Medical Market - Pneumologie 2016 by Fin Watch

Pneumologie • Alergologie

Revista profesioniștilor din Sănătate

„Societatea Româna de Pneumologie evoluează continuu“

De la lege la extremismul verbal şi la pseudoştiinţă

2016

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Sumar

„Societatea Româna de Pneumologie evoluează continuu, are o mare putere de exprimare, de creaţie şi de evoluţie“

„Perspective în pneumologia pediatrică“

De la lege la extremismul verbal şi la pseudoştiinţă

Efectele fumatului pasiv şi fumatului la mâna a- 3- a asupra organismului uman

Tusea - simptomul povară pentru pacientul cu boli respiratorii

Cum ne îngrijim fumătorii

Tulburările respiratorii în timpul somnului - o provocare pentru diagnostic

T-SPOT.TB Testarea infecţiei latente TBC

„Situaţia actuală a tuberculozei în Europa şi în lume: există motive de optimism?”

Studenţii mei

Profesorii mei

Reacții încrucişate în dermato-alergologia de contact

Citeşte revista în format digital Editor ISSN 2286 - 1564 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Pneumologie 3

Interviu

„Societatea Româna de Pneumologie evoluează continuu, are o mare putere de exprimare, de creaţie şi de evoluţie“ Care sunt afecţiunile respiratorii cu cel mai mare grad de incidenţă în România? Cât de corect sunt percepute, la nivelul populaţiei, riscurile bolilor respiratorii? Din păcate în România nu există încă o incidenţă foarte clară a bolilor respiratorii din cauza lipsei suportului financiar. Există însă, iniţiativa laudabilă pe care sperăm să o continuăm, a Prof. Dr. Florin Mihălţan privind anchetele epidemiologice pentru bolile obstructive cronice, care arată o prevalenţă pentru BPOC în populaţia generală de 9,8% şi de 10-14 % pentru populaţia cu vârsta peste 45 de ani. Există repere esenţiale dacă vorbim de povara bolilor respiratorii în România, respectiv cancerul pulmonar, BPOC-ul şi astmul bronşic. Dar nu numai. O boală despre care încă se ştie foarte puţin şi care se diagnostichează foarte târziu este fibroza pulmonară idiopată, acea fibroză pulmonară de cauză necunoscută, a cărei evoluţie este dramatică, de multe ori similară sau chiar mai severă decât aceea a cancerului pulmonar.

Care este cea mai invalidantă boală respiratorie? Câţi români mor din cauza bolilor respiratorii/pulmonare? Există statistici naţionale asupra incidenţei

bolilor respiratorii şi a indicelui de mortalitate? Aşa cum am menţionat, singurele coordonate referitoare la statistici sunt cele din sfera astmului bronşic şi BPOC- ului, dar şi acestea sunt încă mult subdiagnosticate. Boala cea mai periculoasă dpdv al prognosticului şi al diagnosticului extrem de tardiv este cancerul pulmonar care, dintre toate cancerele, este “cel mai rău”. Mai mult de 75% dintre bolnavi sunt depistaţi deja în stadii inoperabile, pentru care putem acţiona doar cu tratament paliativ care prelungeşte şi uşurează puţin calitatea vieţii. La 5 ani, supravieţuirea pentru aceşti 75% din pacienţii cu boala avansată, este de sub 5%. Diagnosticul tardiv se datorează faptului că simptomatologia nu este deloc specifică. O mare parte dintre bolnavi sunt fumători şi consideră tusea ca “ceva normal”. Mulţi fumători fac BPOC, această afecţiune fiind considerată din ce în ce mai des cel mai important factor de risc pentru apariţia cancerului pulmonar, chiar înaintea fumatului. Pacientul cu neoplasm pulmonar vine la medic în momentul în care este drastic afectat: are hemoptizie (expectorează sânge), răguşeşte - prinderea nervoasă a nervului laringeu recurent semnalând o extensie amplă a tumorii, durerile sunt foarte mari sau tusea devine un element extrem de chinuitor şi îşi schimbă caracterul.

Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu Preşedinte ales 2016-2018 al Societăţii Române de Pneumologie

Cancerul pulmonar are totodată o evoluţie extrem de rapidă şi din această cauză trebuie intervenit foarte precoce. Legat de posibilitatea diagnostică, una din metodele esenţiale este bronhoscopia, pe care toţi medicii pneumologi ar trebui să o facă, iar cazurile problemă sa fie trimise în centrele de referinţă mari de bronhologie. În România, în curricula de pregătire a medicilor rezidenţi există stagiul de bronhoscopie, dar în realitate, lipseşte suportul material necesar ulterior. Institutul Marius Nasta este Şcoală de tradiţie formatoare de medici cu compentenţă în bronhoscopie, însă la-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu boratoarele aferente pentru medicii specializaţi în tehnica bronhoscopiei sunt insuficiente. Există anumite centre de bronhoscopie din ţară în care se lucrează “la foc continuu”. Dintre cei 800-900 medici pneumologi, circa 30% sunt specializaţi pentru tehnica endoscopiei pulmonare. În Timişoara, Iaşi, Cluj se lucrează peste 3.000 bronhoscopii/an iar în centre precum Bucureştiul sunt efectuate peste 10.000 bronhoscopii/an ceea ce duce la o uzură imensă a aparaturii şi a personalului medical. O altă problemă esenţială este legată de confirmarea acestor cancere, deoarece medicii anatomopatologi sunt insuficienţi pentru acest volum de muncă uriaş şi au totodată aceleaşi probleme financiare, care impiedică existenţa unui număr adecvat de laboratoare de profil şi, mai ales, dotarea tehnică corespunzătoare a acestora . Indiferent dacă aceste cancere pulmonare benficiază de intervenţie chirurgicală (şi în acest sens este o nevoie uriaşă de creştere a numărului medicilor chirurgi toracici şi a serviciilor specializate din ţară) sau nu, pacienţii trebuie să urmeze un tratament oncologic şi, iarăşi aceleaşi coordonate, colegii noştri oncologi sunt puţini pentru numărul mare al acestor pacienţi.

În România, doar 25% dintre persoanele diagnosticate cu BPOC urmează un tratament regulat. Care sunt principalele cauze ale unei rate atât de reduse? Ce măsuri se pot lua pentru a soluţiona această problemă? Cauzele apariţiei BPOC sunt fumatul, expunerea profesională şi poluarea urbană, dar şi cea rurală unde încălzirea şi gătitul se bazează pe combustibili fosili. Depistarea BPOC înseamnă metode de screening la categoriile de pacienţi cu risc: la cei care sunt fumători de peste 2030 de ani, la cei care au această expunere îndelungată la noxe profesionale, o expunere la poluare, la pacienţii simptomatici.

Un screening în primul rând înseamnă o evaluare bazală a funcţiei pulmonare – spirometria şi apoi evaluări pneumologice de specialitate. Spre deosebire de astm, BPOC-ul este o boală la care funcţia pulmonară nu îţi mai revine niciodată integral, de aceea aceşti pacienţi ar trebui trataţi cât mai devreme. Tratamentul este inhalator, permanent, trebuie să conţină obligatoriu bronhodilatatoare de lungă durată şi alte medicaţii asociate în funcţie de caracteristicile fiecăruia şi trebuie început cât mai devreme, nu când boala nu este extrem de avansată. Atenţie: la vârste peste 65 ani funcţia pulmonară scade frecvent în BPOC sub 50%, boala devine severă sau foarte severă. Există în acelaşi timp pentru aceşti pacienţi o mulţime de boli asociate, în primul rând cardiovasculare, apoi diabet, din sfera psihiatrică, neurologică, sindrom metabolic, etc Plafonul actual nu este suficient pentru tratarea concomitentă a tuturor acestor afecţiuni coexistente. Pacienţii vor renunţa în primul rând la ceva ce percep ca nefiind un tratament la fel de important, respectiv la tratementul inhalator pentru BPOC . Dar însuşi BPOC-ul inadecvat tratat va conduce la apariţia şi agravarea comorbidităţilor cardiovasculare, acestea devenid, prin acest cerc vicios, principala cauză de deces la pacienţii cu BPOC. În multe ţări din Europa, pacienţii au gratuitate pentru tratamentul BPOC-ului. Paradoxul este următorul: pacienţii netrataţi revin cu forme grave, sunt spitalizaţi, ridicând astfel enorm cheltuielile cu sănătatea.

Sunteţi Profesor Universitar asociat, Şeful Disciplinei de Pneumoftiziologie a Facultăţii de MedicinăUniversitatea Oradea. Cum percepeţi interesul studenţilor pentru această specialitate? Ca viitori

medici pneumologi, doresc să practice în România, în condiţiile limitate ale sistemului medical? Se împlinesc şapte ani de când predau la Facultatea de Medicină din Oradea unde am întâlnit oameni excepţionali cu o mare deschidere către cunoaştere. Există o echipă universitară de excepţie alături de care, din tot sufletul, doresc să promovez cât mai mult, şi în continuare, activităţile ştiinţifice şi universitare. Toţi fac o muncă excepţională începând de la decan şi terminând cu asistenţii universitari. La Oradea, secţia de Pneumologie este aşa cum mi-aş dori să fie în mult mai multe locuri din ţara noastră. Oamenii de aici fac lucruri de excepţie şi nu le este deloc uşor. În ceea ce priveşte studenţii, este o plăcere deosebită să lucrez cu ei. Eu nu fac prezenţa la cursuri. Nu e necesar, de multe ori locurile în sala de curs sunt chiar insuficiente, mai punem scaune. Mulţi ne cer cursurile în avans pentru a putea purta discuţii la momentul predării lor, vin în practica de vară, ne roagă să-i primim pentru a lucra şi învăţa alături de colegii mei pneumologi. Încercăm să facem un învăţământ medical cât mai modern şi ne mândrim că suntem a doua disciplină de pneumologie din ţară după UMF Carol Davila, care a mutat curricula din sfera tuberculozei la abordarea tuturor bolilor pulmonare, începând cu anul 2009. Mulţi dintre medicii mei rezidenţi vor să profeseze în România şi acest lucru mă bucură mult. Din păcate, în timp, unii dintre ei sunt copleşiţi de toate problemele care apar, deschizându-se astfel o cale mult mai uşoară şi normală în Europa. Mulţi dintre foştii mei elevi activează în Germania, în Franţa (unde medicii români reprezintă a doua comunitate medicală ca pondere după cea de origine arabă), în Anglia, în ţările nordice, unde au ajuns la rândul lor medici integraţi în centre medicale de excepţie, universitare, de urgenţă, coordonatori şi şefi de secţie, etc. Sunt oameni care sfinţesc locul în care practică medicina.

Pneumologie 5

Interviu Şi sunt români formaţi de noi. Cei care am ales să ramânem aici. Pentru că aici este raţiunea noastră de a fi. În România încă medicii nu sunt percepuţi şi apreciaţi în funcţie de ceea ce reprezintă practica noastră medicală reală: copleşitoare, frumoasă, presupunând o dăruire extremă pentru majoritatea dintre noi. Acest fenomen are drept consecinţă migraţia dramatică a corpului medical românesc.

În calitate de Preşedinte al Congresului Naţional al SRP, vă rugăm să ne spuneţi ce elemente de noutate aduce ediţia din acest an a acestei prestigioase manifestări? Care sunt principalele teme abordate? Pe ce participare locală şi internaţională mizaţi? Ca un element anecdotic (pe măsură ce trece vremea încep să fiu atentă la aşa-zisa egalitate între bărbaţi şi femei) sunt prima femeie Preşedinte a Societăţii Române de Pneumologie deşi co-

munitatea medicilor pneumologi este preponderent formată din doamne. Sunt trei lucruri asupra cărora doresc să mă opresc: În primul rând, doresc să încurajez tinerii medici pneumologi să facă parte din progresul acestei societăţi, al pneumologiei în general, deoarece, de la un anumit punct, şi noi, seniorii, avem enorm de învăţat de la ei. Doresc să îi ţinem sub aripa noastră dar, esenţial, este să le dăm aripi. Spiritul de echipă şi felul în care relaţionezi cu oamenii din jurul tău nu e un lucru uşor. Atunci, împreună cu ei, trebuie să învăţăm de ce au nevoie, ce le putem da şi mai ales cum se pot dezvolta cât mai repede. Al doilea aspect este legat de cei care ne-au fost dascăli, de seniori ,,uneori daţi uitării. Acolo există un potenţial imens de cunoaştere vis-a-vis de experienţa acestora. Începând cu acest an seniorii vor avea acces liber pentru a participa la lucrările ştiinţifice ale Congresului. Doresc deasemena să încurajez doamnele din pneumologia românească să aibă dorinţa, puterea şi disponibilitatea să se exprime, deoarece au formarea şi încărcătura medicală necesară. Nu trebuie să fim tributare unui fenomen arhicunoscut: “oriunde bărbaţii vorbesc, doamnele ascultă.” Avem toată disponibilitatea de a comunica cu autorităţile, cu Ministerul Sănătăţii, Casa de Asigurări de Sănătate pentru a elimina lipsurile din această specialitate: pneumologia românească. Important este ca această disponibilitate să fie reciprocă.

Sunteţi noul Preşedinte al Societăţii Române de Pneumologie. Care este strategia SRP pe termen scurt şi mediu şi care sunt priorităţile Societăţii

în perioada 2016-2017? Câte dintre aceste proiecte sunt sau ar putea fi susţinute financiar de Ministerul Sănătăţii? Sunt trei direcţii majore pe care miaş dori să le urmez împreună cu toţi colegii mei. Unul dintre ele este legat de un program de creştere a aderenţei la tratament a pacienţilor cu boli respiratorii, un lucru esenţial vis-a-vis de succesul într-o anumită afecţiune, în primul rând la astm şi BPOC-două boli al căror tratament este necesar a fi urmat o perioadă lungă de timp şi la care succesul este legat de această aderenţă a pacientului. A doua direcţie este cea legată de datele epidemiologice. Ca să poţi lupta cu o boală, trebuie să ştii câţi pacienţi există. Doresc să continuăm ancheta epidemiologică pentru astm şi BPOC şi să creăm un registru pilot al pacienţilor cu BPOC, pornind de la cazurile spitalizate (deoarece aceştia sunt sever afectaţi şi accesul la date este mult mai facil), urmărind internările din centre universitare şi de pneumologie cheie precum Bucureşti, Timişoara, Cluj, Iaşi, Constanţa, Târgu Mureş, Craiova, Oradea, etc. Trebuie să găsim resurse financiare necesare, inclusiv pentru a avea personal dedicat acestor activităţi, pe lângă dotarea informatică necesară, aşa cum este firesc şi se întâmplă în Europa. Şi nu în ultimul rând, doresc enorm să îmbunătăţim metodele de diagnosticare şi stadializare cât mai precoce în cancerul pulmonar. Acest lucru presupune existenţa unui cabinet de bronhoscopie măcar în fiecare judeţ, dacă nu în fiecare secţie, spital de pneumologie deoarece, repet, bronhoscopia este unul dintre elementele esenţiale de diagnosticare a cancerului pulmonar. Voi afirma întotdeauna, aşa cum am spus şi până acum: o direcţie de dezvoltare coerentă, ascendentă, înţeleaptă, concordantă cu forţa actuală a acestei Societăţi este esenţială. Societatea Româna de Pneumologie evoluează continuu, are o mare putere de exprimare, de creaţie şi de evoluţie.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Perspective în pneumologia pediatrică“ Acest eveniment de anvergură reuneşte personalităţi marcante ale pneumologiei pediatrice contemporane, din ţară și din străinătate, reprezentând garanţia calităţii știinţifice a acestei manifestări. Temele principale ale conferinței acoperă o gamă largă de subiecte semnificative pentru preocupările actuale ale pneumologiei pediatriei româneşti. Prof. univ. dr. Doina Anca Pleșca Preşedintele Conferinței Naționale de Pneumologie Pediatrică

Cea de a VII-a Conferință Națională de Pneumologie Pediatrică cu participare internațională reprezintă singura manifestare științifică dedicată în exclusivitate patologiei pulmonare a copilului. Paralel cu progresele mondiale înregistrate în diagnosticul și tratamentul afecțiunilor pulmonare pediatrice, s-a simțit nevoia organizării unor întâlniri cu specialiști în domeniu pentru a împărtăși din experiențe, de a învăța unii de la ceilalți care sunt cele mai eficiente modalități de abordare a copiilor care prezintă afecțiuni pulmonare. Teme majore dezbătute la aceasta prestigioasă manifestare Noutăți în infecțiile respiratorii la copil Abordarea pacientului critic cu afectare pulmonară Sensibilizarea alergică, astmul și rinita alergică Tuberculoza Mucoviscidoza Afectarea plămânului în perioda de nou-născut Tulburări respiratorii în somn Explorări în patologia respiratorie a copilului (explorări funcționale, bronhoscopie, TC, RMN) Medicina complementară în bolile aparatului respirator la copii şi adolescenţi Progrese în vaccinologie Implicarea plămânului în alte patologii Tabagismul în copilărie

Articole de specialitate

De la lege la extremismul verbal şi la pseudoştiinţă Legea 349 (care interzice fumatul în spaţiile publice a intrat în vigoare după 17.03.2016. Ea a fost preanunţată prin multiple articole şi emisiuni care au denumit pe susţinători „fascişti“ şi au sfătuit fumătorii în căutare de modalităţi de evitare a legii cum să facă şi să acţioneze. Articolele sau emisiunile care defineau avantajele acestei legi şi care poziţionau corect efectele potenţiale, viitoare ale aplicării sale au lipsit cu desăvârşire din peisajul jurnalistic. Prof. Dr. Florin Mihălţan Institutul de Pneumologie M. Nasta Bucureşti, Preşedinte în exerciţiu al SRP upă aplicarea legii, atacurile s-au înmulţit, trecându-se la un extremism verbal greu de imaginat precum: „Fumătorii sunt mai buni. Iar nefumătorii au…“ („Academia Caţavencu“) la topuri anunţând dezastre iminente pentru stat („Caţavenci“) de genul: „Mii de fumătorii se vor usca și vor muri la mese …Toate barurile și cluburile vor da faliment …România se va scufunda în haos…“ sau la semnale care spun foarte mult pe facebook precum: „îmi fac cârciumă de fumători pentru mine, la mine acasă; dacă vin acasă prietenii mei cu federalii, trec la ISIS şi deschid focul într-o grădiniţă de copii din părinţi nefumători. Va fi război“ Au apărut şi articole care încurajează fumătorul să continue creând incertitudini legate de consecinţele fumatului redescoperind un studiu, plin de deficienţe de realizare, care relatează că trebuie să fumezi minimum 30 de ani ca să faci un cancer pulmonar. Acest lucru lansat în presa de scandal de jurnalişti fără pregă-

tire medicală devine o adevărată bombă punând la îndoială efectele directe sau indirecte ale fumatului, creând o siguranţă falsă fumătorului şi asmuţindu-l indirect împotriva legii. Mai există şi o altă variantă aleasă care a fost creată în această perioadă, imediat după introducerea legii, prin care se anunţa iminenţa unui cataclism pentru hotelieri şi proprietari de restaurante şi baruri precum: golirea spaţiilor sociale de consum, plecarea parlamentarilor din hoteluri în apartamente private unde pot fuma în voie, etc. Alte efecte nedorite nu s-au lăsat aşteptate: studenţii de la Politehnică fumători au ieşit în stradă pentru că nu pot fuma în campusuri, s-au încurajat afirmaţii provocatoare ale proprietarilor de restaurante rebeli şi dramatismul acestor situaţii a fost expus dintr-o singură zonă cea a fumătorilor. Toate aceste lucruri le-am urmărit cu stupefacţie ca pe nişte dezinformări create şi întreţinute în mod voit pe site-uri şi în jurnale cu un singur scop schimbarea acestei legi. În acest context nu a fost decât un pas până când un grup de fumători parlamentari aflaţi în campanie electorală au propus o serie de amendamente cu scopul de a fragmenta şi anula consecinţele pozitive ale legii. Această discrepanţă uriaşă între realitate şi opiniile tendenţioase preluate de mass media, care preia doar opiniile antilege şi nimic despre beficiile legii cre-

ază de la început în mod voit un climat total nepropice unor discuţii constructive. Nu se vorbeşte nimic despre restaurantele care sunt în sfârşit curate, neâmbibate în fumul irespirabil pentru nefumători, copii, despre ieşirea la bar, la restaurant a familiilor de nefumători împreună cu copiii lor. Discriminarea fumătorilor este acum subiectul la zi; totul se întâmplă după ani de zile în care nefumătorii, adică cei care reprezintă o majoritate zdrobitoare de doar 14-15 milioane de români erau alungaţi de vreo 10 ani din toate incintele de socializare sau în cel mai bun caz li se creau nişte spaţii modeste în apropierea toaletelor. Nu se vorbeşte nimic despre câştigurile restaurantelor unde încasările nu numai că nu au scăzut dar chiar au crescut, despre personalul care lucrează şi despre opiniile lor, care acum nu mai sunt obligaţi să lucreze şi să inhaleze un fum toxic doar pentru că au un contract de muncă. Mai grav este că nu se pomeneşte nimic de opiniile unor fumători, care aşa cum arată şi studiul IRES publicat exact înaintea legii demonstrează că aceştia sunt de acord cu legea şi nu au de gând să evite spaţiile sociale de consum. Avem o lege sănătoasă pe care încearcă să o submineze printr-o intoxicare mediatică aceşti oameni care nu numai că nu au în minte sau în documentaţie milioanele de studii despre efectele fumatului activ şi pasiv dar care încearcă să o transforme într-un şvaiţer pentru a readuce în România raiul fumătorilor de altă dată. Sigur că mă întreb pe de altă parte adesea unde sunt cei care apără legea, cum vor face strategiile post lege în favoare susţinerii acesteia. Ca de obicei Societăţile Române de Pneumologie şi Cardiologie şi Coaliţia ,,România Respiră“ sunt în fruntea acestor contraofensive la argumentele fără acoperire ale fumătorilor în spatele cărora se ascunde „in facto“ industria tutunului. În acest sens, în afară de ieşirile publice, de luările

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate de opinie, aşteptăm toate asociaţiile profesionale să ia poziţie. Atâta timp cât unii medici fumători în calitate de senatori sau deputaţi lucrează pentru schimbarea legii cu argumente extrem de subţiri nu văd de ce societăţile medicale care se confruntă cu răul general făcut de ţigări şi nu cu cel individual, neglijabil după opinia fumătorilor înveteraţi, nu iau poziţie. Pentru masa de populaţie, victimă a unor evidente manipulări mediatice nu pot să nu încerc să combat argumentele prin lucruri dovedite în cele peste 40 de ţări cu legi antifumat şi de către constituţiile tuturor ţărilor sau de cele stipulate în „Carta Drepturilor“ omului. Pentru inegalitatea şi discriminarea minorităţii fumătorilor aşa cum afirmă cu emfază cei care vor o lege ca înainte există un singur răspuns: „constituţia nu consacră dreptul la fumat şi nici drepturi specifice ale fumătorilor, astfel că nu se poate susţine existenţa unei discriminări privind fumătorii” iar scopul legii :” nu a fost interzicerea fumatului, ci stabilirea unui cadru legal pentru ca acest comportament să nu aducă atingere drepturilor fundamentale ale persoanelor, deopotrivă fumători şi nefumători”. Dreptul la fumat NU este prevăzut în Constituţie (deci, neexistând, nu poate fi încălcat) iar Legea NU interzice fumătorilor să fumeze. Definirea spaţiului închis este pentru a proteja atât fumătorul pasiv şi pe cel activ. Dreptul de a face ce vreau după constituţie nu înseamnă decât că „persoana fizică are dreptul să dispună de ea însăşi, dacă nu încalcă drepturile şi libertăţile altora, ordinea publică şi bunele moravuri”. Există o obligaţie a statului să aibă grijă de sănătatea tuturor şi această lege o dovedeşte din plin aşa cum şi legea vaccinării în pregătire încearcă. Recrearea de spaţii pentru fumători sau redefinirea spaţiului închis nu va face altceva decât să ne întoarcem cum am văzut în agricultura românească ca imagine frecventă pe câmpuri, întoarcerea la plugul de lemn şi la aratul cu calul. Nimeni nu mai vorbeşte despre fumat ca despre ceva nociv; atenţia populaţiei se încearcă să fie deturnată spre un alt subiect descoperit brusc-poluarea ambientală uitându-se că aici un poluant major este tot fumătorul şi că fumatul la mâna a treia, o noţiune pe care în primitivismul şi dezinteresul manifest al unei anumite categorii de jurnalişti, aceştia îl neglijează, este un alt gen de expunere;

toată lumea vrea drepturi dar poate că medicii ar trebui să reaminteacă opiniei publice şi de ce nu şi acelor fumători care cer „dreptul să se sinucidă”, că avem obligaţia de a-i proteja, de a-i trata fără discriminare. Cu toate acestea într-o ţară cu un buget pentru sănătate de 3,5-4,5% o astfel de lege clamează şi realizează o prevenţie reală. Chiar şi recenta lege a prevenţiei nu se poate concepe fără o lege curată antifumat. În concluzie, amendamentele propuse recent presupun, practic, anularea Legii nr. 15/2016 şi deschiderea drumului spre fumat în aproape toate spaţiile publice

închise, încălcându-se toate articolele constituţionale, apărarea sănătăţii tuturor cetăţenilor ţării, atât fumători cât şi nefumători. Este un efort care se face în defavoarea protecţiei unei naţii contra unei legi care nu a avut niciun moment o coloratură politică, fiind de fapt consecinţa unui lung proces democratic de acceptare. Societatea Română de Pneumologie şi Societatea Română de Cardiologie împreună cu „Fundaţia Inimii” pregătesc o serie de spoturi explicite educative cu opinii ale fumătorilor, ale pacienţilor şi ale unor VIPuri care să dovedească cât de greşit este drumul spre „găurirea” unei legi bune.

La sfârşit de mandat Stimate domnule Prof. Dr. Florin Mihălţan Acum, la sfârşit de mandat, vă rugăm să faceţi un bilanţ al realizărilor şi să ne spuneţi care a fost contribuţia adusă comunităţii medicilor pneumologi din România. Cred că cele mai importante realizări pe perioada mandatului meu rămân: -încurajările şi susţinerea acordată atât manifestărilor mari cât şi a celor mici care au devenit tradiţionale promovând imaginea pneumologiei româneşti; aici, o contribuţie majoră a fost adusă de o serie de colegi care s-au implicat fie indvidual fie în cadrul unor echipe şi cărora le mulţumesc şi cu această ocazie -pregătirea şi susţinerea realizării modulelor de somnologie cu crearea unor noi generaţii de somnologi şi pregătirea celui de ventilaţie non-invazivă -contribuţia la apariţia unor noi grupuri de lucru precum cel de boli respiratorii rare, de echografie pleurală, a unei noi secţiuni, cea de cancer pulmonar şi implicarea în organizarea cu regularitate a conferinţelor de secţiuni şi grupuri de lucru -încurajarea dezvoltării unor secţiuni precum cea de

somnologie şi de tabacologie, a manifestărilor cu alte societăţi profesionale din Ungaria, Moldova, Spaţiul Francofon, ERS -crearea parteneriatului cu Societatea Română de Cardiologie, Fundaţia Inimii, Forumul de Prevenţie şi Coaliţia „România respiră” care a avut ca finalizare noua lege antifumat, unde Societatea Română de Pneumologie a venit cu expertiza ştiinţifică -implicarea în lobby-ul de imagine al pneumologiei româneşti, activităţile SRP devenind cunoscute în lumea medicală şi permiţând gradual o trecere de la unica afecţiune, tuberculoza, la o multitudine de afecţiuni acute sau cronice care ţin capul de afiş din punct de vedere epidemiologic în lume -realizarea primei anchete epidemiologice de prevalenţă pentru BPOC, a primului proiect de e-learning cu fonduri europene -asigurarea unui buget al SRPului care poate să fie pe viitor sursa de finanţare a unor proiecte individuale -crearea şi pregătirea unei noi generaţii de tineri pneumologi cu speranţa că vor continua liniile strategice imprimate în perioada mandatului meu

Pneumologie 11

Articole de specialitate

Efectele fumatului pasiv şi fumatului la mâna a- 3- a asupra organismului uman Dr. Corina Mărginean Medic primar pneumolog, Doctor în medicină, Şef secţie pneumologie - Spitalul Clinic Judeţean Mureş; Preşedinte Secţiunea de Tabacologie a SRP.

Prof. Dr. Florin Mihălţan Institutul de Pneumologie M. Nasta Bucureşti, Preşedinte în exerciţiu al SRP

Ce este fumatul pasiv? Inhalarea involuntară a fumului de tutun produs de un fumător, inhalare ce se întâmplă în spaţii închise. Prin spaţii publice închise se înţeleg toate spaţiile din instituţiile publice centrale şi locale, mijloace de transport în comun, autogări, gări; aeroporturi de stat şi private, unităţi de învăţământ, medico-sanitare, culturale, sportive, economice, alimentaţie publică etc. În spaţiile deschise fumul exhalat de fumători se diluează rapid, astfel încât riscul pentru nefumători dispare.

Când se fumează o ţigară avem două tipuri de fum: 1.Curentul principal - fumul inhalat şi apoi exhalat de fumător - fumul care iese prin capătul cu filtru atunci când persoana fumează. 2. Curentul lateral - fumul care rezultă din arderea ţigării; iese din capătul arzând al ţigării şi este principalul constituent al fumului din încăperi. Conţine o concentraţie mai mare de substanţe nocive: de 3-5 ori mai mult CO, 10-30 ori mai multe nitrozamine şi de 15-300 ori mai mult amoniac, decât fumul inhalat de fumător. Doar 15% din fum este inhalat de fumător prin intermediul filtrului, restul de 85% este fumat pasiv de cei din jur.

Date epidemiologice legate de fumatul pasiv. Conform datelor OMS dintr-un studiu efectuat în 192 ţări, mor anual 600.000 nefumători în urma bolilor provocate de fumatul pasiv; dintre aceştia 1/3 sunt copii. Conform aceluiaşi studiu femeile sunt cu cel puţin 50% mai expuse la fumatul pasiv decât bărbaţii. În fiecare an în SUA se înregistrează aproximativ 50.000 de decese (11% din decesele legate de folosirea tutunului) atribuite fumatului pasiv în special prin boli cardio-vasculare şi cancer pulmonar. În Europa, anual se înregistrează 80.000 de decese datorate fumatului pasiv. În Anglia anual sunt spitalizaţi 17.000 de copii cu boli provocate de fumatul pasiv.

WHO- second smoking În România, un studiu efectuat în 2004 arăta că 42% dintre bărbaţi şi 52% dintre femeile fumătoare au declarat că au fumat zilnic în prezenţa unei alte persoane.

Importanţa efectelor fumatului pasiv rezultă din faptul că:

•• sunt implicate un nr. mare de persoane; •• nu există un nivel de siguranţă al expunerii la carcinogeni; •• creşte riscul de îmbolnăvire în populaţia generală; La fumatul pasiv pătrund în organism substanţe toxice, iritante şi cancerigene (benzen, arsenic, crom, poloniu) iar biomarkeri ai fumului de ţigară au fost găsiţi în sângele şi urina nefumătorilor. Cele mai expuse categorii la fumatul pasiv sunt gravidele şi copiii.

Situaţiile în care copiii sunt supuşi fumatului pasiv.

a. gravida fumează în timpul sarcinii; b. gravida este fumătoare pasivă; c. copilul trăieşte într-o familie unde se fumează - din păcate dacă un membru al familiei fumează, în realitate fumează toată familia;

Efectele fumatului pasiv la gravide. •• Au risc de 2 ori mai mare de infertilitate •• Este foarte important ca abandonarea fumatului să se facă cu cel puţin 6 luni de cuplurile ce au luat decizia de a avea copii •• Sângerare pe cale vaginală •• Placentă praevia •• Sarcină extrauterină •• Hematom retroplacentar organizat •• Dezlipire prematură de placentă normal inserată •• Avort spontan •• Naştere cu făt mort •• Naştere prematură – 20% mai multe naşteri înainte de termen la femeile care fumează cel puţin 20 ţigări/zi •• Mamele fumătoare au tendinţa de 2 ori mai mare de a opri alimentaţia la sân.

Efectele fumatului pasiv asupra sarcinii (fătului).

•• Malformaţii congenitale – cheiloschizis, palatoschizis •• Risc de cancere (sarcoame osoase, neuroblasom) •• Leucemii – leucemia limfoblastică acută

Creşteri tensionale la nou născut •• •• •• •• •• ••

Risc de obezitate şi ADHD Risc de moarte subită la copil: Ambii părinţi fumează => risc de 3-7x Mama – DA, tata – NU => risc de 2x Mama – NU, tata – DA => risc de 1,5x Bolile respiratorii mai frecvente – pneumoniile şi bronşitele în primii 5 ani de

www.revistamedicalmarket.ro

Ergospirometru PISTON PRE-101 Testul de efort cardiopulmonar asigură o evaluare globală a răspunsurilor la exercițiul integrativ ce implică sistemele pulmonar și cardiovascular. Controlul bicicletei şi al bandei de alergat: • Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite și selectate de utilizator • Protocoale de exercițiu pe bicicletă cu creștere progresivă, Step și Ramp (la pas și în rampă) • Protocoale cu creștere maximă pentru banda de alergat • Protocol de intensitate constantă a activității • Protocol de exercițiu în mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel • Protocol de creștere discontinuă

Opţiuni: • PRE-101/c – analizor chimic ultra rapid cu celulă de oxigen • PRE-101/pm – analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant • PRE-101/ew – tensiometru și ECG wireless • PPC-1250 – cărucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru braț, suport balon de gaz și transformator de separație

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p Dispozitivul asigură măsurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator. • Accesibil pentru pacienții aflați în scaun cu rotile (opțional) • Constanta de timp dublă a cabinei asigură efectuarea de teste la frecvență normală de respirat și de asemenea cu respirație îngreunată • Optional: Cabină spațioasă cu patru pereți transparenți și acoperiș din sticlă securizată • Închidere electromagnetică • Metronom audiovizual programabil • Corecție BTPS automatică bazată pe temperatura, umiditatea și presiunea măsurate în cabină • Test complet de calibrare automată și de scurgere • Sistem de comunicare cu microfon și difuzor incorporat • Optional: Test de capacitate pulmonară difuză: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modalități de măsurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenței aeriene, complianța dinamică și statică (opțional), test de capacitate pulmonară difuză (opțional), presiunea de ocluzie maximă, inspirație și expirație forțată, capacitate vitală statică, ventilare voluntară maximă.

Spirometru PISTON PDD-301/sh Spirometrul este dispozitivul de bază în diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil în detectarea problemelor timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronșită cronică, tulburare obstructivă a ventilației, emfizem. • Modalități de măsurare: Inspirare și expirare forțată, Capacitate vitală statică, Ventilație voluntară maximă • Design aerodinamic de prindere în mână cu debitmetru PinkFlow*. Interfața USB când este conectată la un laptop conferă portabilitate completă. • Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovația companiei PISTON, îndeplinește în totalitate specificațiile și cerințele Standardizării Testării Funcției Pulmonare ATS/ ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens și vapori și nu necesită recalibrare după schimbare.

Articole de specialitate

•• •• •• •• ••

•• •• ••

viaţă => frecvenţă dublă Crizele de astm sunt mai frecvente şi mai severe Fumatul mamei creşte riscul de apariţie al atopiei la copil Risc de laringospasm în cursul unei anestezii Boli acute şi cronice ale urechii medii Copiii sforăie şi se trezesc mai mult în timpul nopţii din cauza efectului cronic al fumului de ţigară asupra căilor respiratorii Riscul relativ de sindrom de apnee de tip obstructiv este de 2,76 la cei proveniţi din mame fumătoare Relaţia dintre fumatul prenatal şi sindromul de apnee în somn este legată de doză Copiii cu mucovicidoză expuşi fumatului pasiv – risc de boli infecţioase.

Efectele fumatului pasiv la copil. Se regăsesc în patologia respiratorie. Copiii au mai multe spitalizări pentru pneumonii şi infecţii acute ale căilor aeriene, frecvenţa dublă în primii 5 ani de viaţă. Expunerea la fumatul pasiv creşte frecvenţa şi severitatea atacurilor de astm bronşic şi necesitatea folosirii dozelor crescute de corticoizi şi a medicamentaţiei de salvare. Riscul de astm la copii cu ambii părinţi fumători este în jur de 1,2. Există o legătură strânsă între bolile acute şi cronice ale urechii medii şi expunerea la fumatul pasiv.. Acesta poate influenţa apariţia tumorilor sistemului nervos central şi leucemia limfoblastică acută. Copiii proveniţi din familii cu fumători au un risc de 2 ori mai mare de a deveni fumători.

Efectele fumatului pasiv la adult. 1/3 din cancerele pulmonare la nefumători se datorează fumatului pasiv. Soţiile nefumătoare cu soţ fumător au risc de îmbolnăvire de cancer pulmonar de 4 ori mai mare şi mor în medie cu 4 ani mai devreme. La nivel cardiovascular fumatul pasiv determină creşterea colesterolului şi formarea plăcilor ateromatoase. S-a estimat că în SUA bolile cardiovasculare generate de fumatul pasiv sunt a 3-a cauză prevenibilă de deces (după fumatul activ şi abuzul de alcool). Riscul de a dezvolta boala ischemică coronariană este cu 20-30% mai mare la nefumătorii care locuiesc cu fumători şi prezintă o creştere a agregării plachetare şi a probabilităţii formării trombilor. Riscul de infarct miocardic la fumătorul pasiv creşte cu 50% şi depinde de gradul de expunere. Femeile expuse fumatului pasiv peste 8 ani prezintă o prevalenţă mai mare a ulcerului, diabetului, bolilor articulaţiilor şi tulburări intestinale; de asemenea prezintă valori mai mari ale Hgb, Htc Fumatul la locul de muncă creşte riscul apariţiei cancerului pulmonar, laringian, esofagian, de cavitate bucală. Riscul este dependent de: •• nr. orelor de expunere zilnică - peste 4 ore/zi. •• nr. de ani de expunere. •• eficacitatea sistemelor de ventilaţie de la locul de muncă. Efectele acute ale fumatului pasiv apar când se fumează mult într-un timp scurt (petreceri, discoteci, baruri) şi constau în: •• iritarea ochilor (înroşire, prurit, lăcrimare). •• iritarea nasului (rinoree, congestie, strănut) •• iritarea gâtului (tuse, uscăciune, durere). •• exacerbarea astmului.

WHO- second smoking

•• declanşarea crizelor anginoase •• cefalee, greaţă

Fumatul la mâna a-3-a (thirhand smok) Expunerea la particule şi substanţe din fumul de ţigară impregnate în haine, ziduri, podele, obiecte, draperii, covoare, maşini, praf, păr, piele. Expunerea de face prin: •• inhalare. •• ingestie. •• contact prin intermediul pielii.

Cei mai expuşi sunt sugarii, copiii, adulţii nefumători. Rezidurile din fumul de ţigară au activităţi mutagene; modifică materialul genetic din celule şi favorizează apariţia cancerului. Nicotina eliberată intră în contact cu gaze (ozon sau acid de azot) şi formează compuşi cauzatori de cancer (nitrozamine). Arsenic, plumb, polonium 210 ( puternic cancerigen radioactiv) se găsesc în “thirdhandsmoke”. Expunerea la “thirdhandsmoke” se asociază cu risc crescut de cancer, precipitarea crizelor de astm bronşic, reacţii alergice, întârzierea dezvoltării creierului la copil. Rezidurile ‘’thirdhand” nu pot fi eliminate prin aerisire, ventilaţie sau aparate de aer condiţionat, ştergerea prafului, fiind necesare măsuri radicale (renovarea locuinţei, schimbarea maşinii). De asemenea trebuie să avem în vedere acest risc când închiriem maşini, camere de hotel sau frecventăm restaurante, baruri.

Renunţarea la fumat este urmată de numeroase beneficii: Pentru fumător - scăderea riscului de boală şi deces, realizarea de economii la bugetul familiei, scăderea riscului de incendii casnice sau la locul de muncă; Pentru anturaj - scăderea riscului afecţiunilor produse de fumatul pasiv; Pentru societate - degrevarea sistemului sanitar de costurile bolilor produse de fumat, îmbunătăţirea productivităţii muncii, scăderea poluării, protecţia pădurilor, reorientarea terenurilor agricole pentru cultivarea de cereale, legume; Când părinţii sau bunicii fumează sunt afectaţi copiii. Să nu lăsăm ca sănătatea noastră să depindă de fumatul altora!

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tusea - simptomul povară pentru pacientul cu boli respiratorii Tusea, unul dintre simptomele respiratorii care determină cel mai frecvent prezentarea pacientului într-un serviciu medical, reprezintă un mecanism de apărare fiziologic faţă de o agresiune mecanică, fizică sau chimică a căilor respiratorii sau a unor organe de vecinătate. Prof. Dr. Doina Adina TODEA Associate Professor of Pneumology Sleep Laboratory Coordinator University of Medicine and Pharmacy „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca Clinical Hospital of Pneumology „Leon Daniello” Cluj-Napoca doina_adina@yahoo.com / dtodea@umfcluj.ro

eoarece poate fi un simptom, trecător sau persistent deranjant pentru pacient, al unor afecţiuni subiacente severe, conduita ce se impune este aceea de a încerca diagnosticul cât mai precoce al cauzelor acestui simptom, înainte de a iniţia orice tratament antitusiv.

Fiziopatologia tusei Actul reflex al tusei are un rol important în menţinerea integrităţii căilor aeriene respiratorii, aflat atât sub control voluntar, cât şi involuntar. Mecanismul tusei cuprinde o succesiune a trei acte respiratorii elementare: •• inspirul iniţial profund (peste 2500 ml) •• manevra Valsalva, reprezentată de contracţia muşchilor expiratori împotriva glotei închise, cu durată de aproximativ 0, 2 sec, determinând creşterea presiunii intratoracice peste 100 mmHg, şi •• deschiderea bruscă a glotei cu expulzia aerului intratoracic (peste 12 L/sec). Există situaţii în care mecanismul determinant al tusei produce modificări ale celor trei timpi respiratori. Astfel, stimularea laringiană se soldează cu tuse neprecedată de inspirul profund; un clearance mucociliar inadecvat (în bronşiectazii, fibroza chistică) determină o expulzie mai

lentă şi întreruptă a aerului. Arcul reflex al tusei conţine cinci componente: * receptori mecanici şi chimici situaţi de-a lungul arborelui respirator, cu o densitate mai crescută la nivelul “zonelor tusigene” (regiunea aritenoidă, bifurcaţiile bronşice, pleura). Asemenea receptori ai tusei se găsesc şi la nivelul nasului, sinusurilor paranazale, canalului auditiv extern, diafragmului, mediastinului, pericardului, stomacului, responsabili de apariţia tusei „extrapulmonare”. La nivelul aparatului respirator au fost izolate trei tipuri de receptori: •• receptorii de întindere cu adaptare lentă SARs (slowly adapting stretch receptors) situaţi la nivelul fibrelor musculare netede din peretele traheobronşic, sunt stimulaţi de bronhoconstricţie; •• receptorii cu adaptare lentă RARs (rapidly adapting receptors) repartizaţi la nivelul mucoasei respiratorii ce determină bronhoconstricţie, permiţând expulzia aerului; •• receptorii fibrelor C, prezenţi la nivelul mucoasei traheobronşice, provocând tusea prin intermediul unui neuroleptic numit “substanţa P” * căile aferente predominant vagale * centrii tusei situaţi la nivel bulbar, cu conexiuni corticale * căile eferente - nervul laringeal recurent, nervul frenic, nervi spinali, şi * efectorii - diafragmul, muşchii peretelui toracic şi abdominal. Factorii stimulanţi ai reflexului de tuse sunt reprezentaţi de secreţiile abundente de la nivelul bronşiilor, aspiraţia de corpi străini, particule de praf, noxe gazoase, modificările inflamatorii secundare unor condiţii alergice sau infecţioase. Efi-

cienţa tusei în eliminarea secreţiilor sau a particulelor străine este influenţată de o varietate de factori, printre care se numără inhibarea centrală a reflexului de tuse, afecţiunile neuromusculare, fluxul respirator scăzut (în bolile obstructive cronice), mucusul vâscos aderent (în fibroza chistică).

Caracteristici clinice Anamneza atentă şi examenul obiectiv pot furniza date importante despre caracteristicile tusei, oferind indicii asupra afecţiunilor cauzatoare. Reperele care trebuie urmărite în mod special sunt debutul tusei, asocierea expectoraţiei, sonoritatea, circumstanţele de apariţie, orarul, complicaţii. În funcţie de momentul iniţial de debut se descrie •• tusea acută, cu o vechime sub 3 săptămâni şi •• tusea cronică, cu un debut de peste 3-4 săptămâni. Tusea poate fi seacă, iritativă, fără expectoraţie sau dimpotrivă productivă, caracteristicile sputei expectorate putând ajuta la orientarea şi uneori stabilirea diagnosticului, de exemplu: •• mucoidă în astmul bronşic, bronşitele acute sau cronice •• galben-verzuie în infecţiile bacteriene •• sangvinolentă în cancerul bronhopulmonar, tuberculoză, bronşiectazii •• fetidă în abcesul pulmonar, bronşiectazii •• vâscoasă, aderentă în fibroza chistică •• melanoptizie în pneumoconioze (mine de cărbune) Sonoritatea tusei diferă în funcţie de afecţiunea determinantă, astfel:

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Sonoritatea tusei •• aspră, lătrătoare în laringite •• cântătoare, chintoasă în pertusis (tusea convulsivă) •• metalică în compresiune traheală •• ţipătoare în isterie •• uscată extrapulmonară, în faringită, bronşită acută, •• umedă în pneumonii, bronşiectazii, bronşite cronice •• bitonală/afonă în pareza/paralizia corzilor vocale Circumstanţele de apariţie pot fi evocatoare pentru etiologia tusei: •• schimbarea poziţiei în abcesul pulmonar, bronşiectazii, tuberculoza pulmonară cavitară, tumora pediculata, pleurezie •• deglutiţia în fistula traheoesofagiană, rute false •• efortul fizic în astmul bronşic, de cauze cardiace •• aerul rece, praf, fum în astmul bronşic, alergii •• în decubit în refluxul gastroesofagian, hernia hiatală În funcţie de orarul tusei, cele mai frecvente afecţiuni determinante sunt următoarele: dimineaţa - tusea uscată în astmul bronşic •• tusea productivă: bronşită cronică, bronşiectazii postprandial în refluxul gastroesofagian, fistula traheoesofagiană exacerbări nocturne în astmul bronşic, faringită cronică, IECA exclusiv diurnă în tusea psihogenă Dintre complicaţiile care pot să apară în urma episoadelor tusigene se numără: spasmul laringian, greţuri, vărsaturi, he-

moragii subconjunctivale, sincopa, lipotimia, pneumotorace, fracturile costale, hernii, incontinenţa urinară, insomnia, epuizarea fizică. De asemenea, în cadrul anamnezei se insistă asupra alergiilor cunoscute, expunerii la noxe, consumului de medicamente ce pot induce tusea (IECA, beta blocante). Recurgerea la diverse metode de investigaţie este recomandată în special în cazul tusei cronice, o aplicare sistematică a acestora fiind conturată în cadrul unui algoritm: Radiografia toracică standard posteroanterioară şi laterală este obligatorie în evaluarea tusei cronice, dar şi în cazuri selecţionate, cu tuse acută (ex. provenienţa din focar de tuberculoză). Spirometria efectuată înainte şi după administrarea de bronhodilatatoare relevă obstrucţia reversibilă în astmul bronşic şi ireversibilă în BPOC. Reducerea capacităţii de difuziune a CO sugerează de exemplu, o pneumopaţie interstiţială fibrozantă. Tomografia computerizată (CT) a toracelui evidenţiază modificări ce nu au putut fi surprinse pe radiografia toracică în cazul patologiei de tipul bronşiectaziilor, pneumopatiilor interstiţiale etc. Tomografia computerizată de sinusuri este superioară radiografiei în diagnosticul unei sinuzite ca factor declanşator al tusei. Dacă se suspectează existenţa refluxului gastroesofagian, investigaţia indicată este pH-metria esofagiană pe 24 de ore.

Cauze ale tusei Dintre cele mai frecvente cauze ale tusei acute se numără infecţiile virale ale căilor aeriene superioare (rinite, faringite, laringite) rinitele alergice, rinosinuzitele, bronşitele acute, pneumoniile comunitare etc. * Virozele respiratorii au o frecvenţă crescută în sezonul rece, în special la copii. Dintre manifestările caracteristice, amintim tusea uşoară/moderată, rinoreea, congestia nazală, strănutul, ocazional subfebrilităţi/febră,

cefalee, mialgii, mai frecvente în cazurile de infecţie cu virusul influenza. Agenţii patogeni implicaţi în aproximativ 60% din cazuri sunt rhinovirusurile, 15% se datorează infecţiei cu coronavirusuri, iar în restul cazurilor întâlnindu-se virusul parainfluenza, virusul respirator sinciţial, adenovirusuri, enterovirusuri. Cu toate că aceste viroze au o evoluţie autolimitată, pot determina exacerbări ale astmului, BPOC, sinuzitelor cronice. Tratamentul este simptomatic, antihistaminicele şi decongestionantele având un rol important în remiterea simptomelor. * Rinitele alergice se pot manifesta sezonier (prin expunerea la polen, fân) sau continuu (praf, mucegai), simptomatologia acestora incluzând strănutul, congestia nazală, tusea seacă, respiraţia orală. În 1938% din cazurile de rinita alergică se asociază şi astmul bronşic. Tratamentul este în primul rând simptomatic, incluzând antihistaminice, decongestionante, corticoizi intranazali, în cazuri severe recurgându-se la terapia de hiposensibilizare. * Rinosinuzitele sunt însoţite de simptomele comune infecţiilor respiratorii superioare, tusea fiind prezentă în majoritatea cazurilor, întreţinută de drenarea posterioară a secreţiilor. Etiologia virală este cea mai frecventă, rinosinuzitele bacteriene întâlnindu-se în cazul obstrucţiei complexului osteomeatal, soldată cu stagnarea şi suprainfecţia secreţiilor. Tratamentul rinosinuzitelor nonbacteriene constă în antihistamince, decongestionante şi/sau corticoizi intranazal. În cazul celor bacteriene se asociază antibioticele, astfel selecţionate încât să acopere cei mai frecvenţi agenţi etiologici (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis). * Bronşita acută reprezintă una dintre cele mai frecvente condiţii ce determină tuse acută, însoţită de expectoraţie mucoasă sau purulentă. Etiologia bronşitelor la adultul imunocompetent este predominant virală; bacteriile mai frecvent implicate sunt Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae. În cazul infecţiilor cu M. Pneumoniae, tusea poate dura până la 4-6 săptămâni. Bronşitele cauzate de C. pneumoniae sunt frecvent asociate cu faringita şi/sau laringita, simptomatologia fiind reprezentată de tuse, disfonie şi subfebrilităţi. Tratamentul cuprinde de regulă simptomatice, antibioticele fiind

www.revistamedicalmarket.ro

Decizia pe termen lung prin stabilizarea fluxului de aer în astmul bronșic

Budesonid pulbere inhalatorie 200 µg x 200 doze, 400 µg x 100 doze

Articole de specialitate indicate doar în cazul bronşitelor trenante, când se suspectează etiologia bacteriană. * Pneumoniile comunitare sunt caracterizate în special de febră, tuse seacă iniţial, apoi productivă, leucocitoză, infiltrate pulmonare decelate radiologic. Agenţii patogeni mai frecvent incriminaţi sunt S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H pneumoniae, bacili Gram negativi. Tratamentul este reprezentat de antibiotice administrate în conformitate cu antibiograma, sau cel mai frecvent selectate empiric în conformitate cu prevederile ghidurilor internaţionale de tratament al pneumoniilor (ATS, BTS, IDSA etc). Tusea cronică poate fi determinată de numeroase afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare, cele mai frecvente fiind bronşita cronică posttabagică, sindromul “picăturii postnazale”, astmul bronşic şi refluxul gastroesofagian, implicate în peste 90% din cazuri, dar şi alte cauze: post infecţioase, virale, bacteriene – Bordetella pertussis, Mycoplasma, Chlamydia, M tuberculosis; fungice, utilizare de IECA, beta blocante; aerosoli, leziuni endobronşice benigne – adenom bronşic, carcinoid şi maligne – cc bronhogenic, metastaze bronşice; corpii străini endobronşici, afecţiuni pulmonare interstiţiale de tipul pneumonii de hipersensibilitate, bronşiolite obliterante cu organizare pneumonică (BOOP) şi sarcoidoza; afecţiuni tiroidiene (tiroidită, guşă); bronşiectazii; afecţiuni pleurale, pericardice, diafragmatice; insuficienţa cardiacă congestivă; ORL (sinuzită, rinită, hipertrofie amigdaliană), tusea psihogenă/habitual. * Fumatul constituie cea mai frecventă cauză a tusei cronice, dar în general adresabilitatea la medic pentru acest simptom este redusă în rândul fumătorilor. Tusea se datorează bronşitei cronice, cunoscut fiind faptul că fumul de ţigară inhibă activitatea cililor din arborele respirator, scăzând astfel clearence-ul mucociliar; de asemenea creşte cantitatea de mucus şi vâscozitatea acestuia, tusea fiind astfel necesară pentru eliminarea secreţiilor bronşice. Abandonarea fumatului este necesară în abordarea terapeutică a bronşitelor cronice, alături de bronhodilatatoare şi antibiotice în timpul exacerbărilor infecţioase bacteriene. * Sindromul “picăturii postnazale” reprezintă cea mai frecventă cauză a tu-

sei cronice la nefumători (40-50% din cazuri), fiind prezent într-o serie de afecţiuni ca rinita vasomotorie, rinita alergică, polipoza nazală şi sinuzitele cronice. Tusea este provocată de stimularea receptorilor de la nivelul orofaringelui de către secreţiile mucoase sau purulente postnazale, pacienţii acuzând senzaţia de scurgere a secreţiilor pe peretele posterior al faringelui şi tuse predominant seacă, iritativă. Tratamentul constă în antihistaminice şi decongestionante; dacă simptomatologia persistă, se pot adăuga corticoizii inhalatori şi antibioticele în cazul sinuzitelor. * Astmul bronşic este o afecţiune cronică obstructivă caracterizată prin tuse persistentă, wheezing, dispnee expiratorie, survenite la persoane cu antecedente familiale astmatice şi/sau teren atopic. Uneori tusea predominant nocturnă poate fi singurul simptom al astmului. Diagnosticul este susţinut prin probele funcţionale respiratorii cu testul de bronhodilataţie consecutiv, iar tratamentul cuprinde în principal bronhodilatatoare şi/ sau corticosteroizi inhalatori * Refluxul gastroesofagian provoacă tuse cronică în 10-40% din cazuri, uneori acesta fiind unicul simptom, în special la pacienţii vârstnici. Tusea este determinată de refluxul acid ce stimulează receptorii de la nivelul esofagului distal, provocând reflexul esofago-traheobronşic. Simptomele asociate sunt reprezentate de senzaţia de arsura retrosternală, durere retrosternală şi regurgitarea conţinutului gastric. Prezenţa simptomatologiei de reflux justifică instituirea tratamentului antisecretor şi prokinetic, urmat de ameliorarea tusei în majoritatea cazurilor. Dacă diagnosticul de reflux este incert, se recurge la pH-metrie esofagiană, investigaţie ce constituie standardul de aur în aceste cazuri. * Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) determină tuse în 10-20% din cazuri, cu debut între 3 săptămâni şi un an de la iniţierea medicaţiei. Tusea este seacă, iritativă, cu exacerbări nocturne şi în decubit dorsal. După întreruperea tratamentului cu IECA, de obicei tusea se remite în aproximativ 2 săptămâni, putând persista în unele cazuri câteva luni. Se consideră că tusea este produsă prin creşterea bradikininei şi prostaglandinelor la nivel pulmonar, deoarece

aceasta nu apare în timpul administrării de antagonişti ai receptorilor Ag II (AT1losartan) sau a inhibitorilor reninei.

Concluzie În practica clinică, în faţa unui sindrom tusigen, demersul iniţial se bazează pe o anamneză precisă, căutarea anomaliilor clinice şi analiza radiografiei toracice, care pot orienta spre o ipoteză de diagnostic, iar examenele complementare ulterioare îşi aduc aportul în confirmarea aceastei suspiciuni diagnostice (ex. ORL, PFR, fibrobronhoscopie, ex digestiv, ex cardiologic etc), urmate fiind, de abordarea terapeutică specifică etiologiei.

Bibliografia selectivă 1. Birring SS, Spinou A. How best to measure cough clinically. Curr Opin Pharmacol 2015 Jun; 22:37-40 2. Bolosiu HD – Semiologie Medicală, ed Medex, Cluj Napoca, 1994; 3. Castaigne A, Godeau B, Lejonc JL, Scheffer A – Semiologie Medicale, ed. Sandoz, Paris 1989; 4. Costin Carp – Tratat de cardiologie, Ed. Medicală Naţională, capitolul XXXII, HTA sistemică esentială, 2002, pag. 1019 5. Gherasim L, Apetrei E – Actualităţi în cardiologie, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998, pag. 256 6. Goia I. – Propedeutica Medicală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1970 7. Guyton A – Textbook of Medical Physiology, 8th ed Philadelphia: WB Saunders Co, 1991:412; 8. Johnson JL – Manifestations of Hemoptysis, Postgraduate Medicine, 2002, 112 (4). 9. Lee KK, Matos S, Evans DH et al. A longitudinal assessment of acute cough. Am J Respir Crit Care Med 2013. May 1; 187(9):991-7. 10. Murray JF, Basbaun A – Textbook of Pulmonary Medicine, 2nd ed WB Saunders, Philadelphia, 1994. 11. Ogilvie C – Chamverlain’s Symptoms and Signs, în Clinical Medicine, ed J Wright, Chicago, 1980; 12. Raj AA, Birring SS. Clinical assessment of chronic cough severity. Pulm Pharmacol Ther. 2007; 20(4):334-7. 13. Spinou A, Birring SS. An update on measurement and monitoring of cough; what are the important study endpoints? J Thorac Dis. 2014 Oct; 6 (Supl 7): S 728-34. 14. Thompson AB, Teschler H, Rennard – Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis, Clin Chest Med 1992, 13 (1). 15. Vertigan AE, Murad MH, Pringsheim T et al. Somatic cough Syndrome (Previously Referred to as Psychogenic Cough) and Tic Cough (Previously Reffered to as Habit Cough) in Adults and Children: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2015 Jul; 148(1):24-31. 16. Yu ML, Ryu JH – Assessment of patients with chronic cough, Mayo Clin Proc 1997, 72 (6);

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tulburările respiratorii în timpul somnului - o provocare pentru diagnostic Tulburările de respiraţie în timpul somnului (TRS) sunt recunoscute în prezent ca afecţiuni prevalente atât la adult cât şi la copii. Cu toate acestea, se estimează că până la 93% dintre femei şi 82% dintre bărbaţii cu apnee în somn rămân nediagnosticaţi. Dr. Mihaela Oros1, Dr. Daniela Ivaşcu2, Prof. Dr. Florin Mihălţan3 1 Clinica de Pediatrie Medicover, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti 2 Spitalul Judeţean Târgovişte, Dispensarul TBC 3 Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti

a copii, estimările prevalenţei prezintă variaţii mari cuprinse între 0,7% şi 13,0% 1,2. În România 9,6% dintre copii sunt la risc pentru tulburări de respiraţie în somn, conform primului studiu pe care l-am efectuat şi ale cărui rezultate au fost comunicate anul trecut3. Pentru clinicieni recunoaşterea prevalenţei acestor afecţiuni şi a modului în care variază în cadrul unei populaţii poate însemna efectuarea screeningului cu mai mare regularitate, rigurozitate şi orientare, şi poate furniza informaţii utile pentru luarea deciziilor în legătură cu necesitatea efectuării de examinări suplimentare în vederea stabilirii diagnosticului.

Hipoxia intermitentă (HI) din SASO Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) reprezintă forma cea mai severă din spectrul tulburărilor de respiraţie în timpul somnului şi este caracterizat de episoade recurente de obstrucţie parţială sau totală a căilor respiratorii superioare, cu afectarea ventilaţiei însoţită

de anomalii ale gazelor sangvine cât şi afectarea „patternului” normal de somn 4,5 Hipoxia intermitentă (HI) din SASO este caracterizată prin cicluri scurte recurente de hipoxie-reoxigenare, de obicei cu durate <60 de secunde. Aceste cicluri repetitive activează sistemul nervos simpatic şi inflamaţia sistemică7. Este din ce în ce mai recunoscut faptul că hipoxia, chiar şi în episoade de scurtă durată, poate modifica răspunsurile respiratorii ulterioare la hipoxie şi poate creşte expresia unei varietăţi de gene ale căror consecinţe persistă pentru perioade mult mai lungi decât durata stimulului hipoxic în sine. Ca răspuns la HI, există un număr de căi de semnalizare implicate în detectarea oxigenului, în stresul oxidativ, metabolism, biosinteza catecolaminelor şi răspunsul imun. Efectul cumulativ al acestor procese în timp poate submina integritatea şi funcţionalitatea celulară. La persoanele adulte, stresul oxidativ determinat de HI poate creşte predispoziţia la disfuncţia metabolică prin afectarea sensibilităţii la insulină şi a toleranţei la glucoză. HI determină creşterea nivelului seric şi hepatic al acizilor graşi datorită unei creşteri a proteinei de legare a elementului regulator al sterolilor-1 (SREBP-1), un factor de transcriere a sintezei lipidelor7. Studiile efectuate la copii arată că HI poate determina răspunsuri adap-

tive sau neadaptive semnificative în timpul copilăriei, ceea ce are impact asupra dezvoltării structurale şi funcţionale a multora dintre organele şi sistemele organismului. Este important de remarcat faptul că diferitele stadii de dezvoltare şi grade de maturizare a copiilor au un impact semnificativ asupra răspunsului individual la HI. O analiză recentă efectuată de grupul lui Gozal sugerează că este posibil ca HI să nu fie cauza principală a tulburărilor patologice la copiii cu SASO8. Pe lângă HI, SASO este însoţit de asemenea de hipercapnie care poate constitui un factor esenţial ce contribuie la dezvoltarea proceselor patologice. HI, fragmentarea somnului, hipercapnia episodică şi oscilaţiile crescute ale presiunii intratoracice asociate pot activa sau amplifica separat şi împreună debutul şi propagarea disfuncţiei endoteliale, aterogeneza, inflamaţia sistemică crescută, stresul oxidativ şi activarea moleculelor de adeziune şi a coagulării9,10. SASO pediatric este asociat cu consecinţe cardiovasculare, inclusiv ateroscleroză accelerată şi disfuncţie endotelială la nivelul vaselor sanguine11.

Tehnici de screening şi de diagnostic Cercetările la adulţi au beneficiat de utilizarea diferitelor chestionare validate ca instrumente de evaluare a tulburărilor de respiraţie în timpul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate somnului cât şi a simptomelor specifice acestora. Întrucât în prezent există numeroase date care subliniază faptul că expresia clinică pentru apneea în somn la copii prezintă numeroase diferenţe faţă de adult, a fost necesară dezvoltarea unor chestionare specifice care să evalueze TRS şi simptomele asociate pentru vârsta pediatrică. Alături de chestionarele care evaluează simptomele asociate, diagnosticul TRS presupune o documentare a episoadelor de respiraţie anormală. Evaluarea funcţiei respiratorii în timpul stării de veghe nu este de ajutor pentru depistarea modificărilor în schimbul de gaze din timpul somnului. Polisomnografia (PSG) reprezintă astfel o extensie a evaluării clinice care furnizează date fiziologice importante cu privire la multiplele aspecte ale funcţiei respiratorii în timpul somnului.

Polisomnografia înregistrează multiplii parametri care evaluează: •• arhitectura şi calitatea somnului •• respiraţia - flux, efort respirator, satO2, CO2 •• EKG •• poziţia corpului •• mişcările membrelor •• înregistrare video Polisomnografia presupune efectuarea înregistrării în spital, cu aparatură şi personal calificat. Întrucât numărul pacienţilor diagnosticaţi cu SASO depinde de disponibilitatea şi accesibilitatea la PSG, dacă polisomnografia nu este disponibilă, se pot recomanda alte investigaţii alternative cu ajutorul dispozitivelor portabile precum: înregistrarea video în timpul nopţii, pulsoximetria nocturnă, poligrafia, PSG în ambulator, PSG somnului diurn. Poligrafia şi pulsoximetria sunt investigaţii care se pot efectua atât în spital cât şi la domiciliu Poligrafia sau monitorizarea cardio-respiratorie include un minim de

4 canale incluzând semnale ale fluxului de aer, frecvenţa cardiacă sau ECG şi saturaţia în oxigen a sângelui12. Poligrafele au un pulsoximetru integrat, înregistrează fluxul nazal, mişcările toracelui, mişcările abdomenului (anumite poligrafe au atât centură toracică cât şi centură abdominală) şi înregistrează sforăitul. Unele aparate permit înregistrarea EKG şi poziţia corpului. Investigaţia nocturnă se poate efectua în spital sau ca studiu ambulatoriu la domiciliul pacientului, în acest caz având avantajul că pacientul doarme în mediul lui. Poligrafia permite identificarea evenimentelor respiratorii de tip apnee sau hipopnee şi tipul acestora: obstructive, centrale sau mixte şi este recomandată în special la pacienţii la care evaluarea iniţială a arătat o mare probabilitate pretest pentru apneea în somn. Istoricul pacientului este cel mai important instrument pentru diagnosticul de apnee în somn. Somnolenţa diurnă excesivă, sforăitul şi pauzele în respiraţie relatate de anturaj, combinate cu un IMC crescut fac diagnosticul cel mai probabil. Există studii care consideră că poligrafia respiratorie este utilă şi pentru diagnosticul SASO la copii, conducând la creşterea accesibilităţii la diagnostic13,14. În cazul înregistrărilor efectuate ambulator, un test negativ nu exclude diagnosticul de SASO şi trebuie urmat de efectuarea polismonografiei. Un test pozitiv însă poate fi util în iniţierea mai rapidă a tratamentului.

Bibliografie

•• 1.

Bixler EO; Vgontzas AN; Lin HM; Liao D; Calhoun S; Vela- Bueno A; Fedok F;Vlasic V. Sleep disordered breathing in children in a general population sample: prevalence and risk factors. SLEEP 2009;32(6):731-736. •• 2. Carole L. Marcus, Lee Jay Brooks, Kari A. Draper, David Gozal, Ann Carol Halbower, Jacqueline Jones, Michael S. Schechter, Stephen Howard Sheldon, Karen Spruyt, Sally Davidson Ward, Christopher Lehmann,

Richard N. Shiffman. Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2012; 130:3 576-584 •• 3. Oros Mihaela, Mihălţan F . Determinarea prevalentei tulburarilor respiratorii in somn la copiii din Romania, PhD Research, 2015. •• 4. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:866-78. •• 5. Romanian Journal of Pediatric Sleep Medicine. September 2005, Nr 2(3) •• 7. Louis M, Punjabi NM. Effects of acute intermittent hypoxia on glucose metabolism in awake healthy volunteers. J ApplPhysiol 2009. 106:1538–44. doi:10.1152/japplphysiol.91523.2008 •• 8. Gozal D, Hakim F, Kheirandish-Gozal L. Chemoreceptors, baroreceptors, and autonomic deregulation in children with obstructive sleep apnea. Respir Physiol Neurobiol 2013. 185:177–85. doi:10.1016/j. resp.2012.08.019 •• 9. Gozal D. CrossTalk proposal: the intermittent hypoxia attending severe obstructive sleep apnoea does lead to alterations in brain structurea nd function. J Physiol 2013. 591:379–81. doi:10.1113/jphysiol.2012.241216 •• 10. Kim J, Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K,Gozal D. Circulating microparticles in children with sleep disordered breathing. Chest 2011. 140:408–17. doi:10.1378/chest.10-2161 •• 11. Muzumdar H, Arens R. Physiological effects of obstructive sleep apnea syndrome in childhood. Respir Physiol Neurobiol 2013. 188:370–82. doi:10.1016/ j.resp.2013.05.006 •• 12. Douglas NJ. Home diagnosis of the obstructive sleep apnea/ hyperpnoea syndrome. Sleep Med. Rev. 7(1), 53–59 (2003) •• 13. Respiratory Indications for Polysomnography in Children: An Evidence-Based Review. SLEEP, Vol. 34, No. 3, 2011 •• 14. Alonso-Álvarez M, Terán-Santos J, Ordax Carbajo E, et al. Reliability Of Home Respiratory Polygraphy For The Diagnosis Of Sleep Apnea In Children. Chest, 2015;147(4):1020-1028

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

T-SPOT.TB Testarea infecţiei latente TBC T - SPOT.TB este un test revoluţionar pentru diagnosticul infecţiei latente TBC prin standardizarea celulelor T activate de proteine specifice Mycobacterium tuberculosis. Infecţia latentă este reprezentată de prezenţa bacililor „dormanzi” la pacienţii nou infectaţi care nu au dezvoltat tuberculoza primară. După o perioadă de latenţă, în funcţie de diverşi factori (de ex. imunodeprimarea), pacienţii pot dezvolta tuberculoza post primară.

estul poate fi util şi pentru depistarea infecţiilor active TBC, cu sprijinul medicului pneumolog care poate confirma boala. Produsul a fost autorizat în Europa în iulie 2004, a primit aprobarea FDA în iulie 2008, a fost aprobat în China în 2010 şi în Japonia în 2012. Este un test IGRA (Interferon

gamma realising assay) care dozează INFgamma eliberat „in vitro” prin stimularea limfocitelor pacientului cu antigene Mycobacterium tuberculosis. În cazul T-SPOT TB, celulele mononucleare ale sângelui sunt incubate cu antigenele de M. tuberculosis, iar numărul de celule T care au produs INF-gamma este determinat prin reacţia ELISPOT. Testul utilizează proteine specifice M. tuberculosis: ESAT6 şi CFP10. Rezultatele sunt evidenţiate prin formarea unor spoturi, numărul lor fiind important pentru rezultatul pozitiv/negativ. Testul T - SPOT.TB stabileşte noi standarde clinice de sensibilitate (95%) şi de fiabilitate. Studiile au demonstrat o excelentă sensibilitate şi specificitate a testului T - SPOT.TB, chiar şi la pacienţii imunodeprimaţi. Pentru efectuarea testului T-SPOT. TB este nevoie doar de 2 ml sânge la copii / 6 ml sânge la adult recoltat într-o eprubetă cu anticoagulant litiu heparină (excepţie fac pacienţii imunodeprimaţi unde sunt necesare 2 eprubete). Sângele poate fi ţinut la temperatura camerei timp de 8 ore până la procesare sau până la 32 ore utilizând reactiv T-CELL EXTEND.

Dotarea minimă de aparatură necesară pentru efectuarea testului: • incubator cu aport 5% CO2 • centrifugă cu elongaţie • microscop binocular cu obiectiv de 10x

Avantaje: •• Prin standardizarea limfocitelor T creşte sensibilitatea testului la 95%; •• Rezultate în 24 ore; •• Se reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinării BCG şi sensibilizării la micobacterii netuberculoase; •• Poate fi utilzat şi pentru copiii peste 5 ani, pentru a evita rezultatele fals pozitive la testul cutanat cu tuberculina (datorate vaccinării BCG); •• Se poate folosi la iniţierea terapiei biologice (anti TNF-alfa), bolnavilor cu boli autoimune; •• Se pot utiliza pentru pacienţi cu boli de colagen, la care se instituie o terapie imuno-supresoare (cu risc pentru dezvoltarea tuberculozei); •• Se pot utiliza la diagnosticul infecţiei latente TB la pacienţii transplantaţi (care prezintă riscul de a dezvolta tuberculoza datorită tratamentului administrat post-transplant); •• Poate fi util în depistarea infecţiei active extrapulmonare. Distribuit de Global View Str. Ramuri Tei, Nr. 10A, Sector 2, Bucureşti Tel/Fax: 004 021-230.54.24/ 004 021-230.54.26 Mobil: 004 0765.255.525 E-mail: office@globalview.com.ro; www.globalview.com.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Situaţia actuală a tuberculozei în Europa şi în lume: există motive de optimism?” În anul 2000, la Summit-ul Mileniului al Națiunilor Unite, 189 de state au aderat în angajamentul de a realiza Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), un set de opt obiective care vizau îmbunătățirea vieții, în special în ţările sărace ale lumii până în 2015. ODM numărul 6 enunţa: „Combaterea HIV / SIDA, a Malariei, Tuberculozei și a altor boli” cu scopul precis de a stopa şi a inversa trendul răspandirii acestor maladii până în 2015.(5) Prof. Dr. Constantin Marica, Dr. Mihaela Tănăsescu, Dr. Mara Bălteanu

Institutul de Pneumologie M. Nasta Bucureşti

Până în prezent prevalenţa tuberculozei şi rata de mortalitate prin tuberculoza sunt în scădere, dar totuşi nu suficient de repede pentru a atinge obiectivele globale.(6) Conform estimărilor OMS, aproximativ 1/3 din populaţia globului (1,9 miliarde de oameni) sunt infectaţi cu My.tuberculosis; ceea ce constituie un imens rezervor de infecţie. Majoritatea celor infectaţi provin din ţările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare. (10) Prevalenţa infecţiei şi bolii tuberculoase, precum şi mortalitatea prin această boală sunt în relaţie direct proporţională cu sărăcia, supraaglomerarea şi nivelul igienico- sanitar redus.(10, 13) Anul 2015 este un moment de cumpănă în lupta împotriva tuberculozei ce marchează termenul limită pentru Obiectivele de dezvoltare ale mileniului (ODM). În ciuda progreselor înregistrate de programele de control al tuberculozei din statele lumii, aceasta reprezintă una din cele mai frecvente cauze de mortalitate legate de etiologia infecţioasă în întreaga lume. (5,6) În 2014, 9,1 milioane de persoane au dezvoltat tuberculoză activă şi 1,5 milioane de oameni au murit de tuberculoză sau datorită complicaţiilor bolii. Al 20-lea raport al OMS, publicat în 2015 (TB Global Report 2015), ce evaluează datele raportate din 205 ţări, prezintă o analiză riguroasă a principalelor obiective ale programelor naţionale de control şi sugerează o notă de optimism privind trendul global al bolii. (6,8) O problemă spinoasă, greu de rezolvat rămâne finanţarea programelor pentru îndeplinirea obiectivelor propuse. OMS estimează că deficitul de finanţare se ridică la 1,4 miliarde $ pentru punerea în aplicare a intervențiilor desfăşurate în 2015. Cea mai recentă estimare a deficitului de finanţare anuală pentru cercetare şi dezvoltare este similară şi se ridică la aproximativ 1,3 miliarde $. (6) Luând în calcul cifrele raportate la nivelul

anului 2015, situaţia s-ar sumariza astfel: - Ținta ODM pentru a stopa şi a inversa incidenţa tuberculozei a fost atinsă la nivel mondial, în fiecare din cele șase regiuni ale OMS și în 16 din cele 22 de țări cu incidenţă mare care reprezintă împreună 80 % din cazurile de TB. La nivel global, incidenţa TB a scăzut cu o medie de 1,5% pe an din 2000 și este în prezent cu 18 % mai mică decât în anul 2000. (6,7) Fig. 1: Rata de notificare a cazurilor TB la nivel mondial pe regiuni OMS 2014

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

- La nivel mondial, se estimează că 9,6 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză în 2014: 5,4 milioane de barbaţi, 3,2 milioane de femei și 1,0 milioane de copii . La nivel global, 12 % dintre cele 9,6 milioane de cazuri noi de TB în 2014 au fost la HIV- pozitivi. (6)

Fig. 3: Rezultetele la tratament pentru cazuri noi şi recidive pe regiuni OMS

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

În ţările în care incidenţa infecţiei HIV este semnificativă, aceasta influenţează vizibil şi indicatorii TB, inclusiv rata de succes terapeutic (tratamentul acestor pacienţi având anumite particularităţi ce ţin de statusul clinic al pacienţilor, comorbidităţile pacienţilor şi concomitenţa tratamentului antiretroviral). (5,6,12) Fig. 4: Rezultate la tratament în functie de statusul HIV

Fig. 2: Distribuţia cazurilor de TB pe regiuni OMS si grupe de varsta 2014

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

Cu o situaţie îngrijorătoare se confruntă Regiunile Africa şi Asia de Sud-Est ale OMS, unde mare parte a cazurilor sunt concentrate în grupele de vârstă 14- 45 de ani. - La nivel global, rata de succes a tratamentului pentru cazurile nou diagnosticate cu TB a fost de 86 % în 2013, un nivel care a fost susținut din 2005. Rata de succes a tratamentului necesită îmbunătățiri în regiunea America si regiunea Europeană (75% în ambele regiuni în 2013). (6)

- Din cele 480 de 000 de cazuri de MDR - TB estimate în 2014, doar aproximativ un sfert dintre acestea - 123 000 - au fost detectate și raportate. În 2014, un număr estimat de 190 000 de oameni au murit de MDR-TB. Mai mulţi pacienţi cu TB au fost testaţi pentru rezistenţa la medicamente în 2014 decât oricând înainte. La nivel mondial, 58 % dintre pacienții tratați anterior și 12% din cazuri noi au fost testate, faţă de 17% și respectiv, 8,5% în 2013. Această îmbunătățire se datorează în parte utilizarii testelor moleculare rapide. (6) La nivel global, doar 50% dintre pacienții cu TB-MDR au fost tratați cu succes.

Fig. 5: Rezultate la tratament pentru cazurile MDR/RR –TB pe regiuni OMS

Sursa: WHO Global TB Report, 2015

www.revistamedicalmarket.ro

Sinergie în eradicarea infecției

SULCEF

Cefoperazonă 1g. - Sulbactam 1g. Soluție injectabilă / perfuzabilă

Împreună mai puternici

Articole de specialitate - În 2014, TB a ucis 1,5 milioane de oameni (1,1 milioane de HIV - negativi și 0,4 milioane de HIV - pozitivi). (6) - Obiectivul de reducere la jumătate a ratei mortalității TB până în 2015, comparativ cu anul 1990 a fost atins în patru regiuni OMS: Regiunea Americilor, Regiunea Est Mediteraneeana, regiunea Asia de Sud-Est și din zona Pacificului de Vest. Fig. 6: Trendul global al mortalitatii prin TB este concordant cu scaderea incidentei si prevalentei bolii

Sursa: WHO Global TB Report, 2015 1/3 din decesele de pe plan mondial sunt raportate de India şi Nigeria. 24% din cazurile de îmbolnăvire şi 11% din decese aparţin Indiei şi Chinei iar 60% dintre cazurile de boală şi decese aparţin bărbaţilor. (6) În 2014, 58 008 de cazuri de TBC au fost raportate în 29 de țări ale UE, doar România singură însumând 27% din numărul total de cazuri raportate în UE. (10) Rata de notificare în UE, în 2014 a fost de 12,8 la 100 000 de locuitori, similară cu cea din 2013, întrerupând scăderea continuă observată începând cu anul 2002.(10) Cu scăderea numărului de cazuri noi cu 4,3% în medie, între 2010 și 2014, Regiunea Europeană a OMS indeplineşte unul din Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului de inversare a trendului incidenței tuberculozei până în 2015.(6,7) Fig. 7: Incidenţa TB per 100 000 loc. în Regiunea Europa a OMS

Sursa: Tuberculosis surveillance and monitoring în Europe 2016 - ECDC/ WHO EUROPE JOINT REPORT

Cele 18 țări „high priority” din regiunea Europa OMS sunt: Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Republica Moldova, România, Federația Rusă, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan, Ucraina și Uzbekistan.(7) Desi România continuă să înregistreze incidenţa cea mai ridicată dintre ţările UE, progresele obţinute în ultimii ani în ceea ce priveşte scăderea incidenţei, prevalenţei, moratalităţii şi a incidenţei la copii, oferă motive de optimism.(4,15) Mai puţin încurajatoare însa sunt cifrele înregistrate privind cazurile cu chimiorezistenţă(8,9), unde deşi în ultimii ani pentru cazurile de MDR TB nu s-au înregistrat creşteri semnificative, la cazurile de XDR TB se observa dublarea acestora (in

2015- 43 faţă de 29 în 2014). În 2015 România a înregistrat 14269 cazuri de TB, din care 12029 cazuri noi şi 2240 recidive. (Conform: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României ) Incidența Globală (IG) a scăzut cu 49.8% (de la142.9%oooîn2002 la 71.7%oooîn 2015). IG la copii a scăzut cu 55.7%, de la 48.1%oooîn 2002 la 21.3%oooîn 2015 Fig. 8: Incidenţa TB în România 2002-2015 Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României

Incidenţa TB la copii a urmat acelaşi trend descendent ca şi incidenţa globală, dar între anii 2011 si 2013 s-a observat o relativă tendinţă de stagnare, 23,8%ooo,22,5% ooo şi 21,8%ooo(14, 15). Însa faţă de anul 2002 se înregistrează o scădere semnificativă a IG la copii (cu 54%). Fig. 9: Evoluţia incidenţei îmbolnăvirilor TB la copii în România (2002-2013)

Rata de succes terapeutic a cazurilor noi pulmonare confirmate bK a depăşit 85% din anul 2006, valoare net superioară celei de 67% din Regiunea Europeană OMS (85,4% - 2012) Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României Fig. 10: Mortalitatea prin TB în România 1990-2013

Sursa: PNPSCT- Registrul Naţional TB al României

Rata de succes terapeutic înregistrată la cazurile noi în Romania a fost de 85% în 2013, iar în zona Europeană OMS se menţine scăzută (cu valori în platou) la 75%. (1, 10) Fig. 11: Rata de succes terapeutic pentru cazurile noi în Romania, trendul global 1996- 2012

Având în vedere stadiul realizărilor ţintelor ODM până în 2015, OMS a lansat de curând “Global End TB Strategy and the European TB Action Plan 2016-2020”, un nou plan de măsuri în controlul TB ce se bazează pe 3 piloni principali: 1. Tratamentul şi profilaxia bolii ca măsuri integrate, centrate pe pacient; 2. Un sistem de sănătate suportiv şi politici de sănătate adecvate; 3. Inovaţie şi intensificarea cercetărilor în di-

recţia dezvoltării unor noi medicamente şi vaccinuri. Deficitul de finanţare anual estimat pentru cercetare şi dezvoltare (de aproximativ 1,3 miliarde $) ar putea fi o piedică în realizarea celui de-al treilea obiectiv al Global End Strategy, deşi aceasta ar putea fi o soluţie pentru viitor în lupta pentru eradicarea bolii. (7) În ciuda progreselor inregistrate și în ciuda faptului că aproape toate cazurile pot fi vindecate, TB rămâne una dintre cele mai mari amenințări din lume. (2, 13) Creşterea nivelului economic şi social al populaţiei implica angajamentul guvernelor de a actiona la nivel politic si legislativ în vederea reducerii poverii reprezentate de tuberculoza. Programele de protecţie socială sunt, de asemenea, o componentă importantă, cu impact în scăderea numărului de îmbolnăviri în special în rândul grupurilor vulnerabile. (3, 14)

Referinţe: 1. WHO/ECDC : Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014 2. Ghidul Naţional al PNPSCT, 2015 3. Ord. M.S. nr. 422/29.03.2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2013 şi 2014, 4. Review of the National Tuberculosis Programme in Romania. Raport al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 10–21 Mar 2014 5. Millennium Development Goal 6: Combat HIV/AIDS, Malaria, Tuberculosis and Other Diseases 6. Global Tuberculosis Report 2015 WHO 7. The End TB Strategy: global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015, WHO 14 March 2014 8. WHO, The global plan to stop Tb 2006-2015: Progress report 2006-2008 9. WHO Multidrug- Resistant Tuberculosis, Update 2014, http:// www.who.int/tb/challenges/mdr/ 10. WHO- Global tuberculosis report 2014. http://www.who.int/tb 11. WHO- Supll. Global Tuberculosis Report 2014-Drug- Resistant TB Surveillance & Response. http://www.who.int/tb/challenges/mdr/ 12. Guidance: Tuberculosis control in vulnerable and hard- to- reach populations http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tuberculosis/ 13. Marica C., Didilescu C, Murgoci G, Tănăsecu M, Arghir O.“Compendiu de tuberculoză”–Ed. Curtea Veche 2011, Bucureşti, 14. Georgeta Gilda Popescu, Victor Spînu, Domnica Ioana ChiotanAspecte ale endemniei TB în România și răspunsul Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT)- Pneumologia, nr. 1/ 2014 15. Gilda Popescu, Domnica Chiotan, Nicoleta Cioran, Cristian Didilescu- Optimismul prudent şi evoluţia principalilor indicatori ai endemiei tuberculoase în anul 2012, în România - Pneumologia, nr. 2/ 2013

www.revistamedicalmarket.ro

Șos București – Măgurele, nr. 70F, Sector 5, București, România E-mail: office@sanimed.ro • www.sanimed.ro Tel/Fax: 021 420 54 94 / 021 420 54 93

Sistem automat de detecţie microbiană VersaTREK este singurul sistem capabil să detecteze orice gaz produs sau consumat de microorganisme. 1. Monitorizarea prezenţei sau absenţei microorganismelor în: •• Hemocultură •• Fluide corporale sterile 2. Detecţie mycobacterii 3. Antibiograma în mediu lichid pentru Mycobacterium tuberculosis

Sistemul unic de detecţie permite obţinerea de rezultate mai repede, cu mai puţine limitări şi reduce costurile asociate terapiei.

Articole de specialitate

Studenţii mei Profesorul Dr. Ioan Paul Stoicescu este printre puţinii medici români care au primit din partea unui preşedinte al României „Ordinul Naţional pentru Merite” în grad de Comandor. Prof. Dr. Paul Stoicescu „În toată această perioadă (după obţinerea specializării - n.red.), chiar şi când n-am fost cadru universitar, eram rugat de către profesorul Bercea, profesorul Anastasatu şi alţii să ţin cursuri şi le ţineam cu mare plăcere. Am pregătit rezidenţi cu care şi azi mă întâlnesc şi unii au ajuns medici mari, unii chiar prea mari, aş spune. Mă refer la dr. Lucica Dinţiu, actualmente Mardare, care este la OMS, director executiv la TB Partnership, e foarte mare pe plan internaţional şi conduce un program la scară mondială. Un alt fost student al meu este profesor în domeniul somnologiei în Atalanta, Ovidiu Ioachimescu, de la care primesc din când în când mesaje. Alţii de care sunt mândru: unii dintre cei mai buni profesori de pneumologie din ţară, Voicu Tudorache la Timişoara, Florin Mihălţan Preşedintele în exerciţiu al SRP, Ruxandra Ulmeanu, care întâmplarea face să-mi fie fiică. Este Șeful Disciplinei de Pneumoftiziologie-Facultatea de Medicină – Universitatea Oradea şi formator de Şcoală în Bronhologie Diagnostică şi Intervenţională la Institutul Marius Nasta. A ajuns profesor universitar prin merite proprii. Întotdeauna glumeşte spunând că poziţia mea de director al Institutului M. Nasta mai mult „a încurcat-o’’ în promovare, ba chiar că aş fi persecutat-o pe cât posibil. Este adevărat, pentru că interesul nostru

era să se descurce prin puterile proprii. Nu pot să menţionez chiar pe toţi studenţii mei străluciţi şi îi rog să nu se supere. Dr. Irina Strâmbu a fost mâna mea dreaptă tot timpul şi poate merita să ajungă mai sus dar pentru asta nu este suficientă valoarea, contează şi şansa. Dr. Anca Macri este asistent universitar la UMF Carol Davila, Dr. Octavian Verescu este la Spitalul V. Babes, doctoriţa Cîlţ Casandra este prin Metz, în Franta, şefă de secţie, Alina Raimond Ciobanu tot în Franţa, la Rouen şi la Diepp, Iulia Husar este medic pneumolog foarte apreciat tot în Franta, Dr Oana Arghir şi Elena Dantes - profesoare la Constanţa. Practic aproape toţi liderii judeţeni în pneumologie mi-au fost colaboratori, pentru că există o reţea în care este organizat Programul de tuberculoză, care cuprinde toate judeţele. Toţi sau aproape toţi mi-au fost studenţi, rezidenţi sau măcar colaboratori mai tineri, cărora am încercat să le transmit ceva din experienţa mea profesională. Toţi ar merita să fie pe undeva cadre universitare şi să predea celor mai tineri pentru că pneumologia românească şi-a dovedit capacitatea. Când mă întâlnesc cu colegi prefesori din Franţa, Spania

sau Anglia sau din altă ţară europeană, prima întrebare este dacă pot să le mai recomand cât mai mulţi medici tineri români ca să-şi completeze echipa acolo unde îşi desfăşoară activitatea, ştiind că toţi medicii români cu care lucrează sunt foarte buni. Ce răsplată poate fi mai mare decât faptul că atunci când un bolnav francez se duce la spital cere să fie vâzut de un medic român? Meritul unei atât de bune şi recunoscute şcoli de penumologie nu este numai al meu ci al unei pleiade întregi de colegi, poate începând cu prof. dr. Emil Corlan, fostul meu coleg de la Topoloveni, apoi Prof. Dr. Miron Bogdan, venit cândva ca rezident la mine la secţie şi actualmente şef de catedră la Universitatea Carol Davila precum şi al atâtor colegi acum şi dânşii cadre didactice la universităţi din ţară şi nu mai puţin al înaintaşilor noştri.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Profesorii mei – mari medici români văzuţi de Prof. Dr. Stoicescu –

Prof. Dr. Paul Stoicescu

u pot să regret alegerea Facultăţii de Pediatrie, pentru că aici am avut norocul de a învăţa de la o pleiadă de medici eminenţi. De exemplu, la catedra de Pediatrie era atunci renumitul profesor Alfred Rusescu, pe care noi îl poreclisem Alfredo Lăptarul, aşa cum i-am şi scris pe spatele autoturismului său Pobeda, ceea ce l-a distrat şi pe dumnealui. Porecla i-a venit de la faptul că insista asupra alimentaţiei copilului cu lapte praf, spunând că acesta este pentru orice familie cu copii “o vacă în dulap”. Pe mulţi dintre profesorii mei îi păstrez mereu în memorie pentru că erau de o probitate exemplară şi de o dăruire didactică excepţională. Erau născuţi pentru asta! Anatomia am făcut-o cu profesorul Repciuc, după al cărui tratat se mai învaţă şi azi, care era socotit un zbir. În realitate era un pedagog foarte exigent, dar nu era niciodată absurd. Ştia anatomie cât nu puteam noi cuprinde. La fiziologie am avut pe profesorul Neniţescu, unul din cei mai mari profesori de fiziologie români, egal cu oricare alt mare nume din literatura mondială, este o materie în care ai nevoie de un dar anume pentru ca studentul să înţeleagă. Profesorul Proca Gh., care din păcate a murit tânăr, la numai 52-53 de ani, era un pasionat de materia sa şi un orator de excepţie. La Facultatea de Medicină Carol Davila, cursurile se ţineau la subsol, unde era un amfiteatru mic, cu vreo 80 de locuri. La cursul profesorului Proca nu veneau numai studenţii lui ci şi vreo 200 de studenţi din alte facultăţi dornici să-l asculte. Avea întotdeauna pe masă cretă colorată, burete şi ceasul ca să nu depăşească timpul afectat cursului său. A avut o singură scăpare: odată, captat de ce vorbea, a apucat cu mâna ceasul să şteargă tabla în loc să ia buretele. Pe vremea aceea am avut profesori de medicină internă de excepţie. Aş pomeni întâi pe profesorul Bruckner. Apoi, pe profesorul Radu Păun – o enciclo-

pedie ambulantă, era singurul profesor care venea la curs cu mâinile în buzunar şi ne întreba despre ce dorim să ne vorbească. Era chel complet, o dantură inestetică şi un zâmbet sugubăţ, uşor sarcastic. În momentul în care propuneai ca temă de curs “insuficienţa renală”, spre exemplu, începea să ne vorbească de parcă ar fi citit din tratat. Am mai făcut medicina internă cu cu profesorul N.G. Lupu şi profesorul Ciobanu, care a ajuns ministru, l-am avut întâi asistent şi apoi conferenţiar. Examenul de medicină internă s-a dat la Colentina, examinator fiind profesorul Radu Păun, adjunctul profesorului Lupu, care dă numele unei aripi a spitalului Colentina. Studenţii intrau dimineaţă în sala de examinare, toată grupa odată şi ieşeau tocmai seara. Astfel, toţi studenţii puteau să asiste şi să participe la întregul proces de examinare a grupei. Dacă profesorul întreba pe un student “ce se înţelege prin murmur vezicular”, orice student prezent putea răspunde sau completa răspunsul altui coleg iar profesorul nota răspunsurile primite. În acest fel, toţi cei prezenţi aveau măcar posibilitate de a recapitula subiectele discutate în plenul grupei. Nu lăsa să treacă o întrebare până nu obţinea răspunsul corect şi până nu lămurea cât mai bine chestiunea respectivă. Era obositor, eram toţi înfricoşaţi dar la sfârşit nu prea pica nimeni, profesorul era edificat asupra nivelului de cunoştinţe al fiecăruia. L-am avut pe profesorul C.C. Dumitriu, la fostul spital de Finanţe-Bănci de pe Griviţei, actualmente Carol Davila. Era cel care a scris Semiologia. Profesorul Juvara, marele chirurg, m-a făcut să mă îndrăgostesc de chirurgie şi am fost la un pas de a face chirurgie infantilă. M-a chemat să îl tratez de pleurezie, având în vedere studiile mele aprofundate în domeniu, dar din păcte avea cancer pulmonar şi nu s-a mai putut face nimic. Dintre medicii pediatri, l-am cunoscut şi i-am avut mentori pe profesorii Valerian Popescu, Prişcu, Geormăneanu si Maiorescu. Din pneumologie, l-aş menţiona în pri-

mul rând pe profesorul Bercea, mentorul meu principal, un om de o mare cultură medicală, nu numai din pneumologie şi un om cu spirit didactic uluitor. La cursurile lui eram captivaţi. Este omul care m-a făcut să-mi placă pneumologia. Am fost foarte apropiat de profesorul Bercea, se purta faţă de mine ca un tată şi mi-a şi mărturisit odată că regretă că nu sunt copilul lui. Era de o corectitudine extraordinară, cu multă dragoste faţă de bolnavi. Nu l-au interesat titlurile, a ajuns conferenţiar către sfârşitul vieţii şi apoi profesor dar nu asta îl interesa pe el. L-am menţionat pe profesorul Bercea pentru că într-adevăr a fost primul pneumolog adevărat din România. El a insistat să se treacă de la ftiziologie la pneumologie. L-am prins şi pe profesorul Marius Nasta, din păcate doar spre sfârşitul vieţii. Am putut totuşi să reţin la el faptul că întradevăr avea alura unui savant. Te fascina! Profesorul Anastasatu a trăit o perioadă în care calităţile lui morale s-au dovedit a fi salvatoare pentru colegi, pentru comunitatea pneumologilor. Fiind şi rector la un moment dat şi directorul Institutului Nasta, era supus la tot felul de presiuni dinspre conducerea politică şi securitatea acelor vremuri, dar el a făcut ca să nu aibă nimeni nimic de suferit. În materie de tuberculoză, domeniul lui preferat, a fost unul din cei mai mari ftiziologi din Europa. Era recunoscut pe plan internaţional pentru că România, datorită lui, a fost prima ţară care a aplicat la scară naţională un sistem de administrare sub supraveghere medicală a medicamentelor, metodă preluată ulterior de OMS şi care este la ora actuală principiul de bază al tratamentului de tuberculoză în lume. Acest tratamentul fiind lung, bolnavul îl întrerupe când se simte mai bine, fără a se vindeca complet şi astfel rămânând purtător al bacilului Koch. În toată activitatea pe care am avut-o, în cadrul universitar sau în afara acestuia, am avut şi alţi mentori, şi l-aş cita pe profesorii Băicoianu, Barcan, Duţu, Burgeţeanu, Lupaşcu, Cărpinişan, Chercea şi lista se poate lungi foarte mult şi îmi cer scuze pentru mulţi pe care i-am uitat.

www.revistamedicalmarket.ro

ACLOBED Piuma ®

Ce este Aclobed Piuma Aclobed Piuma este o husă realizată din material din poliester, cu fire fin prelucrate unul peste altul în toate direcțiile formând o textură în formă de labirint care are rol de barieră împotriva acarienilor și derivaților acestora.

ACARIENI DIN PRAF?

Ce face Aclobed Piuma Aclobed Piuma este o husă-barieră pentru saltele și perne care împiedică contactul între om și acarienii din praf. Aclobed Piuma combate implantarea și dezvoltarea bacteriilor, microorganismelor și mucegaiurilor. Aclobed Piuma permite schimbul de aer și de vapori de apă emiși de organism și permite așadar transpirația fără a favoriza sudorația.

Caracteristicile Aclobed Piuma Aclobed Piuma este o husă de saltea anti-acarieni din microfibre de poliester și nu este tratată cu substanțe chimice. În plus, pentru protecția sporită a utilizatorului a fost efectuat pe latura internă a țesăturii (cea care se află în contact cu acarienii și cu alergenii acestora) un tratament termic care face imposibilă colonizarea acesteia. Poate fi spălată la mașina de spălat la o temperatură de până la 95°C, se usucă în doar câteva ore. poate fi călcată la temperatură medie și, datorită suprafeței foarte netede, poate fi curățată umed cu un material textil din microfibră. Aclobed Piuma are în plus un gramaj redus de 56/60 g pe metru pătrat și o grosime de 0,06 milimetri și este complet reciclabilă.

Când este indicată Aclobed Piuma Aclobed Piuma este indicată în cazul celor care suferă de alergie la acarieni. Aclobed Piuma reduce riscul de sensibilizare alergică punând o barieră între om și acarianul din praf. Aclobed Piuma este igienică și practică deoarece poate fi folosită și în călătorie și fără așternuturi. Aclobed Piuma poate fi utilizată și pentru protejarea pernelor și a saltelelor împotriva ploșnițelor de pat.

Instrucțiuni pentru utilizarea Aclobed Piuma Deschideți cutia cu Aclobed Piuma, fiind atenți să nu tăiați sau să nu rupeți conținutul. După ce v-ați asigurat că fermoarul husei de saltea este complet deschis pe cele trei laturi deschideți

cele două părți; așezați apoi salteaua deasupra unei părți și procedați la închiderea fermoarului acționând cu atenție și fără a forța până când husa de saltea este complet închisă. Introduceți sub saltea eventualul material în exces și faceți patul așa cum procedați în mod obișnuit. Îndepărtați periodic cu ajutorul materialului textil sintetic eventualul praf depus de husa de saltea și pe husa de pernă și spălați în funcție de necesitate și de condiții. Pentru a scoate Aclobed Piuma deschideți fermoarul și rulați Aclobed Piuma astfel încât eventualul praf să nu se împrăștie în jur. În caz de înlocuire introduceți vechea husă de saltea în săculețul noii Aclobed Piuma și aruncați-o la fel cum procedați și în cazul celorlalte produse reciclabile. Aceste operațiuni nu ar trebui efectuate direct de către sau în prezența subiecților alergici la acarieni.

Aclobed Piuma este un dispozitiv medical CE. Citiți cu atenție atenționările sau instrucțiunile de utilizare. În cazul în care simptomele persistă consultați medicul. Aut. din 18/08/2014

Învață să te aperi

ACLOTEST

Ce este Aclotest

Efectuarea Aclotest

Aclotest detectează, în doar 10 minute, prezența acarienilor din praf prin utilizarea de anticorpi specifici pentru alergenii acarienilor (analiză semicantitativă).

După ce ați colectat praful, vărsați-l în eprubetă, închideți cu dopul eprubeta și agitați-o pentru circa zece secunde, așteptați cinci minute și apoi extrageți puțină soluție cu ajutorul pipetei. Vărsați trei picături în partea ovală a cardului și așteptați cinci minute: rezultatul trebuie citit în fereastra ovală marcată cu ”T” (Test) și ”C” Control.

ACLOBED® Piuma Pat single + husă (90x190x20 cm) - ACL BA 31 Pat single + husă (100x200x20 cm) - ACL BA 28 Pat dublu + husă (180x200x20 cm) - ACL BA 29 Husă (50x75 cm) - ACL BA 32

ACLOBED® Pat single + husă (90x190x20 cm) - ACL BA 20 Pat single + husă (100x200x20 cm) - ACL BA 26 Pat single 1/2 + husă (135x190x20 cm) - ACL BA 21 Pat dublu + 2 huse (180x200x20 cm) - ACL BA 22 Patuț + husă (60x120x10 + 40x60 cm) - ACL BA 23 Husă (50x75 cm) - ACL BA 24 Husă 2 bucăți (50x75 cm x 2) - ACL BA 24 Husă patuț (40x60 cm) - ACL BA 25

ACLOTEST® Kit de detectare a acarienilor (un test) - ACLOTEST F Kit de detectare a acarienilor (două teste) - ACLOTESTF2

Distribuit de: A&P Italian Pharmaceuticals S.r.l, Calea Rahovei 266-268, Sector 5 Bucuresti Romania Electromagnetica Business Center, Corp 61, Et.3,camera 11, Tel. +40 021.423.05.97; 0721 202 519 dr.razvanneagoe@aepfarma.ro • www.aepfarma.ro

Articole de specialitate

Reacții încrucişate în dermato-alergologia de contact: două cazuri clinice Conceptul de „alergie încrucișată“ este foarte larg utilizat în situațiile „nesigure“ căci el permite să se găsească o pertinență pentru un test pozitiv atunci când pacientul nu-și amintește să fi venit vreodată în contact cu această moleculă[4]. Suciu Gloria1, Moisa Mihaela1, Andrei Răzvan2, Radu Mirela3, Bădulici Sonia3

1. Spitalul Clinic Colentina, Clinica Dermatologie; 2. Spitalul Clinic Colentina, Anatomie patologică; 3. Spitalul Clinic Colentina, Ambulatoriul de specialitate

Caz clinic I Bărbat, 30 de ani, cu o eczemă a mâinilor evoluând din 2008, lucrează într-un service auto; eczema este ritmată de lucru; pacientul manipulează părți din cauciuc negru ale instrumentelor de lucru; mânușile de protecție sunt turnate în cauciuc; igiena individuală: șampoane Clear și Head and Shoulders. Fig. 1

izotiazolinonă+metilcloro-izotiazolinonă), amestecul de vopseluri textile, și cu (+) la pigmentul portocaliu Disperse Orange 1; a treia citire (7 zile): reacții pozitive la aceleași haptene, cele la amestecul de vopseluri textile și Disperse Orange 1 fiind acum pozitive cu (++), și o reacție (+/-) la PFD (parafenilen-diamina). Eczema s-a agravat în cursul patch-testelor, cu erupții secundare. Rezultatul histopatologic a fost cel de dermatită spongiotică subacută/cronică (de tip eczemă). (Fig. 1) Pertinența testelor, reacții încrucișate: cauciucurile negre (surse de expunere pentru IFPD și PFD) sunt prezente în părțile de instrumente de lucru și în mânușile de protecție turnate în cauciuc [2, 6]; MI+MCI se găsesc în șampoanele utilizate; rezultatul pozitiv la Disperse Orange 1 poate fi explicat prin reacția încrucișată dintre acesta și PFD, descrisă în literatură [5]. Recomandări: schimbarea locului de muncă, evitând expunerea la cauciucuri negre.

Caz clinic II

Cazul I: Fragment cutanat cu hiperkeratoză, acantoză uniformă; spongioză moderată cu schițe de veziculație; infiltrat inflamator limfocitar minim predominant perivascular în dermul superficial. HEx100

Testele epicutanate: BSE (Bateria Standard Europeană) și bateria standard adițională, inclusiv amestecul de vopseluri textile și componentele sale [2]. Lectura patch-testelor la 72 h: (++) la IFPD (N-izopropil-N’-fenilparafenilendiamină), MI+MCI (meti-

Bărbat, 65 de ani, cu leziuni sugerând un prurigo cronic, se prezintă pentru testare după ce i s-a efectuat o biopsie cutanată sub anestezie locală cu lidocaină 1%. (Fig. 2) Tratamentele efectuate în cursul evoluției bolii au inclus: acid fusidic + valerat de betametazonă unguent; neomicină (sulfat) + bacitracină-zinc unguent; furoat de mometazon unguent; keratolitice; mixtură cu benzoat de benzil 25%; antihistaminice H1; automedicație cu propolis, pe cale externă și pe cale internă. Teste patch au fost reprezentate de: BSE+Bateria Standard adițională; trei

componente ale Bateriei medicamente: acidul fusidic, Caine mix III (benzocaină, dibucaină, tetracaină) și Caine mix IV (amilocaină, lidocaină, prilocaină). Rezultate: a) patch-teste la 72 h (BSE): (++) la neomicină sulfat, benzocaină și Myroxylon pereirae resin (balsam de Peru); (+) la cobalt, propolis, clorură de benzalkoniu, limonen și linalool; testul la Caine mix III a fost pozitiv cu (+) la 48 și 72 h. Pertinența testelor, posibile reacții încrucișate: anestezice locale: benzocaina poate da reacții încrucișate cu tetracaina [6], ambele fiind componente ale grupului Caine mix III; lidocaina, care face parte din Caine mix IV, poate da reacții încrucișate cu dibucaina (Caine mix III) [2] ; mepivacaina, larg utilizată la ora actuală, face parte, ca și lidocaina, din grupul «amidă» [6]; tetracaina (Caine mix III) poate da reacții încrucișate cu amilocaina (Caine MIX IV) [2]. Recomandări: asocierea topică dintre neomicină și bacitracină, posibil responsabile de reacții încrucișate, va fi evitată în viitor, ca și alte antibiotice cu care neomicina poate da reacții încrucișate (framicetina, gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina) [6], administrate topic sau pe cale sistemică; referitor la reacția pozitivă la componentele Caine mix III, pacientul le va evita, dar le va putea folosi pe cele ale Caine mix IV, grup din care face parte lidocaina.

Discuții Testele pozitive concomitente, care nu au legătură în mod necesar cu dermatita alergică de contact la originea investigației, pun uneori probleme de in-

www.revistamedicalmarket.ro

Fig. 2 Cazul II: teste epicutanate citite la 72 ore; locul anesteziei cu xilină (lidocaină)

terpretare și de pertinență clinică [4]. Pentru a defini reacțiile în alergie încrucișată, trebuie luate în considerație noțiunile de pre- și pro-haptene [3, citat de 4]. Moleculele alergizante necesită una sau mai multe etape de transformare pentru a deveni reactive față de proteine. Aceste etape de modificare pot fi ori enzimatice (prohaptene), abiotice (prehaptene). În ambele situații, structura moleculei ce reacționează cu proteinele epidermice nu va mai fi cea a moleculei care a intrat inițial în contact cu pielea [4]. Claude Benezra și Howard Maibach [1, citați de 4] au definit patru situații în care este realmente posibil să se vorbească despre reacții în alergii încrucișate între două molecule A și B: a) A și B sunt chimic și structural apropiate; b) A este transformat într-un compus chimic și structural apropiat de B; c) B este transformat într-un compus chimic și structural apropiat de A; d) A și B sunt transformate în compuși C și D chimic și structural apropiați.

Concluzii Hipersensibilitatea față de o substanță imprimată prin acțiunea primară a unei alte substanțe are o importanță majoră în dermato-alergologia de contact.

O asociere chiar statistic semnificativă între două teste pozitive nu poate confirma existența de reacții în alergie încrucișată [4]. Atunci când existența unei reacții încrucișate este sugerată de testele in vivo, și confirmată de datele din literatură, recomandarea pentru pacientul alergic este de a evita sursele de expunere la toți alergenii implicați în această reacție.

Bibliografie 1. Benezra C., Maibach H. True cross-sensitization, false cross-sensitization and otherwise. Contact Dermatitis 1984; 11: 65-9 2. Chemothechnique Diagnostics Patch test products & Reference manual 2015, 207 p. 3. Lepoittevin J.P. Metabolism versus chemical transformation or pro-versus pre-haptens? Contact Dermatitis 2006; 54; 73-4 4. Lepoittevin J.P. L’allergie croisée: mythe ou réalité. Progrès en Dermato-allergologie, Strasbourg, 2010, p. 79-84 5. Malinauskiene L., Zimerson E., Bruze M., et al. Sensitizing capacity of Disperse Orange 1 and its potential metabolites from azo reduction and their cross-reactivity pattern. Contact Dermatitis. 2013 Jul; 69(1):40-8 6. Tennestedt D., Jacobs M.C., Lachapelle J.-M. Guide introductif à la Batterie Standard Européenne des tests épicutanés et ses ajouts. Groupe d’Etudes et de Recherches en Dermato-Allergologie, 1995, 124 p.

Alergologie 47

Testarea Patch

Esenţială în diagnosticul Dermatitelor de Contact

Testele Patch reprezintă un important instrument în investigarea şi diagnosticarea dermatitelor de contact. Acest tip de testare este semnificativ mai relevantă pentru diagnostic deoarece se folosesc substanţe standardizate, de o foarte bună calitate. Substanţele alergenice utilizate au cea mai înaltă puritate. Particule extrem de fine, din aceste substanţe, sunt incorporate în vaselina alba utilizată ca vehicul. Substanţele alergenice, astfel preparate, sunt prezentate în seringi de polipropilen de 5 ml, pe când cele sub forma de soluţie lichidă sunt prezentate în flacoane de polipropilen de 10 ml cu picurator. Vaselina utilizată ca vehicul este Penreco Snow White, considerata cea mai pură de pe piaţa conform An DoomsGoossens (Allergic contact dermatitis to ingredients used in topical applied pharmaceutical products and cosmetics: Katholieke Universiteit, Leuven, 1982; Thesis). Alergenii produşi de Chemotechnique Diagnostics sunt dintre cei mai puri, mai omogeni, fără contaminare externă. Aceeaşi firmă furnizează Skin Marker-i speciali, pentru marcarea locurilor patch-testelor pe tegument. Aceşti markeri conţin Methylrosaniline şi Nitrat de argint (Silver nitrate), pentru persistenţa culorii pe tegument. Pentru tipurile de piele neagră sau atunci când se impune utilizarea unei cernele necolorate, Chemotechnique Diagnostics ofera UV Skin Marker. Chemotechnique Diagnostics mai produce un Nickel Spot Test (Dimethylglyoxime) pentru detectarea nickelului liber şi Cobalt Spot Test (Nitroso R sare) pentru detectarea cobaltului liber în obiectele de metal.

Camere de testare IQ Ultra™ sub formă de pătrate inerte oferă uşurinţă în diferenţierea reacţiilor alergice de cele iritative Spuma polietilenică este inertă şi nu conţine aditivi. Nu prezintă nici un risc de interacţiune chimică între haptene şi camera de testare.

Placa din material plastic protejează camera încarcată cu haptene

Strat adeziv pe marginea camerei pentru a elimina scurgerile haptenelor Hârtia de filtru din fiecare cameră permite o manevrare uşoara a lichidelor

Banda chirurgicală de calitate superioară, hipoalergenică care nu conţine latex

Subţire, moale, cu spumă polietilenică inertă şi fără aditivi oferă confort maxim pacientului

Distribuitor autorizat: BALMED S.R.L. Tel/fax: +4 021 327 52 69 www.balmed.ro