Medical Market - Radiologie și Imagistică medicală 2023

Proton Impex 2000 SRL

Prof. Univ.

Dr. Ioana Gheonea

Președinte SRIMR

Prof. Univ.

Dr. Danisia Haba

„Gr. T. Popa” U.M.Ph. - Iași, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Prof. Univ. Dr. Ioana Gabriela Lupescu

Radiologie și Imagistică medicală Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform

UMF Carol Davila, Disciplina Radiologie şi Imagistică Medicală Fundeni

Prof. Univ.

Dr. Radu Vlădăreanu

Medic primar OG, Spitalul Universitar de Urgență Elias

Prof. Univ.

Dr. Adrian Săftoiu

Dep. Gastro. Hepatologie, Sp. Univ. de Urgență Elias, UMF „Carol Davila“ București, România

Prof. Univ.

Dr. Viorela Enăchescu

UMF Craiova

Conf. Univ.

Dr. Bogdan Popa

Președinte SNRIR

Prof. Univ.

Dr. Alina Popescu

UMF„Victor Babeș”, Sp. Clinic Jud. de Urgență „Pius Brânzeu”Timișoara

Philips dezvoltă o nouă perspectivă asupra îngrijirii medicale

Academia de Educație Clinică GE HealthCare Fie că sunteți clinician, operator sau fizician, alegeți oferta noastră amplă de soluții educaționale și dezvoltați-vă competențele specifice meseriei dumneavoastră.

Formare tehnică și clinică pentru produse în sala de clasă.

Cursurile implică activități practice și teoretice.

Opțiuni de formare atât la fața locului, cât și online.

Scanați codul QR și participați la cursurile noastre!

Clădirea AFI Lakeview Strada Barbu Văcărescu nr. 301 - 311, sector 2, parter | București, 020276 România

ro.academy@ge.com romania.gehealthcare.com

Sumar

„Interdisciplinaritatea și supraspecializările joacă un rol esențial în poziționarea Imagisticii Medicale ca instrument de diagnostic de prim rang“ Interviu realizat cu președintele SRIMR, Prof. Dr. Ioana Andreea Gheonea

4

Dr. Sorin Coman

Aspecte radioimagistice în sindroamele ischemice vertebro-bazilare Dr. Danisia Haba, Dr. Diana-Andreea Ilinca

8

Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, UMF Carol Davila, București

Angioplastia transluminală percutană – tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice Conf. univ. dr. Bogdan Popa

12

Cum optimizăm evaluarea IRM hepato-biliară cu Acidum Gadoxeticum a pacienţilor cirotici sau a celor oncologici?

Prof. Dr. Ioana Gabriela Lupescu

14

Ecografia transperineală – instrument în evaluarea rezultatelor chirurgiei incontinenței urinare Șef Lucrări Dr. Mihaela Boț, Prof. Universitar Dr. Radu Vlădăreanu

16

Utilitatea endoscopiei ultrasonografice (ecoendoscopiei) în diagnosticul tumorilor pancreatice Dr. Sorin Coman, Prof. Univ. Dr. Adrian Săftoiu

22

Conceptul de Ecografie clinică de prim contact cu pacientul - „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) în practica clinică Prof. Univ. Dr. Viorela Enăchescu

26

Aspecte radioimagistice și capcane radiologice în diagnostic trombozelor venoase cerebrale în pacienți cu risc crescut Dr. Danisia Haba, Dr. Alexandra-Elena Chichirău, Dr. Diana-Andreea Ilinca

30

Importanța examinării a angio-CT în planningul terapeutic şi monitorizarea postprocedurală a intervenției de înlocuire transcateter a valvei aortei Dr. Ofelia Niță

34

Rolul ecografiei transabdominale în diagnosticul și managemenul abceselor hepatice Prof. Univ. Dr. Alina Popescu

38

Un interviu cu mine însumi Dr. Bogdan Fetica

41

Șef Lucrări Dr. Mihaela Boț Medic primar Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București

Dr. Diana-Andreea Ilinca Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Dr. Ofelia Niță Medic primar radiologie-imagistică medicală, Clinica Medlife Grivița, București

Dr. Bogdan Fetica Medic primar anatomo-patolog, doctor în medicină (MD PhD), Inst. Oncologic„Prof. Dr. Ion Chiricuță’’, Cluj, Fondatorul hub-ului de diagnostic oncologic PATHOS

Dr. Alexandra-Elena Chichirău Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Radiologie 2023 - 2024

3

Interviu

„Interdisciplinaritatea și supraspecializările joacă un rol esențial în poziționarea Imagisticii Medicale ca instrument de diagnostic de prim rang“ Interviu realizat împreună cu președintele SRIMR, Prof. Dr. Ioana Andreea Gheonea Evoluția spectaculoasă a medicinei în ultimii 20 de ani este cu siguranță mai vizibilă în domeniul Imagisticii Medicale decât în marea majoritate a celorlalte specialități.

Acum două decenii abia se utiliza ecograful, pe lângă clasica aparatură Roentgen, „încercând să se facă o traducere a nuanțelor de gri în termeni de patologie și anatomie“ cum bine spunea unul dintre colegii dumneavoastră.

Astăzi imagistica medicală se îndreaptă cu pași hotărâți spre prima poziție printre „instrumentele“ necesare diagnozei. Cum apare această evoluție din perspectiva specialistului care a trăit toate etapele progresului? În ultimii 20 de ani, domeniul imagisticii medicale a cunoscut o evoluție spectaculoasă, avansând de la clasicele ecografii și radiografii la tehnologii mult mai sofisticate, precum tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia prin emisie de pozitroni. Această revoluție tehnologică a transformat radiologia dintr-o simplă „traducere a nuanțelor de gri în termeni de patologie și anatomie” într-o piesă centrală în diagnosticul și tratamentul medical.

Acest fapt a făcut ca radiologia și imagistica medicală să devină nu doar un instrument diagnostic, ci și o extensie a practicii clinice.

Paralel cu dezvoltarea tehnologică, inteligența artificială și învățarea automată au început să fie integrate, ajutând la identificarea unor modele sau detalii fine care ar putea fi greu de detectat de ochiul uman.

Aceasta nu numai că accelerează procesul diagnostic, dar ajută și la reducerea erorilor.

Un alt aspect semnificativ al acestei evoluții este interdisciplinaritatea în medicină.

4

Imagistica medicală nu mai este doar domeniul radiologilor, ci implică o colaborare strânsă cu numeroase alte specialități, precum gastroenterologie, ortopedie, oncologie, cardiologie și neurologie, pentru a oferi o imagine completă și complexă a stării de sănătate a pacientului.

Pentru un specialist care a trăit această evoluție, efortul de a ține pasul cu tehnologia și inovația este contrabalansat de recompensele de a contribui la îmbunătățirea semnificativă a îngrijirii pacientului. Este o perioadă foarte interesantă, dar și una care aduce noi responsabilități și provocări.

Vorbind despre importanța și ponderea pe care Imagistica Medicală o are și o va avea în diagnoză, este posibilă stabilirea unei ținte în acest sens? Este exagerată presupunerea că în viitorul apropiat aceasta poate fi vioara întâi în stabilirea unui diagnostic precis?

Radiologie

Imagistica medicală a avut o ascensiune extraordinară, însă este esențial să reținem faptul că rolul ei este cel mai eficace atunci când este integrat într-un cadru medical multidisciplinar, unde fiecare specialitate aduce propriul său aport valoros. De exemplu, medicina internă oferă o înțelegere aprofundată a simptomelor și a istoricului pacientului, în timp ce specialitățile chirurgicale pot să confirme sau să modifice un diagnostic bazat pe intervenții directe. Analizele de laborator oferă un alt nivel de informație, precum markerii biochimici, care pot fi cruciali pentru diagnostic și care nu pot fi evaluați prin mijloace imagistice. În acest context, este realist să afirmăm că, deși imagistica medicală ocupă o poziție tot mai centrală în procesul de diagnostic, ea nu poate nici să înlocuiască, nici să minimalizeze importanța celorlalte specialități medicale. Fiecare domeniu are un set unic de instrumente și cunoștințe care contribuie la un diagnostic complex și precis.

Astfel, imagistica medicală, deși în creștere ca importanță și capabilitate, va fi cel mai eficientă atunci când va funcționa în simbioză cu celelalte specialități medicale. Într-un asemenea ecosistem medical, fiecare specialitate își menține rolul său distinct și valoros, lucrand împreună pentru a oferi cea mai bună îngrijire posibilă pentru pacient.

Ca un prim corolar al întrebării precedente, ce rol joacă interdisciplinaritatea și supraspecializările în asigurarea unei poziții de vârf în diagnoză pentru Imagistica Medicală?

Interdisciplinaritatea și supraspecializările joacă un rol esențial în poziționarea imagisticii medicale ca instrument de diagnostic de prim rang. În medicina moder-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

nă, bolile sunt din ce în ce mai complexe și adesea implică o afectare multisistemică a organismului. În acest context, imagistica medicală nu poate funcționa izolat, ci ea trebuie să fie integrată alături de cunoștințele și expertiza provenite din alte specialități pentru a oferi un diagnostic cât mai complet și precis.

Interdisciplinaritatea permite o mai bună înțelegere a contextului clinic în care imagistica medicală este aplicată. De exemplu, un radiolog supraspecializat pe imagistică oncologică poate colabora îndeaproape cu oncologi, chirurgi și anatomo-patologi pentru a contribui la elaborarea unui plan de tratament eficient. Acest nivel de colaborare nu doar că îmbunătățește acuratețea diagnosticului, dar și contribuie la o îngrijire personalizată a fiecărui pacient.

Supraspecializările, pe de altă parte, permit radiologilor să se concentreze pe domenii foarte specifice, cum ar fi neuroimagistica, imagistica cardiacă sau imagistica mamară. Această concentrare îngustează câmpul de focalizare, dar îl adâncește semnificativ, permițând un grad de expertiză și de precizie care nu ar fi posibil într-un cadru generalist.

Interdisciplinaritatea și supraspecializările nu doar că fortifică rolul imagisticii medicale în procesul de diagnostic, dar și îmbogățesc calitatea îngrijirii medicale în ansamblu. Prin colaborarea strânsă cu alte specialități și prin aprofundarea expertizei în domenii specifice, imagistica medicală se poate poziționa ca o componentă indispensabilă în procesul complex de diagnostic și tratament medical.

Al doilea corolar are în vedere utilizarea AI în Imagistica Medicală cu beneficii evidente, dar și cu potențiale probleme de etică medicală. Poate fi stabilită o linie de demarcație între „AI instrument la îndemâna medicului“ și tentația de a înlocui elementul uman cu o presupusă infailibilitate (încă nedovedită) a ceea ce este până la urma un program de computer avansat? Marea diferență între medic și AI este că doar primul înțelege cu adevărat expresia „nu există boli, ci doar pacienți“.

Utilizarea AI în imagistica medicală ridică întrebări complexe despre rolul și limitele tehnologiei în medicină, inclusiv

dileme etice importante. Cu toate că AI poate îmbunătăți eficiența și acuratețea diagnosticului, elementul uman rămâne esențial din mai multe motive.

Primul și cel mai evident este eticul: medicina nu este doar o știință, ci și o artă care necesită înțelegerea complexității condiției umane. Un medic poate înțelege nu doar simptomele, dar și modul complex în care acestea afectează individul, luând în considerare factori precum starea emoțională, istoricul medical și contextul social. Expresia „nu există boli, ci doar pacienți” întărește acest punct de vedere și reflectă o realitate care nu poate fi încă percepută de AI. În plus, AI funcționează pe baza unor algoritmi, care sunt creați și calibrați pe baza unor seturi de date care pot sau nu să reflecte realitatea în toată diversitatea ei. Astfel, există riscul ca AI să perpetueze erori sau părtiniri existente în datele pe care le-a învățat. Deasemenea, AI nu este infailibil și poate face erori sau să ofere diagnostice eronate, având nevoie de supervizare și corectare umană. În concluzie, AI poate fi un instrument extrem de util în mâinile medicului, dar nu poate și nu ar trebui să înlocuiască raționamentul clinic, empatia și expertiza medicală. Linia de demarcație între „AI ca instrument” și înlocuirea elementului uman ar trebui să fie clară: AI este un complement, nu un substitut. Rolul medicului rămâne central în interpretarea și integrarea informațiilor furnizate de AI în contextul mai larg al îngrijirii pacientului. Este esențială o abordare echilibrată care să încorporeze tehnologia fără a pierde din vedere complexitatea și umanitatea inerente practicii medicale.

Aminteați în interviul de anul trecut despre demersurile Societății Europene de Radiologie în ce privește crearea unui material didactic în format digital, menit să ridice standardele educaționale ale țărilor europene în Imagistica Medicală. În ce stadiu se află acest proiect și cât de avansată este crearea unei a doua ediții a lucrării ce stă la baza pregătirii în domeniul Radiologiei și Imagisticii Medicale din România?

Societatea Europeană de Radiologie continuă să sprijine semnificativ pregătirea studenților la medicină prin publi-

carea periodică de noi capitole în format digital, menite să ridică standardele europene de pregătire a studenților, materialele putând fi accesate gratuit pe site-ul ESR. În momentul de față, sunt disponibile nu mai puțin de 15 capitole elaborate de cei mai buni profesioniști în domeniul radiologiei și imagisticii medicale la nivel european, urmând ca alte capitole să fie publicate în următoarele luni.

Printr-un efort multicentric național important al Societății de Radiologie si Imagistică Medicală din România, capitolele celei de-a doua ediții a cărții naționale de pregătire în domeniul Radiologiei și Imagisticii Medicale au fost redactate în totalitate, fiind trimise mai departe către editură pentru a intra la tipar. Cel mai probabil, în următoarele luni vom avea o variantă publicată a acestei ediții ce va fi accesibilă tuturor specialiștilor. Doresc să le mulțumesc pe această cale tuturor colegilor radiologi din țară, care s-au implicat activ în redactarea acestei ediții, ajutor fără de care publicarea unei astfel de cărți nu ar fi fost posibilă.

Anul acesta, SRIMR a fost invitată să prezinte în cadrul Congresului European de Radiologie, desfășurat la Viena, ultimele dezvoltări ale Imagisticii Medicale din România. Cum a fost primită prezentarea Societății și care sunt principalele concluzii ale întrunirii? În calitate de președinte al Societății de Radiologie și Imagistică Medicală din România, sunt onorată să spun că participarea noastră la Congresul European de Radiologie de anul acesta de la Viena a fost un real succes și un moment cu adevărat inedit.

Acest eveniment ne-a oferit o platformă excepțională pentru a evidenția stadiul actual și progresele înregistrate în domeniul imagisticii medicale din România. Prezentarea noastră a fost foarte bine primită, atrăgând interesul nu doar al specialiștilor din România, în sală fiind prezenți peste 200 de participanți, dar și al celor din comunitatea radiologică europeană și internațională.

Standul SRIMR a reprezentat un mijloc eficient pentru promovarea viitorului Congres Național și a progreselor din domeniu realizate în țara noastră. De asemenea, am avut privilegiul de a prezenta alături de colegii radiologi din țară, într-o sesiune specială de o oră în care au fost menționate ultimele noutăți în imagistica

Radiologie 2023 - 2024

5

Interviu

medicală din România, de la inovații tehnologice până la noile metode de diagnostic și tratament. Președintele Societății Europene de Radiologie, Adrian Brady, a fost prezent și a moderat alături de președintele SRIM această sesiune subliniind astfel importanța și relevanța temelor abordate.

Principalele concluzii ale întrunirii sugerează nevoia continuă de colaborare și schimb de cunoștințe între specialiștii din România și cei din alte țări. Evenimentul a servit drept un important catalizator pentru relații viitoare și colaborări și a subliniat nevoia de a ține pasul cu evoluțiile rapide din acest domeniu. A fost, într-adevăr, un moment de mândrie nu doar pentru SRIMR, cât și pentru întreaga comunitate de radiologie din România, consolidând încrederea că suntem pe drumul cel bun către inovație și excelență în îngrijirea pacientului.

Principalul eveniment organizat de SRIMR anul acesta va debuta cu un curs ESOR Visiting Professorship Programme realizat cu ajutorul Societății Europene de Radiologie.

Cine sunt invitații și cum au primit colegii dumneavoastră anunțul despre acest curs?

Congresul Național SRIMR de anul acesta va debuta, pentru prima dată, cu un curs ESOR Visiting Professorship Programme realizat cu sprijinul Societății Europene de Radiologie. Cursul va avea loc pe data de 21 septembrie 2023, în cadrul Universității de Medicină și Farmacie din Craiova, unde vor fi prezente personalități remarcabile din domeniul radiologiei europene, ale căror nume sunt sinonime cu excelența în cercetare și inovație, precum Prof. Regina Beets-Tan (fost Președinte ESR – Societatea Europeană de Radiologie și fost Președinte ESGAR – Societatea Europeană de Radiologie Gastrointestinală și Abdominală), Prof. Marc Zins (Președintele actual ESGAR) și Prof. Valérie Vilgrain (Secretar/ Trezorier actual ESGAR). Cursul este focalizat pe imagistica abdominală oncologică, accentul fiind pus pe cancerul hepatocelular, cancerul de pancreas și cancerul rectal.

Reacția colegilor mei a fost una extrem de pozitivă și plină de entuziasm. Faptul că un eveniment de asemenea calibru va avea loc la Craiova a stârnit un val de interes și anticipare în rândul comunității medicale.

Colegii mei sunt dornici să se implice în acest eveniment, văzând în el o ocazie rară

6

de a interacționa direct cu experți de renume și de a se familiariza cu ultimele tendințe și tehnici din domeniul radiologiei.

Acest curs nu numai că va crește nivelul de expertiză în radiologie la nivel național, dar va și întări legăturile cu specialiști și instituții europene. Este un moment important pentru dezvoltarea profesională și academică a fiecăruia dintre noi și, nu în ultimul rând, pentru avansarea standardelor de îngrijire a pacientului în România.

Sunt convinsă că evenimentul va reprezenta un moment-cheie în calendarul academic al acestui an și va contribui la consolidarea poziției SRIMR ca un actor important în lumea radiologiei europene.

Congresul SRIMR se întoarce în 2023, după aproape 20 de ani, la Craiova. Cu ce noutăți vine, în ce măsură se mobilizează colegii dumneavoastră pentru a participa direct la lucrări și care sperați să fie concluziile evenimentului? În calitate de președinte al Societății de Radiologie și Imagistică Medicală din România, pot spune că suntem încântați să aducem Congresul Național înapoi în Cetatea Băniei după aproape două decenii. Acest an se anunță a fi unul deosebit, plin de inovații și surprize, având onoarea de a fi susținuți de personalități marcante din radiologia europeană și nu mai puțin de 700 de participanți fizic la eveniment s-au anunțat până în acest moment. În premieră, Congresul va include un eveniment de tip Escape Room în care vor fi testate cunoștințele radiologice ale participanților, evenimentul fiind organizat cu sprijinul Societății Europene de Radiologie, o inovație ce a stârnit un mare interes în rândul celor interesați. De asemenea, va fi organizată o simulare a concursului pentru obținerea diplomei EDIR (European Diploma in Radiology), oferind astfel suportul necesar de pregătire și de evaluare a participanților. Tot în premieră, un renumit expert în dezvoltare personală ne va ajuta să înțelegem noțiunile de competiție și/sau colaborare în medicină.

Reacția colegilor mei a fost una de mare entuziasm și mobilizare, majoritatea fiind dornici să participe prin contribuții directe la lucrările Congresului. Componenta de socializare și promovarea celor mai noi inovații în domeniul radiologiei sunt, de asemenea, elemente cheie ale

Radiologie

acestui eveniment. Atmosfera de anticipare și dorința de implicare sunt palpabile, reflectând nivelul ridicat de profesionalism și pasiune pentru acest domeniu. În ceea ce privește concluziile, sperăm ca acest Congres să consolideze relațiile interdisciplinare și să servească drept catalizator pentru progresul tehnic și academic în radiologie. Ne așteptăm ca participanții să plece cu o înțelegere mai profundă a celor mai noi informații radiologice și să fie inspirați să încorporeze aceste cunoștințe în practica lor zilnică. Pe scurt, vizăm să facem din acest Congres un moment pivotal pentru avansarea imagisticii medicale în România.

Încheiem, ca de obicei, cu un cuvânt adresat tuturor colegilor dumneavoastră din poziția de președinte SRIMR, care să sintetizeze intențiile Societății dumneavoastră până la următorul Congres Național.

Stimați colegi, În calitate de Președinte al Societății de Radiologie și Imagistică Medicală din România, doresc să împărtășesc cu voi un scurt mesaj care cuprinde viziunea și intențiile noastre până la următorul Congres Național. Trăim într-o epocă de transformări rapide și inovații semnificative în domeniul imagisticii medicale.

Avem responsabilitatea, dar și privilegiul, de a fi la frontiera acestor schimbări, contribuind atât la avansarea științei, cât și la îmbunătățirea îngrijirii pacienților. În anul care urmează, SRIMR se va focaliza pe trei piloni principali: educație, cercetare și colaborare interdisciplinară.

Ne dorim să consolidăm resursele educaționale și să încurajăm cercetarea de calitate, având în vedere dezvoltarea continuă a tehnologiei și a tehnicilor de diagnostic.

Colaborarea cu alte specialități va rămâne o prioritate, deoarece imagistica medicală devine din ce în ce mai integrată în cadrul abordărilor terapeutice complexe.

Am încredere că împreună vom continua să împingem granițele cunoașterii și să ne dezvoltăm ca specialiști, reușind să oferim pacienților cea mai înaltă calitate a îngrijirilor medicale. Vă invit să contribuiți activ la aceste demersuri și să vă aduceți aportul în cadrul Societății noastre.

Cu respect și recunoștință pentru dedicația și profesionalismul vostru constant, Prof. Univ. Dr. Ioana Andreea Gheonea

www.revistamedicalmarket.ro

Solitaire X ™

Revascularization device Portfolio

3mm Now available

Articole de specialitate

Aspecte radioimagistice în sindroamele ischemice vertebro-bazilare Diagnostic challenges of ischaemic vertebro-basillary syndromes Abstract. Aim of this study The aim of the study is to showcase the importance of the CT and MRI examinations in the correct diagnosis of ischaemic vertebro-basillary syndromes. The CT and MRI imaging are an unmistakable asset in the diagnosis and prognosis of posterior circulation strokes.

Dr. Danisia Haba „Gr. T. Popa” U.M.Ph. - Iași, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Dr. Diana-Andreea Ilinca Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Introducere Accidentul vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar este o afecțiune rară ce implică întreruperea circulației sangvine posterioare cerebrale. Cu toate că acest tip de infarct este mai puțin frecvent decât cel ce afectează circulația anterioară, morbiditatea este mai crescută, tocmai din cauza varietății de simptome asociate, simptome ce ridică suspiciunea altor afectiuni medicale, cu o etiologie diferită.

Etiologie Accidentul vascular cerebral este văzut ca fiind ultimul stadiu al multor alte afecțiuni cronice și necontrolate corespunzător, iar factorii de risc ai accidentului vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar nu diferă de cei asociați infarctului ce afectează circulația anterioară. Hipertensiunea, diabetul, fumatul, obezitatea, fibrilația atrială, sedentarismul, hiperlipidemia, consumul de droguri, stările de hipercoagulabilitate, toate aduc un risc crescut pentru instalarea unui infarct cerebral. Cel mai des intalnit factor de risc este hipertensiunea, fiind prezența la ~ 70 % dintre pacienți, însă probabilitatea de a suferi un infarct cerebral este cu atât mai mare cu cât pacientul asociază mai multe comorbidități.

Accidentul vascular cerebral poate să fie de natură ischemică sau hemoragică,

8

cel dintâi fiind la rândul său trombotic, embolic sau lacunar.

Anatomia sistemului vascular vertebro-bazilar în asociere cu tabloul clinic Sistemul arterial vertebro-bazilar este responsabil pentru ~ 30% din întreaga vascularizație cerebrală și începe cu artera vertebrală stângă și dreapta (cu originea la nivelul arterelor subclaviculare stanga și dreapta), ce pătrund prin foramenul vertebral, traversând de la nivelul vertebrei C6 pana la vertebra C2, urmand ca ulterior în traiectul lor sa se unească pentru a da naștere arterei bazilare.

Din punct de vedere anatomic fiecare arteră vertebrală poate fi împărțită în-

Radiologie

Figură 1 - Vascularizatia cerebrala.

tr-un segment extracranian (ce cuprinde V1-V3) și un segment intracranian (V4).

Principalele ramuri oferite de artera vertebrală, provin din segmentul V4, intracranian, și sunt reprezentate de artera spinală anterioară -cu teritoriul de vascularizatie reprezentat de regiunea anterioara a bulbului rahidian și maduvei spinale și artera postero-inferioară cerebeloasă (PICA) – vascularizând bulbul rahidian ipsilateral în regiunea inferioară, cerebelul postero-inferior și vermisul inferior. Unirea celor două artere vertebrale (dreapta și stanga) va da naștere arterei bazilare, care poate fi împărțită în 3 segmente (proximal, medial și distal).

Tabloul clinic în cadrul accidentelor vasculare cerebrale în sistemul vertebro-bazilar este constituit din numeroase semne și simptome, putând fi încadrate în anumite sindroame depinzând de teritoriul de vascularizație afectat.

Un infarct major în sistemul vertebro-bazilar se manifestă de obicei prin vertij, ataxie, vărsături, sindrom cefalalgic, diferite afectări ale nervilor cranieni, sindrom „locked in” sau chiar comă (în cazul afectării mezencefalului superior), uneori pacientul putând instala cecitate corticală, dacă ocluzia arterei cerebrale posterioare cauzează un infarct în regiunea occipitală.

Studii neuroimagistice: În prima fază, în fața unui pacient suspect pentru un accident vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar este indicată examinarea computer-tomografică cranio-cerebrală datorită disponibilității largi și a unui timp relativ scurt de efectuare a examinării, ce poate exclude prezenta unei hemoragii intracraniene, putându-se uneori evidenția o hiperdensitate la nivelul arterei bazilare sau chiar aria de ischemie în curs de constituire. De menționat este dificultatea interpretării corespunzătoare sub rezerva artefactelor de fosa posterioară.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figură 2 - Infarct latero-bulbar (sindrom Wallenberg)

Figură 3- Sindrom Dejerine

Figură 4. Hiperdenistate de tip trombus la nivelul varfului bazilarei in sindromul de varf de bazilara.

Figură 5. Sindromul de varf de bazilara - ischemie temporooccipitala.

Figură 6.

Sindromul Foville

Figură 7.

Sindromul Marie-Fox (latero-pontin)

Imagistica prin rezonanța magnetică are avantajul posibilității de a evalua cu o mai mare precizie structurile anatomice ale fosei posterioare, de asemenea putând evidenția un AVC într-un stadiu mai precoce față de examinarea CT. Protocolul IRM standard în cazul unui AVC presupune următoarele secvențe: 1. Scout; 2. T2 axial; 3. DWI/ADC; 4. T2 FLAIR axial; 5.

T1 3D; 6. SWI Investigarea ulterioară a pacientului presupune evaluarea vascularizației cerebrale și constă în efectuarea în stadiul hiperacut a unui angio-CT sau angio-IRM, cel din urmă având o sensibilitate mai mare pentru detectarea stenozelor de artere vertebrale.

Sindroamele ischemice vertebro-bazilare: Prezența unui obstacol la nivelul arterelor vertebrale, cu producerea unui infarct cerebral corespunzător acestora are ca și

corespondent clinic și imagistic unul dintre următoarele sindroame: 1. Sindromul Wallenberg sau sindromul lateral bulbar, care apare în urma ocluziei arterei vertebrale sau arterei postero-inferioare cerebeloase (PICA), aria de infarct fiind prezentă la nivelul bulbului lateral și reprezintă pe de parte cel mai frecvent accident vascular din circulația posterioară. Acest sindrom afectează nucleii inferior vestibular, solitar și ambiguu, cauzând difagie, ataxie și vertij.

2. Un infarct major cu afectare ischemica extinsă poate cauza un sindrom de hemibulb sau sindromul Babinski-Nageotte.

3. Sindromul Dejerine sau sindromul bulbar medial, ca urmare a ocluziei ramurilor paramediane ale arterei vertebrale, cauzează ischemia bulbului în regiunea centrală, clinic pacientul prezentăndu-se pentru paralizia ipisilaterala a limbii si hemipareza membrului controlateral.

Ocluziile la nivelul arterei bazilare apar cel mai frecvent din cauza trombilor de ateroscleroză (în două treimi din cazuri), urmând apoi pe locul doi embolii cardiaci (reprezentând o pătrime din cazuri) și pe ultimul loc clasandu-se drept cauză boala cerebrală de vase mici. Un foarte mic procent din pacienți suferă un accident vascular cerebral în urma unei disecții de arteră bazilară. În cadrul sindroamelor care pot fi asociate cu acest tip de afectare vasculară întalnim: 1. Sindromul de vârf de bazilară cu arie ischemică ce poate apărea la nivel temporal, occipital și trunchi cerebral. Pacientul acuză hipersomnolență, iritabilitate, abulie, amnezie, paralizia sfincterului pupilar.

2. Sindromul Foville sau sindromul infero-medial pontin apare din cauza obstruării arterelor perforante pontine, frecvent din cauza aterosclerozei arterei bazilare, cu afectarea nervilor cranieni VI, VII ipsilaterali și hemipareza membrului controlateral.

3. Sindromul Marie Foix sau sindormul latero-pontin reprezintă un accident vascular cerebral rar, cauzat de ocluzia ramurilor lungi circumflexe ale arterei bazilare sau a arterei antero-inferioare cerebeloase (AICA). Sindromul se prezintă cu deficit periferic de nerv facial ipsilateral, hipoacuzie ipsilaterală, sindromul Horner ipsilateral și hemipareza de extremități controlaterală.

4. Sindromul Weber apare în urma ocluziei ramurilor paramediane ale arterei cerebrale posterioare și se prezintă clinic prin paralizia nervului oculomotor (nervul cranian III) ipsilateral și hemipareza controlaterală a extremităților și feței. Sindromul, în cazul în care apare și afectarea ischemica a regiunii nucleului roșu, poate asocia paralizia verticală a privirii.

Alături de aceste sindroame mai mentionam: • sindromul Millard-Gubler – infarctul pontin ventro-caudal – care apare mai frecvent din cauza efectului de masa produs asupra hemipunții de procese expansive precum infecții, tumori sau hemoragii; • sindromul Raymond – infarctul pontin ventro-medial; • sindromul Gasperini – ocluzia ramurilor arterei bazilare sau AICA; • sindromul Benedikt – ocluzia ramurilor penetrante paramediane ale arterei bazilare, cauzând paralizia nervului cranian III ipsilateral, diferențiindu-se de sindromul Weber prin absența hemiparezei controlaterale a membrului și prezența tremorului și a mișcărilor de tipul coreoatetozice în schimb.

Prognosticul Prognosticul acestui tip de infarct cerebral depinde mult de extensia ariei de ischemie, precum și de promptitudinea și tipul tratamentului oferit, factori la care se adaugă statusul pacientului, vârsta acestuia și abilitatea sa de a susține terapia recomandată. Asociază o mortalitate de peste 85%, iar din cauza afectării cerebelului și punții, pacienții supraviețuitori unui astfel de accident vascular pot rămâne cu sechele de tipul hemiplegiei, ataxiei, disfagiei, dizartriei sau a unor neuropatii craniene.

Concluzii Accidentul vascular cerebral în sistemul vertebro-bazilar prezintă de cele mai multe ori o provocare din punct de vedere al diagnosticului clinic, explorările imagistice jucând un rol fundamental în confirmarea acestei afecțiuni. Din cauza faptului ca reprezintă o importantă cauză de mortalitate în rândul pacienților cu multiple comorbidități, aceste tipuri de infarcte cerebrale necesita o buna colaborare interdisciplinară între neurologi, radiologi, medicii de urgență, precum și neurochirurgi și personalul medical auxiliar, pentru a putea oferi pacientului un diagnostic corect, un tratament cât mai prompt și corespunzător.

Radiologie 2023 - 2024

9

Din dorința de a ajuta pacienții, Philips dezvoltă inovații care oferă șansa la un diagnostic precis.

Integrarea perfectă a scanărilor Multi Nuclei cu sistemele IRM salvează vieți și îmbunătățește calitatea actului medical.

1

H

Hidrogen

23

Na Sodiu

31

13

Fosfor

Carbon

P

19

F

Fluor

C

129

Xe

Xenon

Integrarea perfectă în �uxul de lucru a

6 nuclei diferiți

Imagistica și spectroscopia Multi Nuclei (MN) reprezintă cheia investigațiilor clinice de top.

Adăugarea Multi Nuclei la sistemul dumneavoastră 3.0T deschide o nouă cale de cercetare bazată pe informațiile obținute de la multipli nuclei, prin accesarea informațiilor metabolice și funcționale.

Tehnica Multi Nuclei vă permite să efectuați imagistică clinică, spectroscopie și studii de cercetare cu șase nuclee diferite (1H, 31P, 13C, 23Na, 19F și 129Xe).

Pe lângă imagistica obișnuită cu protoni (1H), veți putea:

• Evalua prezența sodiului (23Na) pentru pacienții cu hipertensiune, afecțiuni ale sistemului limfatic, osteoartrită. S-a observat că leziunile canceroase maligne prezintă o concentrație mai mare de sodiu, față de cele benigne. O potențială utilitate a scanărilor IRM cu sodiu poate � în evaluarea tumorilor mamare.

• Măsura dinamica metabolismului muscular prin spectroscopie bazată pe fosfor (31P) ce permite vizualizarea modi�cărilor raportului fosfocreatină (PCr) / fosfor anorganic (Pi) în timp. Scanarea miocardului (31P) poate prezice dezvoltarea ulterioară a disfuncției cardiace și a mortalității, examinările (31P) pot � potențial utilizate și pentru stadializarea insu�cienței cardiace sau pentru monitorizarea tratamentelor. Scanările IRM (31P) pot ajuta și în diferențierea tumorilor cerebrale sau a altor afecțiuni cerebrale.

• Investiga procesele metabolice folosind carbon (13C). Aceste scanări sunt utile în oncologie, diabet și boli cardiace, precum și boli metabolice hepatice și renale.

• Vizualiza agenții de contrast exogeni marcați cu �uor (19F).

• Crea imagini xenon (129Xe).

Philips Multi Nuclei se poate utiliza pentru toate

anatomiile

Achiziția protonilor de H și a altor nuclei se poate face

fără schimbarea antenei*

*Pentru examinările cerebrale cu antenă de cap cu reglaj dublu.

Pentru mai multe informații vă rugam să consultați cu atenție detaliile incluse pe site: www.philips.ro/healthcare/

Rezultate spectrale pentru �ecare pacient, la �ecare scanare Imaginile spectrale achiziționate cu detector spectral oferă performanțe de elită chiar și în cele mai solicitante cazuri Sistemul CT cu detector spectral permite printr-o singură expunere, diferențierea simultană a energiei fotonice înaltă și a celei joasă, în același timp și spațiu, fără protocoale speciale de scanare. Imaginile spectrale sunt disponibile la cerere chiar și retrospectiv. Funcția de scanare spectrală este întotdeauna pornită.

Rezultatele spectrale sunt utile pentru:

• Diagnosticul afecțiunilor neidenti�cate anterior: pietre la rinichi, calculi biliari, leziuni renale, diferențierea chisturilor renale, a chisturilor hemoragice, a leziunilor maligne.

• Diagnosticul embolismului pulmonar, cu un nivel redus al substanței de contrast, chiar și pentru pacienții cu istoric medical necunoscut.

• Scanarea pacienților cu dureri la nivel toracal, folosind un câmp vizual de 50 cm pentru evaluarea cardiacă completă, cu un nivel al substanței de contrast scăzut. Rezultatele spectrale, imaginile monoE (40-50 keV de înaltă rezoluție), rezultatele bazate pe iod și imaginile transformatei Z permit evaluarea vaselor (coronare și pulmonare) cu doze reduse de contrast, cu reducerea artfactelor generate de calciu din vase și vizualizarea îmbunătățită a defectelor de perfuzie la nivelul parenchimului pulmonar.

• Scanarea pacienților cu leziuni traumatice, cu fracturi prin vizualizarea concomitentă atât a țesutului dur, cât și a zonelor spongioase, �ind posibilă identi�carea posibilelor edeme ale măduvei oasoase, chiar și în cazul pacienților cu implanturi.

• Diferențierea contuziei hemoragice, după un traumatism cerebral, de calci�cările preexistente.

• În cazul pacienților cu AVC folosind imagini de tip monoE cu valori joase se poate face diferențierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic și a țesutului infarctat de cel de tip penumbră. Sistemul Spectral CT asigură imagini monoE 40, 50, 60 keV de înaltă rezoluție prin folosirea detectorului spectral pentru achiziție.

• Diagnosticul ocluziei intestinale este simpli�cat prin diferențierea segmentelor ischemice, de cele viabile, utilizând imagini monoE cu keV mic. Aceste rezultate sunt utile și în evaluarea bolilor in�amatorii: Crohn, apendicită.

***Clasa dispozitivelor medicale Spectral CT este II b, în conformitate cu EU 2017/745. Acest sistem este destinat exclusiv utilizării de către profesioniștii din domeniul sănătății. Producător autorizat: Philips Medical Systems Nederland B.V., Olanda.

Pentru mai multe informații despre aceste dispozitive medicale vă rugăm să consultați cu atenție detaliile incluse pe site: www.philips.ro/healthcare/

Articole de specialitate

Angioplastia transluminală percutană – tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice Angioplastia transluminală percutana este o procedură de recanalizare a arterelor stenozate sau trombozate folosind un cateter cu balon pentru dilatarea acestora. Dacă este necesar, se implantează un stent – o mică proteză tubulară, cu plasă metalică, pentru a menține artera deschisă.

Conf. univ. dr. Bogdan Popa Președinte, Societatea de Neuroradiologie și Radiologie Intervențională din România

A

ngioplastia constă în introducerea la nivelul leziunii arteriale a unui cateter special cu un balon și dilatarea acestuia cu ajutorul unei seringi cu manometru. Balonul comprimă placa arterială, aceasta fiind împinsă spre pereții arterei. Procedura poate fi urmată sau nu de implantarea unui stent care va rămâne permanent în arteră, iar în câteva săptămâni va fi acoperit de țesut endotelial nou.

Prin angioplastia percutană putem trata multiple afecțiuni, dar cea mai frecventă este boala arterială periferică.

Acesta este termenul clinic care definește stenoza sau ocluzia arterei. Cauza cea mai frecventă a acestei afecțiuni este ateroscleroza.

Boala arterială periferică reprezintă afectarea circulației arteriale la nivelul membrelor inferioare și se manifestă prin claudicație intermitentă, termen medical folosit pentru a descrie durerea, paresteziile, senzaţia de arsură sau greutate aparute în timpul mersului la nivelul gambei, piciorului, coapsei sau feselor.

Prevalența bolii arteriale periferice crește cu vârsta, de la 3% la grupul de vârstă sub 40 ani, la 6% la grupul de vârstă peste 60 ani, ajungând până la 14,5% la cei de peste 70 ani. Datele epidemiologice arată că aceasta constituie un factor de risc major pentru boala coronariană și cerebrovasculară. Factorii de risc sunt

12

reprezentați de fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie/ hiperlipemie și factori genetici.

Boala debutează insidios și doar atunci când fluxul de sânge este sever restricționat. Mușchii membrelor inferioare suferă datorită aportului insuficient de oxigen iar simptomele apar la mers sau la urcat în pantă și dispar odată cu oprirea efortului, în repaus. În cazurile severe, simptomele apar inclusiv în repaus, țesuturile se necrozează și există riscul de amputație.

Pacienții cu boală arterială periferică pot rămâne asimptomatici o perioadă lungă de timp, mai ales dacă aceștia sunt sedentari. Statisticile arată că circa 50% dintre cazuri se încadrează în această categorie. Pe măsură ce boală evoluează, capacitatea de compensare a deficitului de debit sanguin este depășită și apare durerea de tip ischemic, denumită claudicație intermitentă.

Examenul clinic general are rolul de a evalua corect gradul de afectare arterială și de a preciza dacă există și alte teritorii vasculare afectate. Palparea atentă a pulsului arterial periferic sau măsurarea corectă a tensiunii arteriale reprezintă metode simple care pot salva uneori bolnavul de la amputație.

Revascularizaţia minim invazivă constituie un progres major în tratamentul bolii arteriale periferice. În acest sens, se practică angioplastia transluminală percutană asociată de regulă cu stentarea zonei asupra căreia s-a intervenit.

Terapia endovasculară a bolii aorto-iliace reprezintă prima intenție, în concordanță cu experiența operatorului, anatomia leziunilor (leziuni iliace scurte <5cm – I C, leziuni iliace lungi și/sau bilaterale la pacienții cu comorbidități mul-

Radiologie

tiple – IIaB, leziuni ocluzive aorto-iliace tratate endovascular. În cazul leziunilor ocluzive ilio-femurale ar trebui luate în considerare tehnici hibride de revascularizare care cuprind terapie endovasculară cu stent în segmentul iliac și tratament chirurgical (endarterectomie sau bypass) în segmentele infrainghinale.

Tratamentul intervențional în segmentul femuro-popliteal are ca principală problemă extensia bolii arteriale pe segmente lungi. Tratamentul endovascular (stent – indicație IIa, balon farmacologic-activ – indicație IIb) este de primă intenție in leziunile scurte.

Diagnosticul se poate face prin arteriografie, adica prin injectarea unei substanțe de contrast prin catetere flexible ce sunt avansate până în aorta abdominală sau chiar direct la nivelul teritoriului arterial care trebuie explorat. Prin arteriografie se generează imagini ale fluxului de sânge arterial, injectând substanță de contrast, care este vizualizată sub raze X, generate de către tubul angiografic. Angiografia se realizează cu anestezie locală.

Stenozele arteriale sunt cauzate în primul rând de ateroscleroză și limitează sever fluxul de sânge când devin semnificative (peste 70% din lumenul normal).

Un procent important din aceste stenoze poate beneficia de tratament intervențional minim invaziv.

Tratamentul intervențional presupune dilatarea leziunilor stenozante și reluarea fluxului sanguin prin artere. Principiul acestei tehnici constă în traversarea zonei de îngustare sau ocluzie cu un ghid metalic și plasarea pe acest ghid a unui balon, care este umflat în zona de stenoză, dilatând vasul și readucându-l la calibrul normal.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Din punct de vedere procedural, angioplastia periferică cu implantare de stent este o continuare a angiografiei de diagnostic, în scopul revascularizării arterelor depistate cu stenoze. Procedura de angioplastie periferică se efectuează într-o sală de angiografie, de către un medic specializat în Radiologie Intervențională și are mai multe etape: • Se face o mică puncție la nivelul arterei femurale, brahiale sau a celei radiale și se montează o teacă/ set introductor • Un cateter este introdus prin teacă și ghidat până la nivelul arterelor stenozate; • Se injectează substanță de contrast pentru a se observa circulația sângelui; • În locurile unde se observă stenoze arteriale, se intervine, fie prin dilatarea arterei cu un balon, fie prin montarea unui stent; prin umflarea balonului, se produce dilatarea zonei de stenoză; stenoza se aplatizează iar placa de aterom este împinsă în pereții arterei, având ca rezultat revascularizarea semnificativă a arterei stenozate; de multe ori, dilatarea zonei de stenoză cu ajutorul balonului nu este suficientă, motiv pentru care se recurge la implantarea unui stent.

În functie de nivelul de abord, pacientului i se va recomanda repaus la pat între 6 ore și 24 de ore. În anumite situații, în cazul puncțiilor femurale, există posibilitatea de montare a unui sistem hemostatic de tip AngioSeal. Acesta se montează în sala de angiografie, imediat după terminarea intervenției și reprezintă un mic dop de colagen introdus în interiorul arterei femurale, avand ca efect obținerea hemostazei imediate.

Comparând stenturile metalice simple de tip nitinol cu baloanele de dilatație percutană, primele s-au dovedit a fi superioare privind patența, atât la 1 an, cât și la 3 ani. Caracteristicile intrinseci ale stenturilor sunt determinante pentru rezistenţa lor la forţele mecanice extrinseci.

Tratamentul intervențional al leziunilor arteriale din regiunile de flexie se realizează prin angioplastie cu balon, implantare de stenturi autoexpandabile flexibile, aterectomie direcțională sau laser terapie. Stresul mecanic secundar flexiei-extensiei în spaţiul femuro-popliteal poate cauza fractura stentului şi tromboza acestuia, de aceea este evitată implantarea acestora.

Tratamentul intervențional în segmentul infra-popliteal poate fi prima alegere în cazul leziunilor stenotice și ocluziilor scurte. În cazul ocluziilor lungi, by-pass-ul cu venă autologă oferă superioritate privind patența pe termen lung și salvarea membrului inferior comparativ cu terapia intervențională. Totuși, la pacienții cu risc chirurgical crescut și/sau în absența venei autologe, terapia endovasculară poate fi tentată. Leziunile arteriale de sub nivelul genunchiului (BTK), beneficiază de tratament intervențional dedicat, prin intermediul unor baloane de angioplastie speciale, fără a se evidenția diferențe semnificative între baloanele simple și baloanele farmacologic-active, privind patența pe termen lung (12 luni). În majoritatea cazurilor, angioplastia transluminală percutană duce la îmbunătățirea fluxului sangvin arterial și la ameliorarea simptomelor cauzate de îngustarea sau blocarea acestora. Comparativ cu bypass-ul , riscurile și costurile sunt mai mici. Nu sunt necesare incizii chirurgicale sau anestezie generală. Perioada de spitalizare va fi mai scurtă iar pacientul va putea reveni la activitățile normale mai repede.

Radiologie 2023 - 2024

13

Articole de specialitate

Cum optimizăm evaluarea IRM hepato-biliară cu Acidum Gadoxeticum a pacienţilor cirotici sau a celor oncologici?

How do we optimize the assessment of hepatobiliary MRI with Acidum Gadoxeticum in cirrhotic or oncological patients?

IRM nativ și cu contrast specific hepatocitar (Acidum Gadoxeticum) permite detecţia şi caracterizarea superioară a leziunilor tumorale hepatice. În general, carcinomul hepatocelular CHC este în hiposemnal în ponderație T1; hipersemnalul T1 intratumoral poate corespunde depozitelor de cupru, sângerării intratumorale sau depozitelor de grăsime; în ponderație T2 tumora este în mare majoritate a cazurilor în hipersemnal; capsula apare în hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2. Postinjectare i.v. de contrast paramagnetic, CHC prezintă în achiziția 3DT1 multifazică, captare în fază arterială tardivă şi wash out în timp venos şi tranziţional. Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliară respectiv faza hepato-biliară ameliorează detecţia nodulilor tumorali de mici dimensiuni, majoritatea CHC fiind hipointenşi în timp hepatobiliar la aproximativ 15-20 de minute de la debutul injectării. În procesul de hepatocarcinogeneză deficitul de OATP duce în majoritatea CHC la aspectul hipointens în fază hepatobiliară a acestora.

Prof. Dr. Ioana Gabriela Lupescu

P

UMF Carol Davila, Disciplina Radiologie şi Imagistică Medicală Fundeni

entru a scurta timpul de examinare în IRM abdominal cu contrast specific hepatocitar injectat i.v. (doză de 0.1 ml/kgcorp) la un pacient cu ciroză hepatică în vederea screeningului şi a supravegherii nodulilor tip CHC sau pentru monitorizarea metastazelor hepatice în particular a celor colo-rectale, actualmente sunt în uz clinic noi protocoale, a căror durată de examinare este în medie de 15 minute (1-4).

Protocolul pentru screeningul şi supravegherea CHC dar şi pentru monitorizarea metastazelor colo-rectale este schematizat în Fig.1.

Opţional se poate adăuga secvenţa în ponderaţie T1 dual GRE cu TE în fază şi în opoziţie de fază pentru cuantificarea gradului de steatoză şi afirmarea nodulilor hepatici cu contingent lipomatos.

Protocolul IRM prescurtat pentru evaluarea noduilor tumorali hepatici hipervasculari, a resturilor sau recidivelor tumorale în context de CHC şi a metastazelor hipervascularizate este schematizat în Fig.2 (4).

Analiza imaginilor în ponderație DWI, T2 FS în corelaţie cu aspectul în fază HBP şi eventual cu achiziţia multifazică 3D T1 FS postcontrast hepatocitar injectat i.v. permite încadrarea leziunilor hepatice în categoriile LI-RADS (5). LR-1: leziune sigur benignă (chist hemangiom); LR-2: leziune probabil benignă (hemangiom atipic, șunt arterio-portal); LR-3: probabilitate intermediară pentru CHC (noduli displazici, leziuni benigne atipice

Fig.1 Protocolul IRM cu Primovist prescurtat pentru screeningul şi supravegherea nodulilor de tip CHC şi a metastazelor hepatice

Fig.2 Protocolul IRM cu Primovist prescurtat pentru evaluarea nodulilor hepatici hipervaculari şi a metastazelor hepatice hipervaculare.

14

Radiologie

șunturi AP de formă rotundă); LR-4: leziune cu aspect probabil de CHC- prezintă anumite caracteristici specifice CHC; LR5: leziune cu aspect tipic pentru un CHC; LR-TIV: CHC masă tumorală în lumenul unei vene; LR-M: leziune probabil malignă, fără să îmbrace un aspect sugestiv pentru CHC; LR-NC:leziune neîncadrabilă/neinterpretabilă (în context de artefacte de mișcare ale pacientului).

Bibliografie

1. An Jy, Pena MA, Cuhna GM et al. Abbreviated MRI for Hepatocellular Carcinoma Screening and Surveillance. RadioGraphics 2020; 40:1916–193 2. Besa C, Lewis S, Pandharipande PV, et al. Hepatocellular carcinoma detection: diagnostic performance of a simulated abbreviated MRI protocol combining diffusion-weighted and T1-weighted imaging at the delayed phase post gadoxetic acid. Abdom Radiol 2017;42(1):179–190. Published correction in Abdom Radiol 2018;43(3):760.

3. Khatri G, Pedrosa I, Ananthakrishnan L, et al.

Abbreviated-protocol screening MRI vs. complete-protocol diagnostic MRI for detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: An equivalence study using LI-RADS v2018. J Magn Reson Imaging 2020;51(2):415–425.

4. Kim JW, Lee CH, Park SY. Abbreviated Gadoxetic Acid–enhanced MRI with SecondShot Arterial Phase Imaging for Liver Metastasis Evaluation. Radiology: Imaging Cancer 2019; 1(1):e190006.

5. Elmohr M,Elsayes KM ,Chernyak V. LI-Rads: review and updates. Clinical liver Disease,2021, 17 (3), 108-112.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ecografia transperineală – instrument în evaluarea rezultatelor chirurgiei incontinenței urinare Transperineal ultrasound – tool in the evaluation of postoperative results of urinary incontinence surgery Abstract: The procedure of transobturator tape placement is now considered the „gold-standard“ in the treatment of urinary incontinence. Transperineal ultrasound evaluation allows imaging of the mesh implants or slings, with the ability to assess their behaviour in static and dynamic circumstances, recognising factors that may be associated with the success or failure of the surgery. The three most important factors to assess are the deformability and the localisation of the mesh implant, as well as the movement of the urethra with the sling. Șef Lucrări Dr. Mihaela Boț Medic primar ObstetricăGinecologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București

Prof. Universitar Dr. Radu Vlădăreanu Medic primar ObstetricăGinecologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București

I

ncontinența urinară (IU) afectează între 10-45% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 80 de ani în funcție de definiția utilizată, și a fost estimată la 300 milioane de femei în 2018, număr care poate fi subestimat din cauza naturii intime a acestei afecțiuni.

Prevalența IU crește odată cu vârsta, atinge un vârf în jurul vârstei medii (prevalență 30-40%) și de 30-50% la vârsta înaintată [1].

Etiologia IUE este multifactorială și în cele mai multe cazuri mecanismele coexistă. Cele mai frecvente mecanisme implicate sunt hipermobilitatea uretrei și a colului vezical, și slăbirea musculaturii și a sistemului ligamentar al planșeului pelvin. [2] Conform Societății Internaționale de Continență, incontinența urinară de efort este cel mai frecvent tip de IU, însă multe dintre paciente reclamă și asocierea urgenței micționale, aceste două entități coexistând sub forma incontinenței urinare mixte (IUM). Tratamentul de primă intenție trebuie să fie cel de recuperare a musculaturii planșeului pelvin, reprezentat fie de exercițiile fizice specifice, fie prin electrostimularea vaginală, și plasează chirurgia ca opțiune terapeutică de linia a II-a, atunci când tratamentul conservator nu a îmbunătățit simptomele sau pacienta nu este dispusă sau nu poate continua tratamentul de reabilitare. [3]

16

Procedeul de plasare a bandeletei vaginale suburetrale transobturatorii (transobturator tape – TOT, sling suburetral transobturator) reprezintă un pilon în cura chirurgicală a incontinenței urinare de efort. Inițial recomandat doar pacientelor cu incontinență urinară de efort recurentă, practicarea acestui procedeu a condus la o schimbare de paradigmă în gestionarea incontinenței urinare de efort în ultimul deceniu.

Incontinența urinară de efort se tratează chirurgical cu un procent al rezultatelor favorabile postoperatorii între 80-90%. [4] Incontinența urinară mixtă, poate fi abordată la rândul ei prin aceeași tehnică, însă rezultatele sunt diferite, în funcție de implicarea componentei de urgență micțională. [5] Prof. Ulmsten și Petros au gândit și proiectat modelul acestei bandelete, precum și tehnica operatorie, de plasare a acesteia la nivelul treimii medii a uretrei, având scopul de a întări ligamentele pubouretrale degradate. [6] Interacțiunea dintre uretră și meșa de polipropilenă este un factor determinant și esen-

Fig. 1 Plasarea transperineală longitudinală a sondei convexe, în vederea examinării ultrasonografice

Fig. 2 Plasarea transperineală transversală a sondei convexe, în vederea examinării ultrasonografice

Radiologie

țial în evaluarea rezultatelor postintervenție chirurgicală. Această evaluare postoperatorie este una funcțională, dinamică, ce urmărește aprecierea comportamentului in vivo al meșei față de țesuturi și viceversa, putând ajuta la îmbunătățirea înțelegerii mecanismului de acțiune al sling-ului în cazul unui eventual eșec chirurgical. Factorii de risc pentru o evoluție postoperatorie nefavorabilă includ vârsta înaintată, obezitatea, tusea recurentă și deficitul de colagen. [7] Studiile efectuate în ultimii ani [8] [9] au îmbunătățit urmărirea postoperatorie a fiecărui caz, atât din punct de vedere clinic, cât și paraclinic imagistic. Aceste studii au pus accent pe utilizarea ultrasonografiei transperineale 2D, ca instrument în aprecierea poziționării corecte a bandeletei, a tensiunii și a deformabilității acesteia.

Totodată, ultrasonografia transperineală reprezintă un instrument excelent în ceea ce privește aprecierea mișcărilor concordante între uretră și meșă în perioada postoperatorie, la cazurile rezolvate chirurgical, precum și la cele la care nu s-a atins acest deziderat. În ciuda accesibilității acestei modalități de evaluare (fiind o procedură de diagnosticare simplă, promptă, reproductibilă, dinamică și ieftină), există insuficiente date în literatura de specialitate, în ceea ce privește această interacțiune.

Examinarea ultrasonografică se efectuează în poziție ginecologică, cu vezica urinară în repleție confortabilă, inițial în repaus, apoi solicitând pacientei efectuarea manevrei Valsalva, utilizând sonda convexă plasată transperineal longitudinal (Fig.1) și apoi transversal (Fig.2), după depărtarea labiilor, fără a exercita presiune asupra țesuturilor, pentru a nu distorsiona imaginile obținute. [8] [10] Evaluare statică. Sonda este poziționată la nivelul zonei introitului vaginal care cuprinde și orificiul uretral extern, în axul longitudinal, aliniat la planul sagital al paci-

www.revistamedicalmarket.ro

Soluția completă în biopsie BARD® MISSION® Pistol semiautomat UF biopsie tisulară

BARD® MAGNUM® Pistol automat reutilizabil biopsie tisulară

BARD® MARQUEE® Pistol dublă funcție: automat și semiautomat UF biopsie tisulară

ENCOR ENSPIRE® Sistem de biopsie reutilizabil cu vacuum

BARD® MONOPTY® Pistol automat UF biopsie tisulară

Designed and sized for visibility The breast tissue marker’s distinctive twirled ring shape and profile aids in its visibility.

Polymer and gel free The Nitinol ring design limits the materials introduced into your patient’s breast because it is not embedded in collagen, polymer or gel.

Self-incorporating design ® ™ As the Breast Tissue Marker is deployed, it self-incorporates directly into tissue, assisting in accurate placement.

Rigid, easy-to-use applicator design This rigid needle applicator features a 17g needle with a beveled tip to allow visualization of markers during deployment in ultrasound.

Deploys independently or through a coaxial.

RAMIDO STAFF

Tel.: 0740.640.941; 0729.856.025, Fax: 031.434.40.93 office@ramido.ro , www.ramido.ro, www.medicalmagazin.ro ®

™

Articole de specialitate

entei, structurile identificate în planul mid-sagital fiind vezica urinară, uretra, simfiza pubiană și vaginul. Bandeleta vaginală din polipropilenă este identificată ca o structură hiperecogenă situată suburetral.

Fig. 3 Structurile identificate în planul mid-sagital, cu poziționarea longitudinală a sondei ultrasonografice.

Legendă: VU, vezică urinară

Poziția bandeletei în repaus (Fig 4) raportată la lumenul uretrei a fost determinată prin împărțirea imaginară a uretrei pe toata lungimea sa, de la vezica urinară la meatul uretral, în trei segmente egale: uretra proximală, medie și distală. Poziția bandeletei se raportează la segmentul uretral supraiacent.

1. Meșa se vizualizează în stare de repaus, de-a lungul lățimii sale, aplatizată sau discret curbată, paralelă cu lumenul uretrei și își modifică aspectul în forma literei C la Valsalva maximă.

2. Meșa se vizualizează în stare de repaus, de-a lungul lățimii sale, aplatizată sau discret curbată și nu își modifică forma la Valsalva maximă.

3. Meșa este intens curbată, în forma literei C atât în stare de repaus, cât și în timpul manevrei Valsalva.

II. Localizarea slingului - în dinamică, similar poziției de repaus, uretra se măsoară pe toată lungimea sa. În cursul manevrei Valsalva, se constată faptul că uretra nu este un conduct rectiliniu, ea fiind formată din segmente succesive care formează un

Fig. 6 Segmentele succesive ale uretrei, care formează un unghi unul cu celălalt. Legendă: VU, vezică urinară

Fig. 4 Poziția bandeletei în repaus.

Legendă: VU, vezică urinară

Evaluarea funcțională în dinamică se realizează tot prin ecografie transperineală, cu obținerea de imagini cine-loop. Prin această tehnică, uretra poate fi vizualizată în întregime, de la joncțiunea uretro-vezicală până la meatul uretral extern (Fig 5), incluzând interacțiunea cu bandeleta vaginală care poate fi identificată și delimitată în mod clar.

Fig. 5 Vizualizarea uretrei în întregime, de la joncțiunea uretrovezicală până la meatul uretral extern. Legendă: VU, vezică urinară

Comportamentul dinamic funcțional in vivo al meșei se evaluează urmărind 3 parametri [11]: I. Deformabilitatea - se urmărește modificarea formei între starea de repaus și manevra Valsalva maximă. În urma constatărilor ecografice, a fost întocmită clasificarea modificărilor de deformabilitate a slingului, fiind definite 3 tipuri de modificări:

18

unghi (Fig 6). Segmentele se măsoară între zonele angulare, iar însumate determină lungimea totală a uretrei. Poziția bandeletei la Valsalva maximă raportată la lumenul uretral (Fig 7), a fost determinată de

Fig. 7 Poziția bandeletei în cadrul manevrei Valsalva maximă, raportată la lumenul uretral. Legendă: U, uretră; VU, vezică urinară; SP, simfiza pubiană

asemenea prin divizarea imaginară a uretrei în trei segmente egale: proximal, mediu și distal, bandeleta fiind descrisă ca localizare în funcție de raportul cu uretra.

Dacă bandeleta este identificată în dinamică, în două segmente ale uretrei, proximal și mediu, respectiv distal și mediu, se va

Fig. 8 Poziția bandeletei în raport cu uretra în repaus. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

Radiologie

specifica segmentul uretral supraiacent sub care se află cea mai mare parte a acesteia.

III. Concordanța mișcării uretrale cu slingul.

Localizarea bandeletei în raport cu uretra în repaus (Fig 8) a fost comparată cu cea identificată la Valsalva maximă (Fig 9).

Fig. 9 Poziția bandeletei în raport cu uretra în timpul manevrei Valsalva. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

1. Dacă poziția slingului în dinamică este identică cu cea în stare de repaus, se consideră că uretra se mișcă în concordanță cu meșa.

2. Dacă poziția slingului la Valsalva maximă este diferită de cea în stare de repaus, se consideră că mișcarea uretrei în raport cu meșa este discordantă. În ciuda popularității acestei tehnici chirurgicale de corecție a incontinenței urinare de efort, mecanismul de acțiune al slingului suburetral nu este încă suficient și complet înțeles. Grație poziției sale la nivelul treimii medii a uretrei, prin acest procedeu chirurgical se obține continența urinară, întrucât bandeleta acționează ca un punct de sprijin care permite înclinarea dinamică – fenomen de “kinking” uretral, și închiderea acesteia în cazul creșterii presiunii intrauretrale la efort.

Teoretic, modificările dinamice ale interacțiunii uretrei cu bandeleta și viceversa, în perioadele de efort brusc, intens și susținut, par a fi un factor esențial în asigurarea unor rezultate postoperatorii de succes.

Cel mai important parametru ecografic în aprecierea calitativă a rezultatelor postoperatorii este reprezentat de concordanța mișcării uretrale cu bandeleta, urmată de poziția miduretrală a slingului și deformabilitatea acestuia. [12] Rezultatele nefavorabile postoperatorii pot fi generate de o serie de factori, care acționează izolat sau în asociere, principalii fiind: • calitatea și textura meșei (fixare neadecvată la țesutul conjunctiv sub și periuretral) • tensiunea scăzută sau crescută aplicată meșei • poziția necorespunzătoare (fie per primam, fie prin migrarea acesteia către colul vezical sau distal) În ciuda poziției corecte și a cicatrizării postoperatorii adecvate, tensiunea scăzută a meșei permite deplasarea sa independentă de uretră și de țesutul periuretral, uneori distal, în timpul manevrei Valsalva. O astfel de situație

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

se explică prin absența efectului de compresiune asupra uretrei, la efort, aspect apreciat ecografic printr-o distanță mai mare de 5 mm între meșă și uretră (normalul acceptat fiind de 3-5 mm) și de forma plată sau discret curbată în repaus și dinamică. Tensiunea crescută aplicata meșei intraoperator sau dezvoltată postoperator prin retracția ei, poate determina unele complicații postoperatorii precum: vezica hiperactivă (de novo postoperator), disfuncții de golire a vezicii urinare cu retenție urinară consecutivă. Ecografic, această complicație este diagnosticată prin constatarea bandeletei în forma literei C la manevra Valsalva.

Poziția necorespunzătoare a bandeletei, fie per primam, fie prin migrarea ei, poate determina persistența sau recidiva incontinenței urinare și dificultăți de golire a vezicii urinare.

Ecografic, bandeleta este identificată la nivelul altui segment uretral decât cel mediu, uneori pe colul vezical sau chiar migrată intravezical.

Este deosebit de important să se evalueze poziția bandeletei în primele zile postoperator. Fiind o tehnică imagistică accesibilă, cu o curbă de învățare redusă, aproape întotdeauna este posibil să se identifice imediat postoperator o complicație influențată de poziție sau tensiune, cu scop remedial. Teoretic, între prima și a șaptea zi postoperatorie este posibilă realizarea corecțiilor necesare și, în majoritatea cazurilor, este posibilă menținerea meșei.

Practic, reintervenția de corectare a poziției și tensiunii este realizabila fără dificultate și cu risc lezional minim, în primele 24 de ore.

Identificarea unui eșec al poziției slingului într-o etapă ulterioară (perioada complicațiilor tardive) are ca soluție îndepărtarea implantului sintetic, cu necesitatea reintroducerii unei noi meșe.

Caz clinic 1: Pacientă în vârstă de 60 de ani, supraponderală, IMC – 27, cu IUE de aproximativ 5 ani.

Intraoperator, în etapa abordului transobturator stâng, sângerarea a fost importantă.

Pacienta fost evaluată ecografic la 24 de ore postoperator. În imaginea următoare (Fig 10) se poate vizualiza bandeleta corect poziționată, care nu exercită tensiune excesivă pe lumenul uretrei, precum și întreg traseul implantului sintetic, fără a se putea identifica un hematom la nivel obturator.

Caz clinic 2: Pacientă în vârstă de 50 de ani, aflată în perioada perimenopauzală, normponderală, operată în urmă cu 6 ani (TOT). Follow-upul postoperator s-a efectuat la 2 săptămâni și la 2 luni, la 6 luni, apoi anual, cu continență urinară asigurată.

Pacienta a dezvoltat lent progresiv, după primele 5-6 luni postoperator, dificultăți de golire a vezicii urinare și jet urinar slab, în condiții de repleție excesivă a vezicii urinare.

totalitate), forma literei C, cu mișcări concordante între meșă și uretră.

Funcțional, sunt raportate rezultate foarte bune în ceea ce privește continența, întărind

Fig. 10 Poziționarea corectă a bandeletei, vizualizată la 24 de ore postoperator. Legendă: VU, vezică urinară; U, uretră

Fig. 14 Aspect ultrasonografic normal al poziției bandeletei. Legendă: M, meșă; VU, vezică urinară

Ultrasonografic s-a constatat în secțiune sagitală, static (Fig 11) și în dinamică (Fig 12), o poziție corectă a bandeletei vaginale, cu formă plată în repaus și a literei C în dinamică, cu mișcări sincrone ale uretrei cu meșa. În secțiune coronală s-a identificat interfața meșei cu uretra, cu o grosime de aproximativ 2-3 mm, cu modificarea aspectului endoluminal uretral, acesta devenind aplatizat. O posibilă explicație ar fi un proces de cicatrizare hipertrofic în jurul meșei sau retracția acesteia.

datele teoretice conform cărora cel mai important factor este această concordanța a mișcărilor uretră-meșă.

Caz clinic 4: Pacientă în vârstă de 62 ani, obeză, operată în urmă cu 2 ani, și care a continuat să presteze muncă fizică solicitantă și în perioada postoperatorie. Funcțional, continența urinară este asigurată. Ultrasonografic se constată aspecte normale (Fig 12), în ciuda recomandărilor generale în ceea ce privește efortul fizic. În concluzie, ecografia transperineală efectuată imediat postoperator reprezintă un instrument excelent prin care se poate aprecia poziția corectă și tensiunea meșei, și alte complicații postoperatorii, precum hematomul de parți moi. Este recomandat să fie utilizată și în perioada de urmărire postintervențională, când poate fi identificată cauza sau explicat mecanismul fiziopatologic în cazul unei evoluții nefavorabile (migrarea, retracția sau extruzia meșei, cicatrizarea hipertrofică.

Fig. 11 Identificarea ultrasonografică a meșei, secțiune coronală, în repaus. Legendă: M, meșă; U, uretră; VU, vezică urinară

Bibliography 4.

Fig. 12 Identificarea ultrasonografică a meșei, secțiune coronală, în timpul efectuării manevrei Valsalva.

Legendă: M, meșă; U, uretră; VU, vezică urinară

Fig. 13 Ultrasonografic, în secțiune sagitală, în timpul manevrei Valsalva, se constată migrarea meșei spre uretra distală, cu vezica urinară în semirepleție.

Legendă: M, meșă; U, uretră; V, vagin; VU, vezică urinară

Caz clinic 3: Pacientă în vârstă de 78 de ani, operată în urmă cu 7 ani (TOT), cunoscută cu tuse cronică (BPOC cu frecvente perioade de acutizare).

Ultrasonografic, în secțiune sagitală, în repaus și dinamică (Fig 13), se constată migrarea meșei spre uretra distală (însă nu în

Milson I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric.

2019; 2.

5. Patel P, Amrute K, Badlani G. Pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: A review of etiological factors. Indian Journal of Urology. 2007; 23(2).

6. Rovner E, Wein A. Treatment Options for Stress Urinary Incontinence. Reviews in Urology. 2004; 6(3).

7. Yao J, Tse V. Twenty-Five Years of the Midurethral Sling: Lessons Learned.

International Neurourology Journal. 2022; 26(2).

8. Brucker B. Expectations of Stress Urinary Incontinence Surgery in Patients With Mixed Urinary Incontinence. Reviews in Urology. 2015; 17(1).

9. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory procedure for treatment of female urinary incontinence. Scandinavian Journal of Urology and Neprology. 1995; 29(1).

10. Majkusiak W, Pomian A, Horosz E. Demographic risk factors for mid-urethral sling failure. Do they really matter? Plos One. 2018; 13(11).

11. Turkoglu A, Coskun A, Arinkan S. The role of transperineal ultrasound in the evaluation of stress urinary incontinence cases. International Brazilian Journal of Urology. 2022; 48(1).

12. Hubka P, Masata J, Martan A, Dvorak J, Lincova M, Svabik K. Association between sonographic sling location and success of surgery for stress urinary incontinence. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2022; 62(1).

13. Santoro G, Wieczorek A, Dietz H, Mellgren A, Sultan A, Shobeiri S, et al.

State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography.

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2011; 37(4).

14. Shek K, Dietz H. Imaging of slings and meshes. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 2014; 17(2).

15. Hegde A. Part 1: Transperineal and Endovaginal Ultrasound Imaging of Slings: Sling Location and Dynamic Assessment of Sling Function. IUGA Spotlight. ; 16(2).

Radiologie 2023 - 2024

19

Atunci când vorbim despre echipa noastră de medici, suntem onorați să prezentăm nume cunoscute în domeniu, lideri ai comunităților locale de medicină. Împreună punem bazele excelenței în imagistică medicală.

Printre membrii echipei condusă de Prof. Univ. Dr. Gheorghe Iana, enumerăm medici supraspecializați de elită, precum: Conf. Dr. Ana Magdalena Bratu, Șef lucrări Dr. Alina Nicula, Șef lucrări Dr. Andreea Marinescu, Dr. Liana Păuna-Cristian, Dr. Bogdan Tudose, Conf. Dr. Ștefănescu Victorița, Dr. Eddan Athir, Conf. Dr. Adrian Șanta, Dr. Mihaela Vintilă, Dr. Silviu Dan Crainic, Dr. Irina Manea, Dr. Liviu Hîțu, Conf.

Dr. Nicolae Sârbu, Dr. Gabriela Iancu.

5 12

1

Număr de clinici Medima 2020 1 clinică

2021 6 clinici

2022 2023 2024-2025 9 clinici 15 clinici 30+ clinici

www.medim

Rețeaua de clinici Medima pe scurt: Excelență, Tehnologie și Încredere.

Tehnologia de ultimă generație este una dintre caracteristicile principale ale clinicilor Medima.

Acestea sunt dotate cu echipamente de imagistică medicală, recunoscute la nivel mondial.

1 PET-CT

14

14 CT

10

11

7

8

96 21

15

13

mahealth.ro

3

12 RMN 1,5T 2 RMN 3T 1 RMN OPEN Fie că vorbim de examinări uzuale ale diferitelor zone anatomice, fie de investigații avansate, extrem de utile în patologiile complexe, precum cele oncologice, vasculare, neurologice sau musculo-scheletale, aparatura Medima oferă rezultatele de încredere de care ai nevoie.

Articole de specialitate

Utilitatea endoscopiei ultrasonografice (ecoendoscopiei) în diagnosticul tumorilor pancreatice The utility of ultrasonographic endoscopy (echoendoscopy) in the diagnosis of pancreatic tumors

Endoscopia ultrasonografică (ecoendoscopia) reprezintă o tehnică imagistică complexă care permite examinarea peretelui tubului digestiv și a organelor de vecinătate. Prin combinarea a două investigații simple (endoscopia + ultrasonografia) a luat naștere în 1980 ecoendoscopia, explorare de înaltă rezoluție care a deschis o nouă dimensiune a investigațiilor imagistice. Noua procedură endoscopică a apărut din necesitatea de a avea o metodă mai bună și mai precisă de a examina aparatul bilio-pancreatic, însă în timp au fost dezvoltate multiple alte aplicații.

Dr. Sorin Coman Dep. Gastro. Hepatologie, Sp. Univ. de Urgență Elias, UMF „Carol Davila“ București, România

Prof. Univ.

Dr. Adrian Săftoiu

P

Dep. Gastro. Hepatologie, Sp. Univ. de Urgență Elias, UMF „Carol Davila“ București, România

rimul ecoendoscop a fost unul radial, cu sonda de ecograf în vârful endoscopului, care oferea o imagine 360‫ ﹾ‬si o analiză în timp real a anatomiei. La câțiva ani distanță, a fost produsă și prima versiune de ecoendoscop linear, cu imagine 180‫ﹾ‬, având avantajul unei rezoluții mai bune și efectuarea de proceduri intervenționale de tipul puncției fine aspirative bioptice.

Încă de la începuturi, capacitățile diagnostice ale ecoendoscopiei se anunțau a fi impresionante, datorită imaginilor detaliate, dar și a posibilității de a anali-

22

za îndeaproape structurile și raporturile.

Ecoendoscopia permite o stadializare precisă a gradului T (tumoră) și N (ganglioni) în cazul tumorilor din sfera pancreatico-biliară și digestivă superioară.

Marea revoluție a ecoendoscopiei a venit însă o dată cu producerea acelor de biopsie. Inițial au fost produse cele pentru puncția fină aspirativă (Fine Needle Aspiration [FNA]) iar apoi cele pentru puncția fină de tip “histologic” (Fine Needle Biopsy [FNB]). Astfel impactul asupra capacității de diagnostic în special pentru tumorile pancreatice a crescut exponențial1. Putem spune ca discutăm astăzi despre o tehnică medicală inovatoare, care a schimbat radical modul în care medicii diagnostichează și monitorizează afecțiunile pancreatice Pancreasul este un organ parenchimatos, retroperitoneal, situat în etajul abdominal superior, având raporturi intime cu numeroase organe și structuri vasculare. Din cauza profunzimii și a raporturilor este dificil de vizualizat in întregime prin ecografia transabdominală și greu de abordat în cazul intervențiilor chirurgicale. Prezinta dublă funcție secretorie: endocrină și exocrină – esențiale în menținerea homeostaziei. În ultimele decenii incidența neoplaziilor pancreatice este în creștere.

Formațiunile neoplazice ale pancreasului se pot împărți în: • Tumori benigne și premaligne: tumora solidă pseudopapilară, chistadenoame seroase / mucinoase • Tumori maligne exocrine: adenocarcinomul ductal,

Radiologie

chistadenocarcinomul, etc.

• Tumori maligne endocrine (NET): insulinom, gastrinom etc.

Majoritatea tumorilor maligne pancreatice sunt forme agresive cu evoluție rapida, cu invazii în structurile de vecinătate și metastazare precoce. Diagnosticul precoce al tumorilor pancreatice este esențial pentru îmbunătățirea prognosticului și pentru a crește rata de supraviețuire a pacienților. În acest proces, ecoendoscopia a devenit un element cheie care permite prelevarea de probe în scopul efectuării examenului histopatologic indispensabil inițierii tratamentului corespunzător2.

Tehnică de examinare Procedura este realizată sub sedare profundă, cu pacientul à jeun cu cel puțin 6-8h înaintea procedurii, în poziția de decubit lateral stâng. Avansarea până la nivelul stomacului sau duodenului se face sub control vizual folosind imaginea endoscopică. Ulterior, se utilizează imaginea ecografică. Odată identificată formațiunea suspectă, examinarea se poate face în mai multe moduri imagistice: 1. Modul bidimensional: permite analiza structurii, ecogenității, raporturilor, omogenității si dimensiunilor; realizează o descriere detaliată a anatomiei leziunii3.

2. Modul Doppler: permite analiza gradului de vascularizație a țesutului tumoral. De asemenea, este foarte util pentru ghidarea puncțiilor - se alege planul cu cele mai puține vase

www.revistamedicalmarket.ro

Ablaţie tiroidiană cu Radio Frecvenţă >90% reducere a volumului nodulior tiroidieni benigni

Interventie minim invaziva Risc minim de complicatii Pot fi tratate atat tumori benigne cat si tumori maligne recurente

Adresa Str. C.F. Robescu, Nr. 12, Sector 3, Bucuresti e-Mail office@biotechnics.ro Tel 0726.573.905 Website www.biotechnics.ro

Articole de specialitate

pentru a reduce riscul unei sângerări post-procedurale.

3. Modul elastografic: este asemănător unei “palpări virtuale” a pancreasului și a formațiunii suspecte cu ajutorul unei hărți de culoare (elastogramă) suprapusă imaginii 2D. Se poate evalua daca structura identificată este dură sau moale, în raport cu țesutul pancreatic din jur. De regulă, formațiunile tumorale sunt mai dure decât țesutul pancreatic neafectat.

Modul ecografic îmbunătățit cu contrast (CEUS): • Folosește o substanță de contrast realizată din microbule de hidrofluorură de sulf (gaz inerent, inofensiv și hipoalergen) care se injectează in timpul folosirii modului ecografic harmonic.

Astfel, se analizează structurile prin prisma microvascularizației; permite analiza pattern-ului de captare a substanței de contrast la nivelul formațiunii și a țesutului înconjurător, pe baza acestuia putând formula o ipoteza diagnostică.

• De asemenea, ajuta la delimitarea clară a structurilor atunci când imaginea in modul bidimensional nu este una optimă.

• Este extrem de util pentru ghidarea puncțiilor-biopsie, evidențiind vascularizația mai precis ca modul Doppler și arată existența zonelor de necroză care trebuie evitate, întrucât acestea au probabilitate crescută pentru un rezultat anatomopatologic fals4.

După o analiză detaliată a structurilor anatomice și a leziunilor suspecte,

24

se efectuează puncția acestora. Acele de biopsie variază in diametru și sunt special concepute pentru acest tip de proceduri. Acul este localizat într-o teacă de protecție si se introduce împreună cu teaca prin canalul de lucru. La nivelul canalului de biopsie al ecoendoscopului, se atașează un mâner de control pentru acul de biopsie. Acul are un lumen interior ocupat de un stilet retractabil. Acest stilet, cât timp este introdus complet, transforma acul într-unul atraumatic si previne puncționarea accidentală a țesuturilor.

Pentru a crește rata de detecție, sunt recomandate 2-3 pasaje cu acul în diferite planuri ale tumorii. În fiecare plan puncționat se fac multiple treceri în “evantai” pentru a preleva cât mai mult țesut. Fragmentele prelevate se colectează în interiorul acului. Pentru a aspira fragmentele prelevate in interiorul acului se pot folosi mai multe tehnici: 1. Dry suction – la capătul extern al mânerului de control se montează o seringa tip vacuum care, in momentul cuplării la ac, creează un mediu de sucțiune.

2. Slow pull – constă în retragerea progresivă a stiletului din ac pe măsura efectuării trecerilor prin tumoră. Astfel, se creează o presiune negativă minimă în interiorul acului care aspiră fragmentele.

3. Wet suction – constă în spălarea acului cu soluție salină, urmata de conectarea unei seringi de aspirație preumplută cu aceeași soluție salină. Folosește același principiu cu cel al aspirării simple, avand in schimb un mediu lichid în locul aerului. Studiile recente arată că aceasta ar putea fi tehnica cu cea mai mare rata de succes5.

Fragmentele prelevate sunt supuse examenului citologic direct pe lamă si așezate în medii cu formol pentru examenul histopatologic. Stabilirea diagnosticului final necesită o buna colaborare interdisciplinară cu serviciul de Anatomie Patologică.

Radiologie

După efectuarea biopsiilor, ecoendoscopul este îndepărtat cu atenție, iar pacientul va rămâne sub supravegherea medicală cel puțin 12 ore.

Contraindicații • Tulburări severe de coagulare, din cauza riscurilor crescute de sângerare intra și postprocedurală.

• Tratament antiagregant sau anticoagulant cronic. Acesta se suspendă anterior intervenției pentru o durata variabilă de timp în funcție de anticoagulantul administrat.

• Anatomia digestivă modificată care poate face introducerea endoscopului dificilă sau periculoasă.

• Reacții alergice la anestezice sau la alte substanțe folosite în timpul procedurii6.

Riscuri și complicații Într-o meta-analiză recent publicată, rata complicațiilor post biopsie FNA a fost de 0.98%, iar cea de deces de 0,02%.

Aceste procente pot varia în funcție de diametrul acului utilizat și de experiența medicului care efectuează procedura7.

• Sângerare: variază în funcție de tipul leziunii puncționate, de experiența examinatorului, de diametrul acului de biopsie și de existența tulburărilor de coagulare. Însă trebuie specificat faptul că în general apar mici sângerări cu rezoluție spontană, hemoragiile severe fiind extrem de rare.

• Infecții: exista cazuri descrise în literatură, însă acestea sunt destul de rare.

Cel mai adesea apar bacteriemii tranzitorii. În cadrul a trei studii prospective

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

care au evaluat acest aspect, incidența a fost de aproximativ 2%. Ghidurile ASGE nu recomandă profilaxia antibiotică de rutină pentru prevenția infecțiilor, rata acestora fiind foarte mică9.

• Perforația tubului digestiv superior: complicație extrem de rară, acele folosite în acest moment fiind special concepute pentru a preveni astfel de evenimente. Cu toate acestea, o perforație produsa in timpul ecoendoscopiei nu mai reprezintă întotdeuna o urgență chirurgicală; defectul poate fi închis în timpul aceleiași proceduri prin montarea unui clip ”over the scope”10.

• Pancreatita acută: poate apărea dacă acul lezează Wirsung-ul sau ductele secundare. Un studiu din SUA în care au fost înrolați 4909 pacienți cu biopsie pancreatică ecoendoscopică tip FNA a decelat 14 cazuri (0,29%) de pancreatită acută dintre care majoritatea au fost forme ușoare11.

• Însămânțarea neoplazică a traiectului de puncție: este, de asemenea, extrem de rară12.

Rezultate În cadrul evaluării ecoendoscopice a unei formațiuni pancreatice, obiectivele sunt: 1. Identificare argumentelor in favoarea originii benigne sau maligne a leziunii prin intermediul analizei imaginilor ultrasonografice în mod bidimensional, Doppler, elastografic si armonic.

2. Stadializarea extensiei tumorale, excluderea existenței invaziei la nivelul structurilor si vaselor de vecinătate.

3. Prelevarea de biopsii cu pasaje în diferite planuri tumorale cu ajutorul tehnicii ultrasonografice pentru alegerea zonelor viabile și evitarea zonelor de necroză.

4. Evaluare ganglionilor juxtapancreatici și din regiunea celiacă. Există criterii imagistice care pot indica infiltrarea neoplazică (ganglionii neomogeni, ovalari, duri din punct de vedere elastografic). Aceștia pot fi biopsiați in vederea stadializării N a tumorii.

5. Pentru leziunile chistice pancreatice se poate preleva material lichidian si tisular care se analizează ulterior citologic și biochimic în vederea stabilirii caracterului benign sau malign.

Tratament Aceasta metodă imagistică este utilă și pentru urmărirea tumorilor post-chimioterapie în vederea evaluării răspunsului terapeutic, sau post rezecție pancreatică pentru decelarea eventualelor recidive. În cazurile depășite terapeutic, ecoendoscopia poate fi folosită în scopuri paliative: anastomoze biliodigestive pentru drenaj, anastomoze gastro-jejunale care să permită continuarea alimentației orale sau neuroliza plexului celiac în paliația durerii13. În ultimii ani, cu ajutorul biopsiilor prelevate ecoendoscopic din tumorile pancreatice, echipele de cercetare încearcă analiza detaliată citologică, biochimică și genetică pentru a obține noi informații revelatoare în încercarea de a oferi tratamente țintite și individualizate fiecărui pacient.

Concluzii Ecoendoscopia a revoluționat modul în care putem diagnostica și trata tumorile pancreatice. Procedura este ușor de tolerat de către pacient sub sedare profundă, iar rata complicațiilor este redusă. Această investigație oferă avantaje semnificative pentru detectarea precoce, evaluarea extensiei tumorale și ghidarea tratamentului.

Pentru pacienții cu suspiciune de tumori pancreatice sau cu afecțiuni pancreatice cunoscute, ecoendoscopia reprezintă metoda de primă intenție pentru obținerea unui diagnostic precis și pentru planificarea tratamentului adecvat. Pe măsură ce tehnologia continuă să avanseze, ecoendoscopia va juca un rol tot mai important în gestionarea acestor afecțiuni, oferind speranță și îmbunătățind calitatea vieții pacienților.

Bibliografie 1. Cazacu, I. M., Luzuriaga Chavez, A. A., Saftoiu, A., Vilmann, P., & Bhutani, M. S. (2018). A quarter century of EUS-FNA: Progress, milestones, and future directions. Endoscopic ultrasound, 7(3), 141–160. https://doi.org/10.4103/eus.eus_19_18 2. Bornman PC, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Pancreatic tumours. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):721-3. doi: 10.1136/bmj.322.7288.721.

3. Rana A, Rana SS. Endoscopic Ultrasound-Guided Tissue Acquisition: Techniques and Challenges. J Cytol. 2019 Jan-Mar;36(1):1-7. doi: 10.4103/JOC.

JOC_146_18.

4. Bartolotta TV, Randazzo A, Bruno E, Alongi P, Taibbi A. Focal Pancreatic Lesions: Role of Contrast-Enhanced Ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2021 May 26;11(6):957. doi: 10.3390/ diagnostics11060957.

5. Ramai D, Singh J, Kani T, Barakat M, Chandan S, Brooks OW, Ofosu A, Khan SR, Dhindsa B, Dhaliwal A, Quintero EJ, Cheung D, Facciorusso A, McDonough S, Adler DG. Wet- versus dry-suction techniques for EUS-FNA of solid lesions: A systematic review and meta-analysis. Endosc Ultrasound.

2021 Sep-Oct;10(5):319-324. doi: 10.4103/ EUS-D-20-00198.

6. Mekky MA, Abbas WA. Endoscopic ultrasound in gastroenterology: from diagnosis to therapeutic implications. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7801-7. doi: 10.3748/wjg.v20. i24.7801.

7. Mizuide M, Ryozawa S, Fujita A, Ogawa T, Katsuda H, Suzuki M, Noguchi T, Tanisaka Y. Complications of Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration: A Narrative Review. Diagnostics (Basel).

2020 Nov 17;10(11):964. doi: 10.3390/diagnostics10110964 8. Jang, D. K., & Lee, S. H. (2018). The Bleeding Risk after Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration in Patients Taking Antithrombotic Agents Is Not Negligible. Gut and liver, 12(3), 225–226. https://doi.org/10.5009/gnl18103 9. Levy, M. J., Norton, I. D., Wiersema, M. J., Schwartz, D. A., Clain, J. E., Vazquez-Sequeiros, E., Wilson, W. R., Zinsmeister, A. R., & Jondal, M. L. (2003).

Prospective risk assessment of bacteremia and other infectious complications in patients undergoing EUS-guided FNA. Gastrointestinal endoscopy, 57(6), 672–678. https://doi.org/10.1067/ mge.2003.204 10. Bournet, B., Migueres, I., Delacroix, M., Vigouroux, D., Bornet, J. L., Escourrou, J., & Buscail, L. (2006). Early morbidity of endoscopic ultrasound: 13 years’ experience at a referral center. Endoscopy, 38(4), 349–354. https://doi.org/10.1055/s-2005-921173 11. Hirooka, Y., Goto, H., Itoh, A., Hashimoto, S., Niwa, K., Ishikawa, H., Okada, N., Itoh, T., & Kawashima, H. (2003). Case of intraductal papillary mucinous tumor in which endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy caused dissemination. Journal of gastroenterology and hepatology, 18(11), 1323–1324. https://doi.org/10.1046/j.14401746.2003.03040.x 12. Paquin, S. C., Gariépy, G., Lepanto, L., Bourdages, R., Raymond, G., & Sahai, A. V. (2005). A first report of tumor seeding because of EUS-guided FNA of a pancreatic adenocarcinoma. Gastrointestinal endoscopy, 61(4), 610–611. https://doi. org/10.1016/s0016-5107(05)00082-9 13. Sbeit W, Napoléon B, Khoury T. Endoscopic ultrasound role in pancreatic adenocarcinoma treatment: A review focusing on technical success, safety and efficacy. World J Gastroenterol. 2022 Jan 21;28(3):332-347. doi: 10.3748/wjg.v28.i3.332.

Radiologie 2023 - 2024

25

Articole de specialitate

Conceptul de Ecografie clinică de prim contact cu pacientul - „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) în practica clinică The concept of clinical ultrasound of first contact with the patient - „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) in clinical practice În 2011 Moore CL, Copel JA. în Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011 menționau utilizarea ultrasonografiei în cabinetul de consultații sau în unitățile de îngrijire, metoda fiind denumită „point of care ultrasound” (PoC-US).

Prof. Univ.

Dr. Viorela Enăchescu UMF Craiova

P

oC-US reprezintă ecografia efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, la patul bolnavului, pentru a ghida managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat.

Miniaturizarea și scăderea progresivă a costurilor aparaturii ecografice reprezintă un mare avantaj pentru practicienii ecografiei clinice. Astfel examinarea face parte dintr-un scenariu clinic, care începe cu anamneză și examen obiectiv (bazat pe metodele clinice - inspecție, percuție, palpare și auscultație) și este urmată imediat de un examen ecografic, efectuat în cabinet sau chiar la patul bolnavului. Acest examen integrat într-un tablou clinic permite un diagnostic adesea rapid și deci permite o atitudine terapeutică în consecință. Practicienii ecografiei au adoptat de asemenea o denumire propusă pentru acest complex clinic și anume examenul clinico-ecografic (D. Camen). Este în fapt tot o metodă clinică de examinare complementară metodelor clinice propriu-zise – inspecție, palpare, percuție, auscultație.

Folosind acest tip de examinare de tip ecografie clinică, aceasta a permis accesul la ecografie pentru numeroase specialități non-radiologice (medicină de familie, medicină internă, gastroenterologie, urologie, nefrologie, endocrinologie, reumatologie etc) care au înlocuit în multe locuri, aproape

26

complet, ecografia efectuată în departamentele de imagistică.

Metoda se diferențiază de ultrasonografia efectuată în departamentele de imagistică, unde examinarea se efectuează la cererea/indicația clinicianului de către radiolog (care adesea nu stăpânește toate informațiile clinice ale pacientului) sau uneori chiar de sonografer, tehnician care efectuează examenul ecografic în unele state precum SUA sau Marea Britanie, urmând ca acesta să fie apoi interpretat de către medic.

Practic, modalitățile de realizare a ecografiei sunt: a. Ecografia convențională bidimensională, efectuată de către medicii radiologi/imagiști, dar și de diverși specialiști în cadrul specialității lor, pe bază de programare, cu analiza și interpretarea imaginilor de multe ori după un anumit interval de timp, fără a deține informații asupra unui context clinic complet, holistic. b. Ecografia bidimensională cu tehnici speciale: Doppler (Power, Duplex, Triplex, Pulsat, Continuu, Substracție digitală), 3D, 4D real time, Contrast – CEUS- Sonovue, Elastografie (Strain și Shear Wave Elastografie), Ecografia de fusiune, efectuată în special de către medicii radiologi/ imagiști sau de medici gastroenterologi, cardiologi, de regulă în laboratoare specializate. c. Ecografia procedurală sau intervențională sub ghidaj ecografic – efectuată de către medicii radiologi/ imagiști sau din alte specialități, prin tehnici minim invazive, care

Radiologie

necesită condiții speciale de practică, timp de efectuare și apoi supraveghere. d. Ecografia de prim contact cu pacientul – efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, în camere de gardă și primiri urgențe, cât și la locul accidentului (tehnica FAST) pentru a ghida într-un timp cât mai scurt managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat. Reprezintă practic o prelungire și o completare a examenului clinic al medicului curant sau/și o nouă metodă clinică de examinare, complementară metodelor de inspecție, palpare, percuție, auscultație.

Metoda permite o abordare ultrasonografică rapidă, standardizată, utilizând protocoale și secțiuni de examinare și folosind modurile ecografice din configurația echipamentelor - ecografie bidimensională convențională, 3D, Doppler, elastografie.

Astfel în funcție de complexitatea echipamentelor miniaturizate se poate efectua și o tehnică multimodală. În 2015 Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (EFSUMB) denumește metoda “ecoscopie”. În timp sunt utilizate și alte denumiri, unele deosebit de sugestive – un “nou stetoscop” al clinicianului, “a treia mână a medicului” sau „ ultrasonografie consultativă”

Caracteristicile metodei PoC-US sunt: • Implică un contact personal între medic și pacient la „patul bolnavului”,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

• Este realizată țintit la locul de impact – traumatism, durere, tumefacție său sintetic cu ținte precise în cadrul unor sindroame – de ex. sindrom icteric, sindrom anemic, obstrucție urinară, hematurie, • Poate fi realizată în câteva minute, comparabil cu examenul fizic tradițional, sau cu examinări ecografice laborioase, • În multe cazuri depășește și completează datele obținute la un examen clinic, • Este la fel de valoroasă când exclude unele supoziții clinice pentru a cerceta alte circumstanțe patologice, • Este o metodă rapidă, neinvazivă, cu costuri reduse, având în vedere costurile mici ale echipamentelor miniaturizate sau ale softurilor, comparativ cu aparatele complexe.

Realizările concrete ale acestei metode ecografice, care o deosebesc de examinările convenționaleclasice sunt: diagnostic adesea rapid (ex. litiaza biliară), precis, încadrat într-un context clinic (litiază cu/fără colici biliare, litiaza cu/fără icter), timp de așteptare absent pentru examinare și luarea unei decizii terapeutice imediate (ex. colecistectomie).

Este totuși o metodă operator dependentă, care necesită formare și expertiza specifică.

Prezintă și unele limitări tehnologice comparativ cu metodele imagistice înalt performante, cum sunt CT și RMN.

Principalele structuri examinate în cadrul acestei ecoscopii sunt: Abdominal – vase, viscere, limfonoduli, recesuri peritoneale – în secțiuni standardizate. Parenchimul hepatic/pancreatic/splenic/renal este adesea insuficient explorat, neputând exclude sau caracteriza suficient procesele focale profunde. Pot fi incomplet explorate - structurile superficiale abdominale – regiunea ileo-cecala, colonul, sigmoid, alte structuri intestinale, recesuri costodiafragmatice laterale.

Toracal – cordul și pericardul, evaluarea contractilității, cavitățile pleurale, arcul aortic, regiunea paratraheală, fereastra aorto-pulmonară, parenchimul pulmonar în periferie.

Pentru structurile superficiale explorările PoC-US au progresat în ultimii ani, putându-se extinde investigarea, de către același medic, unei game largi de patologie ce poate fi prezentă, de exemplu, în cabinetul medicului de familie - formațiuni palpabile sau dureroase mamare, tiroidiene, tumefacții glandulare, musculare, tegumentare, sau investigarea unor accidente oculare ce se pot prezenta în cabinet. Este binecunoscuta sintagma „este suficient sa așezi sonda” ”„just put a probe o it” În 2016 poziția Federației Mondiale a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (WFUMB), exprimată printr-un document de consens, recomandă acest examen ultrasonografic efectuat și interpretat direct de către clinicianul medic curant, la “patul bolnavului”. Totodată sunt recomandate diversificarea metodei, extinderea aplicațiilor și utilizarea sa în procesul educațional al studenților.

Pentru viitor este de dorit creșterea performanțelor de examinare, în special în grupul medicilor de familie, prin programe adecvate de formare.

Avantajele PoC-US și ale examenului clinic-ecografic: • A permis accesul a numeroase specialități medicale la un examen rapid, precis, ieftin și accesibil.

• Metoda de examinare trebuie însoțită de informația clinică, de indicațiile examenului ecografic (deci de suspiciune clinică) și dacă este posibil, să fie urmată de o decizie privind ulterioarele investigații sau o soluție terapeutică imediată.

• Folosirea unor aparate ecografice de talie medie sau mică (adesea tot mai performante), care permit accesul tot mai larg al medicilor la un examen ce poate ameliora mult calitatea actului/diagnosticului medical.

Principalele limitări sunt: • Realizarea unor configurații tehnice pentru echipamente adecvate (di-

mensiuni sonde, frecvențe limitate, introducerea modurilor ecografice complexe – Doppler, elastografie) • Durata și extinderea examinării – pentru Doppler, elastografie, ecografie cu contrast.

• Este uneori necesară aprofundarea investigației și o a doua examinare.

• Diagnosticul de excludere poate fi incomplet și sunt necesare investigații imagistice performante.

Considerații finale Practica ultrasonografiei este aplicată clinic multor specialități medicale și chirurgicale prin pregătirea vocațională în rezidențiat și prin atestatele de studii complementare. Dezvoltarea experienței se va putea obține prin evoluția tehnologică a echipamentelor și prin creșterea performanțelor de pregătire ale tuturor specialiștilor în metode ecografice adecvate specialității.

Conferințele naționale ale Societății Române de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (SRUMB) - prezintă anual câteva sesiuni de cazuri clinico-ecografice și sesiuni video comentate, care în fapt prezintă aplicațiile acestei metode în diverse specialități. În acest sens înregistrăm creșterea preocupărilor SRUMB și ale centrelor de formare în ultrasonografie în pregătirea specialiștilor ce pot utiliza ultrasonografia pentru diagnostic, cu preocuparea de construire a unui curriculum național de pregătire.

Bibliografie • Moore CL, Copel JA. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364: 749-757 - „point of care ultrasound” / POCUS. • Dima Touhami et al. BMC Family Practice vol. 21 -127 (2020) • Erica di Martino et al. British Journal of General Practice 2020; 70 (696): 323/324.

• DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp20X710801 • Point of care ultrasound – a WFUMB position paper, Ultrasound in Medicine and Biology, 2016, pp. 1-10.

• Annals of Family Medicine – www. annfammed.org, vol 17, no1, ian – febr. 2019.

Radiologie 2023 - 2024

27

Articole de specialitate

Conceptul de Ecografie clinică de prim contact cu pacientul - „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) în practica clinică The concept of clinical ultrasound of first contact with the patient - „Point of Care Ultrasound” (PoC-US) in clinical practice În 2011 Moore CL, Copel JA. în Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011 menționau utilizarea ultrasonografiei în cabinetul de consultații sau în unitățile de îngrijire, metoda fiind denumită „point of care ultrasound” (PoC-US).

Prof. Univ.

Dr. Viorela Enăchescu UMF Craiova

P

oC-US reprezintă ecografia efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, la patul bolnavului, pentru a ghida managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat.

Miniaturizarea și scăderea progresivă a costurilor aparaturii ecografice reprezintă un mare avantaj pentru practicienii ecografiei clinice. Astfel examinarea face parte dintr-un scenariu clinic, care începe cu anamneză și examen obiectiv (bazat pe metodele clinice - inspecție, percuție, palpare și auscultație) și este urmată imediat de un examen ecografic, efectuat în cabinet sau chiar la patul bolnavului. Acest examen integrat într-un tablou clinic permite un diagnostic adesea rapid și deci permite o atitudine terapeutică în consecință. Practicienii ecografiei au adoptat de asemenea o denumire propusă pentru acest complex clinic și anume examenul clinico-ecografic (D. Camen). Este în fapt tot o metodă clinică de examinare complementară metodelor clinice propriu-zise – inspecție, palpare, percuție, auscultație.

Folosind acest tip de examinare de tip ecografie clinică, aceasta a permis accesul la ecografie pentru numeroase specialități non-radiologice (medicină de familie, medicină internă, gastroenterologie, urologie, nefrologie, endocrinologie, reumatologie etc) care au înlocuit în multe locuri, aproape complet, ecografia efectuată în departamentele de imagistică.

Metoda se diferențiază de ultrasonografia efectuată în departamentele de imagistică, unde examinarea se efectuează la cererea/indicația clinicianului de către radiolog (care adesea nu stăpânește toate informați-

28

ile clinice ale pacientului) sau uneori chiar de sonografer, tehnician care efectuează examenul ecografic în unele state precum SUA sau Marea Britanie, urmând ca acesta să fie apoi interpretat de către medic.

Practic, modalitățile de realizare a ecografiei sunt: a. Ecografia convențională bidimensională, efectuată de către medicii radiologi/imagiști, dar și de diverși specialiști în cadrul specialității lor, pe bază de programare, cu analiza și interpretarea imaginilor de multe ori după un anumit interval de timp, fără a deține informații asupra unui context clinic complet, holistic. b. Ecografia bidimensională cu tehnici speciale: Doppler (Power, Duplex, Triplex, Pulsat, Continuu, Substracție digitală), 3D, 4D real time, Contrast – CEUS- Sonovue, Elastografie (Strain și Shear Wave Elastografie), Ecografia de fusiune, efectuată în special de către medicii radiologi/imagiști sau de medici gastroenterologi, cardiologi, de regulă în laboratoare specializate. c. Ecografia procedurală sau intervențională sub ghidaj ecografic – efectuată de către medicii radiologi/imagiști sau din alte specialități, prin tehnici minim invazive, care necesită condiții speciale de practică, timp de efectuare și apoi supraveghere. d. Ecografia de prim contact cu pacientul – efectuată de medicul clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât la cabinet cât și la domiciliu, în camere de gardă și primiri urgențe, cât și la locul accidentului (tehnica FAST) pentru a ghida într-un timp cât mai scurt managementul de caz în scop diagnostic precoce și orientat. Reprezintă practic o prelungire și o completare a examenului clinic al medicului curant sau/ și o nouă metodă clinică de examinare, complementară metodelor de inspecție, palpare, percuție, auscultație.

Metoda permite o abordare ultrasonografică rapidă, standardizată, utilizând protocoale și secțiuni de examinare și folosind modurile ecografice din configurația

Radiologie

echipamentelor - ecografie bidimensională convențională, 3D, Doppler, elastografie. Astfel în funcție de complexitatea echipamentelor miniaturizate se poate efectua și o tehnică multimodală. În 2015 Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie (EFSUMB) denumește metoda “ecoscopie”. În timp sunt utilizate și alte denumiri, unele deosebit de sugestive – un “nou stetoscop” al clinicianului, “a treia mână a medicului” sau „ ultrasonografie consultativă” Caracteristicile metodei PoC-US sunt: • Implică un contact personal între medic și pacient la „patul bolnavului”, • Este realizată țintit la locul de impact – traumatism, durere, tumefacție său sintetic cu ținte precise în cadrul unor sindroame – de ex. sindrom icteric, sindrom anemic, obstrucție urinară, hematurie, • Poate fi realizată în câteva minute, comparabil cu examenul fizic tradițional, sau cu examinări ecografice laborioase, • În multe cazuri depășește și completează datele obținute la un examen clinic, • Este la fel de valoroasă când exclude unele supoziții clinice pentru a cerceta alte circumstanțe patologice, • Este o metodă rapidă, neinvazivă, cu costuri reduse, având în vedere costurile mici ale echipamentelor miniaturizate sau ale softurilor, comparativ cu aparatele complexe.

Realizările concrete ale acestei metode ecografice, care o deosebesc de examinările convenționaleclasice sunt: diagnostic adesea rapid (ex. litiaza biliară), precis, încadrat într-un context clinic (litiază cu/fără colici biliare, litiaza cu/fără icter), timp de așteptare absent pentru examinare și luarea unei decizii terapeutice imediate (ex. colecistectomie).

Este totuși o metodă operator dependentă, care necesită formare și expertiza specifică. Prezintă și unele limitări tehnologice comparativ cu metodele imagistice înalt performante, cum sunt CT și RMN.

www.revistamedicalmarket.ro

Computer Tomograf Planmed Verity Planmed Verity® utilizează tehnologia CBCT (tomografie computerizată cu raze conice) pentru a furniza imagini volumetrice (3D) de înaltă rezoluție ale extremităților și zonei maxilo-facială la o doză deosebit de mică.

• Caracteristici CT Planmed Verity: • Configurație mobilă sau fixă • Se conectează la o priză electrică standard • Stație de lucru integrată cu ecran tactil • Rezoluția izotropică de până la 0,2 mm • Imagine ortostatica • Dimensiuni (LxLxH): 76x184x160cm / 29,9 „x72,4” x63,0 „ Preț: 140,000 eur + TVA Posibilitate de demo 2 săptămâni

Mamograf CLARITY 3D, Planmed • Mamografie digitală 2D și tomosinteză mamară 3D: • Secvenţă imagistică continuă a tomosintezei de tip Sync-and-Shoot™ brevetată; • Tehnologia TomoMarker™ pentru o precizie ridicată a imaginii de tomosinteză; • Stație de lucru 3D Planmed Clarity™ cu software Planmed Clarity™ Manager; • Reconstrucție iterativă 3D și post de prelucrare a imaginii; Preț: 140,000 eur + TVA

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

Aspecte radioimagistice și capcane radiologice în diagnostic trombozelor venoase cerebrale în pacienți cu risc crescut Diagnostic challenges of venous thrombosis in high risk patients Abstract. Aim of the study The aim of the study is to showcase the importance of the CT an MRI examination in the correct diagnosis of cerebral venous thrombosis in high risk patients with acute onset of headache. The CT and MRI imaging shown to be unmistakably an asset in diagnosis of venous thrombosis and also an ally in facilitating patient-based care. We make a retrospective study showcasing the number of diagnoses made between 2016-2023 in Emergency Hospital „Prof. Dr. Nicolae Oblu” in Iași. lă joacă un rol crucial în diagnosticarea acestei afecțiuni. TVC se caracterizează prin prezența unui trombus la nivelul sinusurilor venoase ale creierului. Cele mai frecvent afectate sunt sinusurile durale majore, cum ar fi sinusul sagital superior, transvers, drept și sigmoid, dar și venele corticale (precum vena Labbe, care drenează lobul temporal, și vena Troland, cea mai mare vena ce se varsă în sistemul venos superior sagital), venele profunde (precum venele cerebrale interne și venele talamostriate) și sinusurile cavernoase.

Dr. Danisia Haba „Gr. T. Popa” U.M.Ph. - Iași, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Dr. Alexandra-Elena Chichirău Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Dr. Diana-Andreea Ilinca Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu”

Introducere Tromboza venoasă cerebrală (TVC) reprezintă o afecțiune rară, cu potențial fatal, însă reversibilă complet în cazul unui diagnostic prompt și tratament adecvat. Incidența anuală a TVC variază în studiile existente între 3 și 13 cazuri la 1 milion de indivizi. Această patologie poate să se manifeste la orice vârstă, cu toate că este mai frecventă în rândul nou-născuților și adulților tineri (20-40 de ani) și are o preponderență semnificativă în rândul femeilor. Aceasta se datorează stării protrombotice asociate cu sarcina, peripartum și utilizarea anticoncepționalelor orale.

Diagnosticul clinic al TVC este adesea dificil din cauza manifestărilor nespecifice, care pot varia de la cefalee persistentă până la crize convulsive și deficite motorii. Din acest motiv, imagistica medica-

30

Factori predispozanti Există o listă lungă de factori predispozanți pentru TVC, iar memorarea lor poate fi dificilă. Mecanismele principale prin care se poate dezvolta TVC includ implicarea directă a sinusurilor venoase, cauzată de traumă, tumori cerebrale sau infecții (cum ar fi otita, meningita, sinuzita și mastoidita), ce determină afectarea endoteliului vascular. Un alt mecanism important este reprezentat de staza venoasă, statusul hipercoagulabil și creșterea vâscozității sângelui, care pot apărea în cazuri sistemice, cum ar fi tulburările hormonale, intervențiile chirurgicale, afecțiunile hematologice, deshidratarea și nu în ultimul rând, malignitatea. De menționat că, până la 20% din cazurile de TVC pot fi idiopatice.

Ocluzia venoasă cerebrală are un impact diferit asupra parenchimului cerebral în comparație cu ocluzia arterială. În cazul ocluziei venoase, modificările intraparenchimatoase pot fi secundare edemului vasogenic, citotoxic sau hemoragiei intracraniene. TVC poate conduce la dezvoltarea unor zone focale de edem cerebral din cauza presiunii retrogra-

Radiologie

de crescute (manifestată prin dilatarea venoasă, hemoragii peteșiale ce au tendința de a conflua și formarea de hematoame intracraniene, precum și leziuni neuronale ischemice). În primul rând, presiunea venoasă retrogradă va crește, determinând congestie venoasă și creșterea drenajului în venele colaterale. Dacă circulația colaterală este eficientă, simptomatologia se limitează la hipertensiune intracraniană; în schimb, în cazul unei circulații colaterale inadecvate, presiunea intracraniană continuă să crească până la un punct în care perfuzia cerebrală scade, conducând la modificări ischemice.

Protocolul de examinare CT

Prima linie de diagnostic imagistic o reprezintă examinarea computer-tomografică (CT) datorită disponibilității largi și a timpului scurt de achizitie. Atât prin CT, cat și prin IRM putem obiectiva semne directe (vizualizarea directă a trombului) cât și semne indirecte (afectarea parenchimului cerebral prin ischemie sau hemoragie).

Protocol CT venografie Dacă pacientul nu are contraindicații pentru administrarea soluției iodate și se suspicionează prezența trombozei venoase cerebrale se recomandă efectuarea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

unui protocol de venografie CT. Pentru venografia CT, se recomandă scanarea de la vertex până la vertebra C1 pentru vizualizarea inclusiv a venelor jugulare interne, cu administrare de 90 ml de contrast la o viteza medie de 3ml/secundă cu un delay al achiziției de 45-50 secunde. Pentru vizualizarea mai facilă a sinusurilor durale, putem de asemenea folosi fereastra de 260:130.

Protocol de examinare IRM Examinarea IRM este de multe ori efectuată în cazul unui pacient cu cefalee cronică, dar poate fi efectuat și în context acut, când se suspicionează tromboza cerebrală în cazul unui pacient cu factori de risc, consecutiv examinării CT, dacă aceasta este neconcludentă. Alterări ale „flow-void-ului” intralumenal și prezența produșilor de degradare ai hemoglobinei în venele trombozate pot produce modificări de semnal care pot ridica suspiciunea unui TVC. Poziția pacientului: Pacientul este așezat pe pat, cu capul în antena specială, imobilizat cu pernuțe. Se pot adauga pernuțe sub picioarele pacientului pentru un plus de confort. Raza de ghidaj se centrează la nivelul glabellei.

Protocol sugerat: T2 FSE T2 FSE axial axial SWI

T2 FLAIR axial

DWI/ADC

T1 3D

3D contrast*4D-TRAK–Philips, T1 3D enhanced MR TOF TRICKS–GE, postcontrast venography TWIST–Siemens (CE-MRV)

*Imagistica rezolvată în timp a cineticii contrastului (Time-Resolves Imaging Contrast Kinetic - TRICKS ) este o tehnică recent introdusă de tip cheie care îmbunătățește rezoluția temporală în ceea ce privește tehnica MRA cu contrast; prin aceasta, se pot obține imagini dinamice în timpul fazelor arteriale, capilare și venoase. Folosind această secvență, este

Figura 2. Infarct venos la nivelul girusurilor pre- si postcentral stânga, cu hemoragie intraparenchimatoasa în cazul unui pacient cu tromboza de vena Troland.

posibil să se obțină volume tridimensionale în timpul trecerii gadoliniului (GD), pentru a detecta vascularizarea zonei de interes în decursul timpului, similar cu angiografia digitală de subtracție (DSA).

Repercursiunile trombozei asupra parenchimului cerebral sunt întâlnite la aproximativ 40% din pacienți și pot fi reprezentate de edem sau infarct venos.

Spre deosebire de infarctul de cauza arteriala, cel venos nu respecta teritoriile articulare și pot traversa limitele teritoriale arteriale (Figura 1). În general suspiciunea este ridicată atunci când un infarct are o localizare atipică, non-arterială, deși în realitate, infarctul venos are distribuții tipice. Tromboza sinusului sagital superior este acompaniată de hematom frontal sau parietal. Particular, în cadrul teritoriului vascular al sinusului sagital superior amintim de zona venei Troland ce se regăsește în dreptul girusulor pre- si postcentral (Figura 2).

Semiologie imagistică pentru TVC 1. Hiperdensitate spontană intrasinusală („dense clot sign”)

Figura 3. Sinus sagital superior hiperdens spontan nativ

Figura 1. Teritoriile venoase conform RadiologyAssistant. Rosu = sinus sagital superior și venele corticale. Mov = venele cerebrale profunde.

Verde = sinus cavernos și vena cerebrală mijlocie.

Galben = vena Labbe și sinusul transvers.

Deși apare doar la ⅓ din cazuri, atunci când este identificat este un semn elocvent pentru tromboza. Important de reținut este faptul ca sinusurile durale sunt în sine mai dense comparativ cu parenchimul cerebral și diferențierea este și mai importantă în cazul pacienților cu atrofie cerebrala. Atenuarea crescută a

trombului se datorează conținutul scăzut de ser și creșterea cantității de fibrinogen și proteină la nivelul acestuia. Acest semn radiologic este obiectivabil numai în cazurile acute si subacute, ulterior trombus devine izodens după 2 săptămâni.

Capcane diagnostice: Pe CT native, sinusul dural poate aparea ușor hiperdens în absența trombozei, mai ales în cazul pacienților deshidratați, cu valori mari ale hematocritului sau cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale. Pentru diferențierea dintre o hiperdensitate fiziologică și cea determinată de tromb este important să se compare densitățile dintre sinusurile venoase și structurile arteriale.

2. Empty delta sign Postcontrast, în 25-75% din cazuri se evidențiază ”empty delta sign”, descris pentru prima dată pentru tromboza de sinus sagital superior, dar în plan coronal sau sagital același aspect poate fi întâlnit și la nivelul sinusului transvers și reprezintă o arie triunghiulară de contrast care înconjoară o zonă hipoatenuantă reprezentată de trombus. Mecanismul exact de apariție a semnului nu este pe deplin înțeles, dar posibilitățile includ: recanalizarea în jurul unui tromb organizat, lărgirea venelor de mici dimensiuni peridurale sau a venelor tributare meningeale sau îngroșarea durei cu priză de contrast crescută. Este important de notat faptul că „empty delta sign” poate dispărea în stadiul cronic din cauza prizei de contrast de la nivelul trombului organizat sau prin recanalizare.

Capcane diagnostice: • Pseudo-empty delta sign apare în cazul pacienților cu hemoragie subdurală care simulează tromboza sinusală.

• Granulațiile arahnoidiene sau granulațiile pacchioni, sunt proiecții ale membranei arahnoidiene în sinusurile durale care permit lichidului cefalorahidian să trecă din spațiul subarahnoidian în sistemul venos. Granulațiile au tipic densități de LCR și pot proemina fie în calvarie, fie în sinusurile durale (putând mima un defect de umplere intraluminală), dar sunt ușor de diferențiat din cauza aspectul rotund, bine delimitat și prin localizările clasice (în special în sinusul transvers și sinusul sagital superior).

Radiologie 2023 - 2024

31

Articole de specialitate

nusul sagital superior și de sinus transvers. Ulterior, în funcție și de sinusul drept, au fost clasificate în 3 tipuri – confluente (tip I), parțial confluente (tip IIA-E) și neconfluente (tip III) și s-a demonstrat că tipul IIA este cel mai frecvent (în care sinusul sagital superior se drenează într-un singur sinus transvers – în general cel de pe partea dreapta), urmat apoi de tipul I.

Figura 10. În cazul aceluiași pacient ca figura 8.

Hipersemnal b1000 la nivelul trombusului având factor predictiv negativ asupra repermeabilizării complete.

Figura 4. Aspect de „empty delta sign” la nivelul sinusului sagital superior Figura 7. Variante anatomice ale torculei Herophili, scheme realizate de către Gökçe E. et al. (2018)

Figura 8. Variația intensității trombusului în funcție de efectul paramagnetic al degradării produșilor de hemoglobină.

Figura 5. „Pseudo-empty delta sign” generat de o lamă de HSD (hematom subdural) extins la nivelul interemisferic. Teaching point: „Empty delta sign” se folosește numai postadministrare de contrast.

Figura 9. Tromboză venoasă în stadiu subacut (hipersemnal T1, hipersemnal T2) la nivelul sinusului sagital superior.

Figura 6. Granulații Pacchionii la nivelul sinusului transvers drept.

• Variante anatomice ale torculei Herophili (confluența sinusurilor) poate duce la erori în diagnosticarea trombozei venoase. Pattern-urile de drenaj au fost clasificate în 2 mari subtipuri: simetric și asimetric, în funcție de si-

32

3. Pierderea flow-void-ului pe secvențele IRM În mod uzual, în cadrul examinării prin rezonanță magnetică vasele sunt hipointense pe toate secvențele native din cauza fluxului sangvin cunoscut și ca „flow-void”. În absența fluxului, vasele devin hiperintense, ceea ce poate indica tromboza (de remarcat că fluxul lent sau turbulent poate mima tromboză – capcană diagnostică). Una dintre provocările evaluării trombozei venoase pe IRM o reprezintă variația de intensitate a trombusului în funcție de stadiu său. Acest fenomen se datoreză efectului paramagnetic al degradării produșilor de hemoglobină.

De exemplu, deoxihemoglobina (în stadiul acut) va face trombul sa apară hipo-

Radiologie

intens T2 (mimând flow-void), izointens T1 comparativ cu parenchimul cerebral, făcând trombul practic „invizibil” în absența administrării contrastului și efectuarea secvențelor MRV. Methemoglobina din stadiul subacut va face trombusul sa apara hiperintens atât în T1 cât și în T2.

Utilizarea secvențelor de susceptibilitate magnetică (SWI) au dus la rata de detecție în faza acută datorită susceptibilității magnetice a deoxihemoglobinei care va face sinusul dural afectat să apară în hiposemnal. Difuzia (DWI) poate fi folosit pentru diagnosticarea trombozei cerebrale. Trombul poate apărea în hipersemnal b1000 asociat cu scăderea semnalului pe harta ADC, dar are o sensibilitate scăzută, acest semn fiind identificabil în numai 10-40% din cazuri. Cu toate acestea, un studiu realizate de Favrole et al., a demonstrat corespondența între restricția de difuzie a trombusului și probabilitatea mai scăzută a recanalizării complete.

Concluzii În lumina complexității de diagnostic a trombozelor venoase cerebrale și a capcanelor diagnostice radiologice asociate, concluzionăm că imagistica joacă un rol esențial în identificarea acestei patologii.

Abordarea multidisciplinară și expertiza radiologică sunt cruciale pentru depășirea capcanelor radiologice. Cu ajutorul avansului constant al tehnologiei medicale putem naviga cu încredere patologia trombozelor venoase identificând trăsături distincte și evitând capcanele frecvente. Întelegea profundă a subtilităților imaginilor radiologice, a semnelor specifice și a contextului clinic este esențial pentru diagnosticul și managmentul corect al pacienților.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Importanța examinării angio-CT în planningul terapeutic şi monitorizarea postprocedurală a intervenției de înlocuire transcateter a valvei aortei The importance of the CT-angiography in the therapeutic planning and the post-procedural monitoring of the transcatheter aortic valve replacement intervention Due to the high spatial and temporal resolution, CT-angiography examination has become the reference method in the pre-procedural evaluation of interventions dedicated to the structural heart diseases and, in particular, those dedicated to transcatheter valve replacement, with already significant experience in the case of TAVI. CT- angiography allows the sizing of the valvular bioprosthesis and it also emphasizes the optimal access path as well as the assessment of risks and peri/postprocedural complications.

Dr. Ofelia Niță

A

Medic primar radiologie-imagistică medicală, Clinica Medlife Grivița, București

ngiografia CT a cordului, dezvoltată inițial ca instrument noninvaziv de diagnostic al bolii coronariene cronice și recunoscută, în special, pentru pentru valoarea sa predictiv negativă în identificarea stenozei coronariene, și-a asumat în scurt timp rol de pivot în planificarea preoperatorie a pacienților supuși procedurilor cardiace structurale, în special în cazul abordării intervenționale, transcateter a acestora (implant de valvă aortică TAVI, implant de valvă mitrală TMVI, mitral-clip, tri-clip, ocluzie a apendicelui atrial stâng - dispozitiv Watchmann).

Datorită rezoluției spațiale temporale si spațiale superioare altor metode imagistice ,a achiziției volumetrice ce oferă posibilitatea reconstruirii imaginilor sursă în orice plan, dar și a timpului scurt de examinare și înaltei reproductibilități, angiografia prin CT reprezintă, actualmente, metodă crucială de evaluare a morfologiei valvulare și vasculare, de selecție a procedurii terapeutice optime în cazul bolilor structurale ale inimii, si metodă gold-standard de evaluare și stratificare a riscului periprocedural.

Incidența și prevalența valvulopatiilor cardiace este în continuă creștere iar progresul tehnologic în imagistica și cardiologia intervențională a revoluționat abordarea pacientului cu patologie valvulară, fie ea congenitală sau degenerativă.

Stenoza aortică reprezintă cel mai comun tip de valvulopatie, cu incidență în

34

progresie odată cu îmbătrânirea populației și creșterea speranței de viață.

Ecografia cardiacă rămâne prima linie de diagnostic a valvulopatiei aortice și metodă de elecție în evaluarea hemodinamică a disfuntiei valvulare.

Inlocuirea chirurgicală minim invazivă sau transcateter a valvei aortei este, actualmente, destinată cazurilor severe de stenoză aortică.

Stratificarea severității stenozei este apanajul ecografiei cardiace. Totuși, în situații de discordanță a parametrilor ecografici (respectiv neconcordanță între aria valvei în sistolă, velocitatea fluxului transvalvular, gradientul presional tranvalvular) și mai ales în cazurile din categoria low flow - low gradient cu FEVS păstrată, conform ghidurilor ESC/ EACTS 2021, este indicată cuantificarea calcificărilor valvulare prin utilizarea examinării CT - scor calciu ca și arbitru al stenozei severe.

Scorul de calciu valvular, ca și metoda indirectă de evaluarea a stenozei valvei aortei, are avantajul unei înalte reproductibilități dar și dezavantajul ignorării modificărilor valvulare fibrotice noncalcare ce pot fi parte importantă a procesului stenotic, mai ales în cazul pacientelor cu bicuspidie.

Se considera thresholds pentru stenoza aortică severă, o valoare a scorului de calciu > 3000 Unități Agatston pentru sexul masculin și > 1600 Unități Agatston pentru sexul feminin (2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, European Heart Journal (2022) 43, 561‑632).

Scor calciu valvular

Radiologie

Rolul examinării angio-CT în planificarea procedurii de înlocuire transcateter a valvei aortei Alegerea metodei de corecție a disfuncției valvulare, respectiv de înlocuire chirurgicală (SAVR) sau prin implantare transcateter (TAVI) a valvei aortei, se bazează pe evaluarea integrată a anatomiei rădăcinii aortei și aortei ascendente, vârsta pacientului și contextul clinic. Utilizarea TAVI (dedicată în special pacientului vârstnic sau/ și cu risc chirurgical) recunoaște o creștere semnificativă în ultimul deceniu iar examinarea prealabilă prin angio-CT este indispensabilă planningului intervenției, atât în ceea ce privește selecția bioprotezei precum și a caii periferice de acces a cateterului. Examinarea preprocedurală prin angio-CT va oferi informații cu privire la morfologia valvei aortei, dimensiunea și formă inelului valvular, topografia și extensia calcificărilor valvulare, va caracteriza rădăcina aortei, va evalua riscul obstrucției protetice a ostiumurilor coronariene prin măsurarea înălțimii acestora față de planul inelului valvular și, nu în ultimul rând, va indica orientarea proiecției fluoroscopice optime pentru livrarea valvei.

De asemenea, prin examinarea axului arterial aorto-iliac, extinsă la arterele femurale comune, va fi evaluată dimensiunea lumenului vascular periferic și patologia asociată a peretelui vascular, astfel apreciindu-se calea optimă de abord transcateter.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Protocolul de examinare angio-CT pre TAVI va fi adaptat performanțelor echipamentului din dotare și particularităților pacientului. În pricipiu putem aborda fie o strategie de scanare bifazică, secvențială ce presupune achiziția retrospectivă, sincronizată EKG a cordului și aortei toracice urmată de protocol de achiziție angio-CT dedicat axului aorto-ilio-femural, fie scanare compactă, unifazică, ce începe cu examinare retrospectivă a aortei toracice și cordului pornind de la nivel supraclavicular, urmată, în continuitate, de scanare prin protocol standard angio-CT a aortei abdominale și axelor ilio-femurale.

Examinarea CT trebuie să obiectiveze următoarele aspecte: 1. Evaluarea morfologiei valvei aortei În cazul valvelor deformate degenerativ și intens calcificate, departajarea ecografică între morfologia tricuspidă și cea bicuspidă a valvei aortei poate fi dificilă. Examenul CT cu gating EKG retrospectiv și posibilități de reconstrucție multifazică a imaginilor achiziționate din întreg ciclul cardiac tranșează diagnosticul diferențial, prin evidențierea particularităților conformaționale valvulare, mai utile fiind imaginile obținute din fazele sistolice.

Valvă bicomisurală

Sistolă

Diastolă

Valvă tricomisurală

Sistolă

Diastolă

2. Planimetria inelului valvular aortic și rădăcinii aortei Rădăcina aortei este, anatomic, formată din aparatul valvular, constituit în mod standard din trei cuspe și comisurile intrecuspidare aferente, din sinusul Valsalva cu cele trei componentele corespunzătoare cuspelor, din triunghiurile fibroase intercuspidare extinse cranial până la joncțiunea dintre sinusul Valsalva și porțiunea tubulară a aortei ascendente, respectiv, din joncțiunea sino-tubulară (JST).

Inelul valvular reprezintă o construcție virtuală obținută prin conexiunea dintre punctele cel mai jos situate ale peretelui fiecărei cuspe, la limita cu structura anatomică reprezentată de joncțiunea peretelui tractu-

Planimetria rădăcinii aortei

lui de ejecție al ventriculului stâng (VS) cu peretele ce corespunde inserției cuspelor.

Evaluarea planimetrică a inelului valvular presupune măsurarea și raportarea diametrelor maxim/ minim, a perimetrului și ariei. Măsurătorile se efectuează fie manual prin manipulare a setului de date achiziționate, cu obținerea unui plan ortogonal în raport cu axul central al lumenului aortei la nivel imediat caudal de punctul cel mai jos situat al inserției cupelor, fie prin utilizare a aplicațiilor dedicate de software ce permit segmentare anatomică și identificare semiautomată a inelului valvular aortic.

Modificarea, in dinamică, a formei și dimensiunilor inelului valvular pe parcursul ciclului cardiac impune reconstrucție și evaluare multifazică a imaginilor, urmând ca măsurătorile planimetrice să fie efectuate în faza cu rezoluție optimă și dimensiuni maxime ale inelului. În mod obișnuit, dimensiunile maxime ale inelului valvular corespund unei faze mid-sistolice a ciclului cardiac. Totuși, în cazuri de hipertrofie a peretelui septal interventricular (SIV), inelul aortic poate fi mai larg în diastolă.

Măsurarea sinusului Valsalva este recomandabil a fi efectuată în faza diastolică, corespunzător unui plan transvers dublu-oblic paralel cu planul inelului valvular, utilizând, de preferat, distanța sinus-comisură controlaterală. Diametrul JST va fi măsurat utilizând un plan transvers dublu-oblic orientat ortogonal în raport cu axul lung al aortei.

3. Distribuția și extensia calcificărilor valvulare Prezența calcificărilor valvulare este utilă și importantă pentru asigurarea ancorării bioprotezei valvulare la peretele aortei însă, calcificările voluminoase, cele excentrice, cele asimetrice sau conglomerate nodular, pot crea dificultăți în apoziția protezei la peretele rădăcinii aortei cu repercursiuni postprocedurale prin apariția regurgitării paravalvulare subsecvente, greu tolerate și cu prognostic prost.

De asemenea, calcificările asimetrice cu localizare pe marginea liberă a cuspei noncoronariene și calcificările prelungite extensiv la nivel subvalvular reprezintă risc intraprocedural de ruptură a rădăcinii aortei.

Se poate utiliza stratificarea calitativă, în

4 grade, a calcificărilor valvulare.

Extensia subanulară a calcificărilor, la nivelul peretelui tractului de ejecție VS sau în porțiunea bazală a SIV asociază riscul apariției postprocedurale a tulburărilor de conducere ce pot să impună implantare de pacemaker permanent.

Valva aortică bicuspidă asociază risc potențial mai mare de regurgitare paravalvulară sau de tulburare postprocedurală de ritm cardiac iar calcificări severe ale rafeului median potențează riscul disfuncției bioprotezei prin regurgitare.

Calcificări voluminoase de inel valvular

Extensie subvalvulară a calcificărilor

4. Înălțimea ostiumurilor coronariene Precizarea topografiei ostimurilor coronariene, a eventualelor anomalii de origine a coronarelor și măsurarea distanței dintre insertia fiecarei artere coronare și planul inelului valvular sunt elemente ce fac parte din obiectivul examinării CT, tomografia computerizată fiind considerată cea mai precisă modalitate de evaluare a anatomiei ostiale coronariene. În evaluarea riscului de obstrucție intraprocedurala a arterelor coronare se are in vedere dimensiunea si înaltimea sinusului Valsalva în raport cu înaltimea ostiumurilor coronarelor. Înălțimea ostiumului coronarian trebuie măsurată corespunzător unui plan paralel cu cel al axului lung al aortei și perpendicular pe planul inelului valvular. În cazul intervenției SAVR minim invasive este importantă precizarea distanței minime dintre peretele anterior al aortei ascendente, respectiv al rădăcinii aortei și peretele toracic anterior, iar în cazul grafturilor aorto-coronariene, precizarea topografiei acestora în raport cu peretele sternal. Măsurare înălțime ostimuri coronariene 5. Aprecierea proiecției fluoroscopice optime Este importantă precizarea orientării

Radiologie 2023 - 2024

35

Articole de specialitate

optime a cateterului la livrarea bioprotezei, informația fiind utilă scurtării procedurii interventionale.

Identificarea unghiului optim de înclinare a brațului C poate fi efectuată manual, utilizând plan ortogonal la planul inelului valvular fie prin aplicație software dedicată. Se raportează ca și orientare oblic anterioară dreapta sau stânga (RAO/ LAO), cu unghi corespunzător de înclinare în sens cranial sau caudal.

6. Evaluarea cavităților stângi ale cordului în vederea indentificării prezenței de trombi.

Trombusul auricular stâng vechi nu reprezintă criteriu de excludere pentru TAVI. În schimb trombusul auricular recent, flotant și, de asemenea, prezența materialului trombotic în cavitatea VS reprezintă criterii de non-eligibilitate.

Trombi auriculari

Trombus în VS

7. Caracterizarea eventualelor aspecte particulare ale peretelui tractului de ejecție VS Este importantă identificarea stenozei subvalvulare a tractului de ejecție, mai frecvent asociată hipertrofiei marcate a SIV, mai rar determinate prin patologie a aparatului valvular/ subvalvular mitral.

8. Evaluarea căii optime de acces a cateterului Se va caracteriza aorta pe întreaga lungime, trunchiul arterial brahiocefalic și arterele subclavii, segmentul proximal al arterelor carotide comune și axele ilio-femurale până la bifurcația arterelor femurale comune.

Se procedează la examinare angio-CT standard și reconstrucții în axul vasului.

Se identifică anomaliile de traiect - tortuozități, zone de kinking. Se raportează morfologia, distribuția locală și extensia modificărilor aterosclerotice, prezența de ulcerații în plăci fibrolipidice, prezența eventuală a faldului de disecție, caracterul anfractuos/ exo sau endofitic al plăcilor de aterom.

Se măsoară diametrul minim al lumenului vascular permeabil pentru fiecare segment arterial în parte, menționând și cuantificând eventualele stenoze.

De asemenea, se precizează, când este cazul, prezența ectaziilor anevrismale și a depozitelor trombotice parietale.

Criterii de non-eligibilitate pentru TAVI Contraindicații absolute pe criterii clinice: • endocardita activa, • comorbidități ce reduc estimarea spe-

36

Anevrism trombozat al aortei abdominal Stenoză excentrică prin conglomerate calcar Stenoză axială prin plăci fibrolipidice circumferențiale

ranței de viață la < 1 an sau nu permit o îmbunătățire a calității vieții.

Contraindicații relative pe criterii clinice: • valvă bicuspidă/ valvă fără calcificări, • stenoze coronariene ce necesită revascularizare, • fracție de ejecție VS < 20%.

Contraindicații relative/absolute pe criterii anatomice: • dimensiuni inadecvate ale inelului valvular (< 18 mm, > 29‑30 mm), • risc crescut de obstructie coronariană prin ostium coronarian jos implantat/ raport inadecvat intre înălțimea ostială si dimensiunea sinusului Valsalva, respectiv înaltimea cuspelor native. La ora actuală există experiența TAVI fără incidente peroperatorii în situații de inserție ostială la înălțime de 7-8 mm cranial de planul inelului, dar cu precauții prin protecție intraprocedurală a arterelor coronare.

• dimensiuni reduse/ dimensiuni mari ale sinusului Valsalva, • trombus recent în AS/auriculul stâng, trombus în VS (reprezintă contraindicație absolută), • acces vascular inadecvat.

Monitorizare postprocedurală Tomografia computerizată nu este utilizată de rutină în urmărirea pacientului endoprotezat valvular. Indicația examinării cardio-CT se referă la suspiciunea de tromboză a peretelui bioprotezei, endocardită infectioasă sau degenerare structurală, în mod particular prin pseudoanevrism, endo/exoleak sau abces la nivelul rădăcinii aortei.

Perspective: Expertiza unui echipe multidisciplinare Heart Team (formată din chirurgi cardio-vasculari, cardiologi intervenționiști, cardiologi, imagiști, anesteziști, geriatri, asistente medicale specializate) este esențială pentru triajul pacienților și pentru a cântări potențialele riscuri și beneficii ale metodei. Este de așteptat ca varietatea și disponibilitatea dispozitivelor și tehnicilor terapeutice interventionale cardio-vasculare să recunoască o dezvoltare marcată în următorii ani, ceea ce va impune și o adaptare a evaluării imagistice dedicate.

Abilitatea de a interacționa și comunica transdisciplinar va crește în impor-

Radiologie

tanță și va asocia, foarte probabil, modele educaționale integrate interspecialități, Concluzii: Datorită înaltei rezoluții spațiale și temporale, examinarea angio-CT a devenit metoda de referință în evaluarea preprocedurală a intervențiilor dedicate bolilor structurale ale inimii și, în special, a celor dedicate înlocuirii valvulare transcateter, cu experiență deja semnificativă în cazul TAVI. Metoda permite atât dimensionarea bioprotezei valvulare, precum și precizarea caii optime de acces și respectiv, evaluarea riscurilor și a complicațiilor peri/ postprocedurale.

Bibliografie 1.

Alec Vahanian (ESC Chairperson) (France), Friedhelm Beyersdorf (EACTS Chairperson) (Germany), Fabien Praz (ESC Task Force Coordinator) (Switzerland), Milan Milojevic (EACTS Task Force Coordinator) (Serbia), etc. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2022) 43, 561–632 ; 2. Artur Evangelista, Marta Sitges, Guillaume Jondeau, Robin Nijveldt, Mauro Pepi , Hug Cuellar, Gianluca Pontone , Eduardo Bossone, etc. Multimodality imaging in thoracic aortic diseases: a clinical consensus statement from the European Association of Cardiovascular Imaging and the European Society of Cardiology working group on aorta and peripheral vascular diseases. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2023) 24, e65–e85 ; 3. Bernard D. Prendergast, Helmut Baumgartner, Victoria Delgado, Olivier Ge´rard, Michael Haude, Anders Himmelmann, etc. Transcatheter heart valve interventions: where are we? Where are we going?. European Heart Journal (2019) 40, 422–440; 4. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Mu~noz D, Rosenhek R, Sjo¨gren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38; 5. Gudrun Feuchtner. Imaging of Cardiac Valves by Computed Tomography.

Hindawi Publishing Corporation Scientifica. Volume 2013, Article ID 270579, 13 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/270579; 6. Hector I. Michelena, Alessandro Della Corte, Arturo Evangelista, Joseph J. Maleszewski, William D. Edwards, et al. International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve and Its Aortopathy, for Clinical, Surgical, Interventional and Research Purposes. Cardiothoracic Imaging 2021; 3(4):e200496; 7. Justin T. Tretter , MD; Yu Izawa, MD; Diane E. Spicer, BS, PA(ASCP); Kenji Okada, MD, PhD; Robert H. Anderson , MD, PhD (Hon); James A. Quintessenza, MD; Shumpei Mori, MD, PhD. Understanding the Aortic Root Using Computed Tomographic Assessment: A Potential Pathway to Improved Customized Surgical Repair. Circulation. Cardiovasc Imaging. November 2021; 8. Laura A. Freeman, Phillip M. Young, Thomas A. Foley, Eric E. Williamson, Charles J. Bruce, Kevin L. Greason. CT and MRI Assessment of the Aortic Root and Ascending Aorta . AJR:200, June 2013; 9. Kush P. Patel, Sebastian Vandermolen, Anna S. Herrey, Emma Cheasty, Leon Menezes, James C. Moon, Francesca Pugliese and Thomas A. Treibel. Cardiac Computer Tomography: application in valvular heart disease.

Frontiers in Cardio-vascular Medicine. 24 March 2022.

10. Prashant Nagpal, Mukta D. Agrawal, Sachin S. Saboo, Sandeep Hedgire, Sarv Priya and Michael L. Steigner. Imaging of the aortic root on high-pitch non-gated and ECG-gated CT: awareness is the key!. Nagpal et al. Insights into Imaging 11, Article number 51 (2020).

11. Schoenhagen, P.; Numburi, U.; Halliburton, S.S.; Aulbach, P.; Von Roden, M.; Desai, M.Y.; Rodriguez, L.L.; Kapadia, S.R.; Tuzcu, E.M.; Lytle, B.W. Three-dimensional imaging in the context of minimally invasive and transcatheter cardiovascular interventions using multi-detector computed tomography: From pre-operative planning to intra-operative guidance. Eur. Hear. J. 2010, 31, 2727–2740.

12. Simone Circhetta, Edoardo Nobile, Aurelio De Filippis, Luisa Vicchio , Annunziata Nusca, Domenico De Stefano, etc. Designing the Optimal Procedure: Role of CT Scan in the Planning of Transcatheter Structural Heart Interventions.

Applied Sciences 2023, 13, 1589. https://doi.org/10.3390/app13031589

www.revistamedicalmarket.ro

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

CarnaLife Holo este un sistem de imagistică 3D revoluţionar care asigură precizia, confortul şi siguranţa procedurilorHolo medicale.

Prinsistem intermediul software-ului şi cu ajutorulcare dispozitivelor Microsoftconfortul HoloLensşi2siguranţa googles, CarnaLife este un de imagistică 3D revoluţionar asigură precizia, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului. procedurilor medicale. Prin intermediul software-ului şi cu ajutorul dispozitivelor Microsoft HoloLens 2 googles, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului.

Reprezentarea holografică a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM 3D obţinute prin intermediul examinărilor (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, 3D Ecocardiografie Reprezentarea holografică CT a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM obţinute prin şi Angiografie Rotaţională. intermediul examinărilor CT (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, Ecocardiografie şi Angiografie Rotaţională.

Tehnologie folosită în Cardiologie, Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Oncologică şi Chirurgie Vasculară. Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Tehnologie folosită în Cardiologie, Oncologică şi Chirurgie Vasculară.

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Pregătirea şi planificarea eficientă intervențiilor Pregătireaa şi planificarea chirurgicale eficientă a intervențiilor chirurgicale

Precizie ridicată a intervențiilor Precizie ridicată a intervențiilor

Ușurința accesului la imaginiaccesului Ușurința la imagini

Vizualizare în timp real a imaginilor generate Vizualizare în timp de real de echipamentele ainvestigație imaginilor imagistică generate de echipamentele de investigație imagistică

Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma

Optimizarea timpului pentru un diagnostic Optimizarea timpului mai rapid pentru un diagnostic mai rapid

Confort ridicat Confort pentru ridicat medici pentru medici

Interacțiune şi relaționare eficientă cu Interacțiune pacientul şi relaționare eficientă cu pacientul

0374 023359; sales@livartix.ro 0374 023359; sales@livartix.ro

Articole de specialitate

Rolul ecografiei transabdominale în diagnosticul și managemenul abceselor hepatice The role of transabdominal ultrasound in the diagnosis and management of liver abscesses Abcesul hepatic este o afecțiune potențial letală care necesită recunoaștere promptă și tratament adecvat pentru un rezultat bun, ce se caracterizează prin prezența unei colecții purulente, cel mai adesea de cauză bacteriană, înconjurată de un perete inflamator dezvoltat ca răspuns al organismului împotriva leziunii infecțioase. Managementul acestei afecțiuni severe s-a schimbat în ultimii 40 de ani. În trecut, această boală cu morbiditate ridicată era tratată fie conservator cu antibiotice, fie prin drenaj deschis, cu rate de mortalitate variind între 9-80%, în timp ce dezvoltarea tehnicilor imagistice, precum și a aspirației și drenajului percutanat a schimbat atitudinea, cu îmbunătățirea evidentă a rezultatelor. Chiar dacă detectarea și managementul au beneficiat foarte mult de avantajele tehnicilor imagistice, diagnosticul poate fi totuși dificil din cauza simptomelor nespecifice și a aspectelor imagistice variabile.

Prof. Univ.

Dr. Alina Popescu Centrul de Cercetări Avansate în Gastroenterologie și Hepatologie, UMF „Victor Babeș”, Sp. Clinic Jud. de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara

C

el mai frecvent însămânțarea la nivel hepatic se face fie pe cale hematogenă portală secundară unei diverticulite acute, sau secundară bolii Crohn, apendicitei, colitei ischemice, pancreatitei acute, cancerului tractului gastrointestinal, sau pe cale hematogenă arterială în cazul stărilor septice, sau pe cale biliară din cauza unei stenoze biliare maligne sau benigne cu angiocolită, precum și secundar unor cauze locale precum colecistita, hematom, post RFA sau chemoembolizare etc. Majoritatea abceselor hepatice sunt polimicrobiene; cei mai frecvenți germeni implicati fiind: bacili Gram negativi - Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Morganella morgani; Anaerobi - Bacteroides, Fusobacterium; Streptococ; Stafilococ; Entamoeba histolytica.

Tabloul clinic este cel care aproape întotdeauna duce la ridicarea suspiciunii de abces hepatic. Semnele clinice nu sunt

38

specifice printre ele numărându-se: febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, greață, dureri abdominale, durere în hipocondrul dreapt sau sensibilitate abdominală. Pacienții prezintă de obicei leucocitoză, sindrom inflamator, enzime hepatice crescute (ALT, AST, fosfatază alcalină). Pornind însă de la tabloul clinic, tehnicile imagistice vor fi însă cele care vor depista leziunea.

Ultrasonografia convențională (US) este de obicei prima tehnică imagistică utilizată în practica clinică pentru evaluarea ficatului. Este o metodă larg răspândită, ce permite evaluarea în timp real, cu o bună acuratețe pentru depistarea anomaliilor hepatice, relativ ieftină, repetabilă, accesibilă, fără iradiere, dar căreia îi lipsește specificitatea necesară pentru un diagnostic pozitiv.

Aspectul ecografic al abceselor hepatice este variabil. De obicei se depistează o masă hipoecogenă, imprecis delimitată, cu perete gros neregulat, cu septuri interne, uneori conţinând gaz (arii hiperecogene cu un con de umbră murdar situate în interiorul leziunii) (Fig. 1).

Alteori putem găsi o leziune solid-like sau una transonică. Deși aspectul nu este specific, putându-se întâni și în alte patologii, într-un context clinic adecvat poate fi înalt sugestiv pentru diagnosticul de

Radiologie

abces hepatic, dar nu concludent. O altă caracteristică este faptul că aspectul US al leziunii se poate modifica în timp (de exemplu după 24 de ore) și sub tratament cu antibiotice. Ecografia convențională are o sensibilitate raportată pentru detectarea abceselor hepatice piogene variind de la 85 la 96%.

Ultrasonografia cu administrarea de substanțe de contrast de generația a doua (CEUS) este cea care a dus la îmbunătățirea acurateții diagnostice a ecografiei, fiind tot o tehnică de imagistică în timp real care nu implică radiații, cu foarte puține efecte secundare, care poate fi efectuată chiar și la pacienții cu insuficiență renală, ce permite caracterizarea vascularizației leziunilor și astfel obținerea diagnosticului pozitiv. De obicei, CEUS urmează imediat examenului ecografic standard, și este o tehnică foarte utilă în diagnosticul leziunilor focale ale ficatului, așa cum au demonstrat studiile multicentrice mari și metaanalizele publicate, care au arătat performanțe similare cu tomografia computerizată cu substanță de contrast (CT) și rezonanță magnetică nucleară cu substanță de contrast (RMN). Valoarea, indicațiile și limitările acestei tehnici sunt rezumate în Ghidurile și Recomandările internaționale privind utilizarea CEUS.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Și în cazul abceselor hepatice CEUS aduce câteva elemente tipice care duc la un diagnostic pozitiv, cum ar fi: captarea periferică a substanței de contrast în faza arterială, ca urmare a hiperemiei perilezionale, cu captare la nivelul septurilor (ce realizează un aspect tipic de fagure) (Fig. 2), fără captare în zonele lichide și cu o discretă spălare venoasă. Insă, chiar dacă tehnicile imagistice au acuratețe mare pentru diagnosticul abceselor hepatice, aspirația ecoghidată este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv. Este o procedură rapidă, sigură și ieftină, care permite un diagnostic pozitiv rapid, permite diferențierea între abces și o colecție neinfectată sau hematom, însămânțarea materialului aspirat permite identificarea germenului/ germenilor implicați și ghidarea astfel a terapiei. Și CEUS poate fi folosit pentru ghidarea aspirației, deoarece permite o mai bună identificare a zonelor necrotice (avasculară).

Tehnicile ecografice sunt utile astfel în planificarea tratamentului abceselor hepatice, ce necesită o evaluare atentă a mai multor aspecte precum: numărul de leziuni, dimensiunea, conținutul abcesului, prezența fistulelor. CEUS îmbunătățește detectarea chiar și a leziunilor mici, fiind astfel foarte utilă pentru evaluarea corectă a extinderii bolii. De asemenea, injectarea intracavitară directă a agentului de contrast permite confirmarea unei poziționări corecte a acului sau cateterului, arătând o posibilă comunicare între cavitățile din abcesele complexe, sau prezența fistulelor.

Tratamentul adecvat al abceselor hepatice include antibioterapie cu spectru larg, și evacuarea materialului purulent fie prin aspirație percutanată, drenaj percutan sau drenaj chirurgical. Înainte de anii 1970, drenajul chirurgical era considerat tratamentul de elecție pentru abcesele hepatice cu rate ridicate de mortalitate. Astăzi, drenajul percutanat ecoghidat este recunoscut ca tehnica terapeutică de primă linie în abcesele hepatice, în timp ce intervenția chirurgicală este rezervată doar pentru cazurile în care tratamentul percutanat corect a eșuat sau când cauza abcesului necesită tratament chirurgical de urgență. Drenajul percutan a fost descris pentru prima dată în 1974. Este de preferat ghidarea US deoarece oferă avantajul ghidării în timp real a acului, permite monitorizarea cursului acului

40

sau cateterului prin țesuturi și este, de asemenea, mai puțin costisitoare, în timp ce CEUS permite delimitarea mai clară a zonei care necesită drenaj. Ori de câte ori este posibil, se preferă o cale de acces transhepatică pentru puncția directă pentru a evita scurgerea puroiului în cavitatea peritoneală. O alternativă la drenajul ecoghidat, în cazurile în care avem de a face cu abcese mici sau poziția abcesului nu permite montarea unui dren în condiții de siguranță, este puncția aspirativă ecoghidată, cu eliminarea unei cantități cât mai mari de puroi, aceasta putând fi repetitivă în funcție de evoluția clinică.

Astfel, putem concluziona că dezvoltarea tehnicilor ecografice a schimbat managementul și prognosticul unei patologii severe și nu atât de rare, cum este abcesul hepatic.

Bibliografie selectivă 1. Pearce NW, Knight R, Irving H, et al.

Non-operative management of pyogenic liver abscess. HPB (Oxford).

2003;5(2):91-5.

2. Strobel D, Seitz K, Blank W, et al.

Contrast-enhanced Ultrasound for the Characterization of Focal Liver Lesions-Diagnostic Accuracy in Clinical Practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall in Med 2008; 29: 499-505.

3. Tranquart F, Le Gouge A, Correas JM, et al. Role of contrast-enhanced ultrasound in the blinded assessment of focal lesions in comparison with MDCT and CEMRI: Results from a multicentre clinical trial. EJC 2008; Suppl.6: 9-15.

4. Sporea I, Badea R, Popescu A, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the evaluation of focal liver lesions - a prospective multicenter study of its usefulness in clinical practice. Ultraschall Med. 2014;35(3):259-66.

5. Xie L, Guang Y, Ding H, et al. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis.Ultrasound Med Biol. 2011; 37: 854-861.

6. Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al.

Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the

Radiologie

Liver - Update 2012: A WFUMB-EFSUMB Initiative in Cooperation with Representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med Biol. 2013; 39: 187-210.

7. Popescu A, Sporea I, Şirli R, Dănilă M, Mare R, Grădinaru Taşcău O, Moga T. Does Contrast Enhanced Ultrasound improve the management of liver abscesses? A single centre experience. Med Ultrason.

2015;17(4):451-5.

8. Chiche L, Dargère S, Le Pennec V, Dufay C, Alkofer B. Pyogenic-liver abscess: diagnosis and management. Gastroenterol Clin Biol.

2008;32(12):1077-91.

9. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, et al.

Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600.

10. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002; 95:797.

11. Chan KS, Chen CM, Cheng KC, et al.

Pyogenic liver abscess: a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period. Jpn J Infect Dis 2005; 58:366.

12. Kunze G, Staritz M, Köhler M. Contrast-enhanced ultrasound in different stages of pyogenic liver abscess. Ultrasound Med Biol. 2015; 41(4):952-9.

13. Kishina M, Koda M, Tokunaga S, et al.

Usefulness of contrast-enhanced ultrasound with Sonazoid for evaluating liver abscess in comparison with conventional B-mode ultrasound.

Hepatol Res. 2015;45(3):337-42.

14. Ignee A, Jenssen C, Cui XW, Schuessler G, Dietrich CF. Intracavitary contrast-enhanced ultrasound in abscess drainage - feasibility and clinical value. Scand J Gastroenterol 2015:1-7.

15. Smith EH, Bartrum RJ, Jr. Ultrasonically guided percutaneous aspiration of abscesses. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;122:308-312 16. Zerem E, Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W138-142.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un interviu cu mine însumi An interview with myself

Dr. Bogdan Fetica

Medic primar anatomo-patolog, doctor în medicină (MD PhD), Inst. Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță’’, Cluj, Fondatorul hubului de diagnostic oncologic PATHOS

Ce este anatomia patologică?

Poate părea o întrebare simplă sau fără rost, dar mulți colegi cu pregătire medicală, nemaivorbind de pacienți, au informații trunchiate despre această ramură a medicinei. În mare, se stie că principalul nostru instrument de diagnostic este microscopul, dar cum reusim să transformăm o bucată de țesut în informație clinică, rămâne un mister.

Anatomia patologică constă dintr-o etapă pre-analitică (în care se prepară proba) in care țesuturile trec prin procese de deshidratate, rigidizate în parafină, secționare și etalare pe un mediu transparent (sticlă), unde sunt colorate chimic. Urmează apoi etapa analitica (de analiză propriu-zisă) în care lamele sunt studiate de catre un anatomopatolog în câmp luminous, folosind instrumente de magnificație (microscopul).

Este o descriere sumară a unui proces tehnologic complex care are nevoie de instrumete mecanice și electronice specializate. Dacă pentru etapa

pre-analitică timpii sunt relativ standard (cumulați aceaștia durează între 24-72 h în funcție de țesutul prelucrat), etapa analitică este cu totul altă poveste, ea fiind dependent, în primul rând, de experiența examinatorului, apoi de gradul de încărcare profesională și de alte tehnici de analiză care adauga și ele timp pentru preanalitic și analitic.

Am făcut aceste precizări pentru că s-a creat falsa impresie, mai ales în percepția pacienților (dar și a personalului medical) că raportul de anatomie patologică reprezintă un rezultat similar analizelor de sânge, în care aparatele îți comunică niște valori care sunt comparate cu un standard.

Se presupune greșit ca rezultatele finale iau, deasemenea, forma unui rezultat numeric comparativ.

Cât de diferite sunt tehnicile utilizate în anatomia patologică față de tehnicile imagistice?

Ca principiu de analiză cele două metode de diagnostic sunt foarte asemănătoare. Colegii imagisticieni realizează o analiză morfologică macroscopică, corelată anatomic unei leziuni (sau organ lezat) in vivo, noi o facem in vitro, analizând macroscopic (de multe ori fără a putea corela anatomic) și microscopic o leziune excizată. În cazul biopsiilor mici, analiza macroscopica își pierde valoarea, iar informatiile despre localizare, formă și apartenență la un organ vor trebui furnizate anatomopatologului de către

cel care face biopsia (pentru multe localizări acesta este imagisticianul).

Aș spune că anatomia patologică este o tehnică imagistică cu rezoluție mai mare și cu specificitate superioară tuturor tehnicilor de diagnostic oncologic. Reprezentăm “standardul de aur” pentru multe dintre bolile oncologice.

Cât de exact este diagnosticul anatomopatologic?

Mai sus am spus că suntem “standardul de aur” dar, după cum știm, nu există aur 100% pur. Este valabil și pentru acuratețea diagnosticului nostru. Cu toate acestea, rata de rezulate fals pozitive și fals negative este foarte mică față de alte tehnici, fapt ce ne plasează într-o poziție cheie a procesului de diagnoză. Spun lucrul acesta nu cu emfază ci cu responsabilitate. Pentru că profesionist nu este cel care susține necondiționat superioritatea metodei, ci cel care îi cunoaște limitele. Un diagnostic anatomopatologic eronat se va traduce într-un eșec terapeutic de etapă.

Datele statistice care dovedesc eficiența anatomopatologiei, sunt obținute în urma utilizării cu success atât a unor metode de diagnostic clinic cât și de imagistică medicală. Trebuie totuși precizat că putem analiza doar ce ni se dă să analizăm, fiind complet dependenți de calitatea și reprezentativitatea materialului biopsic ce ni se pune la dispoziție, iar acesta depinde la rândul lui de acuratețea medicului care face biopsia.

Radiologie 2023 - 2024

41

Articole de specialitate

Cât de importante sunt tehnicile conexe de diagnostic pentru anatomia patologica?

Diagnosticul anatomopatolgic a evoluat de la simpla analiză morfologică și definirea unor modele microscopice repetitive în anumite tipuri de tumori, la analiza proteinelor (prin imunohistochimie) la nivel celular și a anomaliilor moleculare sau cromozomiale prin metodele de diagnostic PCR, RTPCR și secvențiere de nouă generație (NGS).

Clasificările anatomopatologice au stat la baza tuturor ghidurilor de tratament, cu alte cuvinte au fost tratate diferit boli care arătau diferit din punct de vedere morfologic. În acest moment, clasificările anatomopatologice conțin criterii de includere în anumite categorii care nu mai sunt morfologice ci necesită demonstratrea anumitor anomalii moleculare sau genetice. Pentru astfel de entități simpla examinare microscopica nu mai este de ajuns. În acest moment, pentru un diagnostic corect și complet în oncologie, trebuie să ai la dispoziție laboratoare integrate de patologie moleculară, care pot finaliza procesul de diagnoză într-un singur loc, maximizând utilizarea cantității reduse de țesut.

Cât de importante sunt informațiile clinice sau imagistice pentru diagnosticul anatomopatologic?

42

Era o glumă preferată a mentorului meu, Profesorul Petre Forescu, când vorbea cu clinicienii: “Dacă vreți un diagnostic corect pe biopsie, aduceți tot pacientul”. Avea perfectă dreptate.

Detaliile clinice, localizarea, istoricul și vârsta pacientului pot schimba radical diagnosticul, în condițiile în care analiza microscopică descrie aceleași modificări. Cu alte cuvinte, diagnosticul nu se bazează doar pe analiza unei lame cu țesut și se poate ascunde într-o filă din fișa de observatie care nu a fost deschisă. Există situații în care un detaliu clinic omis poate schimba radical încadrarea, tratamentul și implicit prognosticul pacientului

Cât de importantă este comunicarea cu restul echipei de diagnostic/ tratament pentru anatomopatolog?

Anatomopatologul trebuie să se bazeze pe un sistem informațional deschis și să fie conștient de greutatea cuvintelor scrise în raport. Trebuie să participe alături de restul membrilor echipei multidiciplinare în comitetele de decizie terapeutică și să se perfecționeze constant în specialitatea sa. Deasemenea, trebuie să fie la curent cu noutățile care apar în specialitățile ce utilizeză ca bază de tratament raportul său.

Atitudinea lui trebuie să fie proactivă, integrativă, constructivă și nu izolaționistă.

Particip de aproape 12 ani la congresele naționale de imagistică a sânului (unul dintre domeniile mele de expertiză) și pot să spun că am învățat foarte mult de la imagisticieni iar modul cum abordez cazurile s-a modificat constant, pentru că m-am obișnuit să

Radiologie

integrez informația imagistică în algoritmul de diagnostic.

Cum va evolua diagnosticul maladiilor oncologice?

Apariția noilor clase de medicamente, care au ca și condiție de administrare teste moleculare sau genetice predictive (așa-zisele medicamente “targetate”) și a imunoterapiei (medicametele care modulează răspunsul imun al organismului împotriva cancerului) au pus din nou presiune pe diagnosticul anatomopatologic, făcându-l mai complex și mai elaborat.

Cred că viitorul îl vor reprezenta unitățile de diagnostic integrat care au la bază un diagnostic corect morfologic și care au posibilitatea efectuării restului de testări moleculare, diagnostic sau predictive, în același timp analitic. Sper din tot sufletul că programul național de testare al pacienților oncologici să aibă la bază această strategie, pentru că este singura care va eficientiza diagnoza și resursele alocate pentru tratamentul care depinde de un diagnostic corect. Cred în continuare ca în specialitatea noastră microscopul rămâne essential. Sunt la fel de convins, însă,că anatomopatologul modern trebuie să integreze și să coordoneze echipa de diagnostic eficientizând utilizarea materialului biopsic și asigurându-se că testele de genetică și biologie moleculară conțin suficient material tumoral pentru ca rezultatele sa contribuie eficient la diagnosticul final.

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro