Medical Market - Chirurgie Cardiovasculara 2022

Chirurgie

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Medic specialist chirurgie cardiovasculară, Inst. de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Dr. Cristian Trăian Păiuș

Medic specialist chirurgie vasculară, Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Dr. Toma Iosifescu

Medic specialist chirurgie cardiovasculară

Spitalul Monza București

TAVI – o procedură sigură când se cunosc complicațiile Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică, Drd. Cristian Trăian Păiuș, As. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Anevrismele de aortă abdominală, bomba cu ceas din abdomen!

Asist. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

UMF „Victor Babeș” Timișoara Clinica I Chirurgicală, Spitalul Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Dr. Iulia Theodora Ioniță

Medic rezident SCUMC „Dr. Carol Davila”

Abordul chirurgical minim invaziv al valvei mitrale prin tehnica vizualizării directe

Prof. Univ. Dr. Lucian Dorobanțu, Dr. Toma Iosifescu

Dr. Liviu Stan, Dr. Ștefan Deaconu, Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru

Central Military Hospital, Bucharest

Coronary artery bypass grafting for in-stent restenosis Dr. Ionel Droc, Dr. Liviu Stan, Dr. Ștefan Deaconu Dr. Cosmin Buzilă, Dr. Tudor Păduraru

Terapia de revascularizație miocardică chirurgicală versus revascularizație intervențională - terapie centrată pe pacient

As. Univ. Dr. Alice Munteanu, Dr. Iulia Theodora Ioniță

Revascularizarea hibridă, un element important în arsenalul chirurgului vascular

Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică, Drd. Cristian Trăian Păiuș, As. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Atitudinea noastră în tratamentul ulcerelor venoase gigante

Prof. Univ. Dr. Ab. Sorin Olariu Asist. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

Stimați colegi, Sunt onorat ca, în numele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară, să vă adresez invitația de a participa la cel de-al 17-lea Congres SRCCV, care va avea loc în Poiana Brașov, în perioada 27-29 octombrie 2022. După o perioadă care a pus la încercări fără precedent sistemul medical, dar și posibilitatea de a ne întâlni și împărtăși direct rezultatele activității profesionale și de cercetare, iată că anul acesta ne întoarcem la o ediție onsite, mult așteptată, a acestui congres care ne va oferi noi oportunități de a explora, împărtăși și învăța din cele mai recente cunoștințe și inovații din domeniul chirurgiei cardiovasculare. Tradiția calității și reușitei acestui eveniment se continuă și în acest an prin partici parea celor mai buni chirurgi din România, a numerosi experți de renume mondial din domeniul chirurgiei cardiovasculare, cardiologiei, anesteziei și terapiei intensive, pediatriei, dar și a unui număr semnificativ de reprezentanți și expozanți din medicină și industrie.

Sesiunile de comunicări vor oferi participanților posibilitatea de a-și face cunoscută activitatea medicală și de cercetare, prin prezentări de caz inedite sau strategii terapeutice moderne.

Sunt convins că, prin interacțiunea noastră față în față, vom participa la dezbateri in teresante și vom avea un schimb consistent de opinii și experiențe, contribuind astfel la îndeplinirea misiunii societății noastre, aceea de ancorare în realitatea medicală și științifică mondială și, în același timp, vom iniția noi colaborări, dar și noi prietenii. Bine ați venit la cea de-a 17-a ediție a Congresului Național al SRCCV 2022!

Prof. Dr. Horațiu Suciu

Președinte Congres SRCCV 2022

Președinte Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară - S.R.C.C.V.

TAVI – o procedură sigură când se cunosc complicațiile

Stenoza aortică (SA) reprezintă cea mai frecventă valvulopatie din Europa și America de Nord ce necesită tratament specializat și prevalența ei este în continuuă ascensiune datorită creșterii speranței de viață și îmbătrânirii populației[1,2]. Incidența sclerozei valvei aortice constituie aproximativ 25% la vârsta de 65 de ani și crește la 48% după 75 de ani, în timp ce incidența SA este de 4 – 5% la cei peste 65 de ani[3,4]. Stenoza aortică în ultima perioadă a devenit cea mai frecventă valvulopatie ce necesită înlo cuire valvulară pe cale chirurgicală sau transcateter.

Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică

Inst. de Boli Cardiovasculare

„Prof. Dr. George I.M. Georgescu”

Drd. Cristian Trăian Păiuș

Medic sp. ch. vasculară

Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”

București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Medic sp. ch. cv., Inst. „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

După apariția simptomelor, dacă rămâne netratată SA este asociată cu o rată crescută a mortalității, speranța de via ță fiind de 1-3 ani[5]. Totuși, înlocuirea valvei îmbunătățește simptomatologia și supraviețuirea[6], iar studiile observa ționale au identificat diverse grupuri de pacienți (ex.: pacienți de vârstă avansată cu disfuncție a ventriculului stâng și alte patologii asociate) care au un risc crescut de complicații și deces.

Deși, înlocuirea chirurgicală a valvei aortice a devenit o procedură de ruti nă ce prezintă un risc de morbiditate și mortalitate relativ scăzut, unii pacienți rămân în afara listei de așteptare pentru înlocuirea valvei aortice datorită riscului

operator crescut. Odată cu dezvoltarea implantării trans-cateter a valvei aortice (TAVI), mulți pacienți cu risc operator crescut au devenit eligibili pentru trata mentul intervențional al stenozei aortice. Rezultatele studiilor

TAVI îmbunătățește hemodinamica și re prezintă o alternativă a înlocuirii chirur gicale a valvei aortice la pacienții cu risc operator crescut[7].

La pacienții vârstnici, cu risc crescut sau mediu, TAVI prin acces trans-femu ral, trans-apical, sau prin căi de acces mai puțin comune (trans-subclavicular, trans-carotidian sau direct trans-aortic) s-a dovedit a fi o procedură fezabilă (rata de succes >90%)[8]. În absența unor con traindicații anatomice, accesul trans-fe mural constituie tehnica preferată de majoritatea centrelor, în același timp nu există actual studii clinice randomizate ce ar compara tipurile de acces. Comparați ile ce se bazează pe datele existente sunt limitate de diferențe majore între loturile de pacienți. Cu elaborarea unor sisteme de livrare a valvei mai compacte, accesul femural a devenit fezabil la majoritatea pacienților. Similar căilor de acces sunt puține date comparative în legătură cu tipurile de valve pentru implantare.

Experiența tot mai mare a echipei cardiace, investigațiile imagistice preo peratorii mai detaliate și perfecționarea tehnică a valvelor și sistemelor de livrare în ultimii ani au condus la îmbunătățirea rezultatelor în ce privește mortalitatea precoce și rata complicațiilor. În timp ce în primele rapoarte rata mortalității la 30 de zile constituia 5-15%[9-11], în registrele

contemporane ea constituie 5-7%, iar în studiile ce vizează dispozitive de ultimă generație a scăzut chiar la 1-2%[12]. Prin cipalele complicații ce au legătură cu pro cedura de TAVI sunt atacul vascular cere bral (1-5%), necesitatea implantării unui pacemaker (până la 13% pentru valvele balon expandabile și până la 40% pentru sistemele autoexpandabile) și complicați ile vasculare (până la 20 %)[13].

Regurgitarea paravalvulară este frec vent raportată, însă cel mai frecvent este usoară sau medie și în cazuri rare clinic semnificativă, un grad mai mare decât mediu de regurgitare are impact asupra supraviețuirii pe termen lung. În timp ce rata complicațiilor vasculare poate fi adusă la o rată sub 5% cu noile dispozitive de di mensiuni mai mici, rata de implantarea a unui pacemaker poate crește în pofida ela borării unor sisteme noi de implantare[12]

Deși, complicațiile severe precum ruptura de inel aortic, obstrucția coro narelor, embolizarea valvulară sau per forația ventriculară au devenit incidente rare (sub 1% pentru fiecare în parte), aproximativ 1-2% din pacienții cu TAVI încă mai necesită intervenții chirurgicale pentru salvarea vieții[11]

Consorțiul Academic de Cercetare a Valvelor a propus o serie de definiții standard pentru descrierea evenimente lor finale la pacienții cu TAVI, deoarece terminologia actuală nu definește la fel de bine rezultatele în cazul TAVI și poa te fi cauza unor interpretări eronate. De exemplu, raportarea mortalității genera le în trialurile clinice moderne a devenit standardul de aur, avantajul raportării ei

Titanium Forceps

Features of LEGACY Titanium Needle Holders

SCANLAN®

este dat de faptul că este un criteriu obiec tiv și în același timp pragmatic fără a lăsa loc pentru alte interpretări. Prezentarea mortalității generale la pacienții cu risc operator crescut ce au urmat TAVI poa te duce la raportarea disproporțională a unor cazuri de deces ce nu au legătură cu procedura în sine sau tipurile de val ve implantate[14]. Astfel definiții separate sunt date pentru infarctul de miocardic acut, accidentul vascular cerebral, com plicațiile hemoragice, leziunea renală acută, complicațiile vasculare, precum și complicațiile asociate protezelor valvu lare (tulburări de conducere sau aritmii cardiace, obstrucția coronarelor).

Complicații vasculare. Accesul trans-femural este asociat cu o rată mai mare de complicații vasculare compara tiv cu cel trans-apical[15]. Luând în consi derație fragilitatea crescută a pacienților tratați prin TAVI, au fost elaborate dis pozitive de sutură arterială percutanată (ProGlide, StarClose SE) pentru a limita traumatismul chirurgical, însă, această abordare a fost asociată cu o rată crescută de complicații vasculare[16]. Complicațiile TAVI pot fi tratate percutanat cu o rată de succes acceptabilă, într-o serie de 149 de pacienți accesul percutanat transfemural a fost asociat cu complicații vasculare la 27 de pacienți (18%). După un follow-up mediu de 10,9 luni, studiile imagistice nu au evidențiat semne de stenoze hemodina mic semnificative în vasele femurale repa rate[17]. Sângerarea după TAVI are cea mai strânsă legătură cu complicațiile vascula re[18]. Transfuzia de sânge după TAVI este asociată cu o creștere a mortalității la 1 an, precum și a riscului de AVC și leziune re nală acută[19]. Minimizarea hemoragiei și necesității de transfuzie poate îmbunătăți rezultatele la pacienții cu TAVI. Accidentul vascular cerebral. AVCul rămâne a fi cea mai dificilă complicație a TAVI, frecvența fiind mult mai mare față de pacienții cu protezare valvula ră clasică și este asociat cu supraviețuire redusă[20]. Accidentele cerebrovasculare au loc mai frecvent în timpul procedurii sau la scurt timp după aceasta și sunt mai frecvente la tentative repetate de implan tare a protezei[20]. TAVI cauzează o canti tate substațială de microemboli cerebrali, numărul lor mare poate corela cu severi tatea leziunii cerebrale post-procedura le[21]. Într-o serie de 389 de pacienți s-a raportat că vârsta peste 80 de ani, IMC

> 20 kg/m2, antecedente de AVC și fibri lație atrială (FiA) cresc riscul de AVC la pacienții cu TAVI[22]. Pacienții care au su ferit un AVC anterior au un risc crescut al mortalității generale (42.3% versus 5.1%) și cardiovasculare (38.4% versus 4.6%) față de cei fără AVC la un follow-up de 30 de zile[20]. Într-un studiu ce a inclus 1061 de pacienți, evenimente cerebrovasculare au fost observate la 54 de pacienți (5%) în decurs de 30 de zile. Factorii predec tivi pentru afectarea cerebrovasculară au fost post-dilatarea protezei, embolizarea valvei, FiA instalată de novo. Dispozitive de protecție cerebrală pot fi implantate pe arcul aortic pentru reducerea evenimen telor embolice[21]. Majoritatea lor au loc datorită embolizării materialului ateros clerotic și altor resturi de pe valva steno tică în timpul diferitor faze a TAVI. Luând în considerație costul ridicat al dispozi tivelor de protecție cerebrală, necesitatea personalului experimentat în implantarea lor, precum și lipsa unor studii randomi zate ce atestă benificiul folosirii lor, deci zia de utilizare trebuie luată în cazul fiecă rui pacient individual.

Insuficiența renală. TAVI este aso ciat cu riscul crescut de leziune renală acută, incidența variind între 12-21% în diferite studii și este asociată cu creșterea mortalității la 30 de zile și la 1 an[23,24]. Factorii predictivi pentru afectarea rena lă în TAVI sunt diabetul zaharat, afecta rea pluri-vasculară și insuficiența renală avansată[24]. Într-o serie de 102 pacienți dintre care 87,3% aveau boală renală cro nică, leziunea renală acută a fost obser vată la 42 de pacienți: 66.7% în grupul trans-apical, 33.3% în grupul trans-femu ral și 50% în grupul trans-subclavicular. Accesul trans-apical a fost predictorul cel mai semnificativ pentru leziunea renala acută[25]

Leak-ul paravalvular. Suprafața ne regulată a valvei native, bicuspidia aorti ca și valva aortică calcificată pot periclita alipirea între proteză și inel aortic, astfel crescând riscul de leak paravalvular după TAVI. În timpul procedurii, valva nativă este strivită la peretele aortic și în sinu surile Valsalva. Aceste resturi și calcificări sunt prinse între inel și proteză, astfel insuficiența protetică ușoară nu repre zintă o raritate (raportată în aproximativ la 70% din pacienți cu diferite tipuri de valve). Calcificarea anulară și bicuspi dia aortică sunt factorii de risc ce cresc

esențial incidența leak-ului paravalvular după TAVI[26]. Astfel, tomografia cardiacă preoperatorie este necesară pentru evalu area gradului de calcificare și prezicerea riscului de leak paravalvular. Măsurarea precisă a inelului aortic este crucială în reducerea riscului de mismatch a prote zei[27]. Expansiunea insuficientă a carcasei protetice reprezintă un factor de risc ma jor pentru leak-ul paravalvular, aceasta poate fi cauzat de calcificarea inelului sau cuspelor valvei native, malpoziția prote zei (adâncimea implantarii - prea adânc sau prea superficial), sau mismatch-ul între dimensiunea inelului și protezei. Publicațiile recente indică o incidență a leak-ului paravalvular moderat/sever între 15-20%[28]. Utilizarea unor proteze cu diametru mai mare pentru a remodela inelul aortic într-o formă circulară poa te îmbunătăți fixarea protezei de inel și reduce leak-ul paravalvular, însă această manevră va crește riscul de embolizare a fragmentelor de calciu în arterele coro nare sau ruptura de inel aortic. În cazul unei regurgitări paravalvulare severe, asumându-ne corectitudinea poziționării protezei, poate fi necesară post-dilatarea cu balon, însă și această manevră poate crește riscul de ruptură aortică.

Blocul atrio-ventricular. BAV care necesită implantarea unui pacemaker permanent (PMP) apare în 10-50% din pacienții cu TAVI[29]. Această tulburare de conducere apare din cauza leziunii fascicolului His sau a nodului atrio-ven tricular (NAV). Într-un studiu ce a inclus 151 de pacienți cu TAVI utilizând valva Sapien (acces trans-apical sau trans-fe mural), incidența BAV complet a con stituit 5,3%[30]. Incidența BAV complet și necesitatea implantării unui PMP sunt mai mari pentru valvele auto-expandabi le CoreValve[31]. Preexistența unui bloc de ram drept crește probabilitatea instalării BAV și implantării PMP. Majoritatea BAV se instalează în primile 3-7 zile[31], ceea ce subliniază importanța monitorizării ECG în această perioadă. Aproape jumătate din BAV-uri în timpul TAVI apar după dilatarea cu balon și se ameliorează în prima zi post-operator[32].

Rata de supraviețuirea la un an după TAVI constituie 60-80% pentru pacien ții cu risc operator crescut, depinzând în mare parte de severitatea comorbidi tăților și poate ajunge la 95% în grupul cu risc intermediar. Astfel, includerea

pacienților cu risc operator intermediar în lista celor ce beneficiază de TAVI, mo dernizarea dispozitivilor implantate și ex tinderea indicațiilor TAVI pentru alte pa tologii, cum ar fi insuficiența aortică, va duce cu siguranță la creșterea numărului de proceduri și a complicațiilor asociate.

Pe parcursul dezvoltării chirurgiei cardiace au fost elaborate sisteme de scor ce permit identificarea pacienților cu risc crescut de complicații, iar aplicarea aces tor algoritme pentru pacienții cu stenoză aortică permit identificarea candidaților eligibili pentru TAVI. EUROSCORE II și STS-PROM (Society of Thoracic Sur geons Predicted Risk of Mortality) sunt sistemele de scor standard cel mai frec vent utilizate. O serie de factori de risc precum disfuncția hepatică, fragilitatea, aorta de porțelan, radioterapia rămân în afara acestor sisteme de scor, în același timp rolul acestor factori în morbiditatea și mortalitatea peri-operatorie sunt gene ral acceptați, astfel se impune necesitatea studierii și elaborării unei noi strategii pentru minimalizarea complicațiilor.

Bibliografie

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohl ke-Bärwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A pros pective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–43.

2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005–11.

3. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovas cular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142–7.

4. Otto CM. Calcific aortic stenosis—time to look more closely at the valve. N Engl J Med 2008;359:1395–8.

5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with val vular heart disease. Circulation 2008;118:e523-e661

6. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models. 2. Isolated valve surgery. Ann Thorac Surg2009;88: Suppl:S23-S42

7. Neragi-Miandoab S, Michler RE. A review of most relevant complications of transcatheter aortic valve implantation. ISRN Cardiol. 2013;2013:956252.

8. El Bardissi AW, Shekar P, Couper GS, Cohn LH. Minimally invasive aortic valve replacement in octogenarian, hi gh-risk, transcatheter aortic valve implantation candi dates. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:328–35.

9. Thomas M, Schymik G, Walther Th, Himbert D, Lefèvre TH, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Michev I, Lange R,

Anderson WN and Wendler O, on behalf of the SOURCE Investigators. Thirty-day results of the SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: a European registry of transcatheter aortic valve im plantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2010;122:62–9.Find this resource:

10. Piazza N, Grube E, Gerckens U, den Heijer P, Linke A, Luha O, Ramondo A, Ussia G, Wenaweser P, Windecker S, Laborde JC, de Jaegere P, Serruys PW. Procedural and 30day outcomes following transcatheter aortic valve im plantation using the third generation (18 Fr) corevalve revalving system: results from the multicentre, expan ded evaluation registry 1-year following CE mark appro val. EuroIntervention 2008;4:242–9.Find this resource:

11. Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefèvre T, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Colombo A, Lange R, Schwarz RR, Wendler O. One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2011;124:425–33.

12. Webb J, Gerosa G, Lefèvre T, Leipsic J, Spence M, Thomas M, Thielmann M, Treede H, Wendler O, Walther T. Multicenter evaluation of a next-generation balloon-expandable tran scatheter aortic valve. J Am Coll Cardiol 2014;64:2235–43.

13. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Ba varia JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo sur gery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.

14. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip DE, Kappetein AP, Krucoff MW, Mack M, Mehran R, Mi ller C, Morel MA, Petersen J, Popma JJ, Takkenberg JJM, Vahanian A, van Es GA, Vranckx P, Webb JG, Windecker S, Serruys PW. Standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J 2011;32:205–17

15. M. Johansson, S. Nozohoor, P. O. Kimblad, J. Harnek, G. K. Olivecrona, and J. Sjgren, “Transapical versus transfemoral aortic valve implantation: a comparison of survival and safety,” Annals of Thoracic Surgery, vol. 91, no. 1, pp. 57–63, 2011.

16. K. Hayashida, T. Lefèvre, B. Chevalier et al., “True percutaneous approach for transfemoral aortic valve implantation using the Prostar XL device: impact of learning curve on vascular complications,” Cardiovas cular Interventions, vol. 5, no. 2, pp. 207–214, 2012.

17. S. Stortecky, P. Wenaweser, N. Diehm et al., “Percutaneous management of vascular complications in patients under going transcatheter aortic valve implantation,” Cardiovas cular Interventions, vol. 5, no. 5, pp. 515–524, 2012.

18. H. Eltchaninoff, E. Durand, B. Borz et al., “Prospective analysis of 30-day safety and performance of transfemo ral transcatheter aortic valve implantation with Edwards SAPIEN XT versus SAPIEN prostheses,” Archives of Cardio vascular Diseases, vol. 105, no. 3, pp. 132–140, 2012.

19. D. Tchetche, R. M. Van der Boon, N. Dumonteil et al., “Adverse impact of bleeding and transfusion on the outcome post-transcatheter aortic valve implantation:

insights from the Pooled-RotterdAm-Milano-Toulouse

In Collaboration Plus (PRAGMATIC Plus) initiative,” Ame rican Heart Journal, vol. 164, no. 3, pp. 402–409, 2012.

20. Stortecky, S. Windecker, T. Pilgrim et al., “Cerebrovas cular accidents complicating transcatheter aortic valve implantation: frequency, timing and impact on outco mes,” EuroIntervention, vol. 8, no. 1, pp. 62–70, 2012

21. C. K. Naber, A. Ghanem, A. A. Abizaid et al., “First-inman use of a novel embolic protection device for pati ents undergoing transcatheter aortic valve implanta tion,” EuroIntervention, vol. 8, no. 1, pp. 43–50, 2012

22. T. Pilgrim, “Predictors of clinical outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVI: a multista te analysis,” Circulation, vol. 5, no. 6, pp. 856–861, 2012.

23. M. Thomas, G. Schymik, T. Walther et al., “One-year outcomes of cohort 1 in the edwards Sapien aortic bioprosthesis european outcome (SOURCE) registry. The European registry of transcatheter aortic valve implantation using the edwards Sapien valve,” Circu lation, vol. 124, no. 4, pp. 425–433, 2011.

24. M. Z. Khawaja, M. Thomas, A. Joshi et al., “The effects of VARC-defined acute kidney injury after transcathe ter aortic valve implantation (TAVI) using the Edwards bioprosthesis,” EuroIntervention, 2012.

25. F. Saia, C. Ciuca, N. Taglieri et al., “Acute kidney injury following transcatheter aortic valve implantation: incidence, predictors and clinical outcome,” Internati onal Journal of Cardiology, 2012.

26. G. Tarantini, V. Gasparetto, M. Napodano, C. Fraccaro, G. Gerosa, and G. Isabella, “Valvular leak after tran scatheter aortic valve implantation: a clinician update on epidemiology, pathophysiology and clinical impli cations,” American Journal of Cardiovascular Disease, vol. 1, no. 3, pp. 312–320, 2011.

27. I. Ben-Dor, R. Waksman, L. F. Satler, and A. D. Pichard, “Patient selection-risk assessment and anatomical se lection criteria for patients undergoing transfemoral aortic valve implantation,” Cardiovascular Revascula rization Medicine, vol. 11, no. 2, pp. 124–136, 2010.

28. K. Takagi, A. Latib, R. Al-Lamee et al., “Predictors of moderate-to-severe paravalvular aortic regurgitation immediately after CoreValve implantation and the im pact of postdilatation,” Catheterization and Cardiovas cular Interventions, vol. 78, no. 3, pp. 432–443, 2011.

29. T. Schroeter, A. Linke, M. Haensig et al., “Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation,” Europace, vol. 14, no. 12, pp. 1759–1763, 2012.

30. M. Z. Khawaja, M. Sohal, H. Valli et al., “Standalone balloon aortic valvuloplasty: indications and out comes from the UK in the transcatheter valve era,” Catheterization and Cardiovascular Interventions, vol. 81, no. 2, pp. 366–373, 2013.

31. D. Erkapic, S. De Rosa, A. Kelava, R. Lehmann, S. Fichtlsche rer, S. H. Hohnloser et al., “Risk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a compre hensive analysis of the literature,” Journal of Cardiovascu lar Electrophysiology, vol. 23, no. 4, pp. 391–397, 2012.

32. L. Roten, S. Stortecky, F. Scarcia et al., “Atrioventricular conduction after transcatheter aortic valve implanta tion and surgical aortic valve replacement,” Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 23, no. 10, pp. 1115–1122, 2012.

Anevrismele de aortă abdominală, bomba cu ceas din abdomen!

Care este incidența AAA?

Anevrismul aortic abdominal (AAA), boală vasculară asociată cu o mortalitate ridicată, reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Prevalența acestuia în cazul bărbaților cu vârsta peste 65 de ani este descrisă ca fiind de 4-7,6% conform datelor colectate din 4 mari studii contro late randomizate efectuate în Marea Brita nie, Europa de Nord și Australia. Ruptura AAA a fost clasată ca fiind a 15-a cauză de deces pentru oameni cu vârsta peste 65 de ani în Statele Unite, iar în Brazilia, creșterea mortalității legate de rAAA s-a dublat în ultimul deceniu. La 1 ianuarie 2020, potrivit INS (http://statistici.insse. ro:8077/tempo-online/#/pages/tables/ insse-table) dintr-un total de 758.380 lo cuitori se găseau 44.333 bărbați și 73.199 femei peste 65 de ani, ceea ce ar însemna între 2.400 și 4.800 de potențiali purtători de AAA doar în județul Timiș. Folosind aceleași date, doar în județele învecinate (Arad 470.093 locuitori, Caraș-Severin 315.473 locuitori, Hunedoara 453.431 lo cuitori, Mehedinți 277.017 locuitori) ar fi între 5.900 și 11.800 posibili pacienți.

Care sunt riscurile de dezvoltare ale unui anevrism?

Deși înainte se credea că dezvoltarea unui anevrism are la bază ateroscleroza, datorită unor diferențe epidemiologice și histologice, ateroscleroza a devenit doar un fenomen coexistent. Doar 16% din pa cienții cu sindrom ocluziv aterosclerotic simptomatic dezvoltă un anevrism, ma joritatea AAA se crede că apar din cauza unui proces degenerativ sau non-specific.

Factorii de risc semnificativi pentru dezvoltarea unui AAA sunt:

• Vârsta și sexul: incidența de AAA creș te cu vârsta, iar bărbații sunt mai pre dispuși

• Istoria în familie

• Fumatul: cel mai mare factor de risc. Oamenii care fumează 25 de țigări pe zi au un risc de 15 ori mai mare de a dezvolta un AAA față de nefumători. Fiecare an de fumat crește riscul unui AAA cu 4%. În schimb, niciun studiu nu a demonstrat ca fumatul să aibă co nexiune directă cu AAA.

• Hipertensiune

• Hipercolesteremie

• Obezitate

Foarte interesant de menționat este că diabetul reduce riscul dezvoltării unui anevrism.

De ce prezentarea la spital este tardivă?

După cum am menționat, 75% dintre pacienții ce suferă de AAA sunt asimpto matici. Cei ce au boala destul de avansată pot prezenta dureri abdominale asociate cu presiunea exercitată de anevrism pe structurile vecine.

Din păcate, majoritatea pacienților care se prezintă în spital datorită unui anevrism sunt cei cu ruptură de ane vrism. În acest caz șansele de supraviețu ire sunt mici.

Cum se poate evita ruptura unui AAA? Este screeningul pentru AAA justificat şi cui este recomandat?

După cum știm majoritatea AAA sunt asimptomatice, iar pacienții ce su feră de o ruptură de anevrism mor, în proporție de 90-95%. AAA este o boală adecvată pentru screening conform cri teriilor OMS. Ecografia abdominală este metoda principală folosită în toate studi ile importate de screening, fiind eficientă din punct de vedere al timpului necesar evaluării, costului redus și acurateții. În ciuda dovezilor care susțin screening-ul AAA, există puține programe naționale structurate de screening. În prezent, Re gatul Unit, Suedia și părți din Norvegia oferă screening. Începând cu anul 2007 în Statele Unite, introducerea Actului Foarte Eficient de Screening pentru Anevrisme Aortice Abdominale (SAAVE) a permis screening-ul unic gratuit pentru pacienții „cu risc”, ca parte a evaluării din progra mul Medicare. Acești pacienți „cu risc” includ bărbați cu vârsta peste 65 de ani foști și actuali fumători, bărbați și femei cu antecedente familiale de boală AAA.

Studiile efectuate în Danemarca, Ita lia, Marea Britanie, au arătat că screenin gul scade riscul de deces din cauza AAA

Despre pericolul dezvoltării unui AAA și importanța unor programe de screening ale acestor anevrisme, stăm de vorbă cu Prof. Univ. Dr. Mihai Ionac, medic primar chirur gie vasculară, Clinica de Chirurgie Vasculară a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, Secretar general al SRCV

cu peste 66%. Tot aceste studii demon strează că între 170 și 625 de pacienți tre buie scanați pentru a salva o viață.

Numărul necesar pentru screening (NNS) pentru a preveni un deces legat de AAA (cuprins între 170-625) este mult mai mic decât cel din alte progra me de screening, cum ar fi cancerul de sân (NNS=1904), cancerul de colon (NNS=1374) sau cancerul de col uterin (NNS=2100).

Aceste argumente certifică SCRE ENINGUL ca fiind un instrument im portant în lupta cu boala anevrismală aortică, prin depistarea cât mai devreme a acestei patologii și furnizarea unui tra tament adecvat neîntârziat, ducând la o creșterea semnificativă a șanselor unui tratament de succes și îmbunătățind con siderabil rezultatele pacienților, cu redu cerea mortalității, precum și reducerea costurilor determinate de complexitatea unui tratament de urgență în cazul rup turii unui anevrism aortic.

La Clinica ArTerra din Timișoa ra, pacienții se pot programa pentru un screening gratuit de AAA, accesând www.anevrismaorta.ro

Toți bărbații cu vârsta peste 65 de ani sunt invitați să participe la screening, dar și femeile cu vârsta peste 65 de ani cu fac tori de risc asociați, cum ar fi fumatul sau istoricul familial.

Este un proiect pilot, prin care deja au fost consultați gratuit, cu ajutorul unor medici care s-au oferit ca voluntari, un număr de 45 pacienți. După desfășurarea celui de-al 5-lea Congres al SRCV (19-21 octombrie 2022) urmează să implemen tăm la nivel de societate acest program de screening.

Care sunt metodele de intervenție pentru un AAA?

Intervenția poate fi efectuată atât en dovascular cât și deschis.

Există 2 aborduri chirurgicale di ferite pentru intervenția chirurgicală deschisă:

• Abordul transperitoneal, cel mai folosit abord pentru AAA programat, dar și în caz de AAA rupt.

• Abordul retroperitoneal este mai rar folosit, însă este extrem de elegant, ofe ră o vizibilitate intraoperatorie exce lentă, iar recuperarea pacientului este mult mai facilă.

Chirurgia deschisă vs endovascular?

Vă rugăm să prezentați avantajele şi dezavantajele.

EVAR (Endovascular Eneurysmal Repair) este o tehnică minim invazivă de tratament pentru pacienții ce suferă de AAA. Tehnica constă în implantarea unui stent graft în aorta abdominală de la seg mentul dintre emergența arterei renale și anevrism până în arterele iliace. Astfel, sângele este dirijat prin această proteză. În Statele Unite, Australia sau Ger mania peste 75% din intervențiile pentru

AAA sunt făcute endovascular. Față de chirurgia deschisă, este necesară o selec ție atentă a pacienților.

Avantajele ce le aduce EVAR sunt: internări de 1-3 zile, recuperare rapidă și revenire imediată la activitățile de zi cu zi. Cel mai important însă este: o rată de mortalitate pe termen scurt mult mai scă zută decât cea a chirurgiei deschise.

Dezavantajele provin însă din: cos tul unei astfel de intervenții, selecția pa cienților (45% din pacienți au un AAA morfologic nepotrivit) și rezultatele pe termen lung (complicații, reintervenții).

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml brinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și pro laxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în hipo brinogenemie, dis brinogenemie sau a brinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru pro laxia preoperatorie; ca terapie adjuvantă pentru tratamentul sângerărilor care pot pune viața în pericol în caz de hipo brinogenemie dobândită cum sunt următoarele condiții: hipo brinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor de coagulare, de exemplu: distrugerea marcată a parenchimului hepatic cu de cit de brinogen consecutiv, creșterea consumului de brinogen asociat cu alte tipuri de sângerări necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, în caz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiper brinoliză. Doze și mod de administrare: Tratamentul trebuie inițiat sub supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare. Dozele și durata terapiei de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea și extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului. Doza de brinogen (g) = nivelul dorit (g/l) - nivelul de bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) x greutatea corporală (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1 din RCP. Tromboză manifestă sau infarct miocardic, cu excepția hemoragiilor care pot pune viața în pericol. Atenționări speciale: În cazul în care apar reacții alergice sau de tip ana lactic, injectarea sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc ana lactic se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice sau de tip ana lactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade tromboembolice, incluzând infarctul miocardic și embolismul pulmonar.

Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, brinogen uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea zico-chimică a soluției reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C). A nu se congela! A se păstra aconul în cutie pentru a protejat de lumină. Deținătorul autorizației de punere pe piață: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos

bază

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Sector 2, București, 020334 Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

prescripție medicală

4. CARBOMEDICS

valve aortice mecanice

Inele de anuloplastie

Abordul chirurgical minim invaziv al valvei mitrale prin tehnica vizualizării directe

Metoda clasică de expunere a valvei mitrale (VMi) o reprezintă sternotomia mediană. Rata de sângerare mai mare, intubația orotraheală prelungită, sejurul mai lung în terapie intensivă și durata mai mare de internare sunt doar câteva din complicațiile sternotomiei, fără a lua în considerare complicațiile septice specifice acesteia. Vari etatea de proceduri minim invazive dezvoltate încă din anii 1990 au fost dezvoltate pentru a reduce morbiditatea asociată abordului convențional (durere postoperatorie, necesar transfuzional, infecții, perioadă de internare, durată de recuperare). Multiple studii [1-5] au comparat rezultatele plastiei mitrale prin sternotomie cu cele efectu ate prin minitoracotomie dreaptă, fără a lua în considerare avantajul estetic evident al inciziilor minim invazive. Nu au fost găsite diferențe în ceea ce privește rata de succes a plastiei mitrale prin cele două metode, însă a fost demonstrată superioritatea abordului minim invaziv comparativ cu sternotomia atât în ceea ce privește rata sângerării postoperatorii și a necesarului transfuzional, cât și a șederii în terapie intensivă și a sejurului în spital. Procedurile minim invazive se împart în câteva categorii: cu vizualizare directă, video-asistate și robotice.

Prof. Univ.

Dr. Lucian Dorobanțu

Medic pr. chir. cardiovasculară

Șef Clinică Chir. Cardiovasculară

Spitalul Monza, București

Dr. Toma Iosifescu

Medic specialist chirurgie cardiovasculară

Spitalul Monza, București

Minitoracotomia dreaptă

Pacientul este plasat în decubit dorsal cu umărul drept ușor ridicat; este anestezi at și intubat cu sondă dublu lumen care să permită ventilația selectivă pulmonară. Se introduce o sondă de ecocardiografie tran sesofagiană (ETE) cu ajutorul căreia se confirmă diagnosticul preoperator și me canismul patologiei mitrale, se ghidează canularea periferică pentru circulație ex tracorporală (CEC) și se evaluează funcția cadiacă și calitatea gestului asupra VMi. Pacientul este rotat 30 grade către stânga, efectuându-se o toracotomie antero-la terală de 5-7 cm în al IV-lea spațiu inter costal. Rotirea pacientului către stânga nu este obligatorie, multe centre renunțând la această abordare, din cauză că inima se îndepărtează de toracele drept. În schimb, este important ca brațul drept să fie flectat la 120 grade și în ușoară abducție, pentru a se îndepărta de viitoarea incizie (Fig.1,2).

Hemostaza minuțioasă la nivelul pere telui toracic este esențială. După efectuarea toracotomiei, se folosește un depărtător de

tip “Alexis soft tissue retractor”, dublat de un depărtător standard dacă se folosește tehnica vizualizării directe (Fig.3). Managementul chirurgical al circulației extracorporale

Se administrează heparina și se desco peră vasele femurale comune, care se canu lează conform tehnicii descrise în continu are. Cel mai adesea este canulată chirurgi cal prin tehnica Seldinger artera femurală comună, mai rar aorta (prin contraincizie) și în mod excepțional artera axilară dreap tă. Drenajul venos este cel mai adesea asi gurat cu ajutorul a două canule “single-sta ge” care se introduc prin vena femurală comună, respectiv vena jugulară internă (Fig.1) și este de regulă facilitat prin aspira ție activă la nivelul liniei venoase. Mai rar, se poate utiliza o singură canulă “dual-sta ge”, care se va avansa pe cale femurală până la nivelul venei cave superioare (VCS).

În conformitate cu filozofia minim invazivă, se face o incizie de 3-4 cm la aproximativ 4 cm deasupra plicii inghi nale (Fig.4).

Această abordare permite expunerea vaselor femurale comune imediat sub li gamentul inghinal, iar prin evitarea gan glionilor limfatici locali se reduce șansa de limforagie postoperatorie. Numai su prafața anterioară a vaselor trebuie dise cată; controlul vascular proximal și distal nu este de obicei necesar (Fig.5).

După efectuarea pe ambele vase a burse lor cu fir de polipropilenă 5.0 și hepariniza rea sistemică, tehnica ghidajului Seldinger este utilizată pentru canularea arterio-ve noasă, sub îndrumarea ETE. Alternativ, pot fi utilizate canularea percutanată și dispo

zitive de etanșeizare vasculară tip Proglide. ETE confirmă prezența ghidului în lumenul aortei descendente toracice (Fig.6), preve nind cea mai de temut complicație a canu lării periferice: disecția retrogradă de aortă.

Abia după ce se confirmă localizarea ghidului, se avansează canula arterială femurală. După canularea arterială se continuă cu cea venoasă. Indiferent dacă se utilizează o canulă “single-stage” sau “dual-stage”, ghidul trebuie avansat și ve rificat în atriul drept (AD) până la nivelul venei cave superioare (VCS) (Fig.7).

Se avansează apoi cu canula venoasă; în cazul canulării VCI se verifică ecogra fic și tactil (dacă se poate) prezența canu lei la joncțiunea VCI cu AD (Fig.8).

În chirurgia mitrală și/sau tricuspidi ană minim invazivă standard, canula ve noasă femurală este plasată imediat caudal de joncțiunea cavoatrială inferioară, iar ca nula jugulară este introdusă percutanat în VCS de către medicul anestezist (Fig.9, 1). Expunerea cordului și a valvei mitrale. Protecție miocardică.

După atingerea ACT-ului standard, mai mare de 480 secunde, se pornește CEC. Se preferă abordarea prin care se golește mai întâi cordul, urmată de inci zia pericardului la 2-3 cm superior de nervul frenic drept și suspensia acestuia, pentru a nu leza cordul în cursul acestor manevre (Fig.10).

Disecția completă cu electrocauterul a șanțului interatrial este un aspect critic în expunerea VMi. Aceasta se efectuează până la nivelul fossei ovalis, aducând chi rurgul foarte aproape de VMi, chiar și în situații anatomice dificile (Fig.11).

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Coronary

În continuare, se efectuează două bur se la nivelul aortei ascendente, sprijinite pe petece, pentru canula de cardioplegie anterogradă. Este important de mențio nat că efectuarea bursei de cardioplegie și introducerea canulei trebuie să se facă după inițierea CEC și golirea cordului, facilitând astfel expunerea aortei ascen dente și evitând lezarea urechiușei drepte (Fig.12).

Urmează clamparea aortei ascenden te, care se realizează prin contraincizie în cazul clampului Chitwood (Fig.14).

Se preferă soluții cardioplegice care asigură o oprire cardiacă de durată. Ast fel, se pot folosi soluții cristaloide de tipul Custodiol sau soluții hematopotasice de tip Del Nido, care asigură opriri cardiace în jur de 90 de min (maxim 120 de min pentru Custodiol), timp suficient pentru o plastie mitrală complexă și/sau tricus pidiană, fără a fi necesare doze de între ținere.

După terminarea cardioplegiei și ob ținerea asistolei, se incizează atriul stâng la nivelul șanțului interatrial disecat și se montează un aspirator intraatrial (Fig.13).

De îndată ce expunerea valvei mitrale este obținută cu ajutorul unui depărtă tor auto-static, se începe inspecția valvei (Fig.14).

În concluzie, abordul minim invaziv al valvei mitrale prin minitoracotomie dreaptă, folosind tehnica vizualizării di recte, oferă o vizualizare excelentă a aces teia. Urmând pașii simpli descriși mai sus, valva mitrală poate fi expusă corect, facil și fără incidente, urmând apoi pașii clasici ai plastiei/protezării acesteia.

Bibliografie

1. Cao C, Wolfenden H, Liou K, et al. A meta-analysis of robotic vs. conventional mitral valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(4):305-314.

2. Grossi EA, LaPietra A, Ribakove GH, et al. Minimally invasive versus sternotomy approaches for mitral reconstruction: comparison of intermediate-term re sults. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121(4):708-713.

3. Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D, Aranki SF, Couper GS, Byrne JG. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg. 2004;240(3):529-534.

4. Suri RM, Schaff HV, Meyer SR, Hargrove WC 3rd. Thoracoscopic versus open mitral valve repair: a pro pensity score analysis of early outcomes. Ann Thorac Surg. 2009;88(4):1185-1190.

5. Ryan WH, Brinkman WT, Dewey TM, Mack MJ, Prince SL, Herbert MA. Mitral valve surgery: comparison of outcomes in matched sternotomy and port access groups. J Heart Valve Dis. 2010;19(1):51-59.

a vaselor

drepte imediat

femurale

Control

intraoperator

prezent

aorta descendentă toracică

Fig.10. Suspendarea pericardului sub circulație extracorporală

Coronary artery bypass grafting for in-stent restenosis

In the era of stenting, percutaneous coronary interventions are used as initial revas cularization strategy but there is the risk of in-stent restenosis in a significant number of cases. In-stent restenosis is an important clinical problem and those patients are a challenging group for both interventional cardiologists and cardiac surgeons as generally they are patients with aggressive coronary atherosclerosis in whom the recurrence of stenosis in case of percutaneous approach is probable to happen.

Dr. Ionel Droc

Dr. Liviu Stan

Dr. Ștefan Deaconu

Dr. Cosmin Buzilă

Dr. Tudor Păduraru

Central Military Hospital, Bucharest

In-stent restenosis is mainly caused by intimal hyperplasia and sometimes by stent elastic recoil. There is consistent evidence that the percutaneous retre atment of these cases leads to suboptimal clinical results and is associated with high risk of additional restenosis or occlusion.

Coronary endarterectomy and stent removal

Because of the increasing use of mul tiple stents in diffuse and distal lesions of coronary arteries, the surgeon should use special and difficult techniques in order to perform coronary revascularization. One of them is coronary endarterectomy (CE) and stent removal followed by arte rial or venous grafting.

CE was first described by Bailey in 1957. It is performed in limited cases of diffuse and distal lesions. Livesay and Goldstein reported negative evidences in the ’90 that CE was associated with a high perioperative risk and poorer log term results but recent re ports changes this statement and shows safety and efficacy of CE and bypass grafting.

dered a contraindication for CABG. The extraction of stents and bypass grafting in selected cases is feasible with acceptable mortality and morbidity rates.

Coronary artery bypass grafting (CABG)

The profile of patients referred for CABG is continuously changing. The pa tients are older, the coronary lesions are more complex and there are more asso ciated co morbidities such as diabetes mellitus, hypertension, peripheral vascu lar disease, cerebral vascular disease. The patients are referred for surgery after one or more catheter based revascularization procedures thus with advanced stage and diffuse coronary artery disease.

Still optimal management of in-stent restenosis is controversial, but surgical approach seems to be a good alternative.

There are just a few articles and case reports on the surgical removal of pre viously implanted stents and subsequent bypass grafting.

Fukui in Japan reported in his 3 years series 11 consecutive patients with an giographically severe ISR treated with CE and stent removal concomitant with multivessel CABG In the presence of one or more stents within the anastomotic coronary segment should not be consi

Endothelial dysfunction induced by stenting is well known and is possible that it could have an adverse effect on adjacent graft patency. Distal microe mbolization in the downstream vessel from stents is an other possible cause of left ventricular dysfunction. The loss of collateral circulation due to occlusion of side branches when long stenting are per formed can also alter the left ventricular function. The dual antiplatelet regimens in patients with stents can cause excessi ve postoperative bleeding if they are not stopped before surgery but we can face stent thrombosis if we stop them before CABG.

A key factor in the PTCA first appro ach must be that the outcome of surgery in not jeopardized by a prior percutane ous procedure.

The relationship between previous coronary intervention and perioperative outcome after CABG is under study and represents a field of interest of many cen ters.

A multicenter study investigated that issue in Germany. Were involved 8 car diac surgical centers and they provided outcome data of 37140 consecutive pa tients who underwent isolated first time CABG on a five years period. The authors looked at the in-hospital mortality and major adverse cardiac events. This study concludes that a history of multiple pre vious PTCA increases in-hospital mor tality and the incidence of major adverse cardiac events.

Those results were confirmed by Bo naros who investigated 4412 consecutive patients who underwent first time open surgery also on a five year period (20022007). They looked for mortality at 30 days, major cardiac events and periope rative complications. As a conclusion to the results of those studies we can say that

a history of elective PTCA before CABG should be considered in risk stratification for patients who are scheduled for electi ve CABG.

Hassan on a Canadian series of pa tients from 2 surgical centers, on 6032 patients showed that the in- hospital mortality was greater (3.6%) in patients with prior PTCA than in those without (2.3%). Using multivariate techniques prior PTCA emerged as an independent predictor of postoperative in-hospital mortality.

More recently Chocron et al in the IMAGINE trial (2489 patients) states that patients with left ventricular ejection fraction >40% having a history of PTCA have worse outcome post CABG than those with no prior PTCA.

This is the actual algorithm for treat ment of in stent restenosis:

• After successful PTCA, operative risk for surgery does not increase as long as the coronary bed and the ventricular function are not deteriorated.

• Surgical technique is not modified due to the previous PTCA

• Most of the patients who will need surgery after PTCA will be operated during the first year

• Rapid evolution of the coronary artery disease seems to be as important as restenosis in determining patients who will require surgery.

Reference List.

1. Demirsoy E, Tandogan A, Yilmaz O, et al: Grafting the restenosed coronary artery after removal of multiple failed stents by endarterectomy. Texas Heart Institute Journal 2006, 33:262-263.

2. Mack M: Does percutaneous coronary intervention com promise the outcome of subsequent coronary artery bypass grafting? Journal of the American College of Car diology - Cardiovascular Interventions 2009, 2:765-766.

Arterial grafts are better than autolo gus vein grafts:

3. Massoudy P, Thielmann M, Lehmann N, Marr A, Klei kamp G, et al: Impact of prior percutaneous coronary intervention on the outcome of coronary artery bypass surgery: A multicenter analysis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009, 137:840-845.

4. Bonaros N, Hennerbichler D, Friedrich G, Kocher A, et al: Increased mortality and perioperative complicati ons in patients with previous elective percutaneous coronary interventions undergoing coronary artery bypass surgery. The Journal of Thoracic and Cardio vascular Surgery 2009, 137:846-852.

The primary method of myocardial revascularizationneeds have to be care fully selected to obtain durable symp tom control. PCI procedures often need to be repeted over time and may serve only to delay coronary surgery.

Conclusions

• CABG has better outcome in patients with ISR rather than the use of inter ventional methods

5. Hassan A, Buth KJ, Baskett RJ, et al: The association between prior percutaneous coronary intervention and short-term outcomes after coronary artery bypass graf ting. American Heart Journal 2005, 150:1026-1031.

6. Chocron S, Baillot R, Rouleau JL, Warnica WJ, Block P, et al: Impact of previous percutaneous transluminal coronary angioplasty and/or stenting revasculari zation on outcomes after surgical revascularization: insights from the imagine study . European Heart Journal 2008, 29:673-679.

7. Barakate MS, Hemli JM, Hughes CF, Bannon PG, Hor ton MD: Coronary artery bypass grafting (CABG) after initially successful percutaneous transluminal coro nary angioplasty (PTCA): a review of 17 years expe rience. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2003, 23:179-186.

Ghidul de practică terapeutică actualmente în literatura de specialitate a elaborat o schemă de management a pacientului care necesită revascularizare coronariană intervențională sau chirurgicală în func ție de scenariul clinic al fiecăruia. Acesta poate fi superpozabil cu ghidurile alcătuite pentru fiecare ipostază de prezentare în parte: boala coronariană stabilă, infarctul miocardic acut cu supradenivelare de seg ment ST, infarct miocardic acut fără su pradenivelare de segment ST, insuficiența cardiacă, valvulopatii semnificative sau indicația de dublă agregare plachetară.

Echipa multidisciplinară alcătuită din medicul clinician curant, medicul in tervenționist și medicul chirurg, „heart team”, joacă un rol cheie în managemen tul fiecărui pacient în parte, prin gândirea integrativă asupra statusul pacientului. Scopul este creșterea supraviețuirii și a calității vieții.

Actualmente terapia intervențională a devenit opțiunea la îndemână pentru mulți clinicieni fără a avea o bază științi fică, făcându-se abuz de această metodă1. Este foarte importantă comunicarea cu pacientul și familia acestuia pentru a lua o decizie conștientă, bazată pe dovezi, ex plicându-le riscurile și beneficiile fiecărei proceduri.

În ciuda tuturor comparațiilor dintre revascularizarea prin PCI sau CABG, te rapia intervențională a cunoscut o dez voltare de mare amploare de la primul care a brevetat stentul metalic în 1977, prin Andreas Gruntzig’s, la dezvolta rea actuală a metodelor intervenționale precum și performanța stenturilor far macologic active. Și terapia farmacolo gică antianginoasă a cunoscut o evoluție complementară, benefică în procesul de îngrijire a pacientului ischemic.

Indicația pentru revascularizarea pacientului cu boală coronariană stabi lă este reprezentată de simptomatologia anginoasă persistentă sub tratament me dicamentos maximal, pentru îmbunătăți rea prognosticului pacientului, creșterea speranței de viață și a calității vieții. Nu meroase studii au demonstrat beneficiul revascularizării la pacienții simptomatici, cu scăderea necesarului terapiei antiangi noase.

Algoritmul decizional multidiscipli nar nu este necesar în faza acută de pre zentare clinică cum ar fi șocul cardiogen, sindromul coronarian acut cu sau fără supradenivelare de segment ST. Dacă pa cientul este stabil și prezintă indicație de revascularizare consensul multidiscipli nar este necesar pentru a decide indica ția de PCI sau CABG, însă dacă indicația este una clară decizia terapeutică îi revine medicului intervenționist2

Terapia de revascularizare trebuie să se facă de urgență dacă pacientul este în șoc cardiogen sau STEMI, non STEMI între 2-72h de la debutul durerii. Con simțământul informat verbal al pacientu lui este suficient pentru terapia de urgen ță, cel scris fiind obligatoriu în cazul pro cedurilor elective. Pentru pacienții stabili fără indicație de PCI intervenția se poate face între două săptămâni pentru cei cu risc înalt și șase săptămâni pentru cei cu risc scăzut, și electiv în situația celor care

beneficiază de PCI programat conform deciziei ”heart team„.

Procedura de revascularizare se decide pe baza consensurilor în vigoare și în func ție de resursele fiecărei instituții în parte.

Controversa între alegerea revascula rizării intervenționale și cea chirurgicală apare în cazul pacienților multivasculari, însă CABG-ul și-a dovedit superioritatea la pacienții cu afectare de trunchi comun sau cu mai multe leziuni coronariene (mai ales cu afectare de ADA proximal), în mai multe studii randomizate.

CABG poate crește speranța de viață în cazul pacienților cu boală coronariană stabilă. Iar revascularizația prin PCI este indicată la pacienții cu leziunile semnifi cative angiografic, deși în majoritatea ca zurilor cele la limita semnificației hemo dinamice (sub 50%) sunt cele cauzatoare de infarct miocardic acut3 . Niciun test funcțional nu a putut departaja în favoa rea alegerii uneia dintre cele două opțiuni terapeutice.

Pentru a lua decizia optimă pentru pacient echipa multidisciplinară trebuie să calculeze riscurile procedurii chirurgi cale, variabilitatea deosebită a leziunilor și oportunitatea revascularizării complete a pacientului, acestea fiind punctele cheie în algoritmul decizional.

Nu numai numărul vaselor afectate este cel care ne ghidează opțiunea de re vascularizare, ci și severitatea leziunilor, localizarea acestora, impactul asupra re zervei de flux, gradul stenozei, gradul de calcificare și diametrul coronarian. Toate aceste elemente au impact asupra pro gnosticului pacientului și evoluției pro cedurale.

Luând în considerare toți acești pa rametrii există mai multe categorii de afectare coronariană și preferințe de re vascularizare în funcție de complexitatea lezională, astfel s-a dezvoltat scorul SYN TAX II4.

Terapia de revascularizație miocardică chirurgicală versus revascularizație intervențională - terapie centrată pe pacient

Boala coronariană ischemică împreună cu alternativele terapeutice în vigoare reprezintă în continuare o importantă provocare pentru echipa multidisciplinară cardiologică. Cu o prevalență și incidență crescută la nivel mondial, cu precădere în țările subdezvoltate, boala coronariană este în continuare prima cauză de mortalitate la nivel global.

As. Univ. Dr. Alice Munteanu

Medic primar cardiologie SCUMC „Dr. Carol Davila”

Dr. Iulia Theodora Ioniță

Medic rezident, SCUMC „Dr. Carol Davila”

Acest scor de risc este gândit pentru a lua cea mai bună decizie de revascula rizare prin intervenție chirurgicală sau intervențională și este necesar să-l calcu lăm în cazul tuturor pacienților cu leziuni coronariene complexe6.

Scorul SYNTAX II combină anatomia inclusă în SYNTAX I cu scenarii clini ce diferite precum: sexul feminin, boala obstructivă cronică pulmonară, vârsta și fracția de ejecție a ventriculului stâng.

În funcție de scorul SYNTAX II pa cienții pot fi încadrați în clasă de risc scăzut, intermediar sau înalt. Parametrii incluși sunt: vârsta, filtrarea glomerula ră, funcția ventricului stâng, afectarea de trunchi coronarian, sexul, boala pulmo nară obstructivă cronică, boala arterială periferică.

În cursul dezvoltării și validării sco rului diabetul zaharat de tip II nu a adus un beneficiu în alegerea soluției de revas cularizare prin PCI sau CABG. Prezența acestei patologii asociate bolii coronarie

ne ischemice nu a influențat mortalitatea la pacienții tratați prin PCI.

Pacienții cu afectare coronariană complexă rămân în continuare o impor tantă provocare pentru echipa multidisci plinară în era dezvoltării intervenționale. Gândirea integrativă, țintită pe pacient respectând ghidurile clinice în vigoare este cea care va ghida buna decizie din practica clinică curentă. 6

Bibliografie

1. www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2015.07.060

2. www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/ uploads/2019/06/ghid.pdf

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30819365/

https://heart.bmj.com/content/100/2/169

https://heart.bmj.com/content/100/2/169

www.ecri-trials.com/studies/syntax-ii/syntax-score-ii/

Formula cu o experienţă

clinică de 30 de ani în Italia

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi și Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.

Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial şi venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator.

Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.

Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.

Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) şi în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice,

• tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice și de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului și nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.

Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialişti care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză.

Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Revascularizarea hibridă, un element important în arsenalul chirurgului vascular

Boala arterială periferică (BAP) reprezintă afectarea țesuturilor periferice din cauza aterosclerozei, prin privarea de oxigen a acestora. În populația generală are o incidență de 11.8% și, din totalul de pacienţi diagnosticaţi, aproximativ jumătate sunt asimptomatici[1]. Aceasta ar putea explica infra-managementul terapeutic sau deficitul de pacienţi diagnosticaţi la controalele medicale de rutină, pacienții prezentânduse ulterior la medic cu forme avansate ale bolii, cu un risc crescut de amputație.

Prof. Univ. Dr. Grigore Tinică

Inst. de Boli Cardiovasculare

„Prof. Dr. George I.M. Georgescu”

Drd. Cristian Trăian Păiuș

Medic sp. ch. vasculară

Sp. Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Asist. Univ. Dr. Andrei Țăruș

Medic sp. ch. cv., Inst. „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași, Drd. la UMF „G.T. Popa” Iași

Persoanele cu vârsta mai mare de 75 de ani au o prevalență sem nificativ mai mare pentru BAP (31.6 - 37.2/1000 persoane/an) raportat la populația cu vârsta cuprinsă între 65-74 de ani (16.2 – 21.7/1000 per soane/an)[1]. Simptomele BAP pot fi diza bilitante și pot evolua până la pierderea unui membru. Afecțiunea este asociată cu o incidență crescută pentru infarctul miocardic, accident vascular cerebral și deces. Incidența în populația generală a ischemiei critice a membrului inferior este aproximativ 1%, dar simptomatolo gia clinică și natura letală aduc o rată de mortalitate ce poate ajunge pană la 50% la 5 ani și 70% la 10 ani[3]

Revascularizarea arterială reprezintă terapia standard, unanim acceptată de că tre comunitatea științifică internaţională, în ceea ce privește prevenția amputaţiilor.

Opțiunile moderne de revascularizare includ tehnicile endovasculare, chirur gicale și revascularizarea hibridă (ca o combinație între procedeele chirurgicale și endovasculare)[6]. Există în ultimii ani o tendință generalizată de aplicare pe sca ră largă a abordului primar endovascular, datorat preponderent invazivității, riscu lui crescut de morbiditate și mortalitate asociate chirurgiei de revascularizare și, nu în ultimul rând, progreselor tehnice în domeniul endovascular.

Ambele metode de revascularizare, endovascular și chirurgical, îndeplinesc un rol important în tratamentul pacien ților cu boală arterială periferică. În ab sența revascularizării arteriale, studiile relevă că, la 6 luni de la diagnosticarea bolii, până la 40% dintre pacienți, riscă o amputație majoră[3]. Un alt studiu ara tă că între 5,7% și 11,5% dintre pacienții amputați unilateral, beneficiază de ampu tarea membrului controlateral în primii 5 ani[13]. Fiecare intervenție trebuie efectu ată în fereastra de timp adecvată și cu un raport risc-beneficiu favorabil. În vederea realizării unei intervenţii de revascularizare, un abord multidisci plinar este necesar (chirurg vascular, ane stezist, cardiolog, nefrolog și diabetolog), deoarece majoritatea pacienţilor cu BAP, au multiple comorbidităţi asociate. Ate rosleroza este un proces patologic com plex și presupune înțelegerea extensivă a afecțiunii, și utilizarea concomitentă a mijloacelor medicale, endovasculare și chirurgicale, în favoarea colaborării și nu a competiției medicale.

În ceea ce ține de revascularizarea chirurgicală, permeabilitatea la cinci ani a bypassurilor periferice variază în func ție de anatomia acestora și de tipul de

grefon utilizat, cu o patență de la 85.2% (rata de patenţă primară) la 88.2% (rata de patenţă secundară) în cazul grefonului venos autolog, și de la 64.5% (rata de pa tenţă primară) la 79.0% (rata de patenţă secundară) pentru grefonul sintetic[2]

Referitor la tratamentul endovascu lar, un studiu prospectiv realizat pe 993 de pacienți consecutivi cu diabet zaharat, la care s-au practicat procedee endovas culare de primă intenție, a demonstrat o permeabilitate primară la de 88% 5 ani[7]

Pentru tratamentul BAP, analiza com parativă a procedeelor endovasculare și chirurgicale a fost făcută cu ajutorul unui studiu randomizat controlat, care a de monstrat rezultate similare pentru cele două grupuri, referitoare la intervalul liber de amputare precum și la calitatea vieții pacienţilor pe termen lung[10]. Alte studii au oferit rezultate similare pentru analiza comparativă între cele două teh nici[5,8,11,12]

Obiectivele terapeutice urmăresc diminuarea simptomatologiei dureroa se de natură ischemică, prevenirea am putaţiilor, ameliorarea calității vieții și creșterea ratei de supraviețuire. Identi ficarea și modificarea factorilor de risc (fumatul, hipertensiunea arterială, dis lipidemia și diabetul zaharat) constituie obiective esențiale în tratamentul bolilor aterosclerotice periferice. Factorii de risc pentru dezvoltarea și evoluţia bolii arteri ale periferice sunt similari cu cei pentru boala arterială coronariană[4], acesta fiind un motiv important pentru investigarea cardiologică riguroasă preoperatorie a pacienţilor.

În boala aterosclerotică periferică, abordul endovascular, diagnostic și tera peutic a crescut în popularitate în ultime

Masa radiotransparenta imagiQ2 este cea mai buna optiune pentru procedurile minim invazive precum chirurgia cardiovasculară, managementul durerii, electrofiziologie și neurochirurgie unde precizia și imagistica de înaltă calitate sunt critice.

Pozitionare rapida si usoara cu ajutorul Joystick ului.

Tehnologia True Free Float® permite cele mai ample deplasari longitudinale si transversal

Tehnologia EnablerTM permite reducerea dozei de radiatie cu pana la 60%.

Cea mai buna radiotransparenta a blatului mesei.

Miscarea ISO ROLL® asigura mentinerea focalizarii imaginii pe tot parcursul miscarii

Designul mesei permite plasarea bratului C mai aproape de pacient

le 2 decenii, literatura de specialitate pu blicând multe studii, uni sau pluricentri ce care pledează în favoarea acestui tip de tratament luând în considerare creșterea calității vieții și prelungirea intervalului liber de amputare în primii 1-3 ani după intervenție.

În ceea ce privește costurile intraspi talicești raportate la chirurgie, acestea au fost mult mai mari comparativ cu angi oplastiile. Cu toate acestea, evaluarea pe termen lung și analiza pe subgrupuri po pulaționale pledează în favoarea chirur giei ca fiind cea mai bună opțiune terape utică la pacienții cu grafturi venoase sufi ciente pentru bypass, în ciuda numărului în scădere de intervenții chirurgicale datorită creșterii incidenței intervențiilor endovasculare și a eficacității terapeutice.

Studii contemporane arată că, la mo mentul actual, nici pentru pacienții tineri nu există un consens în vederea alegerii tipului revascularizare ales[14].

Mortalitatea perioperatorie precoce asociată procedeelor de revascularizare chirurgicală a fost estimată între 1 și 2%, iar mortalitatea la 1 an, la 10%[9]

Revascularizarea hibridă constituie o opțiune viabilă la pacienții cu afectare arterială multietajată sau care au un risc înalt de complicaţii majore asociate chirurgiei. Procede ele de revascularizare hibridă sunt mai puțin invazive, au o durată mai mică şi risc scăzut de complicații perioperato rii. Acestea constituie opțiuni atractive de revascularizare şi în cazul pacienților vârstnici, fragili, sau care nu pot bene ficia de intervenţii chirurgicale majore.

Selecția procedeelor de revasculariza re variază după diferiți parametri cum ar fi lungimea, gradul și localizarea leziuni lor stenotice. Dificultatea, riscurile și pro gnosticul diferitelor proceduri depind de statusul clinic general și de comorbidități care determină, implicit, speranța de via ță a pacienților. Pacienții cu comorbidități severe nu sunt eligibili pentru revascula rizare chirurgicală sau anestezie genera lă. Procedeele endovasculare, sau chiar

management conservator, sunt elective la pacienții fragili sau chiar imobili. Criteriile de eligibilitate a procedeelor de revascularizare, chirurgicală sau en dovasculară, sunt puternic controversate în literatura de specialitate ceea ce face ca actualmente să nu existe un consens privind indicațiile sau contraindicații le tipului de revascularizare. În general, alegerea modalității terapeutice depinde de caracteristicile pacientului și de nive lul de performanță tehnică a centrului în care se efectuează revascularizarea.

Bibliografie

1. Kalbaugh CA, Kucharska-Newton A, Wruck L, Lund JL, Selvin E, Matsushi ta K, Bengtson LGS, Heiss G, Loehr L. Peripheral Artery Disease Prevalen ce and Incidence Estimated From Both Outpatient and Inpatient Set tings Among Medicare Fee-for-Ser vice Beneficiaries in the Atheros clerosis Risk in Communities (ARIC) Study. PMID: 28468784

2. Keun-Myoung Park, Young Wook Kim, Shin-Seok Yang, and Dong-Ik Kim Comparisons between prosthe tic vascular graft and saphenous vein graft in femoro-popliteal by pass. PMID: 25025025

3. Management of peripheral arteri al disease (PAD). TransAtlantic In ter-Society Consensus (TASC). PMID: 10957904

4. Andrew W. Gardner and Azhar Afaq. Management of Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. PMID: 19008688

5. Crystal M. Botham, William L. Ben nett, John P. Cooke. Clinical Trials of Adult Stem Cell Therapy for Periphe ral Artery Disease. PMID: 24298310

6. Lee SC, Joh JH, Chang JH, Kim HK, Kim JY, Park K, Hong KC, Byun SJ, Lee TS, Jung HJ, Lee SS. Hybrid treat ment of multilevel revascularization in patients with peripheral arterial disease - a multi-centre study in Ko rea. PMID: 29484958

7. Faglia E1, Dalla Paola L, Clerici G, Cle rissi J, Graziani L, Fusaro M, Gabrielli L, Losa S, Stella A, Gargiulo M, Mante ro M, Caminiti M, Ninkovic S, Curci V, Morabito A. Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective

study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. PMID: 15878541

8. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE, Pereira CA, De Luc cia N. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. PMID: 18372148

9. Conte MS, Bandyk DF, Clowes AW, Moneta GL, Seely L, Lorenz TJ, Na mini H, Hamdan AD, Roddy SP, Bel kin M, Berceli SA, DeMasi RJ, Samson RH, Berman SS; PREVENT III Investi gators. Results of PREVENT III: a mul ticenter, randomized trial of edifoli gide for the prevention of vein graft failure in lower extremity bypass surgery. PMID: 16616230

10. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, For bes JF, Fowkes FG, Gillespie I, Ruc kley CV, Raab GM; BASIL trial Partici pants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analy sis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon angioplasty-first revascularization strategy. PMID: 20435258

11. Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA. Comparative effectiveness of endo vascular versus surgical revascula rization for acute lower extremity ischemia. PMID: 25080883

12. Ohmine T, Iwasa K, Yamaoka T. Stra tegy of Revascularization for Critical Limb Ischemia Due to Infragenicular Lesions-Which Should Be Selected Firstly, Bypass Surgery or Endovas cular Therapy? PMID: 26730251

13. Glaser JD, Bensley RP, Hurks R, Da hlberg S, Hamdan AD, Wyers MC, Chaikof EL, Schermerhorn ML. Fate of the contralateral limb after lower extremity amputation. J Vasc Surg. 2013 Dec;58(6):1571-1577.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2013.06.055. Epub

2013 Aug 3. PMID: 23921246; PM CID: PMC3844063.

14. Lepäntalo MJ, Houbballah R, Raux M, LaMuraglia G. Lower extremity bypass vs endovascular therapy for young patients with symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2012 Aug;56(2):545-54. doi: 10.1016/j.jvs.2012.06.053. PMID: 22840905.

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare ș i neurologice

AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală

AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic și antiagregant plachetar cunoscut

Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei). Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică și sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc

Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Eficacitate

dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază

• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7

• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6

• Acţiune antihipertensivă demonstrată

menţinerea fluxului

perioadă

• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP

Atitudinea noastră în tratamentul ulcerelor venoase gigante

Our approach in giant venous leg ulcers treatment

Abstract: In the absence of treatment, chronic venous insufficiency may lead to complications, venous leg ulcer being the most severe of them. Venous leg ulcers still remains a frequent pathology, especially in low income countries. Their treatment is complex, and involves two main stages, venous reflux ablation and lesion closure. In the cases of patients with old, advanced lesions, which are often extensive and as sociated with significant tissue destruction, therapeutic management become more difficult. Due to the added superinfections, advanced inflammatory processes and the depth of the injury, the healing process is slow in most of those cases. This paper presents the 1st Surgical Clinic, “Pius Brînzeu” University Clinical Hospital Timișoara attitude in giant venous ulcers treatment.

Prof. Univ. Dr. Ab. Sorin Olariu

UMF „Victor Babeș” Timișoara

Clinica I Chirurgicală, Sp. Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Asist. Univ. Dr. Sergiu-Ciprian Matei

UMF „Victor Babeș” Timișoara

Clinica I Chirurgicală, Sp. Clinic Universitar „Pius Brînzeu” Timișoara

Rezumat.

În absența tratamentului insuficien ței venoase cronice, pot surveni nume roase complicații, ulcerul venos fiind cea mai severă dintre ele. Acesta rămâne încă o patologie frecventă, mai ales în țările mai puțin dezvoltate economic. Tratamentul ulcerului venos este com plex, și presupune două etape principa le, ablația refluxului venos și închiderea leziunii. În cazul pacienților cu leziunii vechi, avansate, care sunt adesea extinse asociind distrucții tisulare semnificative, managementul terapeutic devine și mai dificil. Datorită supriainfecțiilor adău gate, proceselor inflamatorii avansate și profunzimii leziunii, vindecarea este cel mai frecvent lentă. Acest articol prezintă

atitudinea Clincii I Chirurgie SCUJT în tratamentul ulcerelor venoase gigante.

Ulcerul venos (UVs) este una dintre cele mai frecvente leziuni ale membre lor inferioare(1). Prevalența acestuia este estimată la 1% în populația generală, și crește până la 4 % pentru pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani(2). Din punct de vedere al stadializării clinice, UVs corespunde stadiului C6 (sau C6r –ulcer venos recurent) conform clasifică rii CEAP(3). Patogeneza ulcerelor venoa se este complexă și multifactorială, fiind reprezentată de consecințele trombozei venoasă profundă care duc la incom petență venoasă, lipodermatoscleroză, acumularea leucocitelor la nivelul ca pilarelor, hipoxie tisulară și disfuncție microvasculară, la care se adaugă facto rii de predispoziție genetică, mediu și hormonali, disfuncția endotelială, celule inflamatorii și alterarea balanței cytoki ne/matrice exctracelulară(4,5,6). Sexul fe minin este un factor de risc discutabil(7) Observațiile noastre relevă o distribuție relativ egală pe sexe pentru această afec țiune și o medie de vârstă a pacienților de aproximativ 65 de ani.

Leziunile cronice ale extremități lor inferioare sunt susceptibile infec țiilor, bacteriile aerobe Gram+ (genul

Staphylococcus și Corynebacterium) și Gram- (genul Pseudomonas) fiind de obicei implicate în suprainfecțiile UVs(8,9). Întreg procesul de vindecare poate dura de la luni la ani(1,8), iar trata mentul UVs reprezintă una dintre cele mai mari provocări pentru flebologi(10). Actual, UVs rămâne o povară semnifica tivă pentru pacienți, sistemul de sănătate și cel economic(11).

La noi în țară insuficiența venoasă cronică (IVC) este neglijată. O statisitcă personală a ultimilor ani relevă faptul că aproximativ unul din zece pacienți in ternați în clinica noastră pentru IVC se află în stadiul C6 (sau C6r) al bolii. Din punct de vedere clinic, leziunile sunt cel mai frecvent acoperite de fibrină, sface luri și urme de puroi, și intens dureroa se. Atitudinea terapeutică vizează trata mentul leziunii, ce presupune asanarea focarului infecțios și acoperirea defectu lui tegumentar, și tratamentul etiologic, ce presupune întreruperea refluxului venos.

Adițional examenului clinic, am considerat utile următoarele investigații paraclinice: analize de laborator, ultraso nografie duplex, angio-CT (în cazul în care suspicionăm etiologie mixtă), exa men bacteriologic. Cel mai frecvent, am

VENE MARI

Fibrovein 3% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de mari dimensiuni. Se recomandă pentru venele truncale interfaciale, cum ar fi vena safenă mare (VSM), vena safenă mică (VSm) și venele tributare majore. Se va injecta soluție de 0,5%-2.0 ml spumă în mai multe locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 16 ml).

VENE MICI SPRE MEDII

Fibrovein 1% poate fi transformată în spumă pentru tratarea varicelor de dimensiuni mici spre medii. Se recomandă în cazul varicelor extrafaciale și a ramurilor laterale de mici dimensiuni. O soluție de 0.5-2ml spumă trebuie injectată în diverse locuri de-a lungul venei tratate (maxim 16 ml).

VENE RETICULARE

Fibrovein 0,5% este recomandată în cazul venelor reticulare și a venulelor de mari dimensiuni. Se va injecta 0,1-1.0ml de lichid în locuri de-a lungul venei de tratat (maxim 10ml).

VENELE DE TIP PÂNZĂ DE PĂIANJEN

Venele de tip pânză de păianjen și telangiectazia vor fi tratate exclusiv cu soluție Fibrovein 0,2%, concentrațiile mai ridicate putând să provoace dureri, pigmentare și ulcerații. Se va utiliza un ac de 30, cu injectare lentă și se va acorda atebirii.

GULINES

Este important să alegeți concentrația adecvată de Fibrovein în funcție de mărimea venei. Dacă se utilizează concentrații prea ridicate pot apărea dureri, pigmentare și ulcerații. Atunci când se utilizează spumă, aceasta se va prepara imediat înainte de utilizare și se va administra de către un medic specialist pregătit în mod adecvat.

În cazul venelor de mari dimensiuni, se recomandă ca piciorul tratat să fie în poziție ridicată. Această tehnică va minimiza cantitatea de sânge prezentă în segmentul injectat, care ar putea dilua soluția de Fibrovein. Se recomandă, în plus, o compresie corespunzătoare în toate situațiile, pentru reducerea efectelor adverse, cum ar fi hiperpigmentarea și tromboflebita.

identificat în urma culturilor prelevate germeni din genul Pseudomonas. Pen tru asanarea focarului infecțios, condiție obligatorie pentru reușita terapeutică, am administrat tratament antibiotic con form antibiogramei, asociat cu măsurile de antisepsie locală - lavaj abundent cu soluție de gluconat de clorhexidină (Der mobacter®) și/sau băi ale membrului în soluții antiseptice. Rezolvarea acestor cazuri presupune intervenții operatorii seriate. În primă fază, am practicat de bridarea leziunii până urmărind elimina rea țesuturilor devitalizate, a depozitelor de fibrină și a urmelor de puroi. După această intervenție, se poate aplica un sistem de aspirație cu presiune negativă, sau leziunea poate fi lăsată ”la aer”, conti nuându-se băile zilnice în soluții antisep tice. Se poate aplica și un sistem vacuum cu circuit de instilație/aspirație. În func ție de evoluție și aspectul local, se repetă cultura bacteriologică la 5-7 zile, și dacă este necesar, se reintervine pentru exci zia țesuturilor devitalizate. Odată asanat focarul infecțios (acest proces durează în medie 4-6 săptămâni), se poate tenta grefarea leziunii. Pentru această proce dură, datorită suprafeței mari a defectu lui tegumentar, am folosit grefe prelevate de la nivelul coapselor. După aplicare, acestea au fost fixate cu agrafe metalice, apoi am folosit din nou sistemul de as pirație cu presiune negativă. Acesta are avantajul favorizării aderenței grefei la regiunea primitoare concomitent cu pre venția acumulării de fluide. Suprimarea sistemului vacuum s-a făcut la 7-10 zile de la grefare, în funcție de aspiratul din canistră. După îndepărtarea agrafelor metalice și excizia eventualelor porțiuni de grefă care nu au aderat la țesutul subi acent sau devitalizate, plaga a fost pansa tă și s-a aplicat un bandaj ușor compresiv. Pe parcursul spitalizării s-a recomandat elevarea membrului afectat pentru favo rizarea returului venos.

Întreruperea refluxului venos repre zintă tratamentul etiologic al acestei le ziuni, și este esențială pentru închiderea ulcerației și prevenția recidivei. În func ție de localizarea refluxului, am practicat diverse procedee, precum ligatura venei la nivelul refluxului +/- flebectomii, sa fenectomia clasică, sau cryostripping-ul. Acesta din urmă are avantajul de a nu necesita o contraincizie în porțiunea

distală a membrului, datorită aderenței foarte bune dintre endoteliul venos și cryosondă, eliminând riscul infectării plăgii datorat condițiilor locale. Prefe răm practicarea întreruperii refluxului venos ca prim pas în vindecarea ulcere lor venoase, ori de câte ori este posibil. De asemenea, măsurile complementare de tratament precum terapia compre sivă și medicația venoactivă sunt utile în vindecarea leziunii. Recomandăm în toate cazurile purtarea ciorapului elastic, contenție medie și tratamentul cronic cu diosmină 600mg, un comprimat pe zi.

În imaginile alăturate, prezentăm din punct de vedere al tratamentului și evo luției, două cazuri cu UVs gigante:

Descrierea imaginilor:

A1.1., A1.2. Pacientă, 82 ani, cu mul tiple tare asociate, prezentând ulcere venoase recurente, suprainfectate (Pseu domnas spp. și Acientobacter bauman nii), extinse circumferențial la nivelul treimii distale a gambei, cu afectare bila terală, având o perioadă de evoluție de la debut de aproximativ un an și 6 luni. Din punct de vedere clinic, se constată lezi uni cu lipsă de substanță depășind 50% din circumferința gambei, acoperite de fibirnă și urme de puroi verzui, intens dureroase.

A2. Aspect intraoperator la 25 de zile de la internare, timp în care s-a interve nit chirurgical de trei ori, practicându-se debridarea leziunii urmată de aplicarea unui sistem vacuum. Se constată urme minime de fibrină la periferia ulcerelor, țesut de granulație și vase de neoforma ție, sângerânde în urma îndepărtării va cuum-ului.

A3.1., A3.2. Aspect intraoperator prezentând grefarea leziunilor la 30 de zile de la internare.

A4.1., A4.2. Aspect clinic la 74 de zile de la internare. Se constată grefe viabile, integrate în regiunea primitoare, acope rind în totalitate defectele tegumentare inițiale bilateral.

B1. Pacient, 73 ani, cu patologie car diovasculară complexă, prezintă ulcer gambier suprainfectat (Pseudomonas

aeruginosa) localizat la nivelul ante ro-medial al treimii distale a gambei drepte, având o perioadă de evoluție de la debut de peste 2 ani. Clinic, se con stată leziune ce depășește 50% din circu mefrința gambei, edem și durere locală. Datorită suprainfecției bacteriene (exo toxinelor), leziunea este extinsă spre pla nurile profunde, cu amputarea parțială sau totală a tendoanelor mușchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor și ex tensor lung al halucelui, și imposibilita tea mișcărilor de flexie a piciorului.

B2. Aspect intraoperator la 14 zile de la internare, timp în care s-a practicat debridarea și excizia țesuturilor devitali zate, băi în soluții antiseptice, montarea unui sistem vacuum. Se constată urme de fibrină la periferia ulcerului, țesut de granulație în profunzimea ulcerului, re ducerea edemului.

B3. Grefarea leziunii la 27 de zile de la internare, aspect intraoperator.

B4. Suprimarea sistemului vacuum la o săptămână după grefare, aspect in traoperator. Se constată grefă viabilă pe >85% din suprafața leziunii.

B5. Leziune în curs de vindecare, as pect clinic la 40 de zile de la internare. Se constată acoperirea defectului tegumen tar pe aproximativ întreaga suprafață, reducerea considerabilă a edemului.

În astfel de cazuri, procesul terape utic presupune aproximativ 2-3 luni de spitalizare. Principalii factori de risc ce încetinesc vindecarea sunt diabetul za harat, arteriopatia asociată, obezitatea, suprainfecția cu germeni multirezistenți. În ceea ce privește recidiva, prezența re fluxului venos datorată neidentificării corecte a venelor bolnave sau absenței tratamentului acestora, precum și infec ția netratată, rămân principalele cauze. În ciuda progreselor științifice și tehnolo gice în domeniul medical, ulcerul venos rămâne o provocare pentru flebologi și la ora actuală, inclusiv în România. Deși nu este o patologie amenințătoare de viață, motiv pentru care în unele cazuri pacien ții neglijează acest aspect pentru perioa de lungi de timp, este invalidantă, având un impact negativ semnificativ asupra calității vieții acestor pacienți,

Bibliografie și referințe:

1. Raffetto JD. Pathophysiology of wound healing and alterations in venous leg ulcers-review. Phlebology. 2016 Mar;31(1 Suppl):56-62.

2. Böhler K. Das venöse Ulcus cruris [Ve nous ulcer]. Wien Med Wochenschr. 2016 Jun;166(9-10):287-92. German.

3. Zegarra TI, Tadi P. CEAP Classification Of Venous Disorders. 2022 Mar 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.

4. P Carpentier, P Priollet. Epidemiology of chronic venous insufficiency. Presse Med. 1994 Feb 10;23(5):197-201.

5. Ting Xie, Junna Ye, Kittipan Rerkasem, Rajgopal Mani. The venous ulcer con tinues to be a clinical challenge: an update. Burns Trauma. 2018; 6: 18

6. Raffetto JD. Pathophysiology of Chronic Venous Disease and Venous Ulcers. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):337-347.

7. Arkadiusz Jawien. The influence of environmental factors in chronic ve nous insufficiency. Angiology. Jul-Aug 2003;54 Suppl 1:S19-31.

8. Pugliese DJ. Infection in Venous Leg Ulcers: Considerations for Optimal Management in the Elderly. Drugs Aging. 2016 Feb;33(2):87-96.

9. Serra R, Grande R, Buffone G, Molinari V, Perri P, Perri A, Amato B, Colosimo M, de Franciscis S. Extracellular matrix assessment of infected chronic ve nous leg ulcers: role of metalloprotei nases and inflammatory cytokines. Int Wound J. 2016 Feb;13(1):53-8.

10. Rezaie F, Momeni-Moghaddam M, Naderi-Meshkin H. Regeneration and Repair of Skin Wounds: Various Strate gies for Treatment. The International Journal of Lower Extremity Wounds. 2019;18(3):247-261.

11. Agius C, Micallef D, Brincat I, et al. Plasma Total Ascorbic Acid and Se rum 25-Hydroxy-Vitamin-D Status in Patients with Venous Leg Ulcers: A Case–Control Study. The International Journal of Lower Extremity Wounds. December 2021.

Structura clinicii cuprinde:

Sala de aşteptare;

Cabinete de consultații;

Sală de tratamente;

Sală

Saloane

intervenții;

grup

CRYO VEN

Timişoara

Gheorghe Adam Nr.17, parter

la telefon:

o tP ro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

• Thrombelastografie (miscare elastica)

• In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul estestationar

• Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv

• Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

Analizorul ClotPro®

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea ș i accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste

EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare]

FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei] AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina[ RW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.)

ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directiai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test]

• Incalzire rapida, directa, in infrarosu , a pozitiei de testare

• Analizor usor cu design compact

Sistem usor de utlizat

Tehnologie tip "varf activ"

• Varful de pipeta contine un burete impregnat cu reactivii necesari liofilizati care se dizolva latransferarea probei de sange, astfel fiind eliminata manipularea acestora

• Gama de meniu de testare cuprinzatoare• Stocarea reactivilor la temperatura camerei• Pipetare electronica simpla, monovolum ( volum unic 340 µL)

Interfata utilizator

Display mare, touch-screen, full HD

Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul obtinut, parametrii si curba grafica

Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori

Pipetare ghidata electronic

Optiuni de transmitere rezultate : conectivitate LIS / HIS vizualizare la distanta (remote) transmitere rezultate prin e-mail

Global Hemostasis

Citrated: K, KH, RT, FF (07 601)

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

TEST DESCRIERE PROBĂ

Kaolin TEG1

Kaolin TEG with Heparinase2

RapidTEG3

Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Sânge integral citrat

TEG Functional Fibrinogen4

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare. Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

PlateletMapping5

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care

cardio

sculară, Ortopedie, Neurologie,

plus calității actului medical și o scăde

Pediatrie.

, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombo�ce, pentru

ficacită ții terapiei an�plachetare precum și a rezistenț ei trombocitelor la terapi e.

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com