Medical Market - Ortopedie 2016

Ortopedie Revista profesioniștilor din Sănătate

2016

Prof. Dr. Radu Prejbeanu

Președintele Societății Române de Ortopedie și Traumatologie

Prof. Dr. Docent Ştefan Cristea Prof. Universitar Doctor în Ştiinţe Medicale UMF „Carol Davila”, Şef de Secţie, Spitalul Clinic Sf Pantelimon, medic primar în Ortopedie și Traumatologie, Preşedinte al Chirurgilor Francofoni din toată lumea AOLF

Farmacist Izaura Niţoi Sales & Marketing Manager 0732.190.075

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Tratamentul condrosarcoamelor pelvine

28

Sumar „Nu mai există medicină actuală fără conexiuni între specialități“ Prof. Dr. Radu Prejbeanu, președintele Societății Române de Ortopedie și Traumatologie

Fracturile masivului trohanterian și durerea de șold Bonium Maxx - Combinaţia inteligentă cu Calciu Artroscopia şoldului

6 8 10

Prof. Dr. Docent Ştefan Cristea, Prof. Universitar Doctor în Ştiinţe Medicale UMF „Carol Davila”

Leziunile ligamentului încrucișat anterior (LIA) Dr Alin Popescu, Medic primar medicină sportivă

Managementul durerii prin terapia Laser

14

4

14

Dr. Nasreddine Mazen

17

Noţiuni de prevenţie şi tratament al leziunilor traumatice musculo-scheletale

18

Farmacist Izaura Niţoi

Utilizarea enzimoterapiei în traumatologie şi ortopedie

20

Un consult la medicul ortoped pediatru

22

Dr. Conţanu Valentina, Dr. Damean Raluca

Tratamentul condrosarcoamelor pelvine Cristea Ştefan M.D., Ph.D., Frcse Cuculici Stefan M.D., Groseanu Florin M.D., Ph.D. Visan Radu M.D., Ph.D.

28

Osteoporoza şi prevenţia fracturilor prin practicarea exerciţiului fizic Dr. Georgiana Ozana Tache, Med. primar fizioterapie, rec. medicală

Artroscopia genunchiului

38

38

Prof. Dr. Docent Ştefan Cristea, Prof. Universitar Doctor în Ştiinţe Medicale UMF „Carol Davila”

Terapia minim invazivă a vertebrei tasate, prin Vertebroplastie Ronda Medical în colaborare cu dr. B. Dorobat

36

42

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 651X Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Ortopedie 3

Interviu

„Nu mai există medicină actuală fără conexiuni între specialități“ Prof. Dr. Radu Prejbeanu, președintele Societății Române de Ortopedie și Traumatologie, doctor în știinte medicale, profesor universitar - disciplina ortopediei - la Universitatea de Medicina si Farmacie „Victor Babes” din Timisoara, ne răspunde în interviul de mai jos la câteva întrebări legate de noutățile Conferinței Naționale de Ortopedie, care anul acesta se va desfășura la Baile Felix, Oradea, între 28-30 septembrie 2016, despre tinerii rezidenți și perspectivele acestora în domeniul ortopediei, dar mai ales despre frumoasa și bogata sa experiență în această profesie.

Ce noutăti există odată cu cea de-a -XVII-a ediție a Conferinței Nationale de Ortopedie și Traumatologie?

Odată cu cea de-a XVII-a ediție a Conferinței Naționale de Ortopedie și Traumatologie încercăm să integrăm în practica societății noastre ghiduri de tratament pentru diferite boli sau categorii de boli, pentru ca mai târziu aceste ghiduri să fie transformate în protocoale. Astfel, în prezent membrii societății au fost informați despre încercarea noastră de a elabora un ghid ce privește tratamentul fracturilor de șold. Acest ghid nu îl inventăm noi, ele sunt deja în practică în tarile vest-europene sau în SUA, noi doar trebuie să le adaptăm nevoilor și posibilităților sistemului nostru sănătate.

Ce ne puteți spune despre invitații acestui congres

4

și cât de importantă este interdisciplinaritatea din punctual dvs. de vedere?

Este unul din punctele de interes, anul acesta avem invitat pe președintele Societății de Anestezie și Terapie intensivă, Prof. Dorel Sandesc. Nu mai există medicină actuală fără conexiuni între specialităti fie ele și din afara domeniului medical ( ma refer aici la inginerie medicală, biomateriale, robotică, etc)

În calitatea dvs de profesor al Universității de Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara, există domenii deficitare ale practicii ortopedice în ceea ce privește evoluția știintifică a tânarului rezident?

Pregatirea practică precum și cea știintifică a fiecărui rezident sunt printre fundamentele ce stau la baza carierei fiecărui medic. În acest sens marele deficit al

rezidenților ce iși desfăsoară activitatea pe secții sau specialități chirurgicale este lipsa unei legislații concrete care să permită acestora să efectueze intervenții chirurgicale ca prim operator-oficial în timpul pregătirii lor. Practic, în momentul de fața răspunderea rezidentului este nulă, toate manevrele chirurgicale pe care acesta le desfăsoara sunt realizate sub forma unei “înțelegeri” cu medicul specialist sau primar. Curricula de pregătire a rezidenților trebuie să aibă prevăzut clar pe ani și stagii intervențiile chirurgicale, precum să beneficieze și de susținerea legală pentru ca acestea să se poată efectua.

Din punct de vedere stiintific, desigur încă multe universități nu au posiblitatea sau nu au luat în considerare ideea de a furniza tinerilor medici ultimele informații din domeniul acestora de specialitate.

Acest lucru se poate realiza prin achiziționarea de către Universitate a unor abonamente instituționale anuale care să permită accesul rezidenților la ultimele articole din

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Aveți numeroase titluri de excelență, o bogată experiența atât ca medic, cât și ca profesor( peste 4000 de intervenții în artroscopia genunchiului, peste 2500 de intervenții cu implant al genunchiului și șoldului, reconstrucții și procedee chirurgicale ale coloanei vertebrale, după o astfel de experiență vi s-a întamplat să va surprindă ceva în cazurile întâlnite?

domeniul de interes al fiecăruia.

Poate tocmai prin prisma acestui aspect, mulți dintre rezidenți ar trebui stimulați și ajutați spre a-și dezvolta latura științifică încă din timpul studenției.

În aceeași ordine de idei, dat fiind accesul ușor la programele și cursurile inițiate de Societatea de Ortopedie și nu numai, cum răspunde tânarul medic ortoped din România la aceste oportunități?

Tânărul medic ortoped este foarte deschis către inițiativele științifice ale Societății Romane de Ortopedie, precum și către diverse alte cursuri organizate în colaborare cu societatea noastră de diverse centre universitare. Există în momentul de față cel putin 4-5 cursuri ce se desfășoară anual, axate pe diverse patologii ortopedice sau traumatologice. În acest sens, mereu incurajam centrele universitare să organizeze cursuri de perfecționare, încercând să le oferim diverse facilităti sau să îi ajutăm cât de mult putem.

Anul trecut în primavară la Timisoara s-a derulat un eveniment important intitulat „AAOS – Romania Comprehensive Shoulder Course”. Ce ne puteți spune despre acest curs?

Cursul de umăr organizat la Timisoara în colaborare cu Academia Americană a Chirurgilor Ortopezi s-a aflat la cea de-a doua -a ediție, ca urmare a succesului primei etape desfășurate în Timisoara. Acest curs a avut ca și scop realizarea unei introduceri în chirurgia clasică dar mai ales artroscopică a umărului, o ramura chirurgicală dificilă, pe care nu s-a pus accent în ultimii ani în centrul nostru universitar. Am avut ca si lectori doi profesori și chirurgi renumiți în domeniul umărului din Statele Unite ale Americii, precum și medici din Romania cu experiență în această patologie.

Ne-am adresat mai ales tinerilor medici prin insistarea pe tehnica artroscopică precum și prin realizarea unei taxe de participare civilizate, luând în vedere salariul unui medic rezident.

Consider că indiferent câtă experiență poți avea într-un domeniu chirurgical, natura muncii pe care o depui va face astfel încât să existe câteva cazuri surprinzătoare anual, dacă nu mai des. Medicina, spre deosebire de alte meserii deține calitatea de a fi extrem de variată, niciodată neputând să ajungi să efectuezi intervenții chirurgicale cu ochii închiși. Varietatea oamenilor și a specie umane în sine, naște astfel o varietate de cazuri. Evident, experiența ajută foarte mult, poate în ideea în care iți facilitează adaptarea la un caz surprinzator sau dificil.

Care considerați, că sunt la momentul actual, principalele obstacole cu care se confruntă medicul ortoped în România ?

Probabil că, principalele obstacole sunt oarecum aceleași cu ale unui chirurg generalist, urolog sau neurochirurg. Sunt binecunoscutele probleme ale sistemului sanitar, cu mențiunea că la nivel mondial chirurgia ortopedică și cea traumatologică se regăsesc pe lista celor mai costisitoare specialități chirurgicale (pentru spital sau sistemul sanitar) în ceea ce privește tratamentul pacientului ca un întreg, multidisciplinar conform ghidurilor stabilite la nivel mondial.

Ortopedie 5

Articole de specialitate

Fracturile masivului trohanterian și durerea de șold Masivul trohanterian face parte din sistemul nostru osos și este localizat la extremitatea de sus a femurului. De obicei, acest gen fracturi este destul de rar întâlnit, dar atunci când acestea apar, pacientul resimte o durere a nivelul șoldului, care poate varia ca intensitate.

F

racturile masivului trohanterian au cauze diverse care pot duce la căderi sau accidente, de cele mai multe ori. La pacienții tineri, fracturile tind să fie asociate cu traume de energie mare sau boli metastatice ale osului. În schimb, la vârstnici, cauza principală este scăderea densității osoase, astfel că fractura se poate produce dintr-o simplă cazătură.

Tratamentul acestor fracturi poate fi atât ortopedic, cât și chirurgical. Scopul acestuia rămâne însă același: de a ajuta pacientul să ajungă cât mai repede la nivelul de activitate pe care l-a avut înaintea fracturii și limitarea durerii.

Aceste eforturi pot include sau nu intervenția chirurgicală.

Tratamentul nonoperator este posibil, de obicei, la fracturile fără deplasare și este rezervat persoanelor care, din diferite motive, nu pot fi supuse unor operații majore. În cazul în care pacientul se poate mobiliza, iar durerea poate fi con-

6

trolată, riscul apariției leziunilor tegumentare sau al bolilor pulmonare cauzate de imobilizare scade mult.

Tratamentul ortopedic este mai puțin traumatizant decât cel chirurgical, însă poate fi rar utilizat la fracturile masivului trohanterian.

Acesta este recomandat de medicii specialisti doar în cazul fracturilor incomplete sau complete simple și nedeplasate. În ceea ce privește tratamentul chirurgical, perioada cea mai favorabilă pentru a interveni este cuprinsă între primele 24 – 48 de ore de la producerea fracturii.

Procesul de recuperare în urma fracturilor masivului trohanterian este anevoios și de lungă durată Recuperarea pacienților care au suferit o astfel de afecțiune este una greoaie, dar care trebuie luată în serios, atât de medicul ortoped, cât și de bolnav. În aceste cazuri, mobilizarea trebuie făcută cât mai rapid,

atât timp cât din punct de vedere medical și chirurgical este posibil. În majoritatea cazurilor, procesul de recuperare începe în primele 24 ore după intervenția chirurgicală, prevenind astfel apariția complicațiilor, facilitând vindecarea și inițializând procesul de remobilizare.

Pe lângă recuperarea intensă care are loc în spital, se recomandă continuarea exercițiilor fizice pe o durată care se întinde la peste 8 săptâmâni. Pe parcursul acestei perioade exercițiile se efectuează sub îndrumarea specializată și supravegherea kinetoterapeutilor.

Persoanele cu afecțiuni ortopedice pot beneficia de cele mai bune servicii de recuperare apelând la echipa de profesionisti Clinicco Brasov, din cadrul Departamentului de recuperare sportivă și medicală și Fiziokinetoterapie. (www.clinicco.ro/servicii-medicale/ ortopedie/recuperare-medicala-sisportiva-fiziokinetoterapie/)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bonium Maxx - Combinaţia inteligentă cu Calciu Bonium Maxx este o combinaţie sinergică de substanţe active care funcţionează diferit faţă de celelalte tratamente pentru creşterea densităţii osoase, deoarece conţine Ca natural din coajă de ou, vitamina K2MK7 – ultima inovaţie în materie de vitamine, fundamentată în mod ştiinţific prin studii medicale ca fiind esenţială pentru matricea osoasă şi sistemul cardiovascular şi vitamina D3.

B

onium Maxx creşte densitatea osoasă şi reduce riscul de fracturi non-vertebrale şi calcifiere arterială, având un profil farmacodinamic deosebit şi favorabil, fără interacţiuni farmacocinetice.

Cojile de ouă de înaltă calitate conțin 27 de microelemente esențiale, dar sunt în mare parte compuse din carbonat de calciu, similar ca formă şi structură cu ce a oaselor şi a dinţilor noştri.

Calciu din coajă de ou crește mobilitatea și opreşte pierderea de substanţă osoasă la femeile la post-menopauza. (studiu publicat în 2003 în Jurnalul Internaţional de farmacologie clinică de

8

cercetare, condus de J. Rovensky de la Institutul Naţional de Boli reumatismale) Membranele cojilor de ouă sunt încărcate cu substanțe cum ar fi glucozamina, acidul hialuronic, condroitin și colagen. Aceste componente sunt cunoscute pentru a îmbunătăți elasticitatea articulațiilor și absorbția șocului.

Menachinona (vitamina K2MK7) are efecte benefice asupra rigidizării arterelor legate de vârstă. Mai mult, este posibil ca vitamina K2 să poată împiedica progresia aterosclerozei, care este un factor important în bolile de inimă.

Vitamina K2MK7 poate juca un rol important în formarea oaselor și în între-

ţinere. Osteocalcina este a doua proteină osoasă ca abundenţă găsita în oase și dinți. Este necesară Vitamina K2 pentru a activa osteocalcina, astfel încât acesta să se poate lega de calciu. Acest lucru arată cât de importantă este vitamina K2 pentru dezvoltarea oaselor şi dinţilor şi, de asemenea, pentru a le menţine sănătoase.

Bonium Maxx poate fi utilizat pentru a preveni nivelul de calciu scăzut la persoanele care nu primesc suficient calciu din dieta lor. Acesta poate fi folosit pentru tratarea bolilor cauzate de niveluri scăzute de calciu, cum ar fi pierderea de masă osoasă (osteoporoza), fragilitatea oaselor (osteomalacie / rahitism), cu scăderea activităţii glandei paratiroide (hipoparatiroidism), și o anumită boală a mușchilor (tetanie latentă). Acesta poate fi, de asemenea, utilizat şi de persoane care într-o anumită perioadă au nevoie de aport suplimentar (de exemplu, femeile gravide, care alăptează, sau postmenopauză, sau adolescenţilor în periaoada de creştere).

Mod administrare: 1-2 cpr/zi Ingredient

Cantitate

Calciu (din coajă de ou)

437,5 mg

Vitamina K2

45 mcg

Vitamina D3

10 mcg

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Artroscopia şoldului Principalele indicaţii pentru artroscopia de şold sunt: Impingement femuro-acetabular. Impingementul femuro-acetabular apare atunci când capul femurului nu are libertate completă de mișcare în cavitatea acetabulară a bazinului.

Prof. Dr. Docent Ştefan Cristea Prof. Universitar Doctor în Ştiinţe Medicale UMF „Carol Davila”, Şef de Secţie, Spitalul Clinic Sf Pantelimon, medic primar în Ortopedie și Traumatologie, Preşedinte al Chirurgilor Francofoni din toată lumea AOLF.

I

mpingementul în sine este coliziunea prematură și necorespunzătoare sau un impact între capul și/sau colul femural și acetabul.

Acesta determină un grad scăzut de mișcare a articulaţiei șoldului însoţit de durere. Cel mai frecvent, impingementul femuroacetabular este o urmare a surplusului de os, care s-a format în jurul capului și/sau colului femural, cunoscut ca impingement de tip „cam”. De asemenea, impingementul femuroacetabular apare de obicei din cauza creșterii exagerate a marginii acetabulare, altfel cunoscută sub numele de impingement de tip „clește” (pincer), sau atunci când un impact anormal are loc între femur și marginea acetabulului.

Când osul crescut pe capul femural și/sau pe col lovește marginea acetabulului, cartilajul și labrumul care aliniază acetabulul pot fi deteriorate.

Osul poate aparea la radiografie ca o aparent foarte mică „umflătură”.

Cu toate acestea, atunci când umflătura se freacă în mod repetat de cartilaj, acestea se pot destrăma sau rupe,

10

provocând durere. Cu cât cartilajul Şi labrumul sunt mai afectate, cu atât mai mult osul femurului va avea un impact cu osul bazinului. Această noţiune „os pe os” este cel mai frecvent cunoscut sub numele de artrită.

Rupturile de labrum se pot extinde în spaţiul articular, limitând şi mai mult mişcările şoldului şi cauzând durere suplimentară. Acest lucru este similar cu ceea ce se întâmplă în genunchi în cazul rupturii de menisc.

Cum apare impingementul femuro-acetabular?

Osul suplimentar care duce la impingement este adesea rezultatul creşterii şi dezvoltării normale a osului. Impingementul de tip „cam” apare atunci când o astfel de dezvoltare conduce la umflături ale osului pe capul femural și/sau pe col.

Dezvoltarea normală poate con-

duce, de asemenea, la dezvoltarea excesivă a marginii acetabulare (acesta este impingementul „pincer” de tip cleşte). Traumatismele soldului pot cauza de asemenea impingement.

Rupturile de labrum și / sau de cartilaj sunt adesea rezultatul unor activităţi sportive, care implică miscări repetitive pivotante sau flexii repetitive ale soldului.

Simptome asociate cu impingementul femuro-acetabular Impingementul poate apărea în orice moment, între anii adolescenţei si vârsta mijlocie. Mulţi oameni simt în primă instanţă o durere în partea din faţă a soldului (abdomen) după perioade îndelungate de stat jos sau de mers pe jos. De asemenea prezintă dificultăţi la urcare.

Durerea poate fi o durere consistentă, surdă sau o senzaţie de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

durere ascuţită. Durerea poate fi, de asemenea, simţită de-a lungul părţii laterale a coapsei Şi în fese.

Corpi străini intraarticulari Cartilajul sănătos are o suprafaţă netedă, ca o bilă de biliard. Pe măsură ce artrita degenerativă progresează, transformând acea suprafaţă netedă într-o suprafaţă crăpată, unele dintre fisuri se rup si plutesc în articulaţie.

Aceste fragmente sunt numite corpi străini şi pot deveni o supărare, care duce la probleme serioase.

Corpii intraarticulari pot zgâria si deteriora zonele netede ale articulaţiei. Medicii preferă să îi elimine de îndată ce aceştia sunt identificaţi sau înainte de a distruge ceea ce, de altfel, ar fi încă o articulaţie destul de bună a şoldului. Înainte de apariţia artroscopiei, oamenii au trebuit să trăiască cu aceşti corpi în articulaţiile soldului până când durerea sau limitarea mişcărilor au devenit atât de grave încât îndepărtarea lor prin intermediul unor proceduri invazive a devenit singura opţiune.

rezultate. Pacienţii care raspund cel mai bine la artroscopia de sold sunt persoanele active cu dureri de sold, în cazul în care există o oportunitate de a păstra cartilajul pe care încă îl mai au. Pacienţii care au suferit deja pierderi semnificative de cartilaj al articulaţiei pot fi potriviţi pentru o operaţiune mai vastă, care poate include o înlocuire de sold.

Studiile au arătat că 85-90% dintre pacienţii, care au făcut o artroscopie de sold au reveni la sport si alte activităţi fizice la nivelul la care au fost la înainte de debutul durerilor de Şold Şi al impingementului.

Majoritatea pacienţilor se simt cu adevărat mai bine, dar încă nu este clar în ce măsură procedura opreŞte evoluţia artritei. Pacienţii care au deformări osoase sau afecţiuni degenerative nu se bucură de rezultate atât de bune precum pacienţii cu un simplu impingement.

Complicaţii posibile

Sinovita Când membrana sinovială a articulaţiei soldului este atât de inflamată încât cauzează o durere foarte puternică, ea poate fi îndepărtată, printr-o procedură numită sinovectomie. O sinovectomie completă nu este posibilă prin mijloace artroscopice, dar atunci când porţiunile accesibile ale sinovialei sunt eliminate (prin artroscopie), pacienţii simt o îmbunătăţire semnificativă a stării lor.

Pacienţi eligibili pentru artroscopie În urma unei combinaţii de examene fizice si de diagnostic, pacienţii sunt consideraţi potriviţi pentru artroscopia de sold în funcţie de

12

La fel care oricare altă procedură chirurgicală, există un risc, deşi minim, de complicaţii asociate cu artroscopia sold. Unele dintre riscuri sunt legate de realizarea

tracţiunii. Tracţiunea este necesară pentru a deschide articulaţia soldului şi a permite introducerea de instrumente chirurgicale. Acest lucru poate duce post-chirurgical la dureri musculare şi dureri ale ţesuturilor moi, în special în jurul soldului si a coapsei. Amorţeala temporară în zona abdomenului si / sau a coapsei poate fi, de asemenea, rezultatul unei perioade de tracţiune prelungită.

Artroscopia de şold este indicată atunci când măsurile conservatoare nu reusesc să amelioreze simptomele legate de impingementul femuro-acetabular, o afecţiune slab trată în trecut. Progresele au făcut ca artroscopia de şold să fie o alternativă sigură şi eficientă pentru operaţia invazivă de şold, un avantaj enorm în tratarea afecţiunilor timpurii ale Şoldului, care în cele din urmă pot avansa până la artrită în stadiu terminal.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Leziunile ligamentului încrucișat anterior (LIA) Ligamentul încrucișat anterior este o bandă de țesut conjunctiv, de legatură, care unește porțiunea posterioară a femurului cu partea anterioară a tibiei, de mărimea degetului mic. În interiorul articulației genunchiului, atunci când tibia este rotată spre interior (în sens opus direcției acelor ceasornicului pentru genunchiul drept și în sensul acelor ceasornicului pentru genunchiul stâng), ligamentul încrucișat anterior alunecă peste o altă fașie de țesut de legatură numită ligament încrucișat posterior, dând astfel naștere unei cruci, de unde provine și denumirea: ligamente încrucișate. O modalitate ușoară de a înțelege cum decurge acest fenomen este prin încrucișarea indexului și a mediusului; mediusul este ligamentul încrucișat anterior, iar indexul ligamentul încrucișat posterior.

Dr Alin Popescu

Medic primar medicină sportivă

L

igamentele încrucișate furnizează stabilitate și limitează mișcările de rotație internă a tibiei, previn hiperextensia genunchiului, limitează deplasarea anterioară a tibiei în timpul flexiei genunchiului.

Lezarea ligamentului încrucișat anterior este deosebit de dureroasă și necesită un timp îndelungat de recuperare pentru a restabili funcționalitatea normală a genunchiului. Este adevărat, mai ales în cazul anumitor sporturi de anduranță, că este posibilă continuarea antrenamentului cu un ligament anterior încrucișat lezat, cel puțin după ce durerea și edemul

14

asociate cu lezarea inițială a ligamentului dispar, până când lipsa de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru.

Gradul leziunilor ligamentare variază între ușoare, o ruptură mică ,și severe, când o porțiune de ligament se rupe în totalitate și se îndepartează de os. Fără nici un tratament, ligamentul încrucișat anterior lezat controlează mai puțin mișcarile genunchiului si oasele se freaca intre ele, situație cunoscută drept insuficiența cronică a ligamentului încrucișat anterior.

Mișcările anormale în articulație pot distruge în această situație și cartilajul care acoperă extremitățile oaselor, generând osteoartrită.

Ce anume cauzează o leziune a ligamentului încrucișat anterior?

Leziunile ligamentului apar atunci când articulația genunchiului este flectată, rotită (șansele de accidentare sunt mai mari cand aceste mișcări se asociază), sau în

cazul unui contact dur: piciorul este fixat la sol și o forța bruscă lovește din exterior genunchiul întins sau usor flectat (lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect ).

Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce presupune schimbări rapide de direcție, opriri și alergări repetate sau aterizări din saritură, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastică, arte marțiale.

Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau pășitul într-o groapă poate genera de asemenea lezarea ligamentului încrucișat anterior.

Rezistența ligamentului încrucișat anterior devine mai mică odată cu înaintarea în vârstă, lucru valabil pentru orice altă parte a corpului. Astfel, rupturile apar mai ușor la persoanele cu o vârstă mai mare de 40 ani.

Care sunt simptomele unei leziuni acute a ligamentului încrucișat anterior?

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

•• Auzul sau perceperea unui trosnet la nivelul genunchiului în timpul accidentării •• Durere localizată în exteriorul și în spatele articulației genunchiului •• Tumefierea (umflarea) genunchiului în primele ore dupa accidentare; acesta poate fi un semn de sângerare în interiorul articulației. Tumefierea care apare brusc este un semn de leziune importantă a structurilor articulației genunchiului •• Limitarea mișcărilor genunchiului din cauza durerii, a tumefacției •• Senzație de genunchi instabil Dupa accidentare, durerea limitează activitatea în desfăsurare, dar permite reluarea mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice a ligamentului încrucișat anterior îl constituie instabilitatea genunchiului, asociată uneori cu durere și tumefacție. Această situație apare atunci când o leziune acută nu e tratată corespunzator.

Simptome dureroase similare rupturii ligamentului încrucișat anterior pot fi generate si de afectarea altor structuri ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% dintre persoanele care au o leziune a ligamentului încrucișat anterior prezintă și o afectare meniscală ), ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractură a oaselor care alcatuiesc articulația genunchiului.

Incidența afectării ligamentului încrucișat anterior este de opt ori mai mare în cazul femeilor comparativ cu bărbații. Există mai multe teorii care încearcă să explice acest fenomen, vizând diferența dintre structura corpului bărbaților și femeilor, felul în care aceștia iși folosesc musculatura și metodele de antrenament, dar sunt nesatisfăcătoare.

Cum diagnosticăm o leziune a ligamentului încrucișat anterior ?

Medicul va stabili dacă există o leziune la acest nivel examinând genunchiul și punând anumite în-

16

trebări referitoare la starea de sănătate anterioară. Specialistul va dori să afle cum s-a produs accidentarea, care au fost simptomele, dacă au mai existat leziuni la nivelul genunchiului respectiv și, în plus, efectuând anumite teste, va urmari stabilitatea, mișcarea și sensibilitatea la nivelul ambilor genunchi, atât la cel sănătos, cât și la cel accidentat.

Uneori poate fi necesară efectuarea unei radiografii pentru a exclude o leziune la nivelul oaselor genunchiului.

Un test imagistic utilizat frecvent este rezonanța magnetică nucleară (RMN) , care permite vizualizarea afectărilor ligamentare, ale tendoanelor, musculaturii sau a cartilajului articular.

Cum tratăm o leziune a ligamentului încrucișat anterior ?

Sunt necesare măsuri imediate, cât mai repede cu putință după momentul accidentării, pentru a preveni apariția edemului și a durerii. Aceste măsuri constau în repaus al genunchiului, gheață local, după care aplicăm un bandaj elastic la nivelul articulației pentru a asigura o compresie ușoară și fixăm piciorul afectat mai sus, deasupra nivelului inimii. Mai pot fi administrate medicamente pentru a combate durerea și inflamația, de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Imobilizarea genunchiului și mersul în carje mai pot fi recomandate în primele zile după accidentare, în funcție de severitatea leziunii.

E foarte important să tratăm orice leziune existentă la nivelul ligamentului încrucișat anterior, pentru ca altfel aceasta devine o problemă pe termen lung. Există două modalități de tratament: •• Tratament nechirurgical – constă într-un program de recuperare și cuprinde procedee de kinetoterapie, electroterapie și medicație (antiinflamatoare și analgezice).

E nevoie de câteva luni pentru ca genunchiul să revină la starea

inițiala, în funcție de gradul leziunii, stabilitatea și starea preexistentă e genunchiului afectat •• Intervenție chirurgicală ce vizează reconstrucția ligamentului și repararea eventualelor leziuni asociate, urmată de asemenea de câteva luni de recuperare Tipul de tratament este ales de către medic, în funcție de gradul leziunii ligamentare, integritatea celorlalte structuri ale genunchiului, nivelul de activitate al pacientului, vârsta acestuia, starea de sănatate generală și timpul scurs de la accidentare.

Există trei obiective principale ale tratamentului: •• Evitarea extinderii leziunilor deja produse •• Asigurarea stabilității genunchiului, astfel încât pacientul să-și poată desfasura în mod confortabil activitatile zilnice •• Refacerea completă a genunchiului, care să pemită reluarea tuturor activităților desfasurate anterior Cum putem preveni lezarea ligamentului încrucișat anterior ?

Cea mai eficientă metodă de a preveni apariția leziunilor la nivelul ligamentului încrucișat anterior este întărirea musculaturii picioarelor, în special musculatura anterioară și posterioară a coapsei: cvadrceps și ischiogambieri.

Alte măsuri care pot reduce incidența accidentarilor la acest nivel: •• Evitarea pantofilor cu toc înalt •• Evitarea sporturilor care presupun efectuarea multor răsuciri și contacte Stabilitatea genunchiului este un factor important, care poate condiționa reîntoarcerea la locul de muncă sau la activitatea sportivă desfasurată anterior accidentării, și de aceea e foarte important ca această revenire să se efectueze fără nici un fel de compromis

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Noţiuni de prevenţie şi tratament al leziunilor traumatice musculo-scheletale Farmacist Izaura Niţoi Sales & Marketing Manager 0732.190.075

Societatea pune accent din ce în ce mai pregnant asupra obținerii și menținerii unei forme fizice și mobilități optime indiferent de vârstă.

Exercițiile aerobice (activitate fizică ce presupune creșterea ritmului cardiac) la intervale regulate ajută la:1 •• reducerea sau menținerea greutății corporale •• reducerea riscului de boli cardiovasculare, accident vascular cerebral și diabet •• controlul nivelului de zahăr din sânge (beneficiu pentru bolnavii de diabet) •• menținerea mobilității și forței musculare •• îmbunătățirea stării de spirit •• Menținerea unei vieți active este cu atât mai importantă pentru persoanele care suferă de afecțiuni reumatice inflamatorii, pentru că ajută la îmbunătățirea tonusului muscular și la

Entorse și tensiuni dureroase (întinderi) 7-9 Cauze

Suprasolicitarea articulațiilor prin întindere, rãsucire și deformare în afara spectrului obișnuit de mișcãri.

Se pot referi și la supraextensia sau tensionarea mușchilor, ligamentelor și tendoanelor.

Simptome

Durere în zona articulației sau mușchiului afectat, tumefiere, echimoze, sensibilitate dureroasã, hematom cu aspectul unei echimoze de mari dimensiuni, de culoare roșu închis.

Prim ajutor

Se implementeazã „RICE”. Ulterior, se aplicã un unguent pe zona afectatã, apoi o compresã și se protejeazã zona cu un bandaj elastic strâns.

Pe lângã acestea, administrarea unor analgezice poate diminua durerea și reduce inflamația.

matorie majoră, inflamația fiind o parte esențială a procesului de vindecare.

Exemple de leziuni traumatice obișnuite, simptomele acestora și sfaturi de prim ajutor: Alte leziuni traumatice frecvente: •• inflamarea tendonului lui Ahile •• bursita •• cotul tenismenului (epicondilita) •• tenosinovita INFLAMAȚIA – este răspunsul organismului la apariția leziunilor articulare și musculare și poate limita și proteja împotriva extinderii acestora. Este de asemenea o parte esențială a procesului de recuperare, și fără un anumit nivel de inflamație vindecarea este compromisă.

Inflamația excesivă poate însă încetini procesul de vindecare şi produce durere.

Se implementează Rest

Odihnã

Pentru partea corpului care a suferit leziunea

Ice

Gheațã

Se aplicã gheațã pisatã înfãșuratã într-un prosop umed pe zona afectatã câte 10 minute cu 10 minute de pauzã, ceea ce ajutã la reducerea umflãturii şi a durerii

Compression

Compresiune

Se utilizeazã un bandaj circular pentru a reduce edemul şi disconfortul

Elevation

Ridicare

Ridicarea segmentului corporal afectat, pentru a ajuta limitarea afectãrii

Heat

Cãldura

Bãile fierbinți, saunele sau împachetãrile calde cresc tensiunea arterialã și sporesc inflamația

Alcohol

Alcoolul

Consumul de alcool creștefluxul sangvin în aria afectatã și încetinește procesul de vindecare

Re-injury

Recidiva

Se evitã orice formã de efort fizic care ar putea cauza o extindere a leziunii

Massage

Masajul

Dacã este început prea devreme dupã producerea unei leziuni, masajul poate extinde leziunea prin creşterea circulației sangvine și favorizarea edemelor.

Se evită

menținerea mobilității articulare.

Uneori, pot apărea leziuni în timpul executării activităților sportive sau de zi cu zi.

Tratamentul inițial (primele 72 de ore) pentru leziunile traumatice / inflamatorii este bazat pe principiile implementării „RICE – Rest, Ice, Compression, Elevation” şi evitării „HARM – Heat, Alcohol, Re-injury, Massage” Tipuri de leziuni traumatice •• „acute”, care survin brusc, precum entorsa gleznei sau ruptura musculară •• „cronice”, care sunt rezultatul exercițiilor fizice prea intense, suprautilizarea unei articulații, mușchi sau tendon, dezechilibre musculare, purtarea unor pantofi cu suport neadecvat etc.

Ambele forme includ o componentă infla-

18

Citokinele sunt proteine din organism care pot crește (citokine pro-inflamatorii) sau reduce (citokine antiinflamatorii) inflamația. Inflamația excesivă în leziunile traumatice/inflamatorii și în episoadele acute ale afecțiunilor reumatice inflamatorii este cauzată de un dezechilibru la nivelul citokinelor pro-inflamatorii și antiinflamatorii.

Ce este Traumeel?

•• Traumeel este un tratament natural eficient care ajută la ameliorarea durerii și inflamației de la nivelul articulațiilor și mușchilor, indiferent de localizarea sau cauza acestora •• Conține 14 ingrediente naturale, fiecare cu un rol benefic recunoscut în cazul inflamațiilor sau în cadrul procesului de vindecare.

Traumeel® nu este un medicament anti-in-

flamator nesteroidian (AINS); cu toate acestea, este la fel de eficient în reducerea simptomelor de inflamație precum AINS, ex. diclofenac.

Traumeel® poate avea un efect inhibitor asupra mediatori pro-inflamatori . Nu este cunoscut ca Traumeel® să interacționeze cu alte medicamente și este bine tolerat, cu efecte secundare minime.

Efectul terapeutic se datorează unei interreglări, fină și complexă, a procesului inflamator acut, prin următoarele acțiuni: •• Stimularea citokinelor antiinflamatoare •• Inhibarea citokinelor proinflamatoare •• Funcțiile de apărare ale granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor și prezervarea celulelor endoteliale.

Dezvoltarea unui algoritm de tratament (Traumeel) pentru afecțiunile musculo-scheletice oferă o metodă de a aplica în practica clinică cotidiană rezultatele studiilor clinice asupra Traumeel. O echipă internațională de experți au evaluat locul Traumeel în terapia pe baza dovezilor din studiile clinice și experiența personală cu produsul Traumeel combină o serie de ingrediente naturale ce au ca țintă inflamația și susțin recuperarea în moduri diferite, complementare.

Traumeel se poate utiliza în cazul: •• Tensiunilor dureroase (întinderilor) și entorselor •• Leziunilor acute musculare și articulare •• Echimozelor •• Artritei •• Durerilor lombare •• Tensiunilor dureroase repetate și durerilor la nivelul tendoanelor De ce să alegem Traumeel?

•• Traumeel este un mod echilibrat de tratare a durerilor musculare și articulare •• Traumeel funcționează asupra inflamației în moduri diferite, complementare, ameliorând simptomele pentru a permite reluarea activității •• Traumeel te pune pe picioare mai repede decât medicația convențională anti-inflamatorie nesteroidiană •• Traumeel acționează eficient, aduce beneficii antiinflamatorii însă nu are nici un efect advers precum medicația tradițională

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Utilizarea enzimoterapiei în traumatologie şi ortopedie Conform datelor statistice, traumele reprezintă a două cauză de handicap, iar efectele leziunilor grave pot duce adeseori la invaliditatea pacienţilor.

A

cţiunea antiedematoasă a preparatelor cu conţinut de enzime este folosită în traumatisme acute. Aceasta facilitează nu numai intervenţia chirurgicală, dar serveşte şi pentru a preveni cronicizarea bolii. Efectul antiedematos al Wobenzym permite reabilitarea mai rapidă a pacientului. Acest efect este cel mai apreciat atunci când edemul persistă mai mult timp şi nu răspunde la terapia standard.

Prin urmare este posibil să se producă o reabilitare eficientă cu rezultate bune la pacienţii cu traumatisme, trataţi cu Wobenzym în primele etape. Formula generală este: cât mai curând posibil după accident, eventual pre-operator, în doza maximă şi tratament de durată. Din rezultatele studiilor clinice în chirurgia reconstructivă reiese că întreruperea timpurie a administrării medicamentului Wobenzym duce la apariţia din nou a edemului. S-a dovedit că, după reluarea administrării tratamentului cu Wobenzym, edemul dispare treptat.

Prof. Schwinger în anii 1988 – 1990 a monitorizat eficienţa medicamentului Wobenzym în tratamentul pentru genunchi şi articulaţiile gleznei la 59 pacienţi.

Medicamentul Wobenzym a fost administrat la 29 pacienţi (doza 3×5 drj.) pentru testarea efectului anti-

20

inflamator. Alţi 30 pacienţi au utilizat Wobenzym (doza 3×2 drj.) pentru testarea efectului antiedematos.

Criteriul principal al eficacităţii a fost stabilirea volumului de scoruri comune şi durere. Alte obiective secundare au fost: evaluarea parametrilor clinici şi de laborator şi consumul de analgezice. Reducerea edemului a fost mai pronunţată în grupul tratat cu Wobenzym (doza zilnică 15 drj.); scorul de durere nu a fost diferit în mod semnificativ la ambele grupe de pacienţi, iar consumul de analgezice a fost mai mare în grupul care a administrat Wobenzym în doza mai mică (doza zilnica 6 drj.).

Prof. Rahn a comparat rolul medicamentului Wobenzym în tratamentul chirurgical cu placebo întrun studiu clinic cu 120 pacienţi care a avut loc în anul 1990. Pacienţii au utilizat Wobenzym în doza 3×10 drj. timp de 5 zile înainte de intervenţia chirurgicală. Deja după 3 zile în grupul tratat cu Wobenzym s-a observat atenuarea durerii şi a inflamaţiei şi în final a dus la reducerea timpului necesar de spitalizare.

Un alt studiu clinic a fost efectuat de Prof. Baumüller în 1992 în care s-a testat efectul tratamentului cu Wobenzym (3×10 drj. 10 zile) pe 44 pacienţi cu denaturare comună a gleznei, comparativ cu tratamentul conservator. Studiul a fost realizat

ca unul randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo.

Grupul tratat cu enzime comparativ cu grupul de control a demonstrat: reducerea inflamaţiei, atenuarea durerii, îmbunătăţirea mult mai rapidă a mobilităţii gleznei şi în final reducerea concediului de boală la pacienţi.

Trebuie menţionat, în special efectul general analgezic al proteinazelor administrate la pacienţii cu traumatisme, care nu apare imediat după administrarea medicamentului, dar pe parcursul tratamentului.

Prof. Hoernecke şi Doenicke (1993) au cercetat experiental în studiu clinic, dublu-orb, controlat cu placebo efectul analgezic şi acţiunea antiedematoasă a proteinazelor în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

chirurgie pentru sindromul de tunel carpian. Utilizarea preoperator a medicamentului Wobenzym a determinat o scădere semnificativă în utilizarea de analgezice în perioada postoperatorie. În ziua de operare şi în alte două zile postoperator au administrat analgezice 69% în grupul placebo, în timp ce doar 11% au administrat analgezice în grupul enzimă. Într-un alt studiu clinic randomizat, controlat cu placebo pe 80 pacienţi cu leziuni ale meniscului medial şi lateral, urmat de meniscectomie artroscopică efectuat de Prof Rahn în 1992, pacienţii au utilizat 3 zile preoperator şi după intervenţie chirurgicală medicamentul Wobenzym în doza de 3×10 drj. comparativ cu grupul placebo.

Domenii de aplicabilitate Inflamaţiile ţesuturilor moi (acute, cronice şi recurente) • abcese • flegmon • fistulă • panaricia reabilitare TRAUME • hematoame • dislocaţii • contuzii • luxaţii • fracturi STĂRI POSTOPERATORII • umflături • hematoame • recuperare efuziuni postoperatorii

PROFILAXIA COMPLICAŢIILOR STĂRILOR INFLAMATORII

LIMFEDEM - Post limfadenectomie - Stări maligne

Ambele grupuri au fost studiate, evaluate şi comparate. Eficacitatea medicamentului a fost monitorizată în clinica de chirurgie. Pe parcusul studiului clinic s-au cercetat următoarele caracteristici: inflamaţia, unghiul comun de flexie, edem, durere şi mobilitate limitată.

Rezultatele studiului au confirmat în mod clar eficacitate bună a medicamentului Wobenzym. Tendinţele valorilor de inflamare, durere şi mobilitate limitată au fost mai favorabile în grupul cu enzimă.

Valorile unghiului de flexie în articulaţii operate au fost în favoarea grupului cu enzimă (p = 0,03). Criteriul principal al eficacităţii a fost de a stabili la externare volumul de scoruri: edem, durere şi mobilitate limitată; diferenţa a fost semnifica-

tivă în favoarea grupului cu enzimă (p = 0,03).

Ca şi concluzie, adminsitarea medicamentelor cu conţinut de enzime este recomandată în stările care necesită: •• Prevenirea sau tratementul edemelor; •• Preoperator; •• Eliminarea rapidă a necrozei; •• Îmbunătăţirea microcirculaţiei; •• Reducerea riscului de complicaţii inflamatorii; •• Grăbirea procesului fiziologic de vindecare a rănilor.

Wobenzym

Note

3 x 5 drj. până la dispariţia simptomelor, apoi 3 x 3 drj./zi – în stările cronice, recurente şi procese inflamatorii pe termen lung.

În tratamentul inflamaţiilor bacteriene administrarea cu antibiotice nu se substituie, deoarece utilizarea concomitentă creşte eficacitatea tratamentului.

3 x 10 drj. la 3 x 5 drj./zi

În prevenţia şi tratamentul edemelor. Prevenţia complicaţiilor post fixare.

3 x 10 drj. la 3 x 5 drj./zi apoi 3 x 3 drj./zi – până la dispariţia simptomelor.

Adulţi: 3 x 5 drj./zi

Este recomandat înitiâl administrarea cu 2-3 zile înainte de operaţie, administrarea se omite în timpul intervenţiei chirurgicale.

Odată cu apariţia aportului oral complet se reia administrarea dozei iniţiale stabilite până la vindecare. În mod special profilaxia este utilă pentru pacienţii diabetici, suferinzii de cancer, de obezitate şi cei cu imunodepresie.

3 x 7 drj./zi timp de 4-5 săptămâni, apoi 3 x 5 drj. la 3 x Cel mai bun efect prezintă numai tratamentul de durată 3 drj./zi timp de 8 săptămâni, detaliat vezi: Lymphology în asociere cu drenaj limfatic manual şi fizioterapie.

Ortopedie 21

Articole de specialitate

Un consult la medicul ortoped pediatru Medicul de familie şi pediatru trebu- tudinile vicioase ale coloanei vertebrale Copilul nu este un adult în ie să fie avizaţi asupra afecţiunilor pentru - scolioza. Aproximativ 90% dintre scominiatură. El trebuie evaluat fiecare grupă de vârstă, pentru a putea lioze apar în jurul vârstei de 10-12 ani şi părinţii spre ortopedul pediatru se agravează în perioada pubertară prin şi tratat specific. Evaluarea îndruma ori de câte ori este nevoie: mecanisme endocrine la copiii cu predispoziţie genetică. Este extrem de imporcorectă a copilului încă din tantă depistarea lor precoce şi dirijarea La nou-născut primele zile de la naştere pacienţilor spre ortopedul pediatru penExamenul clinic va trebui să aibă în tru iniţierea unui tratament corect. poate scoate în evidenţă, în vedere posibilitatea prezenţei torticolimod deosebit, afecţiuni or- sului muscular congenital (gât strâmb), Informaţii care întârzie a paraliziei obstetricale de plex brahial topedice sau neurologice. (apare la mame în timpul travaliului), a diagnosticarea:

D

ezvoltarea sistemului musculoscheletal deţine câteva aspecte particulare importante. Unul ar fi evoluţia dinamică de la nou-născut la adolescent. Tocmai de aceea semnificaţia diverselor condiţii sau afecţiuni trebuie mereu raportată la stadiul de creştere şi dezvoltare al copilului. Astfel: Un şold displazic are o capacitate mare de remodelare în primele 4-6 săptămâni de viaţă (cu sau fără aplicarea unui dispozitiv ortopedic, în funcţie de gradul afectării), pe când un şold displazic depistat după vârsta de 3-6 luni evoluează către luxaţie de sold, iar tratamentul ortopedic aplicat (imobilizare gipsată, dispozitiv de abducţie) de multe ori rămâne ineficient şi trebuie completat de tratamentul chirurgical.

Genu varum (Deviaţie a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminenţă genunchiului în afară) la un copil de 12 luni este normal, în vreme ce la 4 ani este deja o cauză de îngrijorare şi necesită investigaţii ulterioare.

22

fracturii obstetricale de claviculă, a displaziei de dezvoltare a şoldului, a malpoziţiilor şi malformaţiilor piciorului (talus valgus, metatarsus adductus, picior strâmb varus equin); cu cât sunt diagnosticate şi tratate mai precoce cu atât evoluţia lor va fi mai bună, motiv pentru care consultul de ortopedie pediatrică devine obligatoriu la cea mai mică suspiciune a unei asemenea afectări.

La copilul mic şi preşcolar Situaţiile care determină cel mai des solicitarea consultului de ortopedie pediatrică sunt reprezentate de: genu varum, genu valg (determinată de o infecţie tuberculoasă), tulburările de mers (mersul în adducţie, equinismul), piciorul plat, durerile de creştere, boala Perthes (necroza capului femural), sinovită acută tranzitorie de şold (reumatism de şold la copii).

În perioada prepubertară şi adolescenţă una dintre cele mai întâlnite patologii o reprezintă cea a devierilor de ax şi ati-

•• Recomandarea de a înfăşa nou-născutul este greşită, deoarece poziţia în extensie a şoldului la nou-născut creşte instabilitatea în cazul unui şold displazic (luxat).

•• Recomandarea de a efectua o ecografie de şold după vârsta de 4-6 săptămâni întârzie aplicarea unui tratament şi obţinerea unui rezultat optim.

•• Recomandarea înotului ca mijloc exclusiv de tratament în scolioză este greşită şi poate întârzia, uneori cu mulţi ani, aplicarea unei conduite corecte.

Este important ca medicul pediatru să cunoască modificările fiziologice specifice fiecărei perioade pentru a se evita întârzieri sau erori de diagnostic şi tratament.

Dr. Conţanu Valentina, medic specialist ortopedie şi traumatologie pediatrică Dr. Damean Raluca, medic specialist ortopedie şi traumatologie Fiziokinetoterapeuţi Vaman Petruţa, Petrică Marian

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul condrosarcoamelor pelvine CRISTEA ŞTEFAN M.D., Ph.D., FRCSE CUCULICI STEFAN M.D., GROSEANU FLORIN M.D., Ph.D.

C

VISAN RADU M.D., Ph.D.

azuistica cuprinde 149 pacienți: 120 biopsii, 29 biopsii excizionale, 6 dezarticulații interilio-abdominale și 14 rezecții – reconstrucții, care una cu proteză a șoldului reconstrucție tip Puget.

Evaluarea prognostică cuprinde: stadiul chirurgical, localizarea tumorii,mărimea ei, marginile chirurgicale tumorale, mobilitatea funcțională și activitatea postoperatorie.

Excizia largită tumorală, reconstrucția stabilă și recuperarea eficientă sunt esențiale în chirurgia condrosarcoamelor pelvine.

Cuvinte cheie: tumori pelvine, Tehnica Puget, hemipelvectomie, rezecțiereconstrucție

Abstract The partial or complete excision of thehemipelviswithsparing of thelower limb is an option of thetreatment of pelvicchondrosarcomasand a therapeutic alternative of theinterilio-abdominal disarticulation.

The operationhas in principlethe same indications as theinterilio-abdominal disarticulationandoffers a goodsolution for avoiding a mutilatingoperation.

The 149 cases include: 120 biopsies, 29 excisionalbiopsies, 6 interilio-abdominal disarticulationand 14 resection – reconstruction’s, one of withprostheticreconstruction.

The prognostic scorewasestablishedbyassessing: thesurgicalstage, the site of thetumour, itssize, thesurgicalmargins of thetumour, thefunctionalmobilityandthepostoperativeactivity.

The wideexcision of thetumour, a stablereconstructionand an efficientrecovery

28

Rezecția reconstrucție pelvină reprezintă o alternativă chirurgicală la dezarticulația inter-ilo-abdominală. Intervenția are aceleați indicații și planuri chirurgicale ca și dezarticulația interilio-abdominală oferind soluții conservatorii evitând operația mutilantă. are essential for a successfultreatment of pelvicchondrosarcomas.

Keywords:pelvictumours , Pagettechnique, hemipelvectomy,internalhemipe lvectomy, limb-sparingresection-reconstruction

Introducere Fie metastatice, fie primare tumorile pelvine ajung să fie diagnosticate relativ tardiv atingând un volum considerabil.

Clinic majoritatea pacienților descoperă tardiv tumora. Ocazional, tumora atinge dimensiuni impresionante fiind asimptomatică.

Până spre sfârșitul anilor 1970, cele mai multe tumori pelviene au fost tratate prin hemipelvectomie, o procedură adesea asociată cu un procent ridicat de complicații și rată crescută a mortalității.

Odată cu avansarea în tehnologie, tehnici mai precise pentru imagistica bazinului, modernizarea tehnicilor de rezecții, cum ar fi hemipelvectomia internă, utilizarea de chimioterapie și radioterapie neoadjuvantă, împreuna cu o mai bună reconstrucție protetică, procedurile de salvare a membrelor sunt acum efectuate în majoritatea acestor cazuri.

Incidența crescută a tumorilor secundare, concomitent cu prelungirea duratei de viață și cu o detectare oncologică mai fină, a condus la creșterea numărului de tumori pelvine în general, în condițiile în care rata de tumori maligne primitive a ramas constantă la 15% din tumorile scheletice.

Particularitățile de dezvoltare a tumorilor maligne pelvine sunt legate de structura centurii pelvine formată din oase

relativ subțiri, lucru care permite extensia relativ ușoară atât extrapelvin la musculatura adiacentă cât și intrapelvin ( la organele micului bazin). Această extensie nu este limitată de septuri sau fascii importante, nici prin alte bariere anatomice. Extensia intrapelvină se manifestă printr-o simptomatologie silențioasă, explicând dimensiunea mare a tumorii la momentul detecției acesteia.

Condrosarcomul de bazin nu este responsiv la chimioterapie sau sensibil la radioterapie, dar este o tumoră tratabilă chirurgical border line.

Rapel anatomic O cunoaștere riguroasă a anatomiei pelviene și a coapsei este indispensabilă pentru a aplica una dintre aceste tehnici chirurgicale cu grad ridicat de dificultate, obiectivul principal fiind scăderea mortalității atât intraoperator, cât și postoperator. O singură tehnică imagistică nu oferă date suficiente pentru a diagnostica corect extensia tumorală. Datele de la două sau mai multe explorări imagistice sunt necesare pentru a permite o viziune realistă a extensiei anatomice exacte.

Anatomia musculo-scheletală Creasta iliacă, ce poate fi palpata cu ușurință, este locul de insertie pentru musculatura peretelui abdominal, patratul lombar și muschii iliaci, cei din urmă învelind inelul iliac. (Fig 1) Acetabulul oferă suportul mecanic medial și superior al articulației șoldului.

Nu există mușchi atașati de acetabul.

www.revistamedicalmarket.ro

Director de Vanzari si Marketing: Roxana Talpan 0757579115/ Email: biogel.romania@yahoo.com site:www.dureriarticulare.com

Articole de specialitate Adductorii șoldului iși au originea pe fața inferioară a pubisului. Manunchiul neuro-vascular merge anterior de pubis.

în două grupe: 1.intervenții care prezervă membrul (rezecții pelvine) ți 2.hemipelvectomii (amputații).

1. Rezecțiile pelvine reprezintă un termen care definește o serie de tehnici grupate și clasificate de Enneking. Clasificarea se bazează pe regiunea rezecată a osului vizat: tip I, osul iliac; tip II, regiunea periacetabulară; tip III, pubis; tip IV, rezecție în bloc a regiunii posteriore a osul iliac. Rezecție în bloc a regiunii posteriore a osul iliac poate fi , de asemenea, clasificată ca fiind o rezecție prelungită de tip I. (Fig.3)

Obiective Experiența clinicii noastre în tratamentul tumorilor pelvine în decursul unei perioade de 5 ani este menționata în acest material.

Excizia hemipelvică parțială sau completă este o alternativă viabilă la hemipelvectomie.

Material și metodă Cele 149 de cazuri includ: 120 biopsii, 29 biopsii excizionale, 6 dezarticulații interilio-abdominale și 14 rezecții – reconstrucții, un caz cu proteza de reconstrucție. (Fig. 5)

Fig 1 .Aria pelvina cu structuri relevante

Anatomia neurovasculară Rădacinile nervoase sacrate sunt situate în interiorul coloanei vertebrale la nivelul L1, unde începe cauda equina, apoi coboară spre osul sacrum. Este considerată o tumoră irezecabilă, orice tip de tumoră care penetrează sacrum dincolo de linia mediană, morbiditatea depășind beneficiul oncologic dat de o intervenție chirurgicală pentru o procedură în aceste cazuri. (Fig 2)

Fig.3 Posibilitati chirurgicale ale rezectiei reconstructii tip Enneking..JBJS AM1978,60 William

2. Hemipelvectomiile sunt necesare, în unele cazuri extreme, în cazul în care o intervenție chirurgicală de salvare a membrelor nu este o opțiune viabilă (Fig.4): ”Hemipelvectomia clasica”(standard) in care linia de rezecție se află la nivelul simfizei pubiene și articulației sacro-iliace, vasele iliace comune sunt divizate, urmate de îndepărtarea inelului pelvian și închiderea cu un lambou fasciocutanat posterior; „Hemipelvectomie modificată” (conservatoare), în care vasele hipogastrice și vasele gluteale inferioare sunt pastrate și „Hemipelvectomia Extinsă”, care constă într-o rezecție hemipelvis extinsă limitelor tumorii, ce implică articulația sacroiliace și hemipelvectomia anterioară (descrisa de William Enneking).

Fig 2. Rezectie transsacrala

30

Rezonanța angio-magnetică (angioIRM), scintigrafia, tomografia computerizată (CT) și explorarea radiologică, folosind incidențe clasice și incidența oblică, atunci când sunt utilizate ca metode pentru stadializarea tumorală preoperatorie.

Fig 6. CT Scan masa tumorala ce depasesta linia mediana

Tehnici chirurgicale de rezecție Sarcoamele pelviene sunt tratate fie cu chiuretaj și reconstrucție masivă ciment, fie prin rezecții largi sau prin hemipelvectomii. Ultimele două pot fi clasificate

Fig.5. Distributia pe sexe

Fig.4 PV Resectie zone I- II-III Hemipelvectomie

Statusul preoperator a fost stabilit prin intermediul unor investigații multidisciplinare constând in: Evaluarea stării clinice: anamneza, rata de dezvoltare a tumorii și dependența de droguri.

Investigații biologice: analize hematologice și biochimice serice, markeri

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate tumorali, fosfataza alcalină, echilibrul fosfo-calciu, factori de risc anestezici și chirurgicali Determinarea tipului tumorii: 2 cazuri de condrosarcoame (1B), 1 histiocitom fibros malign, 1 chist hidatic pelvin Alte determinări tumorale investigate cu ajutorul scintigrafiei și CT pulmonar Determinarea răspunsului la tratament Doua criterii au fost utilizate pentru includerea pacienților în categoria de tratament rezecție reconstrucție: 1. Obținerea unei margini chirurgicale adecvate folosind această procedură ar fi posibilă.

2.

Marginea obținută prin dezarticulație interilio-abdominală nu ar fi mai sigură din punct de vedere oncologic decât procedeul de rezecțiereconstrucție.

Localizarea tumorii a fost in doua cazuri in regiunea II + 1, intr-un caz în regiunea II si intr-un caz in regiunea I + II + III (Fig.3).

Protocolul de pregatire preoperatorie a inclus: doua zile de pregatire a tractului digestiv prin dieta lichida și terapia cu antibiotice, inclusiv cefamandol, gentamicină și metronidazol pentru sterilizarea florei intestinale. Un cateter uretral a fost utilizat pentru evidentierea ureterei, pentru a evita leziunea sa intraoperator.

S-a folosit anestezie generală sau rahianestezie iar monitorizarea s-a realizat prin determinarea invaziva a tensiunii arteriale, SAO2,ETCO2, ECG, bilanț renal, controlul liniilor venoase și al temperaturii centrale.

Tehnici chirurgicale utilizate O incizie ilioinghinoperineală standard a fost folosită în principal, incizia a fost prelungită anterior, posterior sau lateral, în conformitate cu localizarea tumorala, urmată de controlul vaselor iliac, gluteali și obturator, asistat de o echipă de chirurgie vasculară. Inspecție cavitații pelvine a fost posibilă după ce dezinserția musculaturii abdominale de pe osul iliac și osul pubian a fost finalizată. În regiunea posterioară, nervul sciatic a fost identificat, liniile de rezecție au putut fi identificate și 3 osteotomii în conformitate

32

cu planificarea au fost efectuate, inclusiv articulația șoldului, atunci când tumora a invadat cavitatea articulară. Într-un caz marjele chirurgicale obținute au fost noncontaminate (condrosarcom), în doua cazuri, marjele au fost contaminate (histiocitomul fibros malign și condrosarcom), în timp ce într-un alt caz, problema strict oncologică nu a fost implicată.

Tehnica de reconstrucție a inclus 3 pseudartroze iliofemurale și o reconstrucție prin tehnica lui Puget cu artroplastie totală de șold. Reconstrucția prin pseudartroza iliofemurala a fost realizată prin ancorarea capatului proximal al femurului la aripa iliacă, în conformitate cu typ II / III sau IIA / III rezecții cu invazia intraacetabulară.

Rezultate Chirurgia tumorală pelvina este grefată de un numar mare de complicații. 3 din 4 pacienți care au suferit o rezecție reconstrucție au fost înregistrați cu una sau mai multe complicații postoperator.

Cea mai frecventă complicație, infecția, cu sau fără dehiscență, a fost prezența la 2 pacienți. În cazul unui pacient cu chist hidatic, infecția cu stafilococ a fost tratată prin debridari precoce și antibioterapie. Într-unul din cele 2 cazuri în care marjele chirurgicale au fost considerate contaminate, mai precis, pacientul cu histiocitom fibros malign, un edem scrotal s-a dezvoltat pe partea operata, sugerând o recurentă locală.

Unul din 4 pacienți, la care s-a aplicat tehnica rezecție-reconstrucție Puget, a prezentat complicații neurologice. Paralizia nervului peronier ar fi putut avut loc în timp ce proteza totală de sold a fost implantată, iar componenta femurală a fost echipată cu un gât lung, ce a tensionat nervul sciatic.

Alte complicații: doi pacienți au acuzat o lombalgie moderată, un pacient a manifestat o tromboflebită și un alt pacient, leziuni cutanate, nu au fost detectate leziuni viscerale la niciunul dintre pacienți.

Evaluarea reconstrucției. Instabilitatea pelvină postoperatorie a fost prezentă în toate cazurile studiate, cu pierderea legăturii articulare între femur și articulația sacroiliacă pe partea rezecată.

Fig. 7 Rezectiie Reconstruction Puget cu proteza Kent

Tehnica Puget de reconstrucție artroplastică a necesitat o rezecție de 9 cm din extremitatea proximala a femurului, care a fost folosită ca o grefă, restabilind continuitatea anatomică pelvină între ramul pelvin superior și articulația sacroiliacă, urmată de implantarea componenței acetabulare. Femurul proximal a fost reconstruit prin utilizarea unei proteze de tip Kent. Postoperator s-a practicat o imobilizare de 6 șase săptămâni prin utilizarea unui ghips pelvipodal.

Fig. 8 Aspect postoperator - Rezectie Reconstructie Puget cu proteza Kent

În conformitate cu Societatea tumorală musculo-scheletală, durerea, mobilitatea, stabilitatea, deformarea, forța musculară, tolerantă fiziologică și acivitatea funcțională au fost analizate în cadrul evaluarii pacienților. Pentru fiecare parametru au fost alocate 5 puncte maxim, 35 de puncte care corespund la o valoare de 100%. Scorul mediu al celor 4 cazuri a fost de 21 de puncte, reprezentând o valoare de 60%, ceea ce corespunde unui scor satisfacator.

www.revistamedicalmarket.ro

FIZIOTERAPIE KINETOTERAPIE HIDROTERAPIE ROBOTICĂ MEDICALĂ

Articole de specialitate Discuții Cu toate ca chirurgia tumorală pelvină a realizat progrese excepționale datorită progresului în sectorul de investigare imagistica, reconstrucția protetică, anestezie și metodele modernizate de rezecție, ramâne înca o procedură solicitantă din punct de vedere tehnic, grefată de numeroase complicații. Cele mai multe complicații sunt rezultatul extirpării tumorale, comparativ cu rata mai mică de complicații care rezultă din procedeele reconstructive. Datele din literatură confirmă faptul că acest tip de intervenție este însoțit în 60% din cazuri de complicații . În unele cazuri extreme, cum ar fi extensiile vaste tumorale, hemipelvectomia rămâne înca o procedură de salvare a vieții. În timpul rezecției reconstrucție prin pseudartroza iliofemurală, 11 unități de sânge au fost transfuzate și 19 unități de sânge pentru rezecție reconstrucție tip Paget cu proteza de șold. Durata operației a fost de 6,5 ore pentru reconstrucția prin pseudartroza iliofemurală, respectiv 11 ore pentru procedura tip Paget. Masa restantă a muschiului abductor reprezintă un element decisiv pentru funcția de mobilitate post-rezecție. Tehnicile moderne actuale urmăresc fie o reconstrucție biologică, fie una mecanică. Pentru reconstrucția mecanică, un implant pelvin individualizat este utilizat împreună cu o proteza totală de șold . Cu toate ca promotorii acestei metode considera că această asigură cele mai bune rezultate funcționale, această procedura de reconstrucție vine cu o serie de complicații specifice, cum ar fi: migrația iliacă transosoasă și dislocarea.

Alogrefele osteocartilaginoase congelate sunt utilizate in procedura de reconstructie biologica, pastrand lungimea membrelor și mobilitatea articulară. Cu toate acestea, această metodă chirurgicală vine cu complicații frecvente: consolidarea la interfața, infecție și fractura de oboseală.

2.Rezecția-reconstrucția cu salvarea membrului reprezintă o procedură chirurgicală extrem de solicitantă, urmată de complicații în 60% din cazuri, astfel încât trebuie să fie efectuată numai de către chirurgi bine antrenați.

3. Hemipelvectomia rămâne încă o intervenție chirurgicală salvatoare de vieți bine stabilită pentru pacienții care suferă de extensii oncologice vaste, în cazul carora o rezecție pelvina nu este o opțiune.

4. Abordul multidisciplinar, imagistica, biochimia, clinica și, ultimul, dar nu în ultimul rând, abilitățile chirurgicale sunt necesare pentru a obține un rezultat de înaltă calitate.

Fig. 9. MC A. Resectie zona II Reconstructie Femuroiliaca B. Piesa de rezectie tumorala C. Radiografie Postoperatorie

Concluzii 1.Tehnicile de rezecție-reconstrucție cu salvarea membrului conduc la rezultate remarcabile la pacienții care o procedură de hemipelvectomie nu ar oferi rezultate mai bune oncologic.

34

Fig.10. BR Rezectie tumorala zona II-III reconstructie coaptatie ilio-femurala

Fig11. BR piesa de Rezectie tumorala zona II-III

Bibliografie:

•• Abudu A.,Grimer R.I.,Cannon S.R.,Carter S.R.,Sneath R.S:Reconstruction of the hemipelvis after the.Excision of malignant tumours.Complications and functional outcome of prostheses.J.B.J. Surg. vol. 79B, no.5, September l997,pp.773-779 •• Dahlin DC. Bone Tumors: General Aspects and Data on 6221 Cases,ed 3. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1978.

•• Delepine F.,Delepine G.,Sokolov T.,Hernigou P.,Goutallier D:Resultats des prostheses composites au cement apres resection acetabulaire pour sarcome.Rev.Chir.Orthop.2000,86,pp.265-277 •• Edeiken J. Bone tumors and tumor-like conditions. In: Edeiken J, ed.Roentgen Diagnosis and Disease of Bone. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981:30.

•• Enneking WF, Spanier SS, Malawer MM The effect of the anatomic •• setting on the results of surgical procedures for soft parts sarcoma of •• the thigh. Cancer 1981;47:1005–1022.

•• EnnekingW.F- A system of staging musculosketal neoplasm.

•• Clin.Orthop.204,l986,pp.9-24 •• Fahey M.,Spanier S.S.,Vander Griend R.A.:Osteosarcoma of the pelvis.A clinical and Hhistopatological study of twenty five patients.J.B.J.Surg.vol.74 A,no.3,March l992,pp.321-330 •• Harrington K.D.:The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resections of malignant tumors of the pe lvis.J.B.J.Surg.,vol.74A,no.3,March l992,pp.331-341 •• Lee F.Y.,Mankin H.J,Fondren G.,Gelhardt M.C.,Springfield D.S.,Rosenberg A.E.,Jennings L.C. :Chondrosarcoma of bone: an assessment of outcome J.B.J.Surg.vol.81 ,no.3,March l999,pp.326-338 •• Malawer M. In: Sugarbaker PH, ed. Musculoskeletal Cancer Surgery:Treatment of Sarcomas and Allied Diseases. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2000:632.

•• Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1121–1127.

•• Mankin H.J.,Gebhardt M.C.,Jennings L.C.,Springfield D.S.,Tomford W.W.:Long term results of allograft replacement in the management of bone tumors.Clin.Orthop.324,l996,pp.86-97 •• Nieder E.,Elson R.A.,Engelbrecht E.:The saddle prosthesis for salvage of the destroyed acetabulum.J.B.J.Surg.,vol.72 B,no.5,oct.l990,pp. l0l4- l022 •• O’Connor M.I.,Sim F.H.:Salvage of the limb in the treatment of malignant pelvic tumors. J.B.J,Surg.vol.71 A,no.4,april l989,pp.481-494 •• Ozaki T.,Linder N,Blasius S.,Winkelmann W:Chondrosarcoma of the pelvis.Clin.Orthop.337,pp226-239, l997 •• Puget J.,Utheza G: Reconstruction de l’os iliaque a l’aide du femur homolateral apres resection d’une tumeur pelvienne.

•• Rev.Chir.Orthop.l986,72,155 •• Ushida A. , Myoui A., Araki N., Yoshikawa H., Ueda T., Aoki Y: Prosthetic reconstruction for periacetabular malignant tumors.Clin.

Orthop.326,l996,pp.238-245 •• Winhager R.,Karner J.,Kutschera H.P.,Polterauer P.,SalzerKuntschik M, KotzR: Limb salvage in periacetabular sarcomas.Clin.

Orthop.331,l996,pp.265-276 •• Wurtz L.D.,Peabody T.D.,Simon M.A:Delay in the diagnosis and treatment of primary bone sarcoma of the pelvis.J.B.J.Surg. vol.81A,no.3,March l999,pp.317-325

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Osteoporoza şi prevenţia fracturilor prin practicarea exerciţiului fizic Osteoporoza este una dintre cele mai comune boli metabolice osoase, provocând anual un număr foarte mare de fracturi la nivelul şoldului, articulaţiei pumnului şi a vertebrelor. Osul reprezintă un ţesut complex, organizat să ofere organismului 2 funcţii principale: cea metabolică, de rezervă pentru calciu, fosfor şi magneziu, şi cea structurală, de formare a scheletului, prin care participă la locomoţie şi asigură protecţia organelor vitale.

Dr. Georgiana Ozana Tache

Med. primar fizioterapie, rec. medicală

B

alanţa se menţine printr-un proces complex de remodelare osoasă care constă în formare şi resorbţie osoasă. Acest proces este reglat la nivel local cat şi la nivel sistemic. Orice dezechilibru conduce la instalarea diverselor patologii osoase, inclusiv la apariţia osteoporozei. De menţionat faptul că maturitatea scheletului este atinsă în jurul vârstei de 30 de ani, când se atinge un vârf al densităţii masei minerale osoase. Aceasta valoare este sub controlul a numeroşi factori ereditari şi de mediu. Osul cortical începe să scadă de la 40 de ani, la ambele sexe, urmând un declin treptat, care aduce cu el şi creşterea riscului pentru fracturi.

Reglarea remodelării osoase depinde şi de stimuli mecanoelectrici care acţionează fie prin creşterea producţiei osoase, în cazul exerciţiilor fizice, fie prin resorbţie osoasă, în caz de imponderabilitate (astronauţii), sedentarism, imobilizare sau repaus prelungit la pat. Factorii fizici intervin şi în procesele naturale de resorbţie şi producţie osoasă continuă, deoarece masa osoasă este înlocuită de câteva ori de-a lungul unei vieţi. Ca răspuns la stimuli mecanici, osteoblastele şi osteocitele eliberează prostaglandine, imunoglobuline precum şi alţi factori

36

biologici, existând o sensibilitate regională a osteocitelor faţă de stresul mecanic. Frecvenţa crescută a cazurilor de fracturi datorate osteoporozei necesită o abordare terapeutică complexă, în care mişcarea, terapia prin exerciţii fizice, kinetoterapia să se regăsească pe o poziţie centrală, atât în scop profilactic, profilaxie primară şi secundară, cat şi terapeutic.

Clasic, tratamentul osteoporozei poate fi: igieno-dietetic, medicamentos şi cel fizical-kinetic. Deoarece studiile de specialitate au subliniat limitele şi avantajele terapiei medicamentoase, recomandăm programele fizical-kinetice să facă parte integrantă din terapia complexă ce poate fi aplicată atunci când apare diagnosticul de osteoporoză.

Studiile de specialitate au arătat că activitatea de formare a osului este stimulată de tensiunea muşchilor, exprimată la nivelul de inserţie al tendoanelor, la nivelul periostului printr-un mecanism incomplet cunoscut. Fapt subliniat şi de masa osoasă constatată la persoanele sportive, la sportivii de performanţă, la persoanele tinere, al caror nivel al activităţii fizice este setat pe o treaptă superioară.

Devine logic faptul că persoanele vârstnice, cu o activitate fizică restricţionată până la nivelul efortului presupus de activităţile cotidiene, prezintă o densitate scăzută a masei minerale osoase şi implicit un risc crescut al instalării osteoporozei şi al apariţiei unei fracturi osoase. Studiile efectuate

pe animale arată acelaşi aspect, activitatea fizică creşte producţia osoasă.

La vârstnici, programul de exerciţii fizice trebuie efectuat în vederea prevenirii pierderii de masă osoasă, proces aflat în legatură cu înaintarea în vârstă şi cu instalarea menopauzei la femeile trecute de 50 de ani. Există studii care demonstrează creşterea de masă minerală osoasă la persoanele care au urmat timp de 12 luni un program de exerciţii fizice, cu o frcevenţă de 3-4 şedinţe săptămânal. Mai mult, rezultatele arată că femeile care au făcut exerciţii aerobice au prezentat o încărcare a masei osoase superioară celor care au practicat doar mersul pe jos. Valoarea estrogenului plasmatic nu este influenţată de exerciţiile fizice, prin urmare, doar încărcarea mecanică a osului este principalul element de favorizare a procesului de creştere a densităţii minerale osoase.

Exerciţiile fizice previn pierderea masei osoase

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Artroscopia genunchiului Prof. Dr. Docent Ştefan Cristea Prof. Universitar Doctor în Ştiinţe Medicale UMF „Carol Davila”, Şef de Secţie, Spitalul Clinic Sf Pantelimon, medic primar în Ortopedie și Traumatologie, Preşedinte al Chirurgilor Francofoni din toată lumea AOLF.

Artroscopia diagnostică Artroscopic la nivelul genunchiului se pot vizualiza leziunile intraarticulare mărite de 10 ori, ceea ce permite o acurateţe mult mai mare a diagnosticului decât cu ochiul liber. În plus, intervenţia este minim invazivă.

Leziunile cel mai frecvent diagnosticate artroscopic sunt: hemartroza, blocajul articular în cazul unor leziuni meniscale sau ligamentare, hidrartroza, reacţii sinoviale de cauză necunoscută, leziuni osteo-cartilaginoase.

Artroscopia diagnostică se mai practică şi pentru inventarul lezional pentru planning preoperator, examenul medico-legal şi pentru controlul postartroscopic după

38

plastia LAE, suturile meniscale, osteocondroplastii.

Artroscopia terapeutică (sau curativă) Este indicată în toate leziunile mai sus menţionate. Ea constă în tratamentul specific, folosind un instrumentar adecvat al leziunilor vizualizate.

Artroscopia terapeutică pentru ruptura ligamentului încrucişat antero-extern (LAE) sau LIGAMENTOPLASTIA ARTROSCOPICĂ .

Ruptura ligamentului încrucişat antero-extern (LAE) este o leziune devastatoare la nivelul genunchiului. Ea apare la adultul tânăr, de regulă sportiv, în urma unor accidente în timpul activităţilor fizice.

Punerea unui diagnostic incorect sau tardiv, precum şi un tratament chirurgical inadecvat duc la un genunchi instabil, ulterior dureros cu semne precoce de artroză, care determină abandonarea sportului.

Mecanismul rupturii: LAE poa-

te apărea în urma unor traumatisme directe sau indirecte. Traumatismele indirecte implică manevre bruşte de decelerare sau schimbare de direcţie urmate de valgus flexie şi rotaţie externă sau varus flexie şi rotaţie internă.

Simptomatologie: •• Locală, la nivelul articulaţiei genunchiului afectat - durere şi inflamaţie. Fără tratament, durerea şi inflamaţia pot dispărea de la sine. Totuşi, dacă pacientul încearcă să reia activitatea sportivă, cel mai probabil genunchiul va fi instabil, caz în care acesta riscă să provoace o leziune suplimentară a meniscului. Imposibilitatea executării mişcării complete de flexie/extensie; •• Sensibilitate la nivelul întregii articulaţii; •• Disconfort în timpul deplasării.

Diagnosticul de ruptură LAE se pune prin examen clinic şi examen radiologic standard şi RMN. 1. Examenul clinic cuprinde trei teste patognomonice: Lachman, sertar anterior şi pivot shift 2. Examenul radiologic Trebuie efectuate radiografiile standard ale genunchiului pentru a exclude fracturi sau avulsii ale ligamentelor cu pastilă osoasă, precum şi prezenţa unor tumori. Examenul RMN efectuat de radiologi cu experienţă confirmă diagnosticul de ruptură LAE şi este capabil să ne arate şi leziunile asociate: meniscale, cartilaginoase ligamentare.

Evoluţia naturală a unui genunchi care are o ruptură izolată

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

de ligament încrucişat anterior nu este pe deplin cunoscută. Pe de altă parte, leziunea LAE este artrogenă prin instabilitatea complexă, care poate asocia leziuni meniscale, leziuni cartilaginoase sau leziuni ale ligamentelor colaterale. Sunt bine cunoscute şi descrise asocierile de leziuni de la nivelul genunchiului, ce formează triada sau pentada nefastă.

Există genunchi a căror funcţie nu depinde în totalitate de LAE şi nu dezvoltă artroză pe termen lung; pe când în alte situaţii, chiar şi cu o reconstrucţie reuşită pe termen lung, genunchiul devine artrozic.

Tratament: Odată pus diagnosticul, tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Există foarte multe variabile ce trebuie luate în calcul: vârsta, tipul şi gradul de activitate fizică, tipul de sport practicat, aşteptările pacientului, leziunile asociate şi nu în ultimul rând gradul de instabilitate al genunchiului. În general, un pacient activ care face sport de performanţă sau recreaţional, ce implică mişcări de pivotare, cu o vârstă sub 55 ani şi care nu doreşte să abandoneze viaţa sportivă, este un candidat pentru tratamentul chirurgical. Dacă mai este asociată şi o patologie meniscală, atunci intervenţia chirurgicală este regula.

Tratament nechirurgical Un LAE rupt nu se va vindeca niciodată fără intervenţie chirurgicală. Tratamentul nechirurgical poate fi eficient pentru persoanele în vârstă şi sedentare. Dacă stabilitatea generală a genunchiului este nealterată, pot fi recomandate şi soluţii nechirugicale: Purtarea unei orteze pentru stabilizarea articulaţiei genunchiului.

Se mai recomandă uneori şi utilizarea cârjelor pentru a evita plasarea greutăţii pe piciorul afectat.

40

Kinetoterapie. Pe măsură ce inflamaţia se reduce, poate fi demarat un program de recuperare atent gândit, care include exerciţii specifice, menite să asigure reluarea funcţiei genunchiului şi fortificarea musculaturii piciorului.

Tratament chirurgical Tratament chirurgical de reconstrucţie intra-articulară artroscopică a ligamentului pentru recuperarea stabilităţii genunchiului. Va fi înlocuit ligamentul rupt cu o grefă de ţesut. În prezent, recomandăm

reconstrucţia cu tendon rotulian (BTB - bone, tendon, bone) şi pe cea cu semitendinos şi gracilis (soft tissue). Restul grefelor se folosesc mai ales în cazurile de revizie sau când se fac reconstrucţii ligamentare multiple la acelaşi genunchi.

Indicaţiile universal acceptate, pentru tratamentul chirurgical, sunt: •• munca fizică intensă, •• stilul de viaţă sportiv, •• instabilitatea după recuperarea corect efectuată, •• leziuni asociate meniscale sau cartilaginoase, •• leziuni multiligamentare.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de: •• artroza avansată, •• sepsis, •• pacient necooperant cu protocolul de recuperare Momentul reconstrucţiei poate fi făcut imediat în urgenţă sau tardiv după un program de recuperare bine făcut. Cele mai bune rezultate s-au obţinut după ce faza acută de inflamaţie consecutiv traumatismului s-a remis.

Ideal, genunchiul trebuie să fie nedureros, cu mobilitatea normală fără hemartroză cu un bun tonus muscular. Dacă examenul RMN confirmă o leziune de menisc sau clinic, se pune diagnosticul de genunchi în blocaj, atunci trebuie intervenit de urgenţă, rezolvată patologia meniscală care va duce la o mobilitate normală a genunchiului, bolnavul continuă cu programul de recuperare, iar când fenomenele inflamatorii s-au remis în totalitate şi tonusul muşchiului cvadriceps s-a refăcut se trece la reconstrucţia de LAE. De regulă, în aceste cazuri este nevoie de o temporizare a intervenţiei chirurgicale de minimum 6-8 săptămâni.

Dacă în momentul traumatismului iniţial se pune diagnosticul şi de ruptură de ligament colateral medial (LCM), atunci videcarea acestuia devine prioritară. Astfel,

www.revistamedicalmarket.ro

dacă este şi patologie meniscală asociată, aceasta se rezolvă imediat chirurgical, iar ligamentul colateral medial se tratează prin imobilizare în aparat gipsat timp de 6 săptă-

* Ligamentoplastie, artroscopică, os tendon os, cu şuruburi de interferenţă bioresorbabile

mâni sau orteză cu limitarea gradului de flexie-extensie la 30°.

După imobilizarea gipsată, se

trece la un program agresiv de recuperare, iar când mobilitatea genunchiului este redobandită, se efectuează reconstrucţia de ligament încrucişat anterior.

Artoscopia terapeutică ascociată cu alte tehnici chirurgicale pentru tratamentul leziunilor cartolaginoase de la nivelul genunchiului Unele dintre tehnicile chirurgicale de stimulare a formării de cartilaj se fac artroscopic, dar în funcţie de procedeul ales, acestea necesită câteva instrumente specifice în plus faţă de instrumentarul de bază.

Dacă leziunea este mare, atunci este nevoie totuşi să se deschidă genunchiul printr-o mini artrotomie.

Orice decizie terapeutică în acest sens începe cu o artroscopie

exploratorie cu ajutorul căreia se face bilanţul leziunilor intra-articulare, se scot corpii liberi articulari, se rezolvă patologia meniscală asociată, se debridează şi se măsoară defectul, iar apoi se alege tehnica chirurgicală cea mai potrivită în funcţie de caz.

Menţionăm câteva din cele mai folosite tehnicile chirurgicale pentru leziunile cartilaginoase (definiţiile lor le găsiţi în secţiunea Dicţionar): mozaicoplastia, Mega OATS, microfracturile, debridarea artroscopică şi condroplastia. În faza de cercetare, cu promisiuni în viitor, menţionăm: transplantul de condrocite autologe, regenerarea cartilajului cu celule stem, biomateriale, PRP.

Ortopedie 41

Terapia minim invazivă a vertebrei tasate, prin Vertebroplastie (sau injectarea controlată de ciment) Tasarea vertebrală reprezintă o cauză frecventă de durere la nivelul spatelui și de limitare a activității obișnuite a multor pacienți. Vertebroplastia este un procedeu terapeutic minim invaziv, ce constă în injectarea percutantă de ciment acrilic, sub control radiologic, într-o vertebră tasată, pentru a obține un efect antialgic (anti-durere) și o consolidare a acesteia. Datorită succesului și ratei scăzute a complicațiilor (sub 1%), indicațiile acestei proceduri s-au extins progresiv, iar astăzi, plombajele percutane cu ciment se efectuează ca tratament primar al instabilității osoase în cazurile leziunilor benigne sau maligne ale corpurilor vertebrale.

Anual, în România, apar multe cazuri de fracturi prin compresia corpului vertebral. O treime dintre acestea devin cronice.

Cele mai multe dintre aceste fracturi (85%) sunt rezultatul osteoporozei primare, restul fiind cauzate de osteoporoza secundară sau metastazele litice vertebrale. 25% din femeile la menopauză sunt afectate de tasări vertebrale. Acestea duc la deformarea progresivă și la modificari în mecanica coloanei, crescând riscul unor eventuale noi fracturi. Efectele sunt reducerea mobilității coloanei, de multe ori cu imobilizare la pat, durere cronică și/sau depresie clinică care afectează considerabil sănătatea, activitățile zilnice și costurile medicale.

Fiecare fractură prin compresie a vertebrei osteoporotice duce la creșterea cu 15% a mortalității, în funcție de vârstă, și la o pierdere de 9% a capacității vitale pulmonare.

Vertebroplastia este un procedeu terapeutic minim invaziv, ce constă în injectarea percutană de ciment acrilic (PMMA), sub control radiologic, într-o vertebră patologică, pentru a obține un efect antialgic și o consolidare a vertebrei. În ultimii ani, tehnica și materialele s-au dezvoltat într-o manieră apreciabilă. În Compartimentul de Angiografie și Terapie Endovasculară (Radiologie Intervențională) din cadrul Spitalului Universitar de Urgență București, condus de Dr. Bogdan Dorobat, se fac anual peste 100 de intervenții de vertebroplastie. În mod normal, pacientul cu osteoporoză sau cel predispus la tasări vertebrale este investigat de către medicul de familie, endocrinolog, hematolog (pacientul cu mielom), medicul balneolog sau de recuperare, ortoped și neurochirurg. În general, aceștia pot face o recomandare de specialitate pacientului, pentru a se adresa medicului de radiologie intervențională care, cu mijloace de investigare și vizualizare intraoperatorie moderne (tip angiograf biplan), poate repera și executa vertebroplastia în timp optim și cu rezultate excelente și imediate.

Mecanismul de acțiune asupra durerii nu este pe deplin elucidat.

O ipoteză ar fi creșterea rezistenței mecanice a vertebrei care nu permite deformarea, tasarea și micromobilitatea în microfracturi. O altă ipoteză ar fi distrugerea terminațiilor nervoase, necroza și citotoxicitatea datorate temperaturii de polimerizare a cimentului de vertebroplastie.

Printre sistemele de vertebroplastie de pe piață se poate

aminti kitul companiei DePuy Synthes (www.synthes.com), promovat în România exclusiv de Ronda Medical (www. rondamedical.ro), firmă românească cu sediul în Cluj-Napoca.

Kitul conține: Sitem de inserție (ace, canule, ace de biopsie – pentru mai multe vertebre simultan), Ciment de Vertebroplastie (Vertecem+) și Sistem de injectare compus dintr-un ansamblu de seringi gradate care se interconectează și pot injecta cimentul sub presiune.

Datorită succesului și ratei scăzute a complicațiilor (sub 1%), indicațiile acestei proceduri s-au extins progresiv, iar astăzi,

Vertebroplastie la T12, la o pacientă de 63 ani

plombajele percutante cu PMMA (ciment) se efectuează ca tratament primar al instabilității osoase în cazurile leziunilor corpurilor vertebrale, pediculilor și pelviene, benigne sau maligne. Succesul în procesul de atenuare a durerii (90 – 95% din cazuri) și în recuperarea mobilității justifică interesul promovării acestui tip de tratament, în special pentru confortul pacienților. Nu trebuie neglijat tratamentul medicamentos al osteoporozei, pentru prevenirea apariției unor noi leziuni.

Ronda Medical (www.rondamedical.ro) este distribuitorul exclusiv în România al produselor companiei DePuy Synthes (produse de medicină sportivă Mitek, produse de osteosinteză pentru traumatologie, implanturi și instrumentare pentru neurochirurgie, promotorul unui sistem unic în lume (VEPTR) pentru distractarea/expandarea toracică în plan vertical, motoare de os pentru ortopedie, neurochirurgie și BMF, sisteme de cranioplastie pentru protezarea defectelor craniene (PSI), osteosinteză pentru chirurgie ORL și BMF, produse de substituție de os - sintetice, alogrefe din banca de os MTF USA - implante pentru chirurgia veterinară, tije telescopice adresate chirurgiei în osteogeneza imperfectă, osteosinteză pediatrică cu tije elastice TEN).

Ronda Medical distribuie kiturile de vertebroplastie în clinici private și spitale de stat din București (SUUB), Iași (Spitalul Arcadia), Suceava (Ares), Cluj-Napoca, dar și în alte centre universitare din România. Mai multe detalii puteți solicita pe adresa de e-mail: office@rondamedical.ro sau 0722.425.055.

Un articol realizat de Ronda Medical în colaborare cu dr. B. Dorobat