Medical Market - Boli infecțioase 2017 by Fin Watch

Boli Infecțioase Prof. Dr. Alexandru Rafila Preşedintele Societăţii Române de Microbiologie

Dr. Emiliana Costiug Medic de familie, Asist. Univ. Asociat UMF Cluj-Napoca

Dr. Ecaterina Tătaru

Biolog medical specialist Doctor în Biologie GRAL MEDICAL

Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale

Prof. Dr. Anca Trifan Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași

Ilenuța Aglitoiu Moașa la Spitalul Municipal Medgidia, Educator Perinatal SAMAS

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017

www.timberstar-medical.ro E-mail: office@timberstar-medical.ro Tel: 0265-265.110 www.t-med.ro

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„Refuzul vaccinării înseamnă risc major pentru copilul nevaccinat dar și pentru comunitate” Interviu cu Prof. Dr. Alexandru Rafila

Vaccine – Advocacy – fiecare pas contează! Dr. Emiliana Costiug, Medic de familie, Asist. Univ. Asociat UMF Cluj-Napoca

Strategia Națională de Control al Tuberculozei în România 2015 - 2020

Analize de laborator pentru detecţia HPV – impact, perspective şi corelaţii cu alte teste de screening Dr. Ecaterina Tătaru, Biolog medical specialist, Doctor în Biologie, GRAL MEDICAL

Diagnosticul serologic în infecţiile microbiene Dr. Mihaela Vasile, Medic primar medicină de laborator

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare Andrei Manu-Marin, Medic urolog, specializare în neuro-urologie şi urodinamică - EVOMED Pelvic Care Center

Otita medie acută la copil Dr. Toader Mioriţa, Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale

Insuficiența hepatică acută suprapusă bolii hepatice cronice (acute-on chronic liver failure - aclf) Prof. Dr. Anca Trifan, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași

Microbiomul intestinal al sugarului: Noi studii privind originile sale şi modul în care este alterat acest echilibru Recenzat şi tradus de Ilenuța Aglitoiu, Moașă la Spitalul Municipal Medgidia, Educator Perinatal SAMAS

Tulburări digestive acute (sindrom diareic)

Flora bacteriană intestinală Dr. Andreea Ciucă

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Refuzul vaccinării înseamnă risc major pentru copilul nevaccinat dar și pentru comunitate” Interviu cu Prof. Dr. Alexandru Rafila, Preşedintele Societăţii Române de Microbiologie și membru în Comitetul Permanent al Biroului Regional al Organizației Mondiale a Sănătății pentru Europa O problemă acută în zilele noastre este aceea a vaccinurilor. Întrebarea este ce soluție considerați că s-ar putea găsi pentru rezolvarea lipsei vaccinurilor de pe piață. Nu mă refer la frica unor părinți de a-și vaccina copiii. Am discutat cu medici pediatri care reclamau de exemplu lipsa totală a vaccinului Infarim Hexa. Problema vaccinării în România dar nu numai, este rezultatul unei evoluții din ultimii 10 ani, când, datorită faptului că multe dintre bolile infecțioase care puneau probleme de sănătate publică au dispărut sau prezența lor din patologia bolilor infecțioase s-a redus. Acest lucru a scăzut interesul pentru vaccinare, pentru că oamenii au crezut aceste boli dispărute și atunci n-au mai considerat necesară nicio măsură de prevenire a acestora. Acesta este primul considerent. Al doilea este faptul că progresul tehnologic a dus la apariția unor vaccinuri care dincolo de cele două calități pe care trebuie să le aibă, respectiv siguranță în ceea ce privește reacțiile adverse la vaccinare, care trebuie să fie minime, și eficacitatea, adică obținerea după vaccinare a imunizării copilului împotriva bolii sau bolilor pentru care s-a făcut vaccinarea. Aceste două elemente sunt luate în considerare atunci când discutăm despre un vaccin nou. Apropo de evoluția tehnologică, au apărut vaccinuri combinate, care în momentul de față au ajuns să combine până la 6 antigene diferite, ceea ce face să poți administra un singur vaccin împotriva a 6 boli infecțioase diferite. Tocmai datorită cerințelor privind calitatea dar și complexitatea vaccinului, au ajuns să fie foarte puțini producători la nivel global, pentru că puțini sunt capabili

să producă aceste vaccinuri. Acest lucru a dus treptat la situația în care și noi ne găsim azi, respectiv lipsa vaccinului în anumite perioade. Fiind puțini producători, disponibilitatea este relativ reducă, pentru că la un vaccin ciclul de producție este lung, respectiv 2-3 ani pentru vaccinurile combinate. Și atunci pentru ca un producător să se hotărească să facă un vaccin pentru o anumită țară, inclusiv pentru România, el are nevoie de o predictibilitate, adică siguranța că va vinde produsul în țara respectivă. Mai mult, chiar și marii producători pot avea unele sincope în producția unor produse atât de complexe, ceea ce poate pe moment să creeze o presiune pe piața vaccinurilor. Noi nu avem decât o singură soluție ca să depășim acest context, anume să avem o legislație care să ne permită să constituim stocuri de vaccin. Aceasta ar însemna ca statul român să achiziționeze o cantitate de vaccinuri care să poată să acopere un consum mai mare decât consumul curent, pentru 6-12 luni. Legislația actuală nu permite constituirea unor astfel de stocuri, chiar dacă permite de exemplu închieierea de contracte multianuale. În ciuda acestora, la procedurile de achiziție publică nu s-a prezentat nimeni. S-a ajuns astfel la modificări ale programului de vaccinare în România. Noi am avut pentru primul an de viață o schemă de administrare a două doze cu vaccin pentavalent și două doze de vaccin hexavalent dar neavând ofertanți de astfel de vaccinuri, fiindcă nu s-a prezentat nimeni la licitație, am modificat și programul de vaccinare cu o schemă pe care o întâlnim și în alte țări, nu suntem doar noi în această situație, introducând o schemă de vaccinare cu 3 doze de vaccin

Boli Infecțioase 2017

hexavalent. Asta ne demonstrează că noi trebuie să avem o politică preventivă și în domeniul achiziției de vaccinuri, nu numai prin faptul că vaccinurile sunt ele însele un instrument de prevenție, poate cel mai bine documentat, ăn ceea ce privește eficiența împotriva bolilor înfecțioase. Noi trebuie să avem stocuri de vaccin care să evite apariția oricăror lipsuri. Programul de vaccinare din România este structurat într-un mod în care statul își asumă obligația să achiziționeze vaccinurile, să le distrubuie la direcțiile de sănătate publică iar de aici vaccinurile ajung la medicii de familie. Acest program este finanțat direct de la bugetul de stat. Există și un alt model în Europa, prin care vaccinurile sunt compensate integral la farmacie, adică părintele ia de la farmacie vaccinul compensat integral. Este o soluție bună dar trebuie să existe o instruire și educațiea populației, pentru ca părintele să procedeze astfel, să meargă la farmacie și să transporte vaccinul în condiții corespunzătoarela medicul de familie care administrează vaccinul. Ca noi să avem eficiență și o mai bună acoperire vaccinală în condițiile țării noastre, cu acces limitat la farmacie în unele zone geografice și cu o insuficientă educare și informare în acest sens, se preferă să se meargă pe programul de vaccinare descris anterior. Ne-am confruntat însă cu lipsa vaccinului și și a unui program de informare permanentă și de consiliere din partea medicului de familie, care la rândul său trebuie informat permanent, pentru că lucrurile se schimbă, evoluează. De aceea a fost nevoie de acest nou și mult discutat proiect de lege al vaccinării. Acest proiect de lege al vaccinării propune un lucru care în momentul de față nu există și care nu este deloc birocratic ci dimpotrivă, este profesional, și anume, constituirea la nivel național și la nivel județean a unor grupuri tehnice, care să ofere expertiză. Nu mă refer aici la funcționari ci

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu la profesioniști: epidemiologi, medici de familie, microbiologi, psihologi - pentru că de multe ori refuzul vaccinării se datorează unui anumit tip de percepție care trebuie clarificată. Scopul nu este coercitiv ci de a oferi vaccin la timp, informație și abia ulterior putem să discutăm despre o asumare de răspundere, pentru că vaccinarea trebuie să aibă două sensuri, de protecție individuală și de protecție a colectivității șun care face parte individul. În momentul în care luăm decizia să nu ne vaccinăm copilul, avem o răspundere atât față de copilul nostru cât și față de copii din mediile cu care vine în contact (creșă, grădiniță, școală ș.a.). Noi trebuie să oferim părintelui vaccin și informație și apoi avem proiectul în dezbatere publică și parlamentară, odată cu asumearea de către guvern, dacă lăsăm la latitudinea părintelui decizia de vaccinare. Este un subiect sensibil și nu este bine să fie o impunere printr-un act normativ ci se preferă o dezbatere prin toate mecanismele disponibile. Cred că părinții care nu vor să-și vaccineze copilul trebuie să urmezeun curs de consiliere prin care să fie informat asupra riscurilor pe care și le asuma prin nevaccinarea copilului, care se referă atât la propriul copil cât și la cei din colectivitate. Uitați-vă ce s-a întâmplat acum: ultimele 3 cazuri de deces în urma rujeolei au fost la copii sub un an, neeligibili pentru vaccinare, care se face la peste 1 an, dar ei s-au îmbolnăvit fie de la copiii dimprejur care nu erau vaccinați sau chiar de la mamele lor care nu erau vaccinate. A fost un caz al unei mame în vârstă de 16 ani, nevaccinată, care a făcut rujeolă și și-a îmbolnăvit propriul copil de 4 luni iar acesta a decedat. Este dramatică situația. S-ar fi putut ca și un frate mai mare nevaccinat să poată transmite virusul la frățiorul mai mic. Sunt problemenu doar medicale ci și de etică și conștiință. Aș vrea să vă dau un exemplu, pentru că toată lumea interpretează într-un mod partizan.Să presupunem că buna credință ne ghidează pe toți, să plecăm de la această premiză. Se spune că vaccinarea antirujeolică poate să producă complicații grave și chiar deces. Este un lucru adevărat pe care nimeni nu-l neagă. Sunt drame care pot apărea în urma administrării vaccinului. Dar, trebuie să luăm în calcul și alt aspect: dacă sunt vaccinați 500.000 de copii împotriva rujeolei, s-ar putea să fie 1-2 decese ca reacție la vaccinare. Dar, lucru prevăzut de

lege, pentru complicații grave sau decese, statul își asumă răspunderea în ce privește tratamentul și eventuale compensări. Toate țările civilizate au această prevedere. Dacă există o legătură între administrarea unui vaccin și apariția unor efecte grave, invalidante sau chiar a decesului, există un sistem de asumare din partea statului a cheltuielilor de tratament. Dar, dacă nu se vaccinează 500.000 de copii putem să avem câteva sute de mii de cazuri de pojar. În România, înainte de introducerea vaccinării împotriva rujeolei aveam în fiecare an câteva sute de mii de cazuri de îmbolnăviri din care rezultau câteva sute de decese. Avem în plus complicațiile rujeolei. Avem panencefalita sclerozantă subacută, adică după ce faci infecția cu rujeolă, virusul nu este eliminat din organism și după câțiva ani, 4-5-6 ani de la infecția rujeolică, el produce această encefalită care este mortală. Deci ce punem în balanță? O tragedie reprezentată de câteva posibile cazuri de complicații grave sau decese sau câteva sute de decese care statistic apar la o epidemie de rujeolă, prin nevaccinare. Apoi, îngrijirea sutelor de mii de copii bolnavi de rujeolă înseamnă niște costuri foarte mari, pentru că rujeola la copii se complică cu infecții respiratorii, cu internare în spital, deci apare și această povară pe sistemul de sănătate, pe lângă suferința atâtor sute de mii de copii care fiind nevaccinați s-au îmbolnăvit de rujeolă. Noi de fapt ce punem în balanță? Sunt unii părinți care refuză să-și vaccineze copii, consederând că poate să apară o reacție adversă. Dar trebuie explicat părintelui că șansa copilului la o viață sănătoasă este mult mai mare dacă se vaccinează, plus răspunderea pe care o poartă

pentru cei din jurul lui. Discutăm de așa numita imunitate de grup. Vaccinul este imunoprotector dar vaccin perfect, care să dea imunitate 100% nu există. Fiecare organism reacționează diferit la vaccinare. Dar, chiar și așa, la o imunitate de 90% într-un grup dat, virusul nu se răspândește. Ce s-a întâmplat la noi este faptul că am scăzut această acoperire vaccinală pentru rujeolă la 85% pentru prima doză și 65% pentru doza a 2-a, numărul de copii nevaccinați a crescut astfel de la an la an și acest lucru a permis răspândirea infecției. Infecția se răspândește până la epuizarea populației receptive, care înseamnă că ori a trecut prin boală, ori nu a trecut, ori nu a fost vaccinată. Așa am ajuns la 28 sau 29 de decese. Vaccinurile au două calități: reactogenicitate (cum reacționezi după ce ți se administrează vaccinul) și imunogenicitate (cât de imun ești după vaccinare). S-a lucrat mult pentru scăderea reactogenicității, aceasta îmbunătăținduse mult de-a lungul timpului. Pe de altă parte însă vaccinuriledevin și mai puțin imunigene, trebuie să dau mai multe doze de vaccin ca să obțin imunogenicitate corespunzătoare dar cu reacții minime la pacienți. vaccinurile se depărtează de tulpinile patogene. Exemplul tusei convulsive. Înainte se făcea un vaccin care ținea toată bacteria, tot corpul bacterian în timp ce azi imunizarea se face pe ”bucățele antigenice” din bacilul pertussis. Azi se dau mai multe doze, să fac și la adulți, dar ce se obține este scăderea semnificativă a reactogenicității. Vaccinul este mai sigur și mai confortabil pentru populație. Din păcate circulă tot felul de lucruri total neadevărate: că se fac experiențe pe populație, că circulă vaccinuri neautorizate, că ar conține nu știu ce celule canceroase, că ar da autism, tot felul de astfel de prostii. Agenția europeană a medicamentului (EMA) este singura care autorizează vaccinurile pe piața din Europa. A fost discuția despre vaccinul din Kazahstan. El obținuse avizul din partea autorităților europene și românești de punere pe piață, doar că era un vaccin împachetat diferit pentru piața din Kazahstan. Cânda apărut o lipsă de vaccin hexavalent în UE, s-a apelat la acest vaccin, prima dată în Belgia și apoi și în România. Este același vaccin doar că pe cutie este scris în kazahă și a părut că este altceva.

Articole de specialitate

Vaccine – Advocacy – fiecare pas contează! Dacă în urmă cu 15 ani, vaccinarea copiilor era considerată o activitate preventivă obligatorie, cost eficiență, asimilată cu o normă socială, în prezent ea a devenit o adevărată provocare în practica medicului de familie. Echipa medicului de familie se confruntă astăzi cu numeroase probleme în activitatea de vaccinare, atât de natură administrativă (catagrafiere, aprovizionare, înregistrare și raportări stufoase) cât și cu probleme care țin de erorile generate de politicile de sănătate lipsite de coerență (schimbarea schemelor de vaccinare și aplicarea acestora în funcție de rațiuni economice, lipsa vaccinurilor, lipsa unei legislații adecvate în acest domeniu). Dr. Emiliana Costiug Medic de familie, Asist. Univ. Asociat UMF Cluj-Napoca

n plus, în contextul în care generația actuală de părinți nu are experiența bolilor infecțioase, care în urmă cu un secol curmau vieți și schimbau destine, tot mai mulți părinți ajung să refuze vaccinarea copiilor, dând credibilitate surselor mai vocale care consideră că vaccinurile stau la baza tuturor bolilor lumii moderne. În acest mod, s-a ajuns la cote alarmante ale acoperirii vaccinale ceea ce a făcut posibilă şi epidemia de rujeolă izbucnită în toamna anului 2016, care a înregistrat până la data de 17 martie 2017, 3799 cazuri de îmbolnăviri în rîndul copiilor nevaccinaţi. Cei mai afectaţi au fost copiii sub vârsta de 1 an, nevaccinaţi din cauza vîrstei prea mici, în rândul cărora s-au înregistrat majoritatea deceselor din cele 17 decese raportate. Acești copii ar fi fost protejaţi dacă trăiau într-o comunitate cu acoperire vaccinală optimă, prin efectul protecției de grup. În faţa acestei situaţii, avem nevoie de SCHIMBAREA ATITUDINII FAŢĂ DE VACCINARE prin acţiuni de vaccine-advocacy susținute de profesionişti în sănătate, asociații profesionale, mass media decidenți politici, întreaga societate civilă. Acest lucru poate fi facut pas cu pas prin educaţie, consilierea părinţilor, prin

campanii de conştientizare a importanţei vaccinării şi a riscurilor nevaccinării, prin programe de educaţie medicală continuă a profesioniştilor. Mesajele legate de beneficiile vaccinării și riscurile asumate prin nevaccinare trebuie transmise publicului larg într-o manieră transparentă, bazată pe argumente științifice, într-un limbaj neacademic, pentru a permite părinților să ia decizii corect informate. În această lume a declarațiilor pline de controverse, este importantă mediatizarea eforturilor și a investițiilor care se fac în cercetare la nivel mondial pentru a putea beneficia de vaccinuri mai sigure care să ofere protecție de lungă durată. Grupul Vaccine – Advocacy AREPMF a fost înfiinţat în luna aprilie 2015, în cadrul Asociaţiei Române de Educaţie Pediatrică în Medicina de Familie , cu ocazia Săptămânii Internaţionale a Vaccinării, având ca membri fondatori, medici de familie din Bucureşti, Iaşi, Cluj, Timişoara, Sibiu, Brăila şi Târgu Mureş. În perioada 2016-2017, grupul a organizat ateliere de instruire în domeniul practicii vaccinării pentru medici de familie din cele 8 euroregiuni ale țării. La ateliere au participat 250 de medici de familie care au fost instruiți de 17 medici formatori. Analiza formularelor de evaluare finală a demonstrat utilitatea informațiilor

Boli Infecțioase 2017

însușite de către participanți și a evidențiat cele mai apreciate tematici abordate: recuperarea vaccinală, tehnicile de comunicare în cazul refuzului vaccinării, bariere în procesul vaccinal, gestionarea reacților adverse post-vaccinale indezirabile (RAPI). Atelierul de vaccinologie organizat în cadrul Conferinţei Naţionale AREPMF, Sinaia 23-26 februarie 2017 a avut invitaţi speciali: Prof. Dr. Evelina Moraru – Spitalul Clinic de Copii „ Sfânta Maria” Iaşi, Prof Dr Alexandru Rafila – preşedintele Societăţii Române de Microbiologie, Conf. Dr. Sorin Man – Spitalul Clinic de Copii Cluj, precum şi medici de familie din întreaga ţară, interesaţi de procesul vaccinării în România. Au fost abordate teme importante legate de practica vaccinării, analiza Programului Naţional de Vaccinare, cauzele scăderii acoperirii vaccinale şi soluţii de recuperare a restanţierilor, prezentându-se în paralel situaţia epidemiei de rujeolă din România, ca rezultat inevitabil al scăderii acoperirii vaccinale prin refuzul vaccinării ROR. Cu această ocazie, Grupul Vaccine Advocacy-AREPMF a lansat „Indreptarul de vaccinare în cabinetul medicului de familie”, ca instrument util în practica personalului vaccinator. Echipa AREPMF s-a străduit să sintetizeze informaţii accesibile, cuprinzătoare despre bolile prevenibile, vaccinuri, scheme de vaccinare, modalităţi de recuperare vaccinală, criterii de vaccinare în situaţii speciale, îmbinând informaţiile medicale cu noţiuni de comunicare şi vaccineadvocacy. Grupul „Vaccine Advocacy“ AREPMF este un promotor al campaniei de informare și conștientizare al importanței vaccinării, atât în rândul profesioniştilor în sănătate cât şi în rândul populaţiei, militând pentru acest drept fundamental la sănătate al tuturor copiilor și tinerilor din România. Succesul programului de imunizare din România presupune colaborarea și implicarea responsabilă a corpului medical, societății civile, mass mediei și a celor ce fac politici de sănătate . Educația medicală continuă a personalului medical este o condiție estențială pentru menținerea unui standard ridicat al serviciilor medicale şi o comunicare optimă pro-vaccinare.

www.revistamedicalmarket.ro

Sinergie în eradicarea infecției

SULCEF

Cefoperazonă 1g. - Sulbactam 1g. Soluție injectabilă / perfuzabilă

Împreună mai puternici

Articole de specialitate

Strategia Națională de Control al Tuberculozei în România 2015 - 2020 Strategia Naţională de Control al Tuberculozei pentru perioada 2015-2020 a fost creată printr-un proces de colaborare, condus de un grup de lucru format din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii, Programului Naţional de Control al Tuberculozei şi Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), precum şi ai altor instituţii de stat şi organizaţii neguvernamentale. Scopul strategiei este de a trasa direcţiile de acţiune privind controlul tuberculozei în funcţie de nevoile epidemiologice şi programatice din România, dar şi de a stabili ţinte naţionale pentru îmbunătăţirea performanţei programului. Intervenţiile prezentate în acest document sunt destinate planificării resurselor şi stabilirii politicilor. Deşi planul a fost dezvoltat pentru a aborda cele mai presante nevoi de resurse la nivel naţional, el poate îndruma planificarea şi procesul decizional la nivel judeţean şi local.

trategia se bazează pe eforturile anterioare şi pe strategiile anterioare pentru TB, începute în 1997, când România a pilotat Strategia DOTS a OMS, ajungând la implementare la nivel naţional în 20051. După aceasta, ţara a adoptat varianta revizuită a Strategiei Stop TB în şase puncte, inclusă în Planul Naţional Strategic pentru Tuberculoză, 2006-2010. Această strategie a fost actualizată după 2010, în varianta de lucru Plan Strategic Naţional pentru Tuberculoză 2013-2017. Ca parte a acestui plan, Strategia are ca obiective reducerea mortalităţii, morbidităţii şi transmiterii TB până când nu mai este o problemă de sănătate publică, menţionând că ţintele principale care urmează sunt planificate până în 2017 1) reducerea cu 50% a prevalenţei şi mortalităţii TB (raportat la datele din 2002); 2) păstrarea unui procent de identificare a cazurilor de TB pulmonară pozitivă în microscopie de peste 70% şi 3) menţinerea unui procent de succes al tratamentului în rândul cazurilor noi de TB pulmonară pozitivă în microscopie de 85%. Ariile majore de

intervenţie corespund celor şase componente ale Strategiei Stop TB:

Strategia Stop TB 1. Aplicarea DOTS de calitate la nivel naţional şi îmbunătăţirea acestuia 2. Abordarea TB/HIV, TB MDR şi a nevoilor grupurilor sărace şi vulnerabile 3. Contribuţia la consolidarea sistemului sanitar 4. Creşterea implicării în controlul infecţiei TB a tuturor furnizorilor de servicii medicale 5. Încurajarea persoanelor cu TB şi a comunităţilor să lupte împotriva TB 6. Realizarea unui cadru favorabil pentru cercetare şi promovarea acesteia Ulterior, România a realizat un plan strategic separat pentru TB MDR, „Planul naţional de prevenire şi control

Boli Infecțioase 2017

al TB MDR/XDR 2012-2015” lansat oficial în octombrie 2012, dar implementarea acestuia a fost amânată din cauza lipsei resurselor financiare. Ca parte a strategiei naţionale actuale pentru perioada 2015-2020, activităţile privitoare la TB MDR au fost incluse în strategia actuală. România a făcut paşi importanţi în identificarea şi tratamentul cazurilor de TB sensibilă la medicamente. Ca urmare a eforturilor recente, România a coborât pe locul 66 în ceea ce priveşte TB globală şi a înregistrat următoarele progrese în controlul tuberculozei: •• Rata mortalităţii TB a scăzut de la 10,8 la 100.000 de locuitori (2002) la 5,3 cazuri la 100.000 de locuitori (2013); •• Rata de succes al tratamentului pentru cazurile noi de TB cu microscopie pozitivă a depăşit 80% începând cu 2005, ajungând la 86% în 2012 şi la 86% pentru cazurile de TB negative în cultură şi TB extrapulmonară; •• Incidenţa TB a scăzut de la un maxim de 142,2 cazuri la 100.000 de locuitori (2002) la 79,9 cazuri la 100.000 de locuitori (2012). În 2013, România a înregistrat 12.860 de cazuri noi de TB, având cea mai mare incidenţă TB în regiunea UE/ EEA şi a cincea în regiunea OMS Euro (după Kazahstan, Moldova, Georgia şi Kîrgîzstan), şi un număr total de 3.851 de retratamente. Progresul recent este ameninţat acum de răspândirea continuă a TB MDR, ceea ce reflectă eşecul sistemului de gestiona adecvat cazul de TB până la încheierea tratamentului. Se estimează că în România apar anual 800 – 1200 de cazuri de TB multidrog rezistentă (TB MDR), fiind depistate doar 66% dintre acestea. Din cazurile depistate, se estimează că doar 40% be-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate neficiază de regimuri recomandate de tratament.

Provocări şi constrângeri în controlul TB Mai multe provocări şi constrângeri au împiedicat controlul TB, de la lipsa medicamentelor critice până la resurse de program insuficiente. Aceste probleme contribuie la transmiterea continuă, la rezultate nefavorabile ale tratamentului şi la răspândirea TB MDR. Pentru a sprijini progresele recente şi pentru a împiedica agravarea fenomenului TB MDR, România trebuie să abordeze următoarele provocări majore: 1. Lipsa testelor rapide pentru TB MDR, care să asigure diagnostic rapid şi corect 2; 2. Tratament deficitar pentru pacienţii cu TB MDR, cu excepţia cohortei de TB MDR aflate în tratament în cadrul Fondului Global, cauzat de lipsa medicamentelor de linia a doua (MLD); 3. Lipsa frecventă a medicamentelor de linia a 2-a datorată deficienţelor din sistemul de achiziţie a medicamentelor; 4. Spitalizarea costisitoare şi adesea nenecesară a pacienţilor cu TB, ceea ce consumă resursele limitate; 5. Măsuri insuficiente de control al infecţiei TB în spitale şi laboratoare, ducând la expunerea pacienţilor, a familiilor acestora şi a cadrelor medicale la riscuri crescute de infectare cu TB; 6. Inconsistenţă în administrarea tratamentului sub directă observaţie (DOT) în ambulatoriu atât pentru cazurile sensibile, cât şi pentru cele rezistente;

9. Screeningul, diagnosticul şi tratamentul TB în rândul grupurilor la risc crescut, sunt insuficiente abordate.

•• Tratarea cu succes, până în 2020, a cel puţin 90% din cazurile noi de TB pozitivă în cultură şi a cel puţin 85% din toate retratamentele.

10. Forţă de muncă specializată în domeniul controlului TB insuficientă şi lipsa unei metode sistematice de dezvoltare a abilităţilor şi capacităţii personalului.

•• Tratarea cu succes, până în 2020, a 75% din cazurile de TB MDR.

Ministerul Sănătăţii din România (MS), prin intermediul Programului Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT), stabileşte regulile şi politicile în domeniul controlului TB şi realizează iniţiative majore cu privire la TB, dar în momentul de faţă nu deţine resurse suficiente pentru a asigura testare, diagnostic şi tratament universal pentru toate cazurile de TB MDR. Deşi România a beneficiat de resurse de la Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei şi Malariei (GFATM), Uniunea Europeană şi alte granturi, cel mai recent fiind primit de la guvernul Norvegiei, aceste finanţări şi angajamente oferă doar o soluţie temporară şi externă pentru nevoile de resurse. Este necesar un angajament financiar mai amplu din partea Guvernului României (GR), pentru o rezolvare sustenabilă pe termen lung a nevoilor de resurse. Pentru a rezolva aceste lipsuri şi pentru planificarea unor soluţii cu impact mare, România a dezvoltat Strategia Naţională pentru Controlul TB, 2015-2020.

Strategia Naţională pentru Controlul TB Pentru a stopa transmiterea infecţiei TB şi pentru a susţine progresele înregistrate recent în controlul TB, GR a stabilit următoarele obiective ambiţioase pe care le va urmări pe parcursul următorilor 5 ani (2015-2020):

7. Sprijin social si psihologic limitat pentru pacienţii cu TBş

•• Asigurarea, până în 2020, a accesului universal la metode rapide de diagnostic pentru TB sensibilă şi pentru TB M/XDR;

8. Activităţile de prevenire şi educaţie în rândul grupurilor sărace şi vulnerabile insuficient implementate;

•• Diagnosticarea a cel puţin 85% din toate cazurile estimate de TB sensibilă şi TB MDR;

•• Reducerea, până în 2020, a ratei generale a mortalităţii TB la mai puţin de 4,3 la 100 000 de locuitori. •• Nu vor mai exista familii care să se confrunte cu costuri catastrofale cauzate de TB3. •• Rata de notificare a tuturor formelor de TB – confirmate bacteriologic plus cele diagnosticate clinic, cazuri noi şi retratamente – la 100.000 de locuitori va scădea de la 73 în 2013 la 46,59 cazuri la 100.000 de locuitori până în 2020. •• Îmbunătăţirea capacităţii sistemului sanitar de a controla TB. www.srp.ro/dowloadghiduri.aspx 1. Cele cinci elemente ale strategiei DOTS sunt: 1) Angajament politic, cu finanţare crescută şi susţinută; 2) Detecţia cazurilor prin bacteriologie de calitate; 3) Tratament standardizat, cu supervizarea şi sprijinirea pacientului; 4) Sistem eficient de achiziţie şi management al medicamentelor; 5) Sistem de monitorizare şi evaluare, precum şi măsurarea impactului. 2. În conformitate cu estimările OMS pentru România, o medie de 2,9% şi 11,6% din cazurile de TB cu tratament anterior au avut TB MDR în 2011, ceea ce corespunde unui număr de peste 1.000 de cazurile TB MDR. Se estimează că 11% din cazurile de TB MDR au TB XDR, ceea ce înseamnă că în România, în 2011, ar fi trebuit diagnosticate peste 110 cazuri de TB XDR. 3. Cheltuielile proprii destinate asistenţei medicale în valoare de peste 40% din cheltuielile gospodăriei au fost definite de OMS ca fiind de nivel catastrofal. Pragul pentru un cost total catastrofal (inclusiv costuri indirecte) nu a fost încă stabilit.

Articole de specialitate

Analize de laborator pentru detecţia HPV – impact, perspective şi corelaţii cu alte teste de screening Virusul Papilloma Uman (HPV)este un reprezentant al Familiei Papillomaviridae, considerat cel mai comun virus transmis pe cale sexuală. In multe cazuri, infecţia cu acest virus este neutralizată de organismul persoanei infectate pe parcursul a până la doi ani, astfel putem spune că majoritatea infecţiilor cu HPV sunt tranzitorii. Există însă situaţii în care infecţia cu HPV persistă (aproximativ 20%) şi se estimează că 3-10% din totalul persoanelor infectate pot dezvolta cancer cervical sau de altă natură (anal, orofaringian etc.). Virusul infectează celulele bazale din epiteliul exocolului, fiind implicat în producerea de leziuni de tipul: veruci, negi genitali (condiloame) sau leziuni neoplazice canceroase şi precanceroase. Dr. Ecaterina Tătaru Biolog medical specialist Doctor în Biologie GRAL MEDICAL

rintre cele mai frecvente tulpini incriminate ca fiind implicate în apariţia cancerelor genitale, se numără HPV cu risc crescut (high risk – HR), ca de exemplu HPV 16, 18, 31, 45, 33, 35, 51, 56, 58, 59. O altă categorie o constituie cele cu risc scăzut (LR – low risk), ca de exemplu HPV 6, 11, 42, 44 etc., asociate cu apariţia negilor ano-genitali. O a treia categorie este reprezentată de tulpini cu risc crescut probabil, multe încă în studiu (de exemplu HPV 66, 68, 73, 82).

Genomul HPV Acesta este reprezentat de o moleculă de ADN dublu catenar circular de aproximativ 8000 pb, împartită în 8 cadre de citire deschise - E6, E7, E1, E2, E4, E5, şi respectiv L2 şi L1 – codificatoare pentru funcţii timpurii (E – early) şi târzii (L - late). In cur-

sul carcinogenezei, molecula virală se integrează în ADN-ul celulei gazdă la nivelul E2, întrerupând continuitatea acestei gene. După integrare, o parte din E2, dar şi cadrele de citire adiacente (E4, E5 şi parţial L2) sunt adesea deletate. Transcripţii virali rezultaţi flanchează uniform regiunea E6-E7. Integrarea genomului viral HPV în genomul celulei gazdă la nivelul E2 se va solda cu alterarea morfologiei epiteliului cervical: de la leziuni intraepiteliale cu risc scăzut până la cele cu risc crescut, caracterizate prin atipii celulare şi indice mitotic anormal. Integrarea genomului viral se produce în regiunile care conţin gene importante pentru viabilitatea celulară, din cromozomi diferiţi. Nu este necesară integrarea întregului genom viral, dar cea a genelor E6 si E7 este critică pentru carcinogeneză. Studiile indică faptul că supraexprimarea oncoproteinelor E6 si E7 este asociată cu infecţii persistente şi evoluţie ulterioară spre leziuni precanceroase şi cancer. Celulele care conţin genom viral HPV integrat prezintă un avantaj de creştere faţă de celulele normale, ceea ce stimulează

Boli Infecțioase 2017

proliferarea celulară şi pierderea proprietăţii de diferenţiere. Frecvent, în cazul leziunilor intraepiteliale cu risc scăzut (LSIL) nu se constată integrarea ADN-ului HPV, spre deosebire de cele cu risc crescut (HSIL) în care materialul genetic viral este frecvent integrat în genomul gazdei. Integrarea conferă infecţiei HPV un caracter ireversibil. Netratate, un număr semnificativ de HSIL evoluează catre cancer cervical, acest proces putând dura ani de zile. In mod normal, gena E2 codifică o proteină care controlează genele E6 si E7. Dacă gena E2 este inactivată, se va ajunge la expresia necontrolată a genelor E6 si E7, care devin astfel oncoproteine. Ele se leagă şi, deci, inactivează două proteine ale gazdei implicate în ciclul celular: proteina supresoare tumorală p53 şi proteina retinoblastomului pRb. In cazul tulpinilor HPV 16 si 18, efectul oncogen al E6 si E7 este mai ridicat. Majoritatea analizelor de laborator curente nu pot face distincţia între o leziune precanceroasă şi o infecţie nesemnificativă din punct de vedere clinic. Testele de screening al cancerului cervical adesea se bazează pe testul Babes-Papanicolaou (Pap) şi tot mai frecvent sunt asociate cu detecţia ADN HPV. Există două tipuri de citologie Babes-Papanicolaou: frotiul convenţional şi citologia în mediu lichid.

Testele de detecție ADN HPV Infecţia persistentă cu HPV HR este cauza recunoscută a 99,7% dintre cazurile de cancer cervical. Deoarece HPV nu poate fi cultivat, s-au dezvoltat teste care se bazează pe detecţia acizilor nucleici virali în tesuturile infectate. Majoritatea testelor depistează

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Organizarea genomului HPV 16 ADN-ul viral prin diverse tehnici de amplificare, confirmând astfel prezenţa infecţiei la nivelul celulelor cervicale. Testele bazate pe ADN pot fi împarţite în două categorii: teste de detecţie a tipurilor cu risc crescut/scăzut şi teste de genotipare HPV. La femeile de peste 30 ani aceste teste sunt foarte utile atunci când sunt asociate cu testul PAP, în screeningul curent, indicând adesea o direcţie de urmat în prevenirea cancerului de col uterin. In cazul femeilor sub 30 ani se recomandă mai rar testarea ADNHPV, datorită prevalenţei foarte mari a infecţiilor tranzitorii. Din acest motiv, valoarea predictivă pozitivă a unui rezultat ADN-HPV pentru dezvoltarea leziunilor cervicale cu risc crescut este destul de scazută. De menţionat faptul că unele teste ADN HPV au ca ţintă regiunea înalt conservată L1 a virusului HPV. Aceste teste pot da rezultate fals-negative (4-25% din cazuri) în screening din cauza integrării genomului HPV în genomul celulelor umane, ceea ce poate determina pierderea regiuniiţintă şi imposibilitatea detectării ei. Pentru a pune în evidenţă activi-

tatea oncogenă a HPV au apărut teste mai specifice, care se bazează pe detectarea ARN-ului mesager pentru proteinele E6/E7 pentru câteva tipuri de HPV cu risc crescut. ARNm E6/ E7 traduce activitatea virală directă şi corespunde iniţierii şi menţinerii leziunilor pre-canceroase. Nivelurile ARNm E6/E7 înregistrează creşteri proporţionale cu severitatea leziunilor, astfel încât testele bazate pe ARN au valoare predictivă superioară. Detecţia ADN şi ARNm au frecvent rezultate similare în cazurile cu displazii de grad înalt (HSIL). Semnificativ, detecţia mARN E6/E7 în probe cu citologie normală sau “borderline” indică faptul că virusul îşi exercită activitatea oncogenică înainte ca modificările celulare să poată fi vizualizate. In cazul pacientelor sub 30 ani, raportul pacientelor pozitive la testul ADN HPV este mai mare decât în cazul detecţiei ARNm, ceea ce se traduce practic într-un numar mai redus de paciente care trebuie urmărite; totuşi, la aceasta grupă de vârstă, este dificil de evaluat specificitatea testului. In concluzie, alegerea testelor de detectie ARNm E6-E7 se datorează dorin-

ţei de a exclude acele rezultate cu ADN HPV pozitiv pentru care sistemul imun al gazdei contribuie la remiterea leziunilor. In acest sens, se poate evalua riscul de progresie şi de transformare malignă în special la femeile cu citologie ASC-US sau LSIL, precum şi la cele cu citologie normală şi ADN-HPV pozitiv. Detecţia oncoproteinelor E6 şi E7 se face în scopul de a estima progresia către leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt. Studiile sunt însă controversate: un rezultat negativ nu exclude prezenţa unei tulpini HPV HR şi posibilitatea dezvoltarii în viitor a HSIL/CIN. Aceste teste sunt teste ELISA, în care anticorpii monoclonali anti-HPV E6 şi E7 se leagă la epitopele comune ale proteinelor E6 si E7 ale genotipurilor HPV cu risc crescut. Deşi s-a scris mult despre acest topic de-a lungul timpului, el ramâne de interes din perspectiva asocierii lui cu numeroase cazuri de cancer cervical. Pe măsură ce studiile avansează şi apar noi instrumente şi metode de screening utile, posibilitatea managementului eficient al unor cazuri mai dificile devine tot mai promiţătoare. Referinte: 1. L. Stewart Massad, Mark H. Einstein, Warner K. Huh si colab. - “2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors”, 2013, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013, S1YS27. 2. Luisa Lina Villa, Lynette Denny “Methods for detection of HPV infection and its clinical utility”, International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006), 94 (Supplement 1), S71-S80 3. Joseph Monsonego - “Traite des infections et pathologies genitales a papillomavirus”. Springer-Verlach France, Paris, 2007, 57-58. 4. Agnes Kathrine Lie - “Human papillomavirus E6/E7 mRNA testing as a predictive marker for cervical carcinoma”. In Expert Rev Mol Diagn. 2008; 8(4): 405-415. 5. https://commons.wikimedia.org/ wiki/File:HPV-16_genome_organization.png

Articole de specialitate

Diagnosticul serologic în infecţiile microbiene Deşi cultivarea microorganismelor şi identificarea lor prin metodele tradiţionale rămân „golden standard” în diagnosticarea bolilor infecţioase, totuşi, în multe cazuri, diagnosticul serologic permite o orientare rapidă a medicului în vederea instituirii unui tratament precoce. Dr. Mihaela VASILE, Medic primar medicină de laborator

iagnosticul serologic are în vedere atât detectarea antigenelor direct din produsul biologic, cât şi detectarea calitativă sau cantitativă a anticorpilor prezenţi ca răspuns al unei infecţii microbiene. Produsele biologice supuse testelor serologice sunt sângele, lcr, secreţie endocervicală etc. Cu siguranţă, există situaţii în care diagnosticarea etiologică a unei infecţii rămâne în exclusivitate apanajul serologiei: urmărirea în dinamică a titrului de anticorpi în cazul unei infecţii acute, precum şi diferenţierea între o infecţie acută recentă (IgM) sau infecţie în antecedente (IgG). Detectarea anticorpilor tip IgM este utilă pentru afecţiunile care au o simptomatologie nespecifică, aşa cum este toxoplasmoza sau pentru cele care necesită o decizie terapeutică rapidă. Iată deci o scurtă şi concisă trecere în revistă a investigaţiilor serologice legate de sarcină şi afecţiunile ginecologice în general. Să luăm exemplul testelor prenatale STORCH (sifilis, toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes). Diagnosticul toxoplasmozei are o deosebită importanţă mai ales pentru o femeie gravidă. Din acest motiv, screeningul acestei infecţii presupune depistarea anticorpilor specifici

tip IgG pentru a stabili statusul imun şi a celor de tip IgM pentru o infecţie recentă. Dar, există o problemă de interpretare în cazul unui rezultat pozitiv pentru IgM, pentru că nu se poate stabili cu exactitate momentul infecţiei, ştiind că acest tip de anticorpi specifici rezistă până la 18 luni de la dobândirea infecţiei. Din acest motiv, se recurge la un test care poate diferenţia o infecţie recentă de una mai veche, şi anume, testul de aviditate IgG. Prezenţa anticorpilor IgM antirubeolă la o femeie gravidă impune o decizie terapeutică radicală. Ţinând cont de faptul că anticorpi de tip IgM, spre deosebire de cei de tip IgG, nu trec bariera transplacentară, prezenta lor la un nou-născut, indică o infecţie acută. În cazul sifilisului, combinând testele netreponemice şi cele treponemice (de confirmare a testelor netreponemice pozitive), se poate diagnostica o infecţie recentă sau în antecedente. Existând totuşi un număr relativ mare de rezultate fals pozitive la testele netreponemice pentru femeia gravidă, ele vor fi corelate şi interpretate atât cu testele treponemice, cu titrul de anticorpi, cu prevalenţa acestei infecţii, dar şi cu afecţiunile asociate sarcinii. Tot din perspectiva prevenirii transmiterii unei infecţii de la mamă la făt, screeningul serologic pentru citomegalovirus, în perioada prenatală, are rolul de a depista la timp infecţia

Boli Infecțioase 2017

cu acest virus, ţinând cont de faptul că gravidele prezintă o reactivitate crescută faţă de această infecţie. Testarea serologică privind titrul de anticorpi anti-Listeria monocitogenes la gravide în trimestrul 3 de sarcină poate preveni o infecţie gravă a nou-născutului. În ceea ce priveşte testarea serologică având ca scop detectarea de antigen din produsele biologice, m-aş opri doar la două dintre multe altele: Chlamydia şi Papilloma virus-HPV. Chlamydia este un agent microbian obligatoriu intracelular, din acest motiv diagnosticul fiind aproape eminamente serologic: detectare de anticorpi cu valoare limitată în cazul infecţiilor genitale şi detectare de antigen. Detectarea de antigen se face din secreţie endocervicală, folosind tehnici de imunofluorescenţă directă, imunoenzimatice sau polymerase chaine reaction –PCR. Papilloma virus sau, mai simplu, HPV este un virus cu tropism pentru mucoasa colului uterin. Adoptat ca metodă de elecţie în Statele Unite ale Americii pentru diagnosticarea cancerului de col uterin, la noi este folosit ca metodă suplimentară de investigare a unei paciente care a prezentat un examen citologic Babeş-Papanicolau suspect. Detecţia HPV se face numai prin tehnici de biologie moleculară şi permite screeningul sau detectarea serotipurilor cu risc oncogenic crescut 16, 18, 31,45. Detecţia HPV este un pas înainte pentru lupta împotriva cancerului de col uterin şi, chiar dacă testele de identificare nu sunt 100% teste serologice, este potrivit aducerii în discuţie ca dovadă a progresului înregistrat de medicina de laborator în veşnica concurenţă cu lumea microbiană şi cu speranţa de apariţie a noi soluţii.

www.revistamedicalmarket.ro

www.biomaxima.ro • office@biomaxima.ro

Hematologie - Linie micrometodă grupe de sânge BM HEM 5+

Dispenser

Centrifugă pentru carduri Cartelă grupaj sanguin Gel® Forward & Reverse

cititor de carduri

Incubatorul pentru carduri Medii de cultură

Medii în tuburi

Discuri antibiogramă

Medii în plăci

Medii de cultură în sticlă

Plăci de contact BioCorp

Medii de cultură preparate

MYCO

Suplimente

Sisteme pentru testul de identificare prezumtiv și testul de susceptibilitate: - antifungică a drojdiilor și agenților patogeni ai infecțiilor respiratorii acute - antimicrobiană a micoplasmelor urogenitale, a infecțiilor tractului genital, microorganisme în sepsisul neonatal, microorganisme patogene în tractul intestinal, agenți patogeni în meningoencefalitele bacteriene (incluzând drojdiile) precum și enterobacteriilor gram-negative, oxidase negative - antifungică a drojdiilor și agenților patogeni ai infecțiilor respiratorii acute.

ORION

Medii de cultură deshidratate

Sânge defibrinat berbec sau cal Valabilitate: 50 zile

Teste rapide: latex, stripuri și casete

Sediul central: Str Constantin Nottara, Nr. 44D, Cluj-Napoca, Cluj, 400503, România, Tel +40.37.11.87.339 / Fax +40.37.28.71.792 Punct de lucru / service: Str Mohorului, Nr. 6, Bl. 17, Sc. 6, Et. 2, Ap. 88, Sector 6, 062154, România, Tel / Fax +40.21.43.42.042

Articole de specialitate

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare (urinarea deasă, pierderea de urină, urinarea noaptea) Andrei Manu-Marin, Medic urolog, specializare în neuro-urologie şi urodinamică EVOMED Pelvic Care Center

Cele mai frecvente şi mai supărătoare simptome legate de aparatul urinar inferior sunt urinarea deasă, incontinenţa, urinarea noaptea.

imptomele de urinare frecventă au o incidență crescută pe măsura înaintării în vârstă, atât la bărbați cât și la femei. Atunci când urinarea frecventă se asociază cu imperiozitatea micţională şi, uneori, chiar cu incontinenţa urinară, ne aflăm în faţa unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive. Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal şi patologic pentru urinarea frecventă. Se consideră normal un om care urinează de circa 6 ori pe zi câte 200300 ml per micţiune. Aceasta poate varia mult în funcţie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete şi de obiceiurile individuale. Pierderea ocazională şi necontrolată de urină este denumită medical incontinenţă urinară şi, pentru simplificare, poate fi împărţită în două

mari categorii: incontinenţa de efort şi incontinenţa cu imperiozitate. Incontinenţa este denumită de efort atunci cînd apare strict în cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi uşoară, medie, gravă cînd este permanentă. Studiile clinice au demonstrat că pierderea de urină la efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care menţine continenţa la femei fiind musculatura perineală. Sarcina şi naşterea pot altera frecvent inervaţia şi integritatea pelvi-perineală. Urmarea este un control mai dificil al continenţei urinare şi fecale. Incontinenţa cu imperiozitate micţională este pierderea de urină care apare concomitent cu senzaţia puternică şi greu de stăpânit de a urina. Se însoţeşte de micţiunea frecventă şi cu cantităţi reduse de urina şi apare în procente egale la bărbaţi şi femei. Urinarea noaptea este un simptom frecvent. O urinare pe noapte este considerată normală. Cauzele urinării nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace şi legate de medicamentele cu care se tratează aceste afecţiuni. Mai rar este incriminată vezica urinară. În tratarea acestor simptome medicul trebuie să identifice împreună cu pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui să fie controlul imperiozităţii, dispariţia episoadelor de incontinenţă (cînd există) şi rărirea frecvenţei micţiunilor. Un rol important în stabilirea

Boli Infecțioase 2017

obiectivelor tratamentului şi în strângerea de date obiective despre suferinţa pacientei este completare unui calendar al urinărilor. Acest calendar orientează anamneza ulterioară şi evită perceperea eronată a simptomelor pacientei. De asemenea, oferă date clare despre frecvenţa micţiunilor, diurnă şi nocturnă, cât şi despre capacitatea funcţională medie a vezicii urinare. Pentru cele cu urinare deasă cu volume mici şi uneori cu grabă, pacienta trebuie lămurită în primul rând ce să facă cînd apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruită să îşi propună să amâne din ce în ce mai mult momentul urinării, începînd însă treptat de la 1 minut pînă la 30 minute sau mai mult. Trebuie neapărat lămurit dacă pacienta foloseşte doar muşchii perineului pentru a reţine urina şi nu şi pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, dacă sunt contractaţi, agravează imperiozitatea. Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului. Exersarea muşchilor perineali, o dată pe zi, cu o mînă pe abdomen (pentru control), care asigură că nu abdomenul se contractă, poate învăţa pacienta atitudinea corectă la apariţia imperiozităţii micţionale. Pacientele care urinează des, cu imperiozitate şi cele care pierd urina prin imperiozitate beneficiază şi de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variată; cele mai utilizate

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

substanţe sunt trospium, tolterodina, solifenacina şi oxibutinina. Este recomandabil să fie început cu doze treptat crescânde, pacienta putând creşte singură doza până la maximum acceptabil al reacţiei adverse şi pînă la maximum de efect pe simptomatologia urinară. Urmărirea pacientei se face la fiecare 2 săptămâni timp de 2 luni, prin calendarul micţional, ajustând doza şi urmărind reacţiile adverse. Rata de răspuns favorabil este de 44 - 74 %. Acestă combinaţie de kinetoterapie, medicaţie orală, împreună cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruşte a unei cantităţi mai mari de 200 ml) cât şi a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, băuturi stimulante, alcool), reprezintă prima treaptă de tratament, care dă rezultate satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor. La aceste metode terapeutice se poate asocia şi stimularea electrică a nervului tibial, care a fost dovedită ca eficientă în influenţarea şi modularea centrilor nervoşi de la nivelul coloanei lombare/sacrale care controlează umplerea vezicii şi declanşarea urinării. Se recomandă şedinţe bisăptămânale în serii de 15-20 care durează câte 20-30 minute. Este o metodă foarte utilă la pacienţii care nu suportă medicamentele calmante ale vezicii din

cauza reacţiilor adverse dar şi o metodă care grăbeşte apariţia rezultatelor favorabile în cazul pacienţilor cu o suferinţă mai accentuată. Pentru pacientele care pierd urina la efort, exerciţiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci când pacienta nu mai controlează corespunzător aceşti muşchi. Metodele de stimulare electrică, în şedinţe regulate, pot readuce musculatura perineului sub control. În prima etapă toate pacientele învaţă cum să facă exerciţii de recuperare a controlului urinării. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfîrşitul acestei perioade se apreciază îmbunătăţirea în condiţia pacientei şi eventual se stabileşte un program de exerciţii pe care pacienta să îl efectueze singura acasă. Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacientă se face funcţie de situaţia locală a muşchilor perineului, funcţie de tonusul acestora, de controlul pe care îl are pacienta asupra muşchilor cât şi funcţie de situaţia organelor pelvine. Se poate alege între metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exerciţii perineale tip Kegel, stimulare electrică, conuri vaginale, fiecare dintre ele putând fi însoţită de un program de gimnastică medicală. Metodele de biofeedback învaţă pacienta cum să îşi contracte muşchii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea învaţă să izoleze funcţional, voluntar, muşchii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exersează contracţii ale muşchilor perineului putînd vedea pe un ecran dacă contracţia are tăria dorită şi durează suficient ca să fie eficientă. Antrenamentul vezical învaţă pacienta cum să folosească muşchii perineali cu rol de sfincter, în momentele în care face efort fizic, în scopul de a controla senzaţia de a urina şi de a preveni pierderea de urină. Exerciţiile perineale au rolul de a tonifia muşchii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar. Stimularea electrică este utilă la toate pacientele la care tonusul

muscular al perineului este redus. Prin stimulare electrică muşchii sunt aduşi la o situaţie mai bună, situaţie în care pacienta poate începe singură să facă exerciţii. Rezultatele stimulării electrice pot fi îmbunătăţite prin exerciţii cu conuri vaginale, de diverse greutăţi, efectuate de pacientă acasă. Fiecare pacientă are un program individual, adaptat situaţiei locale a muşchilor perineali, dar şi necesităţilor şi efortului fizic pe care îl depune zi de zi. Stabilirea programului se face de către medicul specialist urolog/ ginecolog, după o discuţie cu pacienta care să evidenţieze condiţiile de muncă şi de recreere a acesteia, condiţiile în care pierde urină, felul în care urinează. La pacientele cu patologie neurologică asociată sau la cele operate anterior pentru incontinenţă urinară probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect. Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei şi de cooperarea dintre specialiştii implicaţi în tratamentul incontinenţei urinare. Aceste metode de tratament, reeducarea micţiunii şi a perineului, stimulările electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare, reprezintă soluţii de tratament şi pentru pacientele neurologice cu tulburări urinare. Demenţa Alzheimer este o tulburare cognitivă ce are o creștere exponențială, care se dublează la fiecare 5ani, aceşti pacienţi prezentând incontinenţă urinară în procent de 53%. Pacientele cu boala Parkinson, Scleroză Multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiază deasemenea de aceste metode de terapie a tulburărilor urinare, în cazul lor cauza fiind una neurologică. Aceste metode de tratament împreună cu investigaţiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate în centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.

Articole de specialitate

Otita medie acută la copil -etiopatogenie şi anatomie patologică-

Otita reprezintă una din cele mai frecvente infecţii la copil, care netratată poate duce la complicaţii serioase dificil de tratat. Dr. Toader Mioriţa Medic primar O.R.L. Doctor în ştiinţe medicale Până la vârsta de 3 ani, spun statisticile, peste 90% din copii au avut cel puţin un episod de otită. Funcţie de segmentul urechii (extern, mediu, intern) afectat, există mai multe forme de otită. Cea mai frecventă este otita medie. Urechea medie este spaţiul din spatele timpanului. Otita medie apare cel mai adesea urmare a unei infecţii de căi respiratorii superioare, ca şi o complicaţie. Astfel, urmare a unei rinofaringite, rinoadenoidite acute, rinoadenoidite cronice acutizate, rinosinuzite acute, apare otita medie acută. Infecţia urechii se produce prin trompa lui Eustachio care realizează legătura dintre nazofaringe şi ureche. Anatomia trompei lui Eustachio, care la sugar şi copilul mic are o conformaţie specială, fiind nematurizată, mai scurtă şi mai largă, cu o dispoziţie orizontală, permite germenilor de la nivelul nasului şi a faringelui să ajungă facil la nivelul urechii medii. Cauza determinantă a otitei medii este aşadar obstrucţia tubară. Factorul principal care favorizează producerea obstrucţiei trompei lui Eustachio, foarte frecvent la copil, este cel mai adesea constituit de vegetaţiile adenoide dar şi de rinofaringitele şi rinosinuzitele repetate ale copiilor alergici, limfatici, exsudativi, uneori şi de palatoschizis, fibromul nazofaringian, deviaţia de sept, hipertrofia de cornete, polipii coanali, etc. Alţi factori care favorizează produce-

rea frecventă a otitei medii sunt: bogata vascularizaţie a mucoasei casei timpanului şi a trompei lui Eustachio, iar uneori pneumatizarea redusă a celulelor mastoidiene. Trompa odată obstruată, ventilaţia de la nivelul urechii medii este întreruptă iar aerul de la acest nivel, care există în mod normal, se resoarbe şi se produce un vacuum. Leziunile de la nivelul casei timpanului evoluează de obicei astfel: hiperemie, stază vasculară submucoasă, transsudat care uneori se poate resorbi sau se poate evacua prin trompa redeschisă, sau mai frecvent se organizează producând aderenţe cu anchilozarea articulaţiilor dintre oscioare şi afectarea peretelui labirintic. Tot mai frecvent însă, procesul de resorbţie sau de organizare întârzie şi ia naştere forma de otită catarală cunoscută sub numele de otită medie seroasă, seromucoasă(glue ear) sau otită „cu timpan închis“. Serozitatea din urechea medie este constituită uneori, pe lângă transudatul şi fluidul extracelular, şi de un exsudat inflamator, de natură virală sau alergică. Acest exsudat inflamator este asociat cu hipersecreţia epiteliului şi conţine detritusuri celulare, glicoproteine, imunoglobuline, lizozim, acid dezoxiribonucleic şi săruri de potasiu. Forma aceasta de otită este datorată unui sistem de apărare locală mai virulent de natură biomecanică dar şi de natură umorală, împotriva antigenului cauzator. Incidenţa acestei forme de otită a crescut foarte mult în urma introducerii antibioticelor. Sistemul de apărare locală de natură biomecanică este reprezentat de bariera mucociliară, iar cel umoral este reprezentat de către imunoglobulinele A şi G. Sistematizând, cauzele care favorizează apariţia otitei în perioada copilăriei sunt următoarele: •• copiii născuţi prematur

Boli Infecțioase 2017

•• vârsta mică •• particularităţile anatomice ale acestei vârste •• lipsa alimentaţiei naturale •• malformaţiile de la nivelul cavităţii bucale •• malformaţiile de la nivelul nasului •• predispoziţia genetică, disfuncţia genetică a trompei cu favorizarea acumulării de lichid la nivelul urechii medii ce se pot infecta •• distrofia •• limentarea în poziţie culcată a copilului •• nasul înfundat ceea ce presupune aspirarea lor repetată la nevoie •• infecţiile repetate ale căilor respiratorii superioare •• prezenţa adenoiditei cronice •• factorii alergici •• colectivitatea •• expunerea copiilor la fumatul pasiv, chiar dacă nu se fumează în camera copilului •• deficitele imune •• sexul masculin În condiţii normale secreţiile din casa timpanului se elimină prin trompă, dar în cazul unei infecţii la acest nivel, se acumulează un lichid în care germenii microbieni de la nivelul nasului se pot multiplica uşor. Uneori presiunea lichidului acumulat este crescută şi de aceea se produce o perforare a membranei timpanice cu eliminarea de secreţii purulente, cu dispariţia durerii de la nivelul urechii. Germenii mai frecvent implicaţi în producerea otitei sunt: •• Streptococcus pnumoniae (pneumococul) - în aproximativ 30% din cazuri •• Haemophilus influenzae-în aproximativ 25% din cazuri •• Moraxella catarrhalis-în aproximativ 15% din cazuri Streptococcus pyogenes este implicat în sub 5% din cazuri, Pseudomonas aeruginosa este şi el implicat dar foarte rar. Există însă un procent de aproximativ 20% din cazuri în care nu se poate identifica prezenţa unui germene microbian.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Insuficiența hepatică acută suprapusă bolii hepatice cronice (acute-on chronic liver failure - aclf) În trecut progresia bolii hepatice era considerată una lineară, iar rolul medicului hepatolog era unul de urmărire și de tratare a complicațiilor. Cu toate acestea, în lumina ultimelor descoperiri cu privire la tratamentul etiologic eficient al bolii hepatice, elemente precum reversibilitatea fibrozei și vindecarea bolii hepatice cronice au început să fie considerate deziderate ale actului medical. Prof. Dr. Anca Trifan Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe„Sf. Spiridon” Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie„Gr. T. Popa” Iași

n pofida acestor eforturi majore depuse pentru oprirea evoluției naturale a cirozei hepatice, un număr semnificativ de pacienți vor ajunge totuși în stadiul de decompensare, asociind ascită, hemoragie variceală, EHP sau icter, elemente ce prezintă riscuri suplimentare pentru deces. Deși odată cu progresia bolii hepatice riscul de deces crește, clinicienii sunt surprinși uneori de evoluții fulminante, la pacienți adesea fără antecedente personale patologice de boală hepatică cronică cunoscută sau la cei diagnosticați anterior cu ciroză aflată în stadiul compensat. Unii pacienți prezintă insuficiențe multiple de organ, iar evoluția este adesea nefavorabilă, asociind rate mari ale mortalității pe termen scurt și mediu în condițiile în care acestea nu pot fi explicate din perspectiva unei epuizări progresive ale rezervei hepatice. Interesul pentru studierea acestei categorii de pacienți a existat încă din anul 2002, când Jalan R și Williams R au descris pentru prima oară sindromul ACLF. Acest sindrom a fost evaluat în cadrul multor studii, dintre care studiul CANONIC, publicat în anul 2013 de către Moreau și colab este printre cele mai recente. Definiția ACLF este încă în curs de dezbatere, cea propusă de către Moreau și colab descriind ACLF ca sindrom ce apare în contextul cirozei decompensate, la pacienți cu insuficiență organică, asociind o rată ridicată a mortalității, mai mare decât în cazul ciroticilor ce prezintă doar “simpla” decompensare a bolii hepatice. Autorii au propus o definiție universală pentru ACLF, furnizând criterii diagnostice pentru această condiție. Mai mult, au fost descrise trei stadii ale ACLF, și anume ACLF grad 1, 2 și 3, în funcție de

numărul de disfuncții organice asociate. Pacienții cirotici au fost diagnosticați cu ACLF în prezența decompensării acute, asociate cu una sau mai multe insuficiențe de organ. Pentru a defini insuficiența de organ, autorii au utilizat un scor dezvoltat special pentru studiul CANONIC, și anume scorul CLIF-SOFA, o particularizare a scorului SOFA pentru pacienții cu CH. ACLF grad 1 include pacienți cu decompensare, cu insuficiență renală, dar fără alte insuficiențe organice asociate, sau cu disfuncție renală (creatinina serică între 1,5-1,9 mg/dL) și o altă disfuncție de organ și/sau encefalopatie hepatică grad 1-2 WestHaven. ACLF grad 2 și grad 3 sunt diagnosticate la pacienții cirotici cu decompensare acută ce prezintă două, respectiv trei sau mai multe insuficiențe de organ. Prognosticul pacienților incluși în studiul CANONIC a variat în funcție de gradul ACLF. Astfel, mortalitatea la 28 și la 90 de zile a fost de 4,7% respectiv 14% în grupul pacienților fără ACLF; de 22,1% respectiv 40,7% pentru cei diagnosticați cu ACLF grad 1; de 32% respectiv 52,3% la pacienții cu ACLF grad 2; și de 76,7% respectiv 79,1% în cazul ciroticilor ce asociau ACLF grad 3. Deși în majoritatea cazurilor a fost identificat un factor precipitant pentru ACLF, precum consumul de alcool, sepsisul sau HDS, un procent semnificativ de cazuri de ACLF au fost diagnosticateîn absența unui factor precipitant, translocarea bacteriană intestinală și antrenarea unui sindrom inflamator secundar fiind mecanismele fiziopatologice suspectate în aceste cazuri.De asemenea, relevant este faptul că pacienții cu ACLF au prezentat în proporție semnificativă un răspuns inflamator sistemic important, independent de prezența sau lipsa infecțiilor, obiectivat prin leucocitoză și valori ridicate ale proteinei C reactive. Având în vedere prognosticul rezervat al pacienților cirotici, atât cu decompensare acută, dar mai ales al celor cu ACLF dar și potențialul de reversibilitate a insuficienței hepatice în special la pacienții

cu ACLF, la care rezerva hepatică restantă ar permite încă o supraviețuire relativ îndelungată se pune problema găsirii unei soluții, cel puțin temporare pentru a menține acești pacienți în viață. Aici intervin sistemele de dializă hepatică care urmăresc ameliorarea hemodinamică, și în consecință a insuficiențelor de organ prin preluarea temporară a toxinelor din sânge de către albumină în așteptarea ameliorării gradului insuficienței hepatice sau acordării transplantului hepatic. Există multiple sisteme, cele mai frecvent utilizate fiind cele pe bază de albuminăumană pentru epurarea sângelui. Sistemul MARS (Molecular AdsorbentRecirculatingSystem), introdus în anii ’90 permite înlăturarea toxinelor solubile în apă, dar și a celor legate de proteine. Sistemul MARS este cel mai studiat, dar necesită echipamente sofisticate și personal abilitat, procedura asociind costurile cele mai ridicate. Alternativ au fost dezvoltate și alte metode pentru dializa hepatică. Sistemul Prometheus combină adsorbția pe bază de albumină cu hemodializa după filtrarea selectivă a fracției albuminice printr-un filtru polisulfon. Sistemul SPAD (Single Pass AlbuminDialysis) prezintă avantajul folosirii aceluiași sistem de hemofiltrare utilizat în cazul dializei renale, având costuri semnificativ mai scăzute și rezultate similare cu MARS. Rezultatele nu sunt concordante în ceea ce privește efectul dializei pe bază de albumină asupra supraviețuirii pacienților cirotici cu insuficiență hepatică. Deși aceasta ameliorează disfuncțiile organice și statusul hemodinamic al ciroticilor cu insuficiență hepatică severă, în absența transplantului majoritatea pacienților decedează. Așadar, se pune problema selecției pacienților ce pot beneficia cel mai mult de pe urma acestor proceduri, iar cei cu ACLF par a fi cei mai potriviți candidați, întrucât în acest caz insuficiența hepatică poate fi parțial reversibilă, iar dializa permite menținerea pacientului în viață până la momentul unei restituții naturale a funcției hepatice.

Articole de specialitate

Microbiomul intestinal al sugarului: Noi studii privind originile sale şi modul în care este alterat acest echilibru Studiul, apărut în 11 mai 2015, în numărul special „Host-microbiota Balance”, al revistei ştiinţifice „Cell Host & Microbe“, făcut asupra a 98 de copii suedezi cu vârsta până într-un an, a analizat probe din materiile fecale ale acestora şi a observat că există o strânsă legătură între flora microbiană intestinală a copiilor şi modul în care aceştia s-au născut: pe cale vaginala sau prin operaţie cezariană, microbiomul intestinal al celor născuți prin cezariană diferind de acela al mamelor lor într-o mare măsura, comparativ cu al celor născuţi pe cale vaginală ale căror colonii de bacterii derivă de la mama. Articol recenzat şi tradus de Ilenuța Aglitoiu Moașa la Spitalul Municipal Medgidia, Educator Perinatal SAMAS

alta observaţie, la fel de importantă, este că nutriţia, mai ales decizia de a fi alăptaţi la sân sau hrăniţi cu formula, ar fi un factor principal în dezvoltarea microbiomului intestinal al copilului, încetarea alăptarii, mai mult decât diversificarea alimentaţiei, fiind motorul ce declanşează dezvoltarea microbiomului intestinal al adultului, care, modificat timpuriu, poate avea efecte asupra stării de bine în adolescenţa şi la maturitate, efecte care rămân de demonstrat. Modificarea survine atunci când, odată cu oprirea alăptarii dispar coloniile de bacterii intestinale timpurii, de tipul Bifidobacteriumsi Lactobacillus dezvoltate pe baza laptelui matern, surse de elemente nutritive şi vitamine, locul lor fiind luat de bacterii întâlnite frecvent la adulţi, flora microbiană intestinală bogată în specii aparținând Clostridia, cum ar fi Roseburia, Clostrium și Anaerostipes. Prin acest nou studiu condus de de Bäckhed și Jovanna Dahlgren de la “Universitatea din Gothenburg”, Suedia, și Wang Jun, la “Beijing Genomics InstituteShenzhen”, China, s-a demonstrat că bebeluşii născuţi prin operaţie cezariană, deşi primesc mai puţini microbi de la mamă,

totuşi microbii au abilitatea de a coloniza pielea şi gura, ajungând astfel la nivelul intestinelor, colonizându-le şi pe acestea. Efectele pe termen lung ale acţiunii antibioticelor asupra microbiomului intestinal: Antibioticele, reprezentând un sfert din medicaţia administrată copiilor, din care o treime recomandate inutil, perturbă microbiomul pe termen lung, având ca efecte obezitatea, alergiile şi bolile autoimune. Astfel, în cazul alergiilor, antibioticele contribuie la eradicarea anumitor bacterii esenţiale în menţinerea sistemului imunitar atunci când acesta se confruntă cu alergenii, bacterii care chiar dacă revin, nu mai pot influenţa refacerea sistemului imun la parametri optimi. În ceea ce priveste rolul microbiomului intestinal în astm, mai ales la copii până în 4 ani, Susan Lynch și Kei E. Fujimura de la Universitatea din California, San Francisco consideră ca “manipularea microbiomului căilor aeriene / intestinului la o vârsta fragedă, poate duce la noi strategii pentru a preveni sau a gestiona astmul”, “afectiune tratabilă, dar incomodă”. Având ân vedere aceste aspecte, se impune mai mai mult ca oricând promovarea şi susţinerea în România a alaptării şi naşterii pe cale vaginală (pentru femeile care nu prezinta risc sau care dezvolta complicatii în travaliu).

Boli Infecțioase 2017

Asociația SAMAS este organizația nonprofit ce a dezvoltat prima reţea nationala de Educatori Perinatal SAMAS (asistenţi medicali şi moaşe) specializați în educația prenatala si postnatala, în nutriția mamei și a copilului, şi care ofera îndrumare mamelor în adoptarea unor decizii pertinente in ceea ce priveste ingrijirea si nutritia lor si a copiilor,

de la conceptie până la vârsta antepreşcolară. Obiectivele asociației pe termen lung sunt creșterea ratei de alăptare exclusivă, informarea corectă a mamelor despre procesul nașterii si promovarea nasterii normale, îmbunătățirea stării de sănătate a mamei, dar și a bebelușului, printr-o nutriție echilibrată din timpul sarcinii, cât și postnatal. Mai multe pe www.asociatiasamas.ro Articol sursa: http://articles.mercola.com/sites/articles/ archive/2014/12/27/seeding-baby-microbiome.aspx

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tulburări digestive acute (sindrom diareic) Sindroamele diareice sunt împărţite în mod arbitrar în acute (cu durata mai mică de 2 săptămâni) şi cronice; de asemenea se consideră uşoare, formele – cu mai puţin de trei scaune pe zi, moderate – cu patru/mai multe scaune pe zi, asociate cu simptome locale (crampe abdominale, greaţă, tenesme rectale «durere anală, însoţită de o contracţie a sfincterului anal, care precede sau urmează unei evacuări rectale, compusă de cele mai multe ori din mucozităţi, sânge sau puroi» - constipație) şi severe – cu patru sau mai multe scaune pe zi şi simptome sistemice (febră, frisoane, deshidratare).

iareea acută poate fi cauzată de mai mulţi factori, printre care se numără stressul emoţional, intoleranţa alimentară, ingestia de anumite substanţe anorganice (ex. nitritul de sodiu), organice (ex. ciuperci), o serie de medicamente, precum şi diferiţi agenţi infecţiosi (virusuri, bacterii şi protozoare). Clasificarea sindroamelor diareice acute de etiologie infecţioasă în doua categorii şi anume cele inflamatorii sau cu diaree sanguinolentă şi cele neinflamatorii, cu diaree nesanguinolentă sau apoasă, este utila în special din punct de vedere diagnostic şi terapeutic. În general, termenul de diaree inflamatorie sugerează implicare colonică prin invazie bacteriană sau parazitară sau prin producerea de toxine, care afectează intestinul gros. Clinic, pacienţii prezintă numeroase scaune sanguino-

lente, de volum mic, frecvent asociate cu: febră, crampe abdominale, tenesme rectale. Agenţii etiologici uzuali ai acestui sindrom sunt reprezentaţi de: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, tulpini invazive de E.coli, Entamoeba histolytica şi Clostridium difficile. Coprocitogramele sunt frecvent pozitive, iar diagnosticul etiologic de certitudine necesită efectuarea de coproculturi. Diareea neinflamatorie este de obicei mai puţin severă şi este determinată de virusuri sau de toxine cu tropism pentru intestinul subtire şi care afecteaza echilibrul hidro-electrolitic, producând diaree apoasă, de volum mare, adesea însoţită de greţuri, vărsături, crampe abdominale. Cauzele frecvente ale acestui sindrom sunt reprezentate de virusuri (ex. rotavirusuri, virusul Norwalk, adenovirusuri enterice, astrovirusuri, coronavirusuri), vibrioni (ex.V. Cholerae, V. Parahaemolyticus), E.coli secretoare de enterotoxina, Giardia lamblia şi diverşi agenţi ce produc gastroenterite de origine alimentara. Termenul de “toxiinfecţie alimentară” desemnează afecţiunile cauzate de toxine din alimentele ingerate. Când perioada de incubaţie este scurtă (1-6 ore dupa ingestie), este foarte probabil că toxina este preformată şi prezentă ca atare în alimentul contaminat. Vărsăturile sunt simptomul major, iar cei mai multi pacienţi sunt afebrili. Exemplele includ intoxicaţia

cu S. aureus sau cu Bacillus cereus, situaţii în care toxina poate fi identificată în alimente. Când perioada de incubaţie este mai mare (8-16 ore), este foarte probabil ca microorganismul să fi fost prezent în aliment şi că secreţia toxinei a avut loc dupa ingestie. Vărsăturile sunt mai puţin severe, crampele abdominale sunt mai frecvente, iar febra lipseşte în majoritatea cazurilor. Cel mai bun exemplu îl reprezintă toxiinfecţia determinată de Clostridium perfringens. Toxina poate fi detectată în alimentele ingerate sau în materiile fecale. Bolile diareice inflamatorii şi neinflamatorii pot fi transmise atât prin alimente cât şi prin apă, iar perioadele de incubaţie variază între 12-72 ore. Datele epidemiologice pot sugera diagnosticul etiologic ex. spitalizările recente sau tratamentele cu antibiotice sugerează C. difficile, călătoriile recente în străinatate sugerează Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli sau V.cholerae.1 Laboratoarele Synevo Bibliografie 1. Richard A. Jacobs, Bolile infectioase acute de cauza infectioasa, In Diagnostic şi Tratament în Practica Medicala, Lawrence M. Tierney, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, traducere Current Medical Diagnosis and Treatment – 2001, 1048-1049.

Articole de specialitate

Flora bacteriană intestinală Flora intestinală este un univers microscopic, pe care îl purtăm cu noi toată viaţa şi care totalizează mai multe sute de miliarde de bacterii, din circa 400-500 de specii diferite de bacterii, fungi şi virusuri. Dacă la naştere, tubul digestiv este steril, colonizarea cu bacterii atinge concentraţia maximă în primii ani de viaţă.

olonul se poate menţine sănătos cu 85% probiotice (flora de fermentaţie) şi 15% agenţi patogeni (flora de putrefacţie). Sănătatea depinde de echilibrul dintre aceste două tipuri de bacterii. Flora de fermentaţie predomină pentru că ea colonizează o porţiune mai mare din intestin, şi anume, tot intestinul subţire şi o parte a colonului, în vreme ce flora de putrefacţie se găseşte doar în colonul descendent (aproximativ 50 de centimetri). Orice modificare sau dezechilibru al acestui raport înseamnă o sensibilitate crescută la infecţii, întrucât flora intestinală nu-şi îndeplineşte corect rolul protector. Bacteriile benefice cele mai importante sunt Lactobacillus salivarius/casei/rhamnosus, Bifidobacterium bifidum/longum/ lactis şi Streptococcus thermophilus. Ele au numeroase potenţiale terapeutice incluzând: proprietăţi antiinflamatoare, anticancerigene, anticonstipaţie, inhibiţia creşterii unor agenţi patogeni. La nivel de ADN previn leziunile preneoplazice induse de carcinogeni chimici. Studiile de laborator au demonstrat că aceste bacterii benefice inhibă tumorile de ficat, de colon, pe cele ale vezicii urinare şi ale glandelor mamare. Cei mai importanţi agenţi patogeni sunt virusurile intestinale, paraziţii, micotoxinele şi bacteriile specifice.

Rolul florei intestinale Flora intestinală are un rol important în digestie şi în imunitatea organismului. Ea degradează resturile alimentare nedigerate într-o formă în care acestea să poată tranzita pereţii tubului digestiv şi să intre în sistemul vascular, participând la sinteza unor vitamine (complexul de B-uri, vitamina K) şi menţinând un mediu ostil instalării bacteriilor patogene potenţial cauzatoare de boală. Bacteriile care formează flora intestinală

nu colonizează toate aceleaşi părţi ale intestinelor. Astfel, germenii aerobi se găsesc în partea superioară a intestinului subţire, la nivelul duodenului şi în jejun, deoarece aerul din stomac pătrunde cu uşurinţă acolo. Printre aceste bacterii se numără enterococii, colibacilii, streptococii, stafilococii, Pseudomonas, citrobacteriile. Pe de altă parte, bacteriile anaerobe populează locurile închise şi sărace în oxigen, adică a doua jumătate a intestinului subţire (ileonul) şi colonul. În această categorie se încadrează fusobacteriile, streptococii anaerobi, clostridii, ciuperci (Aspergillus, Candida albicans), lactobacteriile (Acydophilus, Bifidus). Flora bacteriană anaerobă se împarte în două grupe de germeni: de fermentaţie şi de putrefacţie. Flora de fermentaţie Aceasta declanşează procesele de fermentare a fibrelor din legume, fructe, din învelişul cerealelor, deteriorând aceste fibre pentru a elibera nutrienţii. Fibrele dure – celuloza, pectina, lignina – nu pot fi digerate de sucurile digestive, secretate de stomac, ficat şi celelalte glande digestive, ele ajungând intacte în intestin, unde sunt transformate de flora intestinală. În partea terminală a colonului se găseşte flora de putrefacţie, care degradează particulele alimentare care nu au fost digerate încă. În acest proces sunt generate deşeuri mai mult sau mai puţin toxice, pe care le neutralizează ficatul, şi anume amoniacul, fenolii, indolul, scatolul, hidrogenul sulfurat, substanţele aminate, ptomainele. Aceste substanţe creează un mediu alcalin, care ajută cel mai mult la dezvoltarea germenilor de putrefacţie. Atunci când raporturile dintre flora de fermentaţie şi cea de putrefacţie se inversează, flora de putrefacţie se răspândeşte în afara teritoriului ei natural, înspre colonul tranvers şi cel ascendent. Flora de fermentaţie în număr mic nu mai poate ţine piept germenilor de putrefacţie, fiind deschisă ca-

Boli Infecțioase 2017

lea infecţiilor şi a intoxicării organismului. Astfel, sunt create condiţiile propice dezvoltării bolilor şi tulburărilor determinate de intoxicare: balonări, digestie proastă, flatulenţă, oboseală, creştere în greutate, probleme de concentrare, dureri de cap, tulburări de memorie, probleme cutanate, boli cardiovasculare, obezitate. Bacteriile din intestin se înmulţesc foarte repede. O nouă generaţie apare la 20-60 de minute. Bacteriile patogene se înmulţesc foarte rapid, pot suferi mutaţii şi pot genera infecţii virulente. În cazul unei flore intestinale deficitare, bacteriile patogene se înmulţesc excesiv şi pot provoca infecţii care nu ar fi apărut niciodată dacă flora intestinală ar fi fost sănătoasă. Un exemplu în acest sens este Escherichia coli. Inofensivă în intestin, această bacterie devine virulentă în căile urinare, fiind responsabilă de mai mult de 80% dintre cistite. Abuzul de antibiotice şi distrugerea florei intestinale permit înmulţirea ciupercii Candida albicans, care se manifestă prin diaree, constipație, digestie deficitară. Odată flora intestinală distrusă, Candida albicans migrează din tubul digestiv şi poate provoca micoze la nivelul cavităţii bucale, plămânilor, degetelor şi vaginului. Alte prezenţe obişnuite în intestin, cu potenţial periculos, sunt stafilococii şi streptococii. Dacă migrează din intestin ca urmare a distrugerii florei de protecţie, aceştia pot provoca furuncule, sinuzite, angine, rinofaringite, otite, septicemie, pneumonie, artrită, infecţii urinare. Alţi microbi patogeni care trăiesc în mod normal în intestin şi care pot migra pe fondul abuzului de antibiotice sunt Klebsiella (infecţii respiratorii, ale tubului digestiv, ale aparatului urogenital), Shigella (dizenterie), Salmonella (febra tifoidă). Dr. Andreea Ciucă