Medical Market - Boli infecţioase 2018 by Fin Watch

Boli Infecţioase Prof. Univ. Dr. Dumitru Matei

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Medic primar pediatrie, gastroentereologie, medicină de familie

Conf. Univ. Dr. Maria Livia Ognean Medic primar neonatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

As. Univ. Dr. Oana Cristina Stoica As. Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie, UMF Iaşi

Prof. Univ. Dr. Carol Stanciu Membru de onoare al Academiei Române

Dr. Andrei loan Bogdan 28 comprimate

Medic specialist ortopedie- traumatologie

comprimate filmate voriconazol

Dr. Mihaela Vasile Medic primar medicină de laborator

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Voriconazol

pentru tratamentul infecţiilor fungice invazive

Sumar

Infecția cu Clostridium difficile în bolile inflamatorii intestinale

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică

Infecţiile neonatale bacteriene cu debut precoce

Infecția periprotetică a genunchiului

Strategii în prevenţia infecţiilor nosocomiale

Diagnosticul serologic în infecţiile microbiene

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

ISSN 2286 - 3443

Boli Infecţioase 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Infecția cu Clostridium difficile în bolile inflamatorii intestinale Infecția cu Clostridium difficile (ICD) a atins în ultimele decade un apogeu al creșterii în incidență și severitate, iar prin costurile tot mai ridicate de îngrijire și tratament impuse, această infecție devine o povară semnificativă pentru sistemul medical. Dr. Oana Cristina Stoica As. Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie, UMF Iaşi, M.Sp.Gastroenterologie, Dr. științe medicale Prof. Univ. Dr. Carol Stanciu Membru de onoare al Academiei Române

acă în ultimii ani, cazurile de infecție au fost răzlețe, cu un prognostic favorabil, fiind diagnosticate la pacienții cu binecunoscuții factori de risc, vârsta avansată și antibioterapia în antecedente, în prezent, tot mai multe categorii de pacienți sunt afectate, indiferent de prezența sau absența acestor factori favorizanți. Acesta este și cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (BII), o entitate patologică a cărei patogeneză este incomplet elucidată și al cărui management încă reprezintă o provocare pentru clinician. Vârsta tânără și/medie precum și absența de cele mai multe ori a expunerii la tratamentul cu antibiotice, fac din această categorie de pacienți o țintă a dezvoltării ICD în prezența altor factori favorizanți. Prima asociere a ICD cu BII datează încă din anul 1980 (1), dar a fost cumva neglijată până în urmă cu 10 ani, când numeroase studii au demonstrat cu certitudine că pacienții cu BII prezintă un risc crescut de dezvoltare a ICD (2-4). În general, factorii de risc pentru ICD în cazul pacienților cu BII pot fi împărțiți în factori de risc intrinseci,

care sunt în relație cu gazda, extrinseci sau de mediu, prezenți atât în populația generală cât și în BII, și factori de risc specifici pentru BII (5). Factorii de risc intrinseci pentru dezvoltarea ICD sunt reprezentați de vârsta înaintată, prezența comorbidităților precum și de răspunsul imun al gazdei. Factorii de risc extrinseci includ expunerea la antibiotice cu spectru larg, spitalizările repetate și prelungite, mai ales în secții de terapie intensivă, medicația imunosupresoare, corticoterapia, precum și chirurgia gastrointestinală (5). Antibioterapia cu spectru larg a fost și rămâne principalul și cel mai important factor de risc tradițional implicat în dezvoltarea ICD, aproape orice antibiotic fiind incriminat. Totuși, în cazul pacienților cu BII, studiile denotă faptul că antibioterapia pare să nu dețină un rol decisiv pentru dezvoltarea ICD. Astfel, în cadrul studiului efectuat de Bossuyt și colab., administrarea antibioticelor cu 3 luni anterior episodului infecțios a fost identificată în aproximativ 40% dintre pacienții cu BII, comparativ cu 69% în populația fără BII (4). Factorii de risc specifici pentru ICD la pacienții cu BII sunt în strânsă legătură cu afectarea colonică, extensia leziunilor inflamatorii și severitatea puseului de activitate al BII. În primul rând, BII prin ea însăși constituie un factor de risc independent pentru ICD fiind asociată cu un risc de trei ori mai mare pentru infecție comparativ cu subiecții fără BII (6). Afectarea colonică pare să fie constant prezentă la pacienții cu BII și ICD. Astfel, pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică (RCUH) prezintă un risc mai mare de infecție decât cei cu boală Crohn (BC), iar cei cu BC forma colonică au risc cres-

Boli Infecţioase 2018

cut față de cei cu localizarea leziunilor la nivelul intestinului subțire (7). Extensia leziunilor inflamatorii de la nivelul colonului deține un rol important privind riscul de ICD. Pacienții cu RCUH formă stângă, precum și cei cu afectare pancolică prezintă mai frecvent episoade infecțioase în comparație cu subiecții cu o afectare colonică limitată (8). Severitatea puseului de activitate al BII poate contribui la creșterea riscului de apariție al ICD. Mecanismele care stau la baza acestui fapt nu sunt complet elucidate, studiile actuale raportând o asociere între alterarea barierei epiteliale și modificările microbiotei intestinale (9). În ceea ce privește manifestările clinice ale ICD în BII, trebuie menționat faptul că este dificil de diferențiat ICD de un puseu de activitate al BII (diaree, dureri abdominale, febră, leucocitoză) datorită similitudinii dintre simptome (10) , astfel încât, în absența unui grad ridicat de suspiciune pentru infecție diagnosticul poate fi omis. Dacă diareea apoasă este simptomul cardinal la pacienții din populația generală la care se pot adăuga febra și durerea abdominală colicativă, în BII debutul poate fi atipic, manifestat prin scaune diareice cu sânge și mucus, la pacienți tineri, fără istoric de antibioterapie sau spitalizări prelungite, mimând astfel o posibilă recidivă a bolii de bază (11). În formele severe de infecție, pacienții se pot prezenta cu ileus paralitic și respectiv megacolon toxic (dilatarea colonului > 6 cm la radiografia abdominală pe gol), alături de perforație intestinală (12). Diagnosticul ICD se bazează pe asocierea dintre o serie de caracteristici clinice și de laborator. Conform ghidurilor actuale, un episod de ICD este definit prin următoarele elemente: (1) prezența

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate scaunelor diareice (scaune moi care corespund între 5-7 pe scala Bristol, cu o frecvență de peste 3-5 scaune/24 ore); (2) dovada microbiologică a prezenței toxinelor C. difficile în proba de scaun sau identificarea colonoscopică/histopatologică a modificărilor de colită pseudomembranoasă (12). Dacă în populația generală, testarea pentru C. difficile este recomandată doar în cazul pacienților cu scaune diareice, apoase (12), ghidul European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) recomandă efectuarea screening-ului pentru C.difficile, cu dozarea toxinelor la toți pacienții care se prezintă cu pusee de activitate ale BII (13). Endoscopia digestivă inferioară nu este recomandată de rutină pentru diagnosticul colitei cu C. difficile mai ales în formele fulminante, datorită riscului de perforație intestinală (13). Mai mult decât atât, aspectul endoscopic clasic de „pseudomembrane” (depozite/ ulcerații alb-gălbui aderente la mucoasa eritematoasă, care se detașează cu dificultate după spălare) este prezent în proporție de 50% din cazurile întâlnite în populația generală, și, în doar 13% din cazurile de BII și ICD (14). Examinarea anatomopatologică poate avea mare însemnătate la pacienții cu BII și ICD coexistentă, fiind utilă pentru aprecierea gradului de inflamație al mucoasei, precum și pentru identificarea modificărilor histologice caracteristice ICD în absența vizualizării directe a pseudomembranelor în cursul explorării endoscopice. Este important de menționat că păstrarea unui grad ridicat de suspiciune pentru ICD, realizarea unui diagnostic corect alături de instituirea rapidă a măsurilor generale de tratament îmbunătățesc prognosticul pacienților cu BII. Odată diagnosticată ICD, se impun o serie de măsuri generale cu rol de control și de prevenire a transmiterii C. difficile și anume: izolarea pacientului în saloane special dedicate, igiena riguroasă a mâinilor, dezinfecția aparaturii medicale, educarea personalului sanitar și a familiei, utilizarea echipamentului medical de protecție (12). Datorită absenței unor ghiduri standardizate pentru pacienții cu BII, ICD necesită inițierea unei antibioterapii individualizate în funcție de severitatea infecției, precum și de prezența unui episod inițial de infecție sau de

recurențe, tratamentul fiind similar celui indicat pentru ICD izolată. Antibioticele cu cea mai largă utilizare, fiind considerate „gold standard” în tratamentul ICD, sunt metronidazolul și vancomicina. Metronidazolul cu administrare orală în doze de 500 mg x3/zi sau 250 mg x 4/zi timp de 10 zile, deși nu este aprobat de Food and Drug Administration (FDA), reprezintă antibioticul de primă linie în formele ușoare/moderate de infecție. Vancomicina în dozele standard de 125 mg x 4/ zi timp de 10 zile, în administrare orală este indicată în tratamentul inițial al formelor severe de infecție precum și în cazul recurențelor (15). Vancomicina este indicată în doza standard și în cazul pacienților cu forme ușoare/moderate de infecție care prezintă intoleranță sau alergie la metronidazol. În plus, absența răspunsului la tratamentul cu metronidazol timp de 5-7 zile, impune înlocuirea acestuia cu vancomicina. În formele severe, complicate ale ICD (șoc, ileus, megacolon), ghidurile recomandă asocierea vancomicinei în doze crescute de 500mgx4/zi oral cu metronidazol 500mgx3/zi administrat intravenos (15). Pacienții cu forme fulminante de colită cu C. difficile care nu răspund la tratamentul antibiotic standard, prezintă indicație pentru tratamentul chirurgical (12). Evoluția spre toxicitate sistemică, cu dezvoltarea principalelor complicații – perforație intestinală cu peritonită, ileus și megacolon toxic, impun efectuarea intervenției chirurgicale de urgență. În ceea ce privește transplantul fecal de microbiotă, deși reprezintă o terapie promițătoare pe viitor, dovedinduși eficiența la pacienții cu ICD din populația generală, date care să furnizeze un potențial beneficiu și în cazul pacienților cu BII sunt limitate și necesită confirmări. Deși majoritatea studiilor realizate până în prezent au demonstrat incidența în continuă creștere a ICD la pacienții cu BII, relativ puține studii au analizat și prognosticul ulterior al acestor pacienți. Totuși, se pare că impactul negativ al ICD asupra pacienților cu BII, prin influențarea duratei de spitalizare, a ratelor de colectomie și mortalitate, precum și prin costurile ridicate de îngrijire și tratament, reprezintă o provocare pentru întreg mediul sanitar.

Referințe bibliografice

1. LaMont JT, Trnka YM. Therapeutic implications on Clostridium difficile toxin during relapse of chronic inflammatory bowel disease. Lancet 1980;1:381-383. 2. Issa M, Vijayapal A, Graham MB, et al. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;345-351. 3. Jen MH, Saxena S, Bottle A, Aylin P, Pollok RC. Increased health burden associated with Clostridium difficile diarrhoea in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1322-1331. 4. Bossuyt P, Verhaegen J, Van Assche G, Rutgeerts P, Vermeire S. Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2009;3:4-7. 5. Ananthakrishnan A, Binion DG. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4:589-600. 6. Rodemann JF, Dubberke ER, Reske KA, Seoda H, Stone CD. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:339-344. 7. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Excess hospitalisation burden associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2008;57:205–210. 8. Powell N, Jung SE, Krishnan B. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: a marker for disease extent? Gut 2008;57:1183-1184. 9. Ananthakrishan AN, Issa M, Binion DG. Clostridium difficile and Inflammatory bowel disease. Med Clin N Am 2010;94:135-153. 10. Fu N, Wong T. Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Curr Infect Dis Rep 2016;18:19. 11. Nitzan O, Elias M, Chazan B, Raz R, Saliba W. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease: role in pathogenesis and implications in treatment. World J Gastroenterol 2013;19:7577-7585. 12. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl 2):1-26. 13. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8(6):443-468. 14. Ben-Horin S, Margalit M, Bossuyt P, et al. Prevalence and clinical impact of endoscopic pseudomembranes in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. J Crohns Colitis 2010;4:194-198. 15. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol 2013;108:478–498.

Boli Infecţioase 2018

Articole de specialitate

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică Boala diareică acută încă reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume şi îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare. În ţările dezvoltate, diareea de etiologie bacteriană este rară, fiind net dominantă etiologia virală (rotavirus, virusul Norwalk, adenovirusruri, calcivirusuri). Statistici diverse plasează rotavirusul drept agent cauzal principal în 11-71% dintre cazuri, în funcție de zona geografică și nivelul de dezvoltare socio-economică. Diareea produsă de infecţia cu rotavirus în primii 5 ani de viaţă se întâlneşte la milioane de persoane, aproape toți copiii fiind infectați cu rotavirus până la 5 ani. În momentul de faţă rotavirusul este responsabil de peste 400.000 de decese anual, numărul de decese scăzând după introducerea vaccinului antirotavirus. Prof Univ. Dr. Dumitru Matei Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului AlesandrescuRusescu, București Medic primar pediatrie, gastroentereologie, medicină de familie

nfecția cu rotavirus este considerată cauza principală de mortalitate a bolii diareice, cu deshidratare severă la copiii sub 5 ani. În perioada pre-vaccinare anual peste 2 milioane de copii erau spitalizați în lume (1). Dintre episoadele acute de infecţie cu rotavirus aproximativ

30% evoluează cu diaree severă, cu forme grave de deshidratare (2). În anul 2017 în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, București au fost internați 47 de copii diagnosticati cu diaree, având identificat rotavirusul ca agent etiologic, dintrun total de 6069 internări, adică 0,77%. Numărul de internări datorită infecției cu rotavirus a scăzut după introducerea vaccinului antirotavirus în România. Diagrama temporală a internărilor respectă diagrama temporală a zonei noastre geografice, cu frecvență ridicată toamna și iarna (vezi tabel 1). Rotavirusul este un virus cu ARN dublu catenar din familia Reoviridae, fiind compus din trei invelișuri concentrice, având un genom format din 11 segmen-

Tabel 1. Număr internări în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, cauzate de infecția cu rotavirus, anul 2017

Perioada

Numarul internări cauzate de infecția cu rotavirus

Numarul total de internări

Incidenta

Frecvență

Trimestrul 1

1633

1,10%

38,29%

Trimestrul 2

1408

0,56%

17%

Trimestrul 3

1509

0,19%

6,38%

Trimestrul 4

1518

1,195

38,29%

Total 2017

6069

0,77%

Boli Infecţioase 2018

te. Învelisul exterior contine două proteine – VP7 - proteina G și VP4-proteina P, care definesc serotipul virusului și induc formarea de anticorpii de neutralizare. Combinația tipurilor G și P poate varia independent, ceea ce impune folosirea unui sistem de tipar binomial pentru identificarea tulpinilor. În perioada 1996-2005, in Statele Unite cinci tulpini de rotavirus ((G1P [8], G2P [4], G3P [8], G4P [8]) și G9P [8]) au fost responsabile pentru 90% din culturile de la copii cu vârsta de până la 5 ani, tulpina G1P[8] fiind responsabilă pentru mai mult de 75% din culturi (1). Calea de transmitere a infecției este fecal-orală, prin contact direct cu persoana infectată sau indirect (jucării contaminate). Replicarea virusului are loc în epiteliul vilos al intestinului subțire. Mecanismul patogenic implicat este reprezentat de scăderea absorbției intestinale a sodiului, glucozei și apei precum și niveluri scazute a lactazei intestinale, fosfatazei alcaline si sucrazei, consecința fiind apariția diareei izotonice (2). Din 1996, ideea dominantă în domeniul rotavirusului este rolul important al proteinei nostructurale NSP4 în mecanismul patogenic. Fiind enterotoxină virală. NSP4 are efect de distrugere a enterocitelor, de reducere a vilozităților intestinale („tocire vilozitară’’), creeaz[ astfel premisa cronicizării, entitate recunoscută ca sindrom postenteritic.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Diareeile cronice pot fi specifice, având drept etiologie ca de exemplu intoleranta la gluten,sau nespecifice, care nu au agent etiologic definit. Din categoria diareeilor cornice nespecifice face parte și sindromul postenteritic care apare în urma unei infecții intestinale dovedite. Din această categorie face parte și rotavirusul, fiind principalul agent etiologic care genereză sindrom postenteritic, respectiv diaree cronică, cu toate consecințele ei. Tabloul clinic al infecției cu rotavirus variază de la scaune diareice tranzitorii până la diaree severă și vărsături, cu deshidratare, tulburări electrolitice, șoc și deces. În cazuri tipice, după o perioadă de incubație de 1-3 zile, debutul bolii este brusc, cu febră și vărsături, urmate de scaune diareice, apoase, explozive (2). Se descriu două pattern-uri de evoluție a infecției cu rotavirus: a. copiii cu o stare de nutriție bună, un status imunitar normal fac forme ușoare de diaree - situație întălnită în general în țările dezvoltate b. copiii cu o stare de nutriție deficitară, un sistem imun scăzut, fac mai frecvent forme severe, cu risc de deshitradare si de cronicizare, prin lipsa de apărare a organismului la agentul pathogen - situație întălnită în general în țările puțin dezvoltate Starea de nutriție precară ce asociază frecvent si lipsa de raspuns imun reprezintă factori predictivi pentru forme severe și prelungite de diaree cu rotavirus. Diagnosticul etiologic necesită confirmarea identificării virusului prin teste paraclinice. Cea mai utilizata metoda pentru confirmarea infectiei cu rotavirus este detectia antigenului rotavirus in scaun prin EIA (enzyme immunoassay), se folosesc teste rapide de identificare a antigenului viral în materiile fecale (1). Protecția imunologică obținută în urma infecției cu rotavirus este mediată atât umoral cât și celular. Tratamentul infecţiei cu rotavirus trebuie să fie adaptat formei clinice de diaree, a gradului de deshidratare, precum şi a condiţiilor preexistente ale copilului (stare de nutriție, sistem imun). Experiența Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu referitoare la copii cu imunitate scazută, care au pre-

zentat forme severe și prelungite de boală a arătat rezultate pozitive prin administrarea imunoglobulinelor intravenos (200400mg/kc/zi) cu evolutie ulterioară spectaculoasă. O metodă complementară de tratament o reprezintă și folosirea probioticele, care pot scurta diareea prelungită. Infecția cu rotavirus prezintă un risc crescut de deshidratare severă în peste 35% din cazuri, care pot genera și risc crescut de deces, pe termen scurt, precum și risc crescut de cronicizare prin afectarea mucoasei intestinale pe termen lung. De asemenea rotavirus reprezintă cea mai frecventă etiologie în infecțiile nozocomiale la copilul cu vârsta între 0-5 ani, ceea ce genereză costuri relative mari ale tratamentul acestora; e de preferat prevenirea infecției prin vaccinarea antirotavirus. În august 1998 a fost autorizat primul vaccin pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de rotavirus, dar acesta a fost retras in 1999, datorita asocierii sale cu invaginatia intestinala. Vaccinurile de generatia a doua au fost autorizate in 2006 si 2008. În România, vaccinarea antirotavirus a fost introdusă opţional în anul 2007. Vaccinul antirotavirus este un vaccine viu, atenuat, ce se administrează pe cale orală, conţine o formă atenuată a rotavirusului uman, previne gastroenterita produsă de serotipurile G1, precum şi non G1, ce asigură peste 80% din serotipurile cele mai frecvent implicate în patologia infecției cu rotavirus. Vaccinul antirotavirus se utilizează pentru vaccinarea sugarilor începând de la 6 săptămâni pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de infecţia cu rotavirus. Vaccinul se administrează în două doze, la un interval de cel puţin 4 săptămâni. Este de preferat ca ambele doze să se administreze înainte de 16 săptămâni, nu mai târziu de 24 de săptămâni. Vaccinul contra rotavirus se poate administra concomitent cu alte vaccinuri. OMS recomandă includerea în schema obligatorie de vaccinare a antirotavirus precum și administrarea primei doze de vaccin cât mai curând posibil după vârsta de 6 săptămâni, împreuna cu vaccinarea DTP, anti-polio, anti-hepatita B, anti-haemophilus și antipneumococică (3). Se recomandă vaccinarea copiilor născuți prematurii după minim 6 săptămâni de viață, fiind clinic sănătos, vaccinul fiind administrat dupa externare.

Nu este necesară oprirea alimentaţiei sugarului, aceasta fiind recomandată atât înainte cât si după. Fiind vaccine cu virus viu atenuat, administrarea sa respectă contraindicația prinvind administrarea la copiii cu imunodeficiență primară sau secundară sau copiii cu neoplazii. Este contraindicată administrarea vaccinului la sugarii care au fost diagnosticaţi cu malformaţii congenitale ale tractului gastro-intestinal sau prezintă hipersensibilitate la componentele vaccinului. De asemenea, nu se administrează sugarilor care prezintă diaree acută sau vărsături. Seroprotecția postvaccinală se consideră că este de 78-95% si constă în formarea de anticorpi specicifici de tip IgA. Efectele vaccinării antirotavirus au fost studiate iniţial pe modele experimentale, apoi pe pacienţi umani. În total, studiile clinice efectuate pe pacienti umani au inclus 72.000 de copii şi s-au desfăşurat în mai multe ţări. Studiul principal randomizat, dublu orb, comparativ cu placebo, a evaluat eficacitatea şi siguranţa vaccinului la un lot de peste 63.000 de copii. Se recomanda administrarea vaccinului în primele 6 luni, dupa 6 luni exista riscul crescut de invaginatie intestinală. Alte reacții postvaccinale, ce pot apare la copiii vaccinati sunt reprezentate de iritabilitate, vărsături, diaree, febră, însă rata de apariție a acestor simptome a fost asemănătoare cu grupul placebo, de copii nevaccinați. Estimărea eficienței economice a vaccinării comparativ cu infecția cu rotavirus a fost evalută prin folosirea a indicelui durată de viată prin evitarea infecției (număr de luni fără infecție cu rotavirus) precum și a procentului de decese prin rotavirus prevenite prin introducerea vaccinului, Din punct de vedere financiar introducerii vacinului împotriva rotavirusului a dus la scăderea variabilă a costului pe caz rezolvat, în funcție de țară în care s-a studiat.(57 USD/per caz în Republica Democrată Congo, 87 UDS/per caz în Bangladesh) (1). Bibliografie: 1. Rotavirus vaccines WHO position paper – January 2013 2. Prof dr Dumitru Matei, Esențialul în Medicina de Familie, Editura Medicală Amaltea, editia a 3-a, 2016 3. www.who.int/immunization/diseases/ rotavirus/en/

Boli Infecţioase 2018

Împreună tratăm cu

Tenofovir disoproxil Zentiva comprimate filmate 245 mg

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății și nu poate fi distribuit publicului larg. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PR.

SARO.ZTV.18.04.0134

pasiune românească

S.C. Zentiva S.A. Bd. Theodor Pallady nr. 50, Sector 3, București Tel. recepție: 021304 71 29/Fax: 021 345 40 04 www.zentiva.ro

Articole de specialitate

Infecţiile neonatale bacteriene cu debut precoce Infecţiile neonatale - virale, bacteriene şi fungice - continuă să reprezinte o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate în perioada neonatală ce variază între 4 şi 26/1000 naşteri cu feţi vii, fiind mai crescută la prematuri şi în ţările în curs de dezvoltare.

Conf. Univ. Dr. Maria Livia Ognean Medic primar neonatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Aspecte epidemiologice Incidenţa infecţiilor neonatale cu debut precoce este variabilă, incidenţa crescând cu scăderea vârstei de gestaţie, în general cifrele citate fiind de 0,5-2/1000 naşteri cu feţi vii în cazul infecţiilor confirmate prin hemoculturi. Cu toate acestea suspiciunea de sepsis neonatal este unul din cele mai frecvente motive de evaluare a nounăscutului şi de internare în terapia intensivă neonatală. Lipsa unui marker precoce specific pentru identificarea rapidă a infecţiilor bacteriene precoce ale nou-născutului şi faptul că şi în prezent identificarea nou-născuţilor cu infecţie se bazează mai ales pe prezenţa factorilor de risc şi a semnelor clinice fac ca un număr mare de nounăscuţi să fie expuşi antibioterapiei în primele zile de viaţă. Aplicând recomandările curente pentru diagnosticul infecţiilor bacteriene cu debut precoce 60-1400 de nou-născuţi sunt evaluaţi şi primesc antibiotice pentru fiecare nou-născut asimptomatic cu infecţie în funcţie de prevalenţa locală a corioamniotitei. Diagnosticul infecţiilor precoce este îngreunat de faptul că doar un număr relativ mic este confirmat prin hemoculturi. Astfel, incidenţa infecţiilor neonatale cu debut preco-

Aspecte etiopatogenice Transmiterea infecţiilor bacteriene cu debut precoce poate avea loc intrauterin, de la mamă la făt, prin intermediul lichidului amniotic infectat şi/ sau transplacentar în cazul bacteriemiei (infecţia intraamniotică) dar de cele mai multe ori se produce ascendent, în timpul naşterii. În mod tipic, infecţiile bacteriene cu debut precoce sunt produse de germenii care colonizează tractul genito-urinar matern cel mai adesea fiind implicaţi streptococul de grup B şi Escherichia coli. Introducerea şi generalizarea screening-ului antenatal pentru depistarea streptococului de grup B, tratamentul intrapartum cu antibiotic dar şi antibioterapia prenatală a diverselor infecţii identificate la gravide (mai ales de tract urinar) au schimbat profilul etiologic al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce dar şi rezistenţa antimicrobiană a germenilor implicaţi în producerea acestor infecţii. Astfel a scăzut semnificativ incidenţa infecţiilor determinate de streptococul de grup B - deşi 10-30% din mame prezintă colonizare asimptomatică cu streptococ de grup B în sarcină - şi a crescut semnificativ incidenţa celor produse de Escherichia coli. În cazul prematurilor predomină infecţiile precoce determinate de Escherichia coli. Alţi germeni care pot fi implicaţi în producerea infecţiilor neonatale precoce sunt stafilococul

Boli Infecţioase 2018

coagulazo-negativ, Haemophilus influenzae, streptococi nonpiogenici (viridans, mitis), stafilococul epidermidis, enterococul, streptococul de grup A, propionibacterii, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Listeria monocytogenes.

Factori de risc Nou-născutul şi mai ales prematurul au o predispoziţie crescută pentru infecţii şi pentru forme severe de infecţie motiv pentru care depistarea precoce şi tratarea promptă a infecţiilor neonatale sunt esenţiale pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii. Nou-născutul prezintă deficienţe ale imunităţii celulare, deficienţe care predispun la generalizarea infecţiilor şi contribuie la creşterea severităţii acestora: neutrofilele au aderenţă redusă la endoteliul vascular, abilitate redusă de migrare în ţesuturi, degranulare deficitară, deformabilitate redusă, capacitate de fagocitoză limitată, macrofagele sunt prezente în număr redus, au activitate bactericidă diminuată şi produc o cantitate redusă de citokine, populaţia de celule T este redusă numeric şi imatură, cu memorie antigenică întârziată şi funcţie citotoxică deficitară, celulele natural-killer sunt reduse numeric şi imature din punct de vedere funcţional. Nici imunitatea umorală nu este suficient de puternică pentru a proteja nou-născutul de infecţii: transferul de imunoglobuline transplacentar are loc mai ales spre sfârşitul sarcinii (prematurii având astfel nivel redus de anticorpi), abilitatea nou-născutului de a genera anticorpi ca răspuns la stimularea antigenică este diminuată, calea alternativă a complementului este deficitară, la fel şi cascada complementului care duce la omorârea bacteriilor (mai ales a germenilor gram negativi), capa-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

citatea opsonică a serului este scăzută. În fine, nici funcţia de barieră a pielii şi mucoaselor nu asigură nou-născutului o protecţie eficientă, acestea prezintă deficienţe fizice şi biochimice, sunt uşor lezate (mai ales la prematuri) iar în condiţiile în care nou-născutul este serios bolnav procedurile invazive de diagnostic şi tratament reprezintă un risc adiţional de lezare a barierei fizice cutaneo-mucoase. În afara factorilor intrinseci imunologici au fost descrişi o sumă de factori de risc pentru apariţia infecţiilor bacteriene cu debut precoce. Factorii majori de risc sunt: colonizarea, bacteriuria sau infecţia maternă cu streptococ de grup B (mai ales netratate), existenţa unui nou-născut cu infecţie invazivă cu streptococ grup B la naşterea anterioară, ruperea prematură a membranelor amniotice înainte de vârsta de gestaţie de 37 de săptămâni, trecerea a peste 18 ore de la ruperea membranelor amniotice (cu cât nounăscutul este mai prematur şi număr de ore trecut de la ruperea membranelor amniotice este mai mare cu atât creşte riscul de infecţie), prematuritatea, infecţiile de tract urinar matern şi prezenţa corioamniotitei materne, febra maternă (peste 380C în travaliu), numărul crescut de examinări vaginale în travaliu (peste 6 examinări). Au fost descrişi însă şi alţi factori de risc pentru infecţiile bacteriene neonatale cu debut precoce: scorul Apgar mic (sub 6 la 1 şi/sau 5 minute), asfixia la naştere, îngrijirile prenatale deficitare, nutriţia deficitară maternă, status-ul socio-economic precar, avorturi recurente în antecedente, abuzul matern de droguri, greutatea mică la naştere, vârsta mamei sub 20 de ani, paritatea maternă crescută, naşterea dificilă, prezenţa lichidului amniotic meconial sau fetid, bradicardia sau tahicardia fetală, prezenţa anomaliilor congenitale, consumul de alimente contaminate (factor de risc pentru infecţia cu Listeria monocytogenes), monitorizarea invazivă fetală. Chorioamniotita trebuie suspectată clinic la gravida care prezintă tahicardie (peste 100 bătăi/ minut), sensibilitate uterină, febră neexplicată, leucocitoză (peste 15.000/ mm3), lichid amniotic purulent şi tahicardie fetală (peste 160 bătăi/minut).

De asemenea, sexul masculin este considerat un factor de risc pentru infecţii cu debut precoce. Identificarea factorilor de risc pentru infecţiile bacteriene precoce este foarte importantă pentru diagnosticul precoce al acestor infecţii, peste 50% din nou-născuţii diagnosticaţi cu infecţii cu debut precoce prezentând factori de risc. O recentă meta-analiză a arătat că prevalenţa infecţiilor neonatale cu debut precoce confirmate bacteriologic este de 17,2% la nounăscuţii din mame cu infecţii confirmate, 0% la nou-născuţii din mame colonizate şi între 2,9-19,2% la nounăscuţii din mame cu alţi factori de risc (ruperea prematură sau prelungită a membranelor amniotice, ruperea membranelor amniotice înainte de 37 de săptămâni de gestaţie). Acelaşi studiu arată că prevalenţa colonizării neonatale în cazul mamelor colonizate atinge 31-45%. O altă meta-analiză a estimat un risc relativ pentru infecţii neonatale cu debut precoce de 6,6 (CI 95% 3,9-11,2) la nou-născuţii din mame cu infecţii confirmate de laborator faţă de cei din mame fără astfel de infecţii, de 9,9 (CI 95% 3,1-28,5) pentru nou-născuţii din mame colonizate comparativ cu cei născuţi de mame fără colonizare bacteriană şi de 2,3 (CI 95% 1,0-5,4) pentru copiii născuţi de mame cu factori de risc (ruperea prematură sau prelungită a membranelor amniotice, ruperea membranelor amniotice înainte de 37 de săptămâni de gestaţie) versus nou-născuţii mamelor fără factori de risc.

Prevenire Screening-ul bacteriuriei asimptomatice, al vaginozelor bacteriene dar mai ales pentru depistarea colonizării, bacteriuriei şi infecţiilor vaginale cu streptococ de grup B, tratamentul bacteriuriei asimptomatice, tratamentul antibiotic în travaliu în corioamniotită, colonizări şi infecţii materne cu streptococ de grup B şi în cazul gravidelor care au avut copii cu infecţii invazive cu streptococ de grup B la naşterea anterioară sunt principalele măsuri de prevenire a infecţiilor neonatale bacteriene cu debut precoce. Se mai recomandă îngrijiri prenatale

adecvate, tratament corect al iminenţei de naştere prematură şi educarea gravidelor pentru reducerea riscului de listerioză. De perspectivă este şi realizarea unui vaccin împotriva infecţiilor cu streptococ de grup B.

Concluzii Identificarea factorilor de risc şi examenul clinic atent, repetat permit identificarea rapidă a nounăscuţilor cu risc pentru infecţiile bacteriene precoce. Evaluarea bacteriologică şi de laborator sunt obligatorii la nou-născuţii simptomatici, cu factori majori de risc sau cu mai mulţi factori minori de risc. În lipsa unui marker precoce, specific ideal pentru depistarea infecţiilor precoce neonatale şi în contextul procentului mare de hemoculturi negative, uzual diagnosticul de laborator se bazează pe examinări seriate ale hemoleucogramei şi formulei leucocitare şi proteinei C reactive şi pe examenul clinic minuţios al nounăscutului. Antibioterapia trebuie iniţiată imediat după efectuarea investigaţiilor, asocierea preferată în prezent fiind penicilină-aminoglicozid. Modificarea antibioterapiei se decide în funcţie de evoluţia clinică, forma clinică de infecţie şi agentul etiologic identificat. Durata antibioterapiei este variabilă, între 7 şi 21 de zile în funcţie de tipul infecţiei şi agentul etiologic. Se recomandă întreruperea antibioterapiei după 48 de ore la nou-născutul asimptomatic cu hemocultură negativă şi proteina C reactivă de control sub 10 mg/L. Aplicarea măsurilor recomandate de profilaxie scade incidenţa infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce. Diagnosticul precoce şi tratamentul prompt şi eficient ameliorează prognosticul pe termen scurt şi lung al nou-născutului cu infecţii bacteriene precoce. (fragment din articolul apărut integral în Neonatologie 2017 – Medical Market)

Boli Infecţioase 2018

Articole de specialitate

Infecția periprotetică a genunchiului Infecția periprotetică a genunchiului este o complicație devastatoare, care poate afecta între 1 % si 5 % din pacienții care au suferit o astfel de intervenție chirurgicală. Peste 79 000 de implanturi de înlocuire a genunchiului au loc în fiecare an în Marea Britanie, iar infecția periprotetica (IP) este o povară importantă a bolii și un cost enorm pentru asistența medicală. Una dintre cele mai importante controverse în tratamentul pentru infecția periprotetică este dacă o operație într-o singură etapa este superioară unei proceduri în două etape. Acest studiu a încercat să evalueze sistematic datele publicate pentru a determina care tehnica a avut rate de reinfectare mai mici. Dr. Andrei loan Bogdan Medic specialist ortopedie- traumatologie

analiză sistematică a literaturii a fost efectuată cu ajutorul bazelor de date a două clinici mari, cu scopul de a identifica studiile existente care prezintă rezultatele pentru fiecare tehnică chirurgicală. Au fost excluși din studiu pacienții care au organisme rezistente. Au rezultat 63 de pacienți care au întrunit criteriile de includere, dintre care majoritatea (58) au fost raportați la procesul de înlocuire în două etape. Rata de infectare a variat intre 0 % si 41 % în studiile în două etape, și între 0 % și 11% în studii cu o singură etapă. Concluziile care au reieșit atât pentru o singură fază, dar și pentru procesul în doua etape, sunt în mare măsura de calitate scazută. Baza dovezilor de revizuire în doua etape este semnificativ mai mare, și lucrările suplimentare în comparație directă între cele două tehnici ar trebui să fie întreprinse ca o prioritate. Înlocuirea genunchiului este o procedura efectuată pentru soluționarea problemei de artroza a genunchiului. Potrivit raportului Național al Registrului comun, 79516 de înlocuiri de genunchi au fost efectuate în Marea Britanie în 2011. Infecția chirurgicală este estimată la 1 % din cazurile de înlocuire a articulației genunchiului și este considerată printre cele mai devastatoare complicații, care pot afecta această procedura. Rapoartele bazate pe supraveghere de înaltă calitate în programele naționale, susțin o rată de infectare care pare a fi între 3,3 % și 4,19 %.

Intervenția postoperatorie este clasificată de Agenția pentru Protecția Sănătații, pe baza adâncimii infecției. Infecțiile superficiale sunt limitate la incizii și pansamente, plus tratament. Infecțiile profunde implica straturile fasciale și pot să apară până la un an după atașarea implantului, fapt care influențează strategia de management chirurgical. Tratamentul postoperator cu antibiotice este adesea rezervat pentru pacienții care nu pot fi supuși unei alte intervenții chirurgicale, însă pot avea complicații suplimentare legate de daune la organele afectate de antibiotic. Anumite strategii pot fi utilizate, cum ar fi: debridare deschisă, chirurgicală, antibiotice și păstrarea implantului. Cu toate acestea, eficacitatea este oarecum controversată, cu o rată mai mică de succes la eradicarea infecției, decât strategiile mai radicale care implică îndepartarea implantului, urmate de implantarea unei noi proteze. Tehnica cea mai răspândită este metoda în două etape. Acest lucru implica o procedura de irigare aprofundată și debridare a țesutului infectat, iar proteza infectată este îndepartată. În locul acesteia este de obicei atașat un distanțier. Distanțierul este un bloc de ciment, care conține antibiotice, și este plasat în spațiul ramas al genunchiului pentru a menține mușchii și țesuturile moi în tensiune. S-au utilizat distantiere mai moderne, care permit un grad de mișcare la articulația genunchiului. După intervalul de 6 săptamâni o a doua procedură este efectuată și o nouă proteza definitivă este introdusă. Distanțierul este lasat în articulația genunchiului pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 8 săptamani, în care pacientul antibiotice parenterale. Această procedură este considerată în prezent standardul de aur. Dezavantajele chirurgiei în două etape, includ necesitatea a două operații și o imobilizare mai îndelungată. Distanțierele mobile pentru

Boli Infecţioase 2018

articulații au fost dezvoltate pentru a ajuta la reducerea problemelor care pot aparea la țesuturi, și pentru a mișcora perioada de imobilizare la pat. O alternativă la revizuirea în doua etape este o procedură condensată într-o singura etapă, cu o popularitate în creștere. Această implică o singură procedura în care este introdusă o proteză definitivă, dupa eliminarea în totalitate a țesutului infectat. Beneficiile potentiale ale intervenției într-o singură etapă sunt reducerea morbidității, rezultatul funcțional îmbunătățit, precum și beneficii economice. Doua studii din raportul oferit de Marea Britanie, cu tehnica într-o etapă, prezintă rate de reinfectare de 11 % si respectiv 0 %. Nu au fost raportate rezultate functionale validate, cu toate acestea, rapoartele descriu ca toți pacienții au putut merge pe jos și au avut flexia mai mare de 90 și respectiv 70 de grade. Un studiu din 1987 conținea rapoartele unor pacienți care au suferit intervenții întro singură etapă, dar și în două etape. Acest studiu a avut un pacient care a suferit o procedură într-o singura etapă și a trecut cu succes de infecție . Ulterior, alți doi pacienti pentru care s-a folosit distanțier, au trecut cu succes de operație și nu au facut infecție. Toti pacienții din grupul în doua etape au fost identificați cu infecții cronice. Autorii raportului cu infecții acute care apar la mai puțin de două săptămâni de la operație au fost tratați preferențial de retenție de componente și debridare. Acest studiu arată ca rata de eșec pentru intervenția într-o etapă este de 0-3 % și rata de eșec pentru doua etape de 1-11% . Având în vedere beneficiile clare pentru pacienții care vin cu aceasta complicație, tehnica într-o singură etapă este acceptată de mai multe persoane, deși în studii mai recente, nu s-a demonstrat clar ca aceasta ar fi mai benefica decât intervenția în două etape. Acest lucru ar putea fi realizat cel mai bine într-un studiu multicentric, pe o scară largă și cu pacienți aleși aleatoriu. Evident, fiecare caz este unic, și medicul împreună cu pacientul decid care intervenție este cea mai benefică. Medicul trebuie să știe perioada aproximativă de refacere pentru un pacient fără complicatii, și să-l sfătuiască referitor la exerciții și mișcări pe care le poate face pentru a grăbi recuperarea. În prezent, înca se efectuează studii cu privire la diferențele și beneficiile celor doua intervenții chirurgicale de înlocuire a genunchiului. Medicina și tehnicile operatorii avansează, și se găsesc metode de a minimaliza rata de infecție la pacienții cu proteze de genunchi. Antibioticele și distanțierele cu antibiotice sunt deocamdată metodele care previn infecția postoperatorie, iar recuperarea diferă de la caz la caz, influențând evident și rezistența organismului pacientului.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Strategii în prevenţia infecţiilor nosocomiale Infecţiile nosocomiale Infecţia nosocomială poate fi definită ca fiind acea infecţie localizată sau sistemică care apare la 48 de ore de la admisia în spital, la 3 zile de la externare sau la 30 de zile de la orice intervenţie chirurgicală(3). Acest tip de infecţii pot apărea la nivelul oricărei secţii din spital, dar secţia de terapie intensivă reprezintă un factor de risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale. Această creştere a incidenţei asociate terapiei intensive este cauzată de faptul că pacienţii admişi în reanimare au un indice de severitate ridicat, prin prezenţa unor patologii grave, care de cele mai multe ori determină un răspuns imunitar inadecvat, fapt care creşte riscul de apariţie a infecţiilor. În plus, o mare parte a acestor pacienţi se află în status postoperator şi postanestezic imediat. Frecvent, pacienţii critici au primit sau primesc scheme antibiotice complexe, de obicei cu o durată lungă, acest lucru crescând riscul de dezvoltare a rezistenţei antibiotice. Discutând despre factorii care predispun la apariţia infecţiilor în mediu de spital aceştia sunt: existenţa unor patologii cronice preexistente, necesitatea introducerii unor dispozitive invazive (sondă de intubaţie, sonde urinare, catetere periferice sau centrale), prezenţa intervenţiilor chirurgicale (abdominale), patologia traumatică, imobilizarea prelungită, antibioterapia de lungă durată, tratamentele imunosupresoare, expunerea la patogenii asociaţi mediului de spitalului sau la lucrătorii din domeniul medical care sunt contaminaţi. O treime din infecţiile nosocomiale au potenţial de a fi prevenite(4). O problematică particulară legată de evoluţia infecţiilor nosocomiale este reprezentată de apariţia rezistenţei la antibiotice. Folosirea antibioticelor fără prescripţie medicală reprezintă elementul critic care a stat la baza apariţiei rezistenţei microbiene la antibiotice. Reglementările actuale interzic eliberarea antibioticelor fără reţetă, însă în ţările est europene,această practică este frecventă. Rezistenţa la antibiotice este definită ca abilitatea microgranismului de a evita efectele antibioticului. Rezistenţa antibiotică a evoluat în mod natural prin apariţia

unor mutaţii genetice spontane, care au stat la baza selecţiei naturale. Din momentul în care modificarea genetică a apărut, bacteria poate transfera informaţia genetică către alte populaţii bacteriene prin intermediul plasmidelor. În evoluţia natural, bacteriilor au dobândit gene multiple care le conferă rezistenţă, devenind ceea ce astăzi numim bacterii multidrog rezistente. Folosirea antibioticelor cu spectru larg, în special a cefalosporinelor de generaţia a-II-a şi a-III-a, a determinat apariţia meticilin-rezistenţei. Analizând evoluţia rezistenţei bacterine, se observă o creştere a acesteia în ultimii ani, caracterizată de fapt printr-o îngustare progresivă a sensibilităţii la antibiotic(5).

limeri gelatinoşi insolubili care vor genera biofilmul(9). Biofilmul scade susceptibilitatea bacteriilor la antibiotice, în acest fel chiar şi pacienţii cu imunitate normală pot prezenta infecţii nosocomiale recurente. Prezenţa biofilmul determină apariţia inflamaţiei cronice, iar în ultima etapă de evoluţie a acestuia se generează emboli infecţioşi care participă la extinderea infecţiei în partea distală a dispozitivului medical. Strategiile de reducere a infecţiilor asociate dispozitivelor medicale constau în fabricarea unor dispozitive cu suprafeţe antiaderente, încorporarea unor substanţe antimicrobiene, utilizarea unor aliaje de metale care să genereze microcurenţi galvanici.

Strategii moderne în prevenţia infecţiilor nosocomiale

Suprafaţa de contact

Dacă luăm în considerare faptul că prezenţa unor dispozitive medicale pe care le utilizăm mai ales în terapie intensivă (sonde de intubaţie, cateter venos periferic sau central, sonde urinare) creşte riscul de apariţie a infectiilor nosocomiale, atunci este de aşteptat ca o parte din măsurile de prevenţie a infecţiilor să se concentreze pe aceste tipuri de dispozitive. Un pas critic în dobândirea infecţiei asociată dispozitivelor medicale este adesiunea bacteriană şi formarea biofilmului. Formarea biofilmului este o etapă preinfecţie, care are efecte importante printre care: leziuni tisulare, diseminare bacteriană sistemică, disfuncţionalitatea dispozitivului medical(6). Procesul prin care bacteria aderă de suprafaţa dispozitivelor medicale este un proces complex, având unele etape încă neelucidate. Depunerea unor depozite (colagen, fibronectină) la nivelul suprafeţelor este etapa care iniţiază formarea biofilmului(7). Infecţiile asociate dispozitivelor medicale sunt de cele mai multe ori infecţii rezistente la tratament antibiotic sau la răspunsul imun al gazdei prin faptul că microrganismele sechestrate la nivelul biofilmului sunt protejate de acest micromediu(8). Bacteriile aderente au capacitatea de a secreta exopo-

Boli Infecţioase 2018

Suprafeţele dispozitivelor medicale se comportă diferit la adesiunea bacteriană. Spre exemplu adeziunea bacteriilor la nivelul siliconului este mai mare comparativ cu dispozitivele din poliuretan sau Teflon. Impregnarea dispozitivelor din silicon cu biosurfactanţi produşi de lactobacili inhibă adeziune bacteriană(13). Utilizarea antibioticelor local la nivelul suprafeţei de contact a reprezentat un element promiţător în prevenţia infecţiilor asociate acestor dispozitive, însă apariţia rezistenţei bacterine a determinat scăderea entuziasmului utilizării acestor metode. Sondele impregnate cu argint au reprezentat un alt moment important în evoluţia strategiilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale. Generarea de ioni de argint cu proprietăţi antimicobiene bine cunoscute a reprezentat mecanismul prin care aceste dispozitive pot scădea incidenţa infecţiilor. Însă şi în cazul acesta entuziasmul a scăzut din momentul în care s-a descris un mecanism de rezistenţă la argint. Prima dată a fost observată rezistenţa bacteriană la argint la pacienţii arşi care au fost trataţi cu aplicaţii locale cu argint. Ca mecanism de rezistenţă la argint a fost propus un mecanism de eflux descris în rândul bacteriilor gram negative. Au fost identificate două proteine care leagă argintul: Sil E şi Sil F, două pompe de eflux SilCBA şi Sil P şi proteine reglatoare SilS R(10,11,12).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lactobacilii se pare că scad incidenţa infecţiilor nosocomiale(14). Mecanismul prin care aceste probiotice îşi manifestă efectul antimicrobian nu este complet înţeles. Sunt propuse mai multe mecanisme posibile printre care: adeziune competitivă, activarea sistemului imunitar, nutriţie competitivă. Unele specii sunt capabile să producă biosurfactanţi, iar altele îşi exercită efectele antimicrobiene prin prodecerea de acid lactic sau peroxid de hidrogen.

Dispozitivele acoperite cu aliaj de metale nobile Tehnică de acoperire a suprefeţelor de contact cu un aliaj de metale nobile reprezintă o tehnică nouă menită să prevină aderenţa bacteriană. Tehnică a fost propusă de o echipă de cercetare din Suedia. Pentru acoperire se foloseşte un aliaj format din: aur, argint şi paladiu. Metalele utilizate prezintă diferite potenţiale electrice care sunt plasate într-o soluţie de electroliţi (urină, sânge) şi care vor genera un curent galvanic. În acest aliaj paladiumul are potenţialul electric cel mai ridicat, urmat apoi de aur şi argint. Efectele produse de acest curent galvanic apar la nivelul suprafeţei de contact şi la nivelul structurilor superficiale ale microorganismelor. Trebuie precizat faptul că nu există o relaţie între doză şi efect. Curentul galvanic produs împiedică adeziunea bacteriană la nivelul suprafeţei de contact, dar se pare de asemenea că efectul galvanic interferă şi cu gradientul de protoni, în acest mod existând o interferenţă cu lanţul respirator al microrganismelor. Curentul galvanic a fost măsurat prin determinări potenţiodinamice. Efectul antimicrobian are la bază un mecanism pasiv. Mult timp s-a suspectat că efectul antimicrobian al acestor dispozitive este mediat tot prin ioni de argint. În urmă măsurătorilor s-a evidenţiat că argintul maxim care poate fi eliberat din aceste dispozitive este mai scăzut decât cantitatea absorbită din doza zilnică alimentară. De asemenea se cunoaşte concentraţia minimă inhibitorie pentru argint, care variază între 1.3 şi 512 μg/ml. Chiar şi cea mai ridicată valoare de argint eliberat din aceste dispozitive a fost mai scăzută decât concentraţia minimă inhibitorie pentru argint. Din aceste date rezultă clar faptul că mecanismul de prevenire a infecţiilor în cazul acestor dispozitive

acoperite cu aliaj de metale nobile este unul pasiv având la bază efectele fizico-chimice ale suprafeţei(15).

turile de spitalizare, cresc durata de staţionare în secţia de terapie întensivă, cresc durata spitalizări şi mortalitatea.

Datele actuale Studiile recente care cuprind peste 100.000 de pacienţi au evidenţiat faptul că sondele urinare acoperite cu metale nobile scad incidenţa infecţiilor urinare nosocomiale asociate cateterelor urinare cu peste 35%. Există şi studii mai restrânse unde s-a identificat o scădere de până la 70%. Pentru infecţiile asociate cateterului venos central există studii care au raportat o scădere cu 52% a incidenţei infecţiei asociate unei linii centrale (CLABSI). În studiu au fost incluşi 233 de pacienţi oncologici, dintre care 113 au primit cateter venos central standard neacoperit şi 120 au primit cateter venos central acoperit cu metale nobile. Rata de infecţie în grupul cu cateter neacoperit a fost de 21%, comparativ cu incidenţa de 10% din grupul tratat cu cateter acoperit. Studiile de biocompatibilitate nu au evidenţiat un risc crescut de tromboză sau hemoliză(16). Pentru prevenţia pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice studiile în vitro au arătat o scădere a adeziunii bacteriene cu până la 95%. În studiile clinice care au cuprins 100 de pacienţi s-a concluzionat faptul că utilizarea sondelor de intubaţie acoperite cu aliaj de metale nobile reduce incidenţa asociată ventilaţiei mecanice cu 67%, dar şi o reducere a stationării pacienţilor în terapie intensivă cu două zile(15, 17). În concluzie, utilizarea dispozitivelor acoperite cu aliaj de metale nobile reprezintă o metodă eficientă de reducere a infecţiilor nosocomiale asociate secţiilor de terapie intensivă. Mecanismul principal de acţiune le plasează într-o zonă unică a strategiilor de prevenţie a infecţiilor. Trebuie reţinut faptul că mecansimul de acţiune este unul fizicochimic pasiv, neavând efecte antimicrobiene mediate de substanţe antiinfecţioase. Dispozitivele îşi exercită efectul preventiv prin proprietatea intrinsecă de producere a curenţilor galvanici, nefiind condiţionată de statusul general sau imunitar al organismului. Până în acest moment nu s-au descris fenomene de rezistenţă la curentul galvanic ce apare la nivelul suprafeţelor dispozitivelor. Reducerea ratei de infecţii nosocomiale reprezintă un element cheie în managementul intern al secţiilor de reanimare, dar şi la nivelul managementului de spital, ţinând cont de faptul că infecţiile nosocomiale cresc cos-

www.revistamwdicalmarket.ro Bibliografie: 1.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17.

Korniewicz, Ph.D, RN, FAAN, Denise M. (1 January 2014). Infection Control for Advanced Practice Professionals (1st ed.). Lancaster PA: DEStech Publications, ISBN 978-1-60595-060-0. Retrieved 6 February 2015. The Royal Australian College of General Practitioners. „Slides - RACGP Infection Control Standards for Office-based Practices (4th Edition)” (PDF). Retrieved 8 November 2008. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309– 32. doi: 10.1016/j.ajic.2008.03.002. PubMed PMID: 18538699. Louis V, Bihari MB, Suter P, et al. The prevalence of nosocomial Infections in intensive care units in Europe. European Prevalence of infection in Intensive care (EPIC) study. JAMA 1995: 639–44 ; Vincent JL: Nosocomial infections in adult intensive care units. Lancet, 2003. „Antimicrobial resistance Fact sheet N°194”. who.int. April 2014. Retrieved 7 March 2015. Nat Rev Microbiol. 2004 Feb;2(2):95-108. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Hall-Stoodley L1, Costerton JW, Stoodley P. Science. 1999 May 21;284(5418):1318-22. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Costerton JW1, Stewart PS, Greenberg EP. J Clin Pharmacol. 1999 Sep;39(9):887-98.Microbial biofilms: their development and significance for medical device-related infections. Habash M1, Reid G. Biotechnol Bioeng. 2008 May 1;100(1):1-18. doi: 10.1002/bit.21838. Medical biofilms. Bryers JD1. Can J Microbiol 1999; 45: 995-1000, Removal of silver from photographic wastewater effluent using Acinetobacter baumanii BL54. Shakibaie MR et al. Arch Microbiol 1992;158:398-404. Silver acumulation and resistance in Pseudomonas stutzeri. Slawson RM et al. J Bacteriol 1997; 179:6127-32. Silver resistent mutants of E. Coli display active efflux of Ag+ and are deficient in porins. Li XZ et al. Rodrigues LR. In: Bacterial adhesion: biology, chemistry, and physics, series: Adv Exp Med Biol. Linke D, Goldman A, editor. Springer, Germany; 2011. Inhibition of bacterial adhesion on medical devices; pp. 351–367. Velraeds MM, Van de Belt-Gritter B, Van der Mei HC, Reid G, Busscher HJ. Interference in initial adhesion of uropathogenic bacteria and yeasts to silicone rubber by a Lactobacillus acidophilus biosurfactant. J Med Microbiol. 1998;4:1081–1085. doi: 10.1099/00222615-47-12-1081. http://www.bactiguard.se/en Radu Ciprian Ţincu, Cristian Cobilinschi, Dana Tomescu, Zoie Ghioghiu, Radu Alexandru Macovei. Efficacy of noble metal alloy-coated catheter in prevention of bacteriuria.Critical Care 2016, Volume 20, Suppl 2, 2016, pag 26. 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium, 15-18 March 2016 Radu Ciprian Tincu, Cristian Cobilinschi, Radu Alexandru Macovei. Ventilator associated pneumonia: do silver-coated endotracheal tubes really work?European Journal of Anestesiology, vol 32, e-Supplement 53, pag 369, June 2015. Euroanaesthesia 2015, The annual meeting of the European Society of Anaesthesiology (ESA), Berlin, Germany. May-June 2015

Boli Infecţioase 2018

Articole de specialitate

Diagnosticul serologic în infecţiile microbiene Deşi cultivarea microorganismelor şi identificarea lor prin metodele tradiţionale rămân „golden standard” în diagnosticarea bolilor infecţioase, totuşi, în multe cazuri, diagnosticul serologic permite o orientare rapidă a medicului în vederea instituirii unui tratament precoce. Dr. Mihaela VASILE, Medic primar medicină de laborator

iagnosticul serologic are în vedere atât detectarea antigenelor direct din produsul biologic, cât şi detectarea calitativă sau cantitativă a anticorpilor prezenţi ca răspuns al unei infecţii microbiene. Produsele biologice supuse testelor serologice sunt sângele, lcr, secreţie endocervicală etc. Cu siguranţă, există situaţii în care diagnosticarea etiologică a unei infecţii rămâne în exclusivitate apanajul serologiei: urmărirea în dinamică a titrului de anticorpi în cazul unei infecţii acute, precum şi diferenţierea între o infecţie acută recentă (IgM) sau infecţie în antecedente (IgG). Detectarea anticorpilor tip IgM este utilă pentru afecţiunile care au o simptomatologie nespecifică, aşa cum este toxoplasmoza sau pentru cele care necesită o decizie terapeutică rapidă. Iată deci o scurtă şi concisă trecere în revistă a investigaţiilor serologice legate de sarcină şi afecţiunile ginecologice în general. Să luăm exemplul testelor prenatale STORCH (sifilis, toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes). Diagnosticul toxoplasmozei are o deosebită importanţă mai ales pentru o femeie gravidă. Din acest motiv, screeningul acestei infecţii presupune depistarea anticorpilor specifici

tip IgG pentru a stabili statusul imun şi a celor de tip IgM pentru o infecţie recentă. Dar, există o problemă de interpretare în cazul unui rezultat pozitiv pentru IgM, pentru că nu se poate stabili cu exactitate momentul infecţiei, ştiind că acest tip de anticorpi specifici rezistă până la 18 luni de la dobândirea infecţiei. Din acest motiv, se recurge la un test care poate diferenţia o infecţie recentă de una mai veche, şi anume, testul de aviditate IgG. Prezenţa anticorpilor IgM antirubeolă la o femeie gravidă impune o decizie terapeutică radicală. Ţinând cont de faptul că anticorpi de tip IgM, spre deosebire de cei de tip IgG, nu trec bariera transplacentară, prezenta lor la un nou-născut, indică o infecţie acută. În cazul sifilisului, combinând testele netreponemice şi cele treponemice (de confirmare a testelor netreponemice pozitive), se poate diagnostica o infecţie recentă sau în antecedente. Existând totuşi un număr relativ mare de rezultate fals pozitive la testele netreponemice pentru femeia gravidă, ele vor fi corelate şi interpretate atât cu testele treponemice, cu titrul de anticorpi, cu prevalenţa acestei infecţii, dar şi cu afecţiunile asociate sarcinii. Tot din perspectiva prevenirii transmiterii unei infecţii de la mamă la făt, screeningul serologic pentru citomegalovirus, în perioada prenatală, are rolul de a depista la timp infecţia

Boli Infecţioase 2018

cu acest virus, ţinând cont de faptul că gravidele prezintă o reactivitate crescută faţă de această infecţie. Testarea serologică privind titrul de anticorpi anti-Listeria monocitogenes la gravide în trimestrul 3 de sarcină poate preveni o infecţie gravă a nou-născutului. În ceea ce priveşte testarea serologică având ca scop detectarea de antigen din produsele biologice, m-aş opri doar la două dintre multe altele: Chlamydia şi Papilloma virus-HPV. Chlamydia este un agent microbian obligatoriu intracelular, din acest motiv diagnosticul fiind aproape eminamente serologic: detectare de anticorpi cu valoare limitată în cazul infecţiilor genitale şi detectare de antigen. Detectarea de antigen se face din secreţie endocervicală, folosind tehnici de imunofluorescenţă directă, imunoenzimatice sau polymerase chaine reaction –PCR. Papilloma virus sau, mai simplu, HPV este un virus cu tropism pentru mucoasa colului uterin. Adoptat ca metodă de elecţie în Statele Unite ale Americii pentru diagnosticarea cancerului de col uterin, la noi este folosit ca metodă suplimentară de investigare a unei paciente care a prezentat un examen citologic Babeş-Papanicolau suspect. Detecţia HPV se face numai prin tehnici de biologie moleculară şi permite screeningul sau detectarea serotipurilor cu risc oncogenic crescut 16, 18, 31,45. Detecţia HPV este un pas înainte pentru lupta împotriva cancerului de col uterin şi, chiar dacă testele de identificare nu sunt 100% teste serologice, este potrivit aducerii în discuţie ca dovadă a progresului înregistrat de medicina de laborator în veşnica concurenţă cu lumea microbiană şi cu speranţa de apariţie a noi soluţii.