Diabet Prof. Dr. Romulus Timar Președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Prof. Dr. Gabriela Radulian Președintele Societății de Neuropatie Diabetică
Conf. Dr. Cornelia Bala Preşedinte, Asociaţia Română de Educaţie în Diabet
Dr. Emilia Rusu UMF Carol Davila, Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Spital Clinic de Adulți N. Malaxa
Dr. Smaranda Roșioru Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”
Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi
Publicaţie adresată cadrelor medicale
Revista profesioniștilor din Sănătate
2018
Sumar
„SRDNBM va organiza programe structurate de educație medicală specifică, adaptate pacientului cu diabet“
6
Interviu cu Domnul Prof. Dr. Romulus Timar
„Într-un singur an, 5474 de amputații de membre inferioare la pacienții cu diabet zaharat în România“
10
Prof. Dr. Gabriela Radulian
Noul glucometru Contourtmplus ONE ajută pacienții cu diabet zaharat să își înțeleagă cu ușurință rezultatele
Neuropatia diabetică Prof. Dr. Gabriela Radulian Dr. Smaranda Roșioru
Educația terapeutică în diabetul zaharat Conf. Dr. Cornelia Bala
Microbiomul intestinal și afecțiunile metabolice Sef Lucrări Dr. Emilia Rusu Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian
Diabetul zaharat și boala coronariană Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu Asist. Univ. Dr. Carmen Elena Pleșoianu
Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro
4
Diabet 2018
Analizoarele Element Multi şi LipidPro oferă avantajul efectuării glicemiei, ca şi a unui profil lipidic al pacientului
14 16 22 26
32 34
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
„SRDNBM va organiza programe structurate de educație medicală specifică, adaptate pacientului cu diabet“ Interviu cu Domnul Prof. Dr. Romulus Timar, Decanul Facultății de Medicină din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara, șeful Clinicii de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice – Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, Președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice În primul rând, felicitări pentru mandatul de Președinte al SRDNBM pe care îl începeți în 2018. Care considerați că sunt principalele provocări din acest mandat? Vă mulțumesc pentru felicitările adresate. Preluarea mandatului de Președinte al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice începând cu luna Mai 2018 este pentru mine o veritabilă onoare, cu atât mai mult cu cât girul preluării funcției mi-a fost acordat în unanimitate de către colegii diabetologi prezenți la adunarea generală a membrilor societății din cadrul Congresului de la Brașov, 2017. Desigur, alături de deosebita onoare, această funcție este una ce atrage după sine o serie de responsabilități, ce adesea se pot transforma în adevărate provocări. Principalele provocări pe care le-am identificat înaintea preluării mandatului sunt într-o strânsă legătură cu cele trei direcții majore de acțiune pe care le-am propus încă de la depunerea candidaturii: •• Sprijinirea concretă a pacientului cu diabet – ne dorim ca SRDNBM să devină un veritabil avocat care să militeze pentru drepturile pacienților în relația cu autoritățile și factorii de decizie; totodată SRDNBM va organiza programe structurate de educație medicală specifică, adaptate pacientului cu diabet, în vederea facilitării transmiterii de informații cu privire la măsurile de autoîngrijire a bolii, informații de o importanță critică în obținerea dezideratelor terapeutice; •• Facilitarea activității profesioniștilor din domeniul diabetului zaharat, al bolilor
6
de nutriție și al ariilor de activitate conexe (medici, asistenți medicali, nutriționiști, podiatri, educatori în domeniul diabetologiei etc.); •• Încurajarea activității științifice, atât prin deschiderea unor linii de finanțare susținute de SRDNBM (fie burse pentru tinerii cercetători, fie granturi financiare), cât și prin creșterea vizibilității Jurnalului Român de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (www.jrdiabet.ro).
La nivelul României, Registrele de diabet funcționează, parțial. Ce măsuri ar trebui luate ca acestea să poată fi operaționalizate?
Diabet 2018
Un registru național unic funcțional are o importanță crucială în inițierea, implementarea și, nu în ultimul rând, în evaluarea eficacității măsurilor de sănătate publică. La fel ca și în alte boli cronice, și în diabetul zaharat, o imagine corectă și completă a epidemiologiei, complicațiilor, comorbidităților și impactului pe sănătatea publică a afecțiunii nu este posibilă în lipsa unui registru unic. Așadar, implementarea unui registru de diabet în România ar permite îmbunătățirea politicilor de sănătate cu impact direct asupra prognosticului bolii la nivel populațional și individual, precum și asupra definirii unor grupe aflate la risc de a dezvolta boala, în interiorul cărora măsurile de prevenție și screening ar putea avea o eficiență deosebită. Principala piedică în implementarea unui asemenea registru nu o reprezintă infrastructura necesară (o platformă on-line cu toate facilitățile ar putea deveni funcțională într-un interval de câteva luni, iar costurile nu ar fi foarte mari), ci este mai degrabă reprezentată de lipsa personalului care să introducă datele necesare. Introducerea datelor în registru ar putea fi considerată o povară birocratică suplimentară, apărută în noianul celor deja existente și, să nu uităm, în lipsa unei complianțe apropiate de 100%, utilitatea acestor registre ar putea fi serios afectată. Așadar, principala provocare în implementarea acestuia este reprezentată de motivarea colegilor în a utiliza și a introduce date într-un asemenea registru – situație în care consider că o soluție ar fi utilizarea unei platforme de tip hibrid care, prin introducerea datelor în registru ar prelua automat din celelalte sarcini birocra-
www.revistamedicalmarket.ro
Sistem enzimatic GDH-FAD minimalizarea riscului de interferente Aria mare de acoperire a hematocritului 0 ~ 70% Fără Cod ușor de utilizat și precis Acuratetea rezultatelor 99,99% Simbol inteligent pentru fiecare moment al testarii: pre/postprandial
• Poate fi testat cu mostre de sange variate (capilar, venos, nou născut) • Utilizarea unor enzime specifice, minimizeaza riscul de interferente al dizaharidelor, polizaharidelor, maltozei, galactoza, icodextrina si altele. • Datorita sistemului enzimatic GDH-FAD influenta concentratiei de oxigen asupra rezultatului este mult mai redusa . • Rezultate mult mai precise datorita ariei de acoperire a hematocritului 0-70%
Metodă de testare Enzimă Timp de testare Cantitatea de sânge necesară Memorie Aria de testare Dimensiuni Greutate Descărcare date
> Teste cu sistem enzimatic GDH-FAD Metodă electrochimică GDH FAD 5 secunde 0,5 μl 500 de rezultate cu data şi ora efectuării 10~600 mg / dL 50 x 93 x 18 (mm) 50 g Datele pot fi descărcate în calculator
Prelungirea Sloboziei, km. 4, Călărași
Interviu tice ale medicului (de ex., generarea rețetei și a trimiterilor, diverse raportări ș.a.m.d.).
Se știe că la nivelul județului Timiș, aproape 5% din populația adultă suferă de diabet. Există statistici la nivelul fiecărui județ în ceea ce privește populația adultă care suferă de diabet? Acest peste 5% este dat mai degrabă de numărul pacienților județului Timiș care urmează tratament medicamentos destinat diabetului zaharat și nu neapărat numărul de pacienți care suferă de această afecțiune. Deoarece mult timp după debut diabetul zaharat este puțin simptomatic sau chiar asimptomatic, multe cazuri de diabet în stadiile incipiente rămân nediagnosticate; această caracteristică a bolii generează următoarea particularitate: de regulă, pentru fiecare pacient diagnosticat cu diabet zaharat mai există încă o persoană ce suferă de această afecțiune dar nu știe că o are. Această rată de diabet zaharat nediagnosticat nu este o situație prezentă doar în țara noastră, ci se întâlnește și la nivel mondial. Dat fiind acest impediment, cu privire la epidemiologia diabetului zaharat avem următoarele caracteristici particulare: identificarea pacienților deja diagnosticați cu diabet zaharat și care urmează tratament farmacologic împotriva acestuia este simplă – la casele județene de asigurări de sănătate se poate genera o statistică referitoare la numărul de identificatori unici de persoane cărora li s-a emis într-un anume interval rețetă electronică pentru medicamente componente ale Programului Național de Diabet. Cu toate acestea, numărul de pacienți suferinzi de diabet nu poate fi aflat exact, ci doar estimat prin metode de statistică inferențială în cadrul unor studii științifice epidemiologice. Un asemenea studiu, de anvergură națională și internațională, a fost studiul PREDATORR, coordonat de Prof. Dr. Maria Moța, studiu care a estimat o concordanță între prevalența diabetului în România cu cea estimată la nivel mondial: 11,6%.
Considerați că astfel de statistici ar putea contribui la derularea mai eficientă a unor acțiuni, prin care atât populația generală, cât și pacienții să afle cât mai multe informații, prin care să prevină diabetul sau să își îmbunătățească calitatea vieții?
8
După cum vă spuneam și atunci când discutam problema registrului național unic de diabet, îmi mențin convingerea că implementarea unor politici de sănătate coerente pentru afecțiuni cronice de o asemenea amploare epidemiologică, așa cum este și diabetul zaharat, este imposibilă în lipsa cunoașterii cât mai exacte a răspândirii bolii, precum și a complicațiilor și comorbidităților sale. Așadar da, nu doar cred, ci mai degrabă sunt convins că aceste deziderate sunt dependente de statisticile pe care le menționați mai înainte.
Ce soluții ar trebui găsite pentru asigurarea monitorizării permanente a nivelului glicemic al pacienților din România? Managementul integrat al diabetului zaharat presupune măsuri complexe de modificare a stilului de viață, farmacoterapie, educație și monitorizare glicemică, fiecare dintre aceste componente având un rol important. Consider că adolescenții și copiii cu diabet zaharat tip 1 ar trebui să beneficieze de sisteme de monitorizare glicemică continuă, iar adulții cu diabet zaharat tip 1 de posibilitatea autocontrolului glicemic, cu bandelete, de cel puțin 4 ori pe zi. Pacienții cu diabet zaharat tip 2, cărora li s-a recomandat insulinoterapie, ar trebui să beneficieze și ei de autocontrol glicemic cu bandelete. Orice efort în această direcţie va duce la creşterea calităţii actului medical și a caltăţii vieţii persoanelor cu diabet. Consider că rolul esenţial în asigurarea monitorizării glicemice revine Ministerului Sănătăţii şi CNAS. Deşi pare o cheltuială suplimentară, monitorizarea glicemică asigură relizarea unui mai bun control glicemic, cu prevenirea apariţiei complicaţiilor acute şi cronice ale diabetului zaharat iar pe termen lung la reducerea cheltuielilor directe şi indirecte legate de această afecţiune.
Care considerați că sunt implicațiile diabetului la populația feminină, care sunt factorii de risc specifici? Alături de implicațiile diabetului comune atât femeilor cât și bărbaților, prezența afecțiunii la nivelul populației feminine ridică o serie de particularități în special cu privire la sănătatea reproductivă: prezența diabetului zaharat necontrolat (tip 1, tip 2 sau gestațional) poate avea un impact negativ asupra sarcinii, asupra fătului sau asupra sănătății mamei. Se estimează că la una din
Diabet 2018
6 sarcini există o perturbare de metabolism glucidic. Este de menționat faptul că, în cazul unui management corespunzător al bolii înaintea și în timpul sarcinii, prognosticul acesteia este similar cu al sarcinilor survenite la femeile fără diabet.
Există tendințe noi pentru alimentația în diabetul zaharat de tip 2? Noile tendințe constau, de fapt, în redescoperirea clasicului: alimentația pacientului cu diabet zaharat tip 2 este guvernată de un singur termen – echilibru. Așadar, știința vine și demonstrează că alimentația pacientului cu diabet zaharat tip 2 trebuie să fie una echilibrată din punct de vedere al aportului de calorii și glucide, echilibrată din punct de vedere al aportului de microși macronutrienți, o alimentație din care e de dorit a se elimina excesele de orice fel și care trebuie particularizată nevoilor fiecărui pacient în parte. Alimentația poate fi exemplul tipic de situație în care o soluție de genul „one size fits all” este cât se poate de nepotrivită, ba chiar în unele cazuri nocivă.
Care sunt aspectele care pot ajuta medicul de familie să depisteze boala într-un stadiu precoce, permițând un tratament de succes? Având în vedere caracterul paucisimptomatic al afecțiunii în stadiile sale inițiale, singura metodă eficientă de diagnostic precoce este screeningul efectuat de către colegii medici de familie în special în rândul grupelor aflate la un risc crescut: persoane obeze sau supraponderale, persoane cu istoric familial de diabet sau femei cu antecedente de diabet gestațional ori sarcini macrosomice etc. Alături de diagnosticul precoce al diabetului, colaborarea dintre diabetologi și medici de familie este crucială în obținerea unui management corespunzător al bolii, și mă gândesc aici la o colaborare în vederea adoptării unei strategii comune cu privire la tratamentul de urmat (nu doar al diabetului zaharat, ci și medicație din domenii conexe), cu privire la implementarea unei strategii de screening al complicațiilor, precum și îndrumarea pacientului către medicul diabetolog ori de câte ori este sesizată o schimbare de nedorit în starea sa de sănătate între vizitele programate la medicul diabetolog (de regulă, la intervale de 3 sau 6 luni). Vă mulțumim și vă dorim succes în continuare.
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
„Într-un singur an, 5474 de amputații de membre inferioare la pacienții cu diabet zaharat în România“ Stăm de vorbă cu Prof. Dr. Gabriela Radulian, Președintele Societății de Neuropatie Diabetică, Șef Secție Clinica Diabet II Institutul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. Paulescu” Bucuresti Care vor fi noutățile Congresului Neurodiab din acest an? Congresul Neurodiab, cea de-a VI –a editie, care se va desfășura în octombrie 2018, va aduce cele mai noi informații și progrese în domeniul neuropatiei diabetice și va avea o participare cu specialiști de marcă din tara noastra, dar si internațională, ca în fiecare an, cu experti din Europa sau SUA. Ce este important de menționat, Congresul Neurodiab își propune ca în fiecare an abordarea problematicii neuropatiei diabetice într-o manieră multidisciplinară - medici cu specialitate de diabet, nutriţie şi boli metabolice, neurologi, chirurgi, chirurgi vasculari, ortopezi, dermatologi, medici de familie, fiind nevoie totodata şi de prezenta psihologilor, dar mai ales a podiatrilor.
Ce ați realizat și ce vă propuneți mai departe în mandatul de 4 ani de președinte al Societății de Neuropatie Diabetică în care ați fost numită în 2017? De la bun început am considerat că este important să menținem tradiția în ceea ce privește manifestările principale ale activității societății nostre: Școala de Vară și Congresul de Neuropatie. Dar, împreună cu colegii mei, considerăm că ceea ce este de făcut în continuare vizează o îngrijire cât mai bună a pacienților cu neuropatie diabetică. Referitor la acest lucru, ne-am gândit la desfășurarea unor programe educaționale care vizează îngrijirea piciorului diabetic. Grație colaborării cu Asociația Română de Educație în Diabet, a fost posibilă prin intermediul Neurodiab, distribuirea a peste 300 de ghiduri educative pentru persoanele cu diabet.
10
Prof. Dr. Gabriela Radulian, Președintele Societății de Neuropatie Diabetică, Șef Secție Clinica Diabet II Institutul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. Paulescu” Bucuresti
Totodată, avem un proiect demarat la începutul acestui an împreună cu Societatea Națională a Medicilor de Familie, un program în care realizăm un training pentru un număr de medici de familie, care vor deveni formatori și vor acoperi practic toate zonele din țară, astfel încât să putem disemina informațiile referitoare la îngrijirea pacientilor cu neuropatie diabetică. Este foarte importantă această îngrijire primară la pacientul cu neuropatie diabetică pentru că polineuropatia diabetică constituie un factor de risc important pentru ulcerații și apoi de amputații ale membrelor inferioare. Prin prisma amputațiilor este clar că și calitatea vieții acestor pacienți scade foarte mult. Având permanent ca obiectiv dezvoltarea „Societății de Neuropatie Diabetica”, prin cresterea numarului de membri, precum și ingrijirea pacientilor cărora le este adresată, imi propun ca pe parcursul
Diabet 2018
acestui mandat de patru ani sa promovez imaginea „Societății de Neuropatie Diabetica” și cresterea notorietatii sale, în paralel cu prestigiul membrilor săi. Pornind de la faptul ca pacientul cu diabet zaharat si cu complicatii cronice are nevoie de o abordare holistică prin depăşirea graniţelor între domeniile medicale din nevoia de a oferi un management integrat, acum la aproape 100 de ani de la descoperirea insulinei de catre Prof. Dr.N.Paulescu trebuie sa ne concentram activitatea pe dezvoltarea actiunilor de screening, diagnosticare şi tratament ale diabetului zaharat şi a complicaţiilor sale. Plecand de la acest deziderat „Societatea de Neuropatie Diabetica” trebuie să ramana o comunitate puternică, valoroasă şi împreună cu toti membrii sai, sa ne dedicam implicarii în îngrijirea persoanelor cu neuropatie diabetica și în creșterea calității vieții lor.
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
Ce ne puteți spune despre diagnosticul neuropatiei? Atunci când vorbim despre neuropatie diabetică, datele internaționale ne arată că aproximativ doua treimi din pacienții cu diabet zaharat prezintă semne de neuropatie diabetică, si de multe ori,chiar în momentul diagnosticării diabetului zaharat pacientul are deja această complicație cronica. În cadrul monitorizărilor noastre periodice a pacienţilor cu diabet zaharat este foarte important să realizăm examenul piciorului, pentru că o simpla examinare a piciorului ne poate aduce o serie de informatii care pot pune diagnosticul de neuropatie. Chiar dacă pentru pacienţii noştri o senzaţie de arsură sau nişte furnicături nu constituie, să spunem, semnale de alarmă, pentru noi specialistii, prezenţa acestei simptomatologii, ne poate sugera un diagnostic clar de neuropatie diabetică si ne determina sa evidentiem modificarile de sensibilitate la nivelul membrelor inferioare. Bineînţeles că, apoi, colaborarea medicului diabetolog cu medicul neurolog este esentiala în stabilirea conduitei terapeutice individualizate.
Care este magnitudinea neuropatiei diabetice în România? Societatea de Neuropatie Diabetică a realizat o evaluare a amputațiilor de membre inferioare la pacienții cu diabet zaharat în perioada 2006-2011. În 2010 a fost realizat un număr de 5474 de amputații la pacienții cu diabet zaharat în România. Este clar că în tot acest interval s-a analizat și s-a constatat o creștere ma-
sivă atât a incidenței amputațiilor majore cât și a celor minore. Este important de remarcat că aceste amputații modifică foarte mult calitatea vieții acestor pacienți și chiar și speranța de viață! Iar dacă ne referim la costuri, avem de asemenea un impact extrem de puternic la nivelul serviciilor de sănătate, în condițiile în care și costurile sunt mari și creează premizele unor eforturi bugetare extrem de importante.
De ce a luat o astfel de amploare neuropatia diabetică, atât ca incidență cât și complexitate? Vorbim despre diabetul zaharat, care cunoaște astăzi o magnitudine deosebită în condițiile în care numărul de pacienți crește exponențial. Ținând cont de faptul că neuropatia diabetică, așa cum spuneam, este cea mai frecventă complicație cronica, este foarte important pentru noi toți să discutăm despre prevenția neuropatiei, îngrijirea piciorului diabetic, care trebuie realizată imediat după diagnosticarea diabetului. Dar, cum spuneam, uneori această complicație cronica, neuropatia diabetică, apare chiar de la debutul diabetului zaharat. De asemenea, sa nu uitam si de prezenta neuropatiei vegetative în care tabloul clinic este complex. Abordările terapeutice actuale, care vizează managementul neuropatiei diabetice, trebuie, conform ghidurilor, să fie realizate în practica noastră curentă ţinând cont de necesităţile pacienţilor noştri sau altfel spus, să realizăm un management integrat şi totodată, centrat pe pacient. Da, este nevoie de un astfel de management şi trebuie să ne orientăm toate eforturile în acest sens.
Produse pentru îngrijirea piciorului diabetic www.romedic.ro/nutridiab-medical
Acum şi în România! Încalţăminte profilactică pentru persoane cu diabet Şosete cu fir de argint Genţi frigorifice
◆ înc ălţăminte ◆ c io rapi m edicin ali
www.romedic.ro/nutridiab-
medical
Tel. 0755229759 e-mail: contact@nutridiab-medical.ro
Articole de specialitate
Noul glucometru Contourtmplus ONE ajută pacienții cu diabet zaharat să își înțeleagă cu ușurință rezultatele În noiembrie 2017, Ascensia Diabetes Care și Direct Pharma Logistics au lansat în România cel mai nou sistem de monitorizare a glicemiei din portofoliul lor, CONTOURTMPLUS ONE. Noul glucometru cu conectivitate wireless CONTOURTMPLUS ONE include numeroase caracteristici care îi vor ajuta pe pacienți să își înțeleagă și să își gestioneze mai bine diabetul. Aceste caracteristici sunt special concepute pentru a satisface nevoile pacienților și includ: •• Caracteristica smartLIGHTTM oferă feedback instantaneu asupra glicemiei, comparând rezultatul obținut cu intervalul de referință. Astfel, lumina verde indică o glicemie în intervalul de referință, lumina portocalie indică o glicemie peste intervalul de referință, iar lumina roșie o glicemie sub intervalul de referință. De asemenea, caracteristica smartLIGHTTM indică cuplarea cu succes a glucometrului cu aplicația și permite efectuarea de teste în condiții de iluminare redusă. •• Caracteristica Second-Chance™ permite reaplicarea sângelui, dacă picătura inițială a fost insuficientă. Pacienții
14
au la dispoziție 60 de secunde pentru a reaplica o picătură de sânge la aceeași bandeletă. Această caracteristică permite evitarea unei a doua înțepături și economisirea bandeletelor. •• Tehnologia No Coding™ elimină unul dintre pașii din procesul de testare și elimină erorile care ar putea apărea în urma alegerii unui cod greșit. •• Deoarece sistemul are la bază tehnologia de monitorizare a glicemiei CONTOURTMPLUS, a demonstrat cu consecvență un nivel remarcabil de precizie a măsurătorilor, pentru toți pacienții. Studiile publicate au demonstrat că glucometrul CONTOURTMPLUS ONE este extrem de precis1, depășind nivelul de precizie impus de standardul ISO 15197:20132 atât în mediu de laborator, cât și în mediu clinic. Datele clinice au arătat că 99,2% dintre citirile obținute îndeplinesc nivelul de precizie impus de standardul ISO 15197:2013 și 95,5% dintre rezultate au o abatere de cel mult ±10 mg/dL sau ±10% din rezultatul de referință Yellow Springs Instrument.1 Deoarece glucometrul dispune de conectivitate wireless, oferă și beneficiile unui sistem conectat, putând fi asociat cu un dispozitiv mobil. Glucometrul CONTOURTMPLUS ONE se conectează la aplicația CONTOURTMDIABETES de pe un dispozitiv mobil cu ajutorul tehnologiei Bluetooth®. Glucometrul se conectează
Diabet 2018
imediat la aplicație, simplificând captarea valorilor glicemiei pentru persoanele cu diabet. Aplicația colectează, stochează și analizează valorile glicemiei primite de la glucometru. În baza acestor analize, identifică tendințe și modele de evoluție care ajută pacienții să înțeleagă modul în care stilul de viață curent le influențează glicemia, permițându-le astfel să își gestioneze mai bine diabetul. De asemenea, utilizatorii glucometrului pot trimite doctorilor, prin e-mail, direct din aplicație, rezultatele glicemiei și tendințele identificate, pentru a putea avea discuții mai bine fundamentate cu aceștia. Pe scurt, sistemul CONTOUR™PLUS ONE include un glucometru simplu, ușor de utilizat și extrem de precis, care poate fi utilizat cu sau fără aplicația CONTOURTMDIABETES. Mulțumită flexibilității și simplității sistemului, glucometrul CONTOURTMPLUS ONE este potrivit pentru toate tipurile de pacienți cu diabet care își testează singuri nivelul glicemiei. 1. Bailey T et al. Poster prezentat la A 15-a reuniune anuală a Societății pentru Tehnologie în Diabet (Diabetes Technology Society); 22-24 octombrie 2015; Bethesda, Maryland, S.U.A. 2. Organizația Internațională de Standardizare; 2013. Sisteme de testare și diagnosticare în vitro - cerințe pentru sistemele de auto-monitorizare a glicemiei în gestionarea diabetului zaharat (ISO 15197:2013)
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Neuropatia diabetică Neuropatia diabetică cuprinde un grup heterogen de sindroame clinice cu diferite distribuții anatomice şi cu fiziopatologie complexă, ce apare atât la pacienţii diagnosticați cu diabet zaharat cât şi la cei cu prediabet. În neuropatia diabetică sunt afectate difuz sau focal fibrele nervoase periferice somatice sau vegetative [1]. Diabetul zaharat rămâne cea mai frecventă cauză de neuropatie periferică din lume [2], iar neuropatia diabetică reprezintă cea mai frecventă complicaţie cronică a diabetului zaharat. Prof. Dr. Gabriela Radulian Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”
Dr. Smaranda Roșioru Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”
A
fectarea fibrelor somatice motorii, senzitive cât şi a celor vegetative dă naştere mai multor forme clinice de neuropatie diabetică: simetrică distală senzitivă sau/ şi motorie (deficitul motor, predominant distal apare de obicei în formele severe), focală sau multifocală şi respectiv autonomă.
Neuropatia diabetică se poate clasifica astfel: A. Neuropatie periferică -Simetrică • Senzitivă/motorie • Proximală a membrelor pelvine -Focală/ Multifocală • mononeuropatie cranială • neuropatie toraco-abdominală • neuropatie focală a membrelor • neuropatie motorie asimetrică proximală a membrelor pelvine
16
B. Neuropatia vegetativă (autonomă) -Cardiovascular • Tahicardie fixă • Hipotensiune ortostatică -Digestiv • Gastropareză • Alternanţă diaree-constipaţie -Urinar • Retenţie de urină • Vezică neurogenă -Disfuncţie erectilă -Tulburări de sudoraţie C. Neuropatia mixtă Datele din literatură arată că procentul pacienţilor atât cu DZ tip 1 cât şi cu DZ tip 2 cu afectare neurologică variază între 30 şi 50 %, semne clinice de neuropatie existând la aproximativ 10 % din pacienţi încă de la momentul diagnosticului de diabet zaharat și la peste 50 % la cei cu o evoluţie a bolii de mai mult de 25 de ani [3]. Ocazional polineuropatia diabetica severa afectează tineri sau adolescenţi chiar la un interval foarte scurt, de câteva luni, după apariţia diabetului zaharat insulino-dependent [4]. Principalul factor de risc în apariţia şi progresia neuropatiei diabetice este hiperglicemia cronică (5). Durata şi intensitatea hiperglicemiei cronice sunt corelate cu severitatea neuropatiei. Alţi factori de risc mai sunt: nivelul lipidelor serice, vârsta, stilul de viaţă (fumat, alcool, statusul nutriţional), durata şi tipul de diabet, influenţa asupra calităţii vieţii – elemente depresive sau anxioase, factori genetici. Etiopatogenia neuropatiei diabetice conţine multiple mecanisme care nu sunt încă pe deplin înţelese dar sunt reunite
Diabet 2018
sub forma unui proces multifactorial - hiperglicemia cronică conduce la exces intracelular de glucoză ce se metabolizează pe mai multe căi care provoacă distrugeri celulare prin: suprasolicitarea lanţului de transport de electroni din mitocondrie cu generarea de specii reactive de oxigen, creşterea fluxului pe calea poliolilor ce duce la creşterea osmolarităţii din celulă cu scăderea NADPH şi apariţia stresului oxidativ; creşterea fluxului pe calea hexozaminelor cu leziuni inflamatorii; de asemenea generarea produşilor avansaţi de glicare (AGE) care apar prin ataşarea carbohidraţilor de proteine, lipide şi acizi nucleici, ce afectează în cele din urmă funcţia celulară etc [9]. Activarea tuturor acestor mecanisme prin căile descrise duce în mod clar la disfuncţie neuronală, axonii fiind primii afectaţi în neuropatia clasică diabetică tocmai prin accesul acestora facil la circulaţia sanguină și prin populaţia mitocondrială crescută pe care o exprimă [10]. Diagnosticul clinic al neuropatiei diabetice cuprinde coroborarea rezultatelor obţinute în urma anamnezei şi a examenului obiectiv. Ca şi simptomatologie sunt descrise fenomene pozitive – cele care se declanşează spontan sau ca răspuns la un stimul, precum paresteziile, dizesteziile, alodinia, hiperalgezia, fasciculaţiile, hipertoniile; iar ca fenomene negative (ce înseamnă un răspuns slab în urma unui stimul) - hipoalgezia, analgezia, scăderea acuităţii vizuale sau auditive, hipotonia, tulburările de coordonare [6]. O anamneză minuţioasă trebuie să aducă pacientul în poziţia în care poate răspunde cu promptitudine la toate întrebarile privitoare la
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate simptomatologia sa: prezenţa sau absenţa simptomelor, natura acestora (pozitive sau negative), localizarea, iradierea, durata şi progresia lor, severitatea, factorii agravanţi şi amelioratori, exacerbarea nocturnă [7]. Examenul obiectiv neurologic este cel mai valoros în diagnosticul clinic al acestei afecţiuni şi presupune evaluarea sensibilităţii tactile, termice, presionale, mio-artro-kinetice, vibratorii, a reflexelor proprioceptive (ce apar diminuate) şi a forţei musculare segmentare. De asemenea este necesară excluderea altor etiologii ale neuropatiei: infecţii (HIV), boli vasculare, deficit de vitamina B12, hipotiroidism, neoplaziile, porfiria, anumite medicamente, substanţe toxice, alcoolismul. În privinta metodelor paraclinice utilizate, electrofiziologia este metoda standard obiectivă şi fiabilă care pune diagnosticul cu certitudine și permite de asemenea urmărirea progresiei în timp a neuropatiei. Examenul electroneuromiografic (ENMG) constă în: electroneurografie (ENG) şi electromiografie (EMG) [8]. ENG evaluează conducerea impulsurilor nervoase în nervii periferici motori şi senzivi iar EMG se efectuează prin înregistrarea activităţii electrice cu ajutorul unui electrod ac plasat în muşchi. Electromiografia ne oferă date despre natura neurogenă (axonală) sau miogenă (musculară) a activităţii electrice înregistrate. Normal, examenul electroneurografic se completează cu cel electromiografic. Electroneurografia evaluează conducerea nervoasă: vitezele scăzute semnifică o afectare a nervului examinat; viteza poate fi foarte scăzută ca în neuropatiile demielinizante sau puţin scăzută faţă de normal, în neuropatiile axonale, în care se poate observa şi scăderi ale amplitudinilor răspunsurilor senzitive sau motorii [8]. La EMG cu electrod ac, prezenţa unei activităţi spontane, alterarea parametrilor morfologici şi de recrutare a pontenţialelor de unitate motorie, analiza traseului obţinut la contracţie maximă distinge între natura axonală sau miogenă a modificărilor înregistrate. [8]. Examinarea ENMG este de o deosebită importanţă la pacienţii diabetici deoarece cei cu forma de polineuropatie predominant senzitivă distală pot avea şi alte complicaţii care pot fi descoperite astfel şi tratate. ENMG se poate realiza în numeroase clinici universitare din România contribuind astfel la diagnosticarea mai corectă şi mai eficientă a neuropatiei diabetice.
18
Iniţial, afectarea autonomă din neuropatia senzitiv-motorie este minoră, fiind prezentă la circa 1 an de la diagnostic la majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 [11]. Prevalenţa neuropatiei autonome diabetice (NAD) este între 5,5% şi 35 % după mai multe studii, iar la majoritatea pacienţilor este o forma uşoară sau medie, alţii, insă pot prezenta disfuncţie vegetativă severă. NAD cuprinde tulburări gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, neurovasculare, pupilare, metabolice [11]. Neuropatia cardiacă: prevalenţa ei variază între 17 % la cei cu diabet tip 1 şi 22 % la cei cu tipul 2 [12] cu apariţia tahicardiei, intoleranţă la efort, denervare cardiacă şi hipotensiune ortostatică. Iniţial frecvenţa cardiacă creşte prin disfuncţie vagală ca apoi să apară bradicardie, această alterare a variabilitatăţii cardiace fiind un indicator precoce de afectare a sistemului nervos vegetativ. Alte alterări ar mai fi reprezentate de: fracţia de ejecţie scăzută, disfuncţie sistolică şi diastolică, prelungirea intervalului QT cu risc crescut de aritmii şi moarte subită [12] şi bineînţeles, riscul înalt de infarct miocardic acut prin boală coronariană silenţioasă tocmai datorită disfuncţiei vegetative. Tulburările gastrointestinale cuprind disfuncţia esofagiană tot prin afectare vagală și gastropareză prezentă la aproximativ 50 % dintre diabetici prin afectarea atăt a nervului vag cât şi a plexului nervos enteric, cu scăderea drastică a motilităţii intestinale [13]. Tulburările urogenitale: cu disfuncţie urinară prin afectarea sistemului nervos simpatic și parasimpatic al nervilor spinali. Cistopatia diabetică creşte riscul infecţiilor urinare putând fi diagnosticata prin tehnici endoscopice [14]. Disfuncţia erectilă a fost raportată la peste 75% dintre bărbaţii diabetici, ea fiind consecinţa unor factori multipli, cel mai important fiind controlul inadecvat al glicemiei. Afectarea pupilară este considerată un semn precoce al neuropatiei autonome prin lezarea fibrelor pre şi postganglionare simpatice şi parasimpatice [15]. Neuropatia diabetică este cea mai comună formă de neuropatie în tările dezvoltate şi este responsabilă, de 50-70 % dintre amputaţiile non-traumatice cu o scădere drastică a calităţii vieţii diabeticului, fiind extrem de importantă formarea de echipe multidisciplinare alcătuite din medici diabetologi, asistenţi podiatri, dieteticieni, neurologi, cardio-
Diabet 2018
logi, psihoterapeuti,specialişti în durere care să îngrijească pacientul încă de la debutul acestei complicaţii reducând astfel atât ratele de amputaţie cât şi riscul de mortalitate. Bibiliografie: 1. Singh R et al. Diabetic peripheral neuropathy, current perspective and future directions. Pharmacol Res.2014 Feb;80:21-35 2. Said G. Diabetic neuropathy. Handle Clin Neurol.2013;115:579-89 3. Gabriela Radulian. Irina Sima. Actualităţi în managementul neuropatiei diabetice. 4. Said G et al. Severe early-onset polyneuropathy în insulin dependent diabetes mellitus. A clinical and pathological study. Nengl J Med.1992 May 7;326 (19): 1257-63 5. Said G. Diabetic neurpathy. Advanced Studies în Medicine. 2001; 1 (11): 457-9 6. Deli G et al. Diabetic neuropathies: diagnosis and management . Neuroendocrinology.2013;98 (4): 267-80 7. Falup-Păcurariu. Stefana Diaconu. Diagnosticul neuropatiei diabetice. Revista Viata Medicala. Neuropatia diabetică. 2016. p 30-31 8. Tudor Dimitrie Lupescu. Electrodiagnosticul în neuropatia diabetică. Viaţa Medicală.Neuropatia diabetică. 2016. p 40-43 9. Callaghan BC et al. Diabetic neuropathy: clinical manifesation and current treatment. Lancet Neurol. 2012 Jun; 11 (6): 521-34 10. Edwards JL et al. Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther. 2008 Oct; 120 (1): 1-34 11. Pfeifer MA et al. Autonomic neural dysfunction în recently diagnosed diabetic subjects. Diabetes Care. 1984 Sep-Oct; 7 (5) : 447-53 12. Ziegler D et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neurpathy în patients attendinf diabetes centers. The Diacan Multicenter Study Group. Diabete Metab. 1993: 19 (1Pt 2): 143-51 13. Maleki D et al. Gastrointestinal tract symptoms among persons with diabetes mellitus în the community. Arch Intern Med. 2000 Oct 9; 160 (18): 2808-16 14. Golbidi S, Laher I. Bladder dysfunction în diabetes mellitus. Front Pharmacol. 2010 Nov 16;1:136 15. Pittasch D et al. Pupil signs of sympathetic autonomic neurpathy în patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002 Sep; 25 (9): 1545-50
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Educația terapeutică în diabetul zaharat Diabetul zaharat tip 2 cunoaşte în prezent o dinamică îngrijorătoare peste tot în lume. La nivel global, unul din 11 adulţi au diabet (415 milioane în prezent), iar în anul 2040 se estimează că vor fi afectate de diabet 642 milioane de persoane. În România, datele studiului PREDATORR arată o prevalenţă de 11,6% a diabetului zaharat, ceea ce înseamnă la nivel naţional un număr de peste 1,5 milioane de pacienţi. Costurile legate de diabet sunt extrem de ridicate, fiind estimate la 673 miliarde de dolari în 2015 numai pentru tratamentul bolii şi al complicaţiilor sale, fără a include şi costurile indirecte. Acestea sunt doar câteva argumente pentru care diabetul zaharat necesită o abordare complexă, în care pe lângă accesul la terapii moderne, eficiente şi sigure este nevoie şi de ceea ce se numeşte educaţie terapeutică, suport psihosocial, monitorizare şi evaluare continuă şi complexă. Conf. Dr. Cornelia Bala Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Diabet și boli de nutriţie, Preşedinte, Asociaţia Română de Educaţie în Diabet
E
ducaţia terapeutică (ET) este definită de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca acea formă de educaţie care este oferită de către personal medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de fi implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia, concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Obiectivele şi metodele educaţiei terapeutice Educaţia terapeutică are trei obiective principale: A. transmiterea de cunoştinţeacestea trebuie exprimate într-un limbaj accesibil persoanelor care în
22
general nu au pregătire medicală B. deprinderea de abilităţi (spre exemplu planificarea alimentaţiei, administrarea de insulină sau alte terapii injectabile, utilizarea glucometrelor pentru automonitorizarea glicemiei, îngrijirea piciorului) C. modificarea comportamentelor (de exemplu cele legate de modul de alimentaţie, aderenţa la tratament şi la îngrijiri preventive). Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt: •• educaţia individuală •• educaţia în grupuri •• educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media) Fiecare din aceste metode are anumite avantaje şi dezavantaje, precum şi indicaţii în funcţie de particularităţile persoanei căreia i se aplică.
Educaţia terapeutică individuală Avantaje: poate fi adaptată nevoilor, abilităţilor, preferinţelor, nivelului cunoştinţelor fiecărei persoane; oferă
Diabet 2018
posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului şi o interacţiune emoţională cu acesta; pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care lear evita în prezenţa altor persoane Dezavantaje: este metoda cea mai consumatoare de timp; dacă se desfăşoară în cursul consultaţiei medicale de rutină, pacientul îşi poate pierde interesul faţă de elementele de educaţie incluse în discuţia generală
Indicaţii •• Este forma de educaţie cea mai adecvată în momentul diagnosticării unei boli cronice sau începerii intervenţiei nutriţionale, când pacientul are nevoie de informaţii de bază •• Este de asemenea adecvată ca formă de educaţie continuă pe parcursul evoluţiei, când sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea unor noi teme care pot deveni necesare. Educaţia individuală trebuie să fie structurată şi sistematică, pe baza unei liste de subiecte şi de abilităţi care trebuiesc deprinse de către pacient.
www.revistamedicalmarket.ro
InBody770
sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale Un diagnostic corect reprezintă baza unui tratament eficace. Tehnologia InBody (metoda DSM-BIA) este patentată ca tehnologie originală în ţări avansate din întreaga lume, printre care SUA, Japonia şi Uniunea Europeană. Folosind metoda cu electrod tactil în 8 puncte, 9 nivele de frecvenţă, InBody scanează corpul pe segmente şi deţine o tehnologie de analiză a compoziţiei corporale care nu duce la estimări empirice ca sex sau vârstă. Măsoară rezistenţa, reactanţa şi unghiul de defazaj. Puncte de măsurare: braţ drept, braţ stâng, picior drept, picior stâng. Tehnică de măsurare segmentală. Determină: grăsimea viscerală, masa totală a grăsimilor, lichid intra şi extracelular, total lichide, edem, edem segmental, masa musculară scheletală, echilibru stâng/drept, evaluare nutriţională (proteine, minerale, grăsime), rezistenţa organismului, greutatea ţintă, controlul greutăţii, controlul grăsimii, controlul muşchilor, gradul de obezitate, istoricul compoziţiei corporale (rezultatele a 10 măsurători).
InBody 270
sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale, portabil Determină: greutate, masă musculară scheletală, masă ţesuturi grase, masă totală lichide (TBW), greutate fără ţesuturi grase (FFM), indice de masă corporală (BMI), procent grăsime corporală (PBF), raport talie – şold (WHR), distribuţie grăsime segmentală (braţ stâng/drept, picior stâng/drept, trunchi), distribuţie masă musculară segmentală, rata metabolică (BMR), control muşchi – grăsime.
SYSTOE
aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale în degete Metoda folosită: fotopletismografie (PPG). Determină: presiunea sistolică în degete, coeficientul deget –braţ. Util pentru: - Depistarea arteriopatiilor membrelor inferioare. - Supravegherea arteriopatiilor la: diabetici, la persoane cu insuficienţă renală, la vârstnici.
BASIC
Aparat complex pentru diagnosticarea vasculară perifericădoppler vascular, fotopletismograf, indice gleznă/braţ Toate funcţiile sunt complet integrate în aparat. Modelul BASIC este intuitiv şi uşor de folosit. Doppler periferic: continuu bidirecţional arterial şi venos de 4 Mhz & 8Mhz. Analiză spectrală color în timp real. Şase indecşi afişaţi în timp real (Vs, Vd, Vm, Hr, RI, PI, S/D). Fotopletismografie: senzori PPG ultrasensibili, înregistrarea formei de undă a pulsului. Diagnosticarea insuficienţei venoase. Tensiunea arterială: umflarea şi dezumflarea automată a manşetelor, determinare indice gleznă/braţ.
Articole de specialitate
Educaţia terapeutică de grup
Tehnici de realizare a educaţiei
Avantaje: sunt şedinţe special organizate pentru realizarea educaţiei, iar pacienţii sunt dispuşi să înveţe deoarece sunt prezenţi cu acest scop specific; pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane când se fac demonstraţii pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere al factorului timp; pacienţii au ocazia de a interacţiona cu alte persoane care sunt în aceeaşi situaţie şi de a schimba cunoştinţe şi experienţe Dezavantaje:gGrupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaţie, al apartenenţei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din persoane cu aceleaşi caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil; educatorul trebuie să fie bine antrenat din punct de vedere al calităţii de comunicare pentru a reuşi să catalizeze o bună interacţiune între participanţi
Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică sunt diverse şi alegerea lor depinde de obiectivul propus. Intervenţiile comportamentale şi de creştere a motivaţiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar viziunea modernă asupra educaţiei terapeutice consideră că acestea trebuie incluse în programele de educaţie.
Indicaţii •• Este metoda cea mai potrivită pentru educaţia terapeutică aprofundată, după ce pacientul şi-a acceptat boala şi are cunoştinţele de bază necesare •• Este eficientă mai ales pentru inducerea de modificări comportamentale şi pentru creşterea motivaţiei •• Necesită o permanentă adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din partea grupului.
Educaţia terapeutică prin mass media •• Poate fi utilă în creşterea motivaţiei unor persoane de a cere ajutor specializat sau motivaţiei de a face schimbări comportamentale la cei care sunt deja avertizaţi asupra situaţiei lor legate de o boală cronică •• Mesajele trebuie folosite cu precauţie din punct de vedere al temei şi metodei de comunicare alese. •• Este mai degrabă adecvată în prevenţie la nivelul populaţiei generale şi nu pentru cei afectaţi deja de diabet.
24
Transmiterea de informaţii Tehnicile prin care se pot transmite informaţii în procesul de ET sunt: •• Prelegeri/conferinţe/prezentări •• Materiale audio-vizuale
Însuşirea de tehnici, deprinderi, abilităţi Demonstraţii practice Sunt cele mai eficiente în procesul de învăţare a unor tehnici (spre exemplu tehnici de gastrotehnie). Eficienţa lor creşte atunci când pacienţii au ocazia de a practica tehnicile respective sub îndrumarea educatorului (learning by doing).
Intervenţii comportamentale şi de creştere a motivaţiei Există numeroase tehnici de intervenţie comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi menţine schimbări comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile cronice şi în intervenţiile nutriţionale. Vom enumera câteva tehnici care şi-au dovedit utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai ales în promovarea unor elemente ale stilului de viaţă sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic, abandonarea fumatului, adaptarea la stres). •• Stabilirea de obiective specifice •• Prevenirea recăderilor •• Automonitorizarea comportamentală •• Interviul motivaţional •• Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor •• Încurajarea activităţilor practice
Diabet 2018
pentru obţinerea unor comportamente sănătoase •• Intervenţii personalizate, adaptate •• Tehnici de management al timpului
Curricula (conţinutul) educaţiei terapeutice Stabilirea unei curricule (a conţinutului) este un punct critic în dezvoltarea oricărui program de educaţie. Conţinutul trebuie adaptat patologiei căreia i se adresează şi trebuie să atingă punctele esenţiale din punct de vedere al informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru a implementa strategiile specifice. În funcţie de aceste elemente, se vor stabili: •• Numărul de module şi de şedinţe al fiecărui modul astfel încât să se asigure un program structurat şi sistematizat •• Temele abordate cu ocazia fiecărei şedinţe, cu respectarea principiului că numărul şi complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura timpul necesar învăţării, respectiv deprinderii unor tehnici şi abilităţi •• Includerea problemelor psihosociale între temele medicale abordate sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales legate de intervenţiile comportamentale). Referinţe 1. IDF Diabetes Atlas 7th edition 2015; available at www.diabetesatlas.org 2. Mota M, Popa SG, Mota E, et al. Prevalence of Diabetes Mellitus and Prediabetes în the Adult Românian Population: PREDATORR Study. J Diabetes 2016; 8:336-44 3. World Health Organization. Regional Office for Europe. Report of a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers în the field of prevention of chronic diseases. Copenhagen, 1998. 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care în Diabetes—2018. Diabetes Care 2018;41(suppl.1) 5. Bala C. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice- Tratat, vol. 1, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010: 218-231
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Microbiomul intestinal și afecțiunile metabolice Microbiomul intestinal (MI) reprezintă materialul genetic al tuturor microbilor, de ex. bacterii, fungi, protozoare și viruși care trăiesc pe și în interiorul tractului digestiv al oamenilor și al altor animale, inclusiv al insectelor.
Sef Lucrări Dr. Emilia Rusu UMF Carol Davila, Diabet, Nutritie si Boli Metabolice Spital Clinic de Adulți N. Malaxa, București, România Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian UMF Carol Davila, Diabet, Nutritie si Boli Metabolice Spital Clinic de Adulți N. Malaxa, București, România
B
acteriile sunt microorganisme dominante în colon (în număr > 1014 existând peste 500-1.000 specii distincte). La populația adultă din Europa predomină Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteria și Verrucomicrobia. Microbiomul intestinal uman este stâns legat de gazdă și nu există doi oameni cu microbiom intestinal identic.
Funcțiile microbiomului intestinal Microbiomul intestinal asigură numeroase funcții biologice și metabolice; alterarea balanței bacteriilor intestinale poate iniția inflamație prin intermediul activității lipopolizaharidei (LPZ), o componentă a peretelui celular al bacteriilor
26
gram-negative, care declanșează procesul inflamator prin legarea de complexul CD14-TLR-4 (receptorul –4 toll-like). MI poate influența metabolismul gazdei prin capacitatea de modulare a compoziției tisulare a acizilor grași; speciile de Lactobacili și Bifidobacteriile formează izomeri bioactivi ai acidului linoleic conjugat cu proprietăți imunomodulatoare, de reducere a citokinelor proinflamatorii. În plus microflora intestinală sintetizează o cantitate semnificativă de hidrolaze glicozidice care descompun complexe din plante în monozaharide și acizi grași cu lanț scurt (acetat, propionat, butirat). Acizii grași cu lanț scurt (SCFAs) joacă un rol important în metabolismul energetic; butiratul furnizează energie pentru celulele epiteliale colonice; propionatul afectează lipogeneza și gluconeogeneza hepatică, în timp ce acetatul, la nivel periferic, funcționează ca substrat pentru sinteza colesterolului. Mucoasa colonului se bazează, în primul rând, pe prezența la nivel luminal, a butiratului ca sursă de energie, iar lipsa acestor SCFAs se consideră că joacă un rol important în patogeneza bolii intestinale și a bolilor inflamatorii intestinale (1). Butiratul, pare să joace un rol în descoperirea recentă a capacității intestinului în sine de a produce glucoză și menține integritatea intestinală. Studiile pe animale au demonstrat că butiratul influentează nivelul serotoninei intestinale (2), crește transportatorii serotoninei la nivelul hipotalamusului (3) influențează direct tonusul simpatic și timpul de tranzit intestinal (4).
Diabet 2018
Microbiomul intestinal în patologie Obezitatea se asociază cu modificări în compoziția microbiomului intestinal acesta fiind mai eficient în obținerea energiei din dietă; studiile desfășurate atât pe șoareci cât și pe oameni au arătat că microbiomul intestinal diferă din punct de vedere al compoziției între subiecții obezi și cei slabi; șoarecii obezi au prezentat o scădere a Bacteroidetes și o creștere corespunzătoare a Firmicutes (5). În alte două studii pacienții cu diabet zaharat tip 2 au prezentat o scădere a bacteriilor producătoare de butirat (Roseburia și Faecalibacterium prauznitzii) (6,7). Concentrațiile crecute de Lactobacillus gasseri și Streptococcus mutans se corelează cu dezvoltarea insulinorezistenței la femeile caucaziene care asociază obezitate (8).
Modularea microflorei intestinale Dieta este un factor cheie pentru specificitatea şi individualitatea compoziției microbiomului. Modularea microbiomului intestinal prin intermediul factorilor nutriționali are la bază utilizarea probioticelor și prebioticelor. Prebioticele reprezintă o categorie de produse alimentare funcționale non-digerabile ce au un impact benefic asupra gazdei prin stimularea selectivă a activității și/sau creșterii unui număr limitat de bacterii
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate aflate în colon, îmbunătățind astfel sănătatea gazdei”(9). Studii recente au utilizat inulina și fructo-oligozaharidele (FOS), datorită efectului lor prebiotic, iar unii autori au demonstrat efectul lor benefic asupra microbiotei intestinale în vivo și în vitro (10). Probioticele constau în tulpini bine documentate aparţinând genurilor Lactobacillus şi Bifidobacterium, dar şi în tulpini selecţionate din genurile Bacillus, Enterococcus şi Saccharomyces. Dietele hipocalorice (hipolipidice sau hipoglucidice) se asociază cu creștere numărului de Bacteroidetes și scăderea Firmicutes. O dietă bogată în proteine şi săracă în carbohidrați s-a dovedit a afecta microbiomul intestinal; rezultă creșterea acizilor grași cu catenă ramificată, scăderea producției de butirat, creşterea microorganismelor rezistente la acizii biliari (Alistipes, Bilophila și Bacteroides) şi scăderea nivelului de Firmicutes, care metabolizează polizaharidele (Roseburia, Eubacterium rectale şi Ruminococcus bromii).
28
Perspective Cercetarea factorilor care modulează microbiomul intestinal poate constitui o cale catre medicina personalizată, către prevenția afecțiunilor metabolice precum obezitatea, diabetul zaharat, steatohepatită nonalcoolică. Un stil de viață sănătos, început cu alăptarea, alimentația bogată în fructe, legume, cereale intergrale, consumul rațional de antibiotice se asociază cu o microfloră intestinală favorabilă și efecte benefice din punct de vedere imunologic și metabolic. Bibliografie
1. Scheppach W. Effects of short chain fatty acids on gut morphology and function. Gut 1994;35(Suppl.):S35– S38 2. Gill RK, Kumar A, Malhotra P, et al. Regulation of intestinal serotonin transporter expression via epigenetic mechanisms: role of HDAC2. Am J Physiol Cell Physiol 2013;304:C334–C341 3. Zhu H, Huang Q, Xu H, Niu L, Zhou J-N. Antidepressant-like effects of sodium butyrate în combination with estrogen în rat forced swimming test:
Diabet 2018
involvement of 5-HT(1A) receptors. Behav Brain Res 2009;196:200–206 4. Won Y-J, Lu VB, Puhl HL 3rd, Ikeda SR. b-Hydroxybutyrate modulates N-type calcium channels în rat sympathetic neurons by acting as an agonist for the G-protein-coupled receptor FFA3. J Neurosci 2013;33:19314–19325 5. Ley RE, Backhed F, Turnbaugh P, Lozupone ¨ CA, Knight RD, Gordon JI. Obesity alters gut microbial ecology. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:11070–11075. 6. Karlsson FH, Tremaroli V, Nookaew I, et al. Gut metagenome în European women with normal, impaired and diabetic glucose control. Nature 2013;498:99-103 7. Qin J, Li Y, Cai Z, et al. A metagenome-wide association study of gut microbiota în type 2 diabetes. Nature 2012;490:55-60. 8. de Vos WM, Nieuwdorp M. Genomics: A gut prediction. Nature 2013;498:48-49. 9. De Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Engin/ Biotechnol 2008; 111 :1–66. 10. Lindsay JO, Whelan K, Stagg AJ, Gobin P, Al-Hassi HO, Rayment N, Kamm MA, Knight SC, Forbes A. Clinical, microbiological and immunological effects of fructooligosaccharide în patients with Crohn’s disease. Gut 2006; 55: 348-355.
Sef Lucrari Dr. Rusu Emilia E-mail emiliarusumd@yahoo.com
www.revistamedicalmarket.ro
Paturi de recuperare pentru sanatorii
Calitate şi siguranţă Ayleen, „sora mai mică“ a seriei Impulse oferă un grad de flexibilitate și securitate la fel de mare, la un raport performanţă-preț convenabil. Cu o sarcină de lucru în condiții de siguranță de 180 kg, Ayleen convinge lesne de calităţile inalte de stabilitate și funcționalitate. Paturile Ayleen corespund cerințelor actuale de siguranță în exploatare. Materialele de înaltă calitate, utilizate la fabricare, confera produselor robustețe și durabilitate.
Paturi de spital
Concept de ajustare pe 4 nivele • Somiera din 4 secțiuni independente cu compensare saltea • Somieră rabatabilă ergonomică • Măsuri de prevenire a efectelor unor poziții prelungite • Ajustarea automată a spătarului și a secțiunii picioare pentru mobilitatea pacientului • Reglare automată pentru confort în poziția de ședere • Trei modele de somieră, în funcție de preferința clientului
Paturi de îngrijire la domiciliu
Produse de calitate, fabricate în Germania
Malsch International SRL Str. Thomas Masaryk 9, ap. 3, Sectorul 2, 20983, București, România
Tel. +40 (21) 2122004 Fax +40 (21) 2118159
E-Mail: info@malsch-int.com Web: www.Malsch-int.com
Articole de specialitate
Diabetul zaharat și boala coronariană Diabetul zaharat a devenit o adevărată pandemie a lumii moderne cu o prevalență în continuă creștere și estimări care preconizează că populația diabetică va număra peste 366 de milioane de persoane în anul 2030. Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi
Asist. Univ. Dr. Carmen Elena Pleșoianu
D
iabetul zaharat este o patologie în care atât metabolismul glucidic cât și cel lipidic și proteic sunt afectate determinând o morbi/ mortalitate crescută. Boala cardiovasculară este principala cauză de deces la pacientul diabetic, afectarea cardiovasculară fiind prezentă încă din stadiul de prediabet. Există anumite particularități ale bolii cardiovasculare la pacientul diabetic care pot explica severitatea afectării coronariene știut fiind faptul că riscul unui pacient diabetic de a dezvolta un infarct miocardic este similar cu cel al unui pacient fără diabet care a suferit deja un eveniment coronarian acut. Pacienții diabetici cumulează frecvent numeroși factori de risc cardiovasculari: prezintă grade crescute de obezitate, sunt mai frecvent hipertensivi, sunt mai sedentari din cauza comorbidităților diabetului precum arteriopatia obliterantă sau neuropatia diabetică și au un profil lipidic care-i predispune la apariția unor evenimente trombotice acute severe. Fie că este vorba de boală coronariană, arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare sau accident vascular cerebral, boala vasculară la pacientul diabetic apare mai precoce și are o evoluție mai gravă cu o
32
rată crescută de morbi/mortalitate. În medie, persoanele cu diabet zaharat tip 2 au o durată de viață cu 5-10 ani mai redusă comparativ cu persoanele fără diabet, cu o mortalitatea de cauză cardiacă de 2 ori mai mare la bărbați și de 4-5 ori mai crescută la femei. Din aceste motive, Ghidurile Societății Europene de Cardiologie recomandă ca toți pacienții diabetici să beneficieze de evaluarea statusului cardiovascular și toți pacienții cu patologie cardiovasculară să fie investigați din punct de vedere al statusului glicemic. În multe cazuri, pacienții sunt diagnosticați cu diabet zaharat în contextul apariției unui infarct miocardic acut. Se impun strategii agresive de diagnostic și tratament al bolii cadiovasculare la pacienții diabetici. Adoptarea unui mod de viață sănătos care implică activitate fizică moderată în fiecare zi și o dietă echilibrată în care să predomine consumul de fibre în detrimentul glucidelor este esențială pentru atingerea rezultatelor dorite. Tratamentul medicamentos este similar terapiei pacienților coronarieni fără diabet. Statusul diabetic implică o hiperagregabilitate plachetară motiv pentru care pacienții diabetici beneficiază de utilizarea antiagregantelor plachetare în dozele similare celor folosite la pacienții fără diabet. Beta blocantele, a căror utilizare a fost controversată la pacienții diabetici din cauza posibilității de a ascunde semnele de hipoglicemie, sunt resurse foarte valoroase în cazul pacienților cu infarct miocardic prin optimizarea balanței cerere/ofertă de oxigen la nivel miocardic. Nefropatia diabetică, pozitiv influențată de utilizarea medicamentelor care acționează asupra sistemului renină – angiotensină – aldosteron alături de efectele pozitive asupra remodelării cardiace sunt argumente care pledează pentru folosirea inhibitorilor de enzimă de conversie ai angiotensinei sau a sartanilor în tratamentul pacienților diabetici cu funcție sistolică ventriculară afectată.
Diabet 2018
Hipolipemiantele, în special statinele, sunt extrem de importante în managementul pacienților diabetici coronarieni. Profilul lipidic al pacienților diabetici este caracterizat de valori crescute ale trigliceridelor și de valori scăzute ale fracțiunii protectoare a colesterolului (HDL colesterolul). În plus, există modificări calitative ale particulelor de colesterol care sunt mai mici și mai dense, penetrând mai ușor intima cu facilitarea formării rapide a plăcii de aterom. Statinele, adițional scăderii colesterolului circulant au capacitatea de a stabiliza placa de aterom deja formată cu posibilitatea reducerii dimensiunii acesteia. Se recomandă utilizarea de doze crescute care pot contribui la atingerea ambițioaselor ținte ale LDL colesterolului de < 70 mg/dl. Caracteristicele leziunilor coronariene dictează utilizarea tratamentului intervențional sau chirurgical al stenozelor coronariene. În general, pacienții diabetici prezintă o afectare severă, difuză a sistemului coronarian fapt ce împiedică obținerea unor rezultate optime. În cazul angioplastiei percutanate transluminale se preferă utilizarea stenturilor farmacologic active, rata de tromboză acută intrastent fiind superioară în cazul pacienților diabetici comparativ cu cei fără diabet. By passul aorto-coronarian este indicat în cazul prezenței leziunilor tricoronariene sau a celor care implică afectarea trunchiului comun al arterei coronare stângi. Prin ratele crescute de morbi/mortalitate, pacienții diabetici cu boală coronariană reprezintă o provocare de management terapeutic care implică o abordare holistică, cardio-diabetologică, în care fiecare pacient care suferă un eveniment cardiovascular trebuie testat pentru depistarea unui status pre-diabetic sau chiar a diabetului și fiecare pacient diabetic trebuie informat, consiliat și urmărit din punct de vedere medical pentru depistarea precoce a eventualelor complicații cardiovasculare.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Analizoarele Element Multi şi LipidPro oferă avantajul efectuării glicemiei, ca şi a unui profil lipidic al pacientului Dispozitive medicale de mici dimensiuni pentru evaluarea profilului lipidic, prin măsurarea următorilor parametri din sânge capilar, venos, plasmă sau ser: • Colesterol Total • HDL Colesterol • LDL Cholesterol (calculat) • Trigliceride din sânge venos, plasmă sau ser • Glicemie – din sânge capilar Dimensiuni: 109 x 57.2 x 22.9 mm, Greutate: 77.5g Funcţionare cu 2 baterii AAA Nu necesită coduri Cutia de stripuri comunică prin wireless cu aparatul prin radio frecvenţă Stripurile de Glicemie se calibrează folosind tehnologia codului de culoare Timp de măsurare: - Glicemia în 3 secunde: - Colesterol +/, Trigliceride+/, HDL+/, LDL, în 2 minute Proba de sânge necesară: - 0,3 μ l necesar pentru Glicemie: - 0,5 μ l necesar pentru Colesterol, HDL Colesterol, LDL Colesterol, Trigliceride
34
Diabet 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:
• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.
• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).
• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3
Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: • Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1 •P rotecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7
Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: • Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei • Administrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017
1
38
Diabet 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Formula cu o experienţă clinică de 25 de ani în Italia
Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare. Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii). COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză. Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor
• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente