Medical Market - Gastroenterologie 2016 by Fin Watch

Gastroenterologie Revista profesioniștilor din Sănătate

trascu, Interviu realizat cu Prof. Dr. Dan Dumi enterologie Gastro de ne Româ tăţii Socie e dintel Preşe

Tehnica fibroscan – utilitatea în practica clinică - Prof. dr. Anca Trifan

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2016

Sumar

„Vom lansa la acest congres un studiu european de mapping genetic al cancerului gastric şi o bază de date în hepatita autoimună“

Tehnica fibroscan – utilitatea în practica clinică

Relația dintre steatoza hepatică, insulinorezistenţa și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C și diabet zaharat tip 2

Hemotreat – tratament eficient şi sigur în tratarea hemoroizilor

20 22 24

Inovaţie în managementul Sindromului de Intestin Iritabil Instrumentele electronice în practica medicală

Sensibilitatea severității scorurilor CTP și MELD în evaluarea cauzelor de deces la pacienții cu ciroză hepatică

Peste 20 de ani de activitate în motilitatea digestivă și tulburările funcționale

38 39 42 44 52 54 62 64 65 66

TEST cantitativ rapid pentru determinarea calprotectinei în scaun FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici Complicaţiile refluxului gastroesofagian 5-ASA în RCUH Rolul actual și potențial al videocapsulei endoscopice în hemoragia digestivă obscură Global Technology Local Solutions Rolul fitoterapiei în combaterea bolilor diareice Expediţia Făgărașul Speranței Flora bacteriană intestinală

Citeşte revista în format digital AL XXXVI-LEA CONGRES NAŢIONAL DE ENTEROLOGIE, TRO GAS HEPATOLOGIE ȘI ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ CLUJ-NAPOCA | 8-11 IUNIE 2016

Editor: Fin Watch SRL ISSN 2286 - 3435 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro 4

Gastroenterologie

DANSON DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 BUCURESTI Tel: 021-212.49.09 Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro e-mail: office@danson.ro

Descoperă excelența imaginii ultrasonice cu ecograful SAMSUNG RS 80A! GB stone with Realistic Vue TM

Carotid artery

CEUS + (Improved vessel visualization)

S-Detect for Breast

S-Track

Fatty liver

GB stone

SAMSUNG RS80A SONDE PERFORMANTE Softuri OPȚIONALE

CA1-7 Mhz ABDOMEN E3-12 Mhz ENDOCAVITARA

• S-Harmonic

• S-Fusion

L2-9

• E-Breast

• S-Shearwave

L3-12 Mhz PEDIATRIE

• E Tyroid

• CEUS+

LA4-18 Mhz MSK

• S-Track

• S-3D arterial analysis

V5-9

Mhz

3D ENDOCAVITARA

• S-Detect

• 3D-Realistic Vue

CV1-8

Mhz

3D ABDOMEN

Mhz FICAT

S-Fusion LIVER

DANSON VĂ OFERĂ • preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans • inchiriere sau vanzare ecografe in rate fara avans • dotari complete de cabinete şi clinici medicale

RA T AV E FĂ AN RĂ S

• ecografe Doppler Color pentru toate specialitatile • SERVICE post-GARANTIE la preturi modice • cursuri cu puncte EMC pentru ecografia 3D/4D

Interviu

„Vom lansa la acest congres un studiu european de mapping genetic al cancerului gastric şi o bază de date în hepatita autoimună“ Interviu realizat cu Prof. Dr. Dan Dumitrascu, Preşedintele Societăţii Române de Gastroenterologie

Faptul că sunteţi printre cei mai cunoscuţi medici gastroenterologi din România este pentru Domnia Voastră o tradiţie şi o moştenire de familie, ca fiu al vestitului Prof Dr. Dumitru Dumitraşcu, unul dintre fondatorii Gastroenterologiei româneşti. Este practic o specialitate care va obligă şi solicită permanent să onoraţi această tradiţie de familie , şi ce ar înseamna în acest context să fii Preşedinte al unui Congres de Gastroenterologie de asemenea amploare şi să fii Preşedinte al SRG? Într-adevăr, tatăl meu a fost mulţi ani la rând înainte de 1989 secretarul Societăţii Române de Gastroenterologie din cadrul USSM (nu URSS !!!!). Sub acest acronim exista o Uniune a Societăţilor Ştiintifice Medicale, disparută dupa 1990. După schimbarile din 1990, tatăl meu a fost Preşedintele Societăţii Române de Gastroentreologie pentru un termen de 2 ani. Desigur sunt mândru pentru că urmez paşii

săi. L-am invitat la congres, voi vedea ce va spune. Privitor la congres, cu 2 săptămâni înainte de deschidere erau peste 1400 de participanţi înscrişi, dintre care aproape 300 din rândul asistentelor medicale/asistenţilor medicali. A estima peste 1500 participanţi mi se par realist şi numărul participanţilor este de pe acum un record.

Aţi publicat multe articole în reviste internaţionale, fiind extrem de citat în această lume elitistă a studiilor de gastroenterologie recunoscute pe plan mondial. Ne puteţi mărturisi câte ceva despre ultimele lucrări? Într-adevăr, sunt un autor prolific, citesc mult, lucrez mult, scriu cu uşurinţă în română şi în alte trei limbi străine. Aceasta mi-a permis să realizez contacte cu lideri de opinie din lume, să obţin burse de cercetare în tinereţe, între care decisivă pentru mine este bursa Humboldt, chiar să obţin premii de cercetare în SUA şi Germania. În prezent este important să lucrez cu colaboratori mai tineri şi disponibili, parţial cred că reuşesc. Domeniile principale

sunt reprezentate de patologia funcţională digestivă şi psihosomatica digestivă. Dar scriu cu plăcere şi în reviste «neindexate» spre deosebire de multi alţi colegi mai «elitişti». Revistele mici au şi ele nevoie de colaboratori şi adesea sunt citite de multi practicieni. Cu ele nu îţi faci cariera academică, dar contribui la educaţia continuă a confraţilor.

Din ce comitete ştiinţifice la nivel mondial faceţi parte? Conduc de vreo 3-4 ani aşa-numitul International Liaison Committee al Rome Foundation; ne ocupăm cu diseminarea lucrărilor comitetelor de experţi Roma şi participăm la studii epidemiologice, de validare etc. De asemenea sunt

Gastroenterologie

Interviu în boardul Asociaţiei Europene de Psihosomatică şi mi-am terminat mandatul de vice-preşedinte, apoi membru în boardul European Society of Clinical Investigation. Reprezint România în National Societies Forum Committee al Uniunii Europene de Gastroenterologie.

Ce participare internatională va avea Congresul SRG din acest an? Mai mare ca niciodată. În afară de faptul că avem câţiva participanţi din Franţa, Germania, Bulgaria, Arabia Saudită, majoritatea cu lucrări, am organizat în premiera un curs al Uniunii Europene de Gastroenterologie, unde lectorii sunt adevarate legende ale gastroenterologiei europene şi alţi profesori binecunoscuţi. Aş menţiona şi déjà tradiţionala sesiune a colegilor din Republica Moldova.

Cercetările Dvs. s-au axat şi pe neurogastroenterologie. Ce ne puteti dezvălui despre această subramură ? Este o ramură a gastroenterologiei care a prins contur acum circa 30 de ani, deci este relativ recentă. Se ocupă cu patologia de motilitate şi funcţională, cu interrelaţiile creier-intestin, cu factorii psihosociali etc. În România cercetarea acestui domeniu găseşte greu finanţare, de aceea noi producem lucrări clinice şi rareori de cercetare fundamentală. România va participa în 2016 la studii mondiale privind incidenţa unor anumite afecţiuni gastrice, cum ar fi tulburările funcţionale digestive? Avem date despre cancerul de colon sau alte tipuri de cancer din sfera Dvs. de preocupări? Cum ne situăm faţă de Europa? Într-adevăr România este una dintre cele 8 ţări unde se vor valida criteriile Roma IV pentru intestin iritabil, dispepsie funcţională şi

constipaţie funcţională. Ca membru în comitetul executiv al acestui studiu vă pot asigura că acest studiu va aduce rezultate importante. Totodată se lansează un studiu mondial , chiar global, de epidemiologie a intestinului iritabil, România este de asemenea printre cele 30 ţări participante din întreaga lume. Din Europa de Est suntem noi, ruşii şi polonezii.

Consideraţi că mutaţiile contemporane la nivel de dietă au determinat o incidenţa crescută a unor afecţiuni digestive? Ce recomandaţi: o axare spre anumite regimuri cum ar fi cele vegane, dieta Dukan, limitare la supermarketuri şi renunţarea la fast food? Lumea mănâncă tot mai sănătos şi mai conştient. De aceea cred că alimentaţia sănătoasă este un obiectiv mai uşor de atins în ţările afluente decât renunţarea la fumat sau abuzul de alcool. Sigur că nu trebuie exagerat. Eu personal nu sunt adeptul dietelor rigide şi exclusiviste, miraculoase; chiar le ironizez. Iar acum câtva timp citeam în presa germană un articol despre aşa-zisa mâncare ecologica din New York, produsă în condiţii atât de improprii şi poluate încât mai mult ne îmbolnăveşte. Deci: să nu exageram în niciun sens. Şi să ne bucurăm de viaţă şi de binefacerile gastronomiei!

Ce manifestari mai sunt pe agenda societăţii în acest an? Mă refer la unele axate pe Boala Crohn, cancer gastric? Vom lansa la acest congres un studiu european de mapping genetic al cancerului gastric şi o bază de date în hepatita autoimună; de

asemenea colaboram la un registru despre diverticuloză colică.

Cum vedeţi evoluând Gastroenterologia românească şi dotarea secţiilor de Gastro din spitalele româneşti peste 5 ani? Eu sunt un optimist funciar. Omul sfinteşte locul şi poate dacă doreşte să surmonteze obstacolele. Dar tot omul are multe defecte şi încearcă din invidie, aroganţă, prostie să împiedice dezvoltarea unor colegi pe care îi percepe ca pe rivali. Deci dezvoltarea gastroenterologiei nu depinde doar de resurse, ci şi de moralitatea noastră.

Dvs .v-aţi întors în România după ce aţi studiat şi practicat în străinătate. Recomandaţi şi tinerilor medici şi rezidentilor să va urmeze modelul, în condiţiile actuale? Chiar şi acum mi se propune uneori să lucrez în alte ţări. Ca bursier Humboldt pot de asemenea oricând să revin în Germania pentru proiecte de cercetare. Dar, vorba unui cunoscut, pentru asta trebuie «gene de emigrant», o spun eu care am rude de gradul I în străinătate. Mă simt perfect la Cluj (aveam post la Bucuresti acum 30 de ani şi m-am transferat acasă). Poate este o mentalitate de provincial, dar mie îmi vine bine. Iar din Cluj călătoresc cu diverse scopuri, uneori chiar săptămânal în străinătate. De ce atunci să mă mut acolo? Ca sa revin odată pe an acasă? Baiatul meu, şi el, a lucrat circa 2 ani în Germania şi s-a întors. Ce aş dori este ca tineriii noştri care pleacă să plece ca oameni de ştiinţă, masteranzi, dotoranzi, să câştige prestigiu, nu doar ca pălmaşi spre a câştiga bani în anonimitate.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Tehnica fibroscan – utilitatea în practica clinică Elastografia tranzitorie este o metodă non-invazivă de apreciere a elasticității țesuturilor, utilizată de dispozitivul denumit Fibroscan, produs de specialiștii francezi. Denumirea dispozitivului a fost asimilată ca tehnica utilizată de acesta, astfel încât în momentul actual este folosită aproape întotdeauna expresia Fibroscan pentru a desemna metoda menționată de explorare. Ana-Maria Sîngeap, prof. dr. Anca Trifan, prof. dr. Carol Stanciu Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași

ibroscan-ul reprezintă o tehnică non-invazivă de măsurare a gradului de fibroză hepatică, parametru important de stadializare a bolilor hepatice. Stadializarea este importantă în stabilirea indicației terapeutice și urmărirea evoluției bolilor hepatice. Fibroza hepatică este definită și caracterizată prin termeni histopatologici, tehnica clasică de evaluare a fibrozei hepatice fiind reprezentată de biopsia hepatică. Biopsia hepatică este o intervenție invazivă, care se poate efectua pe diferite căi: 1. chirurgicală, în cadrul actului operator, efectuat fie cu acest scop (laparoscopie diagnostică), fie în cadrul unei patologii asociate cu indicație chirurgicală, ocazie cu care chirurgul prelevează și un fragment de țesut hepatic; 2. transparietală, denumită puncțiebiopsie hepatică (PBH), efectuată cu ac special, sub anestezie locală, după ghidaj ecografic, la un pacient informat,fără contraindicații. Acul va traversa la nivelul spațiului VII sau VII intercostal drept, pe linia medio-

axilară, peretele, trecând prin tegument, țesut celular subcutanat, mușchi intercostali, apoi peritoneul, până în parenchimul hepatic, pentru a preleva un specimen trimis ulterior la laborator pentru analiză histopatologică; 3. transjugulară, când există contraindicații pentru PBH transparietală (în special tulburări de coagulare, ascită, obezitate). Puncția-biopsie hepatică prezintă dezavantaje legate de inaplicabilitate universală (contraindicații), limite și riscuri, astfel încât ultimii ani au fost marcați de eforturi progresive de instaurare a unor metode alternative non-invazive cu rezultate cât mai apropiate/ echivalente cu ale PBH.

Contraindicațiile PBH: •• lipsa de acord a pacientului informat, pacient necooperant •• tulburări de coagulare (INR peste 1.5), trombocitopenii (sub 60.000/mmc), hemofilie •• administrarea recentă de medicamente antiagregante, aspirină, tratament anticoagulant •• obezitate morbidă •• ascită •• suspiciune de hemangiom hepatic/chist hidatic hepatic •• sindrom Chilaiditi •• celulita peretelui abdominal, pleurezie dreaptă

Limitele PBH: •• fragment prea mic pentru o analiză histopatologică concludentă, cu riscul subestimării sau supraestimării gradului de fibroză (se consideră că erorile de eșantionaj apar în 25-30% din cazurile de PBH) •• variabilitate în interpretare (discrepanțe în interpretarea aceleiași mostre de doi anatomopatologi diferiți) •• necesită spitalizarea pacientului •• nu poate fi efectuată în cazul imposibilității administrării de transfuzii de sânge sau a unei intervenții chirurgicale/radiologie intervențională în cazul complicațiilor

Riscurile PBH sunt determinate de complicațiile acesteia: •• durerea – ca efect advers cvasi-constant •• hemoragia (subcapsulară, intrahepatică, intraperitoneală – aceasta din urmă este cea mai gravă complicație) •• peritonita biliară •• hipotensiune arterială (prin reacție vaso-vagală sau hemoragie) •• pneumotorax, hemotorax •• deces (1 caz la 10.000-12.000 PBH) Odată prezentate detaliat dezavantajele PBH, apar justificate eforturile ultimilor 10 ani de a dezvolta tehnici alternative, non-invazive, de apreciere a fibrozei hepatice. În plus, noile metode se doresc a fi fezabile și ca modalități de monitorizare a evoluției bolii hepatice.

Gastroenterologie

Articole de specialitate Un test ideal non-invaziv de evaluare a fibrozei hepatice ar trebui să aibă următoarele calități: •• •• •• •• ••

simplu de efectuat reproductibil accesibil puțin costisitor estimarea corectă a tuturor gradelor de fibroză •• să reflecte modificările apărute în evoluția bolii, inclusiv în urma tratamentului În scopul aprecierii non-invazive a fibrozei hepatice s-au dezvoltat în special scorurile bazate pe markeri serologici, algoritmi de calcul combinând rezultate de sânge și parametri clinici (APRI – utilizează valoarea ASAT și numărul trombocitelor, Hepascore – Bilirubină, GGT, acid hialuronic, alfa-2-macroglobulina, vârsta, sexul pacientului, Fibrotest), precum și elastografia tranzitorie (Fibroscan). Tehnica reprezentată de Fibroscan evită contraindicațiile și eludează riscurile PBH și prezintă avantaje față de tehnica estimată până acum ca „gold standard”. Fibroscan este o metodă non-invazivă, nedureroasă, nu necesită sedare, rapidă (de ordinul minutelor), care se efectuează ambulatoriu si oferă rezultatul în timp real, facilitând decizia medicală în cadrul consultului respectiv. Tehnica Fibroscan se bazează pe utilizarea unei sonde speciale generatoare de unde de vibrație de 50 Hz frecvență si 2 mm amplitudine. Unda de vibrație aplicată prin spațiul intercostal se transformă în undă elastică, acestea fiind urmărite ca viteză de propagare prin țesutul hepatic, obținându-se astfel informații despre elasticitatea/rigiditatea hepatică. Principiul este al propagării cu atât mai rapide a undei, cu cât mediul (țesutul) este mai rigid, mediul vâscos (țesutul normal) nefiind propice propagării. Viteza de propagare este cu atât mai mare cu cât ficatul este mai rigid. Rezultatul este exprimat în kiloPascali, fiind valoarea mediană a minimum 10 măsurători. Volumul în care este studiată propagarea undei este cel al unui cilindru cu lățimea de 1 cm si lungimea de 4 cm, rezultând un volum de 100 de ori mai

Rezultat (Rigiditatea hepatică) Cel puțin 10 măsurători

Rată de succes

Fig. 1. Buletin de rezultat al unei examinări Fibroscan mare decât cel estimat prin prelevarea din cadrul unei biopsii hepatice. Un examen elastografic valid trebuie să conțină minimum 10 măsurători cu 70% rată de succes. Un exemplu de buletin conținând rezultatul unei examinări Fibroscan este redat în figura 1. Studiile asupra performanței diagnostice a Fibroscanului au arătat că aceasta este foarte bună pentru aprecierea stadiului de fibroză F4 (valoare predictiv negativă 95-97%), bună pentru F3 (valoarea predictiv negativă 81%) şi satisfăcătoare pentru F2 (valoarea predictiv negativă -

48%); cu alte cuvinte, Fibroscanul este o metodă eficientă pentru diagnosticul fibrozei severe F3 şi F4. În urma studiilor care au corelat rezultatele elastografiei hepatice cu patologia hepatică de diferite etiologii, au fost stabilite echivalențele cu diferitele stadii de fibroză conform tabelului nr. 1. Au fost înregistrate valori în ciroza hepatică de până la 75 kPa. Se considera că valorile din intervalul 14-75 kPa pot fi corelate cu severitatea cirozei hepatice. Este necesară finalizarea unor studii care să arate dacă Fibroscanul este predictiv pentru complicațiile cirozei hepatice.

Tabel nr. 1. Echivalența rezultatelor Fibroscan cu gradele de fibroză în diferite etiologii ale bolilor hepatice Afecțunea hepatică

F0-F1

Virală B

<6.0

> 12

Virală C

<7.0

> 9.5

> 12

Coinfecție HIV-VHC

<7.0

<10

> 11

> 14

Steatoză hepatică

<7.0

> 7.5

<10

> 14

Gastroenterologie

Articole de specialitate •• Supraestimarea rigidității hepatice - în cazul factorilor enumerați în tabelul nr. 2. Întrucât nici o metodă nu este ideală, în practica clinică este utilă combinarea datelor obținute prin diferite modalități de explorare, conform algoritmului ilustrat mai jos (Tabelul nr.3) pentru aprecierea/excluderea cirozei hepatice.

Tabel nr. 2 Factori de eroare a examinării Fibroscan Factori de supraestimare a rigidității hepatice • Inflamația acută • Insuficiența cardiacă dreaptă cu ficat de stază

De reținut!

• Amiloidoză • Colestază • Infiltrare hepatică (cu celule inflamatorii sau leucemice)

Există însă dezavantaje și pentru Fibroscan, reprezentate de: •• limitarea obținerii unui rezultat tehnic valid în cazul pacienților cu ascită, cu obezitate morbidă sau cu particularități anatomice ale spațiilor intercostale (înguste, pliu gros)

FibroScan: •• Furnizează un rezultat rapid privind gradul de fibroză hepatică •• Investigație nedureroasă, non-invazivă, rapidă •• Poate fi repetat periodic pentru urmărirea evoluției bolii •• Limite: ascită, obezitate Direcții de viitor: •• Este Fibroscanul predictiv pentru complicațiile cirozei hepatice? •• Dezvoltarea unor algoritmi care să combine rezultatele metodelor non-invazive •• Accesibilitatea noilor metode cu rezultate superioare - elastografia prin rezonanță magnetică.

Tabel nr. 3. Algoritm de apreciere a probabilității de ciroză hepatică și atitudine clinică

DACĂ, Fibroscan < 10 kPa +/Hepascore < 0.55 APRI < 1 Trombocite > 150.000/mmc Fără semne clinice de CH

DACĂ, Fibroscan 10-15 kPa +/Hepascore 0.55-.070 APRI 1-2 Tr 100.000-150.000 Fără semne clinice certe de CH

DACĂ, Fibroscan > 15 kPa +/Hepascore > 0.71 APRI > 2 Tr < 100.000 Semne clinice de CH

ATUNCI: Probabilitate mică de CH Nu PBH

ATUNCI: F3 – F4

ATUNCI: Probabilitate înaltă de CH

CE FACEM? CE FACEM? Urmărire sau tratamentul stadiului Examene imagistice (eco, CT, RMN) bolii Considerăm PBH

CE FACEM? Nu PBH EDS pentru varice esofagiene Screeningul CHC

Bibliografie selectivă 1. Becker L, Salameh W, Sferruzza A, et al. Validation of Hepascore, compared to simple indices of fibrosis, in US patients with chronic hepatitis C virus infection. Clin Gastroenterol Hepatol.2009;7:696–701. 2. Castera L, Vergniol J, Foucher J, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology.2005;128:343–350. 3. Cohen EB, Afdhal NH. Ultrasoundbased hepatic elastography: origins, limitations, and applications. J Clin Gastroenterol. 2010;44:637–645. 4. Klibansky DA, Mehta SH, Curry M, Nasser I, Challies T, Afdhal NH. Transient elastography for predicting clinical outcomes in patients with chronic liver disease. J Viral Hepat. 2012;19:e184–e193. 5. Lai M, Afdhal NH. Editorial: staging liver fibrosis in hepatitis C: a challenge for this decade. Am J Gastroenterol. 2011;106:2121–2122 6. Malik R, Lai M, Sadiq A, et al. Comparison of transient elastography, serum markers and clinical signs for the diagnosis of compensated cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:1562–1568. 7. Rosenberg WM, Voelker M, Thiel R, et al. Serum markers detect the presence of liver fibrosis: a cohort study. Gastroenterology 2004;127(6):1704–13. 8. Sebastiani G, Alberti A. Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy. World J Gastroenterol 2006;12:3682–94. 9. Trifan A, Stanciu C. Checkmate to liver biopsy in chronic hepatitis C? World J Gastroenterol. 2012;18(39):5514-20. 10. Venkatesh SK, Yin M, Ehman RL. Magnetic resonance elastography of liver:technique, analysis, and clinical applications. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):544-55. 11. Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, et al. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement: a prospective multicentre study in patients with chronic hepatitis C. Hepatology.2005;41:48–54.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Relația dintre steatoza hepatică, insulinorezistenţa și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C și diabet zaharat tip 2 Virusul hepatitei C (VHC) infectează aproximativ 2-3% din populația generală (1). Infectia cu VHC duce la hepatită cronică cu virus C la aproximativ la 60-80% dintre indivizii infectați și este asociată cu steatoză/ fibroza, rezistență la insulină, dar și creșterea riscului de boală cardiovasculară (I,II). Creșterea prevalenței diabetului zaharat tip 2 în ultimele două decenii, precum și faptul că o mare proporție dintre acești apcienți prezintă morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută, sunt motive importante ce impun realizarea și implementarea unor programe eficiente de prevenție. Drăguț Ramona Maria1, Rusu Emilia1, Cursaru Raluca1, Florin Rusu2, Stoicescu Florentina1, Onila Oana3, Gheorghita Gabriela3, Radulian Gabriela1,3 1. Facultatea de medicina și farmacie „Carol Davila” 2. Spitalul Militar Central „Carol Davila” 3. Institutul Național de diabet, nutritie și boli metabolice „N.C. Paulescu”

atele publicate în ultima perioadă, clasifică hepatita cronică cu virus C, în categoria bolilor metabolice, deoarece asociază frecvent insulinorezistență, diabet zaharat tip 2 și creșterea prevalenței tulburărilor de glicoreglare, apar modificări ale profilului lipidic, dar și creșterea prevalenței steatozei hepatice. Pacienții cu hepatită cronică cu virus C asociază frecvent obezitate, aceasta din urmă fiind implicată în patogeneza insuinorezistenței, aCreșterea prevalenței diabetului zaharat tip 2 în ultimele două decenii, precum și faptul că o mare proporție dintre acești apcienți prezintă morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută, sunt motive importante ce impun realizarea și implementarea unor programe eficiente de prevenție. Strategiile de prevenție sunt ațintite asupra mecanismelor patogenetice, respectiv deficitul funcției β-celulare și insulinorezistența. Un alt pas important al prevenției este reprezentat de optimizarea stilului de viață, ce vizează creșterea gradu-

lui de activitate fizică și scădere ponderală, precum și anumite intervenții farmacologice, ce pot intervenii asupra proceselor etiopatogenice, ameliorând atât insulinosensibilitatea cât și secreția de insulină. Obiectivul acestui studiu a fost evaluarea relației dintre steatoza hepatică, insulinorezistență și riscul cardiovascular la pacienții cu hepatită cronică cu virus C (HVC) și sindrom metabolic (SM). Material și metodă: Acest studiul transversal, observațional, s-a desfășurat în Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N. Paulescu”, a inclus un numar de 171 de pacienţi cu HVC și SM. Am urmărit indici antropometrici

(greutate, înălțime, circumferinţa taliei, IMC-ul). Parametrii biochimici urmăriţi au fost glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată, profil lipidic, profil hepatic și hemoleucograma. Pentru fiecare pacient a fost calculat riscul cardiovascular folosind scorul Framingham. Rezistenţa la insulină a fost determinată prin utilizarea HOMAIR. SM a fost definit conform criteriilor IDF 2005. Rezultate: Din numărul total de pacienți 62% (n=106) au prezentat HCV, iar 38% (n=65) au prezentat diabet zaharat tip 2 (DZT2) și HVC. Vârsta medie a pacienților cu DZT2 nu a fost semnificativ mai mare decât a celor fără DZT2

Grafic 1. Steatoza hepatică evaluată prin indicele HSI la pacienții cu HVC

Gastroenterologie

Articole de specialitate (53,35±7,9 ani versus 53,01±8,5 ani). Prevalența SM la pacienții cu HVC a fost de 50% (n=53), 37 dintre aceștia au prezentat steatoză hepatică și SM . În studiul de față prevalența steatozei hepatice a fost de 60,8% în întreg lotul, cu o frecvență mai mare în rândul pacienților cu DZT2+HVC (76,9%) comparativ cu pacienții cu HVC, fără DZT2, care au înregistrat o prevalență de 50,9% (p<0,001). Evaluând prevalența steatozei hepatice în funcție de riscul cardiovascular, s-a observat că subiecții cu risc cardiovascular moderat și ridicat, conform scorului Framingham, prezintă în număr mai mare steatoză hepatică (p<0,001). Caracteristicile pacientilor inclusi în studiu sunt reprezentate în tabelul 1. În studiul de față prevalența insulinorezistenței la pacienții cu HVC a fost ridicată, 83% (n=88) din pacienții cu HVC fără DZT2 au prezentat HOMA-IR peste 2, iar 18,9% (n=20) au prezentat HOMA-IR peste 4. În cazul pacienților cu DZT2+HVC prevalența insulinorezistenței a fost mai înaltă, 97,6% (n=40) dintre aceștia au prezentat HOMA-IR peste 2, iar 68,3% (n=28) au prezentat HOMA-IR peste 4. Estimarea rezistenței la insulină s-a facut folosind doi indici: HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment) și QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), care au fost calculați pe baza glicemiei á jeun, a insulinemiei sau a peptidului C. Căile moleculare care conduc la apariția insulinorezistenței la pacienții cu HVC nu sunt cunoscute, dar se presupune că proteinele virale acționează asupra mitocondriilor și asupra reticulului endoplasmatic prin promovarea stresului oxidativ. Aceasta, la rândul său, conduce la expresia citokinelor, TNF-α, IL-6, L-8 și TNF-β (III). Evaluarea relației dintre steatoza hepatică și indicatorii insulinorezistenței, la pacienții cu HVC în funcție de sex se poate observa în graficul 2. Concluzii: Factorul de risc predominant pentru apariția steatozei pare a fi insulinorezistența în asociere cu sindromul metabolic. Rezultatele acestui studiu confirmă ipoteza că la pacienții cu HVC insulinorezistența și steatoza hepatică reprezintă predictori independenți pentru

Tabel 1. Caracteristicile pacienților cu HVC și steatoză hepatică Variabile

Steatoză -

Steatoză +

51,62±8,6

54,35±8,3

HOMA-IR

2,28±0,9

3,80±1,5

<0,0001

Quicki

0,34±0,03

0,31±0,01

<0,0001

Greutate (kg)

71,8±13,02

83,8±14,5

<0,0001

CA (cm)

84,25±12,08

100,07±12,7

<0,0001

IMC (kg/m2)

25,42±3,47

29,80±3,95

<0,0001

APRI

0,66±0,5

0,90±0,5

0,015

Forns Index

6,53±1,18

7,11±1,12

0,012

AST/ALT

0,82±0,25

0,87±0,21

0,259

Adiponectina (ng/ml)

5,46±2,11

3,99±1,78

<0,0001

Leptina (ng/ml)

15,43±6,35

21,57±7,62

<0,0001

TNF-α (pg/ml)

14,29±5,12

21,57±7,24

0,003

IL-6 (pg/ml)

15,00±4,71

18,05±7,24

0,006

Rezistina (ng/ml)

20,32±13,7

25,86±13,81

0,041

HbA1c (%)

5,47±0,4

5,86±0,72

0,001

Colesterol (mg/dl)

190,54±40,8

199,63±39,7

0,248

Trigliceride (mg/dl)

125,09±43,2

163,86±54,5

<0,0001

HDL-c (mg/dl)

44,52±12,1

39,9±9,73

0,034

AST (UI/L)

49,14±24,02

65,18±27,9

0,002

ALT (UI/L)

62,4±29,8

79,03±44,3

0,026

GGT (UI/L)

56,65±34,8

79,39±52,69

0,010

boala cardiovasculară și moarte de cauză cardiovasculară. Acknowledgements: Această lucrare este parțial susținută de POS DRU, finanțat din Fondul Social European și de Guvernul român in conformitate cu numerele de contract POSDRU / 159 / 1.5 / S / 137390.

1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995;15:5–14. ▶▶ Fartoux L, Poujol-Robert A, Guechot J, Wendum D, Poupon R, Serfaty L. Insulin resistance is a cause of steatosis and fibrosis progression in chronic hepatitis C. Gut 2005;54:1003–8. ▶▶ Syed GH, Amako Y, Siddiqui A. Hepatitis C virus hijacks host lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab 2009;21(1):33–40. ▶▶ Sheikh MY, Choi J, Qadri I, Friedman JE, Sanyal AJ. Hepatitis C virus infection: molecular pathways to metabolic syndrome. Hepatology. 2008 Jun;47(6):2127-33.

Grafic 2. Nivelul HOMA-IR și QUICKI la pacienții cu HVC și steatoză hepatică

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Hemotreat – tratament eficient şi sigur în tratarea hemoroizilor Hemotreat este un produs medical clasa IIa, avizat în România de Agenţia Naţională a Medicamentului, în Europa şi în SUA de FDA. Acest produs este unul brevetat şi are în spate studii de cercetare farmacologică şi clinică şi o experienţă pe piaţă de 3 ani. Prof. Dr. Valeriu Ardeleanu Chirurgie generală Chirurg oncolog Chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă

emotreat a fost brevetat în urma unui studiu de farmacodinamică şi a unui studiu clinic. Vârsta medie a pacienţilor din studiu de cercetare a fost de 46,8 ani, cu o preponderenţă a bolii hemoroidale între 40 şi 60 ani şi cu un vârf de incidenţă pentru decada de vârstă 50-60 ani. Un procent de 69,45 %, au fost de sex feminin, în timp ce sexul masculin a reprezentat un procent de doar 30,55%. Un fapt important este acela că 75% dintre pacienţi prezentau antecedente hemoroidale, evidenţiind caracterul cronic şi recidivant al bolii, cunoscută fiind evoluţia bolii hemoroidale prin pusee de acutizare. Un procent de 52,78% dintre pacienţi au prezentat antecedente heredocolaterale, constatându-se că persoanele mai tinere prezentau preponderent antecedente familiale. Referitor la simptomatologie, simptomul preponderent a fost durerea (72,22%), urmat de pruritul anal, (61,11%), de rectoragii (61,11%) şi de prezenţa anusului umed (33,33%). S-a constatat că în momentul primei examinări, preterapeutică, cei mai mulţi pacienţi aveau hemoroizi de gradul II (72,22%), urmaţi de cei cu hemoroizi de gradul I (16,66%) şi de cei cu hemoroizi de gradul III (11,12%). Referitor la rezultatele terapeutice, conform celor declarate de pacienţi, precum şi în urma examinărilor clinice a

reieşit că 88,46% au raportat atenuarea semnificativă a durerilor până la dispariţia completă a acestora, 72,22% au raportat diminuarea până la atenuarea pruritului, 88,88% dintre pacienţii care prezentau inflamaţia acută a bolii hemoroidale au raportat diminuarea semnificativă a tumefacţiei şi a durerilor locale, iar 50% dintre pacienţii care prezentau rectoragii au raportat oprirea sângerărilor la o lună, iar la 3 luni 82% dintre pacienţi nu mai prezentau sângerări. Facem menţiunea că după controlul de evaluare de la 3 luni, marea parte a pacienţilor nu au mai revenit pentru controalele ulterioare. Tratamentul a fost considerat eficient de 97,22% dintre pacienţi, constatând diminuarea simptomelor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, în timp ce doar un singur pacient, cu hemoroizi interni de gradul III asociat cu hemoroizi externi, pacient greu compliant, a susţinut că tratamentul este ineficace (2,78%). Poate cel mai important aspect este acela că niciun pacient nu a prezentat reacţii adverse sau intoleranţă la produs. Din studiile efectuate nu au reieşit eventuale contraindicaţii, singura contraindicaţie dedusă fiind reprezentată de intoleranţa pacientului faţă de unul dintre constituenţii produsului.

Cum acţionează Hemotreat?

Hemotreat tonifiază peretele vascular, redându-i elasticitatea, îmbunătăţind circulaţia venoasă, ceea ce duce la micşorarea calibrului vasului deci implicit la remisia hemoroizilor şi a simptomelor acestora. Totodată reduce inflamaţia peretelui vascular şi reface elasticitatea peretelui ano-rectal care potenţează astfel întoarce-

rea venoasă facilitând îngustarea lumenului venelor hemoroidale până la dispariţia dilataţiei hemoroidale

Cui se adresează hemotreat?

Hemotreat se adresează tuturor pacienţilor suferinzi de boală hemoroidală, gradele 1-3 în scop curativ, şi gradul 4 în scop de regresie către un stadiu inferior. Contraindicaţii au doar persoanele care sunt alergice la unul dintre constituentele produsului Hemotreat.

Cum se administrează Hemotreat?

Produsul se găseşte sub formă de cremă, administrabilă intrarectal, de două ori pe zi, timpt de 7-14 zile. În curând va fi disponibilă şi prezentarea sub formă de supozitoare.

Care sunt avantajele produsului Hemotreat?

•• este uşor de administrat •• tratează atât hemoroizii interni cât şi pe cei externi •• nu prezintă toxicitate sistemică •• absorbţie foarte bună •• calmarea simptomelor imediat •• nu prezintă contraindicaţii •• este un produs sigur, certificat atât în România şi Europa cât şi în SUA •• reduce semnificativ rata sângerărilor şi a simptomelor bolii hemoroidale. Ca o conlucize finală, Hemotreat, este un produs sigur, uşor de administrat, uşor de de tolerat de pacienţi, fără reacţii adverse, fără contraindicaţii absolute, cu o eficacitate foarte bună, care poate fi administrat în toate formele bolii hemoroidale, fiind un produs cu o largă aplicabilitate.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Inovaţie în managementul Sindromului de Intestin Iritabil Sindromul de intestin iritabil este o afecțiune funcţională cu impact major asupra calității vieții pacienților şi afectează până la 21% dintre adulți. Cauza sindromului de intestin iritabil nu este pe deplin clarificată, existând însă posibili factori – genetici, infecţii ale tractului digestiv, disbioză - ce pot crește riscul apariţiei acestei afecțiuni. Simptomele apar prin perturbarea motilității colonice și creșterea sensibilității viscerale. Mai mult, există tendința ca sistemul digestiv să devină extrem de reactiv la factori precum stresul, infecţiile de tract intestinal, perioada menstruală, anumite alimente. Bio - Sun IBS® - Soluția inovatoare, cu eficienţă validată științific pentru Sindromul de Intestin Iritabil Sun Wave Pharma a lansat de curând în România o terapie inovatoare, de ultimă generaţie pentru Sindromul de Intestin Iritabil: Bio - Sun IBS®. Acesta este un produs unic ce conţine o tulpină patentată de Saccharomyces cerevisiae (numită CNCM I-3856/ibSium) cu eficienţă dovedită pentru calmarea durerilor, disconfortului abdominal şi combaterea balonării la persoanele care suferă de Sindrom de Intestin Iritabil. Bio - Sun IBS® reuşeşte să controleze rapid simptomele deranjante şi s-a dovedit eficient în studii clinice internaţionale la un procent de 96% dintre pacienţii cu Sin-

Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 din compoziţia Bio - Sun IBS® induce un efect analgezic visceral rapid, mediat printr-un nou mecanism de acţiune care implică receptorii colonici PPAR α (efect agonist). Unicitatea tulpinei de Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 vine şi din faptul că aceasta este o drojdie rezistentă la aciditatea gastrică şi sărurile biliare, supravieţuind tranzitului prin întregul tract gastrointestinal, normalizează microflora alterată, previne colonizarea intestinului cu E. Coli enteropatogenă, creşte integritatea barierei intestinale, este rezistentă la antibiotice şi are, de asemenea, proprietăţi anti-inflamatorii.

Beneficii cheie Bio - Sun IBS

drom de Intestin Iritabil. Reducerea durerilor abdominale şi a balonării se produce rapid, din primele două săptămâni de administrare. Este un produs care îmbunătăţeşte sănătatea întregului tract digestiv şi creşte semnificativ calitatea vieţii pacienţilor cu Sindrom de Intestin Iritabil.

•• Reducerea semnificativă a durerii şi disconfortului abdominal •• Ameliorarea balonării •• Efect rapid - rezultate clinice favorabile în mai puţin de 15 zile de la începerea administrării Bio - Sun IBS® are un background ştiinţific consistent, 2 studii clinice dubluorb, controlate placebo, pe loturi semnifi-

cative de voluntari cu Sindrom de Intestin Iritabil, precum şi un studiu direct către consumatorul final, care a evaluat extrem de favorabil eficienţa şi siguranţa administrării acestui produs. Sindromul de Intestin Iritabil încă este considerat drept o provocare terapeutică, iar apariţia de noi opţiuni în managementul acestuia este privită ca o necesitate, eficienţa clinică pentru diminuarea durerilor şi disconfortului abdominal fiind considerate criteriile principale.

Bio - Sun IBS – CEA MAI RECENTĂ APARIŢIE şi PRIMA OPȚIUNE în SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL ®

• Diminuează eficient şi rapid durerea, disconfortul abdominal şi balonarea • Modulează flora intestinală • Efect antiinflamator asupra mucoasei intestinale Referinţe:

Guillaume Pineton de Chambrun, Pierre Desreumaux et al. Digestive and Liver Disease 47 (2015) 119–124 - A randomized clinical trial of Saccharomyces cerevisiae versus placebo in the irritable bowel syndrome; Robin Spiller, Fanny Pelerin, Amelie Cayzeele Decherf et al. United European Gastroenterology Journal 0(0) 1–10 (2015) - Randomized double blind placebo-controlled trial of Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome: improvement in abdominal pain and bloating in those with predominant constipation.

Dr. Melania Caciuc Brand Manager Divizia Gastroenterologie, Sun Wave Pharma

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Instrumentele electronice în practica medicală În practica medicală volumul de cunoștințe se dublează odată la 4 ani. Este imposibil pentru orice medic să țină pasul cu această dezvoltare a cunoștințelor medicale. Creșterea volumului de informații a dus inexorabil la supraspecializarea medicilor, la îngustarea domeniului de expertiză a acestora, ceea ce a făcut posibil cunoașterea în detaliu a bolilor, a mecanismelor patogenetice și a mijlocelor terapeutice. Horia Cristian, MP, MD, PhD, Radu B. Comșa, Andreas Kuglis

otodată această supra specializare ne-a permis să ne focalizăm pe detalii, ceea ce e foarte bine pentru medicii care practică medicina intuitivă, poate și pentru cei care practică medicina bazată pe dovezi. Pentru medicii de familie, care practică medicina de precizie o asemenea supraspecializare pe lîngă faptul că este imposibilă ar face ca de multe ori să piardă imaginea mare, de ansamblu, “the bigger picture”, care este esențială în diagnostic. Din nefericire medicii care sunt capabili să integreze imaginea de ansamblu, care pot depăși granițele propriei supraspecializări sunt foarte rari și dacă nu schimbăm modulîn care privim medicina ei vor dispărea curând. Pentru medicii de familie aparent nu există soluție. Vrem ca ei să stăpânescă toate specialitățile, să poată să integreze informațiile și datele din cardiologie, diabetologie, neurologie, nefrologie, chirurgie și multe alte specialități. Ceea ce este imposibil. Mai ales că, în România, timpul pe care îl are la dispoziție un medic de familie este limitat de practica medicală curentă.

Definirea problemei Dezvoltarea cunoștințelor medicale are efecte asupra calității actului medical. În iunie 2005 și respectiv iunie 2006 am făcut o analiză a prescripțiilor înregistrate în CJAS

Timiș, ceea ce însemna în jur de 99 - 100.000 rețete în fiecare lună. Analiza a presupus scanarea rețetelor și analiza concordanței între diagnostic și medicația prescrisă. Peste 15% din prescripții erau prescripții off-label, doze mai mari decât doza maxim admisă și interacțiuni medicamentoase severe. Evident, medicii prescriptori (medici de familie) au fost chemați pentru a discuta erorile de prescripție și după discuția cu 4-5 medici ne-am dat seama că este aproape imposibil să găsim o rezolvare a problemei prin metodele clasice. În primul rând pentru că prescripțiile analizate în iulie s-a făcut pe rețetele din CJAS în iunie, care erau înregistrate de farmacii la CJAS în mai și eliberate în aprilie, deci scrise de medicii de familie în martie. Analiza noastră a fost făcută în iulie 2006 și după rezultatele obținute am decis extinderea analizei, comparativ și pe iunie 2005. Primele discuții le-am avut cu medicii în august și imediat a devenit evident că a trecut îngrozitor de mult timp de când medicii au prescris rețetele respective, era luna august și noi vorbeam de prescripții făcute în martie, cu 5 luni înainte. Era imposibil să își aducă aminte de un anume pacient și o anume prescripție. Apoi, din discuțiile cu ei am realizat că e vorba în majoritatea cazurilor de medicamente care au fost prescrise pacientului pe cel puțin 2 rețete diferite (sau 3), în urma scrisorilor de recomandare de la 2-3 medici specialiști diferiți, care nu știau unul de celălalt și chiar dacă ar fi știut,

prescripțiile din alte specialități depășesc în mod evident competența lor. Probabil că prima reacție a celor care citesc aceste rânduri este de revoltă și / sau surprindere și mai ales se întreabă ce sancțiuni am aplicat. Dar dacă urmărești soluții și nu vinovați, îți dai seama imediat că în majoritatea covârșitoare a cazurilor era vorba de erori absolut oneste, expicabile prin supraspecializarea medicilor. În mod aparent paradoxal aceste erori de prescripție sunt mai frecvente în centrele universitare dar este perfect explicabil prin faptul că fenomenul de supraspecializare este mai intens. Lucrurile nu sunt diferite nici când vorbim de diagnostic. În luna mai a fost o dezbatere în Parlament despre bolile inflamatorii intestinale și unul din elementele comune ale poveștilor pacienților era întârzierea în diagnostic: pacienții au mers din medic în medic căutând diagnosticul și le-a luat în medie 2 ani să găsească diagnosticul corect. În acest caz vorbim de boli cu simptomatologie complexă, care debutează cu complicații acute care mimează sau sunt frecvente în multe alte boli, lucru care este aproape patognomonic bolilor din medicina intuitivă.

În consecință putem defini problema astfel: în interacțiunea dintre pacient și medic apar două mari momente de incertitudine: diagnosticul și tratamentul.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Diagnosticul În momentul în care pacientul intră în cabinet începe dilema: ce boală are? Și pe măsură ce pacientul își înșiră semnele și simptomele incertitudinea crește. Și cu cât boala este mai departe de medicina de precizie, către medicina bazată pe dovezi sau medicina intuitivă, cu atât este mai dificil să ne orientăm. Aceste moment de incertitudine este primul și adesea este foarte dificil pentru medic să își formeze o părere. În cazul medicului de familie această incertitudine dacă nu poate fi rezolvată conduce la timp pierdut de pacient în încercarea sa de a găsi diagnosticul. Cu cât mai complexă boala (și simptome intricate) cu atât durează mai mult diagnosticarea. Momentul de maximă incertitudine este aproximativ în minutul 7 al consultației și apoi cu fiecare întrebare și cu fiecare analiză se conturează diagnosticul probabil.

Cum putem rezolva problema asta? Există instrumente pe care le putem folosi? Da, există instrumente informatice care ne pot ajuta în muncă, unul din ele fiind de exemplu “Simulconsult”, un software dezvoltat de Facultatea de Medicină de la Universitatea Harvard. Acesta este un exemplu excelent de instrument informa-

tic care ajută medicii și mai ales medicii de familie. Accesul este gratuit și aplicația permite medicului să folosească aplicația pentru diagnostic. Datele introduse te ajută pas cu pas să te orientezi spre categorii sau domenii din ce în ce mai restrânse. Și cu fiecare set de date pe care le introducem ne apropiem de diagnosticul probabil. La un moment dat apare o listă de diagnostice probabile, aranjate în ordinea probabilității (de fapt medicina este o profesie bazată pe statistici). După ce iți oferă diagnosticele în ordinea probabilității, te ajută să excluzi diferite boli. Astfel, te încurajează să cauți activ semne sau simptome, să faci teste clinice sau paraclinice sau să întrebi pacientul dacă a avut anumite simptome în anumite situații specifice. Și în acest fel, pas cu pas, sistemul te ghidează pe drumul dificil și sinuos al diagnosticului. Cu fiecare pas și cu fiecare ciclu de decizie și fiecare set de date introduce, diagnosticul probabil este tot mai evident.

Sistemul nu este perfect și nu reprezintă o soluție universală. Pentru medicul specialist sistemul este inutil, medicul va ști probabil întotdeauna mai mult decât poate sistemul să ofere. Creierul uman este un computer mai bun decât cel de la Harvard. Dar este un instrument ideal pentru medicul de familie. Îi permite acestuia să pună un diagnostic probabil, ceea ce îi permite să trimită pacientul la medicul specialist potrivit, scurtând astfel timpul de diagnosticare. Simulconsult a fost dezvoltat inițial de departamanetul de neurologie, de aceea cuprinde diagnosticul tuturor bolilor neurologice și genetice. Dar nu se limitează la acestea, eu personal l-am folosit pentru a mă ghida în diagnosticul unei paciente cu colon iritabil și aplicația este spectaculoasă. În mâinile unui medic cu oarecare experiență, care instinctiv face diferența între informațiile relevante și cele nerelevante, rezultatele sunt extraordinare. Ca să fie eficiente, asemenea aplicații trebuie integrate în aplicațiile pe care medicii de familie le au în cabinetul medical și cu dosarul electronic de sănătate. Această integrare cu DES ar ușura enorm munca atât a medicului de familie cât și a specialistului. Consultul ulterior de către MS i-ar permite acestuia să verifice semnele și simptomele introduse de MF și să reevalueze diagnosticul probabil. Astfel, acesta devine un extraordinar instrument de învățare pentru MF, pentru că îi permite să învețe despre câtă importanță să acorde fiecărui semn clinic într-o boală anume.

Din acest punct de vedere (și nu numai) DES este foarte departe de ceea ce ar trebui să fie.

Prescripția Reprezintă al doilea moment de incertitudine; odată diagnosticul probabil stability, ne aflăm, de multe ori, în fața a numeroase alternative terapeutice . Și nu vorbim numai de diferite clase de medicamente ci uneori este nevoie să decidem între un original și un generic . Dacă pacientul are 2 sau chiar 3-4 boli cornice, decizia devine mult mai dificilă. Uneori, experiența ne poate face ca întrun anumit context specific să folosim un medicament care nu e neapărat înregistrat în boala respectivă: unii medici

Gastroenterologie

Articole de specialitate 3. Ar reduce rata erorilor de prescriere, ceea ce ar crește calitatea intrinsecă a serviciilor medicale, a vieții pacienților. 4. Ar reduce pierderile fiananciare , pentru că cel mai scump medicament este cel pe care îl dai inutil: fie că e off-label, fie că e doza prea mare sau prea mică, fie că efectul său este diminuat sau anulat de alt medicament. Și cea mai scumpă consultație este cea inutilă.

Cum se integrează o asemenea aplicație în practica curentă?

How Many Drugs has FDA Approved in its Entire History? New Paper Explains Posted 03 October 2014 By Alexander Gaffney, RAC (nu în România) folosesc în tratamentu HTA ușoară la pacienți bărbați care au și disfuncție erectilă tadalafil, care evident nu este înregsitrat la EMEA pentru HTA. De multe ori medicii prescriu medicamente în anumite afecțiuni nu pe baza unor studii ci pe baza unor informații oferite de reprezentanții medicali sau din experiența lor personală. Acestea nu sunt întotdeauna cele mai corecte, situație extrem de frecventă mai ales în prescripția de antibiotice. O problemă extrem de des întâlnită sunt interacțiunile medicamentoase. Cel mai adesea ele sunt ușoare sau moderate, dar așa cum am văzut uneori avem de-a face cu interacțiuni severe. Aici este imposibil pentru fiecare medic să cunoască toate interacțiunile și mai ales să aibă cunoștințele necesare ajustării dozelor astfel încât aceste efecte să fie minore. Există un instrument? Există în România un software care este integrat cu aplicația destinată cabinetului de medicină de familie. Acestă aplicația are incorporată întreaga bază de date de la EMA - Agenția Europeană a Medicamentului (European Medicines Agency) și permite medicului să urmărească în timp real corectitudinea prescrierilor. Odată începută prescrierea dacă

cumva greșești indicația, sistemul îți atrage atenția: “medicamentul prescris nu este înregistrat în niciunul din diagnosticele acestui pacient”. Poate ai omis un diagnostic sau poate indicația făcută de medicul specialist nu este conformă. Mai departe îți atrage atenția dacă ai depășit doza sau dacă doza este prea mică. Nu în ultimul rand, atrage atenția asupra interacțiunilor medicamentoase. Este imposibil pentru ca un medic să cunoască toate interacțiunile! În final, aplicația pemite medicului să calculeze costul rețetei, ceea ce este extrem de important . Medicul poate în acest fel, stând de vorbă cu pacientul, pe care în mod evident îl cunoaște, să decidă între un original sau un generic funcție de capacitatea pacientului de a suporta contribuția personală, sau chiar să apeleze la o altă clasă de medicamente mai ieftine. Integrarea în DES a acestor două aplicații ar avea un impact extraordinar asupra sistemului: 1. Ar crește calitatea actului medical prin reducerea semnificativă a timpului de diagnostic pozitiv. Apoi ar reduce semnificativ investigațiile paraclinice utilizate. 2. Ar crește satisfacția pacienților care ar percepe că timpul “prierdut” la doctor este mult mai redus.

Trebuie să vedem cine beneficiază și cine e responsabil. În mod evident, primul beneficiar este pacientul și la fel de evident este că medicul are această responsabilitate fundamentală. Pe de altă parte este adevărat că Ministerul Sănătății ca reprezentant al intereselor pacienților, responsabil să controleze medicii și din acest punct de vedere are nevoie ca acest control să fie în timp real. La fel și CNAS are interesul de a nu plăti consultații sau medicamente inutile. Orice bâjbâială în diagnostic face ca pacientul să se plimbe din medic în medic ceea ce înseamnă timp și bani. Orice medicament prescris off-label, sau în doză incorectă sau în interacțiune este un medicament inutil și ca atare extrem de scump. Cum găsim o cale ca interesele tuturor să fie convergente? Cred ca MS și CNAs ar trebui să ofere medicilor de familie stimulente pentru absența erorilor de prescriere: nu trimiți pacientul la consultații inutile, sau nu prescrii medicamente greșite, te premiem! Premierea fiind sub formă de bani cu care medicul poate să își închirieze o aplicație care să facă treaba asta sau poate merge la congrese sau să își cumpere cărți și să învețe. Nu ne interesează, ar trebui să ne intereseze doar rezultatul final: diagnostic și prescripție corecte.

Referințe. Ideile prezentate în acest articol aparțin lui Clayton Christensen PhD., profesor de business la Harvard Business School și au fost prezentate în cartea sa „The Innovator’s Prescripțion”. Noi doar le-am adaptat realităților românești.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Sensibilitatea severității scorurilor CTP și MELD în evaluarea cauzelor de deces la pacienții cu ciroză hepatică Introducere: Scorurile Child-Turcotte-Pugh (CTP) și MELD au fost folosite la pacienții cu ciroză hepatică pentru predicția riscului de deces pe termen scurt precum și pe termen lung. Cu toate acestea, în literatura de specialitate există puține date referitoare la sensibilitatea scorurilor CTP și MELD în evaluarea cauzelor de deces la această categorie de pacienți. Chiriac Ștefan, Trifan Anca1,2, Stanciu Carol2, Hordila Alexandra2, Cuciureanu Tudor1,2, Toader Elena1,2 1.Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași 2.Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe Sfântul Spiridon, Iași

Pacienți și metode: Într-un studiu retrospectiv efectuat în Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, România au fost evaluați toți pacienții decedați în perioada 1 ianuarie - 31 decembrie 2015. Scorurile CTP și MELD utilizate pentru evaluarea severității cirozei hepatice și a cauzelor de deces au fost determinate din baza de date. Analiza statistică a fost realizată folosind pachetul statistic SPSS versiunea 10.0. Categoria de variabile a fost exprimată ca valori absolute și procentaje și au fost compara-

te folosind testul χ². Analiza ROC a fost utilizată pentru evaluarea sensibilității scorurilor.

Rezultate Din 240 de decese înregistrate în interval de 1 an au fost selectate 148 de cazuri, reprezentând pacienții decedați cu diagnosticul de ciroză hepatică de diverse etiologii: etiologie alcoolică, 91 cazuri (61,5%), etiologie virală C, 29 cazuri (19,6%), etiologie virală B, 9 cazuri (6%), etiologie virală B și C, 1 caz (0, 67%), etilogie criptogenică, 5 cazuri (3,3%) și etiologie mixtă alcoolică și virală, 13 cazuri (8,8%). Cauzele de deces au fost hemoragia variceală înregistrată la 52 de pacienți (59%), sindrom hepatorenal (SHR), la 27 pacienți (30,8%), sepsis la 9 pacienți (10,2%). Scorul MELD cu valoare mai mare decât 20 (p = 0,457) a fost identificat la 57 pacienți (64%) cu ciroză hepatică de etiologie alcoolică, la 15 pacienții (55,6%)

cu ciroză hepatică de etiologie virală C, la 7 pacienți (77,8%) cu ciroză hepatică de etiologie virală B și la 8 pacienți (66,7%) cu etiologie combinată alcoolică și virală. Sensibilitate ridicată pentru ambele scoruri CTP și MELD constată la analiza ROC [AUC = 0,65, 95% CI = 0.52-0.78, P = 0,02 respectiv AUC = 0,68, CI = .55-0.80, P = 0,01] a fost considerată predictivă pentru pacienții decedați prin sepsis, dar nu și pentru pacienții decedați cu SHR (p = 0,12 respectiv p = 0,7,) sau hemoragie variceală (p = 0,23 respectiv p = 0,35).

Concluzii În perioada analizată majoritatea deceselor s-au înregistrat la pacienții afectați de ciroză hepatică de etiologie alcoolică. Cu toate acestea, din datele analizate s-a constatat că scorurile CTP și MELD au avut o sensibilitate ridicată în estimarea riscului de sepsis și nu de hemoragie variceală, care a reprezentat principala cauză de deces la pacienții cu ciroză hepatică. 36

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Peste 20 de ani de activitate în motilitatea digestivă și tulburările funcționale Dr. Dan L. Dumitraşcu s-a născut în 1957 în Cluj, şi a absolvit Facultatea de Medicină din acelaşi oraş, în 1982. A lucrat ca cercetător asociat la Cluj şi Bucureşti înainte de a începe o carieră universitară, cu 20 ani în urmă. În prezent, el este profesor de medicină la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” (UMF) din Cluj-Napoca şi şeful de disciplină la departamentul Medicală II. El este, de asemenea, medic primar de Gastroenterologie şi Medicină Internă la Spitalul Judeţean de Urgenţă, Cluj unde conduce Laboratorul de Investigaţii Gastro-Intestinale Funcţionale. El a fost interesat în motilitatea digestivă şi tulburările funcţionale de peste 20 de ani. El a lucrat aproape doi ani ca şi bursier de cercetare Humboldt cu Dr. Martin Wienbeck la Fundaţia Humboldt Institute în Germania. Dr. Dumitraşcu a fondat Societatea Română de Neurogastroenterologie şi a organizat numeroase simpozioane internationale de Neurogastroenterologie. El prezidează, de asemenea, secţiunea de Neurogastroenterologie la reuniunile anuale gastroenterologie din România. 38

r. Dumitrașcu este autor sau coautor a peste 200 de lucrări, dintre care mai mult de 100 sunt indexate pe Medline, și mai multor manuale și monografii românești despre tulburari gastro-intestinale funcționale. A scris prima carte de manometrie digestivă în Europa de Est. Dr. Dumitrașcu conduce o rețea regională de medicină psihosomatică. El este asistent editor al Jurnalului de boli gastro-intestinale și hepatice, redactor-sef al revistei Clujul Medical, membru al consiliului editorial al mai multor reviste din România și străinătate și referent pentru mai multe reviste naționale și internaționale.

Dr. Dumitrașcu a fost membru al Comitetului pentru dureri abdominale funcționale Roma III și în prezent este Chairmain al International Liaison Committee al Rome Foundation. Este în board-ul Societăţii Europene de Neurogastroenterologie şi motilitate, membru corespondent al Academiei de Ştiinţe Medicaleş Preşedinte de Onoare al Societăţii Române de Neurogastroenterologie, Preşedinte ales al Societăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie, Vicepreşedinte al Soc ietăţii Române de Medicină Internă. Hobby-uri: filatelie, istorie de artă și de medicină.

Dan L. Dumitrașcu, MD Profesor Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” (UMF) din Cluj-Napoca, Șef Disciplină Medicală II

Gastroenterologie

Articole de specialitate

TEST cantitativ rapid pentru determinarea calprotectinei în scaun CE ESTE Calprotectina? Calprotectina este o proteină prezentă în neutrofilele din scaun, cu concentraţie ridicată în cazul bolilor inflamatorii intestinale (IBD), în mod special boala lui Crohn şi colita ulcerativă. Calprotectina este stabilă în probele de scaun timp de mai multe zile la temperatura camerei şi pe perioade mult mai lungi la temperatura de - 20 ° C. Concentraţia de calprotectină în materiile fecale se corelează cu histologia şi modelele endoscopice ale inflamaţiilor intestinale la pacienţii cu IBD.

Importanţa utilizării CalFast Numai o mică parte a pacienţilor cu tulburări intestinale referitoare la gastroenterologie au o boală organică. Majoritatea populaţiei (35-50%) este afectată de o boală funcţională numită Sindromul de colon iritabil (IBS), care este, probabil, cea mai frecventă cauză a tulburărilor intestinale. Simptomele tulburării intestinale sunt relativ nespecifice, adică diaree, dureri abdominale şi, de aceea, este important şi eficient a diferenţia pacienţii cu boală funcţională, care nu au nevoie de metode invazive, de cei care suferă de boli organice, cum ar fi IBD. Acest lucru este valabil şi pentru copii şi adolescenţi, în cazul cărora în mod normal, este necesară anestezia înainte de colonoscopie. Măsurarea calprotectinei este un sprijin în „diagnosticul in vitro” de IBD (boala Crohn şi colita ulcerativă) şi permite diagnosticarea de laborator

corectă şi urmărirea adecvată a pacienţilor IBD, prin screening-out-ul pacienţilor IBS. Valoarea predictivă negativă a testului este de aproximativ 99% în diagnosticul de IBD. Prezenţa unui diagnostic de boală organică este extrem de improbabil sub o concentraţie „normală” de calprotectină.

neinvaziv pentru detectarea fiabilă a prezenţei unei inflamaţii a mucoasei intestinale şi poate fi utilizat în următoarele condiţii: •• Diagnosticul diferenţial (IBD / IBS) •• Urmărirea bolii (IBD) şi monitorizarea tratamentului •• Predicţia recurenţelor clinice

CalFast este un test rapid, de încredere şi cantitativ care diferenţiază pacienţii cu boli organice (IBD) de cei cu boală funcţională (IBS). CalFast este un test de screening

CalFast TEST Experienţa vastă acumulată în dezvoltarea de Calprest (Calprotectin în ELISA) a permis Eurospital să creeze un test rapid

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate comparabil cu testul ELISA tradiţional, prin proiectarea unei faze inovatoare, solidă, în care se utilizează un amestec adecvat de anticorp mono şi policlonal. CalFast este un test rapid şi oferă rezultate cantitative de concentrare a calprotectinei în scaun cu ajutorul dispozitivului CalFast Reader dedicat. În câteva minute, CalFast oferă concentraţia de calprotectină din materiile fecale, folosind tehnologia de flux lateral aplicat pe un suport (card), pe care este distribuită proba; banda de culoare care rezultă pe card va fi detectată şi cuantificată de un cititor de card dedicat (CalFast Reader). Cuantificarea calprotectinei se face prin raportarea la o curbă standard specifică lotului. Datele specifice de lot pot fi încărcate prin citirea codului de bare imprimat în interiorul pachetului. După ce are loc reacţia, fiecare card poate fi citit într-un timp scurt, fără risc de rezultate greşite şi permite desfăşurarea unui număr semnificativ de teste. CalFast se potriveşte nevoilor unor laboratoare medii /mici. CalFast oferă rezultate ale calprotectinei în intervalul între 30 şi 300 mg / kg. Profitând de experienţa cu Calprest (metoda ELISA), au fost definite următoarele valori de referinţă: Vezi tabel

FIABILITATEA CalFast Performanţa CalFast a fost comparată cu Calprest, care reprezintă testul de calprotectină cel mai utilizat în Europa şi este citat în mai mult de 90% din toate studiile ştiinţifice făcute pe acest subiect. Douăzeci şi şapte probe de pacienţi cu va-

lori care se încadrează în intervalul detectabil au fost analizate prin CalFast iar valorile obţinute au fost comparate cu cele obţinute cu Calprest. Comparaţia a arătat o corelaţie foarte bună şi o suprapunere de performanţă. Raportarea datelor întro diagramă, linia de regresie a arătat valori excelente: coeficient de corelare R2 = 0,972, panta = 0,9542, interceptare = 7,67 g / g (a se vedea graficul de mai jos). VALOAREA DE INTERPRETARE <70 mg / kg Negativ 70-100 mg / kg zonă gri, este recomandabil să se repete > 100 mg / kg Pozitiv

COLECTAREA şi extragerea probelor Pentru a simplifica etapele de colectare şi de extracţie, Eurospital oferă un dispozitiv dedicat şi marcat CE, care reduce în mod semnificativ faza de pre-analitiză, care permite operatorului să extragă uşor eşantionul, evitând orice manipulare a eşantionului de scaun. Dispozitiv CalFast este gata de utilizare (vezi poza pe verso), şi constă într-o eprubetă care conţine soluţia de extracţie şi o jojă de ulei special concepută, cu patru canale radiale, pentru prelevare de probe. Este uşor de utilizat: de fapt, este suficient să se ia proba prin intermediul jojei şi să se reintroducă în dispozitiv, pentru a începe extragerea. Odată ce extragerea este completă, proba poate fi transferată într-o eprubetă curată, pentru utilizare imediată sau ulterioară.

SFATURI ŞI PRECAUŢII pentru o utilizare mai bună a CalFast Valorile crescute ale CalFast, în cazul în care alte infecţii pot fi excluse, este un indiciu puternic al bolilor inflamatorii intestinale (IBD). În schimb, rezultatele negative ale testelor sugerează aproape sigur excludere de IBD.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Testul CalFast La pacienţii cu infecţii ale căilor respiratorii superioare, testul CalFast poate fi pozitiv, din cauza înghiţirii de mucus, care conţine neutrofile, care, determină prezenţa calprotectinei. În acest caz, testul trebuie repetat după ce infecţia căilor respiratorii superioare a fost înlăturată. Medicamentele antiinflamatorii pot induce o reducere în activarea granulocitelor şi, prin urmare, ar putea determina un test CalFast negativ. Pacienţii cu IBD în remisie clinică, dar testaţi pozitiv cu CalFast, pot prezenta o recidiva într-o perioadă scurtă de timp (6 luni). 1. Set-up: conectaţi cititorul CalFast la PC-ul prin intermediul cablului USB furnizat. Porniţi PC-ul. Odată ce operaţiunea de set-up este finalizată, reporniţi PC, faceţi dublu clic pe pictograma aplicaţiei şi începeţi să utilizaţi software-ul dedicat Client CalFast. 2. Calibrarea şi setarea parametrilor specifici lotului: plasaţi banda cu codul de bare specific lotului în interiorul fantei dedicate a cititorului. Parametrii de calibrare specifici lotului vor fi încărcaţi.

3. Recoltare şi extracţie de probe: folosind dispozitivul conţinut în kit, procedaţi la pregătirea probei aşa cum este prezentat în prospectul din interiorul pachetului. Apoi, se diluează extractul cu fecale (tampon de diluare de ex. 20 μl probă extrasă + 980 μl soluţie de diluare). 4. Dispersarea probei: se ia 100 μl de probă diluată şi se pune în fereastra circulară pe casetă. Se incubează timp de 20 minute la temperatura camerei. 5. Încărcarea casetei: la finalul perioadei de incubare, verificaţi dacă LEDul verde se aprinde în software. Aşezaţi caseta în fantă, verificaţi dacă este poziţionată corect. 6. citirea rezultatelor: apăsaţi pentru a-l citi. După ce citirea este finalizată, rezultatele, exprimate în mg / kg, vor apărea pe ecranul PC-ului. literatură de specialitate disponibilă la: www.calprotectintest.com Eurospital SpA Via Flavia 122, 34147 Trieste, Italy Phone +39 040 8997.1 - Fax +39 040 280944 www.eurospital.com - info@eurospital.it loudadv.com - WGA006 REV.1 12.06.04

3 1

User friendly software

5 Maintenance free Importator unic pentru România: A&P Italian Pharmaceuticals S.r.l Calea Rahovei 266-268, Sector 5, Bucureşti România - Electromagnetica Business Center, Corp 61, Et. 3, camera 11, Telefon/Fax: +40 021.423.05.97, Email: pasquale@aepfarma.ro, Web: www.aepfarma.ro, Skype: pasquale.crudele1

pentru determinarea rapidă şi neinvazivă a inflamaţiei intestinale

Inflamaţia este o modificare patologică extrem de frecventă în tubul digestiv. Chiar şi în condiţii normale, mucoasa intestinala prezintă celule inflamatorii, dar exprimarea lor se exacerbează în condiţii patologice. În boli acute, inflamaţia apare în gastroenteritele acute, iar în condiţii cronice, inflamaţia reprezintă elementul definitoriu pentru bolile inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragică, denumită şi colită ulcerativă, respectiv boala Crohn şi alte forme mai rare. Intestinul iritabil este o tulburare funcţională unde se poate de asemenea observa un nivel redus de inflamaţie parietală, mai ales în formele postinfecţioase. Iată de ce este foarte important pentru clinician să aibă la dispoziţie metode de determinare rapide şi neinvazive pentru inflamaţia intestinală, repetabile şi reproductibie. Cel mai eficient mijloc se bazează pe determinarea fecală a calprotectinei. Aceasta este o proteină citoplasmatică, reprezentînd un marker surogat pentru determinarea inflamaţiei intestinale. Testul CalFast este un test de foarte mare fiabilitate, care permite estimarea cantitativă a calprotectinei din fecale. Cu acest test, valorile sub 50 mg/Kg se înscriu în limite normale, iar valori crescute se întâlnesc în bolile inflamatorii intestinale, chiar şi peste 1500 mg/kg. Recomandăm testul CalFast clinicienilor interesaţi de detectarea bolilor inflamatorii intestinale, de evoluţia lor, dar şi celor intersaţi de particularităţile patogenetice ale intestinului iritabil, în fiecare caz în parte. Prof Dan L. Dumitraşcu UMF Iuliu Haţieganu Cluj-Napoca Preşedinte de onoare al Societăţii Române de Neurogastroenterologie Preşedinte ales al Societăţii Române de Gastroenterologie şi Hepatologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici FibroTest®, testul diagnostic universal pentru ciroză și fibroză, face parte din panelul de 5 teste FibroMax®, unicul care măsoară concomitent leziunile hepatice frecvente: fibroza și ciroza, steatoza sau ficatul gras (SteatoTest®) și activitatea inflamatorie legată de virus (ActiTest®), factori metabolici (NashTest®) sau consum excesiv de alcool (AshTest). Testele sunt utile atât în inițierea și monitorizarea pacienților în tratament sau în așteptare, cât și pentru depistarea subiecților aflați la risc din populația generală, permițând astfel pe termen lung prevenirea apariției cirozei și cancerului hepatic.

n România, protocoalele naționale includ testele FibroMax si FibroTest, ca alternative la puncția biopsie hepatică, atât pentru inițierea tratamentului cât și pentru monitorizarea evoluției pacientului infectat cu virusi hepatici C sau B. FibroTest și FibroMax sunt la nivel mondial cele mai utilizate teste neinvazive pentru evaluarea bolilor hepatice: peste 1,5 milioane de pacienți au fost deja evaluați în mai mult de 7000 de laboratoare, clinici și spitale. Concepția și primele studii clinice de validare ale testelor FibroTest și FibroMax, ambele brevete ale Asssistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) au fost efectuate de către o echipă de cercetători condusă de Profesor Doctor Thierry Poynardde la Spitalul Pitié Salpêtrière, Paris,împreună cu departamentul de cercetare al BioPredictive, și o serie de alți parteneri științifici de renume din Franța: INSERM, CNRS și Universitatea Pierre et Marie Curie. Testele au beneficiat și de contribuția unor cunoscuți consultanți științifici și investigatori din numeroase alte țări cum ar fi USA, Germania, Italia și România, fiind astfel deplin validate pentru monitorizarea pacienților și pentru studii clinice. Încă de la început, biomarkerii și algoritmii au fost selecționați pentru ca testele să fie o alternativă fiabilă

pentru puncția biopsie hepatică. Algoritmii testelor au fost validați în peste 250 de studii prospective conduse pe numeroase cohorte cu diverse boli hepatice incluzând peste 20.000 de subiecți. FibroTest include biomarkeri serici specifici fibrozei hepatice (alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bilirubina) ajustați în funcție de vârsta și sex. FibroTest identifică cu precizie nu numai fibroza importantă și ciroza, dar și stadiile incipiente ale fibrozei. FibroMax include în plus și biomarkeri specifici metabolici și pentru alcool: glicemie, tranzaminazele AST/TGO și ALAT/TGP, colesterol, triglicerice, alături de greutate și înălțime. Rezultatele FibroTest și FibroMax sunt scoruri numerice cantitative cu o scară de conversie similară biopsiei și un cod în culori de la verde pentru leziuni minime la roșu pentru leziuni avansate. Toți biomarkerii serici ai FibroTest și FibroMax sunt standardizați, automatizați și eficienți din punctul de vedere al costurilor, fiind ușor de dozat pe platformele tehnice standard ale laboratoarelor medicale. Calculul scorurilor este efectuat on-line de către medicul de laborator pe site-ul dedicat al BioPredictive și pe baza evaluărilor locale ale biomarkerilor, iar foaia de rezultat se generează instant. Un

sistem expert analizează fiecare test și parametri săi pentru a se asigura de fiabilitatea rezultatului. FibroTest și testele din panelul FibroMax, sunt teste de primă linie în hepatitele cronice cu virus C și B, dovedindu-și robustețea în practica clinică și prin validarea în populații speciale: pediatrice sau cu vârste peste 65 de ani, pacienți adulți coinfectați cu HIV, cu transplant hepatic, cu insuficiență renală sau transplant renal, cu hemofilie. Lansat în 2002 în Franța, FibroTest, testul pionier de fibroză, este acum recomandat și de ghidurile asociației europene pentru studiul ficatului (EASL). În afara hepatitelor cronice virale, imensa utilitate a panelului de teste FibroMax, constă tocmai în depistarea riscului de steatohepatită, ciroză și cancer la subiecți din populația generală, risc legat de consumul excesiv de alcool și/sau de factori metabolici ignorați: exces ponderal, exces de colesterol sau trigliceride, hipertensiune arterială sau diabet. Astfel, FibroMax, prin diagnosticul steatozei și fibrozei, oferă răspunsuri clarificatoare pacienților cu leziuni incipiente fără risc imediat, cum este steatoza fără fibroză, și permite instituirea precoce a măsurilor de prevenire a cirozei și a cancerului hepatic în caz de fibroză asociată.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Complicaţiile refluxului gastroesofagian Pentru ca să apară un episod de reflux gastroesofagian trebuie să fie îndeplinite două condiţii: conţinutul gastrointestinal să fie „pregătit” de a reflua (prin diverse mecanisme), şi să fie compromis mecanismul antireflux al capătului esofagian inferior. Dr. Claudia Maria Stoia medic primar pneumolog www.medicpneumolog.com

linic, pacienţii pot prezenta: senzaţie de arsură retrosternală, regurgitaţii acide, de obicei, durere la deglutiţie (înghiţire) în esofagitele severe şi, nu de puţine ori, şi simptome respiratorii sau cardiace, care pun probleme de diagnostic diferenţial (ex. dispnee ca în astm, tuse nocturnă ca în insuficienţa cardiacă, dureri precordiale ca în angina pectorală). O anamneză corectă şi amănunţită însă ajută la diferenţiere. În sprijinul stabilirii diagnosticului de boală de reflux gastroesofagian şi esofagită de reflux se folosesc explorările paraclinice: examen radiologic baritat, înregistrarea pH-ului intraesofagian, endoscopia digestivă superioară, biopsia mucoasei esofagiene, studiul motilităţii esofagiene, alte teste speciale. Complicaţiile care pot surveni în cazul acestor afecţiuni sunt: stenoza esofagiană („strâmtarea” sfincterului esofago-gastric, ceea ce

împiedică trecerea alimentelor din esofag în stomac, cu slăbire marcată consecutivă); hemoragia digestivă superioară (care duce la anemie); perforaţia (rară); esofagul Barrett (stare precanceroasă); cancerul esofagian. Complicaţii majore pot apărea şi la pacienţi fără simptome! Tratamentul îşi propune să diminueze refluxul gastroesofagian, să obţină un reflux inofensiv, să crească gradul de eliminare a esofagului şi să protejeze mucoasa esofagiană. Pentru a atinge aceste obiective se aplică măsuri generale şi un tratament medicamentos specific. Tratamentul chirurgical se foloseşte în cazurile complicate.

Cauze Cercetătorii au arătat ca SEI se relaxează atunci când restul esofagului prezintă activitate. Modificările anatomice, cum ar fi hernia hiatală, pot de asemenea, să contribuie. Alţi factori: obezitatea, graviditatea, fumatul, alimentele grase, ciocolata, citricele, cafeaua, sucurile carbogazoase, usturoiul, ceapa, menta, condimentele, roşiile.

Simptome şi diagnostic Simptomele BRGE necomplicat sunt: •• pirozisul retrosternal - senzaţie de arsură ce survine după masă; •• regurgitaţia - resimţirea alimentelor acide în cavitatea bucală; •• greaţă sau vărsătură.

Complicaţiile BRGE pot fi: ulcerul - acidul refluat din stomac lezează peretele esofagian, rezultând esofagita, adică inflamaţia esofagului; scopul inflamaţiei este de a neutraliza efectele acidului şi de a începe procesul de vindecare, dacă leziunile sunt profunde apare ulcerul; ulcerul şi inflamaţiile peretelui pot să erodeze vasele esofagiene şi să determine hemoragii; stricturile - ulcerele esofagiene se vindecă cu cicatrice, tardiv aces-

Gastroenterologie

PARTENER AUTORIZAT

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Şos. Nicolae Titulescu nr.1, bl A7, sc B, et 1, ap 32, sector 1, Bucureşti, tel/fax 021/321.22.23/4/5/6, e-mail: info@pmec.ro.

DC-7 Ecograf staţionar performant multidisciplinar M7 - Ecograf portabil performant

•• Monitor LCD de înaltă rezoluţie de 17 inch, opţional 19 inch

•• Monitor LCD de înaltă rezoluţie de 15 inch

•• TOUCH-SCREEN TFT interactiv de 8,4 inch

•• Funcţii avansate CARDIOLOGIE:

▶▶ Mod M-Anatomic,

▶▶ TDI Quantification Analysis Software,

▶▶ Tissue Dopler Imaging,

▶▶ Intima Media Thickness,

▶▶ TDI, IMT, Stress Echo

▶▶ Stress Echo, LV Auto-calc •• Funcţii avansate OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE: ▶▶ Smart 3D, Static 3D şi 4D •• Post-procesare raw-data, post-measurement

•• Contrast Enhanced Imaging •• funcţii avansate OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE: ▶▶ Smart 3D, Static 3D, 4D, Smart OB, Power 3D •• maximum 4D volume: >2000v

M5 - Ecograf portabil multidisciplinar •• Monitor TFT 15 inch •• Doppler Pulsat & HPRF •• Color/Power/Directional Power Doppler Flow Imaging •• Doppler Continuu (opţional) •• Smart 3D •• Pachet Măsurători şi Formule de Calcul Shared Service •• 160 Gb memorie internă

PMEC asigură: consultanţă de specialitate, training şi intervenţii service în toată ţara în garanţie şi post-garanţie

Articole de specialitate tea se transformă în stricturi care pot obstrua conductul şi bloca trecerea alimentelor; esofagul Barrett - esofagita şi lezarea repetată a peretelui esofagian determină modificarea celulelor şi transformarea lor în precanceroase. Esofagul Barrett apare la 10% dintre bolnavi; tuse şi astm - terminaţiile nervoase din zonele afectate sunt iritate de acid, producând pirozis, şi stimulând reflexul de tuse, declanşând totodată accese de astm; inflamaţia laringelui - dacă alimentele regurgitate trec de sfincterul esofagian superior SES, acestea pot intra în laringe şi faringe provocând tuse cronică şi astm; pneumonia de aspiraţie - este inflamaţia plămânilor prin aspirarea de alimente - aceasta poate determina tuse sau poate rămâne asimptomatică şi conduce la fibroză pulmonară, inflamaţia urechii medii şi a sinusurilor feţei - faringele comunică cu urechea medie printr-un conduct – trompa lui Eustachio -, determinând adenoidita, otita medie; faringele comunică şi cu cavităţile nazale, iar acestea cu sinusurile feţei - sinuzite.

Diagnostic BRGE este diagnosticată prin anamneza pacientului, care relevă simptomele sugestive şi anumite teste de laborator. Endoscopia poate confirma diagnosticul dacă pacientul are esofag Barrett sau esofagită. Aceasta ajută şi la excluderea cancerului esofagian. Examenul radiologic după administrarea orală a unei soluţii cu bariu poate evidenţia pasajul rapid al acestuia. Manometria este un procedeu prin care se măsoară presiunea

exercitată de SEI la deglutiţie. Biopsia esofagiană este utilizată în determinarea cancerului esofagian. Teste de motilitate esofagiană pentru a observa modificările peristalticii. Teste de măsurare a cantităţii de acid eliberate de stomac.

Tratament Unul dintre cele mai simple tratamente ale BRGE este schimbarea stilului de viaţă: evitarea alimentelor care produc reflux, ridicarea capului în timpul somnului cu o pernă în plus, mestecarea de gumă (aceasta creste secreţia de bicarbonat în sucul gastric şi neutralizează acidul).

Medicaţia cuprinde: Antiacidele neutralizează acidul gastric, dezavantajul fiind reprezentat de perioada scurtă de acţiune a acestora, care se încheie odată cu golirea stomacului - de aceea se administrează o a doua doză de antiacide la două ore după masă; exemple: antiacidele pot fi pe bază de Ca, Mg, Al - carbonat de Ca. Antiacidele pe bază de Al au tendinţa de a cauza constipaţie, iar cele cu Mg, diaree. Antagoniştii histaminici sunt eficienţi pentru o neutralizare a secreţiei de acid prelungite. Histamina este o substanţă eliberată de peretele stomacului, care stimulează secreţia de acid. Antagoniştii histaminici vor bloca receptorii histaminici H2. Aceştia trebuie luaţi cu minimum 30 de minute înainte de masă pentru a fi eficienţi. Patru tipuri de antagonişti sunt astăzi utilizaţi: ranitidina, cimetidina, nizatidina şi famotidina. Inhibitorii pompei de protoni prezintă avantajul de a bloca complet secreţia de acid. Aceştia sunt folosiţi atunci când antihistaminicele nu dau rezultate sau când există ulcere sau esofag Barrett, iar refluxul nu trebuie să fie acid. Există cinci tipuri de inhibitori aprobaţi pentru tratament: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol şi rabeprazol. Medicamentele prokinetice acţionează prin stimularea musculaturii tractului digestiv. Metoclopramidul este unul dintre acestea. Prokineticele sunt cele mai eficiente dacă sunt luate la 30 de minute după masă şi o nouă doză la culcare. Barierele mecanice sunt tablete compuse dintr-un antiacid şi un agent plastic care se dezintegrează în stomac şi se transformă într-un cauciuc ce pluteşte la suprafaţa conţinutului, formând o barieră fizică. Combinaţia cuprinde gel de hidroxid de Al, trisilicat de Mg şi alginat. Chirurgia este o opţiune atunci când medicamentele nu sunt eficiente. Procedura utilizată este fundoplicatura, numită şi chirurgie antireflux. Chirurgia este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor. 80% dintre aceştia vor avea o evoluţie foarte bună, simptomele revenind abia după 10 ani. Endoscopia este o procedură introdusă recent, care implică suturarea SEI, neinvaziv. O altă tehnică foloseşte iradierea SEI determinând leziuni care se vor cicatriza şi vor strânge inelul muscular, micşorându-i diametrul. A treia tehnică implică injectarea de polimer în SEI, crescând astfel presiunea acestuia.

Gastroenterologie

Sistemele digitale de endoscopie SonoScape sunt produse inovatoare care includ terminale computerizate ce pot gestiona cu usurinţă baze de date medicale cu toate informaţiile despre pacienţi (se creează, editează, salvează, transmit, listează), iar imaginile obţinute se pot prelucra, arhiva, transmite, expune sau căuta folosind sistemul standart DICOM. Datorită tehnologiilor de ultimă oră de la Sonoscape, imaginile obţinute sunt de mare precizie şi claritate, având detalii ale mucoaselor interne ce uşureaza mult diagnosticul endoscopic. Procesul de dignosticare este uşurat de folosirea surselor luminoase cu Xenon şi a sondelor endoscopice de mare fineţe. Endoscop HD-330 Sonoscape Sistemul de endoscopie SonoScape este compus din procesorul HD-330, sursa de lumină HDL-330/E şi la alegerea dvs. una sau toate sondele: gastroscop EG-330, colonoscop EC-330 sau bronhoscop EB-330. Procesorul de imagine HD-330 este un procesor puternic ce oferă imagini de înaltă calitate şi tehnologii multiple de imagistică. Conceput ca un procesor inteligent şi multifuncţional, performanţele sale răspund perfect cerinţelor examinării endoscopice.Este prevăzut cu tehnologii DSP şi prin capacitatea de reducere a zgomotului imaginilor şi de creştere a rezoluţiei şi CHB-ului va poate oferi cele mai sofisticate imagini. Sistemul de iluminare pentru endoscopul HD-330 poate fi ales din cele două variante: HDL-300 prevăzut cu lampa cu Xenon (cu iluminare puternica ce oferă imagini extrem de precise) sau HDL-330E prevăzut cu lampa LED. Video-gastroscopul EG-330 oferă o calitate excepţională a imaginii şi iluminării cu o lărgime a câmpului vizual de 140°. Combină o proiectare ergonomică cu un diametru exterior de 9.2 mm pentru examinarea gastrointestinală. Video-colonoscopul EC-330 este alegerea excelentă pentru a obţine o imagine de calitate şi o înaltă performanţă endoscopică.

SC MED TEHNICA SRL Craiova, Calea Unirii, nr. 91, cod poştal: 2005345, tel.: 0351 179 402, fax: 0351 179 661 e-mail: office@medtehnica.ro, www.medtehnica.ro, http://e-medshop.ro/ www.aparatura-endoscopie.ro, www.e-medshop.ro

The Romanian Association for the Study of the Liver Keep the date 6 - 8 october 2016 The 26-th RASL Congress The VII-th Pre-Congress Balkan Hepatology Course The VI-th Romanian - French Congress

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica. •• Livrăm ecografe BK-Medical Danemarca, numărul 1 în lume pentru ecografie în urologie, din seria Falcon 1101, Viking 2400, Profocus 2202, Flex Focus dotate cu sonde de abdomen, sonde transrectale biplane cu imagine reală simultană în plan longitudinal şi transversal, imagine 2D/3D, cu aplicaţii în puncţia prostatică şi brahiterapie. Toate sondele sunt dotate cu ghiduri de puncţie. De asemenea, cu ajutorul transductorului anorectal tip 2050 se poate obţine o imagine 3D la 360 de grade •• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată. Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Articole de specialitate

5-ASA în RCUH Bolile inflamatorii intestinale sunt un grup de afecţiuni cronice idiopatice multifactoriale ale tractului gastro-intestinal, cu determinism genetic, caracterizate prin perioade de activitate şi remisiune. Două dintre cele mai comune BII sunt RCUH (rectocolita ulcero-hemoragică) şi Boala Crohn [1]. Dr. Olivia Jigaranu Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean

n ultimile decenii, incidența și prevalența BII este în continuă creștere în întreaga lume. BII au o distribuție neomogenă, cu variații mari de la o zonă la alta. În Europa, în ultimele decade a fost descris un gradient nord-sud, cu incidență mai mare în Regatul Unit, Scandinavia, Islanda și mai scăzută în Portugalia, Croația sau Grecia. De asemenea, în teritoriile considerate anterior cu incidență scăzută, precum Asia și alte țări în curs de dezvoltare au fost înregistrate creșteri ale incidenței. Aceste aspecte subliniază importanța stilului de viață și a factorilor de mediu în etiologia BII. Se estimeaza ca la nivel European exista in jur de 3.000.000 de persoane afectate de aceste boli. Datele actuale, arată că în România incidența (~2.5%0000 ) și prevalența BII este scăzută, comparativ cu alte țări din Europa. Cu toate acestea se constată o creştere a numărului cazurilor de 5 până la 10 ori comparativ cu anul 2002, cu o scădere a vârstei diagnostice. RCUH este o afecţiune limitată la nivelul colonului, caracterizată printr-o inflamaţie nespecifică non-transmurală continuă fără intervale de mucoasă sănătoasă. Interesează în mod frecvent şi rectul. Intrucât, în acest moment nu există tratament cu viza curativă pentru aceste afecţiuni, terapia necesita inducerea şi menţinerea remisiunii clinice [2]. În momentul deciderii unei strategii de tratament trebuie să se ţină cont de activitatea bolii, topografia leziunilor şi „pattern-ul” bolii (frecvenţa puseelor, evoluţia, răspunsul anterior la variate terapii şi eventuale efecte adverse precum şi manifestările extra-intestinale). Derivații de acid 5-amino-salicilici au fost primele medicamente utilizate pentru tratarea formelor ușoare și moderate de RCUH și pentru menținerea remisiunii. Sulfasalazina a fost utilizată încă din anii 50’ și este constituită din-

tr-un antiinflamator, acidul 5-amino salicilic (5-ASA) și o sufamidă. Ulterior s-a demonstrat că partea activă (eliberată la nivelul colonului) este 5-ASA, suflapiridina rămânând inactivă, reprezentând cauza efectelor secundare. Acest fapt a condus la dezvoltarea aminosalicilaților fără componentă sulfa- care pot acționa țintit la diferite niveluri ale tubului digestiv, aşa cum este mesalazina. Acţiunea mesalazinei este considerată a fi predominant topică la locul inflamaţiei, în special în colon. Scopul clinic, prin urmare, este de a maximiza eliberarea medicamentului activ - 5-ASA - pentru mucoasa colonică, minimizând în același timp absorbția sistemică. Deși cei mai mulți gastroenterologi sunt familiarizați cu aceste medicamente, interesul a crescut odată cu apariția preparatelor noi, care oferă confort si doze mari, menținând in același timp siguranța lor obișnuită. Există, de asemenea, un interes considerabil în chemoprevenția cancerului colorectal în contextul bolii inflamatorii a intestinului, precum şi rolul terapiei de întreținere pe termen lung cu 5-ASA. Un mecanism de acțiune pentru o astfel de chemoprevenţie a fost furnizat de agonismul peroxizomilor receptorului activat de proliferatorul-gamma de 5-ASA, care unifică eficacitatea sa ca un agent anti-inflamator și chemopreventiv. Există preparate cu eliberare controlată atat pH dependente , cât şi pH independente. Multe dintre aceste formulări cu eliberare controlată sunt dependente de pH, cu învelişuri enterice dezvoltate pe înțelegerea faptului că gradientul de pH al tractului gastro-intestinal uman crește progresiv de la stomac (pH 2) la nivelul intestinului subțire (pH 6) la colon (pH 7-8) [3]Învelişurile enterice ale acestor formulări au fost dezvoltate pentru a rezista la mediul puternic acid al stomacului și a se dizolva în mediu mai mult de bază al ileonul terminal (pH 7). Cu toate acestea, eliberarea constantă a 5-ASA din formulările dependente de pH poate fi modificată de fluctuații ale nivelului pH-ului intesti-

nal la pacienții cu UC, în care nivelul pH-ului colonic a fost evaluat la mai mic decât pH 7 din cauza mai multor factori, incluzând reducerea secreţiei de bicarbonat şi creşterea producţiei de lactat de la nivelul mucoasei, precum și absorbția insuficientă a acizilor grași cu lanț scurt [3,4].Prin urmare, la pacienții cu UC, eliberarea de 5-ASA poate fi inconstantă și imprevizibilă din unele formulări ale mesalaminei orale. Formularea Pentasa a lansat 5-ASA întro manieră independentă de nivelul pH-ului, cu eliberare continuă constantă în timp[5]. În ceea ce priveşte tratamentul, atât experienţa clinică cât şi studiile clinice au demonstrat că cele mai bune rezultate în formele uşoare şi cele moderate, indiferent de localizare, le are terapia combinată a formei orale (4g/zi) cu cea topică. Mai mult decât atât acest lucru ameliorează mai rapid calitatea vieţii pacienţilor, remisiunea clinică şi endoscopică fiind obţinută în 30% din cazuri în 2 săptămâni. Deşi ghidurile menţionează că nu există diferenţe în ceea ce priveşte modalitatea de administrare (doza unică sau multiplă), totuşi studiile şi practica curentă au demonstrat superioritatea dozei unice de 2 g, a administrării a 1 g de 2 ori pe zi, în menţinerea remisiunii clinice şi endoscopice la 1 an de la inducţie. Mai mult decât atât pacienţii confirmă faptul că priza unică contribuie la îmbunătăţirea calităţii vieţii. Cu toate că derivaţii amino-salicilaţi au confirmat proba timpului în tratamentul RCUH nu trebuie pierdut din vedere potenţialul de gravitate reprezentat de aceasta afecţiune. Astfel este importantă identificarea momentului cheie în care trebuie schimbată clasa terapeutică, pentru a evita complicaţiile indezirabile. De asemenea trebuie cunoscute foarte bine potenţialele efecte adverse atât de medicul curant cât şi de pacienţi care trebuie implicaţi activ. 1.Stange E.F., Travis S.P.L.,. Vermeire S et al. European evidence-basedConsensus on thediagnosisand management of ulcerativecolitis:Definitionsanddiagnosis JournalofCro hn’sandColitis(2008), 2 :1-23. 2.Katz JA Management of inflammatoryboweldisease in adults J Dig Dis 2007,8:65-71 3. Nugent SG, Kumar D, Rampton DS, Evans DF. Intestinal luminal pH in inflammatoryboweldisease: possibledeterminantsandimplications for therapywithaminosalicylatesandotherdrugs. , Gut. 2001;48:571–7. 4. Vernia P, Caprilli R, Latella G, Barbetti F, Magliocca FM, Cittadini M. Fecal lactate andulcerativecolitis. Gastroenterology. 1988;95:1564–8. 5. Release of 5-Aminosalicylic Acid (5-ASA) fromMesalamineFormulations at Various pH Levels AdeyinkaAbinusawa . SriniTenjarla, 2015,AdvTher 2015 May 8;32(5):477-84. Epub 2015 May 8.

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Rolul actual și potențial al videocapsulei endoscopice în hemoragia digestivă obscură Metodă revoluţionară, videocapsula endoscopică (VCE) a provocat entuziasm universal odată cu lansarea sa mondială în 2000, promiţând performanţe neatinse până atunci în ceea ce priveşte explorarea intestinului subţire. Odată înghiţită, videocapsula parcurge tubul digestiv datorită peristalticii şi preia, timp de opt ore cât funcţionează bateria proprie, 2 imagini pe fiecare secundă. Totalul de aproximativ 55.000 de imagini vor fi transmise şi preluate de 8 senzori ataşaţi pe pielea pacientului, care transmit imaginile către o casetă purtată la centură, ulterior conectată la computer, unde cu ajutorul unui software special, filmul va fi descărcat şi apoi analizat.

e parcursul celor treisprezece ani de la implementarea videocapsulei de intestin subţire în practica clinică, au fost comunicate tot mai multe rezultate privind performanţele diagnostice ale acestei metode, au fost lansate variante îmbunătăţite tehnic şi informatic, au fost organizate numeroase întruniri internaţionale în cadrul cărora s-au dezbătut aspectele clinice şi s-au stabilit consensuri de utilizare. Hemoragia digestivă de cauză obscură constituie principala indicaţie pentru care videocapsula a fost autorizată de „Food and Drug Administration” în Statele Unite ale Americii în anul 2001 şi, totodată, cea mai frecventă indicaţie de efectuare a acestei investigaţii. În majoritatea cazurilor, sursa unei hemoragii digestive este identificată endoscopic (endoscopie digestivă superioară sau colonoscopie) sau radiologic. Hemoragia

digestivă obscură se defineşte ca hemoragie digestivă persistentă şi recurentă, fără etiologie precizată după o evaluare iniţială, constând în endoscopie digestivă superioară şi colonoscopie, precum şi investigaţii radiologice dedicate intestinului subţire (tranzit baritat sau enteroclisis). Chiar după investigaţii multiple, în 3%-5% din cazuri nu se identifică sursa sângerării. După prezenţa sau absenţa sângerării evidente clinic, hemoragia digestivă obscură se clasifică în manifestă şi ocultă. Hemoragia digestivă manifestă se exteriorizează ca hematochezie sau melenă, în timp ce hemoragia digestivă ocultă încadrează anemia feriprivă şi testul hemoragiilor oculte fecale repetat pozitiv. Totodată, aceşti pacienţi prezintă riscul complicaţiilor legate de anemie (cardio-vasculare, neurologice) sau de investigaţiile multiple (infecţii, afectare renală datorită substanţelor de contrast, perforaţii de organ). Costurile per ansamblu sunt semnificative, iar calitatea vieţii pacienţilor este afectată. La pacienţii sub 40 de ani, cele mai frecvente cauze de hemoragie digestivă obscură de la nivelul intestinului subţire sunt tumorile (limfoame, tumorile carcinoide, adenocarcinoamele, polipoza adenomatoasă familială), mai puţin frecvent diverticulul Meckel cu metaplazie gastrică. La pacienţii peste 40 de ani, cea mai frecventă cauză o constituie angiectaziile, prezente în 30% până la 60% din cazuri. Alte cauze de hemoragie digestivă obscură sunt: boala Crohn, leziunile AINS-induse, alte afecțiuni vasculare (ulcer Dieulafoy, sindromul „blue rubber bleb nevus”, varice de intestin subţire, enteropatia portal-hipertensivă, enteropatia ischemică), enterita radică, diverticuli, boala celiacă, polipoza gastrointestinală, enterita eozinofilică, boli infecțioase (Whipple, tuberculoză, parazitoze). Majoritatea sau chiar totalitatea leziunilor cu potenţial hemoragic de la nivelul intestinului subţire pot fi vizualizate cu ajutorul VCE. Înaintea introducerii VCE de intestin subţire, investigarea pacienţilor cu hemoragie digestivă obscură consta în scintigrafie

sau angiografie în cazurile de hemoragie activă, sau repetarea endoscopiei, enteroscopiei, metode radiologice pentru hemoragia inactivă. În cazul hemoragiei persistente, se efectua enteroscopia intraoperatorie. Randamentul diagnostic al VCE în hemoragia digestivă obscură (procentul de investigaţii diagnostice din totalul investigaţiilor efectuate) este extrem de variabil, rezultatele publicate depinzând de durata experienţei cu VCE şi de numărul de pacienţi studiaţi. Majoritatea studiilor publicate la începutul utilizării videocapsulei, ca metodă nouă de investigaţie, raportează un randament diagnostic relativ înalt, între 75% - 80%, deşi larg variabil între diferitele serii (38% - 93%) (1). Studii ulterioare efectuate pe categorii mai largi de pacienţi, cu criterii mai laxe de includere, au arătat un randament diagnostic comparativ mai scăzut, de aproximativ 50%- 60% (2). Multe studii au arătat randamentul superior al VCE în hemoragia digestivă obscură față de metodele alternative convenționale de investigație: o meta-analiză raportează randament diagnostic de 63% pentru VCE și de 28% pentru push-enteroscopie (3); un studiu raportează 31% randament diagnostic al VCE comparativ cu 5% pentru tranzitul baritat (4); alte studii arată randament superior al VCE față de tranzitul baritat și CT enteroclysis (5,6); o meta-analiză a 17 studii susține o „rate difference” pentru hemoragia digestivă obscură între VCE și o metodă alternativă de explorare a intestinului subțire (push-enteroscopie sau tranzit baritat) de 37% (7). Comparativ cu metode moderne mai invazive, ca enteroscopia cu dublu balon (DBE), ratele de diagnostic sunt similare: randament diagnostic între 42,9-60% pentru DBE și 59,4-80% pentru VCE (8,9). În studii recente care estimează și tolerabilitatea procedurilor, este menținut randamentul diagnostic similar al VCE cu DBE, autorii sugerând utilizarea prioritară a VCE și complementar a DBE (10,11).Într-un studiu randomizat, randamentul VCE s-a dovedit sem-

Gastroenterologie

Rapiditate, precizie şi utilizare simplă Test rapid uscat de urează pentru infecţia cu Helicobacter pylori Testul uscat RUT Nr. 1 în lume 33 Nu este necesară stocarea la rece 33 Nu este necesară incubarea în lichid 33 Citire extrem de rapidă (prima citire se efectuează la 5 minute) 33 Modificarea de culoare indică şi gradul de infecţie 33 Ieftin, simplu şi convenabil 33 Senzitiv şi specific pentru Helicobacter pylori 33 Solicitaţi mostre şi detalii pe adresa log@logaritm.ro!

www.pronto-dry.ro

LOGARITM SRL, Str. Pridvorului 13, Bl. 13, Ap. 3-7, sector 4, Bucureşti 041202 Tel./fax 021-3305069 GSM 0726.671.010 e-mail: log@logaritm.ro

Articole de specialitate nificativ superior față de angiografie: 53,3% față de 20% (p 0.016), cu evoluție comparabilă pe termen lung (12). Randamentul diagnostic global al VCE în anemia feriprivă de cauză neprecizată, într-o meta-analiză a 24 studii cuprinzând 1960 de pacienți, a fost de 47% (13). Comparată cu standardul de aur clasic pentru hemoragia digestivă obscură, enteroscopia intraoperatorie, VCE are o sensibilitate, specificitate, valoare predictivă pozitivă și negativă de 95%, 75%, 95% și respectiv 86% (14); un studiu mai recent arată randament diagnostic al enteroscopiei intraoperatorii de 88%, iar al VCE de 34.6%, dar pe loturi diferite de pacienți, într-un centru unde au fost efectuate 17 enteroscopii intraoperatorii și 1431 de investigații cu VCE (11). Randamentul superior al VCE faţă de alte metode de investigare a intestinului subţire în hemoragia digestivă obscură a fost dovedit. Rămâne însă în continuare de stabilit impactul rezultatului VCE asupra evoluţiei pacienţilor investigaţi. Obiectivele de urmărit sunt, pentru pacienţii investigaţi pentru hemoragie digestivă obscură, oprirea sângerării sau rezoluţia anemiei, scăderea necesarului de transfuzii, diminuarea costurilor prin necesarul de spitalizări şi tehnici diagnostice suplimentare, calitatea vieţii pacienţilor. Raportat la rezultatul VCE, se pare că modificarea atitudinii terapeutice şi impactul asupra evoluţiei pacienţilor se înregistrează mai ales la grupul pacienţilor cu alte leziuni decât cele vasculare de tipul angiodisplaziilor (tumori, eroziuni sau ulcere AINS induse sau din boala Crohn) şi la grupul pacienţilor fără leziuni la VCE. Un studiu din 2011 arată un randament diagnostic înalt și o influență pozitivă asupra managementului clinic într-o proporție semnificativă de pacienți cu HDO, de 71%, un studiu din 2013 arată un impact pozitiv asupra a 70% din pacienți, în timp ce un alt studiu din 2013 concluzionează că CE nu a avut un impact semnificativ pe termen lung asupra pacienților cu HDO, rata de resângerare nefiind influențată de rezultatul pozitiv la CE sau aplicarea tratamentului intervențional (17). Diferenţa între rezultate poate fi explicată de deosebirile între populaţiile studiate şi lipsa unui management standardizat, cu atitudini terapeutice și de urmărire diferite între diverse centre. Dezvoltarea în ritm alert a acestei tehnici, urmată de rezultate certe, dovedește valoarea incontestabilă a CE ca metodă no-

nivazivă de investigare. Pe baza evoluției de până acum există speranțe de dezvoltare viitoare a acestei tehnici. Dar nu este o metodă ideală, speranțele sunt dublate de anumite îndoieli, CE are avantaje dar și limite, printre care: prin consens, sângele proaspăt semnifică diagnostic pozitiv, astfel, scopul este doar pe jumătate atins, dacă nu se identifică și leziunea sângerânda; leziunile cu potențial hemoragic sunt asimilate prin convenție ca diagnostic pozitiv, deși un diagnostic infailibil ar necesita vizualizarea sângerării propriu-zise; dificultatea de localizare a leziunii; reperele anatomice vizuale sunt imprecise (singurul reper cert de pe traseul intestinului subtire este papila), informația proiectarii leziunii la nivelul peretelui abdominal fiind insuficientă în cazul necesitații interventiei chirurgicale; nu se pot preleva biopsii; în funcție de calitatea vizualizării, acurateţea imaginilor poate fi inferioară celor obţinute în cadrul unei endoscopii convenţionale (care are avantajul insuflării lumenului, aspirării si spălării mucoasei); nu toate investigațiile cu VCE vizualizează intreg intestinul subțire, rata de atingere a cecului fiind 80-85%; retenția rămâne o complicație reală, deși în anumite situații clinice există beneficiu diagnostic; costul ridicat. Odată cu noile versiuni de VCE, progresele tehnice se concretizează în imagini cu mai mare rezoluție, îmbunătățirea câmpului vizual, dorită în special pentru zonele cu vizualizare redusă (duoden proximal, regiune periampulară), adaptarea frecvenței de preluare a imaginilor. Recent se studiază tehnica ghidării magnetice a CE, pentru mai buna vizualizare a anumitor segmente, posibilitatea de insuflare a lumenului, prelevarea de biopsii sau cu demarcarea leziunilor. Din punct de vedere terapeutic, sperăm în viitor elaborarea unor capsule terapeutice, cu eliberare de medicament (utilă în special în bolile inflamatorii) sau cu efectuare de gesturi terapeutice – coagulare, aplicare de clipuri. Cu avantajele actuale și cu împlinirea năzuințelor menționate, VCE s-ar putea apropia de titlul de metodă ideală pentru patologia intestinului subțire. Ana-Maria Sîngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sf. Spiridon”, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Bibliografie 1. Leighton JA, Triester SL, Sharma VK. Capsule endoscopy: a meta-analysis for use with obscure gastrointestinal bleeding and Crohn’s disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006;16:229-250. 2. De Leusse A, Vahedi K, Edey J, et al. Capsule endoscopy or push enteroscopy as first line exploration of obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 132:855-862. 3. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005 Nov;100(11):2407-18. 4. Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 123(4), 999–1005(2002). 5. Lewis BS, Eisen GM, Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials. Endoscopy. 2005 Oct;37(10):960-5. Erratum in:Endoscopy. 2007 Mar;39(4):303. 6. Liangpunsakul S, Maglinte DD, Rex DK. Comparison of wireless capsule endoscopy and conventional radiologic methods in the diagnosis of small bowel disease.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 Jan;14(1):43-50. Review. 7. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, et al. Metaanalysis:capsule enteroscopy vs. conventional modalities in diagnosis of small bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Oct 1;22(7):595-604. 8. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006 Jan;38(1):59-66. 9. Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, et al. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2006 Jan;101(1):52-7. 10. Shishido T, Oka S, Tanaka S, et al. Diagnostic yield of capsule endoscopy vs. double-balloon endoscopy for patients who have undergone total enteroscopy with obscure gastrointestinal bleeding. Hepatogastroenterology. 2012 Jun;59(116):955-9. doi: 10.5754/hge12242. 11. Sidhu R, McAlindon ME, Drew K, et al. Evaluating the role of small-bowel endoscopy in clinical practice: the largest single-centre experience. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 May;24(5):513-9. 12. Leung WK, Ho SS, Suen BY et al. Capsule endoscopy or angiography in patients with acute overt obscure gastrointestinal bleeding: a prospective randomized study with long-term follow-up. Am. J. Gastroenterol.107(9), 1370–1376(2012). 13. Koulaouzidis A, Rondonotti E, Giannakou A, Plevris JN. Diagnostic yield of small-bowel capsule endoscopy in patients with iron-deficiency anemia: a systematic review. Gastrointest. Endosc.76(5), 983–992(2012). 14. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005 Jun;61(7):826-32. 15. Katsinelos P, Chatzimavroudis G, Terzoudis S, et al. Diagnostic yield and clinical impact of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding during routine clinical practice: a single-center experience. Med Princ Pract. 2011;20(1):60-5. 16. Cañas-Ventura A, Márquez L, Bessa X, et al. Outcome in obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy. World J Gastrointest Endosc. 2013 Nov 16;5(11):551-8. 17. Min YW, Kim JS, Jeon SW, et al. Long-term outcome of capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding: a nationwide analysis. Endoscopy.2014 Jan;46(1):59-65.

Gastroenterologie

Prin rotirea controlerului, medicul poate manevra capsula NAVI OMOM. Va obţine cu uşurinţă imagini în timp real, din unghiuri multiple, a diferitelor zone ale stomacului, de exemplu cardia, fundus.

Polip gastric

Inflamaţie gastrică

Controler magnetic

Oferă acces vizual direct asupra sistemului digestiv. Dimensiuni mici (11mmx25,4mm), imagini de calitate foarte bună, 10 ore de funcţionare.

Distribuit de

LOGARITM SRL Str. Pridvorului 13, Bl. 13, Ap. 7, 041202 – Bucureşti, Tel/Fax: +40-21-3305069, Mobile: +40-726-671010, e-mail: log@logaritm.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

Global Technology Local Solutions With 12 offices in Central and Eastern Europe (CEE) and a team of 250 professionals, Biomedica is a leading distributor of medical devices, in-vitro diagnostics, products for life sciences, Biomedica Immunoassays and Clinical IT. Founded in Vienna more than 35 years ago, we have grown into a multinational company, still privately held with the main shareholders involved as full-time executives. The ISO 9001:2008 certification throughout the entire group of companies ensures constant improvement in quality of products and services. Additionally Biomedica provides innovation in the following areas: 1. Biomedica Immunoassays: highly sensitive Elisa test kits for clinical research in the field of bone- and skeletal disease as well as in cardiology. 2. DCX Biodecontamination for surface and room disinfection in hospitals via dry hydrogenperoxideaersols. 3. PHC Autoinjectors for intramuscular emergency injection for military and civil use.

Medical Devices: Main areas and respective products

•• Cardiac surgery (heart valves; wires; RF ablation; pacing wires; stabilizers and instruments; perfusion accessories; vacuum wound therapy etc.) •• Anesthesia and intensive care (closed, needleless hub devices; hemofiltration devices; patient monitoring etc.) •• Interventional cardiology and radiology (balloons and stents; accessories; autologousstem cells concentrate therapy etc.) •• Nephrology (complete range for dialyses) •• General surgery (3D visualization systems; vacuum wound therapy; surgical instruments etc.) •• Orthopedics and trauma surgery (prosthesis for hip, knee and shoulder primary replacement and revisions etc.) •• Hospital hygiene (decontamination systems with H2O2 dry micro aerosols etc.) •• Oncology (infusion pumps; bone marrow biopsy needles etc.)

In vitro diagnostics Main areas •• Infectious diseases / serology •• Molecular diagnostics (analyses on the level of nucleic acid amplification testing (NAAT)) •• Transplant diagnostics & monitoring •• Microbiology •• Autoimmune diseases •• Allergology •• Endocrinology / Bone & Mineral metabolism •• Genetic testing & Onco-hematology

Life Sciences Main areas •• Immunology / proteomics •• Molecular biology / genomics •• Cell biology •• Lab equipment

Biomedica Immunoassays Main areas •• Heart failure/myocardial infarction •• Osteoporosis/osteoarthritis/bone diseases •• Immunoassays for novel biomarkers

Gastroenterologie

Articole de specialitate

Rolul fitoterapiei în combaterea bolilor diareice Bolile diareice acute reprezintă o cauză importantă de morbiditate pe timpul sezonului cald; toxiinfecţiile alimentare, rotavirozele, diareea călătorului sunt mai frecvente în perioada concediilor şi vacanţelor de vară. Dr. Larisa Ionescu Călineşti, Medic Pr. Medicină Internă, Competenţă Apifitoterapie

e multe ori, dieta şi rehidratarea nu sunt suficiente pentru controlul episodului diareic, produsele vegetale bogate în taninuri şi poliholozide fiind necesare restabilirii echilibrului funcţional intestinal. Medicina ayurvedică, origiară dintr-un spaţiu în care boala diareică este endemică, pune la dispoziţie o gamă largă de plante antidiareice cu acţiune protectoare asupra mucoasei digestive, antisecretoare, demulcentă, antiinflamatoare. Aceste plante sunt utilizate şi în diareea cronică, gastroenterite alergice, sindromul de colon iritabil, ca adjuvant în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale. Produsul „Diarex” al companiei Himalaya combate eficient diareea acută şi cronică datorită formulei complexe şi echilibrate de plante pe care o deţine. De la Hollarhena antidysenterica, familia Apocynaceae, cunoscută ca kurchi, se folosesc în medicina ayurvedică seminţele şi scoarţa ca astringente în tratamentul dizenteriei şi altor boli diareice. Planta conţine peste 30 alcaloizi sterolici (principalul alcaloid este conesina, în cantităţi mai mici norconesina, conesimina, kurchimina, kurchina etc.) ce au dovedit activitate antibacteriană împotriva enteropatogenilor (E. coli, Salmonella typhi, Stafilococ auriu), activitate antiparazitară împotriva unor protozoare (Entamoeba histolytica, Trypanosoma evansi, Giardia lamblia)*2. Efectul antidiareic al extractelor de scoarţă de H. antidysenterica este complex: inhi-

barea aderenţei bacteriene la mucoasa intestinală *1., acţiune antiinflamatoare la nivel intestinal dovedită in vivo *2. Aegle marmelos, familia Rutaceae, cunoscut ca bael (foto), un arbore sacru pentru hinduşi, originar din nordul Indiei, larg răspândit în sudul Asiei şi Indochina, este larg utilizat atât în alimentaţie cât şi în medicina tradiţională indiană proprietăţile sale fiind descrise în literatura vedică de acum 3500 de ani. Se utilizează frunzele, fructele, tulpina şi rădăcina ce conţin alcaloizi, terpenoide (acid ursolic), saponine, cumarine (marmesina şi marmina izolate din scoarţă), flavonozide (rutin, quercetina), taninuri, chinone. Fructul imatur bogat în mucilagii, pectină şi cumarine este un reputat remediu antidiareic cu proprietăţi astringente, demulcente, antipiretice, antiinflamatoare, antioxidante, miorelaxante pe musculatura netedă (marmina)3*. Se utilizează atât în formele acute infecţioase determinate de enteropatogeni, protozoare şi virusuri cât şi în episoadele diareice din sindromul intestinului iritabil şi bolile inflamatorii intestinale. Deşi nu are acţiune antibacteriană de tip antibiotic, bael acţionează prin alte mecanisme: reduce aderenţa bacteriană la epiteliul intestinal, inhibă colonizarea acestuia cu germeni enteropatogeni şi producţia de enterotoxine, inhibă motilitatea intestinală, are acţiune antispastică şi antisecretoare. În plus are acţiune virulicidă şi paraziticidă pe culturi celulare infectate cu Rotavirus respectiv Giardia lamblia4* 5*. Studiile de toxicitate acută şi cronică au confirmat lipsa efectelor adverse, remediul fiind recomandat şi la copil.

Cyperus rotundus, familia Cyperaceae, cunoscută ca musta sau motha (hindi) este o plantă erbacee larg răspândită pe continentul asiatic, de la care se utilizezază rădăcinile tuberoase şi rizomii pentru tratamentul tulburărilor digestive şi al bolilor inflamatorii. Principalii compuşi chimici: ulei volatil, triterpene, polifenoli, alcaloizi, flavonoizi, taninuri. Studii in vivo au confirmat acţiunile antiinflamatoare, analgezică, antipiretică, sedativă, antifungică, protectoare asupra mucoasei gastrice şi intestinale. Are acţiune lamblicidă, reduce aderenţa şi invazivitatea bacteriană (E. coli enteropatogen şi Shigella flexneri), reduce producţia de enterotoxine. In vitro, are acţiune bacteriostatică pe Salmonella enteritidis, Staphilococcus aureus şi Enterococcus faecalis 6*. Tinospora cordifolia, familia Menispermaceae, este o plantă căţărătoare răspândită în sudul Asiei şi cultivată ornamental de la care se folosesc tulpinile, rădăcinile şi frunzele. Este cunoscută în medicina tradiţională indiană ca Amrita sau Guduchi, fiind utilizată mai ales în boli infecţioase febrile, dizenterie, diaree cronică, artrite. Bogată în terpenoizi (tinosporide, diterpene, sesquiterpene, glicozide sterolice), alcaloizi (tinosporina, magnoflorina, berberina, colina), lignani, steroizi (betasitosterol,octacosanol), arabinogalactan, acizi organici, planta a dovedit in vitro şi in vivo acţiune antiinflamatoare, imunomodulatoare, citoprotectoare, antiinfecţioasă.7* Fructul de Punica granatum, familia Punicaceae, cunoscută ca Dadima

Gastroenterologie

Articole de specialitate (rodia), este prezentă în formulele antidiareice tradiţionale indiene, efectul benefic al taninurilor fiind confirmat de studii in vitro.8* şi in vivo 9*. Bibliografie

•• Singh KP. Clinical studies on amoe-

biasis and giardiasis evaluating the efficacy of kutaja (Holarrhena antidysenterica) in Entamoeba histolytica cyst passers. Anc Sci Life1986 Apr;5(4):228-31. •• A. A.Hasamnis, S. Sinha, . P.S.Worlikar: A study to evaluate the efficacy of Holarrhena antidysenterica in acute experimental colitis in albino rats. The Internet Journal of Pharmacology. 2010 Volume 8 Number 1. •• Sharma BR, Rattan RK, Sharma P: Marmelosin, an alkaloid and other compounds of unripe fruits of Aegle marmelos. Phytochem 1981, 20:2606-2607. •• S Brijesh1, Studies on the antidiarrhoeal activity of Aegle marmelos unripe fruit: Validating its traditional usage BMC Complementary and Alternative Medicine 2009, 9:47 doi:10.1186/1472-6882-9-47 •• Dhuley JN: Investigation on the gastroprotective and antidiarrhoeal properties of Aegle marmelos unripe fruit extract. Hind Antibiot Bull 2003, 45-46:41-46. •• Daswani PG, Birdi TJ, Antia NH: Study of the action of Cyperus rotundus root decoction on the adherence and enterotoxin production of diarrhoeagenic Escherichia coli. Indian J Pharmacol 2001, 33:116-117. •• Singla A . Review Of Biological Activities Of „ Tinospora Cordifolia „ . Pharmaceutical Sciences 2010;1(9):113 •• Miranda D et al, In vitro action of Dadima (Punica granatum Linn.) against microorganisms involved in human gastrointestinal infections isolation and identification of tannins. Journal of Research in Ayurveda and Siddha 1993, 14:154-164. •• Prashant B.et al. Evaluation of antidiarrhoeal potential of Punica granatumL. (Puniacaceae) in Ayurvedic formulation, Journal of Chemical and Pharmaceutical Research, 2012, 4(3):1489-1492

Expediţia Făgărașul Speranței În urmă cu câţiva ani, doi pacienţi cu boli inflamatorii intestinale împreună cu o echipă de medici au atins împreună cel mai înalt vârf de munte din ţară Împreună cu prof. dr. Mircea Diculescu, însoţiţi de un echipaj de medici și asistenți medicali, cei doi pacienţi au atins vf. Moldoveanu (2.544 m) din Masivul Făgăraş, cel mai înalt vârf muntos din România. Expediţia, care a durat patru zile, a fost o provocare chiar şi pentru echipa însoțitoare, formată din oameni perfect sănătoşi. Pentru cei doi pacienţi, Ana Maria, o tânără de 29 de ani din Bucureşti şi pentru Raul, de 39 de ani din Braşov, care au urcat muntele înfruntând boala a fost o adevărată victorie. O victorie asupra bolii care până nu demult le conducea viaţa. ,,Cu câţiva ani în urmă, cea mai lungă expediţie era din cameră până la magazinul din colţ. Urmând tratamentul corect, acum am ajuns să fiu stăpână pe viața mea. Expediţia pe vârful Moldoveanu este un mesaj transmis tuturor celor care suferă de o boală: eu am reuşit să înving, deci puteți și voi!”, a declarat Ana Maria. La rândul său, prof. dr. Mircea Diculescu a declarat la întoarcerea din expediție: „Am urcat alături de pacienţi până la 2.544 metri. Pentru mine, ca om, a fost o lecţie de viaţă. Mi-am amintit încă o dată că, dacă ne propunem cu adevărat un țel, îl putem atinge. De asemenea, ca medic am primit o nouă confirmare că tratamentul adecvat poate face minuni. Medicamentele de nouă generaţie, biologice, oferă şansa la o viaţă normală pentru cei care suferă de

Boala Crohn (BC) sau de Rectocolită ulcero hemoragică (RCUH). Mesajul meu pentru toți pacienții este: aveți încredere în medici, mergeți la control!” În România sunt aproximativ 5000 de pacienţi diagnosticaţi cu bolile Crohn şi rectocolită ulcerohemoragică, iar în lume sunt 5 milioane de pacienţi care suferă de boli intestinale inflamatorii. Aceste boli afectează persoanele cu vârste între 10 şi 40 de ani, iar în ultima perioadă a crescut incidenţa acestor boli în rândul persoanelor foarte tinere, fără a se cunoaşte însă cauzele.

Pacienții trebuie să știe Boala Crohn (BC) şi Rectocolita ulcero hemoragică (RCUH) sunt caracterizate prin apariţia inflamaţiilor şi a ulceraţiilor la nivel intestinal. Simptomele sunt similare pentru ambele afecţiuni – scaune diareice (minim 5-6/zi) și sângerări, dureri abdominale, lipsa poftei de mâncare, oboseală cronică, leziuni la nivelul pielii - şi sunt comune pentru multe alte boli, ceea ce face ca perioada de diagnosticare să fie îndelungată, uneori până la 5 ani. Fiind boli cronice, care ţin toată viaţa, pacienţii trec prin perioade de acutizare, adesea imprevizibile, care le blochează activitatea zilnică, dar şi perioade de remisiune, când starea lor este vizibil îmbunătăţită. Nu există o cauză cunoscută a acestor boli şi deocamdată ea nu se poate vindeca; dar tratamentul potrivit respectat cu stricteţe poate oferi bolnavilor şansa unei vieți normale.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Flora bacteriană intestinală Flora intestinală este un univers microscopic, pe care îl purtăm cu noi toată viaţa şi care totalizează mai multe sute de miliarde de bacterii, din circa 400-500 de specii diferite de bacterii, fungi şi virusuri. Dacă la naştere, tubul digestiv este steril, colonizarea cu bacterii atinge concentraţia maximă în primii ani de viaţă.

olonul se poate menţine sănătos cu 85% probiotice (flora de fermentaţie) şi 15% agenţi patogeni (flora de putrefacţie). Sănătatea depinde de echilibrul dintre aceste două tipuri de bacterii. Flora de fermentaţie predomină pentru că ea colonizează o porţiune mai mare din intestin, şi anume, tot intestinul subţire şi o parte a colonului, în vreme ce flora de putrefacţie se găseşte doar în colonul descendent (aproximativ 50 de centimetri). Orice modificare sau dezechilibru al acestui raport înseamnă o sensibilitate crescută la infecţii, întrucât flora intestinală nu-şi îndeplineşte corect rolul protector. Bacteriile au numeroase potenţiale terapeutice incluzând: proprietăţi antiinflamatoare, anticancerigene, anticonstipaţie, inhibiţia creşterii unor agenţi patogeni. La nivel de ADN previn leziunile preneoplazice induse de carcinogeni chimici. Studiile de laborator au demonstrat că aceste bacterii benefice inhibă tumorile de ficat, de colon, pe cele ale vezicii urinare şi ale glandelor mamare. Cei mai importanţi agenţi patogeni sunt virusurile intestinale, paraziţii, micotoxinele şi bacteriile specifice.

Bacteriile care formează flora intestinală nu colonizează toate aceleaşi părţi ale intestinelor. Astfel, germenii aerobi se găsesc în partea superioară a intestinului subţire, la nivelul duodenului şi în jejun, deoarece aerul din stomac pătrunde cu uşurinţă acolo. Pe de altă parte, bacteriile anaerobe populează locurile închise şi sărace în oxigen, adică a doua jumătate a intestinului subţire (ileonul) şi colonul. Flora bacteriană anaerobă se împarte în două grupe de germeni: de fermentaţie şi de putrefacţie. Flora de fermentaţie declanşează procesele de fermentare a fibrelor din legume, fructe, din învelişul cerealelor, deteriorând aceste fibre pentru a elibera nutrienţii. Fibrele dure – celuloza, pectina, lignina – nu pot fi digerate de sucurile digestive, secretate de stomac, ficat şi celelalte glande digestive, ele ajungând intacte în intestin, unde sunt transformate de flora intestinală. În partea terminală a colonului se găseşte flora de putrefacţie, care degradează particulele alimentare care nu au fost digerate încă. În acest proces sunt generate deşeuri mai mult sau mai puţin toxice, pe care le neutralizează ficatul

Rolul florei intestinale

Factorii care distrug flora intestinală:

Flora intestinală are un rol important în digestie şi în imunitatea organismului. Ea degradează resturile alimentare nedigerate într-o formă în care acestea să poată tranzita pereţii tubului digestiv şi să intre în sistemul vascular, participând la sinteza unor vitamine (complexul de Buri, vitamina K) şi menţinând un mediu ostil instalării bacteriilor patogene potenţial cauzatoare de boală.

Pentru menţinerea sănătăţii, flora intestinală trebuie să fie formată din 85% bacterii de fermentaţie şi 15% bacterii de putrefacţie. Din cauza stilului de viaţă dezechilibrat, 90% din populaţie prezintă dezechilibre ale florei intestinale. Potrivit unor autori, majoritatea populaţiei are în prezent 15% floră de fermentaţie şi 85% floră de putrefacţie. Cauzele sunt:

•• lipsa din dietă a legumelor şi fructelor •• abuzul de carne •• abuzul de zahar alb, de cafea, de ceai, de ciocolată, de alcool •• abuzul de medicamente, în special de antibiotice Atunci când raporturile dintre flora de fermentaţie şi cea de putrefacţie se inversează, flora de putrefacţie se răspândeşte în afara teritoriului ei natural, înspre colonul tranvers şi cel ascendent. Flora de fermentaţie în număr mic nu mai poate ţine piept germenilor de putrefacţie, fiind deschisă calea infecţiilor şi intoxicării organismului. Astfel, sunt create condiţiile propice dezvoltării bolilor şi tulburărilor determinate de intoxicare: balonări, digestie proastă, flatulenţă, oboseală, creştere în greutate, probleme de concentrare, dureri de cap, tulburări de memorie, depresie, probleme cutanate, transpiraţie, miros urât al respiraţiei, boli cardiovasculare, diabet, obezitate, cancer. Creşterea florei de putrefacţie agresează de asemenea mucoasa intestinală şi produce microleziuni. Peretele mucoasei intestinale împiedică pătrunderea în sânge şi ţesuturi a altor substanţe decât cele utile (vitamine, minerale). Odată devenit poros din cauza microleziunilor, peretele intestinal nu-şi mai îndeplineşte rolul de filtru. Este deschisă astfel uşa nu numai pentru toxine, ci şi pentru alţi microbi. Bacteriile din intestin se înmulţesc foarte repede. O nouă generaţie apare la 20-60 de minute. Bacteriile patogene se înmulţesc foarte rapid, pot suferi mutaţii şi pot genera infecţii virulente. În cazul unei flore intestinale deficitare, bacteriile patogene se înmulţesc excesiv şi pot provoca infecţii care nu ar fi apărut niciodată dacă flora intestinală ar fi fost sănătoasă.

Gastroenterologie

ÎN TOATE SITUAȚIILE DE DIAREE

Tasectan

protejează

neutralizează

elimină

controlează și reduce simptomele asociate cu diareea

cu copiii ani u r t n 3 e ... şi p ai mică de vârsta

TASECTAN® – Răspunsul fiziologic în caz de diaree acută Gelatina tanat (Tasectan®), combate rapid simptomele asociate diareei, cum ar fi mișcările intestinale frecvente și senzația de presiune în stomac. Efectul lui apare în primele 12 ore. Datorită mecanismului de acțiune inovativ mucoasa intestinală este protejată, diareea este oprită, iar funcția fiziologică intestinală este rapid restabilită. Produsul este recomandat și copiilor cu vârsta mai mică de 3 ani. Prin mecanismul inovativ, Tasectan acționează în trei direcții

protejează » Gelatina tanat este un complex care traversează nemodificat stomacul și care formează în mediul alcalin al intestinului un film mucoadeziv. Acest film acoperă și protejează vilii intestinali prevenind adeziunea bacteriilor și a virușilor la nivelul mucoasei. Efectul este mecanic, local.

neutralizează » Tasectan® protejează de mediatorii inflamației (de ex. lipopolizaharide sau proteine) și în consecinţă reduce reacţia inflamatorie a mucoasei intestinale.

elimină » Gelatina tanat se elimină prin fecale cu ocazia regenerării fiziologice a celulelor epiteliale ale mucoasei intestinale. Tasectan® nu este absorbit, acționează local (mecanic) și, prin urmare, nu are un mecanism de acțiune sistemic. Tasectan nu are efecte farmacologice, imunologice sau metabolice asupra organismului și nici nu are efect asupra motilității intestinale.

Tasectan® » Acționează rapid » Are un mod de acțiune inovativ » Nu afectează motilitatea intestinală » Nu este absorbit » Nu afectează direct flora intestinală » Pentru adulți (capsule) și copii (plicuri cu pudră) » Și pentru copiii cu vârsta mai mică de 3 ani » Bine tolerat, fără gust » Nu conține lactoză, gluten, drojdie sau soia » Disponibil în farmacii În concluzie Tasectan® este răspunsul fiziologic la diareea acută apărută la sugari, copii, adulți și pacienții vârstnici. Dozaj: Adulţi: 1-2 capsule la 4-6 ore, până la dispariţia simptomelor; Copiii cu vârsta mai mică de trei ani: 1 plic la 6 ore, până la dispariţia simptomelor; Copiii cu vârsta între 3 şi 14 ani: 1-2 plicuri la 6 ore, până la dispariţia simptomelor. Tasectan este un dispozitiv medical, disponibil în farmacii. Pentru mai multe detalii citiți prospectul din interiorul cutiei, întrebați medicul sau farmacistul sau contactați Reprezentanța Montavit.Reprezentanţa pentru România, Str. Poet Andrei Mureşanu nr. 5, Sect. 1, apt. 1, Bucureşti Tel/Fax.+4021.230.33.51, Office@montavit.ro.

Referințe: 1.Freli V. et al- New Insights into the mechanism of GT for AD. Part 1: Film-forming effect. Abstract 34. 2. De Servi B.et al. - Part 2: protection against bacterial infection. Abstract 35 (1,2 Poster - 33rd Congress of the Francophone group of hepatology, gastroenterology and pediatric nutrition, March 2012.) 3. Frasca G. et al. GT reduces the proinflam. effects of LPS in human intestinal epithelial cells. Clin Exp Gastroenterol. 2012;5:61-67. 4. Esteban Carretero J et al. analysis of response to vs. ORS + GT pediatric patients with AD. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101:41-48. 5. Allegrini A. Costantini M. GT for the Treatm of AD in Adults. J Gastroint Dig Syst 2012, Volume 2. Issue 3. (GT= gelatină tanată, AD= diaree acută)