Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie, „George Emil Palade” din Târgu Mureș
Reumatologie
Citește mai mult
„Progresele științifice în tratamentul artritei reumatoide sunt remarcabile, terapiile biologice și sintetice țintite stopează inflamația, distrucția osteo-articulară și progresia bolii!“
Interviu cu Doamna Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș
Factorii reumatoizi – de la patogenie la tratament
Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș
Artralgia - simptom, semn și diagnostic Prof. Univ. Dr. Cătălin Codreanu, As. Univ. Dr. Claudiu Popescu
Asistență Medicală la Domiciliu prin Telemedicină Integrată Martin Bikfalvi
Glucorticoizii în tratamentul lupusului eritematos sistemic: cum să menții balanța? Prof. Univ. Dr. Simona Rednic
Șocul cardiogen și lupusul eritematos sistemic – Ce ar trebui să știm?
Monica Chiș
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC.
„Progresele științifice în tratamentul artritei reumatoide sunt
remarcabile, terapiile biologice și sintetice țintite stopează inflamația, distrucția osteo-articulară și progresia bolii!“
Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș, UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Președintele Societății Române de Reumatologie
Care vor fi noutățile științifice ale acestei ediții aniversare?
Congresul Național de Reumatologie, este un congres cu tradiție pentru medicii reumatologi din România și nu numai. Suntem fericiți că am reușit să organizăm la Iași, în perioada 26-28 Septembrie 2024, o ediție aniversară, a XXX-a, onorând astfel manifestarea etalon a Reumatologiei Române, Congresul Național de Reumatologie.
Această ediție aniversară va reuni la Iași cele mai distinse personalități ale Reumatologiei din țară alături de invitați de onoare din străinătate, pentru un dialog colegial în care vom dezbate progresele semnificative ale specialității noastre din ultimii ani.
Lucrările Congresului vor aduce în atenție noutăți în domeniul reumatologiei, în principalele afecțiuni reumatice imuno-inflamatorii și alte afecțiuni musculo-scheletale, datele noi regăsite în Recomandările EULAR, actualizarea protocoalelor naționale de tratament în Artrita reumatoidă, Spondilartritele axiale, Artrita psoriazică, Lupusul eritematos sistemic, noutăți cu privire la tratament, sesiuni dedicate cercetării prezentate sub formă de postere și comunicări orale.
Este necesară evaluarea și stabilirea unui management eficient al numărului din ce în ce mai mare de pacienți cu boală pulmonară interstițială severă.
Un alt subiect despre care voi discuta se referă la infecția cu herpes-zoster (HZ) la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Pacienții cu artrită reumatoidă au un risc crescut de a dezvolta HZ, datorită atât bolii autoimune, cât și tratamentelor imunosupresoare. Incidența cea mai mare a infecției cu herpes-zoster este înregistrată la pacienții aflați sub tratament cu droguri modificatoare de boală sintetice țintite, urmată de cei cu terapie anti limfocit B și cei cu inhibitori monoclonali anti TNF alfa. Vârsta înaintată, sexul feminin și utilizarea de glucocorticoizi în doză mare sunt factori de risc adiționali pentru infecția cu HZ.
Devenit tradiție, Congresul va începe prin desfășurarea unui curs precongres, anul acesta tema abordată fiind Boala pulmonară interstițială în afecțiunile reumatice imuno-inflamatorii cronice, patologie ce necesită o abordare multidisciplinară.
Ce teme veți aborda în cadrul prezentărilor dumneavoastră?
În cadrul cursului precongres voi prezenta subiectul cu titlul Pneumopatiile interstițiale difuze - fața nevăzută și a
altor boli reumatismale autoimune. Boala pulmonară interstițială (BPI) a fost recunoscută ca una dintre cele mai des întâlnite complicații sistemice din bolile reumatismale autoimune. Afectarea pulmonară a fost asociată cu un prognostic sever și mortalitate crescută. Au fost descrise variate tipare în diferite boli de țesut conjunctiv, în momentul de față cunoscându-se faptul că există „un amestec/suprapunere” denumită tehnic „overlap” între aceste pattern-uri. Diferențierea între afectarea idiopatică și cea din cadrul unei boli de țesut conjunctiv este dificilă, dar esențială.
Cu toate că, toate bolile de țesut conjunctiv prezintă un teren comun reprezentat de autoimunitate, există o variabilitate importantă în forma de prezentare clinică și evoluție.
Prevenirea herpesului zoster prin vaccinare poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților cu artrită reumatoidă, reducând durerea și complicațiile asociate cu această infecție. Vaccinul a redus rata de incidență a infecției cu HZ cu 51,3%, iar cei care au dezvoltat ulterior boala, au prezentat forme mai ușoare, cu un grad de intensitate mai redus al nevralgiei postherpetice.
Vaccinarea anti-HZ este recomandată pentru toți pacienții cu boli imunoinflamatorii cu risc înalt.
Ultimul subiect abordat se referă la uveita anterioară acută care este cea mai frecventă manifestare non-musculoscheletală în spondilartrite, fiind reprezentată de inflamația acută a segmentului anterior al ochiului. Prevalența acesteia variază între 21% și 33%, frecvența fiind mai crescută la pacienții cu o durată mai mare a bolii. Cei mai importanți factori de risc identificați sunt: prezența HLA B27, artrita periferică, coxita și niveluri ridicate ale complexelor imune circulante. Până la 50% dintre pacienții cu uveită anterioară acută și HLA B27 pozitiv, au în realitate, o spondilartrită care
nu a fost încă diagnosticată. Ca urmare, uveita a fost inclusă în criteriile de clasificare pentru spondilartritele axiale și periferice elaborate de ASAS în 2009.
Uveita din spondilartrite poate prezenta o varietate de manifestări clinice, de la forme asimptomatice sau subclinice până la episoade acute severe de inflamație oculară. În spondilartrite afectarea tipică este unilaterală, recurentă.
Diagnosticul unei spondilartrite este cel mai adesea întârziat, cu până la 5-10 ani de la debutul simptomelor, având astfel cea mai lungă perioadă paucisimptomatică dintre toate bolile imunoinflamatorii reumatismale. Uveita anterioară acută a fost raportată ca primul simptom al unei spondilartrite în 37% din cazuri chiar înaintea apariției durerii lombare joase și în 18% din cazuri simultan cu durerea lombară joasă. Astfel, diagnosticul corect și precoce este esențial pentru prognosticul bun al acestor pacienți.
Managementul uveitei în cadrul spondilartritelor implică o abordare multidisciplinară, care integrează tratamentul farmacologic și terapiile locale, precum și monitorizarea atentă a pacienților pentru prevenirea recurențelor și a complicațiilor pe termen lung. Scopul tratamenului este reprezentat de rezoluția simptomelor și controlul inflamației.
Se poate vorbi despre un diagnostic precoce al artritei reumatoide (AR)?
Artrita reumatoidă (AR) reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni reumatismale inflamatorii cronice, amplu studiată atât din punct de vedere etiopatogenic, cât și biologic și imagistic.
Au fost elaborate criterii noi de clasificare ACR (American College of Rheumatology) și EULAR (European League Against Rheumatism) în 2010 care au fost concepute pentru a recunoaște boala într-un stadiu precoce și care reprezintă un sprijin valoros pentru clinician în vederea identificării corecte a bolii, noi recomandări cu privire la tratamentul precoce al acesteia, astfel fiind definite repere clare precum „treat to target”, „tight control” pentru obținerea remisiunii bolii și a menținerii remisiunii pe termen lung.
Anticorpii au un rol important în patogenia bolii, anticorpii anti-proteine citrulinate pot precede cu mulți ani debutul manifestărilor clinice, ceea ce permite identificarea precoce a pacienților cu boala în stadiul preclinic. Prezența FR are valoare prognos-
tică negativă la pacienții cu AR asociindu-se cu forme de boală agresivă, erozivă și manifestări extra-articulare. Autoanticorpii sunt cel mai adesea folosiți pentru a confirma diagnosticul și uneori pentru a prezice prognosticul bolii. Rolul anticorpilor în AR este demonstrat prin includerea valorii lor în criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010.
Principala preocupare științifică în AR s-a axat asupra elaborării opțiunilor de tratament patogenic pentru a stopa cât mai precoce apariția leziunilor osteoarticulare distructive. Astfel, progresele științifice din ultimii ani în tratamentul artritei reumatoide sunt remarcabile, prin apariția terapiei biologice și sintetice țintite ce stopează inflamația, distrucția osteo-articulară și progresia bolii.
Scopul final este îmbunătățirea calității vieții pacienților și cel mai important stoparea instalării dizabilității funcționale.
Ce sunt bolile autoimune și care ar fi factorii implicați?
Bolile autoimune sunt boli care se caracterizează printr-un răspuns imun aberant care duce la deteriorarea și disfuncția unor organe și țesuturi specifice, uneori cu implicare multiplă. Bolile autoimune includ peste 80 de boli cronice, care afectează aproximativ 8% din populație, dintre care aproximativ 78% sunt femei. Bolile reumatismale autoimune reprezintă a patra cauză de dizabilitate la femei. Raportul femei/bărbați variază între 2:1 și 9:1. Principalii factori care induc o predispoziție crescută la femei sunt parti-
cularitățile hormonale, diferențele genetice, agenții infecțioși, stilul de viață. Estrogenii și prolactina au rol proinflamator și explică parțial diferența raportului pe sexe. Androgenii au rol antiinflamator protectiv. Una dintre cele mai importante boli autoimune în reumatologie este lupusul eritematos sistemic (LES) considerat boala cu afectare multisistemică, „boala celor o mie de fețe”, a cărei patogenie a fost intens studiată, datorită manifestărilor clinice și a complexității mecanismelor în apariția leziunilor de organ. S-a demonstrat existența unei relații dintre anumiți autoanticorpi și aspectele clinice în LES.
Care este în prezent situația accesului pacienților cu boli reumatismale inflamatorii la tratamentele de ultimă generație biologice și biosimilare?
Pacientul cu boli reumatismale imuno-inflamatorii cronice are acces la terapiile specifice afecțiunii reumatismale de care suferă. În acest sens, un rol important îl au Recomandările de tratament internaționale (în cazul nostru Recomandările EULAR) ce ne-au ajutat să actualizăm recent protocoalele terapeutice, astfel încât prin respectarea criteriilor din protocol pacienții să poată beneficia cât mai precoce posibil de inițierea unei terapii biologice sau sintetice țintite. În funcție de caz se va alege medicamentul cel mai potrivit pacientului, alegerea fiind luată în comun acord, în interiorul relației de comunicare medic-pacient.
Factorii reumatoizi – de la patogenie la tratament
Primul anticorp identificat în Artrita reumatoidă (AR), factorul reumatoid (FR), a fost descris de către Waaler în 1940, care a raportat hemaglutinarea serului la un pacient cu AR. FR face parte din familia de imunoglobuline (Ig) cu diferite izotipuri și afinități, îndreptate împotriva porțiunii FC a IgG. FR nu sunt specifici AR și au fost identificați în patologii reumatismale, non-reumatismale și la indivizii sănătoși. Factorii genetici și de mediu contribuie la diferitele distribuții globale ale FR (1) .
Faptul că FR pot fi obiectivați și la indivizi sănătoși sugerează atât un rol patogenic cât și unul fiziologic în funcție de circumstanțele în care aceștia sunt induși. Printre funcțiile FR se numără: legarea și procesarea antigenelor de la nivelul complexelor imune, prezentarea antigenelor către limfocitele T în prezența moleculelor HLA, toleranță imună, amplificarea răspunsului umoral față de infecțiile bacteriene și cu paraziți, clearance-ul complexelor imune prin creșterea dimensiunilor și a avidității complexelor. FR cu afinitate și titru crescute din lichidul sinovial în AR exercită aceste funcții în mod patologic (2). FR sunt produși în mod fiziologic în cadrul răspunsului imun secundar împotriva infecțiilor sau în imunizare. Acest fapt este în concordanță cu observația că FR sunt frecvent obiectivați în patologii infecțioase cronice, iar complexele imune IgG sunt un inductor mai eficient al răspunsului FR față de forma monomerică. FR eliberați în cadrul răspunsului imun secundar sunt, în general, de tip IgM policlonal, cu afinitate redusă, similar anticorpilor produși de limfocitele B1CD5+. IgM autoreactive cu afinitate redusă neutralizează autoantigenul recunoscut, în timp ce IgM cu afinitate crescută protejează autoantigenul de degradare (3) .
Capacitatea FR de a intensifica formarea complexelor imune poate conferi artritogenicitate FR înșiși, dar poate potența artritogenicitatea altor autoanticorpi, inclusiv a anticorpilor anti-peptide ciclice citrulinate (ACPA). Multiple studii au demonstrat faptul că titruri mai înalte ale FR și ACPA sunt asociate cu forme de boală mai agresive, cu activitate înaltă și rate reduse de remisiune. Titrurile crescute ale FR cu afinitate înaltă de la nivelul membranei sinoviale a pacienților cu AR pot prezenta un rol patogenic prin perpetuarea inflamației în urma stabilizării IgG patogenice precum ACPA. Funcția exagerată a IgG autoreactive la nivel articular determină formarea de complexe imune (CI) ce pot declanșa în mod continuu macrofagele și activarea complementului prin receptorii Fc, prelungind inflamația la nivelul membranei sinoviale. Inflamația cronică este asociată cu o stabilitate crescută a ACPA-IgG patogenice (autoreactive) care pot contribui la afectarea extramusculoscheletală (EMS) la pacienții cu AR și creșterea riscului cardio-vascular, prin insuficiența cardiacă, ateroscleroza accelerată și disfuncție endotelială (3, 4, 5)
A fost evidențiat faptul că izotipurile de FR (IgM, IgA și IgG) sunt detectate la aproximativ 52% dintre pacienții cu AR, dar la mai puțin de 5% dintre pacienții cu alte boli autoimune. În plus, prezența izotipurilor IgA și IgG în absența izotipului IgM este mai frecventă în bolile de țesut conjunctiv mediate imun față de AR, în timp ce o creștere a nivelului FR de tip IgM și IgA este observată aproape exclu-
siv la pacienții cu AR. Specificitatea FRIgM crește semnificativ la titruri înalte (1) . FR sunt utili în predicția dezvoltării AR, izotipurile IgM, IgA și IgG precedând debutul bolii cu mai mulți ani. S-a raportat faptul că apariția acestor anticorpi în ser înaintea diagnosticului are loc secvențial, astfel: inițial FR-IgM, apoi FR-IgA și, ulterior, FR-IgG. FR de tip IgM reprezintă izotipul majoritar în AR, fiind detectați la 60-80% dintre pacienți. Specificitatea acestora este crescută la titruri înalte (FR IgM≥50 UI/ml) și în cazul izotipurilor IgA. Titrurile înalte ale FR de tip IgM, și izotipul IgA sunt asociate cu eroziuni osoase, manifestări EMS și prognostic nefavorabil (1, 6). Există câteva explicații pentru relația clară dintre prezența FR și activitatea crescută a bolii, dar nu și ACPA. FR este de tip IgM în practica clinică, în timp ce ACPA este majoritar de tip IgG. Izotipul IgM activează complementul într-o mai mare măsură față de IgG, determinând un răspuns inflamator secundar mai important prin produșii de degradare ai complementului și/ sau prin activarea macrofagelor mediată de complement. În acest context, ACPA poate activa preferențial receptorii Fcγ inhibitori și atenua răspunsul inflamator. Limfocitele B producătoare de autoanticorpi sunt diferite. Cel mai probabil, ACPA sunt produși de către plasmablaști/ plasmocite de la nivelul măduvei osoase sau membranei sinoviale inflamate. Sursa FR sunt limfocitele B CD5+ (limfocitele B1). Plasmocitele periferice producătoare de ACPA pot prezenta plasticitate și receptivitate mai reduse față de variațiile
Prof. Univ. Dr. Elena Rezuș
UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Clinica I Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iași
procesului patogenic sau pot fi mai puțin implicate în interacțiunile dintre celule față de limfocitele B1 (7) .
Studiile epidemiologice evidențiază faptul că markerii serologici, în special FR, nu reprezintă un element constant, fiind observate variații pe parcursul evoluției bolii la unii pacienți. Această modificare a nivelului de anticorpi a fost raportată mai frecvent la pacienții cu răspuns favorabil la tratament. Este încă neclar de ce doar anumiți pacienți prezintă o reducere a titrului de anticorpi și chiar seroconversie, chiar dacă există răspuns clinic. Variația nivelului FR este mult mai mare față de cea a ACPA (7, 8)
Acest fapt poate fi o consecință a izotipului de autoanticorpi, FR fiind de tip IgM, în timp ce ACPA sunt de tip IgG (ELISA) și pot prezenta o receptivitate mai redusă la intervențiile terapeutice. Tipul diferit de celule producătoare de FR și ACPA influențează, în plus, plasticitatea nivelurilor serologice ale acestor anticorpi (7). La pacienții tratați cu rituximab (RTX), nivelurile FR prezintă o reducere mai importantă față de cele ale ACPA. În schimb, titrurile ACPA prezintă mai frecvent modificări în cazul tratamentului cu RTX față de alți agenți terapeutici, ceea ce sugerează faptul că ACPA nu sunt produși în totalitate doar de plasmocite cu durată de viață lungă, ce nu sunt ținta tratamentului cu RTX (7, 9, 10). Modificări ale nivelurilor reactanților de fază acută au fost în mod similar asociate cu modifcări ale titrului FR și ACPA, în timp ce schimbările legate de numărul de articulații dureroase (NAT), scala analog vizuală (VAS) a durerii și evaluarea globală a activității bolii de către pacient (PGA) au fost corelate doar cu modificări ale FR. Acest element sugerează implicarea importantă a FR în activarea producției de citokine la nivel articular (8). Nu este clar dacă modificările structurale progresive sunt mediate doar de activitatea înaltă a bolii, sau pozitivitatea FR ar putea fi un factor de risc independent. Studiile clinice au evidențiat asocierea FR cu eroziunile osoase (7, 11)
FR poate fi obiectivat în serul pacienților înainte de dezvolatea AR, dar cei mai mulți indivizi asimptomatici cu FR pozitiv nu progresează către AR. Studiile populaționale au evidențiat dezvoltarea în timp a AR de către subiecți sănătoși, în special dacă aceștia prezintă mai mult de
un izotip cu titru crescut. Studiile retrospective ce au analizat sângele pacienților recoltat în cadrul unor donații de rutină au demonstrat faptul că aproape 30% dintre pacienții care au dezvoltat ulterior AR au prezentat FR pozitiv cu cel puțin un an anterior debutului bolii (medie de 4.5 ani). Valoarea predictivă și diagnostică a testării FR depinde de sensibilitatea și specificitatea testului, de prevalența AR în populația studiată și de elementele clinice observate la pacientul evaluat. Prevalența FR la nivelul populației sănătoase de vârstă tânără este de aproximativ 4%. Testarea FR la pacienții cu artrită nediferențiată a fost utilă în predicția diagnosticului de AR, cu o rată de șansă (odds-ratio) de aproximativ 30. Testarea repetată a FR poate fi utilă dacă diagnosticul este incert, dar nu există beneficiu pentru testarea seriată la un pacient cu diagnostic stabilit de AR (12)
Prezența FR poate prezice un prognostic nefavorabil și tipul de răspuns la anumiți agenți terapeutici. Acest element prezintă o utilitate redusă dată fiind variabilitatea individuală crescută. Unele studii clinice au evidențiat o scădere progresivă a nivelurilor FR în paralel cu scăderea activității bolii la pacienții tratați cu droguri modificatoare de boală convenționale sintetice (csDMARD) sau agenți biologici antiTNF-alfa, rituximab, abatacept sau tocilizumab. Există date discrepante privind potențialul rol al FR ca predictor la tratamentul cu inhibitori de TNF-alfa (1)
Titruri crescute ale FR reprezintă un factor de predicție important pentru o evoluție severă a bolii, având o corelație semnificativă cu manifestări EMS, precum boala pulmonară interstițială și vasculita, comparativ cu ACPA. Prezența FR în AR poate fi asociată cu un risc mai crescut de boală cardiovasculară (13, 14, 15) FR obiectivați la pacienții cu AR prezintă izotipuri și specificități diferite. La populația sănătoasă, aceștia îndeplinesc diverse roluri fiziologice. FR cu afinitate și titruri crescute din lichidul sinovial în AR exercită aceste funcții în mod patologic. Multiple studii clinice au evidențiat capacitatea FR de a exacerba patogenicitatea ACPA în AR, fiind asociați cu prezența eroziunilor osoase, manifestări EMS și prognostic nefavorabil. Cunoașterea rolului patogenic al FR permite stratificarea riscului pacienților pentru o
evoluție nefavorabilă a AR și implementarea unei strategii optime de tratament.
2. van de Laar MAFJ. Rheumatoid Factors. In: Measuring Immunity Basic Biology and Clinical Assessment. Academic Press; 2005:187-192.
3. Nicolò A, Amendt T, El Ayoubi O, et al. Rheumatoid factor IgM autoantibodies control IgG homeostasis Front Immunol. 2022; 13:1016263.
4. Song YW, Kang EH. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: rheumatoid factors and anticitrullinated protein antibodies. QJM. 2010; 103(3):139-146.
5. Sokolove J, Johnson DS, Lahey LJ, Wagner CA, Cheng D, Thiele GM, Michaud K, Sayles H, Reimold AM, Caplan L, Cannon GW, Kerr G, Mikuls TR, Robinson WH. Rheumatoid factor as a potentiator of anti-citrullinated protein antibody-mediated inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr; 66(4):813-21.
6. Sung WY, Tsai WC. Rethink About the Role of Rheumatoid Factor and Anti-citrullinated Protein Antibody in Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Immunol Res. 2021 Apr 13; 2(1):19-25.
7. Aletaha D, Blüml S. Therapeutic implications of autoantibodies in rheumatoid arthritis. RMD Open. 2016 May 17; 2(1):e000009.
8. Böhler C, Radner H, Smolen JS, Aletaha D. Serological changes in the course of traditional and biological disease modifying therapy of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Feb; 72(2):241-4.
9. Cambridge G, Leandro MJ, Edwards JC, Ehrenstein MR, Salden M, Bodman-Smith M, Webster AD. Serologic changes following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Aug; 48(8):2146-54.
10. Cambridge G, Leandro MJ, Teodorescu M, Manson J, Rahman A, Isenberg DA, Edwards JC. B cell depletion therapy in systemic lupus erythematosus: effect on autoantibody and antimicrobial antibody profiles. Arthritis Rheum. 2006 Nov; 54(11):3612-22.
11. Park-Min KH. Mechanisms involved in normal and pathological osteoclastogenesis. Cell Mol Life Sci. 2018 Jul; 75(14):2519-2528.
12. Shmerling RH. Rheumatoid factor: Biology and utility of measurement. UpToDate. July 2024. Accessed August 14, 2024. https://www.uptodate. com/contents/rheumatoid-factor-biology-and-utility-of-measurement.
13. Mitrović J, Hrkač S, Tečer J, Golob M, Ljilja Posavec A, Kolar Mitrović H, Grgurević L. Pathogenesis of Extraarticular Manifestations in Rheumatoid Arthritis-A Comprehensive Review. Biomedicines. 2023 Apr 24; 11(5):1262.
14. Marcucci E, Bartoloni E, Alunno A, Leone MC, Cafaro G, Luccioli F, Valentini V, Valentini E, La Paglia GMC, Bonifacio AF, Gerli R. Extra-articular rheumatoid arthritis. Reumatismo. 2018 Dec 20; 70(4):212-224.
15. Kishore S, Maher L, Majithia V. Rheumatoid Vasculitis: A Diminishing Yet Devastating Menace. Curr Rheumatol Rep. 2017; 19(7):39.
Artralgia - simptom, semn și diagnostic
Durerea articulară (artralgia) reprezintă cea mai frecventă acuză medicală în medicina primară, fiind printre principalele cauze de trimiteri interdisciplinare, costuri medicale, dizabilitate și absenteism profesional și justifică o analiză detaliată.
Prof. Univ.
Dr. Cătălin Codreanu
UMF „Carol Davila” din București; Centrul Clinic de Boli Reumatismale
„Dr. Ion Stoia”, București
As. Univ.
Dr. Claudiu Popescu
UMF „Carol Davila” din București; Centrul Clinic de Boli Reumatismale
„Dr. Ion Stoia”, București
Artralgia fiziologică
Receptorii de durere (nociceptorii) din articulații atestă necesitatea percepției artralgiei. Nociceptorii sunt prezenți în toate structurile articulare și peri-articulare, din coloana vertebrală și din articulațiile periferice. Astfel, durerea de spate și durerea de genunchi sau de orice altă articulație periferică sunt forme de artralgie. Declanșarea artralgiei în aceste sedii apare când diferiții stimuli (mecanici, termici, chimici și neuro-psihici) activează nociceptorii care trimit semnale electrice prin fibrele nervoase din măduva spinării în special în talamus și în cortexul cerebral, unde sunt interpretate ca durere. De ce? Artralgia joacă un rol crucial în fiziologia organismului. În primul rând, prin funcția de avertizare timpurie, declanșează răspunsuri cu scop protector împotriva potențialelor injurii tisulare sau a suprasolicitării mecanice, ceea ce
permite modificarea comportamentului în sensul evitării activităților riscante sau extenuante. De asemenea, artralgia facilitează vindecarea, prin imobilizare (contractură reflexă) și inflamație controlată, precum și adaptarea la un regim nou de mișcare. Nu în ultimul rând, propriocepția (sau simțul poziției și mișcării corporale) integrează artralgia ca modulator de feedback al activității motrice. Există însă situații în care artralgia apare anormal sau devine anormală, situații în care singurul beneficiu al artralgiei este îndemnul de a solicita atenție medicală.
Artralgia patologică
Artralgia ca simptom are valoare predictivă mică, fiind cauzată de numeroase forme de patologie spontană și iatrogenă, dar și de diverse activități ocupaționale (casnice, profesionale, sportive). Totuși, există o serie de caracteristici anamnestice care necesită evaluare de specialitate. Primul element de luat în considerare este durata artralgiei. În mod clasic, dar nu absolut, se consideră cronică o durere de spate (coloană cervicală - cervicalgie, dorsală - dorsalgie, sau lombară - lombalgie) care depășește 3 luni și o durere de articulații periferice de minim 6 săptămâni. Astfel, artralgia cronică, indiferent de localizare, este un prim indiciu al unui proces patogenic în desfășurare. Un alt element temporal relevant este momentul de manifestare a artralgiei în cele 24 de ore ale unei zile: durerea de spate sau artralgia periferică apărute sau agravate noaptea și dimi-
neața sunt indicatori ai necesității investigațiilor suplimentare. În corelație cu aceste momente, trebuie notată și așa-numita redoare matinală (descrisă adesea ca înțepeneală), a cărei durată de peste 30 de minute este foarte frecvent anormală. Scenariul temporal este adesea suficient pentru a demarca prezența unei boli: spre exemplu, o durere de spate cronică sau o artralgie cronică la nivelul mâinilor, apărute/agravate noaptea și dimineața, cu redoare matinală de peste 30 de minute reprezintă o combinație cu probabilitate considerabilă de revelare a unui diagnostic. Un alt mod în care timpul este relevant în legătură cu artralgia este meteosensibilitatea, sau artralgia cauzată de modificările fizice ale atmosferei (presiune, temperatură, umiditate). Asociată în mod caracteristic vârstei geriatrice și așa-numitului reumatism degenerativ (artroză), meteosensibilitatea apărută la pacienți relativ tineri și cu articulații normale anatomic și funcțional indică un posibil proces inflamator.
Relația artralgiei cu mișcarea și cu repaosul se observă în modelul ei temporal. Experiența comună a artralgiei prin uzură sau suprasolicitare, în care durerea apare la mișcare și se ameliorează la repaos (diurn sau nocturn), reprezintă un element antitetic simplu pentru detectarea artralgiei patologice, care se ameliorează cu mișcarea și se agravează cu repaosul (diurn sau nocturn). Această ultimă situație constituie un semnal de alarmă pentru natura artralgiei.
Distribuția artralgiei este un alt element important în evaluarea diagnostică.
Există tendința de a considera numărul de articulații dureroase proporțional cu severitatea potențialei boli, însă realitatea clinică validează și scenarii patologice în care lombalgia și artralgia mono-articulară sunt simptome suficiente de manifestare a unui diagnostic reumatic, în special dacă această distribuție limitată adună și alte elemente suspecte ale artralgiei descrise anterior și ulterior.
Ceea ce este mai relevant pentru pacienți este însă intensitatea durerii: dacă în privința artralgiei catalogate severă există consens în atitudinea de solicitare a serviciilor medicale, artralgia moderată și ușoară poate fi neglijată. Artrodinia sau durerea articulară vagă (nedeterminată), cu localizare imprecisă și manifestare temporală impredictibilă, este cel mai des neglijată, în mod cvasi-stoic sau iresponsabil. Însă artrodinia și artralgia ușoară-moderată și cronică au potențialul să reprezinte debutul unei boli reumatice autoimune. La fel de important pentru pacienți este și impactul durerii asupra funcționalității articulare, care se răsfrânge asupra activităților de bază, ocupaționale și sociale. Cu cât durerea de spate și artralgia periferică limitează aceste activități, cu atât gradul ei de semnificație crește. Pacientul poate sesiza fenomenele care acompaniază artralgia și care sunt înalt sugestive pentru forme de boli reumatice inflamatoare, respectiv tumefacția articulară (mărirea volumului articulației în comparație cu articulația contralaterală), roșeața pielii (eritemul) articulației dureroase, căldura locală crescută față de articulația contralaterală, situații în care granița normalului este încălcată în mod
flagrant. În fapt, o articulație dureroasă, tumefiată, roșie, caldă, care nu mai permite mișcarea normală și care constituie o artrită reprezintă o urgență diagnostică (uneori și terapeutică prin intensitate). Nu în ultimul rând, contextul clinic al pacientului este înalt relevant. Spre exemplu, bărbatul tânăr cu durere de spate cronică sau femeia tânără cu artralgie cronică a mâinilor reprezintă cazuri emblematice pentru diagnostice reumatice precum spondilartrite și artrita reumatoidă. Manifestările clinice concomitente, bolile și tratamentele concomitente, analizele de laborator și investigațiile imagistice vin să completeze tabloul diagnostic în cazul în care obiectivează modificări sugestive.
Artralgia clasificabilă
Combinațiile acestor elemente ale interviului clinic (anamnezei) și ale examenului clinic nu au relevanță doar pentru experiența personală a unui medic, ci, fiind moduri predeterminate în care artralgia devine patologică, au valoare epidemiologică, îmbogățind experiența oricărui medic. Astfel, ele au fost grupate de experți pentru a defini diverse concepte cu potențial diagnostic.
Liga Europeană Împotriva Reumatismului (sau EULAR) a definit caracteristicile artralgiei cu risc de evoluție către artrită reumatoidă la pacienții fără artrită clinică și fără altă explicație pentru artralgie.1 Artralgia cu debut recent (sub un an), localizată la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, mai intensă dimineața devreme, cu durată a redorii matinale de peste
o oră, care produce dificultate în a strânge pumnul, apărută la un pacient care are o rudă de gradul întâi cu artrită reumatoidă și care, la examenul clinic, acuză durere la testul de strângere (sqeeze test) la nivelul mâinilor definește așa-numita artralgie suspectă clinic, cu potențial ridicat de a evolua către artrită reumatoidă. Recent, în cadrul congresului anual european de reumatologie organizat de EULAR, au fost prezentate și ponderi numerice ale acestor caracteristici, la care se pot adăuga analize de sânge (proteina C reactivă, factorii reumatoizi, anticorpii anti-CCP) și rezultate imagistice (sinovită sau tenosinovită pe ecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică) pentru a cuantifica riscul de a dezvolta artrita reumatoidă (publicarea formală a rezultatelor fiind în curs).
În mod similar, Societatea Internațională a Evaluării Spondilartritei (sau ASAS) a grupat caracteristicile durerii de spate conform opiniei experților pentru a defini conceptul de lombalgie inflamatoare.2 Un pacient cu lombalgie cronică debutată în mod insidios, debutată la o vârstă sub 40 de ani, ameliorată de exercițiile fizice, neinfluențată/agravată de repaos, predominant nocturnă (uneori trezind pacientul din somn, cu ameliorare la trezire) prezintă lombalgie inflamatoare și implicit are risc de a dezvolta o formă de spondilartrită dacă sunt prezente cel puțin patru din cele cinci criterii de mai sus. Evaluarea unui astfel de pacient ar include, pe lângă documentarea istoriei medicale și examenul clinic complet, cel puțin testarea reactanților de fază acută (de exemplu proteina C reactivă cantitativ) și a predispoziției genetice (HLA-B27), precum și imagistica lombosacrată și sacroiliacă (radiografie, rezonanță magnetică).
Concluzie
Caracteristicile artralgiei nu sunt utile doar reumatologului, ci și pacientului și altor specialiști în vederea diagnosticului, având ca scop evitarea dizabilității și ameliorarea calității vieții, precum și păstrarea activității profesionale.
Bibliografie
1. van Steenbergen H.W. et al. Ann Rheum Dis 2017; 76: 491-496. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209846.
2. Sieper J. et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788. DOI: 10.1136/ard.2008.101501.
Ai un aparat auditiv mai vechi de 4 ani?
ÎȚI SCHIMBĂM OLIVA GRATUIT!
Asistență Medicală la Domiciliu
prin Telemedicină
Integrată
În ultimii ani, cererea pentru serviciile medicale la domiciliu a crescut semnificativ la nivel global, fiind alimentată de schimbările socio-economice, avansurile tehnologice și adoptarea sistemelor informatice de telemedicină. Această creștere a fost accelerată și amplificată de pandemia de COVID-19, care a determinat pacienții și furnizorii de servicii medicale să caute soluții alternative pentru a evita expunerea la riscuri.
Spirocco Digital Hospital
Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro
Factori care Contribuie
la Creșterea Cererii:
1. Pandemia de COVID-19: Răspândirea virusului a generat o creștere exponențială a cererii pentru serviciile medicale la domiciliu, deoarece pacienții au căutat soluții alternative pentru a evita expunerea la riscuri în spațiile medicale tradiționale.
2. Tehnologia și Telemedicina: Avansurile tehnologice au transformat modul în care accesăm serviciile medicale. Consultațiile online, monitorizarea la domiciliu și accesul rapid la informații medicale au devenit posibile datorită progreselor în domeniul telemedicinii.
3. Tehnologii de Monitorizare și Dispozitive Inovatoare: Utilizarea tot mai extinsă a dispozitivelor de monitorizare la domiciliu permite pacienților cronici să fie monitorizați în timp real, iar datele să fie transmise instantaneu medicilor pentru evaluare și intervenție promptă.
4. Îmbătrânirea Populației: Creșterea numărului de persoane în vârstă conduce la o cerere crescută pentru serviciile medicale la domiciliu, unde acești pacienți pot beneficia de îngrijire personalizată și de asistență constantă, fără a fi nevoiți să se deplaseze la unitățile sanitare.
5. Focus pe Prevenție și Gestionarea Bolilor Cronice: Conștientizarea crescută a importanței prevenirii și gestionării bolilor cronice a determinat o cerere sporită pentru serviciile medicale la domiciliu, care pot contribui la monitorizarea și gestionarea eficientă a acestor condiții.
6. Confort și Conveniență: Pacienții apreciază comoditatea oferită de serviciile medicale la domiciliu, evitând așteptările lungi din sălile de așteptare și deplasările în trafic.
7. Urbanizare și Stil de Viață Aglomerat: În zonele urbanizate, ritmul alert al vie-
ții face ca serviciile medicale la domiciliu să fie o soluție eficientă și flexibilă pentru nevoile medicale ale locuitorilor.
8. Parteneriate cu Companiile de Asigurări de Sănătate: Colaborarea dintre furnizorii de servicii medicale la domiciliu și companiile de asigurări de sănătate facilitează accesul pacienților la aceste servicii și poate reduce costurile asociate.
Creșterea cererii pentru serviciile medicale la domiciliu este un indicator al schimbărilor semnificative din industria sănătății. Cu toate acestea, este important să recunoaștem că nu toate tipurile de servicii medicale pot fi eficient furnizate la domiciliu, iar consultațiile fizice și intervențiile medicale rămân esențiale în anumite situații, iar adaptarea la nevoile emergente ale societății este esențială pentru modelarea acestei piețe în viitor.
Consultații Medicale la Domiciliu prin Telemedicina Integrată
Telemedicina Integrată reprezintă o soluție inovatoare și eficientă pentru furnizarea de consultații medicale la domiciliu, utilizând tehnologii moderne de comunicație și platformă online securizate. Aceste consultații acoperă o gamă diversificată de specialități medicale și se adresează diferitelor probleme de sănătate, oferind pacienților acces convenabil la îngrijiri medicale de calitate.
Tipurile de consultații oferite, pe lângă medicina familiei sau medicina muncii: Consultații cu Diverse Specialități:
Telemedicina permite accesul la consultații online cu specialiști din diferite domenii medicale, inclusiv:
• Cardiologie pentru evaluarea și gestionarea problemelor cardiace.
• Endocrinologie pentru tratamentul tulburărilor sistemului endocrin.
• Gastroenterologie pentru gestionarea problemelor digestive.
• Dermatologie pentru diagnosticarea și tratamentul afecțiunilor pielii.
• Pneumologie pentru evaluarea problemelor respiratorii.
• Nefrologie pentru managementul afecțiunilor renale.
• Evaluarea funcției hepatice.
• Monitorizarea nivelului glucozei în sânge.
• Evaluarea funcției vizuale și auditive.
• Determinarea și monitorizarea densității osoase.
Consultații de Urgență Online:
• Pacienții pot beneficia de consultații de urgență online pentru probleme non-vitale care necesită evaluare medicală urgentă, precum febră, dureri abdominale sau alte simptome care nu sunt severe.
Consultații de Control și Monitorizare a Afecțiunilor Cronice:
• Pentru pacienții cu boli cronice, telemedicina permite monitorizarea regulată a stării de sănătate și ajustarea tratamentului în funcție de evoluție.
Consultații pentru
Sănătatea Copiilor:
• Pentru evaluarea și gestionarea problemelor de sănătate ale copiilor, inclusiv vaccinări, creștere și dezvoltare, afecțiuni pediatrice comune.
Consultații pentru
Nutriție și Fizioterapie:
• Pacienții pot beneficia de consultații cu nutriționiști pentru evaluarea dietei și recomandări legate de alimentație sănătoasă, precum și de sesiuni de fizioterapie online pentru reabilitare și recuperare. Această varietate de consultații medicale la domiciliu oferite prin telemedicină reprezintă o modalitate eficientă de a accesa îngrijirea medicală în confortul propriei locuințe, reducând necesitatea deplasărilor la clinicile medicale și facilitând gestionarea sănătății într-un mod convenabil și accesibil.
Servicii Medicale Acoperite la Domiciliu Prin Sistemul Informatic de Telemedicină Integrată Spirocco Digital Hospital
Telemedicina reprezintă o componentă esențială a serviciilor moderne de îngrijire medicală la domiciliu, oferind o gamă extinsă de beneficii atât pentru pacienți, cât și pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Prin intermediul tehnologiei și comunicațiilor digitale avansate, telemedicina permite accesul la îngrijiri medicale de calitate în confortul propriului cămin.
Martin Bikfalvi
Iată câteva aspecte cheie ale rolului telemedicinii integrate în acest context:
1. Accesibilitate Extinsă:
• Telemedicina elimină barierele geografice și facilitează accesul la servicii medicale pentru persoanele care trăiesc în zone izolate sau au dificultăți de deplasare. Astfel, pacienții pot beneficia de consultații medicale, monitorizare și tratament fără a fi necesară deplasarea la o unitate medicală tradițională.
2. Consultații Medicale la Distanță:
• Prin intermediul telemedicinii, medicii pot oferi consultații online în timp real, utilizând platforme de videoconferință. Acest lucru facilitează comunicarea directă între pacient și specialist, permitând evaluarea simptomelor și furnizarea de recomandări medicale fără necesitatea prezenței fizice în cabinetul medical.
• Platformele de videoconferință permit pacienților să consulte medici specialiști din diverse domenii, cum ar fi medicina generală, cardiologia, dermatologia sau psihiatria, pentru evaluarea simptomelor și obținerea recomandărilor adecvate.
3. Testare și Diagnosticare la Domiciliu:
• Kit-uri de testare pot fi livrate la domiciliu pentru auto-colectarea de probe, iar rezultatele pot fi raportate online pentru diagnosticare și evaluare medicală.
4. Servicii de Urgență și Triaj Online:
• Telemedicina oferă posibilitatea de a efectua triajul online pentru situații de urgență non-vitale, reducând aglomerația în unitățile de urgență și facilitând orientarea pacienților către tratamentul potrivit în funcție de severitatea simptomelor.
5. Asistență Medicală Generală:
• Pacienții cu dificultăți de mobilitate sau din zone izolate pot beneficia de asistență medical generală la domiciliu, inclusiv evaluări periodice și îngrijire adecvată.
6. Monitorizare Continuă la Domiciliu:
• Dispozitivele de monitorizare la do-
miciliu permit colectarea constantă a datelor vitale ale pacienților, precum tensiunea arterială, ritmul cardiac sau nivelurile de glucoză, etc.. Aceste informații sunt transmise medicilor pentru evaluare și pot contribui la gestionarea eficientă a afecțiunilor cronice sau a perioadelor de recuperare postoperatorie.
7. Managementul Bolilor Cronice:
• Telemedicina facilitează gestionarea și monitorizarea continuă a pacienților cu afecțiuni cronice, precum diabetul sau hipertensiunea arterială, insuficință respiratorie. Medicii pot ajusta tratamentele în funcție de evoluția stării de sănătate a pacienților, contribuind astfel la menținerea unei calități optime a vieții.
• Pacienții pot primi informații educaționale personalizate și suport în gestionarea afecțiunilor cronice pentru menținerea unei sănătăți optime la domiciliu.
8. Educație Medicală la Domiciliu:
• Profesioniștii din domeniul sănătății pot oferi informații educaționale personalizate pacienților referitoare la afecțiunile lor și la măsurile de auto-îngrijire necesare pentru menținerea sănătății.
9. Prescrierea Medicamentelor:
• Telemedicina permite prescrierea online a tratamentelor și facilitarea livrării de medicamente la domiciliu, oferind astfel pacienților acces mai facil la medicamentele necesare, asigurându-se astfel continuitatea tratamentului și confortul pacienților.
10. Colaborare Eficientă între Specialiști:
• Prin intermediul telemedicinii, specialiștii din diferite domenii medicale pot colabora în gestionarea cazurilor complexe, facilitând schimbul de informații și planificarea tratamentului optim pentru fiecare pacient.
11. Optimizarea Timpului și a Costurilor:
• Reducerea timpului pierdut în deplasări către clinicile medicale și optimi-
zarea proceselor de îngrijire medicală conduc la eficientizarea sistemului de sănătate și la reducerea costurilor asociate cu asistența medicală tradițională.
12. Fizioterapie
și Recuperare la Domiciliu:
• Terapeuții specializați pot oferi sesiuni de fizioterapie online sau la domiciliu pentru recuperarea funcționalității fizice după intervenții chirurgicale sau accidente.
13. Consultații pentru Sănătate Mentală:
• Terapeuții și psihologii pot oferi servicii de consiliere și terapie online pentru gestionarea problemelor de sănătate mentală și a tulburărilor emoționale.
14. Servicii de Asistență pentru Copii și Vârstnici:
• Copiii și vârstnicii pot beneficia de îngrijire medicală și supraveghere la domiciliu, adaptată nevoilor specifice ale acestor categorii de pacienți.
15. Servicii de Radiologie și Imagistică la Domiciliu:
• Echipamente portabile permit efectuarea de radiografii sau ecografii la domiciliu, cu interpretarea rezultatelor de către specialiști radiologi.
16. Asistență pentru
Boli Terminale:
• Pacienții cu boli terminale pot beneficia de îngrijire paliativă și asistență specializată la domiciliu, asigurându-li-se confort și sprijin în ultimele etape ale vieții.
17. Siguranța și Confidențialitatea
Datelor:
• Telemedicina implementează standarde ridicate de securitate pentru protejarea datelor pacienților și asigură respectarea confidențialității în transmiterea informațiilor medicale. Prin integrarea telemedicinii în serviciile medicale asigurate la domiciliu, se promovează o abordare modernă, flexibilă și eficientă a îngrijirii sănătății, contribuind la îmbunătățirea calității vieții și la optimizarea sistemului medical în beneficiul tuturor.
Aceste servicii nu numai că aduc confort și accesibilitate pacienților, dar și optimizează resursele medicale prin reducerea presiunii asupra unităților spitalicești și a timpului necesar deplasării către clinici. Este important de subliniat că, în ciuda beneficiilor, nu toate afecțiunile pot fi tratate complet la domiciliu, iar consultațiile fizice sau investigațiile suplimentare pot fi necesare pentru evaluarea corectă și tratarea eficientă a anumitor condiții medicale.
iN LUPUS
INTERFERONUL DE TIP Ielement cheie in etiopatogenia lupusului eritematos sistemic (LES).
lnterfero nul de ti p I este o citokina im porta nta , atat in imun itatea in nascuta, cat $i in cea do bandita; perturba rile celor do ua ti puri de imun itate contr ibuie la pro ces ul de autodistrugere din LES, un pro ces ci clic in ca re interfero nul de ti p I are un ro l centr al.
ROLUL INTERFERON I IN LES
Ca raspuns la interferonul de tip I, celulele sistemului imunitar atat inascut, cat $i dobandit eliberea za o cascada de citokine proinf lamatorii $i autoanticorpi, formand acid nucleic care contine complexe imune ce pot initia leziuni tisulare $i afectarea organelor 7
B REG = B regulatory; DAMP = damage-associated molecular pattern; IFN = interferon; mDC = myeloid dendritic cell; NK = natural kille; PAMP = pathogen-associated molecular pattern; pDC = plasmacytoid dendritic cell; SLE = systemic lupus erythematosus; TC cytotoxic T; T H = T helper; T H 17 = T helper 17; T REG = regulatory T.
Referinte: 1. R6nnblom L, Leonard D. lnterleron pathway in SLE: one key to unlocking the mystery of the disease. Lupus Sci Med. 2019;6(1):e000270; 2. Buyon JP, Cohen R Merrill JT, et al. A highlight from the LUPUS 2014 meeting: eight great ideas. Lupus Sci M. 20152(1):e000087; 3. Liu Z. Davidson A Taming lupus - a new understanding of pathogenesis is leading to clinical advances. Nat M 201218(6):871-882; 4. Chan VS, Nie YJ, Shen N, Van S Mok MY, Lau CS Distinct roles of myeloid and plasmacytoid dendritic cells in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2012;11(12):890897; 5. Menon M, Blair PA, Isenberg DA, Mauri C. A regulatory feedback between plasmacytoid dendritic cells and regulatory B cells is aberrant in systemic lupus erythematosus. Immunity. 201644(3):683-697; 6. West PK, Viengkhou B, Campbell IL, et al. Microglia responses to interleukin-6 and type I interferons in neuroinflammatory disease Glia_ 2019;67(10):1821-1841
Acest material non-promotional este destinat profesioni�tilor din domeniul sanatatii. RO-22049 /09.2024
ASTRAZENECA PHARMA S.R.L.
Str. Tipografilor 1A, etajele 2,3, 013714, sector 1, București Tel.: +40 21 317 60 41; Email: office.romania@astrazeneca.com
111111111111111
0 noua ABORDARE in LUPUS
Referinte: 1. Peschken CA, et al. Persistent disease activity remains a burden for patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2019;46(2):166-175; 2. Urowitz MB, et al. Evolution of disease burden over five years in a multicenter inception systemic lupus erythematosus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(1):132-137; 3 Al Sawah S, et al. Effect of corticosteroid use by dose on the risk of developing organ damage over time in systemic lupus erythematosus-the Hopkins Lupus Cohort. Lupus Sci Med 2015;2(1):e000066; 4. Frodlund M, et al. The majority of Swedish systemic lupus erythematosus patients are still affected by irreversible organ impairment: factors related to damage accrual in two regional cohort. Lupus 2019;28(10):1261-1272; 5. Segura BT, et al. Damage accrual and mortality over long-term follow-up in 300 patients with systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic British cohort. Rheumatology (Oxford) 2020;59(3):524-533.
Acest material non-promotional este destinat profesioni�tilor din domeniul sanatatii. RO-22050/09.2024
Glucorticoizii în tratamentul lupusului eritematos
sistemic:
cum să menții balanța?
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună complexă, care poate afecta multiple organe și sisteme ale corpului. Printre numeroasele opțiuni terapeutice disponibile, glucocorticosteroizii (GC) rămân un pilon central în gestionarea acestei afecțiuni, datorită efectelor lor antiinflamatorii și imunosupresoare puternice. Acest articol explorează utilizarea GC în tratamentul lupusului astăzi, evidențiind atât beneficiile, cât și provocările asociate cu această terapie și mai ales nevoia de minimizare a nevoilor de corticosteroizi.
Indicații terapeutice, beneficiile și schemele de utilizare a GC în lupus
Încă de la descoperirea lor în 1949 (deci anul acesta sunt 75 de ani) corticosteroizii au transformat semnificativ prognosticul pacienților cu lupus, contribuind la reducerea mortalității și la îmbunătățirea calității vieții. Față de cohorte istorice, dinaintea utilizării GC, supraviețuirea pacienților cu lupus tratați cu steroizi crește cu 20 și 45%, cele mai semnificative rezultate fiind mai ales pentru formele moderat severe, cazuri în care corticosteroizii pot induce o remisiune rapidă și pot preveni deteriorarea ireversibilă a organelor. Principalele avantaje pe care le oferă GC sunt acțiunea rapidă antiinflamatoare și imunosupresoare, controlul activității bolii și evitarea recăderilor, ameliorarea evidentă a unor simptome supărătoare (artralgii, mialgii, erupții cutanate, etc.), paleta largă a indicațiilor, percepția generală a unui medicament accesibil, ieftin și ușor de utilizat.
Corticosteroizii sunt încă necesari și larg utilizați pentru tratamentul LES pentru multiple manifestări și în doze diferite. De la simptome și manifestări care nu necesită deloc steroizi, cum ar fi fenomenul Raynaud, oboseala, erupțiile ușoare, care se pretează la terapie topică,
la manifestările care pot fi manageriate cu doze mici de prednison (<7,5mg/ zi) cum ar fi artralgiile/artitele, eupțiile cutanate ușoare, la doze intermediare (0,5mg/kgc) pentru serozite, citopenii sau miozite și doze mari (>0,5-1mg/kgc) pentru afectare care implică organe vitale, cum ar fi rinichii sau sistemul nervos central (SNC). În aceste cazuri, doze mari de corticosteroizi, cum ar fi metilprednisolonul administrat intravenos (pulse-terapia) pot fi necesare și utile. În tratamentul de întreținere, doze mai mici de GC pot fi administrate pentru a preveni recurențele bolii.
Cu toate acestea, toate regimurile de corticoterapie în LES sunt empirice, bazate pe experiențe personale și nu pe studii clinice randomizate, astfel că dozele și durata tratamentului variază enorm de la un pacient la altul, de la un doctor la altul sau de la un centru la altul. Un articol recent care explorează utilizarea GC în lupus remarcă faptul că încă peste 80% din totalul pacienților sunt tratați în diferite momente cu GC oral, că peste 26% au primit pulse-terapie și 33% nu au întrerupt niciodată corticoterapia. Factorii asociați cu o utilizare largă a steroizilor au fost vârsta, rasa, sexul, durata bolii și mai ales activitatea bolii, legat de pacient, da și centru de proveniență al doctorului, reflectând obiceiuri de prescriere personale. Diferențe semnificative se mențin între diversele centre chiar după ajustarea celorlalți factori. Specialitatea medicului care tratează contează de asemenea și reumatologii sunt dintre ce mai buni cunoscători ai corticoterapiei. Doza inițială de prednison pare esențială pentru că prezice dozele cumulative pe următoarele 12 luni.
Efecte adverse
ale GC și distrucția ireversibilă de organ (organ damage)
Deși corticosteroizii sunt extrem de eficienți în controlul lupusului, utilizarea lor pe termen lung este asociată cu o serie de efecte adverse grave. De aproximativ 20 de ani știm că GC se asociază cu leziunile ireversibile de organ în această boală și cu mortalitatea pe termen lung, că afectează negativ calitatea vieții pacienților tratați și cresc consumul de resurse ale sistemului sanitar. Ele sunt nenumărate și cunoscute de orice student la medicină și pot fi împărțite în funcție de organul afectat, de durata terapiei (termen scurt, termen lung), de doza și forma de administrare la care apar (doza maximă sau cumulativă), de felul în care apar (prag sau linear). Printre acestea se numără osteoporoza, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat indus de steroizi, dislipidemia, cataracta și infecțiile recurente. Este important ca pentru fiecare efect secundar medicul curant să cunoască factorii de risc pentru apariție, doza la care apar, atitudinea care trebuie luată și profilaxia care putea fi făcută.
Strategii pentru reducerea efectelor secundare ale GC și a distrucției de organ conform recomandărilor actuale
Pentru a minimiza riscurile asociate cu terapia cu corticosteroizi, se recomandă utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă posibilă. În acest context, este esențială o abordare individualizată a tratamentului, adaptată
Prof. Univ. Dr. Simona Rednic
Clinica Reumatologie, UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca
Raoul Dufy - La Cortisone, 1951, singurul tablou din lume dedicat unui medicament!
la severitatea bolii și la răspunsul pacientului. Utilizarea pulse-urilor iv în doze mari, care activează mecanismele de acțiune non-genomice, permit doze mai mici de terapie orală și o reducere mai rapidă.
Terapia combinată cu agenți imunomodulatori sau imunosupresoare poate permite reducerea dozei de corticosteroizi necesare pentru controlul bolii, iar utilizarea unor medicamente precum metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida sau micofenolatul mofetil, nuanțat în funcție de organul afectat și de severitatea afectării, permite îmbunătățirea efectelor tratamentelor și permite reducerea necesarului de steroizi. Sunt date foarte bune legate de efectul minimizator de steroizi (steroid sparing effect) al terapiilor biologice, cum ar fi belimumabul sau anifrolumabul. În plus, monitorizarea atentă a pacienților este crucială pentru a detecta precoce efectele adverse și pentru a interveni prompt. De exemplu, suplimentarea cu calciu și vitamina D, împreună cu bisfosfonați, poate fi necesară pentru prevenirea osteoporozei induse de corticosteroizi, iar vaccinarea reduce riscul infecțios.
Este cunoscut faptul că întreruperea GC determină recăderi la pacienții cu lupus. O meta-analiză recentă a dovedit acest lucru, riscul de recădere la întrerupere fiind ușor crescut, iar recăderile nu au fost severe. Pe de altă parte, reducerea graduală, la pacienți selectați mai degrabă decât întreruperea bruscă este de dorit. Orice efort merită făcut pentru scăderea și oprirea GC în LES.
Deoarece regimurile complet lipsite de steroizi nu au reușit să intre în practica clinică, utilizarea terapiei de inducție parenterală prin „pulse” terapie, alegerea dozelor minim eficiente pentru cea mai scurtă perioadă cu putință, dozele de întreținere de < 5mg/kgc și întreruperea graduală la pacienți selectați, utilizarea agenților economizatori de cortizon și mai ales a terapiilor biologice, par să fie soluțiile ideale în acest moment.
Concluzii
Corticosteroizii rămân un instrument terapeutic indispensabil în gestionarea lupusului eritematos sistemic, datorită capacității lor de a controla inflamația și de a preveni deteriorarea organelor. Totuși, utilizarea lor necesită o abordare echilibrată, având în vedere potențialele efecte adverse severe asociate cu tratamentul pe termen lung. Prin urmare, personalizarea tratamentului, utilizarea celei mai mici doze eficiente și monitorizarea atentă a pacienților sunt esențiale pentru optimizarea beneficiilor terapeutice și pentru minimizarea riscurilor. În final, o colaborare strânsă între reumatolog și pacient este vitală pentru succesul pe termen lung al tratamentului cu corticosteroizi în lupus.
Bibliografie:
1. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Ruiz-Arruza I, Khamashta MA. Seventy years after Hench’s Nobel prize: revisiting the use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. Lupus 2020; 29:1155–67.
2. Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam L- S. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30: 1955–9.
3. Little J, Parker B, Lunt M, et al. Glucocorticoid use and factors associated with variability in this use in the systemic lupus international collaborating clinics inception cohort. Rheumatology 2018; 57:677–87.
4. Apostolopoulos D, Kandane-Rathnayake R, Raghunath S, et al. Independent association of glucocorticoids with damage accrual in SLE. Lupus Sci Med 2016; 3:e000157.
5. Ruiz-Irastorza G, Garcia M, Espinosa G, et al. First month prednisone dose predicts prednisone burden during the following 11 months: an observational study from the RELES cohort. Lupus Sci Med 2016; 3:e000153.
6. Ruiz-Irastorza G . Prednisone in systemic lupus erythematosus: taper quickly, withdraw slowly Rheumatology 2021; 60:5489–5490.
7. Ji L, Xie W, Zhang Z. Low-dose glucocorticoid should be withdrawn or continued in systemic lupus erythematosus? A systematic review and meta- analysis. Rheumatology 2021; 60:5517–26.
8. Mathian A, Pha M, Haroche J et al. Withdrawal of low-dose prednisone in SLE patients with a clinically quiescent disease for more than 1 year: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2020; 79:339–46.
Terapia biologică în spondilartrite
Conceptul spondilartritelor (SpA) a fost redefinit în ultimele două decenii, pe baza progreselor înregistrate în înțelegerea mecanismelor patogenice ale bolii, în dezvoltarea unor metode imagistice mai performante pentru stabilirea unui diagnostic precoce și a unor instrumente de evaluare clinică mai bune. La toate acestea se adaugă progresele terapeutice, ultimii ani aducând noi clase de medicamente performante în arsenalul acestui tip de patologie. Astfel, a apărut nevoia unui concept nou, care să permită un diagnostic mult mai precoce și instituirea tratamentului mult mai devreme, ceea ce vechiul concept al spondilitei anchilozante (SA) nu permitea.
SProf. Univ.
Dr. Andra Bălănescu
UMF „Carol Davila” din București
Clinica de Medicină Internă și
Reumatologie „Sf. Maria”, București
pA reprezintă un grup heterogen de afecțiuni inflamatorii cronice care au mecanisme etiopatogenice, elemente clinice (afectează predominant coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace, dar și alte articulații periferice, au manifestări extra-musculo-scheletale similare) și opțiuni terapeutice comune. Din această categorie fac parte SA, SpA axială non-radiografică, artrita reactivă, spondilartrita asociată bolilor inflamatoare intestinale (boala Crohn, colita ulceroasă), artrita psoriazică (APs), spondilartrita nediferențiată și spondilartrita juvenilă.
Patogenia SpA este complexă și implică atât factori genetici, cât și de mediu. Un element central în dezvoltarea acestor afecțiuni este rolul antigenului HLA-B27. La pacienții cu SA, de exemplu, aproximativ 90% dintre aceștia sunt pozitivi pentru HLA-B27. Pe lângă predispoziția genetică, activarea sistemului imunitar în direcția unei reacții inflamatorii cronice joacă un rol crucial. Citokinele inflamatorii, cum ar fi TNF-α (factorul de necroză tumorală alfa), IL-17 și IL-23, sunt implicate în perpetuarea inflamației și în procesul de neoformare osoasă, caracteristic SpA.
Terapia biologică în SpA se bazează pe inhibarea acestor căi inflamatorii esențiale. Agenții biologici sunt molecule produse prin biotehnologie, care vizea-
ză componente specifice ale sistemului imunitar. Aceste terapii sunt utilizate atunci când tratamentele convenționale, cum ar fi AINS (antiinflamatoarele nesteroidiene) și DMARDs (medicamente antireumatice modificatoare de boală), nu oferă un control adecvat al bolii.
Inhibitori de TNF- α
Inhibitorii de TNF-α au fost primele terapii biologice aprobate pentru SpA și rămân un pilon al tratamentului. Printre acești agenți se numără infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab și certolizumab pegol. TNF-α joacă un rol central în patogenia SpA, iar blocarea sa reduce inflamația, ameliorează simptomele clinice și încetinește progresia bolii. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de TNF-α în reducerea activității bolii, îmbunătățirea calității vieții pacienților și prevenirea deteriorării structurale. Totuși, nu toți pacienții răspund la acești agenți, ceea ce a condus la dezvoltarea altor terapii biologice care vizează diferite căi inflamatorii.
Inhibitori de IL-17
IL-17 este o altă citokină care joacă un rol esențial în patogenia SpA. Secukinumab și ixekizumab sunt inhibitori de IL-17A, care au fost aprobați pentru tratamentul SpA, inclusiv al SA și APs. Acești agenți au demonstrat eficacitate în reducerea inflamației și în controlul simptomelor, inclusiv la pacienții care nu au răspuns adecvat la inhibitori de TNF-α.
Bimekizumab este un nou inhibitor de IL-17A și IL-17F, care a demonstrat
rezultate foarte bune în tratamentul SpA. Într-un studiu de fază III, publicat în The Lancet (2020), bimekizumab a arătat o eficacitate superioară placebo și, în unele cazuri, superioară altor inhibitori de IL17A, în reducerea simptomelor bolii și îmbunătățirea funcției fizice la pacienții cu SpA.
Inhibitori de IL-12/23 și IL-23
Deși inițial aprobat pentru psoriazis și APs, ustekinumab, un inhibitor de IL12/23, a fost studiat și în SpA. Într-un studiu publicat în The Journal of Rheumatology (2017), s-a observat o reducere semnificativă a activității bolii la pacienții cu APs refractară la alte terapii. Eficacitatea sa la nivel axial nu a fost însă dovedită.
Guselkumab, un inhibitor de IL-23, este un alt agent biologic care și-a demonstrat eficacitatea în APs. Blocarea căii IL-23/IL-17 inhibă cascada inflamatorie, oferind o opțiune terapeutică pentru pacienții cu forme severe ale bolii, mai ales la nivel cutanat. Eficacitatea acestui agent terapeutic la nivel axial este în curs de evaluare, ca urmare a unor rezultate încurajatoare după câteva analize post-hoc ale datelor din studiile clinice.
În managementul clinic al SpA, alegerea terapiei biologice trebuie să fie individualizată, ținând cont de severitatea bolii, răspunsul la terapiile anterioare și comorbiditățile pacientului. Monitorizarea pacienților pe terapia biologică este esențială pentru a evalua eficacitatea și a detecta precoce posibilele efecte adverse. În actualizarea din 2022 a recomandărilor ASAS-EULAR pentru ma-
nagementul SpA axiale, se subliniază importanța unei abordări stratificate și personalizate a tratamentului. Pacienții trebuie evaluați pentru a determina dacă sunt în stadiu de boală non-radiografică (nr-axSpA) sau radiografică (SA). Această stratificare este esențială pentru a ghida terapia adecvată. Terapia biologică este indicată la pacienții care nu răspund la AINS sau care prezintă contraindicații pentru acestea. Inhibitorii de TNF-α sunt recomandați ca terapie de primă linie biologică, iar inhibitorii de IL-17 (cum ar fi secukinumab și ixekizumab) sunt recomandați ca alternativă, în special la pacienții care nu tolerează sau nu răspund la TNF-α. Evaluarea periodică a activității bolii folosind indici specifici (cum ar fi ASDAS sau BASDAI) este recomandată pentru a ajusta tratamentul în funcție de răspuns. Reducerea sau oprirea terapiei biologice poate fi luată în considerare la pacienții cu remisiune susținută, însă cu prudență datorită riscului de recădere.
În România, există criterii clare de inițiere a terapiei biologice încadrate în protocolul național. Terapia biologică este recomandată pacienților cu diagnostic cert de boală, formă activă și severă (cu sindrom biologic inflamator intens) în ciuda tratamentului cu: AINS (eșec la cel puțin 2 AINS administrate continuu, cel puțin 6 săptămâni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate), sulfasalazina (în formele periferice, cel puțin 4
luni de tratament la doze maxim tolerate de 2-3g/zi), glucocorticoizi injectabili local în artritele periferice și/sau entezitele active. De asemenea, afectarea articulațiilor coxofemurale și prezența unor manifestări extra-articulare permite administrarea terapiei biologice la un scor mai mic de activitate al bolii.
Anterior inițierii tratamentului biologic, pacienții necesită screening pentru infecții oportuniste cât și cronice, precum tuberculoza și hepatite virale B și C.
Deși terapia biologică a revoluționat tratamentul SpA, aceasta nu este lipsită de riscuri. Efectele adverse frecvente includ infecții, reacții la locul injectării și, mai rar, evenimente adverse severe, cum ar fi tuberculoza latentă reactivată și malignitățile. Este crucial ca pacienții să fie evaluați și monitorizați corespunzător înainte și pe parcursul tratamentului pentru a minimiza aceste riscuri și maximiza beneficiile pe termen lung.
Concluzii
Terapia biologică a transformat semnificativ perspectiva pacienților cu SpA, oferind opțiuni terapeutice eficiente pentru cei care nu au răspuns la tratamentele convenționale. Cu toate acestea, managementul acestor pacienți necesită o abordare multidisciplinară, pentru a personaliza tratamentul și a monitoriza riscurile asociate. Progresele în înțelege-
rea mecanismelor patogene ale SpA vor continua să deschidă noi căi terapeutice, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacienților afectați.
Bibliografie:
1. Braun, J., et. al. (2007). Spondyloarthritides. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21(5), 711-722.
2. Van der Heijde, et. al. (2017). 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(6), 978-991.
3. McGonagle, D., & McInnes, I. B. (2014). Pathogenesis of spondyloarthritis: insights from immunology and implications for therapy. Current Rheumatology Reports, 16(1), 1-9.
4. Van der Heijde, et. al. (2018). Dual neutralisation of interleukin-17A and interleukin-17F with bimekizumab in patients with active ankylosing spondylitis: a proof-of-concept, randomised, double-blind, active comparator–controlled, phase 2b trial. The Lancet, 392(10162), 2378-2387.
5. Mease, P. J., & Armstrong, A. W. (2014). Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs, 74, 423-441.
6. van der Heijde D, Gensler LS, Deodhar A, et al. Dual neutralisation of interleukin-17A and interleukin-17F with bimekizumab in patients with active ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2b trial. The Lancet. 2020; 396(10256):1134-1146. doi:10.1016/S01406736(20)31958-X.
7. Ramiro, S., Sepriano, A., Baraliakos, X., Van den Bosch, F., & Dougados, M. (2022). ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 81(3), 329-341.
Boala/sindromul Sjögren este o afecțiune autoimună sistemică caracterizată în principal de alterarea secreției glandelor exocrine la care se pot asocia o multitudine de manifestări extraglandulare, unele amenințătoare de viață. Este obiectivată frecvent prin scăderea secreției lacrimale și salivare observată de către pacient și confirmată de medic prin teste specifice.
ÎConf. Univ.
Dr. Daniela Opriș-Belinski
UMF „Carol Davila” din București, Spitalul Clinic „Sf. Maria”, București
și datorează numele medicului suedez Henrik Samuel Conrad Sjögren (18991986) care în 1930 a întâlnit o pacientă cu artrită, xeroftalmie și xerostomie severă. Introduce termenul de keratoconjunctivitis sicca pentru afectarea oculară secundară disfuncției lacrimale și, consultându-se cu alți oftalmologi, constată că acest aspect nu mai fusese descris. Este motivul pentru care hotărăște să caute și alte cazuri, mai identifică încă 19 pacienți pe care-i descrie în teza sa de doctorat susținută în 1933. Paradoxul face ca la acel moment lucrarea sa să fie privită cu mare neîncredere de comisia doctorală care decide să nu-i acorde titlul de doctor. Dezamăgit, părăsește Stockholmul și se mută la prima clinică de oftalmologie deschisă în Suedia la Jönköping. În 1943 oftalmologul australian Bruce Hamilton îi traduce teza în limba engleză, fapt care atrage după sine o vizibilitate crescută și recunoașterea internațională a doctorului Sjögren1,2. În 1957 devine profesor asociat la Universitatea din Gothenburg și în 1965 guvernul suedez îi conferă titlul de profesor. Trebuie menționat totuși faptul că Sjögren nu a fost singurul care a descris pacienți ce pot fi încadrați în acest diagnostic, raportări de cazuri similare au fost făcute și de către Leber, Hutchinson, Hadden sau Goujerot. Și pentru că am început articolul cu câteva date istorice, originea numelui trebuie spus că în ultimii ani se discută din
ce în ce mai mult de înlocuirea termenului de „sindrom Sjögren” cu cel de „boală Sjögren”. De altfel, acest aspect a fost unul dintre primele menționate anul acesta în deschiderea International Symposium for Sjögren’s Disease ținut în aprilie la Egmond aan Zee în Olanda. Motivul din spatele acestei schimbări este faptul că din punct de vedere medical sindromul se referă la o asociere de simptome și nu desemnează neapărat o afecțiune distinctă3 În cursul evoluţiei poate evolua singur dar și, așa cum se întâmplă și în cazul altor boli autoimune, asociat cu unele dintre ele. Cel mai frecvent îl întâlnim alături de suferințe înrudite cum ar fi poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, boala mixtă de țesut conjunctiv dar și de boli non-reumatologice ca tiroidita autoimună sau colangita biliară primitivă. Asocierea cu o altă boală autoimună implică adăugarea termenului de Sjögren secundar. Și aici există o tendință de schimbare a terminologiei în sensul utilizării formulării de „asociat cu” în loc de „secundar” atunci când exocrinopatia autoimună coincide cu o altă boală4 dintre cele menționate.
La momentul actual se consideră că boala Sjögren este semnificativ mai frecventă decât se credea, păstrându-se însă tendința de a fi subdiagnosticată, probabil și datorită faptului că manifestările clinice de tip sicca (xerostomia și xeroftalmia) sunt uneori mai greu conștientizate de către pacient ca fiind patologice. Incidența anuală variază între 2-11 cazuri la 100.000 de locuitori iar prevalența între 0,01-0,09%4,5 cu mențiunea că multe țări, printre care și România, nu au date epidemiologice exacte6 Populația țintă este cea de peste 50 de ani cu un raport femei/bărbați de 9:1.
Deși marea majoritate a glandelor exocrine sunt afectate, aspectele clinice principale sunt consecința scăderii secreției lacrimale asociată cu senzație de jenă, de „nisip în ochi” și a celor salivare cu gură uscată, dificultăți în alimentare, tumefacții parotidiene recurente și creșterea riscului de apariție a cariilor dentare. Aproximativ jumătate dintre pacienți pot prezenta manifestări extraglandulare. Clasic erau menționate afectarea sistemică, articulară, cutanată, renală și vasculitică. Din ce în ce mai multe date atrag atenția asupra cazurilor frecvente de afectare pulmonară sau neurologică. Boala pulmonară chistică poate fi întâlnită până la 46% dintre pacienți7,8 în timp ce între 1020% pot avea afectare de tip interstițial ce include pneumonita interstițială nespecifică (NSIP), uzuală (UIP) sau pneumonita interstițială limfocitară (LIP)8. Frecvența crescută a manifestărilor pulmonare precum și potențialul lor crescut de morbiditate a făcut ca recent prestigioasa revistă Chest, jurnalul celor de la The American College of Chest Physicians să publice un ghid de consens legat de evaluarea și managementul afectării din Sjögren8. Remarcăm faptul că acest ghid sugerează screeningul tuturor pacienților pentru o eventuală afectare a tractului respirator. Între 10 și 15% dintre pacienți pot avea neuropatie periferică, cel mai frecvent neuropatie pură senzorială sau senzorial-motorie ce poate preceda scăderea secreției glandulare9. Mortalitatea asociată Sjögrenului necomplicat nu pare a fi semnificativ mai mare decât cea a populației generale, dar asocierea de manifestări extraglandulare și mai ales a limfomului pare să o influențeze în mod negativ5,9
O caracteristică importantă, care de altfel se întâlnește și la alte boli autoimu-
ne dar nu atât de frecvent, este posibilitatea de transformare în limfom malign non-hodgkinian cu un risc estimat de-a lungul vieții între 5 și 10%10. Timpul mediu de apariție este de aproximativ 7,5 ani iar localizarea preferențială este în ariile extraganglionare (glande exocrine, stomac, plămâni), fapt ce-l face destul de greu de diagnosticat. Până în acest moment au fost identificați și câțiva factori predictivi pentru dezvoltare dintre care reținem mai ales manifestările vasculitice, hipocomplementemia și crioglobulinemia.
De cele mai multe ori stabilirea diagnosticului de certitudine pune probleme care nu pot fi rezolvate decât prin explorări minuţioase și foarte frecvent prin examinarea histologică a glandelor exocrine. Astfel, biopsia de glandă salivară minoră/accesorie cu identificarea sialadenitei focale limfocitare își păstrează încă importanța diagnostică dar și prognostică11 în ciuda faptului că explorarea imagistică, în special de tipul ultrasonografiei, este din ce în ce mai frecvent utilizată și standardizată. Identificarea pozitivității autoanticorpilor de tipul anti Ro sau anti La crește acuratețea diagnostică. În anul 2016, the American College of Rheumatology (ACR) și European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) au elaborat un set de criterii de clasificare12 bazate pe un sistem de scorificare care ia în calcul diverse modalități de evaluare a glan-
delor exocrine, aspectul histologic și pozitivitatea anticorpilor anti Ro/SS-A. Aceste criterii se aplică subiecților care au cel puțin un semn/simptom de afectare oculare sau salivară. Totuși, în ciuda aspectelor menționate, diagnosticul este de foarte multe ori destul de dificil, atât datorită faptului că există multe alte situații care pot asocia simptomatologie de tip sicca, că pozitivitatea anticorpilor anti Ro și La poate fi întâlnită și în alte boli de țesut conjunctiv (lupus, boală mixtă etc.) sau a interpretării dificile a specimenelor histologice.
Nu în ultimul rând, dacă trebuie să discutăm despre nevoi neîndeplinite, probabil că cea mai mare este legată de opțiunile de tratament. Până în acest moment afectarea glandulară nu beneficiază decât de tratament simptomatic în timp ce tratamentul imunosupresor este rezervat doar afectărilor extraglandulare, dar fără ca eficacitatea vreunui produs sintetic sau biologic să fi dus la aprobarea în urma studiilor clinice.
Bibliografie:
1. JMS Pearce, Henrik Sjögren and his syndrome - Hektoen International (hekint.org) 2018.
2. Sjögren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca. Acta Ophthalomol 1933; 11(suppl II):1.
3. Baer, A.N. and Hammitt, K.M. (2021), Sjögren’s Disease, Not Syndrome. Arthritis Rheumatol, 73: 13471348. https://doi.org/10.1002/art.41676
4. Diagnosis and classification of Sjögren’s disease - UpToDate accesat septembrie 2024.
5. Carsons SE, Patel BC. Sjogren Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK431049/
6. Beydon M, et al, Epidemiology of Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024 Mar;20(3):158-169. doi: 10.1038/s41584-023-01057-6. Epub 2023 Dec 18. PMID: 38110617.
7. Martínez-Balzano CD, Touray S, Kopec S. Cystic Lung Disease Among Patients With Sjögren Syndrome: Frequency, Natural History, and Associated Risk Factors. Chest 2016; 150:631.
8. Lee AS, Scofield RH, Hammitt KM, et al. Consensus Guidelines for Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Sjögren’s. Chest 2021; 159:683.
9. Carvajal Alegria G, et al. Epidemiology of neurological manifestations in Sjögren’s syndrome: data from the French ASSESS Cohort. RMD Open. 2016 Apr 20;2(1):e000179. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000179. PMID: 27110384; PMCID: PMC4838763.
10. Nishishinya MB, et al. Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sjögren’s syndrome: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatol Int 2015; 35:17.
11. Kim J, Sun D, Ozl R, et al. A validated method of labial minor salivary gland biopsy for the diagnosis of Sjögren’s syndrome. Laryngoscope 2016; 126:2041.
12. Shiboski et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017; 76:9.
Șocul cardiogen și lupusul eritematos
sistemic - Ce ar trebui să știm?
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecțiune autoimună, multisistemică cu un potențial crescut de mortalitate și morbiditate precum și un panou clinic extrem de versatil. În ciuda scăderii timpului de diagnostic a LES-ului prin aplicarea de criterii noi de clasificare și utilizarea unor instrumente noi de diagnostic, monitorizare și tratament (2 terapii biologice aprobate de EMA și FDA, una cu aprobare și pentru afectarea renală) cu scopul de a ameliora calitatea vieții (ex. scăderea consumului de corticoterapie care asociază riscuri suplimentare), evoluția și prognosticul pacienților, LES-ul rămâne în continuare o provocare atât pentru clinicieni cât și pentru cercetători.
Principalele provocări ale LESului sunt: diagnosticul precoce (fereastra terapeutică - verosimil termen învechit dar cu valențe importante), managementul terapeutic (dezvoltarea de noi medicamente sau optimizarea celor existente), sevrarea corticoterapiei (importantă datorită efectelor secundare dozelor cumulative), managementul activității bolii (noi instrumente de evaluare și monitorizare, noi abordări clinice), managementul sarcinii în LES (de la planificarea sarcinii până în etapa postpartum), prevenirea comorbidităților, implementarea unui abord holistic a bolii, descoperirea de noi biomarkeri (ex. de activitate a bolii), validarea abordului terapeutic T2T (treat to target) cu scopul de a preveni recăderile, de a induce o activitate scăzută a bolii și/sau remisiunea, apelarea la omicsuri (genomică, proteomică, metabolomică, metagenomică, fenomică și transcriptomică) pentru a înțelege LES-ul. (1)
Prevenirea comorbidităților, în special a bolilor cardiovasculare și a infecțiilor, principalele cauze de mortalitate crescută a pacienților cu LES (indiferent de momentul diagnosticului) este primordială. Momentan nu există instrumente validate pentru stratificarea riscului cardiovascular a pacienților diagnosticați cu LES. Ateroscleroza secundară procesului sistemic inflamator asociat autoimunității deficitare,
a terapiei medicamentoase constituie un factor de plecare pentru evenimentele cardiovasculare decelate la pacienții cu LES. (1) Într-un studiu epidemiologic publicat de Thomas et colab. care au urmărit cauzele de deces a pacienților cu LES defalcat pe gen și vârstă, au observat că în cazul pacienților tineri cu vârsta de sub 40 de ani cauzele cardiovasculare s-au situat pe primul loc ca și cauze de deces cu o rată a numărului de decese raportate la numărul de decese așteptate de 5.16% dintre care 11.11% afectarea ischemică și 3.83% cea cerebrovasculară. La pacienții cu vârsta de peste 40 de ani cauza principală de deces a fost cea renală, urmată de infecții și apoi de cauzele cardiovasculare. (2)
Principalele afecțiuni cardiovasculare asociate lupusului sunt: boala coronariană, miocarditele, pericarditele, valvulopatiile și șocul cardiogen (SC).
Miocardita lupică și/sau șocul cardiogen sunt manifestări severe cu consecințe catastrofice. O dată suspicionate, un diagnostic precis și un tratament adecvat sunt necesare pentru a împiedica o rezolvare fatală. Pacienții cu miocardită lupică sunt de obicei asimptomatici, un procentaj de 10% pot fi simptomatici. Primele manifestări într-o miocardită lupică pot fi deja cele din cadrul unei insuficiențe cardiace severe. De altfel, manifestările clinice din miocardita lupică variază de la oligosimptatice până la cele asociate șocului cardiogen. (2) Șocul cardiogen asociat lupusului poate fi secundar bolii coronariene, cardiotoxicității induse medicamentos (ex. antimalaricele), pericarditei asociate unei tamponade cardiace, insuficienței ventriculare asociate defectului ventricular. Suspiciunea clinică
coroborată cu anamneza și examenul clinic sunt esențiale pentru diagnosticul final. Biopsia endomiocardului este lipsită de senzitivitate deoarece miocardita poate fi focală. Paraclinic, markerii inflamatori sunt crescuți, complementul este scăzut iar prezența anticorpilor antiADNdc se asociază cu miocardita lupică. (3,4,5,6,7) Șocul cardiogen definit clinic de o vasoconstricție periferică și disfuncție de organ secundare reducerii contractilității miocardului prin scăderea debitului cardiac, hipotensiune, vasoconstricție sistemică și ischemie cardiacă reprezintă una dintre cauzele cele mai frecvente de mortalitate. Studiile epidemiologice evidențează faptul că în ciuda reducerii mortalității intraspitalicești, mortalitatea la 6 respectiv la 12 luni după un SC rămâne neschimbată în ultimele decade. Incidența SC este în creștere, verosimil secundar creșterii accesului la servicii specializate de diagnostic și tratament. Grupa de risc pentru SC (incidență crescută) este reprezentată de sexul feminin, pacienții cu vârsta peste 75 de ani și rasa asiatică. Conform datelor publicate în literatura de specialitate, rata de readmitere după un IM asociat SC este de 18.6% la 1 lună. Factorii predictivi pentru recădere sunt: sexul feminin, nivel socioeconomic scăzut, fibrilație atrială (FiA), tahicardia ventriculară, prezența dispozitivului mecanic de suport ventilator. (3)
În ciuda unei compensări inițiale prin vasoconstricție periferică cu rolul de a ameliora perfuzia coronarelor și periferică, în timp apare o supraîncărcare care lezează miocardul cu scăderea consecutivă a oxigenării țesuturilor respectiv a organelor.
Dr. Monica Chiș
Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie, „George Emil Palade” din Târgu Mureș
Criterii pentru șocul cardiogen
TAs <90 mm Hg pentru >30 min. suport vasopresor minim pentru a susține
• ASTRUP (pO2 scăzut și pCO2 crescut). Se repetă la 1-6 ore (inițial). Acidul lactic se asociază cu o mortalitate crescută.
SHOCK Trial (1999)
IABP-SOAP II (2012)
TAs >90 mm Hg; #Evidențierea disfuncției de organ (diureza <30 mL/h sau extremități reci); #Criterii hemodinamice: DC (debit cardiac )<2.2 and PCPB (presiunea capilară pulmonară blocată) >15 mm Hg.
TAm <70 mm Hg sau Tas <100 mm Hg în ciuda reumplerii lichidiene (cel puțin 1 L de cristaloizi sau 500 mL de coloidale); #Evidențierea disfuncției de organ (status mental alterat, tegumente marmorate, diureza <0.5 mL/kg/1 h, sau lactatul seric >2 mmol/L).
EHS-PCI (2012)
ESC-HF Guidelines (2016)
KAMIR-NIH (2018)
TAs <90 mm Hg pentru 30 min sau utilizare de inotropice pentru a menține TAs >90 mm Hg; #Evidențierea disfuncției de organ sau creșterea presiunii de umplere.
TAs <90 mm Hg cu aport lichidian adecvat asociat cu modificări clinice și paraclinice de disfuncție multiplă de organe; #Clinic: extremități reci, oligurie, status mental alterat, Tas-TAd scăzută; #Laborator: acidoză metabolică, lactat seric crescut, creatinină serică crescută.
TAs <90 mm Hg fpentru >30 min sau tratament suportiv pentru a menține
TAs >90 mm Hg; #Evidențierea disfuncției de organ (status mental alterat, diureză <30 mL/h, sau extremități reci).
Tabel 1. Criterii clinice ale șocului cardiogen (3)
Inflamația sistemică cauzează o vasodilatație patologică cu eliberare de peroxinitriți și oxid nitric sintetază care au efect cardiotoxic inotrop. La acestea se adaugă o creștere adițională de mediatori sistemici precum interleukinele pro-inflamatorii și factorul de necroză tumorală (TNF-a) care contribuie la procesul de vasodilatație.
În condiții de stres fiziologic normal, volume bătaie drept și stâng sunt egale. Insuficiența ventriculară dreaptă apare când presiunea (ventriculară) diastolică și/sau sistolică sunt insuficient compensate de mecanismele adaptative miocardice. Un flux sanguin inadecvat asociat unui ventricul drept compromis explică deficitul de perfuzie asociat unei presiuni venoase crescute. VD (ventriculul drept) se adaptează mai greu la o postsarcină presională și este mai tolerant la un volum postsarcină explicându-se inabilitatea VD de a tolera presiuni crescute în artera pulmonară. Datorită dilatării VD, septul interventricular este deplasat spre VS compromițând umplerea diastolică a VS și astfel exacerbând hipoperfuzia sistemică. (3) Clinic (vezi tabel 1) pacienții pot prezenta trei forme: „rece și umed”; „uscat și rece”; „umed și cald”. Cazul clasic de „rece și umed” este caracterizat de extremități reci și semne de congestie pulmonară, o scădere a indicelui cardiac (IC), o creștere a rezistenței vasculare sistemice și o creștere a presiunii
capilare pulmonare blocate PCPB. Un IC scăzut, o creștere a rezistenței sistemice periferice și o PCPB normal și euvolemia sunt caracteristicile sub-tipului „uscat și rece”. Acești pacienți prezintă în istoric o afectare renală cronică sau un infarct miocardic. (3)
Ultimul sub-tip de SC este „umed și cald” care asociază un IC redus, rezistență vasculară sistemică scăzută spre normală și un PCWP crescut. Deseori acest sub-tip de SC nu este recunoscut. Este caracterizat de un răspuns sistemic inflamator crescut asociat cu IM și cu o incidență mai mare a sepsisului și consecutiv a mortalității. Riscul de sepsis este mai mare la pacienții tineri cu o rezistență vasculară sistemică scăzută. Factorii de moralitate independenți sunt: tahicardia, tahipnea și leucocitoza. În condițiile asocierii unor culturi pozitive va crește de 2x riscul de mortalitate. Sindromul de răspuns inflamator sistemic se întâlnește la 25% din pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST. (2)
Cateterismul cardiac rămâne investigația de elecție în diagnosticul și managementul SC care se asociază unui infarct miocardic. Acesta se coroborează cu următoarele investigații paraclinice:
• NT-PRO BNP (evaluare la 6 ore de la suspiciunea inițială). Troponinele sunt crescute în decompensarea cardiacă acută și pozitivarea lor se asociază cu o mortalitate crescută. (2)
Tratamentul SC constă în:
• Evaluarea statusului volemic. În caz de hipovolemie se vor administra soluții cristaloide în bolus (250-500 ml);
• Ventilație mecanică invazivă menținând un volum respirator scăzut (5–7 mL/kg din greutatea corporală ideală) care scade riscul de insuficiență ventriculară dreaptă la 25% din cazuri;
• Suport vasopresor cu ținta terapeutică o TAm de peste 65 mm Hg.
Vasopresoare utilizate: fenilefrina (vasoconstrictor, atenție în disfcțuncțiile cardiace), norepinefrina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor, agent de primă linie, utilizat frecvent în șocul septic) epinefrina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor agent de linia 2 sau de primă linie în șocul anafilactic), vasopresina (vasoconstrictor, agent de primă linie în insuficiența cardiacă dreaptă, poate provoca hiponatremie), dobutamina (utilizată în SC, poate provoca hipotensiune), dopamina (inotrop, cronotrop, dromotrop, vasoconstrictor - doze mari, agent de linia doi, utilizat în majoritatea tipurilor de șoc), levosimendan (inotrop și inodilator, utilizat în insuficienta cardiacă decompensată, efect minim pe consumul de O2 miocardic).
• Dispozitive mecanice: balon intra-aortic, oxigenare membranară extracorporeală venoarterială, dispozitiv de asistare a ventriculului stâng și suport biventricular. (3) Tratamentul șocului cardiogen secundar LES-ului inițial este similar celui din insuficiența cardiacă severă, este unul suportiv care implică inotropice, vasodilatatoare și vasopresoare, iar la cei refractari la tratamentul medicamentos se va iniția suport mecanic. (3)
Tratamentul specific pacienților cu miocardită lupică și disfuncție centriculară stângă severă implică doze crescute de corticoterapie și imunosupresoare (ciclofosfamid, azatioprină, micofenolat mofetil) sau imunoglobuline. (4,5,6,7,8)
Datele din literatura de specialitate cu privire la SC și bolile autoimune sunt
limitate. Într-un studiu care a adunat un număr de 48 de pacienți din 45 de publicații pe o perioadă de 20 de ani, s-a constatat că cele mai frecvente afecțiuni autoimune asociate SC sunt: LES (31%), granulomatoza cu poliangeită (GP) (23%), boala Takayasu (14.6%), sindromul antifosfolipidic (10.4%) respectiv poliartrita reumatoidă (8.3%). SC a fost secundar unei miocardite eozinofilice în 58% din cazuri, unei boli coronariene în 19% din cazuri și unei valvulopatii în 6% din cazuri. Majoritatea pacienților au necesitat orticoterapie și imunosupresoare 23 de cazuri având nevoie de suport circulator mecanic, 16 pacienți de balon intra-aortic și 12 cazuri de oxigenare prin membrana extracorporeală. Nouă pacienți au decdedat și doi au necesitat transplant cardiac.
Miocardita eozinofilică (2/3 cazuri) este principala cauză de SC la pacienții tineri diagnosticați cu afecțiuni autoimune (în special LES și GP). (3,4,5,6,7)
Smith et co. au urmărit în bazele de date internaționale PubMed, Ovid/Medline și Google Scholar date asupra prezentării, managementului, evoluției și prognosticului pacienților diagnosticați cu lupus eritematos sistemic și SC. Au identificat 22 de cazuri, 18 femei cu vârsta de 27.7+/3.35 ani. Un pacient a decedat și un altul a fost transplantat. Fracția de ejecție la internare a fost de 20.5+/- 3.49% și după inițierea tratamentului medicamentos (inotropice și imunoterapie) sau non-medicamentos (dispozitive medicale), fracția de ejecție a crescut la 46.1+/- 6.2%. Toți pacienții au primit corticoterapie, doar
cinci pacienți fiind cruțați de tratament imunosupresor asociat. Tratamentul imunosupresor a constat din administrarea de ciclofosfamid, imunoglobuline asociat cu plasmafereză (10 pacienți). Zece pacienți au beneficiat de dispozitive medicale de suport circulator mecanic precum: balon intra-aortic, oxigenare membranară extracorporeală veno-arterială, dispozitiv de asistare a ventriculului stâng și suport biventricular. Concluzia generată de această cercetare a fost că SC post miocardită lupică are un potențial de recuperare crescut și poate fi tratat cu succes cu ajutorul unor terapii agresive (imunosupresoare și corticoterapie) asociat cu utilizarea de suport circulator mecanic. (8)
Un tratament agresiv precoce poate să inducă un prognostic bun, inclusiv rezoluția disfuncției ventriculare stângi (datele susțin o ameliorare la 6 luni în 89% din cazuri). (2)
În fazele acute ale unei miocardite lupice severe, pot apărea tulburări de ritm în ciuda inițierii terapiei imunosupresoare și a corticoterapiei. (4)
Bibliografie:
1. Piga,M.; Arnaud,L.The Main Challenges in Systemic Lupus Erythematosus: Where Do We Stand? J. Clin. Med. 2021, 10, 243. https://doi.org/10.3390/ jcm10020243.
2. Thomas G, Mancini J, Jourde-Chiche N, Sarlon G, Amoura Z, Harlé JR, Jougla E, Chiche L. Mortality associated with systemic lupus erythematosus in France assessed by multiple-cause-of-death analysis. Arthritis Rheumatol. 2014 Sep;66(9):2503-11. doi: 10.1002/art.38731. PMID: 24910304.
3. Cyrus Vahdatpour; David Collins, Sheldon Goldberg, Cardiogenic Shock, , J Am Heart Assoc. 2019; 8:e011991. DOI: 10.1161/JAHA.119.011991.
4. Anirudh Bhargava, Lupus Myocarditis: a rare case of cardiogenic shock, JACC March 7, 2023 Volume 81, Issue 8, Suppl A.
5. Ashton C. Lai, Jason Feinman , Connor Oates , Aditya Parikh, A case report of acute heart failure and cardiogenic shock caused by catastrophic antiphospholipid syndrome and lupus myocarditis, European Heart Journal - Case Reports (2022) 6, 1–5 https:// doi.org/10.1093/ehjcr/ytac446.
6. Liang Liu, Yanling Dong, Hengbo Gao, Dongqi Yao, Rui Zhang, Tuokang Zheng, Yingli Jin, Baopu Lv and Yingping Tian, Cardiogenic shock as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus, ESC Heart Failure 2020; 7: 1992–1996.
7. Rebelato et al Lupus myocarditis with cardiogenic shock, Arq Bras Cardiol. 2018; 111(6):864-866.
8. C. Smith, R. Rao, and M. Guglin, Therapeutic Strategies for Lupus Myocarditis Complicated by Cardiogenic Shock, T449, S193-S194, he Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 40, No 4S, April 2021.
