Medical Market - Pneumologie 2018

Pneumologie • Alergologie Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu Președinte SRP

Prof. Dr. Florin Mihălțan Președinte Secțiune VNI a SRP

Prof. Dr. Doina Anca Pleșca Președinte Secțiune Pneumologie Pediatrică a SRP

Dr. Adriana Socaci Președinte Secțiunea de Tuberculoză a SRP

Dr. Corina Mărginean Președinte Secțiunea de Tabacologie a SRP

Conf. Dr. Roxana Bumbăcea Președinte SRAIC

Dr. Mihaela Oros Clinica de Somnologie Pediatrică Regina Maria

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Articole de specialitate

Cel mai căutat și unic loc pentru tratarea afecţiunilor respiratorii: bronșite, traheite, bronșite cronice și asmatiforme, BPOC, astm bronșic

Relaxare și terapii de succes la HOTEL BELVEDERE – Băile Govora Doar în luna mai oferta specială: • cazare

• un consult medical inițial

• pensiune completă

• un consult medical de evaluare finală

• tratament balnear - 4 proceduri pe zi • t aze locale, parcare, TVA, internet toate doar la 114 lei/zi (loc în cameră dublă)

Hotel Belvedere, Strada Tudor Vladimirescu 234, Băile Govora 245200, telefon: 0737 620 431

4

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Băile Govora este una dintre cele mai bogate staţiuni balneare în ape iodurate şi bromurate din Europa, iodul şi bromul fiind de origine organică. Profilul statiunii este respirator si reumatismal.

Factorii naturali utilizaţi în cura balneo internă și/sau externă: •• ape minerale de mare concentraţie, iodurate, bromurate, sulfuroase, clorurate, sodice, hipertone.

•• ape minerale bicarbonatate, sulfuroase, sodice, calcice, hipotone •• izvoare minerale pentru crenoterapie (terapie hidrominerala prin ingestie) •• climatul continental cu influenţă mediteraneană, umiditate relativ constantă, temperatura fără extreme şi usoară încărcare cu polenuri alergogene.

Afecțiuni tratate: O.R.L , respiratorii, reumatismale degenerative, reumatismale ale părţilor moi reumatismale inflamatorii Afectiuni diverse: neurologice periferice, tratamente preventive pentru pacienţii cu risc de a dezvolta o boală a sistemului locomotor, cardiovascular, respirator, tratamente pentru combaterea stresului şi menţinerea stării de sănătate, afecțiuni metabolice Proceduri care se pot efectua în centrul balneo Inhaloterapie, Electroterapie, Termoterapie, Hidrotermoterapie, Crenoterapie, Kinetoterapie, hidrokinetoterapie si masaj

Hotel Palace **** Str. Parcului, nr 1, Baile Govora, Jud. Vâlcea, România, Tel. 0250.770.550; Mobil: 0758.018.123

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

6

„Plămânul și calitatea aerului, o nouă frontieră” Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu

8

Lungul drum spre ventilație non invazivă –un concept care se lasă așteptat în România Prof. Dr. Florin Mihălțan

14

Sindromul de Obezitate Hipoventilație Dr. Doina Dumitru-Didiță

18

Ziua și noaptea un ciclu etern Dr.Mihaela Oros, Dr. Cristina Anghel, Prof. Dr. Florin Mihalțan

22

„Este un deziderat să ridicăm profilul și pregătirea medicilor pediatri“ Prof. Dr. Doina Anca Pleșca

30

Progrese și oportunități în controlul tuberculozei în România Dr. Adriana Socaci

32

T-SPOT.TB Testarea infecţiei latente TBC

36

Definirea tabagismului cronic și principii de tratament în tabagismul cronic Dr. Corina Mărginean

40

„Suntem una dintre puținele țări europene în care alergologia este specialitate de sine stătătoare” Conf. Dr. Roxana Bumbăceaâ

48

Tendinţe actuale în diagnosticul molecular de laborator în cancerul pulmonar fără celule mici Ecaterina Tătaru, Biolog medical specialist Genetică și Biologie Moleculară,

54

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Plămânul și calitatea aerului, o nouă frontieră” La ora actuală, bolile respiratorii concurează cu cele cardiovasculare ca frecvenţă, iar cancerul bronhopulmonar reprezintă forma cea mai agresivă de neoplazie. Sunteţi membru fondator al Grupului de Lucru pentru Cancer Pulmonar al SRP şi vă rugăm să ne spuneţi care sunt noutățile în diagnosticare şi tratatment al pacienților care au acest tip de cancer în România.

Cancerul bronhopulmonar, datorită diagnosticării târzii, putem spune că este cel mai grav dintre toate cancerele.

Pacienții diagnosticați sunt majoritari în stadii inoperabile, 75% sunt în stadii care nu mai pot beneficia de intervenție chirurgicală în scop curativ. Pentru aceștia intervențiile terapeutice se fac în scop paliativ.

De ce atât de mulți pacienți cu cancer pulmonar sunt diagnosticați atât de târziu?

Deoarece majoritatea sunt fumători, tușesc și expectorează de mulți ani datorită bronșitei cronice, nimic special…

Anii trec, oboseala și toleranța la efort mai mică sunt puse pe seama faptului că îmbătrânesc, că iau în greutate, deci, iarăși, nimic specific… Unii pacienți fumători fac BPOC, tot din cauza fumatului. BPOC-ul este mai mult decât o bronșită cronică, înseamnă că funcția pulmonară, (spirometria arată acest lucru), începe să fie amputată, să se degradeze treptat. Inflamația asociată BPOCului crește și mai mult riscul de apariție al cancerului pulmonar (de 6 ori față de fumătorul fără BPOC).

Deci, nefiind nimic specific, pacienții se prezintă târziu la medic pentru consult,

8

Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu, Președinte SRP

în general când apar complicații prezente în stadii inoperabile precum hemoptizia, disfagia, disfonia.

Al doilea lucru este legat de faptul că odată apărut, cancerul pulmonar evoluează foarte rapid. Supraviețuirea la 5 ani pentru acești 75% dintre ei este sub 5%. Dacă însă cancerul pulmonar este diagnosticat în stadii precoce, supraviețuirea crește mult pentru stadiile 1 și 2 - 50%! în cazul în care se beneficiază de o intervenție chirurgicală extrem de timpuriu.

Bronhoscopia și tomografia computerizată reprezintă cele două elemente fundamentale de diagnostic și de stadializare a cancerului pulmonar. Cu ajutorul bronhoscopiei într-un diagnostic de cancer poți vizualiza tumora, poți să biopsezi tumora și în același timp poți să aduci niște argumente extrem de importante pentru potențiala intervenție chirurgicală. Un chirurg are nevoie să știe de facilitatea accesului la tumoră, dacă poate să rezece zona respectivă și în același timp să sutureze în țesut normal, neafectat de boală.

Există tehnici endoscopice avansate, dincolo de bronhoscopia standard, care efectuate persoanelor cu risc pen-

Pneumologie 2018-2019

tru cancer pulmonar (tabagism cronic, BPOC, expuneri profesionale etc.) pot semnala un diagnostic precoce al leziunilor chiar preneoplazice, deci momentul în care vorbim de displazii, neoplasm in situ, neoplasm minim invaziv care nu depășește membrana bazală a epiteliului respirator.

Bronhoscopia cu autofluorescență - vizualizarea în lumina albastră are virtuțile de a diferenția epiteliul respirator normal, care apare colorat într-o tentă de verde, de țesutul suspect neoplazic, care apare într-o culoare brun-roșcat.

Bronhoscopia NBI (narrow band imaging) utilizează filtre speciale ce evaluează mult mai pregnant rețeaua microvasculară din submucoasa bronșică - una din caracteristicile esențiale ale cancerului este proliferarea vaselor de sânge.

Aceste investigații endoscopice avansate sunt scumpe, întotdeauna extrem de sensibile, semnalează cea mai mică modificare dar nu sunt foarte specifice, deoarece depistează și fenomene inflamatorii diverse sau traumatice inclusiv faptul că a existat anterior o altă biopsie la o altă procedură sau faptul că există un proces inflamator extrem de important în zona respectivă.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu Trebuie certificată sau infirmată această suspiciune efectuând o biopsie în zona respectivă, analizând și evaluând pacientul la anumite intervale de timp în funcție de rezultatul biopsiei. Pentru displazie moderată sau ușoară pacientul trebuie să revină peste o perioadă de 6 luni-1 an, dacă displazia este severă, la 3 luni, dacă este neoplast in situ sau minim invaziv deja trebuie să meargă la o procedură cu viză curativă.

Fiecare pacient trebuie să fie văzut însă într-un anumit context larg, amplu, în care medicul bronholog - și insist asupra acestei idei! - nu este doar un medic care face bronhoscopie, el este în primul rând pneumolog care trebuie să judece și să integreze toate aceste date, inclusiv cele clinice, paraclinice, evoluția acestor parametrii, de la începutul afecțiunii și până în momentul respectiv, pentru a hotărî și a înțelege care este abordul cel mai adecvat pentru acest pacient.

Rezultatul histologic standard al cancerului pulmonar este esențial dar începe să devină doar un punct de plecare. Există din ce în mai mult focus pe așa-numita terapie țintită în cancerul bronhopulmonar care cumva ține cont de posibilitatea de a nuanța, de a personaliza foarte mult tratamentul oncologic în funcție de profilul imunologic al tumorii și de prezența sau nu a anumitor mutații genetice, a anumitor oncogene (una dintre cele mai cunoscute este mutația EGFR). În funcție de aceste mutații, medicii oncologi pot personaliza tratamentul astfel încât speranța de viață a acestor pacienți să crească. Dacă vorbim de o mortalitate atât de ridicată, o creștere a supraviețuirii fără progresia tumorii de 10 -12 luni pentru cazurile avansate înseamnă enorm pentru acești pacienți.

SRP este o societate activă, implicată în multe proiecte ce se regăsesc în educația medicală. Ce parteneriate aveţi cu alte societăţi profesionale din România? Dar pe plan internaţional? Care sunt beneficiile acestor colaborări?

Avem parteneriate cu foarte multe societăți, și dacă mă gândesc vis-a-vis de roadele acestor parteneriate, un exemplu extraordinar îl constituie felul în care SRP are parteneriat cu SRC pentru lupta împo-

triva fumatului, și aici doresc să menționez rolul Prof. dr. Florin Mihălțan, fostul președinte al SRP în colaborare cu Dr. Gabriel Tatu-Chițoiu (fost președinte SRC).

Această colaborare amplă și rodnică va continua și cu dl Prof. Dr. Vinereanu (actualul președinte SRC) și ne veți vedea umăr la umăr în lupta de susținere a unei legi firești și normale împotriva fumatului, pentru a atenționa populația ce înseamnă prevenție, dar în același timp și ce înseamnă dreptul fiecăruia de a trăi și a-și crește copiii într-o lume în care nu se fumează.

Un alt exemplu este cel care devine din ce în ce mai rodnic, și anume cu SRMI. Avem multe proiecte comune, unul dintre ele sper să devină o tradiție, simpozioanele care tratează patologie comună și acum suntem la al doilea simpozion al celor două societăți care tratează o problemă extrem de arzătoare a practicii medicale de zi cu zi, a noastră și a medicilor interniști, respectiv tusea cronică și tot ce poate ascunde ea.

Un al treilea proiect și parteneriat a început anul acesta și s-a bucurat de un real succes, este parteneriatul între SRP și SRAIC. SRAIC are un președinte plin de fervoare, o femeie frumoasă și puternică, doamna Conf. Dr. Roxana Bumbăcea - împreună am reușit să deschidem apetitul interdisciplinar al colegilor alergologi și pneumologi.

Doresc să menționez colaborările pe care le avem cu SRMF: proiectul INSPIRO. Echipe interdisciplinare formate din medici pneumologi și reprezentanți ai medicilor de familie în 5 centre din țară unde s-au efectuat workshopuri cu câte 20 de medici de familie în care s-au expus pe de o parte cele mai noi repere, ghiduri, pentru astm și BPOC dar în același timp au fost sesiuni interactive în care medicii de familie au relatat despre complianța și aderența la tratament al pacienților și felul în care ei văd că ar putea îmbunătăți acest lucru.

Inedit a fost faptul că acești medici de familie și pneumologi ulterior, au trimis pacienți cu care de această data, medicii pneumologi au facut mici workshopuri în care au discutat în limbaj non medical ce înseamnă astm, BPOC și de ce trebuie să continue tratamentul sau dacă nu doresc, care ar fi cauzele, urmând ca acești pacienți să fie reintervievați telefonic la un interval de timp, pentru a se vedea rezultatele.

Începând cu congresul din octombrie 2016 s-a înfiinţat secţiunea tinerilor pneumologi „Noua Generaţie”.

Cum se implică SRP în sprijinirea medicilor tineri? Îi susținem cu toată dragostea. Unii sunt „Noua Generație”, deja specialiști, pneumologi cu vârste până în 40 de ani.

Au deja a 2-a Conferință Națională a secțiunii 9G și în același timp îmi face plăcere să îi văd prezenți la fiecare dintre manifestările noastre.

A doua mare categorie este cea a medicilor rezidenți pneumologi, pentru care se organizează în fiecare an la începutul lunii decembrie, Conferința Națională a Medicilor Pneumologi Rezidenți, în care dorim să-i stimulăm, să aplice și ei înșiși să fie actori.

Doresc să vă spun că au o fervoare deosebită și că de la an la an felul în care evoluează acești copii este extraordinar, prind foarte repede, întră în joc, doresc și au ambiția să prezinte propriile cazuri, propria experiență. Sunt selectați de către comitetul științific între 30 și 40 de tineri, aplicând cu lucrări originale. În prima zi se desfășoară atelierele de lucru în care medicii seniori expun diverse probleme care se dezbat împreună cu ei vis-a-vis de ariile de interes, iar următoarea zi le aparține în totalitate, sunt împărțiți pe diverse tematici, își prezintă lucrările originale și ceea ce este cel mai important, se și evaluează reciproc, deoarece la sfârșit se primesc premii.

Există totodată cercul medicilor rezidenți, unde tot așa sunt extrem de activi și suntem extrem de mulțumiți de acest lucru.

Cred că cel mai important este felul în care poți să-i sprijini și să-i lași să se dezvolte singuri, ca și într-o familie - le arăți tot ce știi, îi pornești, dar drumul trebuie să și-l construiască singuri.

În calitate de Preşedinte al Congresului Naţional al SRP din anul 2018, vă rugăm să ne spuneţi ce elemente de noutate aduce ediţia din acest an a acestei prestigioase manifestări? Care sunt

Pneumologie 2018-2019

9

Interviu

principalele teme abordate?

Pe ce participare locală şi internaţională mizaţi?

Pentru a 25-a ediție a Congresului Național din această toamnă am ales un subiect inedit: „plămânul și calitatea aerului, o nouă frontieră”.

Ne propunem să fie un semnal de alarmă, să conturăm efectele calității aerului asupra sănătății plămânului și felul în care medici din toate specialitățile și reprezentanți ai lumii nonmedicale se pot implica în a lupta pentru o mai bună calitate a aerului.

Avem sesiuni comune cu Academia de Științe Medicale, cu Societățile de Medicină Internă și Cardiologie, cu

10

Societatea Româna de Boli Profesionale, cea de Alergologie, cea de Chirurgie Toracică.

Evident avem invitați din străinătate din sfera bronhologiei - Stefano Gasparini și Franz Stanzel, mentorul nostru, al celor care am inițiat bronhoscopia intervenționala în România, reprezentanți ai pneumologiei cu focus pentru somnologie, BPOC, astm, fibroza interstițială idiopatică, cancer pulmonar.

Avem un program științific divers, care suscită un interes foarte mare și o prezență estimată de peste 1000 participanți.

SRP are multe secțiuni și grupuri de lucru extrem de active, care au propriile lor manifestări. Anul trecut, în octom-

Pneumologie 2018-2019

brie, am avut patru conferințe într-una singură, Conferința de Cancer Pulmonar, Conferința Națională de Bronhologie, Conferința Națională de Boli Pulmonare Rare și prima Conferință de Transplant Pulmonar, la Oradea.

Anul acesta există trei mari conferințe care se desfașoară în același timp la Sinaia, cea de turberculoză, de fiziopatologie respiratorie și cea a secțiunii Noua Generație.

Care sunt priorităţile Societăţii în perioada 2018-2019?

Actualul proiect în derulare este cel de evaluare a prevalenței BPOC. BPOC este o boală aflată în creștere, este singura cauză de mortalitate în creștere și se estimează că, chiar înainte de 2020, va deveni a treia cauză de deces din lume.

Acest proiect al SRP început în anul 2017, se va derula și în acest an și sperăm să aducem argumente clare pentru felul în care trebuie acordată atenție acestei probleme severe de sănătate publică, inclusiv de către autorități, mai ales vis-a-vis de accesul gratuit la tratament.

Sunt pacienți în vârstă, cu multe comorbidități și de obicei, BPOC-ul se diagnostichează ultimul, când plafonul de la CAS este depășit prin tratamenul concomitent al multor acestor boli asociate. Pacienții nu își pot administra astfel tratamentul. Apar exacerbări severe și, în afară de faptul că evoluția este mult mai severă, apar și cheltuieli mult mai mari pentru sistemul de sănătate, cu spitalizări și cheltuieli pe măsură.

Deasemeni, ne propunem să facem un studiu echivalent pentru astmul bronșic, care este în general o patologie a oamenilor aflați într-o perioadă maximă de formare profesională și de inserție socială.

Sunt pacienți cu vârste cuprinse între 30 și 40 de ani la care astmul începe din copilărie. Știm și mai puțin despre incidența astmului bronșic versus BPOC în România, despre numărul pacienților, pentru a le putea oferi, într-un stadiu cât mai puțin avansat, tratamentul și îngrijirea de care au nevoie, deoarece la pacienții cu astm, dacă sunt tratați și diagnosticați cât mai precoce, viața lor trebuie și poate fi perfect superpozabilă cu a unui individ sănătos.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lungul drum spre ventilație non invazivă

–un concept care se lasă așteptat în România Prof. Dr. Florin Mihălțan

V

Institutul de Pneumologie M. Nasta, București, Președintele Secțiunii de Somnologie și Ventilație Non invazivă

entilația non invazivă (NIV) este deja o intervenție activă practicată de obicei de medicul pneumolog și de cel de terapie intensivă. Este o intervenție activă care urmărește asigurarea suportului ventilator fără ajutorul unei căi artificiale invazive (sondă de intubație sau de traheostomie). Istoricul dezvoltării acestui concept terapeutic a evaluat odată cu trecerea de la ftiziologie la pneumologie. Deși conceptul de ventilație non-invazivă a fost introdus încă din anul 1887 de Woillez, fiind dezvoltat ulterior de Graham Bell în 1889, care a construit plămânul de fier pentru ventilația cu presiune negativă a nou-născuților cu detresă respiratorie el a devenit popular doar din 1920 când Drinker popularizează ventilația cu presiune negativă și plămânul de fier, ca urmare a epidemiilor de poliomielită din 1930, 1940, 1950.

Pneumologia s-a dezvoltat ca specialitate, concomitent cu folosirea frecventă a ventilatoarelor cu presiune negativă (ventilatoare “tan”c, plămân de fier). Anul 1952 a marcat la Copenhaga tot în timpul unei epidemii de poliomielită folosirea pentru prima dată a aparatelor de anestezie în presiune pozitivă care în timp au devenit preferate în tratamentul insuficienței respiratorii acute. Ventilatoarele în presiune negativă au continuat să fie utilizate, să supraviețuiască , pentru ventilația pacienților cu insuficiență respiratorie cronică până în 1980 după care au căzut într-un con de umbră. Ulterior ventilația în presiune pozitivă a devenit capul de afiș în asistarea pacientului cu insuficiență respiratorie iar prima utilizare a VNI cu mască nazală a fost descrisă inițial pentru ventilația nocturnă a pacienților cu boli neuro-musculare; mai târzu a devenit rapid tratamentul standard pentru insuficiența respiratorie hipercapnică cauzată de deformarea cutiei toracice, de boli neuro-musculare sau hipoventilatie centrală. Cu o mare întârziere începând din 1987 va fi folosită în tratamentul insuficienței respiratorii la pacienții cu BPOC, astm bronșic,etc. În ultimii 15 ani VNI și-a găsit tot mai frecvent locul în tratamentul pacienților spitalizați pentru insuficiența respiratorie acută, eficiența ei fiind dovedită de trialuri clinice randomizate. Pentru formele de insuficiență respiratorie cronică treptat mai ales pentru bron-

14

hopneumopatia cronică obstructivă, VNI a fost folosită succesiv ca să realizeze “switch-ul” de la ventilație invazivă a acestei categorii de pacienți la asistența non invazivă și pentru transferul lor acasă unde beneficiază de acest tip de tratament pe termen lung alături de oxigenoterapia.

Eu am învățat toate acestea în lungile stadii de pregătire realizate în străinătate imediat după revoluție sub conducerea unor mentori de primă mână precum Prof. Muir sau Prof Teschler din Franța și Germania în perioada 1990-1995. În acea perioadă, aceste țări alături de SUA se detașaseră de alte școli de pneumologie prin dezvoltarea unor rețele de asistență a pacienților cronici respiratori la domiciliu. Cei doi profesori erau cei care aveau misiuni importante în regizarea și implementarea acestui concept care astăzi în țările vestice acoperă zeci de mii de pacienți.

Care este avantajul acestei VNI din punct de vedere economic pentru sistemul de sănătate al unei țări? Transferul unui pacient care are nevoie de VNI din spital, acasă în mediul său aduce economii imense și se constituie într-o contribuție decisivă la creșterea supraviețuirii acestor categorii de bolnavi. Concomitent evitarea intubației la bolnavii care vin cu acutizări de insuficiență respiratorie cronică permite un alt gen de economii legate de evitarea îngrijirilor în servicii de terapie intensivă, scurtarea duratei spitalizării și evitarea infecțiilor nosocomiale. Cu aceste gânduri m-am întors ca tânăr pneumolog din stagiile din străinătate pentru a schimba strategia din serviciile de terapie intensivă și de pneumologie românești. Îmi aduc aminte că în anii 1995-96 erau pacienți intubați ținuți cu lunile în Institutul de Pneumologie M. Nasta. Împreună cu echipa de tineri intensiviști din acel moment după ce am adus prin donații primele aparate de ventilație non invazivă (Monnal) am început să experimentăm acest sistem de asistență ventilatorie și în România. Ulterior am publicat în anii 96-97 primele cazuri de pacienți cu BPOC pe care i-am asistat la domiciliu cu Monnaluri.

De atunci am fost un permanent susținător al acestui concept și am dezvoltat somnologia românească fiind inițiatorul primului laborator de somnologie și adeptul utilizării BiPAp-urilor în terapia bolnavilor respiratori. Încet, încet ventilația non invazivă și–a făcut loc în strategia de abordare a unui pacient cu insuficiență respiratorie cronică și la noi în țară, deși mai există încă și azi anumite reticențe în servicii de terapie intensivă unde încercarea de a folosi VNI pentru evitarea intubării este înlocuită rapid pentru confortul medicului cu ventilația mecanică. Au trecut 22 de ani de la primele experimente din

Pneumologie 2018-2019

țară de asistare cu VNI acasă a pacienților, timp în care am inițiat competența de somnologie și apoi am asociat-o și pe cea de VNI ca urmare a unei colaborări între Societatea Română de Pneumologie și cea de Anestezie și Terapie Intensivă.

Nu am început încă acest modul de VNI pentru că m-am focusat împreună cu echipa de lectori de la competența de somnologie în formarea medicilor în domeniul somnologiei unde există un mare deficit de specialiști. La ora actuală, prin organizarea anuală de module succesive de competență avem peste 130 de pneumologi formați în acest arie a somnologiei care au început să indice și să folosească aparate CPAP sau BiPAP. Concomitent am început demersurile la Casa Națională de Asigurări și la Ministerul Sănătății pentru compensarea acestor aparate și a ventilatoarelor. Răspunsul a fost constant că nu este o prioritate. În acest timp mii de bolnavi din România dacă doresc să beneficieze de acest aparate la domiciliu trebuie să le închirieze. Unii pot dar majoritatea nu și permit fiind în general pensionari cu pensii mici și multe alte cheltuieli pentru comorbidități multiple, prezente la acel moment. De un an la capitolul compensare de la CAS, singura excepție este bolnavul cu cifoscolioză sau neuromuscular unde viața lor depinde într-un anumit moment al evoluției acestor boli de aceste aparate de ventilație non invazivă dar și aici rămâne o problemă majoră aducerea lor de rudele disperate la control la 3 luni, deplasarea fiind extrem de dificilă. Drama acestor pacienți este inimaginabilă în absența unei rețele de asistență la domiciliu specializate și a unei compensări importante pentru toate categoriile de insuficiențe respiratorii cronice. Dialogul început de SRP cu autoritățile, cu nenumăratele memorii făcute de-a lungul timpul la nenumărații miniștrii ai sănătății sau la președinții de case de asigurări nu a adus decât promisiuni. Cu toate acestea s-a mers înainte cu pregătirea medicilor pneumologi în workshopuri de ventilație și cursuri la congrese de somnologie și manifestări ale societății noastre. Având în vedere presiunea pe care o resimțim din partea acestor boli inducătoare de insuficiențe respiratorii și solicitante de VNI cred că urgențele viitoare ale misiunii noastre ca specialiști implicați vor fi actualizarea și formarea specialiștilor noștri în această arie de competență dar și un răspuns concret din partea autorităților care trebui să acorde acest sprijin financiar unei categorii importante de bolnavi respiratori defavorizați. Sunt obiective vechi și noi ale secțiunii de somnologie și ventilație non invazivă dar drumul este încă lung și sunt încă multe bariere și uși închise la care va trebui să batem.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Sindromul de Obezitate Hipoventilație Cea mai importantă tulburare respiratorie a somnului, SAS, a fost descrisă în 1836, nu de către un clinician, ci de scriitorul Charles Dickens, în „Documentele postume ale Clubului Pickwick”, în care personajul era descris cu obezitate severă, mare gourmand, roșu la față, extrem de somnolent, mare sforăitor și lent în gândire.

Dr. Doina Dumitru-Didiță Medicină de familie competență în somnologie Clinica Somnolog

C

onvențional este un sindrom definit prin: obezitate și hipercapnie diurnă, în absența unei alte cauze de hipoventilație.1

Ca și definiție mai detaliată, sindromul obezitatehipoventilație (SOH) se definește ca asocierea dintre:

• obezitate cu IMC (indice masă corporală) >30 Kg/m²; • hipercapnie diurnă (PaCO2 > 45mmHg); • hipoxie (PaO2 < 70mmHg) în absența unei afecțiuni pulmonare sau a mușchilor respiratori. 2 SOH totuși trebuie diferențiat de apneea obstructivă de somn (SASO), chiar dacă în majoritatea cazurilor cele două afecțiuni se asociază.

SASO poate lipsi la unii pacienți cu Sdr. Pickwick (cca.10%).3

18

Prevalența bolii crește constant la nivel mondial datorită epidemiei de obezitate dar și de sindrom de apnee în somn.

Există 13 studii care au demonostrat o prevalență de 8-20% a sindromului la pacienții evaluați pentru sindromul de apnee în somn, iar dacă ne referim la pacienții cu IMC >35 kg/m2, atunci prevalența crește la 27%, ceea ce indică, că IMC-ul este un predictor al SOH.4 Obezitatea centrală, predominant abdominală, are cel mai important impact negativ asupra respirației.

Diagnostic clinic În general prezența pacientului pentru diagnostic (polisomnografic, poligrafic) se face pentru sindrom de apnee în somn sau datorită unei insuficiențe respiratorii hipercapnice.

Pacienții diagnosticați cu Sindrom de Apnee în Somn obstructiv, sunt în marea majoritate obezi, cu IMC (indice masă coporală) >30 kg/m2, severi cu IAH (indice apnei-hipopnei) >30/ ora de somn și cu somnolență diură excesivă.

Pneumologie 2018-2019

Acestor pacienți trebuie să le fie efectuată și gazometria arterial sau nivelul de bicarbonate în sânge (care este crescut).

Explorarea funcțională respiratorie în SOH, este modificată la obezi, corelat cu IMC Obezitate ușoară (IMC 30-35 kg/m²) lineară a CV (capacitatea vitală), CPT* (capacitatea pulmonară totală) și VR (volumul rezidual) exponențială a CRF (capacitatea reziduală funcțională) (determinat de balanța între tendința plămânului de a se colaba și tendința peretelui toracic de a se expansiona) exponențială a VER (volum expirator de rezervă) funcție de IMC 5 Sindromul de Apnee în Somn Obstructiv și Sindromul Pickwick Prevalența Sdr. Pickwck la pacienții cu apnee ▶▶ 8 – 10% la un IMC de 30-34 kg/m² ▶▶ 18 – 25% la un IMC de peste 40 kg/m² 6 Factori de risc de hipoventilație la pacienții cu SAS: SpO2 medii nocturne

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

20

Mortalitate

Tratament

Obezitatea severă, sindromul de apnee în somn obstructiv sever sunt factori independenți care cresc mortalitatea, astfel asocierea acestora va crește riscul de mortalitate.

Exista studiile Nowbar et al, Budweiser et al care au demonstrat că tratamentul de ventilație non invazivă poate scădea mortalitatea pe termen scurt la acești pacienți.

Terapia nPAP (positive airway pressure) este considerată tratamentul de primă linie în terapie.

Scăderea ponderală și activitatea fizică sunt recomandări obligatorii acestui diagnostic, ele putând modifica severitatea și prognosticul.

CPAP (continuus positive airway pressure) poate fi indicația inițială sau în absența sau indisponibilitatea altor forme disponibile de terapie.

Recomandările rămân totuși de terapie Bilevel PAP pentru sindromul de obezitate hipoventilație, fiind consoderată o formă de ventilație non invazivă.

Bilevel PAP este tot o formă de terapie bazată pe presiune pozitivă continuuă, aplicată prin intermediul unei măști (nazale, oro-nazală, totale), dar în care există două presiuni pozitive aplicate, cea de EPAP (expiratory positive airway pressure), cea considerată cu funcție de CPAP, în remiterea evenimentelor respiratorii obstructive și o presiune de IPAP (inspiratory positive

Pneumologie 2018-2019

airway pressure) care elimină hipopneile și îmbunătățește saturația de oxigen în sânge.

Presiunea de suport, este considerată diferența de presiune între EPAP și IPAP din timpul terapiei.

La titrarea manuală polisomnografică EPAP-ul se crește trepatat până când dispar evenimentele obstructive de tip apnee, iar IPAP-ul se crește dacă volum tidal este scăzut sau persistă hipoxemia.

Academia Americană de Medicina Somnului (AASM) recomandă în ghiduri utilizarea NIV la pacienții cu sindrom cronic de hipoventilație alveolară.

Oxigenoterapia, ca și terapie suplimentară este recomandată atunci când saturația de oxigen în sânge se menține încă sub 88%-90%.

Concluzii Atunci când avem un diagnostic de sindrom de apnee în somn obstructive sever la un pacient obez, nu trebuie să ignoram acest diagnostic.

Prevalența obezității este în continuă creștere, deci și prevalența SASO și SOH este în creștere proporțională.

Diagnosticarea precoce are importantă în scăderea mortalității în rândul acestor pacienți.

Este importantă aderența pacientului la terapie, fie CPAP sau Bilevel PAP, în tratamentul eficace și cu efecte benefice.

Bibliografie 1. Principles and Practice of Sleep Medicine, editia 6, ISBN:978-0-323-24288-2 2. Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited: a rospective study of 3 consecutive cases. Chest 2001; 120:369–376 3. Rev Mal Respir. 2008 Apr;25(4):391-403.

Obesity-hypoventilation syndrome.

Weitzenblum E, Kessler R, Canuet M, Chaouat A. 4. Newbar si col.(2004) Collins LC, Hobert PD, Walker JF, Fletcher EC, Peiris AN. The effect of body fat distribution on pulmonary function tests. Chest 1995;107(5):1298-1302.

5. Jones RL, Nzekwu MU. The effects of body mass index on lung volumes. Chest 2006;130(3):827-833.

6. Mokhlesi B, Kryger M, Grunstein R. Assessment and management of patients with Obesity Hypoventilation Syndrome. Proc Am Thorac.Soc 2008;5:218-225.

www.revistamedicalmarket.ro

Ergospirometru PISTON PRE-201 Testul de efort cardiopulmonar asigură o evaluare globală a răspunsurilor la exercițiul integrativ ce implică sistemele pulmonar și cardiovascular.

Controlul bicicletei şi al bandei de alergat: • Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite și selectate de utilizator • Protocoale de exercițiu pe bicicletă cu creștere progresivă, Step și Ramp (la pas și în rampă) • Protocoale cu creștere maximă pentru banda de alergat • Protocol de intensitate constantă a activității • Protocol de exercițiu în mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel • Protocol de creștere discontinuă

Opţiuni: • PRE-101/c – analizor chimic ultra rapid cu celulă de oxigen • PRE-101/pm – analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant • PRE-101/ew – tensiometru și ECG wireless • PPC-1250 – cărucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru braț, suport balon de gaz și transformator de separație

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p Dispozitivul asigură măsurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator.

• Accesibil pentru pacienții aflați în scaun cu rotile (opțional) • Constanta de timp dublă a cabinei asigură efectuarea de teste la frecvență normală de respirat și de asemenea cu respirație îngreunată • Optional: Cabină spațioasă cu patru pereți transparenți și acoperiș din sticlă securizată • Închidere electromagnetică • Metronom audiovizual programabil • Corecție BTPS automatică bazată pe temperatura, umiditatea și presiunea măsurate în cabină • Test complet de calibrare automată și de scurgere • Sistem de comunicare cu microfon și difuzor incorporat • Optional: Test de capacitate pulmonară difuză: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modalități de măsurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenței aeriene, complianța dinamică și statică (opțional), test de capacitate pulmonară difuză (opțional), presiunea de ocluzie maximă, inspirație și expirație forțată, capacitate vitală statică, ventilare voluntară maximă.

Spirometru PISTON PDD-301/sh Spirometrul este dispozitivul de bază în diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil în detectarea problemelor timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronșită cronică, tulburare obstructivă a ventilației, emfizem.

• Modalități de măsurare: Inspirare și expirare forțată, Capacitate vitală statică, Ventilație voluntară maximă • Design aerodinamic de prindere în mână cu debitmetru PinkFlow*. Interfața USB când este conectată la un laptop conferă portabilitate completă.

• Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovația companiei PISTON, îndeplinește în totalitate specificațiile și cerințele Standardizării Testării Funcției Pulmonare ATS/ ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens și vapori și nu necesită recalibrare după schimbare.

Articole de specialitate

Ziua și noaptea un ciclu etern Ziua de vineri dinaintea echinocţiului de primăvară marchează şi Ziua Mondiala a Somnului – World Sleep Day. Anul acesta, evenimentul s-a desfăşurat sub sloganul “Bucură-te de lumea somnului, conservă-ţi ritmul organismului pentru a te bucura de viaţă!”. Motto-ul a fost inspirat de studiile celor trei laureați ai premiului Nobel pentru Fiziologie sau Medicina, Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash and Michael W. Young, referitoare la mecanismele moleculare ce controlează dezvoltarea ritmului circadian.

Dr. Mihaela Oros Clinica de Somnologie Pediatrica Regina Maria, Bucuresti

Dr. Cristina Anghel Clinica de Somnologie Pediatrica Regina Maria, Bucuresti

Prof. Dr. Florin Mihălțan Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” Bucureşti

I

deea sloganului a fost aceea de a pune accent și de a creşte gradul de conştientizare referitor la ritmul circadian. În esenţă, acest ritm semnifică faptul că viața de pe Pământ este adaptată la rotația planetei noastre.

Ritmul circadian reglează funcții importante ale organismului Cu o precizie deosebită, ceasul nostru intern adaptează fiziologia organismului la diferitele faze ale zilei. Ceasul biologic ajută la reglarea nu numai a tiparelor de somn, ci și a funcțiilor critice cum ar fi comportamentul alimentar, eliberarea hormonilor, tensiunea arterială și temperatura corpului.

De la descoperirile celor trei laureați, biologia circadiană s-a dezvoltat într-un câmp de cercetare vast și foarte dinamic. Din punct de vedere biologic, ceasul circadian determină ritmul de sinteză pentru o gamă întreagă de proteine care sunt implicate într-o multitudine de procese biologice care se schimbă în timp ce dormim sau ne trezim. Astfel ceasul circadian reglementează această parte critică

22

a expresiei genetice pentru a organiza ritmul zi-noapte al expresiei proteice.

Aceste cercetări au un impact important în activitatea clinică. Există, de asemenea, dovezi că defazarea cronică dintre stilul nostru de viață și ritmul dictat de cronometrul nostru intern este asociat cu un risc crescut pentru diferite boli: obezitate, diabet, hipertensiune, afecțiuni neurocomportamentale, cancer.

Dezvoltarea ritmului circadian şi factorii care îl influenţează Cu siguranţă cercetările viitoare vor dezvălui noi actori implicaţi în reglarea şi dezvoltarea ritmului circadian. Unul dintre acestia este melatonina, al cărei rol este încă parţial cunoscut, deşi este studiată de câţiva ani şi chiar sintetizată în prezent pentru a favoriza aportul exogen în anumite tulburări de somn.

Melatonina endogenă este un hormon din clasa indolaminelor ((N-acetil-5- metoxitriptamina) produs de către glanda pineală pe parcursul nopţii, ca urmare a răspunsului apărut la variaţia lumină-întuneric. Melatonina poate fi sintetizată și la alte nivele, precum măduva osoasă, limfocite, retină și tractul gastrointestinal.

Nivelul endogen de melatonină are o evoluție ciclică pe parcursul vieţii. La naştere copiii au melatonină transferată de la mamă şi aceasta dispare după prima săptămână de la naştere; abia la şase săpămâni poate fi detectată melatonina endogenă, iar la şase luni aceasta reprezintă o parte stabilă a ciclului somn veghe. În plus, după vârsta de şase săptămâni se coordonează ciclul somn veghe cu ciclul temperaturii şi ciclul hormonal (Bathory et al, 2017).

Alimentaţia pe bază de lapte matern are rol suportiv iniţial, datorită variaţiei circadiene a concentraţiei melatoninei în lapte. Astfel are rolul de a ajuta la stabilizarea ciclului somn-veghe al sugarului până în momentul în care propriul ritm circadian ajunge la maturitate.

Reglarea somn-veghe şi consolidarea somnului fac parte dintr-un sistem supus influenţei şi altor factori. Unii dintre acestia ţin

Pneumologie 2018-2019

de copil (temperament, stare de sănătate), de organismul aflat în curs de dezvoltare, factori legaţi de familie (practici parentale) și factori culturali (locul de somn, programul și rutina de somn) (Bathory et al, 2017, Tikotzky et al, 2015, Staples et al, 2015). Toţi aceşti factori pot influenţa în final chiar şi reglarea secreţiei de melatonină, dincolo de variaţiile de lumină-întuneric.

Astfel coordonarea ritmurilor biologice şi sincronizarea lor se dezvoltă rapid în primele 6 luni, accentuând importanţa rutinelor comportamentale adecvate care vor reîntări această dezvoltare timpurie. Este important să înţelegem faptul că paternul de somn se schimbă consistent în primii ani de viaţă şi există numeroase diferenţe individuale în timpul etapelor de maturizare a ciclului somn-veghe datorate influenţei factorilor de mediu.

Particularităţile dezvoltării paternului de somn De-a lungul dezvoltării, până la vârsta de 5 ani, două aspecte ale somnului suportă mari schimbări: 1. Reglarea care reprezintă abilitatea de a face tranziţia de la starea de veghe la cea de somn prin maturarea ritmurilor biologice 2. Consolidarea care constă în stabilirea unui singur episod de somn nocturn în 24 de ore. La vârsta de 6 luni sugarii pot să prezinte o perioadă de somn consolidată, păstrându-se totuşi una sau două treziri nocturne. Acestea pot sa fie fiziologice atunci când apar între două cicluri de somn consecutive dar se pot prelungi dacă copilul nu intră direct în următorul ciclu de somn. Tot la vârsta de 3-6 luni începe să se dezvolte şi capacitatea de autoliniştire astfel încât sugarii pot să readoarmă mai repede după aceste treziri, iar somnul se va consolida mai rapid.

Dinamica stadiilor de somn Somnul nou-născutului este descris ca fiind activ (similar somnului REM), non-activ (similar NREM) şi nedeterminat. În primele 3-6 luni de viaţă extrauterină sugarul intră în ciclul de somn direct în somn activ

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate şi abia apoi se face tranziţia către somnul profund. În somnul activ, spre deosebire de adulţi, mişcările musculare nu sunt inhibate ca la adult, de aceea nou-născuţii par adesea neliniştiţi la debutul somnului. Ciclul de somn este scurt la vârstă mică, respectiv 45-60 de minute, şi creşte progresiv, odată cu înaintarea în vârstă. Mai mult somnul activ sau somnul REM reprezintă 50% din totalul orelor de somn şi descreşte până la 25-30% la vârsta de 1 an. Acest lucru nu este surprinzător deoarece somnul REM are un rol important în dezvoltarea cerebrală şi stabilirea de noi conexiuni neuronale.

Relaţie bidirecţională Deşi mai puţin numeroase ca la adulţi, rezultatele studiilor experimentale si corelative aduc aceleași concluzii și la vârsta pediatrică asupra funcţionării neorucomportamentale.

Chiar o pierdere foarte mică dar acumulată de somn poate avea efecte semnificative asupra performanţelor cognitive ale copilului. Domenii mai complexe, în mod particular cele asociate cortexului prefrontal, sunt mai vulnerabile la deprivarea de somn. Deasemenea asocierea a fost semnificativ mai importantă la copiii mai mici, sugerând că aceştia sunt mai vulnerabili la tulburările de somn.

Studiile experimentale au descris accentuarea dificultăților de atenție, de concentrare şi a hiperactivităţii ca răspuns atât la restricţia de somn acută cât şi la cea acumulată. Foarte adesea acestea sunt corelate cu tulburările respiratorii în somn (apneea obstructivă) şi mişcările periodice nocturne.

Aceste corelaţii sunt adesea bidirecţionale. La copiii cu orice tulburare medicală, psihiatrică și neurodevelopmentală, tulburările de somn sunt susceptibile de a avea un impact semnificativ asupra morbidității și calității vieții. Efectele somnului insuficient și perturbat asupra funcțiilor fiziologice, cum ar fi răspunsul imun și recuperarea, asupra percepției durerii și chiar asupra respectării tratamentului poate compromite recuperarea la copiii cu boli medicale și psihiatrice.

Somnul insuficient și oboseala consecutivă influenţează performanța şcolară, capacitatea de concentrare și funcția neurocognitivă și pot fi asociate cu simptome depresive, anxietate și cu o funcționare socială și emoțională redusă.

Un exemplu îl reprezintă copiii diagnosticaţi cu tulburări din spectru autist (TSA), un grup de tulburări a căror prevalenţă este în creştere, care au o vulnerabilitate crescută a ciclului somn/veghe la stimulii externi, producând treziri frecvente şi o durată mai scurtă a orelor de somn/24 h. Peste 70% dintre aceşti copii au o întârziere în dezvoltarea ritmului circadian cu cel puțin 5 luni faţă de

24

copiii cu dezvoltare tipică şi se presupune că tulburările de somn se dezvoltă în urma interacţiunii dintre factorii neurobiologici, genetici, comportamentali şi ambientali.

Tulburările de somn s-ar putea astfel datora bolii de bază, tulburării de spectru autist, prin faptul că există un deficit de interpretare a semnalelor ambientale care contribuie la dezvoltarea ritmului circadian.

Cel mai important factor extern pentru sincronizarea ceasului biologic intern cu mediul este raportul lumină/întuneric în 24 ore. Orarul meselor și interacțiunea socială contribuie de asemenea la formarea în primele 12-16 săptămâni de viață extrauterină a ritmului circadian. La copiii cu TSA, în special la cei cu simptome severe, este important deficitul în interpretarea semnalelor sociale, iar tulburările de integrare senzorială și hipersenzitivitatea la lumină pot determina o raportare atipică la factorul lumină/întuneric în 24 ore. Rezistenţa la schimbare specifică copiilor cu TSA, flexibilitatea comportamentală redusă și dificultăţile de adaptare fac dificilă stabilirea în familie a unei rutine adecvate de somn, cu ora de culcare inconsecventă și uneori ritualuri complexe înainte de ora de culcare. Mulți dintre copiii cu TSA au modificări ale EEG și ale ritmului somn/ veghe, sugerând o alterare a sistemului stimulare/inhibiție la nivel cortical. Au fost presupuse deficite de funcționare ale axului hipotalamohipofizo-corticosuprarelalian, ale sistemului serotoninergic și a producției de melatonină la acești copii.

Sistemul de neurotransmiţători care implică acidul gama-aminobutiric, dopamine, serotonina şi hormoni precum melatonina participă la dezvoltarea ritmului circadian și a ciclului somn/veghe. Aria preoptică a hipotalamusului promovează somnul folosind GABA ca neurotransmiţător. Axonii neuronilor implicați în somn din aria preoptică se proiectează în regiuni corticale responsabile de trezire. Inhibarea acestor neuroni promovează somnul. În TSA, migrarea și maturarea neuronilor GABA-ergici sunt afectate.

Astfel, una dintre ipoteze arată că deficitul de somn la copiii cu TSA poate fi consecința unei disfuncții a căilor monoaminergice.

Serotonina este un neurotransmiţător considerat a fi implicat atât în TSA cât și în reglarea somnului. Modificări în sistemul de transmitere serotoninergică au fost evidenţiate la copiii cu TSA, constând într-o sinteză crescută de serotonină, variabilitatea genetică a transportorului de serotonină și a momoamin oxidazei responsabilă pentru metabolizarea acesteia. Se consideră că serotonina promovează trezirea și inhibă somnul REM. Serotonina este un precursor de melatonină. Sinteza scăzută a neurohormonului melatonină și felul în care acesta modulează

Pneumologie 2018-2019

transmiterea sinaptică poate determina alterarea ritmului circadian la copiii cu TSA. Au fost găsite niveluri scăzute de melatonină în timpul nopții la copiii cu dezvoltare atipică și excreţia urinară a metaboliţilor melatoninei a fost găsită ca fiind semnificativ mai mică decât la copiii cu dezvoltare tipică, mai important în perioada prepubertară. Nu se cunoaște o corelatie între severitatea simptomatologiei autiste și nivelul de melatonină, mai ales că modificări în sinteza și metabolizarea acestui neurohormon se asociază cu deficitul intelectual și în absenta tulburării de spectru autist. În multe cazuri, tulburarea de dezvoltare se asociază cu probleme medicale sau comorbidităţi psihiatrice.

Comorbidităţi Tulburările de tranzit intestinal sunt prezente la mai mult de jumătate din copiii diagnosticaţi cu TSA, disconfortul abdominal putând contribui la trezirile nocturne frecvente. Epilepsia este diagnosticată la o treime din copiii cu TSA sau chiar mai des la cei cu simptomatologie severă. Crizele convulsive pot afecta arhitectura somnului, iar deprivarea de somn poate facilita apariţia convulsiilor.

Comorbidităţile psihiatrice se întâlnesc la peste 50% din cazuri. În acest sens, tulburările anxioase, tulburarea hiperchinetică cu deficit de atenție, tulburările afective necesită tratament medicamentos, care poate afecta ritmul somn/veghe la copiii cu TSA. Somnul optim - componentă de bază a factorilor biologici şi de mediu care modulează dezvoltarea ritmului circadian La fel ca în populaţia generală, insomnia de adormire la copiii cu TSA se poate datora rutinelor inadecvate de somn, prea complexe si care nu permit deprinderea autoreglării pentru adormire. Tinând cont de importanţa şi de particularităţile somnului, în special la vârstă mică, promovarea unor rutine de somn adecvate şi a unor reguli de igienă a somnului devin esenţiale pentru dezvoltarea și funcţionarea adecvată a copiilor.

Rutinele de somn consistente promovează copilului sentimentul de securitate şi siguranţă care îl ajută pe acesta să-şi dezvolte abilitatea de auto-reglare a ritmului somnveghe (Staples et al, 2015; Sadeh et al 2010).

Măsurile comportamentale aplicate consecvent îmbunătăţesc de cele mai multe ori ora de adormire și scurtează timpul petrecut noaptea pentru readormire. Reducerea stimulilor externi înainte de adormire, învăţarea copilului să adoarmă singur și eliminarea stimulării emoţionale sau comportamentale nocturne antrenează autoreglarea pentru inducerea somnului și reduce timpul de readormire în cazul trezirilor nocturne.

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

DOTARE PNEUMOLOGIE Aparatură diagnosticare

◆◆ Tensiometre mecanice şi electronice ◆◆ Stetoscoape simple / duble / rappaport ◆◆ Aspiratoare chirurgicale / secreţii ◆◆ Aparate aerosoli ◆◆ Peak Flow metre ◆◆ Dispozitive reabilitare respiratorie ◆◆ Negatoscoape ◆◆ Mobilier medical / canapele examinare / paravane

Endoscopie flexibilă / rigidă

SPIROMETRE DIGITALE MIR (Italia)

Spirometre profesionale

◆◆ Spirometre cuplare PC / set complet de parametrii ◆◆ Spirometre cu LCD color şi printer / BOPC / test challenge ◆◆ Multifuncţionale: presiune respiratorie / rezistenţa căilor aeriene / rinomanometrie / puloximetrie

◆◆ Endoscoape flexibile pentru pneumologie ◆◆ Video bronhoscoape / procesoare semnal / surse de lumină ◆◆ Fibro bronhoscoape / surse de lumină ◆◆ Bronhoscoape rigide / camere endoscopice cu surse de lumină ◆◆ Instrumentar specific endoscopic ◆◆ Accesorii şi piese de schimb

SPIROMETRE DIGITALE CHEST (Japonia)

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Articole de specialitate

O cameră întunecată, liniștită și răcoroasă pentru somn este de multe ori necesară în special la copiii care prezintă tulburări senzoriale. Unii din aceștia au hipersensibilitate pentru anumite texturi sau zgomote, astfel încât măsurile de confort pot să fie diferite.

Unii copii pot să prefere zgomotul alb sau sunete liniștitoare, alții pot să se simtă bine înfăşati sau cu pijamale din diferite materiale.

Stabilirea unei rutine de somn, cu durata de 20-30 minute, cu comportamente care promovează somnul și fără utilizarea mijloacelor electronice reduc variabilitatea orei de culcare. Menţinerea orelor de culcare și trezire relativ constante ajută copiii cu tulburări ale ciclului somn/ veghe.

Administrarea de melatonină exogenă cu 30 minute înainte de culcare poate ameliora inducerea somnului, dar timpul scurt de înjumătăţire nu permite controlarea trezirilor nocturne frecvente. Totuși, în unele cazuri, a fost observată creșterea duratei totale a somnului. Melatonina poate fi administrată într-o schemă care ţine cont de ora de culcare actuală, de la care se pleacă cât și de ora de culcare dorită pentru ameliorarea ritmului circadian. Se urmăreşte astfel devansarea sau uneori amânarea orei de adormire.

Aşa cum s-a aratat anterior, în situaţiile în care tulburările de somn persistă, trebuie evaluate existenţa unor comorbidităţi neuropsihiatrice. Este posibil ca tratamentul afecţiunii adiacente să contribuie la ameliorarea

problemelor de somn, fie prin efectul sedativ, fie prin tratarea condiţiei psihiatrice. Pe de altă parte melatonina exogenă devine din ce în ce mai mult folosită ca terapie adjuvantă în diverse tulburări ale somnului asociate sau nu unei patologii neuropediatrice.

Concluzii Somnul reprezintă un proces neurofiziologic activ, iar dezvoltarea ritmului circadian ocupă astfel un loc important în copilărie.

Acest lucru nu este surprinzător, dacă ţinem cont de faptul că nou-născuţii petrec 80% din 24 de ore dormind, iar copiii cu vârsta peste un an și preşcolarii dorm cumulat o jumătate de zi.

Somnul poate fi considerat principala activitate a creierului în curs de dezvoltare. În egală măsură, copilăria mică reprezintă o etapă critică în dezvoltarea neurocognitivă şi emoţională. Astfel consecinţele tulburărilor de somn întâlnite la vârstă mică nu pot fi neglijate dacă ţinem cont de faptul că perpetuarea acestor probleme influenţează: •• creşterea şi dezvoltarea normală •• dezvoltarea cognitivă şi comportamentul •• apariţia problemelor emoționale şi funcţionarea deficitară neuropsihologică din •• adolescenţă •• calitatea vieţii familiei •• apariţia depresiei materne, a conflictelor maritale •• apariţia obezităţii.

Anticipăm astfel şi posibilitatea sau mai degrabă riscul ca unele afecțiuni cronice apărute în copilărie să persiste pe tot parcursul vieții.

Dificultățile persistente de somn pot fi asociate cu diferite dificultăți legate de sănătate, economice și emoționale, crescând riscul de suicid la adolescenții cu deprivare de somn. Nu de puţine ori adulţii tineri se confruntă cu probleme medicale cornice şi chiar dacă pentru unele dintre ele există încărcătură genetică, prevenţia din perioada copilăriei poate influenţa expresia genică şi tranziţia către vârsta de adult.

Bibliografie

1. Bathory E, Tomopoulos S. Sleep Regulation, Physiology and Development, Sleep Duration and Patterns, and Sleep Hygiene in Infants,

26

Pneumologie 2018-2019

Toddlers, and Preschool-Age Children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2017 Feb;47(2):29-42. doi: 10.1016/j. cppeds.2016.12.001. Epub 2017 Jan 20.

3. Tikotzky L, Sadeh A, Volkovich E, Manber R, Meiri G, Shahar G. Infant sleep development from 3 to 6 months postpartum: links with maternal sleep and paternal involvement. Monogr Soc Res Child Dev. 2015 Mar;80(1):10724. doi: 10.1111/mono.12147.

4. Staples AD, Bates JE, and Petersen IT. Chapter IX. Bedtime Routines in Toddlerhood: Prevalence, Consistency, and Associations with Nighttime Sleep. Monogr Soc Res Child Dev. 2015 Mar; 80(1): 141–159.doi: 10.1111/ mono.12149.

5. Mindell JA, Sadeh A, Kohyama J, How TH. Parental behaviors and sleep outcomes in infants and toddlers: a crosscultural comparison. Sleep Med. 2010 Apr;11(4):393-9. doi: 10.1016/j.sleep.2009.11.011.

6. Teleanu R, Roza E. Melatonina si tulburarile de somn la copil. Romanian Journal of Pediatric Sleep Medicine. NR. 2 (3), 2015 7. Cristina Anghel. Particularităţile somnului la vârstă mica și importanţa rutinelor de somn. Romanian Journal of Pediatric Sleep Medicine. NR. 1 (8), 2018 8. Anca Oros. Tulburările de somn la copiii cu autism. Romanian Journal of Pediatric Sleep Medicine. NR. 2 (5), 2016 9. Flavia Cortesi, Flavia Giannotti, Anna Ivanenko, Kyle Johnson. Sleep in children with autistic spectrum disorder.

Sleep Medicine, 11(7), 659-664, August 2010 10. Cohen, S., Conduit, R., Lockley, S.W. et al. The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review. J Neurodevelop Disord (2014) 6: 44. doi:10.1186/1866-1955-6-44 11. Olivia J. Veatch, Angela C. Maxwell-Horn, Beth A. Malow.

Sleep in Autism Spectrum Disorders. Curr Sleep Med Rep. 2015 Jun; 1(2): 131-140. Published online 2015 Apr 24. doi: 10.1007/s40675-015-0012-1 12. https://www.autismspeaks.org 5. DSM 5, American Psychiatric Association 13. Galland BC, Mitchell EA. Helping children sleep. Arch Dis Child. 2010 Oct;95(10):850-3. doi: 10.1136/ adc.2009.162974.

14. Sadeh A, Tikotzky L, Scher A. Parenting and infant sleep.

Sleep Med Rev. 2010 Apr;14(2):89-96. doi: 10.1016/j. smrv.2009.05.003. Epub 2009 Jul 23.

15. Meltzer LJ. Clinical management of behavioral insomnia of childhood: treatment of bedtime problems and night wakings in young children. Behav Sleep Med. 2010;8(3):172-89. doi: 10.1080/15402002.2010.487464.

16. Paruthi S, Lee J. Brooks LJ, Carolyn D’Ambrosio, Hall WA, Kotagal S,. Lloyd RM, Malow BA, Maski K, Nichols C, Quan SF, Rosen CL, Troester MM, Wise MS. Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine on the Recommended Amount of Sleep for Healthy Children: Methodology and Discussion. J Clin Sleep Med. 2016 Nov 15; 12(11): 1549–1561.

17. https://sleepfoundation.org/excessivesleepiness/content/ how-much-sleep-do-babies-and-kids-need 18. Silvia Miano. Sleep Disorders in Children-Springer 2017; 12:253-280 19. Moreno M.A.-Transition of Care From Pediatric to Adult Clinics-JAMA Pediatrics July 2013, Volume 167, Number 7,p 684 20. https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/ laureates/2017/press.html

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Este un deziderat să ridicăm profilul și pregătirea medicilor pediatri“ Dragi colegi, Îmi face o deosebită plăcere și onoare să vă invit în numele Comitetului de Organizare și al Comitetului Științific să participați la cea de a VIII-a Conferință Națională de Pneumologie Pediatrică cu participare internațională, care are loc la București, în perioada 3-5mai 2018.

Î

n primul rând doresc să precizez că este unica manifestare științifică în care este abordată patologia respiratorie pediatrică. Acest eveniment de anvergură reunește personalităţi marcante ale pneumologiei pediatrice contemporane, din ţară și din străinătate, reprezentând garanţia calităţii știinţifice a evenimentului.

Temele principale acoperă o gamă largă de subiecte semnificative pentru preocupările actuale ale pneumologiei pediatrice româneşti. Dintre acestea menționez: „Noutăți

30

în infecțiile respiratorii la copil, Abordarea pacientului critic cu afectare pulmonară, Afectarea plămânului în perioda de nounăscut, Sensibilizarea alergică, astmul și rinita alergică, Tuberculoza, Actualități in Fibroza chistică, Tulburări respiratorii în somn la copii, Boli pulmonare asociate cu obezitatea, Explorări în patologia respiratorie a copilului (explorări funcționale, bronhoscopie, TC, RMN), Progrese în vaccinologie, Implicarea plămânului în alte patologii (digestive, hematologice, oncologice, etc.), Tabagismul în copilărie. Este un deziderat să ridicăm profilul și pregătirea medicilor pediatri și să-i orientăm către o medicină mai structurată, nu putem să ramânem la nivel de medicină generală în domeniul pediatric, ci trebuie să perfecționăm și aceste subspecialități pediatrice.

Ideea conferinței este conturată de mai mulți ani, suntem deja la a VIII-a ediție și a III-a pe care o organizez, în calitate de Președinte al Secțiunii de Pneumologie Pediatrică. Doresc ca această conferință să reprezinte un success. În acest sens, o parte dintre speakeri sunt personalități recunoscute la nivel național,

Pneumologie 2018-2019

Prof. Dr. Doina Anca Pleșca, Președinte Secțiune Pneumologie Pediatrică a SRP cu preocupări în domeniul pneumologiei pediatrice care aparțin tuturor centrelor universitare din țară. La această coferință participă și personalități internaționale.

Vom avea șapte invitați străini. Una dintre marile personalități mondiale este Prof.

Andrew Colin din Statele Unite care ne va prezenta trei lucrări. Una dintre acestea, de mare acutalitate, vizează Displazia bronhopneumopatia obstructivă la marele prematur și impactul bolii asupra dezvoltării copilului pe termen mediu și lung.

Prof. Kerbl Reinhold (Austria) și prof. Aviv Goldberg (Israel) renumiți experți în patologia somnului la copii vor susține prelegeri care vizează acest domeniu; Prof. dr. David Greeberg, Președintele Societății de Pediatrie din Israel, ne va prezenta cele mai noi date referitoare la vaccinarea antipneumococică. Prof. H. Tidden (Olanda) expert în pneumologia pediatrică, ne va prezenta o lucrare referitoare la rolul investigațiilor imagistice în depistarea malformațiilor pulmonare. Prof. Etian Kerem, șeful Departamentului de Pediatrie din cel mai mare spital din Tel Aviv, va prezenta cele mai recente date referitoare la terapia genică în fibroza chistică iar dna Prof. Batsheva Kerem ne va prezenta date referitoare la modificările genice din fibroza chistică.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Progrese și oportunități în controlul tuberculozei în România Tuberculoza rămâne o prioritate globală de sănătate publică, fiind răspândită pe întreg globul și rămânând una din primele 10 cauze de deces la nivel mondial, chiar dacă s-au înregistrat progrese considerabile în ultimul deceniu în controlul acestei maladii.

Dr. Adriana Socaci MD, PhD, Medic primar pneumolog Coord. Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, Președinte Secțiunea Tuberculoză a SRP

R

aportul Global al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)1 pentru Tuberculoză, elaborat în 2017, menționează, printre scopurile, țintele și obiectivele de dezvoltare până în 2030, inclusiv sfârșitul epidemiilor de SIDA, tuberculoză și malarie. În acest raport se precizează că în anul 2016: •• 10,4 milioane de persoane au dezvoltat tuberculoză și 1,3 milioane au decedat prin această boală; •• s-au înregistrat 600.000 de cazuri noi cu rezistență la rifampicină - cel mai eficient medicament de primă linie, din care 490.000 au avut tuberculoză multidrog rezistentă (TB MDR), reprezentând o reală amenințare la adresa securității sănătății, România, țară membră a Uniunii Europene (UE), înregistrează cea mai mare incidență a tuberculozei din Uniunea Europeană (de patru ori peste media UE), cu aproximativ 20% din cazurile de TB raportate în UE, în condiţiile în care deţine doar 4% din populaţia UE.2 Cu toate acestea, în ultimii ani în România s-au înregistrat progrese importante în controlul bolii, aceasta fiind în primul rând rezultatul implementării la nivel național a strategiei DOTS pentru controlul TB recomandată de OMS, care are o acoperire de 100% încă din anul 2005.

Rata de depistare a cazurilor TB este de

32

peste 70% încă din anul 2009 iar în 2015 a crescut la 94% pentru cazurile noi (în Regiunea Europeană a OMS rata de depistare este de 76%) și la 85% pentru cazurile cu TB MDR. Incidenţa globală (IG) a TB (cazuri noi și recidive) a scăzut în ultimii 15 ani cu 56,2% (de la un maximum de 142,9%ooo în anul 2002, la 62,7%000 în 2017)3.

În concordanţă cu tendinţa favorabilă a endemiei TB la nivel național din ultimii ani, incidenţa TB la copiii (0 - 14 ani) a scăzut în mod semnificativ cu 63,8% (de la 48,3%000 în 2002 la 17,4%000 în 2017)3.

Mortalitatea TB a scăzut cu 58,1% (de la 10,5%ooo în 2001 la 4,4%000 în 2016)3,4.

Rata de succes terapeutic a cazurilor noi pulmonare confirmate bacteriologic a depășit 85% din anul 2006, valoare net superioară celei de 67% din Regiunea Eu-

Pneumologie 2018-2019

ropeană OMS (86% - 2016 România). În anul 2017, în România s-au înregistrat 12.347 cazuri TB (cazuri noi și recidive), din care peste 370 cazuri cu TB MDR/ XDR. TB-MDR pune serioase probleme în controlul TB: dacă tuberculoza sensibilă se vindecă în România în procent de peste 86%, cea cu tulpini rezistente la Izoniazidă și Rifampicină are şanse de vindecare reduse, sub 40% (în România, rata de succes terapeutic pentru TB MDR, cohorta anului 2013 a fost de 39,3%)3. În România, Ministerul Sănătăţii consideră tuberculoza o problemă majoră de sănătate publică şi, ca urmare, activităţile antituberculoase prevăzute în Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT) – diagnosticul şi tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacţilor acestora, tratamentul preventiv, activităţile de informare, educare, comunicare – sunt gratuite.

Tuberculoza reprezintă o prioritate de sănătate publică pentru Guvernul României.

Guvernul României a aprobat Strategia Națională de Control al Tuberculozei în România 2015-2020, care are ca scop eliminarea TB ca problemă de sănătate publică în România până în 2050.

Obiectivele majore stabilite prin această strategie sunt5: •• Asigurarea, până în 2020, a accesului universal la metode rapide de diagnostic al TB; •• Diagnosticarea a cel puțin 85% din cazurile de TB şi TB-MDR; •• Tratarea cu succes, până în 2020, a cel puțin 90% din cazurile noi de TB pozitivă în cultură şi a cel puțin 85% din retratamente;

www.revistamedicalmarket.ro

Șos București – Măgurele, nr. 70F, Sector 5, București, România E-mail: office@sanimed.ro • www.sanimed.ro Tel/Fax: 021 420 54 94 / 021 420 54 93

Analizor multiparametric, cu acces aleator, pentru boli infecțioase și boli autoimune Metoda de determinare ELISA și CFT până la 30 teste diferite pe sesiune și peste 150 teste diferite Detecție Antigeni (utilizabilă doar cu filtrul de 450 nm; sesiune de lucru dedicată) • H.pylori din materie fecală; • Clostridium difficile GDH din materie fecală; • Clostridium difficile Toxine A&B din materie fecală; • Calprotectin Accesibil • Dispozitivul de testare cu o singură dozare conține toți reactivii necesari rulării testului; • Curbă de calibrare într-un punct; • Dispozitivele de testare sunt livrate în ambalaje de câte 36 sau 12 teste, în funcție de parametrul de analiză.

Soluția ideală pentru laboratoarele medii • Un singur sistem pentru analiza bolilor infecțioase și a bolilor autoimune

Articole de specialitate •• Tratarea cu succes, până în 2020, a cel puțin 75% din cazurile de TB MDR; •• Reducerea, până în 2020, a ratei generale a mortalității prin TB la mai puțin de 5%000 locuitori; •• Nu vor mai exista familii care să se confrunte cu costuri catastrofale cauzate de TB; •• Incidența TB va scădea cu 10% anual în intervalul 20152020, ajungându-se, în 2020, la o incidență mai mică de 49%000 de locuitori; •• Creșterea capacității sistemului sanitar în controlul TB. Intervențiile incluse în Strategia Națională urmăresc asigurarea serviciilor

de prevenire, depistare, tratare şi creștere a aderenței la tratament pentru bolnavii cu tuberculoză și, în special, tuberculoză multidrog-rezistentă, în conformitate cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății.

Pentru implementarea acestor intervenții au fost identificate, pe lângă bugetul de stat, mai multe surse de finanţare externe. Una dintre acestea este reprezentată de Mecanismul Financiar Norvegian, prin intermediul căruia a fost asigurat, în proporție de 85%, finanțarea proiectului „Îmbunătățirea stării de sănătate a populației din România, prin creșterea controlului tuberculozei” 6, proiect în valoare de aprox. 11 milioane de Euro. O altă sursă de finanțare este Fondul Global de Luptă Împotriva HIV/SIDA, Malariei și Tuberculozei, care oferă României un grant de aprox. 8 milioane de Euro pentru creșterea controlului și limitarea răspândirii tuberculozei7. Alte surse de finanțare identificate sunt Fondurile Structurale Europene, prin intermediul cărora se asigură finanțarea proiectelor: Consolidarea controlului tuberculozei în Romania prin cresterea competențelor profesioniștilor din domeniul TB (POCU4.8) și Organizarea de programe de depistare precoce (screening), diagnostic şi tratament precoce al tuberculozei, inclusiv al tuberculozei latente (POCU4.9), proiecte în valoare de 18 milioane de Euro.

Controlul TB este o problemă globală de sănătate publică iar realizarea ţintelor la nivel național presupune abordul multisectorial, aducând laolaltă instituțiile statului – Ministerul Sănătății, Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, organizaţii nonguvernamentale, organizaţii naţionale şi internationale. Pentru atingerea scopului final - eliminarea tuberculozei ca problemă de sănătate publică până în anul 2050 - se impune implicarea întreagii societăți, de la Guvernul României și instituțiile abilitate ale statului, la organizații nonguvernamentale, societatea civilă, presă, precum şi întreaga populație.

Referințe:

1. www.who.int/tb/publications/global_report/en/ 2. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-surveillance-and-monitoring-europe-2018 3. Baza națională de date TB: https://81.181.94.7:8080/ tb/ 4. http://statistici.insse.ro 5. http://gov.ro/ro/guvernul/sedinte-guvern/strategia-nationala-de-control-a-tuberculozei-in-romania-2015-2020 6. https://control-tb.marius-nasta.ro/en/ 7. www.raa.ro/rou-t-raa-grant/

34

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

T-SPOT.TB Testarea infecţiei latente TBC T - SPOT.TB este un test revoluţionar pentru diagnosticul infecţiei latente TBC prin standardizarea celulelor T activate de proteine specifice Mycobacterium tuberculosis. Infecţia latentă este reprezentată de prezenţa bacililor „dormanzi” la pacienţii nou infectaţi care nu au dezvoltat tuberculoza primară. După o perioadă de latenţă, în funcţie de diverşi factori (de ex. imunodeprimarea), pacienţii pot dezvolta tuberculoza post primară.

T

estul poate fi util şi pentru depistarea infecţiilor active TBC, cu sprijinul medicului pneumolog care poate confirma boala.

Produsul a fost autorizat în Europa în iulie 2004, a primit aprobarea FDA în iulie 2008, a fost aprobat în China în 2010 şi în Japonia în 2012.

Este un test IGRA (Interferon gamma realising assay) care dozează INF-gamma eliberat „in vitro” prin stimularea limfocitelor pacientului cu antigene Mycobacterium tuberculosis. În cazul T-SPOT TB, celulele mononucleare ale sângelui sunt incubate cu antigenele de M. tuberculosis, iar numărul de celule T care au produs INF-gamma este determinat prin reacţia ELISPOT. Testul utilizează proteine specifice M. tuberculosis: ESAT6 şi CFP10. Rezultatele sunt evidenţiate prin formarea unor spoturi, numărul lor fiind important pentru rezultatul pozitiv/negativ.

Testul T - SPOT.TB stabileşte noi standarde clinice de sensibilitate (95%) şi de fiabilitate.

Studiile au demonstrat o excelentă sensibilitate şi specificitate a testului T - SPOT.TB, chiar şi la pacienţii imunodeprimaţi.

Pentru efectuarea testului T-SPOT. TB este nevoie doar de 2 ml sânge la copii / 6 ml sânge la adult recoltat într-o eprubetă cu anticoagulant litiu heparină (excepţie fac pacienţii imunodeprimaţi unde sunt necesare 2 eprubete). Sângele poate fi ţinut la temperatura camerei timp de 8 ore până la procesare sau până la 32 ore utilizând reactiv TCELL EXTEND.

Dotarea minimă de aparatură necesară pentru efectuarea testului: • incubator cu aport 5% CO2 • centrifugă cu elongaţie • microscop binocular cu obiectiv de 10x

36

Pneumologie 2018-2019

Avantaje: •• Prin standardizarea limfocitelor T creşte sensibilitatea testului la 95%; •• Rezultate în 24 ore; •• Se reduc semnificativ rezultatele fals pozitive datorate vaccinării BCG şi sensibilizării la micobacterii netuberculoase; •• Poate fi utilzat şi pentru copiii peste 5 ani, pentru a evita rezultatele fals pozitive la testul cutanat cu tuberculina (datorate vaccinării BCG); •• Se poate folosi la iniţierea terapiei biologice (anti TNF-alfa), bolnavilor cu boli autoimune; •• Se pot utiliza pentru pacienţi cu boli de colagen, la care se instituie o terapie imuno-supresoare (cu risc pentru dezvoltarea tuberculozei); •• Se pot utiliza la diagnosticul infecţiei latente TB la pacienţii transplantaţi (care prezintă riscul de a dezvolta tuberculoza datorită tratamentului administrat post-transplant); •• Poate fi util în depistarea infecţiei active extrapulmonare.

Distribuit de Global View Str. Ramuri Tei, Nr. 10A, Sector 2, Bucureşti Tel/Fax: 004 021-230.54.24/ 004 021-230.54.26 Mobil: 004 0765.255.525 E-mail: office@globalview.com.ro; www.globalview.com.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Pulmotrainer

Spirometru Spirolab IV

Nebulizator Bremed BD5200

Peakflowmetru Rossmax

Rossmax AeroSpacer

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate

Definirea tabagismului cronic și principii de tratament în tabagismul cronic Utilizarea tutunului este principala cauză de deces producând anual la nivel mondial 7 milioane de decese. 1 din 10 decese din întreaga lume este cauzat de tutun. 600.000 de decese sunt datorate fumatului pasiv.

Dr. Corina Mărginean Medic primar pneumolog, Doctor în științe medicale, Președinte secțiunea de tabacologie a SRP, Șef secție pneumologie – Spitalul Clinic Județean Mureș

Î

n România prevalența fumatului în 2017 era de 20%. OMS estimează că în 2025 la nivel mondial prevalența va fi de 33.2% la bărbați, 4.7% la femei și 18.9% la ambele, ceea ce reprezintă o reducere cu 14% față de 2010. Un procent de 63% din populația lumii – 4.7 miliarde de persoane – este acoperit de cel puțin o măsură de control a consumului de tutun (raport OMS – 19 iulie 2017).

Costurile economice ale consumului de tutun sunt enorme, totalizând peste 1.4 trilioane USD reprezentând costurile de îngrijire a sănătății și productivitate scăzută.

Conform estimărilor OMS, în prezent, tabagismul este pe cale să devină principala cauză evitabilă de morbiditate și mortalitate în lume.

Fumatul este o boală cronică, cu caracter recidivant, dobândită în general în adolescență.

După criteriile adoptate de OMS în clasificarea internațională a bolilor, dependența de tutun se încadrează la: „Tulburări mentale și comportamentale datorate consumului de tutun” și este codificat cu codul F17.

Nicotina este considerată drog capabil să inducă o dependență la fel de puternică ca heroina și cocaina.

Dependența față de fumat se manifestă pe mai multe planuri: •• dependența biologică = dependența de nicotină •• dependența comportamentală și socială = dependență de gest, reflex, tic, tabiet •• dependența cognitivă = totalitatea gândurilor despre beneficiile fumatului Diagnosticul clinic al dependenței nicotinice – se stabilește în funcție de: 1. Statusul de fumător este esențial în stabilirea strategiei optime de abordare.

40

▶▶ Fumător: persoana care fumează de cel puțin 6 luni ▶▶ Nefumător: persoana care nu a fumat mai mult de 100 țigări în cursul vieții; ▶▶ Fost fumător: persoană care nu mai fumează de cel puțin 6 luni; 2. Consumul tabagic – definit prin numărul de pachete/ani. Reprezintă produsul dintre numărul pachete țigări fumate/zi și numărul de ani fumați. Pacienții care consumă peste 20 PA se numesc „mari fumători” și reprezintă un grup de pacienți cu sindrom de sevraj puternic și dificil de tratat.

3. Tipul de produs de tutun consumat 4. Dependența de nicotină – definită prin prezența a cel puțin 3 din cele 7 criterii OMS. 5. Scorul dependenței la nicotină – se determină prin testul de dependență Fagerström.

Există și alte măsurători multifactoriale: •• scala Sindromului de Dependență Nicotinică (SSDN) – 19 itemuri •• scala WISCONSIN al Motivelor de Dependență Tabagică IWMDF- 68 itemuri •• Tabloul Dependenței Tabagice (TDT) 6. Motivația de renunțare la fumat – etape: •• pre-contemplarea – comportamentul față de fumat satisface pe deplin pacientul și el nu simte nevoia unei schimbări •• contemplarea – pacientul percepe necesitatea unei schimbări, dar aceasta nu este suficient de puternică pentru a declanșa schimbarea •• pregătirea – pacientul a hotărât să facă schimbarea și e pregătit pentru aceasta •• acțiunea – pacientul începe tentativa de renunțare la fumat.

7. Analiza tentativelor anterioare de renunțare – permite cunoașterea dificultăților, pot fi anticipate probleme de complianță la tratament.

8. Istoricul medical al pacientului – are importanță majoră în alegerea opțiunii terapeutice.

Diagnosticul de laborator al dependenței de tutun Evaluează biomarkerii expunerii la fumul de tutun, concentrația de monoxid de carbon în aerul expirat, concentrația cotininei.

Renunțarea la fumat cuprinde:

Pneumologie 2018-2019

•• educația terapeutică •• terapia cognitiv-comportamentală •• terapia medicamentoasă Educația terapeutică- cuprinde explicarea: 1. Bolii - dependenței de tutun (nicotina) 2. Motivelor pentru care oamenii fumează 3. Consecințelor fumatului asupra sănătății 4. Beneficiile renunțării la fumat 5. Tratamentului pentru renunțare la fumat Cum intervenim în procesul de renunțare?

– Algoritmul celor „5A”: ASK •• Întrebați toți oamenii despre consumul curent sau trecut de tutun sau țigări electronice ▶▶ Fumați curent sau folosiți țigări electronice sau alt tip de produse din tutun?

Ce fel? ▶▶ Ați încercat în trecut vreun astfel de produs? Ce fel?

ADVISE ▶▶ Încurajați continuarea abstinenței pentru ex fumători și pentru nefumători ▶▶ Pentru fumători - consiliere personalizată în mod ferm și susținut ASSESS •• Istoricul fumatului: • Vârsta de debut • Durata fumatului • Număr țigări/zi • Severitatea dependenței la nicotină - Disponibilitatea de a renunța la fumat: - NU -oferiți interviuri motivaționale - DA - stabiliți data renunțării - oferiți consiliere practică - recomandați terapie (NRT – înlocuitori de nicotină) pentru oamenii cu dependență înaltă •• oferiți materiale informative ASSIST ARANGE (PLANIFICAȚI) ▶▶ Întâlniri periodice -Personale -Telefonice Tipuri de intervenții pentru abandonarea fumatului: •• Suport psihologic – față-în-față, telefonic, internet •• Tratament farmacologic – terapia de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

substituție nicotinică (TSN), non-nicotinic – Bupropion, Varenicilină Sfatul minimal: •• Durează 3-5 minute •• Îndrumări verbale în vederea renunțării la fumat •• Informații privind efectele dăunătoare ale fumatului •• Este indicat tuturor categoriilor de fumători, foști fumători, persoane ce nu au fumat niciodată Intervenția specializată de renunțare la fumat.

Terapia cognitiv-comportamentală: 1. Identificarea cauzelor comportamentale ce au dus la fumat 2. Identificarea cauzelor comportamentale ce îl fac pe fumător să persiste 3. Identificarea factorilor ce produc motivația renunțării la fumat -› oferirea de alternative sănătoase fumatului 4. Gestionarea temerilor de a renunța și a deveni nefumător 5. Identificarea persoanelor care pot oferi suport în efortul de renunțare la fumat 6. Învățarea de metode pentru a face față emoțiilor pozitive și negative, fără fumat Cum motivăm un fumător să renunțe la fumat? - STRATEGIA CELOR „5 R” •• RELEVANȚA - De ce renunțarea la fumat este importantă pentru dumneavoastră?

•• RISCURI - Identificarea riscurilor imediate și pe termen lung asupra sănătății •• RECOMPENSELE - Prezentarea beneficiilor renunțării la fumat •• OBSTACOLE (ROADBLOCKS) - Identificarea barierelor care apar în calea succesului renunțării la fumat •• REPETAREA - Repetarea intervențiilor în vederea renunțării Interviul motivațional - SCOP: creșterea gradului de motivație prosevraj 1. Exprimarea empatiei și nu blamarea 2. Recunoașterea dreptului de a respinge schimbarea 3. Punerea în evidență a neconcordanței dintre comportamentul actual și sistemul de valori personale?

4. Cererea permisiunii de a oferi informații și nu impunerea 5. Oferirea de informații simple - un număr de telefon de la centre specializate, broșuri 6. Recompensarea propriilor succese Abordarea pacientului fumător •• Explicarea consecințelor fumatului activ •• Explicarea consecințelor fumatului pasiv și la mâna „3” •• Explicarea beneficiilor renunțării la fumat •• Explicarea metodelor pentru renunțarea la fumat •• Explicarea metodelor de prevenire a recăderilor sfatul minimal •• recomandarea de a abandona fumatul se

42

face în mod clar, ferm, personalizat •• trebuie să informezi fumătorul că există tratament care îl poate ajuta și să-l trimiți în centrele specializate •• declanșează o încercare de a renunța la fumat la aproximativ 60% dintre fumători Terapia farmacologică •• terapia de substituție nicotinică •• tratamentul non-nicotinic- TSN (bupropion, vareniclină) I. Terapia de substituție nicotinică are rol în înlocuirea nicotinei din țigară cu nicotina dintr-un produs medicamentos diminuând până la dispariție simptomele sindromului de sevraj.

Se prezintă sub mai multe forme farmaceutice: a. guma de mestecat b. plasturele cu nicotina c. inhalerul cu nicotină d. tablete sublinguale și lozenge e. spray nazal cu nicotină În sarcină – plasturele este contraindicat datorită faptului că oferă permanent nicotină; guma poate fi folosită dar în cantitate minimă eficientă. În bolile cardiace – TSN poate fi folosită și în faza acută a infarctului miocardic, nu crește TA și AV. În bolile psihice – TSN e permisă dar doza trebuie adaptată.

II. TSN (terapia non-nicotinică) ▶▶ Vareniclina – a fost înregistrată în SUA și UE în 2006, se eliberează doar cu prescripție medicală.

Se atașează de receptorii pentru nicotină de tipul α4β2 stimulând eliberarea unei mici cantități de dopamină, care mimează efectul nicotinei asupra creierului -agonist parțial, în același timp blochează stimularea receptorilor de către nicotina care ajunge la creier –antagonist.

Se administrează adulților peste 18 ani și este primul medicament special conceput și destinat exclusiv renunțării la fumat.

Contraindicații: • Copii sau adolescenți sub 18 ani – nu există studii • Femei însărcinate – nu există studii • Hipersensibilitate la substanța activă sau excipienți • Insuficiență renală – necesită ajustarea dozei în funcție de clearence-ul de creatinină (în formele severe – clearence < 30 ml/min doza maximă este de 1 mg/zi) • În 2008 FDA introduce interdicție la administrarea acestui medicament la piloți, controlori de trafic aerian, șoferi de camioane și autobuze • Poate avea o influență minoră, medie sau semnificativă asupra capacității de a conduce vehicule sau de a opera utilaje (amețeli și somnolență) • Boli psihice preexistente folosirii medicamentului

Pneumologie 2018-2019

Reacții secundare: - Greață: 24,4 -52%; se ameliorează de la sine după 7 zile de la începerea terapiei; poate fi evitată prin administrarea medicamentului simultan cu ingestia de alimente; •• Constipație •• Flatulență •• Insomnia: 14-37,2%; apare în primele săptămâni de tratament •• Anxietate: 12% •• Depresie: 1% •• Vise neobișnuite: 1% •• Modificări de dispoziție: 0,6% •• Gânduri suicidare Mod de administrare ▶▶ Doza zilnică recomandată: 1mg x 2/zi după o săptămână de titrare: ▶▶ In primele 3 zile: 1 comprimat de 0,5 mg/zi ▶▶ În următoarele 4 zile: 1 comprimat de 0,5mg x 2/zi ▶▶ Ulterior 1 coprimat de 1mg x 2/zi ▶▶ În prima săptămână se poate fuma; ▶▶ După 7 - 14 zile de la începutul terapiei, se opreşte fumatul complet ▶▶ Durata: 3 luni ▶▶ Bupropion Este cunoscut la nivel mondial din 1997, în Europa din 2000 și se eliberează doar cu prescripție medicală.

Efecte: •• Acţionează asupra receptorilor pentru nicotină de la nivelul creierului, blocândule activitatea, DAR acţiunea este incomplet demonstrată •• Face parte din clasa antidepresivelor •• Reducerea senzaţiei acute de nevoie de ţigară •• Poate inhiba senzaţia de foame - creşterea în greutate este mai mică Contraindicații:

•• Vârsta < 18 ani •• Sarcina și alăptarea •• Hipersensibilitate la bupropion sau la componentele sale inactive •• Tulburări convulsive anterioare sau curente •• Traumatisme și tumori craniene •• Boli psihice (tulburări bipolare) •• Folosirea de inhibitori MAO în ultimele 2 săptămâni •• Sevraj la alcool, insuficiență hepatică severă, ciroză hepatică •• Diabet zaharat insulino – dependent

Reacții adverse și precauții: •• Minore: insomnie, gură uscată, cefalee (se recomandă consumul a 2-3 L lichide/zi) •• Majore (rare): amețeli, HTA, crize convulsive •• Cel mai alarmant efect advers – atacul cerebral (foarte rar => 1:1000) – este favorizat de factori de risc preexistenți QQ Precauții:

www.revistamedicalmarket.ro

S.C. OMNIVET IMPEX S.R.L. - Str. Louis Blanc Nr. 32, 011752, sector 1, Bucuresti, Tel: + 40 21 211.52.83., Fax: +40 21 233.96.61

La începutul anului 2018 OMS actualizează instrucţiunile pentru testarea şi tratamentul profilactic al Tuberculozei Latente Grupuri de risc pentru TB Latenta

HIV + HIV – Contact „familial” de TB pulmonara

Strategia OMS pentru pentru testarea si tratamentul Tuberculozei Latente 2015 Pentru tari cu venituri medii / medii spre mari (incidenta TB < 100/100.000)

Pentru tari cu venituri mici / mici spre medii (incidenta TB > 100/100.000)

Toate tarile

Testare sistematica si tratament pentru toate persoanele purtatoare

Testare optionala si tratament sistematic pentru toate persoanele purtatoare

Testare sistematica si tratament pentru persoane purtatoare HIV(adulti>19ani, adolescenti >10ani, copii 1-10ani, nou nascuti<1an)

Testare optionala si tratament sistematic pentru copiii < 5 ani

Incidenta scazuta: Testare sistematica si tratament pentru adulti>19ani, adolescenti >10ani, copii >5ani Incidenta crescuta: Testare recomandata si tratament sistematic pentru adulti>19ani, adolescenti >10ani, copii >5ani Incidenta scazuta si crescuta: Testare recomandata si tratament sistematic pentru copii <5 ani

Testare sistematica si tratament pentru adultii si copiii care au avut contact prelungit Testare sistematica si tratament pentru pacientii:, sub tratament anti TNF,, dializati, bolnavi de silicoza, care se pregatesc de transplant

Alti HIV -

Testarea si tratamentul se va lua in considerare pentru:, puscariasi, lucratori din domeniul medical, emigrantii din tarile cu incidenta crescuta, persoanele fara adapost, cei care utilizeaza droguri ilicite

Testare sistematica si tratament pentru pacientii:, sub tratament anti TNF,, dializati, bolnavi de silicoza, care se pregatesc de transplant

Testarea Tuberculozei latente nu este recomandata

Testarea nu este recomandata la persoane cu diabet, alcoolici, fumatori, subnutriti, in cazul in care nu sunt deja inclusi in categoriile de mai sus Metode

Actualizarea instructiunilor OMS pentru testarea si tratamentul Tuberculozei Latente 2018

Ambele TST sau IGRA pot fi folosite pentru testarea LTBI

Incidenta scazuta: Testare sistematica si tratament pentru:, puscariasi, lucratori din domeniul medical, emigrantii din tarile cu incidenta crescuta, persoanele fara adapost, cei care utilizeaza droguri ilicite

Testarea nu este recomandata la persoane cu diabet, alcoolici, fumatori, subnutriti, in cazul in care nu sunt deja inclusi in categoriile de mai sus Nu sunt recomandari

Ambele TST sau IGRA pot fi folosite pentru testarea LTBI

Articole de specialitate

1. La pacienții vârstnici; insuficiență renală sau hepatică severă: se reduce doza la jumătate 2. Șoferii și pacienții ce manevrează echipamente ce impun vigilență Mod de admistrare: • În prima săptămână se poate fuma; ▶▶ În primele 3 zile – 1 comprimat/zi; ▶▶ Ulterior se administrează 1 comprimat x 2/zi, la cel puțin 8 ore interval, înainte de ora 18.00 ▶▶ După 7 - 14 zile de la începutul terapiei, se opreşte fumatul Durata: 2 luni ▶▶ Medicația de linia a II-a

1. Clonidina – Reduce activitatea simpatică centrală prin stimularea receptorilor adrenergici. Nu este aprobată de FDA în tratamentul pentru renunțarea la fumat. Anulează eficient simptomele acute de sevraj nicotinic. Contraindicat la femeile însărcinate și care alăptează. Reacții adverse: gură uscată – 40%, somnolență – 33%, amețeli – 16%, sedare – 10%, constipație – 10%, scăderea TA, hipertensiune de rebound. Este disponibilă în variantă orală, varianta transdermică – 1 mg. Se eliberează exclusiv pe rețetă medicală.

2. Nortriptilina – antidepresiv triciclic. Nu este aprobat de FDA ca tratament pentru renunțarea la fumat. Reduce simptomele de sevraj. Contraindicații: grețuri, tinerii < 18 ani, gravide sau care alăptează, infarctul miocardic – perioada de recuperare, aritmii (afecteaza conductivitatea cardiacă). Doza inițială: 25 mg/zi – se crește până la 70-100 mg/zi pe perioadă de 10 zile – 5 săptămâni. Durata tratamentului: 3 luni.

3. Citizina – alcaloid natural. Acționează similar cu Vareniclina. TABEX – tablete orale cu 1,5 mg de citizină folosit în Bulgaria, Polonia, Rusia. În Federația Rusă TABEX este folosit din 1999 pentru tratamentul tabagismului și oficial este comercializat fără rețetă. Supradozarea provoacă: grețuri, vărsături, convulsii clonice, tahicardie, cefalee. ▶▶ terapia combinată – există 2 tipuri de combinații: a. Combinarea diverselor tipuri de TSN b. Combinarea medicamentelor cu mecanism de acțiune diferit A. Combinarea TSN:

1. Plasture cu nicotină + nicotină administrată oral ▶▶ Superioară monoterapiei; rată de abstinență de 34% față de 24% în cazul monoterapiei de 12 săptămâni; plasturele este administrat zilnic, guma zilnic sau intermitent;

1. Plasture cu nicotină + spray cu nicotină

2. Plasture cu nicotină + inhalator cu nicotină B. Combinarea medicamentelor cu acțiune diferită:

1. Plasture cu nicotină + Bupropion ▶▶ FDA a aprobat această combinație; Se începe tratamentul cu Bupropion și se adaugă plasturele din ziua propusă ca dată de renunțare la fumat 2. Vareniclina + TSN ▶▶ Adăugarea TSN reduce simptomele de sevraj și dorința de a fuma 3. Vareniclina + Bupropion ▶▶ Eficiență excelentă; toleranță bună; combină eficacitatea vareniclinei cu abilitatea bupropionului de a reduce creșterea în greutate după renunțare Tratamentul fumătorilor din categorii cu risc Terapia pentru femeile fumătoare însărcinate •• Cea mai bună alegere este încetarea fumatului înaintea instalării sarcinii •• Vareniclina și Bupropionul nu sunt indicate •• Substituienții de nicotină: indicați în Franța, contraindicați în România •• Plasturii cu eliberare de 16 ore sunt de preferat celor cu eliberare de 24 ore •• Se poate folosii guma pe lângă plasturi •• Reducerea numărului zilnic de țigări fumate NU reprezintă un obiectiv acceptabil, DOAR abstinența totală Terapia și boala canceroasă • Pacienții cu cc. pulmonar sunt motivați să renunțe la fumat •• Medicația și consilierea motivațională •• Farmacoterapia combinată deoarece sunt pacienți cu dependență ridicată •• Prelungirea tratamentului peste 12 săptămâni este necesară Terapia și boala cardio-vasculară •• Renunțarea la fumat reduce cu cel puțin 36% riscul mortalității în rândul pacienților cu BCV •• Momentul instalării BCV – trebuie să întrerupă fumatul din faza acută și să continue abstinența •• În faza acută este contraindicată terapie de substituire a nicotinei •• Vareniclina destul de sigură la pacienții cu boli coronariene stabile, fără istoric de afecțiuni psihice sau depresie.

Terapia adolescentului fumător •• Nu există suficiente dovezi să susțină utilizarea farmacoterapiei •• Majoritatea statelor europene interzice prin lege prescrierea de medicamente la adolescenți •• Intervențiile psiho – sociale reprezintă prima și cea mai bună formă de tratament pentru adolescenții fumători

Tipuri de intervenții: ▶▶ Programe școlare anti – fumat ▶▶ Campanii media pentru transmiterea de mesaje anti – fumat ▶▶ Lecții video ▶▶ Concursuri cu premii Terapia și bolile psihice •• Combinarea terapiei psiho – comportamentale cu cea medicamentoasă •• Este necesară prelungirea duratei de tratement ▶▶ Pacienții cu schizofrenie: Bupropion, Vareniclină, TSN •• Pacienții cu depresie: ▶▶ Bupropion ▶▶ Vareniclină – monitorizare pacient deoarece medicamentul poate cauza instabilitate psihică Recidiva

▶▶ Definită ca reluarea fumatului după o perioadă de abstinență ▶▶ Depistarea celor cu risc de recidivă ▶▶ Combinarea farmacoterapiilor este superioară monoterapiei ▶▶ Combinare farmacoterapie + vaccinuri (3 vaccinuri se află sub evaluare clinică) ▶▶ Prelungirea duratei de tratament ▶▶ FDA a aprobat TSN timp de mai mult de 6 luni ▶▶ Folosirea gumei cu nicotină asigură un control mai bun al greutății ▶▶ Tratamentul cu vareniclină: ▶▶ >12 săptămâni este bine tolerat, sigur ▶▶ Asigură o rată mai mare de abstinență ▶▶ Reduce considerabil riscul de recidivă ▶▶ Tratamentul cu bupropion: ▶▶ Prelungirea peste 7 – 9 săptămâni crește rata de abstinență înregistrată la sfarșitul tratamentului și previne recidiva

Abstinența tabagică – se afirmă că un fumător a devenit nefumător dacă pe o perioadă de minim 6 luni de la data opririi fumatului nu a folosit tutun.

Orice medic trebuie să încurajeze renunțarea la fumat deoarece este:

•• Obligaţie profesională ▶▶ Fumatul este o boală = dependenţa de nicotină ▶▶ Metodă eficace de profilaxie primară şi secundară ▶▶ Renunţarea la fumat = previne apariţia bolilor ▶▶ Renunţarea la fumat = previne apariţia complicaţiilor bolilor, inclusiv prin creşterea eficienţei tratamentului ▶▶ Metodă eficace şi eficientă de a creşte durata „vieţii bune” ▶▶ Cea mai redusă cost-eficientă metodă de îmbunătăţire a sănătăţii publice pe termen scurt şi mediu Articol integral pe www.revistamedicalmarket.ro

44

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Video Bronchoscopes

EB15-J10

EB19-J10

Distal end diameter [mm]

5.4

6.1

Insertion tube diameter [mm]

5.2

6.4

Instrument channel diameter [mm]

2.0

2.8

Working length [mm]

600

600

Field of view [°]

120

120

Depth of field [mm]

3-100

3-100

Angulation up/down [°]

210/130

180/130

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Interviu

„Suntem una dintre puținele țări europene în care alergologia este specialitate de sine stătătoare” Având în vedere că peste nu mult timp se va desfășura Conferința Națională de Alergologie și Imunologie Clinică – SRAIC (cu sprijinul EAACI, Sinaia, Hotel International,17-19 mai), am solicitat doamnei prof. dr. Roxana Bumbăcea, președintele SRAIC să ne răspundă în avanpremieră la câteva întrebări referitoare la activitatea Societății pe care o conduce și a Conferinței naționale a cărei președinte este de asemenea.

Care sunt principalele proiecte SRAIC și, în măsura în care acestea au prins contur, care sunt consecințele asupra nivelului serviciilor medicale de specialitate din România?

Sunt președintele SRAIC de aproape 1 an și cred că am reușit să conturez câteva priorități esențiale ale SRAIC și apoi să le duc la îndeplinire. Suntem o societate mică, într-un fel acest lucru “atârnă greu” căci suntem puțini cei implicați în conducerea ei și uneori nu avem suficientă forță și resurse pentru tot ce ne propunem.

Conf. dr. Roxana Silvia Bumbăcea Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București Președintele Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică www.sraic.eu Conferențiar Universitar, Alergologie și Imunologie Clinică www.umfcd.ro Șef clinica Novo Medica www.novomedica.ro

48

Unul dintre proiecte a fost cel al vizibilității SRAIC; trebuie să fim prezenți la toate nivelele: manifestări științifice medicale, organizații de pacienți, întâlniri administrative etc.

Să fim prezenți în mod activ, să intervenim, să construim, să schimbăm idei acolo unde se impune. Și am fost.

Am participat la 3 conferințe interdisciplinare cu Societatea Română de Pneumologie, cu Societatea Română de Medicină Internă, cu Societatea de Radiologie și Imagistică Medicală din România; am abordat subiecte comune dar din unghiuri diferite și am încercat

Alergologie 2018-2019

să creionăm în tandem ghiduri terapeutice acolo unde se impun. Venim cu expertiza noastră dublată de inserția puternică în alergologia europeană. Și aici ajung la alt proiect important al SRAIC: conexiunea strânsă cu Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică. Am fost la întâlnirea cu toți președinții societăților naționale și am interacționat cu aceștia în jurul problemelor specialității noastre; am constatat cu mândrie că suntem una dintre puținele țări europene în care alergologia este specialitate de sine stătătoare și are o curriculă în acord cu cea europeană. Încă există discuții asupra formării în alergologia pediatrică (sunt diferențe mari între țări) dar și aici venim cu o propunere susținută de EAACI pe care dorim să o implementăm în România. Există încă neuniformități aici (mă refer la acordarea complet nejustificată a unor competențe de alergologie pediatrică după numai 3 luni de pregătire…) dar am demarat propunerile SRAIC și la nivelul Comisiei de Alergologie din MS și sperăm să le finalizăm. Pentru noi este extrem de importantă formarea riguroasă în specialitate în centre universitare abilitate. Intenționăm să solicităm și creșterea numărului de rezidenți, căci actualmente există un mare deficit de specialiști alergologi.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Aveți organizate 9 grupuri de lucru la Nivel de SRAIC. Care este rolul acestora, la conducerea cărora aflându-se medici cu mare experiență.

Este firesc ca fiecare dintre noi sa aibe o arie preferențială de expertiză așa încât să putem valoriza acțiunile la nivelul grupurilor de lucru. În acest moment cel mai activ este cel al alergiilor medicamentoase; în acest domeniu este mult de lucru căci ne lipsesc ghidurile pentru medicii alergologi dar și pentru ne-alergologi. Pregătim deja documentele preliminare ce vor fi supuse discuțiilor la Conferința Națională. Este foarte important că putem cere un feed-back și de la colegi din centre de referință internaționale.

Eu am câteva legături profesionale excelente cu centre din Montpellier, Londra și Bruxelles, astfel încât ne putem raporta oricând la ce se întâmplă acolo.

Totodată, grupul de lucru pentru alergiile alimentare ne pregăteste un workshop în noiembrie, organizat tradițional în SRAIC la fiecare 2 ani.

Ne bucură colaborările pe care le aveți cu specialități precum pneumologia, dermatologia, pediatria, medicina familiei, având în vedere că afectarea de natură alergică se manifestă la nivelul unor organe care privesc aceste specialități și o conlucrare interdisciplinară este binevenită. Vă rog să ne furnizați unele detalii.

Specialitatea de alergologie este cu predilecție una interdisciplinară fiind o specialitate a sistemului imunitar și nu una de organ. De aceea este firească și absolut obligatorie această colaborare pentru rezolvarea cazurilor clinice. Fiecare dintre noi are colegi în specialitățile enumerate de d-voastră cu care rezolvă “umăr la umăr” pacienții. Comunicăm bine și

Tema conferinței SRAIC din acest an ”Practica clinică în alergologie: focus pe ghiduri și consensuri” este cât se poate de interesantă.

Vă rog să dezvoltați în avanpremieră.

Acest titlu a derivat natural din alt proiect al SRAIC în această perioadă: acela de a contribui la o practică în specialitate bazată pe ghiduri și consensuri. Și toate prezentările vor încerca să se constituie în puneri la punct plecând de la consensurile existente pe subiectele respective.

Scopul final ar fi desigur uniformizarea practicii medicale în acest domeniu. interacționăm mult; însă este foarte important să vorbim “aceeași limbă”… și pentru acest lucru realizăm întâlnirile interdisciplinare: să ne unificăm limbajul, să auzim puneri la punct pe subiecte comune, cazuri rezolvate și publicate etc.

Referitor la Conferința SRAIC din 17-19 mai de la Sinaia, ce ne puteți spune despre tematicile depuse până acum sau pe care le așteptați la secretariatul conferinței precum și despre personalitățile din țară și din străinătate înscriși sau invitate la Congresul SRAIC până în acest moment.

Conferința din acest an este proiectul meu de suflet. Este prima pe care o organizez ca și presedinte de conferință și am investit extrem de mult: efort și emoție, căci am invitat nume de marcă în alergologia internațională și programul gândit este unul dens. Și pentru că anul acesta celebrăm Centenarul Marii Uniri am vrut să includ și această „stare de spirit” în conferința noastră.

Am schimbat structura organizatorică anterioară și am conturat programul științific în jurul temelor cardinale: astm și imunoterapie, alergie

alimentară, alergie medicamentoasă, dermatită atopică și anafilaxie; există însă și sesiuni de comunicări orale și de postere.

De îndată ce terminăm cu Conferința Națională ne vom îndrepta spre Munich, la Congresul EAACI unde România va avea propriul său stand, pe care acum îl organizăm. Sperăm să atragem mulți participanți la standul nostru și să arătăm că suntem activi și implicați.

Ce demersuri întreprindeți pentru creșterea numărului de rezidenți în specialitatea Alergologie în promoțiile anilor care vin, având în vedere deficitul mare de medici alergologi? În ultimul an, au fost suficiente demersuri în acest sens cu argumentarea adecvată. Ele s-au realizat atât către MS, dar și direct la nivelul Universităților de medicină din țară.

Foarte important ar fi și introducerea noțiunilor de alergologie în programul universitar al studenților la medicină.

Nădăjduim să și culegem roadele eforturilor depuse…

Până atunci, rămânem puțini dar uniți și implicați în rezolvarea pacienților noștri.

Alergologie 2018-2019

49

Testarea Patch

Esenţială în diagnosticul Dermatitelor de Contact

Testele Patch reprezintă un important instrument în investigarea şi diagnosticarea dermatitelor de contact. Acest tip de testare este semnificativ mai relevantă pentru diagnostic deoarece se folosesc substanţe standardizate, de o foarte bună calitate. Substanţele alergenice utilizate au cea mai înaltă puritate. Particule extrem de fine, din aceste substanţe, sunt incorporate în vaselina alba utilizată ca vehicul.

Substanţele alergenice, astfel preparate, sunt prezentate în seringi de polipropilen de 5 ml, pe când cele sub forma de soluţie lichidă sunt prezentate în flacoane de polipropilen de 10 ml cu picurator.

Vaselina utilizată ca vehicul este Penreco Snow White, considerata cea mai pură de pe piaţa conform An DoomsGoossens (Allergic contact dermatitis to ingredients used in topical applied pharmaceutical products and cosmetics: Katholieke Universiteit, Leuven, 1982; Thesis).

Alergenii produşi de Chemotechnique Diagnostics sunt dintre cei mai puri, mai omogeni, fără contaminare externă.

Aceeaşi firmă furnizează Skin Marker-i speciali, pentru marcarea locurilor patch-testelor pe tegument.

Aceşti markeri conţin Methylrosaniline şi Nitrat de argint (Silver nitrate), pentru persistenţa culorii pe tegument.

Pentru tipurile de piele neagră sau atunci când se impune utilizarea unei cernele necolorate, Chemotechnique Diagnostics ofera UV Skin Marker.

Chemotechnique Diagnostics mai produce un Nickel Spot Test (Dimethylglyoxime) pentru detectarea nickelului liber şi Cobalt Spot Test (Nitroso R sare) pentru detectarea cobaltului liber în obiectele de metal.

Camere de testare IQ Ultra™ sub formă de pătrate inerte oferă uşurinţă în diferenţierea reacţiilor alergice de cele iritative Spuma polietilenică este inertă şi nu conţine aditivi. Nu prezintă nici un risc de interacţiune chimică între haptene şi camera de testare.

Placa din material plastic protejează camera încarcată cu haptene

Strat adeziv pe marginea camerei pentru a elimina scurgerile haptenelor Hârtia de filtru din fiecare cameră permite o manevrare uşoara a lichidelor

Banda chirurgicală de calitate superioară, hipoalergenică care nu conţine latex

Subţire, moale, cu spumă polietilenică inertă şi fără aditivi oferă confort maxim pacientului

Distribuitor autorizat: BALMED S.R.L. Tel/fax: +4 021 327 52 69 www.balmed.ro

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recare doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu medicală de ultimă generaţie. într-un bioclimat tonic stimulent aparatură Combinaţia de culori calde şi vesele, acocu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creeasistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

ză o stare de confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită

•• duş subacval şi duş Jacuzzi •• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri Hotel Bradul

şi cu posibilitatea realizării de explorări funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

52

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperactiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Pneumologie 2018-2019

53

Articole de specialitate

Tendinţe actuale în diagnosticul molecular de laborator în cancerul pulmonar fără celule mici Fiecare persoană are un profil genetic unic. În ultimii ani s-a ajuns la concluzia că paradigma conform căreia “un tratament vindecă tot” este cu mult depaşită şi că tratamentul trebuie să se potrivească profilului genetic al pacientului. Medicina personalizată tinde să devină un “gold standard” în oncologie.

Testele de diagnostic molecular specifice pot face tratamentul mai eficient, pot creşte rata de supraviețuire fără progresie tumorală şi procentul total de supravieţuitori. În ceea ce priveşte cancerul pulmonar fără celule mici (NCSLC), chimioterapia pe bază de platină reprezintă tratamentul standard, însă în multe cazuri agenţii chimioterapici folosiţi până în prezent nu dau rezultatele aşteptate, neavând o specificitate şi eficacitate adecvate. O proporţie semnificativă a pacienţilor cu adenocarcinom pulmonar pot prezenta frecvent anomalii moleculare care pot fi ţintite terapeutic, pe baza unui biomarker predictiv, iar testele de laborator pentru identificarea acestor pacienţi au devenit un standard de îngrijire în prezent. Odată cu descoperirea mutaţiilor “oncogene driver” în gena EGFR, s-au facut primii paşi pe calea tratamentelor moleculare ţintite, fiind descoperiţi inhibitorii tirozin-kinazici (ITK sau TKI).

Mutații EGFR Studiile au evidenţiat mutaţii activatoare ale domeniului tirozin-kinazic al acestei gene la 10-16% dintre cazurile de adenocarcinom din populaţia europeană. În prezent, ghidurile de specialitate recomandă testarea de rutină a mutaţiilor activatoare ale EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor - receptorul factorului de creștere epidermal) la pacienţii cu tumori nescuamoase. Se recomandă să se facă cel puţin testarea celor mai frecvente mutaţii EGFR (Exon 19del, L858R), dar se preferă “scanarea” mutaţiilor dintr-o porţiune mai mare din genă: de la nivelul exonilor 18-21, inclusiv testarea mutaţiilor asociate cu rezistenţa la unele terapii.

Majoritatea mutațiilor EGFR semnificative clinic sunt reprezentate de delețiile exonului 19 sau de mutația de substituție L858R (80%– 90% dintre mutații), însă și mutațiile mai rare de la nivelul exonilor 18 și 21 pot anticipa răspunsul la tratamentul cu inhibitorii tirozin-kinazici (ITK) ai EGFR. Inserțiile de la nivelul exonului 20 și substituția T790M sunt activatoare, dar conferă rezistență la tratamentul de linia întâi cu ITK EGFR. Acestea pot exista sub formă de clone minore în tumorile netratate anterior cu inhibitori tirozin-kinazici și pot fi detectate numai prin metode țintite, cu sensibilitate înaltă (de exemplu, mutația T790M este identificată la aproximativ 50% dintre tu-

morile care recidivează pe parcursul terapiei).

Se recomandă să fie luaţi în considerare toţi pacienții cu orice tip de carcinom primar pulmonar, inclusiv carcinom cu celule mici, cu antecedente de fumat minime sau îndepărtate.

Metodologia aleasă pentru testarea mutațiilor poate varia, de la diferite tehnici de Real-Time PCR cu primeri specifici și până la secvenţiere de nouă generaţie, însă trebuie stabilit domeniul de acoperire al testului, precum şi sensibilitatea testului folosit. Pentru detectarea mutaţiilor EGFR nu se recomandă testele de imunohistochimie, care folosesc anticorpi specifici, acestea având sensibilitate scăzută şi neputând detecta toate mutaţiile importante clinic. O mare provocare o constituie standardizarea procesării tisulare.

Rearanjări ALK Toate tumorile nescuamoase de la pacienții cu boală avansată sau recidivată trebuie să fie testate pentru identificarea rearanjărilor ALK, această testare putând fi recomandată de medicul oncolog și în unele cazuri de tumori scuamoase.

Rearanjările ALK constau într-o fuziune între ALK și ML4 printr-o inversiune intracromozomială, iar analiza FISH pentru detectarea inversiunilor de la nivelul cromozomului 2 și a altor translocații ale ALK reprezintă în prezent instrumentul standard pentru testare. Pentru screening se poate face și imunohistochimie, metoda putând fi validată printr-un control extern de validare. Testarea FISH este relativ costisitoare și poate fi dificil de interpretat, astfel că detectarea imunohistochimică a nivelurilor crescute ale proteinei ALK în celulele tumorale cu rearanjări ALK prezintă avantajul de a fi ușor de aplicat în practică și cu un cost mai redus, recomandându-se ca pacienții pozitivi să fie ulterior confirmaţi prin FISH. Rearanjările genei ALK apar în aprox.

3%–5% dintre adenocarcinoame și anticipează răspunsul la inhibitorii țintiți ai ALK (crizotinib este indicat în prezent pentru terapia de linia a doua la pacienții cu NSCLC care au primit un tratament anterior pe bază de platină). Tumorile cu rearanjări ALK sunt asociate cu trăsături clinico-patologice distincte și în general se exclud reciproc cu mutațiile EGFR sau KRAS. PD-L1 Expresia proteinei PD-L1 (Programmed cell death ligand-1), detectată prin imunohistochimie (IHC), este folosită de puțină vreme drept biomarker predictiv la terapia anti–PD-1/ PD-L1 (încă sunt controverse referitoare la metodele adecvate pentru testare și dacă diferitele tehnici sunt interschimbabile). În ciuda progre-

selor înregistrate în ultima vreme în ce priveşte dezvoltarea și utilizarea imunoterapiilor la pacienții cu NSCLC, rămân multe aspecte de lămurit referitor la selecţia pacienților pentru fiecare tip de terapie.

Perspective Una din problemele apărute în cazul pacienţilor cu NSCLC este dimensiunea redusă a majorităţii eșantioanelor obținute, adesea cu un conținut tumoral minim, de unde rezidă necesitatea ca orice biopsie în scop diagnostic sau de prelevare a unui eșantion tisular să preleve o cantitate cât mai mare de țesut. În acest sens, dezvoltarea și valizarea unor teste care să depisteze mutații EGFR din biopsie lichidă (ADN liber circulant tumoral) este de o mare utilitate, cu atât mai mult cu cât nu sunt invazive (se prelevă numai o probă de plasmă - EDTA) și pe măsură ce cercetările avansează, aceste teste au o sensibilitate tot mai mare.

O altă perspectivă se referă la carcinomul cu celule scuamoase, pentru care sunt în curs de investigare țintele potențiale identificate mai frecvent.

O temă de cercetare o constituie rezistenţa dobândită la terapie, în cazul căreia nu se aplică concluziile și dogmele reieșite din decenii de experiență în ce privește chimioterapia.

Cercetările în acest domeniu sunt tot mai accelerate, astfel că s-au descoperit alți biomarkeri potențial implicați în NCSLC și pentru care au fost deja aprobați agenți potențial activi pentru alte indicații. Nu este recomandată testarea de rutină a altor biomarkeri (KRAS, BRAF, HER2, fuziunea ROS1, fuziunea RET etc.), însă ghiduri recente (2017) recomandă testarea mutațiilor EGFR, ALK, ROS-1, BRAF SI PD-L1 pentru toți pacienţii cu adenocarcinom, carcinom cu celule mari și NSCLC – NOS, iar pentru carcinomul cu celule scuamoase se recomandă să se ia în considerare de asemenea aceste testări.

Din ce în ce mai mult se tinde spre testarea unui număr cât mai mare de mutații, incluse în paneluri și corelația cu agenții terapeutici existenți (unii dintre ei incluși în studii clinice) - așa numita “terapie ţintită” – “targeted therapy”. Acest lucru necesită existența unor softuri specializate care să „scaneze” baze de date cu informații permanent up-datate. Analiza genomică globală cu ajutorul tehnologiei de secvențiere de generația următoare (NGS – Next Generation Sequencing) este un instrument de cercetare valoros și, cu siguranță, reprezintă viitorul oncologiei moleculare.

Ecaterina Tătaru, PhD. Biolog medical specialist Genetică și Biologie Moleculară, GRAL MEDICAL

bibliografie pe www.revistamedicalmarket.ro

54

Pneumologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro