Importanța cunoașterii diagnosticului de cord sportiv Ș.L. Dr. Adela Caramoci

Importanța cunoașterii diagnosticului de cord sportiv

THE IMPORTANCE OF ATHLETIC’S HEART DIAGNOSIS

The popularization of the positive effects of exercise in the prevention and treatment of a wide range of pathologies had the expected effect: a large part of the population participates in physical training and even mass sports competitions that involve a level of training often underestimated by medical staff. To avoid the characterization as “pathology” of some adaptive cardiac physiological changes, it is highly recommended that doctors, not only cardiologists but also those from other specialties (family medicine, orthopedics, pediatrics, etc.) know the peculiarities of the Athletic Heart.

Ș.L. Dr. Adela Caramoci UMF “Carol Davila” Bucureşti Medic primar Institutul Național de Medicină Sportivă Doctor în Medicină

Popularizarea efectelor pozitive ale exercițiului fizic în prevenția și tratamentul unui vast spectru de patologii a avut efectul scontat: o mare parte a populației participă la antrenamente fizice și chiar competiții sportive de masă care presupun un antrenament de un nivel deseori subapreciat de către personalul medical. Deși maladiile cardio-vasculare, în mod particular, beneficiază de condiționarea și adaptarea cordului și a sistemului vascular la efortul fizic moderat, eforturile intense sau de volum mediu și mare implică o funcționare la nivel extrem a aparatului cardio-vascular, uneori pe durate lungi de timp. Ca adaptare la expunerea cronică a organismului la acest stimul, cordul se adaptează nu numai funcțional dar și morfologic, remodelarea implicând atat hipertrofie concentrică sau dilatativă cât și remaniere electrică, în funcție de tipul disciplinei sportive practicate.

Pentru a evita caracterizarea ca “patologie” a unor modificări fiziologice cardiace adaptative este foarte recomandabil ca medicii, nu numai cardiologii ci și cei din alte specialități (medicină de familie, ortopedie, pediatrie, etc.) cărora li se pot adresa deseori persoanele care participă la eforturi fizice de nivel crescut, să cunoască particularitățile Cordului atletic.

În sporturile de anduranță, adaptarea ventriculului stâng la sarcină volumetrică crescută se exprimă prin creşteri ale debitului cardiac chiar şi de opt ori față de aceeaşi persoană inainte de antrenament. Principalul mecanism care permite suplimentarea debitului cardiac, şi în consecință a consumului maxim de oxigen, este un volum bătaie mai mare, alura ventriculară maximă nemodificându-se cu antrenamentul. În afara adaptărilor de tip funcțional cum sunt o umplere diastolică mai bună şi mai rapidă, o contractilitate sistolică superioară persoanelor neantrenate manifestată prin fracție de ejecție crescută, cea mai importantă contribuție o are remanierea morfologică de tipul hipetrofiei excentrice dilatative cu cresterea volumului diastolic ventricular. De aceea, valori semnificativ crescute ale indicelui Sokolov-Lyon se întâlnesc frecvent la atleții participanți la sporturi cum sunt maratonul, marşul, schi-fond, ciclism-şosea, etc.

În sporturile de forță, cum sunt halterele, culturismul, aruncarea discului etc., se înregistrează de asemenea o oarecare hipertrofie dar de tip concentric, indusă de sarcina presională crescută caracteristică poziției “cu toracele blocat” în care au loc majoritatea acestor probe sportive. La acești sportivi, creșterea debitului cardiac nu înregistrează însă valorile spectaculoase de la sportivii antrenați în anduranță.

Oricum aceste hipertrofii, având caracter adaptativ fiziologic, nu sunt însoțite de suferințe de tip ischemic ale peretelui ventricular și ca urmare nu sunt insoțite de modificări ale segmentului ST-T pe electrocardiogramă.

Consecința funcțională a creșterii volumului sistolic în ventriculul stâng este bradicardia sinusală de repaus întalnită foarte frecvent la sportivii de performanță sau la persoanele care practică un efort fizic la nivel înalt. La persoanele sportive, fără antecedente personale sau heredocolaterale și fără simptomatologie cardiacă, doar bradicardiile cu valori de sub 30 bătăi/minut recomandă investigații ulterioare, aluri ventriculare de 60-30 bătăi/min fiind considerate “amprenta sportului” și o dovadă a adaptării cardiace la efortul de anduranță.

Hipetrofia de ventricul drept este mult mai rară la sportivi, atunci când se observă nefiind considerată, până la alte investigații ulterioare, strict fiziologică. În cazurile rare de hipetrofie care interesează ambele ventricule, raportul dintre dimensiunile ventriculului stâng și drept sunt păstrate.

Fiind caracterizat atât de hipertrofie dar și de parasimpaticotonie, cordul persoanelor care participă la un antrenament fizic regulat poate prezenta modificari pe ECG de tipul bradicardiei sinusale, criteriilor electrice de hipertrofie ventriculară, blocuri de tip funcțional (bloc atrio-ventricular de gradul I, de gradul II de tip Mobitz 2, cu perioade Wenchebach, blocuri minore de ramură dreapta) etc. Alte tipuri de blocuri, cum ar fi BRS, BRD major, blocurile atrio-ventriculare de tip Mobitz 2, blocurile complete nu sunt comune cordului atletic și necesită investigații ulterioare.

Diagnosticul diferențial al cordului sportiv cu patologiile cardiace caracterizate de morfologii cardiace asemănătoare este extrem de important pentru a recomanda acestor pacienți ajustarea volumului și intensitații antrenamentului iar uneori, în cazul maladiilor cu potențial letal, chiar întreruperea acestuia.

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă de exemplu, poate prezenta modificări pe ECG foarte asemănătoare cu cordul atletic, cum ar fi criteriile electrice de hipertrofie ventriculară stânga dar, apariția modificărilor de faza terminală de tip ST-T pledează pentru existența unei suferințe de tip ischemic a peretelui ventricular, aspect care nu este normal să apară într-o hipertrofie de tip fiziologic, strict adaptativ. În plus, în hipertrofia miocardică indusă de efortul fizic, ar trebui să fie prezente și alte semne ale condiționării fiziologice la efortul fizic: bradicardie, tulburări funcționale de conducere de tipul blocurilor menționate mai sus (bloc atrio-ventricular de gradul I, bloc atrio-ventricular de gradul II cu perioade Wenckebach, bloc incomplet de ramură dreapta). În condițiile suspectării unei ischemii miocardice (supra sau subdenivelări de segment ST, unde T negative în derivațiile precordiale V2-V6 la adulți sau peste V3 la copii) sunt necesare investigații imagistice amanunțite.

Ecografia este o investigație simplă, non-invazivă și cu costuri reduse ceea ce o face să fie foarte ușor de recomandat în vederea elucidării etiologiei unei hipertrofii la un practicant de efort mediu sau mare. Lipsa zonelor de condensare, uniformitatea și dispunerea regulată a fibrelor miocardice hipertrofiate în toată masa miocardică și nu regională pledează pentru un mecanism adaptativ. Mai ales la sporturile de forță, acuratețea diagnosticului se îmbunătățeste semnificativ atunci când grosimea peretelui este raportată la dimensiunea ventriculului stâng.

De asemenea, grosimea septului interventricular este un criteriu important de diferențiere întrucât o hipertrofie adaptativă interesează în general peretele ventricular și nu pe cel septal. De aceea, un sept interventricular de sub 12 mm se întâlnește frecvent în cordul atletic, grosimi de peste 15 mm întărind suspiciunea de miopatie în timp ce valori între 12 și 15 mm sunt considerate borderline. Și aici trebuie însă să facem o diferențiere: la rasa neagră, grosimea septului poate depăși 15 mm pentru o proporție semnificativă a populației fără existența unei patologii de tipul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive ceea ce îngreunează stabilirea diagnosticului.

Fiind un cord cu rezervă funcțională mare, cordul atletic este caracterizat de valori bune și foarte bune ale parametrilor funcționali de tipul fracției de ejecție, volumului sistolic, debitului cardiac în efort. Din contra, miopatiile hipertrofice, dilatative sau displazice au valori reduse ale indicilor funcționali.

O precizare este necesară aici: în repaus, este posibilă o subestimare matematică a fracției de ejecție la sportivii antrenați în anduranța, interpretată ca o scădere a funcției sistolice, rezultată din creșterea extremă a volumului tele-diastolic. Creșterea funcției sistolice la valori excelente în efort, pledează însă pentru un cord sportiv.

Studii recente au pus sub semnul întrebării impactul “complet benign” al remanierii cardiace care caracterizează Cordul Sportiv precum și al efectelor pe termen lung al acestui sindrom adaptativ considerat reversibil. Astfel, creșterea biomarkerilor de afectare cardiacă după eforturi intense și prelungite, deși tranzitorie (troponina, BNP), a ridicat problema instalării unei ischemii cardiace sau a unei inflamații miocardice generate de suprasolicitarea cardiacă.

Atragem atenția asupra faptului că modul intempestiv de a începe un antrenament fizic, situație întâlnită frecvent în societatea noastră caracterizată de criterii estetice severe și termene limită, de personalități competitive și accesul relativ facil la săli de sport dotate cu echipamente profesionale sau competiții de amatori organizate în masă reprezintă un risc major în lipsa unui control medical inițial. Și ulterior, un antrenament prost dozat, poate induce un sindrom de supraantrenament, o entitate patologică cu manifestări inclusiv la nivelul inimii. Astfel, nu sunt rare cazurile în care, o refacere post-efort insuficientă, dezechilibrele minerale induse de exercițiul fizic și necorectate de aporturi suplimentare (hiponatremii, hipomagnezemii, hipocalcemii etc), o nutriție inadecvată efortului prestat pot fi la originea unor modificari ECG cu potențial negativ de tipul aritmiilor, modificărilor ischemice etc.

De aceea, înaintea începerii unui program de antrenament dar și pe parcursul acestuia, un pachet de investigații minime ar trebui să includă un ECG interpretat, de preferat de un medic de medicina sportive, sau de un cardiolog. În cazul celei mai mici suspiciuni a unei patologii, ecografia cardiacă este următorea investigație la îndemână pentru elucidarea diagnosticului. La persoanele peste 35 de ani care se înrolează într-o activitate fizică regulată, atât Societatea Europeană de Cardiologie Sportivă cât și cea Americană recomandă eco-cardiografia ca metodă de screening chiar în lipsa suspiciunii unei maladii cardiace sau a unei simptomatologii sugestive.

Și în ceea ce privește reversibilitatea hipertrofiei prin repaus sportiv, considerată un criteriu esențial de diagnostic pentru cordul sportiv, deși studiile au demonstrat în repetate rânduri reducerea dimensiunilor ventriculare prin decondiționare de efort, anumiți autori au descris o dilatare ventriculară reziduala după ieșirea din activitatea sportivă regulată a sportivilor de mare performanța (Maron et al) și chiar o creștere a prevalenței aritmiilor față de persoanele neantrenate (Molina et al, Baldesberg et al, Neilan et al).