Medical Market - Reumatologie 2016

Reumatologie Prof. Dr. Ruxandra Ionescu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Spitalul Clinic „Sf. Maria”

Conf. Dr. Cătălin Codreanu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. I. Stoia” Bucureşti

Conf. Dr. Denisa Predeţeanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Spitalul Clinic „Sf. Maria”

Dr. Szasz Simona Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, Clinica Reumatologie

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2016 - 2017

Sumar

Bucharest, Romania October, 13th-15th 2016

Pentru îmbunătăţirea managementului bolilor reumatice trebuie în primul rând pus accent pe diagnosticarea precoce, terapia precoce şi controlul strict al bolii”

4

Remisiunea în artrita reumatoidă

6

Spondilartrita axială - un nou concept, o nouă terapie

10

Beneficiile curelor balneo la Poiana Câmpina

16

Terapia cald-rece

18

Artroza – o problemă de sănătate publică

20

Techir – Gama terapeutică autohtonă îmbogățită cu resurse naturale din Lacul Techirghiol

24

Terapia ocupaţională în asistenţa medicală a pacientului cu patologie reumatismală a genunchiului

26

Noţiuni de prevenţie a episoadelor acute în afecţiunile reumatice inflamatorii

30

Citeşte revista în format digital Editor: Fin Watch SRL ISSN 2285 - 6501 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

www.revistamedicalmarket.ro Reumatologie 3

Interviu

„Pentru îmbunătăţirea managementului bolilor reumatice trebuie în primul rând pus accent pe diagnosticarea precoce, terapia precoce şi controlul strict al bolii” În perioada 13-15 octombrie, Biblioteca Naţională a României găzduieşte cel de-al XXIII-lea Congres Naţional de Reumatologie şi Musculoskeletal Ultrasound Course, manifestări ştiintifice dedicate medicilor reumatologi români şi nu numai. Despre noutăţile pe care le aduce congresul în acest an, dar şi despre tendinţele din domeniul reumatologiei la nivel internaţional, ne vorbeşte Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Preşedintele Societăţii Române de Reumatologie, Secretar General al Ligii Europene contra Reumatismului (EULAR) şi Annamaria Iagnocco, reumatologi de prestigiu şi experti în domeniul ultrasonografiei musculosckeletale, Xenofon Baraliakos, expert în imagistica din spondiloartrite.

Vă rugăm să dezvăluiţi câteva dintre noutăţile pe care le aduce această manifestare ştiinţifică atât dpdv al tematicii cât şi al invitaţilor care vor susţine prezentări.

Ca în fiecare an, am dorit ca programul congresului să fie foarte variat, iar tematica de actualitate. În primul rând sunt prezentate noutăţile anului 2016 în diverse patologii reumatice ca: lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, vasculitele ANCA pozitive, dermato/polimiozita, guta. Sunt prezentate noile recomandări EULAR de tratament în spondiloartritele axiale, artropatia psoriazică, polimiozita.

Două sesiuni sunt dedicate remisunii în poliartrita reumatoidă. Ştim bine că ţinta tratamentului la ora actuală este remisiunea, atât clinică, cât şi imagistică. Sunt prezentate în sesiune date din Registrul Român de Boli Reumatice (RRBR), definiţia remisiunii, indicii compoziţi cei mai adecvaţi măsurării remisiunii, date actuale privind spaţierea tratamentului biologic la pacienţii aflaţi în remisiune prelungită.

Corticoterapia în bolile reumatice reprezintă un subiect atractiv, fiind prezentate atât beneficiile cât şi riscurile acestei terapii şi modul de atenuare al efectelor adverse. Sunt abordate şi situaţii particulare ale bolilor reumatice,

4

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu

bolile orfane de tipul celor autoinflamatorii, sindromul de hiper IgG, dar şi patologii frecvente de tipul artropatiilor metabolice. Acestea sunt doar câteva aspecte întâlnite în programul congresului. Am încercat să includem atât rezultatele cercetării, modul de implementare al acesteia în clinică precum şi diverse situaţii particulare clinice.

La fel ca în ediţiile precedente, am invitat şi la acest congres reumatologi de prestigiu din ţară şi străinătate, care vor prezenta noutăţi de interes general din domeniul specialităţii noastre.

Aş dori să menţionez că ne onorează cu prezenţa Prof. Hans Bijlsma, Preşedintele ales al EULAR, Prof.

Josep Smolen, un expert al recomandărilor de tratament în poliartrita reumatoidă şi autorul tratamentului la ţintă în bolile reumatice, Prof. Nemanja Damjanov, Esperanza Naredo

Poliartrita reumatoidă produce cel mai mare grad de handicap locomotor după accidentele rutiere, iar aproximativ 80% dintre pacienţii diagnosticaţi se pensionează anticipat.

Vă rugăm să ne spuneţi care sunt noile terapii şi tratamente în PR. Sunt ele aplicate în România şi decontate de CNAS? Care este procentul pacienţilor trataţi ce obţin o reuşită şi cum se explică nereuşita în cazul celorlalţi?

La ora actuală în poliartrita reumatoidă avem la dispoziţie toate terapiile aprobate de EMA. După cum ştiţi în august 2015 au fost aprobate pentru rambursare terapii biologice ce aşteptau de ani buni să fie folosite.

Cu efortul susţinut al bordului Societăţii Române de Reumatologie şi al Comisiei de specialitate avem ghiduri ce corespund ghidurilor europene şi CNAS decontează pentru poliartrită

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu toate medicamentele existente şi prescrise conform ghidurilor aprobate.

Aproximativ 15% dintre pacienţii cu poliartrită reumatoidă beneficiază de terapia biologică, iar dintre pacienţii trataţi cu biologice un procent de 57% ating ţinta terapeutică remisiunea sau activitatea scăzută a bolii. Procentul pacienţilor ce ating remisunea este chiar mai mic pentru că de regula pacienţii trataţi cu biologice sunt pacienţi cu boală veche, foarte severă, cu eşecuri la multiple alte terapii şi cu multe comorbidităţi.

versibile şi nu pacienţi cu boli recent instalate ce pot uita complet că au fost bolnavi, devenind activi profesional.

Statisticile arată că două persoane la o mie suferă de spondilită anchilozantă SA. Afecţiunea apare în general la persoane cu vârsta cuprinsă între 15 şi 35 de ani şi e mai des întâlnită la bărbaţi decât la femei, Există protocoale în diagnosticarea precoce şi tratarea bolilor integrate în grupul spondilartritelor?

După cum ştiţi, PR este o boală cu consecinţe dezastruase pentru pacient atât din punct de vedere al handicapului care apare dacă boala e netratată, cât şi al manifestărilor sistemice deosebit de grave, uneori cu potenţial fatal. Este binecunoscut riscul major pe care-l au pacienţii cu PR de a dezvolta accidente cardiovasculare de tipul infarctului de miocard sau AVC. Comorbidităţile cardiovasculare sunt prezente la aproape 70% dintre pacienţii cu PR, fiind urmate de cele gastrointestinale, hepatice, pulmonare, renale, osteoporoză. Toate aceste comorbidităţi impun o terapie adaptată şi o monitorizare adecvată.

Dacă tot discutăm de protocoale aş vrea să menţionez că există probleme legate de protocolul de spondilită anchilozantă. Acest protocol nu corespunde noii viziuni europene. Spondilita anchilozantă face parte din grupul spondiloartritelor axiale şi reprezintă etapa finală a bolii în care s-au instalat modificări structural ireversibile vizualizate radiografic. Ori noi folosim aceste terapii biologice, scumpe tocmai pentru a preveni apariţia modificărilor structurale, intervenind asupra procesului inflamator, oprind în acest fel apariţia modificărilor ireversibile. Şi la nivelul reumatologiei europene lucrurile au devenit clare mai tarziu, în 2009. De aceea ghidurile de tratament biologic s-au schimbat în ultimii 5 ani de două ori la nivel European, iar indicaţia pentru terapia biologică a devenit spondiloartrita axială. Ori noi cu ghidul de spondilită anchilozantă suntem din păcate la nivelul anului 2008, tratând bolnavi cu boli constituite, ire-

PR coexistă frecvent cu alte afecţiuni care pot avea un impact semnificativ asupra prognosticului.

Care sunt acestea şi care dintre ele constituie o cauză de deces la pacienţii cu această afecţiune?

Se ştie că pacienţii cu PR sunt depistaţi în stadii avansate. Credeţi că medicul de familie ar putea fi mai mult implicat în identificarea pacientului? În mod cert are un rol major. Pacientul se prezintă iniţial la medicul de familie. Acesta, dacă este sensibilizat asupra progreselor din domeniul reumatologiei şi are suspiciunea unei boli inflamatoare reumatice, ar trebui să trimită rapid pacientul către specialist fără să mai testeze diverse terapii antiinflamatoare. Însă diagnosticarea tardivă este încă o problemă globală, şi nu doar în România.

Specialitatea reumatologie este armonizată cu

programul de pregătire al ţărilor europene?

Care este părerea dvs în calitate de secretar general al Ligii Europene contra Reumatismului (EULAR) La ora actuală EULAR este preocupată de armonizarea cunoştinţelor în rândul celor 35 societăţi ştiinţifice naţionale, membre EULAR. Aşa se explică publicarea unui număr mare de recomandări de management al diverselor boli reumatice, publicarea unor criterii noi de clasificare sau diagnostic pentru diverse boli reumatice, acordarea de burse pentru tinerii reumatologi pentru a putea să lucreze în laboratoare de top sau clinici europene, multitudinea de cursuri online sub patronaj EULAR. De asemenea, din ianuarie 2016 s-au pus bazele Şcolii EULAR de Reumatologie structurată pe şapte clase dedicate pacienţilor (PARE), asistenţilor medicali (health profesionals), studenţilor în medicină, rezidenţilor, reumatologilor, cercetătorilor şi profesorilor, toate în vederea creşterii nivelului educaţional şi armonizării cunoştinţelor la nivel european.

Care sunt principalele direcţii strategice care trebuie implementate pe termen scurt şi mediu pentru îmbunătăţirea managementului bolilor reumatice in Romania?

Pentru îmbunătăţirea managementului bolilor reumatice trebuie în primul rând pus accent pe diagnosticarea precoce, terapia precoce şi controlul strict al bolii cu ajustarea schemei terapeutice în funcţie de răspuns şi menţinerea remisunii pe termen lung.

Pentru diagnosticarea şi tratarea precoce trebuie pus accent pe educaţia medicilor şi pacienţilor, evaluarea regulată a pacienţilor, şi, foarte important, accesul rapid la medicaţie.

Reumatologie 5

Articole de specialitate

Remisiunea în artrita reumatoidă Este unanim recunoscut că remisiunea reprezintă ținta tratamentului actual în artrita reumatoidă (AR) [1]. Deși există un consens general cu privire la înțelesul larg al termenului „remisiune”, care se referă la absența manifestărilor clinice ale bolii sau la oprirea evoluției acesteia, medicina bazată pe dovezi necesită o definiție operațională mai precisă a remisiunii în vederea standardizării evaluării pacienților nu numai în studiile clinice, dar și în practica medicală curentă.

Cătălin Codreanu 1,2, Claudiu Popescu 1,2 1.

Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” București.

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București 2.

A

stfel, în 1981 Pinals et al. publică prima definiție a „remisiunii clinice complete” a AR, care solicita îndeplinirea a cinci din următoarele șase criterii pentru o perioadă de cel puțin două luni consecutive [2]: redoare matinală sub cincisprezece minute; absența fatigabilității; absența artralgiilor (anamnestic); absența durerii sau a sensibilității articulare la mobilizare; absența tumefacțiilor articulare și tenosinoviale; o viteză de sedimentare a hematiilor (VSH) sub 30 mm/h la femei și sub 20 mm/h la bărbați. Redoarea matinală și tenosinovita nu au fost ulterior incluse în lista criteriilor de clasificare ale AR [3], motiv pentru care prima definiție a remisiunii nu a fost folosită la scară largă, deși practic a identificat corect trei dintre criteriile remisiunii: absența artralgiilor, absența artritei și absența inflamației sistemice (reflectată de valoarea VSH, singurul indicator utilizat atunci). În epoca în care „patient-reported outcomes” (PRO) nu deveniseră populare în practica medicală, aceste criterii de remisiune includeau trei variabile pur subiective, raportate de pacient: redoarea matinală, fatigabilitatea și artralgia.

Dacă utilizarea redorii matinale nu a fost validată în analizele modelelor multi-variate, iar fatigabilitatea a fost neglijată,

6

artralgia a devenit o temă fundamentală a remisiunii. Datele observaționale arată că durerea și fatigabilitatea sunt acuze pe care pacienții le corelează frecvent cu obținerea remisiunii [4] și că ambele pot persista la pacienții considerați a fi în remisiune [5]. Din acest motiv s-au ridicat două probleme: necesitatea unei definiții mai stringente a remisiunii și necesitatea includerii adecvate a PRO, în condițiile în care există mulți pacienți care îndeplinesc criteriile definitorii ale remisiunii dar care nu consideră că boala este suficient de bine controlată; și în egală măsură mulți pacienți care nu îndeplinesc criteriile definitorii ale remisiunii dar sunt mulțumiți cu starea actuală a bolii, refuzând modificarea schemei terapeutice [6].

Introducerea de către EULAR a utilizării DAS (Disease Activity Score), un scor compozit de activitate a bolii, părea că rezolvă problemele prin aplicarea unui prag numeric definitoriu al remisiunii: inițial DAS44 < 1,6, ulterior după validarea evaluării mai simple a doar 28 de articulații, DAS28 < 2,6 [7-9]. Deși a facilitat încadrarea pacienților aflați în remisiune și a răspuns parțial nevoii de standardizare prin folosirea unor parametri ușor de calculat și de aplicat clinic, definirea remisiunii prin folosirea unui prag al DAS28 este imperfectă. Studiile au raportat că la pacienții aflați în remisiune există activitate reziduală a bolii, exprimată la toate nivelele (durere raportată de pacient; un grad scăzut de inflamație sistemică, sinovită detectată ecografic sau prin rezonanță magnetică, histologie sugestivă pentru un proces inflamator cronic [10-19]. Persistența acestor fenomene determină un risc semnificativ de recădere a bolii [20], risc ce scade

pe măsură ce remisiunea este mai adâncă (spre exemplu un DAS28 ≤ 1,98) [21]. S-a demonstrat de asemenea că acest grad rezidual de activitate a bolii este suficient să determine progresie radiografică la pacienții considerați în fi în remisiune definită prin DAS28 [22]. Cu alte cuvinte, definiția remisiunii nu este suficientă pentru a preveni modificările structurale anatomice responsabile de dizabilitatea specifică AR și de scăderea calității vieții pacienților afectați.

Luând în considerare aceste aspecte, experții ACR/EULAR au formulat în 2011 un set definitoriu stringent al remisiunii în AR [23], validat în două variante considerate echivalente: - definiția bazată pe indicele compozit SDAI, cu o valoare ≤ 3,3 , în care SDAI (Simplified Disease Activity Index) este suma simplă a următoarelor componente: număr de articulații dureroase (din 28 articulații), evaluarea globală a pacientului (pe o scară de la 0 la 10), evaluarea globală a medicului (pe o scară de la 0 la 10), și nivelul de proteinei C reactive (PCR) măsurat în mg/dL sau - definiția bazată pe logica booleană, care necesită ca în orice moment următoarele criterii să fie îndeplinite simultan: număr de articulații dureroase ≤ 1; număr de articulații tumefiate ≤ 1; evaluarea globală a pacientului ≤ 1 (pe o scară de la 0 la 10); PCR ≤ 1 mg/dL. Deși aceste criterii au fost dezvoltate pentru uzul studiilor clinice intervenționale, s-a demonstrat ulterior că ele sunt valide și pentru practica medicală curentă [24]. Conform definiției booleene, un pacient care prezintă o tumefacție articulară dureroasă poate fi în remisiune

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate dacă îndeplinește celelalte două criterii, ceea ce în practică se întâmplă foarte rar, motiv pentru care definiția ACR/EULAR 2011 a remisiunii este considerată a fi mai stringentă decât cea prin DAS28 < 2,6 [25-30].

In plus definiția remisiunii conform ACR/EULAR 2011 are valoare prognostică, în sensul că atingerea ei se asociază cu o oprire a progresiei radiologice a bolii.

Deși dificil de atins, remisiunea este totuși o țintă realistă pentru clinicieni și pentru pacienți [31, 32], țintă care trebuie să fie realizată de preferat în AR precoce [33].

Studiile clinice au identificat în acest sens o serie de factori predictivi ai remisiunii în AR: •• caracteristicile pacientului, spre exemplu sexul masculin [34, 35]; vârsta tânără [34, 36, 37]; statusul de nefumător [34, 38]; absența comorbidităților [39-41]; •• caracteristicile bolii, spre exemplu durata scurtă a acesteia sau diagnosticul ei precoce [34, 35, 42-44]; reactanți de fază acută în titru scăzut [34]; activitate scăzută a bolii la debut [34, 35, 42, 45]; afectare funcțională ușoară [34, 45, 46]; afectare radiografică scăzută la diagnostic [34]; fenotip seronegativ prin absența factorului reumatoid și/sau a anticorpilor anti-CCP [34, 44, 46]; •• caracteristicile tratamentului, spre exemplu tratament cu csDMARD instituit precoce după diagnostic [34, 43, 47, 48]; durata lungă a tratamentului cu csDMARD [49]; folosirea de glucocorticoizi administrați intra-articular [54]; folosirea agenților anti-TNFα [34]; răspuns bun la tratament în primele șase luni de la inițiere [34, 44].

Relevante atât pentru pacient cât și pentru medic, caracteristicile remisiunii AR sunt la fel de importante ca și elementele ei definitorii. Prima caracteristică relevantă a remisiunii este relația sa cu timpul: dacă primul set definitoriu al remisiunii solicită o menținere a criteriilor pe o durata de cel puțin două luni (remisiune susținută) [2], noul set boolean definește remisiunea punctiform, respectiv solicită îndeplinirea tuturor criteriilor într-un anumit moment de timp [23].

A doua caracteristică relevantă a remisiunii este relația ei cu terapia: în remisiunea indusă se discută despre strategii de reducere a expunerii la medicația de fond,

8

iar în remisiunea „drug-free” se discută despre posibilitatea menţinerii remisiunii chiar după oprirea terapiei remisive [50, 51].

A treia caracteristică relevantă a remisiunii este relația ei cu patogenia bolii, relație al cărui studiu presupune mai multe planuri: •• planul clinic subiectiv (PRO) și obiectiv (prezența de artrite la examenul clinic) în care s-au făcut cele mai multe eforturi de standardizare a definiției remisiunii; •• planul biologic (markeri ai inflamației), în care apar dovezi noi că biomarkerii AR evoluează în paralel cu planul clinic, ridicând problema definirii unei remisiuni moleculare [52] și a unor biomarkeri specifici remisiunii [53]; •• planul imagistic (sinovita detectată ecografic și/sau prin rezonanță magnetică), care a avansat rapid producând din ce în ce mai multe dovezi care susțin folosirea ecografiei articulare pentru definirea și evaluarea remisiunii în AR [54-56].

Se observă astfel cum conceptul de remisiune străbate toate planurile de cunoaștere ale AR și că inducerea remisiunii trebuie obținută precoce pentru a preveni instalarea leziunilor articulare ireversibile și a modifica istoria naturală a bolii.

Lista de abrevieri: ACR – American College of Rheumatology; AR – artrita reumatoidă; CCP – peptid citric citrulinat; csDMARDs – conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drug; DAS – disease activity score; EULAR – European League against Rheumatism; PCR – proteina C reactivă; PRO – patient reported outcome; SDAI – simplified disease activity index; TNF – tumor necrosis factor; VSH – viteza de sedimentare a hematiilor.

Referințe [1]. Smolen JS et al, Ann Rheum Dis 2014, 73(3):492509. [2]. Pinals RS et al, Arthritis Rheum 1981, 24(10):1308-1315. [3]. Aletaha D et al Ann Rheum Dis 2010, 69(9):1580-1588. [4]. van Tuyl LH et al, J Rheumatol 2011, 38(8):1735-1738. [5]. Druce KL et al, Rheumatology (Oxford) 2016. [6]. Westhovens R et al, Nat Rev Rheumatol 2012, 8(8):445-447. [7]. Fransen J et al, Rheumatology (Oxford) 2004, 43(10):12521255. [8]. Prevoo ML et al, Br J Rheumatol 1996, 35(11):1101-1105. [9]. Prevoo ML et al, Arthritis

Rheum 1995, 38(1):44-48. [10]. Vreju FA et al, Clin Exp Rheumatol 2016, 34(4):673-678. [11]. de Punder YM et al, Rheumatology (Oxford) 2012, 51(9):16101617. [12]. Anandarajah A et al, J Rheumatol 2014, 41(11):2153-2160. [13]. Son KM et al, Clin Exp Rheumatol 2012, 30(6):947-950. [14]. Zufferey P et al, Joint Bone Spine 2014, 81(5):426-432. [15]. Collison J, Nat Rev Rheumatol 2016, 12(6):316. [16]. Forslind K et al, Scand J Rheumatol 2016, 45(2):99-102. [17]. Gartner M et al, Ann Rheum Dis 2015, 74(11):2050-2053. [18].

Ramirez J et al, Arthritis Res Ther 2014, 16(1):R5. [19].

Ranganath VK et al, Arthritis Care Res (Hoboken) 2015, 67(7):929-939. [20]. Nguyen H et al, Rheumatology (Oxford) 2014, 53(11):2110-2118. [21]. Geng Y et al, Clin Exp Rheumatol 2016, 34(4):581-586. [22]. Aletaha D et al, Arthritis Rheum 2011, 63(12):3702-3711. [23].

Felson DT et al, Arthritis Rheum 2011, 63(3):573-586.

[24]. Zhang B et al, Arthritis Res Ther 2012, 14(3):R156.

[25]. Kuriya B et al, J Rheumatol 2012, 39(6):11551158. [26]. Chandrashekara S et al, Int J Rheum Dis 2013, 16(3):291-296. [27]. Rintelen B et al, J Rheumatol 2013, 40(4):394-400. [28]. Svensson B et al, BMJ Open 2013, 3(9):e003554. [29]. Sheehy C et al, Clin Rheumatol 2014, 33(2):269-272. [30]. Uhlig T et al, J Rheumatol 2016, 43(4):716-723. [31]. Rannio T et al, J Rheumatol 2016, 43(4):699-706. [32]. Vermeer M et al, Arthritis Care Res (Hoboken) 2013, 65(8):1219-1226.

[33]. Ma MH et al, J Rheumatol 2010, 37(7):1444-1453.

[34]. Katchamart W et al, Arthritis Care Res (Hoboken) 2010, 62(8):1128-1143. [35]. Jayakumar K et al, Rheumatology (Oxford) 2012, 51(1):169-175. [36]. Barranco C, Nat Rev Rheumatol 2016, 12(6):314. [37]. Castrejon I et al, J Rheumatol 2016, 43(7):1285-1291. [38]. Inoue Y et al, J Rheumatol 2015, 42(7):1083-1089. [39]. Inanc N et al, J Rheumatol 2014, 41(9):1755-1760. [40]. Ellerby N et al, Ann Rheum Dis 2014, 73(11):e74. [41]. Liu Y et al, Arthritis Care Res (Hoboken) 2016. [42]. Kojima T et al, Mod Rheumatol 2012, 22(3):370-375. [43]. Gremese E et al, Ann Rheum Dis 2013, 72(6):858-862. [44].

Darawankul B et al, Clin Rheumatol 2015, 34(1):43-49.

[45]. Martire MV et al, Reumatol Clin 2015, 11(4):237241. [46]. Quintana-Duque MA et al, Clin Rheumatol 2016, 35(6):1463-1473. [47]. Hetland ML et al, Ann Rheum Dis 2010, 69(10):1789-1795. [48]. Furst DE et al, Arthritis Care Res (Hoboken) 2011, 63(6):856-864.

[49]. Wacharapornin P et al, J Med Assoc Thai 2014, 97(11):1157-1163. [50]. Goekoop-Ruiterman YP et al, Nat Rev Rheumatol 2010, 6(2):68-70. [51]. Ajeganova S et al, Ann Rheum Dis 2016, 75(5):867-873. [52]. van der Helm-van Mil AH et al, Rheumatology (Oxford) 2013, 52(5):839-846. [53]. Yilmaz-Oner S et al, J Rheumatol 2015, 42(11):2066-2070. [54]. Dejaco C et al, Semin Arthritis Rheum 2012, 41(6):761-767. [55].

Saleem B et al, Ann Rheum Dis 2011, 70(5):792-798.

[56]. Ostergaard M et al, Nat Rev Rheumatol 2014, 10(6):326-328.

www.revistamedicalmarket.ro

PARTENER AUTORIZAT

Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 Bucureşti Tel: 021-212.49.09 • Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

Descopera excelenta imaginii ultrasonice cu ecografele SAMSUNG MEDISON R7/X7 Ecograf Doppler Color general

HS 70A Ecograf Doppler COLOR multidisciplinar

H60 Ecograf Doppler Color universal • Dual Live Mod • monitor 21,5 “ • penetrare 36 cm • S-Flow • QuickScan • S-TRACK (Needle Mate) • sonde monocristal • elastografie calitativa si cantitativa • sonda lineara • 3-14 MHz

• Softuri dedicate si specializate pentru • cardiologie • ecografie generala • musculoscheletal • S-Flow • QuickScan • S-TRACK (Needle Mate) • elastografie calitativa si cantitativa • sonda lineara 4-18MHz

• Softuri dedicate si specializate pentru • cardiologie • ecografie generala • MSK • imagine panoramica • elastografie calitativa si cantitativa • sonda lineara 512 MHz

Doppler vascular cu soft analiza frecventa (Fourier)

PC-ECG 12 canale cu bluetooth

Doppler vascular cu printer incorporat

Doppler vascular pentru masurarea TBI (indice brat-glezna)

HM 70A-Ecograf portabil

U6-Ecograf portabil

Generator Ozon

ECG cu 6-12 canale

Unda de soc

Terapie ultrasunete

Laser cu diode

Defibrilator cu monitor

DANSON VA OFERA in premiera

•• ecografe Doppler Color toate specialitatile

•• preluare in BUY BACK a ecografelor pentru avans

•• service post-GARANTIE PRETURI MODICE

•• dotari complete de cabinete si clinici medicale

RESTITUIREA INTEGRALA a TVA-ului LA FINALUL CONTRACTULUI DE RATE CU CONDITIA SA NU AVETI NICIO INTARZIERE LA PLATI

RATE FARA AVANS 2-4 ani

Articole de specialitate

Spondilartrita axială - un nou concept, o nouă terapie – Spondilartritele (SpA) reprezintă un grup heterogen de boli (spondilita ankilozantă/SA, artrita psoriazică/AP, artrita reactivă/AR, spondilartrita din bolile inflamatoare intestinale/SpABII, spondilartrita nediferenţiată/SpA nediferenţiată), încadrate în această categorie pe baza unor elemente clinice comune, investigaţii imagistice superpozabile şi apartenenţa la genotipul HLA-B27. În dorinţa de a face un diagnostic precoce al bolilor integrate în grupul spondilartritelor, actualmente se consideră că ele pot îmbraca două forme principale: axiale şi periferice. (1) Conf. Dr. Denisa Predeţeanu Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamentul Bolilor Reumatice Spitalul Clinic “Sf. Maria” U.M.F. “Carol Davila”, Bucureşti

Dr. Alexandra Huţan Medic rezident Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie Spitalul Clinic „Sf. Maria“

S

pondilartrita axială (SpAax) este un concept nou care, pe baza criteriilor de clasificare Assement of SpondilArthritis International Society (ASAS), împarte pacienții tineri sub 45 ani, cu durere lombara inflamatoare, pe două brațe de prezentare: imagistic (prezența sacroiliitei) și clinic (prezența terenului HLA-B 27). În ceea ce privește imagistica, pacienții pot fi împărțiți în cei cu spondilită ankilozantă (SA) în care diagnosticul se stabileşte pe baza radiografiei (Rx) de articulaţii sacro-iliace (pensări de spaţii articulare, eroziuni) (FIG 1) și cei cu spondilartrită axială non radiografică (SpAax-nr) în care diagnosticul se stabileşte pe baza imagisticii prin rezonanta magnetica (IRM) a articulaţiilor sacro-iliace (edem osos subcondral) (FIG2). Recent s-au făcut studii care au arătat că pacienții cu SpAax-nr prezintă aceleași caracteristici ale bolii ca cei

10

cu SA aflați în stadiu precoce de boală. (2) Datele clinice arată că pacienții cu SpAax-nr sunt cu predilecție femei, au mai rar nivele crescute ale proteinei C reactive (PCR) și au o prevalență mai scăzută a antigenului HLA B27 (5). De asemenea acești pacienți evoluează în 10% din cazuri, în decursul a 2 ani şi în 59% din cazuri în decursul a 10 ani, catre SA, SpAax-nr şi SA fiind considerate etape evolutive ale aceleiaşi suferinţe.(6) Termenul de SpAax-nr este folosit cel mai adesea pentru a indica acei pacienți din cei cu SA care au numai afectare axială. Criteriile de clasificare ASAS din 2009 (FIG 3) au fost concepute pentru a identifica pacienții cu forme atipice sau precoce de boală și care nu puteau fi clasificați pe baza criteriilor de clasificare New York modificate din 1984.(FIG 4) Principalul motiv pentru care s-a încercat această diferențiere a pacienților a fost zvonul că inhibitorii de TNF α, utilizați în tratamentul pacienților cu SA ar putea fi folosiți cu rezultate foarte bune și în tratamentul pacienților cu SpAax-nr. (9) Datele clinice au indicat faptul că atât pacienții cu SA, cât și cei cu SpAax-nr au manifestări clinice comparabile, necesitând tratament indiferent de prezența sau nu a modificărilor radiologice. Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) reprezintă prima linie de tratament pentru acești pacienți în timp de Sulfasalazina (SSZ) sau Metotrexatul (MTX) nu au efect pentru pacienții cu SpAax. În ultimii ani din ce în ce mai mulți

agenți anti TNF α, cum ar fi Adalimumab (ADA), Etanercept (ETN), Certolizumab Pegol (CZP) și Golimumab (GLM), au adăugat în Rcp-ul lor ca și indicație de tratament, pe lângă SA și SpAax-nr. În ceea ce privește ADA, studiul ABILITY 1 a urmărit eficacitatea și siguranța utilizării ADA vs. placebo la pacienții cu SpAax-nr. În acest studiu au fost admiși pacienți care aveau BASDAI≥4, scorul de durere de coloană vertebrală ≥4 (pe scara VAS), răspuns inadecvat, contraindicații sau intoleranță la terapia cu AINS. Pacienții care îndeplineau criteriile modificate New York 1984 pentru SA au fost excluși. După 12 săptămâni de tratament cu ADA s-a observat atât o imbunătățire a scorurilor ASDAS și BASDAI cât și o imbunătățire a funcționalității. De asemenea s-a observat o scădere a inflamației la nivelul coloanei vertebrale și articulațiilor sacro-iliace vizibilă pe IRM. Astfel 36% dintre pacienții din grupul tratat cu ADA au atins ASAS40 la 12 săptămâni, față de doar 15% din grupul placebo (p<0,001). Eficacitatea ADA a fost mai mare la pacienții cu debutul bolii < 5 ani, cu vârsta < 40 ani. De asemenea pacienții ce prezentau inflamație vizibilă IRM (scor SPARCC ≥2 la nivelul articulațiilor sacro-iliace sau al coloanei ) sau valori ridicate ale PCR au prezentat răspuns mai bun la terapia cu ADA într-un procent de 41% față de placebo 14%, dar și față de cei ce nu prezentau inflamație vizibilă IRM sau PCR normală la baseline in 23%, față de placebo 20%. (FIG 5). Reacții adverse grave au fost întâlnite în 3 cazuri in grupul ADA față de 1 caz în grupul placebo. (10)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

FIG 2: Sacroiliită inflamatorie (edem osos subcondral) la un pacient cu SpAax-nr (STIR) (4).

colaboratorii săi, studiul INFAST, a urmărit eficacitatea și siguranța terapiei cu Infliximab (IFX) plus Naproxen (NPX) versus Naproxen în monoterapie la pacienții cu SpAax precoce. 158 de pacienţi (rata 2:1) au fost randomizaţi să primească NPX 1000 mg zilnic plus IFX 5 mg/kg sau placebo plus NPX în săptămânile 0, 2, 6, 12, 18 şi 24. Criteriul primar de eficacitate a fost procentul de pacienţi care au obţinut ASAS remisiune parţi-

tratamentul cu NPX sau să oprească tratamentul cu NPX până în săptămâna 25. Astfel, în săptămâna 52, 47.5% din grupul NPX şi 40% din grupul fără tratament au menţinut remisiunea partial. Concluzia a fost că pacienţiii care au obţinut remisiune partial după tratatmentul cu IFX+NPX sau NPX în monoterapie, au avut activitate a bolii scăzuFIG 1: Sacroiliită bilaterală grad IV. tă, aproximativ jumătate din pacienţi rămâ(3) Proteze metalice coxo-femurale bilateral nând în remisiune timp de 6 luni în care unii O extensie a studiului ABILITY 1, care au rămas în tratament doar cu NPX, în timp a urmărit eficacitatea și siguranța utilizării de alții au oprit orice medicaţie. (15) Pacienți cu durere la nivelul coloanei vertebrale ≥ 3 luni (cu sau fără manifestări ADA în tratamentul pacienților cu SpAaxUn alt agent anti TNF α în prospectul periferice) și debutul simptomelor la vârsta nr, a demonstrat faptul că rezultatele bune căruia este trecută ca indicație SpAax-nr ≤ 45 ani obținute sub ADA s-au menținut și dineste CZP. Studiul RAPID-axSpA a urmărit colo de săptămâna 12 de tratament, juefectele CZP asupra inflamației de la nivemătate dintre pacienți lul coloanei vertebrale și HLA B27 plus ≥ 2 din caracteristicile atingând scor ASDAS articulațiilor sacro-iliace Sacroiliită vizibilă pe imagistică plus ≥ SAU SpAax 1 din caracteristicile SpAax de boală inactivă în atât la pacienții cu SA cât săptămâna 48. (11) și la cei cu SpAax-nr.

In ceea ce privește ETN, studiul ESAstfel pacienții randomizați au primit fie Caracteristicile SpAax: THER a urmărit abilitatea ETN vs SSZ de PBO la 2 săptămâni, fie 400mg CZP în săptă- Durere inflamatorie de a reduce inflamația activă pe whole-body mânile 0,2 și 4, urmate fie de 200mg CZP la coloană vertebrală 2 săptămâni sau 400mg CZP la 4 săptămâni.

IRM la pacienții cu SpAax cu debut preco- Artrită - Entezită (călcâi) Scorurile Berlin și SPARCC de la nivelul coce, cu debutul bolii < 5 ani. Pacienţii din - Uveită loanei vertebrale și articulațiilor sacoiliace acest studiu aveau leziuni inflamatorii la - Dactilită rau fost îmbunătățite pe ambele brațe tratate nivelul articulaţiilor sacroiliace cât şi co- Psoriazis loanei vertebrale pe whole-body IRM și cu CZP față de brațul PBO, o reducere mai - Boală Crohn/ colita ulcerativă - Răspuns favorabil la AINS au fost urmăriți pe o perioadă de 48 săptămare a inflamației fiind observată la bărbații - AHC de SpAax mâni. IRM-ul a fost efectuat în săptămânile cu o evoluție a bolii mai mică de 5 ani, cu - HLA B 27 0, 24 şi 48 de 2 radiologi prin metoda dublu vârsta mai mică de 45 ani. (16) - PCR ↑ orb. În grupul ETN scorul de inflamație la O extensie a acestui studiu a arătat nivelul articulațiilor sacro-iliace a scăzut de menținerea eficacității si siguranței la 96 FIG 3. Criteriile de clasificare ASAS pentru SpAax (7) la 7.7 la 2.0 față de SSZ de la 5.4 la 3.3. De de săptămâni de la debutul terapiei, atât în asemenea scorul de inflamație de la nivelul ală în săptămâna 28. Astfel, în săptămâna 28, grupurile tratate cu CZP cât si in grupul coloanei vertebrale a scăzut de la 2.2 la 1.0 un număr mai mare de pacienți din grupul PBO. (17) în grupul tratat cu ETN față de 1.4 la 1.3 IFX+NPX a atins remisiunea (61%; 65/105) În ceea ce privește ultimul agent anti în grupul cu SSZ, 50% din pacienții ETN față de cei din grupul NPX (35,3%, 18/51).

TNF α care are ca și indicație de tratament atingând remisiunea în săptămâna 48, față Cele mai frecvent reacţii adverse în am- SpAax-nr, și anume GLM, există studii de doar 19% din grupul SSZ. (12) bele grupuri au fost: rinofaringita şi cefaleea. care au urmărit eficacitatea acestuia atât O extensie a studiului ESTHER a Reacţii adverse grave au apărut la 4.8% din în SA cât și în SpAax și SpAax-nr. evidențiat menținerea eficacității terapiei cu grupul cu IFX şi 5.8% din grupul monoteAstfel dintre primele studii făcute pe ETN atât în cazul pacienților cu SA, cât și în rapiei cu NPX, inclusiv creşterea enzimelor GLM, studiul GO-RAISE și extensiile acescazul pacineților cu SpAax-nr, la 6 ani de la hepatice, anemie şi pneumonie. (14) tuia au urmărit eficacitatea acestui agent în debutul tratamentului. (13) Pacienţii care au obţinut remisiune au SA. Scopul acestui studiu a fost să urmăUn studiu realizat recent de Sieper și fost randomizaţi în continuare să continue rească evoluția leziunilor inflamatorii de la

Reumatologie 11

Articole de specialitate

Criteriu clinic •• Durere lombara joasa şi rigiditate > 3 luni care cedează la mişcare şi nu se ameliorează în repaus •• Limitarea mişcăirii coloanei lombare în plan frontal şi sagital •• Limitarea expansiunii toracice confrom vârstei şi sexului Criteriu radiologic •• Sacroileita grad ≥ 2 bilateral sau grad 3-4 unilateral Diagnostic de SA dacă criteriul radiologic se asociază cu cel puţin un criteriu clinic FIG 4: Criteriile New York modificate 1984 pentru SA (8)

FIG 5: Rezultatele studiului ABILITY 1 (10)

nivelul coloanei vertebrale la pacienții cu SA cărora li s-a administrat 50mg GLM sau 100mg GLM la 4 săptămâni, versus PBO. Au fost admiși în studiu pacienți cu diagnosticul de SA de peste 3 săptămâni, cu BASDAI≥ 4 și VAS ≥4, precum și cu răspuns inadecvat la AINS sau medicamente modificatoare de boală (DMARD). Scorul de inflamație (ASspiMRI) a fost astfel mai mic în săptămâna 14 la pacienții tratați cu 100mg GLM (3,5) față de PBO (6,8) sau 50mg GLM (7,8), aceste rezultate fiind menținute și în săptămâna 104 (FIG 6).

12

Scăderea scorului ASspiMRI a fost corelată cu scăderea scorului de activitate a bolii ASDAS precum și cu scăderea nivelurilor serice de PCR. (18) De asemenea, extensiile studiului GORAISE au evidențiat menținerea rezultatelor pozitive asupra inflamației de la nivelul coloanei vertebrale atât la 4 ani, cât și la 5 ani de la inițierea terapiei cu GLM, fără a fi diferențe majore la nivelul celor două brațe: 100mg GLM și 50mg GLM. (19, 20) Există însă studii ce au urmărit acțiunea

GLM și în cazul pacienților diagnosticați cu SpAax sau SpAax-nr. Astfel, un studiu realizat de C. C. Mok și colaboratorii săi a urmărit eficacitatea GLM versus Pamidronat(PAM) la pacienții cu SpAax. Au intrat în studiu 30 pacienți cu vârsta ≥ 18 ani, diagnosticați cu SpAax conform criteriilor de clasificare ASAS 2009, cu un BASDAI ≥4, cu durere de coloană vertebrală ≥ 4 și aflați în tratament cu AINS≥ 3 luni. Pacienții au fost randomizați să primească GLM 50mg la 4 săptămâni sau PAM 60mg I.V lunar. În săptămâna 48, un număr mai mare de pacienți tratați cu GLM au atins ASAS20 (50% vs 20%, p=0,23), ASAS40 (35% vs 0%, p=0,04).

De asemenea scorurile ASDAS, BASDAI, BASFI și nivelurile serice ale PCR si VSH s-au îmbunătățit semnificativ în grupul tratat cu GLM. În ceea ce privește scorurile de inflamație, acestea s-au îmbunătățit semnificativ la nivelul articulațiilor sacro-iliace (15.8±17.7 to 3.80±5.19; p<0.01) și coloanei vertebrale (11.4±10.8 to 3.56±5.65; p<0.01) în grupul GLM, în timp ce în grupul tratat cu PAM îmbunătățirea acestor scoruri a fost modestă, nesemnificativă. Nu au existat reacții adverse severe în niciunul dintre cele două brațe, dintre reacțiile adverse frecvente s-au enumerat infecțiile de căi aeriene superioare (30%), dispepsia (10%) și afectarea funcției hepatice (10%). (21) Un studiu recent numit GO-AHEAD, realizat de J. Sieper si colaboratorii, a urmărit de această dată efectele terapiei cu GLM versus PBO la pacienții cu SpAax-nr. În acest studiu au fost admiși pacienți cu nr-axSpA activă (confrom criteriilor ASAS), cu durata bolii ≤ 5 ani, BASDAI ≥ 4, VAS ≥ 40mm ( pe scara VAS de 100mm) și răspuns inadecvat sau intoleranță la AINS. Rezultatele acestui studiu au arătat că în săptămâna 16, ASAS20 a fost atins de mai multi pacienți din grupul GLM vs PBO (71,1% vs 40%, p=0,001), la fel în ceea ce privește ASAS40 (55% vs 23%, p<0,001) și BASDAI50 (56% vs 30%, p<0,001). Scorul SPARCC pentru articulațiile sacro-iliace s-a îmbunătățit semnificativ în grupul tratat cu GLM față de PBO (-5,3 vs -0,9, p <0,0001).

Reacții adverse au fost decelate în 41% din cazuri în grupul GLM versus 47% în grupul PBO, dintre care o reacție adversă gravă în grupul GLM ( moarte fetală la o pacientă aflată în tratament cu GLM ) și 2 in grupul PBO (colelitiază și durere severă de spate). (22)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

4.

5.

6.

FIG 6: Scăderea inflamației la nivelul coloanei vertebrale în săptămânile 14 și 104 după inițierea terapiei cu GLM . (18)

Concluzii: 1. Grupul SpAax, caracterizate prin afectarea articulațiilor sacroiliace și ale coloanei lombare, includ SpAax-nr diagnosticată pe baza IRM și SA diagnosticată pe baza examenului radiografic și reprezintă un nou concept de boală, aceste entități fiind etape evolutive ale aceleași suferințe.

2. Având în vedere efectul favorabil al terapiei anti-TNF în SA activă nonresponsivă la terapia convențională (scăderea inflamației, ameliorarea funcționalității și creșterea calității vieții) această terapie este eficientă și în forme de SpAax-nr active (BASDAI>4) cu durere lombara inferioară (VAS>4).

3. Terapia anti-TNF, în stadii precoce de boală reprezentate de SpAax-nr, reduce progresia către SA prin diminuarea procesului inflamator asociat in evoluție cu leziuni distructive implicate in funcționalitate.

4. Deși studiile cu medicamente anti-TNF în SpAax au design foarte diferit, Adalimumabul, Etanerceptul, Certolizumabul si Golimumabul au studii în SpAax-nr; de menționat că Infliximabul are studii numai pentru SpAax. Bibliografie: 1. Henning Zeidler, Bernard Amor - The Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general: the spondyloarthritis concept in progress, Ann Rheum Dis 2011;70:1-3 2. A. Hernández-Sanz, V. Navarro-Compán, C. Fernández-Carballido, C. Montilla-Morales, J. Mulero-Mendoza, E. de Miguel- Ankylosing Spondylitis and Non Radiographic Axial Spondyloarthitis: the Same Syndrome or Different Diseases? Results from Esperanza Cohort, Ann Rheum Dis 2014;73:199M. 3. Colecția personală a doamnei Conf. Dr. Denisa

14

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Predețeanu, Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, București, secția de Medicină Internă și Reumatologie.

Robert G W Lambert et all - Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group, Ann Rheum Dis annrheumdis-2015-208642, Published Online First: 14 January 2016.

Rudwaleit et all - Non-Radiographic Axial SPA – is IT Early As?, Ann Rheum Dis 2014;73:41.

Joachim Sieper, Desiree van der Heijde – Nonradiographic axial spondyloarthritis, new definition of an old desease, Arthritis & Rheumatism,Volume 65, Issue 3, pages 543–551, March 2013.

M Rudwaleit, D van der Heijde, R Landewé, N Akkoc, J Brandt, C T Chou, M Dougados, F Huang, J Gu, Y Kirazli, F Van den Bosch, I Olivieri, E Roussou, S Scarpato, I J Sørensen, R Valle-Oñate, U Weber, J Wei, J Sieper - The Assessment of SpondyloArthritis international Society classifi cation criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general, Ann Rheum Dis 2011;70:25–31.

Van der Linden S et all - Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria, Arthritis Rheum.

1984 Apr;27(4):361-8.

Atul Deodhar, Vibeke Strand, Jonathan Kay, Juergen Braun - The term ‘non-radiographic axial spondyloarthritis’ is much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloarthritis, Ann Rheum Dis 2016;75:791-794.

Joachim Sieper, Désirée van der Heijde, Maxime Dougados, Philip J Mease, Walter P Maksymowych, Matthew A Brown, Vipin Arora, Aileen L Pangan Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1), Ann Rheum Dis 2013;72:815-822.

J. Sieper, D. van der Heijde, M. Dougados, F. van den Bosch, P. Goupille, S. Sarkar, A.L. Pangan - Sustained efficacy of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: Week 68 results from ability 1, Ann Rheum Dis 2013;71:248.

Song I-H, Hermann K, Haibel H, et al. - Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70:590-6. Erratum in: Ann Rheum Dis 2011; 70(7): 1350.

D. Poddubnyy et all - Sustained and Similar Clinical Response to Etanercept After 6 Years of Treatment in Patients with Non-radiographic Axial Spondyloarthritis and Ankylosing Spondylitis: Longterm Results of the Esther Trial, Ann Rheum Dis 2015;74:267-268.

Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen verus napro-

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

xen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Ann Rheum Dis 2013 Published Online First: 21 May 2013.

Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al. Maintenance of biologic-free remission with naproxen or no treatment in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from a 6-month, randomized, open label follow-up study, INFAST part 2. Ann Rheum Dis 2013; DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203460.

D. van der Heijde et all. - Effect of certolizumab pegol on inflammation of spine and sacroiliac joints in patients with axial spondyloarthritis: 12-week magnetic resonance imaging results ofrapid-axspa study, Ann Rheum Dis 2013;72:Suppl 3 A515-A516.

J. Sieper et all. - Long-Term Safety and Efficacy of Certolizumab Pegol in Patients with Axial Spondyloarthritis, Including Ankylosing Spondylitis and Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis: 96-Week Outcomes of the Rapid-Axspa Trial, Ann Rheum Dis 2014;73:Suppl 2 719-720.

Jürgen Braun, Xenofon Baraliakos, Kay-Geert A Hermann, Désirée van der Heijde, Robert D Inman, Atul A Deodhar, Anna Baratelle, Stephen Xu, Weichun Xu, Benjamin Hsu - Golimumab reduces spinal inflammation in ankylosing spondylitis: MRI results of the randomised, placebo- controlled GO-RAISE study, Ann Rheum Dis 2012;71:6 878-884 Published Online First: 29 November 2011.

Jürgen Braun, Xenofon Baraliakos, Kay-Geert A Hermann, Atul Deodhar, Désirée van der Heijde, Robert Inman, Anna Beutler, Yiying Zhou, Stephen Xu, Benjamin Hsu - The effect of two golimumab doses on radiographic progression in ankylosing spondylitis: results through 4 years of the GO-RAISE trial, Ann Rheum Dis 2014;73:6 1107-1113 Published Online First: 3 May 2013.

Atul Deodhar, Jürgen Braun, Robert D Inman, Désirée van der Heijde, Yiying Zhou, Stephen Xu, Chenglong Han, Benjamin Hsu - Golimumab administered subcutaneously every 4 weeks in ankylosing spondylitis: 5-year results of the GO-RAISE study, Ann Rheum Dis 2015;74:4 757-761 Published Online First: 11 November 2014.

C.C. Mok, A. Li, K.L. Chan, L.Y. Ho - Golimumab versus Pamidronate for the Treatment of Axial Spondyloarthropathy (SPA): A 48-Week Randomized Controlled Trial, Ann Rheum Dis 2014;73:Suppl 2 1022.

J. Sieper, D. van der Heijde, M. Dougados, W.P. Maksymowych, J.A. Boice, G. Bergman, S. Curtis, A. Tzontcheva, S. Huyck, H.H. Weng - A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, 16-Week Study of Subcutaneous Golimumab in Patients with Active Nonradiographic Axial Spondyloarthritis, Ann Rheum Dis 2015;74:Suppl 2 283.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Beneficiile curelor balneo la Poiana Câmpina Câmpina este recunoscută ca fiind localitatea din România cu cele mai multe zile însorite pe an.

Dr. Fătulescu Simona medic specialist BFT (BalneoFizio-Terapie), Centrul Medical Sanconfind, Poiana Câmpina

T

opoclimatul are un caracter de cruţare, cu ierni blânde şi veri temperate, localitatea fiind înconjurată de dealuri cu păduri care feresc oraşul de vânturi, menţin aerul curat şi dau aspect plăcut împrejurimilor.

Baza de recuperare Sanconfind oferă condiţii de odihnă, tratament şi recuperare pentru toate grupele de vârstă cu scop curativ dar şi profilactic (pentru cei sănătoşi sau de prevenţie a recăderii bolii).

Indicaţii terapeutice: afecţiuni reumatismale degenerative (spondiloza, coxartroza, gonartroza, etc), afecţiuni reumatismale de tip inflamator (spondilita ankilopoietică, poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, sechele post reumatism articular acut), afecţiuni reumatismale abarticulare (bursite, tendinite, periartrite scapulo-humerale, coccigodinii, miogeloze, etc), stări postoperatorii sau posttraumatice (stări posttraumatism cranio-cerebral sau vertebro-medular, artroplastii (proteze de umăr, şold sau genunchi), hipotrofii musculare, redori articulare, pseudoartroze, etc), afecţiuni ale sistemului nervos periferic (diverse nevralgii), radiculopatii, polineuropatii, pareze, paralizii), afecţiuni ale sistemului nervos central (tetrapareze, parapareze, scleroză multiplă,

16

boala Parkinson, hemiplegii, sechele după poliomielită, etc), afecţiuni vasculare periferice (tulburări ale circulaţiei venoase periferice, arteriopatii periferice, limfedeme).

Planul de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de stadiul bolii şi afecţiunile coexistente.

Tratamentul din baza de recuperare Sanconfind se adresează curelor externe prin următoarele facilităţi: fizioterapie (Laser MLS, Shockwave, Deep oscilation, Magnetoterapie, Ultrasunet, Curenţi de joasă, medie şi înaltă frecvenţă, Băi galvanice), kinetoterapie, recuperare robotizată pentru afecţiunile membrelor superioare sau inferioare, reeducarea mersului, hidrokinetoterapie în bazinele cu apă sărată captată sau în cada trefla, împachetări cu nămol sapropelic de Techirghiol, hidroterapie (băi cloruro-sodice, băi de nămol, băi de plante medicinale, duş subacval), aplicaţii parafină, masaj therapeutic în funcţie de afecţiune (inclusiv Ciryax, Reiki), Deep oscilation cu masaj, Duş Vichy cu masaj, saună uscată/umedă, aerosoli.

Compoziţia resurselor: Nămolul sapropelic de liman (Techirghiol) este bogat în substanţe minerale (Fe, Cl, Mg, Na, Ca), hydrogen sulfurat/sulfuri şi substanţe organice (componente bituminoase estrogen-like, vitamina B12 şi aminoacizi).

Nămolul se foloseşte pentru tratarea afecţiunilor reumatologice de tip inflamator (poliartrita reumatoidă, spondilita ankilozantă, etc), a bolilor artrozice, sechele post trau-

matice, afecţiuni ale sistemului nervos central (hemipareză/hemiplegie post accident vascular cerebral, scleroză multiplă, Boala Parkinson), afecţiuni ale sistemului nervos perifieric (nevralgii, radiculopatii, hernie de disc), afecţiuni ginecologice, afecţiuni dermatologice, afecţiuni vasculare periferice dar şi pentru îmbunătăţirea condiţiei fizice generale, relaxare, îngrijirea tegumentului.

Nămolul se poate aplica sub formă de împachetări parţiale/totale de nămol, băi generale calde de nămol.

Apa sărată din bazine provine dintr-un izvor captat şi este recunoscută pentru proprietăţile deosebite şi efectele terapeutice.

Mineralizarea totală a apei din bazine este de 320 g/l şi conţine Cl, Sulfaţi, Na, K, Ca, Mg, Fe ce se absorb prin piele în timp ce pacientul execută diferite exerciţii în apă.

Apa din bazine are o temperatură constantă de 33 grade Celsius, care produce efectele antialgice (prin modificarea percepţiei dureroase şi relaxarea musculară), scade tonusul muscular general, produce vasodilataţie periferică (scade TA), menţine ritmul cardiac constant.

Bazinele oferă şi posibilitatea de “mers contracurent” datorită jetului puternic de apă ce permite un antrenament mai intens.

Hidrokinetoterapia este recomandată atât în afecţiuni ortopedice şi neurologice dar şi în cele cardiovasculare (reantrenarea la efort) şi pulmonare.

Apa sărată poate fi folosită şi la inhaloterapie în diferite afecţiuni ORL.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Terapia cald-rece Căldura sau frigul pot fi aliaţi preţioşi contra durerilor musculare sau articulare. Medicii spun că dispozitivele medicale create special pentru terapie caldă/rece sunt mai sigure şi mai eficiente decât aplicarea clasică.

Terapia caldă Terapia caldă este unul dintre cele mai uzuale remedii naturale, non-farmaceutice şi noninvazive soluţii pentru amelioararea durerii.

Această terapie funcţionează prin stimularea puterii de vindecare proprii a organismului şi este recomandată pentru reducerea durerilor articulare şi musculare, calmarea durerilor menstruale, durerilor de spate, spasmelor musculare etc.

Utilizată pentru prima dată de către Hipocrate, terapia caldă, denumită şi termoterapie, implică expunerea unei părţi sau a întregului corp la o sursă de căldură. Aceasta

18

poate fi o baie caldă, o pătură electrică, o compresă cu gel.

Cum funcţionează Se fac aplicații calde pentru reducerea senzației de durere. Căldura blochează transmiterea impulsurilor dureroase către creier, producând astfel un efect analgezic.

Termoterapia este benefică pentru îmbunătățirea circulației sanguine în zona vătămată sau dureroasă, mai mult oxigen și nutrienți către țesuturile afectate, întinderea țesuturilor moi și relaxarea musculaturii, reducerea rigidității articulațiilor.

Termoterapia este recomandată pentru lumbago, sciatică, dureri musculare și abdominale, pentru rigiditate musculară și mialgie reumatică.

Terapia rece Terapia rece sau crioterapia este una dintre cele mai utilizate proceduri pentru calmarea durerilor acute, survenite de cele mai multe ori în urma traumatismelor. Spre deosebire de căldură, frigul provoacă vasoconstricţia (contracţia vaselor de sânge). Această vasoconstricţie conduce la desensibilizarea zonei afectate şi reducerea durerii.

Terapia rece sau crioterapia este o procedură recunoscută şi recomandată de către medici şi fizioterapeuţi pentru calmarea durerii, prevenirea inflamaţiei, hematoamelor şi complicaţiilor determinate de acestea.

Cum funcționează Aplicațiile reci elimină spasmele musculare, durerea traumatică, inflamarea acută și pot induce un ușor efect anestetic local .

Terapia rece controlează hemoragia, prin aplicațiile reci se reduce fluxul sanguin local cu 50% după 10 minute .

Este o terapie recomandată pentru mici contuzii și traume (întinderi musculare, entorse și dislocări) și sângerări minore, calmează durerile de cap și de dinți, ameliorează inflamațiile cutanate localizate, indicată pentru înțepăturile de insecte.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Artroza - o problemă de sănătate publică Artroza este cea mai frecventă dintre afecţiunile sistemului musculoscheletal, reprezintă a doua cauză de invaliditate după afecţiunile cardiovasculare şi este o adevărată problemă de sănătate publică prin implicaţiile socio-economice. Reprezintă cea mai frecventă cauză de durere cronică la populaţia vârstnică. La pacienţii din SUA, artroza determină peste 440.000 de protezări de genunchi şi 200.000 de protezări de şold pe an, ceea ce înseamnă costuri medicale şi economice ridicate.

Dr. Szasz Simona

S

Medic primar Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, Specialist Reumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, Clinica Reumatologie UMF Târgu-Mureş

e caracterizează printr-o degradare progresivă a cartilajului articular, o reacţie hipertrofică la nivelul osului subcondral, însoţită de modificări la nivelul întregii articulaţii-capsula articulară, sinovială, meniscuri.

Până la vârsta de 55 de ani artroza apare în aceeaşi măsură la bărbaţi şi la femei, după această vârstă este mult mai frecventă la femei, odată cu instalarea menopauzei, cu excepţia coxartrozei, care apare mai frecvent la bărbaţi, indiferent de vârstă.

Există o serie de factori favorizanţi ai artrozei. Ereditatea, se consideră că există o predispoziţie genetică, o agregare familială a bolii, mai ales pentru formele poliarticulare, coxartroză şi artroza digitală. Vârsta, incidenţa bolii creşte odată cu înaintarea în vârstă.

Sexul, femeile după menopauză au o incidenţă crescută a bolii, scade dacă

20

iau tratament de substituţie hormonală. Obezitatea este un factor de risc major, mai evident la femei şi în formele de artroză localizată la nivelul genunchiului. Studiile arată că o scădere ponderală cu 5 kilograme scade riscul de apariţie a gonartrozei cu 50%.

De asemenea, artroza se corelează cu o serie de afecţiuni, cum sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, hiperuricemia. Suprasolicitările articulare sunt implicate în apariţia precoce a unor forme severe de artroză. Eforturile fizice excesive, din cadrul unor activităţi sportive, activităţile profesionale, microtraumatismele şi traumatismele repetate, tulburările de statică, entorsele repetate, luxaţiile, fracturile şi intervenţiile chirurgicale ortopedice predispun la apariţia artrozei de la vârste relativ tinere. Patologia artrozică poate să apara şi pe fondul unor cauze anatomice - tulburări de statică şi boli congenitale musculoarticulare, boli infecţioase, endocrine, metabolice, neurologice etc.

Frecvent există mai mulţi factori favorizanţi implicaţi în etiopatogenia artrozei.

La nivelul cartilajului articular apar o serie de modificări din punct de vedere calitativ şi cantitativ la nivelul condrocitelor, alterări la nivelul matricei extracelulare, care vor duce la scăderea elasticităţii şi rezistenţei.

Concomitent, apar modificări la nivelul osului subcondral, apare o hiperplazie osoasă cu formare de osteofite marginale şi, în final, modificări la nivelul întregii articulaţii. Acest proces poate să apară la nivelul oricăror articulaţii, dar cu precădere la nivelul articulaţiilor cu mobilitate crescută.

Debutul bolii este lent, asimptomatic mult timp. Tabloul clinic se caracterizează prin durere, care se accentuează la suprasolicitările articulare, la expunerea la frig, intemperii şi curenţi de aer. O caracteristică a durerii este meteorosensibilitatea, adică accentuarea durerii la schimbarea frontului atmosferic, a presiunii atmosferice. Este o durere care la început are un caracter mecanic, se ameliorează la repausul postural, ulterior capată un caracter mixt, devine permanentă, atât în repaus cât şi pe parcursul nopţii, apare redoarea articulară, reducerea mobilităţii articulare, impotenţa funcţională marcată în stadiile avansate.

Cauzele durerii sunt multiple şi provin atât de la nivelul structurii articulare cat şi de la nivel osos, ligamentar, capsular, sinovial, muscular, medular sau radicular prin compresie.

La examenul obiectiv apare sensibilitate la palparea interliniului articular sau la percutie, cracmente şi crepitaţii, contractură musculară însoţitoare, limitarea mobilităţii, tumefiere articulară sau noduli osoşiHebereden şi Bouchard la nivelul mâinii, în stadiile avansate.

www.revistamedicalmarket.ro

Director de Vanzari si Marketing: Roxana Talpan 0757579115/ Email: biogel.romania@yahoo.com site:www.dureriarticulare.com

Articole de specialitate Diagnosticul bolii artrozice este relativ simplu, se bazează pe simptomatologia pacientului, pe examenul obiectiv. Analizele de laborator sunt în limite normale în general, poate să apară un discret sindrom inflamator din punct de vedere biologic pe baza procesului inflamator de intensitate mică sau moderată la nivelul sinovialei. Examenul lichidului sinovial, atunci când genunchiul este tumefiat ajută la susţinerea diagnosticului şi la diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni. Dintre investigaţiile imagistice, cea mai importantă explorare este cea radiologică, alte investigaţii cum ar fi tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, scintigrafia etc nu se justifică decât atunci când sunt probleme de diagnostic diferenţial. O investigaţie valoroasă, mult mai ieftină şi accesibilă este ultrasonografia musculoscheletală, care permite atât vizualizarea cartilajului articular dar şi a structurilor periarticulare afectate - muşchi, ligamente, tendoane, meniscuri, capsula articulară.

Boala artrozică poate afecta oricare dintre articulaţii, cel mai frecvent coloana vertebrală şi articulatiile cu mare mobilitate. La nivelul coloanei vertebrale, cel mai frecvent sunt afectate coloana cervicală şi lombară, care au o mobilitate mai mare, la nivelul coloanei dorsale frecvenţa este mai redusă, aici durerile sunt cauzate în primul rând din cauza osteoporozei aparută la pacientele aflate în menopauză, deşi corelaţia osteoporozei cu artroza este în sens negativ, adică osteoporoza nu este un factor de risc pentru apariţia artrozei. Simptomatologia pacientului cu patologie artrozică localizată la nivelul coloanei vertebrale, mai ales cervical, poate fi polimorfă, ducând la tulburări de sensibilitate, scăderea forţei musculare, modificări ale reflexelor, cefalee, ameţeli, tulburări de vedere, greţuri, vărsături, sindroame anxioase şi depresive, mai ales atunci când durerea se cronicizează.

22

La nivelul mâinilor frecvenţa artrozei este mai mare la femei, afectează articulaţiile mici: metacarpofalangian I-rizartroza policelui, intrefalangian proximal şi distal, unde apar frecvent nodulii artrozici Bouchard şi Heberden, pentru ultima formă predipoziţia genetică este importantă.

Formele de artroză localizate la nivelul şoldurilor-coxartroză şi la nivelul genunchilor-gonartroză, dau dureri la mersul şi ortostastismul prelungit, la urcatul, respectiv coborâtul scărilor. Pot fi forme idiopatice, cele mai frecvente, sau secundare pe fondul unor tulburări de statică, osteonecroza aseptică sau traumatice.

Tratamentul artrozei constă din asocierea terapiei medicamentoase cu cea nonfarmacologică şi are ca şi obiective ameliorarea calităţii vieţii pacientului, a durerii şi mobilităţii articulare, a procesului inflamator care apare în perioadele de decompensare a bolii. Tratamentul nonfarmacologic are în vedere educaţia pacientului, reducerea sau înlăturarea factorilor de risc. Este foarte importantă reducerea greutăţii ponderale pentru articulaţiile portane, a mersului pe teren denivelat, a urcării şi coborârii scărilor pentru articulaţiile membrelor inferioare, a mersului şi ortostatismului prelungit, a poziţiilor monotone prelungite, a ridicatului de greutăţi şi a mişcărilor de torsiune, a expunerii la frig, curenţi de aer şi intemperii. Un rol central în cadrul tratamentului nonfarmacologic îl are tratamentul de recuperare.

Tratamentul de recuperare vizează un program de kinetoterapie individualizat, adaptat patologiei pacientului, pe care acesta să şi-l însuşească şi să îl continue la domiciliu. Un rol important în ameliorarea durerii şi creşterea mobilităţii articulare îl are hidrokinetoterapia, tratamentul de electroterapie, axat pe curenţi de joasă, medie şi înaltă frecvenţă, fototerapia, băile galvanice generale, Stanger mai ales pentru formele generalizate de artroză sau băile galvanice patru celulare pentru formele periferice.

Un rol important de asemenea în patologia artrozică îl are şi masajul medical, termoterapia rece în fazele acute ale bolii sau căldura în formele cronice. Tratamentul balnear, axat pe factori naturali de cură - împachetări sau băi cu nămol, oncţiuni cu nămol, băi sărate, carbogazoase, sulfuroase, este recomandat pacienţilor diagnosticaţi cu artroză de cel puţin două ori pe an. Terapia ocupaţională, mijloacele ajutătoare pentru mers şi ortezele de asemenea sunt recomandate pacienţilor cu artroză.

Tratamentul farmacologic presupune un tratament simptomatic de ameliorare a durerii, care constă din paracetamol până în doze de 3-4 g/ zi, opioide slabe, asociere de paracetamol cu tramadol, ulterior, dacă nu se ameliorează simptomatologia, se administrează antiinflamatoare nesteroidiene. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene trebuie făcută însă cu precauţie, ţinând cont de efectele nedorite asupra cartilajului, efectele secundare la nivelul tubului digestiv, medular, renal, hepatic, riscurile cardiovasculare şi trombembolice. Tratamentul condroprotector pe bază de condroitin sulfat, sulfat de glucozamină, diacerein, avocado, ulei de soia, acid hialuronic au un efect simptomatic, necesită însă o administrare prelungită 1-2 ani.

Terapia intraarticulară - vascosuplimentarea cu acid hialuronic şi preparatele cortizonice sunt recomandate la cei fără răspuns la tratamentul nonfarmacologic şi farmacologic.

Infiltraţiie cu Diprofos se recomandă însă să nu depăşească 3-4 administrări pe an şi să se ţină cont de afecţiunile asociate ale pacientului, datorită efectelor sistemice pe care le au. În stadiile avansate, cu durere şi dizabilitate persistentă se recomandă intervenţia chirurgicală ortopedică, care constă din tehnici cu caracter paleativ, osteotomii şi endoproteze.

Este foarte important un diagnostic precoce al artrozei şi instituirea unui tratament corespunzator.

www.revistamedicalmarket.ro

FORMULĂ CANADIANĂ

CartiMix

FORTE TM

Mix original de 8 ingrediente active, pentru sănătatea cartilajului articular!

+ Pentru efecte sporite, încearcă combinaţia avansată* Celadrin + Cartimix Forte!

TM

TM

Sulfat de glucozamină

* de la Good Days Therapy

Genunchi

MSM

Borago Officinalis

Umeri şi coate

Şolduri

Colagen Hidrolizat tip II

Pentru informaţii şi oferte speciale:

0724.582.769

good-days.ro

Produse disponibile în magazine naturiste şi farmacii partenere.

Acum şi în reţeaua de farmacii

Articole de specialitate

Techir – Gama terapeutică autohtonă îmbogățită cu resurse naturale din Lacul Techirghiol

Techir este un brand autohton producător de produse cosmeti-ce și terapeutice ce valorifică în compoziția formulelor apa salină și nămolul sapropelic din lacul Techirghiol.

O

privire generală asupra compoziției chimice a lacului indică o mineralizare si o salinitate totală omogenă, atât pe orizontală, cât şi pe verticală (până la adâncimea de 3 m), în jurul valorii de 85,5 g la ‰.

Apa salină si namolul lacului Techirghiol, factori terapeutici de mare valoare medicală şi ştiinţifică, au făcut obiectul a numeroase studii, în cele mai diverse domenii de cercetare.

Agenţii cheie care contribuie la procesul biologic (peloidogeneza) de formare a nămolului terapeutic/sapropelic din Lacul Techirghiol sunt: •• Artemia salină – crustaceu filopod cu rol în procesul de peloidogeneza este cel mai important filtrator şi are în lacul Techirghiol trei generaţii: aprilie-mai, iunie şi august-septembrie în funcţie de condiţiile climatice.

•• Cladophora cristalină este o algă reticulară filamentoasă. În Laos şi Japonia, cladophora cunoscută şi ca „iarba de râu” este consumată ca delicatesă. Are un rol important în creşterea nivelului de fosfor.

•• Substanţa organică oxidabilă, provenită din vietăţile care populează lacul, marchează o creştere de la suprafaţă spre adâncime, adică dinspre zona trofogenă spre zona trofolitică. Oxigenul dizolvat variază în diferite regiuni ale lacului, în toate cazurile se observă o creştere a sa de

24

la suprafaţa spre profunzime. La suprafaţa, în zona trofogena (de hrănire), consumul de oxigen fiind mare, există mai puţin oxigen decât în zona trofolitică (de consum), unde consumul de oxigen este mai redus.

Nămolul este însă factorul care a făcut faima lacului. El face parte din grupa sedimentelor terapeutice subacvatice organogene, fiind caracterizat ca un namol sapropelic de liman. Asemenea nămoluri sunt produsul unor procese biochimice şi chimice extrem de complexe şi de lunga durată pe care le suferă substantele minerale şi organice din lac. *Nãmolul terapeutic / Constantin Munteanu Bucureşti: Editura Balneară, 2012

Primele atestări scrise despre utilizarea nămolului şi a băilor în lacul Techirghiol cu scop vindecator datează din anii 1800, iar în anul 2016 s-au implinit 117 ani de recunoaştere a lacului Techirghiol în balneologie şi a proprietătilor sale terapeutice, fapt ce atrage anual turişti şi pacienţi în Staţiunea Balneo-Climaterica Techirghiol şi la Sanatoriul Balnear şi de Recuperare Techirghiol.

Produsele terapeutice Techir au fost lansate în farmaciile și magazinele cu profil naturist din Romania în anul

2014 și sunt rodul unei îndelungate colaborări și cercetări cu laboratorul cosmetic din stațiunea termală Salsomaggiore Terme din Italia. În baza expertizei lor în cosmetologie si a buletinelor de analiza a apei și a nămolului de Techirghiol, au fost create formulele unice Techir - bogate în extracte vegetale antiinflamatoare (gheara diavolului, arnica montană, scoarță de salcie albă), uleiuri esențiale (mentă, lavandă, rozmarin, eucalipt, camfor), substanțe active cu aminoacizi (Calmosensine™), resurse naturale terapeutice din lacul Techirghiol.

Gama terapeutică Techir este formată din unguente pentru masaj antireumatic, uleiuri terapeutice pentru masaj şi săpun natural terapeutic ce ajută la pregătirea tratării locului dureros prin deschiderea porilor datorită masajului cu spuma activă şi a apei calde.

Formulele şi produsele Techir sunt eficiente în procesul de recuperare articulară după traumatisme ale aparatului locomotor, reducând durerea şi simptomele precoce ale degenerării articulaţiilor şi a sistemului muscular-osos.

Valorificarea resurselor naturale din lacul Techirghiol, aduc plus valoare formulelor Techir şi şi-au dovedit eficienţa în urma folosirii directe de către pacienţi, cât şi a testimonialelor primate din partea specialiştilor din centrele partenere de recuperare medicală şi sportivă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Terapia ocupaţională în asistenţa medicală a pacientului cu patologie reumatismală a genunchiului Articulaţie intermediară a membrului inferior, genunchiul deţine un rol important atât în statică şi mers cât şi în diferitele activităţi zilnice ale oricărui individ (profesionale, recreaţionale, de tip ADL, transferurile etc.) indiferent de vârsta acestuia.

Rodica Trăistaru

UMF Craiova

Î

ntreaga asistenţă medicală, multidisciplinară, a pacientului cu un genunchi disfuncţional are ca scop final independenţa fizică a acestuia, posibilă doar în contextul obţinerii celor trei deziderate ale oricărei patologii a genunchiului: indoloritatea, stabilitatea şi mobilitatea, cu creşterea indicelui de calitate a vieţii sale. Asistenţa medicală este complexă, cuprinzând: măsuri educaţionale şi igieno-dietetice, măsuri farmacologice şi nonfarmacologice. Acestea din urmă sunt grupate în nonchirurgicale şi chirurgicale. Din categoria măsurilor nonchirurgicale, majoritatea aparţine recuperării medicale şi aspectelor conexe, respectiv terapia ocupaţională şi ortezarea – protezarea.

26

„Terapia ocupaţională este o profesie de îngrijire a sănătăţii centrată-pe-client, preocupată de promovarea sănătăţii şi bunăstării oamenilor prin intermediul ocupaţiei şi a activităţilor zilnice” (Definiţia Federaţiei Mondiale a Terapeuţilor Ocupaţionali/ WFOT, 2010), în timp ce AOTA (American Occupational Therapy Association) defineşte terapia ocupaţională ca fiind „forma de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a limita deficienţe fizice ”.

Conceptele cu care „operează” terapia ocupaţională, indiferent de tipul de patologie, sunt: •• ocupaţiile - activităţi practice de tipul autoîngrijirea, munca, educaţia, activităţile derulate în timpul liber (jocuri, sporturi, activităţi sociale), activităţi care dau sens vieţii

pacientului •• modelul (componenta) de performanţă ocupaţională caracterizat prin două categorii de scheme - comportamentale învăţate şi de mişcare. Dezvoltarea performanţei ocupaţionale este condiţionată de dezvoltarea neuropsihică şi de funcţiile integrative (psihosociale, senzorimotorii, cognitive). Oricare dintre aceste funcţii poate fi perturbată la pacientul cu afecţiune a genunchiului, având impact negativ direct asupra performanţei ocupaţionale care va trebui refăcută / readaptată.

Au fost descrise trei aspecte corelate cu noţiunea de performanţă ocupaţională: •• ariile (domeniile) de performanţă - activităţi practice, recreaţionale, lucrative şi ocupaţii care presupun activităţi de tip ADL-uri, I-ADL-uri; •• componentele de performanţă: ▶▶senzori-motorie - senzorială (stereognozia, kinestezia, răspunsul la durere), neuromusculoscheletală (amplitudinea de mişcare, forţa şi rezistenţa musculară, diferenţierea stânga – dreapta, controlul postural) şi motorie (controlul motor, praxia, coordonarea motorie fină,

www.revistamedicalmarket.ro

dexteritatea, integrarea vizual-motorie), ▶▶cognitivă (memoria, secvenţialitate, operaţiile spaţiale), ▶▶abilităţi psihosociale şi psihologice (interesele, succesul lucrativ); •• contextul de realizare a performanţei - factorii de mediu, socio-culturali în care se formează, definitivează, derulează viaţa pacientului, statusul prezent cu disfuncţionalitate, variate condiţii existenţiale corelate cu starea de sănătate, inclusiv aspectele temporare.

Abordarea pacientului cu suferinţa genunchiului, în terapia ocupaţională, se face din punct de vedere al modelului de performanţă, apreciat la patru categorii de pacienţi, indiferent

de tipul de patologie, şi anume: pacientul cu disfuncţie fizică , pacientul copil, pacientul vârstnic şi pacientul cu boală mintală.

Terapia ocupaţională se încadrează în modalităţile terapeutice nonchirurgicale şi nonfarmacologice performate la pacientul cu suferinţa genunchiului, alături de celelalte modalităţi din această categorie: măsuri educaţionale, dietoterapie, modalităţi fizicale (electroterapie, termoterapie, kinetoterapie, masaj), terapie ocupaţională şi terapii alternative.

La pacientul cu suferinţă reumatismală a genunchiului, programul de terapie ocupaţională nu depinde de tipul de afecţiune ci de consecinţele clinico-funcţionale, mai exact

de disfuncţia generată. Rol deosebit în alcătuirea programului îl deţin aspectele generale ale pacientului: greutatea, profesiunea exercitată, prezenta automatismelor gestuale nefavorabile şi abordarea completă: biomecanică (mecanismele deformării articulare, studiul în lanţ cinematic), senzorial motorie (etapele educaţiei gestuale) şi aprecierea ADL şi I-ADL-uri.

Programul de terapie ocupaţională, aplicat după stabilirea „scopului final” şi a ariilor de performanţă la pacientul respectiv, este structurat în mai multe stadii: •• stadiul 1 – sunt alese şi performate metodele adjuvante, premergătoare activităţilor practice (exerciţiile fizice, tehnicile de facilitare şi inhibiţie,

27

Articole de specialitate posturările, stimularea senzorială, proceduri de electroterapie şi / sau termoterapie şi masaj); terapeutul ocupaţional va realiza evaluarea funcţională a pacientului, cu aprecierea componentelor performanţei ocupaţionale; •• stadiul 2 – alegerea şi performarea metodelor, instalaţiilor facilitatoare, a echipamentelor speciale care pregătesc şi stimulează derularea activităţilor practice; la pacientul cu suferinţă a genunchiului sunt deosebit de utile skating boards, simulatoare de activităţi profesionale, scaunul cu rotile, ajutoare pentru mers, îmbrăcăminte specială, alte sisteme de asistare; •• stadiul 3 – alegerea şi performarea activităţilor practice, derulate în contextul performanţei ocupaţionale; pacientul va derula activităţi cotidiene (igiena, îmbrăcatul, transferurile, comunicarea), diferite meserii, jocuri, sporturi, activităţi profesionale, activităţi educaţionale; terapeutul ocupaţional va trebui să cunoască condiţiile necesare a fi îndeplinite de oricare activitate practică (terapeutică); •• stadiul 4 – realizarea / exprimarea performanţei ocupaţionale, avându-se în vedere obţinerea unui nivel maxim de independenţă pentru pacientul cu suferinţă a genunchiului. Abordarea de revenire a pacientului la „abilitate” (reabilitare), la maximul posibil al capacităţii fizice, intelectuale, sociale, profesionale şi economică este bazată pe activităţi practice (terapeutice) şi măsuri prin care paci-

28

entul este deprins să trăiască cu disfuncţiile sale, disfuncţii reziduale compensate, cât mai independent.

Prin activităţile cuprinse în programul de terapie ocupaţională se urmăreşte asigurarea stabilităţii articulaţiei genunchiului în condiţii de indoloritate şi compensarea deficitului funcţional cu / fără mijloacele ajutătoare de mers, în condiţiile promovării motivaţiei pozitive a pacientului. Sunt recomandate: •• ortezele de stabilitate şi de corecţie; •• activităţi lucrative, artizanale cu pacientul poziţionat în şezând (împletitul, ţesutul, cusutul la maşina de cusut clasică, olăritul - pedalare la roata olarului), ulterior cu pacientul în ortostatism (tâmplăria dulgheria la banc de lucru cu pedală, în cursul căreia este promovată stabilitatea tuturor articulaţiilor membrului inferior, în diferitele planuri de mişcare – folosirea rindelei solicită grupele musculare din plan sagital, iar fierăstrăului pe cele din plan frontal); •• activităţi de tip ADL pentru educaţia gestuală, antrenamentul activităţilor vieţii cotidiene, adoptarea poziţiilor corecte şezând şi decubit pentru repausul funcţional (sunt indicate scaunele reglabile, adaptabile care permit unghiuri funcţionale la nivelul articulaţiilor membrului inferior, repausul periodic în cursul zilei în decubit ventral), acceptarea şi folosirea corectă a mijloacelor ajutătoare de mers (scaun, cadru, baston, cârjă).

Când pacientul prezintă un deficit de flexie, cu impact negativ asupra derulării activităţilor cotidiene, sunt necesare compensări de tipul bare de susţinere, adaptări ale mijloacelor din gospodărie (mătura flexibilă, mijloace casnice flexibile).

Se recomandă şi adaptarea obiectelor de îmbrăcăminte precum şi „motorizarea” diferitelor obiecte de mobilier pentru a reduce efortul deplasării lor (masa pe rotile, găleata rulantă). Trebuie să-i explice pacientului importanţa deprinderii principiilor de protecţie articulară, aspecte obligatorii pentru educaţia gestuală: •• evitarea activităţilor care nu pot fi oprite brusc şi care necesită un efort deosebit pentru reluarea corectă, •• folosirea celei mai corecte / antialgice posturi, cu evitarea poziţiilor care favorizează deformările articulare şi a celor care menţin articulaţiile în poziţii fixe, •• controlul greutăţii pentru stresul articular, •• folosirea articulaţiei în planul său anatomic cel mai stabil şi cel mai funcţional, •• “respectarea durerii” - activitate algogenă se opreşte şi se va alege alternativa optimă.

Prin programul de terapie ocupaţională la pacientul cu disfuncţie a genunchiului se asigură o independenţă a pacientului cu disponibilitatea optimă de derulare a activităţilor cotidiene. Totdeauna, programul de terapie ocupaţională va fi structurat, cu obiective bine stabilite şi individualizate, adaptate mediului de viaţă şi muncă pentru pacientul respectiv.

www.revistamedicalmarket.ro

FORMULĂ CANADIANĂ

Celadrin şi Roboflex TM

TM

soluţia avansată* pentru menţinerea sănătăţii coloanei vertebrale! * de la Good Days Therapy ** vezi good-days.ro

Eficienţă dovedită stiinţific**

Acţiune promptă, după numai 30 minute!

Fabricat la standarde farmaceutice

Reduce prompt disconfortul la nivelul spatelui şi normalizează activitatea nervoasă la acest nivel!

Pentru informaţii şi oferte speciale:

0724.582.769

good-days.ro

Produse disponibile în magazine naturiste şi farmacii partenere.

Acum şi în reţeaua de farmacii

Articole de specialitate

Noţiuni de prevenţie a episoadelor acute în afecţiunile reumatice inflamatorii Farmacist Izaura Niţoi Sales & Marketing Manager 0732.190.075

P

acientul poate trece prin episoade de durere amplificată, reducere a mobilităţii şi tumefiere a zonelor afectate, cunoscute drept „acutizări”.

Prevenţia episoadelor acute în afecţiunile reumatice inflamatorii se face prin: •• Menţinerea greutăţii sub control •• Exerciţiile fizice •• Asigurarea unei diete echilibrate

Tipuri de afecţiuni reumatice inflamatorii Afecţiunile reumatice inflamatorii se regăsesc la nivelul articulaţiilor, însă pot afecta şi tendoanele și în unele cazuri organele interne. Simptomele afecţiunilor reumatice inflamatorii tind să fie pasagere și se accentuează în timpul unui episod acut.

Exemple de afecţiuni reumatice inflamatorii, simptomele acestora şi moduri de tratare.

Societatea pune accent din ce în ce mai pregnant asupra obținerii și menţinerii unei forme fizice și mobilități optime indiferent de vârstă.

Menţinerea unei vieţi active este foarte importantă pentru persoanele care suferă de afecţiuni reumatice inflamatorii.

Alte afecţiuni reumatice inflamatorii:

torii este cauzată de un dezechilibru la nivelul citokinelor pro-inflamatorii şi antiinflamatorii.

•• artrita psoriazică •• lupus sistemic eritematos •• guta Inflamaţia – un proces extrem de complex – este răspunsul organismului la apariţia leziunilor articulare şi musculare şi poate limita şi proteja împotriva extinderii acestora. Este de asemenea o parte esenţială a procesului de recuperare, şi fără un anumit nivel de inflamaţie vindecarea este compromisă. Inflamaţia excesivă poate însă încetini procesul de vindecare şi produce durere.

Citokinele sunt proteine din organism care pot fie creşte (citokine pro-inflamatorii) sau reduce (citokine antiinflamatorii) inflamaţia. Inflamaţia excesivă în leziunile traumatice/inflamatorii şi în episoadele acute ale afecţiunilor reumatice inflama-

Ce este Traumeel?

Artrita reumatoidă (AR) Cauze

AR este cauzată de un atac al sistemului imunitar asupra propriilor ţesuturi din organism, ce cauzează inflamație. Inflamația scade relativ rapid, însă în cazul AR aceasta devine un proces pe termen lung (cronic)

Simptome

Durerile şi tumefierile, rigiditatea articulară, oboseala, depresia, iritabilitatea, anemia, simptome similare gripei, precum o stare generală de rău, febră și transpiraţie.

Tratament

Tratamentul AR se bazează pe o combinaţie de medicamente care include medicaţie antiinflamatorie (analgezice), medicaţie anti-inflamatorie nesteroidiană, medicaţie modulatoare în afecţiuni reumatice, steroizi şi terapii biologice Terapia fizică este deseori recomandată pentru ameliorarea simptomelor şi creşterea rezistenţei articulaţiilor şi a muşchilor Chirurgia este ocazional necesară în tratamentul AR şi poate varia de la intervenţii minore precum eliberarea unui nerv sau a unui tendon până la intervenţii majore ca artroplastia.

Spondilita anchilopoetică Cauze

Nu este pe deplin înţeleasă cauza apariţiei SA. A fost însă identificată o anumită genă care este strâns legată de această afecţiune.

Simptome

Dureri la nivel lombar sau cervical şi rigiditate, dureri ale articulaţiilor sacro-iliace (articulaţii din zona în care baza coloanei vertebrale se conectează cu pelvisul), şolduri sau coapse şi oboseală Simptomele pot apărea în urma unei întinderi musculare, prin urmare afecțiunea este deseori confundată cu o durere de spate (lumbago) obișnuită.

Tratament

Tratamentul SA se bazează pe o combinaţie de medicamente care include medicaţie antiinflamatorie (analgezice), medicaţie anti-inflamatorie nesteroidiană, medicaţie modulatoare în afecţiuni reumatice, steroizi şi terapii biologice Terapia fizică este deseori recomandată pentru ameliorarea simptomelor şi creşterea rezistenţei articulaţiilor şi a muşchilor Se intervine cu proteza de șold sau genunchi doar în cazurile în care articulaţia este afectată sever. Intervenţia chirurgicală pentru îndreptarea unei coloane vertebrale strâmbe este foarte rară şi nu este recomandată de obicei.

30

•• Traumeel este un tratament natural eficient care ajută la ameliorarea durerii şi inflamaţiei de la nivelul articulaţiilor și muşchilor, indiferent de localizarea sau cauza acestora •• Conține 14 ingrediente naturale, fiecare cu un rol benefic recunoscut în cazul inflamațiilor sau în cadrul procesului de vindecare.

Traumeel® nu este un medicament anti-inflamator nesteroidian (AINS); cu toate acestea, este la fel de eficient în reducerea simptomelor de inflamație precum AINS, ex. diclofenac. Traumeel® poate avea un efect inhibitor asupra mediatori pro-inflamatori. Nu este cunoscut ca Traumeel® să interacționeze cu alte medicamente și este bine tolerat, cu efecte secundare minime. Efectul terapeutic se datorează unei interreglări, fină și complexă, a procesului inflamator acut, prin următoarele acțiuni: •• Stimularea citokinelor antiinflamatoare •• Inhibarea citokinelor proinflamatoare •• Funcțiile de apărare ale granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor și prezervarea celulelor endoteliale.

Dezvoltarea unui algoritm de tratament (Traumeel) pentru afecțiunile musculo-scheletice oferă o metodă de a aplica în practica clinică cotidiană rezultatele studiilor clinice asupra Traumeel. O echipă internațională de experți au evaluat locul Traumeel în terapia pe baza dovezilor din studiile clinice și experiența personală cu produsul.

www.revistamedicalmarket.ro

Farmacist Izaura NiĹŁoi Sales & Marketing Manager 0732.190.075

Articole de specialitate

HORIZON – imagini remarcabile pentru un diagnostic de excepţie Atunci când sănătatea pacienţilor este în mâinile Sistemul Interior dumneavoastră, vă doriţi imagini de cea mai bună calitate de Calibrare Dinamică Sistemul de Calibrare Dinamică, expentru stabilirea precisă a densităţii minerale a oaselor, clusiv HOLOGIC, oferă calibrare pixel cu pentru reperarea fracturilor, identificarea calcificărilor aor- pixel prin echivalent de os şi ţesut - pentru precizie pe termen lung. tice şi cuantificarea compoziţiei corpului omenesc.

Evaluarea Fracturilor Tehnologia „One Pass” femurale atipice Matricea de detectoare ceramice digiHorizon DXA produce imagini de calitate radiografică pentru întreg femurul, în scopul evaluării posibilelor fracturi atipice de femur. O scanare rapidă, de numai 15 secunde, poate releva îngroşarea corticală a osului, făcând astfel să fie mai uşoara şi mai rapidă monitorizarea efectelor terapiei cu bisfosfonat, de-a lungul timpului.

Calcificare Aortică Abdominală Vizualizarea plăcii calcifiate în aorta abdominală, un indiciu semnificativ în cazul bolilor de inimă şi accidentelor vasculare două din cauzele principale ale decesului, atât în cazul femeilor cât şi al bărbaţilor.

Scanare „Instant Vertebral Assessment” (Evaluare vertebrală instantanee) Evaluarea riscului de fractura prin combinarea unei măsuratori precise a densităţii osoase cu ajutorul imagisticii vertebrale de înaltă rezoluţie. Se pot identifica fracturi ale coloanei cu ajutorul unei imagini de doză redusă, single-energy, în 10 secunde.

Histograma BMD Măreşte precizia şi reduce erorile analizelor post-examinare cu ajutorul plasării asistată de calculator a spaţiilor discurilor inter-vertebrale pentru analiza grafică.

32

tale de înaltă rezoluţie împreună cu geometria de achiziţie tip fascicul evantai permit măsuratorile cu energie duală pentru densitatea osoasă într-o scanare printr-o singura trecere. OnePass elimină erorile de suprapunere fascicul şi distorsiunile de imagine care se pot regăsi în tehnicile de achiziţie rectilinie - pentru calitate superioara a imaginii şi stabilitatea datelor.

Echipament uşor de utilizat Sistemul Horizon DXA nu presupune eforturi mari pentru deprinderea utilizării şi este uşor de folosit - având o interfaţa grafică ce eficientizează prin simplificare procesul de examinare, de la început până la final. În plus, am inclus şi multe instrumente inovative care vor îmbunătăţi fluxul activităţilor dumneavoastră, vor accelera productivitatea şi vor face să vă fie mult mai simplu să comunicaţi şi să colaboraţi cu alţi medici, indiferent de locul în care sunt aceştia.

Având această unică şi uşor de înţeles platformă, puteţi accesa multiple boli cronice cu o singură vizită. Pacienţii dumneavoastră se vor simţi comfortabil şi timpul de examinare va scădea considerabil, vor fi examinaţi cu doze scăzute de raze X în timp ce dumneavoastră le oferiţi o gamă largă de servicii clinice de mare valoare, astfel asigurând succesul clinicii dumneavoastră.

www.revistamedicalmarket.ro

HORIZON-Sistemul inovativ de osteodensitometrie osoasă pentru un diagnostic precis

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu | www.pmec.ro | Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226