Ortopedie şi Traumatologie
Prof. dr. Gheorghe Ion Popescu Președintele Societății Naționale de Ortopedie și Traumatologie
Dr. Daiana Popa Medic primar reabilitare Medicală, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix
Dr. Liviu Ojoga Medic Primar Ortopedie Șef Secție Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Clinic Sanador
Prof. Dr. Gabriela Radulian Șef Secție Clinica Diabet II Institutul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice„Prof. Dr. N.Paulescu” Bucuresti
Dr. Andrei Ioan Bogdan Medic specialist OrtopedieTraumatologie, competențe în chirurgia glezneei și talpa piciorului
Publicaţie adresată cadrelor medicale
Revista profesioniștilor din Sănătate
2018 - 2019
Noua generaţie de talonete cu inserţie din carbon
Forma anatomică a fâșiei de carbon asigură așezarea perfectă a branțului pe picior. Construcția inovativă ușoară de carbon permite funcționare efectivă, aproape neobservabilă Materialul de carbon tamponează șocurile călcâiului și oferă un masaj pentru picior, reducând astfel oboseala musculaturii. Fâșia flexibilă din fibră de carbon susține piciorul fără a împiedica mobilitatea sa naturală. Posibilitatea unică de ajustare a punctelor de presiune pentru necesitățile fiecarui picior contribuie la tratarea cu success al pacientului. Punctele de presiune pot fi modificate conform modificării stării pacientului.
Branțurile igli din fibră de carbon sunt lucrate manual și sunt personalizate pentru piciorele și nevoile fiecărui client. Tălpile interioare comfortabile distribuie și elimină presiunea. Fâșia subțire, ușoară din fibră de carbon din fundul branțului susține bolta plantar (A). Inciziile speciale în fibra de carbon oferă mobilitate piciorului. Punctele de presiune facilizează ajustarea individuală a branțului pentru a se adapta la tratamentul recomandat, la anatomia piciorului și la pantofi. Punctele de presiune ridică bolta plantară potrivit arcului natural și activează musculatura. Expertul igli influențează în mod specific postura piciorului. Marginea interioară și exterioară a piciorului poate fi ridicată astfel în scopul corecturii. Aceste produse din fibră de carbon pot fi utilizate pentru tratamentul funcţional a multor cazuri ortopedice precum dureri de călcâi, ahilodinie / monturi / fasceită plantară/ rigiditatea degetului mare al piciorului / bătături / picior plat / boala Freiberg / hallux valgus / hernia de disc / sindromul tendonului iliotibial / boala Kohler / lateral ligament lesions / dureri de lumbago / fractură de oboseală / leziune meniscus / metatarsalgie / neurom Morton / osteoartrită de şold / osteoartrită la genunchiof / osteoartrită a articulaţiei subtalare / osteoartrită a articulaţiei talocrurale / osteoporoză / sindrom patelar / oblicitate pelviană/ deget de porumbel / fibromatoză plantară / osteoartrită retropatelară / reumatism / degete împrăştiate / picior valgus Programare ampretare digitală: Tel: 0723-151 107 Medexpert SRL – Novak Healthcare Șos. Ștefan cel Mare, Nr. 15, București, sector 2, www.novakgroup.ro
Tehnologia de ultima oră și siguranța sunt pasiunile noastre!
ERBE VIO 3 – cea mai complexă și sigură unitate de electrochirurgie
Köllő István
Director vanzari - Divizia ortopedie Tel.:0720100283 E-mail: istvan@elmed.ro
Sumar
Ortopedia și traumatologia au devenit azi o specialitate atractivă, spectaculoasă, datorită minunatelor tehnologii cu care lucrăm! Interviu cu Prof. Dr. Gheorghe Ion Popescu
6
Osificările heterotopice din leziunile medulare Daiana Popa
10
Actualități în patologia ortopedică a umărului Dr. Liviu Ojoga
16
Piciorul diabetic - afectare vasculară și neuropată Dr. Andra Nica, Prof. Dr. Gabriela Radulian
22
Cum se tratează sindromul de tunel carpian? Dr. Andrei Ioan Bogdan
26
Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP) Dr. Druță Vasile
28
Terapia revoluționară cu plasmă bogată în trombocite Șef Lucrări Dr. Gabriel Dinu, Dr. Florin Oancea, Dr. Shadi Flaha, Dr. Daniel State
30
Segregarea corectă a deșeurilor medicale în secțiile de ortopedie
32
Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro
4
Ortopedie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
Ortopedia și traumatologia au devenit azi o specialitate atractivă, spectaculoasă, datorită minunatelor tehnologii cu care lucrăm! Prof. dr. Gheorghe Ion Popescu, președintele Societății Naționale de Ortopedie și Traumatologie, Director Departament 14 Ortopedie-ATI în cadrul UMF “Carol Davila” București (2012-2016), Profesor Universitar, UMF Carol Davila București (din 2015), Șef Clinică de Ortopedie și Traumatologie din Spitalul Clinic de Urgență București (din 2011) continuarea la același nivel a finanțării nu vom putea menține standardul ridicat pe care îl avem acum, pentru că nu vom mai lucra cu produsele medicale și tehnologiile de ultimă generație, ori acestea sunt o premiză esențială a calității actului medical în ortopedie și traumatologie.
Domnule profesor, ce tipuri de intervenții se realizează la secția de Ortopedie și Traumatologie din Spitalul Clinic de Urgență București? Spitalul Clinic de Urgențe (Floreasca) a fost primul spital cu adevărat de urgență. Specificul nostru a fost și încă este de urgență. Față de perioada din urmă cu 30 de ani, când făceam numai traumatologie, acum tratăm și afecțiuni care țin de ortopedie, de la boli degenerative până la tumori, malformații și tot cortegiu. Suntem pregătiți pentru orice patologie osoasă dar rămânem preponderent pe servicii de traumatologie, urgențele ortopedice mari: fracturi complexe de bazin, politraumatisme care au în componență și fracturi. Suntem spitalul cu cel mai mare credit pe aceste patologii, conform unor statistici foarte serioase și bine apreciate. Acest lucru presupune multă dotare și echipe antrenate, altfel nu poți să faci performanță.
De ce ar mai fi nevoie pentru ca să atingeți și să mențineți marea performanță? Noi deja am atins un foarte bun nivel dar traumatologia este costisitoare prin excelență și fără investiții în această ramură nu se poate vorbi de performanță. Medicina a evoluat fantastic în ultimii 30 de ani iar ortopedia chiar mai mult decât alte discipline dar și costul intervențiilor a crescut foarte mult, mai ales datorită implanturilor
6
Cum reușiți să vă păstrați medicii de elită?
moderne și aparaturii sofisticate pentru montare. De asemenea, acum avem sterilizare foarte bună. Nu ne mai putem întoarce la cum lucram cu câteva decenii în urmă. În străinătate sunt institute care studiază permanent posibilități de îmbunătățire a instrumentației, fac studii bio-mecanice deosebite pentru obținerea de noi tehnologii, caută să producă materiale nobile pentru implanturi de tot mai înaltă calitate. Toată această cercetare are niște costuri care se răsfrâng în final asupra costului operației. Dar, în aceste condițiuni, azi vorbim de altă medicină! Noi facem tot ce se face și în occident, cu rezultate la fel de bune. Condiția este să se înțeleagă că fără
Ortopedie 2018
În ceea ce privește corpul medical, a fost acea perioadă și la noi în care avea loc boom-ul medicinii private și plecau medici și mai ales cadre medicale medii, atrași de condiții mai bune de lucru și salarii mai atractive în spitalele private care apăreau. Ajunsesem în situația în care nu mai aveam cu cine îngriji pacienții. Acum, lucrurile s-au cam inversat odată cu măririle de salarii la personalul medical: înregistrăm tendința de revenire în spitalele de stat a personalului medical.
Ați depășit perioada în care spitalul avea și unele lipsuri materiale, mă refer la materiale medicale? La fel, din punctul de vedere al dotărilor, acum aproximativ 5-6-7 ani aveam probleme de finanțare și spitalul înregistra datorii. Trebuie înțeles că noi primim din toată țara pacienți în stare gravă, cu politraumatisme, aproape în fază terminală și eforturile pe care le facem pentru a-i salva sau reabilita costă foarte mult, din motivele arătate. Un bolnav care vine din teritoriu cu
www.revistamedicalmarket.ro
Interviu
politraumatisme cu infecții costă foarte mult, pentru că și stă foarte mult la noi și consumă multe resurse. Ar trebui ca spitalul să fie plătit per caz rezolvat nu la sumă fixă. În fiecare zi primim câte un pacient adus cu elicopterul de pe șoselele patriei. Îl lasă pe stadion și de acolo îl aducem cu ambulanța în zona de primiri urgențe. La un astfel de pacient făcut praf se lucrează săptămâni. El suferă intervenții simultane și succesive. Un pacient cu politraumatism când vine este dus întâi la Terapie intensivă iar mai departe este supus unor intervenții de chirurgie generală, de chirurgie vasculară, de neurochirurgie, de chirurgie plastică. Sunt mulți medici care participă la rezolvarea unui astfel de caz, depinde de fiecare pacient în ce patologie se încadrează. Sper să se continue investițiile în sectorul medical, în special în medicina de urgență, pentru că aici mor oamenii și de regulă mor oameni tineri. Sistemul prespitalicesc funcționează fosrte bine. SMURD-ul îl preia foarte bine pacienții, îl aduce în spital dar dacă aici nu există pregătirea corespunzătoare, umană și materială sau tehnologică, devine inutil efortul prespitalicesc, pacientul fie nu supraviețuiește fie rămâne cu sechele grave.
Cum se procedează în cazul unor pacienți cu fracturi și politraumatisme complexe? Avem la nivelul spitalului o structură bine pusă la punct, cu toate compartimentele de chirurgie de urgență, corelate ca să răspundă oricărei solicitări. Funcție de patologia pacientului și de gravitatea cazului se formează imediat echipa din medici cu competențele necesare și complementare și se intră pe etape de rezolvare. Se poate intra și simultan cu două echipe chirurgicale. Pe fiecare etaj se știe fiecare ce competențe și experiență are. Majoritatea ortopezilor fac aproape orice intervenții dar unele operații mai complexe, cum ar fi fractura de bazin, fracturi complexe de membre, presupun ceva mai multă experiență. Oricum, toate manevrele sunt codificate și se cunosc. Uneori se intră în etapa a doua pentru corijarea unor aspecte rămase de la prima intervenție. Oame-
8
nii sunt foarte bine antrenați. Spitalul nostru nu refuză niciun fel de urgență, din câte știu este singurul din țară.
Ce perspective de dezvoltare profesională au studenții și rezidenții pe care îi aveți la cursuri? Studenții pe care îi avem la cursuri și în spital sunt din ce în ce mai interesați pentru Ortopedie – Traumatologie și remarc un interes crescând la studente. Altădată ortopedia era o specialitate a bărbaților, pentru că tehnologia era greoaie, rudimentară în comparație cu ce avem azi, îți trebuia ca medic ortoped să ai realmente condiție fizică. Acum aparatura este electrică și electronică, avem imagistică în sala de operație, implanturile sunt construite ca să se monteze ușor, cu stabilitate mare, mă refer la fracturi. Ortopedia a devenit o specialitate atractivă datorită acestor minunate tehnologii. Traumatologia este practic o chirurgie reconstructivă. Chiar și ortopedia. Să luăm coxartrozele: erau o rușine cu câteva zeci de ani în urmă dar acum nu mai sunt o problemă. Artroza genunchiului, la fel, după ce s-a depășit un moment de neîncredere, acum se protezează foarte frumos. Pui proteză la un genunchi, apoi pui și la celălalt, pacientul scapă de durere și își recapătă mobilitatea. La fel la șold. De aceea, ortopedia și traumatologia au devenit atractive și de-a dreptul spectaculoase pentru cine practică această profesie dar și pentru pacient.
Vă rog să insistați asupra beneficiilor pe care le are pacientul Este adus câte un individ făcut țăndări după un accident și treptattreptat se reface sub ochii noștri și pleacă pe picioare, în cele mai grele cazuri după o lună-două. S-a redus mult timpul de spitalizare. Altădată pentru o proteză simplă se stătea în spital două săptămâni. Acum după două zile pleacă acasă. S-a modificat și concepția de recuperare, de reabilitare a pacientului. Este altă medicină, față de ce era când am început eu acum 30 de ani! Este un salt spectaculos. Meritul este în primul rând al celor care au
Ortopedie 2018
creat aceste tehnologii și aparaturi, al implanturilor cu care se lucrează azi. Tehnicile operatorii sunt cu totul altele azi. Înainte aveai nevoie de litri de sânge pentru transfuzii la fiecare pacient mai grav, acum dacă poți să nu-i dai sânge deloc este foarte bine, pentru că pacientul nu mai stă în pat și se recuperează mult mai repede. Nu se mai face gipsul de altădată, se pun doar niște atele de gips.
Atunci care poate fi viitorul? Până unde pot să ajungă tehnologiile novatoare? Tehnologiile în specialitatea noastră se schimbă permanent. Peste 2030 de ani omul va putea fi reconstruit complet din bucăți, n-o să rămână oscior neschimbat. Abia apucăm să învățăm o tehnică de protezare că apare alta mai performantă, cât mai puțin invazivă, cu o incizie cât mai mică pentru ca seara să îl trimiți acasă. Vine dimineața și pleacă seara. În Danemarca deja se întâmplă acest lucru, cu mențiunea că acolo sunt formate în teritoriu echipe de îngrijire la domiciliu, pentru recuperare completă a mobilității. Despre aceste lucruri acum 20 de ani nici nu s-ar fi putut pune discuția. Infecțiile sunt din ce în ce mai puține, se face o sterilizare foarte bună, după ce într-o perioadă s-a abuzat de antibiotice, când au apărut cefalosporidele. Acum infecțiile sunt foarte rare.
Cu ce noutăți veniți la Conferința națională de Ortopedie și Traumatologie? La conferința națională a societății se vor prezenta diferite teme, practic ce se face la noi la vârf. În special clinicile universitare vin cu prezentări, nu doar spitalul nostru. Vin speakeri și din străinătate. De la an la an vin tot mai mulți.
Ca o concluzie? Viitorul va fi al intervențiilor rapide, bine făcute și reabilitare rapidă a pacientului, mă refer la toate cazurile de ortopedie și traumatologie. Asta presupune bani și investiții dacă se dorește să se mențină un standard bun.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Osificările heterotopice din leziunile medulare Osificările heterotopice reprezintă depuneri anormale, extrascheletice de țesut osos matur lamelar, în țesuturile moi periarticulare. Acestea diferă de alte tulburări de mineralizare osoasă, în care osificarea se produce în afara capsulei articulare, în planuri anatomice neconectate cu periostul (1). Aceste manifestări apar cu mare variabilitate după leziuni medulare, cu o frecvență cuprinsă între 10% și 78% (2, 3, 4), sau traumatisme cranio-cerebrale și mult mai rar după alte afecțiuni ale sistemului nervos central, cum sunt accidentul vascular cerebral sau encefalopatia hipoxică. Mult mai rar, pot fi întâlnite după arsuri severe, fracturi ale membrelor și artroplastii. Debutul osificărilor heterotopice se produce cel mai adesea în primele două luni de la leziunea medulară și se localizează sub nivelul paraliziei. Daiana Popa Medic primar reabilitare Medicală, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix
Factori de risc Între pacienții cu leziuni vertebro-medulare, riscul este mai crescut la aceia cu leziuni mai înalte, cu leziuni complete, cu traumatisme toracice asociate și spasticitate accentuată. Sunt mai expuse dezvoltării osificărilor heterotopice, persoanele de sex feminin, cu imobilizare prelungită, comă cu durată de peste două săptă-
10
mâni și prezența ulcerelor de decubit. Cele mai frecvente localizări ale osificărilor heterotopice în leziunile medulare sunt articulațiile coxofemurale și genunchii.
Fiziopatologie Mecanismul de producere este incomplet elucidat încă. Edemul, ischemia, hipoxia și modificările inflamatorii posttraumatice din sediile de osificare favorizează diferențierea celulelor mezemchimale spre linia osteoblastică, care generează depozite de matrice osoasă în țesutul nonscheletic. În mecanismul formării de os ectopic intervin proteinele osoase morfogenice, care stimu-
Ortopedie 2018
lează celulele stem osteoformatoare să se diferențieze în osteoblaști. Osteoblaștii produc matrice osteoidă, care se depozitează în țesuturile moi periarticulare. În 7 – 10 zile de la debutul leziunii apare țesut primitiv osteoid, iar începând din ziua a 14 – a se dezvoltă țesut cartilaginos primitiv și țesut osos matur, în timp ce osul trabecular începe să se constituie în aproximativ 2 – 5 săptămâni de la debutul leziunii. La 6 săptămâni leziunea prezintă o zonă centrală de țesut osos imatur nediferențiat și o zonă periferică de țesut osos lamelar. În această fază debutează semnele inflamatorii locale și limitarea mobilității articulare. Se pare că intervin anumite mutații genetice la nivelul cromozomului 17, care favorizează hiperproducția proteinelor morfogenice osoase. Elucidarea acestor mecanisme de producere a osificărilor heterotopice deschid noi perspective în tratamentul acestor complicații pe calea biologiei genetice (5). Primele modificări apar la două săptămâni după debutul leziunii medulare și ating perioada de maximă evoluție în aproximativ 18 luni. Încă din primele săptămâni postlezional, se pot constata reduceri ale mobilității articulare, dureri și semne inflamatorii la articulațiile afectate. În fazele mai avansate ale OH, la câteva luni după leziune, simptomatologia se modifică, durerea și inflamația scăzând în intensitate, dar maturarea osificărilor va determina accentuarea redorilor, dezvoltarea unor atitudini vicioase, precum și apariția unor manifestări concomitente cum sunt leziunile de decubit și neuropatiile de entrapment. Osificările heterotopice mature apar atât pe radiografiile standard,
www.revistamedicalmarket.ro
Tomosynthesis Advanced Digital Multi-Slice Tomography Technology making the invisible visible
Cutting Edge Application Option for
În România prin: Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40.743.237.003; +40.21.224.5281; +40.31.425.0893; E-mail: support_sales@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro
Articole de specialitate nile 2 – 4. Radiografia standard poate evidenția formarea de țesut osos ectopic, la 3 – 8 săptămâni de la debutul manifestării, dar diagnosticul radiografic de certitudine confirmă doar prezența țesutului osos maturizat. Aspectul radiologic este de os „pufos” sau cu aspect de „popcorn”. Rezonanța magnetică și ultrasonografia pot, de asemenea, vizualiza osificările heterotopice. Aspectul radiologic de țesut osos organizat în asociere cu normalizarea valorilor fosfatazei alcaline serice indică faptul că osificările heterotopice au ajuns la maturitate, iar pacientul are în acest moment indicație chirugicală.
Evoluție și prognostic cât și pe imaginile computer tomografice, cu aspect de țesut osos organizat. În această fază valorile fosfatazei alcaline tind să se normalizeze, iar din punct de vedere clinic se întâlnesc redori severe, chiar anchiloze, contracturi și deformări articulare care generează durere, incapacitate funcțională severă și posibile compresiuni de nervi periferici și vase sanguine și limfatice. Uneori, leziunile au potențial resorbtiv, în special la populația pediatrică. Din istoric vom reține momentul debutului, simptomatologiei, în relație cu injuria inițială. Pacienții acuză limitarea mobilității articulare, semne inflamatorii periarticulare (durere, inflamație, căldură, eritem), în absența unui traumatism local, manifestate la distanță de aproximativ 2 – 12 săptămâni de la debutul leziunii medulare. La examenul fizic se pot constata limitarea mobilității articulare, cu durere spontană și provocată de tentativa de mobilizare (la pacienții cu sensibilitate proprioceptivă prezervată). Se pot constata consecințele osificărilor heterotopice, precum ulcere cutanate sau semne ale unei neuropatii compresive, iar evaluarea funcțională va evidenția limitări de activitate în sfera ADL (Activities of Daily Living). Atitudinile vicioase, scăderea mobilității articulare, durerea și inflamația periarticulară, alterează mobilitatea, igie-
12
na și alte activități cotidiene. În mod secundar, aceste modificări vor cauza o agravare a spasticității, leziuni cutanate, până la necroze tisulare și contaminare bacteriană cu risc infecțios crescut.
Examene de laborator Cel mai frecvent utilizat marker biochimic îl reprezintă fosfataza alcalină serică, care poate fi crescută mai ales în fazele inițiale, dar acest indicator nu este specific pentru diagnostic. Determinarea sa are valoare, în special pentru monitorizarea eficacității terapiei. Nivelul seric al fosfatazei alcaline tinde să se normalizeze o dată cu maturizarea leziunilor. Alți markeri serici a căror creștere este sugestivă pentru osificările ectopice sunt osteocalcina, proteina C reactivă și VSH-ul, iar dintre markerii urinari (mai rar utilizați în diagnosticul acestei afecțiuni) se recomandă evaluarea hidroxiprolinei, dezoxipiridinolina și prostaglandina E2.
Imagistica Standardul de aur pentru diagnostic îl reprezintă tomografia computerizată care permite evidențierea precoce a osificărilor heterotopice (înaintea radiografiei standard) și poate vizualiza țesutul osos cu dispoziție ectopică încă din săptămâ-
Ortopedie 2018
Dintre pacienții cu osificări ectopice, cei care sunt imobilizați și prezintă spasticitate severă, au un risc crescut de a dezvolta contracturi, atitudini vicioase și anchiloze. În special la aceste categorii este important să se aplice mijloace de prevenție care includ: mobilizări articulare pasive, mijloace de combatere a spasticității și prevenție a atitudinilor vicioase.
Managementul osificărilor heterotopice Literatura de specialitate furnizează dovezi științifice privind eficacitatea unor agenți terapeutici în profilaxia sau reducerea osificărilor ectopice, cum sunt antiinflamatoarele, Warfarina, Bisfosfonații, terapia cu câmp electromagnetic pulsatil de joasă frecvență, radioterapia și tratamentul chirurgical. Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene s-a demonstrat a avea efecte în inhibarea producției osoase precoce la pacienții operați. Cele mai studiate antiinflamatoare sunt Indometacinul și Rofecoxibul. Mecanismul de acțiune constă în scăderea proceselor inflamatorii în focarul lezional și inhibarea metabolismului osos. Între acestea, agentul cel mai frecvent utilizat este Indometacina, în timp ce Rofecoxibul a fost abandonat datorită efectelor sale adverse asupra aparatului
www.revistamedicalmarket.ro
Excelență germană și tradiție românească.
Fii MOBIL cu
Antiinflamator local Reduce edemul și favorizează vindecarea
www.stada.com
Reduce durerea Penetrabilitate bună în piele și țesuturile profunde
Articole de specialitate cardiovascular. Studiile efectuate cu Indometacin au demonstrat reduceri ale incidenței osificărilor heterotopice la pacienții cu leziuni medulare. Studiile indică o doză utilă de 25 mg Indometacin de 3 ori / săptămână, timp de 6 săptămâni pentru profilaxia osificărilor heterotopice (6), fără a se neglija efectele adverse posibile, în special la nivelul tubului digestiv (hemoragii, dispepsii, ulcerații) și a rinichiului. Există dovezi științifice potrivit cărora etidronatul poate opri progresia osificărilor heterotopice, odată ce acestea au fost diagnosticate. Tratamentul este mai eficace în fazele inițiale în care leziunea a fost diagnosticată prin CT înainte să fie vizibilă pe radiografia standard (2). Etidronatul inhibă mineralizarea osoasă contracarând depunerile de calciu și hidroxiapatită. Acesta nu elimină osificările ectopice ajunse la maturitate, dar are efecte demonstrate de reducere a progresiei acestora după leziunile medulare (1, 6). Doza orală recomandată este de 20 mg / kg corp / zi în primele două săptămâni, apoi 10 mg / kg corp / zi încă 10 zile. Și în acest caz se recomandă monitorizarea potențialelor efecte adverse cum sunt tulburările gastro-intestinale (diareea), mialgiile, sau mai rar osteonecrozele. Etidronatul administrat intravenos pentru 3 – 5 zile, urmat de administrarea per os pentru încă 6 luni a avut de asemenea rezultate favorabile asupra procesului inflamator, dar nu există diferențe semnificative între eficacitatea produsului administrat oral sau intravenos. Etidronatul se pare că nu mai are eficacitate asupra osificărilor dacă tratamentul a fost inițiat după ce leziunile sunt vizibile pe radiografia standard (7, 8, 9). Un alt exponent de generație nouă din clasa bisfosfonaților, pamidronatul a demonstrat efecte favorabile în reducerea progresiei recidivelor după excizia chirurgicală a osificărilor ectopice (10). Warfarina, bine cunoscută ca anticoagulant, pare să aibă și ea eficacitate în prevenția osificărilor heterotopice post leziuni medulare dar studiile existente până la ora actuală sunt neconcludente. Există terapii inovative cu rezultate promițătoare în tratamentul osificărilor ectopice, cum sunt inhibitorii receptorilor pentru
14
proteina morfogenică osoasă, manipularea receptorilor pentru acidul retinoic care inhibă condrogeneza, precum și tratamentul combinat de alopurinol și N – acetilcisteină, dar datele sunt limitate și necesită studii suplimentare pentru a fi validate (5). Terapia nonfarmacologică joacă un rol decisiv în prevenția sua incetinirea evoluției osificărilor heterotopice. Tratamentul fizical vizează: mobilizări articulare pasive și active la toți pacienții cu deficit neurologic datorat leziunilor medulare, în scopul prevenției dezvoltării osificărilor ectopice sau pentru limitarea progresiei spre anchiloze și dizabilitate, precum și controlul durerii și spasticității, care la rândul lor determină limitarea mobilității articulare și favorizează atitudinile vicioase. Terapia în câmp electromagnetic pulsatil de joasă intensitate s-a demonstrat eficace în prevenția apariției osificărilor ectopice din leziunile medulare. Mecanismul de acțiune se bazează pe utilizarea câmpului magnetic pentru creșterea nivelul de oxigen tisular și scăderea mediatorilor inflamației prin intermediul augmentării fluxului sanguin local (11). Radioterapia locală utilizează radiația ionizantă în scop terapeutic, având posibile efecte ca terapie adjuvantă în tratamentul osificărilor heterotopice (12). Tratamentul chirugical este rezervat doar cazurilor care ar beneficia de ameliorări funcționale în sfera mobilității și autoîngrijirii. Momentul intervenției este în general după 12 – 18 luni, când osificările ajung la maturitate, pentru a scădea riscul recidivelor. Cu toate acestea, studiile arată că amânarea intervenției chirurgicale până la maturizarea leziunilor nu scade incidența recidivelor. Pacienților operați li se recomandă administrarea profilactică de indometacin și / sau etidronat / pamidronat, pentru prevenția recidivelor (1,2, 9). Bibliografie: 1. Mavrogenis AF, Soucacos PN, Papagelopoulos PJ. Heterotopic Ossification Revisited. Orthopedics. 2011 Mar 11; 34 (3): 177. 2. Banovac K, Gonzalez F, Evaluation and management of heterotopic ossification in patients
Ortopedie 2018
with spinal cord injury. Spinal Cord.1997;35:158-62. 3. Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Haniff YM. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal Cord. 2001;39:370-4. 4. van Kuijk AA, Geurts AC, van Kuppevelt HJ. Neurogenic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord. 2002;40:313-26. 5. Pavlou G, Kyrkos M, Tsialogiannis E, Et al. Pharmacological treatment of heterotopic ossification following hip surgery: an update [editorial]. Expert Opinion on Pharmacoptherapy. 2012;13(5):619-622. 6. Aubut J, Mehta S, Cullen N, et al. A comparison of heterotopic ossification treatment within the traumatic brain- and spinal cord-injured population: An evidence-based systematic review. NeuroRehabilitation. 2001;28(2):151-160. 7. Banovac K, Gonzalez F, Wade N, Bowker JJ. Intravenous disodium etidronate therapy in spinal cord injury patients with heterotopic ossification. Paraplegia 1993;31:660-6. 8. Banovac K, The effect of etidronate on late development of heterotopic ossification after spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine 2000;23:40-4. 9. Banovac K, Gonzalez F, Renfree KJ. Treatment of heterotopic ossification after spinal cord injury. J Spinal Cord Med .1997;20:60-5. 10. Schuetz P, Mueller B, Christ-Crain M, Dick W, Haas H. Amino-biphosphonates in heterotopic ossification: first experience in five consecutive cases. Spinal Cord. 2005;43:604-10. 11. Durovic A, Miljkovic D, Brdareski Z, Plavsic A, Jevtic M. Pulse low intensity electromagnetic field as prophylaxis of heterotopic ossification in patients with traumatic spinal cord injury. Vojnosanit Pregl 2009; 66: 22–8. 12. Sautter-Bihl ML, Liebermeister E, Nanassy A. Radiotherapy as a local treatment option for heterotopic ossifications in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2000;38:33-6.
www.revistamedicalmarket.ro
HEALTH AND BEAUTY
Procutase Spray ionic activ De 100 de ori mai puternic pe stafilococ decât Povidone Iodine
IC
EVIC
E
D
ED
AL
M
De primă intenție în arsuri, escare, ulcere de diferite etiologii, plăgi etc.
PROCUTASE Procutase Hidrogel ionic activ
INOVARE în tratamentul ULCERELOR și al LEZIUNILOR PIELII
Stimulează cicatrizarea de novo fără producere de cheloid Scade durerea în plagă Scade extravazarea de lichid celular
Compozitie: Polimeri hidrofili naturali Soluție patentată de metale ionizate Inhibitori ai metaloproteinazelor (MMP-1, MMP-3 si MMP-9) Alcool denaturat Acid lactic
• Stimulează proliferarea și granularea formării de țesut • Absoarbe exudatul plăgii și ține micro-mediu umed și hidratat • Grăbește procesul de cicatrizare și reconstruiește matricea extracelulară • Contracarează creșterea microbilor fără administrare de antibiotic • Este perfect tolerat, nesemnalându-se efecte secundare. • Și antiseptic și cicatrizant
www.medicalmagazin.ro Contact: 0744 649 289
Strada Viitorului, nr 171, Sector 2
Apă deionizată Clorură de benzalconiu
Articole de specialitate
Actualități în patologia ortopedică a umărului Ultimele două decade au adus modificări majore în practica ortopedică în ceea ce privește abordarea patologiei umărului.
2. Luxații
Dr. Liviu Ojoga Medic Primar Ortopedie Șef Secție OrtopedieTraumatologie Spitalul Clinic Sanador
P
rogresele au fost datorate în primul rând apariției tehnicilor imagistice moderne (artroRMN, artoCT, CT cu reconstrucție 3D – fig1, angioRMN, angioCT, ecografii dinamice) care au permis diagnosticarea cu precizie a anumitor patologii ce au adresabilitate chirurgicală și în al doilea rând progreselor din industria implantelor și a instrumentarului ortopedic. Aceste lucruri au dus la modificarea indicațiilor terapeutice și creșterea frecvenței tratamentelor chirurgicale cu rezultate clinice și funcționale net superioare.
1.Fracturi Fracturile cu deplasare ale extremității proximale a humerusului (2,3,4 fragmente) beneficiază de metode mai bune de fixare de tipul plăcilor cu stabilitate angulară (fig 2) și a tijelor zăvorâte. În cazul pacienților în vârstă cu stoc osos deficitar se preferă artroplastia totală de umăr, fie variantă anatomică (hemi artroplastie- fig.3, proteză totală), fie varianta de proteză totală inversată (fid.4) în cazul în care există deja o afectare a coafei rotatorilor. Pentru fracturile de claviculă se utilizează plăcile premulate (stânga/dreapta) cu stabilitate angulară (fig 5) sau plăcile de reconstrucție cu stabilitate angulară. Fracturile de trohiter cu deplasare, ce necesită tratament chirurgical, față de tehnica clasică de fixare deschisă cu ajutorul șuruburilor se pot fixa artroscopic folosind ancore de titaniu/resorbabile de 5mm.
16
Unele din cele mai mari progrese au fost făcute în cazul luxațiilor scapulo-humerale. În prezent există un protocol exact de investigații (radiografii AP, profil, Y scapular view, RMN și CT) ce permit evaluarea leziunilor labrale, a defectelor osoase atât la nivelul glenei (fig.6) cât și la nivelul humerusului, aprecierea defectului Hill Sachs (on-track sau off-track) și stabilirea unei indicații chirurgicale corecte. În cazul intervenției Latarjet (osteotomia coracoidei și fixarea acesteia la nivelul marginii anterioare a glenei) (fig.7), în prezent, trendul mondial este realizarea acesteia artroscopic. După anii de pionerat ai promotorului tehnicii ( L.Lafosse) în prezent stabilirea unor pași preciși în efectuarea intervenției cât și aportul industriei prin producerea unui instrumentar specific au făcut ca această tehnică să fie adoptată de tot mai multe centre specializate în chirurgia umărului (în special în Germania și China). În viitor, probabil va deveni “golden standard”-ul tehnicii Latarjet. Alternativa chirurgicală a tehnicii Latarjet este intervenția Bankart (atunci când nu există deficit osos la nivelul glenei și/sau o leziune Hill sachs off-track) care în prezent se efectuează exclusiv artroscopic. Ultimii ani au adus instrumente de pasaj a firelor la nivelul capsulei și labrumului ce facilitează mult această intervenție și ancore cu rezistentă crescută la smulgere. Aceste lucruri împreună cu o indicație chirurgicală corectă au făcut ca rezultatele bune ale operației Bankart artroscopice să ajungă la ~70-80%. Remplissage-ul reprezintă “umplerea” defectului osos Hill Sachs cu tendonul m. infraspinos și este o tehnică ce se poate asocia operației Latarjet sau Bankart în cazul unor leziuni Hill Sachs off track. Altă patologie traumatologică cu multe schimbări în ultimii ani este luxația acromi-
Ortopedie 2018
oclaviculară. Din punct de vedere imagistic eforturile au fost făcute în direcția cuantificării translației posterioare a claviculei, fără un protocol clar în acest moment. Tehnicile chirurgicale au evoluat prin apariția tehnicilor artroscopice însă nu s-a putut impune o anumită tehnică, în prezent existând câteva zeci de variante de fixare (artroscopic și deschis). Rămâne de văzut dacă meeting-ul organizat de ESSKA la sfârșitul acestui an în Grecia (ESA Closed Meeting 26-27.10.2018 Atena) va reuși să stabilească un consens în aceasta direcție.
3. Sindromul de impingement
Sindromul de impingement (fără leziuni asociate) rămâne cu indicația de tratament chirurgical după epuizarea tratamentului conservator. Tehnica artroscopică este standard în această indicație.
4. Artroza acromio-claviculară În cazul artrozei acromio-claviculare simptomatice în ciuda tratamentului conservator se recomandă rezecția artroscopică a extremității distale a claviculei (procedeul Mumford). Unul din marile avantaje ale tehnicii artroscopice este faptul că permite inspecția spațiului subacromial și a articulației umărului și diagnosticarea unor patologii care pot fi adresate chirurgical în același timp operator, lucru valabil pentru toate intervențiile artroscopice la nivelul umărului.
5. Tendinita calcificantă Dezvoltarea tehnicilor artroscopice la nivelul umărului a făcut că această patologie să fie abordată chirurgical în fazele hiperalgice, permițând ca printr-o intervenție minim invazivă și de scurtă durată, depozitul calcar să fie evacuat, iar dacă este necesar defectul rămas la nivelul tendonului să fie închis side-to-side.
6. Leziunile coafei rotatorilor În cazul coafei rotatorilor un mare progres a fost obținut datorită imagisticii
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
7. Leziuni SLAP
Fig 1
Fig 2
Fig 3a
Fig 3b
Fig 4
Fig 5a
Fig 5b
Fig 6a
Fig 7
Fig 8
Leziunile SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) reprezintă o patologie foarte dificil de diagnosticat imagistic, ce necesită un index mare de suspiciune clinică și îndrumarea pacientului către artroRMN. Uneori poate fi o descoperire intraoperatorie, de accea chirurgul trebuie să discute cu pacientul ceea ce poate fi făcut în acest caz. Nu există un consens între cele 2 alternative de tratament: tenotomie biceps (+/-tenodeză) sau fixarea leziunii. Balanța înclină spre refixarea labrumului în cazul pacienților tineri, cu activitate sportivă.
8. Leziunile bicepsului Patologia degenerativă tendonului bicepsului este foarte des întâlnită în asociere cu leziuni ale coafei rotatorilor. În acest caz se practică tenotomia și tenodeza intraarticulară a tendonului. În patologia traumatică, pentru rupturile proximale de biceps, se practică tenodeza sub-pectorală deschisă.
9.Omartroza
Fig 6b
Artroza umărului (omartroză) are ca tratament artroplastia cu proteză anatomică sau proteza inversată (fig 10). Trendul actual este spre artroplastia inversată care asigură rezultate mai puțin dependente de starea coafei rotatorilor spre deosebire de proteza anatomică. În ultima perioadă, pacienții au aflat de existența protezelor de umăr și artroplastia de umăr a devenit un tratament uzual al acestei patologii, așa cum artroplastia de șold și genunchi își au rolul în coxartroză și gonartoză.
Concluzii
Fig.9
Fig10a
(RMN, artroRMN, artroCT) care a permis diagnosticarea leziunilor parțiale (PASTA, leziuni parțiale a suprafeței articulare). Din punct de vedere chirurgical, tehnicile de sutură și reinserție a tendoanelor coafei rotatorilor au evoluat, tehnica doublerow câștigând teren în ultima perioadă (fig 8). Rupturile masive de coafa rămân în continuare o provocare chirurgicală, posibilitățile tehnice incluzând reparație parțială, reconstrucție capsulară superi-
Fig10b oară sau transferuri tendinoase. Acești pacienți trebuie avizați de posibilitatea unei artroplastii cu proteză inversată în viitor. Balonul subacromial este poate cea mai recentă tehnică în patologia umărului și constă introducerea în spațiul subacromial a unui balon care se umple cu o cantitate variabilă de lichid (Fig. 9). Se poate folosi ca tehnică izolată sau că protecție a unei reparații parțiale. Apariția recentă a tehnicii nu a permis până în prezent cuantificarea rezultatelor.
Patologia umărului s-a modificat substanțial în ultima perioadă. Ceea ce era cutumial diagnosticat generic ca “periartrita scapulo-humerală” s-a dovedit cu ajutorul imagisticii că este un diagnostic precis ce se poate numi: tendinită calcificantă, sindrom de impingement, leziune a tendoanelor coafei rotatorilor, leziune SLAP, leziune biceps, chist spinoglenoidian, compresie nerv suprascapular, etc. Actual tramamentul patologiilor diagnosticate la nivelul umărului este chirurgical, cel mai frecvent fiind utilizate tehnici artroscopice ce permit abordare minim invazivă, diagnosticul tuturor patologiilor asociate și o recuperare mai rapidă.
Ortopedie 2018
17
Articole de specialitate
Piciorul diabetic - afectare vasculară și neuropată Dintre complicațiile cronice importante și costisitoare ale diabetului zaharat, precum boala cardiacă, insuficiența renală și cecitatea, complicațiile la nivelul piciorului au cea mai mare pondere. Dr. Andra Nica, Prof. Dr. Gabriela Radulian, Spitalul Clinic „N. Malaxa”, U.M.F. „Carol Davila”
P
iciorul diabetic este o complicație redutabilă și adesea invalidantă ce are implicații extinse din punct de vedere al consecințelor asupra sănătății și al impactului asupra calității vieții. Patologia de bază care duce la apariția piciorului diabetic este reprezentată de complexul neuropatie-arteriopatie. Pe lângă aceste doua
cauze majore mai sunt incriminate și cauze aparent minore, dar la fel de importante având in vedere că majoritatea ulcerațiilor apar datorită utilizării de incalțăminte inadecvată. Aici putem include deformãri ale piciorului, limitarea mobilității articulare, calusurile plantare, dar trebuie avut în vedere și statusul socio-economic scăzut.1 Neuropatia autonomă constă în pierderea reglării temperaturii cutanate și a funcției glandelor sudoripa-
re, care se evidențiază clinic printr-o regiune plantară cu anhidroză. Leziunile de la nivelul tegumentelor servesc drept porți de intrare pentru bacterii și astfel apar infecțiile. Neuropatia motorie reprezintă pierderea funcției mușchilor intrinseci ai piciorului, care generează contractura degetelor, cu creșterea presiunii atât pe fața dorsală, cât și pe fața plantară a capetelor metatarsiene, crescând riscul ulcerației. Neuropatia senzorială se referă la
Dacă pe fondul neuropatiei intervine și ischemia cronică cu atât mai mult crește riscul amputației. Prezența simptomelor specifice de neuropatie traduc o disfuncție la nivel neuronal. Etiologia durerii neuropate este foarte complexă și de aceea este foarte important ca la pacienții cu diabet zaharat să se identifice in mod clar diagnosticul de neuropatie în condițiile în care diabetul zaharat implică și prezența unei simptomatologii specifice. Afectarea este de tip neuropat, iar coexistența leziunilor la nivel de vasa nervorum este la fel de importantă, microangiopatia fiind specifică pacienților cu diabet în condițiile unui dezechilibru cronic. Acesta contituie principala cauză de apariție a neuropatiei, alături de durata lungă de evoluție a diabetului și prezența dislipidemiei.
22
Ortopedie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
pierderea senzației de protecție și se manifestă prin: senzația de arsură și furnicături.2 Dacă simultan apare afectare de tip neuropat, dar și leziuni la nivel de vasa nervorum intervenția este mult mai complexă. În aceste condiții diagnosticul cât mai precoce al neuropatiei este esențial, iar intervenția este complexă ca și abordare, constând în optimizarea stilului de viață și tratament farmacologic. Prezența bolii arteriale periferice se asociază cu un risc cardiovascular crescut, statisticile demonstrând în mod clar corelațiile care există între prezența bolii arteriale periferice și riscul cardiovascular, acest lucru fiind subliniat și în ghidurile actuale de diagnostic și tratament. Ținând cont de faptul că trebuie să se realizeze un diagnostic cât mai precoce mai ales la pacienții asimptomatici, principalul marker pentru boala arterială periferică este indexul gleznă braț. Este foarte important să se realizeze un screening cât mai precoce al bolii arteriale periferice în condițiile în care indicele gleznă braț este un predictor important în ceea ce privește boala arterială periferică. Astfel se poate afirma că „un minut petrecut pentru screening salvează un picior”.
Piciorul diabetic constituie o problemă importantă în primul rând de screening, apoi de diagnostic, iar în aceste condiții screeningul cât mai precoce se realizează ținând cont de recomandările ghidurilor, chiar la vârste sub 50 de ani, în condițiile în care la pacientul cu diabet sunt prezenți și alți factori de risc suplimentari. Intervenția de tip prevenție primară este adresată în primul rând factorilor de risc precum fumatul, hipertensiunea arterială, obezitatea, controlul glicemic, la care se asociază îngrijirea piciorului și nu în ultimul rând tratamentul antiagregant. Boala arterială periferică este un puternic predictor în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea de tip cardiovascular. De aceea este foarte important ca în cadrul monitorizării periodice a pacienților cu diabet zaharat, să se realizeze un diagnostic cât mai precoce a bolii arteriale periferice pornind de la faptul că majoritatea pacienților cu diabet nu prezintă fenomene de tip claudicație intermitentă. Dezechilibrul cronic concură la apariția bolii arteriale periferice pe lângă ceilalți factori de risc cum ar fi: dislipidemia, hipertensiunea arterială, obezitatea, fumatul. A fost demonstrat faptul că o creștere cu numai 1% a hemoglobinei glicozilate se asociază cu o creștere a bolii arteriale periferice cu 28%.
Piciorul diabetic rămâne o provocare pentru oricare medic, indiferent că vorbim de neuropatie sau boală arteriala periferică, prin prisma faptului că reprezintă principala cauză de amputație. Trebuie să se intervină cât mai precoce pentru că astfel se poate reduce riscul amputațiilor și totodată poate crește calitatea vieții pacienților cu diabet zaharat. În vederea reducerii riscului de amputații, trebuie să se formeze o echipa pluridisciplinară, care să includă un medic diabetolog, un chirurg, un medic de familie, un neurolog și un specialist în podiatrie conform recomandărilor comune ale Federației internaționale de diabet (IDF) și ale grupului internațional de lucru pentru piciorul diabetic ( IWGDF). Astfel, amputațiile membrelor inferioare pot fi reduse cu până la 85% atunci când echipa de îngrijire a persoanelor diagnosticate cu picior diabetic include și un specialist în podiatrie.4 Scopul în cadrul acestei abordări multidisciplinare este creșterea calității vieții pacientului cu diabet zaharat și implicit a speranței de viată.
Este foarte important de diagnosticat si tratat piciorul diabetic, indiferent de cauza sa , fie ca este de tip neuropat, arteriopat sau mixt, pentru că rata zilnică de amputații în România atinge un nivel îngrijorător de aproximativ 22 de amputații majore pe zi.3 Educația pacientului cu picior diabetic este foarte importantă, avînd chiar un rol decisiv în succesul, sau eșecul pe termen lung al managementului acestei boli. Este important ca pacientul să ințeleagă severitatea bolii sale, să fie compliant la indicațiile medicului său, să aibă o aderență bună la tratamentul său, astfel încât valorile sale glicemice să se afle în țintele propuse și să vină periodic la control. Bibliografie: 1. Deli G et al. Diabetic neuropathies: diagnosis and management. Neuroendocrinology. 2013;98(4):267-80 2. David Amstrong, Vlad S. „ Tow and flow pentru piciorul diabetic” . Viata Medicala, 2016;118-119 3. Mota M, Veresiu IA. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Roamanian population: PREDATORR study 4. IDF Working group. International Diabetes Federation managing older people with type 2 diabetes. Global guideline. International Diabetes Federation ,2013
Ortopedie 2018
23
Articole de specialitate
Cum se tratează sindromul de tunel carpian? Academia Americană a Chirurgilor Ortopedici a publicat orientări privind tratamentul sindromului de tunel carpian. Aceste linii directoare reflectă dovezile actuale de cercetare și sunt incluse în acest articol. Dr. Andrei Ioan Bogdan Medic specialist ortopedietraumatologie, Supraspecializat în traumatology sportive, Specializat în chirurgia gleznei și piciorului
Tratamentul nechirurgical Activitățile care cauzează simptome trebuie să fie modificate sau oprite, dacă este posibil. Se evită mișcările repetitive ale mâinii, apucarea obiectelor grele, ținerea de instrumente cu vibrații, și poziționarea îndoită a încheieturii (flexată palmar). O fașă elastică pentru încheietura mâinii va scădea uneori simptomele din primele etape ale sindromului de tunel carpian pentru că ține încheietura mâinii într-o poziție de repaus, nu flexată foarte mult. Când încheietura mâinii se află în această poziție, tunelul carpian este la fel de mare pe cât posibil, deci nervul are la fel de mult spațiu în interiorul tunelului carpian. O orteză poate fi utilă mai ales pe timp de noapte, evitând astfel îndoirea mâinii. Orteza pentru încheietura mâinii poate fi, de asemenea, purtată în timpul zilei pentru a calma simptomele și pentru a relaxa țesuturile din tunelul carpian. Medicamentele anti-inflamatorii pot ajuta de asemenea pentru a reduce simptomele sindromul tunelului carpian. Acestea includ medicamente fără prescripție medicală, cum ar fi Arcoxia/ Voltaren/ Diclofenac, etc. În unele studii, dozele mari de vitamina B6, s-au dovedit a fi de ajutor în reducerea simptomelor sindromului de tunel carpian. Unele tipuri de exerciții au demontrat că ajută la prevenirea sau cel puțin în controlul simptomelor de sindrom de tunel carpian. În cazul în care aceste măsuri simple, nu ajută în a controla simptomele, o injecție cu cortizon în tunelul carpian poate aduce ameliorări. Acest medicament este utilizat pentru a reduce umflarea în tunel, și pentru a ameliora temporar
26
simptomele. Pe lângă faptul că ameliorează simptomele, o injecție cu cortizon poate ajuta medicul să pună un diagnostic. Dacă nu se obține o ameliorare chiar și temporară de la injectare, acest lucru ar putea indica faptul că o altă problemă este cauza simptomelor. Când simptomele dispar după injectare, atunci diagnosticul este clar. Unii medici cred că acest lucru este un semn, că o secționare chirurgicală a ligamentului carpian transversal ar avea un rezultat pozitiv. Dacă tratamentul nechirurgical are succes, se poate vedea o îmbunătățire în patru până la șase săptămâni. Este posibil să fie necesară purtarea atelei la încheietura mâinii pe timp de noapte, pentru a controla simptomele și pentru a evita îndoirea încheieturii mâinii.
Tratamentul chirurgical Dacă toate încercările de a controla simptomele au eșuat, chirurgia poate fi utilă și necesară pentru a reduce presiunea asupra nervului median. O intervenție chirurgicală nu este recomandată în cazul în care există leziuni avansate ale nervilor. Este posibil ca durerea persistentă și amorțeala să nu dispară după intervenția chirurgicală. O intervenție chirurgicală nu poate fi recomandată în cazul în care studiile electrofiziologice arată rezultate normale. În astfel de cazuri, pacienții care doresc ameliorarea durerii vor fi sfătuiți să continue cu tratament conservator. În caz de sindrom de tunel carpian acut, chirurgia este necesară imediat pentru a decomprima nervul, și pentru a-l salva de la daune permanente. Aceasta se numește decompresie nervoasă. Dacă un sportiv suferă un accident cu traumatism la mână sau încheietura mâinii, cu agravarea simptomelor si pierderea funcției normale a mâinii, este necesară intervenția chirurgicală. Când este nevoie de o intervenție chirurgicală, mai multe proceduri chirurgicale diferite au fost concepute pentru a elibera presiunea asu-
Ortopedie 2018
pra nervului median. Prin eliberarea presiunii asupra nervului, aportul sanguin al nervului se îmbunătățește, și cei mai mulți oameni obțin ameliorarea simptomelor. Cu toate acestea, în cazul în care presiunea la nerv s-a facut pe o perioadă lungă de timp, nervul median poate fi îngroșat și cicatrizat, astfel încât recuperarea după operație este mult mai lentă.
Secționarea deschisă a ligamentului transversal al carpului Operația standard pentru sindromul de tunel carpian este numită eliberare deschisă. Se practica o incizie de cca 3-4 cm, pe fața palmară a încheieturii mâinii, în linie mediană. Chirurgul taie ligamentul carpian transversal, în scopul de a lua presiunea de pe nervul median. După secționarea ligamentului carpian transversal, chirurgul coase doar pielea și lasă capetele libere ale ligamentului separate. Capetele libere sunt lăsate separate pentru a evita presiunea pe nervul median. În cele din urmă, locul dintre cele două capete ale ligamentului se va vindeca cu țesut cicatricial.
Eliberarea endoscopică Unii chirurgi folosesc o procedură mai nouă, numită eliberare endoscopică de tunel carpian. Chirurgul face una sau două incizii mici, pentru introducerea endoscopului. Endoscopul permite chirurgului să vadă în interiorul tunelului carpian, în timp ce ligamentul carpian transversal este atent eliberat. După introducerea endoscopului, chirurgul poate vedea structurile pe un ecran TV. Un cuțit special este folosit pentru a tăia numai ligamentul carpian transversal. Ca și în eliberarea deschisă, capetele libere de ligament carpian transversal sunt lăsate libere, separate, pentru a evita presiunea de pe nervul median. Decalajul dintre cele două capete se umple cu țesut cicatricial.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP) Plasma îmbogățită cu trombocite sau PRP este o terapie revoluționară în tratamentul afecțiunilor degenerative ale sistemului osteoarticular și al celor post-traumatice. Această terapie “biologică” a schimbat oarecum istoricul natural al acestor maladii prin faptul că odată injectată, promovează rapid vindecarea, descărcând numeroși factori de creștere și cytokine (PDGF, TGF beta, IGF, EGF, VEGF, FGF, neocolagen tip I, III, IV diviziunea și diferențierea celulelor stem mezenchimale și neoangiogeneza) la nivelul injuriei tisulare articulare sau intradiscale, grăbind refacerea întregii structuri afectate. Compoziția este reprezentată de o cantitate de 5-20 de ori concentrație de trombocite per plasmă față de normal. Este injectată la anumite intervale de timp (2-3 săptămâni) creându-se un proces inflamator în care sunt antrenați factori de creștere ce vor stimula creșterea microcirculației, reducerea hipoxiei, acidozei a radicalilor liberi, creșterea oxigenării și troficității locale grăbind procesul de vindecare. Afecțiunile în care se folosește PRP sunt multiple, printre care enumerăm: leziuni musculare, tendinite (Achile, epicondilita tenismenului, a jucătorului de golf) osteoartrite, artroze, sindromul coafei rotatorilor, hernie de disc, discopatii, dermatocosmetică, tenosinovite, etc.
legate de lezarea țesuturilor, infecția, injuria nervoasă, însă de necomparat raportat la aportul pozitiv terapeutic.
Dr. Druță Vasile Medic primar ortopedie-traumatologie
B
eneficiile PRP sunt recunoscute în întreaga lume medicală, aprobată de FDA și cu mare impact asupra calității vieții pacientului. Efectele secundare și riscurile sunt în special
28
Metoda este relativ simplă, este sigură, fără reacții alergice. Folosind sângele propriu al pacientului, terapia este bine tolerată, efectuânduse 3-4 tratamente pe an, urmate de întrețineri periodice. Clinica „Coloana Medicală” efectuează terapia PRP în toate afecțiunile cu indicație fie directă,
Ortopedie 2018
fie prin radioimagistică și ca o particularitate în procesele degenerative de la nivelul spatelui (hernii de disc, discopatii, trigger pointuri musculare și paravertebrale, sindrom fatetar, sindromul sacroiliac, sindromul piriform, atrofie de gluteus, leziuni musculare, de tendoane, ligamentare, condropatii, etc) îmbunătățind semnificativ calitatea vieții pacienților și foarte important, modificând istoricul natural al acestor afecțiuni, multă vreme fără un remediu terapeutic consistent.
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Terapia revoluționară cu plasmă bogată în trombocite Medicina este în continuă dezvoltare, astfel că în ultimii ani câștigă teren o noua terapie minim invazivă denumită PRP („Platelet-Rich Plasma”) sau plasmă bogată în trombocite. Acest nou tip de tratament este unul complementar. Se poate apela la el atât în tratamentul conservator al leziunilor musculo-scheletale (mușchi, ligamente, tendoane, cartilaj) cât și în tratamentul de recuperare postoperatorie împreună cu programele speciale de fiziokinetoterapie. Șef Lucrări Dr. Gabriel Dinu Medic Primar Ortopedie și Traumatologie, Doctor în Medicină Dr. Florin Oancea Medic Specialist, Managementul Medical al Antrenamentului Sportiv Dr. Shadi Flaha Medic Specialist Ortopedie Traumatologie Dr. Daniel State Medic Ortopedie Spitalul Monza, București
P
rintre beneficiarii acestei proceduri terapeutice se numără deja nume mari din sportul mondial. Unii dintre ei au declarat că aceste infiltrații cu plasmă bogată în trombocite i-a ajutat să revină mai repede în competiție.
Plasma bogată în trombocite este un tip de plasmă cu un număr mai mare de trombocite și factori de creștere decât nivelul lor normal din sânge.
Cum se obține și cum acționează acest tip de plasmă? Prelucrarea sângelui pentru a obține plasma bogată în trombocite nu este un proces laborios. Tocmai de aceea se poate desfășura în ambulator. Pentru această terapie este necesară recoltarea unei mici cantități de sânge de la pacient. Sângele este apoi prelucrat prin centrifugare, proces care separă plachetele de celelalte celule sangvine. Rezultă astfel o cantitate de plasmă cu concentrație crescută de trombocite și factori de creștere (PDGF,
TGF-Beta-1, FGF, FEG, IGF, HGF, fibrinogen, fibronectină, vitronectină(1)) care se injectează la nivelul leziunii. Procesul de vindecare se realizează în 3 etape: etapa inflamatorie, etapa proliferativă și etapa de remodelare. Etapa de inflamație apare imediat după injectarea plasmei bogată în trombocite și durează până la 72 ore după injectare, un simptom clasic al acestei etape fiind exacerbarea durerii. După ce etapa inflamatorie a fost inițiată, pentru continuarea procesului de vindecare este necesară activarea fenomenului de angiogeneză. Trombocitele joacă un rol critic în reglarea angiogenezei. Totuși contribuția acestora în dezvoltarea vaselor de neoformație nu este pe deplin cunoscută și înțeleasă (3-5). În etapa finală celulele se diferențiază și preiau funcțiile celulelor distruse în urma leziunii.
Ce este de fapt acest preparat denumit PRP? Deși sângele este format în prinicipal dintr-o componentă lichidiană (plasma), acesta are și componente solide (celulele albe, celulele roșii și plachetele). Plachetele sau trombocitele au un rol important în procesul de coagulare a sangelui. Totuși trombocitele conțin și un număr mare de proteine denumite factori de creștere (“growth factors”) cu rol major în procesul de vindecare al leziunilor musculo-scheletale.
30
Ortopedie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Beneficiile acestei proceduri și tipurile de leziuni tratabile cu PRP? Reducerea riscului de infecție prin folosirea sângelui autolog, acțiunea asupra cauzei durerii și nu asupra efectului și mai ales acțiunea la nivelul sistemului natural sunt argumente pozitive care vin să susțină utilizarea la scara largă a acestei terapii. Aceste efecte benefice potențiale ar putea fi corelate cu mai multe variabile: volumul final obținut după procesarea prin centrifugare, concentrația de trombocite, activarea trombocitelor, formarea cheagurilor de fibrină și concentrația de leucocite. (6,7) S-a demonstrat că efectele PRP-ului sunt dependente și de vârsta pacientului. Plasma bogată în trombocite obținută de la un pacient tânăr a stimulat mai puternic procesele de migrare și proliferare a fibroblastelor de la nivelul ligamentului încrucișat anterior față de cea obținută de la un pacient vârstnic. (1, 2) Merită menționat un caz din clinica nostră, al unui sportiv profesionist în vârstă de 26 ani cu leziune a ligamentului colateral medial. La examenul clinic pacientul prezenta durere și instabilitate articulară (partea medială a genunchiului se deschidea mai mult decât în mod natural ceea ce trădează un ligament lax sau ruptura parțială sau totală a acestuia). De aceea i s-a recomandat un examen RMN care a scos în evidență o laxitate a ligamentului colateral medial, leziune
dobandită în urmă cu 2 săptămâni precum și edem la nivelul ligamentului și a țesuturilor moi adiacente. Astfel, cu acordul pacientului am luat decizia de a efectua un program de special de kinetoterapie și o infiltrație cu PRP. La o lună de la efectuarea PRP-ului, după reexaminarea clinică (care a obiectivat scăderea gradului de deschidere a părții mediale a genunchiului și a gradului durerii), pacientul a efectuat un RMN de control, examen ce a arătat scăderea laxității ligamentului și edem remis aproape total. Pentru a stimula în continuare procesul de vindecare, pacientului i s-a mai efectuat o infiltrație cu PRP. Unele studii au raportat eficacitatea plasmei bogate în trombocite în tratarea tendinopatiilor acute sau cronice (9-12), în timp ce alte studii efectuate nu au putut demonstra un efect major al PRP-ului în aceleași tipuri de leziuni (13-15)(8). Referințe 1. Ting Yuan Chang-Qing Zhang, and James H-C. Wang, Augmenting tendon and ligament repair with platelet-rich plasma (PRP), Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul-Sep; 3(3): 139–149. [PubMed] 2. Magarian EM, Vavken P, Murray MM, Human anterior cruciate ligament fibroblasts from immature patients have a stronger in vitro response to platelet concentrates than those from mature individuals.Knee, 2011 Aug; 18(4):247-51.[PubMed] 3. Constanza E. Martínez, Patricio C. Smith, and Verónica A. Palma Alvarado, The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: a concise upda-
te, Front Physiol. 2015; 6: 290. [PubMed] 4. Eming SA, Brachvogel B, Odorisio T, Koch M., Regulation of angiogenesis: wound healing as a model, Prog Histochem Cytochem. 2007;42(3):115-70. [PubMed] 5. Klement G. L., Shai E., Varon D, The role of platelets in angiogenesis, in Platelets, ed Michelson A. D., editor. (San Diego, CA: Elsevier; ), 2013, 487–502. [PubMed] 6. Michael J. Mosca and Scott A. Rodeo, Platelet-rich plasma for muscle injuries: game over or time out?, Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 Jun; 8(2): 145–153. [PubMed] 7. Demange MK, de Almeida AM, Rodeo SA, Updates in biological therapies for knee injuries: tendons, Curr Rev Musculoskelet Med. 2014 Sep; 7(3):239-46. [PubMed] 8. James H-C. Wang, Can PRP effectively treat injured tendons? Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jan-Mar; 4(1): 35–37. [PubMed] 9. Sanchez M, Anitua E, Azofra J, Andia I, Padilla S, et al. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med. 2007;35:245–251. [PubMed] 10. Thanasas C, Papadimitriou G, Charalambidis C, Paraskevopoulos I, Papanikolaou A. Platelet-rich plasma versus autologous whole blood for the treatment of chronic lateral elbow epicondylitis: a randomized controlled clinical trial. Am J Sports Med. 2011; 39:2130–2134. [PubMed] 11. Gaweda K, Tarczynska M, Krzyzanowski W. Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma. Int J Sports Med. 2010;31:577–583. [PubMed] 12. Monto RR. Platelet rich plasma treatment for chronic Achilles tendinosis. Foot Ankle Int. 2012;33:379–385. [PubMed] 13. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, et al. One-year followup of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a doubleblind randomized placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2011;39:1623–1629. [PubMed] 14. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, BiermaZeinstra SM, Verhaar JA, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:144–149. [PubMed] 15. Schepull T, Kvist J, Norrman H, Trinks M, Berlin G, et al. Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized singleblind study. Am J Sports Med. 2011;39:38– 47. [PubMed]
Ortopedie 2018
31
Articole de specialitate
Segregarea corectă a deșeurilor medicale în secțiile de ortopedie O mare parte dintre deșeurile rezultate în urma activității medicale sunt periculoase și au un regim special. Potrivit Institutului Național de Sănătate Publică, circa 20.000 de tone de deșeuri medicale sunt generate anual de unitățile spitalicești de stat și private, adică aproximativ 3% din totalul deșeurilor periculoase colectate în România.
N
ecesitatea abordării corespunzătoare a deșeurilor medicale este evidentă, orice scăpare putând avea un impact negativ semnificativ asupra mediului și asupra sănătății personalului medical sau a populației. Mai mult decât o necesitate, este vorba chiar despre o obligație legală riguros reglementată pe întreg lanțul, de la generator (unitatea medicală sau cabinetul medical) până la procesator (compania care are ca obiect de activitate colectarea, transportul și eliminarea deșeurilor periculoase). Traseul corect al deșeurior medicale trebuie să înceapă din spitale sau cabinete, responsabilitatea colectării separate a deșeurilor medicale, în funcție de natura acestora, revenindu-i fiecărei unități medicale în parte. Personalul desemnat să gestioneze deșeurile medicale are obligația de a le colecta separat, precum și de a nu amesteca diferite tipuri de deşeuri periculoase şi nici deşeurile periculoase cu cele nepericuloase. În funcție de încadrarea lor, acestea sunt ambalate și eliminate în mod diferit.
incinerării, rezultatul acestor proceduri este depozitat pe deponee conforme. Doar deșeurile de tip menajer generate de unitățile medicale pot fi depozitate final la gropile de gunoi fără a fi suspuse unui tratament special. Deșeurile medicale periculoase se împart în câteva mari categorii (în conformitate cu OMS nr. 1226/2012): •• Deșeurile înțepătoare-tăietoare, pre-
cum acele, seringile cu ac, branulele, cateterele, lamele de bisturiu, sticlăria de laborator, recipientele pentru vaccinuri etc. •• Deșeurile anatomo-patologice, constând din organe umane și fragmente de organe, părți anatomice, lichide organice, material biopsic etc. •• Deșeurile infecțioase, adică deşeurile care conţin sau au venit în contact cu sânge ori cu alte fluide biologice (precum şi cu virusuri, bacterii, paraziţi), perfuzoare cu tubulatură, mănuşi, sonde şi alte materiale de unică folosinţă, comprese, pansamente etc. •• Medicamentele citotoxice (citostatice) •• Acizi, baze, solvenţi halogenaţi, alte tipuri de solvenţi, produse chimice organice şi anorganice, inclusiv produse reziduale generate în cursul diagnosticului de laborator etc. •• Deşeuri de amalgam de la tratamentele stomatologice, conținând aliaje cu plumb
Deșeuri medicale periculoase – clasificare și ambalare potrivită În mare, deșeurile medicale se împart în periculoase și nepericuloase și, potrivit legii nr. 211/2011, anexa nr. 2, ambele categorii trebuie să fie eliminate fie prin sterilizare (tratament fizico-chimic), fie prin incinerare. Ulterior sterilizării sau
32
Ortopedie 2018
www.revistamedicalmarket.ro
Articole de specialitate
Deşeurile infecţioase care nu sunt obiecte ascuţite sunt colectate în cutii din carton prevăzute în interior cu saci galbeni. Pentru înțepătoare-tăietoare se folosesc recipiente din material plastic rigid rezistent la acţiuni mecanice. Recipientele sunt prevăzute în partea superioară cu un capac special care permite introducerea deşeurilor şi împiedică scoaterea acestora după umplere. Mai departe, deșeurile anatomo-patologice trebuie să ajungă în cutii din carton rigid, prevăzute în interior cu saci din polietile-
care este depozitat pe deponee conforme sau se poate valorifica energetic. Și timpul contează. Potrivit legislației, unitatea medicală nu poate păstra mai mult de 48 de ore deşeurile medicale infecţioase în spaţiul de stocare temporară, cu excepţia cazului în care deşeurile sunt depozitate într-un amplasament prevăzut cu sistem de răcire care să asigure constant o temperatură mai mică de +4ºC. În această situaţie, durata depozitării poate fi de maximum 7 zile.
nă având siguranţă la închidere sau în cutii confecţionate din material plastic rigid cu capac ce prezintă etanşeitate la închidere. În ce privește privește deşeurile periculoase chimice acestea se colectează în recipiente speciale, cu marcaj adecvat pericolului („Inflamabil“, „Coroziv“, „Toxic“ etc.). Ambalarea corectă este foarte importantă din mai multe motive. În primul rând, pentru protejarea personalului medical și a celor care transportă și manevrează deșeurile, toate aceste măsuri de precauție fiind luate și pentru a-i proteja de contaminări sau loviri. Apoi, în funcție de ambalaje și de marcajele specifice de pe cutii, deșeurile medicale sunt fie incinerate, fie sterilizate. Incinerarea este singura metodă permisă în Uniunea Europeană pentru eliminarea deșeurilor anatomo-patologice și, de asemenea, a citostaticelor. Cât despre sterilizare, este recomandată și utilizată la nivel mondial pentru tratarea deșeurilor medicale infecțioase rezultate în urma activităților zilnice din unitățile medicale. În urma sterilizării rezultă un deșeu asimilabil fracției solide a deșeului menajer, inofensiv și inodor,
Specificul secțiilor de ortopedie în segregarea deșeurilor În afara deșeurilor medicale curente, care se încadrează în una dintre categoriile de mai sus și se ambalează ca atare, în cazul secțiilor de ortopedie o clasă aparte este reprezentată de protezele metalice/tije. Luând în calcul stricta clasificare, acestea intră în categoria deșeurilor infecțioase, pentru că au venit în contact cu sânge sau cu alte fluide biologice, fiind folosite intern. Însă ambalarea lor ca deșeuri infecțioase, fără a fi izolate de alte deșeuri infecțioase și fără marcaje suplimentare pe cutie ar însemna că protezele/tijele ar fi eliminate de către companiile specializate asemeni celorlalte deșeuri medicale infecțioase, adică prin sterilizare. Or, metalul din care sunt confecționate aceste tije nu se pretează la sterilizare, care presupune în fluxul de eliminare și tocarea deșeurilor ajunse în sterilizator. Din acest motiv, este necesar ca protezele și tijele să fie eliminate prin celălalat
procedeu, adică prin incinerare. Așadar, pentru clarificare și simplificare, este nevoie ca tijele și protezele să fie ambalate în cutii de deșeuri anatomo-patologice, deșeuri pentru care singura metodă de eliminare admisă este incinerarea. Pentru a le deosebi totuși de acestea și pentru a semnala că e nevoie de un plus de atenție la transport (fiind rigide, pot răni, lovi), este recomandată lipirea unei buline roșii pe cutiile în care sunt amabalate aceste deșeuri. Un alt aspect de discutat în cazul deșeurilor provenite din secțiile de ortopedie este situația aparatelor gipsate. Acestea intră în categoria deșeurilor medicale nepericuloase, alături de lenjerie și îmbrăcăminte necontaminate, scutece de unică folosință, medicamente (altele decât citotoxicele/citostaticele) și diferite chimicale, precum substanțele dezinfectante. Totuși, potrivit legii, nici acestea nu pot fi tratate asemeni gunoiului menajer, ci trebuie să fie colectate, transportate și eliminate prin procedee sigure. Dacă aceste reguli sunt neglijate în cazul deșeurilor medicale nepericuloase și acestea ajung direct la deponee, există riscul contaminării biologice a deponeelor și, decurgând de aici, pericolul contaminării pânzei de apă freatică. Medicamentele și substanțele dezinfectante sunt nocive pentru mediu și nu pot fi aruncate în gunoiul menajer. În ceea ce privește scutecele sau aparatele gipsate, dacă sunt contaminte cu fluide biologice, pot reprezenta și ele un pericol biologic.
Despre Stericycle România Stericycle România este una dintre cele mai importante companii din domeniul managementului deşeurilor periculoase generate de sectoarele: farmaceutic, veterinar, industrial și medical. Cu investiţii de peste 30 milioane de euro în staţii regionale proprii de incinerare şi sterilizare a deşeurilor medicale, flotă proprie de transport autorizat şi o echipă de 300 de angajaţi, compania deţine experienţa, cunoştinţele şi resursele pentru a colecta, transporta și elimina deșeurile periculoase în condiții de maximă siguranță. www.stericycle.ro
Ortopedie 2018
33