că va trebui și doresc să duc înainte proiectele pe care fostul Președinte SRATI, domnul Prof. Dr. Dorel Săndesc, le-a dezvoltat și pe care le-am dezvoltat împreună. În SRATI se spune că „binomul” a funcționat cu folos așa că „binomul” va rămâne, voi continua proiectele în curs ale SRATI și pe proiecte de viitor voi dori să le discut și să le supun întâi aprobării senatului SRATI, ce va avea loc la începutul congresului, dar vă pot mărturisi câteva dintre temele pe care doresc să le dezvolt în mandatul meu. Aș începe ca întotdeauna cu educația tinerilor colegi care vor să devină specialiști în ATI. Trebuie să facem un pas înainte în ceea ce privește examenul practic pentru a devenit medic specialist în ATI. În ceea ce privește proba scrisă, suntem singura specialitate din România care, pentru a deveni medic specialist, trebuie să dai un examen scris ce se numește Diplomă Europeană de Anestezie și care se susține la aceeași oră în București, Amsterdam, Londra, Paris, cu aceleași subiecte și tipărite în

ATI 2018-2019

afara țării. Pentru reglementarea examenului practic, așteptăm ca proiectul dezvoltat de SRATI la inițiativa mea acum 3 ani, și anume de dotare cu simulatoare de ATI a centrelor universitare tradiționale, București, Iași, Cluj, Timișoara, Tg Mureș, să fie derulat în sfârșit de Ministerul Sănătății care a primit banii de la guvernul elvețian și care trebuie să termine odată procedura de achiziție publică și de distribuție a acestor simulatoare. Astfel vom putea să facem un pas înainte în ceea ce privește examenul final, într-o perioadă de câțiva ani de zile în care să trecem la examenul pe pacient, așa cum se întâmplă în toată lumea, de la examenul în laboratorul de simulare. A doua prioritate a mandatului meu aș dori să fie schimbarea completă a metodologiei de ocupare a posturilor de medic ATI în spitalele din România și a ocupării funcției de șef de secție ATI. În acest moment, datorită unei legislații vechi și foarte proaste care datează undeva între 2002 și 2003, examenul de șef de secție este aproape un examen politic, ce constă dintr-un examen scris din legislație și un scurt interviu fără nici un fel de relevanță pentru pregătirea sa profesională. Trebuie să restabilim demnitatea șefului de secție prin parcurgerea unui examen profesional în care să fie incluse probe care să ateste faptul că acest medic este foarte bine pregătit profesional și nu un recitator de articole din variate legi pe care el nu are nici un fel de abilitate și obligație să le aplice la locul de muncă. Șeful de secție trebuie să redevină autoritatea profesională care să garanteze un nivel ridicat de cunoștințe profesionale în compartimentul pe care îl conduce și un nivel de expertiză care să facă față provocărilor medicinei moderne. Unul din obiectivele pe care le am este continuarea parteneriatului între Ministerul Sănătății, CAS și SRATI în tot ceea ce privește dezvoltarea specialității noastre, legislația aplicabilă secțiilor de ATI și aici este loc pentru emiterea unor ordine de ministru sau remedierea unora mai vechi, care să vorbească mai clar despre securitatea pacientului în perioada perioperatorie, despre organizarea secțiilor și compartimentelor ATI ce trebuie să fie adaptate cerințelor serviciului medical ale secolului 21.

www.revistamedicalmarket.ro

Aparate și sisteme de monitorizare ATI

Holter

www.cheminst.ro UNIC IMPORTATOR ŞI DISTRIBUITOR

SISTEME DE MONITORIZARE FUNCȚII VITALE • Monitoare pacienți adult, pediatric și neonatal; • Monitoare fixe și portabile; • Telemetrie; • Electrocardiografe; • Holtere.

SERVICE APARATURĂ MEDICALĂ

CONSUMABILE MEDICALE

Articole de specialitate

Stimați colegi, Avem deosebita plăcere să vă invităm la ediția a V-a a Congresului Interdisciplinar de Medicină de Urgență, care va avea loc în vechea cetate medievală Castrum Clus, centrul universitar de tradiție din inima Transilvaniei, care se bucură de prestigiul școlii medicale atât în țară cât și în străinătate.

ezvoltarea științifică și tehnologică ne oferă tot mai evident posibilitate colaborării interinstituționale, care să permită conturarea unor „bune practici medicale integrate” și implementarea de noi strategii „evidence-based” în vederea asistării eficiente a situațiilor de urgență medico-chirurgicale. Aceasta presupune implicarea de specialiști din domenii medicale și conexe care să conlucreze sub același tip de concept, astfel împletind cunoștiințe medicale, paramedicale, de aviație, tehnologia informației, tactică de căutare, salvare, comunicare și asistare

psihologică în cadrul unei structuri complexe de tipul Departamentului pentru Situații de Urgență. Consolidarea relațiilor dintre instituții este, însă, doar un prim pas pe care îl putem face în demersul nostru de a oferi soluții integrate în cazul situațiilor de urgență. Împărtășirea de informații medicale și promovarea unor intervenții eficiente de către experții din România și din străinătate dar, mai ales, formarea și perfecționarea practicilor medicale ale specialiștilor din domeniu constituie principalele obiective pe care ni le-am propus pentru această ediție a congresu-

lui. Continuarea tradiției în colaborarea cu Societatea Europeană de Medicină de Urgență prin organizarea de sesiuni cu experții EuSEM oferă participanților conectarea la cele mai noi concepte de practică în medicina de urgență. Vă așteptăm să luați parte la evenimentele pe care vi le-am pregătit: sesiuni științifice interdisciplinare, mese rotunde, workshop-uri interactive, prezentări de cazuri, simpozioane și sesiuni demonstrative, toate adresate personalului din domeniul asistenței de urgență: medici specialiști, medici rezidenți, asistenți medicali, studenți, paramedici, dar și pacienți. Vechea citadelă a științei din inima Ardealului vă așteaptă cu drag. Cu deosebită considerație, Conf. Dr. Adela Golea

Președintele Comitetului de Organizare http://cimu.ro/

CONGRESUL INTERDISCIPLINAR DE MEDICINĂ DE URGENŢĂ 5-7 iulie 2018 /// Cluj -Napoca, Grand Hotel ltalia

ATI 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893; E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Distribuitor autorizat Samsung Medison Co

Mobile DaRt Evolution MX8 Shimadzu Corporation Japan este prima companie care a produs un sistem mobil de radiografiere, utilizând tehnologia FPD (Detector digital plat) și își păstrează tradiția în a crea sisteme „Best in Class“, prin Mobile DaRt Evolution MX8. Echipamentul oferă o mobilitate superioară prin puterea asistată a motorului (adaptare la viraje asistată), capacitatea brațului telescopic de a avea lungime maximă de până la 130 cm, funcție de rabatare a acestuia și un sistem brevetat Shimadzu de tip Inch-Mover pentru reglări fine prin controlul întregului sistem de la colimator. Excelează prin două puncte focale în cadrul expunerilor, detector de până la 140 μm dar și printr-un ecran generos de tip touch-screen de 19 inch.

Ecograf Samsung HS50 Ecograf Doppler Color 3D/4D cu un ecran de 23” și incorporează un touch-screen capacitiv de 10.4”. Se evidențiază prin imagini deosebit de clare în Doppler Color și PW, 4 porturi pentru sonde, operare foarte rapidă. Sistemul oferă tehnologie prezentă în cadrul sistemelor High-End ca și: Dual Live Mode, Quick Scan B-Mode PWMode, Doppler Pulsat, Tissue Harmonic, Tissue Doppler, Color Motion Mode, Calcule automate în timp real. Aplicații: abdomen, obstetrică-ginecologie, urologie, părți moi, neonatologie, transcranial, pediatrie, cardiologie. Opțiuni: Panoramic View, Spatial Coumpoung Image (SCI) pentru sonde lineare, Elastografie, Conectivitate DICOM.

www.proton.com.ro

Articole de specialitate

„Orice medic anestezist trebuie să stăpânească abordarea căii aeriene” În perioada 9-13 mai se desfășoară o nouă ediție a Congresuui SRATI cu o amplă participare internă și internațională. Ca în fiecare an, prezentați în cadrul unei sesiuni, noi informații. Care este tematica abordată anul acesta?

Interviu realizat cu Conf. Dr. Dan Corneci, Șeful Clinicii ATI a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias

Am considerat că anul acesta ar fi util să discut despre o tehnică prin care plasma pacientului este înlocuită, întrucât în anumite afecțiuni apar în plasma pacientului anticorpi și complexe imune care determină boli extrem de grave. Rămân în vasele sanguine celulele și o mică parte din plasma pacientului, substituentul fiind ori plasmă de la alți pacienți, albumină sau cristaloizi în combinație cu albumină sau cu plasmă. Această tehnică se numește plasmafereză și are multiple implicații în terapie intensivă. Sunt pacienți cu boli neurologice severe, care necesită ventilație mecanică, de exemplu cu sindrom Guillain-Barré sau miastenia gravis, sau cu boli hematologice de genul purpurei trombotice trombocitopenice care necesită plasmafere-

ATI 2018-2019

ză, în 5-7 ședințe efectuate în zile consecutive sau la interval de două zile iar literatura ne spune că rezultatele sunt bune, uneori spectaculoase, fapt constatat și cazul pacienților noștri. Bineînțeles, sunt și cazuri la care răspunsul este mai dificil, la care trebuie combinate aceasta terapie cu tratamentul specific sau alte metode adjuvante. M-am axat în principal pe această tehnică a plasmaferezei pe care o efectuăm de regulă în clinică pentru indicațiile clasice dar a fost efectuată și în situații particulare, specifice terapiei intensive, de genul insuficienței hepatice cronice acutizate sau pancreatită. Rămâne de văzut în continuare în ce măsură această tehnică ar fi utilă în terapie intensivă și pentru alte indicații în care nu este studiată încă foarte bine, indicații din categoria a treia, de genul sepsisului sau a arsurilor majore. Este o tehnică ce se efectuează din ce în ce mai des în clinicile de terapie intensivă de la noi din țară și de care se ocupă medicul intensivist. În străinătate această tehnică depinde de modul cum este organizat sistemul medical, spre exemplu, sunt centre de tehnici extracorporale unde sunt specialiști din diverse domenii care efectuează dializă continua, plasmafereză etc, (nefrologi, intensiviști sau alte specialități). Plasmafereza este o temă ce consider că aduce informații utile pentru colegii mai tineri în primul rând și am încercat să fac o punere la punct a problemei, o aducere la zi a informației. A doua temă face parte dintr-o categorie mai largă, a monitorizării profunzimii anesteziei. Noi știm că anestezia generală nu trebuie să fie nici prea superficială dar nici prea profundă. Ambele variante sunt de evitat. Până acum 15-20 de ani nu ne puteam gândi că ar fi posibil să monitorizăm atât de exact profunzimea anesteziei și acum avem niște instrumente, zic eu destul de valoroase, de genul indexului bispectral (BISul) sau a entropiei care ne pot orienta în sala de operație. Acest index bispectral este folosit de mulți ani și dă o anume siguranță anestezistului că efectuează anestezia la nivelul de profunzime care trebuie, dar, cu toate acestea, are foarte mul-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

te inexactități. Eu personal am parcurs întreaga literatură pe care am avut-o la dispoziție pe această temă, aflând ce rezultate fals pozitive sau negative poate să ne dea această tehnică și cum practic putem să ne înșelăm în sala de operație, deși indexul bispectral spunem că l-am menținut la valori foarte bune în timpul anesteziei; după operație, pacientul ne poate spune că a auzit ceva sau că s-a trezit în timpul anesteziei sau dimpotrivă, anestezia a fost prea profundă deși valoarea BIS-ului a fost normală. Acest index poate fi afectat și de posibila patologie neurologică a pacientului sau și de alte droguri anestezice care nu erau destinate hipnozei. Este bine să ne întrebăm mereu și să nu luăm o tehnică drept infailibilă. A treia temă este prezentată în cadrul unui curs pentru medicii rezidenți ce se desfășoară în ultima zi a congresului, (doamna profesor Ioana Grigoraș de la Iași a făcut deja o regulă ca în ultima zi de congres să țină aceste cursuri pentru medicii rezidenți) cu tema generală a zilei de duminică-pacientul vârstnic, iar în cazul patologiei pacientului vârstnic, eu mă voi referi la insuficiența renală perioperatorie și la infecțiile postoperatorii. Sunt două probleme despre care se poate discuta mult, dar încerc să sintetizez și să dau câteva linii directoare tinerilor mei colegi.

Progresul tehnologic obligă medicul să fie mereu informat asupra noilor tehnologii. Vă rugăm să ne spuneți dacă aparatura ce trebuia achiziționată prin Banca Mondială este disponibilă în secțiile ATI, dacă este performantă etc. După știința mea, s-a încercat ca aparatura care ar urma să vină în România prin Banca Mondială să fie la cel mai înalt nivel în acest moment dar sunt convins că nu va acoperi chiar întregul necesar din toate secțiile de terapie intensivă din țară. Eu știu că s-a făcut o prioritizare a necesarului pe tipuri de spitale, pe cât de implicate sunt în sistemul de urgență, pe numărul de intervenții, număr de paturi etc, astfel încât aparatura să fie direcționată acolo unde chiar este urgență maximă.

Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistența medicală a unei victime. Care sunt tehnicile managementului căilor aeriene? Toți ne ocupăm de calea aeriană, medici anesteziști, intensiviști și urgentiști, iar punerea la punct a metodelor corecte de abordare a căii aeriene se face la congres în cadrul unui workshop de care se ocupă, spre exemplu, dna dr. Daniela Godoroja, colegul meu Silvius Negoiță, sunt colaboratori din afara țării care de asemenea sunt implicați. Este un domeniu care trebuie foarte bine stăpânit de orice medic din specialitatea noastră și din specialitatea medicinei de urgență, este o preocupare zilnică să putem aborda calea aeriană 100% corect. Nu avem voie nici măcar unui pacient să nu putem să-i protejăm calea aeriană fără de care stopul respirator este inevitabil și rapid.

Vă rugăm să faceți o comparație între riscul și dificultatea resuscitării vârstnicului versus pacient tânăr, copil. În primul rând conformația anatomică a pacientului pe care noi o evaluăm pe baza unor măsurători, ne orientează înainte de a face manevra cam cât de dificil ar putea fi abordarea căii aeriene. Toți acești indici adunați de multe ori nu sunt perfecți și putem avea surprize după ce a început manevra. Dacă noi vom ști să evaluăm bine pacientul înainte de a ne apuca să abordăm calea aeriană, vom alege metoda cea mai apropiată de realitate. În afară de conformația individului, vârsta într-adevăr ridică probleme în sensul că scade mobilitatea la nivelul unor articulații importante pentru abordarea căii aeriene, coloana cervicală nu mai este suficient de mobilă și atunci putem avea probleme. În situația pacientului vârstnic, obezitatea, sindromul de apnee în somn ridică probleme. Orice medic anestezist trebuie să stăpânească abordarea căii aeriene chiar și la copiii foarte mici. Accesul vascular poate fi o problemă în cazul acestora sau dispozitivele inadecvate pentru vârsta copilului. În spitalul Elias avem secție de pediatrie și nu de puține ori am fost solicitați pentru insuficiență respiratorie

ATI 2018-2019

la copii sub 1 an. Spre exemplu, am fost solicitat în gardă pe secția pediatrie la un bebeluș în vârstă de o lună și o săptămână (era de domeniul neonatologiei dar a fost solicitată garda de ATI) și totul a decurs bine.

Știm că organizați Simpozionul de ventilație mecanică (odată la 2 ani), care de fiecare dată reprezintă un succes. Vă rugăm să ne dezvăluiți care sunt planurile de viitor, ce vă propuneți în continuare? Procesul de instruire în specialitatea noastră este poate mai dificil ca în altele, întrucât noi trebuie să acoperim o arie foarte largă din medicină. Terapia intensivă se adresează tuturor afecțiunilor care depășesc un anumit grad de severitate și trebuie să fim pregătiți practic pentru orice boală care depășește un anumit prag. Trebuie să păstrăm un echilibru în timpul pe care îl acordăm fiecărei porțiuni din specialitatea noastră. La sfârșit, examenul care îi confirmă pe tinerii noștri colegi în specialitatea ATI este destul de complex, subiectele probelor scrise sunt elaborate la Bruxelles, iar probele clinice încearcă să acopere atât anestezia cât și terapia intensivă. În acest context ventilația mecanică este într-adevăr un subiect greu. Eu, cel puțin în cadrul clinicii pe care o conduc, încerc să fac poate mai mult pentru ei în această direcție tocmai pentru că mă ocup de ventilație mecanică, este un domeniu care m-a pasionat și încerc să le imprim un anume mod de a privi această terapie de suport respirator. Poate am imprimat mai multe reguli de a se face corect ventilația mecanică în clinică decât, să zicem, într-un alt domeniu al specialității. În domeniul ventilației mecanice eu personal îmi propun să fiu la curent cu toate noutățile, atât in ceea ce privește aparatura (care are un progres extraordinar), cât și în ceea ce privește componenta teoretică, cea care ne susține de fapt nouă atitudinea în fața pacientului. Aceasta s-ar concretiza în a avea cât mai multe surse de informație disponibile, a lucra cu aparatură de ventilație mecanică diversificată și performantă iar aceste lucruri cred că se vor vedea la următorul simpozion în anul 2020.

www.revistamedicalmarket.ro

PowerPICC-catheter • Termen de implantare până în 6 luni • Cu sau fără heparină • Substanță de contrast 5ml/s • Loc.de acces v.cefalică

Terapia de ultimă oră a plăgilor

Procutase Hidrogel ionic activ • Stimulează cicatrizarea de novo fără producere de cheloid • Scade durerea în plagă • Scade extravazarea de lichid celular

Procutase Spray ionic activ • De 100 de ori mai puternic pe stafilococ decât PAVIDONE IODINE • De prima intenție în arsuri, escare, ulcere de diferite etiologii, plăgi, etc.

Articole de specialitate

„Un om care mi-a schimbat cariera cu mulți ani în urmă, Prof. Dr. Dan Tulbure” Interviu realizat cu Conf. Dr. Gabriela Droc, Șef secție ATI 1 Institutul Clinic Fundeni Ce v-a determinat să alegeți această specializare-ATI? Toate s-au întâmplat la începutul anilor ‘90, după ce am terminat stagiatura și am luat un punctaj mare la examenul de secundariat (actualul rezidențiat) ceea ce îmi oferea o largă paletă de posibilități. Am ales atât specialitatea cât și spitalul în care doream să profesez, și anume Spitalul de Urgență Floreasca. De ce? Mi-a plăcut partea activă, intervenționistă pe care o presupunea această meserie. Este și puțină chirurgie și foarte multă gândire integrativă. Dacă strict în anestezie lucrurile pot fi standardizate de cele mai multe ori, în medicină perioperatorie și mai ales în terapie intensivă intervin medicina personalizată, cunoașterea largă și integrativă a multor noțiuni din alte specialități. Este complex și simplu în același timp. În anii ‘90 examenul de specialitate era cu post iar Spitalul de Urgența Floreasca, în care lucrasem ca și medic stagiar, m-a tentat tocmai pentru ritmul alert în care se întâmplau aici lucrurile. Trebuia să gândești repede și să iei decizii la fel. Adrenalina? Poate puțină la inceput! M-a tentat și colectivul de aici. O familie călduroasă, unită, care m-a făcut să mă simt bine de la început. Spuneți-ne câteva cuvinte despre cariera medicală Am început la Spitalul de Urgență și poate vă întrebați de ce nu sunt tot acolo? Mi-a plăcut, mi-am făcut bine meseria, eram bine primită printre colegi și mulțumesc șefilor mei. Dar a existat un om care mi-a schimbat cariera și a pus-o pe făgașul actual, cu mulți ani în urmă: Prof. Dr. Dan Tulbure. Domnia sa a recunoscut în mine calitățile didactice și mi-a deschis porțile Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila”. Am început ca și asistent universitar și am ajuns în 25 de ani, conferențiar universitar. Sunt doctor și îmi iubesc meseria dar mai presus de tot sunt dascăl, iar munca cu cei tineri, studenți, rezidenți mi-a oferit de-a lungul anilor cele mai mari satisfacții. Așa am ajuns să lucrez în Institutul Clinic Fundeni. Datorită viziunii profesorilor mei și colaborărilor externe pe care le-au avut, am lucrat și mi-am completat studiile cu un an petrecut la Paris în Spitalul Pitie-Salpetriere.

Nu am fost singura; toată generația din care fac parte și lucrăm acum în Fundeni, am avut parte de această specializare externă. Eu cred că toți am adus o schimbare, am îmbunătățit lucrurile. Tot în Fundeni am avut șansa neprețuită de a-l avea ca și conducător de doctorat pe părintele anesteziei românești, Prof. G. Litarczek. Meseria acesta nu se poate face decât învățând în mod constant: de la profesori, de la colegi cu mai multă experiență, iar de multe ori și de la cei mai mici ca mine. Un anestezist nu poate lucra decât în echipă: cu asistenții, cu colegii din alte specialități, și cu multă încredere unii în alții. Generațiile se schimbă și am ajuns în fruntea uneia din secțiile de ATI din Fundeni, și îmi place să cred că îmi fac meseria cu aceeași pasiune ca la început. Cum se întrepătrunde viața personală cu cea profesională? Acasă am avut întotdeauna multă înțelegere și sprijin deoarece soțul meu este tot medic, ceea ce a făcut ca lucrurile să fie mai simple: a înțeles zilele lungi și nopțile petrecute la spital, week-end-urile cu programe anulate din cauza unor urgențe sau petrecerile de la care am plecat precipitat pentru că am fost chemată la spital. Cu creșterea copilului s-a întâmplat ceea ce se întâmplă în general tuturor medicilor, am fost substanțial sprijinită de părinți. Am reușit să dezvolt totuși o relație frumoasă și solidă cu fiica mea de-a lungul anilor și suntem cele mai bune prietene. Ea și-a ales însă o carieră departe de medicină și nu pot uita vorbele ei: “voi ori sunteți la spital ori acasă, și tot despre bolnavi vorbiți”. E greu să

ATI 2018-2019

împletești armonios viața de familie cu cea profesională, dar totuși se poate. Momentele noastre au fost în special vacanțele în care ne desprindeam de muncă și puteam să ne bucurăm că suntem împreună. Care sunt frustările unui medic intensivist? Dar satisfacțiile? Frustrările vin din neputință: neputința de a reda sănătatea tuturor pacienților ce “ne trec prin mâini”, neputința de a învinge mereu în lupta cu moartea. Frustrările vin și din oboseala acumulată după 36 de ore de muncă în care simți că nu mai poți gândi, că ești paralizat și nu mai poți să te miști, iar când te uiți la colegii tăi cu care ai lucrat până atunci, constați că arată la fel ca tine. Ai vrea să faci mai mult dar nu mai poți. Satisfacțiile vin dintr-un zâmbet, dintr-un “bună dimineața” spusă cu voie bună, din munca făcută corect în fiecare oră din zi. Satisfacțiile vin din lucrurile mărunte pe care ni le desfășoară viața. Desigur există uneori și mari bucurii, cum a fost de exemplu îmbrățișarea cu lacrimi de bucurie pe care am primit-o de la un adolescent la plecarea din terapie. În cadrul congresului SRATI susțineți o sesiune de comunicări. Ce tematică abordați? Am propus pentru acest an o temă despre prezentul dar mai ales viitorul în anestezie și anume “Anestezia în chirurgia minim invazivă”. Tema a fost acceptată cu entuziasm atât de Prof. Dr. Șerban Bubenek, șeful catedrei ATI din Fundeni, care îmi este și alături în sesiune, cât și de doamna Prof. Dr. Daniela Filipescu, coordonatorul științific al congresului. Cred cu sinceritate în beneficiile chirurgiei minim invazive pentru pacienții nostri, dar aceasta reprezintă noi provocări pentru anesteziști, un domeniu căruia trebuie să-i învățăm particularitățile și complicațiile. Chirurgia robotică prezintă avantajele unei recuperări mult mai rapide a bolnavilor, cu o cosmetică mai bună, fără incizii mari, dar cu dificultăți intra-operatorii legate de poziționarea bolnavilor, de lungimea intervenției, de insuflația cu bioxid de carbon. Despre toate acestea și multe altele vom vorbi în cadrul sesiunii de la congres la care participă și invitați străini de marcă.

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

DefiMonitor XD1

Laringoscop KaWe Monitor Kernell KN601

Monitor pacient CMS 8000

Pompa de infuzie Alaris GW

Pulsoximetru Edan H100B

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate

Dragi colegi anesteziști, Dragi prieteni, Încurajați de participarea numeroasă la prima ediție a conferinței dedicate medicinei și terapiei intensive perioperatorii din România, am decis să transformăm această conferință întruna anuală, de tradiție.

Iată-ne, așadar, la ediția a 2-a. Am fost, de asemenea, încurajați și de dezvoltarea în continuare a conceptului la nivel internațional, astfel că este posibil ca, în viitor, să asistăm la apariția unei noi specialități în care îmi exprim speranța și certitudinea că, noi medicii în specialitatea ATI, vom avea rolul esențial. Tocmai de aceea cred că este necesar să ne implicăm la timp și intens și să „dăm tonul”. În acest an vom organiza sesiuni de conferințe dedicate unor teme „fierbinți” ca sepsisul, lichidele perioperatorii, ventilația mecanică și monitorizarea perioperatorie, anestezia și cancerul etc. Vom avea și workshop-uri dedicate TIVA-TCI, abordului ecoghidat în anestezie (TAP) și în terapie intensivă.

În paralel cu conferința dedicată medicinei și terapiei intensive perioperatorii vom organiza a 5-a ediție a Simpozionului de cale aeriană dificilă, de asemenea o tradiție a Disciplinei ATI I de la UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca și a Asociației pentru Cercetare în ATI. Acest simpozion va oferi, de asemenea, hot topics și workshop-uri dedicate ultimelor noutăți în aparatura destinată managementului căii aeriene dificile. Vom avea în cadrul ambelor conferințe speakeri de renume din țară și din străinătate (Anglia, Belgia, Israel, Ungaria, Irlanda, etc). Tot în premieră în acest an Conferința de medicină și terapie intensivă perioperatorie va include un simpozion și întrunirea Comitetului de management al proiectului european COST 15204 – Platforma Europeană pentru cercetarea efectului intervențiilor perioperatorii în cursul chirurgiei oncologice asupra evoluției postoperatorii a pacienților (European Platform for Outcomes Research into Perioperative Interventions during Surgery for Cancer) în care UMF „Iuliu Hațieganu” este partener. Această platformă întrunește unii dintre cei mai renumiți specialiști ATI implicați în

ATI 2018-2019

cercetarea rolului intervențiilor perianestezice asupra evoluției perioperatorii la pacienții cu cancer. În același timp, o mare parte din cercetările și doctoratele din cadrul Disciplinei ATI I sunt dedicate acestei teme, ceea ce a dus la recunoașterea internațională a acestor cercetări și la participarea în parteneriatul european. Vom avea ca și în ediția anterioară un simpozion dedicat asistenților medicali ATI care este, de asemenea, o tradiție și workshop-uri dedicate studenților mediciniști care doresc să ni se alăture în specialitate și nu numai. Sperăm că temele alese, speakerii de renume, oferta de workshop-uri, dar și programul social să întrunească așteptările Dvs. ca și la ediția precedentă și să ne vedem în număr cel puțin la fel de mare ca în anul trecut. Vă așteptăm cu drag la Cluj! ■■ Prof. Dr. Daniela Ionescu Președintele Conferinței de Medicină și Terapie Intensivă Perioperatorie ■■ Conf. Dr. Călin Mitre Președintele Simpozionului de Cale Aeriană Dificilă http://eventsdesign.ro/acati/en/ Lectori invitați ■■ Donal BUGGY Irlanda ■■ Stefan DE HERT Belgia ■■ Mervyn SINGER Anglia ■■ Robert GREIF Elveția ■■ Patrice FORGET Belgia ■■ Simona MĂRGĂRIT România ■■ Dorel SĂNDESC România ■■ Natalia HAGĂU România ■■ Eran SEGAL Israel ■■ Claudiu ZDREHUS România ■■ Dan CORNECI România ■■ Constantin BODOLEA România ■■ http://eventsdesign.ro/acati/

www.revistamedicalmarket.ro

MA XIMIZEA Z Ă -ŢI OPŢIUNILE MINIMIZEAZĂ -ŢI RISCURILE

Lumene Codate Color O identificare optimă a lumenului reduce riscul de conectare greșită a acestuia.

Linie de înaltă presiune

Tehnologie Multi-Tube

Incorporată pentru a permite infuzia substanței de contrast la presiuni ridicate.

Design-ul unic al cateterului permite lumene multiple, fără a compromite debitul sau diametrul acestuia.

Luer Safe ™ Cleme automate Mențin sistemul închis în momentul deconectării liniilor, eliminând nevoia clampării acestora.

Pentru mai multe informații vizitați standul

sau contactează-ne la: Tel: 0264.550.577

E - m a i l : office@kapamed.ro www.kapamed.ro

www.kimal.com

Articole de specialitate

Strategii în prevenţia infecţiilor nosocomiale Infecţiile nosocomiale Infecţia nosocomială poate fi definită ca fiind acea infecţie localizată sau sistemică care apare la 48 de ore de la admisia în spital, la 3 zile de la externare sau la 30 de zile de la orice intervenţie chirurgicală(3). Acest tip de infecţii pot apărea la nivelul oricărei secţii din spital, dar secţia de terapie intensivă reprezintă un factor de risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale. Această creştere a incidenţei asociate terapiei intensive este cauzată de faptul că pacienţii admişi în reanimare au un indice de severitate ridicat, prin prezenţa unor patologii grave, care de cele mai multe ori determină un răspuns imunitar inadecvat, fapt care creşte riscul de apariţie a infecţiilor. În plus, o mare parte a acestor pacienţi se află în status postoperator şi postanestezic imediat. Frecvent, pacienţii critici au primit sau primesc scheme antibiotice complexe, de obicei cu o durată lungă, acest lucru crescând riscul de dezvoltare a rezistenţei antibiotice. Discutând despre factorii care predispun la apariţia infecţiilor în mediu de spital aceştia sunt: existenţa unor patologii cronice preexistente, necesitatea introducerii unor dispozitive invazive (sondă de intubaţie, sonde urinare, catetere periferice sau centrale), prezenţa intervenţiilor chirurgicale (abdominale), patologia traumatică, imobilizarea prelungită, antibioterapia de lungă durată, tratamentele imunosupresoare, expunerea la patogenii asociaţi mediului de spitalului sau la lucrătorii din domeniul medical care sunt contaminaţi. O treime din infecţiile nosocomiale au potenţial de a fi prevenite(4). O problematică particulară legată de evoluţia infecţiilor nosocomiale este reprezentată de apariţia rezistenţei la antibiotice. Folosirea antibioticelor fără prescripţie medicală reprezintă elementul critic care a stat la baza apariţiei rezistenţei microbiene la antibiotice. Reglementările actuale interzic eliberarea antibioticelor fără reţetă, însă în ţările est europene,această practică este frecventă. Rezistenţa la antibiotice este definită ca abilitatea microgranismului de a evita efectele antibioticului. Rezistenţa antibiotică a evoluat în mod natural prin apariţia

unor mutaţii genetice spontane, care au stat la baza selecţiei naturale. Din momentul în care modificarea genetică a apărut, bacteria poate transfera informaţia genetică către alte populaţii bacteriene prin intermediul plasmidelor. În evoluţia natural, bacteriilor au dobândit gene multiple care le conferă rezistenţă, devenind ceea ce astăzi numim bacterii multidrog rezistente. Folosirea antibioticelor cu spectru larg, în special a cefalosporinelor de generaţia a-II-a şi a-III-a, a determinat apariţia meticilin-rezistenţei. Analizând evoluţia rezistenţei bacterine, se observă o creştere a acesteia în ultimii ani, caracterizată de fapt printr-o îngustare progresivă a sensibilităţii la antibiotic(5).

limeri gelatinoşi insolubili care vor genera biofilmul(9). Biofilmul scade susceptibilitatea bacteriilor la antibiotice, în acest fel chiar şi pacienţii cu imunitate normală pot prezenta infecţii nosocomiale recurente. Prezenţa biofilmul determină apariţia inflamaţiei cronice, iar în ultima etapă de evoluţie a acestuia se generează emboli infecţioşi care participă la extinderea infecţiei în partea distală a dispozitivului medical. Strategiile de reducere a infecţiilor asociate dispozitivelor medicale constau în fabricarea unor dispozitive cu suprafeţe antiaderente, încorporarea unor substanţe antimicrobiene, utilizarea unor aliaje de metale care să genereze microcurenţi galvanici.

Strategii moderne în prevenţia infecţiilor nosocomiale

Suprafaţa de contact

Dacă luăm în considerare faptul că prezenţa unor dispozitive medicale pe care le utilizăm mai ales în terapie intensivă (sonde de intubaţie, cateter venos periferic sau central, sonde urinare) creşte riscul de apariţie a infectiilor nosocomiale, atunci este de aşteptat ca o parte din măsurile de prevenţie a infecţiilor să se concentreze pe aceste tipuri de dispozitive. Un pas critic în dobândirea infecţiei asociată dispozitivelor medicale este adesiunea bacteriană şi formarea biofilmului. Formarea biofilmului este o etapă preinfecţie, care are efecte importante printre care: leziuni tisulare, diseminare bacteriană sistemică, disfuncţionalitatea dispozitivului medical(6). Procesul prin care bacteria aderă de suprafaţa dispozitivelor medicale este un proces complex, având unele etape încă neelucidate. Depunerea unor depozite (colagen, fibronectină) la nivelul suprafeţelor este etapa care iniţiază formarea biofilmului(7). Infecţiile asociate dispozitivelor medicale sunt de cele mai multe ori infecţii rezistente la tratament antibiotic sau la răspunsul imun al gazdei prin faptul că microrganismele sechestrate la nivelul biofilmului sunt protejate de acest micromediu(8). Bacteriile aderente au capacitatea de a secreta exopo-

ATI 2018-2019

Suprafeţele dispozitivelor medicale se comportă diferit la adesiunea bacteriană. Spre exemplu adeziunea bacteriilor la nivelul siliconului este mai mare comparativ cu dispozitivele din poliuretan sau Teflon. Impregnarea dispozitivelor din silicon cu biosurfactanţi produşi de lactobacili inhibă adeziune bacteriană(13). Utilizarea antibioticelor local la nivelul suprafeţei de contact a reprezentat un element promiţător în prevenţia infecţiilor asociate acestor dispozitive, însă apariţia rezistenţei bacterine a determinat scăderea entuziasmului utilizării acestor metode. Sondele impregnate cu argint au reprezentat un alt moment important în evoluţia strategiilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale. Generarea de ioni de argint cu proprietăţi antimicobiene bine cunoscute a reprezentat mecanismul prin care aceste dispozitive pot scădea incidenţa infecţiilor. Însă şi în cazul acesta entuziasmul a scăzut din momentul în care s-a descris un mecanism de rezistenţă la argint. Prima dată a fost observată rezistenţa bacteriană la argint la pacienţii arşi care au fost trataţi cu aplicaţii locale cu argint. Ca mecanism de rezistenţă la argint a fost propus un mecanism de eflux descris în rândul bacteriilor gram negative. Au fost identificate două proteine care leagă argintul: Sil E şi Sil F, două pompe de eflux SilCBA şi Sil P şi proteine reglatoare SilS R(10,11,12).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lactobacilii se pare că scad incidenţa infecţiilor nosocomiale(14). Mecanismul prin care aceste probiotice îşi manifestă efectul antimicrobian nu este complet înţeles. Sunt propuse mai multe mecanisme posibile printre care: adeziune competitivă, activarea sistemului imunitar, nutriţie competitivă. Unele specii sunt capabile să producă biosurfactanţi, iar altele îşi exercită efectele antimicrobiene prin prodecerea de acid lactic sau peroxid de hidrogen.

Dispozitivele acoperite cu aliaj de metale nobile Tehnică de acoperire a suprefeţelor de contact cu un aliaj de metale nobile reprezintă o tehnică nouă menită să prevină aderenţa bacteriană. Tehnică a fost propusă de o echipă de cercetare din Suedia. Pentru acoperire se foloseşte un aliaj format din: aur, argint şi paladiu. Metalele utilizate prezintă diferite potenţiale electrice care sunt plasate într-o soluţie de electroliţi (urină, sânge) şi care vor genera un curent galvanic. În acest aliaj paladiumul are potenţialul electric cel mai ridicat, urmat apoi de aur şi argint. Efectele produse de acest curent galvanic apar la nivelul suprafeţei de contact şi la nivelul structurilor superficiale ale microorganismelor. Trebuie precizat faptul că nu există o relaţie între doză şi efect. Curentul galvanic produs împiedică adeziunea bacteriană la nivelul suprafeţei de contact, dar se pare de asemenea că efectul galvanic interferă şi cu gradientul de protoni, în acest mod existând o interferenţă cu lanţul respirator al microrganismelor. Curentul galvanic a fost măsurat prin determinări potenţiodinamice. Efectul antimicrobian are la bază un mecanism pasiv. Mult timp s-a suspectat că efectul antimicrobian al acestor dispozitive este mediat tot prin ioni de argint. În urmă măsurătorilor s-a evidenţiat că argintul maxim care poate fi eliberat din aceste dispozitive este mai scăzut decât cantitatea absorbită din doza zilnică alimentară. De asemenea se cunoaşte concentraţia minimă inhibitorie pentru argint, care variază între 1.3 şi 512 μg/ml. Chiar şi cea mai ridicată valoare de argint eliberat din aceste dispozitive a fost mai scăzută decât concentraţia minimă inhibitorie pentru argint. Din aceste date rezultă clar faptul că mecanismul de prevenire a infecţiilor în cazul acestor dispozitive

acoperite cu aliaj de metale nobile este unul pasiv având la bază efectele fizico-chimice ale suprafeţei(15).

turile de spitalizare, cresc durata de staţionare în secţia de terapie întensivă, cresc durata spitalizări şi mortalitatea.

Datele actuale Studiile recente care cuprind peste 100.000 de pacienţi au evidenţiat faptul că sondele urinare acoperite cu metale nobile scad incidenţa infecţiilor urinare nosocomiale asociate cateterelor urinare cu peste 35%. Există şi studii mai restrânse unde s-a identificat o scădere de până la 70%. Pentru infecţiile asociate cateterului venos central există studii care au raportat o scădere cu 52% a incidenţei infecţiei asociate unei linii centrale (CLABSI). În studiu au fost incluşi 233 de pacienţi oncologici, dintre care 113 au primit cateter venos central standard neacoperit şi 120 au primit cateter venos central acoperit cu metale nobile. Rata de infecţie în grupul cu cateter neacoperit a fost de 21%, comparativ cu incidenţa de 10% din grupul tratat cu cateter acoperit. Studiile de biocompatibilitate nu au evidenţiat un risc crescut de tromboză sau hemoliză(16). Pentru prevenţia pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice studiile în vitro au arătat o scădere a adeziunii bacteriene cu până la 95%. În studiile clinice care au cuprins 100 de pacienţi s-a concluzionat faptul că utilizarea sondelor de intubaţie acoperite cu aliaj de metale nobile reduce incidenţa asociată ventilaţiei mecanice cu 67%, dar şi o reducere a stationării pacienţilor în terapie intensivă cu două zile(15, 17). În concluzie, utilizarea dispozitivelor acoperite cu aliaj de metale nobile reprezintă o metodă eficientă de reducere a infecţiilor nosocomiale asociate secţiilor de terapie intensivă. Mecanismul principal de acţiune le plasează într-o zonă unică a strategiilor de prevenţie a infecţiilor. Trebuie reţinut faptul că mecansimul de acţiune este unul fizicochimic pasiv, neavând efecte antimicrobiene mediate de substanţe antiinfecţioase. Dispozitivele îşi exercită efectul preventiv prin proprietatea intrinsecă de producere a curenţilor galvanici, nefiind condiţionată de statusul general sau imunitar al organismului. Până în acest moment nu s-au descris fenomene de rezistenţă la curentul galvanic ce apare la nivelul suprafeţelor dispozitivelor. Reducerea ratei de infecţii nosocomiale reprezintă un element cheie în managementul intern al secţiilor de reanimare, dar şi la nivelul managementului de spital, ţinând cont de faptul că infecţiile nosocomiale cresc cos-

www.revistamwdicalmarket.ro Bibliografie: 1.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17.

Korniewicz, Ph.D, RN, FAAN, Denise M. (1 January 2014). Infection Control for Advanced Practice Professionals (1st ed.). Lancaster PA: DEStech Publications, ISBN 978-1-60595-060-0. Retrieved 6 February 2015. The Royal Australian College of General Practitioners. „Slides - RACGP Infection Control Standards for Office-based Practices (4th Edition)” (PDF). Retrieved 8 November 2008. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309– 32. doi: 10.1016/j.ajic.2008.03.002. PubMed PMID: 18538699. Louis V, Bihari MB, Suter P, et al. The prevalence of nosocomial Infections in intensive care units in Europe. European Prevalence of infection in Intensive care (EPIC) study. JAMA 1995: 639–44 ; Vincent JL: Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet, 2003. „Antimicrobial resistance Fact sheet N°194”. who.int. April 2014. Retrieved 7 March 2015. Nat Rev Microbiol. 2004 Feb;2(2):95-108. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Hall-Stoodley L1, Costerton JW, Stoodley P. Science. 1999 May 21;284(5418):1318-22. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Costerton JW1, Stewart PS, Greenberg EP. J Clin Pharmacol. 1999 Sep;39(9):887-98.Microbial biofilms: their development and significance for medical device-related infections. Habash M1, Reid G. Biotechnol Bioeng. 2008 May 1;100(1):1-18. doi: 10.1002/bit.21838. Medical biofilms. Bryers JD1. Can J Microbiol 1999; 45: 995-1000, Removal of silver from photographic wastewater effluent using Acinetobacter baumanii BL54. Shakibaie MR et al. Arch Microbiol 1992;158:398-404. Silver acumulation and resistance in Pseudomonas stutzeri. Slawson RM et al. J Bacteriol 1997; 179:6127-32. Silver resistent mutants of E. Coli display active efflux of Ag+ and are deficient in porins. Li XZ et al. Rodrigues LR. In: Bacterial adhesion: biology, chemistry, and physics, series: Adv Exp Med Biol. Linke D, Goldman A, editor. Springer, Germany; 2011. Inhibition of bacterial adhesion on medical devices; pp. 351–367. Velraeds MM, Van de Belt-Gritter B, Van der Mei HC, Reid G, Busscher HJ. Interference in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol. 1998;4:1081–1085. doi: 10.1099/00222615-47-12-1081. http://www.bactiguard.se/en Radu Ciprian Ţincu, Cristian Cobilinschi, Dana Tomescu, Zoie Ghioghiu, Radu Alexandru Macovei. Efficacy of noble metal alloy-coated catheter in prevention of bacteriuria.Critical Care 2016, Volume 20, Suppl 2, 2016, pag 26. 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium, 15-18 March 2016 Radu Ciprian Tincu, Cristian Cobilinschi, Radu Alexandru Macovei. Ventilator associated pneumonia: do silver-coated endotracheal tubes really work?European Journal of Anestesiology, vol 32, e-Supplement 53, pag 369, June 2015. Euroanaesthesia 2015, The annual meeting of the European Society of Anaesthesiology (ESA), Berlin, Germany. May-June 2015

ATI 2018-2019

AN 55 2.0 02/2018/A-RO

The new C-MAC® PM: Now with real-time documentation The premium class of video laryngoscopy

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com