Neonatologie 2017

Neonatologie Prof. Dr. Maria Stamatin Președintele Conferinței Naționale de Neonatologie 2017

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu Președinte onorific al celei de-a XIX-a Conferințe Naționale de Neonatologie

Conf. Dr. Maria Livia Ognean Medic primar neonatologie, Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

Dr. Mircea Cotul Medic primar chirurgie cardiovasculară, şef de secţie Chirurgie cardiovasculară pediatrică în cadrul Spitalului Monza.

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017 - 2018

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„ANR împreună cu Universitățile de Medicină și Farmacie din țară trebuie să pledeze pentru ca tinerii medici să opteze pentru neonatologie ca specialitate de pregătire și să rămână în țară“

4

„Specialitatea de neonatologie este frumoasă, atractivă și grea.

Implică responsabilitate, decizii rapide, rezistență fizică, sensibilitate, inteligență și updatare profesională permanentă”

8

Infecţiile neonatale bacteriene cu debut precoce

10

Importanța screeningului oftalmologic la copil

18

Importanţa şi limitele examenului ecografic prenatal

22

Mecanisme compensatorii neurohormonale în insuficienţa cardiacă pediatrică

26

IMPLANT AREA - CHIRURGICALA a unei bioproteze pulmonare valvulare porcine autoexpandabile Biointegral

28

Neonatologie 2017 - 2018

3

Interviu

„ANR împreună cu Universitățile de Medicină și Farmacie din țară trebuie să pledeze pentru ca tinerii medici să opteze pentru neonatologie ca specialitate de pregătire și să rămână în țară“ Interviu cu Prof. dr. Maria Stamatin, Președintele Conferinței Naționale de Neonatologie 2017 Stimată doamnă profesor, tematica conferinței din acest an, infecțiile neonatale, constituie o adevărată provocare pentru medicii și spitalele din România. Vă rugăm să treceți succint în revistă, care sunt noutățile în domeniul prevenirii acestor infecții, pe care le aduc specialiștii străini, invitați, la aceasta conferință?

Una din noutăți este legată de recunoașterea rapidă a acestei patologii, care crește morbiditatea și mortalitatea neonatală. Nediagnosticarea promptă și nerecunoașterea patologiei, duce implicit la lipsa de prevenire a acesteia. Ca și factori de risc pentru infecția neonatală, aceștia sunt reprezentați fie de gazdă fie de mediul de spital: prematuritatea extremă, greutatea mică la naștere, sarcini neurmărite și neinvestigate bacteriologic, membrane rupte peste 18 ore și toate procedurile invazive de diagnostic și tratament (ventilația mecanică, cateterizare, metodele de alimentație enterală și parenterală), precum și spitalizarea prelungită în secțiile de Terapie Intensivă Neonatală.

Utilizarea intempestivă și empirică de antibiotic duce la selectarea

4

Intensivă Neonatală, un rol important îl joacă spălatul mâinilor de către personalul medical și aparținători, deși cele mai simple lucruri sunt de multe ori cele mai greu de implementat.

Astfel, în toate aceste lucrări se insistă asupra unor protocoale adecvate de spălare a mâinilor și de administrare judicioasă a antibioticelor.

În ultimii ani asistenţa la naştere s-a îmbunătăţit considerabil, cu toate acestea avem o rată mare de decese în rândul nou-născuților. Care sunt cauzele principale a acestor decese?

unor tulpini de germeni multidrugrezistenți, or, în secțiile de Terapie Intensivă Neonatală se utilizează antibiotice puternice, cu spectru larg, iar folosirea lor nu este întotdeauna justificată. În lucrările conferinței, atât lectorii străini, cât și cei români insistă asupra identificării factorilor de risc pentru infecție, a posibilităților de diagnostic, nu întotdeauna facile sau disponibile, și a profilaxiei. Pentru preventirea infecțiilor materno-fetale, un rol important îl are urmărirea sarcinii și screening-ul bacteriologic la o vârstă de gestație de 34-35 săptămâni. Pentru infecțiile apărute tardive, legate de îngrijirile primite în secția de Terapie

Neonatologie 2017 - 2018

În România, din păcate, mortalitatea neonatală încă se menține pe primul loc în Europa. Bineînțeles că a scăzut foarte mult în ultimii 25 de ani, dar principalele cauze de deces rămân prematuritatea (cu tot cortegiul ei de complicații), infecții, de cele mai multe ori materno-fetale, transmise de la mamă, din cauza igienei precare pe perioada sarcinii (în România predomină cele cu germeni Gram negativi), dar și congenitale (Toxoplasmoza, sifilis, hepatite), sau cele asociate actului medical, datorate pe de o parte imaturității imunologice a prematurului, îngrijirilor deficitare în secțiile de neonatologie, care, de cele mai multe ori, nu se efectuează corect din cauza personalului insuficient și a numărului mare de nou-născuți pe care o asistentă îi are în îngrijire. De exemplu, la nivelul Centrului Regional Terapie In-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu tensivă Neonatală din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă din Iași, o asistentă îngrijește de cele mai multe ori 5-6 nou-născuți care necesită suport respirator și alimentație parenterală, în timp ce în secții similare din Europa și SUA o asistentă îngrijește 1-2 asemenea copii.

Ce tip de infecții sunt mai frecvente în rândul nou-născuților?

Infecțiile materno-fetale sunt cele mai frecvente. Acestea pot duce fie la malformații, dacă se produc în primul trimestru de sarcină (toxoplasmoza, rubeola, infecția cu citomegalovirus), fie la sepsis neonatal precoce, dacă sunt transmise în ultima parte a sarcinii sau în preajma nașterii.

Cum se poate realiza conștientizarea femeilor însărcinate în ceea ce privește pericolul pe care îl reprezintă infecțiile vaginale sau urinare asupra sarcinii?

Orice femeie care dorește să aibă un copil sănătos, ar trebui să fie evaluată obstetrical înaintea concepței. Ulterior, pe parcursul sarcinii, necesită evaluare periodică de către medicul de familie, care are un rol important în educația gravidei și orientarea ei către investigații simple (hemoleucograma, sumar de urină, frotiu vaginal) și ulterior către medicul obstetrician, pentru evaluare detaliată.

Conform criteriilor MS si CNAS, gravida fără risc are obligația de a se pre-

zenta pe parcursul sarcinii la minim 3 examinări. Bineînțeles, dacă în cursul acestora se identifică riscul de naștere prematură sau alte patologii, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat gestațional, aceste examinări se fac diferențiat. Un rol important în conștientizarea gravidei îl are echipa formată de medic de familie-medic obstetrician și, bineînteles, familia.

Ce proiecte de viitor aveți pentru Asociația de Neonatologie din România? În specialitatea de neonatologie din România, după 1990, s-au făcut progrese remarcabile, atât prin faptul că neonatologia a devenit specialitate de sine stătătoare, cât și prin progresele făcute în îngrijirea nou-născutului: regionalizarea sistemului de îngrijire neonatală pe criterii de competență, instruirea personalului medical superior și mediu prin diferite programe de instruire (Newstart I, II, III, RoNeonat), dezvoltarea unor centre de Terapie Intensivă Neonatală, comparabile ca și dotări cu orice centru european, elaborarea de ghiduri de practică medicală. Sunt încă multe lucruri de făcut pentru ca orice nou-născut, indiferent de nivelul de competență al maternității în care se naște, să beneficieze uniform de aceleași îngrijiri.

Pentru acest lucru, ANR împreună cu Universitățile de Medicină și Farmacie din țară trebuie să pledeze pentru ca tinerii medici să opteze pentru neonatologie ca specialitate de pregătire și să rămână în țară. Un alt obiectiv ar trebui să fie normarea corespunzătoare personalului mediu.

Ce mesaj doriti să transmiteți participanților la acest eveniment?

Să-și recunoască germenii care circulă la nivelul propriei unități sanitare, să-și cunoască infecțiile, fără frică de comentariile din mass-media și repercusiunile din partea organelor de conducere, de la nivelul MS, DSP. Doar așa vom reuși să scădem incidența acestor infecții. Este de asemena recomandabilă o bună colaborare între medic de familie, obstetrician și neonatolog.

6

Neonatologie 2017 - 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Specialitatea de neonatologie este frumoasă, atractivă și grea. Implică responsabilitate, decizii rapide, rezistență fizică, sensibilitate, inteligență și updatare profesională permanentă” Interviu cu Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu, președinte onorific al celei de-a XIX-a Conferințe Naționale de Neonatologie Stimată doamnă profesor, cum considerați că se poate defini efortul de supraviețuire a unui nou-născut prematur, atît din partea medicului cât și din partea bebelușului?

Un nou născut se diferențiază de un”bebeluș” prin faptul că el se află încă în perioada de adaptare la viața extrauterină. Ca să facă trecerea de la intrauterin la extrauterin, orice nou născut trebuie să fie maturat morfo-funcțional. Prematurul nu are maturare sistemică și organică.

Cu cât se naște mai devreme cu atât este mai imatur și adaptarea este mai dificilă.

De aceea prematurul trebuie ajutat. Neonatologul trebuie să identifice unde, cum, când. Când, este foarte important, pentru că întarzierea aduce cu ea modificări patologice ireversibile. Unde și cum - numai în maternități cu echipe și echipamente specializate. Neonatologul face echipă cu prematurul, îl înțelege și îl ajută. Face echipă și cu părinții pentru că ei știu cel mai bine de ce au adus pe lume - un prematur și pentru că trebuie să înteleagă momentele dramatice de supraviețuire ale copilului lor, să ajute și să susțină cuplul prematur-neonatolog.

Un nou-născut prematur este o ființă foarte fragilă.

Care considerați că este influența patologiei materne asupra patologiei unui nou-născut prematur?

8

Orice prematur necesită îngrijiri speciale. Particularitățile sunt date de vârsta de gestație, greutatea la națtere, modul națterii. De exemplu, un prematur de 27 saptămâni are o detresă respiratorie mai severă decât unul de 33 de săptămâni, pentru că la 27 de săptămâni surfactantul este la începutul sintezei, pe când la 33 de săptămâni este foarte aproape de cantitatea și capacitatea maximă de funcționare.

Cum considerați că ar trebui să se acționeze în România pentru a convinge tinerii medici să aleaga specialitatea Neonatologie?

Patologia maternă este cea care determină nașterea prematură, indiferent dacă este sistemică, psihologică sau infecțioasă. Organismul matern este cel care expulzează copilul. Cazurile medicale în care fătul trebuie extras pentru salvarea mamei, sunt rare.

Există cazuri de nou-născuți prematur care evoluează fără probleme deosebite și cazuri care necesită tratamente și intervenții speciale. Vă rugăm să ne spuneți câteva cuvinte despre un asemnea caz, mai deosebit, pe care l-ați avut în decursul anilor.

Neonatologie 2017 - 2018

Specialitatea de neonatologie este frumoasă, atractivă și grea. Implică responsabilitate, decizii rapide, rezistență fizică, sensibilitate, inteligență și updatare profesională permanentă. Practicarea ei este o provocare zilnică. Înainte de a te angaja să o practici trebuie să te cunoști bine pe tine și să fii onest când răspunzi la întrebarea „ pot sa o fac foarte bine?”.

Vă rugăm să ne spuneți care considerați că sunt cele mai importante măsuri care se pot lua pentru a reduce mortalitatea nou-născuților.

Reducerea mortalității neonatale se poate realiza prin prevenția nașterii premature, de malformați și nou născuții cu asfixie. Pentru aceasta trebuie informați viitorii parentali despre prematuritate, necesitatea consultației prenatale periodice, alegerea locului nașterii.

Din partea corpului medical este necesară punerea la punct cu tot ce poate salva viețile prematurilor, printr-o calitate mai bună a asistenței medicale acordate.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Infecţiile neonatale bacteriene cu debut precoce Infecţiile neonatale - virale, bacteriene şi fungice - continuă să negativ, Haemophilus influenzae, streptococi (viridans, mitis), stafilococul reprezinte o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate nonpiogenici epidermidis, enterococul, streptococul de în perioada neonatală. Nu există încă un consens de definire a grup A, propionibacterii, Enterobacter spp., Acinetobacter infecţiilor neonatale precoce, unii definind drept infecţii cu de- Pseudomonas aeruginosa, [4,7,15,18,20] spp., Listeria monocytogenes . but precoce infecţiile cu debut în primele 7 zile de viaţă[1-3], alţii consideră că infecţiile cu debut precoce sunt cele cu debut în Factori de risc primele 72 de ore de la naştere[4-7] în timp ce alţii consideră infecţii Nou-născutul şi mai ales prematurul au cu debut precoce infecţiile debutate în primele 72 de ore de la o predispoziţie crescută pentru infecţii şi naştere la nou-născuţii internaţi în terapia intensivă neonatală şi pentru forme severe de infecţie motiv pentru care depistarea precoce şi tratarea promptă în primele 7 zile de viaţă la nou-născutul la termen[8,9].

Maria Livia Ognean Medic primar neonatologie, conferenţiar, Spital Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Facultatea de Medicină, Universitatea Lucian Blaga Sibiu

Aspecte epidemiologice Incidenţa infecţiilor neonatale cu debut precoce este variabilă, incidenţa crescând cu scăderea vârstei de gestaţie[1], în general cifrele citate fiind de 0,5-2/1000 naşteri cu feţi vii în cazul infecţiilor confirmate prin hemoculturi[1,4,7,10,11]. Cu toate acestea suspiciunea de sepsis neonatal este unul din cele mai frecvente motive de evaluare a nou-născutului şi de internare în terapia intensivă neonatală[12]. Lipsa unui marker precoce specific pentru identificarea rapidă a infecţiilor bacteriene precoce ale nou-născutului şi faptul că şi în prezent identificarea nounăscuţilor cu infecţie se bazează mai ales pe prezenţa factorilor de risc şi a semnelor clinice fac ca un număr mare de nou-născuţi să fie expuşi antibioterapiei în primele zile de viaţă[12,13]. Aplicând recomandările curente pentru diagnosticul infecţiilor bacteriene cu debut precoce 60-1400 de nou-născuţi sunt evaluaţi şi primesc antibiotice pentru fiecare nou-născut asimptomatic cu infecţie în funcţie de prevalenţa locală a corioamniotitei[14]. Diagnosticul infecţiilor precoce este îngreunat de faptul că doar un număr relativ mic este confirmat prin hemoculturi. Astfel,

10

incidenţa infecţiilor neonatale cu debut precoce variază între 4 şi 26/1000 naşteri cu feţi vii[15,16], fiind mai crescută la prematuri şi în ţările în curs de dezvoltare[15].

Aspecte etiopatogenice Transmiterea infecţiilor bacteriene cu debut precoce poate avea loc intrauterin, de la mamă la făt, prin intermediul lichidului amniotic infectat şi/sau transplacentar în cazul bacteriemiei (infecţia intraamniotică) dar de cele mai multe ori se produce ascendent, în timpul naşterii[17]. În mod tipic, infecţiile bacteriene cu debut precoce sunt produse de germenii care colonizează tractul genito-urinar matern cel mai adesea fiind implicaţi streptococul de grup B şi Escherichia coli[7,15,18]. Introducerea şi generalizarea screening-ului antenatal pentru depistarea streptococului de grup B, tratamentul intrapartum cu antibiotic dar şi antibioterapia prenatală a diverselor infecţii identificate la gravide (mai ales de tract urinar) au schimbat profilul etiologic al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce dar şi rezistenţa antimicrobiană a germenilor implicaţi în producerea acestor infecţii. Astfel a scăzut semnificativ incidenţa infecţiilor determinate de streptococul de grup B - deşi 10-30% din mame prezintă colonizare asimptomatică cu streptococ de grup B în sarcină[4] - şi a crescut semnificativ incidenţa celor produse de Escherichia coli[4,9,18,19]. În cazul prematurilor predomină infecţiile precoce determinate de Escherichia coli[9]. Alţi germeni care pot fi implicaţi în producerea infecţiilor neonatale precoce sunt stafilococul coagulazo-

Neonatologie 2017 - 2018

a infecţiilor neonatale sunt esenţiale pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii. Nounăscutul prezintă deficienţe ale imunităţii celulare, deficienţe care predispun la generalizarea infecţiilor şi contribuie la creşterea severităţii acestora: neutrofilele au aderenţă redusă la endoteliul vascular, abilitate redusă de migrare în ţesuturi, degranulare deficitară, deformabilitate redusă, capacitate de fagocitoză limitată, macrofagele sunt prezente în număr redus, au activitate bactericidă diminuată şi produc o cantitate redusă de citokine, populaţia de celule T este redusă numeric şi imatură, cu memorie antigenică întârziată şi funcţie citotoxică deficitară, celulele natural-killer sunt reduse numeric şi imature din punct de vedere funcţional. Nici imunitatea umorală nu este suficient de puternică pentru a proteja nou-născutul de infecţii: transferul de imunoglobuline transplacentar are loc mai ales spre sfârşitul sarcinii (prematurii având astfel nivel redus de anticorpi), abilitatea nou-născutului de a genera anticorpi ca răspuns la stimularea antigenică este diminuată, calea alternativă a complementului este deficitară, la fel şi cascada complementului care duce la omorârea bacteriilor (mai ales a germenilor gram negativi), capacitatea opsonică a serului este scăzută. În fine, nici funcţia de barieră a pielii şi mucoaselor nu asigură nou-născutului o protecţie eficientă, acestea prezintă deficienţe fizice şi biochimice, sunt uşor lezate (mai ales la prematuri) iar în condiţiile în care nou-născutul este serios bolnav procedurile invazive de diagnostic şi tratament reprezintă un risc adiţional de lezare a barierei fizice cutaneo-mucoase[9,21].

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate În afara factorilor intrinseci imunologici au fost descrişi o sumă de factori de risc pentru apariţia infecţiilor bacteriene cu debut precoce. Factorii majori de risc sunt: colonizarea, bacteriuria sau infecţia maternă cu streptococ de grup B (mai ales netratate), existenţa unui nou-născut cu infecţie invazivă cu streptococ grup B la naşterea anterioară, ruperea prematură a membranelor amniotice înainte de vârsta de gestaţie de 37 de săptămâni, trecerea a peste 18 ore de la ruperea membranelor amniotice (cu cât nounăscutul este mai prematur şi număr de ore trecut de la ruperea membranelor amniotice este mai mare cu atât creşte riscul de infecţie), prematuritatea, infecţiile de tract urinar matern şi prezenţa corioamniotitei materne, febra maternă (peste 380C în travaliu), numărul crescut de examinări vaginale în travaliu (peste 6 examinări). Au fost descrişi însă şi alţi factori de risc pentru infecţiile bacteriene neonatale cu debut precoce: scorul Apgar mic (sub 6 la 1 şi/sau 5 minute), asfixia la naştere, îngrijirile prenatale deficitare, nutriţia deficitară maternă, status-ul socioeconomic precar, avorturi recurente în antecedente, abuzul matern de droguri, greutatea mică la naştere, vârsta mamei sub 20 de ani, paritatea maternă crescută, naşterea dificilă, prezenţa lichidului amniotic meconial sau fetid, bradicardia sau tahicardia fetală, prezenţa anomaliilor congenitale, consumul de alimente contaminate (factor de risc pentru infecţia cu Listeria monocytogenes), monitorizarea invazivă fetală [4,6,7,9,13,15,19,20,22,23].

Chorioamniotita trebuie suspectată clinic la gravida care prezintă tahicardie (peste 100 bătăi/minut), sensibilitate uterină, febră neexplicată, leucocitoză (peste 15.000/mm3), lichid amniotic purulent şi tahicardie fetală (peste 160 bătăi/minut)[24-26]. De asemenea, sexul masculin este considerat un factor de risc pentru infecţii cu debut precoce[4,9].

Identificarea factorilor de risc pentru infecţiile bacteriene precoce este foarte importantă pentru diagnosticul precoce al acestor infecţii, peste 50% din nou-născuţii diagnosticaţi cu infecţii cu debut precoce prezentând factori de risc[4]. O recentă meta-analiză a arătat că prevalenţa infecţiilor neonatale cu debut precoce confirmate bacteriologic este de 17,2% la nou-născuţii din mame cu infecţii confirmate, 0% la nou-născuţii din mame colonizate şi între 2,9-19,2% la nou-născuţii din mame cu alţi factori de risc (ruperea prematură sau prelungită a membranelor amniotice, ruperea membranelor amniotice înainte de 37 de săptămâni de gestaţie).

Acelaşi studiu arată că prevalenţa colonizării

12

neonatale în cazul mamelor colonizate atinge 31-45%[27]. O altă meta-analiză a estimat un risc relativ pentru infecţii neonatale cu debut precoce de 6,6 (CI 95% 3,9-11,2) la nounăscuţii din mame cu infecţii confirmate de laborator faţă de cei din mame fără astfel de infecţii, de 9,9 (CI 95% 3,1-28,5) pentru nounăscuţii din mame colonizate comparativ cu cei născuţi de mame fără colonizare bacteriană şi de 2,3 (CI 95% 1,0-5,4) pentru copiii născuţi de mame cu factori de risc (ruperea prematură sau prelungită a membranelor amniotice, ruperea membranelor amniotice înainte de 37 de săptămâni de gestaţie) versus nou-născuţii mamelor fără factori de risc[17].

Aspecte clinice Majoritatea infecţiilor bacteriene cu debut precoce (80-90%) debutează în primele 24-48 de ore de la naştere[1,4,9].

Tabloul clinic al infecţiilor bacteriene cu debut precoce este nespecific, foarte adesea multisistemic, iar examenul clinic, auscultaţia, palparea şi evaluarea atentă a istoricului sarcinii şi naşterii sunt decisive pentru conturarea suspiciunii de infecţie neonatală cu debut precoce. Semnele clinice ale infecţiilor neonatale cu debut precoce pot face parte şi din tabloul clinic al altor afecţiuni neonatale precum detresa respiratorie prin deficit de surfactant, boli metabolice congenitale, hemoragia cerebrală, naşterea traumatică[16,17].

Cele mai frecvent citate semne clinice ale infecţiilor bacteriene cu debut precoce sunt: dificultăţi de alimentaţie, refuzul alimentaţiei, semne de suferinţă respiratorie (polipnee, geamăt, retracţii costale, cianoză, cel mai adesea cu debut la peste 4 ore de la naştere), comportament anomal (letargie, somnolenţă, plâns anormal, iritabilitate, răspuns anormal la stimulare sau manevrare), anomalii ale termoreglării neexplicate de mediul înconjurător (mai ales hipotermie şi instabilitate termică), tulburări digestive (vărsături, intoleranţă digestivă, scaune diareice, distensie abdominală), tendinţă crescută la sângerare (mai ales hemoragii digestive şi sângerări prelungite la locurile de puncţie), apnee (chiar şi stop respirator), icter (mai ales cu debut înainte de 24 de ore în absenţa unei incompatibilităţi sangvine), paloare, scleredem, purpură, peteşii, pustule, anomalii de perfuzie cutanată, timp prelungit de reumplere capilară, tonus anormal (mai ales hipotonie, flaciditate, mai rar hiperreflexie, hipertonie), tahicardie sau bradicardie, cianoză şi saturaţii scăzute ale oxigenului la pulsoximetrie, hipotensiune, oligurie, semne

Neonatologie 2017 - 2018

locale de infecţie (secreţii purulente oculare, edem, roşeaţă şi secreţii la nivelul ombilicului, etc.)[6,19,20]. Semnele neurologice - precum convulsii, bombarea fontanelei anterioare - se pot asocia tabloului clinic mai ales în formele severe şi în meningitele neonatale cu debut precoce[6,19]. Nu rareori infecţiile bacteriene precoce sunt însoţite de tulburări metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, mai rar intoleranţă la glucoză), acidoză metabolică[6,20]. Infecţia neonatală precoce cu Listeria monocytogenes (aproximativ 1% din totalul infecţiilor bacteriene precoce[28]) este sugerată de existenţa unor granuloame placentare, la nivelul cordonului ombilical, multiple granuloame mici, papule sau rash pustular la nou-născut, pneumonită şi conjunctivită purulentă[29]. În infecţiile bacteriene severe apare frecvent hipertensiunea pulmonară persistentă cu hipoxemie şi debit cardiac scăzut.

Tabloul clinic al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce variază cu vârsta de gestaţie şi în funcţie de severitatea infecţiei. La nou-născutul la termen infecţia debutează mai ales sub forma unei detrese respiratorii în primele 6-24 ore de viaţă. La prematuri se semnalează mai des apnee, bradicardie, cianoză, hipotonie şi efort respirator crescut, simptomele fiind mai severe în cazul infecţiilor cu germeni gram negativi[9]. Prezenţa sindromului de detresă respiratorie la debut creşte riscul de mortalitate[16].

Recunoaşterea semnelor clinice sugestive pentru infecţie şi examenul clinic atent şi seriat al nou-născutului cu risc pentru infecţii bacteriene cu debut precoce sunt extrem de importante. Recent, mai multe studii au arătat că o astfel de conduită poate scădea semnificativ numărul nou-născuţilor evaluaţi pentru suspiciunea de infecţie fără a agrava prognosticul nou-născuţilor cu risc de infecţie care prezintă simptome uşoare, echivoce şi tranzitorii[3,30,31]. În aceste studii au fost evaluate în mod standardizat starea generală, tegumentele (culoare, perfuzie cutanată) şi prezenţa semnelor de suferinţă respiratorie la 3, 6, 12, 18, 36 şi 48 de ore de la naştere la nou-născuţii cu vârstă de gestaţie de peste 35 de săptămâni iar autorii studiilor sugerează că această abordare - numită strategia WAARNs - poate diminua expunerea la antibiotice a nou-născutului aparent sănătos cu risc pentru infecţii neonatale cu debut precoce[3].

Pneumonia congenitală cu debut intrauterin se caracterizează prin prezenţa semnelor de suferinţă respiratorie severe, necesitând suport respirator, asociate unei stări generale grave; radiografia relevă con-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate solidare bilaterală şi uneori efuziuni pleurale. În schimb, pneumonia congenitală cu debut intrapartum, caracterizată clinic prin semne de suferinţă respiratorie prezintă pe radiografie atelectazie lobară sau segmentară sau un aspect reticulo-granitat asemănător detresei respiratorii prin deficit de surfactant.

Forme clinice Bacteriemia, pneumonia, meningita, infecţia de tract urinar, infecţia oaselor şi articulaţiilor, conjunctivita şi omfalita sunt formele clinice ale infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce. Dar de cele mai multe ori infecţiile neonatale cu debut precoce sunt nespecifice. Într-un studiu efectuat pe 18778 nou-născuţi infecţiile nespecifice au reprezentat 80,4% fiind urmate de pneumonie (9,6%) şi sepsisul neonatal (10%)[4]. Meningita apare rar în primele zile de viaţă, incidenţa raportată fiind de 4-10% din cazuri[1,16].

Diagnostic Standardul de aur în diagnosticul infecţiilor bacteriene este hemocultura dar în cazul infecţiilor neonatale precoce hemocultura este negativă într-o proporţie semnificativă, până la 50-75% din cazuri[4,16,19]. În plus, hemocultura oferă rezultatele tardiv, cel mai devreme la 48 de ore de la recoltare. Ca atare diagnosticul precoce al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce continuă să fie o provocare pentru medicii neonatologi în lipsa unui marker de laborator precoce, sensibil şi specific[4,32].

Hemoleucograma cu formulă leucocitară, cu limitele şi factorii săi de eroare, continuă să reprezinte, alături de proteina C reactivă, cele mai frecvent utilizate teste pentru screening-ul infecţiilor neonatale cu debut precoce[9,12,32-35]. Sunt sugestive pentru infecţie leucocitoza şi leucopenia, neutropenia, un raport al granulocitelor imature/totale >0,2 şi un număr crescut al celulelor albe imature[12,32]. Trombocitopenia are sensibilitate şi specificitate scăzute pentru diagnosticul infecţiilor neonatale cu debut precoce. O recenzie recentă a arătat că leucopenia (<5000 leucocite/mm3), leucocitoza (>12000/ mm3), trombocitopenia (<150.000/mm3), un raport imature/totale ≥0,2 şi prezenţa vacuolelor citoplasmatice sau a granulaţiilor toxice pe frotiul periferic prezintă sensibilitate variabilă între 15,6 şi 81% pentru diagnosticul infecţiilor bacteriene precoce[23,36]. Proteina C reactivă este un reactant de fază acută ale cărui valori cresc în inflamaţii datorate

infecţiilor sau leziunilor tisulare, cu sensibilitate variabilă în detectarea sepsis-ului neonatal bacterian precoce[9,32]. Sunt considerate sugestive valori ale proteinei C reactive ≥10 mg/L[20]. Sensibilitatea şi specificitatea cresc atât în cazul hemoleucogramei cât şi al proteinei C reactive atunci când recoltarea are loc după 12 ore de la momentul infecţiei şi seriat (re-evaluare la 18-24 ore)[20,32].

Procalcitonina, din ce în ce mai des folosită şi în diagnosticul infecţiilor neonatale poate fi utilă în diagnosticul infecţiilor intraamniotice (sensibilitate 87,5%, specificitate 98,7%, valoare predictiv pozitivă 87,5% şi valoare predictiv negativă 98,7% la recoltarea din sângele cordonului ombilical[7] dar scapă adesea „formele tardive”, contactate în timpul naşterii[10] şi creşte nespecific în cazul nou-născuţilor care au nevoie de reanimare la naştere şi în cazul rupturii prelungite de membrane amniotice[12]. Valoare diagnostică au şi alţi markeri precum citokinele, interleukina 6, 8, gamma interferonul, factorul tumoral alfa, markeri celulari de suprafaţă (precum CD64, CD11b, sICAM), testele moleculare (cu sensibilitate redusă, mai utile în combinaţii de teste) aceste teste au cost mare şi disponibilitate redusă în afara cercetării[9,12]. Litostatina, un polipeptid din familia proteinelor care leagă lectina, cu profil demonstrat de tip reactant de fază acută a dovedit de curând specificitate de 96,2% şi sensibilitate de 88,5% pentru diagnosticul infecţiilor neonatale precoce[6]. S-a observat de asemenea că 25-hidroxivitamina D, un metabolit activ al vitaminei D cu rol în disfuncţiile imune, scade şi la mamă şi la nou-născut în cazul infecţiilor bacteriene cu debut precoce (sensibilitate de 84%, specificitate de 79% la 24 de ore de la naştere)[37]. Teste de viitor par a fi cele oferite de genomică - care identifică genele reglate preferenţial în infecţii prin metode de secvenţiere ADN şi bioinformatică - şi proteomică - care presupune analiza prin spectrofotometrie de masă a structurii, funcţiei şi interacţiunii proteinelor specifice care cresc în sânge şi alte probe ca urmare a infecţiei[12].

Culturile vaginale materne pot fi utile pentru identificarea etiologiei infecţiei dar culturile negative nu exclud colonizarea şi infecţia nou-născutului[4,10,38]. Urocultura şi examenul sumar de urină, culturile şi frotiurile din culturile tegumentare, culturile din aspiratul gastric nu sunt recomandate de rutină la nou-născut ci doar în prezenţa semnelor sugestive de infecţie localizată[1,20]. Nici examenul histologic al placentei pentru corioamniotită nu contribuie la di-

agnosticul infecţiilor neonatale precoce[35]. În ceea ce priveşte puncţia lombară nu există un consens de opinie. În timp ce unii experţi recomandă analiza lichidului cefalorahidian în cazul tuturor nou-născuţilor suspectaţi de infecţie, alţii sugerează că puncţia lombară trebuie efectuată doar la cei cu hemoculturi pozitive, la cei la care există semne clinice sugestive pentru meningită şi în cazurile în care există un răspuns nesatisfăcător la terapia antibiotică[1,9,20]. Sunt sugestive pentru meningită creşterea numărului de leucocite, proteinorahia crescută şi glicorahia scăzute iar culturile din lichidul cefalorahidian pot identifica agentul etiologic.

Radiografia toracică este indicată în prezenţa semnelor de suferinţă respiratorie (inclusiv pentru diagnostic diferenţial) iar cea abdominală este indicată în cazul suspectării enterocolitei ulcero-necrotice.

Conduita pentru diagnostic În condiţiile în care infecţia bacteriană nediagnosticată şi netratată la timp are potenţial devastator pentru nou-născut, în prezent, conduita recomandată este următoare: a) în prezenţa semnelor clinice sugestive pentru infecţie se recoltează hemocultură, hemoleucogramă cu formulă, proteina C reactivă, se efectuează puncţie lombară dacă există semne neurologice, radiografie dacă există semne respiratorii şi se iniţiază antibioterapia; b) la nou-născutul asimptomatic din mamă cu corioamniotită se recoltează hemocultură, hemoleucogramă cu formulă, proteina C reactivă, se iniţiază antibioterapia urmând ca ulterior antibioticele să fie oprite dacă la 48 de ore hemocultura este negativă sau continuate dacă hemoleucograma şi/sau proteina C au rezultate anormale[4,6,33,39].

Tratament Terapia cu antibiotice trebuie iniţiată imediat la nou-născuţii cu semne clinice sugestive de infecţie, în maxim o oră de la luarea deciziei de a trata[6]. Tratamentul antibiotic este indicat de urgenţă, imediat după efectuarea investigaţiilor diagnostice, în următoarele situaţii: nou-născut din mamă care a primit antibioterapie parenterală pentru infecţie bacteriană invazivă în timpul travaliului sau 24 de ore înainte sau după naştere, frate al unui nou-născut cu infecţie bacteriană suspectată sau confirmată, nou-născut cu detresă respiratorie debutată la peste 4 ore de

Neonatologie 2017 - 2018

13

Articole de specialitate la naştere, nou-născut care prezintă convulsii, nou-născut la termen care necesită ventilaţie asistată sau semne de şoc. De asemenea, terapia antibiotică este recomandată de urgenţă şi la nou-născuţii care prezintă doi sau mai mult de doi din următorii factori de risc: infecţie invazivă cu streptococ de grup B la naşterea anterioară, colonizare, bacteriurie sau infecţie maternă cu streptococ de grup B, ruperea prematură a membranelor amniotice, naşterea prematură după travaliu spontan, trecerea a peste 18 ore de la ruperea spontană a membranelor amniotice, febră maternă în travaliu, corioamniotită suspectată sau confirmată[6,33]. Ulterior, decizia de continuare a antibioterapiei se bazează pe evoluţia clinică, factorii de risc iniţiali, rezultatele investigaţiilor de laborator în dinamică şi aspectul radiologic.

Terapia iniţială recomandată în prezent este asocierea de penicilină G şi aminoglicozid, administrate parenteral, combinaţie care acoperă cu succes un mare spectru etiologic al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce(90-95%)[4,6,20]. Penicilina a înlocuit, cu eficienţă egală, în ultimii ani ampicilina din schema terapeutică datorită apariţiei rapide a rezistenţei microbiene la ampicilină, frecvenţei crescute a tulpinilor microbiene rezistente la ampicilină (secundar antibioterapiei intrapartum) şi incidenţei crescute a infecţiilor fungice secundare[13,20]. Cefalosporinele (mai ales cefotaxim) au aceleaşi dezavantaje ca şi ampicilina - risc de apariţie rapidă a rezistenţei şi candidoză invazivă[9,13] dar poate fi utilă în cazul meningitelor cu germeni gram negativi datorită concentrării bune în lichidul cefalorahidian. În meningitele cu etiologie neidentificată se recomandă asocierea amoxicilină şi cefotaxim[20], puncţia lombară fiind indicată la 24-36 ore pentru evaluarea eficienţei terapiei. Oxacilina poate fi folosită în infecţiile stafilococice. Modificarea schemei de antibioterapie în funcţie de rezultatul investigaţiilor microbiologice este indicată în situaţia în care nu există ameliorare clinică. Penicilina se înlocuieşte cu un antibiotic activ pe germeni gram negativi (de dorit conform antibiogramei) în cazul identificării unui germen gram negativ iar în infecţiile cu Listeria monocytogenes este indicată asocierea ampicilină-gentamicină[20]. În aşteptarea rezultatului culturilor şi frotiului din secreţiile purulente oculare abundente se recomandă iniţierea antibioterapiei parenterale pentru suspiciunea de infecţie gonococică[20,28]. Administrarea parenterală de antibiotic este recomandată şi în cazul suspiciunii de omfalită (în aşteptarea rezultatului

14

hemoculturii şi al culturilor şi frotiului din secreţiile de la nivelul ombilicului)[20,28].

Se recomandă re-evaluarea terapiei la 36 de ore pe baza re-evaluării clinice şi de laborator precum şi a factorilor iniţiali de risc identificaţi şi oprirea antibioterapiei în situaţiile în care hemocultura este negativă, factorii de risc nu sunt majori, semnele clinice sunt absente şi proteina C se normalizează[4,6,33,39].

Durata recomandată a antibioterapiei este de 7-10 zile în infecţiile bacteriene precoce confirmate prin hemocultură sau puternic suspectate[4,6,20], 10 zile în bacteriemia şi meningita necomplicată cu streptococ de grup B şi până la 21 de zile sau 14 zile de la prima puncţie lombară negativă în cazul meningitei cu germeni gram negativi[20,33]. În cazul nou-născuţilor asimptomatici, din mamă fără corioamniotită cu rezultate anormale iniţiale ale hemoleucogramei şi/sau proteinei C reactive (<10 mg/L) antibioticele pot fi oprite după 2 zile[1,6,20,33,40].

Transfuzia de granulocite, administrarea intravenoasă de imunoglobuline, de citokine umane recombinante nu modifică semnificativ prognosticul nou-născutului cu infecţie bacteriană precoce şi nu sunt recomandate de rutină[9,33,41]. În schimb, în funcţie de tipul şi severitatea semnelor şi simptomelor pot fi necesare suport cardio-respirator, alimentaţie parenterală, transfuzii de derivate sangvine (eritrocite, trombocite, plasmă proaspătă congelată). De asemenea, nou-născutul cu infecţie necesită monitorizarea semnelor vitale, hematocritului, trombocitelor şi a status-ului coagulării, formele severe de infecţie putându-se complica cu anomalii ale coagulării, inclusiv coagulare intravasculară diseminată[6]. Pot fi necesare, de asemenea, individualizat, tratamentul chirurgical al abceselor, plasarea de linii centrale pentru administrarea terapiei, drenajul hidrocefaliei prin shunt ventriculo-peritoneal, drenajul colecţiilor pleurale, etc.

Consultarea cu medicii infecţionişti poate fi necesară atunci când nu există răspuns la tratament, infecţia este determinată de germeni neobişnuiţi sau dacă evoluţia clinică este complicată.

Prevenire Screening-ul bacteriuriei asimptomatice, al vaginozelor bacteriene dar mai ales pentru depistarea colonizării, bacteriuriei şi infecţiilor vaginale cu streptococ de grup B, tratamentul bacteriuriei asimptomatice, tratamentul antibiotic în travaliu în corioamni-

Neonatologie 2017 - 2018

otită, colonizări şi infecţii materne cu streptococ de grup B şi în cazul gravidelor care au avut copii cu infecţii invazive cu streptococ de grup B la naşterea anterioară sunt principalele măsuri de prevenire a infecţiilor neonatale bacteriene cu debut precoce[6,20,28]. Se mai recomandă îngrijiri prenatale adecvate, tratament corect al iminenţei de naştere prematură şi educarea gravidelor pentru reducerea riscului de listerioză[9,28]. De perspectivă este şi realizarea unui vaccin împotriva infecţiilor cu streptococ de grup B[9].

Prognostic Depistarea precoce şi tratamentul prompt şi eficient al infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce reduc semnificativ mortalitatea, nevoia de reinternare, durata de spitalizare şi cresc şansele unei dezvoltări neurologice ulterioare normale[6,17,42]. Infecţiile neonatale reprezintă 13-25% din cauzele de deces neonatal[27]. Mortalitatea este crescută în primele 48 de ore de viaţă, în infecţiile cu germeni gram negativi[10] şi la prematurii cu greutate foarte mică la naştere la care poate atinge 40%[1,16,43,44]. Lipsa profilaxiei intrapartum cu antibiotice, întârzierea diagnosticului şi tratamentului cresc mortalitatea de la 9-15% la 22-27%[42]. Chiar şi la nou-născutul la termen infecţia neonatală precoce invazivă cu streptococ de grup B poate determina complicaţii pe termen lung în circa 50% din cazuri: sechele neurologice, convulsii, cecitate, pierderea auzului, deficite cognitive şi de limbaj[9,45]. Infecţiile intraamniotice sunt asociate cu risc crescut de naştere prematură (cu complicaţii pe termen scurt şi lung ale inflamaţiei), leziuni pulmonare fetale, dezvoltare pulmonară aberantă (cu risc de detresă respiratorie neonatală şi displazie bronho-pulmonară) şi leziuni cerebrale - directe şi secundare prin agravarea leziunilor determinate de alte insulte precum hipoxia - (leucomalacie periventriculară, hemoragie intraventriculară, retinopatia prematurităţii, paralizie cerebrală)[46].

Concluzii Identificarea factorilor de risc şi examenul clinic atent, repetat permit identificarea rapidă a nou-născuţilor cu risc pentru infecţiile bacteriene precoce. Evaluarea bacteriologică şi de laborator sunt obligatorii la nou-născuţii simptomatici, cu factori majori de risc sau cu mai mulţi factori minori de risc. În lipsa unui marker precoce, specific ideal pentru depistarea infecţiilor precoce

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate neonatale şi în contextul procentului mare de hemoculturi negative, uzual diagnosticul de laborator se bazează pe examinări seriate ale hemoleucogramei şi formulei leucocitare şi proteinei C reactive şi pe examenul clinic minuţios al nou-născutului. Antibioterapia trebuie iniţiată imediat după efectuarea investigaţiilor, asocierea preferată în prezent fiind penicilină-aminoglicozid. Modificarea antibioterapiei se decide în funcţie de evoluţia clinică, forma clinică de infecţie şi agentul etiologic identificat. Durata antibioterapiei este variabilă, între 7 şi 21 de zile în funcţie de tipul infecţiei şi agentul etiologic. Se recomandă întreruperea antibioterapiei după 48 de ore la nou-născutul asimptomatic cu hemocultură negativă şi proteina C reactivă de control sub 10 mg/L. Aplicarea măsurilor recomandate de profilaxie scade incidenţa infecţiilor bacteriene neonatale cu debut precoce. Diagnosticul precoce şi tratamentul prompt şi eficient ameliorează prognosticul pe termen scurt şi lung al nou-născutului cu infecţii bacteriene precoce.

Bibliografie 1. Jefferies AL, Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Management of term infants at increased risk for early onset bacterial sepsis. Position statement. Canadian Paediatric Society. 2017 2. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal Group B streptococcal disease: Revised guidelines from CDC, 2010.

MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-10): 1-36 3. Berardi A, Buffagni AM, Rossi C, et al. Serial physical examinations, a simple and reliable tool for managing neonates at risk for early-onset sepsis. World J Clin Pediatr 2016; 5(4): 358-364 4. Tamelienė R, Stonienė D, Russetti L, et al. Early-onset neonatal infection in Lithuania. JPNIM 2015; 4(1):e040107 5. Haque K. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(3 Suppl): S45-49 6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Antibiotics for neonatal infection. NICE quality standard 75. 2014; guidance.nice.org.uk/qs75 7. Joram N, Boscher C, Denizot S, et al. Umbilical cord blood procalcitonin and C reactive protein concentrations as markers for early diagnosis of very early onset neonatal infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F65F66 8. Hornik CP, Fort P, Clark RH, et al. Early and late onset sepsis in very-low-birth-weight infants from a large group of neonatal intensive care units. Early Hum Dev 2012; 88: S69-S74 9. Kari A, Simonsen AL, Anderson-Berry SF, et al. Early-Onset Neonatal Sepsis. Clinical Microbiology Reviews 2014; 27(1): 21-47 10. Savagner C, Leboucher B, Gascoin-Lachambre G, GrasLeguen C. Relevance of Procalcitonin for the Diagnosis of Early and Late-Onset Sepsis in Newborns. In Luciano Azevedo: Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge.

ITAe; 2012; 249-258

16

11. Mukhopadhyay S, Puopolo KM. Risk assessment in neonatal early onset sepsis. Semin Perinatol 2012; 36(6): 408-415 12. Arunachalam AR, Pammi M. Biomarkers in early-Onset Neonatal Sepsis: An Update. Ann Clin Med Microbiol 2015; 1(2): 1007 13. Wang P-H. A combination of ampicillin and aminoglycoside for early-onset neonatal sepsis. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2013; 52: 1e2 14. Wortham JM, Hansen NI, Schrag SJ, et al, for the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network.

Chorioamnionitis and Culture-Confirmed, Early-Onset Neonatal Infections. Pediatrics 2016; 137(1): e20152323 15. Rass AA, Talat MA, Arafa MA, et al. The Role of Pancreatic Stone Protein in Diagnosis of Early Onset Neonatal Sepsis.

BioMed Research International Volume 2016; Article ID 1035856 16. Jajoo M, Kapoor K, Garg LK, et al. To Study the Incidence and Risk Factors of Early Onset Neonatal Sepsis in an Out born Neonatal Intensive Care Unit of India. Journal of Clinical Neonatology 2015; 4(2): 91-95 17. Chan GJ, Lee ACC, Baqui AH, et al. Risk of Early-Onset Neonatal Infection with Maternal Infection or Colonization: A Global Systematic Review and Meta-AnalysisPLoS Med 2013; 10(8): e1001502 18. Naher HS, Khamael AB. Neonatal Sepsis. The Bacterial Causes and the Risk Factors. Int Res J Medical Sci 2013; 1(6): 19-22 19. Bharad RV, Singh S, Singh LR. Risk Factors and Immediate Outcome of Early Onset Neonatal Sepsis. JMSCR 2017; 05(04): 21050-21056 20. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2012 21. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature review. Pediatrics 1999; 103: e77 22. Puopolo KM. Bacterial and fungal infections. In Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR eds. Manual of neonatal care. 7th Edn, Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins 2012: 624-655 23. Myntti T, Rahkonen L, Nupponen I, et al. Amniotic Fluid Infection in Preterm Pregnancies with Intact Membranes. Disease Markers 2017; Article ID 8167276 24. Chapman E, Reveiz L, Illanes E, Bonfill Cosp X. Antibiotic regimens formanagement of intra-amniotic infection (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art No: CD010976.

25. Romero R, Chaemsaithong P, Korzeniewski SJ, et al. Clinical chorioamnionitis at term III: how well do clinical criteria perform in the identification of proven intra-amniotic infection? J Perinat Med 2016; 44(1): 23-32 26. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010; 37: 339-354 27. Chan GJ, Lee ACC, Baqui AH, et al. Prevalence of earlyonset neonatal infection among newborns of mothers with bacterial infection or colonization: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2015; 15: 118 28. NHS Trust. Prevention, Diagnosis and Treatment of EarlyOnset Neonatal Bacterial Infection - Neonatal Clinical Guideline. 2015

Neonatologie 2017 - 2018

29. Palasanthiran P, Starr M, Jones C, Giles M. Management of Perinatal Infections. Australasian Society for Infectious Diseases (ASID) Inc. 2014 30. Cantoni L, Ronfani L, Da Riol R, Demarini S. Physical examination instead of laboratory tests for most infants born to mothers colonized with group B Streptococcus: support for the Centers for Disease Control and Prevention’s 2010 recommendations. J Pediatr 2013; 163: 568-573 31. Flidel-Rimon O, Galstyan S, Juster-Reicher A, Rozin I, Shinwell ES. Limitations of the risk factor based approach in early neonatal sepsis evaluations. Acta Paediatr 2012; 101: e540-e544 32. Ognean ML, Boicean A, Şular F-L, Cucerea M. Complete blood count and differential in diagnosis of early onset neonatal sepsis, Revista Română de Medicină de Laborator 2017; 25(1): 101-108 33. Optum. Early-Onset Neonatal Sepsis Medical Policy. 2016 34. Polin RA and the Committee on Fetus and Newborn.

Clinical report from the American Academy of Pediatrics.

Management of Neonates with Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012; 129(5): 1006-1015 35. Cuna A, Hakima L, Tseng YA, et al. Clinical dilemma of positive histologic chorioamnionitis in term newborn. Front Pediatr 2014; 2: 27 36. Bhat R, Rao A. The Performance of Haematological Screening Parameters And CRP In Early Onset Neonatal Infections. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2010; (4):3331-3336 37. Gamal TS, Madiha AAS, Hanan MK, et al. Neonatal and Maternal 25-OH Vitamin D Serum Levels in Neonates with Early-Onset Sepsis. Children 2017; 4: 37 38. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375(9713): 463-474 39. Ho T, Dukhovny D, Zupancic JA, et al. Choosing wisely in newborn medicine: Five opportunities to increase value.

Pediatrics 2015; 136(2): e482-489 40. Benitz WE, Han MY, Madan A, Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 1998; 102(4) 41. INIS Collaborative Group, Brocklehurst P, Farrell B, et al.

Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N Engl J Med 2011; 365(13): 1201-1211 42. Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012; 379: 2151–2161 43. Hofer N, Zacharias E, Müller W, Resch B. An Update on the Use of C-Reactive Protein in Early-Onset Neonatal Sepsis:Current Insights and New Tasks. Neonatology 2012; 102: 25-36 44. Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, et al. The burden of invasive early-onset neonatal sepsis in the United States, 2005–2008. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 937-941 45. Klinger G, Levy I, Sirota L, et al, Israel Neonatal Network.

Outcome of early-onset sepsis in a national cohort of very low birth weight infants. Pediatrics 2010; 125: e736-e740 46. Adams Waldorf KM, McAdams RM. Influence of Infection During Pregnancy on Fetal Development. Reproduction 2013; 146(5): R151-R162.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Importanța screeningului oftalmologic la copil La naştere, copiii pot vedea doar luminile, iar obiectele situate la o distanţă mai mare de 20-30 cm au o imagine neclară. Se spune că la această vârstă copilul poate privi faţa mamei atunci când este luat în braţe. În primele zile de viaţă copilul preferă să privească feţele persoanelor din jur în locul oricăror alte obiecte. Pe măsura trecerii timpului vederea devine din ce în ce mai clară şi începe să se dezvolte vederea binoculară. Coordonarea vederii cu mişcările mâinilor începe pe măsură ce copilul dezvoltă capacitatea de a urmări cu ochii mişcările obiectelor şi apoi de a încerca să le prindă.

Conf. Dr. Camelia Margareta Bogdănici Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa Iași

Î

n jurul vârstei de 8 săptămâni, copilul începe să privească fix în ochii părinţilor şi a altor persoane din jur. Dacă la naştere copilul nu poate vedea decât nuanţe de gri, la vârsta de 2 luni el poate distinge culoarea roşie şi cea albastră. În jurul vârstei de 4 luni vederea colorată a copilului este asemănătoare cu cea a adultului. De aceea, în această perioadă este bine să stimulăm vederea copilului cu jucării diverse, viu colorate. Între 4 şi 6 luni continuă să se dezvolte controlul mişcărilor oculare la fel ca şi coordonarea vederii cu mişcările corpului. Copilul poate de-

18

veni retras în prezenţa străinilor sau poate simţi lipsa unui părinte care a plecat prea repede din cameră sau se poate simţi nesigur într-un mediu care nu îi este familial. Între 6 şi 8 luni cei doi ochi ar trebui să se focalizeze în mod egal asupra obiectelor din jur. De asemenea, majoritatea copiilor încep acum să meargă de-a buşilea, astfel continuându-se coordonarea privirii cu mişcările mâinilor, picioarelor şi a întregului corp.

După vârsta de 1 an atât coordonarea privirii cu mişcările întregului corp cât şi percepţia adâncimii sunt bine dezvoltate. Aceste capacităţi pot fi perfecţionate prin jocuri care implică diversele simţuri: arătarea cu degetul, apucarea, prinderea, aruncarea şi punerea la loc a obiectelor.

Cu toate că acuitatea vizuală, stereopsisul şi fuziunea sunt dezvoltate probabil în jurul vârstei de 4 luni, ele nu sunt stabilizate ferm până la

Neonatologie 2017 - 2018

vârsta de 8 ani. Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât funcţiile lui vizuale sunt mai vulnerabile. Deteriorarea şi supresia acuităţii vizuale apar în special la un pacient care a dezvoltat strabism până la vârsta de 5 ani şi extrem de rar, după vârsta de 8 ani. De altfel, pacienţii cu vârsta mai mică de 8 ani sunt consideraţi cu imaturitate vizuală, iar cei peste 8 ani cu maturitate vizuală.

Privind din acest punct de vedere, orice anomalie a sistemului vizual care interferă cu claritatea imaginii care se formează pe fovee sau orice deviere de la alinierea normală a axelor oculare care interferă cu vederea binoculară normală poate cauza o deteriorare permanentă a sistemului dacă nu este tratată la o persoană cu imaturitate vizuală. Odată cu maturizarea sistemului vizual, după vârsta de 8 ani, vederea este stabilizată pe viaţă şi ambliopia nu apare decât în cazul unei deteriorări organice ale sistemului vizual. Stereopsisul şi fuziunea sunt de asemenea puternic consolidate în jurul vârstei de 8 ani, dar deteriorări ocazionale ale funcţiilor binoculare pot apărea după o întrerupere prelungită la cei cu maturitate vizuală.

Scăderea acuităţii vizuale la copil reprezintă o piedică majoră în educaţia şi viitorul acestuia, dar în acelaşi timp în dezvoltarea normală a unei societăţi. În copilărie, vederea asigură circa 80% din procesul de învăţare şi de aceea depistarea afecţiunilor oftalmologice care determină scăderea vederii este esenţială. Un copil din 20 de preşcolari prezintă o tulburare de vedere. Cu cât depistăm bolile oculare mai precoce cu atât succesul terapeutic va fi mai mare. O examinare sim-

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente Medicale Specializate Mobilier & Sisteme de Gaze Management Spitalicesc

Încălzire optimă – pe principiul “mamei-cangur” Creștere în greutate – favorizată de mediul sigur și confortabil Alăptare fără impedimente – datorită ergonomiei sistemului Legătură afectivă strânsă – prin facilitarea accesului părinților la copil Spitalizare redusă – datorită creșterii mai rapide în greutate Costuri reduse la achiziționare – în comparație cu un incubator Costuri reduse la utilizare – pentru funcționare și mentenanță Costuri reduse la spitalizare – nou-născutul poate fi externat mai repede

București Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 București, România Tel.: +40 21 311 91 61/62 Fax: +40 21 311 91 63 office@eyeconmedical.ro

Timișoara Str. Coriolan Brediceanu nr. 31b Timișoara, 300402 Județul Timiș, România Tel.: +40 72 039 32 69 Fax: +40 356 11 02 33 office@eyeconmedical.ro

Chișinău Bv. Renașterii Naționale nr. 12 Oficiul 305, Chișinău Republica Moldova Tel.: +37 32 299 60 10 Fax: +37 32 299 60 11 office@eyeconmedical.md

www.eyeconmedical.ro • www.eyeconmedical.md

Articole de specialitate

la naştere

la 6-8 luni Claritatea imaginii la vârste diferite ale copilului

plă oftalmologică poate elimina peste 50% din persoanele cu vedere scăzută.

Atunci când există o ambliopie unilaterală, cauzele cele mai frecvente vor fi strabismul (deviaţia ochilor) sau anizometropiile (refracţie cu diferenţe mari între ochi). O diferenţă de 1,5 dioptrii între cei doi ochi întro hipermetropie poate determina ambliopie. O diferenţă de 0,75 - 1 dioptrii în astigmatism va determina, de asemenea, ambliopie. Dacă există o ambliopie bilaterală cauzele cele mai frecvente vor fi nistagmusul sau ametropiile (miopia, hipermetropia sau astigmatismul) necorectate.

Ambliopia generată de viciile de refracţie necorectate, în special cea determinată de anizometropii, împreună cu ambliopia strabică reprezintă circa 12-15% din cauzele de scădere a acuităţii vizuale la copil. De aceea, studiul epidemiologiei tulburărilor de vedere în rândul copiilor are o importanţă deosebită pentru sensibilizarea autorităţilor sanitare cu privire la sănătatea publică din punct de vedere oftalmologic, în scopul implementării unui program naţional de prevenire a ambliopiei.

Este cunoscut rolul benefic al screeningului vizual la copil ca metodă de identificare a ambliopiei. Valoarea predictivă a screeningului este considerat de a fi între 50 şi 72,2%.

Importanţa screeningului vizual are o valoare mai mare în zonele (ţările) cu resurse materiale reduse, în care şi adresabilitatea la medic este mai redusă. Legislaţia ţărilor puternic dezvoltate economic prevede recomandarea de a se testa prin screening vizual toţi copiii de vârstă preşcolară.

De altfel, Societatea Americană de

20

Oftalmopediatrie (AAPOS), Societatea Europeană de Oftalmopediatrie (EUPOS) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii au stabilit strict momentele controlului oftalmologic. Astfel, nounăscutului i se verifică obligator, încă din maternitate, roşul pupilar iar copiii cu risc (prematuri, cu istoric de glaucom congenital familiar, de diabet, de retinoblastom) sunt examinaţi de oftalmolog încă din primele zile de viaţă. La copii cu vârste între 6 luni şi 1 an se recomandă practicarea de rutină a examenului roşului pupilar de către medicul de familie (pediatru). Screeningul vizual va fi efectuat obligatoriu la toţi copii între 3 ani şi 3½ ani de către medicul de familie, optometrist, personal instruit sau oftalmolog. Toţi copii de vârstă şcolară vor fi examinaţi de oftalmolog şi se vor cerceta totodată şi “defectele de acomodare educaţională” care pot fi determinate de boli oculare. Ţările dezvoltate au introdus efectuarea screeningului prin folosirea metodei numite fotoscreeningului.

Prin această metodă se fotografiază polul anterior al copiilor şi se urmăresc: reflexul cornean, prezenţa deviaţiilor oculare, prezenţa leucocoriei, etc. Fotografiile sunt apoi examinate de specialişti care vor selecta doar cazurile problemă, copiii find ulterior examinaţi şi trataţi. Se previne astfel apariţia ambliopiei strabice, refractive sau prin privare. În alte ţări, screeningul se realizează prin folosirea potenţialelor vizuale evocate.

Unele ţări au introdus controlul oftalmologic obligatoriu la copil, la vârste până maxim de 3 ani, părinţii fiind cointeresaţi prin acordarea unor bonificaţii materiale. Datorită

Neonatologie 2017 - 2018

la 2 luni screeningului vizual în ţările cu astfel de legislaţie medicală, prevalenţa ambliopiei la copilul mic este cuprinsă între 2 şi 5%, faţă de ţările în care nu este obligatorie efectuarea screeningului vizual la copilul mic la care frecvenţa este 10-12%. Factorii care explică aceste mari variaţii ţin şi de natura eşantionului examinat şi de nivelul acuităţii vizuale de plecare sau de metoda de determinarea a acesteia.

Dacă s-ar depista deficienţele vizuale precoce, cheltuielile necesare tratamentelor ulterioare (intervenţii multiple, dezambliopizarea etc) ar fi reduse. Studiul terapiei ambliopiei este extrem de important şi datorită efectelor socio-economice generate de această afecţiune. Se cunoaşte că riscul de pierdere a ochiului dominant creşte de 2,6 ori iar cheltuielile de îngrijire a cazurilor cu ambliopie sunt foarte mari (peste 50.000$ faţă de 50$ în cazul screeningului pentru depistarea precoce a ambliopiei). Calitatea vieţii pacienţilor cu ambliopie este redusă: copiii vor avea rezultate şcolare reduse, apar modificări comportamentale sau sociale. În concluzie, copilul poate fi examinat pentru prima dată din punct de vedere oftalmologic, şi uneori este chiar este strict necesar, fie imediat după naştere, fie până la vârsta de 1 – 3 ani. Acesta este și motivul pentru care m-am implicat mereu în screeningul oftalmologic la copil. Ca membră a Lions România, am onoarea de a coordona un screening oftalmologic în cadrul programului Lions - Cavaleri în lupta împotriva întunericului, care va fi realizat în toată România cu sprijinul membrilor Lions.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Importanţa şi limitele examenului ecografic prenatal Ecografia este o metodă imagistică de investigare a structurilor corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. În obstetrică, ultrasunetele au cel puţin trei calităţi importante: lipsa efectelor nocive asupra fătului (după cum demonstrează studiile din ultimii patruzeci de ani), reproductibilitatea şi fiabilitatea.

Dr. Mihaela PEȚEANU

D

Medic Primar Obstetrică-Ginecologie ISIS - Spital Privat

in păcate, orice pacientă gravidă prezintă un risc ca fătul să aibă o malformaţie congenitală, un defect cromozomial sau genetic. Studiile au arătat că, deşi aproximativ 90% dintre sarcinile anormale urmează cursul firesc al naturii şi se opresc din evoluţie sau se termină printr-un avort spontan (în general în primele trei luni de sarcină), în 5-10% din cazuri sarcina poate evolua până la termen, acest fapt având de la sine înțeles consecinţe grave!

Cercetările făcute în ultimii ani au arătat că 3% dintre nou-născuţi suferă de o anomalie congenitală majoră şi că până la 5% pot fi diagnosticaţi ulterior ca având o malformaţie congenitală. Pentru că cele mai multe dintre anomaliile congenitale majore apar în lipsa antecedentelor familiale sau a factorilor de risc asociaţi, orice sarcină trebuie considerată cu un astfel de risc!

Astfel a fost iniţiat în ţările europene şi statele nord-americane screeningul ecografic si biochimic la diferite vârste gestaţionale (11-13 săptămâni, 14-18 săptămâni, 18-24 săptămâni). Acest fapt a avut ca rezultat depistarea celor mai multe cazuri de anomalii congenitale/genetice în timp util (până la 24 săptămâni de sarcină), iar ca urmare a depistării precoce a unor anomalii părinţii pot lua o hotărâre în timp util.

22

Ecografia este folosită cel mai frecvent ca test screening, respectiv ca un test neinvaziv, nu foarte costisitor, fiabil, cu posibilitate mare de a orienta diagnosticul, care se poate repeta oricând, şi care se indică tuturor gravidelor. Mai rar este folosită ca investigație diagnostică, limitele în acest caz fiind date de vârsta gestațională la care apar anomaliile fetale, de amploarea modificărilor fetale și de evolutivitatea acestor anomalii. De exemplu: în cazul feților cu sindrom Down pot lipsi markerii majori sau minori caracteristici (în 25% până la 50% din cazuri) ceea ce face ecografia mai puțin precisă pentru diagnostic.

Pentru evaluarea riscului, examinarea ecografică se completează de regulă cu teste biochimice sanguine (test dublu, test triplu etc.) şi cu teste serologice (rubeolă, citomegalovirus, toxoplasma, virus herpetic etc.). În cazul vizualizării unor imagini sugestive este necesară efectuarea unor teste suplimentare precum: analiza citogenetică pentru anomalii cromozomiale, analiza ADN pentru anomalii genetice, teste metabolice, morfologia fetală într-un centru terţiar etc.

Este important de menţionat: obstetricienii şi ecografiştii americani şi europeni atrag atenţia asupra rolului insuficient al examinărilor ecografice scurte, standard, în diagnosticarea şi evaluarea malformaţiilor fetale! Ecografia standard este indicată doar pentru evaluarea creşterii fetale, a activităţii cardiace fetale, a stării lichidului amniotic, a colului uterin, a placentei, dar nu şi a malformaţiilor fetale!

Neonatologie 2017 - 2018

Ecografia bidimensională (2D) în timp real rămâne metoda principală de evaluare a anomaliilor fetale dar nu putem ignora rolul din ce în ce mai important al ecografiei tridimensionale (3D4D) în precizarea diagnosticului.

Totuşi, deşi ecografia reprezintă pentru obstetricianul de astăzi un ajutor de neînlocuit, pacientele trebuie să fie informate şi să inţeleagă că orice examinare ecografică are limitele ei, care nu ţin neapărat de pregătirea examinatorului!

Imaginile obţinute pot fi de calitate scăzută din cauze materne şi din cauze fetale, anumite segmente fetale şi materne nu se pot examina (acest lucru ducând la omiterea diagnosticului), aparatul ecografic poate fi mai puţin performant etc. Este recunoscută internaţional o eficienţă a evaluării ecografice de 92-93% .

Condiţiile nefavorabile legate de sarcină sunt reprezentate de: •• poziţia nefavorabilă a fătului (de ex. coloana vertebrală anterior şi prezentaţia transversală fac aproape imposibilă examinarea feţei şi a cordului; •• aplicarea unui segment fetal pe peretele uterin sau placentă, prezenţa membrelor sau a cordonului ombilical în faţa feţei fetale etc. fac foarte dificilă examinarea în 3D/4D); •• vârsta sarcinii (este important de ştiut că anumite anomalii apar şi se vizualizează doar spre sfârşitul sarcinii sau chiar după naştere, deci pot fi omise la o examinare precoce – microcefalia, hernia diafragmatică, anumite afecţiuni cardiace, coarctatia de aortă, tumorile etc.; corpul calos îşi încheie dezvoltarea la aproximativ 20 săptămâni, deci înainte de această vârstă de sarcină rareori poate fi examinat; în schimb, pentru evaluarea cardiacă, osificarea

www.revistamedicalmarket.ro

Nou-născuții nu au intotdeauna norocul de a fi născuți perfect sănătoși. Noi, Unicmed, împreună cu partenerii noștri Novos Medical Systems, suntem specializați în distribuția și fabricarea produselor neonatale de îngrijire intensivă, cu scopul tratării nou-născuților fragili într-un mod perfect sigur și confortabil.

We save your precious

Tunelul de terapie – Bilisphere 360™- marcă înregistrată Novos Tratament revoluționar al icterului cu fototerapie- poate scădea bilirubina în 4-6 ore la nivele normale, evitându-se transferul de sânge

Lampa de terapie Bililed Maxi™ - lampă de fototerapie cu becuri LED – durată de viață 20.000 ore – de 8 ori mai mare față de lămpile normale - eficiență maximă fără încălzirea pacientului

Incubatorul Kangaroo KI100 – incubator de ultimă generație – echipat cu senzori de siguranță, panou de comandă cu touch screen, reglaj rapid al umidității

Monitorul fetal B6 – monitor fetal ultramodern cu sonde wireless, cu posibilitatea detecției semnal gemeni și tripleti, sonde de ultimă generație cu 12 cristale, ecran adaptiv (3 culori) și touchscreen

Pătuț fototerapie Bilicot Led - Cu ajutorul acestui sistem compact se schimbă tratamentul tradițional al icterului, punând accent pe legatura și contactul mamă-nou-născut. Pătuț de terapie modern cu o minilampă de fototerapie în partea inferioară, pentru un tratament confortabil

www.unicmed.ro • office@unicmed.ro • 0743.299.944

Articole de specialitate

cutiei toracice la o vârstă de sarcină mai avansată poate fi un impediment, de aceea perioada cea mai potrivită pentru examinarea cordului este între 22 şi 24 săptămâni; reexaminarea se recomandă între 30 şi 34 săptămâni!); •• sarcinile multiple; •• oligoamniosul sever, care înseamnă scăderea până la dispariţie a lichidului amniotic (împiedică mai ales examinarea membrelor, a feţei, a cordului); •• polihidramniosul, adică foarte mult lichid amniotic (interpune o distanţă mare între sonda abdominală şi făt).

Cauzele materne sunt reprezentate de: •• obezitate sau ţesut abdominal adipos matern bine dezvoltat; •• densitatea crescută a ţesuturilor abdominale; •• tonusul muscular abdominal crescut (anxietate); •• vergeturi; •• cicatrici postoperatorii, posttraumatis-

24

me (arsuri), postabdominoplastie (de ex. lipoabsorbţie); •• conţinut crescut de gaze intestinale etc.

Anumite anomalii funcţionale fetale, de regulă afecţiuni metabolice genetice, precum şi anumite infecţii (de exemplu, infecţia cu citomegalovirus) pot să nu prezinte semne ecografice, diagnosticul făcându-se după naştere!

Nu trebuie omis faptul că există leziuni cu evidenţiere ecografică tardivă!

Acest lucru se întâmplă din două motive: ori este o malformaţie care se produce târziu, spre sfârşitul trimestrului al II-lea (de exemplu microcefalia, hidrocefalia, cataracta, porencefalia, hemoragia intracraniană, stenoza valvei semilunare etc.), ori leziunea prezentă la momentul examinării este insesizabilă şi evoluează mai târziu către un stadiu mai grav (de exemplu, hernia diafragmatică, defectul septal atrial/ventricular, agenezia de corp calos, coarctaţia de aortă, atrezia diferitelor segmente ale tubului digestiv, stenoza valvei semilunare, obstrucţia căilor renale superioare, boala polichistică renală, osteogenesis imperfecta I şi IV, lissencefalia, tumori etc.). Fătul trebuie privit ca un organism în dezvoltare, care uneori suferă din cauza modificărilor apărute în mediul în care se dezvoltă, sau la care

Neonatologie 2017 - 2018

malformaţiile sunt atât de fine încât nu se evidenţiază la ecografie decât mai târziu, spre sfârşitul trimestrului al doilea! Aceste fapte trebuie ştiute şi inţelese pentru că au implicaţii medico-legale importante!

Putem exemplifica limitele diagnosticului ecografic în cazul defectului septal interatrial de tip II: în viaţa intrauterină chiar există o soluţie de continuitate la nivelul septului interatrial care permite comunicarea între cele două cavităţi atriale; la naştere acest orificiu, numit foramen ovale, incepe să se inchidă; când acest lucru nu se produce rezultă defectul septal atrial de tip II !

Un alt exemplu se referă la hernia diafragmatică: defectul apare la aproximativ 12 săptămâni de sarcină dar hernierea intratoracică a organelor abdominale se poate produce spre sfârşitul trimestrului II, în trimestrul III sau chiar la naştere!

Cel mai sugestiv exemplu este cel al feţilor cu sindrom Down (trisomie 21)! Studiile arată că 25% dintre aceştia (poate chiar 50% după anumiţi autori) nu prezintă la examinarea ecografică semnele majore sau minore ale acestui sindrom! De aceea se recomandă repetarea examinărilor ecografice la intervale regulate (mai ales în săptămânile 30-34 pentru cordul fetal) şi completarea informaţiilor obţinute ecografic prin teste biochimice de trimestrul I şi II !

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Mecanisme compensatorii neurohormonale în insuficienţa cardiacă pediatrică Insuficienţa cardiacă (IC) la copil este distinctă de insuficienţa cardiacă a adultului, prin unele mecanisme fiziopatologice, dar mai ales, prin etiologie. În timp ce la adulţi, IC are cauză ischemică în 60-70% dintre cazuri, IC pediatrică este generată, în primul rând, de cardiomiopatii şi de malformaţii cardiace congenitale (MCC) neoperate, operate paliativ sau cu complicaţii postoperatorii. Notăm că incidenţa MCC este de 8/1000 nou-născuţi vii şi că, în România, se nasc anual între 800 şi 1300 copii cu MCC, dintre care, peste 50% dezvoltă, cel puțin o dată, tablou clinic insuficienţă cardiacă, în decursul micii copilării.

Conf. Dr. Angela Butnariu Clinica Pediatrie 3, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

Activarea sistemului renină-angiotensinăaldosteron Scăderea debitului cardiac presupune şi reducerea perfuziei renale cu producţie de renină care favorizează conversia angiotensinei I la angiotensină II. Ca răspuns la acţiunea angiotensinei II se secretă aldosteron. La nivel renal, acesta determină retenţie de sodiu şi apă cu creşterea subsecventă a volumului sanghin în scopul prezervării perfuziei renale. La nivel cardiac, aldosteronul stimulează apoptoza şi remodelarea adversă ventriculară. La nivel periferic, angiotensina II este un puternic vasoconstrictor crescând rezistenţa vasculară sistemică cu şuntarea sângelui din vasculatura cutanată spre organele vitale în scopul prezervării circulaţiei în aceste organe.

Activarea sistemului simpatico-adrenergic În afară de activarea sistemului

26

renină-angiotensină-aldosteron, debitul cardiac scăzut activează şi sistemul nervos simpatic (adrenergic) cu eliberare de catecolamine. Catecolaminele (epinefrina şi norepinefrina) cresc frecvenţa cardiacă, îmbunătăţesc contractilitatea miocardică, cresc tonusul vascular pentru menţinerea presiunii sanghine. Efectele pozitive iniţiale constau în creşterea debitului cardiac, dar sunt obţinute cu preţul reducerii duratei diastolei şi a creşterii consumului de oxigen la nivel miocardic cu predispoziţie la ectopie şi potenţarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Expunerea pe termen lung la stimulare simpaticoadrenergică (norepinefrină) contribuie la hipertrofia fibrei miocardice şi, de asemenea, la apoptoză. Stimularea adrenergică cronică conduce la desensibilizarea şi „down-regulation” beta-receptorilor cardiaci.

Activarea sistemului nervos simpatic a fost descrisă ca fiind una dintre modificările fiziopatologice cardinale la pacienţii cu IC sau unul dintre cele mai importante mecanisme responsabile de progresia IC.

Producţia de peptide natriuretice Peptidele natriuretice reprezintă un grup de înrudit de molecule secretate de diferite organe, cu efecte

Neonatologie 2017 - 2018

mediate de variate sisteme neuroumorale.

ANP (atrial natriuretic peptide) este secretat în special de atrii ca răspuns la distensia acestora. BNP (brain natriuretic peptide) este secretat de creier, de atrii şi de ventricule.

Ambii hormoni joacă un rol important în reglarea volumului intravascular şi a tonusului arterial. Concentraţii crescute ale acestor factori sunt constatate în insuficienţa cardiacă fiind consideraţi a avea un rol compensator datorită efectului lor diuretic, natriuretic, vasodilatator şi inhibitor al sintezei reninei şi a secreţiei de aldosteron. ANP şi BNP posedă şi funcţii cardioprotective nu doar ca hormoni circulanţi dar şi datorită acţiunii locale autocrine/paracrine.

ANP şi BNP dependente de ciclicGMP joacă un rol de antagonist al hipertrofiei cardiace determinate de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Peptidul natriuretic tip C este produs de celulele endoteliale şi acţionează local ca antagonist de endotelină şi vasodilatator. Spre deosebire da ANP şi BNP activitatea natriuretică este minoră iar cea de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron este nesemnificativă.

Endotelinele Endotelinele reprezintă o familie de peptide (ET-1, ET-2, ET-3) cu acţiune puternic vasoconstrictoare.

La adulţi, nivelul plasmatic al endotelinelor se corelează cu severitatea insuficienţei cardiace.

Toate sistemele neurohormonale menţionate mai sus interacţionează în moduri complexe şi variate spre compensarea deficitului de pompă cardiacă..

Depăşirea acestor mecanisme compensatorii este urmată de scăderea activităţii de pompă şi imposibilitatea de a asigura cantitatea de sânge necesară periferiei.

www.revistamedicalmarket.ro

Leoni PLUS CLAC

Proiectat și dezvoltat în anul 2007, Leoni PLUS este a III-a generație de ventilator neonatal, după Leoni 1 și Leoni 2

Ventilatorul neonatal Leoni PLUS asigură suport respirator atât invaziv cât și non-invaziv pacienților cu o greutate de până la 30 kg

Încadrat în categoria aparatelor de ventilație mecanică asistată, neonatal-pediatrică, Leoni Plus a fost implementat în România încă din anul 2010, având ca utilizatori secțiile de Terapie Intensivă Neonatală din cele mai importante Maternități de Nivel 3 Beneficiind de o interfață prietenoasă cu utilizatorul, fără sub-meniuri, ventilatorul neonatal Leoni PLUS asigură în momentul de față 10 moduri de ventilație invazivă și non-invazivă: IPPV, IMV, SIPPV, SIMV, SIPPV/PSV, SIMV/PSV, CPAP, HFO, nIPPV, nCPAP. Adăungând la aceste moduri de ventilație și variantele COMBO , ventilatorul neonatal Leoni PLUS satisface toate exigențele și cerințele privind ventilația neonatală.

Acum, la ceas aniversar, ventilatorul neonatal Leoni PLUS vine cu o nouă provocare: Sistemul CLAC (controlul automat al concentrației de oxigen în buclă închisă). Mai pe scurt, nivelul FiO2 poate fi controlat în funcție de valoarea SpO2.

Cu această opțiune, ventilatorul neonatal Leoni PLUS face un pas important în a conferi medicilor neonatologi toate oportunitățile privind ventilația neonatală.

Distribuit exclusiv pentru România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu | www.pmec.ro | Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

www.biomaxima.ro • office@biomaxima.ro

Hematologie - Linie micrometodă grupe de sânge BM HEM 5+

Dispenser

Centrifugă pentru carduri Cartelă grupaj sanguin Gel® Forward & Reverse

cititor de carduri

Incubator pentru carduri

Medii de cultură

Diverse Centrifugă separare plasmă

Temperature Data logger MYCO

Plăci de contact BioCorp

Bancă de sânge

Congelator de plasmă

Teste rapide: latex, stripuri și casete

Sediul central: Str Constantin Nottara, Nr. 44D, Cluj-Napoca, Cluj, 400503, România, Tel +40.37.11.87.339 / Fax +40.37.28.71.792 Punct de lucru / service: Str Mohorului, Nr. 6, Bl. 17, Sc. 6, Et. 2, Ap. 88, Sector 6, 062154, România, Tel / Fax +40.21.43.42.042