Medical Market - Reumatologie 2018

Reumatologie Prof. Dr. Ruxandra Ionescu Președintele Societăţii Române de Reumatologie

Conf. Dr. Cătălin Codreanu Președintele ales al Societății Române de Reumatologie

Dr. Claudiu C. Popescu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” Bucureşti

Conf. Dr. Denisa Predețeanu Spitalul Clinic„Sf. Maria”

Dr. Mădălina Dună

Spitalul Clinic„Sf. Maria”

Conf. Dr. Florina Ligia Popa Spitalul Clinic Județean Sibiu

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Metotrexat

confort

Pentru pacienții dumneavoastră

• Volum mic de lichid într-o seringă preumplută

Doze disponibile: Fiecare seringă preumplută de 0,30

ml Fiecare seringă preumplută de 0,40 ml Fiecare seringă preumplută de 0,38 ml Fiecare seringă preumplută de 0,50 ml Fiecare seringă preumplută de 0,63 ml

conține metotrexat 7,5

mg conține metotrexat 10 mg conține metotrexat 15 mg conține metotrexat 20 mg conține metotrexat 25 mg

Sumar

4 „Congresul Național continuă să fie un eveniment de referință atât pentru reumatologi cât și medici de alte specialități” Interviu realizat cu Prof. Dr. Ruxandra Ionescu

Redefinirea hiperuricemiei și intervalului de referință a acidului uric seric – o abordare statistică

8

Conf. Dr. Cătălin Codreanu, Dr. Claudiu Popescu

Beneficiile tratamentului cu enzime în artrita reumatoidă

4

8

11

14 Lupusul eritematos sistemic în actualitate - noi concepte, noi terapii Dr. Mădălina Dună, Conf. Dr. Denisa Predețeanu

Asocieri posibile ale unor boli degenerative Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Conf. Dr. Florina Ligia Popa

14

20

Reumatologie 2018 -2019

3

Interviu

„Congresul Național continuă să fie un eveniment de referință atât pentru reumatologi cât și medici de alte specialități” În perioada 11-13 octombrie, Centrul de Conferințe din Poiana Brașov este gazda primitoare al celui de-al XXV- lea Congres Naţional de Reumatologie, manifestare ştiintifică dedicată medicilor reumatologi români şi nu numai. Despre noutăţile congresului din acest an, dar şi despre tendinţele din domeniul reumatologiei la nivel internaţional, ne vorbeşte Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Preşedintele Societăţii Române de Reumatologie, Secretar General al Ligii Europene contra Reumatismului (EULAR) Vă rugăm să dezvăluiţi câteva dintre noutăţile pe care le aduce această manifestare ştiinţifică atât dpdv al tematicii cât şi al invitaţilor care vor susţine prezentări. În tematica congresului vor fi abordate noutăți în domeniul reumatologiei, o serie de provocări întâlnite în practica clinică, sesiuni dedicate tratării unor boli reumatice rare sau sesiuni dedicate unor cazuri dificile. Vor fi și prezentări vizând rezultatele cercetării reumatologilor din țară prezentate fie ca postere electronice, fie comunicate orale. Congresul este precedat și în acest an de un curs precongres axat pe actualități în domeniul spondiloartritelor. Profesori de prestigiu de la universități din Atena, Genova, Dublin, Oslo, Liverpool, Budapesta vor fi alături de noi la Congres prezentând noutăți de interes din domeniul specialității noastre.

Cred că și în acest an vom avea un congres reușit în care participanții vor afla noutăți științifice, soluții ale rezolvării unor cazuri dificile, dar și răspunsuri la unele întrebări privind activitatea curentă.

Care sunt cele mai frecvente afecţiuni reumatice și ce categorii de vârstă sunt cele mai afectate?

Artroza este cea mai frecventă suferință articulară și o cauză importantă de invaliditate la persoanele peste 50 ani, iar incidența ei crește cu vârsta. Dar bolile reumatice pot afecta și copii și tineri, iar patologia reumatică incriminată, de data

4

asta o patologie inflamatoare, determină nu doar invaliditate prin distrugeri articulare ci și manifestări sistemice de mare gravitate ce sunt responsabile de o mortalitate crescută.

Putem vorbi despre noutăți în terapia poliartritei reumatoide PR? Care sunt avantajele noilor tratamente?

Tratamentul poliartritei reumatoide s-a schimbat mult în ultimii ani. De la terapiile clasice dominate de medicamentele imunosupresoare de tip metrotexat, leflunomide s-a trecut la terapiile biologice ce acţionează ţintit pe molecule şi celule implicate în procesul inflamator și ulterior la medicamente sintetice țintite

Reumatologie 2018-2019

ce acționează în interiorul celulei blocând transmiterea semnalelelor extracelulare.

Este cazul inhibitorilor de JAK kinaze.

Avantajul noilor medicamente sintetice țintite este administrarea orală, eficacitatea clinică și siguranța lor fiind similare terapiilor biologice.

PR coexistă frecvent cu alte afecţiuni care pot avea un impact semnificativ asupra prognosticului.

Care dintre ele constituie o cauză de deces la pacienţii cu această afecţiune?

Problema comorbidităților este extrem de importantă pentru că ele afectează calitatea vieții pacienților, prognosticul bolii și se asociază cu o mortalitate cres-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

cută. Managementul PR implică obligatoriu screeningul pentru comorbidități, adaptarea tratamentului ținând cont de prezența lor, dar și tratamentul acestora.

Comorbiditățile cardiovasculare sunt cele mai frecvent întalnite și se asociază cu o rată crescută de mortalitate fiind urmate de infecții, boli gastrointestinale, dar și depresie insuficient diagnosticată și tratată.

Prima zi a congresului este dedicată actualităților în spondiloartrite. Există protocoale în diagnosticarea precoce şi tratarea bolilor integrate în grupul spondiloartritelor? În primul rând, spondiloartritele au o prevalență mult mai mare în populație decât poliartrita reumatoidă, afectează de regulă persoane mult mai tinere, active profesional, iar bolile incluse în această entitate au impact la fel ca și poliartrita reumatoidă atât articular cât și sistemic.

Diagnosticarea precoce se bazează pe criteriile noi de clasificare validate în 2009 și nu pe criteriile de diagnostic ale spondilitei anchilozante, aceasta reprezentând forma avansată de boală cu modificări ireversibile, evidente radiografic.

Este motivul pentru care la ora actuală se folosește termenul de spondiloartrită axială ce înglobează forma precoce, nonradiografică și forma radiografică, spondilita anchilozantă. Terapiile biologice aprobate în această patologie fiind scumpe, pacienţii sunt selecţionaţi cu multă atenţie conform unor protocoale elaborate de comisia de specialitate, încercându-se pe cât posibil personalizarea tratamentelor.

Pentru a alege cel mai adecvat medicament ținem seamă de particularităţile, comorbidităţile pacientului, precum şi de manifestările extrarticulare prezente. Din păcate protocoalele aprobate de MS și CNAS se adresează pacienților cu spondilită anchilozantă, boală cu evoluție îndelungată și modificări ireversibile și nu pacienților cu spondiloartrită ce ar include și pacienții cu boală precoce și la care beneficiul ar fi maxim. Totul ține de birocrație și de dificultatea schimbării unui cod de boală. Și la nivelul reumatologiei europene lucrurile au devenit clare mai tarziu, în 2009. De aceea ghidurile de tratament biologic s-au schimbat în ultimii 5 ani de două ori la nivel European,

6

iar spondiloartrita axială a devenit o indicație a acestor terapii. Ori, noi cu ghidul de spondilită anchilozantă suntem, din păcate, la nivelul anului 2008, tratând bolnavi cu boli constituite, ireversibile și nu pacienți cu boli recent instalate ce pot uita complet că au fost bolnavi, devenind activi profesional.

Sarcina și terapia antireumatică – un subiect amplu dezbătut. Care sunt recomandările terapeutice pentru femeile însărcinate?

La ora actuală urmărirea pacientelor cu sarcină și boli reumatice necesită echipe de reumatologi și ginecologi bine instruiți. Așa se face că în ultimii ani avem din ce în ce mai multi copii sănătoși născuți de paciente cu lupus eritematos sistemic sau alte boli automune. Este extrem de importantă alegerea momentului de procreere în funcție de activitatea bolii și terapiile urmate de pacientă. De regulă pentru a nu avea probleme nici mama nici copilul, boala trebuie să fie inactivă și monitorizarea extrem de strictă atât a bolii cât și a sarcinii.

Reumatologie 2018-2019

Sunteți Secretar General al Ligii Europene contra Reumatismului (EULAR). Care sunt noutățile discutate anul acesta în cadrul Congresului EULAR din 13-16 iunie de la Amsterdam și care sunt noile recomandări europene în managementul bolilor reumatice.

Programul congresului EULAR este extrem de variat și include subiecte de cercetare fundamentală, dar și prezentarea unor provocări în practica clinică, noutăți în diverse boli reumatice sau modalități noi de tratament.

Tot anul acesta la Eular am prezentat și modul în care s-a implementat campania „Don’t Delay connect today” în România. Campania a urmărit sensibilizarea populației, dar și a factorilor de decizie asupra importanței unui diagnostic și tratament precoce în bolile reumatice. Scopul final al campaniei este reducerea persoanelor cu disabilități legate de bolile reumatice, reducerea pensionarilor de boală, a absenteismului, a pierderii locului de muncă și în final reducerea costurilor îngrijirilor medicale.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Redefinirea hiperuricemiei și intervalului de referință a acidului uric seric – o abordare statistică Uricaza, enzima care oxidează acidul uric în vederea eliminării lui, este nefuncțională la oameni din cauza mutațiilor genei care o codifică, astfel că oamenii prezintă cele mai mari valori normale ale uricemiei comparativ cu regnul animal.

Conf. Dr. Cătălin Codreanu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti

Dr. Claudiu C. Popescu Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” UMF Bucureşti

C

a orice constantă biologică, metabolismul acidului uric este minuțios reglat la persoanele sănătoase în așa fel încât să se evite nivele serice crescute care pot avea potențial dăunător. Deoarece rata de producție internă de acid uric a organismului este constantă (aproximativ 300400 mg/zi [1]), orice exces de producție a acidului uric la persoanele sănătoase ar trebui să fie explicat ori de aportul alimentar hipercaloric, caracteristic dietei vestice [2], ori de un proces patologic necunoscut. Dieta modernă (bogată în grăsimi, carne și zaharuri rafinate și săracă în fructe, legume proaspete și lactate [3-5]) s-a răspândit și în foarte multe societăți tradiționale, de aceea este posibil ca măsurătorile de laborator ale acidului uric să reflecte de fapt această modificare alimentară, nu producția normală internă de acid uric din organism în medie. Cei mai mulți producători de teste ale aci-

8

dului uric seric recomandă o valoare superioară normală de 7 mg/dL la bărbați, valoare care se află peste limita de sedimentare a acidului uric în lichidele biologice interne [1]. Această limită superioară este corectă, dar cu mare probabilitate nu estimează normalitatea nivelului acidului uric seric, ci mai degrabă comportamentul alimentar și stilul de viață sau o boală metabolică ascunsă. Diferența dintre nivelul mediu ipotetic normal al acidului uric în sânge și nivelul său curent, observat în realitate, influențat de dietă, ar putea să reprezinte factorul determinant al numeroaselor asocieri epidemiologice ale acidului uric cu diverse boli diferite de gută. Există date de calitate, indiscutabile, care asociază hiperuricemia cu excesul de mortalitate legată de bolile cardio-vasculare [6-8]. În mod surprinzător, se acumulează date care sugerează același lucru și pentru nivelul normal de acid uric în aproprierea limitei superioare a normalului (între 6-7 mg/dL) [9-10].

Aceste observații au determinat cercetătorii în domeniu să propună revizuirea limitei superioare a normalului pentru acidul uric seric, respectiv sub 6 mg/dL. Ținând cont de această tendință, ne-am propus să observăm dacă această nouă limită superioară a normalului propusă pe considerente teoretice se reflectă întrun eșantion aleatoriu mare al populației.

Deoarece valoarea acidului uric variază în funcție de rasă și etnie și deoarece nu există date despre nivelul acidului uric normal în țara noastră, studiul efectuat și-a mai propus să estimeze intervalul de

Reumatologie 2018-2019

referință al acidului uric într-un eșantion reprezentativ de români în vederea definirii hiperuricemiei. În acest scop, a fost analizată baza de date a Centrului Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia” care evaluează pacienți din toată țara. Baza de date a cuprins valorile inregistrate electronic ale nivelului determinat al acidului uric, începând cu ianuarie 2010 (momentul în care s-a implementat sistemul electronic integrat) până în martie 2018 (moment arbitrar ales pentru încheierea observației). Toate valorile acidului uric seric fuseseră măsurate în probele de sânge periferic de către același biochimist folosind un aparat Architect Plus C4000 și respectând indicațiile producătorului testelor, care recomanda următoarele intervale de referință (3,5-7,2 mg/dL la bărbați și 2,6-6,0 mg/dL la femei). Primul pas al analizei a fost eliminarea din baza de date (care număra 22503 măsurători) a persoanelor cu boli recunoscute a influența nivelul acidului uric seric, folosind clasificarea internațională a bolilor, fiind eliminate următoarele categorii de boli: boli reumatice inflamatoare (d. ex. poliartrita reumatoidă, gută etc.), boli cardiovasculare (d. ex. obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială etc.), boli renale (d. ex. insuficiența renală etc.), rezultând 7379 de măsurători. Al doilea pas a fost eliminarea măsurătorilor repetate, în sensul că au fost păstrate numai valorile acidului urice măsurate cu ocazia primei vizite în clinică, rezultând 3474 de măsurători. Al treilea pas a fost

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Holter ABPM

Doppler Multidoppy

ECG 1200G

Audiometer 9910

Articole de specialitate

eliminarea valorilor extreme folosind o metodă complexă de analiză statistică [1112] , rezultând eșantionul final de 3318 de măsurători (33.3% de la bărbați și 66.7% de la femei) în care au fost estimate intervalele de referință definite ca limitele de 2,5% și 97,5% din șirul valorilor. În acest eșantion, au fost observate următoarele intervale de referință ale acidului uric seric: 3,43-6,19 mg/dL în general; 4,44-7,01 mg/dL la bărbați și 3,28-5,56 mg/dL la femei. Aplicând aceste noi intervale de referință, frecvența cazurilor de hiperuricemie a crescut de la 13,8% folosind valoarea superioară a normalului recomandată de producătorul testelor la 19,9% folosind valoarea superioară derivată prin analiza eșantionului nostru.

Analiza datelor obținute din prelucrarea eșantionului a sugerat că cel mai bun criteriu numeric de definiție a hiperuricemiei este percentila 66 a șirului de date (sau valoarea care se află la 66% din șirul de măsurători). Nu trebui omis totuși că, la fel ca toate procesele biologice, metabolismul acidului uric este un fenomen continuu: divizarea lui folosind o singură valoare prag, deși practică, modelează fals realitatea (de exemplu cazurile aflate în vecinătatea pragului riscă să fie cazuri fals pozitive sau fals negative). Pentru a explica asocierile citate ale acidului uric normal cu diverse boli cardiovasculare și metabolice, modalitatea optimă de definirea a hiperuricemiei este folosirea unui prag atașat de o consecință clinică (de exemplu nivelul acidului uric de la care riscul statistic de infarct miocardic este inacceptabil), abordare care este în prezent cercetată într-o cohortă italiană [13].

Redefinirea limitei superioare a normalului a acidului uric va avea un impact semnificativ asupra practicii medicale. În primul rând, nivelul acidului uric va fi determinat ca screening nu numai de cardiologi și reumatologi, dar și de medici de familie, testul fiind adecvat din punct de vederea ale caracteristicilor sale: este informativ, simplu, rapid și relativ ieftin. În al doilea rând, proporția de pacienți depistați cu hiperuricemie asimptomatică va crește, implicând un risc crescut de gută și de morbiditate cardiovasculară. Cei mai mulți din acești noi pacienți vor primi recomandări de dietă și stil de viață menite să scadă producția de acid uric și să controleze factorii de risc cardiovascular. Întrebarea clinică este dacă se impune tratamentul medicamentos cronic hipouricemiant la pacienți fără gută. În practică, există deja medici care adoptă această abordare bazată pe rapoartele din literatura de specialitate. Este cert însă, că demonstrarea efectului protector cardiovascular al terapiei farmacologice de scădere a acidului uric necesită cercetări suplimentare.

Referințe: 1. Maiuolo J. et al., Int J Cardiol. 2016;213:8-14.

2. Johnson R.J. et al., Semin Nephrol. 2005;25(1):3-8.

3. Choi H.K. et al., Arthritis Rheum.

2004;51(6):1023-9.

4. Choi H.K. et al., Arthritis Rheum. 2005;52(1):283-9.

5. Choi J.W. et al., Arthritis Rheum. 2008;59(1):109-16.

6. Li M. et al., Sci Rep. 2016;6:19520.

7. Zuo T. et al., BMC Cardiovasc Disord.

2016;16(1):207.

8. Braga F. et al., Clin Chem Lab Med. 2016;54(1):7-15.

9. Zhang H. et al., Clin Chim Acta. 2018;480:119-25.

10. Chen Y.Y. et al., Clin Chim Acta. 2018;478:68-73.

11. Hoffmann R.G. et al., JAMA. 1963;185:864-73.

12. Katayev A. et al., Am J Clin Pathol. 2010;133(2):180-6.

13. Desideri G. et al., High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018.

10

Reumatologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Beneficiile tratamentului cu enzime în artrita reumatoidă Artrita reumatoidă este o afecțiune destul de des răspîndită și, de cele mai multe ori această maladie degenererază în formă cronică și este practic imposibil de a fi vindecată în totalitate.

Tratamentul cu enzime în combinație cu tratamentele clasice poate aduce un aport esențial la îmbunătățirea stării generale a pacientului. Această afirmație poate fi demonstrată cu ajutorul a mai multor studii clinice, efectuate pe parcursul vremii.

D

e exemplu, Prof. Rovensky în anul 1993 a publicat rezultatele sale referitoare la experienţa clinică cu enzime sistemice în terapia artritei reumatoide (inclusiv la minori). Ca medicamente de bază s-au fost folosit preparatele Wobenzym, ciclosporina şi sulfasalazina. După 12 luni s-a constatat îmbunătăţirea subiectivă a stării generale a pacienților care a fost dovedită prin: indicele Ritchie, viteza de sedimentare a hematiilor şi prin concentraţiile de complexe imune (IC). De asemenea, la mai mulţi pacienţi s-a redus titrul de factor reumatoid.

Un alt studiu efectuat de dr. Sizjakina în 1997, în care preparatul Wobenzym a fost administrat în asociere cu metotrexat a arătat o îmbunătăţire mai rapidă a indicelui Lee. De asemenea grupul de control (tratat cu AINS şi metotrexat) a înregistrat o reducere semnificativă a ratei de sedimentare a hematiilor şi a IgG. Apariția mai precoce a remisiei clinice a permis reducerea dozei de metotrexat în jumătate. În 1998 dr. Szilasiová a publicat un studiu despre experienţa pozitivă a folosirii tratamentului adjuvant cu Wobenzym în poliartrita reumatoidă şi psoriazică. În cadrul studiului s-a menționat despre reducerea rigidității și despre îmbunătăţirea indicatorilor clinici. În concluzie, autorul recomandă includerea Wobenzym în scheme de tratament pentru obținerea unei toleranţei mai bune la medicamentele antireumatice, accelerarea retragerii simptomelor inflamatorii ale bolii și pen-

tru îmbunătățirea stării funcţionale a pacientului (HAQ/ISD).

Prof. Mazur în 1997 a utilizat Wobenzym în combinaţie cu metotrexat şi AINS. În prima lună și în următoarele 2 luni doza medicamentului Wobenzym a fost de 30 comprimate pe zi (divizată în mai multe prize). Pacienţii trataţi cu Wobenzym au prezentat o scădere mai rapidă şi mai pronunţată a rigidității in special dimineaţa și o scădere a scorului Ritchie. În linii generale, pacienții au prezentat modificări pozitive ale parametrilor de laborator: creşterea concentraţiei hemoglobinei și creșterea numărului de eritrocite în grupul de control.

Scăderea activităţii inflamatorii în artrita reumatoidă duce la îmbunătăţirea stării anemice prin diverse mecanisme.

Unul dintre acestea este scăderea nivelului concentraţiei de citokine proinflamatorii (IL-1β, TNF-α). Tratamentul cu Wobenzym duce la scăderea în mod semni-

ficativ a nivelului de interferoni. Prin urmare, aceste rezultate confirmă faptul, că preparatul Wobenzym reduce activitatea inflamatorie în cazul artritei reumatoide.

La final dorim să menționăm că tratamentul cu enzime proteolitice este recomandat în terapia cu imunosupresoare. De exemplu, în grupul de pacienţi trataţi cu Wobenzym s-a redus doza de AINS la jumătate. La fel, prin adăugarea Wobenzym la preparatul metotrexat s-a obținut reducerea dozei celui din urmă la jumătate (de la 10 la 5 mg pe săptămână).

Asta s-a întâmplat deoarece Wobenzym ajută nu doar la reducerea la jumătate a numărului de reacții adverse pe parcrursul tratamentului, dar, deasemenea, el contribuie la eliminarea efectelor secundare cele mai grave (leucopenie, nefrotoxicitate, hepatotoxicitate, reactivarea de infecţie). În concluzie, medicamentul Wobenzym se dovedeşte a fi foarte promiţător, având un efect pozitiv asupra suprimării mecanismelor de bază ce duc la apariția și dezvoltarea artritei reumatoide. Deasemenea, el este foarte potrivit ca tratament pentru pacienții cărora le sunt contraindicate medicamentele imunosupresoare.

Domenii de aplicabilitate

Wobenzym

Note

Artrită reumatoidă

3 x 5 drj./zi timp de 5-6 luni

Experiența arată că Wobenzym este foarte bine tolerat de pacienții cu afecțiuni reumatice cronice.

Osteoartrita - Inclusiv activarea inflamatorie

3 x 6 drj./zi timp de 5-6 săptămâni

Reumatism al ţesuturilor moi: • Tendovaginita • Tendinita • Bursita • Periartrita • Entezita • Entezopatia etc.

3 x 5 drj./zi cel puţin timp de 2-3 luni 1drj./6 kg corp/zi, fracționat în 2 până la 3 prize

Reumatologie 2018 -2019

11

Articole de specialitate

Lupusul eritematos sistemic în actualitate - noi concepte, noi terapii Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală cronică reumatică cu manifestări clinice polimorfe multisistemice care afectează aproape toate organele și țesuturile, secundar pierderii pasagere a toleranței la “self” și producerii de autoanticorpi, în special orientați față de diverse antigene nucleare. Evoluția bolii este ondulantă, cu perioade de activitate a bolii răspunzatoare de leziunea tisulară şi remisiune sub terapie. Tratamentul biologic cu belimumab scade riscul puseelor de activitate a bolii, fiind primul medicament biologic aprobat în România la pacienții adulți cu LES activ, cu grad înalt de activitate a bolii și autoimunitate pozitivă, în ciuda terapiei standard.

Dr. Mădălina Dună Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Spitalul Clinic “Sf. Maria”, UMF “Carol Davila”, București Conf. Dr. Denisa Predețeanu Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Spitalul Clinic “Sf. Maria”, UMF “Carol Davila”, București

L

upusul eritematos sistemic (LES) reprezintă prototipul bolilor autoimune; dintre autoanticorpii care caracterizează boala, anticorpii antinucleari (ANA) și antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipina, anticorpi anti beta 2 glicoproteina I) sunt cei mai reprezentativi, leziunile tisulare fiind produse prin mecanisme variate (complexe imune circulante, citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi).

Etiologia bolii nu este cunoscută în totalitate. Interacțiunea dintre factorii de mediu (radiații ultraviolete, virusuri, superantigene bacteriene, medicamente) cu factori hormonali (nivele crescute ale estrogenilor, nivele scăzute ale testosteronului și metaboliților intermediari) și factori imunologici (creșterea apoptozei ca sursă de antigene nucleare, scăderea eliminarii celulelor apoptotice, deficiența înnăscută sau dobandită a unor fracțiuni de complement), acționează pe un teren genetic predispozant reprezentat

14

de molecule HLA de clasa a II-a (HLA DR, DQ, DP) și HLA de clasa a III-a (C2, C4, TNF alfa) induce prin activarea și supraviețuirea limfocitelor B autoanticorpi specifici responsabili de leziunile celulare și tisulare caracteristice bolii1.

Noi concepte, noi terapii Noi progrese în imunopatogenia LES au contribuit la identificarea unor ținte cu rol important în activarea celulara B și T caracteristică bolii. In contextul acestor ținte fiziopatologice, un rol major îl are

soluble B lymphocyte stimulator (sBLyS), un ligand solubil aparținand superfamiliei TNF alfa; nivele crescute de sBLyS contribuie la creșterea supraviețuirii celulei B prin scăderea apoptozei și a activării ei cu producerea de autoanticorpi, exacerband astfel statusul de boala2.

Belimumab este un anticorp monoclonal complet uman din clasa IgG1 direcționat împotriva sBLyS, inhiband astfel legarea acestuia de receptorii de pe suprafața limfocitului B cu alterarea funcției și a supraviețuirii lui, cu rol major în patogeneza LES. BLyS exprimat pe celulele mieloide și

Fig. 1. Mecanismul de acțiune al belimumabului

Reumatologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Faza

Studiu

Randomizarea pacienților

Numărul pacienților

Durata tratamentului (doze)

I

LBSL01

LES cu boală stabilă ≥ 2 luni

70

21 zile (1,4,10 sau 20mg/kg; 1 sau 2 iv)

II

LBSL02

LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥4, tratament stabil și istoric de autoanticorpi prezenți

449

76 săptamani (1,4,10 mg/kg iv; 52 săptămani placebo controlat și extensie 24 săptămani

III

BLISS-52

LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥6, tratament stabil și ANA/ADNdc pozitivi la 2 determinări

865

52 săptămani (1 sau 10mg/kg iv); placebo controlat)

III

BLISS-76

LES activ cu SELENA-SLEDAI ≥6, tratament stabil și ANA/ADNdc pozitivi la 2 determinări

819

76 săptămani (1 sau 10mg/kg iv); placebo controlat; obiectiv primar la 52 săptămani

Tabel 1. Programul de dezvoltare pentru practica clinică a belimumabului alte tipuri de celule este clivat rapid și se leagă de receptorii de pe suprafața celulelor B normale și autoreactive, inducand creșterea supraviețuirii celulelor B cu producere de imunoglubuline normale sau autoanticorpi implicati în inflamație.

Belimumab leaga sBLyS încat acesta nu mai este disponibil să se fixeze la receptorii de pe suprafața celulelor B normale și autoreactive, reducand semnalizarea și avand ca eveniment final, apoptoza celulelor B și autoreactive (moartea celulară programată). (Fig. 1)

Belimumab-ul în practica clinică Belimumab este primul agent biologic aprobat de organizațiile internaționale (Food and Drug Administration/FDA în martie 2011 şi European Medicines Agency/EMA în iulie 2011) în tratamentul LES4, după aproximativ 50 ani de la aprobarea ultimului medicament imunomodulator, hidroxiclorochină5. Recent, în august 2018, belimumab a fost aprobat și de către Ministerul Sănătații și Casa Natională de Asigurari de Sănătate pentru tratamentul pacienților adulți cu LES în Romania6, fiind indicat ca tratament asociat terapiilor standard existente pentru forma de boală activa, cu autoanticorpi pozitivi (de exemplu anticorpi anti-ADNdc pozitivi) și un grad înalt de activitate a bolii (complement seric scazut).

Aprobarea în practica clinică a tratamentului cu belimumab în LES s-a bazat

16

pe un program de cercetare extensiv cuprinzand un studiu de faza II cu extensie pe 5 ani și două studii de faza III clinice multicentrice, randomizate, controlate placebo.

Efectele clinice și farmacodinamice ale belimumabului au fost evaluate întrun studiu de fază II la pacienții cu LES activ care au primit terapie standard, observându-se în acest context reducerea limfocitelor B circulante CD 20, a plasmocitelor cu durată de viață scurtă și a titrurilor anticorpilor anti-ADNdc. O analiză post hoc a acestor date a identificat un subset de pacienți cu autoimunitate pozitivă ANA>1:80 și/sau anti-ADNdc>30 UI/ml, reprezentand 71.5% din cohorta originală în care belimuamb a redus activitatea bolii comparată cu placebo7. Într-o extensie pe 5 ani a acestui studiu, îmbunătățirea în activitatea LES a fost menținută în subsetul cu autoimunitate pozitivă care a continuat terapia cu belimumab. Mai mult decât atât, frecvența puseelor de activitate și nivelul anticorpilor au scăzut, ratele de reacții adverse (infecții şi reacții adverse serioase) au rămas stabile sau au scăzut pe perioada de 5 ani de urmărire8.

Datele din studiile de faza II cu belimumab au contribuit la dezvoltarea unui nou index de răspuns al bolii cunoscut ca Systemic Lupus Erythematosus Response Index (SRI) care cuprinde Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus: National Assessment (SELENA) version of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), British Isles Lu-

Reumatologie 2018-2019

pus Assessment Group (BILAG) and Patient Global Assessment (PGA)9. Răspunsul SRI a fost definit ca reducere cu mai mult de 4 puncte în scorul SELENA-SLEDAI, fără modificarea scorului BILAG și fără deteriorarea față de bază în PGA cu mai mult de 0,3 puncte.

Studiul Belimumab in Subjects with Systemic Lupus Erythematosus pe 56 de săptămâni (BLISS 56) a cuprins 867 de pacienți care au fost randomizați să primeasca belimumab 1mg/kg (n=289), sau 10mg/kg (n=290), sau placebo (n=288) în zilele 0, 14, 28 și apoi la fiecare 28 zile pană în săptămana 52. Rate semnificativ mai mari ale SRI au fost observate cu belimumab 1mg/kg (148 [51%], odds ratio 1•55 [95% CI 1•10-2•19]; p=0•0129) și 10mg/kg (167 [58%], 1•83 [1•30-2•59]; p=0•0006) față de placebo (125 [44%]) la săptămana 52. Mai mulți pacienți au avut scorul SELENA-SLEDAI redus cu cel puțin 4 puncte în timpul celor 52 de săptămani cu belimumab 1 mg/kg (153 [53%], 1•51 [1•07-2•14]; p=0•0189) și 10 mg/kg (169 [58%], 1•71 [1•21-2•41]; p=0•0024) față de placebo (132 [46%]).

Ratele de evenimente adverse au fost similare în grupurile cu belimumab 1mg/ kg şi 10mg/kg și placebo. Reacții severe sau serioase de hipersensibilizare la perfuzie au fost raportate la 2 pacienți în grupurile cu belimumab 1mg/kg și belimumab 10 mg/kg și 0 pacienți în grupul placebo. Nici un pacient nu a prezentat boala malignă pe parcursul studiului10.

Studiul Belimumab in Subjects with Systemic Lupus Erythematosus pe 76 de săptămani (BLISS 76) a cuprins 819 pacienți cu LES cu autoimunitate pozitivă (anticorpi antinucleari și anticorpi anti-ADNdc), cu scor SELENA-SLEDAI>6, cu același design ca și studiul anterior cu durată de 76 de săptămani.

Obiectivul primar a fost rata de raspuns SRI la 52 de săptămani: rate de răspuns SRI semnificativ mai mari au fost realizate în grupul tratat cu belimumab fața de placebo (43.2% fața de 33.5%; P = 0.017).

Ratele de răspuns în săptămana 76 au fost 32.4%, 39.1% și 38.5% cu placebo, belimumab 1mg/kg și belimumab 10mg/ kg; în analize post hoc evaluand praguri mai mari ale scorului SELENA-SLEDAI belimumab 10mg/kg a realizat o discrimanare mai bună în săptămanile 52 și 76.

Riscul de pusee de boală severă la 76 de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

săptămani, care a constituit obiectivul secundar, a fost redus cu belimumab 1mg/ kg (34%) (P = 0.023) și belimumab 10 mg/kg (23%) (P = 0.13). Evenimente adverse, serioase și severe incluzand infecții, anomalii de laborator și neoplazii au fost comparabile în grupurile studiate11.

Observațiile din studiile de bază cu belimumab au fost confirmate pe o serie largă de pacienți (>50) urmăriți în „viața reală” pe o perioadă de 6 luni. Dintre aceștia, 2/3 au rămas pe belimumab asociat cu terapia standard și 1/3 au întrerupt medicația datorită nonresponsivității stabilite la monitorizarea regulată.

Subgrupul de pacienți cu manifestări muco-cutanate și musculo-articulare au avut răspunsul cel mai bun. Efectele adverse au avut frecvență scăzută. Doza zilnică de corticosteroizi a fost redusă semnificativ cand s-a comparat cu doza anterior utilizării tratamentului biologic.

Belimumab, inhibitor selectiv al sBLyS, este o nouă opțiune terapeutică aprobată pentru pacienții adulți cu LES

activ, cu autoimunitate pozitivă, cu nivele scăzute ale complementului în asociere cu terapia standard. Selecția corectă a pacienților în practica clinică și monitorizarea strictă reprezintă baza unui management terapeutic corect al pacienților cu această suferință care urmează să fie trataţi cu belimumab.

Bibliografie: 1. Maidhof W., Hilas O. Lupus: An Overview of the Disease And Management Option, P T. 2012 Apr; 37(4): 240-246, 249.

2. Cancro MP1, D’Cruz DP, Khamashta MA. The role of B lymphocyte stimulator (BLyS) in systemic lupus erythematosus. J Clin Invest. 2009 May;119(5):1066-73. doi: 10.1172/ JCI38010. Epub 2009 May 1.

3. Deniss G. Belimumab: A BLyS-Specific Inhibitor for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Clinical Pharmacology & Therapeutics 91(1):143-9 • November 2011

Concluzii: 1. LES este o boală inflamatorie cronică multisistemică severă, cu evoluție ondulantă, cu perioade de activare a bolii și remisiune sub tratament.

2. Soluble B lymphocyte stimulator (sBLyS) este un mediator important în patogenia LES, fiind implicat în creșterea supraviețuirii și diferențierii limfocitului B cu rol major în mecanismul imunologic al bolii.

3. Belimumab, primul tratament biologic aprobat în LES, este un inhibitor specific al sBLyS, cu creșterea apoptozei limfocitului B și scăderea diferențierii celulare cu rol în producerea de autoanticorpi caracteristici suferinței.

4. Belimumab este indicat ca tratament asociat terapiilor standard existente pentru pacienții adulți cu LES activ, cu autoanticorpi pozitivi (de exemplu anticorpi anti-ADNdc pozitivi) și un grad înalt de activitate al bolii (complement seric scăzut) în ciuda terapiei standard.

5. Aprobarea belimumabului în tratamentul LES se bazează pe un program extensiv cuprinzând un studiu de fază II cu extensie și două studii clinice de fază III, multicentrice, randomizate și controlate placebo.

6. Belimumab este primul medicament biologic aprobat în România pentru tratamentul pacienților cu LES activ și autoimunitate prezentă în asociere cu terapiile standard existente.

18

Reumatologie 2018-2019

4. Srivastava A. Belimumab in Systemic Lupus Erythematosus. Indian J Dermatol. 2016 Sep-Oct; 61(5): 550–553. doi: 10.4103/0019-5154.190107 5. Dubey AK, Handu SS, Dubey S, Sharma P, Sharma KK, Ahmed QM. Belimumab: First targeted biological treatment for systemic lupus erythematosus. J Pharmacol Pharmacother. 2011;2:317–9.

6. Protocol terapeutic in lupus eritematos sistemic privind ultilizarea agentilor biologice: belimumabum.

Monitorul Oficial nr. 754 bis din 31 august 2018, anexa 263,cod protocol L04AA26.

7. Wallace DJ, Stohl W, Furie RA, Lisse JR, McKay JD, Merrill JT, et al. A phase II, randomized, double‐blind, placebo‐controlled, dose‐ranging study of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus.

Arthritis Rheum 2009; 61: 1168–78.

8. Merrill JT, Wallace DJ, Furie RA, Petri MA, Stohl W, Chatham WW, et al.

Five‐year experience with belimumab, a BLyS‐specific inhibitor, in patients with systemic lupus erythematosus (SLE)[abstract]. Arthritis Rheum 2010; 62 Suppl:S608.

9. Furie RA, Petri MA, Wallace DJ,Ginzler EM, Merrill JT, Stohl W, et al. Novel evidence‐based systemic lupus erythematosus responder index. Arthritis Rheum 2009; 61: 1143–51.

10. Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, et al.Belimumab, a BLyS‐specific inhibitor, reduced disease activity, flares and prednisone use in patients with active SLE: efficacy and safety results from the phase 3 BLISS‐52 study. Lancet 2011; 377:721–31.

11. Furie R1, Petri M, Zamani O, et al.

A phase III, randomized, placebocontrolled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3918-30. doi: 10.1002/ art.30613.

12. Marcondes F1, Scheinberg M2.

Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematous: An evidence based review of its place in therapy. Autoimmun Rev. 2018 Feb;17(2):103-107. doi: 10.1016/j.autrev.2017.11.013. Epub 2017 Nov 24.

www.revistamedicalmarket.ro

Băile Govora este una dintre cele mai bogate staţiuni balneare în ape iodurate şi bromurate din Europa, iodul şi bromul fiind de origine organică. Profilul statiunii este respirator si reumatismal.

Factorii naturali utilizaţi în cura balneo internă și/sau externă: •• ape minerale de mare concentraţie, iodurate, bromurate, sulfuroase, clorurate, sodice, hipertone.

•• ape minerale bicarbonatate, sulfuroase, sodice, calcice, hipotone •• izvoare minerale pentru crenoterapie (terapie hidrominerala prin ingestie) •• climatul continental cu influenţă mediteraneană, umiditate relativ constantă, temperatura fără extreme şi usoară încărcare cu polenuri alergogene.

Afecțiuni tratate: O.R.L , respiratorii, reumatismale degenerative, reumatismale ale părţilor moi reumatismale inflamatorii Afectiuni diverse: neurologice periferice, tratamente preventive pentru pacienţii cu risc de a dezvolta o boală a sistemului locomotor, cardiovascular, respirator, tratamente pentru combaterea stresului şi menţinerea stării de sănătate, afecțiuni metabolice Proceduri care se pot efectua în centrul balneo Inhaloterapie, Electroterapie, Termoterapie, Hidrotermoterapie, Crenoterapie, Kinetoterapie, hidrokinetoterapie si masaj

Hotel Palace **** Str. Parcului, nr 1, Baile Govora, Jud. Vâlcea, România, Tel. 0250.770.550; Mobil: 0758.018.123

Articole de specialitate

Asocieri posibile ale unor boli degenerative Datele de specialitate evidențiază o incidență crescută și o asociere frecventă a bolilor degenerative care nu poate fi pusă numai pe seama vârstei înaintate ci poate fi explicată prin mecanismele patogenice comune ale acestor afecțiuni. Cercetările actuale sugerează că sindromul metabolic (SM) și ateroscleroza se asociază cu osteoporoza și favorizează progresia artrozei. Literatura de specialitate consideră SM ca fiind elementul de legătură. Inflamația sistemică ocupă un loc important, fiind esențială în patogenia bolilor degenerative. Un tratament optim ar trebui să acționeze simultan atât la nivel cardiovascular cât și la nivel scheletal, cercetările actuale fiind orientate în acest sens.

Conf. Dr. Florina Ligia Popa Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu, Facultatea de Medicina „Victor Papilian”, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Sibiu, Clinica Reabilitare Medicala I

S

indromul metabolic asociază obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterială și hiperglicemia, rezultând morbiditate cardiovasculară. SM este multifactorial și rezultă din asocierea fenomenului de îmbătrânire cu factorii genetici și stilul de viață cu activitate fizică redusă și aport caloric excesiv.

Deși indicele de masă corporală crescut a fost corelat cu o densitate minerală osoasă (DMO) crescută, s-a demonstrat că SM se asociază de fapt cu o reducere a masei osoase și cu o rată crescută a fracturilor dar și cu incidență crescută a artrozei.

Inflamația sistemică ocupă un loc central în patogenia artrozei, SM

20

și aterosclerozei. Excesul de citokine proinflamatorii secretate în țesutul adipos determină afectarea endotelială și dezvoltarea aterosclerozei și întreține procesul distructiv cartilaginos și osos.

Asocierea între osteoporoză și ateroscleroză, respectiv calcificarea aterosclerotică este susținută prin prisma similitudinii procesului de mineralizare osoasă și vasculară.

Interrelaţia dintre reducerea DMO și procesul de calcifiere vasculară este incomplet elucidată. Un rol important îl joacă deficitul de vitamină K care este comun ateroscerozei și osteoporozei și deficitul de vitamină D care se asociază cu o creștere semnificativă a bolilor cardiovasculare.

Actualmente se consideră că procesul de calcifiere vasculară este unul activ, organizat şi reglat, în mare măsură similar procesului de osteogeneză, respectiv remodelare osoasă. Calcifierea vasculară presupune diferenţi-

Reumatologie 2018-2019

erea osteogenică a celulelor vasculare cu potențial osteoblastic, producerea matricei osteoide în structurile vasculare și mineralizarea subsecventă.

Procesul implică intervenţia unor sisteme de semnalizare complexe, intercelulare şi moleculare care se regăsesc în osteogeneză.

Unul dintre sistemele de reglare este sistemul RANK/RANKL/OPG care are importanță capitală în biologia osoasă și imună. Date recente susţin implicarea acestui sistem în biologia vasculară, respectiv în procesul de calcifiere vasculară.

Factorul de activare a transcriptiei genice (TGF-β) are efect dual (opus) la nivel vascular și osos, rezultând amplificarea mineralizării în ambele tipuri tisulare: scăderea raportului RANKL/OPG la nivel osos favorizează mineralizarea osoasă prin inhibiţia rezorbţiei osteoclastice, iar creșterea raportului RANKL/OPG la nivel vascular favorizează calcificarea vasculară prin stimularea diferenţierii osteogenice şi calcifierea celulelor musculare netede vasculare.

Osteoprotegerina (OPG) are rol protectiv la nivel vascular și osos, deficitul acestei substanțe favorizând apariția osteoporozei și a calcificărilor vasculare.

Cea mai frecventă asociere constatată la vârstnici este creșterea tensiunii arteriale, calcificarea pereților vasculari și reducerea DMO. În acest context sistemul renină-angiotensină joacă un rol important fiind un reglator central al tensiunii arteriale și al echilibrului hidroelectrolitic și având funcție fiziologică în remodelarea osoasă. Angiotensina II este

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate considerată ca reglator negativ al turnover-ului osos și al masei osoase prin intermediul receptorilor AT1, fapt demonstrat prin studii clinice.

Datorită mecanismelor patogenice comune prezentate literatura de specialitate încadrează artroza și osteoporoza printre elementele componente ale SM.

În privință corelației dintre diabetul zaharat și osteoporoză rezultatele studiilor indică diabetul zaharat ca factor de risc în instalarea osteoporozei şi apariţia fracturilor osteoporotice. Osteoporoza se produce prin: scăderea formării osoase datorită deficitului de insulină; pierderea de calciu prin urină ce însoţeşte glicozuria; implicarea unor anomalii înăscute; creşterea resorbţiei osoase prin mecanisme insuficient precizate.

Managementul bolilor degenerative asociate trebuie să vizeze fiecare afecțiune în parte, tratamentul ideal fiind considerat cel cu acțiune concomitentă cardio-vasculară și scheletală.

Mijloacele utilizate sunt farmacologice și nonfarmacologice:

Asocierea frecventă a artrozei cu diabetul zaharat poate fi explicată prin faptul că hiperglicemia reprezintă un trigger al degradării articulare. Local creșterea concentrației de glucoză determină creșterea produșilor finali de glicozilare, producere de mediatori proinflamatori, rezultând alterarea matricei cartilaginoase, modificarea calității osului subcondral și activarea condrocitelor și sinoviocitelor. Toxicitatea sistemică determină un grad redus de inflamație care agravează procesul artrozic. Neurotoxicitatea determină deficiență neuromusculară care destabilizează articulația și agravează artroza.

Ateroscleroza favorizează dezvoltarea artrozei deoarece afectarea vasculară de la nivelul osului subcondral poate accelera procesul degenerativ articular prin alterarea nutriţiei cartilajului și prin efectul ischemic direct asupra osului. Astfel sunt alterate proprietăţile mecanice ale osului fapt care determină reducerea abilităţii de a absorbi şocurile mecanice și creşterea susceptibilităţii cartilajului de se deteriora. În plus dislipidemia determină dezorganizarea metabolism articular.

Obezitatea favorizează dezvoltarea artrozei inducând inflamație cronică prin creșterea sintezei de citokine proinflamatorii în țesutul adipos, acestea fiind capabile să inițieze inflamația sinovială. Totodată obezitatea determină supraîncărcare articulară funcțională a articulațiilor portante care favorizează distrucția cartilaginoasă.

Statinele inhibă enzima 3 hidroxi-3 metilglutaril coenzima A reductază implicată în sinteza colesterolului. În același timp ele accelerează expresia proteinei osoase morfogenetice-2, mediator important al diferenţierii osteoblastice şi al formării osoase. Studiile au arătat că statinele reduc semnificativ riscul fracturar, iar prin efectul lor antiateroscerotic şi antiinflamator ar putea modula redistribuirea calciului între artere şi oase.

Vitamina D joacă un rol important în protecția vasculară și osoasă.

Deficitul de vitamină D determină creșterea riscului de cădere și de fracturi, hiperparatiroidism secundar cu creșterea resorbției osoase, calcificări vasculare și creșterea semnificativă a bolilor cardio-vasculare. De aceea este necesar la vârstnici un aport zilnic de 800 -1000UI. Bisfosfonații reduc resorbția osoasă și riscul fracturar. În plus au potențialul de a reduce procesul aterosclerotic prin interferența cu sinteza de colesterol, inflamația sistemică și stresul oxidativ. Majoritatea studiilor pe animale arată o activitate clară antiaterogenică a bisfosfonaților. În schimb datele din studiile clinice nu sunt consistente sau concluzive, dată fiind afinitatea mare a bisfosfonaților pentru oase care previne acumularea în alte țesuturi, concentrație necesară pentru a exercita un efect farmacologic clar. Totodată conținutul de nitrogen din bisfosfonați poate să reducă calcificările cardiovasculare.

Reabilitarea medicală, în special kinetoterapia are rolul de: prevenire și tratare a bolilor cardiovasculare aterosclerotice; conservare a masei osoase,

reducere a pierderii osoase și reducere a riscului de fracturi determinate de căderi; menținerea sau refacerea mobilității, stabilității și abilității articulare, a forței și compoziției musculare.

Concluzii Sindromul metabolic, ateroscleroza, osteoporoza și artroza au profil biochimic și inflamator similar, fapt ce determină asocierea lor frecventă. Din acest motiv este încurajată căutarea unor strategii terapeutice care au efecte atât cardiovasculare cât și scheletale.

Printre medicamentele care pot concomitent să sporească densitatea minerală osoasă și să reducă progresia aterosclerozei pot fi incluse bisfosfonații, statinele, vitamina D, beta-blocantele și posibil anticorpii anti-RANKL. Bibliografie

1. Anagnostis P, Athyros VG, Admidou F, Florentin M, Karagiannis A. Vitamin D and cardiovascular disease: a novel agent for reducing cardiovascular risk? Curr Vasc Pharmacol 2010; 8: 720-730.

2. Berenbaum F. Diabetes-induced Osteoarthritis from a New Paradigm to a New Phenotype Ann Rheum Dis 2011; 70(8):1354-1356.

3. Hoeven TA, Kavousi M, Clockaerts S, Kerkhof HJM, van Meurs JB, Franco O, Hofman A, Bindels P, Witteman J, Bierma-Zeinstra S. Association of Atherosclerosis With Presence and Progression of Osteoarthritis - The Rotterdam Study Ann Rheum Dis. 2013;72(5):646-651.

4. Hofbauer LC, Brueck CC, Shanahan CM, Schoppet M, Dobnig H. Vascular calcification and osteoporosis - from clinical observation towards molecular understanding Osteoporos Int 2007; 18:251–259.

5. Hofbauer L.C, Schopper M. Clinical implications of the osteoprotegerin/ RANKL/RANK system for bone and vascular diseases JAMA 2004; 292:490-495.

6. Hyder J.A, Allison M.A, Criqui M.H, et al. Association between systemic calcified atherosclerosis and bone density Calcif Tissue Int 2007; 80:301306.

7. Kaneko K et al. Physiological function of the renin-angiotensin system in bone remodeling J Bone Miner Res. 2011; 26:2959-2966.

8. Kurra S, Siris E. Diabetes and bone health: the relationship between diabetes and osteoporosis-associated fractures Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011; vol. 27, 5:430–435.

9. Nelson FRT. Osteoarthritis and Metabolic Syndrome J Am Acad Orthop Surg 2012; 20:259-260.

10. Zhou J, Zhang Q, Yuan X, Wang J, Li C, Sheng H, Qu S, Li H. Association between metabolic syndrome and osteoporosis: a meta-analysis.

Bone 2013 Nov; 57(1):30-35.

Reumatologie 2018 -2019

21

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei!

Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recare doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu medicală de ultimă generaţie. într-un bioclimat tonic stimulent aparatură Combinaţia de culori calde şi vesele, acocu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creeasistemului nervos.

Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

ză o stare de confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate.

Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită

•• duş subacval şi duş Jacuzzi •• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri Hotel Bradul

şi cu posibilitatea realizării de explorări funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

22

Reumatologie 2018-2019

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperactiv, cu sedentarism, noxe etc.

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.

Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară.

Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate.

Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Reumatologie 2018 -2019

23

CÂND FIECARE PACIENT ESTE IMPORTANT, PRECIZIA CONTEAZĂ BIO/03/2018