Medicină de Laborator Conf. Dr. Ioana Brudașcă Preşedinte AMLR
Asist. Univ. Dr. Antoanela Curici Director Medical Synevo Romania
Ecaterina Tătaru Biolog medical specialist Genetică și Biologie Moleculară
Publicaţie adresată cadrelor medicale
Revista profesioniștilor din Sănătate
2018
Sumar
10
14
22
Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro
„Progresele majore sunt aduse de cercetarea științifică fundamentală și aplicativă în special în biologie moleculară și genetică” Conf. Dr. Ioana Brudașcă, preşedintele AMLR
6
Mielomul multiplu - rolul diagnosticului de laborator Tifui Maria Ștefania, Șchiriac Elena-Corina Enciu Roxana, Nistor Nicoleta Hristodorescu Cristina
10
Importanţa detecţiei polimorfismului HLA-B27 în diagnosticul de laborator Ecaterina Tătaru
14
Testare genetică pentru controlul greutății Asist. Univ. Dr. Antoanela Curici
18
Cât de bine este „îndeajuns de bine” pentru testarea HbA1c%? Florin Moise, Fizician
20
Agregometria în diagnosticul sindroamelor hemoragipare Valeriu Găman
22
CKD I & CKD II Arrays – Kituri multiplex pentru detecția precoce a bolii cronice de rinichi Bioch. Cristina Mariaș
30
Hepatita autoimună Șchiriac Elena-Corina, Țifui Maria Stefania, Enciu Roxana, Nistor Nicoleta, Hărmănescu Elena Andreea, Hristodorescu Cristina
32
Medicină de Laborator 2018
3
Attelica™ Solution
Attelica™ Solution este gândit să se adreseze provocărilor comune laboratoarelor clinice. Integrează Analizoare de imunologie şi biochimie cu standarde noi în tehnologia de gestionare a probelor aşa că vă puteţi concentra pe obţinerea unor rezultate mai bune. Experimentaţi puterea Attelica Solution! Attelica™ Solution: analizoare de imunologie şi biochime flexibile, scalabile, gata pentru automatizare, oferind o tehnologie brevetată de transport magnetic al probelor; flexibilitatea pentru a crea peste 300 de configuraţii individualizabile; şi un test cuprinzător de meniuri cu tehnolgii de detecţie dovedite în practică.
4
Caracteristici Tehnologia de transport brevetată: Attelica Magline: transport de probe rapid, bidirecţional, cu viteză variabilă, inclusiv pentru probe de urgenţă (STAT), pediatrice şi recipiente de probă speciale. Sistem de vizionare tip multi cameră cu vedere la 360°, gândit pentru a reduce erorile de citire a codurilor de bare, manipularea excepţiilor şi recipientelor speciale de probe. Software de planificare automat care caracterizează independent fiecare probă şi gestionează probele de urgenţă (STAT) şi probele preţioase în mod corespunzător. Software de programare automat care livrează controalele şi calibratorii către toate analizoarele conectate, dintr-un recipient refrigerat, aflat onboard.
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Flexibilitate pentru un viitor lipsit de griji pentru laboratorul dumneavoastră. Analizoarele pot fi combinate în peste 300 de configuraţii individualizabile inclusiv configuraţii liniare, în L, sau în U, oferind flexibilitate şi scalabilitate pentru a face faţă cererilor de testare în continuă modificare. Poate fi configurat ca un sistem de sine stătător şi este gata pentru automatizare pentru a se conecta la sistemul de automatizare Aptio®, oferind o soluţie de laborator multidisciplinară totală. Unii reactivi şi consumabile sunt folosiţi pe mai multe configuraţii şi locaţii pentru un control al inventarului economic şi rezultate pacient constante, indiferent unde este sunt testate probele. Pot fi folosite mai mult de 30 recipiente de probă diferite, inclusiv recipiente pediatrice, cupe tip “tube-top” şi recipiente speciale, reducând numărul de aliquat-ări, manipulare specială şi costuri materiale. Un meniu larg şi în extindere în stările de boală cu tehnologii de detecţie dovedite pentru a informa deciziile clinice. Productivitate mare pe metru pătrat cu un analizor de imunologie care rulează până la 440 de teste pe oră. Inovaţii de Service, inclusiv programul Guardian™ şi asistentul de service inteligent, pentru a menţine operaţiile sistemului la o capacitate şi performanţe maxime. Tabletă operator oferă monitorizarea sistemului şi controlul şi accesul la live chat, voce şi remote control prin Remote Assist şi posibilităţile wireless ale sistemului.
S.C. SANTE INTERNATIONAL S.A. Str. Mântuleasa, nr. 33, sector 2, Bucureşti Telefon: +4021 252 65 92 • Fax: +4021 252 31 77 E-mail: contact@sante.ro
Medicină de Laborator 2018
5
Interviu
„Progresele majore sunt aduse de cercetarea științifică fundamentală și aplicativă în special în biologie moleculară și genetică” Bucureștiul găzduieşte de această dată, în perioada 9-12 mai al doilea Congres Naţional al Asociaţiei de Medicină de Laborator din România cu participare internaţională. Aflăm detalii despre acest prestigios eveniment, cât şi despre proiectele AMLR, de la doamna Conf. Dr. Ioana Brudașcă, Preşedintele AMLR. Stimată doamnă Conf. Dr. Ioana Brudașcă, vă rugăm să ne dezvăluiţi care sunt noutăţile tematice ale acestui Congres Național al AMLR. Având în vedere că specialitatea de medicină de laborator este foarte vastă, în fiecare an încercăm să includem sesiuni care să cuprindă toate domeniile: biochimie, imunologie, microbiologie/parazitologie, hematologie/ hemostază, genetică, biologie moleculară, și nu în ultimul rând managementul calității și formare profesională. Programul științific este bogat și variat, iar temele propuse de speakeri sunt foarte interesante. Selectez doar câteva din temele care vor fi abordate: testarea moleculară și genetică în leucemii acute și mieloproliferări cronice, monitorizarea noilor anticoagulante orale, caracterizarea celulelor tumorale circulante, actualități în microbiologie și parazitologie (legate de hemoculturi, stafilococ, E coli, Giardia lamblia), high sensitivity troponin, managementul riscului, folosirea indicatorilor de calitate, armonizarea pregătirii specialiștilor de laborator și multe altele.
Fiind o manifestare cu participare internațională, vă rugăm să ne spuneți care sunt personalităţile marcante ce vor participa la acest eveniment, şi care este implicarea societăţilor partenere? Congresul nostru se desfășoară, ca în fiecare an, sub auspiciile IFCC
6
și EFLM. Anul acesta avem ca invitați din străinătate pe profesorul Mauro Panteghini de la Universitatea din Milano, past-president al EFLM, prof. Janos Kappelmayer de la Universitatea din Debrecen, prof. Evi Lianidou de la
Universitatea din Atena, și prof William Au de la Universitatea din Shantou, China. Speakerii invitați din țară (prea numeroși pentru a fi enumerați aici) sunt cadre didactice la facultățile de medicină și medicină dentară sau cercetători din centrele universitare. Societățile partenere (Societatea Română de Microbiologie Și Societatea Română de Hematologie) sunt prezente prin exponenții lor, care vor avea prezentări ca speakeri: prof. Monica Licker, prof. Irina Codiță, conf. Gabri-
Medicină de Laborator 2018
el Ionescu, prof. Rareș Olariu în sesiunea de microbiologie/parazitologie, precum și prof. Dan Coliță și prof. Daniel Coriu la sesiunea de hematologie.
Care sunt progresele medicale ce s-au înregistrat în ultima perioadă în specialitatea medicina de laborator? În ce direcții? Progresele majore sunt aduse de cercetarea științifică fundamentală și aplicativă, de suportul tehnologic tot mai performant și de dezvoltarea bazelor de date. Din punct de vedere medical, se înregistrează evoluții impresionante în special în biologie moleculară și genetică. Se ajunge astfel la ceea ce numim o medicină personalizată. Unele din aceste teste sunt utilizate pentru depistarea predispoziției la anumite boli, altele determină în ce mod va răspunde pacientul la un anumit tratament, ceea ce permite administrarea unei terapii țintite și individualizate, și deci mai eficiente (în oncologie, de exemplu). O altă direcție importantă de dezvoltare este abordarea epigenetică, care vizează modul în care informația genetică este exprimată în fenotip, aceasta datorându-se interacțiunii genomului cu diverși factori de mediu. Abordările de tip transcriptomică, proteomică, metabolomică, prin care se surprinde întreg spectrul de ARN, proteine, metaboliți dintr-un anumit tip de celule sunt extrem de promițătoare pentru detectarea de molecule care pot servi ca țintă terapeutică sau ca markeri de diagnostic. Progresele de ordin tehnic vizează
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
miniaturizarea (nanotehnologii), utilizarea de bio-senzori, posibilitatea detectării simultane a mai multor markeri (paneluri de markeri), perfecționarea dispozitivelor de tip Point-of Care și a aplicațiilor care permit transmiterea și interpretarea datelor.
Cu ce se confruntă, la ora actuală, medicul de laborator știindu-se că este veriga importantă în luarea deciziilor medicale, mai ales în situaţii de urgenţă, în care testele sunt contra cronometru. Provocările din medicina de laborator la ora actuală sunt multe și diverse. Trebuie să ținem pasul cu ceea ce apare nou, atât din punct de vedere al tehnologiilor și aparaturii, cât și al progreselor științifice: apariția de noi tehnici, de noi biomarkeri, de noi ghiduri și protocoale de diagnostic în care testarea de laborator are un rol major. De asemenea, ne confruntăm cu o activitate administrativă destul de consistentă, o parte substanțială din timpul nostru fiind consacrată
întocmirii și completării diferitelor documente. Legat de efectuarea testelor în regim de urgență, aparatura performantă de care dispunem la ora actuală a redus foarte mult intervalul de transmitere a rezultatelor. În afară de aceasta, unele secții clinice au în dotare analizoare de tip Point of Care, cu ajutorul cărora pot obține un bilanț inițial orientativ în situații de urgență.\
În fiecare an acordați premii rezidenților. Care sunt metodele de susţinere a acestora în acest an? Dar a seniorilor? AMLR oferă anual două premii – premiul Marcela Zamfirescu Gheorghiu pentru cea mai bună prezentare și premiul Mody pentru activitate deosebită în domeniul medicinei de laborator pentru un cercetător cu vârsta sub 35 de ani. Susținerea rezidenților constă în taxele reduse pentru înscrierea la congres. Pentru seniori nu avem în mod explicit reguli diferite în acest
sens, dar de la caz la caz am acordat anumite facilități.
AMLR oferă Granturi pentru cercetare. Ne puteți oferi detalii? După conferința din 2017 de la Timișoara am inițiat acordarea unui grant de cercetare în valoare de 3000 de euro, în ideea de a sprijini tinerii cercetători (doctoranzi sau chiar în perioada post doctorală). Am primit patru aplicații care sunt în curs de evaluare.
În încheiere, vă rugăm să ne spuneți care vor fi proiectele şi obiectivele AMLR pentru perioada următoare? Printre obiectivele noastre se numără atragerea de noi membri în Asociație, ameliorarea comunicării în rândul comunității oamenilor de laborator. Un alt aspect pe care îl avem în vedere este modificarea și actualizarea tematicii și a bibliografiei pentru examenul de medic specialist și primar în medicina de laborator.
AL DOILEA CONGRES NAȚIONAL AL ASOCIAȚIEI DE MEDICINĂ DE LABORATOR DIN ROMÂNIA CU PARTICIPARE INTERNAȚIONALĂ Organizatori Congres: Prof. Dr. Minodora DOBREANU Conf. Dr. Ioana BRUDAȘCĂ
www.raml-conference.ro
8
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Furnizor de reactivi, echipamente, consumabile şi service pentru laboratoarele de biologie moleculară şi imunologie, aplicând o politică bazată pe calitatea înaltă a produselor şi serviciilor precum şi flexibilitatea în întâmpinarea nevoilor clienţilor.
Distribuitor exclusiv în România pentru: ELDON CARD 2521 can easily be divided into two single cards ELDON ID CARD with your photo. The card can be folded to the format of a credit card.
Lifecodes Fluoroanalyzer BIO SUPPLY DEVELOPMENT SRL București, Sector 3, Str. Vlad Dracu, Nr. 11, Bl. C14, Ap. 58 Tel.: / FAX: 021.322.85.98 E-mail: office@biosupply.ro
BIO SUPPLY DEVELOPMENT oferă o gamă variată de kit-uri şi consumabile pentru HLA, secvenţiere, RT-PCR pentru detecţia patogenilor (virusuri, bacterii, fungi şi paraziţi) şi tehnologia Hi-Res Melting (teste pentru scanarea genelor pentru: cancer, metabolism, markeri cardiaci, hemostază, enzime de transport metabolizante de medicamente, flavine conţinând monooxygenaze, glutathioneS-transferaze, neuronale, familia „solute carrier”. De asemenea comercializează teste pentru monitorizarea gradului de curăţenie în spitale (săli de operaţie, ATI, saloane) cu ajutorul testelor bazate pe tehnologia ATP (Hygiena International-UK).
Articole de specialitate
Mielomul multiplu - rolul diagnosticului de laborator Mielomul multiplu este un neoplasm sever, caracterizat prin proliferarea malignă a plasmocitelor și supraabundența paraproteinei monoclonale. Mielomul multiplu reprezintă 1% din totalitatea cancerelor și aproximativ 10% dintre toate afecţiunile hematologice maligne. Rata de supraviețuire este mai mare la persoanele mai tinere și mai scăzută la vârstnici. Tifui Maria Ștefania Șchiriac Elena-Corina Enciu Roxana Nistor Nicoleta Hristodorescu Cristina Investigații Medicale Praxis, Iași
P
roliferarea celulelor plasmocitare în mielom multiplu pot interfera cu producția normală a celulelor sanguine, ceea ce duce la leucopenie, anemie și trombocitopenie. Celulele pot provoca mase tumorale ale țesuturilor moi (plasmocitoame) sau leziuni litice la nivelul scheletului. Complicațiile de temut ale mielomului multiplu sunt durerile osoase, hipercalcemia, insuficiența renală și compresia măduvei spinării. Anticorpii aberanți, care sunt produși, conduc la imunitate umorală afectată, iar pacienții au o prevalență ridicată a infecțiilor, în special cu organisme încapsulate, cum ar fi pneumococii. Supraproducția acestor anticorpi poate conduce la hipervâscozitate, amiloidoză și insuficiență renală. Prezentarea mielomului multiplu poate varia de la asimptomatic până la sever simptomatic cu complicații care necesită tratament urgent. Deși pacienții beneficiază de tratament (o viață mai lungă, durere mai mică, mai puține complicații), în prezent nu există nici un tratament curativ. Diagnosticarea mielomului multiplu se bazează pe diferite teste precum: detecţia şi evaluarea componentei monoclonale cu ajutorul electroforezei proteinelor serice şi/sau urinare, evaluarea infiltrării cu plasmocite a măduvei osoase, evaluarea leziunilor litice osoase și hemoleucogramă completă, însoţită de nivelurile diferenţiale ale creatininei serice şi a calciului.
10
Imunoelectroforeza oferă numai informaţii calitative în diagnosticul gamapatiilor monoclonale. Metoda se utilizează pentru stabilirea clasei şi tipului de imunoglobulină monoclonală pentru diagnosticul imunochimic al bolii lanţurilor grele şi pentru diagnosticul diferenţial al hipergama-globulinemiilor monoclonale. Această metodă se caracterizează printr-un grad înalt de specificitate și sensibilitate, caracteristic reacțiilor imunologice. Prin imunoelectroforeză se identifică anumite componente care nu pot fi puse în evidență prin alte tehnici. O gamapatie monoclonală este o stare incipientă a unei boli în care o singură clonă a celulelor plasmatice produce un nivel înalt de imunoglobuline ce aparține unei singure clase. Asemenea imunoglobuline mai sunt numite și proteine monoclonale, proteine M sau paraproteine. Prezența lor în cele mai multe cazuri este indicator al unei malignități cum ar fi: mielomul multiplu sau macroglobulinemia Waldenström. Prezența unei proteine monoclonale în ser sau urină sugerează de obicei un proces malign, deși componentele monoclonale pot să apară și în diverse condiții benigne sau chiar în absența unei modi-
ficări patologice (gamapatie monoclonală cu semnificație nedeterminată, care necesită monitorizare periodică pentru a verifica stabilitatea componentului monoclonal). În mielomul multiplu, 99% din pacienți prezintă o proteină monoclonală în ser sau urină. Boala Waldenström se caracterizează prin prezența obligatorie în ser a unei proteine monoclonale de tip IgM. La aproximativ 75% din pacienții cu mielom multiplu sau boala Waldenström se depistează în urină un lanț ușor monoclonal (proteina Bence-Jones). Imunoelectroforeza poate fi folosită în aproape toate domeniile clinice, mai ales hematologie, imunologie și hepatologie. În scopul detectării gamapatiilor monoclonale și confirmarea diagnosticului de mielom multiplu, in laboratoare se lucrează următoarele analize: •• Electroforeza proteinelor serice cu IMUNOFIXARE (IgG, IgA, IgM, Kappa, Lambda); •• Electroforeza proteinelor serice cu IMUNOFIXARE (IgD, IgE, Kappa, Lambda); •• Electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare.
Pacient la care nu s-a identificat nicio componentă monoclonală care să ateste prezența unui mielom multiplu.
Pacient de 68 de ani, cu un nivel crescut de Imunoglobulină G (Ig G = 5165,94 mg/dl) la care s-a identificat o componentă monoclonală de tip Ig G cu lanțuri ușoare Kappa.
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
SOLUŢII DESTINATE CLINICILOR SI, SPITALELOR
,
SOLUTII , DE IDENTIFICARE AUTOMATA A DATELOR Soluții de Identificare și Trasabilitate a Analizelor Sisteme de imprimare și citire a codurilor de bare Asigură corelarea corectă pacient-proba recoltată-rezultat Asigură confidențialitatea datelor Previne apariția erorilor umane Echipamente și consumabile specializate
Soluții de Identificare a Pacienților Sisteme de identificare a pacienților pe bază de brățari cu cod de bare Sisteme de realizare și imprimare carduri Echipamente pentru consultarea dosarului electronic al pacientului Sisteme de paging și comunicare internă Identificarea CORECTĂ a pacientului Confirmarea medicației CORECTE Confirmarea dozajului CORECT Confirmarea destinației CORECTE Confirmarea momentului CORECT de administrare
Telefon: 021 233 1345 - 48, Fax: 021 233 1349, E-mail: office@eutron.ro
www.eutron.ro
Șos București – Măgurele, nr. 70F, Sector 5, București, România E-mail: office@sanimed.ro • www.sanimed.ro Tel/Fax: 021 420 54 94 / 021 420 54 93
Cercetare
Producţie Dezvoltare
Marketing Reactivi de diagnostic in vitro şi reactivi pentru chimia clinică, serologie, imunologie, bacteriologie şi biologie moleculară
Șos București – Măgurele, nr. 70F, Sector 5, București, România E-mail: office@sanimed.ro • www.sanimed.ro Tel/Fax: 021 420 54 94 / 021 420 54 93
Analizor multiparametric, cu acces aleator, pentru boli infecțioase și boli autoimune Metoda de determinare ELISA și CFT până la 30 teste diferite pe sesiune și peste 150 teste diferite Accesibil • Dispozitivul de testare cu o singură dozare conține toți reactivii necesari rulării testului; • Curbă de calibrare într-un punct; • Dispozitivele de testare sunt livrate în ambalaje de câte 36 sau 12 teste, în funcție de parametrul de analiză.
Detecție Antigeni (utilizabilă doar cu filtrul de 450 nm; sesiune de lucru dedicată) • H.pylori din materie fecală; •C lostridium difficile GDH din materie fecală; • Clostridium difficile Toxine A&B din materie fecală; • Calprotectin
Baia de colorare RAL pentru bacteriologie Instrumentul automat de colorare Gram pentru laboratoarele de microbiologie, ajută la îmbunătățirea: • Reproductibilităţii • Standardizării • Trasabilităţii • Siguranţă în utilizare • Colorare de calitate
Sistem automat de detecţie microbiană VersaTREK este singurul sistem capabil să detecteze orice gaz produs sau consumat de microorganisme. 1. Monitorizarea prezenţei sau absenţei microorganismelor în hemocultură și fluide corporale sterile 2. Detecţie mycobacterii 3. Antibiograma în mediu lichid pentru Mycobacterium tuberculosis
Articole de specialitate
Importanţa detecţiei polimorfismului HLA-B27 în diagnosticul de laborator Informaţia genetică necesară sintezei proteinelor (indispensabile funcţionării normale a organismului) este stocată la nivelul ADN. Astfel, informaţia necesară sintezei antigenului HLA-B27 se gaseste la nivelul unei gene, localizată în cromozomul 6 uman, care poartă aceeaşi denumire - HLA-B27. Ecaterina Tătaru PhD. Biolog medical specialist Genetica si Biologie Moleculara GRAL MEDICAL
S
e consideră că prezenţa sau absenţa HLA-B27 pe suprafaţa leucocitelor este un polimorfism (şi nu o mutaţie). Un polimorfism desemnează existenţa mai multor variante pentru un locus genetic. Concret, un locus genetic este considerat polimorf dacă alela lui cea mai rară are o frecvenţă mai mare de 1%, în cazul HLA-B27 incidenţa medie în populaţia globului fiind de aproximativ 8%. Studiile au arătat că prezenţa alelei HLA-B27 este asociată cu apariţia unor boli autoimune, precum spondilita ankilopoietica (AS), artrita reactivă, artrita reumatoidă juvenilă sau uveita anterioară. Din aceasta cauză, HLA-B27 poate fi considerat un marker care indică predispoziţia persoanei respective la aceste boli. Nu este obligatoriu ca persoana care prezintă antigenul HLA-B27 să dezvolte una dintre aceste afecţiuni. Dintre patologiile enumerate mai sus, spondilita ankilopoietică (AS) este asociată într-o proporţie semnificativă cu prezenţa HLA-B27 (antigenul HLA-B27 este întâlnit la 90-95% dintre pacienţi, deţinând un rol important în apariţia bolii). Boala este caracterizată prin durere, inflamaţie, precum şi printr-o rigidizare progresivă a coloa-
14
nei vertebrale, a gâtului şi a pieptului. De obicei, aceste simptome debutează după vârsta de 30 de ani, sexul masculin fiind mai predispus. Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei şi a modificarilor radiografice sau pe baza RMN. Detecţia prezenţei HLA-B27 este utilă în stadiile timpurii ale bolii, coroborată uneori cu istoricul familial şi alte analize de laborator, permiţând diagnosticul diferenţiat de alte maladii cu simptomatologie comună. Testul HLA-B27 poate fi efectuat ca parte a unui grup de teste folosite pentru a diagnostica şi evalua afecţiunile care cauzează artrita, teste care includ: factorul reumatoid (RF), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) sau CRP (proteina C reactivă). Dintre adulţii cu HLA-B27 pozitiv, doar 1-6 % prezintă boala. Istoricul familial este de asemenea o componentă importantă în stabilirea diagnosticului; astfel, dacă un pacient HLA-B27 - pozitiv are, în acelaşi timp, un membru apropiat al familiei cu o boală asociată cu HLA-B27, atunci pacientul respectiv are un risc crescut de a dezvolta o afecţiune asemănătoare. Testul HLA-B27 este util şi atunci când o persoană are dureri acute sau cronice şi inflamaţie la nivelul coloanei vertebrale, gâtului, pieptului, ochilor şi/sau articulaţiilor, dar şi atunci când medicul suspectează existenţa unei boli autoimune, care este asociată cu prezenţa antigenului HLA-B27. Adesea, medicii trebuie să se bazeze pe observaţiile lor clinice şi pe rezultatul testului HLA-B27, atunci când pun diagnosticul de spondilită anchilozantă,
Medicină de Laborator 2018
deoarece modificările caracteristice ale oaselor nu vor putea fi detectate timp de mai mulţi ani. În aceste condiţii, testul HLA-B27 nu are valoare de diagnostic, dar adaugă informaţii suplimentare, crescând sau reducând probabilitatea ca pacientul să aibă spondilită anchilozantă. Alte afecţiuni autoimune asociate cu prezenţa alelei HLA-B27 sunt: •• sindromul Reiter (artrita reactiva) la care incidenţa HLA-B27 este de 6080%; •• artrita idiopatică juvenilă, la care incidenţa HLA-B27 este de 50% în forma de debut cu artrita asociată entesitei; •• artrita psoriazică: incidenţa HLAB27 este de 50% la pacienţii care prezintă si afectare axială; •• bolile inflamatorii ale intestinului: incidenţa HLA-B27 este de 50% la pacienţii care asociază spondilita •• oligoartropatie nediferentiată •• uveita anterioară •• regurgitare aortica însotită de anomalii cardiace de conducere In laborator, detecţia HLA-B27 se poate face prin metode serologice sau prin tehnici de biologie moleculară. Metodele serologice, precum testul de microlimfocitotoxicitate, flowcitometria sau metodele imuno-enzimatice, au un mare dezavantaj: le lipseşte specificitatea pentru antigenele care dau reacţii încrucişate cu HLA-B27 (ca de exemplu HLA-B7) şi, de asemenea, sunt consumatoare de timp şi laborioase. Astfel, au fost dezvoltate mai multe metode de biologie moleculară pentru genotiparea HLA-B27, tehnici
www.revistamedicalmarket.ro
ANALIZOR AUTOMAT BIOCHIMIE BS-600
CONTACT Sediu central
331010 Hunedoara B-dul Dacia, Nr. 28A Jud. Hunedoara
Sediu secundar
052837 Bucureşti Drumul Ghindari, Nr. 58D Sector 5
Tel/Fax: +4 0254.740.680 Tel/Fax: +4 0254.713.216
E-mail: office@bivaria.ro bivaria@yahoo.com
Sistem complet automat, BS-600 deţine o serie de funcţii avansate, făcându-l soluţia optimă pentru laboratoarele medicale, asigurând rezultate precise şi fiabile. Capacitate de 600 de teste fotometrice/oră şi până la 770 de teste/oră modul cu ISE. 90 de poziţii pentru probe şi 80 de poziţii pentru reactivi, cu cititor de cod de bare încorporat. Compartiment refrigerat pentru stocarea reactivilor la bordul analizorului, asigurând stabilitatea acestora. Efectuează o gamă largă de analize biochimice. Producător Shenzhen MINDRAY Biomedical Electronics
ANALIZOR AUTOMAT DE HEMATOLOGIE BC 5390CRP Combinând tehnologia avansată din domeniul hematologiei şi imunoturbidimetria latex, analizorul BC-5390CRP complet automat, necesită o cantitate mică de sânge dintr-un singur tub pentru a oferi simultan rezultate pentru WBC diferenţiate în 5 categorii şi pentru CRP. Capacitate de 60 de teste/oră. Citometrie în flux cu laser pentru diferenţierea şi numărarea WBC şi metoda imunoturbidimetrică pentru testarea CRP. 26 de parametri raportabili şi 6 parametri de cercetare. 3 histograme pentru WBC, RBC şi PLT şi 1 scatergramă pentru diferenţiere. Tehnologie RFID pentru reactivul latex. Producător Shenzhen MINDRAY Biomedical Electronics
SISTEM AUTOMAT IMUNOLOGIE (CLIA) CL-1000i Complet automat, prin integrarea tehnologiei fiabile de chemiluminescență (CLIA), CL 1000i reduce complexitatea în funcționarea unui laborator și oferă încredere în rezultatele fiecărui test. Viteză de 120 de teste/oră. Capacitate mare de stocare pentru reactivi şi probe, permite încărcarea şi descărcarea continuă a probelor, funcţie STAT. Reactivi lichizi, gata de utilizare, refrigerator la bordul analizorului asigurând stabilitatea acestora. Efectuează o gamă largă de teste imunologice. Producător Shenzhen MINDRAY Biomedical Electronics
Website: www.bivaria.ro ANALIZOR AUTOMAT COAGULARE SOLEA 100 Sistem inteligent şi flexibil, efectuează 100 de teste/oră în modul de rutină (PT + APTT + TT + FIB). Capacitate mare pentru încărcarea reactivilor şi probelor. Procesare cu acces aleator (orientate către pacient). Operare continuă şi management pentru urgenţă. 8 canale de măsurare. 2 lungimi de undă (roşu: 620 nm şi albastru: 405 nm). Efectuează teste cronometrice, cromogene şi imunologice. 32 de poziţii pentru probe şi 4 poziţii dedicate pentru calibratori. Cititor intern de cod de bare (opţional). Calculare automată a curbei de calibrare. Sistem de măsurare cu proces de monitorizare. Producător BIOLABO SAS
Articole de specialitate
Figura 1. Exemplu de curba de melting pentru o reactie HLA.B27 (cele doua “peak”-uri corespund beta-globinei, respectiv HLA-B27) care s-au dovedit a fi destul de robuste, cu o specificitate şi sensibilitate mult mai mare faţă de metodele serologice. Dintre acestea, metoda de PCR clasic, conventional (PCR - reacţie de polimerizare în lanţ), folosind primeri specifici, a devenit o alternativă folosită pe scară largă. PCR-ul este urmat de proceduri post-PCR, în scopul vizualizării fragmentelor obţinute (de exemplu prin electroforeză în gel de agaroză sau electroforeză capilară). O alta metodă presupune amplificarea prin PCR a moleculelor de ADN cu primeri specifici biotinilați, apoi hibridizarea pe stripuri a acestor produși PCR; Stripurile includ sonde oligonucleotidice dispuse liniar (sub forma de benzi), iar in final vizualizarea este colorimetrică. In scopul de a reduce timpul de lucru şi manualitatea, deci implicit posibilitatea de contaminare, s-a pus la punct o metodologie care este frecvent folosită în laboratoare în prezent: Real-Time PCR. Există mai multe metode de Real-Time PCR, având în comun faptul că ampliconii sunt detectaţi rapid, înca din timpul reacţiei. Detecţia acestora se realizează încă din etapa de creştere exponenţială (când se dublează cantitatea de amlicon la fiecare ciclu de reacţie), nu în faza de platou, cand reacţia a fost stopată, cum se întamplă la PCR-ul convenţional. Acurateţea rezultatelor este superioară faţă de tehni-
16
cile convenţionale, iar limita inferioară de detecţie în cazul Real-Time PCR este mult îmbunatăţită. Una dintre tehnicile de Real-Time PCR cu acurateţe mare implică analiza curbei de “melting” (topire). Pentru controlul calităţii reacţiei, se folosesc atât un control pozitiv, cât şi unul negativ (acestea sunt considerate “standarde de topire” – melting standard). Astfel, un fragment din gena HLA-B27 este amplificat folosind primeri specifici. Un al doi-lea fragment din gena beta-globinei este amplificat ca si control-intern. Ambele fragmente sunt vizualizate prin intermediul unui compus fluorescent care se leagă de ADN-ul complementar. Citirea rezultatelor se bazează pe temperatura de topire, comparativ cu controalele reacţiei (standarde). Rezultatul este vizualizat sub forma a două vârfuri (“peak”-uri), corespunzatoare betaglobinei, respectiv sondelor HLA.B27. Astfel, pacienţii HLA.B27 - negativi vor prezenta doar un singur vârf de topire (“melting peak”) corespunzator beta-globinei, iar pacienţii pozitivi vor prezenta uzual două “peak”-uri. Mai nou, există metode de biologie moleculară care permit separarea HLA.B27 în subtipuri. Până în prezent au fost identificate 15 subtipuri distincte, printre care cele mai frecvente sunt HLA-B27*05 şi HLA-B27*02. Studiile arată că subtipurile asociate în mod
Medicină de Laborator 2018
cert cu spondilita ankilopoietică, sunt HLA-B*2705, HLA-B*2702, HLAB*2704, HLA-B*2707, HLA-B*2714. Celelalte încă nu sunt pe deplin studiate. Acesta este si motivul pentru care determinarea subtipurilor HLA-B27 nu se recomandă în mod curent, ca si analiză de rutină, de către medici. In concluzie, persoanele la care s-a detectat prezenţa HLA-B27 au o susceptibilitate crescută pentru anumite maladii autoimune, cum ar fi: poliartrita reumatoidă sau spondilita ankilopoietică, acest test de laborator dovedindu-si în timp utilitatea în completarea diagnosticului acestor boli. Bibliografie: 1. Lab Tests Online: http://www.labtestsonline.ro/tests/HLA_B27 2. Eun Hae Cho, M.D., Sang Gon Lee, M.D., Jeong Ho Seok, M.D., Bo Ya Na Park, M.S., and Eun Hee Lee, M.D. - Evaluation of Two Commercial HLA-B27 Real-Time PCR Kits, Korean J Lab Med 2009; 29:589-93 3. Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, Akkoc N – “The pathogenic role of HLA-B27 and its subtypes.” Autoimmun Rev 2007; 6:183-9. 4. Faner R, Casamitjana N, Colobran R, Ribera A, Pujol-Borrell R, Palou E, et al. - “HLA-B27 genotyping by fluorescent resonance emission transfer (FRET) probes in real-time PCR.” Hum Immunol 2004;65: 826-38.
www.revistamedicalmarket.ro
NEW A15 cu frigider Analizor automat de biochimie și turbidimetrie 150 teste/oră
•• •• •• ••
BA 400 Analizor automat de biochimie, turbidimetrie 400 teste/oră şi modul ISE Na+, K+, Cl-, Li+
Gama completă de analizoare pentru dotarea laboratorului clinic Reactivi de diagnostic şi teste rapide Sisteme de recoltare Consumabile şi accesorii
BA 200 Analizor automat de biochimie, turbidimetrie 200 teste/oră şi modul ISE Na+, K+, Cl-, Li+
NEW HA5 Analizor automat de hematologie 5 DIFF
Alături de noi, oamenii se simt mult mai bine, oriunde s-ar afla în lume! BIOSYSTEMS DIAGNOSTIC SRL Str. Crișul Alb, nr. 6, sector 4, București, Tel: 021.335.78.15; Fax: 021.335.78.13 E -mail: office@biosystems-diagnostic.ro, www.biosystems-diagnostic.ro
Articole de specialitate
Testare genetică pentru controlul greutății Potrivit Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), în ultimele două decenii s-a înregistrat o creștere constantă a ratei obezității în Statele Unite în rândul adulților de la 19,4% în 1997 la 35.7% în 2010. În perioada 2011-2014 prevalența obezității a fost de 36.5% la adulți și 17% la adolescenți (1). Asist. Univ. Dr. Antoanela Curici Director Medical Synevo Romania
D
e asemenea, un raport recent al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) arată că întreaga Europă va trebui să facă faţă epidemiei de obezitate, care va ajunge la cote alarmante în anul 2030. Astfel, conform statisticilor OMS prevalența mondială a obezității s-a triplat din 1975. În 2016 numărul total al adulților supraponderali a depășit cifra de 1,9 miliarde (incluzând aici peste 350 milioane de persoane obeze), iar aproximativ 10% dintre copii au fost considerați supraponderali sau obezi. Obezitatea determină apariția bolilor cardiovasculare, a diabetului zaharat de tip 2 sau a unor forme de cancer (aproximativ 25 -30% din cazurile de cancer de sân, colon, endometru, rinichi și esofag) (2). În România, conform studiului epidemiologic național PREDATORR (Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii Cronice de Rinichi) inițiat în 2013, se înregistrează o prevalența globală a obezității, supraponderalității, obezității abdominale și a sindromului metabolic de 31.9%, 34.7%, 73.9% și respectiv 38.5% (3). Excesul de greutate și obezitatea se caracterizează printr-o acumulare anormală sau excesivă de grăsime care duce la afectarea stării de sănătate. OMS
18
definește supraponderalitatea și obezitatea luând în considerare indicele de masa corporală (BMI): supraponderalitatea: BMI ≥ 25 kg/m2; obezitatea: BMI ≥ 30 kg/m2. La copii se ia în considerare vârsta pentru definirea supraponderabilității și obezității (2). Patogenia obezității este în mod cert complexă, implicând multiple interacțiuni între factorii comportamentali, de mediu și genetici. Prevalența crescândă a obezității poate fi parțial atribuită consumului excesiv de alimente și stilului de viață relativ sedentar al timpurilor moderne, însă studii relativ recente au arătat că factorii genetici influențează semnificativ riscul de a deveni obezi. Astfel, se estimează că -30% - 40% din variația BMI poate fi atribuită geneticii iar 60-70% mediului (4). Între nutriție și genomul uman există o relație bidirecțională cee ce a condus la definirea unor entități noi – nutrigenetica și nutrigenomica. Pe de o parte, nutrigenetica studiază modul în care profilul genetic individual influențează răspunsul organismului la diferiții nutrienți din dietă, iar pe de altă parte, nutrigenomica analizează efectele componentelor bioactive din alimente asupra expresiei genice (5). Testele de nutrigenetică au drept scop stabilirea profilului genetic al unei persoane în vederea instituirii unei diete personalizate care să conducă la scăderea în greutate și să îmbunătățească starea de sănătate (6). Testul disponibil în laboratoarele Synevo este un test de nutrigenetică ce analizează polimorfisme genetice ce au impact important în apariția obezității: FABP2 (rs1799883), PPARG (rs1801382),
Medicină de Laborator 2018
ADRB2 (rs1042713), ADRB2 (rs1042714), ADRB3 (rs4994), FTO (rs9939609), APOA2 (rs5082), APOA5 (rs662799). Referințe 1. Ogden CL, Carroll MD, Fryar CD, Flegal KM. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States 20112014. NCHS Data Brief., No129, November 2015. Ref Type: Internet Communication. https://www.cdc.gov/nchs/ data/databriefs/db219.pdf. 2. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet (reviewed February 2018). Ref Type: Internet Communication. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/en. 3. Popa S, Moţa M, Popa A, Moţa E, Serafinceanu C, Guja C, Catrinoiu D, Hâncu N, Lichiardopol R, Bala C, Popa A, Roman G, Radulian G, Timar R, Mihai B. Prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity and metabolic syndrome and atypical cardiometabolic phenotypes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Endocrinol Invest. 2016 Sep;39(9):1045-53. 4. Pi-Sunyer FX. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity. Obes Res. 2002 Dec;10 Suppl 2:97S-104S. 5. Gregori D, Foltran F, Verduci E, Ballali S, Franchin L, Ghidina M, Halpern GM, Giovannini M. A genetic perspective on nutritional profiles: do we still need them? J Nutrigenet Nutrigenomics. 2011;4(1):25-35. 6. Coletta A and Kreider RB. Genetic Profiling for Weight Loss: Potential Candidate Genes. Bioenergetics 2015, 4:2 DOI: 10.4172/2167-7662.1000126
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Cât de bine este „îndeajuns de bine” pentru testarea HbA1c%? HbA1c% din sânge integral este cel mai important parametru pentru diagnosticarea și monitorizarea diabetului, fiind mult mai stabil decât glucoza determinată enzimatic, având o valoare stabilă aproximativ cât durata de viață a eritrocitelor (120 de zile). Deși și variantele de hemoglobina ale lui HbA1 (HbA1a și HbA1b) pot fi și ele glicozilate, rezultatele raportate de toate platformele de analiză sunt normate și cu trasabilitate la HbA1c%. ceptabilitate fiind stabilit periodic de către RiLi-BAEK – „Liniile directoare ale Consiliului Medical Federal pentru asigurarea calității testelor cantitative de laborator medical”, pe baza rezul-
Florin Moise Fizician, DIAMEDIX IMPEX SA.
tatelor schemelor naționale de control extern din Republica Federală Germană. Acest procent ar trebui însă să fie pus în legătură și cu variabilitatea biologică individuală inerentă a ființei
S
e pune întrebarea: care ar trebui să fie diferența dintre două rezultate clinice de HbA1c% astfel aceasta să reprezinte un semnal clar de alarmă pentru monitorizarea diabetului? 0,5% este diferența dintre două valori de hemoglobină glicozilată ale aceluiași pacient care ar fi echivalentă cu creșterea cu 30% a riscului individual de apariție a complicațiilor puse în legatură cu diabetul: retinopatii, neuropatii, nefropatii etc. (diferență valabilă pentru valori de HbA1c% mai mari de 6,5% = 48 mmol/mol, valoare cut-off pentru diagnosticul de diabet [1]). Cum putem măsura însă precis diferențe de 0,5%? Ne reamintim faptul că fiecare control intern admite un interval de acceptabilitate pentru HbA1c%. De exemplu, pentru materialele de control certificate pentru precizie și exactitate, germane și americane, valoarea HbA1c% de control poate să fie cuprinsă între +/- 18%, procent denumit Dmax% - “Maximum permitted deviation of a single measurement” [2], acest interval de ac-
20
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
umane, de la individ la individ. Considerând că nu există deloc erori preanalitice am putea lua în seamă următoarele influențe asupra rezultatelor de laborator: eroarea analitică (exprimată momentan doar de CV – coeficientul de variabilitate), variabilitatea individuală a procentului hemoglobinei glicozilate (Cvi = 1,9%, conform tabelului profesorului James O. Westgard, preluat după Carmen Ricos [3]) și un factor Z exprimând distribuția de probabilitate. Z poate fi de 1,96 sau de 2,58 (fiind egal cu factorul Student). Primul rezultat de HbA1c% ar avea deci o variabilitate mixtă (de laborator și biologică) egală cu Z x [CV2 + Cvi2]1/2, (unde ½ este „radicalul din..”), iar al doilea, tot ca primul (pentru că presupunem că nu am schimbat condițiile de testare și nu avem nici erori pre-analitice): Z x [CV2 + Cvi2]1/2. Variabilitatea mixtă a diferenței clare, dovedite, a celor două rezultate ar avea următoarea formulă: RCV% = 21/2 x Z x [CV2 + Cvi2]1/2 (dată de suma de pătrate a erorilor, [4] ). RCV%, „Reference Change Va-
lue” reprezintă diferența în procente dintre două rezultate consecutive ale aceluiași pacient, care pot indica o modificare evidentă din punct de vedere statistic a stării lui de sănătate. Z poate fi egal cu 1,98 – dacă ne dorim o diferență semnificativă din punct de vedere statistic (cele două intervale asociate valorilor măsurate se suprapun în limita a +/- 2 deviații standard). În acest caz RCV-ul relativ, corespunzător unui CV de 4% de exemplu, este de 12,3%. Dar, dacă ne amintim că această diferență se aplică la limita de decizie medicală de HbA1c% = 7 (ținta de atins pentru monitorizarea tratamentului anti-diabet), putem calcula imediat un RCV absolut de 0,9! Adică aproape dublu față de ținta de performanță necesară pentru monitorizarea hemoglobinei glicozilate din sânge integral, care este de doar 0,5. Rezultă că nu putem în mod rezonabil să credem că putem realiza cu metoda actuală de testare, evidențierea unei eventuale schimbări de sănătate, schimbare care poa-
te fi dovedită statistic, dacă CV-ul de testare al HbA1c% este de 4%. Haideți să o luăm și invers. Variabilitatea biologică nu o putem schimba noi, este un dat cert al evoluției. Ce putem modifica însă ar fi eroarea dată de procedura de testare din laborator. Adică CV-ul. Atunci să calculăm CVul necesar pentru ca RCV-ul absolut să fie egal cel mult cu 0,5, exact ținta de performanță stabilită de către diabetologi. Deci, dacă RCV = 0,5, înseamnă că, luând în considerare formula RCV-ului și Cvi% = 1,9% [3] pentru hemoglobina glicozilata rezultă că CV = maxim 2% pentru HbA1c%. Dacă nu îndeplinim acest criteriu în laborator, ar trebui poate să schimbăm platforma de testare, pentru că cea de azi nu poate îndeplini criteriul de performanță cerut de diabetologi pentru hemoglobina glicozilată. Și totuși, cu tehnologia potrivită, CV-ul pentru testarea HbA1c poate fi excelent. De exemplu, folosind un sistem HPLC cu separare structurală, cum este Premier Hb9210 de la Trinity Biotech- Irlanda, CV-ul poate fi mai mic decat cei 2% necesari. La testarea de performanță realizată de IFCC în ianuarie 2018, pentru analizoarele HPLC dedicate testării HbA1c%, Premier Hb9210 a avut cele mai bune performanțe de exactitate și precizie. Bibliografie 1. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes, The International Expert Committee, Diabetes Care 2009 Jul; 32(7): 1327-1334 2. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen – Rili-BÄK, Deutsches Aerzteblatt, Jg.105, Heft 7, 15 Februar 2008 3. „Current databases on biologic variation: pros, cons and progress”, Ricos C. si altii, Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500, actualizata in 2014: Desirable Biological Variation Database specifications – Westgard.com 4. “Biological variation: from principles to practice”, Fraser C.G., AACC press, Washington D.C. 2006
Medicină de Laborator 2018
21
Articole de specialitate
Agregometria în diagnosticul sindroamelor hemoragipare Defectele hemostazei pot fi grupate în două categorii: sângerare și tromboze. Factorii implicați în aceste fenomene sunt, de regulă, vasul sanguin, factorul von Willebrand, trombocitele, factorii de coagulare, anticoagulanții naturali, plasminogenul, activatorii și inhibitorii plasminogenului (fig. 1). Găman Valeriu
Clinica de Hematologie Colțea
C
elula endotelială intactă are capacitatea funcțională ca, în situația stimulării sale prin contactul cu urme de trombină sau trombocite activate, să producă substanțe antitrombotice care vor limita sau inhiba formarea agregatelor plachetare. Existența ectonucleazei (enzimă fixată pe endoteliu) va transforma ADP-ul eliberat din agregatele plachetare în AMP care diminuă/inhibă agregarea. Inductorii agregării (ADP, serotonina, PAF, TXA2, trombina) provoacă modificări membranare, ce duc la gruparea complexelor GPIIb/IIIa cu modificarea lor conformațională ce permite fixarea de fibrinogen și calciu. În același timp factorii coagulării se fixează la suprafața trombocitelor declanșând următoarea etapă. Rezultă astfel trombusul alb care crește în volum prin atragerea și activarea altor trombocite circulante. Tot acest proces se află sub control care limitează creșterea acestuia. Studiul funcției plachetare se dovedește a fi cel mai important element de diagnostic în evaluarea unei sângerări (fig. 2). Aici intervin metode de investigare moderne care au ca scop atât evaluarea riscului de sângerare cât și evaluarea riscului de tromboză. Diagnosticul afecțiunilor trombocitului datorate unor anomalii genetice precum Trombastenia Glanzmann sau Boala von Willebrand are la bază teste precum agregometria, teste de adezivitate (PFA – platelet function analyser) sau citometria de flux. Agregarea plachetară este una din primele etape în coagularea sanguină și con-
22
stă în aglomerarea şi unirea trombocitelor – plachete sanguine – atunci când este lezat un vas de sânge. Altfel spus este fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea unor factori proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx). Agregarea plachetară are un mecanism care se desfășoară în două etape: a. activarea trombocitelor Þ expunerea GP care funcţionează ca receptori pentru proteine de adeziune (ex. Fbg., vWF) Þ aderarea plachetelor activate. b. de plachetele aderate inițial se fixează noi straturi de plachete Þ agregat trombocitar Ca valoare diagnostică agregometria este screening pentru boala von Willebrand, pentru diagnosticul trombopatiilor congenitale și dobândite bine caracterizate precum și pentru monitorizarea terapiei antiagregante.
Fig.1 Interdependența factorilor implicați în hemostază
▶▶ ACIDUL ARAHIDONIC → explorează metabolismul TXa. ▶▶ TROMBINA → induce agregare și secreție trombocitară independent de ADP / prostaglandine. Agregarea plachetară prezintă un pattern bifazic la stimularea cu ADP și epinefrină (fig. 3). Creșterea inițială se datorează agregării primare ca răspuns la activarea GPIIb/IIIa, în timp ce al doilea val de agregare este rezultatul degranulării plachetare. Acidul arahidonic, colagenul, agoniștii receptorului de trombină prezintă un singur val de agregare. Ristocetina facilitează legarea vWF de complexul GP Ib/IX/V astfel încât curba prezintă, de asemenea, două faze de agregare. ▶▶ Faza de “lag” à modificări de formă a trombocitelor odată cu activarea lor. ▶▶ Primul val de agregare (agregare primară) à răspunsul direct al trombocitelor la acțiunea agregantă a agonistului.
Rolul agoniștilor trombocitari ▶▶ ADP → induce agregare trombocitară independent de secreție. ▶▶ EPINEFRINA (vasopresina) → explorează GPIIb/IIIa. ▶▶ COLAGENUL → explorează integritatea fosfolipidelor și a receptorilor de membrană, dar și metabolismul acidului arahidonic. ▶▶ RISTOCETINA → atașarea factorului von Willebrand pe receptorul trombocitar.
Tab. 1 Diagnosticul diferențial al tulburărilor funcției plachetare* AFECȚIUNEA
NR./FORMĂ TROMBOCITE
RĂSPUNS LA AGONIȘTI ADP Col AA Risto
TESTE SUPLIMENTARE
Trombastenia Glanzmann
Normal/Normală
0
0
0
V
Sindromul Bernard-Soulier
Scazut/Mare
N
N
N
0
Expresia GPIb prin Citometrie de flux
Boala von Willebrand
Normal/Normală
N
N
N
0/R
vWF:Ag/vWF:Rco Teste de adezivitate
Boala rezervorului de stocare Normal/Normală
R
R
N
R
Studiu ATP/ADP
R
R
R/0
N
Repetare fără aspirină/AINS
Aspirin “like”
Normal/Normală
Expresia GPIIb/IIIa prin Citometrie de flux
Legendă: N=normal, 0=absent, R=redus/lipsă al doilea val de agregare AA=acid arahidonic, Col=colagen, Risto=ristocetină (*Bolton-Maggs et al., Br. J. Haematol. 2006)
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Analizor complet automat cu dublă metodă, 2 microplăci ELISA/IFA Personal LAB este soluția pentru orice laborator care are nevoie de flexibilitate și organizare pentru automatizarea testelor microELISA. Sistem deschis ce permite o flexibilitate maximă pentru folosirea kit-urilor preferate. Producător Adaltis, Italia.
Sistem automat de analiza proteinelor Optilite Analizorul poate procesa analize complexe cu 40% mai rapid decât sistemele existente pe piață. Optilite a fost creat pentru a optimiza fluxul de lucru și oferă posibilitatea de stocare de până la 34 de reactivi diferiți la bord, încărcare continuă a probelor, reactivilor și consumabilelor. Pe lângă testele Freelite, Hevylite, clase și subclase de proteine, Optilite oferă un meniu cuprinzător pentru analiza proteinelor speciale. Producător The Binding Site, UK.
Analizor automat de imunologie IS1200 Macura Caracteristici: - capacitate: 120 teste pe oră -m eniu de teste variat: boli infecțioase, - metoda utilizată: chemiluminiscențafuncție tiroidiană, hormoni sexuali, încărcare continuă screening prenatal, markeri tumorali, - tipuri de probe ce pot fi utilizate: ser, TORCH, autoimunitate, markeri plasmă, urină, alte fluide biologice cardiaci, etc. - volum de probă utilizat 10-100mm litri
Sistem complet automat de analiză a fecalelor 2000R Feces, Improve Contactul direct cu proba pacienţilor reprezintă un risc ridicat de infectare! Pentru a evita riscurile la care vă expuneţi in laborator, vă recomandăm sistemul complet automat ce utilizează recoltor pentru probă închis: IMPROVE 2000R!
Sistem automat hibrid destinat analizelor urinare LX-8000R, Improve Caracteristici: - sistem automat 2 în 1: chimie - capacitate 200 stripuri uscată urinară și sediment urinar - încărcare de maxim 60 de teste - tehnologie focus în timp real - viteză de peste 200 pcs /h
Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893 E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro
Articole de specialitate Este necesară măsurarea GPIIb/IIIa (sunt descrise mutații la nivelul GP) prin citometrie de flux. 2. Dacă: •• răspunsul trombocitelor la stimularea cu ADP și colagen este slab / absent •• răspuns normal la ristocetină Este evaluat răspunsul trombocitelor la stimularea cu acid arahidonic: •• răspuns anormal → efectul ingestiei de aspirină/AINS (vezi mai jos – studiu comparativ) •• răspuns normal → boala rezervorului de stocare (SPD) •• Este necesară dozarea conținutului de ATP-ADP în granule. 3. Dacă: ▶▶ răspuns normal la stimularea trombocitelor cu ADP, colagen și acid arahidonic ▶▶ absența răspunsului la ristocetină Este necesara evaluarea vWF (dozare Ag, Ac): •• anormal – se corectează cu crioprecipitat → vWD •• normal – măsurare GPIb prin citometrie de flux → sindromul Bernard-Soulier (BSS) ▶▶ Al doilea val de agregare (agregare secundară) à secreția trombocitară. ▶▶ Amplitudinea normală a curbei de agregare > 60% agregabilitate. Trombopatii ereditare A. Distrofia trombocitară hemoragică (Sindromul Bernard-Soulier); B. Boala von Willebrand; C. Pseudoboala von Willebrand; D. Trombastenia Glanzmann; E. Deficitul ereditar al reacției de eliberare: 1. cu granulații absente (Sindromul plăcuțelor cenușii); 2. cu granulații prezente și anomalii ale activării. Agregare la ADP, Colagen, Acid arahidonic și Ristocetină 1. Dacă: •• răspunsul la stimularea trombocitelor cu ADP, colagen și acid arahidonic este slab / absent •• răspunsul la ristocetină este adesea variabil → Trombastenie Glanzmann (TG)
24
Medicină de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
CKD I & CKD II Arrays – Kituri multiplex pentru detecția precoce a bolii cronice de rinichi Boala cronică de rinichi este definită prin anomalii ale structurii și funcției renale persistente mai mult de trei luni, evidențiate prin raportul albumină/creatinină urinară mai mare de 30 mg/g, precum și prin alte modificări patologice ale anumitor investigații de laborator sau scăderea RFG sub 60 ml/min/1,73m2. Bioch. Cristina Mariaș Product Manager Molecular Biology, Top Diagnostics
O
dată instalată, boala cronică renală evoluează cu pierderea treptată și definitivă a funcţiei renale. În evoluţia sa graduală boala cronică renală asociază hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, anomalii ale metabolismului mineral și ale scheletului osos, anemie, dezechilibre acido-bazice şi hidro-electrolitice, malnutriție, inflamație, pericardită uremică, encefalopatie uremică etc. Boala cronică de rinichi reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, 10% din populația globului fiind afectată, ceea ce poate genera costuri suplimentare semnificative, iar în acest sens orice intervenție medicală care poate împiedica progresia bolii spre stadiul terminal este extrem de importantă.
Factori de risc pentru boala cronică de rinichi: Cel mai frecvent, boala cronica renală este determinată de o altă boală care
30
afectează rinichii, în primul rând diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. Principalii factori de risc pentru apariţia bolii cronice de rinichi sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, vârsta peste 50 ani, bolile cardiovasculare, bolile structurale ale rinichiului (litiaza renală, hipertrofie a prostatei), boli sistemice (lupus eritematos sistemic), istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau aflate în tratament substitutiv renal: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal), insuficiență renală acută în antecedente, hematurie sau proteinurie descoperite întâmplător, rinichiul unic congenital sau chirurgical. Pacienții care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc au predispoziție de a dezvolta boala cronică de rinichi.
Criteriile diagnosticului bolii cronice de rinichi: •• Markeri ai afectării renale: ▶▶ albuminuria (raport albumină/ creatinină ≥30 mg/g sau o rată de excreție a albuminei ≥30 mg/24h) ▶▶ anomalii ale sedimentului urinar ▶▶ tulburări ale electroliților sau alte anomalii datorate afecțiunilor tubulilor renali ▶▶ anomalii detectate la examenul histopatologic
Medicină de Laborator 2018
▶▶ anomalii structurale detectate imagistic ▶▶ istoric de transplant renal. •• Rata filtrării glomerulare scăzute: <60 mil/min/1.73 m2 Boala cronică de rinichi este dificil de diagnosticat într-o fază incipientă, când metodele de tratament ar fi cele mai eficiente. Simptomele pot să nu apară până când rinichii sunt grav afectați, subliniind necesitatea unor teste inovatoare pentru un diagnostic eficient și pentru aplicarea tratamentului adecvat. Testarea standard pentru boala cronică renală presupune măsurarea nivelului creatininei, însă această determinare s-a dovedit a fi eficientă doar în cazurile relativ avansate de boală. Faptul că detectarea timpurie este esențială în diagnosticarea și tratarea bolii cronice renale a încurajat Randox Biosciences să dezvolte recent două noi teste de diagnostic, utilizând tehnologia BAT®- Biochip Array Technology, considerată “Gold Standard” pentru testarea multiplex. Kiturile de diagnostic CKD I Array & CKD I Array detectează simultan și cantitativ 11 biomarkeri asociați afecțiunilor renale, pentru a permite intervenția precoce a tratamentului și deasemenea pentru a preveni degradarea progresivă a rinichilor, după cum urmează:
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
CKD I Array
CKD I Array
Factor de creștere epidermică (EGF)
Componenta complementului C3A Des Arg (C3DA)
Proteina de legare a acizilor grași (FABP1)
Proteina C Reactivă (PCR)
Interleukina 8 (IL-8)
Gelatinază neutrofilică asociată lipocalinei (NGAL)
Receptorii 1 și 2 solubili ai factorului de necroză tumorală (sTNFR I si sTNFR II)
Cistatina C (CYSC)
D-dimer Citokina MIP-1α (MIP-1α)
Avantajele kiturilor CKD I Array & CKD II Array: •• Kituri de diagnostic cantitative care oferă detecția simultană a mai multor analiți dintr-o singură probă. •• Detecția precoce, monitorizarea leziunilor renale și studiul progresiei bolii provocate de toxicitatea tratamentului în cadrul studiilor clinice. •• Instrument util în monitorizarea eficacității tratamentului. •• Compatibile cu tehnologia BAT®-
Biochip Array Technology care utilizează chemiluminiscența. •• Testele necesită un volum de probă minim, comparativ cu cantitatea de probă necesară tehnicii ELISA pentru determinarea individuală a 11 biomarkeri. •• Seturi de calibratori și controale incluse. Biomarkerii determinați sunt patent Randox Biosciences și sunt distribuiți exclusiv în România de către Top Diagnostics.” Bibliografie:
1. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glo-
merular Filtration Rate. N Engl J Med. 2006 Jun 8;354(23):2473-83. 2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009). 3. Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate 4. GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010 Apr;55(4):622-7. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic kidney didease surverillance system website. http://cdc.gov/ckd Accessed March, 9, 2017 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter. 2013;3 (1) (suppl):1-150 7. Astor BC, Hallan SI, Miller ER 3rd, Yeung E, Coresh J. Glomerular filtration rate, albuminuria, and risk of cardiovascular and all-cause mortality in the U.S. population. Am J Epidemiol.2008; 167 (10): 126-1234 8. Perlman RL, Fikelstein FO, Liu L, et al. Quality of life in chronic kidney disease (CKD): a cross-sectional analysis in the Renal Research Institute-CKD study. Am J Kidney Dis. 2005; 45 (4): 658-666 9. Viața Medicală, Numărul 14 (1471) 10. www.randox.com
Medicină de Laborator 2018
31
Articole de specialitate
Hepatita autoimună Hepatita autoimună este definită ca o inflamație cronică a ficatului, care poate să debuteze printr-o hepatită acută, de etiologie necunoscută, și este caracterizată prin secreția de autoanticorpi ce vor distruge celulele hepatice proprii. Boala afectează sexul feminin în proporție de 70-80% din cazuri și apare mai ales in jurul vârstei de 15-25 de ani. La bărbat însă acestă afecțiune apare la o vârsta mai înaintată. O altă particularitate a bolii este răspunsul favorabil la terapia imunosupresoare. Șchiriac Elena-Corina Țifui Maria Stefania Enciu Roxana Nistor Nicoleta Hărmănescu Elena Andreea Hristodorescu Cristina Investigații Medicale Praxis, Iași
C
auza exactă care determină apariția hepatitei autoimune nu este încă cunoscută. Se cunoaște faptul că dezordinile imunologice specifice acestei boli se caracterizează printr-un defect major al limfocitului T supresor. Acesta are drept rezultat producția de autoanticorpi contra antigenelor de suprafață ale hepatocitului (celula hepatică). S-a observat că sunt afectate doar celulele cu predispoziție genetică. Au fost identificați și o serie de factori considerați a fi declanșatori ai atacului imun al hepatocitelor: •• infecția cu virusul Epstein-Barr •• hepatita acută A •• medicamente: interferon, nitrofurantoină Debutul bolii este adesea insidios, lent; dar este posibil și un debut de hepatită acută, în a cărei evoluție icterul nu dispare. Boala poate să evolueze inaparent luni sau ani de zile, putând să fie diagnosticată întamplător cu ocazia unor analize de rutină. Semnele și simptomele care se pot întâlni în cazul hepatitei autoimune sunt: •• astenia •• icterul •• prurit intens (mâncărime a pielii) •• dureri în hipocondrul drept (partea laterală a abdomenului) •• febră •• sângerările mucoaselor •• amenoreea (absența ciclului menstrual) •• anorexie (scăderea poftei de mâncare) •• dureri musculare •• dureri articulare •• acnee •• vergeturi sidefii pe abdomen si coapse. Tipuri de hepatită autoimună: •• Hepatita autoimună de tip 1 (lupoidă) – este întalnită cel mai frecvent, caracte-
32
rizată prin prezența anticorpilor ANA, ASMA (f-Actin), p-ANCA, apare la femeile de vârstă mijlocie; •• Hepatita autoimună tip 2 – caracterizată prin prezența Ac. Anti LKM1, Anti –LC1, debutează clinic în copilărie. Există tipul 2-a care apare la fetele tinere, poate fi fulminantă la copii și tipul 2-b care asociază prezența Ac LKM1 în prezența virusului C; •• Hepatita autoimună tip 3 – caracterizata prin prezența anticorpilor anti SLA (soluble liver antigen) și anti LPA. Pentru un diagnostic de certitudine sunt necesare o serie de investigatii paraclinice: •• teste de sânge: pentru depistarea unei anemii, trombocitopenii (scăderea anormală a numărului de trombocite în sange), leucopenie (scăderea anormală a numărului de leucocite în sânge), unor valori crescute ale VSH ului sau a Imunoglobulinei G. •• teste ale functței hepatice: determinarea TGP, TGO, fosfatazei alcaline, gamma globulinelor, bilirubinemiei •• determinarea autoanticorpilor: este foarte importantă pentru diagnosticul hepatitei autoimune, deoarece această afecțiune se caracterizează prin titruri crescute ale anticorpilor ASMA, ANA total, LKM1, LKM3, anti SLA/Lp, Anti LC1, p-ANCA. •• puncția biopsie hepatică evidențiaza leziunile de hepatită autoimună activă severă. Există paneluri cantitative de determinare a autoanticorpilor, denumite “Panel hepatic” care pot include antigenele: (M2/ nPDC, M2/OGDC-E2, M2/BCOADC-E2, M2-PDC-E2, gp210, sp100, LKM1, LC1, SLA, f-Actin), a căror semnificație este descrisă: M2/nPDC, M2/OGDC-E2, M2/ BCOADC-E2, M2-PDC-E2- indicații pentru efectuarea testului: •• suspiciune de ciroză biliara primitivî (PBC); •• suspiciune de sindrom „overlap” între PBC și hepatite autoimune; •• pacienții cu scleroză sistemică (sclero-
Medicină de Laborator 2018
dermie) deoarece au un risc înalt de a dezvolta PBC. gp210 •• suspiciune de PBC (ciroză biliară primitivă), în special la pacienții cu AMA negativi; •• Titrul Ac. anti gp210 depinde de activitatea bolii sau progresie; •• Ac. anti gp210 sunt asociați cu manifestări extrahepatice cum ar fi artritele. Ei sunt, de asemenea, considerați markeri de prognostic pentru rezultate slabe și se corelează cu un risc înalt de insuficiență hepatică; •• Ac. anti gp210 persistă după transplantul de ficat și sunt prin urmare markeri nepotriviți ai unei posibile recurențe a bolii. sp100 •• suspiciune de PBC (ciroză biliară primitivă), în special la pacienții cu AMA negativi. •• Ac. anti Sp 100 par să fie asociați cu infecții ale tractului urinar - 74% din pacienții cu PBC și infecții ale tractului urinar au pozitivi acești anticorpi. LKM1 indicații pentru efectuarea testului: •• suspiciune de hepatită autoimună tip 2 •• diagnosticul diferențial al hepatitelor autoimune. LC1 – indicații pentru efectuarea testului: •• suspiciune de hepatită autoimună tip 2, mai ales la copii și tineri, în special în cazurile cu anticorpi anti ASMA, ANA sau LKM1 negativi. •• monitorizarea activității bolii și controlul terapeutic în hepatite. SLA - sunt înalt specifici pentru hepatita autoimună tip 3; indicații pentru efectuarea testului: •• suspiciune de hepatită autoimună (tip1/ tip3) •• diferențierea hepatitei autoimune de hepatitele virale •• identificarea unui sindrom „overlap” între ciroza biliară primitivă (PBC) si hepatita autoimună (AIH). f-Actin (epitop din SMA) – indicații pentru efectuarea testului: •• suspiciune de hepatită autoimună tip 1 •• diagnosticul diferențial al hepatitelor autoimune.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ilitasp ellenim oluptae officiliqui te aspiet aceperspe alia voluptates si nonserum fugia dolorit eaquia nihil molesciati dolenet alis ullabor epudae nos id ut et et offici uta arcitio. Am, andunti busapis sin explatur se evel eum qui aut autatem. Nem aut vit, officaepuda am di utemquati cor aut as nia volutem voles sandenihit et hicaborpor simus re volut officae volupta turehenis etur, ut que vitaectur?
34
MedicinÄ&#x192; de Laborator 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Soluții inovatoare și personalizate pentru laboratoarele de diagnostic și cercetare
Laboratoare mici
Laboratoare medii
Laboratoare mari
< 50 pacienți pe zi
50-100 pacienți pe zi
> 100 pacienți pe zi
Soluții dedicate pentru
Oncologie
S.C Top Diagnostics S.R.L. Str. Șipotul Fântânilor nr. 8 Sector 1, București
Transfuzii
topdiag.com marketing@topdiag.com 021 310 0774