Medical Market - Medicină fizică și de Reabilitare 2024 by Fin Watch

Prof. Univ.

Dr. Mihai Berteanu

UMF „Carol Davila” din București, Președintele SRRM

Prof. Univ. Dr. Mădălina Gabriela Iliescu

Universitatea „Ovidius” din Constanța

Prof. Univ.

Dr. Florina-Ligia Popa

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Șef de lucrări Dr. Georgiana-Ozana Tache

UMF „Carol Davila” din București, Vicepreședinte SRRM

Dr. Daiana Popa

Medic primar, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix, Vicepreședinte SRRM

Conf. Univ.

Dr. Liliana-Elena Stanciu

Universitatea „Ovidius“ din Constanța

Șef de lucrări

Dr. Anca-Raluca Dinu

UMF „Victor Babeș” din Timișoara

Șef de lucrări

Dr. Florin-Liviu Gherghina

Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Lector Univ.

Dr. Iulia-Magdalena Toma

Facultatea de Muzică și Teatru, Univ. de Vest din Timișoara (UVT); Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Medicină fizică

„La nivelul Organizației Mondiale a Sănătății, reabilitarea este considerată strategie de sănătate publică”

Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Mihai Berteanu

Importanța factorilor de risc în reabilitarea metabolică a pacientilor cu obezitate Prof. Univ. Dr. Mădălina-Gabriela Iliescu, Conf. Univ. Dr. Liliana-Elena Stanciu, As. Univ. Drd. Andreea-Dalila Nedelcu

Dizabilitatea și medicația cronică la vârstnici Prof. Univ. Dr. Florina-Ligia Popa

Constatările ecografice ale leziunilor musculare asigură plan de reabilitare și terapie intervenţională adecvate Șef de lucrări Dr. Georgiana-Ozana Tache

Telemedicina Integrată în Recuperarea Respiratorie Martin Bikfalvi

Progrese în reabilitarea post AVC Dr. Daiana Popa

Sănătatea muzicienilor Șef de lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu, Lector Univ. Dr. Iulia-Magdalena Toma

Considerente generale în recuperarea pacientului cu Distrofie musculară Duchenne Șef de lucrări Dr. Florin-Liviu Gherghina, Kt. Cristina-Mădălina Drăgan, Kt. Eugen-Ionuț Cioară, Drd. George Bică

Recuperarea respiratorie la pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică: de la începuturi până în secolul XXI Conf. Univ. Habil. Dr. Paraschiva Postolache, Dr. Ștefan Săndulache

Sp. Clinic de Recuperare, Iași, Secția Clinică Recuperare Med. Respiratorie, UMF “Grigore T. Popa”, Iași

As. Univ. Drd. Andreea-Dalila Nedelcu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius“ din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Cristina-Mădălina Drăgan

Facultatea Asistență Medicală, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Eugen-Ionuț Cioară

Facultatea Asistență Medicală, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

George Bică

Doctorală a Universității de Medicină și Farmacie din Craiova Dr. Ștefan Săndulache

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, Iași, Secția I Pneumologie

Conf. Univ. Habil. Dr. Paraschiva Postolache

Kt.

„La

nivelul Organizației Mondiale a Sănătății, reabilitarea este considerată strategie de sănătate publică”

Interviu realizat cu Domnul

Prof. Univ. Dr. Mihai Berteanu - Șef secție Medicină Fizică și de Reabilitare la Spitalul

Universitar de Urgență Elias, București, Profesor la UMF „Carol Davila“ din București, Președintele Societății Române de Reabilitare Medicală (SRRM)

Un Congres al specialității medicale trebuie să marcheze o înțelegere a ceea ce se întâmplă la nivel internațional în domeniul respectiv. Care va fi tema centrală a celui deal 47-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Reabilitare ce va avea loc la Poiana Brașov, în perioada 16-19 Octombrie 2024?

Tema centrală se va axa pe persoana cu dizabilitate și pe modul cum poate fi evaluată dizabilitatea cât mai precis, cunoscut fiind faptul că, dizabilitatea conform Clasificării internaționale a funcționării, dizabilității și sănătății (CIF), este definită ca interacțiunea dintre condiția de sănătate, respectiv boala și mediul înconjurător. Indiferent de cauza care a condus la dizabilitate, specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare, tratează dizabilitatea apărută la acea persoană. De aceea, specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare poate și trebuie să intervină indiferent de afecțiunea care a generat dizabilitatea. Afecțiunile cronice tratate de specialități precum Cardiologie, Reumatologie, Neurologie, Ortopedie etc., conduc la dizabilitate, iar Medicina Fizică și de Reabilitare, abordează dizabilitatea

respectivă prin mijloacele specifice acestei specialități. Medicina Fizică și de Reabilitare lucrează cu alte profesii care sunt conexe actului medical: fizioterapeutul, psihologul, terapeutul ocupațional, bioinginerul, asistentul social și se creează o echipă coordonată de medicul de Medicină Fizică și de Reabilitare care conclucrează pentru a diminua și compensa dizabilitatea, pentru a restabili funcționalitatea pacientului pierdută înainte de dobândirea dizabilității. Cauzele dizabilității pot fi multiple: accidente rutiere, politraume, afecțiuni neurologice, oncologice, ortopedice, reumatologice etc.

Medicina Fizică și de Reabilitare are un rol fundamental în asigurarea funcționării persoanei în totalitatea sa în mediul în care trăiește. Este Reabilitarea medicală o strategie de sănătate publică?

La nivelul OMS, reabilitarea este considerată strategie de sănătate publică. Ea face parte din continuitatea îngrijirii acut, bolile cronice, reabilitare și paliație. Conform clasificării OMS, termenul de funcționare (functioning) nu se referă la funcția unui organ sau sistem, ci la modul în care persoana cu sau fără dizabilitate,

Suplimente alimentare destinat doar adulților.

funcționează în mediul în care există, deci, funcționarea omului în totalitate. Termenul de funcționare (functioning) este considerat de câțiva ani de către OMS, cel de-al treilea indicator de sănătate alături de morbiditate și mortalitate.

Dovada acestei strategii la nivel de OMS este că în cea mai recentă Clasificare internațională a maladiilor (CIM-11) există un capitol separat de funcționare (functioning). Specialiștii OMS previzionează că în viitor, funcționarea va ajunge să fie chiar mai importantă decât diagnosticul propriu-zis. Încă din anul 1984 de la prima clasificare OMS care se denumea ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap), specialiștii au constatat că același diagnostic la persoane din medii diferite, din culturi diferite, de vârste diferite are impact total diferit asupra stării de sănătate, numărului de zile de concediu medical, asupra stării psihologice a omului, a integrării în societate, a revenirii la locul de muncă. Din anul 1984 până în anul 2001 când a apărut Clasificarea internaţională a funcţionării, dizabilităţii și sănătăţii (CIF), specialiștii au încercat să determine care este parametrul ce face diferența între același diagnostic și toate rezultatele diferite iar elementul care

face diferența este dizabilitatea, gradul de dizabilitate. De aceea, importanța specialității de Medicină Fizică și de Reabilitare este în continuă creștere, iar OMS-ul a lansat o acțiune care se numește Reabilitation 2030 care întărește acest lucru. În cadrul procesului de reabilitare, în funcție de gradul de dizabilitate, de afecțiunile asociate, se are în vedere și reabilitarea vocațională (profesională), adică posibilitatea de a reveni la exercitarea aceleiași profesii sau reconversia profesională.

Cât de importantă este abordarea integrată a specialității Medicină Fizică și de Reabilitare în alte afecțiuni?

Multidisciplinaritatea medicală este esențială în cazul unei dizabilități iar medicul de Medicină Fizică și de Reabilitare trebuie implicat în diferite grade, în funcție de gradul de dizabilitate, deoarece conform pregătirii profesionale prin curriculum de pregătire din rezidențiat, are competențele necesare.

Care este impactul sarcopeniei asupra functionalității

dizabilității?

Reducerea numărului de fibre musculare conduce la un deficit de mobilitate,

de a efectua efort fizic, scade mobilitatea persoanei, segmentat dar și în general. Sarcopenia determină apariția unei dizabilități și trebuie abordată și din perspectiva specialității de Medicină Fizică și de Reabilitare.

Cum descrieți importanța screening-ului pentru depistarea precoce a diverselor afecțiuni ale mușchilor, articulațiilor și osului?

Există mai multe modalități de a aborda prevenția. Educația pentru sănătate este foarte importantă și trebuie să cuprindă educația de a practica activitate fizică regulată, care oferă cea mai bună prevenție pentru aproape toate afecțiunile, cu excepția evident celor congenitale care însă pot fi ameliorate.

Stațiunea balneară este locul cel mai bun pentru a face prevenție deoarece omul nu se mai află în mediul rutinii zilnice, există un medic cu formare adecvată iar factorul natural terapeutic are o valoare terapeutică importantă.

Noutatea în specialitatea de Medicină Fizică și de Reabilitare constă în utilizarea roboților, a inteligenței artificiale și a telereabilitării cu rolul de a completa efortul uman.

Importanța factorilor de risc în reabilitarea metabolică a pacientilor cu obezitate

Obezitatea reprezintă o povară majoră pentru sănătatea publică, având în vedere că prevalența sa crește cu o rapiditate îngrijorătoare la nivel global, fiind clasată pe locul al cincilea printre cauzele de deces la nivel mondial (1) .

As. Univ. Drd. Andreea-Dalila Nedelcu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius“ din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Conf. Univ. Dr. Liliana-Elena Stanciu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius“ din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Prof. Univ. Dr. Mădălina-Gabriela Iliescu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Obezitatea este o afecțiune metabolică cronică ce rezultă din acumularea excesivă de grăsime în organism (2). Definiția și clasificarea obezității au evoluat de-a lungul timpului, la nivel internațional. Există multiple mecanisme posibile care contribuie la dezvoltarea obezității.

Înțelegerea cauzelor și factorilor de risc reprezintă o etapă fundamentală în formularea unor startegii eficiente de prevenire și tratare în contextul acestei afecțiuni.

Conform viziunii tradiționale, cauza principală este considerată a fi un exces semnificativ de energie acumulată în organism, depășind cantitatea de energie consumată. Această energie suplimentară se depozitează în celulele adipoase, favorizând astfel manifestarea caracteristică a obezității. Creșterea prevalenței obezității rezultă dintr-o interacțiune complexă între factori de mediu, culturali și comportamentali, reglarea imună, precum și influențe genetice și epigenetice (1) La nivel mondial, globalizarea și schimbările economice din ultimul deceniu au redus costurile și au crescut prevalența alimentelor de tip fast-food, în timp ce nivelul de activitate fizică al populației a scăzut (2). Un stil de viață sedentar, caracterizat printr-o activitate fizică minimă, contribuie la acumularea excesivă de calorii și la scăderea metabolismului. De asemenea, lipsa unei activități fizice adecvate împiedică arderea eficientă a grăsimilor și poate duce la creșterea în greutate. Durata insuficientă sau calitatea slabă a somnului pot afecta echilibrul hormonal, influențând apetitul și metabolismul, ceea ce poate favoriza acumularea de greutate.

Studiile epidemiologice evidențiază că un consum excesiv de băuturi îndulcite, cum ar fi ceaiul dulce și băuturile carbogazoase, împreună cu modele de alimentație neregulată, contribuie semnificativ la dezvoltarea obezității. În plus, consumul excesiv de alcool, frecventarea restaurantelor și consumul de alimente procesate sunt asociate cu un risc crescut de obezitate (2). În plus, stresul cronic

poate determina modificări în obiceiurile alimentare, poate crește consumul de alimente bogate în calorii și poate perturba procesele metabolice, contribuind astfel la creșterea în greutate.

Prevalența ridicată a comportamentelor sedentare, nivelurile reduse de activitate fizică și dieta inadecvantă constituie factori de risc semnificativi pentru obezitate. Acești factori acționează în mod independent, dar contribuie în mod cumulativ la riscul de obezitate și creșterea în greutate. Având în vedere că dieta și activitatea fizică sunt factori modificabili, gestionarea acestui risc impune o înțelegere aprofundată a contribuției lor la dezvoltarea obezității (3) .

În contextul obezității, disfuncția țesutului adipos perturbă homeostazia metabolică și transformă inflamația locală într-o afecțiune sistemică. Inițial, aceasta afectează țesutul adipos prin recrutarea și activarea celulelor imune, care perpetuează un ciclu vicios de disfuncție adiposă și secreție crescută de adipokine pro-inflamatorii (4) .

Microbiota intestinală influențează obezitatea prin mai multe mecanisme, inclusiv prin modificarea producției de acizi grași și îmbunătățirea eficienței cu care alimentele sunt transformate în energie. În același timp, o diversitate mai mare a microbiomului intestinal exercită un efect protector împotriva acumulării de greutate pe termen lung. Studiile au evidențiat o asociere semnificativă între

Ai un aparat auditiv mai vechi de 4 ani?

ÎȚI SCHIMBĂM OLIVA GRATUIT!

utilizarea antibioticelor și obezitate, atribuind acest efect modificărilor în diversitatea microbiotei intestinale (2) .

Alte variabile de risc includ expunerea perinatală și intrauterină la diete hipercalorice și la toxine. Subnutriția maternală în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc crescut de obezitate. Totuși, expunerea la obezitatea maternală, fie că este asociată sau nu cu diabetul gestațional, este de asemenea corelată cu un risc

crescut de obezitate în etapele ulterioare ale vieții adulte (2)

Genetica joacă un rol fundamental în dezvoltarea fenotipului obezității (1). Predispoziția individuală către obezitate este influențată de multiple gene care afectează procese fiziologice implicate în dezvoltarea obezității. Studiile efectuate asupra persoanelor cu obezitate au identificat 300 de polimorfisme cu o singură nucleotidă corelate cu trăsăturile legate de adipozitate (5). Pe

lângă variațiile genetice, modificări epigenetice, precum metilarea acidului dezoxiribonucleic (ADN), modificările histonelor și procesele mediate de acidul ribonucleic (ARN), contribuie la dezvoltarea obezității și a comorbidităților asociate acesteia (5) .

Astfel, interacțiunile complexe dintre factorii de mediu, precum dieta și stilul de viață, reglarea imună și factorii genetici și epigenetici subliniază importanța unei abordări integrate în studiul și gestionarea obezității.

Bibliografie:

1. Novelli G, Cassadonte C, Sbraccia P, Biancolella M. Genetics: A Starting Point for the Prevention and the Treatment of Obesity. Nutrients. 17 iunie 2023; 15(12):2782.

2. Yadav HM, Jawahar A. Environmental Factors and Obesity. În: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [citat 10 august 2024]. Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK580543/

3. Kim D, Hou W, Wang F, Arcan C. Factors Affecting Obesity and Waist Circumference Among US Adults. Prev Chronic Dis. 3 ianuarie 2019; 16:E02.

4. Kawai T, Autieri MV, Scalia R. Adipose tissue inflammation and metabolic dysfunction in obesity. Am J Physiol Cell Physiol. 1 martie 2021;320(3):C375–91.

5. Zhang X, Ha S, Lau HCH, Yu J. Excess body weight: Novel insights into its roles in obesity comorbidities. Semin Cancer Biol. iulie 2023; 92:16–27.

Deficitul de seleniu

este frecvent în bolile neurologice

Studii recente arată că reducerea semnificativă a Seleniului în sânge sau a selenoproteinelor se regăsește la pacienții cu boli neurologice, inclusiv: Alzheimer (chiar și cu deficit cognitiv ușor), Parkinson (cu o durată lungă a bolii), migrenă, epilepsie (și crizele de convulsii febrile), scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, accident vascular cerebral, trauma măduvei spinării și tumori maligne.

Deficitul de Seleniu se poate asocia cu depresia și alte stări negative cum ar fi anxietatea, confuzia, ostilitatea, probabil datorită unei tulburări în funcția tiroidiană. În plus, Seleniul scăzut se asociază cu tulburările cognitive la adulții sănătoși. Recomandarea noastră, Cefasel de la Cefak Germania!

Cefasel® 200 nutri Stix este un produs de înaltă calitate pentru aportul zilnic de seleniu.

Selen- Stix-ul cu aromă naturală de afine-lavandă conține seleniu sub formă de selenit de sodiu, cel mai ușor utilizabil de organism și caracterizat printr-o absorbţie și metabolizare specifică în sistemele de protecție. Supliment alimentar cu 200 μg seleniu. Administrare directă orală, fără lichid.

Dizabilitatea și medicația cronică la vârstnici

Datorită multimorbidității, medicația cronică și polimedicația este comună la persoanele vârstnice incluse în programele de reabilitare, influențând pozitiv sau negativ dizabilitatea determinată de diverse patologii, nivelurile de activitate fizică și rezultatele reabilitării. În cazul bolilor cronice, dizabilitatea poate fi ameliorată prin medicație specifică, dar trebuie avute în vedere și efectele secundare care pot avea un impact negativ, cum este de exemplu cazul analgezicelor opioide, anticonvulsivantelor, antidepresivelor, hipotensoarelor.

Există mai multe mecanisme prin care medicația poate influența dizabilitatea și procesul de reabilitare. Poate să amelioreze sau să agraveze mecanismele și simptomele bolilor, să influențeze capacitatea funcțională și cea de a efectua exerciții, în cele din urmă având repercusiuni asupra participării la reabilitare sau la viața privată (Figura 1).

Figura 1. Mecanisme prin care medicația influențează dizabilitatea și reabilitarea [1]

Majoritatea medicamentelor îmbunătățesc mecanismele bolii și simptomele limitative și pot duce la creșterea capacității de a efectua exerciții fizice. Există evidențe bune care arată că medicamentele care vizează ameliorarea simptomelor pot duce la creșterea capacității de a efectua exerciții fizice, cum sunt inhibito-

rii de enzimă de conversie, terapia inhalatorie în cazul brohopneumopatiilor obstructive, medicamentele antianginoase care îmbunătățesc distanța de mers, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), antialgicele opioide sau non-opioide și anticonvulsivantele care ameliorează durerile articulare [1.2] .

Există medicamente care influențează fiziopatologia sarcopeniei sau a fragilității, având astfel potențialul de a îmbunătăți funcția fizică. De exemplu, inhibitorii stresului oxidativ pot combate sarcopenia, astfel alopurinolul care este un puternic inhibitor al xantin oxidazei generează specii reactive de oxigen [3]. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron a fost de asemenea implicat în sarcopenie și s-a constatat că inhibitorii de enzimă de conversie pot îmbunătăți capacitatea de exercițiu la unii pacienți vârstnici fragili [2]. Boala vasculară a fost și ea legată de sarcopenie, ceea ce sugerează că medicamentele cu efecte benefice asupra sănătății vasculare pot crește nivelurile de activitate și rezultatele procesului de reabilitare. În această categorie intră statinele despre care se știe că pot provoca miopatie, dar utilizarea lor a fost asociată cu îmbunătățirea activității fizice [4]

Trebuie însă avute în vedere și efectele secundare ale medicamentelor care pot să accentueze dizabilitatea și pot limita activitatea fizică prin agravarea simptomelor existente, frecvent ca rezultat al tratamentului instituit pentru altă afecțiune, aspect relevat în literatura de specialitate [1]. Dintre efectele secundare frecvente ar fi de menționat somnolența, starea de confuzie, deranjamentele electrolitice cu

consecințe asupra activităților fizice și accentuarea dizabilității (Tabel 1).

Sunt de menționat și efectele secundare ale medicației cronice asupra sistemului osos care pot duce la apariția osteoporozei și a fracturilor osteoporotice. În această categorie intră:

• anticoagulantele care reduc activitatea osteoblastică și scad aderarea osteoblastelor la matricea proteică, rezultând reducerea formării osoase; warfarina determină pierdere osoasă probabil cauzată de deficiența de vitamină K și scăderea consecutivă a proteinei Gla serice [5];

• medicamentele antiepileptice (fenobarbital, fenitoin, carbamazepin) se asociază cu alterarea metabolismului osos și al vitaminei D; inducția sistemului citocromului P-450, rezultând creșterea catabolismului vitaminei D, este cea mai acceptată ipoteză [6];

• o clasă de antidiabetice orale (tiazolidin-dione) poate să determine efecte negative asupra masei osoase și creșterea riscului de fractură [7]

O problemă cu care ne confruntăm frecvent la pacienții noștri este cea a consumului cronic de analgezice, în special a celor cu acțiune centrală, care poate să determine un risc crescut de fracturi. Există 3 ipoteze principale menționate în literatura de specialitate [8]. Consumul cronic de analgezice centrale (opioide) poate să determine risc crescut de fracturi, existând trei ipoteze principale: creșterea riscului de cădere, reducerea masei osoase și inducerea unor tulburări endocrine. Impactul variază în funcție de sex și de tipul opioidului utilizat.

Prof. Univ. Dr. Florina-Ligia Popa

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, Facultatea de Medicină, Departamentul Clinic Medical; Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, Clinica Reabilitare medicală I

Greață

Somnolență

Stare de confuzie

Metformina

Agenți chimioterapeutici

Antispastice (baclofen)

Opioide

Antidepresive

Anticonvulsivante

Anticolinergice

Antispastice (baclofen)

Diuretice

Deranjamente electrolitice

Reducerea activităților fizice

Inhibitori de pompă de protoni Slăbiciune musculară

Prima ipoteză este creșterea riscului de cădere datorită efectelor asupra sistemului nervos central, și anume amețeală, sedare, confuzie (Figura 2). Apar mai frecvent în perioada de titrare, de stabilire a dozei individualizate eficiente, existând o relație direct proporțională între doza cumulativă de opioid administrat și riscul de fractură. Rezultă o incidență crescută a fracturilor în special la vârstnici. Analgezicele centrale trebuie deci administrate cu prudență la persoanele fragile (vârstnicii, pacienții cu demență) și trebuie evitată asocierea cu alte medicamente sedative. S-a demonstrat totuși că opioidele slabe și combinațiile care conțin codeină asociată au riscul cel mai mic [9]

Agenții antipsihotici, benzodiazepinele și antidepresivele determină de asemenea creșterea riscului de cădere și riscul de fracturi la 25%, în special în cazul polimedicației și pe fond de osteoporoză senilă. În privința consumatorilor de AINS, studiile au arătat că au un risc ușor crescut de fracturi în comparație cu neutilizatorii. Nu s-a înregistrat risc crescut după consumul de paracetamol sau aspirină [10]

A doua ipoteză este reducerea densității minerale osoase (DMO) constatată în cazul consumului cronic de analgezice, de inhibitori selectivi de receptori serotoninergici, anticonvulsivante, glucocor-

ticoizi, inhibitori de pompă de protoni, în special în cazul polimedicației cu mai mult de unul din aceste medicamente. În schimb benzodiazepinele nu au fost asociate cu reducerea DMO.

Tratamentul cronic cu opioide este recunoscut ca factor de risc pentru dezvoltarea osteoporozei, atât la femei cât și la bărbați. Determină reducerea DMO prin efecte directe și indirecte asupra metabolismului osos, interferând activitatea osteoblastică prin intermediul receptorilor opiozi de la nivelul osteoblastelor și prin interferența cu mecanismul complex care reglează fiziologic turnover-ul osos (Figura 2).

prin care analgezicele cu acțiune centrală accentuează dizabilitatea [8]

O serie de studii preclinice au demonstrat că potențialul osteoporotic al opioidelor poate varia în funcție de afinitatea asupra receptorilor murali osteoblastici (MOR). Astfel utilizarea cronică de tra-

madol, frecvent întâlnită la pacienții noștri, are efect osteoporotic mai slab datorită afinității mai scăzute pentru MOR, la fel ca și alte opioidele mai puternice (tapentadol, buprenorfina). Rezultă că aceste analgezicele ar putea reprezenta cea mai bună alegere, în special la pacienții fragili și vârstnici [11] În concluzie, optimizarea utilizării medicamentelor în managementul pacienților vârstnici ar putea să asigure rezultate mai bune în reabilitare și în ameliorarea dizabilității.

Bibliografie:

1. Clarke CL, Witham MD. The Effects of Medication on Activity and Rehabilitation of Older People – Opportunities and Risks. Rehabilitation Process and Outcome 2017; 6: 1–7. DOI: 10.1177/1179572717711433.

2. Hutcheon SD, Gillespie ND, Crombie IK, Struthers AD, McMurdo ME. Perindopril improves six minute walking distance in older patients with left ven- tricular systolic dysfunction: a randomised double blind placebo controlled trial. Heart. 2002; 88:373–377.

3. Beveridge LA, Ramage L, McMurdo MET, George J, Witham MD. Allopurinol use is associated with greater functional gains in older rehabilitation patients. Age Ageing. 2013; 42:400 –404.

4. Henderson R M, Lovato L, Miller ME, et al. Effect of statin use on mobility disability and its prevention in at-risk older adults: the LIFE study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016; 71:1519–1524.

5. Sato Y, Honda Y, Kunoh H, Oizumi K: Long-term oral anticoagulation reduces bone mass in patients with previous hemispheric infarction and nonrheumatic atrial fibrillation. Stroke 1997; 28:2390–2394.

6. Andress DL, Ozuna J, Tirschwell D, Grande L, Johnson M, Jacobson AF, Spain W: Antiepileptic drug-induced bone loss in young male patients who have seizures. Arch Neurol 2002; 59:781–786.

7. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006; 355:2427–2443.

8. Coluzzi F, Pergolizzi J, Raffa RB, Mattia C. The unsolved case of “bone-impairing analgesics”: the endocrine effects of opioids on bone metabolism. Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 515–523.

9. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with the use of morphine and opiates. J Intern Med. 2006; 260(1):76–87.

10. Vestergaard P, Hermann P, Jensen JE, Eiken P, Mosekilde L. Effects of paracetemol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, acetylsalicylic acid, and opioids on bone mineral density and risk of fracture: results of the Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS). Osteoporos Int. 2012; 23(4):1255–1265.

11. Pérez-Castrillón JL, Olmos JM, Gómez JJ, et al. Expression of opioid receptors in osteoblast-like MG-63 cells, and effects of different opioidagonists on alkaline phosphatase and osteocalcin secretion by these cells. Neuroendocrinology. 2000; 72(3):187–194.

Figura

Mecanismele

R-GAIT

RECUPERAREA MERSULUI DUPĂ AVC

R-Gait este un dispozitiv robotic de tip end-effector care reeducă și încurajează pacientul să meargă în cel mai natural model de mers, chiar și în prima etapă de recuperare după un accident vascular cerebral. R-Gait antrenează extremitățile inferioare și mișcările pelviene în toate cele trei planuri anatomice cu sprijin dinamic al greutăţii corporale. Plăcile flexibile pentru picioare induc extensia articulațiilor metatarso-falangiene la fel ca în timpul mișcării naturale.

INDICAȚII

Accident vascular cerebral

Leziuni cerebrale traumatice

Paralizie cerebrală infantilă

Boala Parkinson

MODUL DE JOCURI

R-Gait și terapiile sale prin jocuri ghidează pacienții către deplasarea fiziologică a greutății corporale, reduc asimetria mersului și restabilesc tiparele naturale de mers. Rapoartele exportabile de mers vă ajută să urmăriţi și să evaluaţi progresul pacienţilor.

Setul de aliniere dinamică a articulaţiilor corectează deformările genunchiului, astfel încât pacienții să poată merge în cel mai fiziologic model.

R-FORCE

EXPERIMENTAȚI GRAVITAȚIA ZERO

R-Force este SINGURA tehnologie care permite preluarea 100% a greutăţii corporale pentru pacienții ortopedici, de medicină sportivă și neurologici, care trebuie să își îmbunătățească capacitățile de mers încă din prima etapă de recuperare

R-TOUCH

Principiu Esențial

Cu ajutorul balonului presurizat, R-Force preia până la 100% din greutatea reală a pacienților, oferindu-le în același timp sprijin simultan la mers sau alergare.

SOLUȚIE ALL-IN-ONE PENTRU MÂNĂ ȘI BRAȚ

Gama de produse R-Touch se referă la o mănușă robotică moale care poate induce mișcări fiziologice ale degetelor și poate potența modificările neuroplastice. Modulul de jocuri creează o interacțiune între pacient și obiecte reale pentru a-l ajuta să își atingă potențialul maxim. Disponibil în mai multe versiuni, R-Touch urmărește în permanență pacientul prin fiecare fază a recuperării membrului superior.

Terapie în oglindă

Antrenament activ-asistat al mâinilor

Antrenament al membrelor superioare ghidat de pacient

Constatările ecografice ale leziunilor musculare asigură plan de reabilitare și terapie intervențională adecvate

A. Introducere. Leziunile musculare acute sunt clasificate a fi directe, dacă leziunile musculare au loc la locul aplicării forţei externe ale leziunii (contuzie eventual hematom) sau indirecte dacă se datorează unei forţe interne (stres mecanic generat de contracţia sau întinderea musculară, soldat cu leziunea sau ruptura fibrei). Utilizând examinarea ecografică musculoscheletală (MSK) se asigură confirmarea prezenţei acestor leziuni, se urmărește evoluţia procesului de vindecare sau al apariţiei complicaţiilor, se poate aprecia eficienţa aplicării diferitelor mijloace terapeutice.

Competenţă eco MSK în reabilitarea medicală, UMF „Carol Davila” din București; Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, București; Vicepreședinte SRRM

1. Leziunea musculară directă. Leziunile directe includ contuzii și laceraţii (traumatism penetrant) și sunt tipice sporturilor de contact. Gradul de afectare al ţesuturilor depinde de cantitatea de forţă aplicată. Dar dimensiunea leziunilor musculare directe s-ar putea să nu se coreleze întotdeauna cu semnele clinice și cu afectarea funcţională. Leziunile musculare prezintă aspect ecografic diferit, în funcţie de tipul, întinderea și locul anatomic implicat.

1.a. Contuzia intramusculară apare după un traumatism contondent al mușchiului și se prezintă cu durere imediată și prelungită la locul leziunii. Capilarele și fibrele musculare se rup provocând hemoragie interstiţială, muschiul devine tumefiat. Ecografic, contuzia apare drept o zonă prost definită de hiperecogenitate în mușchi, care poate traversa limitele fasciale. După cateva zile, se poate forma un hematom, care apare ca o colecţie de lichid hipoecogen și poate conţine resturi. Dacă lichidul este sub tensiune și dureros, se poate efectua aspiraţie ghidată ecografic.

1.b. Hematomul intramuscular se dezvoltă în cazul unui traumatism contondent de mare intensitate, și apare ca o zonă de ecogenitate variabilă, raportat la momentul leziunii. În faza acută (24–48 h) hematomul suferă o solidificare arătând hiperecogen,

comparativ cu ţesutul din jur. În următoarea fază (48–72 h) va suferi clivaţie și resorbţie progresivă, apărând ca o zonă fluidă izo-hipoecogenă. În etapele ulterioare, se regăsesc niveluri interne și debriduri în lichidul hematomului și se poate forma o cicatrice focală pe măsură ce hematomul evoluează către procesul de resorbţie. La examinarea color Doppler se va putea observa o zonă de hiperemie în jurul leziunii datorată formării ţesutului de granulaţie reprezentând începutul mecanismelor reparatorii.

2. Leziunea musculară indirectă. Leziunile indirecte includ contracţia musculară. Mecanismul de la baza acestui tip de lezare este o alungire forţată a fibrelor musculare, ce apare de obicei în timpul unei contracţii excentrice care depășește limitele vascoelastice ale ţesutului. Joncţiunea miotendinoasă este cea mai implicată, probabil din cauza elasticităţii tisulare diferite. În cazuri rare, în timpul unei contracţii puternice, poate apărea o leziune prin avulsiune cu desprinderea suprafeţei osoase a inserţiei tendonului. Clasificarea leziunilor musculare este următoarea: Gradul I: leziune musculară cu grad scăzut de dizabilitate, durere localizată, tumefiere minoră (rupere de capilare cu mică hemoragie), cu limitare ușoară a ROM (<10°); Gradul II: leziune musculară cu dizabilitate moderată, durere și tumefiere, pierdere a funcţiei 5%50% și limitare moderată a ROM (10–25°); Gradul III: ruptură musculară cu dizabilitate și durere severă, pierderea funcţiei peste 50% și limitare severă a ROM (>25°).

2.a. Leziunea musculară de gradul I poate avea un aspect ecografic normal. Sau la locul leziunii se poate identifica tumefiere corespunzătoare unei zone focale hiperecogene prost definite, implicând de obicei joncţiunea musculotendinoasă (MTJ). Mai poate exista un aspect general de ecogenitate crescută (edem hiperecogenic) prin

rupere de fibre musculare, capilare și mică hemoragie. Se mai poate constata o întrerupere focală a fibrelor musculare, care afectează sub 5% din aria secţiunii transversale a corpului muscular, reprezentată de o zona anecoică sau hipoecogenă bine delimitată. În această zonă, poate fi observat un mic hematom. Poate fi observat lichid perifascial. Până la 50% din întinderile de gradul I prezintă hiperecogenitate generalizată. Necesită repaus timp de 2 săptămâni.

2.b. Durerea musculară cu debut întârziat este o afecţiune observată după o activitate intensă. Constatările ecografice pot fi normale sau prezintă o hiperecogenitate geografică similară cu cea a unei întinderi musculare de gradul I. Cele două afecţiuni se disting clinic. În durerile musculare cu debut întârziat, simptomele cresc progresiv în primele 24-48 de ore postefort, atingând vârful în ziua 3 și se rezolvă până în ziua a 7-a, cu un management conservator.

2.c. Leziunea musculară de gradul II reprezintă rupturi intrasubstanţă, prezente alături de durere și pierderea funcţiei. Zona de întrerupere a fibrelor musculare este peste 5%, dar mai mică de 100% din aria secţiunii transversale a mușchiului afectat. Se caracterizează prin prezența unui hematom mare cu ecogenitate variabilă în funcţie de momentul leziunii. Din punct de vedere ecografic, există discontinuitate a fibrelor musculare (hipoecogenitate) în striile perimisiale ecogenice. Hipervascularizaţia din jurul fibrelor musculare afectate poate crește vizibilitatea leziunii la utilizarea funcţiei Doppler color. Colecţia de lichid intramuscular prezintă un halou hiperecogen înconjurător. Scanarea dinamică în timpul contracţiei poate crește dimensiunea și contrastul leziunii. Uneori, leziunile de gradul II includ detașarea parţială a mușchilor din fascia adiacentă/aponevroza. Necesită repaus 4 săptămâni.

Șef de lucrări

Dr. Georgiana-Ozana Tache

2.d. Leziunile de gradul III identifică o ruptură musculară totală, caracterizată prin întreruperea completă a fibrelor musculare cu diferite grade de retragere a capetelor leziunii și formarea unui hematom mare. Includ leziuni în care a avut loc avulsia miotendinoasă sau tendo-osoasă completă și sunt de obicei cauzate de contracţia violentă împotriva rezistenţei ferme. Ecografia arată discontinuitatea completă a fibrelor musculare și hematom asociat. Semnul „limbii de clopot” se referă la fragmentele musculare ecogenice retractate/tendon înconjurate de hematom hipoecogen. Poate fi necesară o intervenţie chirurgicală precoce pentru a evita extensia leziunii sau retragerea rupturii, atrofia musculară și scurtarea după formarea cicatricilor.

B. Procesul de vindecare şi prognoza leziunilor musculare; complicaţie cicatricială

După leziune, ţesutul muscular trece printr-un proces de reparare care include schematic trei faze. Faza distructivă ce apare imediat după traumatism și se caracterizează prin necroza fibrelor musculare, dezvoltarea unui proces inflamator și formarea unui hematom local; Faza reparatorie ce începe de obicei din a doua zi, se caracterizează prin îndepărtarea resturilor celulare și a ţesutului necrotic de către celulele macrofage; producţia locală de factori de creștere va favoriza formarea unei cicatrici fibroase și revascularizarea zonei. În această fază, celulele satelit se pot diferenţia în mioblaste și pot conduce parţial la regenerarea ţesutului muscular; Faza de remodelare ce începe odată cu reorganizarea cicatricei fibroase și maturarea miofibrilelor regenerate; se poate observa o refacere progresivă a capacităţii funcţionale a mușchiului.

Raportat la tipul și amploarea leziunii, imagistica ecografică poate oferi informaţii utile despre vindecarea musculară. După o leziune acută, majoritatea leziunilor musculare minore se vindecă complet fără complicaţii. Cu toate acestea, se poate forma o cicatrice dacă a apărut o leziune recurentă sau gravă. Cicatricea fibroasă poate predispune la rupturi recurente. Din punct de vedere ecografic, cicatricea apare ca o leziune hiperecogenă sau heterogenă, liniară sau stelată, aderentă la epimisium. Leziunea nu se modifică la contracţia muschiului. Leziunea centrală este înconjurată de o margine hipoecogenă.

C. Complicaţiile leziunilor musculare şi a leziunilor atipice

Miozita osificantă este o osificare heterotopică a ţesutului muscular, de obicei secundară unui traumatism, care se găsește

până la 50% din cazuri, cu prevalenţă mai mare la adulţii tineri care practică sporturi de contact. Formarea osoasă heterotopică în mușchi poate fi observată și după arsuri și imobilizare. Se prezintă prin tumefiere și pierderea funcţiei disproporţionat faţă de severitatea traumei. În faza incipientă, înainte de a se observa calcificarea pe radiografii, la sonografie se observă o masă hipoecogenă cu straturi de material ecogen. Mai târziu, pot fi observate zone de calcificare grosieră care aruncă umbre acustice posterioare, adesea paralele cu diafiza adiacentă. Apare ca o nouă masă dureroasă, care ocupă spaţiu în ţesutul muscular. S-ar datora metaplaziei ţesutului conjunctiv intramuscular. Acest proces durează 2-6 săptămâni înainte de a fi vizibil la raze X. Ecografia fiind utilă în evaluarea precoce. Hernia musculară este o afecţiune rară caracterizată prin hernierea ţesutului sănătos printr-o aponevroză sau zonă de perturbare a fasciei musculare externe (epimisium) în urma unui traumatism direct, în special la nivelul membrelor inferioare. Se prezintă ca o masă cronică ce poate fi dureroasă și cel mai evidentă în timpul contracţiei. Ecografia arată ţesutul muscular sănătos care iese dintr-un spaţiu fascial mai vizibil cu evaluarea dinamică. Sindromul compartimentar este o afecţiune dureroasă, datorată presiunii crescute într-un spaţiu fascial îngust care duce la compresia și colapsul reţelei capilare din compartimentul afectat, cu leziuni tisulare ischemice în consecinţă. Leziunile tisulare sunt atribuie formării de edem intramuscular abundent sau a unui hematom mare, care măresc presiunea în compartimentul închis. Acest sindrom afectează mai des compartimentele musculare ale membrelor inferioare. Se prezintă ca durere cronică și recurentă bine localizată, indusă de activitatea fizică. Ecografia poate fi utilă pentru evidenţierea leziunilor care pot crește presiunea locală și poate ajuta la diagnosticul diferenţial cu alte leziuni dureroase precum tromboza venoasă sau ocluzia arterială.

Atrofia musculară este degenerarea progresivă a ţesutului muscular cu pierderea funcţiei sale. În general, este o consecinţă a unei rupturi complete a mușchilor netratată adecvat sau în urma unei leziuni ale nervilor periferici și este o complicaţie rar întâlnită a leziunilor legate de sport. La examinarea ecografică, atrofia va apărea ca o înlocuire progresivă cu grăsime a ţesutului muscular (mai ecogenă decât în mod normal) por-

nind de la tendonul central al mușchiului afectat sau de la MTJ. Ulterior va avea loc o subţiere progresivă a mușchiului, cu vascularizare slabă evaluată prin Doppler color.

D. Reabilitare şi Terapie Intervenţională

Managementul adecvat al leziunilor musculare legate de sport se bazează pe un tratament cuprinzător personalizat, care include exerciţii terapeutice, terapii fizice și abordări intervenţionale.

Exerciţiul terapeutic, începând din a 2-a zi, constă în tehnici de întindere a grupei musculare implicate, urmate de întărirea izometrică musculară conform constatărilor clinice și ecografice. Între săptămânile 4-8, va fi posibil să se înceapă antrenamentul funcţional cu tonifiere musculară care vizează atingerea nivelului de forţă avut înainte de accidentare. Utilizarea AINS nu este recomandată deoarece acestea pot altera procesul de vindecare prin interferarea cu sinteza prostaglandinelor implicate în fazele incipiente ale vindecării tisulare. Una dintre cele mai utilizate proceduri intervenţionale este aspiraţia hematomului. Este indicată în special în hematoamele cronice care nu se rezolvă după aproximativ 2 săptămâni, sau în cazul leziunilor dureroase intense sau pentru a accelera recuperarea. Aspirarea hematoamelor cronice poate evita complicaţiile menţionate. Este obligatoriu să se evalueze dacă hematomul se află în faza lichidă. Aspiraţia ecoghidată în plan sau în afara planului poate fi efectuată odată ce s-au stabilit localizarea și extinderea precisă a hematomului. Poate fi util să se injecteze doze mici de corticosteroizi după drenaj. O altă metodă intervenţională potenţial utilă în leziunile musculare este injectarea in situ de Plasmă bogată în trombocite (PRP). Motivul constă în capacitatea trombocitelor de a elibera factori de creștere care pot promova regenerarea ţesuturilor, miogeneza și angiogeneza. Se poate obţine o vindecare mai rapidă a ţesutului lezat. Există diferite formule de PRP, în funcţie de procesul lor de producţie: PRP sărac în leucocite (P-PRP) și PRP leucocitar (L-PRP). Doza și momentul administrării sunt variabile, 2-10 ml de PRP, 1-3 injecţii în total, ar putea fi eficiente în funcţie de gradul și amploarea leziunii.

Bibliografie:

Justin Charles Lee and Jeremiah Healy; Sonography of Lower Limb Muscle Injury in American Journal of Roentgenology, volume 182, issue 2 https://ajronline.org/doi/ full/10.2214/ajr.182.2.1820341

Telemedicina Integrată în Recuperarea Respiratorie

Recuperarea respiratorie este un proces terapeutic deosebit de important în cazul pacienților care au suferit afecțiuni pulmonare, intervenții chirurgicale la nivelul plămânilor sau alte probleme de sănătate care au afectat funcționarea sistemului respirator. Recuperarea respiratorie este coordonată și supravegheată de către profesioniști în domeniul sănătății: medici, terapeuții respiratori, fizioterapeuții, asistenți medicali și alți membri ai echipei medicale. Planul de recuperare poate implica o varietate de metode și tehnici. Serviciile medicale acordate pacienților aflați în recuperare respiratorie pot varia în funcție de cauza și severitatea afecțiunii. Recuperarea cuprinde tratamente medicamentoase specifice, adaptate pentru afecțiuni cum ar fi BPOC și astmul, printre altele.

Martin Bikfalvi

Spirocco Digital Hospital

Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro

Principalele obiective ale recuperării respiratorii includ:

1 Restabilirea Funcției Pulmonare: După o boală sau intervenție chirurgicală, recuperarea respiratorie vizează restabilirea funcției normale a plămânilor, inclusiv a capacității de ventilație și oxigenare a sângelui.

2 Eliminarea Secrețiilor: Pacienții care au experimentat probleme respiratorii pot acumula secreții în plămâni. Terapeuții respiratori pot utiliza diverse tehnici pentru a ajuta la eliminarea acestor secreții, facilitând respirația.

3 Îmbunătățirea Rezistenței Respiratorii: Prin intermediul exercițiilor și programelor de antrenament fizic, recuperarea respiratorie își propune să îmbunătățească rezistența mușchilor implicați în respirație, precum și să optimizeze coordonarea lor.

4 Gestionarea Durerii şi a Disconfortului Respirator: Recuperarea respiratorie include strategii pentru gestionarea acestor aspecte.

5 Reeducarea Respirației: Pacienții pot dezvolta obiceiuri de respirație ineficiente sau anxietate legată de respirație. Recuperarea respiratorie poate include reeducarea acestor obiceiuri pentru îmbunătățirea respirației.

6 Consolidarea şi Îmbunătățirea Calității Vieții: Prin optimizarea funcției respiratorii, recuperarea respiratorie contribuie la îmbunătățirea calității generale a vieții pacientului, permitându-i să se întoarcă la activitățile zilnice normale și la nivelul de funcționare anterior afecțiunii sau intervenției.

7 Prevenirea Complicațiilor Respiratorii: Recuperarea respiratorie are și un rol preventiv, contribuind la prevenirea complicațiilor precum infecțiile respiratorii, insuficiența respiratorie și alte probleme asociate sistemului respirator.

8 Optimizarea Stilului de Viață: Îmbunătățirea nutriției, renunțarea la fumat și menținerea unui stil de viață sănătos pot contribui la recuperarea funcției pulmonare.

9 Planificare a Continuității Îngrijirii: Dezvoltarea unui plan de îngrijire continuă pentru a menține și îmbunătăți progresul realizat în cadrul recuperării respiratorii.

10 Educație şi consiliere: Sesiuni de educație pentru pacienți, oferind informații despre afecțiunile lor, tratamentele urmate și modul în care pot contribui la propria recuperare. Consiliere privind modificările stilului de viață și adaptările necesare. Cu ce poate contribui

telemedicina integrată în recuperarea respiratorie?

Telemedicina integrată poate contribui la o îngrijire personalizată, accesibilă și eficientă, facilitând colaborarea între pacienți și profesioniștii din domeniul sănătății pentru optimizarea procesului de recuperare. Prin integrarea acestor tehnologii și soluții în procesul de recuperare respiratorie, telemedicina poate contribui semnificativ la îmbunătățirea monitorizării, personalizării îngrijirii și facilitării colaborării între pacienți și profesioniștii din domeniul sănătății.

Iată câteva modalități prin care telemedicina poate contribui la recuperarea respiratorie:

1 Monitorizarea funcției respiratorii: Pacienții pot utiliza dispozitive medicale la distanță, precum spirometre digitale sau pulsioximetre, pentru a monitoriza funcția respiratorie acasă. Datele colecta-

te pot fi transmise medicilor pentru evaluare și ajustarea planului de recuperare.

2 Supravegherea recuperării postoperatorii: Pentru pacienții care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul sistemului respirator, telemedicina permite medicilor să monitorizeze evoluția recuperării postoperatorii și să ofere ghidare în timp real pentru exerciții și tehnici de respirație.

3 Monitorizarea şi intervenția în caz de complicații: Serviciile medicale pot include monitorizarea continuă a stării pacientului și intervenții rapide în cazul apariției complicațiilor, cum ar fi infecțiile respiratorii sau insuficiența respiratorie.

4 Consultații cu specialişti: Pacienții pot beneficia de consultații cu specialiști în boli pulmonare, chirurgie toracică sau alți profesioniști care pot oferi îndrumări și recomandări specifice pentru recuperarea lor.

5 Programare şi gestionare a şedințelor de terapie respiratorie online: Terapeuții respiratori pot oferi ședințe de terapie respiratorie online, inclusiv instrucțiuni video pentru exerciții de respirație și tehnicile corecte de utilizare a dispozitivelor de asistență respiratorie.

6 Telemonitorizarea pentru pacienții cu boli pulmonare cronice: Pacienții cu afecțiuni pulmonare cronice (BPOC), pot beneficia de telemonitorizare pentru a urmări simptomele, funcția pulmonară și pentru a primi consiliere în timp util.

7 Consiliere şi educație online: Telemedicina oferă o platformă pentru furnizarea de consiliere și educație pacienților cu privire la tehnicile de respirație corecte, gestionarea eficientă a simptomelor și îmbunătățirea calității generale a respirației.

8 Evaluare şi ajustare a planului de tratament: Medicii și terapeuții respiratori pot evalua progresul pacienților prin intermediul telemedicinii și pot ajusta planurile de

tratament sau exercițiile în funcție de nevoile individuale.

9 Recuperare post-COVID-19: Pacienții care au trecut prin infecția cu virusul SARSCoV-2 și au suferit complicații respiratorii pot beneficia de monitorizarea telemedicinii în procesul de recuperare post-COVID-19.

10 Gestionarea bolilor respiratorii la domiciliu: Pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice pot primi consultații online pentru gestionarea bolii la domiciliu, administrarea corectă a medicamentelor și monitorizarea simptomelor.

11 Promovarea exercițiilor fizice şi a activității fizice: Telemedicina poate oferi suport pentru planificarea și implementarea exercițiilor fizice adaptate situației pacientului, cu accent pe îmbunătățirea capacității respiratorii și a stării generale de sănătate.

12 Reducerea nevoii de deplasare la spital: Pacienții pot beneficia de serviciile de telemedicină fără a fi nevoiți să se deplaseze la spital sau la centre medicale, ceea ce poate fi deosebit de util în cazul celor cu dificultăți de mobilitate sau în perioade de restricții de deplasare.

13 Feedback în timp real: Interacțiunea în timp real între pacienți și profesioniștii din domeniul sănătății poate oferi un flux constant de informații, permitând ajustări rapide și personalizate în planurile de recuperare.

14 Videoconsultații şi evaluări online: Profesioniștii din domeniul sănătății pot realiza evaluări și consultații online prin intermediul platformelor video, discutând direct cu pacienții despre starea lor de sănătate respiratorie și oferind recomandări personalizate.

15 Aplicații mobile pentru exerciții de respirație: Pacienții pot utiliza aplicații mobile specializate pentru a primi instrucțiuni și ghidare în privința exercițiilor de respirație și pentru a urmări progresul în timp.

16 Alerte automate: Sistemele de telemedicină pot fi configurate pentru a emite alerte în cazul în care sunt identificate schimbări semnificative în starea de sănătate a pacientului, permițând intervenții rapide. Monitorizarea pacienților aflați în recuperare respiratorie prin telemedicina integrată

Monitorizarea pacienților aflați în recuperare respiratorie prin telemedicină integrată implică utilizarea unui set diversificat de tehnologii și soluții pentru a colecta, transmite și analiza datele relevante legate de starea lor de sănătate respiratorie. Iată câteva modalități prin care acest proces poate fi realizat:

1 Dispozitive medicale la distanță: pentru a măsura semne vitale relevante pentru recuperarea respiratorie, precum tensiometre digitale, pulsometre, spirometre digitale sau pulsioximetre. Aceste dispozitive pot transmite automat datele către platformele de telemedicină.

2 Platforme online pentru raportarea simptomelor: Pacienții pot utiliza platforma online sau aplicația mobilă pentru a raporta simptomele pe care le experimentează, cum ar fi dispneea, tusea sau durerea toracică, saturația, tensiunea arterială, temperatura sau a altor parametri stabiliți de medic. Aceste rapoarte pot fi evaluate de către profesioniștii din domeniul sănătății în timp real.

3 Telemonitorizarea funcției respiratorii: Dispozitivele digitale, spirometrele conectate la internet, permit pacienților să își monitorizeze funcția respiratorie și să transmită datele către echipa medicală pentru analiză.

4 Videoconsultații şi evaluări online: Profesioniștii din domeniul sănătății pot realiza evaluări și consultații online prin intermediul platformelor video, discutând direct cu pacienții despre starea lor de sănătate respiratorie și oferind recomandări personalizate.

5 Aplicații mobile pentru exerciții de respirație: Pacienții pot utiliza aplicații mobile specializate pentru a primi instrucțiuni și ghidare în privința exercițiilor de respirație și pentru a urmări progresul în timp.

6 Alerte automate: Sistemele de telemedicină pot fi configurate pentru a emite alerte în cazul în care sunt identificate schimbări semnificative în starea de sănătate a pacientului, permițând intervenții rapide.

7 Gestionarea planului de tratament: Profesioniștii din domeniul sănătății pot utiliza platforme de telemedicină pentru a ajusta planul de tratament al pacientului în funcție de evoluția recuperării respiratorii, inclusiv modificarea dozelor de medicamente sau adaptarea exercițiilor de recuperare.

8 Platforme de învățare şi educație online: Pacienții pot accesa platforme online pentru a învăța mai multe despre recuperarea respiratorie, tratamentele prescrise și pentru a obține informații utile despre modul în care pot îmbunătăți starea lor de sănătate.

9 Feedback în timp real: Interacțiunea în timp real între pacienți și profesioniștii din domeniul sănătății poate oferi un flux constant de informații, permitând ajustări rapide și personalizate în planurile de recuperare.

10 Securitatea şi confidențialitatea datelor: Asigurarea securității și confidențialității datelor este crucială în telemedicină, iar platformele utilizate trebuie să respecte standardele de protecție a informațiilor medicale.

Este important de subliniat că aceste servicii sunt adaptate nevoilor individuale ale pacientului și pot varia în funcție de condiția specifică și planul de tratament recomandat. Recuperarea respiratorie este un proces personalizat, iar pachetul de servicii ar trebui să fie adaptat pentru a asigura o abordare eficientă și holistică. În contextul telemedicinii integrate, aceste servicii sunt furnizate și la distanță, oferind o opțiune suplimentară pentru pacienții aflați în recuperare respiratorie. Este important să menționăm că telemedicina nu înlocuiește complet interacțiunea directă și examinarea fizică a pacienților, însă poate fi un instrument valoros pentru monitorizarea continuă, consilierea și educarea acestora, în special în situații în care accesul la serviciile tradiționale de îngrijire medicală poate fi dificil sau limitat. De asemenea, este esențial să se acorde atenție respectării standardelor de securitate și confidențialitate a datelor în utilizarea tehnologiilor de telemedicină.

Progrese în reabilitarea post AVC

Cu toate că incidența accidentelor vasculare cerebrale este în scădere în majoritatea țărilor dezvoltate datorită controlului mai eficace al factorilor de risc modificabili, cum sunt hipertensiunea arterială, fumatul și dislipidemiile, numărul total al acestora continuă să crească datorită, pe de o parte, îmbătrânirii populației, iar pe de altă parte, reducerii mortalității provocate de AVC ca urmare a eficientizării medicinei de urgență. Cu toate acestea, din statisticile OMS rezultă că anual se înregistrează peste 12 milioane de accidente vasculare cerebrale, iar aproximativ jumătate dintre supraviețuitori prezintă dizabilități cronice pe termen lung, cu incapacitate de a performa activități cotidiene, ceea ce le afectează acestora independența funcțională și calitatea vieții. Aceste dizabilități se datorează, în cea mai mare parte, refacerii incomplete a deficitului motor cauzat de leziunea cerebrală. Chiar dacă se aplică un tratament medical și un program de reabilitare optim, refacerea completă este de cele mai multe ori imposibilă.

Nevoia unei reabilitări eficace după un accident vascular cerebral rămâne un aspect esențial al continuumului de îngrijiri medicale necesare pentru acești pacienți. Datorită faptului că accidentul vascular cerebral este în mod fundamental o afecțiune cronică, se presupune că și procesul de reabilitare ar trebui aplicat pe termen lung, din faza de spitalizare acută și până la reintegrarea în comunitate. Ca urmare, serviciile de reabilitare reprezintă principalul mecanism prin intermediul căruia este promovată refacerea funcțională și dobândirea independenței la pacienții afectați de AVC. În mod ideal, serviciile de reabilitare presupun intervenția unei echipe multi-profesionale cu experiență în domeniul reabilitării neurologice, compusă din asistentul medical, fizioterapeut, terapeutul ocupațional, terapeutul specializat în tulburări de vorbire și limbaj / logoped, sub coordonarea unui medic specialist de medicină fizică și reabilitare.

Inițial, reabilitarea pacienților cu AVC se baza pe metode manuale de fizioterapie cu scopul de a învăța pacienții cum să compenseze deficitele dobândite. În prezent, aceste noțiuni au fost abandonate în favoarea modalităților bazate pe noile te-

orii ale neuroplasticității. Elementul cheie al reabilitării în AVC îl reprezintă astăzi plasticitatea dependentă de utilizare, care exprimă capacitatea creierului de a învăța comportamente motorii pierdute, ca răspuns la reabilitare. Pentru a fi eficace în achiziția de abilități funcționale, programul de reabilitare trebuie să îndeplinească câteva condiții cruciale; exercițiile trebuie să fie orientate pe sarcini funcționale, care au un anumit scop, pentru a genera modificări semnificative de neuroconectivitate; există un nivel critic de repetiții necesar pentru a dobândi și menține achizițiile motorii; există de asemenea o fereastră de oportunitate pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea, context în care intervenția precoce este crucială și, nu în ultimul rând, contează motivația care încurajează angajarea individului în performarea unor activități care se finalizează cu succes și recompense. Dacă neuroplasticitatea reprezintă mecanismul care stă la baza refacerii funcționale după AVC, atunci obiectivul principal al reabilitării este acela de a dirija în mod eficace procesele de neuroplasticitate. Principiile de bază le reprezintă practica cu intensitate crescută și număr mare de repetiții, managementul multidisciplinar și antrenamentul orientat pe sarcini funcționale.

Momentul inițierii terapiei reprezintă un subiect aflat încă în dezbatere; în mod tradițional se consideră că refacerea neurologică are loc în cea mai mare parte în primele 3-4 luni după AVC, dar studiile recente care au evaluat tehnici mai noi, precum terapia indusă prin constrângere și antrenamentul robotic, au demonstrat

ameliorări importante chiar și la intervale mai mari, de până la 56 de luni de la debutul afecțiunii. Un alt factor crucial pentru un prognostic favorabil îl reprezintă intensitatea reabilitării. Studiile efectuate pe subiecți umani arată că o intensitate crescută îmbunătățește prognosticul funcțional. Mai recent, s-a descris noțiunea de „adaptabilitate a paradigmei de reabilitare” care se referă la ajustarea tratamentului pe măsură ce performanțele se îmbunătățesc. Există la ora actuală suficiente studii de calitate care au demonstrat că terapia țintită, ghidată, executată în mod repetitiv, îmbunătățește funcția motorie și scade riscul complicațiilor.

Fizioterapia reprezintă o componentă majoră a acestei reabilitări fiindcă are capacitatea de a contracara reducerea funcțiilor motorii care influențează negativ capacitatea pacienților de a performa activități cotidiene și are o serie de consecințe ortopedice, cardio-respiratorii și comportamentale. Principalele obiective pe care le urmăresc diversele tehnici de fizioterapie aplicate în reabilitare sunt reducerea deficitului motor, scăderea spasticității, refacerea schemelor normale de mișcare și antrenamentul repetitiv. Trialurile randomizate controlate care urmăresc eficacitatea diverselor metode de fizioterapie indică rezultate promițătoare asupra deficitului funcțional comparativ cu pacienții care nu au urmat astfel de terapii. În mod tradițional, reabilitarea afecțiunilor sistemului nervos central se concentra pe reducerea deficitului motor printr-o interacțiune de 1 la 1 între terapeut și pacient. În aceste condiții, terapia

Dr. Daiana Popa

Medic primar, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix, Vicepreședinte SRRM

era greu de standardizat și de evaluat în studii clinice. De asemenea, activitatea intensivă, crucială pentru a stimula neuroplasticitatea, era greu de realizat și adesea obositoare, neinteresantă și lipsită de motivație pentru pacienți. Tehnologiile avansate de care dispunem azi în reabilitare, cum sunt robotica și realitatea virtuală pot depăși aceste bariere, făcând reabilitarea interesantă, provocatoare și chiar adictivă, condiții, se pare obligatorii, pentru reînvățarea deprinderilor motorii după o leziune neurologică.

Printre dispozitivele biomedicale care au schimbat în mod fundamental reabilitarea după AVC, îmbunătățind semnificativ prognosticul funcțional, se numără tehnologiile avansate care sunt disponibile și în țara noastră.

Reabilitarea robotică reprezintă în acest context una dintre metodele cele mai sofisticate, disponibile la ora actuală pentru a conduce în mod precis și eficace exercițiul terapeutic, precum și pentru a măsura obiectiv rezultatele. Principalul avantaj al reabilitării robotice este capacitatea de a realiza un antrenament de mare intensitate. La ora actuală, reabilitarea asistată robotic pentru accidentul vascular cerebral se găsește într-o fază dinamică de dezvoltare și dispune de un număr semnificativ de cercetări care demonstrează eficacitatea clinică și impactul economic favorabil pe termen lung. Antrenamentul robotic asociat cu alte tehnologii avansate cum sunt realitatea virtuală și stimularea cerebrală non-invazivă permit un antrenament eficace ce se poate institui precoce, ducând atât la ameliorarea prognosticului funcțional cât și la o cuantificare obiectivă a funcțiilor cerebrale și motorii după un AVC.

Realitatea virtuală a pătruns profund în domeniul reabilitării. Inițial jocurile video pentru uzul general au fost testate la pacienții neurologici în studii clinice și au demonstrat eficacitatea mai ales în reabilitarea membrului superior și în reabilitarea posturală. Realitatea virtuală reprezintă utilizarea tehnologiei computerizate care permite pacientului să se angajeze în activități specifice ce se desfășoară într-un mediu virtual generat de computer, foarte asemănător mediului natural. Acest mediu atractiv pentru pa-

cient are capacitatea de a crește motivația de participare la programul de reabilitare, permițând practicarea unor exerciții cu intensitate și durată crescută și un feedback vizual și auditiv care dă posibilitatea autocorectării performanțelor motorii.

Mai recent s-au întreprins numeroase cercetări pentru elaborarea unor jocuri video dedicate reabilitării pacienților hemiplegici, îmbogățindu-se cu o serie de funcții noi, cum sunt componentele de inteligență artificială care permit adaptarea jocurilor la noile achiziții motorii ale pacientului, interfață de comandă care permite terapeutului să intervină online pentru adaptarea jocurilor la nevoile pacientului și sisteme multi - player care permit aplicarea terapiei la domiciliu prin intermediul unor platforme web. Datorită înregistrării automate a mișcărilor performate de către subiect există posibilitatea analizei cantitative și calitative a progreselor motorii ale pacientului. O recenzie Cochrane a pus în evidență beneficiile acestor terapii asupra funcției membrului superior și a capacității de a performa ADL-uri. La ora actuală, realitatea virtuală și videogaming-ul reprezintă metode accesibile prin intermediul cărora crește motivația și angajarea pacienților în programele de reabilitare precum și intensitatea antrenamentului.

Stimularea electrică este folosită de mai bine de un secol în tratamentul afecțiunilor neurologice. Curentul electric de intensitate scăzută este utilizat pentru a stimula funcții fizice pierdute ca urmare a deficitelor neurologice. Multă vreme electrozii au fost aplicați unui singur mușchi sau grup de mușchi pentru a stimula refacerea funcției motorii a acestora. Stimularea electrică convențională cu electrozi de suprafață este limitată însă de dificultatea de a plasa electrozii în locurile potrivite precum și de a stimula contracții musculare multiple, coordonate pentru realizarea unei activități funcționale. Actualmente, mijloacele de stimulare funcțională moderne permit performarea unor activități funcționale coordonate, cu un număr critic de repetiții care vor facilita dezvoltarea rețelelor neuronale și a conexiunilor sinaptice stimulând neuroplasticitatea. Stimularea electrică funcțională poate fi realizată cu ajutorul unor neuroproteze care permit unui pacient cu

deficit de mișcare să execute sarcini funcționale în mod repetat. Dispozitivele non - invazive prezente astăzi pe piață pentru reabilitarea mâinii realizează stimularea electrică sincronizată a flexorilor și extensorilor mâinii afectate, astfel încât să permită pacientului executarea unor activități funcționale. Prezența unor electrozi cu dimensiuni diferite permite terapeutului să ajusteze electrostimularea în conformitate cu nevoile specifice ale fiecărui pacient, permițând realizarea alternativă a extensiei degetelor și pumnului respectiv flexiei degetelor și pumnului în cursul unor mișcări de apucare și eliberarea unor obiecte mai mari, apucarea și deplasarea unor obiecte mici între degete, precum și activități de autoîngijire precum îmbrăcatul, toaleta, mâncatul, etc. Prin intermediul acestor dispozitive se realizează cele trei obiective cruciale ale reabilitării: caracterul funcțional al mișcării, doza de antrenament și motivația. Aceste dispozitive sunt ușor de manipulat, astfel încât pot fi utilizate acasă, ceea ce permite creșterea repetitivității și încorporarea tratamentului în rutina cotidiană.

Stimularea cerebrală non-invazivă reprezintă una dintre metodele utilizate astăzi pentru a promova neuroplasticitatea. Primele cercetări au demonstrat că aplicarea repetitivă a stimulării cerebrale transcraniene determină o modificare a excitabilității corticale în sensul creșterii sau descreșterii acesteia, în funcție de parametrii stimulării (intensitate, durată, frecvență). Există mai multe strategii de stimulare noninvazivă aplicate pentru a modifica excitabilitatea corticomotorie. Acestea includ stimularea magnetică transcraniană (SMT), stimularea magnetică transcraniană repetitivă (SMTr) și stimularea electrică transcraniană directă (STED). Aceasta din urmă presupune aplicația unui curent de amplitudine joasă pe suprafața scalpului care este imperceptibil pentru pacient, dar determină modificări ale potențialului transmembranal al neuronilor, influențând nivelul de excitabilitate. În funcție de polaritatea electrodului activ aplicat deasupra cortexului motor primar din emisfera contralaterală, STED poate crește sau descrește excitabilitatea corticomotorie, catodul produce hiperpolarizare, determinând descreșterea excitabilității, în timp ce anodul produce depolarizare în cortexul motor cu crește-

rea excitabilității corticale. În literatură se arată că orice îmbunătățire a excitabilității corticale coincide cu ameliorarea funcțională și ca urmare poate fi folosită pentru promovarea refacerii funcționale. La ora actuală este acceptat că aplicarea ei izolată nu are efectele scontate în refacerea funcțională după leziuni cerebrale dar există cercetări promițătoare privind capacitatea de a stimula plasticitatea cerebrală în combinație cu terapii de reabilitare, cum ar fi reabilitarea robotică care oferă un nivel de precizie și eficacitate fără precedent în refacerea funcțională după AVC. Ambele mijloace determină modularea plasticității cerebrale dar încă nu există un protocol bine stabilit privind combinarea celor două metode. Stimularea cerebrală noninvazivă (electrică sau magnetică) în combinație cu exercițiul fizic al membrului superior asociată cu tehnici de fizioterapie precum stretching-ul, exercițiile active și pasive, sunt eficace în îmbunătățirea performanțelor motorii ale membrului superior precum și în managementul spasticității și prevenția contracturilor în special la pacienții cu afectare severă a membrului superior.

Majoritatea indivizilor care au fost afectați de un AVC înregistrează probleme de funcționare ale membrului superior și numai o mică parte dintre aceștia își recuperează funcționalitatea în timp ce marea majoritate rămân cu deficite motorii care determină limitări de activitate și restricții de participare. Pentru a combate aceste deficite, programul de reabilitare trebuie să conțină antrenamentul specific orientat pe sarcini funcționale, asociat eventual cu stimulare electrică funcțională. Elementele cheie le constituie numărul mare de repetări și caracterul funcțional al antrenamentului.

Participarea activă la un program comprehensiv de reabilitare trebuie inițiată repede după debutul unui accident vascular cerebral pentru a minimiza efectele defavorabile ale imobilizării la pat și ale inactivității, pentru a capitaliza și augmenta fenomenele de neuroplasticitate prezente în perioada precoce post AVC și pentru a începe programul de exerciții în vederea recâștigării capacităților de a performa activități cotidiene necesare pentru a redobândi independența funcțională.

În toate aspectele reabilitării după AVC, regimul de antrenament trebuie să se caracterizeze prin repetitivitate, gradarea progresivă a activităților și antrenamentul cu caracter funcțional. Orice program de exerciții trebuie să includă prescripții legate de frecvență, durată și intensitate, care se vor adapta întotdeauna capacităților funcționale ale individului, comorbidităților și motivației.

Bibliografie:

1. Giroud M, Jacquin A, Béjot Y. The worldwide landscape of stroke in the 21st century [published correction appears in Lancet. 2014] Feb 22; 383(9918):696

2. Malik AN, Tariq H, Afridi A, Rathore FA. Technological advancements in stroke rehabilitation. J Pak Med Assoc. 2022; 72(8):1672-1674.

3. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004; 22: 281 - 299.

4. Richard C Senelick. Technological Advances in Stroke Rehabilitation - High Tech Marries High Touch. US Neurology, 2010, volume 6, issue 2, extract.

5. Won Hyuk Chang, Yun - Hee - Kim. Robot - assisted Therapy in Stroke Rehabilitation. Journal of Stroke, 2013; 15(3): 174 - 181.

6. Laffont I, et al. Innovative technologies applied to sensorimotor rehabilitation after stroke. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 57(2014); 543 - 551.

7. Edwards DJ, Krebs H, Rykman A, Zipse J, et al. Raised corticomotor excitability of M1 forearm area following anodal tDCS is sustained during robotic wrist therapy in chronic stroke. Restor Neurol Neurosci, 27(3), 199 - 207.

8. Nowak D, et al. Noninvasive brain stimulation and motor recovery after stroke. Restor Neuro Neuroscience, 2010; 28: 531 - 44.

9. Giacobbe V, et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) and robotic practice in chronic stroke: The dimension of timing. Neuro Rehabilitation 33( 2011): 49 - 56.

10. Charles D, Holmes D, Charles T, McDonough S. Virtual Reality Design for Stroke Rehabilitation. Adv Exp Med Biol. 2020; 1235:53-87.

11. Gittler M, Davis AM. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. JAMA. 2018; 319(8):820-821.

12. Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2017 Feb; 48(2):e78.

13. Afridi A, Malik AN, Rathore FA. Task Oriented Training For Stroke Rehabilitation: A Mini Review. J Pak Med Assoc. 2023;73(11):2295-2297. doi:10.47391/JPMA.23-98

La Clarfon primești mai mult decât auzi.

SSănătatea muzicienilor

Șef de lucrări

Dr. Anca-Raluca Dinu

UMF „Victor Babeș” din Timișoara; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara

Lector Univ.

Dr. Iulia-Magdalena Toma

Facultatea de Muzică și Teatru, Univ. de Vest din Timișoara (UVT); Sp. Clinic Municipal de Urg. Timișoara

ănătatea muzicienilor reprezintă un domeniu ce necesită o atenție deosebită, având în vedere rata ridicată de injurie, precum și implicațiile pe termen lung asupra carierei profesionale (Kaczorowska, 2021). Activitatea muzicală presupune multiple provocări pe trei nivele: muzical, mental și fizic. Artistului poate fi comparat cu un atlet datorită similitudinilor dintre cele două profesii:

• Inițierea în arta profesională încă din copilăria timpurie;

• Studiul îndelungat (chiar și în prezența durerii - considerată adesea drept rezultatul pozitiv al studiului la instrument / antrenamentului);

• Desfășurarea activității într-un mediu competitiv;

• Prezența presiunii intense de a performa la un nivel cât mai ridicat;

• Riscul real de a-și înceta cariera datorită injuriei;

• Abilitatea de a performa sub orice fel de condiții și la orice oră (din zi / noapte);

• Prezența unei perioade foarte scurte de timp de relaxare și inactivitate profesională / studiu.

Diferența majoră dintre muzician și sportiv este lipsa sistemului suport educațional în domeniul muzical (Ackermann & Miller, 2020). Artistul are acces limitat la informații cu privire la simptomele și patologiile specifice profesiei sale și, din păcate, nu este obișnuit să ceară ajutor pentru problemele cu care se confruntă (uneori, chiar se teme și ascunde simpto-

matologia avută în dorința de a evita stigmatizarea sau desconsiderarea artei sale). Consecințele rezultă în injurii temporare sau chiar permanente și, astfel, încetarea carierei muzicale (Lee et. al., 2020, Ackermann, 2017; Guptill, 2011).

Patologiile profesionale la muzicieni au primit o atenție deosebită doar în ultimii 40 de ani. Lee et. al. consideră că există două cauze principale pentru abordarea tardivă a domeniului sănătatea muzicienilor: teama muzicienilor de a dezvălui simptomele / patologia avută și deficitul de atenție oferit de către sistemul medical /educațional acestui grup specific profesional (Lee et. al, 2020). Însă, nevoia de a găsi soluții și a interveni în acest sector profesional este reală și, totodată, relevantă (datorită gradului ridicat de risc pentru injurie fizică și / sau psihologică pe parcursul carierei artistice) (Hallam et al., 2011).

Rata de injurie la muzicieni este mai mare de 70% și tipul leziunii / patologiei este dependentă de specificul instrumentului muzical (Ackermann & Miller, 2020). Afecțiunile muzicienilor se încadrează în diverse specialități medicale (recuperare medicală, neurologie, reumatologie gastroenterologie, nutriție, pneumologie, dermatologie, psihiatrie și nu numai) (Niarchou et al., 2011). Cu toate acestea, rata de injurie în rândul muzicienilor profesioniști este dominată de patologiile musculo-scheletale (Zaza, 1997). Patologiile și simptomele musculo-scheletale care au o susceptibilitate ridicată de a fi dezvoltate datorită studiului la instrumentul muzical sunt:

• Cefalee

• Cervicalgie și / sau lombalgie;

• Epicondilită;

• Tendinită;

• Tenosinovită;

• Capsulită adezivă;

• Sindrom de tunel carpian;

• Sindrom de compresie ulnară (Kok et al., 2013; Brandfonbrener, 2003; Rotter et al., 2020; Narducci, 2020).

Datorită faptului că patologiile profesionale apar la muzicieni încă din copilărie și adolescență, (Niarchou et. Al, 2021)

nevoia de educație și informare, precum și caracterul precoce al acestor proceduri în sistemul de formare al artiștilor, este necesară de a fi implementată cât mai repede posibil. În prezent, în România există primul curs de sănătate al muzicianului introdus în curricula de învățământ al unei instituții vocaționale (desfășurat la Facultatea de Muzică și Teatru, Universitatea de Vest din Timișoara).

Bibliografie:

1. Ackermann B., ARC Sound Practice Project Final Report, 2017, University of Sydney.

2. Ackermann, B., & Miller, C. (2020). Essentials of Performing Arts Medicine Course (Performing Arts Medicine Association).

3. Brandfonbrener, A. G. (2003). Musculoskeletal problems of instrumental musicians. Hand clinics, 19(2), 231-239.

4. Guptill C. A., The lived experience of professional musicians with playing-related injuries: A phenomenological inquiry, în Medical problems of performing artists, 2011, 26 (2), p. 84–95.

5. Hallam, S., Cross, I., & Thaut, M. (2011). Oxford handbook of music psychology. Oxford University Press.

6. Kaczorowska A. , Mroczek A. , Lepsy E., et al., Musculoskeletal pain in professional symphony orchestra musicians, Medical Science Pulse, ISSN 2544-1558, e-ISSN 2544-1620, November 2021, vol. 15, number 3.

7. Kok, L. M., Vlieland, T. P. V., Fiocco, M., & Nelissen, R. G. (2013). A comparative study on the prevalence of musculoskeletal complaints among musicians and non-musicians. BMC musculoskeletal disorders, 14, 1-7.

8. Lee, S.-H., Morris, M. L., & Nicosia, S. V. (2020). Perspectives in Performing Arts Medicine Practice: A Multidisciplinary Approach. Springer.

9. Narducci, D. M. (2020). Musculoskeletal and associated conditions in the instrumental musician. Perspectives in Performing Arts Medicine Practice: A Multidisciplinary Approach, 197-239.

10. Niarchou, M., Lin, G. T., Lense, M. D., Gordon, R. L., & Davis, L. K. (2021). Medical phenome of musicians: An investigation of health records collected on 9803 musically active individuals. Annals of the New York Academy of Sciences, 1505(1), 156–168.

11. Rotter, G., Noeres, K., Fernholz, I., Willich, S. N., Schmidt, A., & Berghöfer, A. (2020). Musculoskeletal disorders and complaints in professional musicians: a systematic review of prevalence, risk factors, and clinical treatment effects. International archives of occupational and environmental health, 93, 149-187.

12. Zaza C; Farewell VT., Musicians’ playing-related musculoskeletal disorders: An examination of risk factors, în American journal of industrial medicine, nr. 32, 1997, p. 292–300.

Considerente generale în recuperarea pacientului cu Distrofie musculară Duchenne

Distrofia musculară Duchenne (DMD) este una dintre cele mai comune maladii X-linkate ce afectează 1 din 6000 de nou-născuți de sex masculin. Acest defect interesează expresia distrofinei, o proteină ce stabilizează aparatul contractil, citoscheletul, dar și membrana celulară a fibrelor musculare striate. Din punct de vedere clinic, pacienții prezintă semne de slăbiciune musculară încă din primii ani de viață, respectiv intervalul de vârstă 2-7 ani, precum dificultatea în a urca scările, mers legănat, hipertrofia anormală a coapselor, semnul Gowers (copilul se „cațără” pe sine pentru a se ridica în ortostatism), dar și căderi repetate. De asemenea, este important de menționat că în 30% din cazuri pacienții pot evidenția întârzierea dezvoltării cognitive.

AȘef de lucrări

Dr. Florin-Liviu Gherghina

Disciplina Mecanoterapie,

Facultatea de Asistență Medicală, UMF din Craiova

Kt. Cristina-Mădălina Drăgan

Facultatea Asistență Medicală, Universitatea de Medicină

și Farmacie din Craiova

Kt. Eugen-Ionuț Cioară

Facultatea de Asistență Medicală, Universitatea de Medicină

și Farmacie din Craiova

Drd. George Bică

Școala Doctorală a Universității de Medicină

și Farmacie din Craiova

nalizele de laborator relevă o creștere marcată a creatinkinazei încă de la naștere (peste 20.000 UI/ml), fapt ce este patognomonic. Nivelurile alterate ale alanin și aspartat transaminazelor sunt prezente ca rezultat al afectării musculare, dar nu sunt specifice în punerea diagnosticului. De asemenea, este deosebit de important identificarea genei DMD pentru confirmarea diagnosticului.

În ciuda avansului medicinei în ultimii 30 de ani, nu există un tratament pentru această maladie, fiind necesar un management interdisciplinar pentru creșterea calității vieții pacientului. Aceștia pierd funcția ambulatorie în jurul vârstei de 12 ani, fiind imobilizați în scaunul cu rotile, boala interesând ulterior

membrele superioare, dar și funcția respiratorie. Utilizarea corticoterapiei, dar și tehnicile avansate de ventilație au crescut marcat speranța de viață a acestor pacienți până în decada a patra a vieții.

Cum am menționat anterior, este necesară o colaborare interdisciplinară ce prevede specialiști din cadrul geneticii medicale, pediatriei, pneumologie, chirurgiei pediatrice, dar și neurologie pentru gestionarea cât mai eficientă a unui astfel de pacient. De asemenea, un rol important îl au specialiștii în recuperare medicală. Managementul din punct de vedere al tratamentului recuperator trebuie realizat atât de medic, kinetoterapeut, tehnician ortezist, dar și de terapeutul ocupațional. Unul dintre cele mai importante aspecte ce trebuie lămurite la începutul programului recuperator este educarea aparținătorului, dar și a pacientului referitor la anumite expectative realiste ale evoluției acestuia:

• Tratamentul fizical-kinetic NU ÎNLOCUIEȘTE tratamentul farmacologic, cele două acționând sinergic;

• Tratamentul fizical-kinetic TREBUIE CONTINUAT pe tot parcursul bolii;

• Tratamentul fizical-kinetic are ca scop ÎNCETINIREA DECLINULUI FUNCȚIEI, NU REMISIA SIMPTOMATOLOGIEI DEJA INSTALATE.

Activitatea fizică regulată este esențială în menținerea stării de sănătate, a calității vieții, dar și a integrării socio-profesionale.

Organizația Mondială a Sănătății recomandă zilnic aproximativ 60 de minute de efort fizic moderat ce include activități aerobice precum mersul sau alergatul pentru asigurarea unei stări optime de sănătate. În cazul copiilor cu DMD, acest deziderat este greu de atins, în special în etapa non-ambulatorie a bolii. De asemenea, în cazul acestor pacienți, nu a fost determinat în mod exact impactul diferitelor solicitări fizice asupra organismului. Este însă important de re-

marcat că anumite constatări au fost făcute în acest domeniu. Astfel, s-a observat că exercițiul de intensitate sub-maximală menține forța musculară și previne atrofia mai ales în etapele incipiente, în timp ce efortul intens caracterizat de o contracție excentrică în care mușchiul este alungit s-a dovedit deosebit de dăunător prin exacerbarea fenomenelor inflamatorii și degenerative. Exercițiul cu contracție musculară izometrică în cadrul căruia se generează tensiune fără scurtarea sau alungirea țesutului muscular pare să fie o alternativă viabilă în realizarea planului recuperator. Aceste necunoscute sunt generate de următoarele aspecte:

• Exercițiul fizic greșit prescris poate să ducă la creșterea depunerii țesutului grăsos la nivel muscular dar și la epuizarea rezervelor de celule satelite musculare ce joacă un rol esențial în homeostazia aparatului locomotor;

• Menținerea sau chiar îmbunătățirea funcției musculare este periclitată de caracterul progresiv al bolii, dar și de alterarea integrității membranelor de la nivelul fibrelor musculare distrofice;

• Nu este încă pe deplin cunoscut modul în care fibrele distrofice reacționează la efort în comparație cu cele sănătoase. Obiectivele programului kinetic în cazul acestor pacienți sunt următoarele:

• Ocrotirea musculaturii fragilizate;

• Menținerea unei forțe și rezistențe musculare optime;

• Prevenirea și minimizarea apariției contracturilor, dar și a diformităților;

• Prevenirea leziunilor tegumentare;

• Menținerea unei independențe funcționale ce poate asigura participare în cadrul activităților socio-profesionale;

• Optimizarea calității vieții;

• Menținerea funcției cardiorespiratorii;

• Asigurarea accesului la echipament adaptativ.

Utilizarea unei biciclete de recuperare prevăzută atât cu modul pentru membrele superioare, cât și cele inferioare constituie unul dintre cele mai eficiente mijloace în managementul recuperator al acestei afecțiuni mai ales în faza non-ambulatorie.

Pacienților le este recomandat un program de antrenament de câte 15 minute atât pentru membrele superioare, cât și pentru cele inferioare la o intensitate submaximală. Dispozitivul trebuie reglat astfel încât să nu opună rezistență sau chiar să faciliteze mișcarea prin intermediul motoarelor de tip servo. Această bicicletă poate sa fie utilă și în realizarea testărilor funcționale de tip 6-minute walk test prin măsurarea distanței pedalate parcurse, dar și a timpului scurs.

Strechingul este de asemenea un mijloc deosebit de important în păstrarea funcției aparatului locomotor, realizarea acestei proceduri fiind zilnic indicată la nivelul segmentelor de interes (gleznă, genunchi, șold, articulația pumnului). Strechingul extremităților inferioare trebuie să debuteze încă din etapa ambulatorie a pacientului și continuat pe tot parcursul vârstei adulte. Este important de menționat că acesta trebuie realizat cu blândețe pentru a nu genera durere și disconfort pacientului. Strechingul de tip balistic este contraindicat întrucât poate determina exacerbarea fenomenelor inflamatorii și implicit degradarea funcției musculare.

Ortezele, dispozitive medicale externe ce au rol în limitarea sau facilitarea mișcărilor realizate de către pacienți au o importanță marcată în menținerea funcției. Utilizarea ortezelor de tip AFO (Ankle Foot Orthosis) este indicată încă din etapele incipiente ale bolii. Este recomandat ca aceste dispozitive să fie purtate atât în timpul nopții, cât și în absența mobilizării segmentelor inferioare pe timpul zilei. Ortezele de mână și cele KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) sunt recomandate în fazele non-ambulatorii ale bolii. Utilizarea cât mai precoce a acestor tipuri de dispozitive asigură o complianță ulterioară mai bună, dar și o independență funcțională prelungită.

Complicațiile respiratorii constituie o cauză principală de morbiditate și mortalitate în cazul pacienților cu DMD. Aceste complicații includ oboseala musculară, formarea dopurilor de mucus, pneumonie, atelectazie, dar și insuficiență respiratorie. Un management anticipatoriu al acestei problematici cuprinde monitorizarea funcției musculaturii respiratorii, tehnicii de tuse și ventilație asistată. Aceste terapii descresc riscul apari-

ției complicaților respiratorii, cresc calitatea vieții și ameliorează prognosticul. Evaluarea funcției pulmonare prin spirometrie trebuie inițiată cu vârsta de 6 ani, capacitatea vitală forțată a acestor pacienți cunoscând în primă fază un aspect similar cu cea a unui copil sănătos, pentru ca ulterior să stagneze atunci când maladia avansează în stadiul non-ambulator pentru ca ulterior să descrească. Acest fapt se explică prin faptul că imobilizarea în scaunul cu rotile marchează începutul dezvoltării scoliozei.

Mecanismul dezvoltării scoliozei la pacienții cu DMD este puțin înțeles. Consensul pare să fie acela că mobilitatea redusă și slăbirea musculaturii duc la modificări ale trunchiului și, în final, la o scolioză progresivă în colaps. La pacienții cu DMD, progresia scoliozei este rapidă, cu o creștere a unghiului între 16° și 24° pe an, care este adesea cel mai des remarcată în timpul perioadei de creștere accelerată din adolescență.

Pe măsură ce scolioza progresează, poate avea un impact semnificativ asupra sistemului respirator. Deplasarea laterală și rotația corpurilor vertebrale modifică mecanica și deplasarea coastelor în timpul excursiei respiratorii. În plus, forma anormală a cavității toracice pune mușchii respiratori într-un dezavantaj. În final, organele din cavitatea toracică sunt deplasate și comprimate. Îmbunătățirea confortului pacientului este deosebit de importantă și include adaptarea posturii, în special prin menținerea lordozei lombare fiziologice prin utilizarea unei perne de forma unei pene pe scaunul cu rotile pacientului în faza nonambulatorie. Acest lucru permite pacienților să tolereze mai bine încărcarea anormală ajutând astfel la ameliorarea durerilor lombare. Din păcate, aceasta nu are niciun efect pe termen lung asupra dezvoltării scoliozei.

Pe lângă alterările formei cavității toracice, absența distrofinei de la nivelul cordului determină apariția cardiomiopatiei dilatative. Funcția cardiacă la copii și adolescenți cu DMD poate varia, dar istoria naturală sugerează că există o scădere a funcției cardiace globale între vârsta de 12 și 14 ani. Deși insuficiența respiratorie rămâne principala cauză de mortalitate, decesul cardiac apare în aproximativ 15% din cazuri.

Menținerea funcției locomotorii pe o durată cât mai lungă reduce riscul dezvoltării scoliozei și poate diminua severitatea acesteia.

Provocarea tratamentului DMD constă în descoperirea celor mai sigure și eficiente molecule. În prezent, corticosteroidul este

singurul tratament disponibil pentru toți pacienții cu DMD, dar efectul său nu este rezolutiv.

Deși nu există un tratament curativ pentru DMD în prezent, multiple opțiuni terapeutice se concentrează pe îmbunătățirea calității vieții și încetinirea progresiei simptomelor asociate cu boala. Tratamentul actual pentru DMD include glucocorticoizi, tratamentul simptomatic, dar și terapia fizică. Cunoașterea mecanismelor patofiziologice ale distrofinei și sinteza de noi molecule, respectiv sisteme de livrare (nanomateriale) care să depășească problemele de stabilitate, degradare și specificitate vor permite dezvoltarea unor medicamente pentru o terapie promițătoare a DMD.

Bibliografie:

1. Lott DJ, Taivassalo T, Cooke KD, Park H, Moslemi Z, Batra A, Forbes SC, Byrne BJ, Walter GA, Vandenborne K. Safety, feasibility, and efficacy of strengthening exercise in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve. 2021 Mar; 63(3):320326. doi: 10.1002/mus.27137. Epub 2020 Dec 22. PMID: 33295018; PMCID: PMC9254904.

2. Hammer S, Toussaint M, Vollsæter M, Nesbjørg Tvedt M, Drange Røksund O, Reychler G, Lund H, Andersen T. Exercise Training in Duchenne Muscular Dystrophy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Rehabil Med. 2022 Jan 11; 54:jrm00250. doi: 10.2340/jrm.v53.985. PMID: 35642324; PMCID: PMC8862644.

3. Grange RW, Call JA. Recommendations to define exercise prescription for Duchenne muscular dystrophy. Exerc Sport Sci Rev. 2007 Jan; 35(1):12-7. doi: 10.1249/01. jes.0000240020.84630.9d. PMID: 17211188.

4. Duan D, Goemans N, Takeda S, Mercuri E, Aartsma-Rus A. Duchenne muscular dystrophy. Nat Rev Dis Primers. 2021 Feb 18;7(1):13. doi: 10.1038/s41572-021-00248-3. PMID: 33602943; PMCID: PMC10557455.

5. Case LE, Apkon SD, Eagle M, Gulyas A, Juel L, Matthews D, Newton RA, Posselt HF. Rehabilitation Management of the Patient With Duchenne Muscular Dystrophy. Pediatrics. 2018 Oct; 142(Suppl 2):S17-S33. doi: 10.1542/peds.2018-0333D. PMID: 30275246.

6. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Alman BA, Apkon SD, Blackwell A, Case LE, Cripe L, Hadjiyannakis S, Olson AK, Sheehan DW, Bolen J, Weber DR, Ward LM; DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018 Apr; 17(4):347-361. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30025-5. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29395990; PMCID: PMC5889091.

7. Archer JE, Gardner AC, Roper HP, Chikermane AA, Tatman AJ. Duchenne muscular dystrophy: the management of scoliosis. J Spine Surg. 2016 Sep; 2(3):185-194. doi: 10.21037/ jss.2016.08.05. PMID: 27757431; PMCID: PMC5067270.

8. Falzarano MS, Scotton C, Passarelli C, Ferlini A. Duchenne Muscular Dystrophy: From Diagnosis to Therapy. Molecules. 2015 Oct 7; 20(10):18168-84. doi: 10.3390/molecules201018168. PMID: 26457695; PMCID: PMC6332113.

9. Patterson G, Conner H, Groneman M, Blavo C, Parmar MS. Duchenne muscular dystrophy: Current treatment and emerging exon skipping and gene therapy approach. Eur J Pharmacol. 2023 May 15; 947:175675. doi: 10.1016/j. ejphar.2023.175675. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36963652.

Recuperarea respiratorie la pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică: de la începuturi până în secolul XXI

LConf. Univ. Habil. Dr. Paraschiva Postolache

Sp. Clinic de Recuperare, Iași, Secția Clinică Recuperare Med. Respiratorie, UMF “Grigore T. Popa”, Iași

Dr. Ștefan Săndulache

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, Iași, Secția I Pneumologie

aennec, Beddoes și Denison au observat, aproape cu două secole în urmă, că exerciţiul fizic este un element important în îngrijirea pacienţilor cu boli pulmonare și cardiace, mai ales în tuberculoză.

Până în 1950 pacienţii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) erau sfătuiți să evite activitățile care determină dificultăţi în respiraţie. Acest sfat este similar cu sfatul pe care îl dăm și astăzi pacienţilor cu boală coronariană, anume, să evite activitățile care au ca rezultat angina [1]. În 1974, American College of Chest Physicians (ACCP) a emis o definiție a reabilitării respiratorii (RR), care a fost descrisă ca o artă de practică medicală, adaptată individual [2] . În anii ’70 și ’80, pionierii RR aveau nevoie de dovezi valide și reproductibile pentru a combate scepticismul curent, ce susţinea că RR nu a generat nici o îmbunătățire a volumelor pulmonare și a limitării fluxului de aer. Unele studii din anii 1980 au pus la îndoială eficacitatea RR și, astfel, în acest domeniu s-a făcut un pas înapoi. Cercetările efectuate cu markeri biochimici obținuți prin biopsii musculare în timpul exercițiului fizic nu au demonstrat un efect fiziologic al antrenamentului la pacienţii cu BPOC. Totuși cercetătorii au observat că RR are alte beneficii, privind dispneea și calitatea vieții, dar nu au existat metode pentru a cuantifica aceste îmbunătățiri [3] .

În 1981, American Thoracic Society (ATS) a publicat un document important, care a evidenţiat ameliorarea simptomelor la pacienţii care au au urmat proceduri de RR.

În 1982, Butland și colaboratorii au evaluat posibilitatea de a reduce timpul cât pacienţii ar trebui să meargă atunci când sunt testaţi pentru nivelul condiţiei lor fizice. Subiecţii pe care i-au studiat au manifestat puţină motivaţie pentru a efectua cele 12 minute de activitate fizică (pe baza distanţei de mers la testul de 12 minute, descrisă de către Cooper ca ghid în antrenamentul fizic la tinerii sănătoși), test utilizat în armată pentru a măsura condiţia fizică a recruților. Butland a comparat testele de mers de 12 minute, 6 minute și 2 minute, iar testul de 6 minute s-a corelat puternic cu testul de 12 minute [4]. ATS a standardizat Testul de mers de 6 minute (6MWT) în 2002 [5]

În 1987, Guyatt a realizat The Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), un chestionar ce evaluează efectele tratamentului de RR asupra calităţii vieţii în studiile clinice și care este disponibil în 45 de limbi, în prezent [6]

Importanța RR a reintrat în atenţie în anii ‚90. Universitățile americane au început să ofere cursuri post-universitare de reabilitare cardio-pulmonară. Dr. A. Ries a rezumat în 1990 cunoștințele și baza științifică într-o recenzie sistematică [7] . Ries și colegii săi de la Universitatea din California, San Diego, au efectuat primul studiu randomizat, controlat, finanţat de National Institutes of Health (NIH), cu scopul de a evalua efectele RR pe durata a 6 ani și a compara efectele unui program amplu de RR cu educaţia, ca unică metodă [8]

Anul 1992 a marcat crearea Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), realizat de către Jones din Marea Britanie. Chestionarul este utilizat pe scară largă în BPOC, dar este validat și pentru utilizarea în bronșiectazii, cifo-scolioză și sarcoidoză. Autorul a concluzionat

că SGRQ este un mijoc de evaluare valid pentru afectarea stării de sănătate în bolile cronice cu limitarea fluxului de aer [9] .

Aceeași echipă, condusă de către Jones, a dezvoltat în 2009 COPD Assessment Test (CAT), care este noul chestionar pentru persoanele cu BPOC, disponibil în prezent, online, în 57 de limbi [10] În noul mileniu s-au efectuat noi studii și informațiile științifice din spatele RR s-au extins, au fost incluși și pacienţii cu alte boli pulmonare decât BPOC și au fost testate și metodele adjuvante exerciţiului fizic. Trooster a investigat beneficiile pe termen scurt și lung ale programelor de reabilitare și dacă menținerea tuturor elementelor deprinse în cadrul reabilitării este necesară. După un an de RR, calitatea vieţii și capacitatea de efort continuă să se îmbunătățească, ceea ce demonstrează că beneficiile sunt cu atât mai mari cu cât este mai lung programul [11] US National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), în colaborare cu World Health Organization (WHO), a lansat în 1998 Inițiativa Globală pentru bolile pulmonare obstructive cronice (GOLD), pentru a crește gradul de conștientizare privind BPOC și pentru a ajuta pacienții care suferă de această afecțiune și pot deceda prematur din cauza acesteia sau a complicaţiilor sale. Consensul GOLD „Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea BPOC” a fost publicat în 2001 și imediat după publicare o rețea de experți internaționali (lideri naționali GOLD) a lucrat pentru a implementa recomandarea din raport, conform căreia RR reprezintă standardul de aur pentru îngrijirea pacienţilor cu BPOC [12]. Numeroase alte organizații au elaborat ghiduri pentru tratamentul BPOC: American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS / ERS), ATS și Canadian Thoracic Society (CTS).

Numărul de publicații cu privire la managementul bolilor pulmonare cronice, în special BPOC, a crescut enorm în

ultimii 30 de ani. De exemplu, pe Medline în 1990 au fost 500 de citări în ceea ce privește BPOC iar numărul a crescut la mai mult de 5.000 până în 2020. În ultimul timp, diferite ghiduri și manuale au fost scrise pentru RR, acestea ajutând la îndrumarea medicilor și a altor furnizori de asistenţă medicală în acest domeniu plină de satisfacții.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 a actualizat definiția bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) ca fiind “o boală pulmonară heterogenă, caracterizată prin simptome respiratorii cronice (dispnee, tuse, producție de spută) și/sau exacerbări, datorate anomaliilor căilor aeriene (bronșită/bronșiolită) și/sau alveolare (emfizem) ce cauzează obstrucție aeriană persistentă, frecvent progresivă” [13]

Pentru o abordare cuprinzătoare a managementului bolii a fost evidențiată importanța tratamentului non –farmacologic, în plus față de terapia farmacologică [14]

Tratamentul de reabilitare respiratorie (RR) ocupă un loc central la acești pacienţi, fiind recunoscut de toţi specialiștii din domeniu. American Thoracic Society / European Respiratory Society definesc recuperarea respiratorie ca “o intervenţie bazată pe dovezi, multidisciplinară și complexă pentru pacienţii cu boli respiratorii cornice, care sunt simptomatici și care, adesea, au activităţile zilnice limitate” și “este concepută pentru a reduce simptomele, pentru optimizarea stării funcţionale, creșterea aderenţei la tratament și pentru reducerea costurilor de îngrijire, prin stabilizarea sau ameliorarea manifestărilor sistemice ale bolii.”

Definiţia actuală a RR, după American Thoracic Society Practice Guideline publicat în august 2023, are la bază definiţiile elaborate anterior, pe dovezi știinţifice, de specialiștii în reabilitare pulmonară, care au fost publicate începând cu anul 1974 și actualizate în 2006, 2007, 2013, 2015 și 2021 [15-17]

Evidențele din GOLD 2024 demonstrează faptul că RR este indicată la toți pacienții cu simptome relevante și/sau cu risc ridicat de exacerbare, îmbunătățește dispneea/starea de sănătate și toleranța la efort la pacienții stabili, duce la o reducere a simptomelor de anxietate și depresie - nivel de evidență A și reduce spitalizarea în rândul pacienților care au avut o exacerbare recentă (< 4 săptămâni de la spitali-

zarea anterioară) - nivel de evidență B [13] .

Se recomandă ca programele de reabilitare să înceapă în spital (in – patient program), cu menținerea și exersarea la domiciliu a tehnicilor învațate în spital, cu revenirea periodică la spital pentru continuarea altor sesiuni (out – patient program). Durata unui program este de minim 6 – 8 săptămâni, cu revenirea periodică în spital, vizând ca bolnavul să-și însușească un nou stil de viață (evitarea factorilor de risc, practicarea activității fizice zilnice cât mai îndelugat, în care noul patern respirator să devină un stereotip reflex, practicând strategii de conservare a energiei) [19] . Un program de RR, în condițiile unei bune aderențe la tratament a pacientului, este performant dacă:

• s-a obținut o “frânare” a declinului funcției pulmonare;

• s-a obținut o creștere a capacității de efort (de exemplu, testul de mers de 6 minute s-a ameliorat cu 10 – 25 % sau se reduce senzația de dispnee în timpul efortului);

• s-a îmbunătățit calitatea vieții prin creșterea gradului de independență în efectuarea activităților zilnice;

• se reduce senzația de dispnee, depresie și/sau anxietate;

• se reduce numărul de exacerbări sau devin mai ușoare [14, 20] . Efectele pozitive ale RR sunt vizibile și în condiţiile unor anomalii ale arhitecturii pulmonare, datorită faptului că

multe dintre dizabilităţi apar prin efecte sistemice ale afecţiunilor respiratorii cronice (hipoxemie, slăbire, scăderea masei musculare, depresie, izolare) și a comorbidităţilor (afectare cardio-vasculară, osteoporoză, depresie, diabet zaharat, obezitate). Nu există un program universal aplicabil pentru fiecare pacient [21], iar echipa de RR este constituită din (fig. 1): Componentele programului de RR (fig. 2) sunt următoarele:

Până în prezent majoritatea indivizilor înrolați în RR au BPOC și pentru acești pacienți nu este nevoie de alte studii controlate randomizate pentru a confirma dovezi că RR îmbunătățește simptomele zilnice, performanța exercițiilor fizice și starea de sănătate, independent de stadiul și complexitatea bolii. Un program regulat de RR, care include antrenament prin exerciții fizice și alte intervenții, este sigur și va aduce beneficii majorității pacienților cu boli respiratorii cronice [19, 21]

Încă din 2001, Inițiativa globală pentru boli pulmonare obstructive a aprobat RR ca un standard de îngrijire pentru persoanele cu BPOC. Mai mult, RR este cea mai rentabilă intervenție, împreună cu renunțarea la fumat, pentru pacienții cu BPOC. Cu toate acestea, în ciuda numărului mare de dovezi, care arată beneficiile RR și recunoașterea acesteia ca terapie de bază la pacienții cu boli respiratorii cronice, există încă probleme nerezolvate și lacune de cunoștințe care necesită atenția noastră [22] .

Figura 1. Echipa implicată în reabilitarea respiratorie [17, 21]

Figura 2. Componentele programului de reabilitare respiratorie [14, 17]

Pentru pacienții cu BPOC, studii recente identifică, de asemenea, diferite subgrupuri de pacienți în funcție de caracteristicile cheie ale bolii, cum ar fi funcția pulmonară, activitatea fizică, compoziția corpului și comorbiditățile. Cu toate acestea, identificarea fenotipurilor BPOC este încă o nevoie, iar studiile longitudinale trebuie să valideze utilitatea fenotipurilor stabilite și să exploreze sursele de variabilitate în fenotipuri și natura temporală. Majoritatea studiilor sunt transversale și au constatat că este posibil să se discrimineze grupuri cu caracteristici similare, dar lipsesc datele cu privire la faptul că astfel de fenotipuri sunt asociate cu rezultate pe termen lung sau cu răspuns la RR clasic sau personalizat [23] . Deoarece bolile respiratorii cronice sunt de obicei complexe și heterogene, stratificarea pacienților în grupuri, care împărtășesc trăsături tratabile similare este importantă pentru optimizarea eficacității managementului pacientului [14, 24]

Ultimii trei ani ne-au pus în fața unei provocări: TELEMEDICINA, care este definită de OMS ca „furnizarea de servicii de asistenţă medicală, unde distanţa este un factor critic, de către toţi profesioniștii din domeniul sănătăţii, prin utilizarea tehnologiilor informaţiei și comunicaţiilor pentru schimbul de informaţii valide pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor și a leziunilor”, în cadrul căreia telereabilitarea respiratorie ocupă un loc important [25]

Telereabilitarea la domiciliu este o variantă utilă pentru pacienții care sunt în perioada de după o suferință acută și nu pot fi preluați de centrele de recuperare, dar au nevoie să înceapă cât mai devreme programul de reabilitare. Deși reabilitarea respiratorie este o metodă terapeutică consacrată cu beneficii dovedite, 8-40% din pacienții referiți către RR în spital nu aderă la el, în timp ce 10-30% din cei care încep programul nu îl finalizează [14]

Telereabilitarea reprezintă un instrument terapeutic care poate fi utilizat cu succes la pacienții cu boli respiratorii cronice. Studiile care au comparat telereabilitarea cu reabilitarea standard au arătat rezultate favorabile în ceea ce privește creșterea capacității de efort și reducerea simptomatologiei, cu îmbunătățirea calității vieților pacienților cu afecțiuni pulmonare cronice [26, 27]

Folosirea tehnologiilor oferă pacienți-

lor cu boli respiratorii cronice posibilități extinse de acces la reabilitarea respiratorie. Dispozitivele tehnologice sunt multiple și pot fi folosite singular sau combinat, ele fiind într-o dezvoltare permanentă [27] În concluzie, istoria reabilitării pulmonare este interesantă. Ceea ce părea a fi un domeniu sau o incertitudine, cu beneficii obscure, este acum susținut de dovezi și de către experți ca fiind de cel mai înalt nivel. RR este considerată „standardul de aur” pentru tratamentul BPOC. Cu studii noi, interesante și bine concepute în domeniul adjuvanţei în RR, cum ar fi îngrijirea integrată, reabilitarea precoce, reabilitarea dincolo de BPOC etc., această nouă disciplină continuă să se dezvolte!

Bibliografie

1. Berra K. Cardiac and pulmonary rehabilitation: historical perspectives and future needs. J Cardio-Pulm Rehab. 1991; 11: 8–11.

2. Intersociety Commission on Heart Disease. Pulmonary rehabilitation Study Group. Community resources for rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Circulation. 1974; 49 (suppl 1): A1-A20.

3. Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to increase skeletal muscle enzymes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1981; 123: 256-261.

4. Butland RJ, Pang J, Gross ER, et al. Two-,six-,and 12-minute walking tests in respiratory diseases. Br Med J. 1982; 284: 1607-1608.

5. ATS Statement guidelines for the 6-minute walking test. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166(1): 111-118.

6. Guyatt GH, Berman LB, Towsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax. 1987; 42: 773-778.

7. Ries AL. Position paper of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary rehabilitation: scientific basis of pulmonary rehabilitation. J Cardio-Pulm Rehab. 1990; 10: 418-441.

8. Ries AL. Prospective on pulmonary rehabilitation. J Cardio-Pulm Rehab. 2003; 23: 78-83.

9. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. Goerge’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992; 145(6): 1321-1327.

10. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009; 34: 648–654.

11. Trooster T, Gosselink R, Decramer M. Short and long – term effects of outpatient rehabilitation in

patients with chronic obstructive pulmonary didsease: a randomized trial. Am J Med. 2000 Aug 15; 109(3): 2012-2017.

12. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease (GOLD). Available from: http://goldcopd. org/ [Accesed 2 April 2024]

13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2024 Report. Available from: https://goldcopd.org/2022-gold-reports/. [Accesed 2 April 2024]

14. Postolache P. Tratat de Recuperare respiratorieaspecte particulare. Iași: Editura Gr. T. Popa, 2023.

15. Rochester C, Alison J, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic

16. Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023 Aug 15; 208(4): x-506.

17. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jun 15; 173(12): 1390-413.

18. Postolache AP, Marciniuk DD. Handbook of Pulmonary Rehabilitation. New York: Nova Science Publishers, Inc., 2021.

19. Donner C, Ambronsino N, Goldstein R. Pulmonary rehabilitation. New York: CRC Press, 2021.

20. Sami R, Saleni K, Hashemi M, et al. Exploring the barriers to pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a qualitative study. BMC Health Services Research 2021; 21:828-834.

21. Postolache P. Tratat de Recuperare respiratorie. București: Editura Etna, 2022.

22. Garcia R. Pulmonary Rehabilitation: Time for an Upgrade. J Clin Med. 2020 Aug; 9(9):2742.

23. Franssen F, Alter P, Bar N, et al. Personalized medicine for patients with COPD: where are we?. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019; 14: 1465–1484.

24. Rochester C, Spruit M, Holland A. Pulmonary Rehabilitation in 2021. JAMA. 2021 Sep 14; 326(10): 969-970.

25. World Health Organisation. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009. Available from: https://www.who.int/goe/ publications/goe_telemedicine_2010.pdf [Accesed 10 April 2024].

26. Holland AE, Malaguti C, Hoffman M, et al. Home-based or remote exercise testing in chronic respiratory disease, during the COVID-19 pandemic and beyond: a rapid review. Chron Respir Dis. 2020 Dec; 17:1479973120952418.

27. Cox N, Bondarenko J, Chong M, et al. Rapid real-world implementation of pulmonary telerehabilitation: good fortune or COVID-19 luck?. ERJ Open Res. 2024 Jan; 10(1): 00820-2023.

INDICAȚII TERAPEUTICE

Proﬁlaxia și tratamentul afecțiunilor circulatorii și troﬁce

ADMINISTRARE ACTOVEGIN®

Cerebrale:

AVC ischemic, Tulburări circulatorii și troﬁce cerebrale, Traumatisme cranio-cerebrale

Periferice:

Boală Vasculară Periferică (BVP), Angiopatii arteriale

În perfuzie, 20 - 50 ml/zi (4 - 10 ﬁole/zi), 2-4 săptămâni (Soluția perfuzabilă: numai ser ﬁziologic sau glucoză !NU SOLUȚIE RINGER; Ritm de administrare: 2 ml/min)

Tratamentul se continuă cu drajeuri: 1-2 x 3 drajeuri/zi, înainte de masă.

Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Actovegin 200mg/5ml soluție injectabilă, www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7336_30.01.15.pdf

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală restrictivă: PR. Actovegin 200mg drajeuri, www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7335_30.01.15.pdf

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală P6L. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă