Medical Market - Oftalmologie 2023

Prof.Univ. Dr. Florian Baltă

Președintele Societății de Oftalmologie din România

Prof.Univ. Dr. Alina Popa-Cherecheanu

Președintele Societății Române de Glaucom

Oftalmologie

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru

Președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă

Prof. Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdănici

Președintele RAO 2023

Deținem contracte cu toate Casele de Asigurări de Sănătate

Prof. Univ. Dr. Emerit Dorin Chiseliță

UMF „Grigore T. Popa” Iași

Dr. Daniela Cioplean

Președintele Societății Române de Strabologie și Oftalmopediatrie

Șef lucrări Dr. Nicoleta Anton

Medic primar oftalmologie, UMF ”Grigore T. Popa” Iași

Dr. Cristina Beșleagă

Medic Primar Oftalmologie, Clinica Neuroptics

www.medicalvision.ro

Importator și distribuitor de cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical ș i consumabile chirurgicale oftalmologice

Punct de lucru: Șos. București-Domnești, nr. 68-69 bis, Com. Clinceni, Jud. Ilfov, Tel: 0730.031.499, E-mail: office@medicalvision.ro

Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.

Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com

Având în vedere caracterul degenerativ al miopiei, în special în perioada de creștere a copilului, este important să se intervină cât mai curând pentru preîntâmpinarea posibilelor complicații ce survin odată cu accentuarea miopiei, dar în același timp, trebuie exclusă și varianta tratamentului invaziv, până ce procesul de dezvoltare al ochiului se va fi încheiat.

cu Tehnologia D.I.M.S.

a miopiei cu ajutorul Lentilelor inteligente MiYOSMART

Gestionarea corectă

Miopia este o afecțiune congenitală, având la bază un viciu de funcționare al mecanismului de refracție de la nivelul ochiului. Pentru că odată cu dezvoltarea ochiului, în perioada de creștere, miopia se poate accentua, conduita terapeutică trebuie să fie noninvazivă. Vorbim așadar despre managementul miopiei, o conduită terapeutică orientată către corectarea vederii și către stoparea accentuării viciului de vedere.

Miopia este ușor de recunoscut, simptomele făcându-și apariția în primii ani de școală ai copilului. Imposibilitatea de a vedea clar la distanță îl obligă să facă eforturi suplimentare care îl obosesc, își forțează ochii în încercarea de a vedea mai clar, cască și, nu de puține ori, acuză dureri de cap. Este momentul

în care trebuie efectuată cât mai curând o evaluare de specialitate.

Ochiul miopic

Miopia se manifestă prin imposibilitatea de a distinge clar obiectele aflate la distanță. Mecanismul deficitar din spatele acestui viciu de refracție este cauzat de faptul că razele de lumină paralele, care vin de la un obiect și traversează globul ocular vor produce focalizarea în fața retinei și nu la nivelul ei.

Această dislocare a punctului de refracție este rezultatul formei imperfecte a globului ocular, ușor turtit la polul superior și inferior. De câteva zeci de ani, corectarea vederii a fost asigurată prin purtarea ochelarilor cu lentilele divergente, care reușesc să deplaseze focarul la nivelul

retinei, asigurând o vedere clară. Statistic, circa 26% din populația globului suferă în acest moment de miopie.

Din cauza stilului de viață modern, expus din ce în ce mai mult factorilor de risc, previziunile semnalează o creștere îngrijorătoare a incidenței miopiei, care până în anul 2050 va ajunge la 50%*. Raportat la numărul populației, ar fi vorba de cinci miliarde de oameni care vor avea nevoie de dispozitive medicale pentru corectarea vederii.

Managementul miopiei

Având în vedere caracterul degenerativ al miopiei, în special în perioada de creștere a copilului, este important să se

intervină cât mai curând pentru preîntâmpinarea posibilelor complicații ce survin odată cu accentuarea miopiei, dar în același timp, trebuie exclusă și varianta tratamentului invaziv, până ce procesul de dezvoltare al ochiului se va fi încheiat.

Așadar, soluția va trebui să ia în calcul:

• Asigurarea unei vederi clare

• Încetinirea procesului degenerativ al miopiei.

Aceste două obiective constituie managementul miopiei, o conduită care își propune să ofere copiilor cu miopie o soluție terapeutică adecvată, cu rezultate pe termen lung.g.

Lentilele inteligente MiYOSMART

Lentilele oftalmice monofocale MiYOSMART sunt rezultatul unui efort de cercetare realizat de HOYA împreună cu Universitatea Politehnică din Hong-Kong și au la bază tehnologia D.I.M.S. (Defocus Incorporated Multiple Segments – segmente multiple încorporate de defocalizare) proiectate astfel încât să încetinească progresia miopiei.

Studiile arată că lentilele MiYOSMART reușesc să încetinească progresia miopiei cu aproximativ 60%, în 21,5% din cazuri reușind chiar să o oprească din evoluție, definitiv.**

Cum funcționează lentilele inteligente MiYOSMART?

Fiind prevăzute cu o suprafață frontală alcătuită din sute de segmente de dimensiuni mici, fiecare având rolul să asigure o defocalizare miopică, atunci când ochiul vede printr-o zonă de mărimea pupilei, la nivelul său se creează o zonă de defocalizare.

Această tehnologie reușește să întârzie alungirea globului ocular, oferind, simultan, o vedere clară. Două obiective atinse cu succes prin simpla purtare a unor lentile adaptate stilului de viață activ al copiilor.

Promisiunea unei viziuni clare, pentru viitor

HOYA și-a propus, încă de la început, mai mult decât o vedere clară pentru corectarea vederii, ci și o viziune pentru viitor, investind în cercetare și în îmbunătățirea continuă a dispozitivelor medicale.

Progresul tehnologic din spatele creării lentilelor inteligente a pus inovația în centrul procesului terapeutic anticipând cu succes nevoile societății moderne care aspiră permanent către îmbunătățirea calității vieții.

MiYOSMART anticipează nevoia unui context cu previziuni îngrijorătoare cu privire la incidența miopiei, adaptând designul precum și celelalte beneficii ale lentilelor MiYOSMART stilului de viață al copilului modern, care poate fi activ, în aer liber dar și expus ecranelor, în interior.

Astfel, lentilele

MiYOSMART create de HOYA susțin promisiunea inovației în domeniul optometriei, asigurând o soluție eficientă pentru controlul și stoparea progresiei miopiei, oferindule copiilor o vedere clară la început de drum.

* Conform lucrării “Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050”, Mai 2016

– autori: Holden B.A., Fricke T.R., Wilson D.A., Jong M., Naidoo K.S., Sankaridurg P., Wong T.Y., Naduvilath T.J., Resniko_ S.

**(Studiul „Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomized clinical trial” care îi are ca autori: Lam CSY, Tang WC, Tse DY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, Qi H, Hatanaka T, To CH. a fost realizat de-a lungul a doi ani de zile și a fost publicat în British Journal of Ophthalmology în data de 29 Mai 2019.)

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală şi intră sub incidența legii.

Dr. Cristina David

Medic primar oftalmolog, Clinica oftalmologică Novaoptic

Dr. Gabriela Bîrlea

Medic primar oftalmolog, Clinica medicală Provisual

Dr. Monica Apostolescu

Medic Specialist Oftalmolog, Clinica Clario Oftalmologie

Dr. Chelaru Postolache Oana Corina

Medic primar oftalmolog, Clinica oftalmologică Gauss

Dr. Cătălina Ioana Tătaru

Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București

Dr. Paul-Filip Curcă

Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București

Dr. Diana Prepeliță

Medic specialist genetică medicală

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23

e-mail: redactie@finwatch.ro

Stimate domnule profesor, vă rog să ne spuneți ce proiecte aveți în vedere în anul 2023 pentru Societatea Română de Oftalmologie (SRO) ?

Plecând de la convingerea că medicina împreună cu educația reprezintă doi piloni fundamentali ai unei națiuni, anul 2023 aduce comunității oftalmologice din România câteva proiecte pilot de mare interes. Prima inițiativă își propune elaborarea de cursuri adresate rezidenților, prezentate de tineri specialiști entuziaști, pe teme bine precizate, concentrate pe informații actualizate la zi și sincronizate cu Academia Americană de Oftalmologie. Acestea vor fi accesibile live, dar și înregistrate și distribuite online, pe site-ul Spitalului Clinic de Urgențe Oftalmologice București. Date suplimentare pot fi găsite pe site-ul SRO.

2. De completat cu date: campania de profilaxie și prevenție cu screening din vara aceasta 6-11 august Litoral

Ce proceduri medicale noi şi tehnologii de vârf sunt aşteptate în acest an în domeniul oftalmologiei şi în special în ceea ce priveşte retina?

Una dintre procedurile relativ noi, dar care încă nu se practică în țara noastră vizează tratamentul neuropatiei optice ereditare Leber. Este o formă de terapie genică, care injectează material genetic sănătos printr-un vector viral, acesta urmând a fi integrat în ADN-ul celulelor fotoreceptoare din retină. În acest fel se păstrează sau se recuperează acuitate vizuală.

Această tehnologie va ajunge şi la noi?

Oftalmologia este primul domeniu în care s-a obținut, prin această procedură, ceea ce se numește “proof of concept”. Apărută de 3-4 ani și aprobată de FDA în SUA, este practic o operație de vitrectomie în timpul căreia se injectează printr-un vector viral o versiune sănătoasă a genei bolnave, apoi se urmărește efectul. Dacă aceasta se integrează în celulele pacientului, se păstrează sau se îmbunătățesc performanțele vizuale. Un medic din SUA, participant la studiu și prieten al oftalmologiei, Christopher Riemann, la întrebarea ce se știe despre rezultatele în timp ale acestei proceduri, a răspuns: „câinii cărora li s-a făcut această procedură au murit după 7 ani, văzând.” Este așadar posibil ca în urma acestei intervenții inovatoare să se păstreze vederea pe toată durata vieții.

În ciuda costurilor destul de ridicate la momentul actual (aproximativ 400.000 $

pentru un singur ochi), este absolut senzațional modul în care se poate aborda o boală genetică. Neuropatia optică ereditară Leber este foarte rară, în România e posibil să existe cam 4 cazuri noi pe an, dar tehnologia devine eligibilă și pentru alte boli genetice. Pentru a putea fi aplicată însă, ar trebui să existe o singură genă defectuoasă. În retinopatia pigmentară, spre exemplu, sunt descrise cel puțin 200 de mutații genetice care pot conduce la instalarea bolii.

Vă rog să ne spuneți câte ceva despre situațiile în care apare decolarea retiniană şi care este cea mai eficientă metodă de a o trata ?

Incidența acestei afecțiuni este de 1 la 10-15.000 locuitori, ceea ce înseamnă, pentru România, cam 2.000 de cazuri noi pe an. În ceea ce privește profilaxia, primele simptome sunt reprezentate de apariția bruscă de fulgere (fosfene) sau lumini alături de o ploaie de puncte negre, anunțând decolarea vitrosului posterior. Acesta este un fenomen natural, care se produce la toată lumea odată cu înaintarea în vârstă, dar care nu este mereu simptomatic. Odată ce pacientul se prezintă cu astfel de acuze, se recomandă examinarea periferiei retiniene într-un interval de timp relativ scurt (câteva zile) de către un oftalmolog bun cunoscător al patologiei retiniene, pentru a decela o posibilă ruptură, simptomatică în aproximativ 15% din cazuri. Odată ce aceasta este găsită, ea trebuie tratată, căci riscul de dezlipire a retinei devine în acest moment aproximativ 30%. Asta înseamnă, în esență, că unui pacient din trei i se dezlipește retina,

„80% din populație, indiferent de vârstă, are deficit de vitamina D3, recomand ca populația să ia vitamina D3“

Interviu realizat cu domnul profesor universitar dr. Florian Baltă, Președintele Societății Române de Oftalmologie

iar noi putem preveni acest lucru identificând rupturile și tratându-le cu LASER. Acesta este unul dintre cele mai importante mesaje.

Al doilea mesaj important este că, dacă scade vederea prin dezlipirea retinei, care în general înseamnă o amputare de câmp vizual, adică o cortină neagră care vine dintr-o parte spre centrul ochiului, se impune efectuarea intervenției chirurgicale cât mai repede cu putință, în termen de 1-3 zile, cel mult o săptămână. Dacă se depășește acest termen, prognosticul vizual scade, în sensul scăderii șanselor de recuperare funcțională completă.

La ora actuală noi reușim să rezolvăm dezlipirea, în marea majoritate a cazurilor. Unul dintre motive este că, deși nu sunt foarte mulți doctori în România care să fie specialiști în această patologie, cei care sunt, au o experiență bogată. Este mai bine ca pacientul să fie operat de către un astfel de chirurg, decât într-un centru mai apropiat de casă, dar mai puțin performant.

Celelalte boli retiniene, în ordinea descrescătoare a frecvenței, sunt degenerescența maculară, retinopatia diabetică și ocluziile vasculare. Pentru toate acestea, apariția în urmă cu 15 ani a moleculelor anti-VEGF a reprezentat un breakthrough senzațional.

În cazul retinopatiei diabetice, indicațiile sunt clare - pacientul diabetic trebuie să efectueze anual o examinare a fundului de ochi, lucru deseori trecut cu vederea. S-ar reuși pe aceasta cale, evitarea progresiei retinopatiei diabetice către faze avan-

sate, greu de controlat chiar și în cele mai pricepute mâini. Cu medicația disponibilă la momentul actual, reușim de regulă să gestionăm neovasele - cele care apar pe fondul ischemiei în diabet și să prevenim evoluția cazului către glaucom neovascular. Până în era medicației anti-VEGF, nu existau soluții eficiente pentru astfel de pacienți, iar cazurile de ischemie severă se soldau cu pierdea vederii.

Putem astfel concluziona că suntem, la ora actuală, eficienți în multe zone din oftalmologie, chiar și în cazul patologiei retiniene, acesta fiind un domeniu care s-a dezvoltat foarte mult în ultimii 30 de ani.

În ceea ce privește specialiștii în retină, Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice București, dotat în ultima perioadă cu foarte multă aparatură modernă, se bucură de 6-7 medici pasionați și pricepuți în patologia vitreo-retiniană. Asta înseamnă că șansele ca un pacient cu astfel de afecțiuni să fie rezolvat într-un termen relativ scurt sunt foarte mari, fiind astfel un domeniu bine acoperit. Este bine ca pacienții cu afecțiuni rare să apeleze la specialiștii din centre unde există mai multă experiență, pentru a își crește șansele de rezolvare.

În ceea ce priveşte prevenția, ce recomandați, mai ales în cazurile de diabet?

La ora actuală eu recomand 2 lucruri: Bineînțeles că toată lumea știe că pacientul cu diabet trebuie să își mențină glicemia

la un nivel cât mai bun. Noi observăm, din practică, că pacienții se sperie foarte tare atunci când apar probleme oftalmologice și devin mult mai atenți cu tratamentul.

Pe lângă asta, eu recomand de ceva vreme deja standard pacientului cu diabet, dar și populației generale, să își verifice nivelul de vitamina D3 din sânge, sau pur și simplu să își suplimenteze dieta cu vitamina D3, pentru că 80% din populație, indiferent de vârstă, are deficit. Am constatat din practică un efect foarte bun la pacienții cu diabet în sensul că, după compensarea deficitului de vitamină D3, statusul glicemic este semnificativ mai bun, hemoglobina glicozilată scade, iar în marea majoritate a cazurilor efectele sunt vizibile.

Mie mi-ar plăcea ca această verificare a nivelului de vitamina D3 să devină o măsură de igienă personală. Necesarul pentru adulți este cam de 2.000 - 3.000 de unități internationale pe zi, ajungând la valori de 2-3 ori mai mari în cazul persoanelor supraponderale.

Separat de oftalmologie, eu recomand vitamina D3 pentru imunitate.

De câțiva ani de zile, îmi informez toți pacienții referitor la semnele specifice ale deficitului de vitamina D3: senzație de oboseală, dureri osteo-articulare, cârcei. De asemenea, le recomand suplimentarea dietei cu vitamina D inclusiv pe perioada lunilor de vară, mai ales la vârste de peste 70 de ani, când sinteza este de doar 25% .

Mulțumesc pentru timpul acordat, vă doresc mult success în continuare!

Este timpul să privim spre viitor.

La nivel mondial, peste 1 miliard de oameni trăiesc cu deficiențe de vedere care puteau fi prevenite sau care nu au fost încă abordate. Pierderea vederii poate avea un impact devastator asupra pacienților și a familiilor acestora.

De aceea, Roche se concentrează pe dezvoltarea de terapii inovatoare pentru prevenirea pierderii vederii şi redefineşte standardele de îngrijire pentru persoanele care trăiesc cu probleme oculare și tulburări de vedere.

„Glaucomul este o boală încadrată în grupul bolilor neurodegenerative”

Interviu realizat cu doamna Prof. Univ. Dr. Alina Popa-Cherecheanu, UMF„Carol Davila”, Medic Primar Oftalmolog, Președintele Societății Române de Glaucom

Stimată doamnă profesor, vă rog să ne spuneți câteva cuvinte despre principala temă legată de sfera glaucomului care va fi dezbătută la ediția din acest an a Congresului Societății de Glaucom.

Tema din acest an va fi, ca de obicei, glaucomul, cu ceea ce este nou în diagnostic și tratament. Titlul propus este „Decizii dificile în glaucom/ Decizii în glaucoame dificile” și vom insista cu precădere asupra formelor de glaucom secundar și asupra glaucomului juvenil tardiv. Pe aceeași linie am pregătit și o sesiune interesantă de cazuri clinice.

Vă rog să ne spuneți care considerați că sunt cele mai eficiente moduri de diagnosticare, investigare, monitorizare și tratare a glaucomului?

Cea mai eficientă metodă de diagnosticare a glaucomului este vizita la medicul oftalmolog. Dacă un pacient cu vârstă peste 45-50 de ani se prezintă la consultație doar pentru o simplă corecție optică fiindcă devine prezbit, este necesar ca medicul oftalmolog să-i facă un examen de fund de ochi pentru a evalua posibila prezență a glaucomului. De asemenea există un standard de examinare a pacientului cu glaucom, care, pe lângă măsurarea tensiunii intraoculare, presupune perimetrie computerizată și tomografie în coerență optică a nervului optic - așa-numitul OCT. Aceleași metode pot fi folosite atât pentru diagnosticare cât și pentru monitorizarea ulterioară a glaucomului. Din punct de vedere al tratamentului, acesta poate fi tratament medicamentos, tratament laser, tratament chirurgical, care include și MIGS-urile (Minimally Invasive Surgery) și chiar combinația între ele. Felul în care acestea sunt folosite depinde de preferința chirurgului, de preferința pacientului și de posibilitatea lui de a-și achiziționa sistemul (device-ul) recomandat. Menționez acest lucru deoarece niciun sistem implantabil de scădere a presiunii intraoculare nu este rambursat de către Casa de Asigu-

rări de Sănătate. Dar, totuși, cel mai eficient este mersul la medic, mai ales dacă există factori de risc. Factorii de risc importanți sunt: antecedentele de glaucom în familie, glaucomul având o componentă genetică, miopia mare, corneea subțire, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, și nu numai. În concluzie, vizita la oftalmolog este “cheia de boltă” a diagnosticării glaucomului.

Revenind la decontarea de către Casa de Asigurări de Sănătate - există anumite sisteme / device-uri mai nou apărute, dar care sunt inaccesibile pacientului din România pentru că au prețuri foarte mari. Pentru unele dintre ele nu ar trebui implicată neapărat Casa de Asigurări de Sănătate, pentru că nu au proba timpului, dar sunt unele în care ar trebui să se implice pentru decontarea lor, căci reprezintă ultima speranță pentru o anumită categorie de pacienți, iar prețul unui asemenea sistem nu depășește 500-1000 de euro.

Există cazuri de glaucom și la pacienți pediatrici sau la bebeluși? Cât de frecvente sunt aceste cazuri?

Există glaucom congenital, care se poate depista fie de la naștere, fie în adolescență sau la adultul tânăr. Nu este atât de frecvent ca glaucomul primar cu unghi

deschis, dar există și este important faptul că glaucomul congenital apare mai ales în anumite comunitățile și în general este un glaucom greu de tratat. Pacientul pediatric cu glaucom va trebui urmărit toată viața. Rezultatele nu se vor obține cu o singură operație, ci de-a lungul vieții va avea nevoie de multiple intervenții chirurgicale.

Este posibil ca folosirea unor medicamente să favorizeze evoluția glaucomului?

Nu se pune problema ca anumite medicamente să favorizeze apariția glaucomului, ci mai degrabă cea că există anumite medicamente care trebuie administrate cu precauție în anumite forme de glaucom. Am întâlnit pacienți care refuză să ia anumite medicamente pentru că au glaucom și consideră că le-ar agrava boala, dar există și pacienți care, deși există contraindicații pentru anumite medicamente în boala glaucomatoasă, continuă să ia medicatația fără să ceară avizul oftalmologului. În momentul în care i se prescrie unui pacient diagnosticat cu glaucom un medicament care este cu precauție de administrare în boala glaucomatoasă, ar trebui cerut avizul medicului oftalmolog.

Va rog să ne spuneți câte ceva despre despre legătura dintre glaucom și boala neurooftalmologică.

Glaucomul este o boală încadrată în grupul bolilor neurodegenerative cum este de exemplu boala Parkinson, demența, boala Alzheimer. Cred că examenul neurologic este important în unele cazuri care se pretează la diagnostice diferențiale mai subtile, inclusiv cu boli neurologice. Patologia neurooftalmologică este o patologie de graniță, este a oftalmologului dar și a neurologului în aceeași măsură, și cred că aceștia trebuie să colaboreze. Legătura între aceste două specialități este strânsă și ar trebui să rămână astfel.

Va mulțumesc pentru timpul acordat și vă doresc succes în continuare!

TRATAMENTUL

&

INFLAMAŢIILOR

IRITAŢIILOR

SUPRAFEȚEI

OCULARE

HYLO DUAL® calmează imediat toate

simptomele specifice inflamației și iritației

suprafeței oculare din conjunctivitele

bacteriene, alergice sau ochi uscat.

Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru, președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă.

Stimate domnule profesor, la nivel internațional, luna iunie este dedicată cataractei. Astfel, al IX lea Congres al Societății Române de Cataractă şi Chirurgie Refractivă şi Congresul Societății Retină este organizat în perioada 22-25 iunie 2023. Care sunt temele principale pe care le veți aborda în cadrul Congresului?

Misiunea SRCCR este promovarea unei abordări moderne și actualizate a chirurgiei polului anterior ocular, în mod special chirurgia corneană și cea a cristalinului.

Toate evenimentele ce vor fi organizate în perioada congresului vor avea participare internațională. Multe personalități ale comunității oftalmologice mondiale au răspuns deja invitației noastre. Ei sunt invitați fie prin canale permanente de comunicare cu forurile internaționale, SRCCR fiind afiliată Societății Europene de Cataractă și Chirurgie Refractivă (ESCRS) sau invitați de companiile care activează în domeniul nostru. Sper că vor fi multe surprize și în acest an.

Pentru a asigura accesul rezidenților la cele mai noi tehnologii în domeniu am dezvoltat un parteneriat extrem de interesant în acest an, cu companiile prezente pe piața din România.Ceea ce va fi diferit este angajamentul pe care ni-l luăm față de tânăra generație, cea a rezidenților, de a organiza un curs de 2 zile în deschiderea congresului, la care rezidenții din anii 3 si 4 vor avea posibilitatea să-și dezvolte și să-și exerseze abilitățile chirurgicale. Este o desfășurare impresionantă de traineri si echipamente medicale pe durata a 2 zile. Acest modul practic vine în completarea dezvoltării lor profesionale după ce în anul 2021, am reușit să încheiem traducerea din limba engleză a tratatului Ophralmology (Myron Yanoff & Jay Duker), iar în 2022 am tradus The Wills Eye Manual, carte excepțională de urgențe

oftalmologice. Ambele lucrări au fost realizate cu ajutorul unor colegi excepționali care au realizat o adevărată operă de artă. În acest moment colegii tineri dispun de o bibliografie extrem de actuală și valoroasă în limba română care a devenit și bibliografia pentru examenele de medic specialist și medic primar în specialitatea oftalmologie.

pentru operații de cataractă. Prin urmare, unele investigații, consultații, operații sunt decontate de către Casa de Asigurări de Sănătate total sau parțial. Statul român decontează instituției medicale în care are loc intervenția chirurgicală valoarea serviciilor oferite. Anul trecut, aproximativ 40% dintre pacienții operați au beneficiat de intervenții chirurgicale susținute de bugetul asigurărilor de sănătate (aproximativ 35.000 de pacienți). În plus, CAS oferă o compensare de 315 lei pentru fiecare cristalin cumpărat prin sistemul asigurărilor de sănătate. Din nefericire, doar 5% din pacienții care s-au operat de cataractă anul trecut în România au primit această compensație.

În ce proporție amânarea sau nerealizarea intervenției chirurgicale în cazul cataractei poate duce la pierderea definitivă şi ireversibilă a vederii?

Având în vedere că populația țării noastre se confruntă cu un proces de îmbătrânire mai rapid, iar cataracta este o afecțiune care apare odată cu avansarea în vârstă, ce ne puteți spune despre măsurile care se iau la nivel guvernamental pentru a facilita accesul pacienților la operația de cataractă?

În acest moment, toate cele 77 de spitale de stat cu bloc operator pentru intervenții oftalmologice, dar și unele clinici private au contract cu Casele de Asigurări de Sănătate, atât pentru consultații, cât și

Organizația Mondială a Sănătății susține într-un studiu realizat la nivel mondial că această afecțiune, cataracta, este principala cauză de orbire la nivel mondial (51% din cazuri) si are un impact major asupra calității vieții. Studiul realizat recent în 12 țări din Europa, Orientul Mijlociu și Africa, arată că 2 din 3 respondenți de peste 60 de ani nu știu nimic sau au foarte puține informații despre cataractă.

Acest studiu a mai arătat că, după teama de moarte, teama de orbire este cea mai importantă teamă a omenirii. Din nefericire, realitatea ne-a arătat ca foarte puțini dintre respondenți se duc la un control oftalmologic de rutină și preferă să o facă doar atunci când apar probleme, ochiul este roșu, au vederea încețoșată sau resimt dureri. 66 % dintre respondenți nu știu că operația de cataractă poate corecta și alte defecte ale vederii, cum ar fi viciile de refracție. Cu toate acestea cataracta nu re-

„Peste un miliard de persoane suferă o deficiență a vederii care ar fi putut fi prevenită dacă ar fi fost descoperită într-o fază incipientă“

Reinventează experienţa purtătorului

Proces interactiv pentru efectuarea măsurătorilor

Măsurători optimizate

Proces interactiv pentru efectuarea măsurătorilor

Măsurători personalizate

Pentru lentile Eyecode

O soluţie completă de măsurare care vă permite să calculaţi - cu o precizie extraordinară - orice parametru posibil, necesar pentru lentilele din ziua de azi.

prezintă o cauză de orbire permanentă. În principiu operația de cataractă restabilește în mare măsură acuitatea vizuală cu condiția să nu apară complicații ireversibile. În ce situații cataracta poate să apară la pacienți tineri (nu ca urmare a procesului de îmbătrânire)?

Această afecțiune poate să apară la orice vârstă, ea putând fi prezentă de la naștere, (cataracta congenitală), cataracta traumatică întâlnită frecvent la tineri, (care practică diverse sporturi) sau cataracta traumatică apărută în urma accidentelor rutiere, casnice etc.

Cataracta este o boală care poate duce la orbire totală sau parțială și, pană nu demult, era o boală exclusiv legată de îmbătrânire, apărând preponderent la pacienți peste 65 de ani. Afecțiunea nu este doar o consecință a vârstei, ci poate rezulta si din alte cauze, cum ar fi un traumatism, administrarea pe termen lung a anumitor medicamente (antiinflamatoarele steroidiene) sau alte afecțiuni medicale (diabet dezechilibrat), istoric familial de cataracta precoce, stil de viață (fumat, locul de muncă). Persoanele care lucrează în aer liber sau cele care lucrează într-un anumit tip de mediu sunt supuse unui risc mai mare de a dezvolta cataracta la o vârstă precoce. Expunerile la lumina ultravioletă, în special la razele UV ale soarelui, cresc foarte mult riscul apariției cataractei, prin urmare cei care au locuri de muncă în exterior au un risc crescut și ar trebui să poarte intotdeauna ochelari de soare care oferă protecție pentru un spectru larg de raze UV.

Pentru pacienții mai tineri cu cataractă, primul semn care arată că există o problemă este scădera acuității vizuale ( mai ales la lumină puternică, la citit sau pe timpul nopții). Acești pacienți pot citi perfect la optotip dacă lumina este medie și pupila are o dimensiune normală. Fără intervenție, dificultatile legate de vedere devin din ce în ce mai pronunțate, ducând la scăderea semnificativa a vederii și chiar la orbire.

Care este impactul oftalmologic al utilizării tot mai frecvente, pe durată tot mai îndelungată şi la toate categoriile de vârstă a dispozitivelor electronice cu ecran (telefoane mobile, tablete, calculatoare)?

Cercetările cu privire la efectele ecranelor asupra vederii tinerilor sunt încă la început și fără rezultate concludente, dar știm că numărul copiilor cu vârste între 13 si 16 ani care au nevoie de ochelari s-a dublat în ultimii 10 ani. Se cunoaște faptul că lumina albastră emisă de dispozitivele cu ecrane poate dăuna vederii. În plus, efectele negative ale acestei lumini nu se opresc doar asupra ochilor, afectând chiar și calitatea somnului și dezvoltarea generală a creierului. Ochii copiilor au o capacitate mai mare decât cea a adulților de a absorbi lumina albastră, efectul cumulativ fiind documentat științific.

Mulți copii și tineri folosesc computerele pentru a învăța. Oamenii de știință afirmă că acest lucru nu este indicat, deoarece poate afecta vederea, dar are și alt efect secundar important. Informațiile citite de pe ecrane nu sunt reținute la fel de bine ca atunci cand sunt citite de pe hartie, deoarece sunt folosite părti diferite ale creierului.

Oftalmologii au atras atenția că în ultimii ani s-au înregistrat foarte multe cazuri de glaucom și de degenerare miopică, astfel încât aceste lucruri sunt atribuite, probabil, timpului petrecut în fața ecranelor. De asemenea, specialiștii declară că aceste afecțiuni surveneau inițial la persoane de peste 60 de ani, dar în zilele noastre pragul a coborât la 30 de ani.

Este acoperit necesarul de medici oftalmologi şi chirurgi oftalmologi la noi în țară, din punct de vedere geografic (ştim că în multe cazuri pacienții trebuie să se deplaseze în alt oraş ca să poată beneficia de o operație la ochi)?

Peste un miliard de persoane suferă o deficiență a vederii care ar fi putut fi prevenită dacă ar fi fost descoperită într-o fază incipientă. În țara noastră această evaluare nu a fost realizată, dar o populație de 19 milioane de locuitori din care peste 35% au vârsta de peste 64 de ani cu siguranță are nevoie de servicii oftalmologice cu o bună acoperire geografică. În acest moment în Romania sunt peste 1200 de medici oftalmologi, dintre care doar aproximativ un sfert sunt și chirurgi. În ultimii ani serviciile chirurgicale au început să devină mult mai accesibile. În multe orașe chiar și sub 20.000 de locuitori, se deschid clinici private care facilitează accesul la servicii medicale și chirurgicale, de calitate. Există

deja numeroși medici care fac deplasări de o zi în clinici private sau spitale orășenești extrinzând în acest mod tehnicile actuale, moderne în toată țara.

Ce proiecte de viitor aveți în cadrul Societății Române de Cataractă şi Chirurgie Refractivă?

Suntem în permanentă legătură cu societatea europeană de cataractă și chirurgie refractivă (ESCRS), astfel încât împreună dorim să realizam un program de cursuri practice pentru tinerii specialiști și rezidenți.

În fiecare an organizăm congresul SRCCR. Ținând cont de feedback-ul participanților, aducem îmbunătățiri, lectori internaționali, propunem teme de actualitate în oftalmologia mondială. Conservăm lucrurile bune și încercăm să ținem pasul cu toate noutățile de pe plan internațional, apărute la Congresele mari.

Dorim să edităm a II-a ediție a Ghidului de cataractă, ghid practic actualizat la tehnicile moderne.

Încercăm să contribuim activ, prin implicarea membrilor Societății la elaborarea ediției a III-a a Tratatului de Chirurgie secțiunea Oftalmologie ce va apărea sub egida Academiei Române.

Suntem preocupați și de organizarea de Webinarii pe teme punctuale de mare interes pentru toți oftalmologii.

Pentru prima dată în istoria SRCCR, anul acesta se va organiza, gratuit un curs de chirurgie a segmentului anterior, atât teoretic cât și practic, pentru un număr de 60 de oftalmologi, rezidenți sau tineri specialiști.

În a doua parte a anului curent, ne vom ocupa alături de ESCRS de aducerea și instalarea unui simulator de ultimă generație care vizează instruirea fină a chirurgilor pentru toate segmentele globului ocular.

Dorim să ne implicăm activ și în revenirea la 5 ani (în loc de 4) a perioadei de pregătire a rezidenților.

Dorim de asemenea să ne implicăm activ (prin lucrări științifice și lobby) la introducerea RJO ( Romanian Journal of Ophtalmology ) în sistremul ISI pentru care Thomson Reuters publică factorul de impact al revistei. În acest mod, valoarea stiințifică a publicației crește substantial și rivalizează cu revistele cunoscute de pe plan internațional.

Va mulțumesc pentru timpul acordat și vă urez success în continuare !

Beneficiile digitalizarii în oftalmologie

Digitalizarea in domeniul medical prezinta numeroase avantaje, incepand de la traseul pacientului, gestionarea datelor medicale si comunicarea dintre pacient si medic, si pana la incorporarea tehnologiei, respectiv a solutiilor digitale in unitatea medicala si optimizarea tuturor proceselor. Scopul aplicatiilor moderne este acela de a facilita o mai buna organizare a unitatii medicale, reducerea erorii umane si cresterea calitatii actului medical.

Folosirea unui sistem informatic in administrarea unei clinici de oftalmologie a devenit o necesitate si, din ce in ce mai multe clinici s-au aliniat acestui trend, iar rezultatele sunt mai mult decat imbucuratoare.

Printre cele mai importante beneficii ale utilizarii unei aplicatii software in gestionarea eficienta a unei clinici de oftalmologie mentionam:

1. Reducerea costurilor

Desi in cazul unei solutii software exista un cost initial al implementarii, cheltuielile pe termen lung se reduc semnificativ. Rapoartele medicale pe hartie necesita personal care sa le administreze si sa le organizeze. Pentru un sistem electronic, nevoia de aministrare, stocare si organizare nu mai este necesara. Statistic, putem spune ca dupa ce trece curba de invatare cu folosirea unei solutii software, la 5 consultatii se castiga timpul inca unei consultatii, prin folosirea eficienta a unei solutii software.

2. Acces la informatie in timp real

Toate datele pacientilor (rapoarte medicale, fisiere cu rezultate de la investigatii, retete de ochelari, prescriptii medicale) se regasesc intr-un singur loc, in dosarul electronic al pacientului. Prin sincronizarea proceselor cu sistemul software, toate informatiile sunt actualizate in timp real, astfel ca medicii acceseaza date actuale. Accesarea acestor informatii se poate face instant din orice locatie.

In plus, in cazul utilizarii unei solutii software, exista posibilitatea integrarii directe cu echipamentele medicale, iar masuratorile sunt primite direct in fisa, economisind timp si evitand eventuale erori umane.

3. Precizie

Fisierele in format fizic, pe hartie, de regula sunt greu de citit si inteles, prin-

„Folosim solutia Appsmart Ophthalmo din anul 2015, de cand ne-am mutat intr-o noua locatie. A fost o decizie foarte inspirate la inceput de drum. Aplicatia este extrem de utila, am castigat mult timp prin utilizarea ei, iar acum face parte din imaginea noastra.“

cipala cauza fiind “scrisul de doctor”. Pe langa aceasta, rubrica de tratament si/sau comentarii dintr-o fisa are un spatiu redus, iar medicii trebuie sa se incadreze cu grija in spatiul pus la dispozitie. Raportul medical electronic elimina inconvenientele legate atat de lipsa de spatiu, cat si cele legate de aspect si lizibilitate.

4. Siguranta datelor

Datele digitale sunt expuse riscului de atacuri cibernetice, dar prin stocarea prevazuta cu sisteme de protectie si cu un mecanism eficient de backup-uri, riscul de pierdere a datelor poate fi evitat. Insa, in ceea ce priveste dosarele fizice, pe hartie, exista intotdeauna posibilitatea de a pierde fisele medicale in urma unor situatii neasteptate precum dezastre naturale (cutremur, inundatii) sau neglijenta.

Datele in format digital pot fi accesate de oriunde, intr-o maniera securizata, de catre personalul autorizat, asigurand disponibilitatea in timp util in cazul in care apare o nevoie. Masurile adecvate de siguranta vor asigura ca datele vor ramane intacte si nu vor fi afectate de neglijenta, dezastre naturale sau alti factori.

5. Integrare echipamente

O solutie software bine dezvoltata, permite integrarea cu echipamentele medicale si permite preluarea informatiilor direct in fisa de consultatie a pacientului. Economisind astfel resurse importante si asigurand acuratetea datelor. Prin inte-

grarea echipamentelor medicale specifice de oftalmologie se evita eroarea umana de la transcrierea masuratorilor si se pastreaza centralizat rezultatele investigatiilor efectuate, oferind suport medicilor pentru diagnosticare eficienta si informata.

Din 2013 alaturi de clinicile de oftalmologie din Romania

Appsmart Ophthalmology EMR Solution este o platforma software care permite gestionarea centralizata a activitatii unui cabinet de oftalmologie, clinica sau al unui lant de cabinete sau clinici. Sistemul nostru informatic asigura digitalizarea intregului flux operational: programari si receptie, dosarul medical (fise consultatii, protocoale operatorii, prescriptii ochelari, retete medicamente si multe alte formulare), integrare echipamente medicale specifice de oftalmologie, gestiune stocuri magazin optica si/ sau sala de operatii, precum si modul transmitere SMS (reamintire programare, ridicare comanda optica, aniversare), modul semnare consimtaminte GDPR sau acorduri pentru operatii pe tableta si un modul pentru programari online din website-ul clinicii. Atat componenta medicala cat si cea de gestiune optica permit operarea multi-locatie, multi-gestiune si multicompanie.

Prof. Dr. Florian Baltă – Clinica Retina, Bucuresti

Importanța screeningului oftalmologic și nutrițional la copil

Conform datelor OMS, la fiecare 5 secunde orbește un adult iar la fiecare minut, un copil. Circa 80% din cazurile cu vedere deficitară reprezintă afecţiuni care ar fi putut fi prevenite sau care pot fi tratate. Ambliopia, alături de retinopatia diabetică și glaucom, face parte din modificările cunoscute sub denumirea de „afecţiuni oculare ce pot fi prevenite”.

tre ochi). O diferenţă de 1,5 dioptrii între cei doi ochi într-o hipermetropie poate determina ambliopie. O diferenţă de 0,75 - 1 dioptrii în astigmatism va determina, de asemenea, ambliopie.

Termenul de ambliopie este cunoscut încă din antichitate dar a fost folosit prima dată de Plenck în 1788 pentru a defini scăderea importantă a vederii. Din punct de vedere etimologic, termenul de ambliopie provine din cuvintele grecești amblyos = greoi, tocit (echivalentul englezesc fiind dullness)

și ops = vedere. Această definiţie poate fi completată cu multe alte definiţii, iar PEDIG (The Pediatric Eye Disease Investigator Group) definește ambliopia ca o „scădere unilaterală sau bilaterală a acuităţii vizuale atât la copii, tineri cât și la adulţii tineri.

Scăderea acuităţii vizuale la copil reprezintă o piedică majoră în educaţia și viitorul acestuia, dar în același timp în dezvoltarea normală a unei societăţi. În copilărie, vederea asigură circa 80% din procesul de învăţare și de aceea depistarea afecţiunilor oftalmologice care determină scăderea vederii este esenţială. Un copil din 20 de preșcolari prezintă o tulburare de vedere. Cu cât depistăm bolile oculare mai precoce cu atât succesul terapeutic va fi mai mare. O examinare simplă oftalmologică poate elimina peste 50% din persoanele cu vedere scăzută prin depistarea și tratamentul precoce al afecțiunilor respective.

Atunci când există o ambliopie unilaterală, cauzele cele mai frecvente vor fi strabismul (deviaţia ochilor) sau anizometropiile (refracţie cu diferenţe mari în-

Dacă există o ambliopie bilaterală cauzele cele mai frecvente vor fi nistagmusul sau ametropiile (miopia, hipermetropia sau astigmatismul) necorectate.

Este cunoscut rolul benefic al screeningului vizual la copil ca metodă de identificare a ambliopiei. Valoarea predictivă a screeningului este considerată a fi între 50 și 72,2%. Importanţa screeningului vizual are o valoare mai mare în zonele (ţările) cu resurse materiale reduse, în care și adresabilitatea la medic este mai redusă. Legislaţia ţărilor puternic dezvoltate economic prevede recomandarea de a se testa

Ambliopia generată de viciile de refracţie necorectate, în special cea determinată de anizometropii, împreună cu ambliopia strabică reprezintă circa 1215% din cauzele de scădere a acuităţii vizuale la copil.

De aceea, studiul epidemiologiei tulburărilor de vedere în rândul copiilor are o importanţă deosebită pentru sensibilizarea autorităţilor sanitare cu privire la sănătatea publică din punct de vedere oftalmologic, în scopul implementării unui program naţional de prevenire a ambliopiei.

prin screening vizual toţi copiii de vârstă preșcolară. De altfel, Societatea Americană de Oftalmopediatrie (AAPOS), Societatea Europeană de Oftalmopediatrie (EUPOS) și Organizaţia Mondială a Sănătăţii au stabilit strict momentele controlului oftalmologic. Astfel, nou-născutului i se verifică obligatoriu, încă din maternitate, roșul pupilar iar copiii cu risc (prematuri, cu istoric de glaucom congenital familiar, de diabet, de retinoblastom) sunt examinaţi de oftalmolog încă din primele zile de viaţă. La copiii cu vârste între 6 luni și 1 an se recomandă practicarea de rutină

Prof. Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdănici

UMF „Grigore. T. Popa“ Iași, Președinte RAO 2023

Articole de specialitate

a examenului roșului pupilar de către medicul de familie (pediatru). Screeningul vizual va fi efectuat obligatoriu la toţi copii între 3 ani și 3½ ani de către medicul de familie, optometrist, personal instruit sau oftalmolog. Toţi copii de vârstă școlară vor fi examinaţi de oftalmolog și se vor cerceta totodată și “defectele de acomodare educaţională” care pot fi determinate de boli oculare.

Ţările dezvoltate au introdus efectuarea screeningului prin folosirea metodei numite fotoscreeningului. Prin această metodă se fotografiază polul anterior al copiilor și se urmăresc: reflexul cornean, prezenţa deviaţiilor oculare, prezenţa

leucocoriei etc. Fotografiile sunt apoi examinate de specialiști care vor selecta doar cazurile problemă, copiii find ulterior examinaţi și trataţi. Se previne astfel apariţia ambliopiei strabice, refractive sau prin privare. În alte ţări, screeningul se realizează prin folosirea potenţialelor vizuale evocate.

Unele ţări au introdus controlul oftalmologic obligatoriu la copil, la vârste până la maxim 3 ani, părinţii fiind cointeresaţi prin acordarea unor bonificaţii materiale. Datorită screeningului vizual în ţările cu astfel de legislaţie medicală, prevalenţa ambliopiei la copilul mic este cuprinsă între 2 și 5%, faţă de ţările în care

nu este obligatorie efectuarea screeningului vizual la copilul mic, la care frecvenţa este 10-12%. Factorii care explică aceste mari variaţii ţin și de natura eșantionului examinat și de nivelul acuităţii vizuale de plecare sau de metoda de determinarea a acesteia.

Dacă s-ar depista deficienţele vizuale precoce, cheltuielile necesare tratamentelor ulterioare (intervenţii multiple, dezambliopizarea etc) ar fi reduse. Studiul terapiei ambliopiei este extrem de important și datorită efectelor socio-economice generate de această afecţiune. Se cunoaște că riscul de pierdere a ochiului dominant crește de 2,6 ori iar cheltuielile de îngrijire a cazurilor cu ambliopie sunt foarte mari (peste 50.000 $ faţă de 50$ în cazul screeningului pentru depistarea precoce a ambliopiei). Calitatea vieţii pacienţilor cu ambliopie este redusă: copiii vor avea rezultate școlare slabe, apar modificări comportamentale sau sociale.

În anul 2022 s-a efectuat un screening oftalmologic și un screening nutrițional copiilor din cadrul Școlii Gimnaziale “Prof. Mihai Dumitriu” din Valea Lupului, Iași, în cadrul proiectului „Nutriție de la mic la mare”. Au fost analizați 636 subiecți de vârsta pediatrică cuprinsă între 3 și 15 ani. Proiectul „Nutriție de la mic la mare” a realizat și analiza parametrilor nutriționali în vederea depistării obezității la copil. În urma studiului, s-au obținut următoarele date oftalmologice: din 636 subiecți, 83,4% sunt emetropi, cel mai prevalent viciu de refractie depistat a fost Astigmatismul 8,49%, urmat de Hipermetropie cu o prevalență de 1,57%, Miopia 5.34% și Anizometropia 2.35%. Deviațiile strabice identificate s-au clasificat în Esotropie: 1,25%, Exotropie: 0,15%. Din cazurile urmărite 105 copii au fost direcționați pentru un consult oftalmologic complet. Analiza screeningului nutritional a evidențiat că 10% din copiii din grădiniță au obezitate, 15,2% din copiii claselor 0-IV și respectiv 18,8% la copiii claselor IV-VIII au obezitate.

În concluzie, copilul poate fi examinat pentru prima dată din punct de vedere oftalmologic, și uneori este chiar strict necesar, fie imediat după naștere, fie până la vârsta de 1 – 3 ani. Screeningul oftalmologic dar și cel nutrițional este important la fel să se facă încă din copilărie (0-18 ani).

Presbyond, o tehnică nouă pentru corectarea presbiopiei

Presbyond (Laser Blended Vision) este o tehnică dezvoltată de compania Zeiss și reprezintă un tip de tratament laser personalizat, la nivelul corneei, adresat persoanelor cu presbiopie. Acest tratament elimină sau reduce semnificativ nevoia de ochelari la distanță și aproape.

Presbyond se adresează pacienților cu vârsta peste 40 de ani, care au nevoie de ochelari pentru distanță și pentru aproape și care au miopie până la -8D, hipermetropie până la +3D și astigmatism până la 2 dioptrii cilindrice.

Spre deosebire de tehnica clasică cu laser mono-vision sau micro-monovision (în care ochiul dominant este corectat să vadă bine doar la distanță și ochiul non-dominant să vadă bine doar

la aproape), tehnica Presbyond aduce beneficiul vederii continue, atât la distanță și intermediar (ochiul dominant), cât și la aproape și intermediar (ochiul non-dominant). Suprapunerea la nivelul creierului a celor 2 imagini asigură o profunzime îmbunătățită a focalizării imaginii și astfel o calitate foarte bună a vederii fără ochelari, în majoritatea situațiilor.

Ca orice tehnică de chirurgie laser corneană, Presbyond este contraindicată în: boli autoimune (ex. Lupus, poliartită reumatoidă), stări cu deficiențe imune (ex: infecție HIV), diabet zaharat. De asemenea, la pacienții cu afecțiuni degenerative corneene (keratoconus sau keratoglobus), uscăciune severă oculară, inflamații ale corneei, traumatisme ocu-

Evaluarea preoperatorie a pacientului constă într-o serie de măsurători detaliate care cuprind:

Istoricul medical și chirurgical ocular și general; teste de vedere, măsurarea dioptriilor, a tensiunii intraoculare, evaluarea stării retinei și nervului optic, măsurarea pupilei în diferite condiții de luminozitate.

O diagnosticare precisă a stării de sănătate a corneei se face utilizând tomografia de pol anterior (cu Pentacam AXL și tomograful de înaltă precizie MS-39), topografia corneană (Atlas - Zeiss), microscopia speculară.

Dr. Monica Apostolescu

Medic Specialist Oftalmolog

Fondator Clario Oftalmologie

lare, boli oculare cronice (distrofii corneene, glaucom, cataractă, degenerescență maculară, herpes ocular, uveite) nu se ia în considerare tehnica Presbyond.

De asemenea, o etapă foarte importantă, este testarea preoperatorie a toleranței anizometropiei (diferenței de vedere între cei 2 ochi). Practic, scopul operației este ca unul dintre ochi să vadă bine la distanță și intermediar (ochiul dominant) și celălalt ochi să vadă bine aproape și intermediar (ochiul non-dominant). Operația este indicată în situația în care vederea împreună a celor 2 ochi (care vor vedea diferit) este confortabilă.

Procedura este similară

tehnicii LASIK, se realizează cu 2 lasere.

Primul este laserul cu femtosecunde care decupează un capac (flap) din grosimea corneei. După ridicarea acestui capac, cel de-al doilea laser, cu excimeri, șlefuiește corneea într-un mod personalizat, corespunzător dioptriilor fiecărui ochi.

Procedura durează cca 5-10 minute pentru fiecare ochi, din care timpul de aplicare efectivă a laserului este sub 1 minut.

Postoperator, pacientul primește tratament topic cu antibiotic, antiinflamator timp de 2 săptămâni, iar lacrimile artificiale vor fi folosite minim 3-6 luni.

Controalele postoperatorii vor fi în prima zi, la o săptămână, la 1 lună, la 3 luni, la 6 luni și la 1 an postoperator, apoi controlul va fi anual.

După operație pacientul poate vedea, dar acuitatea poate să nu fie imediat cea mai bună. În funcție de valoarea dioptriilor de dinaintea operației, vederea poate fi la început bună la aproape și mai dificilă la distanță (în cazul corecției hipermetropiei) sau mai bună la distanță și dificilă la aproape (în cazul miopiei). Acest lucru se datorează procesului de vindecare și acomodare a ochilor cu noul fel de a vedea. Nu este recomandat ca pacientul să facă comparație între cei doi ochi, pentru că ei vor vedea diferit. Este indicat să solicite ochii cât mai mult, atât pentru vederea de aproape, cât și la distanțe mari, pentru ca ei să se reînvețe să vadă în noile condiții. Evoluția vederii este variabilă, ducând la îmbunătățire progresivă.

De asemenea, este important ca pacientul să înțeleagă că există un proces de neuroadaptare, în care creierul se adaptează, suprapunând imaginile diferite de

la cei 2 ochi. Acest proces poate dura de la câteva săptămâni, până la câteva luni, 3-6 luni, rareori mai mult.

Cele mai frecvente neplăceri sunt legate de uscăciunea oculară și probleme vizuale temporare (halouri, sensibilitate la lumină), acestea rezolvându-se în câteva săptămâni sau luni.

Dacă în cazul tehnicii mono-vision adaptarea pacientului la anizometropia creată este de 60-70%, în cazul Presbyond adaptarea este mult îmbunătățită, până la 95-97%.

Str. Zăgazului Nr. 21-25

Sector 1, București Tel. Programări: 0737.848.599

contact@clario.ro

www.clario.ro

Evoluția chirurgiei oftalmologice

în ultimii 10 ani și perspective de viitor

Ultimii 10 ani se caracterizează prin progrese deosebite în chirurgia segmentului anterior al ochiului. Chiar dacă nu au apărut metode revoluționare, progresele sunt absolut evidente și acest lucru are implicații deosebite când discutăm mai ales de beneficiile pe care noile proceduri chirurgicale și noile tehnologii le oferă pacienților noștri.

Transplantul de cornee

Ultimii 10 ani se caracterizează printr-o trecere foarte rapidă de la transplantul penetrant de cornee la transplantul lamelar (anterior și posterior). Ne găsim în momentul în care chirurgia transplantului cornean poate fi individualizată. Dacă boala este în partea anterioară a corneei se practică transplantul lamelar anterior, iar dacă afecțiunea este endotelială se practică evident keratoplastia endotelială. Acesta cred că este cel mai important progres, care se manifestă tocmai în țintirea terapiei spre zona de țesut cornean care este afectată și prin aceasta, procentul transplanturilor penetrante de cornee este în scădere. Pentru chirurgii experți în transplant de cornee, keratoplastia penetrantă reprezintă azi cel mult 15% din totalul transplanturilor de cornee, restul revenind keratoplastiei lamelare.

Keratoplastia lamelară anterioară este o procedură chirurgicală delicată,

indicată pentru pacienții cu keratoconus în stadii avansate, pentru ectaziile corneene cronice dobândite sau în patologii staționare (cicatrici sau distrofii) ale straturilor anterioare ale corneei. Această procedură beneficiază în momentul de față de un mare progres prin utilizarea femtolaserului în trepanarea atât a țesutului donor cât și al receptorului. Prin aceasta, avem posibilitatea ca trepanarea să aibă diferite aspecte (în zig-zag sau aspect de ciupercă); acest tip de trepanare mărește suprafața grefonului, reduce numărul de suturi și generează o aliniere mult mai bună a grefei. Ca rezultat, prin utilizarea femtolaserului în chirurgia lamelară anterioară se obțin rezultate funcționale foarte bune și un astigmatism postoperator mai redus.

În privința transplanturilor lamelare posterioare, s-au făcut de asemenea importante progrese. Discutăm în principiu despre două tehnici. Este vorba de procedura DSEK, cu varianta DSAEK și procedura DMEK. Prima realizează substituția descemetului și endoteliului bolnav cu un strat de stromă, de descement și de endoteliu sănătos, cu alte cuvinte este o substituție în exces. DSAEK a oferit pentru prima dată rezultate funcționale foarte bune, erori refractorii postoperatorii reduse și o rată de supraviețuire importantă a grefonului. Variantele de DSEK (subțire și ultrasubțire) generează o acuitate vizuală mai bună, reduc riscul reacției de rejet iar rata de supraviețuire a grefonului este mult mai mare.

DMEK este procedura utilizată cel mai frecvent în momentul de față

în patologia endotelială corneană, în mod particular în distrofia endotelială. Avantajele cele mai importante sunt legate de o supraviețuire foarte bună a grefonului, acuitate vizuală superioară celei obținute prin DSEK și o recuperare rapidă a vederii.

Un progres important în chirurgia lamelară posterioară îl reprezintă faptul că grefonul este preparat în băncile de ochi în mod standardizat, lucru foarte avantajos pentru medic. Se spune (având acest grefon preîncărcat, pregătit) că grefonul și pacientul ajung în același timp în sala de operație, iar chirurgul câștigă foarte mult timp pentru că nu mai trebuie să-l prepare. Curba de învățare pentru DMEK este mai lungă, manipularea grefei mai dificilă și riscul pierderii de celule endoteliale este mai mare, un risc mai crescut al reintervențiilor de repoziționare a grefonului. În acest moment, DMEK reprezintă goldstandard-ul pentru keratoplastia endotelială. Această procedură se extinde și spre patologii mai complexe în care există disfuncție endotelială, așa cum se întâmplă în edemul cornean cronic după o chirurgie dificilă a cristalinului cataractat.

Un alt progres semnificativ din ultimii ani este procedura care se numește descemetorexis, care constă în îndepărtarea descemetului pe un diametru de 5-7 mm, lucru care permite celulelor endoteliale sănătoase să migreze dinspre periferie spre zona centrală, astfel încât corneea să-și redobândească transparența. O asemenea procedură este ușoară, indicația se adresează ca-

Prof. Univ. dr. Emerit Dorin Chiseliță

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Membru de onoare al Academiei de Științe Medicale din Romănia

OF PATIENTS

WERE

OR VERY SATISFIED WITH THEIR

94% SATISFIED POSTOPERATIVE APPEARANCE¹

70% DECREASES AND GLARE¹

OF PATIENTS REPORTED SIGNIFICANT IN LIGHT SENSITIVITY

®

CUSTOMFLEX® ARTIFICIALIRIS

20 YEARS OF PREMIUM RESULTS FOR ANIRIDIA PATIENTS THE O R I GINAL

Existing colors in stock!

Data on file: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01860612?term=NCT01860612

Distributed by:

Human Optics România SRL

Str. Liveni nr. 15, Sector 4, Bucureşti www.humanoptics.ro

FDA APPROVED

zurilor incipiente sau moderate de distrofie Fuchs. Importantă este indicația corectă, și anume, descemetorexisul se face atunci când membrana descemetică nu este afectată. Există și alte opțiuni, dintre care aș menționa introducerea în camera anterioară de inhibitori de ROK-inază. Această substanță are rolul să mobilizeze celulele endoteliale sănătoase dar și să le multiplice. În orice caz, această soluție asociată descemetorexisului determină o rată foarte crescută de succes, în formele incipiente de distrofie endotelială Fuchs.

Cercetări moderne aduc în discuție și alte proceduri foarte interesante, dintre care cele mai importante sunt procedurile de multiplicare ”ex vivo” a celulelor endoteliale. Există în momentul de față posibilitatea tehnică de a permite ca celulele endoteliale ale unei singure cornee să fie multiplicate și transplantate la 40-60 și chiar 100 de pacienți. Aceasta se pare că este cea mai importantă promisiune în tratamentul bolilor endoteliale corneene, pentru că ar fi vorba de o chirurgie în care nu se face transplant de cornee. Tot în această direcție ar trebui menționată și obținerea unor benzi de celule endoteliale fixate pe un suport obținut prin tehnici de inginerie genetică, care determină fixarea acestor celule în locul celulelor bolnave. Probabil că cea mai promițătoare tehnică este aceea de multiplicare de celule endoteliale injectate în camera anterioară, cu sau fără inhibitori de ROK-inază. Aceasta ar oferi șansa unei recuperări vizuale foarte bune și în același timp ar da posibilitatea ca această afecțiune să fie tratată în stadiile mai precoce ale bolii.

Chirurgia presbiopiei

O altă direcție de analiză a progreselor din chirurgia segmentului anterior o reprezintă corecția presbiopiei. În lume sunt aproape două miliarde de presbiopi, la care soluțiile de corecție nu sunt satisfăcătoare, pentru că în mod curent, cel mai frecvent se realizează cu ajutorul ochelarilor. În ultimii 10 ani, s-au intensificat preocupările în ceea ce privește rezolvarea chirurgicală a presbiopiei, care să-i ofere pacientului o bună acuitate vizuală, de aproape și de la distanță, fără purtarea de ochelari. Primele

rezultate au fost obținute utilizând anumite inserturi, respectiv dispozitive introduse în intracornean. Există 3 clase de astfel de dispozitive. Unul dintre ele (KAMRA) folosește principiul punctului stenopeic, al doilea (Raindrop) este un insert care bombează porțiunea centrală a corneei, iar al 3-lea este un device (Flexivue) care oferă o configurație bifocală în zona centrală a corneei. După entuziasmul de la început, o evaluare critică a acestor inserturi a condus, din nefericire, la renunțarea utilizării lor, fie din cauza scăderii acuității vizuale la distanță, fie datorită apariției unor opacifieri ale corneei care nu se rezolvau nici după explantarea device-ului. În momentul de față, niciunul din aceste dispozitive nu mai este aprobat de către FDA pentru utilizarea în SUA. Doar insertul Flexivue este încă utilizat cu anumite rezultate în 50 de țări din lume dar se constată că beneficiile tratamentului scad după 3 ani. Chiar dacă aceste inserturi sintetice nu au obținut recunoașterea scontată, ele au reprezentat o punte de legătură către un alt concept, și anume inserturile de alogrefă corneană. Există în momentul de față două proceduri care utilizează țesut cornean introdus într-un buzunar cornean creat cu ajutorul laserului femtosec. Prima procedură se bazează pe conceptul TCA, prin care lenticulele corneene suferă un proces inițial de șlefuire și de sterilizare. Cea de-a 2-a procedură utilizează lenticule rezultate după intervenția SMILE. Rezultatele preliminare sunt îmbucurătoare, procedura este sigură și eficientă dar, desigur, rămâne riscul reacției de ”reject”, ca o problemă potențială; de asemenea, sunt dificultăți legate de obținerea acestor alogrefe corneene pe scară foarte mare. Numărul mic de cazuri raportate în literatură și durata scurtă de observație generează o anume rezervă privind siguranța și eficiența pe termen lung a acestor alogrefe corneene.

În chirurgia presbiopiei, un rol din ce în ce mai important îl au procedurile laser. Principiul general este de a construi o cornee multifocală. Procedeul este cunoscut sub denumirea de PresbyLASIK. Acesta poate fi în două variante: varianta centrală, când zona centrală a corneei este folosită pentru vederea de aproape și varianta periferi-

că, în care zona periferică este modelată pentru vederea de aproape. Rezultatele pe termen scurt sunt încurajatoare. Tot în această zonă se încadrează și procedura numită PRESBYOND, în care se combină o strategie de micro-mono-vision cu aceea de aprofundare a focalului. Se pare că acest concept este extrem de promițător și (conform companiei producătoare ) cel puțin 97% din pacienții presbiopi ar putea să beneficieze de el. Rămâne doar de a aștepta cazuistici foarte importante, studii care să aibă rigoarea științifică, să respecte standardele științifice cele mai înalte și să includă observații pe termen lung asupra pacienților.

Chirurgia cristaliniană

În situația în care există recomandarea extragerii cristalinului, intră în discuție și corecția presbiopiei. Varianta clasică este utilizarea unor implanturi monofocale conform conceptului ”mono-vision” dar, progresele cele mai importante sunt obținute utilizând două tipuri de cristaline artificiale, care au posibilitatea să corecteze presbiopia; este vorba de cristalinele multifocale și cristalinele cu aprofundarea focalului, așa numitele implante EDOF. În momentul de față, probabil că cele mai competitive sunt implanturile de cristaline multifocale, în special cele trifocale. Implantele multifocale determină o rată foarte crescută de independență față de ochelari, la orice distanță. Dar, există și reacții adverse, cele mai importante sunt legate de prezența disfotopsiilor, de reducerea sensibilității la contrast, fenomene care dispar în timp și sunt ușor acceptate de către pacient. Tehnologia EDOF și-a câștigat popularitate în chirurgia refractivă a cristalinului. Această tehnologie încearcă să rezolve inconvenientele implantului monofocal (absența sau imposibilitatea vederii de aproape fără ochelari) și limitele implantelor multifocale, referitoare la acuitatea vizuală de aproape și/sau la reacțiile disfotopsice. În momentul în care vorbim, există 4 tehnologii EDOF: în varianta difractivă, cele mai importante modele sunt implantul TECNIS Symphony; în varianta nondifractivă cele mai reprezentative modele sunt Acrysof

IQ Vivity și Miniwell. Mai avem apoi tehnologia micilor deschideri sau a punctului stenopeic, reprezentat de către varianta de implant IC8 și implantele bioanalogice. Dintre acestea, cele mai folosite sunt implantele Symphony și IQ Vivity. Acestea oferă o bună acuitate vizuală la distanță și intermediară însă acuitatea vizuală de aproape este satisfăcătoare și aici mulți pacienți necesită o corecție. Avantajul tehnologiei EDOF este că folosește un implant mai ușor acceptat de către pacient, chiar și atunci când rămân mici erori refractive postoperatorii. De asemenea, se consideră că acest implant are o rată a reacțiilor adverse mai redusă iar sensibilitatea la contrast nu este afectată atât de mult ca la implanturile multifocale.

Un pas înainte a însemnat apariția unei tehnologii hibride, în care se combină conceptul de multifocalitate cu acela de EDOF. Un astfel de implant este TECNIS Synergy, care oferă o bună acuitate vizuală la distanță, intermediară şi de aproape, iar sensibilitatea la contrast nu este compromisă. În pofida acestor progrese, mai rămân încă zone cenuşii în ceea ce priveşte o bună acuitate vizuală la toate distanțele, tolerabilitate şi prezența reacțiilor adverse mai mult sau mai puțin importante.

Trebuie menționat că în chirurgia cataractei există în momentul de față căutări aprofundate privitoare la noi tipuri de implanturi, așa numitele implanturi acomodative modulare. În acest tip de chirurgie, cristalinul sau sacul cristalinian este umplut cu un fluid care va oferi acomodația. Baza acestui tip de cristalin este inserată prima în sacul cristalian iar ulterior se inserează optica. Sacul cristalian este complet umplut și nu apare opacifierea capsulei posterioare. Sigur, pot fi dificultăți tehnice legate de inserția bazei, dar acestea, cel puțin în studiile experimentale sunt singurele implanturi cu adevarat acomodative.

Chirurgia cataractei

Progrese considerabile s-au făcut și în chirurgia cataractei. Acestea se referă pe de o parte la ameliorările tehnice iar, pe de altă parte, la concepte inovative legate de regenerarea celulelor epiteliale cristaliniene. În primul rând, a crescut precizia măsurătorilor preoperatorii de calcul a puterii cristalinului artificial, cele mai recente formule utilizează inteligența artificială și analiza ray tracing. Acestea au capacitatea să analizeze proprietățile optice ale fiecărui element al ochiului și, prin aceasta, se poate stabili performanța întregului sistem optic. Toate aceste formule și-au dovedit superioritatea față de formulele clasice și sunt utilizate pe o scară largă în chirurgia cataractei.

Un alt progres important este legat de apariția unor noi tehnologii de facoemulsificare, care asigură un control mai bun al dinamicii fluidelor. Se reduce timpul de facoemulsie și crește posibilitatea protejării endoteliului cornean. Femtolaserul este utilizat ca metodă care asistă chirurgia cataractei, prin faptul că efectuează inciziile corneene, capsulorexisul și fragmentarea nucleului de o manieră standardizată, oferă o mai bună siguranță actului chirurgical și reduce energia necesară facoemulsificării.

Chirurgia cataractei asistată de către laser are indicații mai ales în cazuri dificile, spre exemplu cataractă polară posterioară, chirurgia cataractei la nanoftalmi, dar și în alte situații. Trebuie în același timp să menționăm că atunci când vorbim despre raportul cost/eficiență, utilizarea femtolaserului în chirurgia obișnuită a cataractei nu generează un avantaj evident.

O problemă larg dezbătută o reprezintă tendința actuală de a se efectua simultan chirurgia bilaterală și cea a cataractei. Inițial era rezervată situațiilor specifice, de exemplu pacienți cu domiciliul la distanță mare față de centrele chirurgicale, pacienți care necesită anestezie generală ș.a. În ultima vreme, interesul pentru această abordare a crescut, mai ales că practicăm în mod curent simultan chirurgia refractivă corneană și injecțiile intravitriene bilateral; ele sunt proceduri standardizate în acest moment. Sunt anume preocu-

pări legate de riscul infecțios postoperator, de riscul erorilor refractive; în fapt, acestea au fost mult diminuate și astăzi nu există nicio diferență în ceea ce privește rezultatul funcțional și refractiv dacă abordarea chirurgicală este simultană sau secvențială.

Trebuie să remarcăm și interesul pentru folosirea anumitor tipuri de cristaline artificiale la pacienții care au deja degenerescență maculară, ceea ce este o comorbiditate comună la pacienții care suportă operația de cataractă.

Utilizarea unor implante de cristalin care măresc imaginea a devenit o procedură clasică în momentul de față: se utilizează un telescop în miniatură, care necesită o incizie foarte mare și din care poate rezulta un astigmatism portoperator suficient de important; de aceea acest implant nu are răspândire mare. Un interes aparte îl reprezintă implantul macular propus de câtre Scharioth. Acest implant nu oferă magnificație la distanță dar oferă o magnificație x2 pentru obiecte situate la 10-15 cm. De asemenea, avantajul pentru acest tip de implant este că se realizează printr-o incizie foarte mică și nu cauzează astigmatism postoperator important.

Foarte promițător și de interes în plan teoretic este și procesul de regenerare a cristalinului. Știm că celulele epiteliale cristaliniene proliferează și se pot diferenția. Modificând mediul molecular al acestor celule, se poate obține ameliorarea calității optice a cristalinului regenerat. Din acest punct de vedere, conceptul de regenerare cristaliniană ar putea să devină o opțiune de restaurare a funcției vizuale foarte promițătoare după chirurgia cataractei.

Noutăți în tratamentul chirurgical al glaucomului

În ceea ce privește noile metode de tratament chirurgical al glaucomului, mă voi referi în primul rând la chirurgia minim invazivă a glaucomului (MIGS). Noutatea constă în utilizarea unor inserturi foarte mici care facilitează drenajul umorii apoase. Fără a intra în detalii, unele din aceste inserturi

Articole de specialitate

sunt trabeculare, altele sunt supracoroidiene, unele facilitează trecerea umorii apoase prin rețeaua trabeculară, altele facilitează drenajul umorii apoase în spațiul subconjunctival. Într-o analiză generală, aceste dispozitive au indicație în chirurgia formelor ușoare sau moderate de glaucom. Practic, ele pot genera o reducere a presiunii intraoculare comparabilă cu cea a unui analog prostaglandinic. O a doua constatare: aceste proceduri se aplică de regulă în chirurgia glaucomului în combinație cu chirurgia cataractei. Foarte puține din aceste implanturi/inserturi au aprobare pentru utilizare izolată. Degajarea presională este relativ modestă, se menține pe termen mediu, dar lucrul cel mai important este că profilul de siguranță este foarte înalt. Sigur că rezultatele în momentul de față nu pot să convingă pe toți experții în glaucom să folosească de rutină aceste implanturi, din mai multe considerente. Pe de o parte, nu avem o confirmare pe termen lung a procedurii, în condițiile în care glaucomul este o boală cu evoluție îndelungată. Pe de altă parte, raportările nu urmează niște criterii standard, în general conțin serii limitate de cazuri clinice, studiile sunt noncomparative și, nu mai puțin important, nu se utilizează criterii unitare de raportare a rezultatelor, așa cum se face după chirurgia convențională în glaucom. Deși tehnologia MIGS este promițătoare, raportul cost/eficiență este cel puțin discutabil, în condițiile în care aceste inserturi au prețuri destul de ridicate iar rezultatele pe termen lung nu sunt consolidate. Apoi, faptul că intervenția pentru glaucom este combinată cu ceea de cataractă face să nu știm exact cât din degajarea presională oculară rezultată se datorează insertului și cât operației de cataractă. În mod evident, avem nevoie de studii care să compare aceste proceduri noi cu chirurgia de bază, mă refer la trabeculectomie, care are o utilizare de aproape 70 de ani.

O altă direcție cu interes tot mai crescut în chirurgia glaucomului se referă la utilizarea sistemelor artificiale de drenaj. Există studii randomizate, făcute în special în SUA, care compară aceste sisteme artificiale de drenaj cu trabeculectomia în diferite variante de glaucom, iar rezulatele sunt cel

puțin încurajatoare, în sensul că rata complicațiilor pare să fie mai redusă după utilizarea sistemelor artificiale de drenaj, deși nu trebuie comparate tipul complicațiilor din trabeculectomie cu tipul complicațiilor după sistemele artificiale de drenaj. Succesul terapeutic pare să fie în linii mari comparabil, dar, s-a constatat că trabeculectomia oferă degajări presionale mai importante, iar progresia bolii este mai redusă. Chiar dacă a crescut interesul pentru sistemele artificiale de drenaj, în momentul de față majoritatea chirurgilor, cel puțin în SUA, consideră că trabeculectomia este procedura chirurgicală de rutină, iar sistemele artificiale de drenaj sunt utilizate mai ales în chirurgia glaucoamelor refractare.

De un interes aparte se bucură în momentul de față procedeele de distrucție parțială a corpului ciliar. În această direcție, cele mai importante progrese sunt legate de fotocoagularea transclerală micropulsată. Această procedură nouă oferă rezultate presionale bune, în condițiile în care rata și gravitatea reacțiilor adverse sunt scăzute în comparație cu fotocoagularea transclerală continuă. Cu atât mai mult, acest procedeu care inițial a fost folosit mai mult pentru glaucoame avansate preterminale, în momentul de față poate fi utilizat și pentru scăderea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucoame

Concluzii

cu funcție vizuală bună.

O altă direcție în chirurgia glaucomului o reprezintă ciclodistrucția intraoperatorie (endociclofotocoagulare). Este o procedură care se realizează în mod frecvent în combinație cu chirurgia cataractei, mai rar izolat, și care permite o distrucție parțială a corpului ciliar. Aceste proceduri în mod evident necesită echipament special, implică o curbă de învățare particulară, dar ele se adaugă arsenalului terapeutic pe care îl folosim în glaucom.

Chiar dacă nu sunt proceduri chirurgicale propriu zise, trebuie să ne gândim că și introducerea în interiorul ochiului a unor medicamente antiglaucomatoase sub forma unor inserturi pare să fie un progres foarte important în tratamentul glaucomului. Să ne imaginăm, de exemplu, că introducem un asemenea dispozitiv în camera anterioară și că acest rezervor cu medicamente asigură o degajare presională satisfăcătoare, oferindu-i pacientului șansa ca 6 -12 luni să nu-și pună picături. Sigur că aceste inserturi au și ele problemele lor, cum ar fi mobilizarea în camera anterioară, afectarea endoteliului cornean etc. Dar, există această linie de dezvoltare a unor metode terapeutice de perspectivă, care vor aduce servicii pacienților atât în ceea ce privește reglarea satisfăcătoare a presiunii intraoculare cât și creșterea calității vieții pacientului.

Am dorit să punctez unele progrese cu impact practic despre ceea ce observăm noi că s-a întâmplat în ultimii 5-10 ani în chirurgia segmentului anterior, care ajută atât chirurgul cât și pacientul în obținerea unui rezultat funcțional bun. Poate unele proceduri vor fi date uitării sau altele vor confirma ca proceduri performante, care vor asigura o reabilitare funcțională rapidă și performantă. Chirurgia oftalmologică romănească beneficiază de o mare parte din aceste progrese; ele sunt folosite în practică de un număr crescut de oftalmologi și se adresează unui grup populațional din ce în ce mai mare. Este clar că indiferent despre ce vorbim, această chirurgie specializată pe o anume patologie și individualizată în funcție de pacient reprezintă preocuparea recentă și viitoare nu doar în chirurgia oftalmologică ci și în chirurgia generală și întreaga medicină.

Recuperarea vizuală completă a pacientului

- un deziderat pentru orice oftalmolog

În clinica noastră adresabilitatea este în principal pentru scăderea acuității vizuale. După o atentă evaluare a situației oftalmologice a pacientului, prin investigații complexe, stabilim diagnosticul și propunem modalitatea optimă de recuperare a maximului de acuitate vizuală posibilă cu cea mai bună calitate a vederii.

Și totuși...totul merge foarte bine, acuitatea vizuală este 100%, dar pacientul nu obține o calitate maximă a vederii pentru că lăcrimează, are senzație de pleoape grele și oarecare limitare a câmpului vizual... De cele mai multe ori constatăm prezența unui blefarochalazis. Uneori nu este extrem de important, alteori este foarte evident. Ce facem? Am decis să rezolvăm frecvent și această problemă! Rezultatele au fost spectaculos de bune. Pe lângă rezultatul estetic îmbunătățit, calitatea vederii a fost net ameliorată, câmpul vizual lărgit și chiar fenomenele iritative corneo-conjunctivale s-au redus semnificativ.

Practic, datorită excesului de piele și de grăsime care herniază la nivelul palpebral, pacientul poate avea senzația de ochi obosiți, ochi îmbătrâniți, poate duce la un efort mare la citit, privit la televizor sau calculator, după o zi grea.

Blefaroplastia se efectuează cu anestezie locală. După efectuarea anesteziei, la nivelul pleoapei superioare, se excizează excesul de piele, conform desenului. Preoperator se face un calcul și un desen, pentru a planifica exact cât excizăm pentru un rezultat bun atât funcțional cât și estetic.

Putem recomanda corecție aeriană (ochelari) cu diferite variante în funcție de dorința, adaptabilitatea și particularitățile anatomice ale fiecărui pacient. Uneori, varianta lentilelor de contact este varianta optimă (și singura eficentă, în afara operației, în caz de anizometropie).

De departe, patologia cea mai frecventă este cea legată de structura și funcția cristalinului. Astfel, cataracta este cea mai frecventă cauză de scădere a acuității vizuale, în special la pacienții de peste 55-60 de ani. După diagnosticarea afecțiunii oferim explicații ample asupra posibilităților de recuperare a vederii în urma operației de cataractă prin facoemulsificare și implant de cristalin artificial. Aici se naște mereu problema alegerii tipului de implant. În cazul pacienților fără patologie importantă retiniană propunem implant EDOF. În acest moment considerăm că astfel putem oferi o plajă bună de vedere clară cu minimum de disfotopsii. Atunci când este cazul optăm pentru EDOF toric pentru a reduce și mai mult necesitatea corecției aeriene postoperatorii. Suntem de părere că nu contează vârsta, sexul sau ocupația pacientului în alegerea acestui tip de implant. Chiar și pacienții foarte vârstnici, chiar imobilizați, au un mare beneficiu în cazul independenței față de ochelari.

Cu ajutorul blefaroplastiei se poate remodela și grăsimea de la nivel orbital, nu doar să excizăm surplusul de piele, ci să și remodelăm grăsimea care cu timpul poate să hernieze în spațiul preseptal.

După ce am excizat excesul de piele, corectăm celelalte probleme, dacă este cazul, în afară de acest surplus tegumentar, se remodelează grăsimea pentru a da aspectul de pleoapă plină, rejuvenată, după care se efectuează hemostază pentru a evita orice sângerare postoperatorie. Se suturează la piele cu un singur fir, care se suprimă la 14 zile și se pun niște pansamente fine, de culoarea pielii, care au de asemenea și rol de susținere și cicatrizare.

Blefaroplastia este recomandată în general la vârste mai înaintate, deși în ultima vreme este frecvent solicitată și la vârste de sub 50 de ani, fiind o intervenție nu doar estetică, ci și funcțională, deoarece excesul de piele poate să ducă la probleme funcționale anterior menționate.

Am constatat astfel că recuperarea acuității vizuale maxime nu este singura în măsură să ofere pacientului satisfacția unei calități optime a vederii.

De aceea ne preocupăm să abordăm holistic rezolvarea problemelor pacienților noștri, atât din punct de vedere a transparenței mediilor optice ale ochiului, cât și al staticii și esteticii palpebrale.

Telefon fix: 021.222.02.75/55/33

Telefon mobil: 0772.296.941; 0772.270.987

Site: www.neuroptics.ro

Strada General Barbu Vlădoianu, nr. 2-4, Sector 1, București

Dr. Cristina Beșleagă Medic Primar Oftalmologie, Clinica Neuroptics

Dr. Mihai-Alexandru Milicescu Medic Specialist Oftalmologie, Clinica Neuroptics

Dr. Adina Botezan Medic Specialist Oftalmologie, Clinica Neuroptics

Glaucomul pseudoexfoliativ - aspecte clinice

Glaucomul pseudoexfoliativ este o boală legată de vârstă, caracterizată prin producerea și acumularea progresivă a unui material extracelular fibrilar în aproape toate țesuturile segmentului anterior. Reprezintă cea mai frecventa cauza identificabilă de glaucom secundar cu unghi deschis.

vă a unui material extracelular fibrilar în aproape toate țesuturile segmentului anterior, prin care apar depozite de material amiloid-like la nivelul capsulei anterioare a cristalinului, corpului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului, endoteliului cornean, vitrosului anterior și retelei trabeculare.

Glaucomul

Pseudoexfoliativ (GPX)

este unilateral și prezintă o pigmentare importantă la nivelul unghiului.

Epidemiologie

Istoric

Pentru prima data a vorbit de pseudoexfoliere un tânăr rezident finlandez de oftalmologie, John G. Lindberg care a început un proiect de cercetare în 1914, având ca scop o lucrare de dizertație academică. Planul său era să elucideze observațiile lui Axenfeld asupra modificărilor irisului în ochii senili. Descoperirile au fost consemnate cu desene iscusite. Deoarece la acel moment, microscoapele cu lampă cu fantă nu erau disponibile comercial, Lindberg a trebuit să construiască unul și să învețe cum să îl folosească. Multe dintre concluziile sale cu privire la rolul vârstei, prezența cataractei nucleare și a glaucomului sunt încă valabile.

Câteva decenii mai târziu, un patolog ocular american pe nume Georgiana Dvorak-Theobald a sugerat termenul de pseudoexfoliere pentru a-l deosebi de adevăratul sindrom de exfoliere. Exfolierea adevărată este cauzată de căldura de la suflarea sticlei sau expunerea la radiații infraroșii din capsula anterioară a cristalinului. Se caracterizează prin „delaminarea lamelară a capsulei cristalinului”.

Definiție și terminologie

Sindromul de pseudoexfoliere (PXF) este o boală legată de vârstă, caracterizată prin producerea și acumularea progresi-

Nu toți pacienții cu PXF dezvoltă glaucom și este dificil de prezis care pacienți sunt mai susceptibili a face boala. În general, 50% dintre pacienții cu sindrom de exfoliere sunt în cele din urmă diagnosticați cu glaucom. Pacienții cu glaucom PXF tind să prezinte pierderi avansate ale câmpului vizual și de cupping. Acest lucru se datorează în parte faptului că PFX este adesea unilateral și progresiv.

În majoritatea situațiilor PXF este cea mai frecventă cauză de glaucom cu unghi deschis, frecvent prezent unilateral, legat de gena LOX-1, strict legat de vârsta pacientului, rareori identificat la pacienții sub 50 de ani, frecvent la cei peste 70 de ani.

În GPX – orice persoana cu material de pseudoexfoliere, presiune intraoculară crescută și modificarea la nivelului cupei nervului optic. Diferă de glaucomul primitiv cu unghi deschis deoarece adesea

Aproximativ 60-70 milioane de oameni din întreaga lume prezintă sindrom de pseudoexfoliere. Din aceștia 20% au presiuni intraoculare crescute și aproximativ 1/3 prezintă glaucom pseudoexfoliativ. Studiile spun că la 5 ani 15-25% din cei cu PXF dezvoltă GPX. Progresia spre glaucom fiind de 3 ori mai rapidă comparativ cu GPUD.

Etiopatogenie

Sunt implicați factori genetici și non-genetici. Se pare că există agregări familiale care sugerează o transmitere autozomal dominantă, cu penetranță incompletă și debut tardiv. Există alterări tisulare specifice, produse de un proces generalizat de fibroză matriceală, caracterizată printr-o elastoză indusă de stresul oxidativ, asociată cu o producție în exces și anormală de microfibrile elastice, cu formare de agregate pseudoexfoliative fibrilare (figura 1). Factorul de risc genetic major pentru sdr. PEX este reprezentat de indentificarea enzimei lisil oxidaza-like 1 (LOXL1), cu rol major în formarea și stabilizarea fibrelor elastice. Prezența

Șef lucrări Dr. Nicoleta Anton

Medic primar oftalmologie, chirurgia glaucomului și a cataractei, UMF ”Grigore T. Popa” Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași

Figura 1. A. Materialul anormal apare pe capsula anterioară a cristalinului ca pilitura de fier pe marginea unui magnet (săgeți). B. Epiteliul pigmentar al irisului demonstrează o configurație „dinți de ferăstrău”, în concordanță cu pseudoexfolierile.

acestei enzime susține rolul elastogenezei și elastozei în fiziopatologia sdr. PEX. Factori de risc non-genetici posibili – lumina ultravioletă, latitudinea nordică și altitudinea.

Există asociere între sindromul PEX ocular și alte afecțiuni degenerative, cum ar fi: Boala Alzheimer, demența senilă, atrofia cerebrală, ischemia cerebrală cronică, accidente vasculare cerebrale sau tranzitorii, afecțiuni cardiace (frecvenţă crescută a AIT, angină, IMA) și hipoacuzie etc. Prevalenţă mai mică a PEX în rândul pacienţilor cu diabet.

Fiziopatologia GPX

Creșterea PIO se poate produce prin obstrucția rețelei trabeculare, dată de acest material fibrilar, detritusuri celulare și pigment, asociat cu modificări degenerative în canalul Schlemm și juxtacanalicular. Se îngustează lumenul canalului, pereții săi se colabează, se produce

întreruperea endoteliului și obliterarea parțială a canalului, ducând la creșterea cronică a PIO și glaucom PEX. De asemenea, laxitatea zonulară prezentă permite deplasarea anterioară a cristalinului, scăzând profunzimea camerei anterioare, având drept urmare blocajul pupilar sau închiderea unghiului.

Aspecte clinice ale Glaucomului

Pseudoexfoliativ

Glaucomul pseudoexfoliativ este frecvent asimptomatic și are o evoluție lungă și insidioasă. Materialul de pseudoexfoliere se acumulează într-un model de ”ochi de taur„ caracteristic pe capsula anterioară a cristalinului - mai bine vizualizat după dilatarea pupilei, marginii pupilare, trabeculului și zonulei. Pierderea pigmentului de la marginea pupilei este frecventă („pupila mâncată de molii”), observată

ușor la transiluminare. (figura2). La evaluarea în secțiune transversală, unul sau ambii ochi pot prezenta semne clinice de PXFG, adesea bilaterale și asimetrice. PIO este mai mare decât cea din POAG, iar fluctuația diurnă a PIO este mare. Un aspect extrem de important este măsurarea PIO după dilatarea pupilei (se produce eliberarea de pigment în acel moment cu creșterea presiunii). Afectarea câmpului vizual și a nervului optic este frecvent avansată în ochiul afectat. Deoarece elastina este o componentă importantă a laminei cribrose, sindromul de pseudoexfoliere poate crește susceptibilitatea nervului optic la leziuni. Apariția clasică a neuropatiei optice glaucomatoase, inclusiv un raport mare cupă: disc, vase deplasate nazal și atrofie peripapilară a zonei beta.

Alte aspecte particulare ce trebuie reținute

Pupila se dilată adesea slab, probabil din cauza infiltrării materialului fibrilar în stroma irisului. La nivelul corneei, are loc depunerea de pigment la nivelul endoteliului și reducerea semnificativă a celulelor endoteliale. Datorită leziunii zonulare progresive, facodonezisul și subluxația cristalinului sunt frecvente, iar rata de complicații a operației de cataractă poate fi crescută.

Gonioscopia

Aspect de unghi deschis, cu depuneri de material pseudoexfoliativ (aspect de “mătreață”). Pigmentare discontinuă a trabeculului (mai puțin decât în glaucomul pigmentar) ; uneori, există bandă pigmentară anterioară liniei Schwalbe (linia Sanpaolesi). Pigmentare mai intensă în ochiul afectat. S-a constatat o incidență mare a unghiului îngust sau cu risc de închidere. (figura3)

Alte evaluări importante în diagnostic. OCT (Optical Coherence Tomography) – permite evaluarea capului nervului optic și a grosimii stratului fibrelor nervoase. GDx Nerve Fiber Analyzer – oferă date legate de integritatea stratului fibrelor nervoase. Efectuarea CV – defectele perimetrice sunt mai severe, cu progresie mai rapidă decât în GPUD (figura 4)

Figura 2. Material de pseudoexfoliere pe capsula anterioară a cristalinului. Aspectul mâncat de molii la nivelul marginii pupilei, la retroiluminare. Courtesy of Wallace L. M. Alward, MD. From the Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. © The University of Iowa.)

Figura 3. Aspectul gonioscopic în glaucomul pseudoexfoliativ. La săgeți prezența liniei Sampaolesi. (Courtesy of Wallace L. M. Alward, MD. From the Iowa Glaucoma

Servicii

• Intervenții chirurgicale

• Consultații oftalmologice

• Computer Tomograf (O.C.T)

• Câmp vizual

• Ecografie

• Prescieri ochelari

• Măsurarea tensiunii oculare

• Examen fund de ochi (pentru pacienții diabetici)

www.oftavision.ro Călăra ş i, Strada Cornişei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B), telefon: 0737337744, email:calarasi@oftavision.ro, Facebook.com/Oftavision-Clinic

Deţinem contract cu CAS Calarași în vederea decontării consultaţiilor oftalmologice

Diagnostic diferențial

Când avem în fața noastră un pacient cu glaucom pseudoexfoliativ trebuie să excludem toate tipurile de glaucom ce se aseamănă, și anume GPUD, Glaucom pigmentar, glaucom neovascular, glaucom primitiv cu unghi deschis etc. Cea mai importantă diferențiere este față de glaucomul primitiv cu unghi deschis, mai ales atunci când nu sunt foarte evidente elementele clinice specifice glaucomului pseudoexfoliativ. Glaucomul PEX are evoluție clinică mai gravă, cu prognostic mai rezervat. Se asociază cu valori medii ale PIO mai mari, fluctuații diurne presionale mai importante, vârfuri presionale mai ridicate. Se constată o frecvență și severitate mai mari ale leziunilor NO, pierdere mai rapidă de CV. Glaucomul PEX are un răspuns mai slab la medicația topică și necesită mai frecvent intervenție chirurgicală.

Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org].© The University of Iowa.)

Un diagnostic complet oftalmologic ce include examinare corectă la biomicroscopic, câmpul vizual, goniscopia și alte investigații suplimentare permit o diferențiere clară față de afecțiunile menționate mai sus.

Evoluție și prognostic

Prognosticul general pentru glaucom este mai rău pentru pacienții cu glaucom pseudoexfoliativ decât pentru cei cu GPUD, din mai multe considerente:

PIO este mai ridicată și cu fluctuații mai mari; Răspunsul este slab la trata-

mentul topic; Leziunile sunt mai grave la nivelul câmpului vizual; Progresia este mai rapidă; Management chirurgical este necesar în stadiile incipiente.

Care ar fi conduita noastră în fața unui pacient cu GPX? Cum ar trebui să prevenim apariția unui astfel de glaucom? Ce spune Ghidul European de Glaucom?

Măsuri preventive: Este absolut necesară o examinare anuală de rutină a ochilor de către un oftalmolog pentru pacienții cu vârsta peste 50 de ani.

Tratamentul presiunii oculare crescute cu picături antiglaucomatoase, laser sau intervenție chirurgicală.

Precauție specială și conștientizare sunt esențiale înainte și în timpul operației de cataractă:

• Adâncimea camerei anterioare mai mică de 2,5 mm central ar putea fi un indiciu al instabilității zonulare

• Dilatarea pupilară slabă

• Dializa zonulară

• Facodonezisul

Toate cele de mai sus pot prezenta un risc semnificativ mai mare de complicații intraoperatorii.

Atât tratamentul laser cât și cel medicamentos au aceeași eficiență, amândouă pierzându și efectul în timp. Chirurgia filtrantă - rata de succes a trabeculectomiei este similară celei din GPUD.

Concluzii

• Glaucomul pseudoexfoliativ are un prognostic rezervat și debut insidios

• Trebuie diferențiat de glaucomul pri-

mitiv cu unghi deschis, astfel o evaluare completă și corectă cu identificarea aspectelor clinice este extrem de importantă

• Prezintă fluctuații diurne importante ale presiunii intraoculare și are o progresie importantă

• Examinarea segmentului anterior dilatat ar trebui să fie subliniată în practica de rutină pentru a preveni ratarea diagnosticul precoce al pacienților PEX, rezultând astfel o reducere a afectării glaucomatoase

• Conform experinței mele în diagnosticul și tratamentul glaucomului, acesta necesită o agresivitate mai mare în tratament, uneori chiar chirurgie antiglaucomatoasă în stadii incipiente

Bibliografie.

1. Hollo, G. and Konstas, G.P.A., Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma 3rd edition. European Glaucoma Society. 2012

2. Tarkkanen, A. and Kivelä, T. (2002), John G. Lindberg and the discovery of exfoliation syndrome. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 80: 151-154. https://doi.org/10.1034/j.1600-0420.2002.800206.x

3. Hashemian H, Jabbarvand M, Khodaparast M, Khalilipour E, Riazi H. Ocular Presentations of Amyloidosis. Amyloidosis [Internet]. 2013 Jun 12; Available from: http://dx.doi.org/10.5772/53910

4. Karp CL, Fazio JR, Culbertson WW, Green WR. True Exfoliation of the Lens Capsule. Arch Ophthalmol. 1999;117(8):1078–1080. doi:10.1001/archopht.117.8.1078

5. Borkenstein, A. & Borkenstein, Eva-Maria. (2018). Patient and Surgeon Satisfaction Levels after Using an Acrylic, Hydrophobic, Monofocal IOL and the Malyugin Ring in Pseudoexfoliation Syndrome Patients. Journal of Ophthalmology. 2018. 1-5. doi: 10.1155/2018/3843098.

6. Katsi V, Pavlidis AN, Kallistratos MS, Fitsios A, Bratsas A, Tousoulis D, Stefanadis C, Manolis AJ, Kallikazaros I. Cardiovascular repercussions of the pseudoexfoliation syndrome. North Am J Med Sci 2013;5:454-9

7. American Academy of Ophtalmology. ”Pseudoexfoliation syndrome”. EyeWiki.AAO. https:// eyewiki.aao.org/Pseudoexfoliation_Syndrome. Accesed 10 November 2022

8. American Academy of Ophtalmology. ”Pseudoexfoliative glaucoma”. EyeWiki.AAO. https:// eyewiki.org/Pseudoexfoliative_Glaucoma . Accesed 10 November 2022

9. Urszula Łukasik , Ewa Kosior-Jarecka, Dominika Wróbel Dudzińska, Agnieszka Kustra, Piotr Milanowski , Tomasz Żarnowsk Clinical Features of Pseudoexfoliative Glaucoma in Treated Polish Patients. Clinical Ophthalmology 2020:14 1373–1381

Figura 4. Modificări perimetrice în glaucom

TRIDERM LENIL PALPEBRAL CREMĂ PENTRU DERMATITA PLEOAPEI

Cremă adjuvant de îngrijire pentru roșeață, descuamare și mâncărime la nivelul pleoapelor.

Având proprietăti calmante și emoliente, oferă o ușurare imediată și ajută la prevenirea uscăciunii și iritațiilor pielii.

Cu AD-RESYL®, Ceramide NG și Acid Hialuronic, hidratează, protejează și ajută la refacerea barierei pielii. Potrivit pentru copii și adulți. Testat oftalmologic.

Conține: AD-RESYL® - Ingredient activ multifuncțional care restabilește funcția de barieră, susține hidratarea, reechilibrează microbiota și reduce reactivitatea pielii.

Suntem pregătiți pentru viitor?

Noi abordări terapeutice în degenerescența maculară legată de vârstă

Degenerescența maculară legată de vârstă (DMLV) este o boală degenerativă ce începe cu acumularea de druseni, modificări pigmentare, cu progresie graduală spre atrofie de EPR. La unii ochi se dezvoltă neovascularizație coroidiană dar substratul fiziopatologic inițial este comun și pentru forma uscată și pentru cea exudativă a DMLV.

sursa fluorescenței: pierderea celulelor EPR se evidențiază ca hipofluorescență concomitent cu hiperfluorescența celulelor EPR în suferință de la marginea leziunilor ce pot avea pattern-uri diferite, cele asociate cu un mai mare risc de progresie fiind pattern-ul difuz; pentru evidențierea implicării foveei, tehnica near-infrared permite determinarea aspectului de ,,foveal sparing” ce explică AV încă bună a pacientului.

atrofică, de la o afecțiune netratabilă spre o afecțiune cronică în care vom administra tratament prin injecții intravitreene. Studiile recente au arătat că în patofiziologia DMLV atrofică este implicată calea complementului. 2 agenți terapeutici au dovedit rezultate pozitive în studiile de fază 3 în atrofia geografică: pegcetacoplan (inhibitor C3)și avacincaptad pegol (inhibitor C5).

Prevalența globală: De la 196 milioane persoane afectate în 2020, se estimează o creștere la 288 milioane de persoane afectate de DMLV până în 2040, pe măsura îmbătrânirii populației planetei.

Pentru a estima riscul de progresie spre forma avansată a bolii, analizăm următoarele elemente: drusen mare (soft) ≥ 125 µm, modificări pigmentare/hiperpigmentări focale (depozite pigmentare, punctiforme, liniare sau reticulare). Recomandăm administrarea de suplimente cu vitamine și antioxidanți (formula din studiul AREDS 2), oprirea fumatului, modificarea dietei cu includerea legumelor verzi, fructelor și peștelui bogat în acizi grași, autotestarea săptămânală cu grila Amsler și prezentare rapidă în cazul de apariție a metamorfopsiilor (deformări ale liniilor drepte). Pacienții cu DMLV neovasculară la un ochi sunt sfătuiți să urmărească foarte atent vederea la celălalt ochi și să se prezinte rapid la consult când sesizează modificări.

Modalități imagistice de evaluare a DMLV atrofică

Alături de fotografia color a fundului de ochi, autofluorescența în lumina albastră sau near-infrared este cea mai bună modalitate de a evalua progresia atrofiei geografice. Lipofuscina din celulele EPR este

OCT-ul combinat cu analiza imaginilor folosind inteligența artificială reprezintă standardul de aur în diagnosticul și monitorizarea progresiei leziunilor.

Scopul tratamentului este oprirea extinderii ariilor de atrofie, încetinirea progresiei spre fovee și menținerea vederii. Deoarece celulele receptoare pierdute nu pot fi înlocuite, tratamentul aplicat cât mai precoce ar putea salva vederea utilă a pacienților.

Factorii de risc în progresia atrofiei geografice sunt: mărimea leziunii (leziunile mari cresc mai rapid), focalitatea (leziunile multifocale progresează mai rapid), localizarea (leziunile extrafoveale progresează mai repede), pattern-ul la autofluorescență (leziunile difuze au risc mai mare de progresie).

Pentru formele mixte (atrofie geografică combinată cu neovascularizație coroidiană), angiografia-OCT poate înlocui angiografia cu fluoresceină.

Conform consensului terminologiei actuale, în clasificarea CAM (Classification of Atrophy Meeting) bazată pe aspectul OCT, atrofia geografică (cRORA) constă în: zonă de hipertransmisie în coroidă cu diametrul ≥ 250 µm, atrofia EPR și pierderea fotoreceptorilor, în absența semnelor de ruptură a EPR.

O schimbare de paradigmă în DMLV atrofică: tratamentul prin injecții intravitreene

Intrăm într-o nouă eră pentru DMLV

Selecția pacienților care ar putea beneficia cel mai mult de tratament este foarte importantă. Necesită tratament imediat pacienții care prezintă factorii de risc enumerați mai sus, dar au șanse mai mari să beneficieze de tratament pacienții cu leziuni extrafoveale și cu o vedere utilă la baseline ≥ 60 litere ETDRS.

Studiile OAKS și DERBY au evaluat eficacitatea și siguranța tratamentului cu pegcetacoplan (inhibitor al complementului C3) administrat în injecții intravitreene lunare sau la 2 luni (EOM). Studiul OAKS arată o reducere cu 75% a pierderii fotoreceptorilor prin inhibarea complementului, iar în studiul DERBY o reducere de 77% a pierderii de fotoreceptori. Efectul advers cel mai important a fost neovascularizația coroidiană.

Dr. Cristina David

Medic primar oftalmolog

În februarie 2023, FDA a aprobat medicamentul pegcetacoplan 15mg / 0.1 ml (SYFOVRE) produs de firma Apellis ca primul tratament injectabil pentru pacienții cu atrofie geografică. Noi agenți terapeutici cu ținte combinate în tratamentul DMLV neovasculară

Obiectivele actuale în tratamentul DMLV sunt îmbunătățirea acuității vizuale (AV) și reducerea frecvenței injectărilor prin noi agenți terapeutici care să îmbunătățească eficacitatea tratamentului, concomitent cu creșterea duratei de acțiune.

În condiții patologice, angiopoetina 2 blochează angiopoetina 1 de la activarea receptorului TIE2, declanșând o cascadă de evenimente ce conduc la instabilitate vasculară manifestată prin leakage, inflamație și neovascularizație. Creșterea eficienței tratamentului se obține combinând agenți cu mecanisme de acțiune diferite prin inhibarea atât a angiopoetinei 2, cât și a VEGF-A (Aflibercept + Nesvacumab) sau utilizând un singur agent terapeutic ce acționează pe cele 2 mecanisme simultan cum este Faricimab (anticorp bispecific).

În studiile TENAYA și LUCERNE, pacienții cu neovascularizație coroidiană subfoveală sau juxtafoveală au primit în primul an Aflibercept 2mg/8 săptămâni sau Faricimab 6mg la 8, 12 și 16 săptămâni. În anul 2, în regimul PTI (personalized treatment interval), intervalul de administrare a crescut cu 4 săptămâni, cu monitorizarea AV, grosimii foveale centrale sau prezenței hemoragiilor maculare.

AV la pacienții tratați cu faricimab nu a fost inferioară celor tratați cu Aflibercept după 1 an și s-a menținut și la 2 ani, cu intervale de administrare mergând până la 16 săptămâni.

Efectul de creștere a durabilității tratamentului cu Faricimab a fost dovedit în studiile TENAYA și LUCERNE prin faptul că peste 60% dintre pacienți au putut fi tratați la intervale de 16 săptămâni în 2 ani de urmărire.

În privința siguranței și tolerabilității, studiile TENAYA ȘI LUCERNE au arătat un profil similar între Aflibercept și Faricimab, privind efectele adverse oculare de tip inflamator și nu s-a înregistrat niciun caz de vasculită ocluzivă retiniană.

Implicațiile pentru practica clinică: pacienții care nu răspund bine la terapia antiVEGF anterioară, menținând lichid intra/subretinian sunt candidații potri-

viți pentru tratamentul cu faricimab.

Studiul TRUCKEE, observațional, independent, cuprinde 465 pacienți cu DMLV din care 8,4% netratrați anterior și 91,4% tratați cu agenți antiVEGF (majoritar cu Aflibercept) care au primit Faricimab intravitrean. Studiul prezentat la EURORETINA 2022 a evidențiat rezultate favorabile pentru Faricimab în privința reducerii grosimii centrale foveale și resorbției fluidului intra/subretinian.

În ianuarie 2023, Faricimab (Vabysmo/ Genetech) a primit aprobarea FDA pentru tratament în DMLV neovasculară și edemul macular diabetic.

milar cu Ranibizumab în celulele retinene. Calea de administrare este subretiniană în intervenția chirurgicală de vitrectomie. S-au obținut nivele înalte de ranibizumab intraocular, asigurând o vedere stabilă, reducerea necesității de reinjectări ulterioare și efect durabil al tratamentului, fără administrare de steroizi profilactic.

Studiul OPTIC de fază 1 evaluează siguranța administrării intravitreene a terapiei genice cu ADVM-022 (ce codifică producerea în celulele retiniene a unei proteine similară cu Aflibercept) și evidențiază că necesitatea de suplimentare cu aflibercept s-a redus cu 68%, concomitent cu menținerea unei AV stabile pe termen lung și atingerea criteriilor de siguranță.

O nouă și promițătoare tehnologie este administrarea unui agent antiVEGF prin intermediul unui implant numit PDS (port delivery system), poziționat chirurgical, ce eliberează constant ranibizumab în cavitatea vitreană și se reumple la fiecare 6 luni (aprobat FDA în 2021).

Noi abordări în DMLV forma neovasculară

În DMLV, introducerea terapiei antiVEGF a reprezentat un mare pas înainte. Dar din cauza frecvenței injecțiilor/controalelor de monitorizare, mulți pacienți sunt încă insuficient tratați, ceea ce face ca AV să fie inferioară nivelului obținut în studiile clinice. Noile abordări tehnologice sunt: implantul antiVEGF și terapia genică (înțeleasă ca o biofabrică ce produce un agent antiVEGF). Limitările actuale sunt legate de profilul de siguranță, evidențiindu-se în unele cazuri atrofii de EPR, modificări pigmentare, inflamații și hipotonie oculară.

Terapia genică pentru DMLV: 2 studii clinice de fază 3, ATMOSPHERE și ASCENT investighează terapia genică prin agentul RG X 314 ce codifică producerea unui fragment de anticorp monoclonal si-

Studiul ARCHWAY faza 3 compară PDS cu ranibizumab 100mg/l cu reumplere la 24 de săptămâni cu administrarea intravitreană de ranibizumab 0,5 mg la 4 săptămâni. 93% din pacienți cu PDS preferă acest sistem față de injecțiile intravitreene. La OCT se evidențiază rezultate comparabile privind absența fluidiului subretinian/intraretinian, stabilizarea afecțiunii și AV mai bună. Selecția pacienților este esențială pentru obținerea unor rezultate bune ale PDS, iar tehnica chirurgicală este esențială pentru evitarea și minimizarea complicațiilor. Concluzii

Introducerea injecțiilor intravitreene cu Syfovre (pegcetacoplan) în schema de tratament pentru prevenirea atrofiei geografice reprezintă cel mai important eveniment în oftalmologia ultimilor 10 ani.

În DMLV neovasculară, creșterea duratei de acțiune și a eficacității tratamentului cu ținte combinate/terapie genică/ implante cu antiVEGF contribuie la reducerea frecvenței injectărilor cu beneficii atât pentru pacienți, cât și pentru medici.

Toate aceste noi abordări terapeutice revoluționare aduc o nouă speranță pacienților afectați de DMLV.

AngioOCT: Membrană neovasculară coroidiană

Chirurgia refractivă a corneei – Femto-Lasik

și Streamlight, o soluție contemporană

Chirurgia refractivă laser a corneei oferă o soluție ideală pentru obținerea independenței față de ochelari sau lentile de contact, pentru o acuitate vizuală similară sau superioară celei mai bune corecții optice[1,2].

Prof. Univ. Dr. Călin-Petru Tătaru, Dr. Cătălina Ioana Tătaru, Dr. Paul-Filip Curcă

Viciile de refracție pot fi cauzate de erori refractive de dioptrie sferică (miopia și hipermetropia), sau de erori refractive cilindrice (distorsionarea imaginii dată de astigmatism). O mențiune aparte se referă la diferența dioptrică dintre ochi, adică la anizometropie[1]. Chirurgia refractivă oferă o soluție terapeutică sigură și minim invazivă pentru vasta majoritate a acestor vicii de refracție, adresându-se pacienților adulți, cu dioptrie stabilă de cel puțin doi ani și fără alte afecțiuni ale corneei.

Comparativ cu alte intervenții chirurgicale refractive, chirurgia laser este o intervenție rapidă, ce necesită doar anestezie topică (cu picături), sigură[2], ce reduce posibilitatea apariției complicațiilor comparativ cu alte proceduri în scop refractiv, discretă ce oferă o recuperare postoperatorie rapidă[2]. Conduita terapeutică postoperatorie este simplă și în funcție de caz constă în purtarea unei lentile de contact terapeutice pentru câteva zile și în tratament topic pentru câteva săptămâni.

Tehnologia laser avansată împreună cu investigațiile specifice au dus la obținerea unor intervenții personalizate pentru sistemul optic al fiecărui pacient ceea ce conduce la obținerea unei acuități vizuale maxime, stabile cu recuperare rapidă și sigură.

Sistemul optic uman este complex, cu variații dioptrice individuale și multiple elemente optice funcționale, cele mai semnificative pentru chirurgia refractivă fiind fața anterioară și posterioară a corneei și cristalinul[1,3-4]. Pe lângă viciul de refracție principal (dioptrie sferică și dioptrie cilindrică)[1] pot exista mici imperfecțiuni la nivelul feței anterioare a corneei (“talus”-uri, microdenivelări ce contribuie la astigmatismul rezidual și care pot provoca aberații de ordin înalt), imperfecțiuni la nivelul feței posterioare a corneei și astigmatism

lenticular, intrinsec cristalinului[3,4]. Aceste microaberații pot reduce calitatea vederii și uneori se pot compensa parțial între ele, astfel încât calcularea corecției ablative cu laser excimer necesită atentă personalizare pentru sistemul optic al fiecărui ochi al pacientului. Noile formule de calcul a ablației bazate atât pe tehnologia wavefront cât și pe integrarea discretă a datelor de topografie corneeană sunt un avans tehnologic major, ce vine în ajutorul pacientului, oferind corecția atât a viciului de refracție primar, cât și a aberațiilor de ordin înalt, ce pot reduce calitatea vederii. Suita refractivă Alcon Wavelight® cuprinde alături de laserul cu excimeri FX500® și de femtolaserul FS200® și aparate de înaltă precize pentru examinarea corneană anume camera de tip Scheimpflug Wavelight® Oculyzer™ II și topograful cornean Wavelight® Topolyzer™ Vario. Acest sistem oferă prin softurile pe care le deține soluții chirurgicale refractive personalizate ce adesea conduc la obținerea unei acuități vizuale optime.

Laserul excimer modelează stroma corneană a cărei modificare dioptrică conduce la corecția viciului de refracție. Accesul laserului excimer la stroma corneană diferă în funcție de tehnica chirurgicală folosită. Tehnica femto-LASIK se bazează pe efectuarea ablației după crearea unui flap cornean cu un femtolaser și având și beneficiul formulelor de calcul de nouă generație, personalizate (CONTOURA® Vision) [1]. Tehnica Trans-PRK Alcon Streamlight™ (Epi-CONTOURA®) oferă o soluție minim invazivă[5,6]ce se adresează pacienților cu grosimi corneene normale sau reduse, nu necesită crearea flap-ului LASIK și oferă o recuperare ideală. Astfel tehnica TransPRK este o tehnică “no-touch”, realizeazând integral timpii ablației cu laserul excimer[5,6]. Avantajele sunt reprezentate de tehnica chirurgicală discretă, simplă, rapidă și cu recuperare postoperatorie accelerată.

Chirurgia refractivă este într-o continuă dezvoltare, atât tehnologică prin aparatura de investigații din ce în ce mai precisă pentru măsurarea profilului optic, cât și marca-

Timpul de ablație cu laser excimer Alcon Wavelight® EX500 folosind tehnica fără flap Trans-PRK (Streamlight™)

Timpul de ablație cu laser excimer Alcon Wavelight® EX500 folosind tehnica femtoLASIK, flap-ul fiind creat cu femtolaserul Alcon Wavelight® FS200

tă de progrese software rapide prin formulele de calcul de noua generație[7]. Așteptăm cu nerabdare progresul tehnologic viitor al medicinei personalizate prin dezvoltarea profilelor topografice și a aberometriei, cu minimul de invazivitate[7] și asteptăm integrarea noilor tehnologii în practica clinică.

Referințe

1. Kim TI, Alió Del Barrio JL, Wilkins M, Cochener B, Ang M. Refractive surgery. Lancet. 2019 May 18;393(10185):2085-2098. doi: 10.1016/S0140-6736(18)33209-4. PMID: 31106754.

2. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, Negishi K, Sato M, Bissen-Miyajima H; Survey Working Group of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery. A Multicenter Retrospective Survey of Refractive Surgery in 78,248 Eyes. J Refract Surg. 2017 Sep 1;33(9):598-602. doi: 10.3928/1081597X-2017062101. PMID: 28880334.

3. Stulting RD, Lobanoff M, Mann PM 2nd, Wexler S, Stonecipher K, Potvin R. Clinical and refractive outcomes after topography-guided refractive surgery planned using Phorcides surgery planning software. J Cataract Refract Surg. 2022 Sep 1;48(9):1010-1015. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000000910. PMID: 35171146.

4. Motwani M. Treatment of Corneal Irregularity in Radial/Astigmatic Keratotomy Patients Utilizing WaveLight Contoura. Clin Ophthalmol. 2022 Jan 11;16:111-126. doi: 10.2147/OPTH. S328050. PMID: 35046636; PMCID: PMC8761035.

5. Zhang J, Feng Q, Ding W, Peng Y, Long K. Comparison of clinical results between trans-PRK and femtosecond LASIK for correction of high myopia. BMC Ophthalmol. 2020 Jun 19;20(1):243. doi: 10.1186/s12886-020-01515-9. PMID: 32560634; PMCID: PMC7304146.

6. Lv Z, Ma K. A Prospective, Randomized, Double-Masked Controlled Clinical Trial of Postoperative Pain after Transepithelial Photorefractive Keratectomy (Trans-PRK). J Healthc Eng. 2022 Apr 21;2022:2718785. doi: 10.1155/2022/2718785. PMID: 35494521; PMCID: PMC9050261.

7. Ang M, Gatinel D, Reinstein DZ, Mertens E, Alió Del Barrio JL, Alió JL. Refractive surgery beyond 2020. Eye (Lond). 2021 Feb;35(2):362-382. doi: 10.1038/s41433-020-1096-5. Epub 2020 Jul 24. PMID: 32709958; PMCID: PMC8027012.

Dacrioplastia cu balonaș în obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal la copilul mic

canalul lacrimo-nazal datorită unui blocaj de tip membranos la nivelul valvei Hasner.

În primele săptămâni sau luni după naștere se așteaptă resorbţia acestei membrane și reluarea permeabilităţii sistemului de drenaj al lacrimilor. În această perioadă tratamentul este unul suportiv și constă în măsuri de igienă locală, masaj hidrostatic la nivelul sacului lacrimal și instilaţii de colire cu antibiotic după caz.

vida după sondaj cât și ca primă intenţie la un copil cu vârsta peste 15 luni fără sondaj anterior pentru a crește rata de succes a permeabilizării sistemului de drenaj al lacrimilor printr-o singură procedură.

Despre Dr. Gabriela Bîrlea:

• 20 ani de experienţă în chirurgia strabismului la copil și adult

• Chirurgia estetică a strabismului recidivant la adult

• 10 ani de experienţă în ortokeratologie

• Managementul miopiei la copil și adolescent prin terapii variate și combinate

• Intervenţii chirurgicale în obstrucţiile congenitale și dobândite a canalului lacrimo-nazal

■ Dacrioplastie cu balonaș

■ Intubarea cu stent siliconic mono sau bicanalicular

■ Dacriocistorinostomie endoscopică cu echipă mixtă ORL- ist și oftalmolog

Obstrucţia congenitală a canalului lacrimal la sugar reprezintă o patologie benignă dar adeseori supărătoare atât pentru sugar cât și pentru părinţii acestuia datorită timpului îndelungat în care copilul are ochiul/ochii înlăcrimaţi, genele lipite și adesea secreţii oculare patologice.

Epifora ca simptom principal este declanșată de lipsa de drenaj a lacrimilor prin

Dezobstrucţia mecanică a canalului lacrimo-nazal se realizează prin sondaj simplu în jurul vârstei de un an sau mai repede după caz, cu o rată de succes de peste 90%. Studiile arată însă, că după vârsta de 15-18 luni rata de succes a sondajului simplu este mult mai scăzută iar epifora reapare fie cu caracter permanent fie intermitent. Cauzele unei recidive pot fi legate de prezenţa unui pasaj îngustat la mai multe niveluri în 1/3 medie și inferioară a canalului ceea ce împiedică un drenaj constant al lacrimilor.

În cazul unei recidive a obstrucţiei se poate apela la repetarea sondajului, dar în unele situaţii acești copii ajung să aibă 2-3 chiar 4 proceduri de sondare fără ca simptomatologia să se remită.

De asemenea, amânarea oricărei rezolvări după vârsta de 2 ani poate duce în timp la complicaţii: stenozări ale canalulului lacrimal, apariţia colecţiilor și dilatării sacului lacrimal, dacriocistita cronică. Ce e de făcut în cazul unei recidive după sondaj?

Indicaţia constă într-un sondaj asociat fie cu dilatarea intraoperatorie a canalului lacrimo-nazal fie cu inserarea temporară a unui stent siliconic. Prin aceste tehnici se menţine deschisă calea de pasaj și se asigură remisia inflamaţiei mucoasei canalului lacrimal. În același timp reducem riscul legat de expunerea seriată a copilului mic la mai multe proceduri realizate în analgosedare.

Dacrioplastia cu balonaș este o procedură minim invazivă care aduce un beneficiu faţă de sondajul simplu prin faptul că dilată 1/3 medie și inferioară a canalului lacrimo-nazal.

Dacrioplastia cu balonaș este indicată atât în reci-

Sistemul de dilatare este format dintr-un cateter semiflexibil îmbrăcat într-un manșon ce se termină cu un balon din nylon. Se poate opta pentru un sistem cu diametru de 2 sau 3 mm în funcţie de vârsta copilului și gradul de îngustare a canalului. Sistemul se atașează la un dispozitiv cu ajutorul căruia se va umfla balonul realizând o presiune constantă și egală asupra pereţilor canalului lacrimal.

Tehnica operatorie: după o primă verificare a canalului lacrimal prin sondaj, se va introduce cateterul și se vor realiza 2 insuflaţii la presiunea de 8 bari cu durata de 60 secunde respectiv 90 secunde. Apoi sistemul este depresurizat, se extrage cateterul și se verifică permeabilitatea canalului prin lavaj cu ser fiziologic.

Avantajele procedurii constau în durata scurtă, practic prelungește un sondaj simplu cu maxim 3-4 minute, caracterul minim invaziv fără traume locale în cazul unei tehnici corecte, rezultate postoperatorii imediate. În cazul obstrucţiei bilaterale, dilatarea se poate face simultan, cele 2 catetere fiind cuplate la același dispozitiv de insuflaţii.

În concluzie, recidiva obstrucţiei canalului lacrimo-nazal după un prim sondaj impune alegerea unei tehnici de dilatare a canalului ca a doua procedură.

În același timp se indică rezolvarea acestor cazuri înaintea vârstei de 2 ani.

Căutăm colaborare cu tineri oftalmologi cu dorinţa de aprofundare în domeniul chirurgiei oftalmologice, clinica noastră fiind dotată cu bloc operator modern adaptat atât pentru intervenţii în anestezie locală cât și în anestezie generală.

Cluj-Napoca, str. Șoimului 24 Tel.: 0364 739 127 • www.provisual.ro

Dr. Gabriela Bîrlea

Medic primar oftalmolog Clinica Provisual

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia

Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi și Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.

Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare și de activarea sistemului fibrinolitic tisular și circulator.

Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.

Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat și cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.

Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) și în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare și progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale și nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice,

• tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), și în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum și tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia și stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică și piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluţia retinopatiei și nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice și de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului și nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.

Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral și are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina și heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III și a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură

Datorită toleranţei deosebite și a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează și tratează boli vasculare cu risc de tromboză.

Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Situații care pot genera reclamații de malpraxis

• Eroare de medicație A apărut o eroare legată de medicamente (de exemplu, eroare în administrare sau alegere a medicamentului).

• A apărut o eroare legată de o procedură.

• Persoana a avut un eveniment advers sau o complicație în timpul spitalizării sau după externare.

Transferul între unităţi medicale

Tranzițiile de îngrijire reprezintă un punct de risc crescut în îngrijirea pacienților și o oportunitate de a preveni vătămările. Strategiile de identificare a riscurilor crescute de îngrijire suboptimă în timpul tranzițiilor pot completa eforturile de reducere a reinternărilor, scăderea costurilor de asistență medicală și reducerea evenimentelor adverse ale pacientului.

Reclamațiile de malpraxis ca sursă de date pentru îmbunătățirea tranzițiilor de îngrijire

În ciuda cercetărilor substanțiale în domeniul tranzițiilor de îngrijire, ratele de readmisie continuă să fie ridicate, evenimentele adverse asociate cu tranzițiile de îngrijire rămân o problemă și pacienții sunt adesea nemulțumiți de calitatea îngrijirii lor. Multe dintre rezultatele adverse asociate cu tranzițiile suboptimale nu sunt recunoscute de sistemul spitalicesc, în parte pentru că mai multe apar după externarea din spital. Le revine altor actori din cadrul sistemului – locuri de îngrijire post-acută, agenții de sănătate la domiciliu, furnizori de asistență medicală primară, pacienți și îngrijitori.

Combinarea reclamațiilor de malpraxis cu documentația clinică și rapoartele evenimentelor adverse poate informa dezvoltarea unui model conceptual care să ghideze dezvoltarea de noi instrumente de planificare a tranzițiilor de îngrijire.

Factorii de risc pentru tranzițiile suboptimale ale îngrijirii sunt:

• Încălcarea confidențialității informațiilor personale de sănătate.

• Îngrijire fragmentată între furnizori. O persoană care primește informații conflictuale din mai multe surse, furnizorii care nu știu ce fac alți furnizori sau lipsa unei surse unificate de informații.

• Reclamație către personal, relații cu pacienții, managementul riscului.

• O persoană are un istoric medical complicat, care contribuie la riscul de evenimente adverse.

• Persoană care a experimentat sau este preocupată de dobândirea unei infecții nosocomiale.

• Obiectivele legate de sănătate nu sunt îndeplinite Persoana a simțit că obiectivele sale legate de sănătate nu au fost îndeplinite (de exemplu, nu a experimentat recuperarea așteptată, nu a primit explicații pentru simptome).

• Lipsa de scuze. Persoană lezată că nu a primit scuze adecvate pentru răul făcut.

• Persoana nu a înțeles planul de urmărire sau de auto-îngrijire (de exemplu, tipul de monitorizare necesar, managementul medicamentelor, teste/proceduri suplimentare, programări de urmărire).

• Persoană îngrijorată că evacuarea din spital a avut loc prea devreme.

• Persoană preocupată de furnizarea de îngrijiri suboptime sau substandard.

• Persoana preocupată de un eveniment advers sau complicație care a dus la suferință nejustificată, pierderea productivității, costuri ridicate cu confirmare în dosarul medical.

• A avut loc o întârziere în îngrijire sau urmărire.

• A apărut o întârziere în notificarea informațiilor importante (de exemplu, rezultatele testelor, diagnostice).

• Persoana a experimentat întâlniri frec-

vente cu sistemul de sănătate după externare. Aceasta poate include vizite la departamentul de urgență, alte locuri de îngrijire ambulatorie/post-acută (clinici, reabilitare, unități de îngrijire medicală calificată) sau la spital.

• Hărțuirea de către biroul de facturare Solicitări continue către pacient de a plăti facturile restante.

• Lipsa documentatiei A existat o lipsă de documentație care să descrie informațiile necesare. La medicamentele de mare risc Persoana ia medicamente care necesită monitorizare frecventă sau modificări ale dozei. Exemplele pot include diluanți ai sângelui (warfarină), diuretice (furosemid), medicamente psihiatrice.

• Persoana a experimentat personal un eveniment advers sau a asistat la o altă experiență la un eveniment advers (de exemplu, familia, prietenii, colegii) înainte de spitalizare.

• Durata prelungită a șederii sau a recuperării.

Evaluarea și sintetizarea preocupărilor derivate din reclamațiile de malpraxis a oferit perspective care îmbogățesc înțelegerea tranzițiilor suboptime de îngrijire și dezvoltarea instrumentelor de planificare a tranzițiilor de îngrijire.

Infecțiile nosocomiale

Sepsisul este o cauză principală de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. Se referă la un sindrom de anomalii fiziologice, patologice și biochimice induse de infecție. Infecțiile nosocomiale (IN) sunt definite ca infecții dobândite în spitale de către pacienții internați pentru un alt motiv decât acea infecție. Infecția nu este prezentă sau în incubație în momentul internării și poate apărea după externare. Cele mai frecvente NI sunt cele rezultate din răni chirurgicale, infecții ale tractului urinar și infecții ale tractului respirator inferior. În ultimele decenii, in Italia s-a promovat managementul riscului clinic (CRM) cu scopul de a îmbunătăți calitatea și siguranța serviciilor de asistență medicală. Pe de altă parte, a fost stabilit un nou

Dr. Munteanu Petru Emil

Spitalul Județean Argeș

Scaun pentru chirurg (RINI – SUEDIA)

Proiectat pentru a fi cât mai ergonomic și ușor de utilizat de către chirurg:

• bază cu 3 roți (una în partea din față) pentru o poziționare comodă a picioarelor utilizatorului;

• ajustarea înălțimii suporturilor de brațe prin acționarea unei clapete aflate sub fiecare suport de braț. De asemenea suporturile de brațe se pot roti și pot fi poziționate față-spate față de șezut;

• reglarea înălțimii prin intermediul a 2 butoane poziționate de-o parte și de alta a bazei, acționate cu ajutorul călcâielor;

• frână electrică pentru cele 2 roți din spate, acționabilă cu călcâiul;

• înclinarea șezutului se face printr-un mâner galben, aflat sub șezut;

• componentele prin care se realizează reglări și ajustări sunt de culoare galbenă pentru identificare rapidă;

Masă de operații (RINI – SUEDIA)

Masă de operații destinată în special intervențiilor în domeniul ORL, Oftalmo, Stomatologiei, Chirurgiei plastice, Neuro. Componentele topului sunt detașabile pentru a facilita curățarea și dezinfecția.

Secțiunea de cap, cu sistem de atașare/detașare rapid, are o formă ergonomică ce asigură atât un confort sporit pacientului, cât și o poziționare corectă și stabilă grație formei anatomice. Baza mesei este gândită astfel încât să ocupe o zonă cât mai restrânsă.

Caracteristici:

• structură solidă din oțel vopsit în câmp electrostatic, cu bază cu sistem de ridicare cu 2 coloane. Dimensiunea bazei este de 60 x 80 cm;

• componentele topului sunt capitonate și acoperite cu material MedTech;

• înălțimea reglabilă electric, între 50 și 90 cm;

• Lungimea topului: 200 cm (în poziție pat, incluzând și secțiunea de cap).

• Secțiunea de cap se poate regla pe înălțime 0-8 cm și în longitudinal 0-45 cm;

• Spătarul reglabil +90° -20°;

• Funcția Trendelenburg de până la -18°;

• 4 roți pivotante cu sistem de frână, acționabil la picior, de-o parte și de alta a mesei. Posibilitate de blocare direcțională a roților din dreptul secțiunii de picioare, pentru deplasarea mesei pe distanțe mai lungi;

• telecomandă pentru operarea tuturor secțiunilor (cap, spătar, picioare, șezut), a înălțimii și a funcției Trendelenburg. 4 memorii de poziție. Buton pentru poziția „pat";

• Capacitate maximă de ridicare: 300 kg;

Lampă chirurgicală

Starled 3 NX (ACEM – ITALIA)

Echipamente medicale și infrastructură

Instrumentar și consumabile Consultanță specializată

scenariu normativ, prin care instituțiile de spitalizare au posibilitatea de a compensa în mod direct pretențiile de daune rezultate din presupusa neglijență medicală, evitându-se astfel costul răspunderii. asigurare. În plus, medicii sunt instruiți cu privire la evaluarea daunelor în cazurile de vătămare corporală, inclusiv cele legate de malpraxis medical.

Stetoscopul este un instrument prețuit de domeniul cardiologiei și omniprezent în întreaga medicină. Cu toate acestea, s-a acordat puțină atenție utilizării sale în condiții de siguranță în ceea ce privește potențialul său de contaminare patogenă, în ciuda dovezilor temeinice că stetoscoapele pot adăposti agenți patogeni care pot fi transmisi pacienților la contact. Pandemia COVID-19 (SARS-COV-2) a condus la o vigilență sporită pentru controlul infecțiilor, inclusiv față de stetoscop, așa cum este demonstrat de o creștere recentă a literaturii care evidențiază igiena/contaminarea stetoscopului. O consecință a acestei creșteri a gradului de conștientizare este că stetoscoapele pot fi implicate în procese de malpraxis medical ca o cauză potențială a infecțiilor asociate asistenței medicale (HAI). Deși există dovezi limitate care demonstrează o legătură directă între contaminarea stetoscopului și IHA, procesele pentru malpraxis nu necesită adesea dovezi cauzale directe. În orice caz, ar trebui depuse eforturi pentru a consolida igiena stetoscopului, nu numai pentru a atenua daunele pacientului, ci și pentru a preveni potențialele conflicte medico-legale pe furnizori. Relevanța și utilitatea continuă a stetoscopului ca instrument de diagnosticare rapid și eficient din punct de vedere al costurilor trebuie echilibrate în mod corespunzător cu o performanță sporită de igienă. Furnizorii ar trebui să anticipeze dovezi științifice sporite și gradul de conștientizare a pacienților cu privire la contaminarea stetoscopului în era post-COVID-19.

Prin urmare, experții medico-legali din spitale, in UE, efectuează autopsia medicală și se află în personalul Unității de Management al Riscurilor (RMU) care evaluează reclamațiile pentru malpraxis, compensează daunele și stabilesc căi de îngrijire elaborate pentru prevenirea erorilor. Asocierea dintre sepsis și autopsie medicală nu este nouă în literatura medicală, așa cum demonstrează axioma latină mortui vivos docent („Morții învață pe cei vii”). Ignaz Philipp Semmelweis a fost considerat părintele și pionierul

îmbunătățirii prevenției IN. Diagnosticul de sepsis și IN este o provocare nu numai pentru clinicieni, ci și pentru medicii legiști, din cauza dificultății examinărilor histologice și microbiologice post-mortem. Prin urmare, dovezile NI trebuie comparate cu utilizarea în spital a celor mai bune practici de control al infecțiilor. Doar o evaluare corectă a tuturor acestor elemente va permite identificarea și prevenirea adecvată a evenimentelor și erorilor adverse, îmbunătățind astfel sistemul de sănătate.

Diagnosticul postmortem al deceselor legate de infecție

Diagnosticul de sepsis merită mai multă atenție în mediul spitalicesc atunci când ipoteza de malpraxis apare după moartea – adesea neașteptată – a pacienților internați. Sepsisul are rate de mortalitate de până la 30-90% și este o cauză frecventă de boală severă la pacienții cu NI dobândite în comunitate. Decesele pot fi asociate cu infecția datorată unui dispozitiv medical chirurgical (de exemplu, catetere vasculare, tub de traheostomie, drenaj etc.), administrarea de lungă durată și necritică de antibiotice cu spectru larg, neglijarea asistentei medicale, răni chirurgicale infectate, ulcere de decubit, infecție. a materialului protetic etc.

Pretenții de răspundere medicală pentru infecții nosocomiale: perspective medico-legale

Sepsisul legat de infecțiile nosocomiale este unul dintre evenimentele adverse grave din asistența medicală. Cele mai frecvente tipuri de infecții pot fi cauzate de bacterii, viruși, ciuperci și paraziți și se dezvoltă din proceduri chirurgicale, catetere în tractul urinar, vase de sânge sau material inhalat în plămâni. Infecțiile nosocomiale cauzează o povară semnificativă pentru pacienții spitalizați în ceea ce privește durata mortalității, morbiditatea, durata șederii și costurile. Din punct de vedere medico-legal, IN reprezintă o provocare în ceea ce privește diagnosticul corect, care este foarte greu de realizat chiar și prin legarea fișelor medicale cu autopsia și constatările de laborator post-mortem aferente.

Expertul medico-legal care lucrează în cadrul spitalicesc împreună cu un grup multidisciplinar trebuie să monitorizeze și să implementeze măsurile organizatorice de prevenire a IN. Mai mult, cererile de

răspundere medicală care implică NI necesită o analiză completă a cazului, evaluarea posibilității de despăgubire a pacientului sau decizia de a apăra spitalul în procese soluționate în instanță. Prevenirea NI este responsabilitatea tuturor persoanelor și serviciilor care oferă asistență medicală.

Aderarea la măsurile de prevenire a Infecțiilor nosocomiale foarte stricte și standardizate pentru a minimiza infecțiile are o valoare fundamentală defensivă în gestionarea cererilor de răspundere medicală. Dimpotrivă, eșecul de a urma practici sigure poate echivala cu neglijență medicală. Într-un astfel de caz pacientul/ reclamantul trebuie să dovedească prejudiciul corelat cu infecția, în timp ce spitalul trebuie să demonstreze adoptarea celor mai bune standarde pentru factorii de risc organizaționali și iatrogeni. Acestea includ curățenia secțiilor, concentrarea paturii pacienților, sterilitatea dispozitivelor medicale și a sălilor de chirurgie.

În cazurile în care s-a produs o eroare sau nu există dovezi privind cele mai bune practici, politica este de a compensa aceasta în afara instanței. În general, premiile după un proces în medie ar putea fi tripla sau patru ori mai mare decât compensația făcută direct de spital. Compensarea și scuzele pentru o eroare reprezintă și o modalitate de a restabili încrederea în rândul pacienților care reprezintă piatra de temelie a relației medic-pacient și nucleul percepției oamenilor asupra instituției.

Acknowledgment: *Etica medicală în era COVID-19: acum și pentru viitor*; Autor: Dr. Muntean Petru Emil; Referent științific: Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache. ISBN 978-606-028-966-1; Editura STEF 2023.

FORMULAREA FĂRĂ

SIFI oferă soluţii foarte eficace pentru tratamentul glaucomului, într-o nouă formulare multidoză fără conservanţi care ajută la protejarea sănătăţii suprafeţei oculare, pentru un succes terapeutic pe termen lung.

Ecbirio Amiriox

FLACOANE MULTIDOZĂ

FĂRĂ CONSERVANŢI

90 de zile valabilitate după deschidere

CONSERVANŢI PENTRU TRATAMENTUL GLAUCOMULUI:

BENEFICIU PE TERMEN LUNG RELEVANT CLINIC AJUTĂ LA PĂSTRAREA SĂNĂTĂŢII SUPRAFEŢEI OCULARE

BIMATOPROST 0,3 MG/ML ŞI BIMATOPROST ŞI

TIMOLOL 0,3MG/ML + 5 MG/ML:

TERAPII HIPOTONIZANTE CU EFICACITATE CLINICĂ DOVEDITĂ

FLACOANE MULTIDOZĂ:

MAI UŞOR DE UTILIZAT

ANTIINFLAMATOARE ANTIINFLAMATOARE ANTIINFLAMATOARE ANTIINFLAMATOARE Lacrima Lacrima Lacrima Lacrima

NOU

INDICAȚII:

Ameliorarea disconfortului şi a iritării ochilor, cauzate de condiţii de mediu precum praf, căldură, fum, vânt, aer condiţionat, alergeni. XanterDES conţine o concentraţie scăzută de corticosteroid, desonid fosfat de sodiu, care contribuie la acţiunea împotriva iritaţiilor minore ale suprafeţei ochiului.

20 de monodoze fără conservant a 0,3 ml

Valabilitate 24 luni

Valabilitate după deschidere 1 zi

Combate atât simptomele de uscăciune oculară cât și parainflamația asociată

Gumă xantan 0,2% + DESONID FOSFAT DE SODIU 0,025%

Ce-i al tău ți-e scris în… gene

ton, captivat de această metaforă, a dedus că prin combinația perfectă de părinți, se poate naște copilul perfect. O utopie politică s-a născut astfel din utopia genetică. Dintre filosofii antici, cel care a pus cu adevărat bazele teoriei eredității a fost Aristotel în tratatul „Istoria animalelor”. Prin simțul său analitic și observațional, acesta a creat o teorie circulară, în care forma dădea naștere informației și apoi informația dădea naștere formei, teorie mult mai apropiată de genetica actuală. Multe alte teorii au fost dezvoltate de-a lungul timpului, însă fundamentele geneticii pe care o cunoaștem astăzi au fost puse de Gregor Mendel în 1866, un călugăr din or-

tă ca ambele copii să fie defecte, pentru ca boala să devină manifestă clinic. Există situații în care o persoană este clinic sănătoasă și are doar una dintre copii alterată, situație denumită „purtător sănătos”. Deși aceste persoane nu vor dezvolta niciodată simptome, copiile defecte pot fi transmise la descendenți, iar riscul de a avea un copil afectat este de 25% dacă ambii parteneri sunt purtători pentru aceeași afecțiune.

Care este șansa să fiu purtător?

Sunt bolile genetice oftalmologice atât de frecvente?

Bolile oculare ereditare sunt printre cele mai frecvente cauze ale pierderii vederii în copilărie și la adulții tineri din țările dezvoltate, incidența lor fiind de aproximativ 1 la 1000 de persoane la nivel global. Progresele tehnologice au condus la identificarea unei cauze genetice în numeroase anomalii oftalmologice sindromice și non-sindromice, permițând astfel prevenția lor.

Ce a însemnat ereditatea de-a lungul istoriei?

Problema eredității a constituit o preocupare încă din era clasică a antichității, când marii filosofi au încercat să găsească o explicație pentru asemănarea dintre părinți și copii. Pitagora a dat naștere „spermismului”, ce consideră că asemănarea, adică informația ereditară, era conținută de “sămânța masculină”, transmisă mamei, care era doar un mediu de creștere a acesteia. Această sămânță era un fel de bibliotecă a ființei umane, ce absorbea o serie de aburi mistici de la fiecare dintre părțile individuale, ce apoi dădeau naștere organismului. Asimetria evidentă a acestei teorii i-a determinat pe urmașii lui Pitagora, ce priveau lumea printr-o armonie matematică născută din celebra teorie a triunghiului, să considere mama și tatăl două laturi ale unui triunghi și copilul, cea de-a treia. Așa cum în triunghi ipotenuza poate fi calculată pe baza celor două laturi, folosindu-se o formulă matematică precisă, la fel și copilul provenea din contribuțiile individuale ale celor doi părinți. Pla-

dinul Sf. Augustin din Brno, care prin studii asupra diferitelor specii de mazăre a scris legile eredității cunoscute astăzi. De aici și denumirea de transmitere mendeliană. Caracterul genetic al anumitor boli poate fi studiat mai ales în familiile regale, unde se practicau adeseori căsătoriile intrafamiliale. Membrii familiilor regale sufereau frecvent de probleme neurologice, psihiatrice și hematologice, ceea ce nu în puține cazuri a dus la discontinuitatea liniei regale. Ferdinand I al Austriei s-a născut cu hidrocefalie, Alexei Romanov a avut hemofilie, regele George al III-lea al Angliei porfirie, iar dovezile merg până în Egiptul antic, unde s-a descoperit că regele Tutankhamon a avut despicătura patina și picior equin.

De cele mai multe ori, aceste boli erau afecțiuni cu transmitere recesivă.

Deși societatea a evoluat, suntem supuși acelorași legi ale naturii.. Ce este o afecțiune recesivă?

În mod normal, fiecare dintre noi avem câte două copii ale aceleași gene, una moștenită de la mama și una de la tată. Afecțiunile genetice recesive necesi-

În mod uluitor, studii genetice populaționale au arătat că 95% dintre oameni sunt purtători pentru minim o afecțiune genetică recesivă severă, iar riscul ca un cuplu să dea naștere unui copil afectat este de 1 din 100. În fapt, 80% dintre copiii născuți cu afecțiuni genetice provin din părinți sănătoși, fără istoric familial. Ce pot face să previn aceste afecțiuni?

Linea Vita® este un test de screening de ultimă generație, special conceput pentru a analiza 150 de gene asociate cu afecțiuni recesive frecvente în populație, cu manifestări clinice severe și considerate a avea un impact semnificativ asupra calității vieții. Printre acestea se numără și retinita pigmentară, care are o incidență de aproximativ 1 la 3.500 de persoane în Europa, amauroza congenitală Leber, sindromul Usher și alte sindroame cu manifestări oculare. Cum se realizează testul?

Simplu, este nevoie doar de o probă de sânge sau celule bucale. Materialul genetic este prelucrat și analizat în laboratorul nostru, la cele mai înalte standarde. De asemenea, beneficiezi de o consiliere genetică pre- și post-testare.

Pentru mai multe informații ne poți contacta la 021.233.13.54 sau office@lineavita.ro.

Dr. Ina Ofelia Focșa

Dr. Maria Stratan

Dr. Danae Stambouli

Dr. Diana Prepeliță

Medic specialist genetică medicală

Strabismul - „doar o problemă estetică“?!

Se întâmplă frecvent ca pacienții care ni se adresează să ajungă la noi după ce această expresie a fost auzită de nenumărate ori de la colegii noștri oftalmologi, în diverse variante. Este vorba atât despre pacienții adulți cu strabism dar și despre copii cu strabism, din nefericire, în foarte multe situații.

nal erau cei mai buni și care au revenit în forță după ce această problemă a fost rezolvată.

Poate că înainte de a vorbi despre beneficiile funcționale ale intervenției pentru strabism ar trebui să înțelegem ce se întâmplă în sufletul pacientului cu strabism, fie că este un copil de 4 ani pe care ceilalți copii îl evită sau râd de el, fie că este un adult marginalizat care este foarte posibil să fi ratat interviuri esențiale pentru viața lui din cauza aspectului fizic, fie că este un adolescent care își face o freză extravagantă care să acopere unul din ochi pentru a masca asimetria. Nu trebuie să uităm nici de micul bebe strabic al cărui părinte este atenționat în parc de către o mămică binevoitoare că nu este în regulă.

A purta după tine o viață întreagă un strabism este o povară, o marcă psihică ce nu arareori creează depresie, uneori latent, alteori profund manifestă. Este cu atât mai dificil de tratat un asemenea pacient cu cât, în țara noastră, componenta psihică, rana din sufletul omului pe care o produce o boală, este ignorată și se consideră că pacientul trebuie să se descurce singur cu ea. Acest lucru nu se întâmplă în țările care au sisteme de sănătate bine puse la punct și în care este binecunoscut că nu poți să vindeci cu adevărat un pacient dacă ignori complet componenta psihică.

Am avut pacienți care mi-au spus că au vrut să se sinucidă crezând că problema lor este nerezolvabilă mai ales după ce au fost descurajați de mai mulți medici oftalmologi că «nu se poate face nimic» și care și-au schimbat radical viața după corecția strabismului, s-au căsătorit și acum vin cu copiii la control. Am avut pacienți care au ratat slujba vieții lor din cauza «aspectului fizic» în ciuda faptului că profesio-

Au fost, mult mai puțini însă, și pacienți dezamăgiți după un prim rezultat (fie din cauza așteptărilor prea mari, fie că răspunsul la chirurgie a fost insuficient sau paradoxal) și care au abandonat fie cursa fie medicul. Există și categoria pacienților perfecționiști care nu acceptă un rezultat altfel decât perfect, se numesc dismorfofobi și la care cea mai mică imperfecțiune fac amară viața medicului care le tratează asimetriile oculare sau faciale. Uneori acestea sunt naturale, normale, medicul le consideră perfecte, pacientul însă nu. Sunt extrem de rari dar de obicei, îi ții minte, cu toate detaliile lor, între zeci de mii de alți pacienți.

Este foarte adevărat că nu poți întotdeauna să corectezi în totalitate un strabism, că uneori așteptările pacienților sunt mai mari decât putem noi să obținem printr-o chirurgie și că uneori drumul este mai lung pentru că lucrurile sunt complicate. Este de asemenea adevărat că uneori deviațiile recidivează și că o intervenție cu un rezultat bun nu garantează că acest lucru va dura până la sfârșitul vieții.

La fel de adevărat însă este că în 99.99% din cazuri situația pacientului se poate cel puțin îmbunătăți în urma unei intervenții iar rata celor care necesită o a doua intervenție pentru un rezultat foarte bun se situează undeva în zona 20-40% în mâinile specialiștilor în strabism. Din păcate strabism operează și mulți oftalmologi generali care însă operează limitat, prin prisma bagajului relativ redus de cunoștințe pe care îl au în privința acestei patologii lucru, și care, din păcate, modifică radical statisticile generale. De unde și concluzia pacienților care întreabă: «am auzit că sunt necesare mai multe intervenții, e adevărat?»

Chiar și în cazul specialiștilor în strabism, curba de învățare este îndelungată și necesită un număr foarte mare de cazuri operate pentru a fi capabil să administrezi și să tratezi orice strabism.

În situația copiilor, uneori lucrurile pot fi etapizate, mai ales când este vorba de deviații mari, cu componenta verticală asociată dar, rata de re-intervenții la copil, cel puțin în mâinile noastre este de sub 10%.

Lucrurile stau mai prost la adulții cu multiple operații în antecedente sau cu strabisme incorect abordate, cu mușchi sau ochi traumatizați dar și acolo, de regulă se pot obține rezultate foarte bune.

Deci, această problemă «doar estetică» poate fi rezolvată atât la adult cât și la copil.

În altă ordine de idei, ochii funcționează armonic doar când sunt într-o poziție «estetică». În marea majoritate a situațiilor o aliniere excelentă aduce și un beneficiu funcțional fără echivoc, nu numai în cazul copiilor dar și în cazul multor adulți care își recapătă în mod surprinzător binocularitatea.

Diplopia (vederea dublă) este o realitate după operația de strabism și are ca motiv faptul că este nevoie de timp pentru ca creierul să se re-seteze pentru a recepționa și sintetiza imaginile care acum vin dintr-o locație diferită. Ea este pasageră la 99% din pacienți, într-un procent foarte mic din cazuri persistă în anumite poziții ale privirii și <0.1% pot rămane cu vedere dublă permanentă care are și ea soluții de tratament.

Deci povestea cu «nu se poate opera pentru că vei vedea dublu» este o altă dogmă oftalmologică, scoasă din context. Ce este straniu, este faptul că de obicei acest lucru este spus de către un medic care nu a operat niciodată strabism însă nu sunt rare situațiile în care pacientul dezarmează și are nevoie de ani ca să mai ceară o altă părere.

Prin urmare, cu atât mai mult cu cât este o problemă cosmetică (nu estetică, ne operăm nu ca să fim mai frumoși ci ca să arătăm ca toți ceilalți oameni), strabismul trebuie tratat. În 90% din cazuri, beneficiul este și funcțional: vedere binoculară la o parte din pacienți, câmp binocular normal, motilitate oculară îmbunătățită, restaurarea normalității la pacienții cu strabisme dobândite și diplopie (boala tiroidiană, pareze și paralizii, traumatisme, strabisme iatrogene, etc).

Recepţie: 0219252; 0730 593 534 / 0764 740 081, E-mail: office@oftapro.ro; Bd. Mărășești nr. 15, Sector 4, București, oftapro.ro

Dr. Daniela Cioplean

Medic Primar Oftalmolog

Președintele Societății Române de Strabologie și Oftalmopediatrie, Vice-Președinte ESA (Asociația Europeană de Strabologie)

D E V I C E

Pentru proceduri oftalmologice, JETT PLASMA LIFT MEDICAL

este echipat cu un aplicator de vârf specializat subțire, PLASMA PEN, care focalizează descărcarea de plasmă într-un fascicul precis.

Aplicatorul PLASMA

PEN îmbunătățeşte confortul şi precizia oricărei proceduri oftalmologice.

PLASMA PEN este operat de comutator portabil situat pe PEN, asigurând o uşurință optimă de utilizare şi mobilitate în timp ce sunteți conectat la JETT PLASMA

LIFT MEDICAL, care este fixat pe o suprafață plană.

Fine tip = very precise regulation of the plasma discharge.

JETT PLASMA

L IFT ME D I CA L

F OR O P H T HAL M OLOG IST S

Principalele beneficii ale tratamentului Jett Plasma Medical constau în intervenție rapidă, fără incizii, asociată de obicei cu anestezie locală, recuperare rapidă (în medie 5-10 zile), efect de lifting al pielii, reducerea aspectului ridurilor fine (periorale, perioculare, preauriculare). Totodată, folosind tehnologia Jett Plasma Medical putem îndepărta xantelasmele cu rezultat cosmetic bun, dar şi alte leziuni cutanate benigne (papiloame, keratoze seboreice, veruci, hemangioame de dimensiuni mici).

Mecanism de acțiune: Dispozitivul Jett Plasma Medical conține electrozi activi cu capăt ultrafin, care degajă energie în apropierea pielii, menținând distanța de 1-2 m, pentru a obține un efect termic. Cu fiecare degajare de energie (shot) creşte tensiunea electrică locală la nivelul membranei celulare, care se strânge. Fibroblastele locale sunt reactivate, iar astfel creşte sinteza de fibre elastice şi colagen prin transfer termic la nivelul dermului. Zona tratată se strânge (skin tightening/lifting) ca urmare a micro-impactelor succesive.

În timpul tratamentului Jett Plasma Medical destinat blefaroplastiei non-chirurgicale există un grad de disconfort local resimțit prin căldura locală, senzație de arsură sau furnicături.

SMILE Pro – Tehnologia viitorului

în tratamentul viciilor de refracție

În cei 20 de ani care au trecut de la apariția tehnologiei femtolaser în chirurgia oculară refractivă, progresele către soluții din ce în ce mai puțin invazive au fost rapide. Cel mai probabil, într-un orizont relativ scurt de timp procedura de elecție în corecția majorității defectelor de refracție va fi SMILE Pro (SMall Incision Lenticule Extraction), grație avantajelor sale bine documentate, în practică și studiile clinice, atât pentru pacient, cât și pentru chirurg.

În cele ce urmează, mă voi referi la cea mai recentă generație a acestei tehnologii, SMILE Pro, disponibilă pe platforma laser VISUMAX 800 produsă de grupul ZEISS, pentru a prezenta sintetic atât aspecte fundamentale ale acestei proceduri chirurgicale, cât și îmbunătățirile pe care le aduce noua versiune de produs față de precedenta, respectiv VisuMax 500. Pe parcursul articolului, discut de asemenea aspecte generale referitoare la procedura SMILE Pro, comparativ cu alte proceduri de corecție refractivă.

SMILE este o procedură care a început să fie folosită din 2011. Ea reprezintă un pas semnificativ înainte față de tehnici care implică realizarea unui lambou, precum fotoablația corneală cu laser (LASIK sau Femto-LASIK), ale cărei complicații, mai ales postoperatorii, sunt binecunoscute, deși într-adevăr rare: sub- sau supra-corecție, vedere dublă, sindrom de ochi uscat, halouri, risc de dislocare traumatică a lamboului în cazul pacienților care practică sporturi extreme sau de contact etc.

Clinica Dr. Holhoș este prima din Transilvania care oferă operația SMILE Pro pentru reducerea dioptriilor. În foto, Dr. Teodor Holhoș, medic chirurg oftalmolog.

SMILE Pro permite corectarea următoarelor vicii de refracție:

• Miopie (până la -10 D)

• Astigmatism miopic (până la -5 D)

• Miopie și astigmatism miopic (până la -15 D, combinate)

• Hipermetropie (în premieră din 2023)

Beneficiile SMILE Pro pentru pacienți

RelEx SMILE a fost prima procedură chirurgicală minim invazivă și nedureroasă executată cu un laser cu femtosecunde. Avantajul său major este conser-

varea caracteristicilor biomecanice ale corneei, a cărei integritate structurală este afectată în mult mai mică măsură decât în alte proceduri refractive, în condiții de evoluție postoperatorie a pacientului similară cu proceduri ca LASIK sau PRK, fapt demonstrat de numeroase studii (atât clinice, cât și metaanalize).

În SMILE și SMILE Pro, rețeaua de fibre de colagen din stroma anterioară este minim afectată, ceea ce are o contribuție majoră la conservarea, în ansamblu, a rezistenței la tracțiune a corneei.

De asemenea, afectarea nervilor corneeni este minimală, deoarece SMILE Pro implică extracția unei lenticule intrastromale printr-o incizie, de obicei supratemporală, de 2 până la 4 mm, eliminând astfel riscul de reducere a frecvenței de clipire și de evaporare mai rapidă a lichidului lacrimal. Există și studii care au indicat o rată superioară de reinervare corneană post-tratament.

Din punctul de vedere al experienței pacientului și al evoluției postoperatorii, se pot detașa câteva beneficii pentru pacient care favorizează SMILE Pro față de procedurile clasice refractive.

În primul rând, calitatea rezultatelor este similară pentru LASIK și SMILE în cazul procedurilor de corecție a miopiei și a astigmatismului miopic. Date clinice relativ recente indică rezultate similare (abatere de cel mult 1 D față de obiectivul co-

recției) la cinci ani post-intervenție în toate cazurile urmărite.

În al doilea rând, vorbim de recuperarea postoperatorie, aspectul ce merită o discuție mai detaliată.

Trebuie menționat, înainte de toate, faptul că tehnologia SMILE de nouă generație (SMILE Pro) a rezolvat în cursul ultimilor ani problema duratei mai mari de recuperare postoperatorie prin comparație cu LASIK. Anterior, erau folosiți laseri de energie relativ înaltă, a căror utilizare a fost asociată cu o recuperare mai lentă. Noile generații de instrumentar chirurgical SMILE Pro folosesc laseri de putere redusă, ceea ce a eliminat practic decalajul față de tehnici ca LASIK sau PRK în această privință.

Pe de altă parte, dimensiunea minimă a inciziei în epiteliul cornean executate în procedura SMILE Pro face ca reinervarea corneană să fie mult mai rapidă prin comparație cu intervalul de 6 până la 12 luni implicat de secționarea a aproape 90% din nervii corneeni prin incizia circulară de 270 de grade (aproximativ 20 mm liniari) din LASIK.

În al treilea rând, cea mai recentă generație de platforme laser de la ZEISS, VISUMAX 800, lansată pe piață în 2021, aduce un avantaj major pentru pacient: viteza cu care poate fi executată intervenția. Specificațiile tehnice menționează o durată a procedurii de excizie a lenticulei intrastromale între 7-10 secunde, în funcție de dioptrii, ceea ce se confirmă și în practica clinică (deși anecdotic). Pot confirma la rândul meu gradul ridicat al eficienței intervenției. Am operat frecvent peste 20 de cazuri într-o singură zi, în clinica Dr. Holhoș.

Tehnic, performanța mult superioară oferită de VISUMAX 800 este posibilă datorită integrării unui sistem electro-optic cu oglinzi de mare viteză, care permit capului laser să opereze la o frecvență de pulsație

de 2 MHz (comparativ cu 500 kHz în cazul modelului precedent, VisuMax 500).

Pe de altă parte, durata redusă a realizării exciziei lenticulei cu ajutorul VISUMAX 800 scade semnificativ riscul intraoperatoriu al pierderii de sucțiune. Reamintesc că generația precedentă, VisuMax 500, permitea o durată de excizie de circa 30 de secunde, prin urmare cu risc asociat crescut de pierdere de sucțiune. Chiar dacă aici vorbim de un risc minor – cifrele de incidență nu depășesc 0,5%, la o trecere rapidă în revistă a literaturii de specialitate – este important să precizăm că acest eveniment intraoperatoriu este, în cele mai multe cazuri, în afara controlului chirurgului. Cel mai adesea, pierderea de sucțiune este provocată de mișcări globulare (reflexul oculogiric palpebral) sau ale capului pacientului.

Un al patrulea beneficiu este lipsa durerii sau a disconfortului atât în timpul intervenției, cât și postoperator. Ulterior operației, este posibil ca pacientul să resimtă o mică senzație de disconfort care dispare într-un interval de până la 12 ore, fără a necesita de obicei administrarea de analgezice.

Recuperarea pacientului este de-a dreptul spectaculoasă, măsurătorile postoperatorii ne indică faptul că de a doua zi, pacienții văd chiar și 120%.

Al cincilea avantaj pentru pacient derivă din cele două de mai sus – respectiv rapiditatea cu care este executată procedura și lipsa durerii. Pacientul este mai cooperant, resimte un grad mult mai mare de confort în timpul și după intervenție, ceea ce face ca experiența generală să fie mai puțin stresantă și ușurează munca chirurgului.

Un alt avantaj, de această dată specific modelului VISUMAX 800, este amprenta redusă la sol. Cele două brațe robotice (unul pentru femtolaser, celălalt pentru microscopul chirurgical) sunt complet retractabile, ceea ce permite schimbarea rapidă a pacienților în sala de operații, facilitându-le în același timp un grad superior de confort.

De asemenea, tot specific acestui model de echipament este faptul că pacientul rămâne relaxat, în poziție statică, în timp ce chirurgul aduce în poziție și manevrează brațul robotic.

Procedura SMILE Pro

Din punctul de vedere al protocolului chirurgical, SMILE Pro reprezintă un pas evoluționar, nu o revoluție. Pașii sunt aceiași, principalele diferențe față de generația precedentă constând în viteza superioară de excizie a lenticulei și introducerea unor noi sisteme de asistență pentru centrarea fasciculului, respectiv compensarea mișcării de ciclotorsiune provocată de rotația ochiului și a capului.

Excizia lenticulei intrastromale este realizată prin efectul de fotodisrupție, determinat de focalizarea unui fascicul laser în pulsație ultra-scurtă în puncte determinate situate în interiorul stromei anterioare. Local, în punctul de focalizare se produce o undă de șoc provocată de creșterea rapidă de temperatură și presiune, undă ce determină apariția unor bule de cavitație a căror oscilație are ca rezultat ruperea țesutului în jurul punctului focal.

Ca observație, utilizarea fotodisrupției în intervențiile de corecție refractivă asupra corneei deschide posibilități largi pentru viitor, deoarece în principiu femtolaserii pot modela o mare varietate de structuri tridimensionale. Este unul dintre motivele – alături de cele expuse mai sus – pentru care am convingerea că SMILE Pro va deveni procedura de elecție pentru corectarea majoritatea defectelor refractive de vedere.

Lenticula este excizată mai întâi prin modelarea feței inferioare, prin pulsuri laser ce descriu o mișcare circulară, dinspre exterior spre interior. Ulterior sunt create fața superioară a lenticulei (printr-o mișcare a laserului de la interior spre exterior) și incizia pentru extracția lenticulei, care conectează fața lenticulară superioară cu suprafața corneei. Această ultimă incizie, de 2-4 mm, este de obicei poziționată în sectorul supero-temporal.

În final, lenticula este extrasă din cornee cu ajutorul unui micro-forceps sau a unui stripper.

Beneficii pentru profesioniști

Pentru chirurgii oftalmologi, noua generație a tehnologiei, SMILE Pro, disponibilă pe VISUMAX 800 oferă, de asemenea, multe avantaje: un mai bun control al procedurii de excizie și extracție, grație performanțelor superioare ale echipamentului, o viteză de lucru mult îmbunătățită și, ca urmare, posibilitatea de a trata mai mulți pacienți pe unitatea de timp, precum și o mai mare flexibilitate în ceea ce privește aranjamentul planului sălii de operație, mulțumită dimensiunilor reduse ale robotului atunci când brațele sunt complet retractate.

Noua funcție de asistență CentraLign® afișează un reticul de ghidaj pentru alinierea sticlei de contact la poziția vertexului cornean. După centrare, ecranul aparatului afișează un nou reticul de ghidaj pentru compensarea ciclotorsiunii (grație funcției Oculign®, care necesită în prealabil marcaje axiale pe cornee la lampa cu fantă), reticul ce reprezintă axa orizontală a sticlei de contact.

Cum spuneam, perspectivele deschise de noua tehnologie SMILE Pro sunt realmente extraordinare. Aș aminti aici pachetul software Refractive Workplace, un add-on pentru platforma VISUMAX 800 care permite dezvoltarea unui flux de lucru integrat, prin planificarea de la distanță a procedurilor SMILE Pro și Presbyond, conexiunea cu sistemul de management al datelor medicale FORUM® (specializat pentru oftalmologie). Pentru profesioniștii care, cum este și cazul meu, realizează operații în mai multe clinici, Refractive Workplace poate fi o soluție excelentă pentru managementul integrat al cazurilor aflate în lucru. Viitorul, se pare, aparține tehnologiilor minim invazive, integrate și cu management de la distanță.

Afecțiuni oftalmice paraneoplazice

Dr. Chelaru Postolache Oana Corina, medic primar oftalmolog

Sindroamele oculare paraneoplazice sunt afecţiuni rare care pot afecta orice structură oculară la orice vârstă. De aceea orice oftalmog ar trebui să fie familiarizat cu managementul acestora, atât timp cât unele din ele pot afecta sever viaţa.

Acestea pot fi reprezentate de manifestări neurooftalmologice cum ar fi: afectarea nervului optic (nevrita optică paraneoplazică), a retinei (retinopatie paraneoplazică), sau căile optice, generând anomalii de motilitate oculară (nistagmus, paralizii oculomotorii) și ocazional implică segmentul anterior, orbita și tractul uveal. O parte din aceste afecţiuni sunt comune și nonspecifice. Orice manifestări sistemice sau neurologice ar trebui să crească suspiciunea de sindrom paraneoplazic.

Fiziopatologie

La modul general producţia de autoanticorpi este secundară unui răspuns autoimun a unor antigene exprimate într-o manieră aberantă asupra celulelor tumorale sau de antigene care mimează celulele normale. Patologie neoplazică orbitopalpebrală.

1. Eritem orbitar ,,în ochelari” - coloraţie liliacee a pleoapei superioare; sugerează o dermatomiozită; vom căuta alte semne asociate dermatomiozitei de tipul papule; deficit motor de origine musculară; manifestări cardiopulmonare; pneumopatie interstiţială.

2. Exoftalmie paraneoplazică - apare în cancerele bronșice; originea paraneoplazică trebuie suspicionată într-o exoftalmie cu analize biologice normale. Trebuie făcută și radiografie pulmonară.

3. Orbitopatie inflamatorie - asociată cu edem palpebral, chemozis și miozită.

4. Acantozis nigricans - hiperpigmentare cutanată frecventă în axilă, cer-

vical și organe genitale externe, dar poate apare și la nivelul conjunctivei palpebrale. Dacă e eliminată cauza principală (insulinorezistenţa), atunci trebuie căutată cauza paraneoplazică - adenocarcinom gastrointestinal sau pulmonar.

5. Ptoza paraneoplazică - frecventă în miastenia gravis (maladie neuromusculară mediată de anticorpi anti RACh, anti MUSK etc.) poate fi manifestare paraneoplazică a unui timom malign.

6. Blefarospasm paraneoplazic.

7. Conjunctivita paraneoplazică.

8. Pemfigoid ocular paraneoplazic - patologie oculară secundară unei tumori palpebrale gastrointestinal.

9. Diplopie paraneoplazică prin interesarea joncţiunii neuromusculare din miastenia secundară timomului autoimun.

10. Nistagmus paraneoplazic - consecinţa unei cerebelite autoimune sau afectare autoimună a trunchiului cerebral prin Ac antineuronali.

11. Pareza pupilară paraneoplazică - prin dereglare paraneoplazică a sistemului parasimpatomimetic; pupila paraneoplazică Argyll - Robertson; pupila paraneoplazică Adie.

12. Retinopatii paraneoplazice:

A. Retinopatii asociate cancerului - frecvent asociate cancerului pulmonar, mamar, ovarian. Produce afectare autoimună a fotoreceptorilor cu scăderea acuităţii vizuale, discromatopsie, fotopsii și fotofobie.

B. Retinopatie asociată melanomului - însoţită de scăderea vederii, hemeralopie și fosfene pulsatile.

C. Retinopatie viteliformă paraneoplazică - secundară formării de anticorpi împotriva neuroretinei și epiteliului pigmentar retinian.

13. Uveite paraneoplazice: sindrom ,,Masquarade” e o panuveită corticosensibilă după un melanom metastatic.

14. Neuropatii

- cu scăderea acuităţii vizuale de intensitate variabilă; fosfene; edem papilar cu sau fără vitrită sau hemoragii retiniene sau retinite.

TRATAMENTUL: constă pe de o parte în conduita oncologică și în al doilea rând constă în terapie ţintită pentru afectarea imunologică asociată.

CONCLUZII: sindroamele oftalmice paraneoplazice sunt rare, dar grave. Asocierea de simptome oculare și semne neurologice trebuie să fie considerată ca un

semn evocator. Aceste semne diverse ce pot atinge orice segment ocular sunt cu interesare multidisciplinară, implicând oftalmologul, hematologul, neurologul, internistul, radiologul, anatomopatologul. Tratamentul oncologic este bineînţeles prima etapă de tratament și permite o remisie parţială sau totală a simptomatologiei oculare. De multe ori ar trebui început și tratament pentru dereglarea imunitară secundară maladiei canceroase. Acesta va trebui readaptat regulat funcţie de evoluţia și starea generală a pacientului, de eficacitatea și toleranţa tratamentului.

optice paraneoplazice