Endocrinologie Prof. Dr. Constantin Dumitrache
Revista profesioniștilor din Sănătate
2017
Președintele Asociației de Endocrinologie Clinică din România
Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie
Dr. Costin Berceanu Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Medic primar Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
Dr. Isabela Sârbu Medic specialist dermatovenerologie U.M.F.„Carol Davila” Bucureşti
Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa U.M.F.„Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, disciplina dermatovenerologie, Sp B. I. şi Tropicale „Dr. VictorBabeş”
Prof. Univ. Dr. SimonaRoxana Georgescu U.M.F.„Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, şef disciplină dermatovenerologie, Sp. B. I. şi Tropicale„Dr. Victor Babeş”
Prof. Dr. Alexandru Tătaru Medic SCJU Cluj UMF I.Haţieganu
Publicaţie adresată cadrelor medicale
Sumar
Endocrinologia este regina medicinii! Interviu cu prof. Dr. Constantin Dumitrache
4
Susținem natalitatea! Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu, Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie
8
Declinul fertilităţii la femeile de peste 30 de ani
13
Managementul sarcinii multiple:provocări, așteptări, certitudini și controverse Dr. Costin Berceanu, Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova
14
Hidrosadenitis suppurativa Dr. Isabela Sârbu, Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa, Prof. Univ. Dr. Simona-Roxana Georgescu
16
Dermatita atopică – noutăţi fiziopatologice şi terapeutice Prof. Dr. Alexandru Tătaru, Medic SCJU Cluj UMF I.Haţieganu
18
Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro
www.revistamedicalmarket.ro
3
Interviu
Endocrinologia este regina medicinii! Interviu cu prof. Dr. Constantin Dumitrache, Președintele Asociației de Endocrinologie Clinică din România Domnule profesor, după decenii de activitate în domeniul endocrinologic, cred că sunteți foarte în măsură să faceți o ”evaluare” a importanței și poziției endocrinologiei în medicina de azi. Pe fiecare an ce trece, se dovedește că endocrinologia devine una din cele mai importante componente ale medicinii, impunându-se cu contribuții și implicații în aproape fiecare specialitate. La ora actuală se poate vorbi de specialități medicale mixte, precum: gastroendocrinologie, cardioendocrinologie, osteoendocrinologie, neuroendocrinologie, ș.a. Ginecoendocrinologia sau endocrinologia ginecologică a fost prima din seria de astfel de alianțe între două specialități de care s-a vorbit în medicină. Este perioada trecutelor decenii dar de atunci s-a mers din ce în ce mai departe încât la ora actuală n-a mai rămas nici o zonă sau arie terapeutică fără această combinație. Vreau să subliniez rolul endocrinologiei în medicină. Endocrinologia este o disciplină foarte bine structurată, de sine stătătoare dar cu implicații în fiecare ramură medicală. La ora actuală nu se mai poate face cardiologie fără cunoștințe de endocrinologie, nu se mai poate face patologia osoasă fără cunoștințe de endocrinologie, fără de care ortopedul nu mai poate
4
să se descurce și tot așa în absolut orice specialitate. Dacă luăm un caz simplu din dermatologie: acneea fetelor de 1420 de ani care împânzesc cabinetele de consultații din toată țara. Marea majoritate a acestor cazuri reprezintă dereglări endocrine cu expresie dermatologică. Chiar și eu primesc dimineață la consult paciente tinere cu bilet de trimitere de la profesorul Călin Giurcăneanu, astfel încât colegii din Institut cred că am deschis aici o secție de dermatologie.
Este Endocrinologia o specialitate mai revoluționară decât altele? R: Endocrinologia a fost de la început revoluționară. Fiecare glandă descrisă și fiecare hormon pus pe piață a schimbat ceva în medicină. Suta de ani pe care o are endocrinologia a fost factorul major de evoluție a medicinii în general. Sunt 100 de ani de la descrierea primei boli endocrine, a acromegaliei. Poate ar trebui să cobor cu 25 de ani la doctorul Lancelot, care a descris diabetul și atunci s-a înțeles ce este această boală, pentru că până atunci se bănuia că este probabil o glandă care nu merge bine. Endocrinologia este o minune, față de alte specialități care sunt oarecum mecaniciste. În medicină, endocrinologia este spuma, șampania, dacă vă place! Dacă mă duc
Endocrinologie 2017
la un spital de medicină internă, lucrurile au rămas aproape la fel de pe vremea profesorului Lupu și până azi. Poate doar în sectorul investigației s-au întâmplat dezvoltări semnificative, revoluționare.
În ce raporturi este endocrinologia cu alte specialități? Endocrinologia este regina medicinii! Patologia glandei endocrine include în ea tulburări din toate sistemele endocrine. Să luăm în considerare hipertiroidismul. Primul care este afectat este cordul, cu toate tulburările de ritm, de la banala tahicardie până la fibrilație sau flutter. Apoi, hipertensiunea, care are un anumit specific. Există o tensiune cu maxima ridicată și minima scăzută care denotă în cele mai dese cazuri un exces de hormoni tiroidieni. Apoi, tulburările digestive, scaunele frecvente, tulburări de absorbție intestinală cu scăderea în greutate, cu diminuarea masei musculare, ce au drept cauză adeseori tot tiroida. Vorbim de cazuri de hipertiroidism. Tegumentele devin mai subțiri, mai catifelate, mai umede, unghiile sunt mai subțiri, cresc mai repede, sunt mai lucioase. Să luăm dacă vreți influența hipertiroidei asupra plămânului? Frecvența respiratorie pe minut crește de la 16 la 18 și la 20. Ne-am referit acum doar la glanda tiroidă, dar să luăm suprarenala, ale cărei efecte depind de care din cele 3 zone ale sale este afectată. Pentru că suprarenala deși este o glandă mică, de 15 g, este formată din 3 zone: reticulată, fasciculată și glomerulară. Fiecare zonă este de fapt în sine o glandă separată, în sensul că fiecare are un rol bine determinat și distinct de al celorlalte două zone. Glomerulara este strictă pe modificările tensionale, ea este poate cea mai detașată și în acelașii timp cea mai strictă. Nu mai intervine în alte lucruri decât în tulburările metabolice electrolitice ale organismului. Fascicula-
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu ta este zona cea mai importantă: aduce în economia organismului cortizonul și de aici trageți toate concluziile. Fără cortizon nu trăim. Excesul sau minusul de cortizon are o patologie extrem de complexă și variată, n-o terminăm nici într-o săptămână. Insuficiența acestei zone fasciculate produce hipotensiune, scădere în greutate, astenie fizică, pigmentație șamd. Reticulata aduce androgenii de origine suprarenală, aceiași la bărbați și la femei, spre deosebire de androgenii de origine testiculară, la bărbați. Însumarea acestora duce la matricea care face diferența între bărbat și femeie. Am spus aceasta pentru că se pare că femeia este elementul primordial, deci invers decât în Biblie.
Î: Glandele sexuale sunt singure responsabile de sexualitatea individului? Dacă ne referim la glandele sexuale, gonadele, avem gonada masculină (testicolul) și gonada feminină (ovarul). Primul este producătorul acelor miliarde de spermatozoizi care se luptă între ei să întâlnească un ovul mare, cu care se duce în final la procreere și la apariția unui nou reprezentant al speciei. Sunt foarte grele aceste lucruri. Cu acest lucru trebuie început. Biblia însăși începe cu ”Facerea”. Ăsta este primul ei capitol. Putem spune deci că Biblia începe cu un îndemn de factură endocrinologică atunci când spune, chiar din prima frază ”Înmulțiți-vă și ocupați pământul”. Înmulțire care se face biologic prin întâlnirea între două celule de sexe diferite ale aceluiași model. Dacă vorbim de sexualizare, avem în primul rând ”sexul genetic”. Este momentul când s-au întâlnit cei 2, din care totdeauna celula feminină are cariotip XX si celula bărbătească are cariotip XY. Deci unele celule sunt cu X, altele cu Y. Întâlnirea poate fi X-X (rezultă sex feminin) sau X-Y (rezultă sex masculin). Ăsta este primul moment al vieții, al sexului genetic. De aici mai departe începe o adevărată epopee, care se cheamă ”sexul gonadal”: sexul organelor genitale interne, sexul organelor genitale externe, astea sunt etape, nu pornesc odată, sunt etape ale sexualizării. Fiecare etapă este o răscruce. Sexul neurocomportamental: ne-am născut băieți, neam născut fete și comportamental suntem canalizați pe acest drum. În glumă, când le tăiem moțul ce punem pe tavă? Ciocan, clește, cuie, farduri, fundițe etc. fetițele aleg fardul fundița, băieții ciocanul și cuie.
6
Deci, de mici copii avem trasat acest drum comportamental. La fiecare această perioadă pot apărea deviații. Ne referim la procese biologice, foarte bine stabilite în timp. Unele se derulează cu viteză și țin de viața intrauterină. Sfârșitul sexualizării îl dă sexualizarea pubertară, când economia organismului este invadată de hormonii gonadelor sexului respectiv, deci tot ca proces biologic. Pe lângă produsul legat de fertilitate, mă refer la spermatozoid sau ovul, gonadele au și o secreție hormonală a lor: testosteronul pentru testicul, foliculina estrogenică pentru ovar, care au un rol major în sexualizarea pubertară, la fete mai devreme, la băieți un pic mai târziu. Dintr-o dată se schimbă caracterul celor două sexe, și fizic, și comportamental, și tot ce vreți, proces care este în evoluție la 14-15 ani și se termină pe la 20-21 de ani. Nu știu pe ce criterii strămoșii noștri spuneau de un tânăr că e matur la 21 de ani! Mai înainte de această vârstă mintea nu este terminată. În eventualitatea unui eșec pe parcursul vieții, nu el este de vină ci cei care i-au dat aceste drepturi (de vot, permis de circulație etc), pentru că el nu este în totalitate capabil să fie răspunzător pentru ceea ce spune și ceea ce face. Toată biologia omenească este condusă de sistemul endocrin. Dar, și glandele îmbătrânesc și nu-și mai fac datoria. Exemplul cel mai simplu pentru toată lumea sunt tocmai gonadele de care discutam. La femei este menopauza, acea gilotină care apare în jurul vârstei de 50 de ani, când a dispărut menstra, clipă în care încep treptat-treptat procese de involuție, întâi strict legat de sfera genitală, apoi luând amploare și asupra altor elemente ale vieții. Este o etapă din viață când persoana nu este deloc bătrână, este în plinătatea forțelor, din punct de vedere al activității sociale și profesionale. La bărbați involuția este lentă, treptată, totul trenează până se ajunge la vorba lui Creangă: ”căzu foflenchii”.
Care sunt raporturile întru sistemul endocrin și creier? Sistemul endocrin este prezent din prima până în ultima clipă a vieții. Creierul nu are nici o implicare în procesele descrise anterior. El are cu totul alt domeniu de activitate. Dar ceea ce trebuie subliniat, dacă am ajuns la creier, este că fiecare glandă endocrină își are un centru superior de comandă la nivelul hipofizei și hipotalamusului (care este o componentă
Endocrinologie 2017
anatomică a creierului). Aici sunt factorii de stimulare a tuturor glandelor endocrine. La nivel hipotalamic au loc anumite secreții, care excită alte secreții la nivel hipofizar, care la rândul său răspunde fiecare de câte o glandă. Avem două nivele de coordonare, hipotalamusul și hipofiza. Aceasta din urmă trimite tireotropul să controleze glanda tiroidă, ACTH-ul să controleze suprarenala, FSH-ul si LHul să controleze gonadele. La rândul lor, acești hormoni hipofizari sunt controlați de secreții hipotalamice și la rândul lui, hipotalamusul este controlat de creier. Este totul atât de integrat, un asemenea calculator care gândește, pune conducerea, aceasta pune directorii adjuncți, care mai departe controlează fiecare departament. S-ar putea ca în viitor să găsim și alte etaje și alți hormoni la nivelul creierului care intervin în homeostazia hormonală a organismului. Este fascinantă endocrinologia. Am încercat prin aceste exemple să vă arăt complexitatea și integritatea unui sistem de control al dezvoltării și funcționării normale a unui organism.
Sunteți de o viață în Institutul Parhon, pe care 15 ani l-ați și condus. Puteți face un arc de câteva decenii în timp ca să sesizați schimbările din Institut? Institutul Parhon a avut și are o dinamică, foarte importantă și sesizabilă de cei care vor s-o vadă. La Institutul Parhon numărul de paturi este în scădere, pentru că am reușit să rezolvăm mlte probleme ambulatoriu. Când am venit eu în institut, un hipertiroidian era spitalizat două luni pentru că se credea că somnoterapia și odihna sunt factori de vindecare. Acum sunt alte mijloace care fac procesul de însănătoșire sau ameliorare mai rapid. La o pacientul cu boala Addison, adică o insuficiență corticosuprarenaliană cronică la care se stătea internat o lună și jumătate și se mai și revenea de câteva ori pe an, acum se face un cortizon pacientului în ambulator, îi faci o probă de stimulare, îi spui să poarte un însemn al bolii respective, un carnețel care să cuprindă diagnosticul, tratamentul curent și tratamentul în acut, astfel încât cu ajutorul acestui document să se poată interveni imediat și eficient asupra pacientului. Sau pacientul poate să aibă asupra lui chiar medicația respectivă și atunci toate lucrurile sunt rezolvate și nu se întâmplă nimic rău.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Susținem natalitatea! La Sinaia s-a desfășurat în perioada 8-10 iunie, la Sinaia, cel de-al X-lea Congres de Ginecologie Endocrinologica. Președintele de onoare este Prof. Univ. dr. Petrache Vîrtej, iar președinți ai acestei ediții au fost Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu și Prof. Univ. Dr. Nicolae Suciu. Au participat peste 300 de medici din România și Republica Moldova. Tema congresului a fost – Standarde de diagnostic și tratament în infertilitate. Au fost reprezentate toate centrele universitare de medicină ale țării și cele mai importante și mai bune Centre de Fertilizare în vitro din România, care au rata de sarcini la fel ca și marile centre de Fertilizare în vitro din Europa. Ca invitat de onoare a fost Prof. Univ. Dr Lars Johansson din Uppsala – Suedia, care a prezentat normele de funcționare și rezultatele Centrului de Fertilizare în vitro în care lucrează. Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu Președintele Societății Române de Obstetrică și Ginecologie
A
u fost organizate două cursuri precongres care au fost urmărite cu interes. Tiroida și sarcina, curs coordonat de Prof. Univ. dr. Carmen Vulpoi - Iași și Prof. Univ. dr. Simona Fica - București și respectiv Diabetul și sarcina - coordonat de Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu Iași și Conf. Univ. dr Iuliana Ceaușu - București. În cadrul primului curs au fost prezentate de către Prof. Univ. dr. Ioana Zosin - Timișoara modificările tiroidiene din cursul sarcinii și modificările autoimune tiroidiene, care dețin în sarcină o prevalență similară celei din populația generală feminină în afara gestației (5-20 %). Anticorpii antitiroidieni în sarcină constituie un factor de risc pentru: hipotiroidie maternă (afectarea rezervei funcționale tiroi-
8
diene), disfuncție tiroidiană postpartum, avort spontan, adesea repetitiv, naștere prematură, diverse complicații obstetricale, deces perinatal, afectarea dezvoltării funcției cognitive fetale, compromiterea fertilizării în vitro. Prof. Univ. dr. Simona Fica a prezentat cele mai noi date în diagnosticul și tratamentul hipertiroidiei din sarcină. Gravida poate prezenta: insuficiență cardiacă, criza tirotoxică, avort, naștere prematură, abruptio placentae, preeclampsie, HTA gestațională iar fătul/ nou născut: gușă, disfuncție tiroidiană, greutate scăzută/crescută la naștere, insuficiență respiratorie, malformații congenitale, deces fetal. Prof. Univ. dr. Voichița Mogoș a prezentat cele mai recente informații medicale privind tumorile tiroidiene în timpul sarcinii: prevalența generală și în timpul sarcinii, prevalența cancerelor tiroidiene în sarcină, explorarea nodulilor tiroidieni - ecografia, puncția cu ac subtire, evoluția nodulilor tiroidieni în sarcină, cancerele tiroidiene descoperite în sarcină și postpartum, particularități ale chirurgiei tiroidiene în sarcină, sarcina la femei
Endocrinologie 2017
care au avut cancer tiroidian dar și fertilitatea acestora, urmărirea femeilor care au avut cancer tiroidian pe perioada sarcinii. Concluziile importante ale cursului subliniază importanța screeningului tiroidian din timpul primului trimestru de sarcină, utilitatea efectuării unei ecografii tiroidiene în sarcină și necesitatea unei colaborări eficiente endocrinolog-obstetrician. În cadrul Cursului Diabetul zaharat și sarcina, Prof. Univ. dr. Mircea Onofriescu a prezentat importanța subiectului și cele mai recente date epidemiologice și acțiunile la nivel mondial pentru combaterea acestei afecțiuni cu impact medical, finaciar și socio-economic major. Conf. Univ. dr. Iuliana Ceaușu - București a prezentat cele mai noi date privind screeningul și diagnosticul diabetului gestațional. Diabetul zaharat gestaţional este definit ca intoleranță la glucoză cu debut sau primă recunoaștere în timpul sarcinii. Paciente cu risc crescut pentru diabet gestațional sunt reprezentate de paciente cu istoric familial de diabet, isto-
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate ric de macrosomie, sindromul ovarelor polichistice, obezitate, paciente cu hipertensiunea arterială esențială sau hipertensiunea legată de sarcină, istoric de avorturi spontane și morți fetale inexplicabile. Efectele fetale ale valorilor glicemice crescute sunt în primul trimestru de sarcină creșterea riscului de malformații fetale iar în al 2-lea și în al 3-lea trimestru creșterea riscului de macrosomie și de complicații metabolice dar și creșterea riscului de embriopatie diabetică (anencefalie, microcefalie, boli cardiace congenitale etc.) care este direct proporțional cu valorile HbA1c în primele 10 săptămâni de sarcină. Din nefericire, Casa Națională de Asigurări de Sănătate nu compensează testul de tolerență orală la glucoză prin care se diagnostichează în sarcină diabetul gestațional, lucru deosebit de grav care trebuie să fie corectat cât mai repede. Asistent univ. dr. Andrada Mihai - București a prezentat punctul de vedere al diabetologului privind dieta și tratamentul diabetului în sarcină. A fost subliniată importanța extinderii utilizării pompelor de insulină în tratamentul diabetului în sarcină care asigură flexibilitatea stilului de viață, absorbție constantă și continuă a insulinei cu variații glicemice reduse, frecvența mai redusă a hipoglicemiilor, programarea orară a administrării insulinei în funcție de rata bazală. Conf. univ. dr Bogdan Mihai - Iași a prezentat excelent tratamentul farmacologic al diabetului gestațional, tipurile de insulină care se utilizează în sarcină, factori de risc care anticipează necesitatea tratamentului cu insulină la o gravidă cu diabet gestațional, modul de administrare a insulinei în travaliu și postpartum. Obiectivele glicemice la gravida diabetică sunt: glicemie à jeun ≤95 mg/dl și una din următoarele: glicemie la o oră postprandial ≤140 mg/dl sau glicemie la două ore postprandial ≤120 mg/dl. Conf. Univ. dr. Diana Loreta Păun - București a prezentat efectul afecțiunilor endocrinologice asupra echilibrului glicemic în sarcină și efectele pe termen lung ale diabetului gestațional asupra mamei și copilului. A fost subliniată importanța îngrijirii postpartum pentru mamele
10
cu diabet gestațional care trebuie să includă: obținerea controlului glicemic, evaluarea prin TTGO la 6-12 săptămâni postpartum a echilibrului glicemic, dieta și exerciții fizice, scăderea în greutate, promovarea alăptării, contracepția/planificarea unei viitoare sarcini, evaluarea riscului de tiroidită postpartum (în cazul asocierii cu diabet zaharat tip 1). Discuțiile au subliniat importanța controlului preconcepțional la femeile cu diabetului zaharat: contracepție până când femeia este pregătită de sarcină, control glicemic optim, screening-ul complicațiilor cronice, administrarea de acid folic, întreruperea medicației potențial nocive. Este necesară extinderea screeningului și diagnosticului diabetului gestațional în România. Este necesară dispensarizarea în echipă a acestor cazuri. Infertilitatea (sterilitatea) este definită ca find lipsa concepţiei după un an de zile de contact sexual neprotejat, iar după vârsta de 35 de ani intervalul se scurtează la 6 luni. Afectează aproximativ 10% din cupluri, şi se estimează că apar în jur de 2 milioane de noi cupluri infertile pe an şi numărul lor este în crestere. Legat de terminologie, este de amintit faptul că noțiunea de fertilitate inseamnă capacitatea de a concepe o sarcină, ea reprezintă doar un potenţial. Fecunditatea reprezintă capacitatea de a menţine o sarcină până la viabilitate, este un fapt: “am un copil” este contrariul infecundităţii. Este deci posibil de a fi fertilă dar infecundă (cazuri cu avorturi recurente). Literatura anglo-saxonă utilizează termenul de infertilitate mai frecvent. Se consideră că ~ 84% din cupluri vor concepe o sarcină în primul an de viață sexuală normală și alte 8% din cupluri vor concepe în următorul an, deci rata cumulativă a sarcinilor va fi de ~ 92% după 24 de luni. Vârsta partenerului feminin - cel mai important determinant al fertilităţii cuplului: pentru 20-24 de ani, rata de concepţie spontană este de 85% la 12 luni; pentru 35-39 ani, rata de concepţie spontană scade la 60% la 12 luni. Cel mai important eveniment a fost lansarea Programului Național Îmbunătățirea Natalității în România Proiect elaborat de Societatea Româna
Endocrinologie 2017
de Obstetrică Ginecologie în colaborare cu Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului ”Alessandrescu Rusescu”, Direcția de Sănătate Publică și Ministerul Sănătății, prezentat de Porf. Univ. Dr Mircea Onofriescu în calitatea sa de Președinte al Societății Române de Obstetrică și Ginecologie. Îmbătrânirea populaţiei este una dintre cele mai importante provocări sociale şi economice cu care se confruntă societatea în secolul al XXI-lea. Fenomenul va avea un impact asupra majorităţii domeniilor de acţiune. Până în 2025, peste 20% din europeni vor avea cel puţin 65 de ani. De asemenea, se va produce o creştere rapidă a numărului celor de peste 80 de ani. Potrivit statisticilor Institutului Naţional de Statistică, în România, fertilitatea a intrat pe un trend descendent accentuat. În prezent, rata este de 1.3 copii per femeie, una dintre cele mai scăzute valori din Europa. Se estimează că în acest ritm, în 2050, România va ajunge la o populaţie de doar 14 milioane de locuitori, faţă de aproximativ 19 milioane, cât sunt în prezent.
Mai mult, lipsa unor politici coerente de creştere a natalităţii va duce la: 1. scăderea numărului populaţiei, 2. reducerea numerică a persoanelor active şi 3. creşterea numerică a persoanelor inactive, cu consecinţe asupra scăderii fondurilor necesare susţinerii populaţiei în vârstă. Amânarea momentului naşterii unui copil, creşterea incidenţei infertilităţii primare şi a bolilor cu transmitere sexuală au dus la scăderea ratei fertilităţii în toată lumea (Nachtigall 2006). în toate ţările Uniunii Europene, rata fertilităţii este sub nivelul de înlocuire de peste 10 ani (Eurostat 2009). Şi România se încadrează în trendul european, în care multe din cupluri decid să amâne momentul concepţiei pentru a-şi consolida înainte poziţia social-economică. Astfel, tot mai multe cupluri decid sa conceapă după vârsta de 35 de ani, vârstă la care rezerva ovariana este în scădere iar calitatea ovoci-
www.revistamedicalmarket.ro
Alfacalcidol 0,25µg; 0,5µg
DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Alfacalcidol Sandoz 0,25 µg capsule moi: fiecare capsulă moale conţine alfacalcidol 0,25 µg. Alfacalcidol Sandoz 0,5 µg capsule moi: fiecare capsulă moale conţine alfacalcidol 0,5 µg. Indicaţii terapeutice:Tulburări ale metabolismului calciului şi al fosforului cauzate de afectarea 1-α-hidroxilării de la nivel renal. Indicaţiile principale sunt:- osteodistrofie renală- hipoparatiroidie (idiopatică şi postoperatorie)- cauze diferite de rahitism şi osteomalacie (aport insuficient de vitamina D)- rahitism pseudocarenţial(dependent de vitamina D) şi osteomalacie rahitism şi osteomalacie hipofosfatemică rezistentă la vitamina D, ospeoporoză postmenopauză şi osteoporoză indusă de glucocorticoizi ca tratament suportiv. Doza iniţială pentru toate indicaţiile: Adulţi:1 microgram/zi; Copii şi adolescenţi cu greutate mai mică de 20 kg, 0,05 micrograme/kg şi zi, Copii şi adolescenţi cu greutate mai mare de 20 kg, 1 microgram/ zi. Doza de Alfacalcidol Sandoz trebuie ajustată pe baza determinărilor bi-săptămânale ale concentraţiilor plasmatice de calciu şi fosfor. Administrare orală Contraindicaţii Hipercalcemie Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Pe parcursul tratamentului cu alfacalcidol, concentraţiile plasmatice ale calciului, fosforului şi creatininei trebuie monitorizate frecvent. Alfacalcidol Sandoz trebuie utilizat cu prudenţă la: - pacienţii aflaţi în tratament cu glicozide cardiotonice sau digitalice deoarece hipercalcemia poate determina aritmii la aceştia,- pacienţii cu nefrolitiază.Hipercalcemia poate apare la pacienţii trataţi cu Alfacalcidol Sandoz.În cazul prezenţei hipercalcemiei tratamentul cu alfacalcidol trebuie întrerupt până la normalizarea concentraţiei plasmatice a calciului, care de obicei are loc în decurs de o săptămână. Tratamentul cu
alfacalcidol poate fi reiniţiat cu jumătate din doza utilizată anterior. Pacienţii cu probleme ereditare rare de intoleranţă la fructoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Alfacalcidol Sandoz 0,5 µg capsule moi conţine Allura Red AC (E 129) care este un agent azoic de colorare. Acesta poate determina reacţii alergice. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune La pacienţii care utilizează digitalice, hipercalcemia poate precipita aritmiile cardiace. Pacienţii care utilizează barbiturice sau anticonvulsivante pot avea nevoie de doze mai mari de Alfacalcidol Sandoz pentru a se obţine efectul dorit din cauza inducerii enzimelor hepatice de detoxifiere. Administrarea concomitentă de colestiramină poate interfera cu absorbţia intestinală a alfacalcidolului. Acest medicament trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii trataţi cu diuretice tiazidice deoarece aceştia sunt expuşi unui risc mai mare de a prezenta hipercalcemie. Antiacidele şi laxativele pe bază de magneziu nu trebuie utilizate pe parcursul tratamentului cu alfacalcidol din cauza unui risc crescut de hipermagneziemie. Vitamina D sau analogii săi şi calciul sau preparatele care conţin calciu nu trebuie administrate simultan cu alfacalcidol. Sarcina Nu sunt disponibile date adecvate referitoare la utilizarea alfacalcidolului la femeile gravide. Alfacalcidolul Sandoz nu trebuie utilizat pe parcursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Alăptarea Este posibil ca alfacalcidol să se elimine în laptele matern. La doze mari, nu poate fi exclusă apariţia hipercalcemiei la sugar. Din cauza datelor insuficiente, nu se recomandă alăptarea în timpul tratamentului cu alfacalcidol. Alfacalcidol Sandoz nu are nicio influenţă sau are influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. Reacţii adverse Cele mai frecvente reacţii adverse raportate sunt hipercalcemia şi reacţiile cutanate. Precauţii speciale pentru păstrare A nu se păstra la temperaturi peste 30°C. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ S.C. Sandoz S.R.L. Str. Livezeni nr.7A,540472Târgu Mureş, DATA REVIZUIRII TEXTULUI Iunie 2016
Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii detaliate de prescriere vă rugăm să consultaţi RCP-urile produselor, disponibile la cerere. Acest material este dedicat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.
MAG-ALF-12/16-08
REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
Articole de specialitate telor este tot mai slabă. Sporul natural este negativ mereu din anul 1992. În România ultimilor ani populaţia s-a redus în mod continuu. Mai mult, îmbătrânirea populaţiei este una dintre cele mai importante provocări sociale şi economice cu care se confruntă societatea în secolul al XXI-lea. Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România a elaborat Scrisorile Metodologice pentru medici ginecologi și medici de familie. Scrisorile au fost trimise spre aprobare Comisiei de Obstetrică și Ginecologie din Ministerul Sănătății, care le-a aprobat și trimis în atenția Ministrului Sănătății. Ministerul Sănătății a preluat proiectul și a trimis notificare Direcțiilor de Sănătate Publică Județene să informeze medicii de familie și specialistii ginecologi referitor la campania de screening. Practic, femeile între 28 și 33 ani, dar pot intra în baza de date și femei sub vârsta de 28 de ani dacă se vor adresa medicului de familie și ulterior medicului ginecolog pentru un examne clinic, un examen ecografic endovaginal (pentru aprecierea rezervei ovariene și determinarea nivelului seric de AMH (hormonul antimulerian) care apreciază și el rezerva ovariană. Asfel, femeile tinere vor ști care este cu aproximație șansa de a obține o sarcină.
Deviza Programului este „Evalueazăți Rezerva de Fertilitate!“. A fost creat un soft la care vor avea acces medici pe bază de cod de parafă și astfel se va face o apreciere a situației stării de sănătate a femeilor privind fertilitatea.
Obiective Proiectului sunt: 1. Furnizarea unei informații privind momentul în care tinerele aleg să aibe un Copil – Până când le Aparține Decizia ! 2. 65% din pacientele ce se adresează centrelor specializate în tratamentul infertilității să fie până în 35 de ani 3. Echilibrarea Sporului Natural !
12
Indicatori de Performanță de urmărit sunt: Nr femei 28-33 ani ce iși evaluează Rezerva de Fertilitate: 25% din intervalul 28 – 33 ani în primii 2 ani de derulare ai Proiectului Susținem Natalitatea! Numărul specialiștilor care aderă la programul de Evaluare a Rezervei de Fertilitate: >60% din total medici OG la nivel național, respectiv > 35% din Medicii de Familie la nivel național. Proiectul a determinat numeroase discuții privind posibilitățile de aplicare și de extindere cât mai rapidă la nivel national. Timp de două zile au fost prezentate standarde și protocoale privind infertilitatea și au fost prezentate rezultatele clinicilor și specialiștilor în reproducere umană asistată. A fost subliniat în mod repetat că Romania este printre sigurele țări din Europa de Est în care fertilitatea NU ESTE SUSŢINUTĂ de STAT! Avem cel mai mic număr de proceduri de Fertilizare în Vitro din Europa de Est! – în jur de 3000, din care numai 600 sunt susţinute PARŢIAL de stat! În ţările din fosta Yugoslavie, în Bulgaria, până şi în Kosovo şi Macedonia guvernele susţin 3-4 proceduri de fertilizare în vitro pentru fiecare cuplu infertil care se adreseză serviciilor de reproducere medicală asistată. Ungaria susţine 10.000 de proceduri pe an, Polonia a ridicat de la 5 la 6 numărul de proceduri per cuplu infertil care doreşte copii şi în total cu mult peste 15.000 de cupluri! Republica Cehă continuă programul de donare de ovocite deoarece au înteles că aceasta este o modalitate de ajutor a cuplurilor infertile în contextual îmbătrânirii vârstei de procreere. Din nefericire, România nu are până în prezent o Lege a Reproducerii umane asistate. Un proiect este discutat în Comisia de Sănătate din Camera Deputaților și s-a subliniat necesitatea finalizării acestei Legi. Este absolut necesar să fie consultați specialiștii în domeniu și să se finalizeze o lege modernă, conform standardelor europene. S-a discutat și despre informarea corectă a populației, pentru a se cuantifica exact rezultatele medicale. Există clinici din străinătate și aici amintesc Grecia, Republica Moldova, Ucraina, Cehia, Slovacia care încearcă să atragă cupluri de români pentru a efectua fertilizare în vitro în aceste țări. Sunt clinici care fac o publicitate agresivă și care asigură stimularea medicamentoasă în România și procedura de fertilizare în străinătate. Costurile sunt mult mai mari, fiscalitate ambiguă, rezultatele incerte. Sunt clinici care nu raportează în Registre Naționale rezultatele lor și nici la ESHRE, care este Societatea europeană de reproducere umană și embriologie. Tot mai multe cupluri vin dezamăgite de modul de monitorizare și de rezulatele acestor clinici. Societatea Română de Ginecologie Endocrinologică dorește și militează pentru accesul la informare corectă și tratament corect al cuplurilor. Dorește ca medicina românească să progreseze și noi să atragem pacienți din alte țări. Tot mai multe cupluri de români care lucrează în străinătate vin să facă fertilizare în vitro în România pentru că procedurile sunt mai ieftine, colaborarea cu medicii din România este mai apropiată și rezultatele sunt mai bune față de unele clinici din țările unde lucrează.
Endocrinologie 2017
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Declinul fertilităţii la femeile de peste 30 de ani Vârsta tot mai înaintată de concepţie, incidenţa crescută a infecţiilor cu transmitere sexuală şi modificarea comportamentului social şi alimentar sunt printre factorii cei mai importanţi care afectează fertilitatea. Declinul fertilităţii în România care, de la 3,7 copii la o femeie în 1967, la 2,2 copii la o femeie în 1989, a ajuns la 1,30 copii la o femeie în anul 2010, este şi urmarea transformărilor socio-economice, care determină alegerea familiei de a avea un singur copil şi amânarea concepţiei până la peste 30 de ani.
F
ertilitatea femeilor scade treptat, dar semnificativ, începând cu vârsta de aproximativ 32 de ani şi scade mai rapid după vârsta de 37 de ani. Educația și conștientizarea sporită a efectului vârstei asupra fertilității sunt esențiale în consilierea pacienţilor care doresc o sarcină. Numărul ovocitelor scade în mod natural și progresiv prin procesul de atrezie. La o vârstă de 20 de săptămâni de gestaţie, fetusul feminin deţine numărul maxim de ovocite, de 6-7 milioane. Numărul de ovocite scade la aproximativ 1 -2 milioane până la naştere, la 300.000 - 500.000 la pubertate, 25.000 la vârsta de 37 de ani și 1000, la vârsta de 51 de ani. Scăderea fertilităţii feminine începând cu vârsta de 32 de ani ani reflectă, în primul rând, scăderea calității ovulelor în asociere cu o creștere treptată a nivelului circulant al hormonului foliculostimulant, scăderea nivelului hormonului Anti –Mullerian și concentraţia de inhibin B. Datele istorice sugerează că ratele de fertilitate scad o dată cu creșterea vârstei femeilor. Pentru că activitatea sexuală scade, de asemenea, cu vârsta, este dificil de separat efectele compor-
tamentului sexual, de efectele vârstei. Cu toate acestea, un studiu clasic francez a fost capabil să le separe, studiind femeile sănătoase cu soți care au avut azoospermie și au recurs la inseminare artificială de la donator. Studiul a constatat ca şansele de sarcină au scăzut în mod progresiv, o dată cu creşterea vârstei pacientului de sex feminin. Rata de sarcină cumulativă observată la până la 12 cicluri de inseminare a fost de 74% pentru femeile mai tinere de 31 de ani și a scăzut la 62% pentru femei, cu vârste cuprinse între 31 şi 35 ani şi la 54% în cazul femeilor în vârstă de peste 35 de ani. O dată cu vârsta, cresc şi riscurile altor tulburări care ar putea afecta negativ fertilitatea, cum ar fi leiomiomul, boala inflamatorie pelvină, endometrioza. De asemenea, femeile care au suferit operaţii ovariene anterioare, chimioterapie, infecţii pelvine sau au fumat/fumează se pot confrunta cu fertilitatea scăzută. Având în vedere declinul fertilităţii legat de îmbătrânirea populației, incidența crescută a infecţiilor care afectează fertilitatea, riscul crescut de pierdere a sarcinii, femeile în vârstă de peste 35 de ani ar trebui sa primeasca
o evaluare de urgență și să fie supuse unui tratament după 6 luni de încercări eșuate de a concepe, cu recomandarea urmăririi perioadei de ovulaţie cu ajutorul testelor rapide de ovulaţie Barza, pentru determinarea celor mai fertile zile.
Bibliografie: •• Evolutia natalităţii şi fertilităţii în România,
•• http://www.insse.ro/cms/files/
publicatii/Evolutia%20natalitatii%20si%20fertilitatii%20in%20 Romania_n.pdf •• Female age-related fertility decline, Committee Opinion No. 589, The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice, https://www.asrm.org •• Schwartz D, Mayaux MJ. , Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med 1982;306:404 – 67. Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproduction
Endocrinologie 2017
13
Articole de specialitate
Managementul sarcinii multiple: provocări, așteptări, certitudini și controverse În sarcina multiplă feţii nu sunt identici din punct de vedere genetic. Clasic, se considera că nu există diferenţe între materialul genetic al gemenilor monozigoţi. În studii recente s-a demonstrat că în cursul dezvoltarii apar numeroase diferenţe între materialul genetic şi/sau citoplasmatic al gemenilor monozigoţi determinate de: inactivarea sau expresia anumitor gene (expresie diferita a anumitor gene X linkate), anomalii ale fenomenelor de diviziune celulară (non-disjuncţii, crossing over), mutaţii spontane sau expresia fenotipică. Dr. Costin Berceanu Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Medic primar Obstetrică Ginecologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
Dr. SIMONA VLĂDĂREANU
Şef de lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Neonatologie Spitalul Universitar de Urgenţă ELIAS Bucureşti
Dr. MONICA MIHAELA CÎRSTOIU
Profesor universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Dr. ELVIRA BRĂTILĂ
Conferenţiar universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Pantelimon Bucureşti
Dr. SABINA BERCEANU
Profesor universitar Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Medic primar Obstetrică Ginecologie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
14
I
ncidenţa sarcinii multiple a crescut semnificativ în secolul XX, cei mai importanţi factori contributivi fiind vârsta maternă avansată şi folosirea tehnicilor de reproducere umană asistată. Este recunoscut faptul că incidenţa sarcinii gemelare monozigote este relativ constantă – aproximativ 4/1000 de naşteri, diferenţele înregistrându-se la sarcinile multizigotice. Rata tripleţilor concepuţi natural fiind de 1/7000-10000 de naşteri iar cea a quadrupleţilor de 1/600.000 de naşteri. În ultimii ani, de la debutul erei reproducerii umane asistate, sarcina multiplă a cunoscut fluctuaţii ale incidenţei şi prevalenţei în funcţie de numărul de embrioni transferaţi. Începând cu 2004 a apărut un platou al sarcinilor multifetale iar în SUA statistica a arătat că prevalenţa naşterilor de gemeni a atins un platou de 32/1000 comparativ cu scăderea prevalenţei sarcinii multiple de ordin mai înalt. Este clar că tendinţa femeii de a amâna vârsta concepţiei duce la folosirea pe scară largă a tehnicilor de reproducere umană asistată. Majoritatea gemenilor concepuţi artificial sunt dizigotici. Gemenii monozigoți reprezintă un fenomen unic irepetabil care nu este determinat genetic. Incidenţa sarcinilor monozicotice este constantă, aproximativ 4/1000 de naşteri, în timp ce rata sarcinilor multizigotice
Endocrinologie 2017
este variabilă depinzând de factori de mediu, factori genetici şi de tehnicile de reproducere umană asistată. Reducerea din ultimii ani a numărului de embrioni transferaţi în cursul FIV a dus la scăderea numărului de sarcini multiple care aveau ca efect o morbiditate perinatală crescută. Privită în ansamblul ei, sarcina multiplă este asociată cu multiple riscuri sau complicații. Aceste complicații sunt reprezentate pe de o parte de cele Obstetricale sau Materno-Fetale, așa cum sunt superfecundația şi superfetația, anomaliile genetice, placentația problematică sau patologia a anexelor fetale, sindromul de dispariţie embrio-fetală, sindromul transfuzor-transfuzat (STT), moartea in utero a unuia dintre feţi, gemenii monoamniotici, restricția de creștere intrauterină, secvenţa perfuziei arteriale inversate cu făt acardiac (TRAP/ TRAPs), secvenţa anemie-policitemie a gemenilor (TAPS), gemenii/tripleții conjuncți, iar pe de altă parte de cele Neonatale datorate în primul rând prematurității. Managementul materno-fetal în sarcina multiplă a evoluat spectaculos în ultimii ani, astfel încât principii terapeutice care în urmă cu zece ani păreau doar idei teoretice, astăzi sunt tehnici consacrate cu rezultate palpabile și prognostic impresionant.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate În lipsa tratamentului, peste 95% dintre sarcinile cu STT sever au prognostic fetal sumbru în trimestrul al IIlea de sarcină, iar cele cu STT uşor sau moderat au prognostic imprevizibil. Expectativa, supravegherea şi evaluarea seriată sunt recomandate doar în stadiile incipiente ale STT, cu cât sindromul debutează mai precoce cu atât prognosticul este mai sever. Opţiunea terapeutică depinde de vârsta gestaţională la momentul stabilirii diagnosticului. În sarcina multiplă cu STT cu debut precoce, există opţiunea fetoreducţiei selective, de obicei a fătului donator, sau întreruperea cursului sarcinii. Prima terapie pentru STT, care a încercat să trateze bazele anatomice şi fiziopatologice ale sindromului a fost raportată de către De Lia et al., care a descris fotocoagularea fetoscopică laser neselectivă a tuturor vaselor care traversează membrana interfetală. Medicina materono-fetală actuală are ca şi standard terapeutic pentru STT, între 18 şi 26 de săptămâni gestaţionale cu stadializare Quintero II sau mai mult, fotocoagularea laser selectivă numai a anastomozelor vasculare care traversează membrana interfetală. Moartea fetală in utero este mult mai frecventă în sarcina multiplă comparativ cu sarcina unică. Mai mult, moartea in utero a unuia dintre feţi ridică probleme legate de etiologie, interrelaţie materno-fetală şi feto-fetală. Moartea fetală in utero reprezintă un factor de risc unanim recunoscut pentru paralizia cerebrală la fătul supravieţuitor, însă există şi ipoteza conform căreia sindromul de dispariţie embrio-fetală ar putea fi impicat în etiologia acesteia la sarcinile unice la care a existat un asemenea sindrom (nediagnosticat) în primul trimestru de sarcină. Corionicitatea este indiscutabil cel mai important determinant al prognosticului fătului supravieţuitor în sarcina multiplă complicată cu moartea in utero a unui dintre feţi. În mod ideal corionicitatea şi amnionicitatea ar trebui cunoscute încă din primul trimestru de sarcină, dar dacă acest aspect nu este disponibil, atunci trebuie stabilit prin examinare minuţioasă cât mai rapid posibil. Managementul morţii in utero a unuia dintre feţi în sarcina multiplă este net diferenţiat prin pro-
blematica legată de corionicitate. Spre deosebire de STT, în TRAP transfuzorul este fătul pompă, iar transfuzatul este fătul perfuzat. Embrionul care deţiene avantajul hemodinamic devine fătul pompă. Punctele cheie ale intervenţiei prenatale invazive în TRAP sunt reprezentate de instalarea insuficienţei cardiace congestive a fătului pompă şi de modificarea raportului de greutate făt acardiac/făt pompă. Ablația prin radiofrecvență ghidată ultrasonografic este terapia invazivă cea mai practicată la ora actuală în TRAP. TAPS este o formă cronică de transfuzie fetofetală, caracterizată prin diferenţe mari ale hemoglobinelor fetale in absenţa discordanţei volumului lichidului amniotic, care apare exclusiv la gemenii monocorionici. TAPS este o entitate total diferită faţă de sindromul transfuzional acut. Pentru diagnosticul prenatal şi tratamentul cazurilor cu TAPS, este recomandată determinarea de rutină a MCA-PSV în cazul gemenilor monocorionici în mod regulat. Singurul tratament cauzal pentru TAPS este coagularea fetoscopică laser a anastomozelor vasculare. Transfuzia intrauterină este o opţiune temporară. Chirurgia laser în TAPS poate fi mai dificilă din punct de vedere tehnic. În sarcina multiplă IRM fetal ofeă o alternativă complementară ultrasonografiei pentru diagnostic, având indicații în diferite malformaţii congenitale asociate gestației multifetale, naşterea prematură, moartea fetală intrauterină, anomalii de creştere intrauterină, sindromul transfuzortransfuzat, sindromul de perfuzie arterială inversă și mai ales în cazul gemenilor conjuncţi. Imagistica prin rezonanţă magnetică fetală este o metodă imagistică complementară pentru evaluarea sarcinii, ecografia fiind modalitatea de screening pentru evaluarea anomaliilor fetale. Consilierea familială în timpul sarcinii multiple reprezintă a activitate complexă care trebuie desfăşurată în trei etape: antenatal, perinatal şi postnatal. Majoritatea familiilor nu sunt pregătite pentru venirea pe lumea a unui nou-născut. Vestea unei sarcini multiple poate să aibă un impact pozitiv sau negativ. Familiile cu sarcini multi-
ple trebuie să beneficieze de o consiliere adecvată pentru a putea face faţă cu succes unei asemenea provocări. În momentul în care naşterea înainte de termen este iminentă părinţii trebuie să fie consiliaţi. Medicul obstetrician şi medicul neonatolog trebuie să expună potenţialele riscuri şi impactul pe termen lung al feţilor născuţi prematur. După terminarea manevrelor de resuscitare şi stabilizarea nou-născuţilor medicul neonatolog trebuie să explice părinţilor prognosticul, tratamentul şi intervenţiile la care aceştia ar putea fi supuşi. Prognosticul neurologic pe termen lung al feţilor proveniţi din sarcini gemelare trebuie să ţină cont de mai mulţi factori. Complicaţiile asociate prematurităţii şi fenomenul de gemelaritate contribuie la prognosticul neurologic. Evaluarea prognosticului pe termen lung al feţilor prematuri proveniţi din sarcini multiple trebuie să ţină cont de zigozitate şi corionicitate. Gemenii proveniţi din sarcini monozigotice monocoriale sunt asociaţi cu o incidenţa crescută a mortalităţii şi morbidităţii din cauza anastomozelor vasculare. Gestația multifetală reprezintă prin ea însăși o condiție obstetricală și materno-fetală specială. Sarcina multiplă monocorionică crește semnificativ riscurile și rata complicațiilor. Corionicitatea reprezintă condiția esențială pentru prognosticul gestației multiple, fiind prioritară în acest context zigoticității. Managementul neonatal este de asemenea adaptat continuu acestor condiții specifice, mai ales prin prisma problematicii complexe a prematurității uneori extreme. Dezvoltarea permanentă a Medicinei Materno-Fetale sub toate aspectele ei (screening, diagnostic, management, terapii individualizate), a adus sarcinii multiple beneficii remarcabile. Managementul Neonatal și urmărirea pe termen mediu și lung a nou-născuților din sarcini multiple se bucură de asemenea de o evoluție importantă. Cu toate acestea, încă există așteptări din perspectiva terapiilor in utero, dar și certitudini, rezultate impresionante sau provocări permanente ale Obstetricii moderne având ca model integrat fătul pacient.
Endocrinologie 2017
15
Articole de specialitate
Hidrosadenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa (HS) este o afecţiune cutanată inflamatorie cronică, recurentă, debilitantă, care afectează cu precădere zonele cu densitate mare de glande apocrine, inclusiv regiunea anogenitală. Mai poartă numele de acneea inversă, denumire ce sugerează ocluzia foliculilor cu localizare inversă faţă de cei afectaţi în acneea vulgară. Cu toate acestea, la pacienţii cu HS secreţia de sebum nu este crescută. Dr. Isabela Sârbu Medic specialist dermatovenerologie U.M.F.„Carol Davila” Bucureşti
Factori de risc •• •• •• ••
fumatul obezitatea factori genetici boala Crohn
Clinic Șef de lucrări Dr. Mircea Tampa U.M.F. „Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, disciplina dermatovenerologie, Sp B. I. şi Tropicale „Dr. VictorBabeş”, clinica de dermatovenerologie
Prof. Univ. Dr. SimonaRoxana Georgescu U.M.F. „Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, şef disciplină dermatovenerologie, Sp. B. I. şi Tropicale „Dr. Victor Babeş”, şef al clinicii de dermatovenerologie
H
S este mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Severitatea bolii este însă mai importantă la bărbaţi iar regiunea perineală este mai frecvent interesată la aceştia. HS este o afecţiune cu un impact important asupra calităţii vieţii pacienţilor, în special a celor cu boală moderată sau severă, aceştia dezvoltând frecvent anxietate sau depresie.
16
Din punct de vedere clinic se manifestă sub formă de noduli, chisturi, abcese sau benzi liniare fibroase, în stadiile incipiente ale bolii fiind frecvent confundate cu furunculii. De asemenea, la nivelul zonelor de flexie se observă comedoane atipice. Leziunile sunt dureroase. Pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie deoarece există riscul dezvoltării carcinoamelor spinocelulare la nivelul zonelor afectate (ulcer Marjolin).
Etiopatogenie Mecanismul exact de producere a afecţiunii este necunoscut.
Complicaţii •• infecţii locale și sistemice •• septicemie •• fistulizare, în special în regiunea perianală •• edem și elefantiazis al organelor genitale externe •• afectarea arhitecturii locale prin cicatrice fibroase
Endocrinologie 2017
•• carcinoame spinocelulare: în special la bărbaţi cu afectare anogenitală şi cu evoluţie endofitică a traiectelor sinusale. •• cancere anale
Tratament Boala progresează frecvent în ciuda tratamentului medicamentos corect administrat. Tratamentul ideal s-ar asocia cu o rată scăzută de recurenta, probabilitate crescută de vindecare şi administrare facilă. Cea mai bună alternativă este probabil intervenţia chirurgicală. În formele uşoare, localizate de boală se recomandă administrarea antibioticelor topice sau injecţiile intralezionale de corticosteroizi. În formele avansate se administrează tratament sistemic cu antibiotice sau antiandrogeni, în cazul pacientelor de sex feminin. În formele severe imunosupresia pare să fie cea mai bună soluţie, inhibitorii de TNFα asociindu-se cu rezultate promiţătoare.
Măsuri generale de tratament Pacienţii cu HS trebuie încurajaţi să renunţe la fumat. Pacienţilor obezi li se va recomanda scăderea în greutate. Tegumentul afectat trebuie curăţat cu săpun sau cu agenţi antiseptici.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Tratamentul medicamentos Înainte de administrarea tratamentului se recomandă efectuarea culturilor din secreţiile care drenează prin fistule sau abcese. Se administrează antibiotice p.o conform antibiogramei timp de o lună. Combinaţia dintre clindamicină (300 mg de două ori pe zi) şi rifampicină (600 mg/zi) pare să fie foarte eficientă. În cazul în care se obţin rezultate favorabile, tratamentul trebuie continuat timp de 3-6 luni, cu scăderea treptată a dozelor. Cu toate acestea, recurentele şi persistenţa leziunilor reprezintă regula la pacienţii cu HS. În formele severe de boală se administrează per primam corticosteroizi sistemici (prednison 0,5-1 mg/kg/zi) în cure scurte de 1-2 săptămâni. Tot în formele severe se pot administra inhibitori de TNFα (5-8 mg/kg în săptămânile 0, 2, 6, 10, apoi la fiecare 6- 8 săptămâni), în asociere cu metotrexat sau în monoterapie.
Antibioticele Episoadele acute şi recurenţele HS trebuie să fie tratate precum infecţiile bacteriene. Antibioticele se pot administra topic sau sistemic. Tratamentul local se realizează în general cu creme cu corticosteroizi cu potenţă scăzută în combinaţie cu antibiotice. Soluţiile cu clindamicină 2%, gentamicina sau eritromicina 3% s-au dovedit utile. Unii autori pledează pentru tratamentul pe termen lung cu antibiotice cu administrare sistemică, datorită proprietăţilor lor antiinflamatoare. Opţiunile terapeutice includ tetraciclina (250 mg/ de 4 ori pe zi), doxiciclina (100 mg de două ori pe zi), minociclina (100 mg de două ori pe zi), clindamicina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol şi eritromicina în asociere cu metronidazol. Combinaţia dintre clindamicină (300 mg de două ori pe zi) şi rifampicină (600 mg/zi) pare să fie cea mai eficientă.
Corticosteroizii Corticosteroizii se pot administra în HS atât intralezional cât şi sistemic. Triamcinolonul în suspensie de 2,5-10 mg/ml este recomandat pentru reducerea rapidă a inflamaţiei şi durerii, dar şi pentru tratamentul nodulilor rezistenţi la alte tratamente şi al benzilor fibroase. O cantitate de 0,05-0,25 ml se injectează în fiecare leziune non-fluctuentă, procedura putând fi repetată după 1-2 săptămâni. Corticosteroizii cu administrare sistemică pot fi eficienţi în doze crescute în tratamentul formelor acute de boală. Astfel, prednisonul se poate administra în doze de 4060 mg/zi, cu scăderea rapidă a dozelor.
Retinoizii Nu sunt foarte eficienţi. Isotretinoinul se poate administra în doze de 1 mg/kgc pe zi singur sau în asociere cu prednisonul. Retinoizii pot reduce inflamaţia înainte şi după intervenţia chirurgicală. Eficienta lor este mai bună atunci când sunt utilizaţi pe termen lung, pentru perioade de timp care depăşesc 4-6 luni.
Tratamentul imunosupresor Infliximab s-a dovedit util în formele severe şi/sau cronice de HS rezistentă la tratamentul standard. Pacienţii care urmează tratament cu infliximab consideră că durerea scade considerabil. Adalimumab, Etanercept şi Ustekinumab ar putea fi de asemenea utili în tratamentul acestei boli. Cu toate acestea sunt necesare studii suplimentare care să evalueze raportul risc/beneficiu asociat utilizării inhibitorilor de TNFα.
Tratamentul hormonal Asocierea ciproteronului acetat cu etinil-estradiolul a fost utilizată cu succes la unele paciente cu HS.
Finasterida şi dutaserida s-au asociat de asemenea cu rezultate favorabile la pacientele cu nivel seric crescut de dihidrotestosteron.
Tratamentul chirurgical În formele uşoare, limitate de HS nodulii pot fi excizaţi sub anestezie locală. O alternativă ar putea fi incizia traiectelor fistuloase şi drenarea abceselor. În formele avansate de boală este necesară excizia largă şi profundă a ariei afectate. Îndepărtarea chirurgicală a întregii arii afectate reprezintă singura şansă de vindecare în cazurile severe. Pacienţii sunt în general mulţumiţi de rezultatul final. Recidivele sunt însă frecvente. Tratamentul cu laser CO2 a fost de asemenea încercat în formele uşoare până la moderate de HS. În general, după tratamentul laser leziunile nu se închid primar, asociindu-se cu intenţie secundară de vindecare. Unele rezultate favorabile au fost raportate şi după tratamentului cu laser Nd:YAG.
Endocrinologie 2017
17
Articole de specialitate
Dermatita atopică – noutăţi fiziopatologice şi terapeutice Dermatita atopică la copil şi adult tinde să devină o problemă de sănătate publică.Toate rapoartele din literatură indică o continuă creştere a incidenţei acestei afecţiuni în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Estimarea pentru românia ajunge la 15 – 20% dintre nou-născuţi. Prof. Dr. Alexandru Tătaru Medic SCJU Cluj UMF I.Haţieganu
E
ste sigur că intervine o predispoziţie genetică, unele gene au fost incriminate pe bază de studii că favorizează instalarea stării atopice, este extrem de probabil că nu cunoaştem încă toate genele implicate şi că ceea ce nu cunoaştem aproape de loc este modul de interacţiune între genele implicate şi respectiv modul de interacţiune între grupul de gene implicat şi factorii favorizanţi / declanşatori din mediul ambient. Ceea ce se ştie cu siguranţă este faptul că fondul genetic doar favorizează apariţia bolii, care se poate manifesta clinic sau nu, cel mai probabil printr-un cumul de factori externi declanşatori, după care se autoîntreţine, cu sau fără alergizări multiple, în general până la vârsta adultă, când manifestările clinice se
18
reduc sau dispar.Rămân circa 10% din cazuri active restul vieţii sau dezvoltă primele manifestări clinice după pubertate, caz în care au şanse mari de a persista indefinit. Din punct de vedere imunologic dogma centrală acceptată azi este că fondul genetic alterează calitatea răspunsului imun la stimuli antigenici uzuali din mediul ambient, în esenţă printr-o hiperactivare a subpopulaţiei limfocitare LT helper2, care poate reveni la normal odată cu înaintarea în vârstă. Modalităţile de acţiune ale factorilor genetici precum şi cele datorate mediul extern par să fie mai complexe. Dorim să sistematizăm în cele ce urmează unele date mai recente din literatură privitoare la aceste diverse aspecte ale dermatitei atopice. Se ştie că funcţia de barieră a tegumentului este afectată în DA, fiind mai puţin eficace decât la sănătoşi.Această afectare poate fi evaluată grosier prin măsurarea
Endocrinologie 2017
pierderii transepidermice de apă (TEWL) de o manieră cantitativă exactă. Astfel, în 2015, un colectiv irlandezo-scotian a măsurat TEWL la 1903 nou-născuţi, la naştere şi la două luni după şi au găsit o corelaţie foarte semnificativă statistic între nivele crescute de TEWL în primele două luni de viaţă şi dezvoltarea DA după vârsta de un an. Evaluarea TEWL fiind relativ simplă, acesta ar putea reprezenta un bun test prognostic la copii.În plus, studiul a demostrat că afectarea funcţiei de barieră a tegumentului a fost independentă de mutaţiile genetice la nivelul sintezie de filagrină pentru copii cu DA. Pe de altă parte, afectarea genetică a filagrinei este bine dovedită într-un procent de circa 30% la atopici, practic 100% la cei cu sdr. Netherton şi majoritar la cei suferinzi de diverse forme de ihtioză, fapt ce pune în legătură aceste trei afecţiuni. În acest sens citez un studiu japonez care a identificat 12 mutaţii diverse pe gena filagrinei la un
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
număr de 24 copii cu DA.Totuşi, aceeaşi autori au descris şi copii cu DA activa clinic şi fără mutaţii ale genei filagrinei. În grupul copiilor cu mutaţii pe gena filagrinei s-a constatat o corelaţie semnificativă între indexul SCORAD de gravitate al DA, prezenţa sensibilizărilor la alero-alergeni cu IgE Ag specifice şi gravitatea afectării filagrinei, ceeace sugerează că afectarea barierei cutanate poate favoriza sensibilizarea la alergeni externi. Grupul de studiu al lui Alain Hovnanian a demonstrat iniţial afectarea specifică în sdr. Netherton a grupului de gene SPINK 5, care codează pentru inhibitori de proteaze.S-a demonstrat ulterior pe model animal (şoarece fără SPINK 5) că lipsa inhibitorilor proteazici conduce la hiperactivarea de proteaze dermice cu ihtioză şi aspecte clinice eczematoase analoage DA. Mai specific, pe model animal, hiperactivitatea proteazei kalikreină -5 produce activarea receptorului PAR-2,care induce hiperexpresia citokinei TSLP, care la rândul său produce activarea în exces a LT helper 2. Concluzia provizorie este că posibil şi în DA poate apare o activitate excesivă a LT helper 2 chiar şi în lipsa oricărei stimulări alergenice externe sau interne. Ca factori externi, expunerea pre-natală a mamelor la poluarea cu monoxid de carbon produs de automobile s-a corelat semnificativ cu incidenţa crescută a DA pe un studiu populaţional larg din Taiwan. Interesantă a fost şi corelaţia negativă găsită, DA nu a fost favorizată de alţi poluanţi importanţi precum oxidul de azot (NO2), oxidul de sulf (SO2) sau microparticule sub 10 microni în aer. Alt grup de cercetare arată că a găsit o incidenţă sporită a DA la copii născuţi prin cezariană faţă de naşterea naturală şi explică aceasta
prin faptul că la naşterea cezariană lipseşte colonizarea bacteriană naturală şi favorabilă cu microbiomul din colonul şi cavitatea vaginală feminină, cu bifidobacterii şi lactobacili care ajung în intestinul nounăscuţilor. La copii cu DA şi născuţi prin cezariană s-a constatat o preponderenţă semnificativă a populării intestinale cu Clostridium spp. Este bine-cunoscut dar mai puţin explicat faptul că tegumentul copiilor atopici este colonizat cu Staphilococcus aureus patogen. Eliminarea colonizărilor patogene la copii normali se realizează majoritar prin intervenţia familiei de proteine numite defensine, a căror producere este stimulată de interleukina 17 (IL-17).La persoanele atopice, subpopulaţia LT helper 2 produce prea puţină IL-17, în contrast cu ce se întâmplă în psoriazis, unde subpopulaţia LT helper 1 produce IL-17 în exces. Prezenţa stafilococilor patogeni pe tegument constituie o potenţială sursă de antigene care să explice reacţiile inflamatorii cronice de tip eczemă ulterioare.
nol. 2015 Apr;135(4):930935.e1. doi: 10.1016/j. jaci.2014.12.013. Epub 2015 Jan 22. 2. Atopic dermatitis and filaggrin mutations Nemoto-Hasebe I, Akiyama M, Nomura T, Sandilands A, McLean WI, Shimizu H. Clinical Severity Correlates with Impaired Barrier in FilaggrinRelated Eczema. J Invest Dermatol 2009 3. Kallikrein 5 induces atopic dermatitis-like lesions through PAR2-mediated thymic stromal lymphopoietin expression in Netherton syndrome. Briot A, Deraison C, Lacroix M,et al. J Exp Med.may,2009 4. IL-17 in atopic eczema: Linking allergen-specific adaptive and microbial-triggered innate immune response.Eyerich K, Pennino D, Scarponi C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2008 Published online on the 2nd of December.
În final , ca noutate terapeutică amintesc despre un nou biologic, Dupilumab, care blochează specific receptorul pentru inteerleukinele IL-4 şi IL-13, produse de LT helper 2 în exces în perioadele de activitate ale DA, ca şi în astmul bronşic alergic.Primele studii clinice de fază III au deonstrat efectul benefic al Dupilumabului în astmul bronşic şi pornind de la acestea se desfăşoară în prezent studii clinice de fază III pe adulţi cu DA, cu perspective foarte promiţătoare.
5. Prenatal air pollutant exposure and occurrence of Huang CC, Wen HJ, Chen PC, Chiang TL, Lin SJ, Guo YL. Br J Dermatol. 2015 Oct;173(4):981-8.
Bibliografie : 1. Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. Irvine AD. J Allergy Clin Immu-
7. Dupilumab Treatment in Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis.
6. Establishment of the intestinal microbiota and its role for atopic dermatitis in early childhood. Penders J, Gerhold K, Stobberingh EE, Thijs C, Zimmermann K, Lau S, Hamelmann E. J Allergy Clin Immunol 2013 sep; 132(3): 601-607
8. Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, et al. N Engl J Med 2014 Jul;371:130-139.
Endocrinologie 2017
19