Medical Market - Medicina Interna 2018 by Fin Watch

Medicină Internă Prof. Dr. Bruckner

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018

Președintele SRMI

Prof. Dr. Carmen Ginghină Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, UMF Carol Davila

Prof. Univ. Dr. Cătălina Marina Arsenescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi, UMF Gr. T. Popa Iași

Conf. dr. Cătălin Codreanu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti

Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie M. Nasta-București

Publicaţie adresată cadrelor medicale

METEOSPASMYL 60 mg/300 mg capsule moi. Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare capsulă moale conţine citrat de alverină 60 mg şi simeticonă 300 mg. Forma farmaceutică Capsule moi. Indicaţii terapeutice Meteospasmyl este indicat adulţilor pentru: ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal, poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă. Doze şi mod de administrare Doze: Adulţi: o capsulă de 2-3 ori pe zi. Mod de administrare: Administrare orală, înainte de masă. Sarcina şi alăptarea Nu există date disponibile de teratogeneză la animale. Din punct de vedere clinic, până în prezent, nu a apărut nici o malformaţie la făt. De asemenea, urmărirea gravidelor expuse la alverină este insuficientă pentru excluderea riscului. În consecinţă, pentru precauţie, este preferabil să nu se utilizeze alverină în timpul sarcinii. În absenţa datelor disponibile privind trecerea acestui medicament în laptele matern, acesta nu trebuie utilizat pe perioada sarcinii. Reacţii adverse Datorită prezenţei alverinei, au fost observate: cazuri rare de urticarie, uneori cu edemul laringelui, şoc; cazuri rare de afectare hepatică, care se remite la întreruperea tratamentului. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei Data primei autorizări: Decembrie 2006. Data reînnoirii – Noiembrie 2015. Data revizuirii textului Noiembrie 2015. Pentru informaţii complete, consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului. Acest medicament se eliberează fără prescripţie medicală. Acest material promotional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Distribuitor autorizat CARDIOLINE

Vă oferă pentru Medicină Internă RS 80A ECOGRAF DOPPLER COLOR

HS60 ECOGRAF DOPPLER COLOR

HS 70A ECOGRAF DOPPLER COLOR

Doppler vascular

ECG 12 canale cu bluetooth PC

Doppler vascular cu printer incorporat

Doppler vascular pentru masurarea TBI (indice brat-glezna)

HM 70A-ecograf portabil cu CW

HS 50-ECOGRAF DOPPLER COLOR

Holter tensiune

ECG cu 6-12 canale

Holter ECG cu 3-12 canale

Stresstest cu Covor rulant

Stresstest cu Bicicleta ergometr

Defibrilator cu monitor

Vă recomandăm să cereţi şi aceste aparate medicale

Aspirator

Osteodensitometru

Videoendoscop ORL

Colposcop

Monitor

Videocolonoscop

Str. Aurel Vlaicu, Nr.39, sector 2, 020092, Bucureşti, Tel.: 021.212.49.09 www.danson.ro, Mobil: 0723.566.871, E-mail: office@danson.ro

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Imagistica în cardio-oncologie Prof. Dr. Carmen Ginghină

Disfuncţia diastolică ventriculară stângă la copil – repere terapeutice Conf. dr. Angela Butnariu

Evaluarea ultrasonografică a bolii arteriale periferice Asist. Univ. Dr. Larisa ANGHEL Prof. Univ. Dr. Cătălina Marina ARSENESCU

Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 în Sindromul de Intestin Iritabil

Infecția cu Clostridium difficile în bolile inflamatorii intestinale Dr. Oana Stoica, Prof. Dr. Carol Stanciu

ACO-cu toate enigmele sale Prof. Dr. Fl. Mihălțan

Riscul cardiovascular și mortalitatea în artrita reumatoidă Conf. Dr. Cătălin Codreanu, Dr. Claudiu Popescu

Medicină internă 2018

Interviu

„Îndeplinirea unui act medical de calitate presupune existența unor profesioniști de calitate și a unui mediu de activitate corespunzător” Interviu realizat cu Prof. Dr. Bruckner, Președintele SRMI A devenit o tradiţie organizarea Congresului Naţional al SRMI la Călimăneşti-Căciulata ce se desfășoară în luna martie, deschizând o poartă către informațiile medicale de înaltă calitate științifică.

În al treilea rând, un clinician foarte bun trebuie să fie la curent cu achizițiile recente și acesta este unul dintre scopurile majore ale congreselor. Întrebarea dumneavoastră ridică o problemă deosebită. Există medici specializați într-o boală, într-o manevră terapeutică sau într-un aparat. Aceștia sunt foarte performanți în domeniul lor, sunt absolut necesari, dar nu sunt clinicieni. Indiferent de specialitate clinicienii trebuie să aibă calitățile menționate, deci să fie și buni interniști.

Vă rugăm să ne spuneţi cu ce noutăţi ne întâmpină această nouă ediţie, care sunt temele propuse și ce personalități ale lumii medicale românești și nu numai, vor fi prezente la această manifestare. Progresul în cercetarea medicală este deosebit de rapid și în toate domeniile apar noutăți care, spre exemplu, duc la o actualizare permanentă a ghidurilor de practică medicală. Medicina internă acoperă domeniile mai multor specialități și tema principală a congresului este “actualități în medicina internă”. La congres vor fi prezenți cei mai importanți formatori de opinie din țară, dar și cercetători de la una din cele mai prestigioase unități din Statele Unite – Mayo Clinic.

Aveţi o frumoasă şi bogată experienţă profesională ca medic internist care se confruntă zi de zi cu o cazuistică multiplă şi variată. Ce înseamnă a fi un clinician foarte bun? Se spune că „un clinician bun îngrijește boala, iar unul foarte bun bolnavul.” A fi un clinician foarte bun presupune câteva elemente. În primul rând să asculți și să examinezi pacientul și din păcate astăzi foarte mulți medici se mulțumesc numai (în cel mai bun caz) cu o discuție superficială

Ce afecțiuni sunt mai greu de diagnosticat și pot pune în dificultate un internist? Care sunt simptomele care duc cel mai des în eroare medicii? și un examen clinic și mai superficial și se mulțumesc să ceară cât mai multe investigații și să trateze pacientul după rezultatele lor. Din păcate analizele servesc la a pune un diagnostic și a rafina un tratament după ce medicul are o privire de ansamblu asupra pacientului dată de anamneza și examenul clinic. Analizele sunt niște cifre sau imagini, ori noi nu tratăm cifre, ci oameni. În al doilea rând, a fi un clinician foarte bun presupune a avea ceea ce se numește „vedere laterală”, adică a avea cunoștințe din diverse domenii. Pacientul vine la medic spunând că are o boală de inimă fiindcă resimte o durere toracică, dar aceasta poate fi datorată fie unei boli pulmonare, fie unei boli digestive, fie unei afecțiuni osteomusculare. Un clinician foarte bun trebuie să le cunoască.

Medicină internă 2018

Orice afecțiune este ușor de diagnosticat după carte și ghiduri, din păcate și cărțile și ghidurile sunt abstracții. În zilele noastre îngrijim mai ales pacienți vârstnici și aceștia au mai multe boli care interferează și își modifică reciproc simptomele. Cred că cel mai greu sunt diagnosticați acești pacienți și cei cu simptome generale nespecifice.

Mai nou, pacienții tind să ceară și o “a doua opinie medicală”. Care este părerea dvs în acest sens și care credeți că sunt cauzele determinante în această practică de neîncredere în primul diagnostic? Deseori boala ne obligă să punem diagnostice cu un prognostic mai sever sau care necesită intervenții chirurgicale sau de altă natură care au riscuri reale sau

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

MEDFARM TRADING s.r.l. Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

DOTARE MEDICINĂ INTERNĂ

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Interviu imaginare. Este normal ca pacienții (sau familia) aflați în această situație să solicite o a doua opine de confirmare. Această solicitare a unei a doua opinii este legitimă, justificată și uneori utilă. Desigur intervine din păcate și o neîncredere în medici și aceasta este determinată și de o politică de învinovățire a medicilor pentru ceea ce se întâmplă în sistemul medical sau chiar în societate, elemente pe care nu le pot influența și pentru care nu au nici o vină. Dacă se întâmplă o nenorocire, de exemplu un incendiu cu victime, primii acuzați sunt medicii că nu au ajuns la timp (și dacă se poate și cu tot ce ar fi teoretic necesar) și nu cei care au provocat nenorocirea sau au contribuit la extindrea ei. Nu spun că lumea medicala este angelică, dar nici nu este diabolică și responsabilă de tot ce se întâmplă rău.

Există afecțiuni cu care pacientul trebuie să trăiască și să se trateze toată viața dar, după o anumită perioadă, bolnavul întrerupe medicația. Ce poate face medicul în relația cu pacientul pentru educarea acestuia în vederea aderenței la tratament?

hipertensiune, geriatrie, hepatologie. De asemeni, organizăm sistematic simpozioane în diferite locații din țară în colaborare cu alte societăți de specialitate.

În ce condiții poate veni medicina alternativă în completarea celei clasice, mai ales că în ultimii ani s-a constatat existența unei astfel de tendințe. Medicina alternativă ridică o serie de probleme specifice. În primul rând termenul este foarte cuprinzător și include metode foarte diferite. Nu cred că faptul că o metodă se practică din antichitate este un argument pentru eficiență. Argumentele de eficiență provin din utilizarea metodei și rezultatele care se obțin (de preferință prin studii controlate). Unele metode sunt dovedit eficiente și sunt utile în paralel cu medicina „clasică”, altele sunt lipsite de argumente. Deci, personal, nu cred că trebuie să vorbim de două medicini, ci de metode diferite de tratament dintre care cele eficace sunt foarte utile.

Care sunt provocările medicului internist în contextul actual de colaps al sistemului sanitar românesc. Care sunt șansele de a profesa în condiții favorabile îndeplinirii unui act medical de calitate din toate punctele de vedere în România? Îndeplinirea unui act medical de calitate presupune mai multe condiții. În primul rând existența unor profesioniști de calitate (această condiție este deseori existentă) și în al doilea rând existența unui mediu de activitate corespunzător. Acest mediu cuprinde posibilități tehnice de lucru (accesul la tehnici de diagnostic și tratament corespunzătoare), timp suficient și nu suprasolicitare prin lipsă de personal, colectiv de lucru care oferă un mediu fără conflicte, un mediu de cooperare. Din păcate, deseori unele din componentele acestui mediu lipsesc sau nu sunt optime. Trebuie să sperăm că educația socială și creșterea prosperității generale vor permite o practică favorabilă a medicinii.

Un medic foarte bun (așa cum ați menționat la o întrebare precedentă) trebuie să acorde un timp suficient educației terapeutice a pacientului și asta cuprinde și explicații, date conform nivelului de înțelegere a pacientului și într-o limbă inteligibilă, nu în jargon medical, privind boala, riscurile și tratamentul, inclusiv nevoia unui tratament de o viață. Din păcate aceasta cere timp și timpul consumat pe educație este foarte limitat într-o consultație de 15 – 20 de minute.

Internistul trebuie să cunoască fiecare specialitate, medicina internă bazându-se pe pluridisciplinaritate. Vă rugăm să ne spuneți ce acțiuni de educație medicală aveți în vedere, ca Președinte al SRMI, pentru îmbogțirea cunoștințelor medicilor interniști și ce parteneriate aveți cu alte societăți profesionale. SRMI a colaborat întotdeauna cu societățile de specialitate cu profil medical și deseori și cu cele chirurgicale. De altfel, și la prezentul congres avem sesiuni comune cu societățile de pneumologie,

Medicină internă 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893; E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

BEST IN KLASS Shimadzu Sonialvision G4 sistem multifuncțional, versatil ce oferă utilizatorului o imagine de o calitate superioară cu ajutorul detectorului cu rezoluție de min. 9 megapixeli. Datorită faptului că toate investigațiile sunt acoperite doar de coloana port-tub, se pretează excelent în investigații precum: tranzit gastro-duodenal, enteral, colon, ERCP etc. Masa sistemului este elevabilă de la 47 cm față de podea până la 110 cm, beneficiu major în diagnosticare corectă a persoanelor vârstnice sau cu probleme locomotorii. Sistemul este de asemenea echipat cu diferite funcții de reducere a dozei de iradiere precum: grila antidispersie detașabilă, fluoroscopie pulsatilă (până la 30 fps), colimare virtuală și filtrări de tip Multi Beam.

Ecograf Samsung Medison HS40 Construit cu tehnologia S-Harmonic, oferă o uniformitate excepțională a imaginii în toate câmpurile. Proiectat cu tehnologii ClearVision și MultiVision, HS40 oferă o îmbunătățire optimă a marginilor și imaginii 2D mai clare pentru cel mai înalt nivel de performanță în diagnosticare.

Distribuitor autorizat Samsung Medison Co

ClearVision oferă o rezoluție temporală avansată în modul de scanare în timp real, împreună cu imagini optimizate care sunt specifice aplicației. Multivision asigură controlul electronic al fasciculului de ultrasunete, combinând mai multe linii de scanare simultan pentru cea mai avansată claritate a imaginii cu un nivel scăzut de artefacte.

www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Imagistica în cardio-oncologie Magnitudinea problemei a crescut: dacă până în anul 2014 se aprecia că supraviețuiesc 14,5 milioane de oameni cu diagnosticul de cancer, acum se gândește că până în anul 2020 populația supraviețuitoare va crește cu 31%. Această creștere acoperă toate tipurile de cancer – în proporții relativ asemănătoare. Cancerul și bolile cardiovasculare pot coexista în proporții apropiate de-a lungul vieții bolnavilor. Prof. Dr. Carmen Ginghină Șeful Clinicii de Cardiologie, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare “Prof. C.C. Iliescu”, UMF Carol Davila

ratamentul antineoplazic poate provoca disfuncție contractilă, hipertensiune arterială, ischemie miocardică, tromboembolism pulmonar, aritmii; radio-terapia crește riscul mortalității cardiovasculare prin sporirea riscului de boală cardiacă, trombembolism pulmonar, boală vasculară. În plus toxicitatea digitalică creşte prin tratatmentul oncologic. Cardiotoxicitatea agenţilor antiangiogenici diferă datorită •• factorului endotelial de creştere vasculară, •• familiei VEGF cu cele cinci izoforme, •• aspecte particulare ale toxicităţii cardiovasculare a agentţilor antiangiogenici. Noi am lucrat printr-o teză de doctorat (Dr. Anca Maria Popară-Voica) la „determinarea efectelor toxice ale chimioterapiei asupra cordului”. Obiectivul principal a fost evaluarea impactului tratamentului antiangiogenic asupra funcţiei cardiace şi a inducerii unei hipertensiuni arteriale. Obiectivele secundare au fost evaluarea rolului unor parametrii ecografici şi biologici în depistarea precoce a disfuncţiei miocardice subclinice indusă de tratamentul onclogic, caracterizarea profilului HTA induse de agenţii antiangiogenici, studierea impactului HTA asupra funcţiei ventriculare, evoluţia funcţiei arteriale în cursul tratamentului antiangiogenic. S-au introdus în studiu pacienţii oncologici care urmează să înceapă tratament chimioterapie specific cu agenţi antiangiogenici (bevacizumab sunitib şi sorafenib), cu vârstă peste 18 ani, FE a VS ≥ 53% înaintea tratamentului. Doctoranda a privit critic principalele

limite ale studiului propriu: •• numărul limitat de pacienti (45) şi patologia oncologică în stadiul metabolic asociată cu o morbiditate şi mortalitate înaltă care au determinat ca la ultima vizită (a 4-a) lotul studiat să se reducă la 18 pacienţi, •• instalarea relativ precoce a toxicităţii cardiovasculare (majoritatea la vizita 2) ceea ce nu e permis evaluarea relaţiei temoprale între diferite efecte toxice ale chioterapiei. •• folosirea doar a valorii medii a TA pe 24h de peste 130-80 mmHg, măsurată prin monitorizarea tip Holter, •• fereastra ecografică dificilă la majoritatea pacienţilor şi existenţa morbidităţilor asociate (care nu au permis achiziţia unor imagini ecografice de foarte bună calitate). Cauzele posibile ale disfuncției cardiovasculare – se bazează pe definiția “cardiotoxicității” – definiție clinică sau aproximare paraclinică. Ele se pot clasifica în două tipuri: •• tipul I (produs în general de Doxorubicina) •• și tipul II (indus de Transtuzumab). Tipul I poate fi indus și deveni reversibil aparent rapid dar reversibilitatea nu durează, efectul dozelor este cumulativ, reîncărcarea duce la disfuncție recurentă progresivă, și ultrastructură este “deranjată” prin apariția de vacuole miofibrilare. Tipul II are o mare probabilitate de refacere, nu crește prin repetarea dozelor, nu are efecte cumulative în timp, nu realizează modificări ultrastructurale ale miocardului. Dar se poate trece de la o formă la alta fie secundar radioterapiei, metastazelor, casexiei fie prin protecția cu IEC, statine, dexrazoxan. Detecția disfuncției miocardice se poate face prin biomarkeri (BNP, troponina), ecocardiografie, rezonanță magnetică, medicină nucleară, biopsie endomiocardică. Se utilizează frecvent ecocardiografia în mod special metoda Simpson modificată dar dependentă de condițiile hemodinamice; calitatea adesea necorespunzătoare a imaginii, vizualizarea inadecvată a apexului VS îi scad valoarea. Se apreciază că evalua-

Medicină internă 2018

rea ecografică 3D este superioară dar mai greu de obținut în practică. Se consideră că reducerea fracției de ejecție a VS este un fenomen care apare tardiv și influențarea sa nu ar ameliora prognosticul. Se apreciază că modificările precoce ale funcției sistolice, folosirea parametrilor de deformare miocardică (strain, strain rate, twist) permit depistarea modificărilor funcției miocardice mai devreme. O reducere a twistului sistolic sau a untwistului diastolic indică disfuncția sistolică/diastolică de VS. De asemenea inversarea rotației apicale este un marker de severitate a CMD. În practică se folosesc parametrii “combinați” pentru aprecierea modificării funcției VS (de pildă: clinici plus fracția de ejecție sau clinici plus FE plus e’ sau clinici plus FE plus s’ și alții. Există metode de monitorizare a toxicității cardiace a terapiilor oncologice europene (EACVI) și americane (ASE) și ghiduri de adminstrare a tratamentului bolii canceroase (de asemenea europene și americane). Practic – toate aceste ghiduri se înscriu în administrarea continuă a terapiei oncologice la bolnavii care au adesea o patologie asociată care le crește riscul. Concluziile studiului nostru se referă la necesitatea monitorizării active a pacienţilor ecografici care primesc tratament antiangiogenic şi a colaborării strânse oncolog-cardiolog. Tratamentul antiangiogenic induce la jumătate din pacienţi agravarea HTA preexistentă şi apariţia HTA de novo plus reducerea parametrilor de funcţie sistolică a ambilor ventriculi. Totuşi disfuncţia cardiacă trebuie privită ca o consecinţă a toxicităţii miocardice intrinseci a terapiei in discuţie, HTA preexistentă fiind factorul permisiv/precipitant major al cardiotoxicității acestei terapii. Desigur – studiul tutror acestor factori imagistici în cardio-oncologie este în plină desfășurare și rezultatele sale sunt așteptate.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Disfuncţia diastolică ventriculară stângă la copil – repere terapeutice Disfuncţia diastolică este un sindrom clinic de insuficienţă cardiacă (IC) cu funcţie sistolică conservată, în care alterarea diastolei este cauză unică sau primară de IC. Pacienţii cu IC diastolică au semne şi simptome de IC şi o fracţie de ejecţie a ventriculului stâng păstrată la valori de peste 45-50%. Nu sunt publicate estimări asupra prevalenţei disfuncţiei dias-tolice la populaţia pediatrică.

ajoritatea pacienţilor cu IC au dovezi de disfuncţie atât sistolică cât şi diastolică în timpul exerciţiului şi/sau în repaus. Diferenţa dintre cele două tipuri de insuficienţă cardiacă este legată de faptul că principala anomalie este incapacitatea ventriculului de a se contracta normal şi de a ejecta o cantitate suficientă de sânge (insuficienţa de tip sistolic) sau incapacitatea de a se relaxa şi umple normal (insuficienţa de tip diastolic). Principalele manifestări clinice ale insuficienţei cardiace sistolice sunt consecinţa unui debit cardiac scăzut, cu apariţia oboselii, scăderea toleranţei la efort şi alte simptome legate de hipoperfuzie, în timp ce manifestările clinice din insuficienţa de tip diastolic sunt datorate în principal creşterii presiunii de umplere. Condiţiile care cauzează disfuncţie diastolică sunt variate şi includ etiologii pericardice şi miocardice. Există 2 tipuri fundamentale de anomalii diastolice: alterarea relaxării ventriculare (care afectează diastola timpurie) şi rigiditatea miocardică crescută (care afectează faza de umplere diastolică tardivă). Consecinţele hemodinamice ale disfuncţiei diastolice includ creşterea presiunilor ventriculare de umplere care duc la creşterea presiunilor atriale şi în patul venos. În cazul disfuncţiei ventriculare stângi se ajunge la creşterea presiunii arteriale pulmonare. Până la ora actuală, nu există ghiduri terapeutice unanim acceptate pentru insuficienţa cardiacă pediatrică, iar cercetările specifice sunt limitate. Terapia se bazează, în general, pe date extrapolate de la adult. Nu există studii largi randomizate controlate asupra terapiei în IC diastolică la adulţi sau la copii şi adolescenţi.

Recomandări terapeutice în IC cu disfuncţie diastolică (după ACC/AHA) Managementul clinic al disfuncţiei diastolice ar trebui să abordeze, în primul rând, cauza disfuncţiei diastolice. Acest lucru ar trebui să includă o evaluare atentă pentru boala pericardică şi pentru insuficienţă coronariană cu ischemie miocardică secundară. Hipertensiunea arterială sistemică ar trebui să fie controlată agresiv. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Controlul statusului lichidian este o piatră de temelie în managementul disfuncţiei diastolice simptomatice (IC stadiul C). Diureticele pot fi foarte utile pentru a controla simptomatologia, dar trebuie să fie utilizate cu precauţie pentru că debitul cardiac depinde de creşterea presiunii de umplere ventriculară. Funcţia renală trebuie să fie urmărită îndeaproape cu grija de a nu produce poliurie. Restricţia de sodiu şi lichide este necesară pentru controlul simptomelor. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Pacienţii cu dilatare atrială marcată cauzată de disfuncţia diastolică (IC stadiile B sau C) au predilecţie pentru formarea trombilor, astfel încât, trebuie luat în discuţie tratamentul anticoagulant profilactic. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare IIa) Aritmiile atriale sunt frecvente la pacienţii cu disfuncţie diastolică ca urmare a dilatării atriale. Contribuţia atrială la umplerea ventriculară este deosebit de importantă pentru acest grup de pacienţi (IC stadiile B şi C). Prin urmare, ar trebui depuse eforturi pentru a menţine ritmul

Medicină internă 2018

sinusal prin folosirea terapiei antiaritmice sau pacemaker. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare I) Disfuncţia asimptomatică diastolică (IC stadiul B) trebuie urmărită cu stricteţe, dar nu are nevoie de farmacoterapie. (Nivel de evidenţă C, clasa de recomandare IIa) Tratamentul cu medicamente care reduc postsarcina, cum ar fi inhibitorii ECA, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu şi nitraţii, trebuie să fie administrat cu prudenţă, sub monitorizare atentă. Scăderile bruşte ale postsarcinii la pacienţii cu boli restrictive sau constrictive pot fi nocive. (Nivel de evidenţă C, clasa de IIb recomandare) Pacienţii cu disfuncţie diastolică rezistentă la terapia medicală şi/sau chirurgicală ar trebui să fie luaţi în discuţie pentru transplantul cardiac, deoarece aceştia au risc crescut de hipertensiune arterială pulmonară secundară şi de moarte subită (IC stadiul C). (Nivel de evidenţă B, clasa de recomandare I) În prezent, există puţine criterii de definire cu acurateţe a IC pediatrice, mai ales la copilul de vârstă mică, de monitorizare şi evaluare a prognosticului. La ora actuală, diagnosticul de IC la copii se bazează preponderent pe aprecieri clinice şi pe evaluări funcţionale ecocardiografice care, în pediatrie, la ora actuală, se limitează la aprecierea indicilor de funcţie sistolică ventriculară stângă, disfuncţia diastolică fiind dificil de evaluat. Conferenţiar Dr. Angela Butnariu Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj-Napoca

www.revistamedicalmarket.ro

În dorința de a furniza întreaga gamă de servicii medicale, Sanador deține cel mai mare spital privat cu servicii medicale complete, în care asigură tratament inclusiv pentru situații de urgență. Cu o suprafață totală de 23.000 de mp, un bloc operator cu 10 săli de operaţii cu flux laminar, asigurând un grad de asepsie 3 sau 4, şi o capacitate de 402 de paturi, Spitalul Clinic Sanador dispune de cele mai noi tehnologii, aparatură de ultimă generație, personal medical profesionist cu o vastă experiență, oferind tratamente la standarde europene.

În cadrul Secției de Medicină Internă a Spitalului Clinic Sanador pot fi internați pacienți pentru diagnosticarea și tratamentul diverselor afecțiuni, fiind monitorizați 24/24H prin linia de gardă permanentă de medicină internă, susținută de celelalte 16 linii de gardă din cadrul spitalului (Cardiologie, Neurologie, Urologie, Obstetrică-Ginecologie, ATI, Neonatologie, Pediatrie, Chirurgie Generală, Ortopedie – Traumatologie, Computer Tomografie, RMN, Ecografie, Radiologie Convențională, Cardiologie Intervenţională, Laborator, Medicină de Urgență).

Articole de specialitate

Evaluarea ultrasonografică a bolii arteriale periferice Ultrasonografia Doppler este o modalitate neinvazivă de diagnostic a bolii arteriale periferice care permite diagnosticarea stenozelor arteriale prin vizualizarea directă a plăcilor de aterom dar şi prin analiza aspectului undelor Doppler pulsat pre şi poststenotic. Pentru a realiza o evaluare Doppler corectă a arterelor periferice, medicul trebuie să fie familiarizat cu anatomia arterelor dar şi cu toţi parametrii utilizaţi în ultrasonografia Doppler color şi pulsat. Prof. Univ. Dr. Cătălina Marina Arsenescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi, UMF Gr. T. Popa Iași

Asist. Univ. Dr. Larisa Anghel UMF Gr. T. Popa Iași

teroscleroza este o boală sistemică a arterelor mari și mijlocii care determină îngustarea focală sau difuză a lumenului arterial ca urmare a acumulării de material lipidic și fibros între intima și media vasului. Boala arterială periferică (BAP) este consecinţa arterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul aortic. Îngustarea progresivă a vaselor arteriale conduce la instalarea stenozelor, cu scăderea fluxului sanguin şi apariţia fenomenelor de claudicaţie intermitentă. Prevalența globală a bolii arteriale periferice este între 3 și 12 % (1-3). În 2010, 202 milioane de persoane din întreaga lume erau diagnosticate cu boală arterială periferică (3). În Europa și America de Nord, se estimează că aproximativ 27 de milioane de persoane sunt afectate, cu un număr de aproximativ 413.000 de cazuri noi anual (1). Din anul 2000 până

în anul 2010, numărul pacienţilor diagnosticaţi cu boală arterială periferică a crescut cu 29% în ţările cu venituri mici / medii și cu 13% în ţările cu venituri ridicate (3). Factorii de risc pentru boala arterială periferică sunt vârsta peste 70 ani, fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, dislipidemia, boala renală cronică iar dintre aceştia, fumatul şi diabetul zaharat se asociază cu cel mai mare risc de afectare a membrelor inferioare (4,5). Cea mai simplă metodă de screening este măsurarea indicelui gleznă-braţ, care se obţine făcând raportul dintre tensiunea arterială la nivelul gleznei şi cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice la nivelul braţului. Indicele gleznă-braţ este o metodă cu o sensibilitate de 90 % şi o specificitate mare, de 98% (5). Ultrasonografia Doppler este de cele multe ori primul pas în evaluarea bolii arteriale periferice, fiind utilizată atât ca modalitate de screening cât şi de diagnostic. Iniţial, severitatea stenozeler arteriale era cuantificată în principal, pe baza valorilor maxime ale velocităţilor sistolice. În prezent, ultrasonografia Doppler include atât ecografia în modul B, cât şi utilizarea examenului Doppler pulsat, color sau power Doppler în vederea identificării, localizării dar şi cuantificării extensiei şi severităţii leziunilor vasculare. Ecografia în modul B este o metodă fiabilă pentru măsurarea grosimii intimă-medie, care a fost studiată în principal pentru arterele carotide. Grosimea intimă-medie este validată

Medicină internă 2018

în studii epidemiologice şi intervenţionale ca un marker pentru afectarea aterosclerotică şi reprezintă un predictor de morbi-mortalitate cardiovasculară. De asemenea, ultrasonografia Doppler arterială permite o evaluare vasculară completă la diferite nivele şi este deseori prima etapă în diagnosticul paraclinic. Modalităţi recente de diagnostic precum ultrasonografia 3D sau utilizarea agenţilor de contrast, au permis îmbunătăţirea performanţelor ultrasonografice, dar utilizarea acestora este încă limitată. Evaluarea ultrasonografică este singura modalitate neinvazivă de diagnostic a bolii arteriale periferice, nu necesită utilizarea substanţei de contrast, pregătirea pacientul înainte de studiu sau expunerea la radiații (1,2). Ea este o metodă bună pentru screening, diagnostic şi urmărirea evoluţiei pacienţilor cu boală arterială periferică (6). Examenul Doppler Color permite identificarea cu ușurință a arterelor dar şi detectarea unor stenoze sau ocluzii arteriale. Examenul Doppler pulsat poate detecta cu uşurinţă viteza sistolică la nivelul arterelor şi permite evaluarea severităţii stenozelor pe baza analizei aspectului undei în Doppler spectral (7). Ecografia Doppler este utilizată de obicei, ca primă metodă imagistică pentru detectarea şi evaluarea severităţii stenozelor carotidiene în porţiunea extracraniană. Velocitatea sistolică maximă măsurată în artera carotidă internă reprezintă primul parametru utilizat în acest sens; ceilalţi parametri sunt reprezentaţi de viteza telediastolică în artera carotidă internă dar

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate şi de raportul dintre velocităţile sistolice maxime din artera carotidă internă şi cea din artera carotidă comună. Cu toate că evaluarea ultrasonografică poate fi influenţată de calcificările severe carotidiene, de tortuozitatea vaselor, de prezenţa leziunilor suprapuse și de fluxul lent și turbulent în cazul stenozelor severe, această metodă imagistică permite o estimare fidelă a gradului stenozelor, precum și aprecierea morfologiei plăcilor, atunci când este efectuată de un examinator cu experienţă. Evaluarea ecografică are un rol important şi în diagnosticul stenozelor de arteră subclaviculară, mai ales în diferenţierea stenozelor de leziunile ocluzive, în determinarea direcţiei fluxului de sânge în artera vertebrală dar şi pentru evaluarea prezenţei concomitente a unei stenoze de arteră carotidă. Din punct de vedere al evaluării ultrasonografice a severităţii leziunilor arteriale de la nivelul membrelor inferioare, trebuie să precizăm că această metodă este consumatoare de timp. Practic, evaluarea completă a axului arterial de la nivelul membrelor inferioare poate dura şi până la două ore, în funcţie de experienţa examinatorului. Cu toate acestea, dacă medicul examinator este familiarizat cu anatomia arterelor şi cu aspectul ultrasonografic al undelor în Doppler pulsat, durata examinării se poate reduce considerabil. Evaluarea ultrasonografică este metoda de screening de primă intenţie pentru detectarea stenozelor de arteră renală de cauză aterosclerotică. Ea poate fi utilizată pentru a evalua gradul stenozei și pattern-ul funcţional, care include velocităţile fluxului în artera renală și rezistenţa vasculară. Creșterea velocităţii sistolice maxime la nivelul arterei renale principale asociată cu turbulenţa poststenotică sunt cel mai frecvent utilizate pentru a determina o stenoză de arteră renală semnificativă și corespund unei stenoze ≥ 60% determinată angiografic, cu o sensibilitate de 71-98% și o specificitate de 62-98% (8,9). Limitele evaluării ultrasonografice sunt reprezentate de dificultatea vizualizării arterei renale în întregime și riscul de a nu determina cea mai înaltă valoare pentru velocitatea sistolică maximă, în timpul scanării cu Doppler-ul spectral. Arterele renale accesorii nu sunt în general bine examinate sau chiar identificate în cazul evaluării ecografice.

Evaluarea prin ultrasonografie Doppler arterială furnizează așadar informaţii ample, despre anatomia arterelor şi fluxul de sânge. Rezultatele câtorva metaanalize au arătat că examenul ultrasonografic are o sensibilitate de 85-90% în a detecta o stenoză > 50% apreciată angiografic, cu o specificitate de > 95% (7,10) . Aceste rezultate depind în mare măsură de experienţa examinatorului, ceea ce obligă la o calificare şi o formare profesională adecvate. Ecografia 2D şi examenul Doppler color ajută la localizarea leziunii, în timp ce gradul stenozei se apreciază, în principal, pe baza analizei spectrale a undelor Doppler şi pe calcularea velocităţilor sistolice maxime şi a raporturilor lor. Evaluarea ultrasonografică este de asemenea, foarte utilă pentru evaluarea pacienţilor după angioplastie sau pentru a monitoriza patenţa grafturilor de bypass (11). Având în vedere toleranţa excelentă şi absenţa expunerii la radiaţii, evaluarea ultrasonografică reprezintă metoda de elecţie pentru evaluarea de rutină a pacienţilor în perioada de urmărire. Referinte 1. Aboyans V, Ricco JB, Bertelink ML, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; 00:1-60. 2. Creager MA, Belkin M, Bluth EI, et al. 2012 2012 ACCF/AHA/ACR/ SCAI/SIR/STS/SVM/SVN/SVS Key data elements and definitions for peripheral atherosclerotic vascular disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to develop Clinical Data Standards for peripheral atherosclerotic vascular disease). J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294. 3. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for

Medicină internă 2018

peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382:1329. 4. Berger JS, Hochman J, Lobach I, et al. Modifiable risk factor burden and the prevalence of peripheral artery disease in different vascular territories. J Vasc Surg 2013; 58:673. 5. Tunstall-Pedoe H, Peters SAE, Woodward M, et al. Twenty-Year Predictors of Peripheral Arterial Disease Compared With Coronary Heart Disease in the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). J Am Heart Assoc 2017; 6. 6. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis 2015;241:507–532. 7. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, Topol EJ, Creager MA. Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J 2009;30:192–201. 8. Drieghe B, Madaric J, Sarno G, Manoharan G, Bartunek J, Heyndrickx GR, Pijls NH, De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis: sideby-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J 2008; 29:517–524. 9. AIUM practice guideline for the performance of renal artery duplex sonography. J Ultrasound Med 2009; 28:120–124. 10. Collins R, Cranny G, Burch J, AguiarIbanez R, Craig D, Wright K, Berry E, Gough M, Kleijnen J, Westwood M. A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease. Health Technol Assess 2007;11:iii– iv, xi–xiii, 1–184. 11. Bandyk DF, Chauvapun JP. Duplex ultrasound surveillance can be worthwhile after arterial intervention. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007; 19:354–359.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță. AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a AspiVita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1 •P rotecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7

Formula inovativă cu eliberare controlată AspiVita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

Medicină internă 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Formula cu o experienţă clinică de 25 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare. Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii). COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză. Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

EPIDEMIOLOGIE

PREVALENȚA LA NIVEL GLOBAL

11,2%

(CI 95%. 9,8% - 12,8%, pe baza unei meta-analize 260.960 subiecți)

Mai mare la femei Mai mare la tineri (decât la cei peste 50 ani)

INCIDENȚA între

1,35%% și 1,5 (Pe baza unor studii populaționale longitudinale ce au durat 10-12 ani)

Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului Ibutin, Noiembrie 2006. Brian E. Lacy et al., Gastroenterology 2016;150:1393–1407. maleat de trimebutină, comprimate filmate cu eliberare prelungită

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății și nu poate fi distribuit publicului larg. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală P6L.

SARO.GTRIMZ.18.03.0090

maleat de trimebutină, comprimate filmate cu eliberare prelungită

Str. Gara Herăstrău nr. 4, Clădirea B, etaj 8, Sector 2, București, cod 020334 Tel: (+40) 374 113 600; Fax: (+40) 21 3454 004, www.zentiva.ro

Articole de specialitate

Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 în Sindromul de Intestin Iritabil Sindromul de intestin iritabil (SII) este o afecțiune frecvent întâlnită care afectează intre 10%—15% din populație. Se caracterizează prin simptome digestive cronice, dintre care cele mai frecvent întâlnite sunt durerea abdominală, balonare și tulburări de defecație (diaree sau constipație). Deși nu există riscul de complicații digestive severe (malignitate sau inflamație), afecțiunea determină o scădere semnificativă a calității vieții pacientului, precum și numeroase restricții (alimentare și sociale). În plus, până la 70% din pacienți vor dezvolta anxietate și 46% depresie.

n ciuda numeroaselor opțiuni terapeutice existente (dietă, laxative, probiotice, anti-diareice, anticolinergice, anti-depresive triciclice, SSRIs, analgezice, antibiotice, 5-HT3 antagoniști, activatori ai canalelor de clor, agoniști ai guanilat ciclazei C, agoniști opioizi) doar 8% dintre pacienți se declară mulțumiți de tratament.

Putem deci afirma că încă este nevoie de o soluție eficientă pentru pacientii cu SII. După ani de cercetare, oamenii de știință francezi au descoperit o tulpină unică, patentată de Saccharomyces cerevisiae, înregistrată cu numarul CNCM I-3856, care a demonstrat clinic eficiență la pacienții cu SII. Studiile clinice s-au desfășurat sub coordonarea a două personalități de renume din gastroenterologie: Prof. Dr. Pierre Desreumaux, fondator al IBS Research Center

France și președinte fondator al DigestScience și Prof. Dr. Robin Spiller, membru al comitetului coordonator Rome Foundation și editorul British Society of Gastroenterology Guidelines pentru managementul IBS. Studiile randomizate, dublu orb placebo controlate, publicate în revistele peer-reviewed UEG Journal și Digestive and Liver Disease au inclus în total 579 de pacienți cu SII și au arătat o reducere semnificativă a durerii și disconfortului abdominal, ameliorarea balonării si a tranzitului intestinal, în special în subgrupul cu constipație. Această tulpină unică a fost evaluată și din punct de vedere al satisfacției consumatorului. Astfel, din 1161 de voluntari cu disconfort abdominal, dureri abdominale, balonare, 96% au raportat o îmbunătățire semnificativă a disconfortului abdominal și 77% au resimțit efectele benefice încă din primele 15 zile de administrare. Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 poate fi considerat astfel o opțiune valoroasă pentru pacienții cu SII, iar experiența clinică din România a reconfirmat beneficiile așteptate.

Medicină internă 2018

Referinte:

•• Irritable bowel syndrome: a global

perspective – World gastroenterology organization global guideline – 2009 / > IBS Patients: Their Illness Experience and unmet Needs, 2009 •• Canavan et al. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiology. 2014; 6:71-80. •• Drossman et al. International survey of patients with IBS: Symptom features and their severity, health statue, treatments, and risk taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterol, 2009 •• Rome IV—Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction; Gastroenterology 2016 •• Desreumaux P et al. A randomized clinical trial of Saccharomyces cerevisiae versus placebo in the irritable bowel syndrome. Dig Liver Dis. 2015; 47:119– 124 •• Spiller R et al. Randomized double blind placebo-controlled trial of Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome: improvement in abdominal pain and bloating in those with predominant constipation. United European Gastroenterol J. 2016; 4:353–362 •• Cayzeele-Decherf A et al. Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 in irritable bowel syndrome: An individual subject meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2017;23(2):336-344.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ACO-cu toate enigmele sale ACO(S) “Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Overlap ±Syndrom” rămâne o provocare pentru practician indiferent dacă este pneumolog, alergolog, internist sau medic de familie. Dilemele create de aceste două boli aflate la o graniță greu perceptibilă de clinician au început de foarte mult timp, practic din 1961 dacă ne gândim la ipoteza olandeză unde se amintea că aceastea aveau o origine comună iar «trigerii» genetici, de mediu permiteau diferențierea. Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie M. Nasta-București

hidul ATS în 1995 recunoștea că termenul de «overlap» a apărut din imposibilitatea de a diferenția astmul bronșic de BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică). Este în final recunoscut ACOS–ul ca o obstrucție persistentă de căi aeriene cu câteva trăsături luate de la fenotipuri de astm și BPOC de către GINA și GOLD în 2014 pentru ca apoi să pătrundă ca entitate separată în majoritatea ghidurilor naționale (ex. Canada, Japonia, Spania). Viața entității ca sindrom overlap a fost însă scurtă. În 2017 s-a renunțat la cuvântul sindrom și termenul de ACOS a pierdut S–ul așa cum a consfințit ulterior și ghidul GINA actualizat deoarece s-a considerat că se deturnează atenția practicianului de la mesajele cheie ale celor două boli nediferențiabile la momentul diagnosticului, mai ales că

inclusiv studiile randomizate controlate fac abstracție de această categorie de pacienți. Definiția ACO a rămas la nivelul unei descrieri clinice și “in facto’’ nu mai reprezintă o definire. Enigmatica entitate în schimb a căpătat o multitudine de denumiri ca de exemplu: «Asthma-COPD phenotype, Mixed asthma-COPD, Mixed COPD-asthma, Asthma with fixed airflow obstruction COPD with asthmatic component, Eosinophilic COPD phenotype, Hyper-reactive COPD phenotype». Dar lucrurile nu au rămas aici. Terminologia a atras pe de o parte încercări de standardizare a criteriilor de diagnostic dar pe de altă parte a introdus și o multitudine de necunoscute unde se mai încearcă lămurirea elementelor care țin de epidemiologia, patogenia, investigațiile și terapiile alocate entității astmBPOC. S-a antamat inițial o definiție de către GINA 2017 unde se arată că probabilitatea de ACO apare la ≥ 40 de ani, cu ≥ 5 pachete an ca fumător, cu antecedente istorice, anamanestice identificate ca astm de medici, cu răspuns bronhodilatator ≥ 12% sau 200 ml și mult mai rar cu creșteri de 400 ml sau ≥ 12%; ulterior s-au conturat

Medicină internă 2018

combinații de criterii dacă ne gândim la consensul apărut în ERJ în 2016 al lui D.D. Sin și colab. cu cel puțin 3 criterii majore și unul minor. Criteriile majore erau: limitări de flux respirator FEV1/FVC < 70 sau la limita inferioară a normalului la indivizi de 40 sau peste 40 de ani, cel puțin 10 pachete an sau poluare « indoor » sau « outdoor » (biomasa), istoric documentat de astm înainte de 40 de ani sau test bronhodilatator de peste 400 ml la VEMS iar minore: istoric documentat de astm și rinită, test de bronhodilatatie de peste 200 ml sau 12% la două sau mai multe vizite și eozinofilie ≥ 300 ml x uL -1. Simplificarea criteriilor poate fi pe de o parte utilă clinicianului care sigur încearcă sa-și disciplineze gândirea dar pe de altă parte alungă personalizarea, tentația de a individualiza. La fel și algoritmurile dacă ne gândim la cel spaniol al lui Miravitlles (SEPAR) unde deși se crează premize de plecare de la criterii asemănătoare cu cele semnalate de Sin există un dezacord sau un acord parțial pentru aproape 1/3 din medici în privința acceptării acestor disciplinări de diagnostic

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singurÄ&#x192; sursÄ&#x192;

Holter ABPM

Doppler Multidoppy

ECG 1200G

Audiometer 9910

Articole de specialitate și reacții terapeutice. De fapt toată această abordare a astm bronșicBPOC pleacă de la o serie de elemente din diferite capitole ale bolii care lasă semne de întrebare și demonstrează insuficiența cunoașterii noastre. Legat de patogenie de exemplu se știe că sunt două căi: dezvoltarea din copilărie la 20% dintre aceștia a obstrucției fixe de căi aeriene iar la alții o creștere diminuată a plămânului fără a se știi exact ce primează: afectarea din copilărie sau cea de la vârsta adultă. Nici încercarea de a găsi un biomarker specific pentru acest ACO care să facă diferența de astm sau BPOC nu a dat roadele dorite. Există o fluctuație a inflamației cu rezoluție spontană sau ca urmare a terapiei dar și cu o nuanțare care apare în cazul subgrupului de BPOC cu inflamație TH2 și eozinofilie. Nici genetica nu a făcut progrese în conturarea mai corectă a ACO dacă ne gândim că: markerii genetici sunt similari pentru astm și BPOC și că există o suprapunere de peste 200 de molecule. Ca să fie lucrurile mai complicate decât păreau până acum un alt element definitoriu pentru ACO, exacerbarea este în căutarea unor răspunsuri. S-a observat că ACO sunt mai frecvent exacerbatori, cu o calitate a vieții mai afectată, cu declin mai rapid al funcției pulmonare, cu o mai mare mortalitate și cu o mai mare utilizare a serviciilor de sănătate. O posibilă explicație este că avem o mai mare implicare a căilor aeriene, cu o îngroșare a peretelui bronșic și mai puțin emfizem. La aceste elemente se adaugă și modul diferit de definire și înregistrare a exacerbărilor. Presiunea acestei boli indusă de prevalența bolii de asemenea demonstrează confuzia existentă la screeningul acestor pacienți. Studiile au ajuns să identifice în funcție de sex și vârstă o prevalență ce fluctează între 15-55% iar creșterea ei odată cu progresia în vârstă pune problema dacă avem de-a face cu un subdiagnostic de astm la vârste tinere sau subdiagnostic al BPOC –ului mai târziu. Un posibil factor care încurcă identificarea ACO este fumatul. Dacă conform studiului COPD Gene la fumători prevalența este de 12,6-16,7%, la nefumători lucrurile sunt mai puțin înțelese deoa-

rece cercetătorii s-au aplecat târziu asupra altor factori declanșatori precum poluarea. Fumătorul de sub 10 pachete an este adesea pe de altă parte un astm inadecvat controlat sau un BPOC simptomatic nediagnosticat. Un alt punct nevralgic, dilematic în viața pacienților cu ACO este prezența comorbidităților într-un procent dublu față de astm și BPOC; dintre acestea unele ca de exemplu artrita, accidentele vasculare nu se întâlnesc frecvent în astm. Sigur că se pune întrebarea aceste limitări sau necunoscute ale bolii sunt doar patogenice ? Dacă ne uităm la bagajul investigațional realizăm că nu se rezumă doar la patogenie. Astfel atopia nu este un indicator de bază pentru ACO, răspunsul bronhodilatator nu este un indicator de nădejde întotdeauna, CT-ul nu poate diferenția din punct de vedere patogenic ACO și BPOC iar anatomopatologii sunt de acord că diagnosticul histologic nu se corelează cu simptomatologia pacienților. Revenind la spirometrie care ar trebui să tranșeze partea de reversibilitate, contribuția acesteia plătește un tribut greu definițiilor ușor diferite lansate de ATS, ERS, GOLD, ERS/ATS și absenței de consens. Dintre biomarkeri se detașează periostina (fără a fi biomarker de aur pentru ACO) care are valori asemănătoare la astmatici și la cei cu ACO dar diferite de BPOC. Se ridică astfel întrebarea dacă nu cumva și ACO are o multitudine de fenotipuri (expresii ale heterogenității inflamației) unele care interferă între fenotipuri de BPOC sau de astm bronșic. Caracteristicile clinice ale ACO ca și prevalența acestei combinații astm-BPOC sunt se pare legate nu doar de definție dar și de durata astmului anterior momentului diagnostic, de modul de raportare-registru, autoraportare sau respectarea consensului din protocoale sau ghiduri. Există totuși o serie de certitudini legate de ACO în comparație cu BPOC și astm. Calitatea vieții este mai proastă decât pentru celelalte două boli. Rata de supraviețuire este mai bună față de BPOC și mai proastă decât în astm. Funcția respiratorie este variabilă în funcție de studii iar fumatul este mai puțin prezent ca în BPOC.

Medicină internă 2018

În aceste condiții terapeutul dar și experții sunt conservatori și defensivi în indicațiile terapeutice unde atrag atenția doar asupra obligativității asocierii beta 2 adrenergicului de lungă durată cu corticoid la astmul cu trăsături de BPOC și a dozelor intermediare de corticoizi sau tratamente biologice la BPOC-ul cu trăsături de astm. În realitate terapiile indicate în practică se apropie mai mult de astm cu cele mai prescrise medicații de tip: corticoizi inhalatori/beta 2 adrenergice de lungă durată +anticolinergic de lungă durată sau anticolinergic singur sau combinația corticoid inhalator/ beta 2 adrenergic singură. Multe dintre aceste dileme așteaptă să fie rezolvate în timp prin: studii longitudinale, unde aceste forme de boală de graniță să nu fie excluse din cercetările randomizate, controlate și prin aprofundarea endotipului ACO, mai ales în cazul astmaticului. Până atunci însă distanța între ghiduri-practician cel puțin în relația cu formele de astm-BPOC se adâncește. Bibliografie neselectivă 1. GINA 2017 2. Janice M Leung, Don D Sin-Asthma-COPD overlap syndrome: pathogenesis, clinical features, and therapeutic targets- BMJ 2017;358:j3772 doi: 10.1136/bmj. j3772 3. Alice M. Turner, Lilla Tamasi, Florence Schleich, Mehmet Hoxha, Ildiko Horvath, Renaud Louis and Neil Barnes-Clinically relevant subgroups in COPD and asthmaEur Respir Rev 2015; 24: 283–298 4. Bo Ding,Mark Small-Treatment trends in patients with asthma– COPD overlap syndrome in a COPD cohort: findings from a realworld survey-International Journal of COPD 2017:12 1753–1763 5. Mia Nielsen, Camilla Boslev Bårnes, Charlotte Suppli Ulrik-Clinical characteristics of the asthma–COPD overlap syndrome – a systematic review-International Journal of COPD 2015:10 1443–1454 6. GOLD 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Ergospirometru PISTON PRE-101 Testul de efort cardiopulmonar asigură o evaluare globală a răspunsurilor la exercițiul integrativ ce implică sistemele pulmonar și cardiovascular. Controlul bicicletei şi al bandei de alergat: • Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite și selectate de utilizator • Protocoale de exercițiu pe bicicletă cu creștere progresivă, Step și Ramp (la pas și în rampă) • Protocoale cu creștere maximă pentru banda de alergat • Protocol de intensitate constantă a activității • Protocol de exercițiu în mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel • Protocol de creștere discontinuă

Opţiuni: • PRE-101/c – analizor chimic ultra rapid cu celulă de oxigen • PRE-101/pm – analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant • PRE-101/ew – tensiometru și ECG wireless • PPC-1250 – cărucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru braț, suport balon de gaz și transformator de separație

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p Dispozitivul asigură măsurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator. • Accesibil pentru pacienții aflați în scaun cu rotile (opțional) • Constanta de timp dublă a cabinei asigură efectuarea de teste la frecvență normală de respirat și de asemenea cu respirație îngreunată • Optional: Cabină spațioasă cu patru pereți transparenți și acoperiș din sticlă securizată • Închidere electromagnetică • Metronom audiovizual programabil • Corecție BTPS automatică bazată pe temperatura, umiditatea și presiunea măsurate în cabină • Test complet de calibrare automată și de scurgere • Sistem de comunicare cu microfon și difuzor incorporat • Optional: Test de capacitate pulmonară difuză: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modalități de măsurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenței aeriene, complianța dinamică și statică (opțional), test de capacitate pulmonară difuză (opțional), presiunea de ocluzie maximă, inspirație și expirație forțată, capacitate vitală statică, ventilare voluntară maximă.

Spirometru PISTON PDD-301/sh Spirometrul este dispozitivul de bază în diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil în detectarea problemelor timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronșită cronică, tulburare obstructivă a ventilației, emfizem. • Modalități de măsurare: Inspirare și expirare forțată, Capacitate vitală statică, Ventilație voluntară maximă • Design aerodinamic de prindere în mână cu debitmetru PinkFlow*. Interfața USB când este conectată la un laptop conferă portabilitate completă. • Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovația companiei PISTON, îndeplinește în totalitate specificațiile și cerințele Standardizării Testării Funcției Pulmonare ATS/ ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens și vapori și nu necesită recalibrare după schimbare.

Articole de specialitate

Traseul corect al deșeurilor medicale Vitală pentru starea de sănătate a populației, activitatea din unitățile medicale generează și deșeuri periculoase. Potrivit Institutului Național de Sănătate Publică, circa 20.000 de tone de deșeuri medicale sunt generate anual de unitățile spitalicești de stat și private, adică aproximativ 3% din totalul deșeurilor periculoase colectate în România. Deșeurile medicale conțin microorganisme care pot infecta pacienții din unitățile medicale și personalul medical. De asemenea, în caz de gestionare necorespunzătoare, există riscul răspândirii unor microorganisme rezistente la medicamente de la unitățile medicale înspre mediul înconjurător. Cum potențialul de pericol este foarte ridicat, deșeurile medicale trebuie tratate urmând niște proceduri clare, strict reglementate.

Categorii de deșeuri medicale periculoase Potrivit legislației în vigoare (OMS nr. 1226/2012), deșeurile medicale periculoase sunt reprezentate de: •• Deșeurile înțepătoare-tăietoare, precum acele, seringile cu ac, branulele, cateterele, lamele de bisturiu, sticlăria de laborator, recipientele pentru vaccinuri etc. •• Deșeurile anatomo-patologice, constând din organe umane și fragmente de organe, părți anatomice, lichide organice, material biopsic etc. •• Deșeurile infecțioase, adică deşeurile care conţin sau au venit în contact cu sânge ori cu alte fluide biologice (precum şi cu virusuri, bacterii, paraziţi), perfuzoare cu tubulatură, mănuşi, sonde şi alte materiale de unică folosinţă, comprese, pansamente etc. •• Medicamentele citotoxice și citostatice •• Acizi, baze, solvenţi halogenaţi, alte tipuri de solvenţi, produse chimice organice şi anorganice, inclusiv produse reziduale generate în cursul diagnosticului de laborator, produse concentrate utilizate în serviciile de dezinfecţie şi curăţenie, medicamente etc. •• Deşeuri de amalgam de la tratamentele stomatologice

Colectare și ambalare Responsabilitatea colectării separate a deșeurilor medicale îi revine generatorului, adică fiecărei unități medicale în parte. Personalul desemnat să gestioneze deșeurile medicale periculoase are obligația de a colecta separat deşeurile rezultate din activităţile medicale, în funcţie de tipul şi natura deşeului, precum și de a nu amesteca diferite tipuri de deşeuri periculoase şi nici deşe-

Medicină internă 2018

urile periculoase cu cele nepericuloase. Tot la generator se face și cântărirea deşeurilor, urmând să aibă loc o verificare a greutății și la destinație, adică la compania care se ocupă cu eliminarea deșeurilor periculoase. Legislaţia prevede că unitatea medicală nu poate păstra mai mult de 48 de ore deşeurile medicale infecţioase în spaţiul de stocare temporară, cu excepţia cazului în care deşeurile sunt depozitate într-un amplasament prevăzut cu sistem de răcire

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Toate tipurile de deșeuri generate de o unitate medicală, indiferent dacă sunt periculoase sau nepericuloase, ar trebui să fie tratate prin sterilizare ori prin incinerare înaintea depozitării lor la groapa de gunoi

care să asigure constant o temperatură mai mică de +4ºC. În această situaţie, durata depozitării poate fi de maximum 7 zile.

Transport După colectarea selectivă și ambalare, transportul deșeurilor medicale periculoase trebuie să fie realizat în condiții de securitate și de ambalare stricte. Aceste condiții sunt stabilite în Normele privind Transportul Deşeurilor periculoase pe Drumurile Publice, conform Convenţiei A.D.R. (Acordul european referitor la transportul internaţional rutier al mărfurilor periculoase). Așadar, este necesar ca deșeurile să fie preluate de o companie autorizată în desfășurarea acestor activități. Potrivit legii, colectarea, procesarea şi eliminarea deșeurilor periculoase trebuie făcute în maximum 24 de ore.

Eliminare Potrivit legii nr. 211/2011, anexa nr. 2, eliminarea tuturor tipurilor de deșeuri medicale trebuie să se facă fie prin tratament fizico-chimic (sterilizare), fie prin incinerare pe sol. În continuare, fiecare dintre aceste operațiuni trebuie să fie urmată de depozitarea rezultatului obținut pe deponee conforme. Așadar, toate tipurile de deșeuri generate de o unitate medicală, indiferent dacă sunt periculoase sau nepericuloase, ar trebui să fie tratate

prin sterilizare ori prin incinerare înaintea depozitării lor la groapa de gunoi. Dacă aceste proceduri sunt neglijate, există riscul contaminării biologice a deponeelor unde ajung astfel de deșeuri și, decurgând de aici, apare pericolul contaminării pânzei de apă freatică.

Când se utilizează incinerarea și când se recurge la sterilizare? Incinerarea este singura metodă permisă în Uniunea Europeană pentru eliminarea deșeurilor anatomo-patologice și a medicamentelor citotoxice și citostatice. În București există un singur incinerator de deșeuri medicale periculoase, unde ajung deșeurile periculoase de la peste 30 de unități medicale din capitală și din zonele limitrofe. Incineratoarele de deșeuri periculoase nu sunt poluante, fiind dotate cu sisteme automate de filtrare, neutralizare și monitorizare. Substanțele rezultate ca emisii în urma incinerării sunt exclusiv sub formă oxidată: CO – monoxid de carbon, SO2 – dioxid de sulf, NOx – oxizi de azot, pulberi, HCl – acid clorhidric, carbon organic şi HF – acid fluorhidric. Este vorba despre cantități foarte mici, de ordinul miligramelor/m³, un incinerator emițând noxe într-un an cât două camioane cu remorcă. O precizare importantă este că un incinerator de deșeuri nu emite niciodată hidrogen sulfurat sau amoniac.

Sterlizarea este recomandată și utilizată la nivel mondial pentru tratarea deșeurilor medicale infecțioase rezultate în urma activităților zilnice din unitățile medicale. Neutralizarea prin sterilizare termică distruge microorganismele în formă vegetativă şi sporii bacterieni în proporţie de 99,9%. Procesul presupune decontaminarea deșeurilor medicale periculoase prin folosirea căldurii umede (abur saturat). Nu se produc modificări fizice și chimice și, prin urmare, nu sunt eliberate noxe în mediul înconjurător. Eliminarea deșeurilor medicale este un serviciu de utilitate şi de siguranţă publică, pentru că asigură protecţia comunităţilor de agenţii patogeni și de substanțele chimice dăunătoare. Managementul deşeurilor medicale permite funcţionarea sistemului de sănătate din România în condiții de conformitate.

Despre Stericycle România Stericycle România este una dintre cele mai importante companii din domeniul managementului deşeurilor periculoase generate de sectoarele: farmaceutic, veterinar, industrial și medical. Cu investiţii de peste 30 milioane de euro în staţii regionale proprii de incinerare şi sterilizare a deşeurilor medicale, flotă proprie de transport autorizat şi o echipă de 300 de angajaţi, compania deţine experienţa, cunoştinţele şi resursele pentru a colecta, transporta și elimina deșeurile periculoase în condiții de maximă siguranță. www.stericycle.ro

Medicină internă 2018

Articole de specialitate

Riscul cardiovascular și mortalitatea în artrita reumatoidă Managementul artritei reumatoide (AR) a înregistrat progrese majore în ultimele decenii [1, 2]. Evidențierea precoce a leziunilor articulare prin tehnici imagistice a condus la aplicarea unei strategii terapeutice agresive și la inițierea timpurie a terapiei remisive pentru a preveni acumularea lor. În acest sens, utilizarea terapiilor biologice a permis un control mai bun al bolii. În acest context, ne putem întreba dacă există motive să (mai) fim preocupați de mortalitatea asociată AR. Conf. dr. Cătălin Codreanu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti

Dr. Claudiu C. Popescu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti

atele clasice legate de mortalitatea din AR sunt furnizate de baza de date ARAMIS (Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System; SUA, Canada) care a constituit obiectul unui studiu epidemiologic mare (n = 3501) ce a raportat o creștere de peste două ori a ratei mortalității la pacienții cu AR (rată standardizată a mortalității = 2,26) [3]. Autorii au mai observat că mortalitatea asociată AR crește rapid odată cu instalarea consecințelor articulare ale afecțiunii, ceea ce sugerează că progresia radiologică determină creșterea riscului de deces prematur la pacienții cu AR. Creșterea mortalității este puternic legată de factori caracte-

ristici severității bolii, anume pozitivitatea factorului reumatoid (FR) la diagnostic, prezența nodulilor reumatoizi la diagnostic, activitatea înaltă a bolii (numărul de articulații dureroase și tumefiate, scoruri compozite, reactanți de fază acută) și afectarea calității vieții. Aceste caracteristice fenotipice ale bolii sunt factori predictivi semnificativi și independenți ai excesului de mortalitate din AR. Datele din ARAMIS au indicat și faptul că excesul de mortalitate din AR este legat de un număr limitat de cauze, principala fiind reprezentată de patologia vasculară (cardiacă și cerebrală). Alte cauze citate includ infecțiile (în special pneumonia), neoplazii hematologice (leucemii, limfoame) și patologia gastrointestinală (hemoragie, perforație). Rezultatele raportate de studierea ARAMIS au fost confirmate și de studii prospective populaționale. O cohortă a locuitorilor din Rochester (statul Minnesota) diagnosticați cu AR între 1955-1994 (n = 609) a demonstrat faptul că pacienții cu AR prezintă un risc de deces semnificativ mai mare decât persoanele sănătoase și că supraviețuirea pacienților cu AR este semnificativ mai redusă comparativ cu supraviețuirea prezisă [4]. Cei mai puternici factori predictivi ai mortalității au fost cei legați de complicațiile AR: manifestările extraarticulare și comorbiditățile.

Medicină internă 2018

Prin urmare, o atenție sporită trebuie acordată mortalității, ca obiectiv de urmărit în evoluția AR. În epoca modernă, implementarea unor noi soluții terapeutice și a strategiei de tratament țintit în AR a determinat o evidentă reducere a activității bolii, conducând la atingerea remisiunii la un număr mai mare de pacienți [5]. În ciuda acestui fapt, nu era clar dacă acest proces a determinat și scăderea riscului generat de comorbiditățile asociate AR (inclusiv riscul crescut de boală cardiovasculară) [6]. Pentru a răspunde la această întrebare importantă, Holmqvist et al. [5] au evaluat riscului de deces al pacienților diagnosticați cu AR în perioada recentă (1997-2014) într-o cohortă populațională națională din Suedia care a inclus 17,512 de pacienți cu AR (provenind din Swedish Rheumatology Quality Register) și 78,847 de comparatori din populația generală, asemănători ca vârstă și gen. Pacienții au fost urmăriți până la 31 decembrie 2015 sau până la apariția decesului ori emigrării. S-a înregistrat o scădere constantă a ratei mortalității absolute în funcție de anul calendaristic, atât în cohorta de AR cât și în populația generală. Riscul relativ de deces din cohorta de AR nu a fost crescut semnificativ (hazad ratio HR = 1,01), totuși un exces de mortalitate a devenit evident la 5 ani după diagnos-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tic (HR după 10 ani de la diagnostic = 1,43), pentru toate perioadele calendaristice ale diagnosticului AR. De asemenea, mortalitatea a fost semnificativ mai mare la pacienții cu FR pozitiv și a fost influențată de activitatea bolii la debut. Luând în considerare durata bolii, nu s-a evidențiat o reducere a excesului de mortalitate la pacienții diagnosticați în anii recenți. Așadar, în ciuda reducerii ratelor de mortalitate, AR continuă să se asocieze cu un risc crescut de deces. Sindroamele coronariene acute (SCA) sunt principalul determinant al excesului de mortalitate timpurie din AR. Studiul național de cohortă amintit [6] al pacienților cu AR diagnosticată recent (1997-2014) a raportat că reducerea de 40% a incidenței SCA în populația generală a fost similară în cohorta de AR, dar riscul de SCA din cohorta de AR a rămas cu aproximativ 40% mai mare decât în populația generală. Practic, reducerea riscului de SCA s-a petrecut păstrând proporțiile anterioare, astfel că nu s-a observat o reducere reală a excesului de risc cardiovascular (RCV) la pacienții diagnosticați cu AR în anii recenți. Totuși, studiul amintit a adus rezultate prețioase. Activitatea bolii la diagnostic a fost clar corelată cu excesul de risc de SCA: creșterea mortalității se regăsește numai la pacienții cu un DAS28 la diagnostic peste 3,2 și la pacienții cu FR pozitiv. În plus, s-a demonstrat o creștere rapidă a riscului de SCA după diagnosticul de AR: la debutul bolii există în mod obișnuit o perioadă cu activitate intensă, înainte de instalarea eficacității terapiei. Această activitate inflamatoare crescută poate avea efecte negative asupra stabilității plăcilor de aterom, precum și asupra capacității de trombogeneză, posibil legată de o utilizare frecventă a anti-inflamatoarelor nesteroidiene (AINS) sau a glucocorticoizilor în primele luni de boală. AINS și glucocorticoizii pot astfel contribui la creșterea morbidității și mortalității legate de AR la începutul bolii, prin intermediul SCA. Mecanismul SCA din PR implică o progresie anormală a aterosclerozei la acești pacienți. La fel ca în populația generală, la pacienții cu PR grosimea mai mare a stratului intimamedie al arterei carotide comune (CCAIMT) și prezența plăcilor focale sunt predictive pentru evenimentele cardiovasculare. În AR însă, progresia îngroșării CCA-IMT este mai rapidă, mai ales în

AR la debut [7]. Cauza este inflamația care contribuie la progresia aterosclerozei sub-clinice în AR, iar numărul mare de articulații tumefiate, precum și nivelul crescut al proteinei C reactive sunt asociate cu formarea și progresia plăcilor ateromatoase, la care se adaugă efectul factorilor de RCV clasici (sexul masculin, vârsta, fumatul, AINS, obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 - DZ2, hipertensiunea arterială - HTA, dislipidemia). De altfel, factorii de RCV clasici sunt mai prevalenți în rândul pacienților cu AR, după cum a arătat studiul COMORA pe 3920 de pacienți cu AR [8]: cei mai prevalenți factori de risc care creșteau scorul Framingham la 42,8% erau HTA (40,4%) și hipercolesterolemia (31,7%). Pentru a evalua impactul acestor factori de RCV împreună cu variabilele specifice AR, Crowson et al. [9] au studiat o cohortă internațională mare (n = 5638) de pacienți cu AR, concluzionând următoarele: fumatul și HTA aveau cel mai mare risc populațional atribuibil, urmate de colesterolul total; bărbații aveau o frecvență mai mare a factorilor de RCV, anume HTA, hipercolesterolemia și fumatul; riscurile atribuite DAS28 și pozitivități FR sunt comparabile în magnitudine cu riscul atribuit dislipidemiei. Autorii menționează în plus o informație importantă: 30% din evenimentele cardiovasculare sunt atribuibile caracteristicilor specifice AR, ceea ce evidențiază că intervenția asupra AR poate juca un rol important în eforturile de reducere a riscului cardiovascular. Datele recente arată că pe lângă efectul factorilor de RCV clasici, AR este în sine un factor de risc major pentru boala coronariană. Studiind aceeași cohortă a locuitorilor cu AR (1955-1995) din Rochester, Minnesota, Maradit-Kremers H. et al. [10] au arătat că, în comparație cu persoanele fără AR, pacienții cu AR au un risc de boli cardiovasculare semnificativ mai mare, prezintă mai rar simptome de angină pectorală, dezvoltă mai frecvent infarct miocardic acut (IMA) nerecunoscut și deces prin stop cardiac. De remarcat că riscul de boală coronariană la pacienții cu AR pare că preceadă diagnosticul de AR, acesta fiind legat de etiologia inflamatoare a aterosclerozei din AR. Din cauza faptului că riscul crescut de boală coronariană este deja prezent la momentul diagnosticului AR, medicii

Medicină internă 2018

trebuie să depisteze în mod activ boala coronariană sub-clinică, utilizând metode non-invazive, și să inițieze managementul factorilor de RCV clasici modificabili, în speranța de a reduce mortalitatea de cauză cardiovasculară. În același timp însă tratamentul agresiv al activității bolii (controlul strict al inflamației), este la fel de important, întrucât au fost demonstrate rolul negativ al expunerii la puseuri de boală și efectul cumulativ al severității bolii pentru RCV din AR [11]. În acest sens, se află în derulare un studiu interesant (Cardiovascular Inflammation Reduction Trial NCT01594333) care va evalua dacă metotrexatul în doze mici (20 mg pe săptămână - indicația terapeutică de primă linie în AR), comparativ cu placebo, poate reduce evenimentele majore vasculare la un grup de pacienți post-IMA cu DZ2 sau sindrom metabolic, cunoscuți a avea RCV crescut ca urmare a unui răspuns inflamator persistent [12]. Studiul se bazează pe dovada observațională a reducerii incidenței evenimentelor vasculare la pacienții cu AR tratați cu metotrexat și pe abilitatea acestuia de a reduce nivelele de citokine pro-inflamatoare și a reactanților de fază acută. În concluzie, datele existente ne-au demonstrat că AR implică un risc crescut de deces prin boală cardiovasculară, că acest risc este legat de activitatea și de severitatea bolii și că riscul este persistent în ciuda progreselor terapeutice recente. Managementul RCV trebuie să se adreseze nu numai factorilor de risc tradiționali, dar și controlului inflamației printr-o terapie remisivă agresivă care să țintească remisiunea stringentă a bolii. Referințe: [1]. Dougados M. et al., Ann Rheum Dis 2014; 73: 62-681. [2]. Peters et al., Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-331. [3]. Wolfe F. et al., Arthritis Rheum 1994; 37: 481-494. [4]. Gabriel S.E. et al., Arthritis Rheum 2003; 48: 54-58. [5]. Holmqvist M. et al., Ann Rheum Dis 2017; 0: 1-7. [6]. Holmqvist M. et al., Ann Rheum Dis 2017; 76: 1642-1647. [7]. Giles J.T. et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (11). [8]. Dougados M. et al,. Ann Rheum Dis 2014; 73: 62–68. [9]. Crowson C.S. et al., Ann Rheum Dis 2018; 77 (1): 48-54. [10]. Maradit-Kremers H. et al., Arthritis Rheum 2005; 52: 402-411. [11]. Myasoedova E. et al., Ann Rheum Dis 2016; 75: 560565. [12]. Ridker P.M., Trans Am Clin Climatol Assoc 2013; 124: 174-190.