Endocrinologie Revista profesioniștilor din Sănătate
Publicaţie adresată cadrelor medicale
2018 - 2019
Prof. Dr. Constantin Dumitrache
Prof. Dr. Corin Badiu
Prof. dr. Constantin Dumitrache, medic primar endocrinolog, Clinica Gral Medical
Doctor în științe medicale, medic primar endocrinolog, medic primar diabet, şef de secție Institutul C. I. Parhon
Dr Claudia Homor
Dr. Anca Sîrbu
Medic Specialist Endocrinologie, Spitalul Clinic Sanador
Medic Primar Endocrinologie, Spitalul Clinic Sanador
Articole de specialitate
Endocrinologia, o disciplină de hotar pentru întreaga medicină Prof. Dr. Constantin Dumitrache, medic primar endocrinolog, fost manager în Institutul Parhon timp de 18 ani, un adevărat pasionat în endocrinologie, pe care o consideră ”regina medicinii” și la care a ajuns în urma unor întâmplări, una din acestea fiind faptul că mama domniei sale a suferit de boala Basedow pe durata studenției sale, boală care la vremurile acelea nu beneficia de o medicaţie specifică.
E
ndocrinologia se situează în fruntea tuturor disciplinelor medicale, este acea specialitate integrativă, necesară tuturor specialităților. Deci, pe lângă că este o disciplină de sine stătătoare, este o disciplină de hotar pentru absolut întreaga medicină. Nu există specialitate care să nu aibă un mic loc pentru endocrinologie, un loc mic dar important, pentru că endocrinologia totdeauna și-a câștigat un loc de frunte. Endocrinologia determină sau contribuie la normalitatea metabolică și a tuturor proceselor biologice, indiferent pe care l-am lua în discuție: procesul de creștere și dezvoltare, procesul de sexualizare, procesele metabolice, patologiile autoimune, totul are participare sau reprezentare endocrină. Consider că studiul fiecărei specialități ar trebui ca să înceapă cu un curs de endocrinologie legat de acea specialitate, de exemplu. La nivel osos, în probleme de osteoporoză, endocrinologia își are aportul ei masiv. S-au pus probleme de sexologie și sexualizare (sunt lucruri diferite) și aici endocrinologia își are de asemenea rolul ei determinant etc. În această perioadă de varătoamnă, ca în fiecare an, endocrinologia iese în față prin două evenimente, lucru care deja reprezintă o normalitate pentru medici, indiferent dacă sunt endocrinologi sau de alte specialități. Avem îmtâi Congresul Național de Endocrinologie, în perioada 27-30 iunie, la Sibiu, în care profesorii dr. Cătălina Poiană, dr. Carmen Georgescu, dr. Corin Badiu, dr. Carmen Barbu, conferențiar dr. Diana Păun, profesor dr. Eduard Circo și lista este mult
mai mare, cei mai mulți din Institutul Parhon și din Spitalul Elias, plus medicii din sectoare, vor aduce participanților un program tematic deosebit de interesant, complex și de maximă noutate. Puțin mai târziu, în intervalul 6-9 septembrie, la București, va avea loc Congresul Asociației de Endocrinologie Clinică din România, sub tutela Academiei de Științe Medicale. Acest eveniment debutează cu o suită de cursuri. Menționez în primul rând ”Actualități în Ghidurile Endocrine”, o lucrare mult așteptată, la care un aport important îi aparține doamnei conferențiar dr. Adina Ghemigian împreună cu dr. Mara Corsote. Această lucrare sperăm că va aduce o clarificare a lucrurilor necesară fiecărul medic endocrinolog îndiferent pe ce segment lucrează. Seria de cursuri despre care vreau să amintesc precede propriuzis Congresul Asociației de Endocrinologie Clinică și se referă la patologia osoasă și metabolismul fosfocalcic, tumorile endocrine, patologia autoimună tiroidiană și va mai fi o sesiune sau un moment de ”istorie a endocrinologiei”, care consider că trebuie repetat fiecărei generații de endocrinologi. Să se știe și să nu se uite cum a început endocrinologia în România, de ce institutul se cheamă Parhon, ce contribuții importante au avut profesorii Ștefan Milcu, profesor Marcela Pitiș etc în dezvoltarea endocrinologiei românești și nu numai. Pentru că pentru specialitatea de endocrinologie, poate mai mult decât în cazul altor specialități, unii dintre părinții ei au fost români, pentru că aici a început și s-a dezvoltat în primele
Congresul al XIII-lea al AECR Asociaţia de Endocrinologie Clinicã din România (AECR) are deosebita onoare de a vã invita în perioada 6 - 8 Septembrie 2018 la Congresul al XIII-lea al AECR ce se va desfășura în București.
4
Endocrinologie 2018
ei decenii de existență, totdeauna prin implicarea unor specialiști dintre cei mai bine cotați în endocrinologia europeană și mondială. Numele profesoarei Marcela Pitiș este în mod nemeritat aproape uitat deși rolul ei în ceea ce este endocrinologia astăzi este unul foarte important. Iar după acești 3 mari endocrinologi români pe care i-am pomenit și venerat, a urmat apoi o altă generație care a venit cu un aport însemnat la moștenirea lăsată de înaintași, printre care amintesc doar pe profesorul Coculescu, din păcate plecat dintre noi la o vârstă de apogeu al activității sale. Tot la acest congres vom avea capitole speciale despre ginecologia endocrină, despre oncologia endocrină și un capitol despre chirurgia endocrină. Un lucru care poate nu se știe este faptul că secția de chirurgie endocrină din Institutul Parhon a fost prima unitate de profil din Europa. Doctorul Eugen Angelescu a fost părintele chirurgiei endocrine de la noi, dar cum suntem tentați să uităm, așa a rămas uitată și memoria acestui mare chirurg. După Eugen Angelescu a urmat epoca Dr. Damian iar acum trăim a 3-a generație de chirurgi endocrini, reprezentată de chirurgii Mircea Ghemigian și Daniel Brașoveanu, cunoscuți și respectați în lumea medicală. Atât Institutul Parhon cât și catedrele de endocrinologie din țară, Iași, Cluj (prof. Ileana Duncea) și Timișoara, unde au existat centre foarte puternice de endocrinologie, la care se adaugă centrele mai noi de la Craiova (prof. Bistriceanu) și Constanța (prof. Eduard Circo). Din păcate, datorită unor relații și interese greu de înțeles, secția de endocrinologie din Spitalul Județean de Urgență Craiova a fost desființată, o măsură pe care o consider total neinspirată, aceasta afectând inclusiv calitatea procesului de învățământ pe specialitatea endocrinologie, pentru care studenții vor fi lipsiți de practica din spital, la patul pacientului. (Este mult mai greu să explici studentului ce înseamnă exoftalmia dacă nu vede pacienți cu exoftalmie.) Pe de altă parte, sunt bucuros să aflu (indirect) că și Brașovul și-a creat o echipă de endocrinologi puternică. Despre rețeaua de endocrinologi din țară, pot spune că aproape toate județele au endocrinologi, uneori chiar 2 medicide specialitate, reţea ce a reuşit să ne ofere o privire argumentată asupra patologiei endocrine a întregului teritoriu.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Deficitul de vitamina D Vitamina D poate fi considerată un hormon, deoarece se găsește în vivo la nivelul epidermei în prezența unei cantități adecvate de lumină ultraviolet și are roluri în diferite părți ale organismului. Dr Claudia Homor Medic Specialist Endocrinologie
Surse de vitamina D
cu parathormonul, având ca țesuturi-țintă intestinul, rinichiul și osul. Acțiunile vitaminei D în alte țesuturi constau în: reglarea producției și secreției hormonale (insulină, prolactină, parathormon), modularea contractilității miocardice și a tonusului vascular, stimularea diferențierii numeroaselor tipuri celulare (limfocite, celule hematopoietice, osteoblaste, osteoclaste etc).
Principala sursă de vitamina D este sinteza la nivelul pielii sub acțiunea razelor solare, care devine eficientă din luna martie, cu concentrații maxime observate în septembrie, după o vară de expunere. Pentru a obține un nivel optim de vitamina D este suficientă expunerea pe perioade scurte a pielii de la nivelul mâinilor, antebrațelor, gambelor și feței. În afară de radiațiile ultraviolete, vitamina D poate proveni și din surse alimentare precum peștele gras (somonul, heringul, tonul), uleiul din ficat de cod, gălbenușul de ou, cerealele sau iaurtul, îmbogățite cu vitamina D.
Metabolismul vitaminei D Vitamina D3 (colecalciferolul) este sintetizată prin fotoliză la nivelul pielii din 7-dehidrocolesterol. Pentru a fi biologic activă, la nivel hepatic vit D este transformată în principala formă circulatorie 25-OH vit D (sau calcifediol). Rinichiul metabolizează 25-OH vit D în mai mulți produși, cel mai important fiind 1,25(OH)2 vitD (sau calcitriolul). Producția la nivel renal este stimulată de parathormon și IGF1, și inhibată de concentrații plasmatice crescute ale calciului și fosforului.
Mecanisme de acțiune Vitamina D este esențială pentru sănătatea musculo-osoasă, favorizând absorbția calciului la nivel intestinal și stimulând mineralizarea osului nou-format. Astfel, principala funcție a vit D este de a regla homeostazia calciului și fosforului, împreună
6
Semne și simptome ale deficitului de vit D Simptomele deficitului de vit D sunt vagi și nespecifice. Pot exista: un istoric de fracturi de fragilitate, osteopenie, anomalii osoase radiologice sau markeri biochimici anormali (PTH crescut, hipocalcemie, hipofosfatemie). Pacienții cu deficit de vit D clinic semnificativ pot prezenta dureri osoase și musculare, cu slăbiciune musculară proximală care crează dificultate la mers sau ortostatism. Principala complicație patologică a deficitului de vit D este rahitismul la copii și osteomalacia la adulți, care rezultă mai ales din deficitul de calciu și fosfor, necesare pentru mineralizarea osoasă.
Endocrinologie 2018
Diagnosticul deficitului de vit D Se face dozarea vit D și anume a 25OH vit D, care reprezintă concentrația plasmatică a vit D3. Se pot determina nivelele plasmatice ale calciului, fosforului, fosfatazei alcazine și PTH-ului (hiperparatiroidism secundar). Interpretarea rezultatelor: nivel deficitar: <20ng/ml; nivel insuficient: 20-30 ng/ml; nivel optim: 30-100 ng/ml; nivel toxic: >100 ng/ml. Tratamentul deficitului de vit D se face cu colecalciferol în doze de 800-2000 UI/ zi. Nu există un consens în legătură cu durata tratamentului, fiind recomandată menținerea tratamentului atâta timp cât este necesar, în funcție de pacient. După inițierea tratamentului, poate dura 3-6 luni până ce nivelul de vitamina D să atingă valori plasmatice normale. Supradozarea vitaminei D poate duce la hipercalcemie, cu consecințe negative asupra oaselor, inimii și rinichilor. De aceea, în caz de greață și vărsături inexplicabile la un pacient în tratament cu doze mari de colecalciferol, hipercalcemia este un indicator mai sensibil al nivelelor toxice de vitamina D.
Beneficiile tratamentului cu vitamina D În osteoporoza tratată cu medicamente antiresorbtive, suplimentarea cu vit D menține calciu plasmatic la valori normale. Un studiu recent publicat a arătat că folosirea vit D la pacienți cu boli cardio-vasculare și deficit de vit D a redus cu 30 % riscul de mortalitate prin boli cardio-vasculare. Recent, tot mai multe studii au dovedit rolul vitaminei D în concepție și menținere unei sarcini normale. Un nivel optim al vitaminei D s-a corelat cu șanse mai mari de a obține sarcina la femeile care urmează proceduri de reproducere asistată.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Rolul ecografiei tiroidiene în clasificarea riscului de cancer și în selecționarea nodulilor tiroidieni cu indicație de puncție cu ac fin Nodulii tiroidieni constituie o patologie extrem de frecventă, fiind întâlniți la peste 50% dintre pacienți. Majoritatea acestora sunt benigni și lipsiți de semnificație clinică, doar în 10% stabilindu-se diagnosticul de cancer tiroidian. Dr. Anca Sîrbu
Medic Primar Endocrinologie
E
cografia tiroidiană constituie cea mai sensibilă metodă de diagnosticare a nodulilor tiroidieni, utilă, de asemenea, pentru identificarea acelor noduli tiroidieni cu elemente de suspiciune, care necesită investigații suplimentare. Puncția aspirativă cu ac fin (PAF) ocupă un loc central în acest proces dar nu poate fi făcută sistematic, indiferent de dimensiunile sau caracteristicile nodulului tiroidian. Indicația de PAF trebuie justificată de elemente de risc clinic dar se bazează, totodată, și pe caracteristici ultrasonografice de stratificare a riscului.
Categoria EU-TIRADS 1: normal EU-TIRADS 2: benign EU-TIRADS 3: risc scazut EU-TIRADS 4: risc intermediar EU-TIRADS 5: risc crescut
În acest sens, Asociația Europeană de Tiroidologie a publicat în 2017 un ghid pentru stratificarea standardizată a riscului de malignitate, denumit EU-TIRADS, cu următoarele categorii: (vezi tabel) Elemente ultrasonografice ce conferă risc crescut de malignitate: •• Formă neregulată, ne-ovoidală •• Margini prost delimitate •• Microcalcificări •• Hipoecogenitate marcată Alte elemente ecografice utile în stratificarea riscului și modularea indicației de PAF: a. Limfadenopatii suspecte – în acest caz este necesară PAF a adenopatiei sau a nodulului tiroidian cel mai suspect b. Extensie extratiroidiană – cel mai adesea întreruperea capsulei tiroidene, trebuie menționată în raportul ecografic c. Zonele de hiperecogenitate – macrocalcificările în sine nu sunt specifice pen-
tru malignitate, dar prezența microcalcificărilor este înalt sugestivă pentru malignitate și impune efectuarea PAF. Microcalcificările trebuie diferențiate de alte puncte hiperecogenice, cum sunt artefactele de reverberație/coadă de cometă d. Vascularizarea – Datorită specificității reduse nu se recomandă efectuarea de rutină a examenului Doppler vascular în scopul stratificării riscului de malignitate Referințe:
1. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6(5):225-237 2. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: a review. JAMA. 2018;319:914-924.
Caracteristicile Riscul ecografice de malignitate Fără noduli Absent Chist simplu Aproape 0 Nodul spongiform Nodul izo- sau hiperecogen, ovoidal, margini bine delimitate, 2-4% fără elemente de risc crescut Nodul hipoecogen, bine delimitat, ovoidal, fără 6-17% elemente de risc crescut Noduli cu cel puțin un element de risc crescut
26-87%
Atitudinea optimă Fără indicație de PAF diagnostică PAF pentru noduli mai mari de 20 mm PAF pentru noduli mai mari de 15 mm PAF pentru noduli mai mari de 1 cm. Dacă rezultatul este benign, repetă peste 3 luni
Endocrinologie 2018
7
Interviu
„Sunt multe oportunități care apar în lungul drum de realizare profesională” Prof. Dr. Corin Badiu este doctor în științe medicale, medic primar endocrinolog, medic primar diabet, nutriție și boli metabolice, șef de secție la clinica universitară „Patologia tiroidiană de corelație” din Institutul National de Endocrinologie “C. I. Parhon”, din 2005 pana in prezent, membru titular al Academiei de Stiinte Medicale din Romania, membru al Colegiului American de Endocrinologie (FACE), președinte executiv al Societății Române de Psihoneuroendocrinologie. Este membru activ al celor mai importante societății științifice de profil din Europa și SUA. Este profesor universitar la disciplina de Endocrinologie din UMF “Carol Davila” București și membru al Senatului Universitar din aceeași instituție, profesor asociat la Universitatea „Francois Rabelais” din Tours, Franța, profesor invitat la Universitatea „Friedrich-Alexander” din Erlangen-Nurnberg, Germania și este raportor expert al Uniunii Europene asupra bolilor rare pentru România. Conduce ca editor sef, revista indexata ISI ”Acta Endocrinologica Bucharest”, coordonează numeroase proiecte de cercetare și educație în endocrinologie, în parteneriat intern și internațional precum și numeroase studii clinice. Domnule profesor, aveți o activitate medicală strălucită și deosebit de cuprinzătoare, pe care o desfășurați pe mai multe fronturi: clinic, academic, științific, publicistic și de cercetare. V-aș ruga ca pe lângă ce le spuneți la facultate studenților și rezidenților în ceea ce privește perspectivele profesionale care-i așteaptă după absolvire, să încercați să reluați pentru revista Market Watch filmul unei posibile construcții de succes în cariera profesională a unui medic tânăr, cu atât mai mult cu cât adresăm revista mai ales acestora. Orice medic care termină facultatea trebuie să aibă niște ținte profesionale. Este o chestiune care depinde și de dorința fiecărui medic. Ce vrea să facă? Să lucreze într-o echipă? Să lucreze individual? Să lucreze într-un spital? Să lucreze într-un cabinet? Într-o clinică universitară? Să se implice în cercetare? Să se implice în învățământ sau să se ocupe doar de pacienți? Toate aceste opțiuni sunt extrem de importante pentru a-și decide drumul profesional, pentru că fiecare reprezintă ținte intermediare pentru ca ținta lui finală să se îndepli-
8
nească. În această perspectivă, eu pot să ofer o viziune de ansamblu pentru că formarea profesională are multiple fațete legate de cercetare, de învățământ, de asistența medicală. Ideal ar fi ca toate aceste direcții să fie ținte în dezvoltarea fiecărui tânăr medic. Realitatea este că unii nu vor să facă cercetare, alții nu sunt atrași de învățământ, foarte mulți doresc să desfășoare activitate clinică și este important ce etape trebuie să parcurgă pentru a ajunge acolo unde dorește fiecare tânăr medic.
Endocrinologie 2018
Făcând o scurtă paranteză, există, de fapt, multe oportunități în lungul drum de realizare profesională, pentru că de exemplu foarte mulți medici care desfășoară activitate clinică sunt împlicați și în cercetarea clinică în diferite grade de complexitate, sau în studii clinice. Există multe studii clinice pe specialități precum cardiologia, oncologia, diabetul ș.a. pentru că dinamica farmaceutică este foarte mare în domeniu și prin acestea rezultă o mulțime de oportunități de tratament pentru pacienți. Deci, există un sâmbure de cercetător în fiecare clinician care se implică în studii clinice. Din punct de vedere al asistenței clinice. Un medic bun clinician trebuie să îmbine câteva aspecte. În primul rând să își construiască o statură de profesionist, să înțeleagă și să aplice principalele elemente de știință medicală, în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul bolilor de care se ocupă specialitatea lui. Procesul acesta de câștigare și menținere a acestui statut de profesionist în profesia medicală este unul continuu. Un medic bun trebuie să știe să se documenteze, să-și folosească timpul pentru a parcurge ce e nou în domeniu, deja filtrat prin ghiduri. Ghidurile se reînnoiesc destul de frecvent, odată la 2-3 ani avem câte un ghid nou în fiecare spe-
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
cialitate, de fapt în fiecare subspecialitate, pe fiecare segment de patologie. Trebuie să cunoască deci foarte bine normele în profesie. Și în ceea ce privește reuniunile medicale, există o dinamică mare, lucru bun de altfel, iar acestea constituie o importantă sursă de informare. Un medic trebuie să aibă în portofoliul său niște abilități practice. Ne referim la ce știe să facă el cu mâna lui, să fie independent. Ce a învățat să facă cu mâna lui este un bun câștigat care nu-i poate fi luat. Indiferent de societate, de sistem politic, de țară, el va fi stăpân al acelor cunoștințe. Dacă vorbim de endocrinologie, în afară de consultul clinic propriuzis, în zona de abilități ale medicului includem competențe precum ecografia, capacitatea de a face puncții în nodulii tiroidieni, care reprezintă o patologie foarte frecventă, apoi o mulțime de teste dinamice pe care trebuie să știe să le facă, teste dinamice pentru funcțiile axelor suprarenală, tiroidă, gonade. Acestea sunt abilități de ordin practic, care se învață. Nu există multe variante de a învăța. Se învață un pic din teorie, un pic din practică, punând mâna pe sondă, aplicând la pacient fiecare lucru care este scris în carte, bineînțeles sub supravegherea unui medic cu mai mare experiență, astfel încât să adauge de la o zi la alta noi abilități și competențe sau o mai bună însușire a unor lucruri practice. Nicio zi să nu treacă fără a face încă un pas în stăpânirea unor tehnici profesionale! Un medic trebuie să știe că trăim într-o lume foarte mică. Este o lume în care informația circulă foarte repede, atât informația despre performanța fiecăruia cât și informația despre disponibilitatea tehnicilor pentru pacienți. Trebuie să fim conștienți că pacienții sunt cetățeni europeni, care pot circula între diferite centre medicale, între țări, care pot beneficia de diverse resurse de tratament. Medicii trebuie să știe care sunt căile legislative pentru a oferi pacienților lor nu numai cel mai bun tratament disponibil dar și calea pentru a ajunge la acesta. Dacă aceste ținte sunt îndeplinite, atunci acei doctori vor fi căutați de pacienți.
Este foarte importantă relația medic-pacient. Un medic va fi cu atât mai asaltat de pacienți cu cât este mai renumit. Fiecare pacient, în momentul când vine la medic are o mare speranță. Pacientul își dă ce are mai de preț, sănătatea proprie, în mâinile medicului. Răsplata acestei încrederi trebuie să fie timpul alocat de medic, timp care nu se măsoară cu clepsidra ci durează până ce medicul găsește răspuns la problema medicală respectivă. Nu se încheie o consultație până ce nu i se oferă pacientului o soluție, un fir la capătul căruia să fie vindecarea acestuia, rezolvarea problemei de sănătate. Cred că pacientul ar trebui să aibă o viziune de ansamblu a situației lui medicale, nu numai pe un segment ci pe întreaga desfășurare posibilă a bolii. Din cauza asta, un medic cu experiență poate să propună pacientului un set mai complex de investigații, apoi o strategie de tratament și care sunt pașii care trebuie parcurși. Cu cât medicul are informații mai ample, pacientul capătă siguranță și în felul acesta se construiește încrederea între el și pacient. Munca în echipă este extrem de importantă. Dacă avem performanță nu este numai pentru că știm să facem bine anumite lucruri ci pentru că lucrăm într-o echipă și fiecare din această echipă știe să facă bine niște lucruri. Noi trebuie să îngrijim pacientul cât putem de bine și apoi să-l transferăm în condiții de siguranță pe zona următoare de îngrijire și să primim în continuare informații medicale despre ce se întâmplă cu pacientul până când am considerat că problema este pe deplin rezolvată. Asta se aplică mai ales la probleme complicate și cu prognostic rezervat. Dacă un pacient are o boală gravă, potențial incurabilă, nu cred că așteaptă de la medic să-l vindece și să plece deplin sănătos dar trebuie să ne dăm silința să-i atenuăm cât mai mult suferința și să-i dăm cea mai bună îngrijire. Aceasta nu se poate obține printr-o abordare singulară ci trebuie să considerăm pacientul la modul integrat. Pentru a realiza acest lucru, trebuie ca pe parcursul creșterii abilităților personale să ne dezvoltăm și grupul de lucru, echipa Editor ISSN 2286 - 3443 medicală cu care lucrăm, Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, medici cu specialități și Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 competențe complemenTel: 021.321.61.23 tare nouă, către care îne-mail: redactie@finwatch.ro dreptăm un pacient.
10
Endocrinologie 2018
Este foarte important ca medicii tineri să înțeleagă că pot dezvolta performanțe dacă știu să lucreze în echipă și fiecare săși facă o rețea de medici la care să trimită pacienții pentru rezolvarea unor probleme. De cele mai multe ori un pacient, după un prim consult, poate să primească o recomandare de evaluare pe diferite segmente: gastroenterologic, neurologic, nefrologic, psihiatric. Către cine anume trebuie să se ducă pacientul, din ansamblul celor disponibili? În sistemele de sănătate cu un grad rigid de referire a pacienților, bolnavul are o trimitere cu care se duce la un centru medical unde va fi văzut de medicul specialist care este liber la momentul respectiv. Din păcate, în acest sistem va apărea o deficiență de comunicare între medicul care face recomandarea și cel care face consultul următor, astfel încât informația nu poate fi integrată. Dar, dacă avem o rețea în care noi discutăm cu colegul medic despre acel caz și oferim pacientului soluții alternative, asta dă mai multă încredere pacientului în medicul și în grupul respectiv. Grupurile de acest tip se construiesc. Principiile de consolidare a lor este discuția liberă. Dacă am făcut o recomandare eronată, atunci trebuie să accept critica și să-mi schimb atitudinea iar dacă am făcut o recomandare corectă mă bucur să primesc un feedback pozitiv.
Aveți o opinie despre ce absolvenți de medicină aleg să urmeze un rezidențiat pe endocrinologie? Se poate vorbi despre un profil ideal pentru un viitor endocrinolog? Alegerea unei specialități medicale sau chirurgicale este o opțiune care se configurează din timpul facultății. Dacă un student este orientat către o specialitate chirurgicală el manifestă acest imbold încă din timpul facultății: intră la sala de operații, lucrează, mai rămâne în gărzi, face manopere de tip chirurgical. Un student cu profil internist este mai bun cititor, investighează mai mult aspecte teoretice decât cele de manualitate. Pe urmă depinde foarte mult și de momentul rezidențiatului. Sistemul de instruire din România, prin concursul național de rezidențiat, reglementează oarecum această alegere printr-un concurs unic, pe toate specialitățile medicale și chirurgicale și alegerea este într-o ordine a performanței. Specialitățile de endocrinologie și cardiologie știu că sunt alese printre primele și deci
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
sunt și căutate. Până la urmă, ce dorește un student sau un medic ca să obțină de la profesia lui? Să aibă capacitatea să pună diagnosticul în bolile din portofoliul profesional, să aibă capacitatea să prescrie tratament eficient și disponibil. Sunt specialități în care diagnosticul se pune extrem de precis, de exemplu în neurologie, însă nu există tratament pentru foarte multe boli, tratament care să ducă la vindecare. În endocrinologie lucrurile sunt frumoase: diagnosticul se pune la nivel molecular, pentru că niște substanțe numite hormoni sunt uneori în cantitate ori prea mare ori prea mică. Daca se produc prea mult punem o frână pe sistemul de producere iar daca se produc prea puțini atunci dăm din cutie ceea ce lipsește. Avem bucuria să vedem că pacientul care a venit la spital pe targă, pleacă pe picioarele lui. A venit cu tensiune sistolica 50 mmHg și pleacă fără probleme, pe tratament de substituție glucocorticoidă, cu hidrocortizon sau prednison. Sunt o mulțime de boli care se pot trata eficient, iar dacă avem rafinamentul genetic putem chiar să prezicem apariția unor boli, să acționăm profilactic. Acum suntem într-o perioadă în care discutăm
12
de medicina translațională, de genomică și de modul în care un anumit profil genetic prezice apariția unor boli. De exemplu, în sindroamele genetice de neoplazie endocrină multiplă, care includ cancerul medular tiroidian, intervenim printr-o acțiune uneori agresivă, tiroidectomie profilactică, dacă un pacient are mutația pe o genă care prezice apariția acestei neoplazii. Sunt o mulțime de lucruri care așează endocrinologia printre specialitățile de vârf, inclusiv prin implementarea unor tehnologii de diagnostic avansate. De asemenea, în endocrinologie vorbim de disponibilitatea tratamentelor care duc la vindecare.
Puteți să comentați evoluția endocrinologiei în ultimele decenii? S-au schimbat foarte multe. S-au descoperit tehnologii, tratamente, ghidurile sunt într-o dinamică foarte mare. Astăzi, de exemplu, folosim medicamente care pot trata boli altădată incurabile, cum ar fi cancerul tiroidian medular sau cel slab diferențiat și medicația inovativă prin inhibitori de tirozin-kinaze. Se obține astfel o supraviețuire de peste 5 ani față de câ-
Endocrinologie 2018
teva luni fără acest tratament. Am participat prin pacienții pe care îi îngrijim la dezvoltarea acestor terapii, nu sunt doar elemente teoretice ci le aplicăm pacienților internați aici în spital, sunt lucruri care se întâmplă sub ochii nostri.
Vă rog să ne spuneți câteva lucruri despre temele de cercetare din Institutul Parhon Avem câteva zone de interes: cancerul tiroidian, testarea genetică în cancerul medular tiroidian și a sindroamelor de neuroplazie endocrină multiplă. Grupul de pediatrie se ocupă de genetica sindromului adrenogenital cu deficiențe enzimatice de biosinteză steroidă. Un alt grup se ocupă de imunohistochimia tumorilor hipofizare. Încercăm să ne lărgim aria de cercetare pe zone de tehnologii avansate genetice și proteomice și spectrometrie de masă. Ne implicăm cum e și normal în realizarea registrelor de boli rare, cum sunt considerate bolile endocrine. În zona exclusivă de cercetare sunt încadrate cca 20 de persoane, nu toate de calificare înaltă, însă pe de alta parte tot corpul academic are implicit activități de cercetare. Toți colegii din cadrul disciplinei de endocrinologie sunt implicați în proiecte de cercetare. Selectăm personalul din cercetare prin informarea asupra unor oportunități, rezidenți care vor să rămână în cadrul doctoratului, care adesea se extinde peste perioada de rezidențiat și astfel tinerii medici rămân mai departe în grupuri de cercetare. Există și o chestiune de compatibilitate între dorințele lor pe domeniul specializării medicale și domeniul de cercetare. Unii vor să treacă în învățământ, alții se mută în practica privată și astfel echipele de cercetare se reformează cu o oarecare dinamică. E bine ca oamenii care se alătură echipelor de cercetare să primească niște proiecte concrete și bine delimitate în timp, astfel încât pe parcursul perioadei sigure în care el va face parte din echipă să se și termine ceva. Altfel suntem puși în situația în care, după ce învață niște tehnologii avansate și noi l-am format profesional, el pleacă înainte de a lăsa o contribuție științifică în grupul din care a făcut parte. Dacă nu avem niște termene în care să putem spune că acel tanar a învățat, a publicat, a participat la dezvoltarea unei tehnici, a și transmis-o altuia care rămâne, echipa nu poate să progreseze.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Hipotiroidismul și seleniul Hipotiroidismul este determinat de reducerea producției sau absența acțiunii hormonilor tiroidieni la nivelul organelor și țesuturilor, ducând la o stare de hipometabolism general. Dr. Szántó Zsuzsanna Medic Primar Endocrinologie
M
anifestările clinice sunt foarte variate depinzând de vârsta la declanșare și severitatea bolii. La adult, forma manifestă se prezintă prin astenie fizică și intelectuală, tulburări de memorie, somnolență, indispoziție, bradicardie, constipație, tegumente uscate, palide, tumefierea feței, predominant periocular, căderea părului, creștere în greutate. La bărbați, poate duce la tulburări de dinamică sexuală. La femei, în perioada fertilă, cauzează tulburări de ciclu menstrual, mai ales întârzierea sau absența menstruației, anovulație și, la ambele sexe, infertilitate. Astfel concepția are loc rar în hipotiroidismul netratat și, dacă eventual se produce sarcina, disfuncția tiroidiană crește riscul de avort spontan, naștere prematură, preeclampsie. Hipotiroidismul matern nedepistat și netratat în cursul sarcinii și alăptării, mai ales asociat cu deficitul de iod, poate avea repercusiuni asupra dezvoltării fătului. Astfel, pot apărea tulburări de dezvoltare a sistemului nervos fetal, cu consecințe ireversibile (retardul mintal de diferite grade, tulburări cognitive), precum și tulburări somatice (ex. întârzierea creșterii și hipotrofie staturală). La copil, apar scăderea performanțelor școlare, tulburări cognitive, nanism disproporțional și, în timpul pubertății, nu se declanșează sau întârzie fenomenele pubertare. În zonele endemice cu deficit de iod, grupele populaționale cu risc pentru hipotiroidism sunt femeile gravide, nou-născuții, sugarii, copiii mici și adolescenții, pentru că lipsa și necesarul crescut de iod pot cauza hipotiroidism.
14
Persoanele predispuse la tiroidită cronică autoimună Hashimoto, adică cele cu antecedente familiale de boli tiroidiene autoimune, pot dezvolta insuficiență tiroidiană. Expunerea la iod (ex. preparate cu conținut iodat) poate declanșa și agrava procesele autoimune tiroidiene și, implicit, hipotiroidismul. Vârstnicii care beneficiază de tratament antiaritmic cu conținut de iod pot prezenta risc crescut pentru dezvoltarea hipotiroidismului. Având în vedere că regiunea noastră este cunoscută ca o zonă de deficit moderat-ușor de iod, pentru populația generală se recomandă utilizarea sării iodate (2-3 g/zi), mai ales în cazul femeilor gravide și copiilor. Excepție de la această măsură generală o reprezintă cei suferinzi de boală tiroidiană autoimună, când se evită expunerea la iod și se indică utilizarea preparatelor cu seleniu cu efect benefic. S-a descris acțiunea benefică a seleniului de a încetini evoluția proceselor autoimune tiroidiene și, astfel, de a preveni hipotiroidismul. Se recomandă femeilor cunoscute cu tiroidită cronică autoimună Hashimoto consumul de sare iodată în cursul sarcinii și alăptării, iodul fiind necesar pentru dezvoltarea corespunzătoare al fătului, nou-născutului și sugarului. Alimentele cu conținut de seleniu sunt carnea și organele interne (ficat, rinichi), oul și alimentele provenite din mare, ocean. Conținutul de seleniu în vegetale depinde în mare măsură de concentrația acestui microelement în sol. Seleniul are rol important în neutralizarea radicalilor liberi, fiind parte componentă în proteinele enzimatice cu acţiune antioxidantă. Prin urmare, seleniul are efect benefic antioxidant în organism. El se acumulează în organele/ţesuturile cu activitate metabolică intensă (glanda
Endocrinologie 2018
tiroidă, ficat, miocard, pancreas, testicole). În glanda tiroidă, unde decurg reacții de oxidare în cursul biosintezei hormonilor tiroidieni, se formează peroxid de hidrogen (H2O2) și alți produși cu reactivitate crescută. Astfel, neutralizarea acestor produși activi și, prin urmare, restrângerea stresului oxidativ este esențială în prevenirea distrugerii țesutului tiroidian. Prin participarea în aceste procese de protecție și prevenție, seleniul are acțiune antioxidantă, antiinflamatoare, antitumorală. Aportul de seleniu în organismul uman este determinat de conținutul de seleniu al alimentelor consumate și, implicit, al solului unde sunt cultivate legumele și fructele consumate. Astfel conținutul de seleniu al cărnii, lactatelor, legumelor și fructelor depinde, în mare măsură, de zona geografică de proveniență. În România, studiile evaluând concentrația de seleniu în sol și alimente precum și aportul de seleniu în diferite grupe populaționale sunt puține și izolate, pe număr mic de cazuri. Câteva studii efectuate în regiunile sud-vestice ale țării au demonstrat deficit de seleniu în plante. Conținutul de seleniu în organismul uman se măsoară prin nivelul de seleniu și selenoproteine în sângele integral, plasmă sau ser. În caz de deficit de seleniu se pot recomanda preparate cu seleniu în doze de 100-200 mcg/zi, administrate în cure de 3-6 luni. Seleniul organic, cum ar fi seleno-metionina și seleno-cisteina, se absorb activ în intestinul subțire și sunt încorporate în selenoproteinele din organism, de aceea sunt avantajate față de seleniul anorganic (selenatul sau selenitul de sodiu), care se absoarbe pasiv prin duoden și nu este atât de eficient utilizat de organism.
www.revistamedicalmarket.ro
CUM SĂ VĂ MENȚINEȚI CORPUL SĂNĂTOS – CU DOAR O TABLETĂ PE ZI PĂR UNGHII PIELE GLANDA TIROIDĂ SISTEM IMUNITAR ENERGIE Bio-Seleniu+Zinc este unul dintre cele mai testate suplimente alimentare de pe piață. Peste 40 de studii științifice îi confirmă calitatea, siguranța și eficiența. Conține SelenoPrecise, o drojdie patentată cu seleniu organic, cu o excelentă documentație și cu o absorbție ridicată, de 88,7%.
Contribuie la: menținerea sănătății părului 1,4 menținerea sănătății pielii
1
menținerea sănătății unghiilor funcționarea normală a glandei tiroide
1,4
4
funcționarea normală 1,2,3,4 a sistemului imunitar reducerea oboselii și extenuării
2,3
1: Zinc / 2: Vitamina C /
88,7% absorb ție www.pharmanord.ro Telefon: 021/3160654, Fax:021/3160656 e-mail: consumator@pharmanord.com
Pharma Nord Romania
RO_SelenZink_AD_JurnalDeEndocrinologie_210x295_0618
3: Vitamina B6 / 4: Seleniu