AMD Nobel
Prof.Univ. Dr. Călin Petru Tătaru Președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă
Prof. Univ. Dr. Dorin Chiseliță UMF Grigore T. Popa - Iaşi
CLARIO
Oftalmologie Revista profesioniștilor din Sănătate
2018
Conf. Univ. Dr. Camelia Bogdănici UMF Grigore T. Popa - Iaşi
Dr. Andreea Ciubotaru Președinte SRSOP
Dr. Ozana Moraru Clinica Oculus
Dr. Daniela Cioplean Clinica Oftapro
Dr. Cristina Beșleagă Clinica Neurooptics
Dr. Dana Popescu Medic specialist oftalmolog, Clinica Oftalmologică Clario www.clario.ro
Dr. Luminița Teodorescu OFTALMIX SOP, Clinică oftalmologică, Strabism, Oftalmologie Pediatrică
Publicaţie adresată cadrelor medicale
Lentilele intraoculare LENTIS Mplus, datorită designului rotațional asimetric unic, au revoluționat piața ® Lentilele intraoculare LENTIS Mplus, designului rotațional unic, au revoluționat piața mondială a cristalinelor multifocale. Eledatorită au un sector refractiv profilatasimetric să focalizeze lumina în mod progresiv mondială a cristalinelor multifocale. Ele au un sector refractiv profilat să focalizeze lumina în mod progresiv pentru vederea de aproape și cea intermediară. ® pentru aproape și cea intermediară. LENTISvederea Mplus de este primul multifocal progresiv de pe piața lentilelor intraoculare. ® ® LENTIS Mplus este primul multifocal progresiv de pe piața lentilelor intraoculare. Datorită designului brevetat, cristalinele multifocale Oculentis : ® brevetat, cristalinele multifocale Oculentis : -Datorită au ceadesignului mai bună vedere intermediară -- au vedere intermediară au cea cea mai mai bună mica pierdere de luminozitate (5 %), oferind o eficiență a luminii - au cea mai mica pierdere de luminozitate (5 %), oferind o eficiență a luminii de 95% de 95% - funcționează perfect în orice condiții de lumină ambientală -- sunt funcționează în orice condițiicu devedere luminăHD ambientală singureleperfect cristaline multifocale și au una dintre cele mai - sunt singurele multifocale cu vedere HD și au una dintre cele mai naturale percepțiicristaline ale culorilor percepții aleneurologică culorilor mai ușoară datorită modulației de focalizare -naturale au o adaptabilitate - au o adaptabilitate neurologică mai ușoară datorită modulației de focalizare inteligente, pentru orice luminozitate orice șiluminozitate -inteligente, sunt lipsitepentru de halouri alte efecte optice nedorite -- oferă sunt lipsite de halouri și alte efecte optice nedorite performanțe vizuale remarcabile la orice distanță, continuu și fără praguri - oferă performanțe vizuale remarcabile la orice distanță, continuu și fără praguri ®
www.oculentis.com www.oculentis.com
Distribuitor Pro Lentis S.R.L. Distribuitor Pro Lentis S.R.L.
tel. 0745 380027, g.schmitzer@prolentis.ro, office@prolentis.ro tel. 0745 380027, g.schmitzer@prolentis.ro, office@prolentis.ro
Sumar
“În acest moment incidența operației de cataractă în România este de 3.4 la 1000 de locuitori” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru, președintele SRCCR
6
”Aș vrea să avem mai multe inițiative și proiecte proprii de cercetare oftalmologică” interviu cu Prof. Univ. Dr. Dorin Chiseliță, UMF Grigore T. Popa - Iaşi
10
Povara orbirii la pacientul cu glaucom, Conf. Univ. Dr. Caelia Margareta Bogdanici, UMF Grigore T. Popa - Iaşi
12
Stadiul actual al chirurgiei refractive, Prof. Dr. Călin Petru Tătaru, președintele SRCCR
14
Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat și afecțiunile oftalmologice, Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian
18
Profilaxia atacului acut de glaucom la pacienții cu cataractă Dr. Cristina Beșleagă, Clinica Neurooptics
22
FemtoLaserul Ziemer Z8 LDV – o cale sigură spre o operație sigură, Dr. Ozana Moraru, Clinica Oculus
26
Utilizarea toxinei botulinice în tratamentul strabismului (chemodenervarea cu toxină botulinică), Dr. Luminița Teodorescu Clinica Oftalmix SOP
32
Consultul oftalmopediatric, dincolo de superficialitate și prejudecăți, Dr. Daniela Cioplean, Clinica Oftapro
34 38 40
Maculopatiile, Dr. Dana Popescu, Clinica Clario Investigaţii electrofiziologice în oftalmopediatrie, Clinica Infosan, Dr. Andreea Ciubotaru
Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro
4
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
„În acest moment incidența operației de cataractă în România este de 3.4 la 1000 de locuitori” Interviu realizat cu domnul Prof. Dr. Călin Petru Tătaru, președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă Stimate domnule profesor, ce progrese remarcabile considerați că s-au făcut în ultimii ani în ceea ce privește abordarea cataractei, în general? Putem considera că istoria modernă a chirurgiei cataractei începe în anul 1950 atunci când dr. Ridley a implantat pentru prima dată un cristalin artificial. Progresele tehnologice ulterioare au permis ca la sfârșitul anilor 90 să apară facoemusificatorul (un aparat cu ultrasunete ce poate extrage material dur cristalinian printr-o incizie foarte mică de 2-3mm). Acest aparat împreună cu apariția capsulorexisului au fost principalele descoperiri care la începutul anilor 90 au definit chirurgia modernă a cataractei. Dintre achizițiile actuale cred că trebuie menționat în primul rând evoluția continuă, aproape ăatre perfecțiune a cristalinelor artificiale. Au apărut cristaline fakice din materiale speciale care permit implantarea cristalinul natural ca o lentilă de contact a acestuia permițând corectarea chirurgicala a viciilor extreme de refracție. Totodată s-au dezvoltat cristalinele artificiale, materialele create producând un impact minim asupra structurilor oculare și totodată scazând la maxim complicațiile legate de acestea (opacifierea capsulei posterioare). Pe baza acestor noi materiale s-au dezvoltat platformele cristalinelor torice ce permit corecția astigmatismului dar și platformele cristalinelor multifoca-
6
le. Legat de acestea în ultimii ani au apărut cristalinele trifocale ce conferă o acuitate vizuală foarte bună pentru distanță, focarul intermediar (calculator) și citit. Tehnologia modernă a venit în ultimii ani și cu un ajutor important pentru chirurgii mai neexperimentați, femtolaserul pentru cataractă (FLAX – femtolaser assisted cataract surgery) care în cazurile obișnuite realizează inciziile, capsulorexisul și o oarecare fragmentare a nucleului cristalinian. Nu în ultimul rând trebuie să menționez și evolutia ultimelor generatii de biometre (atat biometrele ultrasonice cat si cele acustice care impreuna cu formulele de calcul recent dezvoltate, permit o evaluare cat mai exacta a puterii dioprice a cristalinului artificial ce se va implanta pentru a obtine cat mai adesea independenta fata de ochelari. Alaturi de aceste realizari există și numeroase proiecte de cercetare ce presupun realizarea de noi materiale care să reinventeze acomodatia cristalinului natural. Se lucrează de asemenea și la înlocuirea deja clasicului facoemulsificator cu un aparat ce folosește undele laser pentru extracția mai exactă și mai facilă a nucleului cristalinian.
Se poate vorbi de prevenție în cazul acestei afecțiuni? Pornind de la constatarea că majoritatea cataractelor sunt legate de vârstă putem să afirmam că în această categorie profilaxia este extreme de redusă. Ea se poate opri doar la adminstrarea unor coliruri cu săruri de potasiu atunci când mecanismele
Oftalmologie 2018
de evoluție ale cataractei s-au instalat, pentru o încetinire a ritmului de progresie. În cazuri particulare consider însă că există posibilitatea prevenirii acestei afecțiuni. În acest sens mă refer în primul rând la sfatul genetic pe care ar trebui să îl ia în considerare familiile ale căror descendenți prezintă cataractă congenitală. Totodată în cazul cataractelor traumatice, atenția sporită la locul de muncă, portul ochelarilor de protecție, utilizarea corectă a echipamentelor de protecție din atelierele de producție pot scădea în mod real incidența acestrei afecțiuni. Tratamentul corect al bolii diabetice poate duce la o scădere importantă a cataractei la pacineții cu diabet zaharat. Alături de diabet și tratamentul corect și susținut al altor afecțiuni sistemice, endocrine poate reduce rata de apariție a cataractei. Tratamentul precoce al altor afecțiuni oculare : glaucomul sau uveitele poate preîntâmpina dezvolta-
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
rea unei cataracte complicate. Utilizarea parcimonioasă a antiiflamatoarelor steriodiene (de uz general sau local) poate scădea incidența catatactei cortizonice.
Având în vedere că populația țării este într-un proces de îmbătrânire, considerați că este acoperit necesarul de servicii medicale pentru aceasta afecțiune, servicii accesibile tuturor pacienților? Tratamentul chirugical al bolilor oculare se realizează în România în prezent atât în sistemul de stat cât și în clinici private. Există mai puțin de 300 de chirurgi oftalmologi care lucrează în 90 clinici de stat și 80 de clinici private. Distribuția bună la nivelul țării precum și creșterea nivelului educațional al noilor generații de oftalmologi asigură accesul la tehnologie indiferent de judetul din care provine pacientul. Din concurența acestor două sectoare, oftalmologia românească a câștigat competență și dotare tehnică din ce în ce mai bună în beneficiul pacienților. Asta explică de ce în Romania nu avem liste de așteptare pentru acest tip de operație în timp ce în Polonia, spre exemplu, poate ajunge și la 18 luni.
România este de 3.4 la 1000 locuitori. În Ungaria este 8 iar în Cehia 11. Pregătim în acest moment o campanie națională de informare a pacienților noștri, campanie construită pe baza rezultatelor chestionarului din programul “More to see” desfașurată în România anul trecut. Acest studiu a fost desfășurat în 10 tări din Europa plus Turcia și Egipt și arată că în România marea parte a pacienților vizitează specialistul o singură dată pe an, 80% dintre ei știu că singurul tratament este cel chirurgical și pentru 44% dintre ei sursa principală de informare este media. În România incidența cataractelor dure este mare față de alte țări deși remarcăm în ultimii ani o tendință constantă de scădere. Acest lucru demonstrează că nivelul educațional al populației legat de această afecțiune este în creștere.
Tot rezultatele studiului arată că 43% dintre pacienți amână operația din cauza fricii și aici vom ajuta prin această campanie de informare. A doua piedică este cea financiară . Aici avem nevoie și de ajutorul statului deoarece, în acest moment, CAS compensează o sumă modestă din costul cristalinului artificial (mai puțin de jumătate și aceeați sumă de peste 8 ani) iar în anul 2017 au fost asigurate prin acest sistem mai puțin de 5% din cristalinele implantate la nivel național. Vom încerca să colaborăm cu CAS pentru dezvoltatrea unui sistem bazat pe nevoile actuale pentru ca pacienții noștri să poată beneficia de toate realizările moderne în domeniu. Vă mulțumim pentru timpul acordat și vă dorim succes în continuare.
Aveți în vedere ca prin intermediul Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă să propuneți sau să faceți demersuri pentru un program de screening la nivel național, astfel încât cataracta să poată fi depistată precoce și inițiat un tratament de încetinire a bolii sau chirurgical? Cataracta este o boală ce afectează în principal persoanele peste 65 de ani. Rapoartele INSSE au arătat pentru anul 2017 ca populația peste 65 de ani reprezintă un procent de 17.8 %. În acest moment incidența operației de cataractă în
8
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
„Aș vrea să avem mai multe inițiative și proiecte proprii de cercetare oftalmologică!“ Prezent cu 3 comunicări la Congresul Național de Glaucom, Prof. dr. Dorin Chiseliță, Şef de clinică Oftalmologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sf.Spiridon, Iaşi, profesor la catedra de Oftalmologie din UMF Grigore T. Popa Iași, a avut amabilitatea să ne spună câteva cuvinte despre reuniunea medicală aflată atunci în plină desfășurare.
A
m prezentat la Congresul Societății Române de Glaucom de anul acesta câteva teme de interes general. În primul rând „Diagnosticul precoce al glaucomului”. Aceasta este o condiție esențială în a ajuta pacientul să-și conserve o bună acuitate vizuală și implicit o bună calitate a vieții. Un alt subiect incitant, care se referă la alternative de tratament al glaucomului, „Neuroprotecția de glaucom”, un subiect în continuă dezbatere, la care din nefericire nu avem în acest moment soluții practice care să ne ajute. De asemenea, am adus în discuție progresia unei forme de glaucom care în țara noastră cred că este subdiagnosticată, este vorba de „Glaucom cu tensiune normală”. Sunt pacienți la care diagnosticul se pune greu iar tratamentul este dificil atâta vreme cât vorbim de o tensiune normală și în același timp o bănuim că e patologică. Faptul că această boală progresează și uneori foarte repede ne obligă să-i acordăm mai multă atenție. Congresul Național de Glaucom încearcă să acopere întreaga problematică a glaucomului. Sunt simpozioane care se referă la tratamentul medicamentos, altele la cel chirurgical. Chiar în cursul acestei dimineți a fost un simpozion foarte interesant cu operația de elecție pentru fiecare chirurg. Apreciez diversitatea prezentărilor și un standard cel puțin satisfăcător. Ce nu mă mulțumește este faptul că oftalmologia românească nu se angajează la lucrări de cercetare științifică. Aceasta este problema cea mai importantă: nu ne angajăm în proiecte de cercetare pe termen mediu și lung care să vizeze practica clinică. Atâta vreme cât nu vom construi aceste proiecte, nu vom face lucrări, nu vom
„
10
Prof. dr. Dorin Chiseliță
fi competitivi la reuniunile internaționale. A nu se face confuzie între practica clinică și reprezentarea internațională la diferite congrese și conferințe. Acolo va trebui să venim cu cercetări, cu proiecte personale iar aici trebuie să admitem că avem o problemă și încă una cronică din nefericire. Dar din păcate cercetarea în România este lăsată la periferie. Învățământul medical și apoi practica clinică sunt în față în timp ce mai la urmă este lăsată cercetarea. De altfel nici nu avem logistica necesară pentru cercetare., încluzând aici metode moderne care să te ajute în ceea ce îți propui, să ai în dotare laboratoare de cercetare dar înainte de toate ne lipsește educația activității de cercetare științifică. Prin lucrările de doctorat învățăm tinerii doctoranzi cum se elaborează o lucrare, cum trebuie scrisă și prezentată, dar din nefericire totul se termină odată cu predarea lucrării. Cred că viitorul este al departamentelor științifice, al centrelor de cer-
Oftalmologie 2018
cetare. Prin comparare, în alte țări există institute de cercetare, cu secții și subsecții, care abordează teme extrem focusate . Voi fi extrem de bucuros dacă măcar standardul de practică medicală va fi la noi comparabil cu cel din țări cu medicină avansată. Dar, pe de altă parte, sunt preocupat de absența medicilor români la manifestările științifice internaționale. Desigur, pentru un medic este greu să desfășoare în același timp activitate clinică într-o unitate medicală, activitate didactică într-o instituție de învățământ superior și de cercetare într-un institut de cercetare. De altfel, sunt conștient că trebuie găsiți oameni care au o înclinare și aptitudini către zona de cercetare. Aceștia nu neapărat sunt foarte buni clinicieni sau universitari. Dar, prin cercetare, fie ea clinică, de laborator sau integrală avem șansa să ieșim în lumea oftalmologică în care se discută despre inovare și noutăți. Prezența la Congres a unor medici din afară, personalități de renume, cu vastă expertiză în domeniu reprezintă o oportunitate pentru noi de a face conexiuni, de a încerca să intrăm în proiecte comune, s-a ajuns chiar și la trialuri de fază 2 și 3, prin care oftalmologi români au pus umărul la dezvoltarea unor medicamente care s-au pus pe piață, pe o piață tot mai restrânsă, cu foruri de reglementare tot mai restrictive, și totuși, acei medici români s-au dovedit extrem de competenti. Dar, exemplul dat este mult prea puțin, aș vrea să avem inițiative și proiecte proprii, să reînvie cercetarea medicală românească. Dar deficitul în cercetare nu este specific oftalmologiei, s-ar putea să fie generalizat și nu ține numai de medici ci și de mersul întregii societăți”.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Povara orbirii la pacientul cu glaucom Glaucomul reprezintă a 3-a cauză de orbire din lume. Prin studiul pe care l-am făcut și în materialele pe care le-am văzut, am observat că de fapt această povară se răsfrânge atât asupra pacientului cu afecțiunea de glaucom care duce la orbire dacă nu este tratată, corect și la timp cât și asupra familiei și anturajului bolnavului și chiar asupra medicului, pentru că va avea loc un consult periodic de lungă durată și medicul trebuie să stabilească de fiecare dată ce tratament trebuie urmat mai departe. Protocolul nu este întotdeauna unul strict ci medicul trebuie să țină cont de elementele sociale pe care le are pacientul: dacă are posibilitatea de a veni riguros la control, de a-și respecta tratamentul, dacă poate să-și pună picăturile. De aceea, medicul trebuie să decidă dacă să prescrie exclusiv tratament medicamentos sau merge de la început pe tratament chirurgical, pentru a-i asigura pacientului un confort vizual și o calitate a vieții deosebită. Profesor Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdanici Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa, Iași
optician, un specialist în ”low-vision”, profesie de multe ori deficitară - cu rolul de asugurare a unor echipamente de lucru adecvate vederii slabe, un psiholog – pentru că bolnavul cu gla-
ucom este depresiv și trebuie ajutat pentru integrare în familie și societate. Toate acestea înseamnă costuri însă la acestea se adaugă acordarea unei pensii de handicap.
U
n pacient cu glaucom este în același timp o povară și pentru societate. Tratamentul medicamentos este foarte scump și statul asigură gratuit aceste medicamente, care de altfel au o evoluție foarte dinamică și trebuie să se țină pasul cu noutățile care apar în Europa și în lume. Mai există un cost legat de faptul că pacientul își întrerupe activitatea prin concedii medicale periodice sau chiar întreruperea definitivă a activității dacă are o afectare gravă a vederii. De asemenea, alt cost este dat de faptul că un membru al familiei trebuie să însoțească pacientul cu glaucom oriunde se deplasează, astfel cineva întrerupându-și de asemenea activitatea, ca însoțitor al pacientului cu glaucom. Un pacient cu glaucom este tratat de o echipă de medici: oftalmolog,
12
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
LENTILE PROGRESIVE PREMIUM
PENTRU O VEDERE
PERSONALIZATÄ‚
Articole de specialitate
Stadiul actual al chirurgiei refractive Chirurgia modernă a refracției se bazează pe un concept care privește sistemul biologic optic al ochiului în ansamblul său și care permite personalizarea corecției viciilor de refracție, în scopul obținerii unor rezultate refractive exacte. Acest ideal este îndreptățit prin cuceririle tehnologiei care au deschis chirurgiei oftalmologice perspective greu de imaginat în trecut. Alternativele pe care chirurgul le poate lua în considerație pentru corecția chiar și a celor mai dificile vicii de refracție sunt numeroase: implante de cristalin artificial cu design personalizat, implante de cristalin artificial pe ochi fak, chirurgia laser cu femtosecunde a corneei sau BIOPTICS. Prof. Dr. Călin Petru Tătaru Președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă
O
asociere de intervenții denumită BIOPTICS abordează cele două planuri refractive principale ale polulului anterior- planurile cornean și cristalinian pentru corectarea viciilor de refracție neobișnuite și a surprizelor refractive post-chirurgicale. Ideea BIOPTICS se bazează pe o viziune holistică a refracției dar și pe unicitatea refracției fiecărui pacient, constând în asocierea chirurgiei implantului de cristalin artificial fak sau pseudofak cu o procedură refractivă laser corneană, deci o intervenție dublă care stă și la originea denumirii. Practic, succesiunea intervențiilor se poate face planificat sau poate fi o necesitate, pentru ajustarea fină a refracției. Conceptul a fost prima dată introdus de doctorul Zaldivar în 1994, constând dintr-o procedură LASIK efectuată după un implant intraocular fakic pentru miopie forte. Tot în 1994, doctorul Guell definește pentru prima dată termenul de chirurgie refractivă ajustabilă, prin practicarea de LASIK pentru corecția ametro-
14
piilor reziduale după diferite proceduri chirurgicale oculare: implantul fakic, pseudofakic sau keratoplastia perforantă. Actualmente, aceasta este și semnificația BIOPTICS: implantare de IOL (fakic sau pseudofakic- monofocal, multifocal, acomodativ) urmată de o procedură corneană refractivă laser ghidată prin tehnologia frontului de undă (LASIK, i-LASIK, PRK), pentru viciile de refracție care nu pot fi corectate doar prin una dintre proceduri- de exemplu: hipermetropia mare, miopia forte, astigmatismul mare peste 5 D sau pentru corecția viciilor de refracție reziduale (după implant de pseudofak sau după Visian ICL). Este evident că în cazul viciilor extreme de refracție, pe de o parte corecția doar pe un singur plan refractiv poate fi insuficientă, pe de altă parte împărțirea procedurii în două planuri de corecție optică are mai multe avantaje: păstrarea unei zone optice mai largi, implantarea de cristaline artificiale mai subțiri, predictibilitatea mai mare a refracției țintă, complicații subiective mai reduse cu rezultate funcționale mult mai bune. O indicație specială a metodei BIOPTICS o constituie implantul fakic pentru hipermetropiile mari, cu efecte acomodative dificil de calculat cu exactitate preoperator și o acuratețe mai redusă a rezultatului refractiv, care necesită ajustare prin procedură refractivă corneană ulterioară. Mai există un aspect: pacienții cu vicii
Oftalmologie 2018
de refracție foarte mari își doresc devreme independența de ochelari și o calitate superioară a vederii, optând pentru o primă intervenție corectoare constând în implant fakic la vârste tot mai tinere, iar progresia ulterioară a viciului de refracție impune chirurgie refractivă suplimentară. Chirurgia cristalinului (opacifiat prin cataractă sau extracție de cristalin transparent în scop refractiv) este un alt capitol unde tehnica BIOPTICS are un rol important. Odată cu dispariția graniței dintre chirurgia cataractei și chirurgia refractivă, implantul de cristalin artificial a devenit pentru pacienți sinonim cu o vedere perfectă. Formulele preoperatorii de calcul ale refracției sunt formule matematice care aproximează doar (e adevărat, din ce în ce mai exact, dar nu perfect!) optica fizică. În realitate, complexitatea refracției oculare continuă să depășească uneori metodele de investigație biometrică dar și tehnologia implantelor premium, iar factorul uman și biologic uimesc încă prin rezultate refractive neașteptate. Variația postoperatorie a poziției implantului, defecte de fabricație ale implantelor dar și rotația implantului intraocular toric sau neglijarea astigmatismului de față posterioară al corneei pot determina astigmatism postoperator. Diferite condiții anatomice precum stafilomul scleral miopic sau prezența uleiului de silicon intraocular pot conduce de asemenea la inexactitatea biometriei. În ase-
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
menea situații de surprize refractive, prin proceduri de ablație laser personalizată a corneei - de obicei LASIK sau PRK se pot elimina dioptriile restante nedorite și se poate obține emetropia. Pacienții cu implante pentru corecția prezbiopiei sunt deosebit de sensibili la viciile de refracție reziduale (în special la astigmatism chiar de grad redus sub o dioptrie), degradarea calității vederii fiind percepută mai puternic, cu atât mai mult cu cât acești pacienți au așteptări post-chirurgicale mari. Ei încep să aibă dificultăți la citit sau la vederea pe timp de noapte și astfel rezultatul funcțional devine nesatisfăcător. În acest moment chirurgul poate interveni prin BIOPTICS și elimina dioptria nedorită. Tehnica de chirurgie a cristalinului și cea de chirurgie a corneei se susțin reciproc, prin diminuarea efectelor secundare și a complicațiilor care țin de fiecare procedură în parte: alegerea unor parametri optici care determină o zonă optică de dimensiune sigură la fiecare nivel reduce rata de complicații precum halouri nocturne, imagini fantomă sau aberații optice și cromatice. Există insă și riscul însumării anumitor complicații care în-
curcă reciproc rezultatele celor două proceduri. Pentru fiecare pacient în parte, analiza atentă trebuie să ducă la alegerea optimă a combinației de tehnici pentru a obține în final emetropia fără complicații funcționale sau anatomice. Implantul VISIAN ICL (Implantable Collamer Lens) este o altă metodă performantă de corecție a viciilor de refracție extreme, acesta fiind un implant intraocular pliabil sferic sau toric care se plasează printr-o incizie corneeană de 3,5 mm în camera posterioară a ochiului, în fața cristalinului natural și în spatele irisului, deci pe ochi fak. Este confecționat dintrun material polimeric biocompatibil numit collamer, capabil de a absorbi radiația ultravioletă. Designul a fost gândit astfel încât să protejeze capsula anterioară a cristalinului printr-o boltă anterioară. Zona optică are formă convex/concavă iar hapticele sunt plate, pentru facilitarea inserției sub-iriene în camera posterioară. Zona optică funcționează ca un plan refractiv pentru reducerea viciului de refracție (miopie, hipermetropie, astigmatism), implantul putând fi sferic sau toric. Contraindicațiile sunt: diametrul efectiv al camerei anterioare sub 3mm,
unghi camerular sub 30 grade, densitate scăzută a celulelor endoteliale și vârsta sub 21 de ani. În cazul miopiei forte rezultatul refractiv este exact pentru valori de până la -15D. Atunci când dioptria depăşelte - 18 D împărțirea corecției între implantul ICL și cornee prin BIOPTICS planificat este o soluție ce merită a fi luată în considerare. Diametrul părții optice variază cu puterea dioptrică a implantului, iar distribuirea corecției între acesta și cornee permite alegerea unor parametri convenabili din punct de vedere al efectelor adverse postoperatorii de tip halouri sau vedere nocturnă nesatisfăcătoare. În concluzie, actualmente avem la dispoziție o gamă largă de proceduri sofisticate de corecție a viciilor de refracție. Necesitate? Dorință de perfecțiune? Rafinament? Cu siguranță câte puțin din toate este cuprins în fiecare tehnică, ce dorește a oferi pacientului, mai ales celui cu vicii de refracție foarte mari o vedere perfectă, adaptată nevoilor sale. De cele mai multe ori, realitatea din teren impune combinația judicios aleasă a acestor proceduri, biologia oculară oferind mereu provocări și surprize cărora chirurgul și pacientul trebuie să le facă față.
Suita refractivă Wavelight Alcon - bijuteria laserelor folosite în chirurgia refractivă - alcatuită din femtolaserul FS200 ce realizează voletul cornean in 6 secunde și laserul cu excimeri FX500 care permite șlefuirea corneei cu o viteză de 1,2 secunde pe dioptrie. Aceste lasere, care se află și în clinica Alcor sunt dotate cu cele mai performante profile de ablație ce permit și rezolvarea celor mai dificile cazuri.
16
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Deținem contracte cu toate Casele de Asigurări de Sănătate
Cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical şi consumabile chirurgicale oftalmologice Punct de lucru: Șos. București-Domnești, nr. 70, Com. Clinceni, Jud. Ilfov, Tel: 0736.644.033, Fax: 0372.876.722, E-mail: office@medicalvision.ro
Articole de specialitate
Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat și afecțiunile oftalmologice Diabetul zaharat este o afecțiune cronică definită prin hiperglicemie cronica determinată de scăderea secreției de insulină, și/sau insulinorezistență.1 Conform Organizației Mondiale a Sănătății, prevalența acestei afecțiuni a crescut de la 108 milioane în anul 1980 la 422 milioane în anul 2014, respectiv de la 4,7% la 8,5%, pentru populația peste vârsta de 18 ani.2 Asist. Univ. Dr. Alexescu Alexandra1 Dr. Micsunica Alexescu
2
Drd. Theodora Cavalioti Enache1 Prof. Dr. Gabriela Radulian1 1 U.M.F. „Carol Davila“ 2 C.M.I. Dr. Alexescu Micsunica
S
-au realizat numeroaste studii prin care s-a analizat relația dintre controlul glicemic și rata, precum și cauzele de deces în rândul acetor pacienți. Astfel, s-a demonstrat că o scăderea hemoglobinei glicozilate cu 1% scade rata de deces cu 21%, cea de infarct miocardic cu 14% și cu 37% rata de apariție a complicațiilor microvasculare.3 Complicațiile microvasculare reprezintă afectarea vaselor sanguine de calibru mic, determinând neuropatie, retinopatie sau boală renală diabetică.4 Retinopatia diabetică reprezintă una din cele mai grave complicații oculare cauzate de diabetul zaharat, afectând teritoriul microcirculației retiniene (capilare, arteriole și venule), și reprezintă cauza principală de cecitate în rândul populației cu vârstă cuprinsă între 20 și 74 de ani.1 Factorii de risc pentru apariția retinopatiei diabetice constau în durata diabetului, gradul controlul glicemic, vârstă, susceptibilitate genetică, perturbări imunologice, tulburări reologice și de hemostază, dislipidemie, activitatea reninei plsmatice, hipertensiunea arterială și fumatul.5 Ținând cont că există pacienți cu retinopatie diabetică proliferativă sau edem macular asimptomatici, screeningul pentru această afecțiune se impune încă de la debutul diabetului tip 2 și la 5 ani de la debutul diabetului tip 1. Examinarea se recomanda a fi făcută de un medic specialist oftalmolog la interval de 2 ani, dacă prima examinare nu relevă afectare retiniană.5 Examinarea fundului de ochi este recomandat să fie făcută măcar la prima examinare, cu dilatarea pupilei. O altă variantă este
18
fotografierea retiniană care s-a dovedit a fi eficientă în evaluarea ochiului diabetic însă nu este recomandat să substituie examinarea cu pupilă dilatată.5 O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor diabetice pe parcursul sarcinii, dovedit fiind faptul că sarcina poate fi asociata cu un progres foarte rapid al retinopatiei diabetice. Pentru pacientele cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 preexistent sarcinii, sau în situația în care se plănuiește o sarcină, este importantă consilierea în ceea ce privește dezvoltarea sau progrestia mult mai rapidă a retinopatiei diabetice. Așadar, un control glicemic intensiv va fi asociat cu un risc mai mic de a dezvolta retinopatie sau de progresie a acesteia. Pentru pacientele care dezvoltă diabet zaharat gestațional evaluarea fundului de ochi nu se impune pentru că s-a dovedit că nu prezintă risc de a dezvolta afecțiuni ale vaselor retiniene.5 Tratamentului retinopatiei diabetice are ca scop principal încetinirea progresiei tulburării de vedere și constă în chirurgie de fotocoagulare panretiniana ce prezintă ameliorare între 15,9% și 6,4% din cazuri și se adresează vaselor de neofomatie, sau terapia cu factor de creștere endotelial anti-vascular (anti-VEGF) administrat intravitrean, ce și-a dovedit eficienta superioară laster terapiei pentru edemul macular central. Anti-VEGF se administrează lunar în primele 12 luni și are indicație inclusiv în retinopatia diabetica proliferativă alături de terapia laser.5 În categoria complicațiilor microangiopate ale diabetului zaharat intră și neuropatia diabetică care este caracterizată că un grup heterogen de afeciuni neurologice cu diverse manifestări clinice.5 Este extrem de important că diagnosticul acestei afecțiuni și managementul ulterior să fie cât mai centrat pe afecțiune astfel este important de subliniat că neuropatia diabetica este un diagnostic de excludere, având în vedere că există cazuri cu simptomatologie similară însă la nondiabetici. Deasemenea 50% din pacienții cu neuropatie periferică
Oftalmologie 2018
sunt asimptomatici, ceea ce ne spune că fără un screening atent al acestor pacienți, diagnosticarea poare fi făcută tardiv.5 În ceea ce privește tratamentul neuropatiei diabetice, pe primul loc este situat un mai bun control glicemic care poate, pe de o parte, să amelioreze simptomatologia alături de un tratament antialgic specific și, pe de altă parte, în situația în care pacientul nu este încă diagnosticat cu această afecțiune, să întârzie apariția ei.5 Ca și tratament antialgic se pot folosi pregabalin, duloxetine și opioide. Recomandate spre utilizare în acest context au fost și antidepresivele triciclice și capsaicina, însă nu au primit aprobarea FDA că măsură altialgica în neuropatia diabetică periferică simptomatică.5
Retinopatie diabetică neproliferativă - forma severă
Retinopatie diabetică neproliferativă formă severă cu hemoragii preretiniene
Chiar dacă nu s-au dovedit corelații între neuropatia diabetica și retinopatia diabetica, indiferent de formele acestora, este important de subliniat că in cazul acestor două complicații microangiopate ale diabetului zaharat, se recomanda screening care trebuie efectuat la 5 ani de la debutului diabetului zaharat tip 1 sau la diagnosticul diabetului zaharat tip 2, și un control glicemic optim. Astfel, o colaborare eficientă între medicul diabetolog, neurolog și oftalmolog reprezintă cheia managementului corect al pacientului diabetic. Bibliografie: 1. Tratat Român de boli metabolice. Editura Brumar. Viorel Șerban. Volumul II. Timisoara. 2010; 63-73; 121-144. 2. www. Who.int/factsheet 3. British Medical Journal. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study; Stratton IM, Adler IA, Neil IA, et all; 2000;321:405 4. Clevland Clinic Center for Continuing education. Diabetes Mellitus: Management of Microvascular and Macrovascular Complications; Zimmerman RS; 2016:10. 5. Diabetes Care. American Standards of Medical care in Diabetes;Volum 40. Supliment 1. 2017.
www.revistamedicalmarket.ro
Servicii
Consultaţii oftalmologice, prescrieri de ochelari şi intervenţii chirurgicale, tratare Cataractă, presbiopia şi glaucomul, pterigionul, strabismul
Călărași
Strada Cornisei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B), telefon: 0737337744, email:calarasi@oftavision.ro
www.oftavision.ro
Articole de specialitate
Profilaxia atacului acut de glaucom la pacienții cu cataractă În decursul consultațiilor pentru pacienții care acuză scăderea acuității vizuale constatăm numeroase situații în care unghiul camerular este îngust constituțional și se asociază cu o cataractă matură sau în evoluție. La examenul oftalmologic cel mai frecvent întâlnim o tensiune intraoculară crescută sau la limită. Examenul OCT de unghi camerular poate obiectiva această situație. Dr. Cristina Beșleagă Medic primar oftalmolog , Doctor în Ştiinţe Medicale Clinica Neuroptics
Dr. Mădălina Iuga Dr. M. Milicescu
Î
n urma discuției cu pacientul concluzionăm că soluția optimă pentru rezolvarea cataractei este operația cu facoemulsificare și implant de cristalin artificial. În cursul pregătirii preoperatorii este necesară o dilatare pupilară cât mai bună care să nu fie urmată de o creștere de tensiune intraoculară. Astfel recurgem de regulă la practicarea unei Iridotomii laser YAG pentru profilaxia atacului acut de glaucom. Prin această procedură nu am mai întâlnit creșteri intempestive de tensiune intraoculară în timpul operațiilor. Evoluția intra și postoperatorie este favorabilă, iar prin implantul de cristalin artificial unghiul camerular rămîne permanent deschis și se produce o stabilizare foarte bună a presiunii intraoculare. Acest procedeu îl aplicăm și în cazul viciilor mari de refracție de tip hipermetropie la persoanele tinere cu susceptibilitatea intrării în atac acut de glaucom. În experiența trecută am avut un caz de hipermetropie cu unghi îngust care a dezvoltat atac acut de glaucom în cursul evaluării (cicloplegie) pentru operația laser excimer. În urma propriei îmtâmplări
22
OD - OCT unghi camerular (Iridotomie si Cataracta in evolutie)
OD - Iridotomie si Cataracta in evolutie (2)
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
OS - Iridotomie si Pseudofakie (1)
OS - Iridotomie si Pseudofakie (2)
OD - Iridotomie si Cataracta in evolutie (1)
OD - Iridotomie si Cataracta in evolutie (2)
nefericite, care s-a rezolvat cu dificultate, am ajuns la concluzia că cea mai sigură atitudine la pacienții cu unghi îngust și patologie asociată este să practicăm inițial Iridotomie laser YAG. Am constatat că,fie și numai profilactic practicată, aceasta determină o stare de confort pentru pacient și o stabilizare foarte bună a tensiunii intraoculare. Am reevaluat Iridotomia laser YAG ca fiind un procedeu peste care se trece de multe ori cu ușurință dar care ne poate salva din multe situații grave sau cu potențial grav, cum ar fi: •• atacul acut de glaucom, când se practică atât la ochiul în cauză cât și la ochiul congener •• hipermetropie mare cu unghi îngust •• unghi îngust prin cataractă intumescentă •• uveite hipertensive cu sinechii iridocristaliniene •• complicații postoperatorii uveale cu pierdere de vitro •• traumatisme cu leucoame corneene importante și unghi îngust preexistent.
Procedura prin care se realizează iridotomia cu ajutorul laserului YAG presupune adaptarea parametrilor laserului la constituția iriană a pacientului, focalizarea cu precizie asupra unei cripte iriene periferice și, de cele mai multe ori, este bine să se realizeze cel puțin două puncte de iridotomie pe meridiane distanțate. Riscurile intervenției, deși rare, pot deveni uneori grave cu complicații aferente: •• Hemoragii in camera anterioară •• Penetrarea corneei prin focalizare asupra straturilor sale •• Zonuloliză •• Focalizare imprecisă sau mișcări intempestive ale ochiului pacientului cu penetrarea capsulei anterioare a cristalinului •• Dispersie pigmentară iriană cu precipitarea unui glaucom secundar •• Iridotomie incompletă cu menținerea
susceptibilității pentru care s-a practicat intervenția Postoperator, după intervenția laser YAG, noi recomandăm un tratament antiinflamator nesteroidian (cunoscut fiind faptul că intervențiile asupra irisului pot genera reacții inflamatorii uveale și chiar edem macular cistoid). De asemeni, folosim un hipotensor ocular de tip acetazolamidic local în ideea reglării oscilațiilor de presiune la crearea unei căi accesorii de filtrare între camera anterioară și cea posterioară a globului ocular. Ne ferim a practica iridotomii simultan la cei doi ochi pentru a evita riscul unei inflamații oculare bilaterale. Pentru pacienții operați de cataractă care prezintă și unghi îngust camerular asociat, acet procedeu conduce la o securizare în timpul intervenției intraoculare cu rezultate foarte bune.
Oftalmologie 2018
23
Articole de specialitate
Ce este degenerescenţa maculară? Dr. Gabriel Vulpe Medic specialist oftalmolog Clinica Ocularia – Oftaconsult Cluj – Napoca, tel. 0744539247
Degenerescenţa maculară reprezintă deteriorarea maculei.
M
acula este o mică arie a retinei la nivelul fundului ochiului, care ne permite să vedem clar detaliile fine şi să îndeplinim activităţi cum sunt cititul şi şofatul. Când macula nu funcţionează corect, vederea centrală poate fi afectată de înceţoşare, pete negre sau distorsiuni. Degenerescenţa maculară afectează abilitatea de a vedea la distanţă sau aproape. Astfel, anumite activităţi - cititul, introdusul aţei în ac - pot deveni dificile sau imposibile. Deşi degenerescenţa maculară modifică vederea în porţiunea centrală a retinei, ea nu afectează vederea periferică. De exemplu, puteţi vedea conturul ceasului, dar nu puteţi spune cât este ceasul. Degenerescenţa maculară, deşi nu conduce rapid la orbire, devine invalidantă în timp, prin dispariţia vederii centrale.
Cum se diagnostichează degenerescenţa maculară? Mulţi dintre noi nu realizează că au o problemă maculară decât atunci când tulburarea vederii devine evidentă. Oftalmologul dumneavoastră poate detecta degeneres-
cenţa maculară în stadiul incipient, în timpul examenului oftalmologic la examenul fundului de ochi. Un test simplu de diagnostic este testul Amsler, în care priviţi un careu asemănător cu hârtia milimetrică. Uneori se fac fotografii speciale ale ochiului, numite angiografii cu fluoresceină, pentru a detecta vasele anormale de sânge care sunt situate sub retină.
Există două tipuri de degenerescenţă maculară Îmbătrânirea normalã a retinei Procesul normal de îmbătrânire a retinei presupune formarea unor mici depozite de “drusen “cauzate de acumularea de material amorf (lipofuscină). Depozitele excesive determină apariţia celor două forme de degenerescenţă maculară. Maculară „uscată” (atrofică) Majoritatea oamenilor (90% din cazuri) prezintă degenerescenţă maculară - forma „uscată”. Este produsă de îmbătrânire şi de subţierea ţesuturilor maculei. Pierderea vederii are loc de obicei treptat. Maculară „umedă” (exudativă) Forma „umedă” de degenerescenţă maculară apare în aproximativ 10% din cazuri, şi anume atunci când se formează vase de sânge anormale sub retină. Din aceste vase de sânge noi se scurge fluid sau sânge şi, consecutiv, este afectată vederea centrală. Pierderea vederii poate fi rapidă şi severă.
Cum se manifestă degenerescenţa maculară? Degenerescenţa maculară legată de vârstă apare de obicei după vârsta de 50 de ani şi poate determina simptome diferite la diferiţi pacienţi. Pot apărea următoarele semne: • Cuvintele de pe o pagină apar voalate • În centrul câmpului vizual apare o zonă întunecată sau goală • Liniile drepte apar distorsionate Principalii factori de risc sunt: Expunerea la lumină puternică, vârsta peste 55 de ani, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat, predispoziţia familială.
Tratament şi prevenţie Cercetările arată că suplimentele nutritive pe bază de antioxidanţi, acizi graşi ne-
24
Oftalmologie 2018
Faza incipientă: deformarea imaginii centrale
Faza avansată: pierderea vederii centrale cu păstrarea celei periferice
saturaţi (EPA + DHA), luteină, vitamine, zinc, cupru şi seleniu ar putea preveni sau chiar încetini procesele de degenerescenţă maculară. Luteina, un constituent de bază al pigmentului macular, are o importantă acţiune de protecţie împotriva radiaţiei luminoase albastre, reducând riscul de apariţie a degenerescenţei maculare. Astaxantina este cel mai puternic antioxidant natural, recent utilizat în compoziţia suplimentelor nutritive şi reprezentând una dintre cele mai eficace abordări în prevenţia degenerescenţei maculare. Acizii graşi esenţiali polinesaturaţi (EPA + DHA) prezintă, de asemenea, o importanţă deosebită prin proprietăţile lor de a ameliora şi îmbunătăţi metabolismul retinian. Anumite tipuri de degenerescenţă maculară “umedă” pot fi tratate prin chirurgie laser, o procedură de obicei scurtă şi nedureroasă. Chirurgia laser şi terapia fotodinamică utilizează o rază focalizată de lumină ca să încetinească sau să stopeze scurgerea din vasele de sânge, scurgere care afectează macula. Această procedură determină păstrarea vederii la stadiul respectiv, nefiind un tratament care să determine revenirea vederii la normal. Un alt tratament recent pentru degenerescenţa maculară umedă sunt injecţiile cu inhibitori angiogenici (ex. Bevacizumab). Adesea, oamenii pot continua să desfăşoare multe din activităţile lor uzuale, utilizând ochelarii speciali, lupe, materiale tipărite cu litere mai mari. Dacă observaţi cele mai mici semne ale degenerescenţei maculare (imagine voalată, distorsionată, pete negre în centrul câmpului vizual) prezentaţi-vă imediat la medicul oftalmolog pentru un consult de specialitate, deoarece diagnosticul şi tratamentul precoce al acestei afecţiuni reduc substanţial riscul pierderii vederii.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
FemtoLaserul Ziemer Z8 LDV – o cale sigură spre o operație sigură Tehnologia FemtoLaser și-a câștigat importanța în chirurgia oculară înca de la începutul anilor 2000, în domeniul chirurgiei refractive, unde și-a demonstrat rolul benefic de necontestat în realizarea voletului corneean din tehnica LASIK. Dr. Ozana Moraru
Clinica Oculus București
Î
n ultimul deceniu, însă, s-a vorbit foarte mult de această tehnologie și pentru operația de cataractă, lucru care a fost pus în practică în anii 2010, când au început să se realizeze primele operații de cataractă cu FemtoLaserul. Intervenția s-a numit generic FLACS: Femto-Laser Assisted Cataract Surgery. Deși la Clinica Oculus am realizat operații de cataractă prin tehnica FLACS încă din ianuarie 2013, din iunie 2017 putem oferi pacienților operații nu doar de cataractă, ci și intervenții refractive și de transplant de cornee – toate realizate cu ajutorul tehnologiei FemtoLaser. Acest lucru a fost posibil prin achiziționare unuia din cele mai versatile aparate FemtoLaser existente în lume la ora actuală: FemtoLaserul Ziemer Z8 LDV. În afara numelui cu conotații știintificoartistice (LDV = Leonardo Da Vinci), acest aparat “multi-tasking” se caracterizează prin prezența a trei module: unul pentru cataractă (și incizii limbice pentru astigmatismul asociat) și alte două pentru intervenții pe cornee; cu acestea din urmă se realizează voletele corneene în operația LASIK, transplante de cornee perforante și lamelare (DALK, DSAEK), precum și canalele intrastromale pentru implantarea de inele intracorneene. În scurt timp, FemtoLaserul Z8 a pătruns în activitatea de zi cu zi a clinicii noastre, de unde, cu siguranță, nu mai are cale de ieșire; pentru că, odată ce l-am vazut și simțit în operație, ne-am… îndrăgostit iremediabil de el.
26
Z8 LDV are câteva caracteristici care îl diferențiază net de alte FemtoLasere: Din punct de vedere ergonomic: •• Are dimensiuni mult mai mici; •• Nu necesită niște condiții speciale de umiditate sau curenți de aer, în afară de o tempertură oarecum constantă după ce a fost pornit, până la sfârșitul zilei operatorii; •• Este ușor mobilizabil, astfel încât poate fi așezat oricând, oriunde, în sala de operații, în funcție de chirurg și de nevoile zilei operatorii; Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale: •• sistemul de andocare este unul uimitor de simplu și de adaptabil la orice formă de orbită, fanta palpebrală, sau proeminențe osoase ale feței, precum și la pacienți mai puțin cooperanți: un braț mobil prin două articulații cu libertate de mișcare în toate planurile, în capătul căruia se află unitatea de interfată cu pacientul (“Pacient Interface”), pe care chirurgul o așează pe ochiul pacientului printr-o mică piesă mobilă, prin care se realizeaza vacuumul; astfel, nu este nevoie de a alinia suprafața oculară cu zona de acțiune a laserului, care, la alte Lasere, este necesară - fie prin ridicarea mesei cu ochiul pacientului, spre PI (Victus – B+L), fie prin coborarea PI-ul cu laser cu tot, spre ochiul pacientului (LenSx – Alcon) •• andocarea, aproape în mod surprinzator, nu produce deloc hemoragii subconjnctivale! •• Poate cea mai importantă calitate a femtolaserului Z8 este tipul de energie pe care îl folosește: vorbim de pulsații cu energie foarte mică (de ordinul nanojoulilor), și cu o frecvență mare (de ordinul mega-hertzilor) - ceea ce, în aso-
Oftalmologie 2018
ciere și cu spoturile laser, nu doar foarte apropriate, ci suprapuse parțial, duc la efectul unic asupra țesuturilor pe care le „taie”: ▶▶ capsulotomia anterioară are o continuitate și o rezistență ca cea efectuată manual, fără întreruperi, “tag”-uri sau “bridge”-uri, făcând-o nu numai perfect centrată și de dimensiunea pe care ne-o dorim, ci și predictibilă, repetitivă și sigură; ▶▶ mai mult decat atât, spre deosebire de celalalte femtolasere, care acționează cu energie înaltă (microjouli), energia joasă a laserului Z8 nu induce creșterea locală a prostaglandinelor și citokinelor în camera anterioară, cu inflamație și creșterea temperaturii locale – astfel, nu determină hipertensiune oculara și nici mioza intraoperatorie! ▶▶ în chirurgia corneei, energia, fiind foarte joasă, nu cauzează leziuni tisulare, iar reacțiile de vindecare locală și apoptoza celulară sunt minime sau chiar absente – ceea ce face ca voletul din LASIK să fie foarte fin și perfect delimitat. La Oculus, în acest an de folosiță a laserului Z8, am realizat peste 500 de operații de cataractă prin FLACS, aproximativ 400 de proceduri LASIK cu “ZFemto-volet” corneean și aproximativ 40 de transplante de cornee – dintre care, majoritatea au fost perforante “FemtoMushroom”, câteva “top hat” și 9 proceduri Femto-DALK. Experiența acumulată în acest ultim an, precum și întreaga noastră experiență, de peste 5 ani, în tehnologia FemtoLaser, ne determină să recomandăm tehnica FLACS cu Z8 LDV, nu doar anumitor cazuri, ci tuturor pacienților care ni se adresează pentru operație de cataractă și chirurgie refractivă.
www.revistamedicalmarket.ro
DISTRIBUITOR EXCLUSIV
Lentilele Transitions® se adaptează perfect în orice condiții de iluminare. Vă ajută să vă protejați ochii împotriva radiațiilor UV și a luminii albastre-violet dăunătoare, cât și împotriva luminii puternice a soarelui. Adresați-vă specialistului vederii dvs.
Transitions și Transitions Adaptive Lenses sunt mărci înregistrate ale Transitions Optical Inc. "Live the good light/Confort în orice lumină" este marcă înregistrată a Transitions Optical Ltd. Performanța fotocromică este influențată de temperatură, expunerea la UV și materialul din care sunt fabricate lentilele.
Articole de specialitate
Utilizarea toxinei botulinice în tratamentul strabismului (chemodenervarea cu toxină botulinică) Toxina botulinică este o neurotoxină de natură proteică, produsă de Clostridium botulinum. Toxina botulinică tip A (botulinum neurotoxin A, BTXA) este utilizată în scop terapeutic în afecţiuni oftalmologice şi generale: strabism, nistagmus, entropion, retracţia pleoapei, blefarospasm, hipersecreţie lacrimară, logoftalmie cu expunere corneană, tratamente estetice pentru reducerea ridurilor, a transpiraţiei, a salivaţiei excesive, migrenă, distonie cervicală, spasticitate. Dr. Luminița Teodorescu OFTALMIX SOP, Clinică oftalmologică, Strabism, Oftalmologie Pediatrică
T
oate tipurile de toxine botulinice inhibă eliberarea de acetilcolină din veziculele presinaptice a nervilor motori, la nivelul plăcii neuromusculare, a fibrelor parasimpatice colinergice şi a fibrelor simpatice post-ganglionare. Injectată în doze terapeutice, intra-muscular, produce paralizia locală a muşchiului. Recuperarea funcţiei musculare se face prin regenerea axonilor şi formarea de noi joncţiuni neuromusculare. In 1979, Alan B. Scott utilizează pentru prima dată BTXA la pacienţi cu strabism, în anestezie locală, sub control EMG şi stabileşte dozele terapeutice. In 1982, John Lee începe utilizarea BTXA în Europa, la Moorfields Eye Hospital. Mecanism de acțiune BTXA determină o paralizie parțială sau totală temporară a muşchiului în care este injectată, total reversibilă. În 2-5 zile se instalează paralizia, cu un maxim la 2-4 săptămâni de la injectare, se menţine în platou până la 6 săptămâni iar rezoluţia completă este la aproximativ 3 luni sau mai mult de la injectare, cu revenirea totală a funcţiei musculare. Ca urmare a scăderii forței muşchiului contractat, muşchiului antagonist modifică poziţia globului ocular spre ortoforie (poziția de drept înainte) sau chiar spre inversarea deviaţiei. Supracorecţia durează câteva săptămâni, apoi regresează treptat spre ortoforie (poziția de drept înainte) pentru o perioadă de câteva luni (variabilă de la un pacient la altul). În perioada de ortoforie, structura anatomică a mușchilor implicați se modifică prin adaugarea de sarcomere la mușchiul mai slab și prin scăderea de sar-
32
comere la mușchiul mai contractat. La pacienţii care au potenţial de vedere binoculară, corecţia rămâne definitivă. În cele mai multe cazuri, însă, deviaţia revine în câteva luni şi pacientul va alege dacă continuă tratamentul cu toxină botulinică sau se decide spre alte metode de tratament. Intervalul între injectări diferă; pacienţii revin când efectul scade. În timp, după mai multe injectări, contractura muşchiului hiperfuncțional scade, iar mușchiul antagonist devine mai puternic şi astfel perioada dintre injectări se prelungeşte şi alinierea globilor oculari rămâne stabilă. Principalele indicaţii: •• Strabismul concomitent: Strabismul consecutiv (eso- sau exotropia consecutivă), Strabismul secundar apare ca urmare a scăderii acuităţii vizuale. Tratat cu BTXA, se poate reduce deviaţia prin injectări repetate cu rezulte stabile în timp În scop diagnostic, se face pentru aprecierea riscului de diplopie post-operatorie (cu rezultat mai sigur decât testul cu prisme) și pentru apecierea potențialului de vedere binoculară. La pacienţii cu operaţii de strabism în antecedente se poate determina dacă limitarea versiei este cauzată de hipofuncţia muşchiului operat sau de contractura antagonistului omolateral. Dacă după injectarea muşchiului contractat scade deviaţia, acest muşchi este cauza deviaţiei. Strabismele cu deviaţii mici , deviaţia se poate corecta cu 1-5 injecţii/pacient, în unele cazuri cu restabilirea fuziunii. •• Strabismul paralitic, în paralizii uni sau bilaterale de nerv cranian VI, III, IV(valoare redusă), oftalmoplegie internucleară, miastenie formă cronică. În paralizia de nerv VI, BTXA este folosită ca o cură funcţională, profilactică (previne contractura muşchiul drept intern şi apariţia esotropiei), de întreţinere, sau ca adjuvant la chirurgie (injectarea pre- sau intra-operator combinat cu transpoziția
Oftalmologie 2018
mușchilor drepți verticali) •• Strabisme restrictive: în faza acută a oftalmopatieu tiroidiane, strabismul după traumatisme pe orbită, după chirurgia dezlipirii de retină, după multiple operaţii de strabism, •• Strabismele din afecţiuni musculare: Miastenia gravis, miozită orbitară. •• Nistagmus dobândit cu oscilopsie. Avantajele folosirii BTXA sunt: este mai puțin invazivă, nu provoacă cicatrici pe suprafaţa oculară, se face în anestezie topică, uneori este singura soluţie de tratament, are rezultate comparabile cu chirurgia. Dezavantajele chirurgiei: disconfort local post-operator, după operații multiple rezultă cicatrici cu hiperemie cronică sau care limitează motilitatea oculară. Teoretic, orice muşchi extraocular poate fi injectat, dar în ordinea frecvenţei sunt: muşchiul drept extern, intern şi inferior. Este necesar să informăm pacientul că BTXA a fost aprobată pentru utilizarea în strabism doar în SUA. În restul tărilor, este folosită din 1983 în tratamentul strabismului, dar off-label.Folosim BTXA Allergan, flacon 100 U Botox sau 50 U (Vistabelle), sau DysportTM, Ipsen, flacon de 100 sau 500 unitati Speywood. Corespondenţa este de 1 U Botox = 2,5-3 U Dysport (Speywood) sub control elecromiografic. Complicaţiile tratamentului cu BTXA •• Apariţia temporară a unui strabism nou. La început, sub efectul injecției, ochiul poate să devieze în direcție opusă (supracorecție). •• Apariţia temporară a vederii duble •• Ptoza pleoapei prin difuzia toxinei spre mușchiul ridicător al pleoapei. Ptoza este total reversibilă în câteva săptămâni. Apare mai frecvent când se injectează un mușchi care au fost anterior operat. •• Hemoragie conjunctivală, echimoze pe pleoape Toate aceste reacţii adverse dispar fără un tratament suplimentar.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Consultul oftalmopediatric dincolo de superficialitate și prejudecăți Oftalmologia pediatrică este definită ca subspecialitatrea oftalmologică având ca preocupări afecțiunile oculare ale copiilor, dezvoltarea vizuală și îngrijirea vederii copiilor. Oftalmopediatrie nu înseamnă numai tratarea unor afecțiuni ci și prevenirea acestora, multe din afecțiunile oftalmopediatrice cu consecințe dezastruoase asupra vieții și evoluției copilului putând fi evitate. Dr. Daniela Cioplean Medic Primar Oftalmolog Vice Presedinte ESA (European Strabismological Association)
O
ftalmopediatria s-a dezvoltat în Statele Unite în urmă cu aproximativ 50 de ani, ca subspecialitate distinct, ca urmare a faptului că abordarea copilului, specificul consultației, cunoștințele precum și patologia acestuia diferă complet de cea a adultului. Curba de învățare în oftalmopediatrie este îndelungată, necesită calități speciale, cum ar fi: capacitatea de comunicare cu copilul, răbdare, căldură , o mare capacitate de sinteză și rapiditate în reacții și decizii, cunoștințe profunde și solide . Orice fel de examinare a unui copil poate deveni imposibilă dacă primul pas este greșit, în special la vârste mici. Consultul oftalmopediatric presupune, adaptat vârstei copilului, diverse metode de determinare sau estimare a acuității vizuale, examenul motilității oculare, teste de vedere binoculară, măsurarea refracției cu cicloplegie, examinarea atentă a polului anterior precum și a fundului de ochi. Durata unui prim consult la un copil la care se doreste o evaluare corecta poate sa dureze chiar și peste doua ore daca luam în considerare ca uneori copii nu au neaparat dispozitia necesara pentru a se lasa examinati și ca o parte din acest timp va fi petrecut asteptand instalarea efectului picaturilor. Echipamentele oftalmologice utilizate în oftalmopediatrie nu sunt intotdeauna cele utitizate în examinarea adultilor
34
pentru ca la varste mici variantele lor portabile sunt mult mai usor de utilizat și acceptate de catre cei mici. Copiii nu stau la examinare intotdeauna asa cum dorim noi. Uneori pur și simplu nu pot, alteori refuza. Este importanta și ora la care este facuta programarea pentru ca un copil la ora somnului sau flamand va fi un copil extrem de putin compliant. Urmarea fireasca a consultului este discutia cu parintii care trebuie sa inteleaga problema copilului lor. Acest lucru este foarte important deoarece oftalmopediatrul nu va putea trata copilul daca nu exista suport total din partea parintilor. Uneori recomandarile de tratament nu sunt din cele mai placute,de exemplu instilarea unor picaturi în scop terapeutic sau ocluzia unui ochi în scopul de a trata ambliopia și atunci, un parinte care va trata superficial problema risca sa tergiverseze sau pur și simplu sa nu fie convins de necesitatea acestuia și sa prefere varianta care nu necesita efort prea mult : cautarea unui alt medic și nerespectarea recomandarilor care necesita efort din partea lui. In tarile occidentale, medicii rezidenti petrec un stagiu obligatoriu de 6 luni intro clinica de oftalmopediatrie tocmai pentru a intelege specifcicul și regulile de baza ale consultului la copil dar specializarea în acest domeniu este posibila doar dupa terminarea rezidentiatului în oftalmologie și presupune 1-2 de training în acest domeniu în care medicul oftalmolog invata atat sa consulte cat și sa opereze patologia specifica copilului. In Europa datorita marii diversitati în organizarea sistemelor de rezidentiat și de perfectionare în diverse subspecialitati oftalmologice, European Board of Ophthalmology (EBO), a pus la punct în ultimii ani
Oftalmologie 2018
3 examene care pot sa certifice competenta în 3 subspecialitati oftalmologice: glaucom, cataracta și chirurgie refractive și , mai nou, oftalmopediatrie și strabism. Necesitatea acestor certificari a venit în scopul de a ajuta medicii specialisti din tarile în care nu exista programe de supraspecializare nationale (aşa cum este și România) sa fie recunoscuti ca atare dar și pentru a usura echivalarea competentelor la nivel european. Din nefericire, la noi în tara, dat numarul foarte mic al ofalmopediatrilor competenti, copiii sunt consultati în majoritatea cabinetelor de oftalmologie desi nu intotdeauna exista echipamentele sau pregatirea necesara. Uneori simpla autointitulare ca oftalmopediatru este suficienta în Romania pentru ca parintele sa-ti incredinteze vederea copiluilui lui. Acest lucru nu este posibil decat în anumite tari, majoritatea din Estul Europei și probabil din alte tari în mai putin dezvoltate de pe alte continente. Din nefericire, viitorul nu pare foarte optimist desi în ultimii 20 de ani s-au facut eforturi uriase de catre cativa oftalmologi pentru a abilita aceasta subspecialitate ca una reala și dificila, cu miza uriasa și care a fost desconsiderata o lunga perioada de timp și inca mai este un fel de « Cenusareasa » a oftalmologiei. Pentru mine ramane cea mai frumoasa subspecialitate oftalmologica pentru ca nu te plictisesti niciodata, pentru ca privesti intotdeauna spre viitor, pentru ca satisfactiile sunt uriase și chiar daca este dificila și consumatoare de timp, nepermitand o abordare «industriala», nimic nu se compara cu ceea ce simti cand un copil se uita la tine, doctorul, și spune «stii ca te iubesc pentru ca ai grija de ochisorii mei?».
www.revistamedicalmarket.ro
OFTAPRO
Cea mai experimentată clinică din România specializată în strabism și oftalmopediatrie
RevitalVision / NEUROVISION
Singura clinică din România care tratează AMBLIOPIA la adult şi adolescent.
Telefon: 0212525201, 0212525217, 0318057824, 0730593534, 0754779765 Adresă: B -dul Mărăşeşti, nr. 15, sector 4, Bucureşti E-mail: www.oftapro.ro
„Excelenţă individuală şi în echipă”.
PACIEN TM
MITĂ LȚU MU
UL
CL IN IC
Ă
IT M ȚU
Noul standard de aur pentru pacienții dumneavoastră Tratamentul optim al cataractei plus adâncimea de focalizare extinsă pentru vederea intermediară Conceptul EDOF (Extended Depth of Focus): adâncime de focalizare extinsă rezultând din adiția scazută de 1,5D
Activitățile de zi cu zi, cum ar fi folosirea calculatorului, a telefonului mobil, urmărirea bordului mașinii și a GPS-ului sau citirea prețurilor în magazine sunt acum posibile fără ochelari. Senzația de satisfacție crește semnificativ în rândul pacienților.
Același standard de îngrijire pre- și post-operator ca la implantarea unui cristalin monofocal obișnuit:
Criteriile de excludere și contraindicațiile nu diferă de cele pentru un cristalin monofocal obișnuit.
Mai puțin timp pre- și post-operator:
Nu este necesară “consilierea unui pacient premium” deoarece LENTIS® Comfort este practic lipsit de halouri sau alte efecte optice nedorite, în comparație cu celelalte lentile intraoculare multifocale.
www.oculentis.com/lentis-comfort
Distribuitor Pro Lentis S.R.L. 0745 380027, g.schmitzer@prolentis.ro, office@prolentis.ro
Articole de specialitate
Maculopatiile Maculopatia reprezintă afectarea patologică a maculei, zona centrală a retinei, unde se găsesc majoritatea celulelor fotoreceptoare cu conuri (zona de acuitate vizuală maximă, responsabilă de vederea detaliior, a culorilor, a formelor).
Tratamentul
Există multiple cauze de maculopatie:
Este variat și poate fi medicamentos (topic sau oral), cu laser, injecții vitreene sau chirurgical. În funcție de patologia maculară se pot folosi trofice retiniene, vitamine, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene). În cazul maculopatiilor toxice, de preferat este întreruperea, cu schimbarea tratamentului bolii de fond pentru a nu avansa maculopatia.
dobândite (DMLV, CRSC, maculopatie solară); ereditare (degenerări și distrofii: boala Stargardt, distrofia Best, retinopatia pigmentară, distrofia conurilor, albinismul ocular); traumatice (gaură maculară); toxice (maculopatii date de cloroquină, hidroxicloroquină, thioridazină, quinină, clorpromazină, tamoxifen, sertralină); de cauză vasculară (ocluzie venă centrală retiniană, retinopatie diabetică). Dr. Dana Popescu Medic specialist oftalmolog, Clinica Oftalmologică Clario www.clario.ro
Simptomatologia Aceasta este diversă, putând apărea: vedere încețoșată, scăderea sensibilității la contrast, scotoame, scăderea adaptării la întuneric, discromatopsie, scăderea acuității vizuale, metamorfopsii. În stadiile incipiente pot fi fără nici o simptomatologie, dar merg până la scăderea ireversibilă a vederii în stadii avansate.
Diagnosticul maculopatiilor Se poate confirma prin diverse metode şi investigații. Astfel, în afară de aspectul biomicroscopic al polului posterior, se poate folosi grila Amsler pentru depistarea rapidă a metamorfopsiilor, scotoamelor; angiofluorografia pentru depistarea localizată a defectului retinian și tomografia în coerență optică-investigație de referință în depistarea precoce și urmărirea a numeroase boli retiniene.
38
Maculopatie diabetica poza 1
Maculopatie diabetica poza 2
CRSC (Corioretinita seroasa centrala)
Gaura maculara poza 1
Gaura maculara poza 2
Boala Stargardt (FAF fundus flavimaculatus)
DMLV (Drusen macular) poza 1
DMLV (forma exudativa)
Maculopatie toxică
Imagini OCT obținute de la pacienții Clario cu maculopatii.
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Viziunea Clario este de a oferi servicii medicale oftalmologice personalizate fiecărui pacient. Într-un mediu elegant şi prietenos, realizăm diagnosticarea şi tratarea multor afecţiuni oftalmologice. La CLARIO punem la dispoziția pacienților noștri aparatură modernă, putând realiza: tomografie în coerență optică, ecografie oculară, perimetrie computerizată, pahimetrie, topografie corneană, exerciții de dezambliopizare. De asemenea, realizăm la comanda ochelari de calitate pentru adulţi şi copii în magazinul de optică Clario. Avem disponibile rame de ochelari şi lentile pentru adulţi şi copii de la toţi producătorii importanţi. Clinica Clario Str. George Missail 97, sector 1, Bucuresti Telefon: 0737.848.599 Programari: 0311.042.365; 0311.033.142; programari@clario.ro www.clario.ro
Articole de specialitate
Investigaţii electrofiziologice în oftalmopediatrie Cu ajutorul testelor electrofiziologice putem evalua răspunsul global al sistemului vizual astfel: electroretinograma (ERG) evaluează funcţia straturilor retiniene, pattern ERG–ul (PERG) pe cea a celulelelor ganglionare şi a nervului optic, electro-oculograma (EOG) ne ajuta să testăm funcţionalitatea epiteliu pigmentar, cu ajutorul potenţialelor evocate vizual (PEV) putem evalua funcţia căilor vizuale şi a cortexului vizual. Toate aceste teste pot fi folosite şi la copii de vârste mici, chiar sugari. De asemenea, la copii mai mari, de vârstă preşcolară, dacă colaborarea ne permite putem înregistra răspunsul multifocal al retinei, producand hărţi topografice ale funcţiei retiniene: electroretinograma multifocală (mERG), pattern ERG multifocal (mfPERG). ERG multifocal permite înregistrarea simultană a răspunsurilor din Medic primar oftalmologie, Doctor în ştiinţe medicale arii retiniene multiple, al Universitatii Ludwig-Maximilians München, Clinica folosind o matrice de stiOftalmologică INFOSAN – Bucureşti, Preşedintele muli alcătuiţi din hexaSocietăţii Române de Strabologie si Oftalmopediatrie goane albe şi negre. Deoarece numărul de conuri variază pentru diferite zone ale retinei, dimensiunea hexagoanelor este ajustată Electroretinograma (ERG) astfel încât aproximativ acelaşi număr de reprezintă răspunsul electric conuri va fi stimulat de fiecare hexagon. global, al variatelor tipuri de Matricea de stimuli poate conţine fie 61, celule retiniene: celulele fofie 103 hexagoane. Cu cât numărul de toreceptoare (cu conuri şi cu hexagoane este mai mare, cu atât rezoluţia spaţială este mai mare. Înregistrabastonaşe), celulele stratului rea durează fie 4 minute, fie 8 minute, în intern retinian (bipolare şi funcţie de matricea stimul folosită. Dr. Andreea Ciubotaru
amacrine), celulele ganglionare.
ERG full-field înregistrează potenţialul bioelectric global, care reflectă activitatea bioelectrică însumată a întregii retine stimulate de lumină. Semnalele sunt înregistrate cu ajutorul unor electrozi aflaţi în contact cu suprafaţa corneană, ulterior sunt amplificate cu ajutorul unui amplificator de mare capacitate ( Roland Consult, RetiScan 1: 100000) şi stocate pentru o analiză ulterioară.
40
Interpretarea ERG reprezintă un proces în două etape: Întâi trebuie examinată cu atenţie forma undelor înregistrate, ţinând cont de variaţiile de amplitudine, corelate cu informaţiile clinice pe care le avem la dispoziţie (acuzele pacientului, câmp vizual computerizat, simţ cromatic, OCT, angioOCT). Ulterior comparăm amplitudinile undelor înregistrate cu datele normative existente corespunzătoare fiecărui grup de vârstă.
Cu ajutorul electroretinogramei putem diagnostica la copii, chiar cu vârste mici: distrofia celulelor cu conuri şi bastonaşe, distrofii maculare ereditare, cecitatea nocturnă staţionară congenitală, distrofii corio-retiniene, distrofii şi degenerescenţe vitreo-retiniene, iar la vârsta adultă afecţiuni inflamatorii oculare, retinopatie diabetică şi boli metabolice, putem evalua funcţia retiniană în condiţii de opacifiere a mediilor oculare, afecţiuni toxice, boli vasculare retiniene, corpi străini intraoculari.
Oftalmologie 2018
www.revistamedicalmarket.ro