Medical Market - Urologie 2018

Urologie Revista profesioniștilor din Sănătate

Prof. Univ. Dr. Ioan Coman Președinte ROMURO 2018

Conf. Univ. Bogdan Geavlete Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București

Asist. Univ. Cosmin Ene Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București

Prof. Dr. Gabriela Radulian U.M.F.„Carol Davila”

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2018 - 2019

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Urologie 2018

„Este pentru prima dată în epoca post-decembristă când organizăm la Cluj Congresul Național de Urologie” Interviu Prof. Univ. Dr. Ioan Coman

6

Ureteroscopia digitală flexibilă și litotriția cu laserul holmium în litiaza renală multiplă Conf. Dr. Bogdan Geavlete

10

Neuropatia Diabetică și Disfuncția Erectilă Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian

14

Rezecția en-bloc a tumorilor vezicale non-infiltrative Asist. Univ. Dr. Cosmin Ene

18

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare Dr. Andrei Manu Marin, Medic urolog

20

„Urologia fără bisturiu”, deviza sub care lucrează departamentul de Urologie din Sanador

24

Tipuri de monitorizare dozimetrică individuală

28

Tratamentul bolilor inflamatorii de natură infecțioasă ale tractului urinar cu ajutorul terapiei cu enzime

30

www.revistamedicalmarket.ro

Bactiguard – protecție contra infecțiilor Cateter Foley – Silicon Pentru prevenirea infecțiilor în unitățile sanitare

Cateterul BIP Foley – Slilcon este o sondă – cateter urinară prevăzută cu învelișuri Bactiguard®, fabricat din silicon. Tehnologia Bactiguard® a fost utilizată cu succes, începând din 1995, pentru prevenirea HAI în SUA, Marea Britanie și Japonia, dar și în alte state.

BIP – protecția antiinfecțioasă Bactiguard Cateterele BIP Foley au demonstrat că pot reduce semnificativ incidența bacteriuriei și studiile efectuate demonstrează că infecțiile simptomatice ale tractului urinar și utilizarea de antibiotice pot fi reduse cu 50% și, respectiv 60% prin utilizarea cateterelor cu înveliș Bactiguard 4,5,6. În prezent, mai mult de 130 milioane de catetere urinare cu înveliș Bactiguard au fost vândute și utilizate pe pacienți, fără a fi semnalate efecte adverse ale învelișului. De asemenea, studiile demonstrează că învelișul nu crește rezistența antimicrobială 6,7. Cateterul BIP Foley și-a dovedit eficacitatea de a reduce aderența microbiană la dispozitiv cu peste 99% în cadrul studiilor microbiologice in vitro, cu tulpini izolate, cu relevanță clinică 8.

Utilizare Cateterul BIP Foley este utilizat pentru drenarea vezicii sau pentru colectarea și măsurarea urinei pacientului. Cateterul poate fi utilizat prin uretră sau suprapubian.

Avantajele Bactiguard® În strânsă colaborare cu prestatorii de servicii medicale, tehnologia unică și experiența firmei Bactiguard oferă soluții care reduc rapid și eficient riscul infecțiilor, cu următoarele avantaje: • scăderea costurilor sanitare • reducerea utilizării antibioticelor • creșterea siguranței pacientului

Infecții contactate în spital* Tract urinar

Altele

17%

Secția de chirurgie

32% 22%

15% Tract respirator

14% Circulația sanguină *Sursa: date din SUA

ALPHA MEDICAL SRL: Str. Sandu Aldea, nr. 22, sector 1, București, E-mail: office@alphamedical.ro, Tel.: 021 323 1423, www.alphamedical.ro

Interviu

„Este pentru prima dată în epoca post-decembristă când organizăm la Cluj Congresul Național de Urologie” Interviu realizat cu domnul prof. univ. dr. Ioan Coman, președinte ROMURO 2018 Stimate domnule profesor, tematica congresului ROMURO de anul acesta se intitulează “Aspecte clinicoterapeutice al patologiei urologice”. Care sunt câteva din noutățile prezentate în congres privind aceste aspect?

Este pentru prima dată în epoca postdecembristă când organizăm la Cluj Congresul Național de Urologie. Mai mult, în continuarea acestuia, în ziua de vineri 12 octombrie, se va desfășura Congresul Central European de Urologie la care sunt așteptați câteva sute de urologi din țările vecine. Ca un bonus din partea Universității de Medicină și Farmacie Cluj-Napoca, imediat dupa terminarea congresului național (joi 11.10.2018 ora 13) vom continua o sesiune de „live surgery” și „semi live surgery” la care sunt invitați și participanții la congresul Central European. Sunt practic trei manifestări știintifice de mare amploare, nu numai din punct de vedere numeric (estimăm o participare de aproximativ 750 urologi din România și țările central europene) dar și a conținutului științific.

Un număr mare de lectori din țară vor prezenta state of the art pe probleme de mare actualitate, privind diagnosticul și tratamentul afecțiunilor urologice dar și lectori invitați din Germania, Italia, Israel, Ungaria, Polonia, Cehia, Croația, Austria, Slovacia, Slovenia, Moldova. De remarcat interesul tinerilor urologi pentru prezentarea unui număr mare de lucrări științifice sub formă de postere, dar și sub formă de prezentări video asupra celor mai noi tehnici chirurgicale în domeniul urologiei (operații robotice, laparosco-

6

pice endourologie înaltă și endourologie joasă, terapii LASER, etc.). În cadrul sesiunii de live surgery vor fi transmise în direct în sala de congres, operații laparoscopice cu aparatură 3D efectuate în sălile de operație ale secției clinice de urologie a spitalului clinic municipal Cluj-Napoca: o cistectomie radicală cu neovezica ileală ortotopică va fi efectuată de Piotr Chlosta din Polonia, o nefrectomie radicală laparoscopică pentru tumoră renală va fi efectuată de Holman Endre din Ungaria, o nefrectomie parțială pentru tumoră renală va fi efectuată de către Andrei Nadu din Israel, iar doi dintre elevii mei vor efectua o prostatectomie radicală laparoscopică - N. Crisan și respectiv o nefrectomie parțială - B Petruț.

Ce ne puteți spune despre participarea invitaților străini din acest an, mai ales

Urologie 2018

prin prisma desfășurării congresului ROMURO în conjuncție cu Congresul Central European de urologie? În virtutea unei colaborări de peste un deceniu pe care am dezvoltat-o cu urologii din țările vecine materializată prin organizarea la Cluj-Napoca a celor nouă Simpozioane Internaționale „Progrese în uro-oncologie” dar și prin participarea noastră în calitate de Lectori sau operatori la congresele naționale de urologie din țările vecine, organizarea Congresului Național Romuro în anul Centenarului, la Cluj-Napoca, în conjuncție cu cel Central European de Urologie apare ca un lucru firesc. Am ajuns de-a lungul anilor să ne cunoaștem foarte bine preocupările și potențialul profesional al principalelor centre de urologie din această parte a Europei, să ne respectăm reciproc,

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

să facem schimb de experiență profesională și să întărim legăturile de prietenie care s-au construit de-a lungul anilor, iar Toamna la Cluj facilitează dezvoltarea acestor legături prin farmecul pe care miile de studenți români și străini din marile universități clujene îl fac să se răsfrângă asupra Almei Mater Napocensis.

Anul trecut ați realizat cu echipa dumneavoastră, la spitalul Sfântul Constantin din Brașov, prima prostatectomie radicală DaVinci pentru cancer de prostată, din sistemul medical privat din România. Aveți în vedere să mai realizați asemenea acțiuni și în alte spitale din țară (dacă vor achiziționa aparatura necesară)?

După demararea programului național de chirurgie robotică urologică la Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca în 2009, după efectuarea a peste 350 de operații robotice, în principal pentru cancer prostatic dar și pentru cancer renal, de vezică urinară, limfadenectomii retroperitoneale, pentru tumori testiculare și operații reconstructive, pentru patologia de tract urinar superior, a fost extrem de frustrant pentru mine și echipa de tineri urologi de la Spitalul Municipal din Cluj să întrerupem această activitate din motive financiare. Nu puteam accepta ca această experiență să nu fie fructificată și dezvoltată în continuare, având în vedere rezultatele obținute dar și interesul deosebit al tinerilor mei colaboratori și al studenților mediciniști, care au înțeles că nu doar viitorul dar și prezentul este al chirurgiei robotice. Noi am avut șansa deosebită de a fi susținuți în implementarea roboticii la Cluj-Napoca de către colectivul de urologi de la Institutul European de Oncologie din Milano, în principal de către Prof. Dr. Ottavio De Cobelli și Victor Deliu Matei, ceea ce ne-a facilitat evoluția rapidă pe curba de învățare și efectuarea într-un scurt timp de la debutul în chirurgia robotică a unor operații de mare complexitate. Ar fi nedrept ca această experiență să rămână închistată într-o singură clinică privată

8

din România, unde am efectuat până în prezent peste o sută de operații. Societatea Română de Chirurgie a înființat anul trecut Clubul Român de Chirurgie Robotică la care am subscris și noi. În acest an, în noiembrie, vom organiza la București un simpozion destinat operațiilor robotice din diverse specilități având în vedere că tot mai multe clinici de stat și private și-au achiziționat aparatură robotică.

Experiența tuturor acestor centre poate genera noi idei de colaborare îndreptate inclusiv asupra factorilor de decizie în domeniul medical din România: Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Operațiile robotice sunt deocamdată costisitoare dar beneficiile incontestabile pentru pacienți și curba scurtă de învațare, interesul tot mai mare al medicilor și pacienților, nu pot lăsa mecanismele de decizie insensibile la trendul actual în chirurgie – chirurgia robotică.

Echipa dumneavoastră de medici chirurgi specializați pe chirurgie robotică este foarte performantă. Din câți membri se compune și căror afecțiuni se adresează acest gen de chirurgie robotică? În prezent, operând cu robotul DaVinci doar la Spitalul Sfântul Constantin din Brașov, câteva zile pe lună, echipa se deplasează cu 3 - 4 autoturisme până la Brașov. Pe lângă medicii curanți care operează la consolă sunt încă 2 – 3 medici care ajută la operații și în același timp se formează în domeniul chirurgiei robotice. La fel de important și indispensabil dintr-o echipă care lucrează cu aparatură de înaltă tehnicitate este personalul tehnic dar și personalul mediu, care fac parte din această echipă. Este un efort deosebit din partea echipei, dar deplasarea la Spitalul Sfântul Constantin din Brașov este pentru noi toți o mare bucurie, nu numai datorită robotului DaVinci și operațiilor de mare dificultate pe care le efectuăm aici (prostatectomii radicale nerve sparing, prostatectomii de salvare pentru cancere de prostată extracapsulare sau recidivate după alte terapii – brahiterapie, RTE, HIFU, Criochirurgie, enucleorezecții pentru tumori renale cu timp de ischemie zero, ca să amintesc numai operațiile în

Urologie 2018

care robotul s-a validat ca un instrument de mare precizie și siguranță, oferind rezultate incontestabile atât din punct de vedere oncologic cât și funcțional) dar și reîntâlnirea cu o echipa managerială și medicală de excepție, care are în centrul preocupărilor sale, siguranța pacientului.

La congresul din acest an se desfășoară și o competiție a tinerilor medici urologi.

Poate fi aceasta o metodă de încurajare a tinerilor medici să devină competitivi în această specialitate? Prin ce alte metode considerați că pot fi încurajați acești medici?

Prezentarea unei lucrări științifice în fața unor personalități în domeniul urologiei din țară dar și din străinătate nu este la îndemâna oricărui urolog. Până să ajungă aici, cei care au fost selectați de către șefii de clinici să prezinte lucrări în fața atator specialiști din țară și de peste hotare, au trecut cu siguranță de „furcile caudine”: prezentare de lucrări științifice la sesiunile științifice ale studenților, prezentarea tezei de licență, participarea la proiectele de cercetare studențești sau ale catedrelor unde își desfășoară rezidențiatul, prezentarea de lucrări la Workshopuri și simpozioane naționale și multe altele. Cei mai buni dintre cei buni au fost selectați și așteptam cu înteres vineri seară să vedem în ce țară va merge Cupa Invingatorului.

Dar tinerii rezidenți în urologie nu învață doar pentru a câștiga laurii cu ocazia unei competiții , ei învață pentru a fi mai buni azi decât în ziua precedentă, de a fi mai performanți în elaborarea diagnosticului și tratamentului pacienților pe care îi vor avea în cabinetele și clinicile lor, în deceniile de practică urologică pe care le au în față. Dorința și speranța mea este că tot mai mulți dintre colaboratorii mei să își găsească echilibrul și confortul unei vieți normale în România. Și acest lucru este posibil: noua grilă de salarizare, prin care rezidenții se simt respectați de către guvernanți dar și accesul lor la a evolua profesional în marile clinici universitare din țară, tot mai mult dotate cu aparatură de înaltă performanță, la fel ca și clinicile unde mulți dintre colegii lor au migrat până acum - Franța și Germania.

www.revistamedicalmarket.ro Urologie 2018

Articole de specialitate

Ureteroscopia digitală flexibilă și litotriția cu laserul holmium în litiaza renală multiplă – Experiența Clinicii de Urologie a Spitalului „Sfântul Ioan” Litiaza urinară constituie o patologie extrem de frecventă, mai ales în ultimele decade, depinzând însă ca și prevalență (care poate varia de la 1 la 20%!) de arealul geografic, dietă, climă, etnie și nu în ultimul rând de factorii genetici. Din studiile epidemiologice realizate se poate observa o frecvență raportată ca fiind mai mare a litiazei urinare în țările dezvoltate. Din punct de vedere al tratamentului minim invaziv, ureteroscopia flexibilă reprezintă una dintre tehnicile care au revoluționat abordarea patologiei tractului urinar superior, în special în ceea ce privește managementul litiazei renale [1].

Conf. Univ. Bogdan Geavlete

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București

Răzvan Mulțescu, Cosmin Ene, Petrișor Geavlete Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București

L

ucrarea de față se referă la un lot de pacienți diagnosticați cu litiază renală multiplă și tratați prin ureteroscopie digitală flexibilă asociată cu litotriție cu laserul holmium cu o putere de 20W și lungime de undă de 2.1μm. Pacienții au fost considerați stone-free dacă nu au prezentat fragmente reziduale mai mari de 3 mm la finalul procedurii endoscopice, consecutiv litotriției laser. Astfel, în perioada ianuarie 2017 – ianuarie 2018, un număr total de 236 de pacienți cu litiază renală multiplă au fost incluși în studiu (132 pacienți cu dimensiunea calculului de peste 10 mm și 104 de pacienți cu o diametrul maxim al calculului sub 10 mm). Eva-

10

luarea postoperatorie a statusului stone-free a constat în efectuarea unei radiografii renovezicale simple și a unei ecografii abdomino-pelvine la una și respectiv 3 luni postoperator.

Vârsta medie a pacienților a fost de 52 ani (interval 25-77 ani), iar dimensiunea medie a calculilor a fost de 12,5 mm, lotul evaluat evidențiind un numărul mediu de calculi de 2,17.

Rata totală globalî de stone-free după o singură procedură de ureteroscopie flexibilă a fost de 90,2%. În cazul pacienților care au prezentat litiază

Urologie 2018

renală reziduală, dimensiunea medie a calculilor a scăzut de la 12,8 mm la 5,2 mm. Durata medie operatorie a fost de 63.7 minute, în vreme ce perioada medie de spitalizare a fost de 1.6 zile. Rata de stone-free la pacienții cu dimensiuni ale calculilor sub 10 mm a fost de 92.3% după prima procedură și 97,4% în urma efectuării celei de-a doua intervenții. Per global, merită reținut faptul că rata de stone-free a fost de 89.8% după o procedură și 94.9% după două proceduri, aspect ce demonstrează eficiența ridicată a metodei (Figura 1). Rata complicațiilor perioperatorii a fost de 8,4%, ele constând cu precădere în hematurie și infecții ale tractului urinar, manageriate conservator cu succes.

Luând în considerare publicațiile existente până în prezent în ceea ce privește patologia litiazică renală, rezultatele obținute actualmente se încadrează în experiența internațională[1,2].

Făcând o praralelă cu datele menționate în literatură, merită menționat faptul că, pe un studiu multicentric implicând un lot extins de pacienți, Castro et al. a raportat o rată de stone-free de 85.5% la o dimensiune medie a calculilor de 8.2 mm[2], practic similară cu cea obținută în studiul nostru.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bibliografie

1. Alenezi H, Denstedt JH. Flexible ureteroscopy: Technological advancements, current indications and outcomes in the treatment of urolithiasis. Asian Journal of Urology 2015, Vol. 2 Issue (3): 133-141 2. Castro EP, Osther JS, Jinga V, Razvi H, Stravodimos K, Parikh K, Kural A, de la Rosette J, on behalf of the CROES Ureteroscopy Global Study Group.

Differences in Ureteroscopic Stone Treatment and Outcomes for Distal, Mid-, Proximal, or Multiple Ureteral Locations: The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study. Eur Urol.

2014, Jul;66(1):102-109.

3. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm. or greater upper urinary tract and minor Staghorn calculi. J Urol. 1998;160:346-351.

Figura 1. Litiază ureterală – litotriție cu laser Holmium

Pe de altă parte, Grasso și colaboratorii[3] a raportat rezultatele tratamentului la 45 de pacienți cu calculi renali mai mari de 20 mm, cu o rată de 76% stone-free după prima sesiune de FURS. Au fost necesare două sesiuni la restul de 15 pacienți, iar rata de stone free a crescut la 91% fără a exista complicații majore. În ceea ce privește evouluția cazurilor, Zhang et al. a determinat o durată medie operatorie de 67.2 ± 17.3 minute, asociată cu o spitalizare medie de 1.8 ± 0.8 zile, aspecte ce se înscriu în linia rezultatelor obținute în clinica noastră[4]. Nu în ul-

12

timul rând, rata complicațiilor de 8,4% din cazuri a fost asemănătoare valorilor regăsite în literatura de specialitate, conform rezultatelor unor centre cu experiență vastă pe o astfel de cazuistică (Komori et al. – 3,2-13,6%)[5]. În concluzie, putem afirma faptul că ureteroscopia flexibilă este o procedură eficace de tratament la pacienții cu litiază renală. Rata de succes terapeutic evaluată prin prisma proporției de pacienți stone-free este una semnificativă, asociind totodată o morbiditate perioperatorie redusă.

Urologie 2018

4. Zhang Y, Yu CF, Jin SH, Zhu H, Na YQ. A Prospective Comparative Study Between Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Supine Position and Flexible Ureteroscopy in the Management of Single Large Stone in the Proximal Ureter. Urology. 2014;5. pii: S00904295(13)01524-0.

5. Komori M, Izaki H, Daizumoto K, Tsuda M, Kusuhara Y, Mori H, Kagawa J, Yamaguchi K, Yamamoto Y, Fukumori T, Takahashi M, Kanayama HO, Sakaki M, Nakatsuji H, Hamao T, Miura H. Complications of Flexible Ureteroscopic Treatment for Renal and Ureteral Calculi during the Learning Curve. Urol Int. 2015;95(1):26-32.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Neuropatia diabetică și disfuncția erectilă Diabetul zaharat a devenit o problemă de sănătate din ce în ce mai frecventă fiind legată de numeroase modificări culturale și sociale, îmbătrânirea populației, urbanizarea în creștere, modificări alimentare și reducerea activității fizice. Raportările și estimările arată că până la sfârșitul anului 2045 aproximativ 629 de milioane de oameni la nivel global diagnosticați cu diabet zaharat.

Prof. Dr. Gabriela Radulian U.M.F. „Carol Davila”

F

Drd. Vlad Chirilă, U.M.F. „Carol Davila”

iind o boală cronică, caracteristica comună pentru toți pacienți este prezența complicațiilor care cresc mortalitatea și morbiditatea. Principala complicație pe termen lung este reprezentată de afectarea vasculară: diabetul dublează riscul de boală cardiovasculară, crește riscul de accident vascular cerebral, boală arterială periferică și leziuni microvasculare la nivel renal, ocular și neurologic. În ciuda conștientizării acestor afectări organice, de cele mai multe ori se trece cu vederea peste efectele diabetului zaharat asupra funcției sexuale.

Disfuncția sexuală la bărbații cu diabet zaharat cuprinde mai multe manifestări: disfuncția erectilă (DE), disfuncții ejaculatorii și scăderea dorinței sexuale/libidoului. Studiile funcției sexuale la pacienți cu și fără diabet zaharat au tendința să se concentreze mai mult pe problema disfuncției erectile. Există însă și studii care au analizat tot spectrul disfuncției sexuale. Studiul UroEDIC a arătat că 55% din pacienții cu diabet zaharat tip 1 au un libido scăzut, 34% suferă

14

de DE și 20% au disfuncție orgasmică.

Studiul Olmsted County a evidențiat faptul că 40% dintre bărbații cu diabet zaharat prezintă scăderea dorinței sexuale. În studiul DCCT/EDIC, DE a fost un predictor independent al calității vieții legate de sănătate. 3 Disfuncția erectilă este definită ca inabilitatea persistentă de a obține și menține erecția suficient pentru a permite un act sexual satisfăcător. Erecția peniană normală reprezintă un proces hemodinamic care este dependent de relaxarea musculaturii netede mediate de neurotransmisia parasimpatică, oxidul nitric, evenimente electrofiziologice și posibil alți factori reglatori.

DE afectează preponderent bărbații peste 40 de ani. Studii recente au arătat că prevalența DE la bărbații sub 40 de ani este între 1 și 10 %. Aceasta crește la 2040% la bărbații de 60-69 de ani și la 50100% la bărbații de peste 70 de ani. Datele din Massachusetts Male Aging Study arătă că DE va afecta 322 milioane de bărbați la nivel mondial până în 2025. Câteva studii au demonstrat o incidență crescută a DE la pacienții cu diabet. DE apare cu 10 ani mai devreme la bărbații cu diabet decât în populația generală și este mai semnificativă ca manifestare, reducând calitatea vieții. Cele mai multe studii au analizat ambele tipuri de diabet, deci datele privind eventualele diferențe dintre cele două mari tipuri de diabet sunt limitate. În studiul SUBITO-DE (Corona și colab., 2013) 43,3% din 1503 bărbați nou-diagnosticați cu diabet zaharat tip

Urologie 2018

2 au raportat prezența DE. În alt studiu cu 1040 de bărbați cu diabet, o frecvență similară a fost documentată la pacienți cu tip 1 și 2 de diabet zaharat (Kalter-Leibovici și colab., 2005). Frecvența câtorva simptome a fost analizată la pacienți cu diabet zaharat tip 1 în studiul EURODIAB IDDM (Tesfaye și colab., 1996): 16% din pacienți au avut probleme în timpul actului sexual, 16% au avut probleme în a avea erecție, 18% au avut probleme de menținere a erecției, în timp ce 35% au raportat că nu au avut erecție în timpul nopții sau dimineața.

Diabetul zaharat poate determina apariția DE prin intermediul unor căi patofiziologice, printre care neuropatia, disfuncția endotelială, modificări structurale/funcționale ale musculaturii netede la nivelul corpului cavernos, modificări hormonale.

Neuropatia reprezintă un factor patofiziologic important al DE în diabetul zaharat. Într-un studiu din 1996 (Vardi și colab.), polineuropatia a fost prezentă la 38% din bărbații cu diabet, în timp ce 70% din pacienții care sufereau de DE aveau alterări ale testelor senzitive și autonome.

Integritatea nervoasă autonomă cât și cea somatică sunt esențiale pentru o funcție erectilă intactă. Neuropatia diabetică autonomă se asociază cu dereglări ale tractului genitourinar incluzând disfuncție a vezicii urinare și/sau disfuncție sexuală.

La acestea se poate adăuga și pierderea erecției peniene și/sau ejaculare retrogradă. Mecanismul principal al DE în cadrul neuropatiei autonome este reducerea sau

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

absența activității parasimpatice necesare pentru relaxarea musculaturii netede a corpului cavernos. Activitatea parasimpatică determină scăderea nivelului de norepinefrină și creșterea celui de acetilcolină, determinând creșterea activității oxid nitric (ON) sintazei, care eliberează ON din celulele endoteliale și neuroni. În cazul funcției erectile, neuropatia determină scăderea sintezei de ON neurogenic, sugerând o legătură între cauzele endoteliale și neuronale ale disfuncției erectile în diabet. Testele pentru funcția fibrelor senzitive mici sunt de cele mai multe ori modificate la nivelul membrelor inferioare la pacienții cu diabet. Totodată neuropatia senzitivă se corelează cu scoruri scăzute ale funcției erectile.

Scăderea sensibilității la nivelul glandului și disfuncția motorie a musculaturii care participă la erecție contribuie la DE asociată neuropatiei.

O parte esențială în diagnosticul DE este reprezentată de evaluarea istoricului pacienților, din punct de vedere medical, sexual, tratament în ambulator, istoric psihosocial. Completarea unor chestionare validate este cea mai potrivită metodă pentru a caracteriza frecvența și severitatea simptomelor. Chestionarele IIEF (International Index of Erectile Function) și SEP (Sexual Encounter Profile) sunt validate și acceptate global.

Există și câteva metode folosite pentru determinarea dereglărilor organice și/sau funcționale la pacienții cu DE, cum ar fi: evaluare tumescenței peniene nocturne sau rigiditatea peniană și stimularea sexuală vizuală, eco-Doppler penian, reflexul bulbocavernos, conducerea nervoasă la nivelul nervului dorsal al penisului, amplitudinea răspunsului cutanat simpatic penian, efectul PGE1 asupra erecției, evaluare psihologică, teste reflexive cardiovasculare, teste urodinamice.

Având in vedere patogeneza multifactorială a DE, această patologie necesită un tratament complex. Măsurile generale includ îmbunătățirea și controlul factorilor care determină DE. Abordarea terapeutică inițială nu diferă de opțiunile actuale acceptate de tratament pentru atingerea valorilor țintă ale glicemiei, lipidelor, controlul TA precum și interzicerea sau limitarea unor obiceiuri nesănătoase cum ar fi fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, stressul, folosirea drogurilor recreaționale, etc.

16

Există puține studii despre efectele optimizării stilului de viață asupra DE. În ciuda acestui lucru, recomandările privind o dietă echilibrată și activitate fizică nu trebuie să lipsească din planul terapeutic al bărbaților cu diabet zaharat care suferă de DE. Un control glicemic strict este esențial în tratamentul diabetului zaharat și în prevenția complicațiilor, între care se numără și DE. Un control glicemic slab crește riscul de apariție al DE de 2-5 ori comparativ cu un control bun. Un studiu efectuat de Lu în 2009, care a inclus 792 subiecți (83,6% dintre ei cu DE, 43,2% cu DE severă), a arătat că un control glicemic mai bun reduce prevalența DE și severitatea acesteia la bărbații tineri cu diabet zaharat tip 2. Printre măsurile inițiale se numără și monitorizarea atentă a medicației asociate a pacientului, întrucât e bine-cunoscut faptul că majoritatea pacienților cu diabet zaharat iau un număr mare de medicamente. În cazul unui medicament asociat cu DE, riscurile și beneficiile trebuie luate în considerare.

Dintre medicamentele antihipertensive, beta-blocantele, diureticele tiazidice, spironolactona, antihipertensivele centrale și clonidina trebuie evitate. Alegerea potrivită pentru bărbații diabetici cu DE este un medicament din clasa sartanilor întrucât acestea nu se asociază cu funcția erectilă. Consilierea psihosocială este de asemenea esențială, deoarece problemele psihologice (anxietatea, depresia, fobiile sociale) joacă un rol important în patogeneza DE. Alături de cele prezentate mai sus, din prima linie de tratament fac parte și inhibitorii de PDE-5. Aceștia întârzie degradarea cGMP. Nivelurile crescute de cGMP determină scăderea nivelului de Ca intracelular producând relaxarea musculaturii netede în corpul cavernos și sporirea fluxului sangvin, rezultând astfel erecția. Înainte de inițierea tratamentului trebuie efectuată o evaluare a riscului în conformitate cu ghidul Princeton. Folosirea inhibitorilor de PDE-5 este contraindicată în prezența tratamentului cu nitrați. Din această familie fac parte sildenafil, vardenafil, tadalafil și avanafil, care au fost evaluate pentru DE la pacienții cu diabet zaharat având rezultate convingătoare.

A doua linie de tratament include administrarea intracavernoasă, trans- sau intrauretrală de medicamente vasoactive

Urologie 2018

(de ex.: prostaglandina E1, papaverină sau fentolamină) sau aplicarea unui aparat de aspirație. A treia linie de tratament include două intervenții invazive terapeutice: implantul unei proteze peniene și revascularizarea peniană.

Având in vedere că până în 2045 se estimează că 629 milioane de oameni vor fi diagnosticați cu diabet zaharat, apare necesitatea pentru clinicieni să fie conștienți de faptul că majoritatea acestora vor prezenta la un moment dat o formă de disfuncție sexuală. Din cauza complexității patogenezei, DE este mai greu de tratat decât la bărbații sănătoși.

De cele mai multe ori DE precede manifestarea clinică a bolii vasculare și poate fi un predictor pentru complicații microvasculare importante. Tratamentul DE necesită o abordare holistică. În ciuda faptului că există medicamente sigure și eficiente, de cele mai multe ori DE nu este diagnosticată și tratată corespunzător, ceea ce determină o agravare a disconfortului psihologic al pacientului, și consecutiv o degradare a calității vieții.

Bibliografie: 1. Hatzimouratidis K., Hatzichristou D. How to Treat Erectile Dysfunction in Men with Diabetes: from Pathophysiology to Treatment. Curr Diab Rep (2014) 14:545. DOI 10.1007/s11892014-0545-6.

2. Peak T.C., Gur S., Hellstrom W. Diabetes and Sexual Function. Curr Sex Health Rep 2016. DOI 10.1007/ s11930-016-0065-2.

3. Varkonyi T., Kempler P. Sexual dysfunction in diabetes. Handbook of Clinical Neurology, vol. 126, Diabetes and the Nervous System, 2014.

4. Defeudis G., Gianfrilli D., Di Emidio C., Pofi R., Tuccinardi D., Palermo A., Lenzi A., Pozzilli P. Erectile dysfunction and its management in patients with diabetes mellitus. Rev Endocr Metab Disord 2015. DOI 10.1007/ s11154-015-9321-4.

5. Kamenov Z. A Comprehensive Review of Erectile Dysfunction in Men with Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 1–18. DOI http:// dx.doi.org/10.1055/s-0034-1394383.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Rezecția en-bloc a tumorilor vezicale non-infiltrative – rezultatele anuale ale Clincii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență Sfantul Ioan București Din totalitatea tumorilor de tract urinar, ponderea cea mai mare o au tumorile de vezică urinară iar gold standardul actual în tratamentul lor endoscopic este reprezentat de tehnica de rezecție transureterală (TURV). Cu toate acestea o altă tehnică operatorie alternativă, în tumorile de mici dimensiuni și neinvazive, s-a dezvoltat și anume tehnica de rezecție en-bloc [1]. Această tehnică promite o calitate mai bună a rezecției, o stadializare mai precisă a neoplasmului și efecte negative diminuate.

Asist. Univ. Cosmin Ene

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, București

Bogdan Geavlete, Dragos Georgescu, Petrișor Geavlete Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”, București

S

-a efectuat un studiu retrospectiv pe perioada Ianuarie 2010-Ianuarie 2018, în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan“ pe un lot de 90 de pacienți cu tumori papilare de vezică urinară, cu diametru între 1 cm și 3 cm. Din aceștia, 42 de femei și 48 de bărbați, 33 din mediul rural și restul din mediul urban.

Remarcăm că 79 de pacienți erau fumători iar 3 lucrau în mediu toxic.Pentru pacienții incluși în studiu putem menționa ca au avut următoarele criterii: hematurie macroscopică, suspiciune imagistică și endoscopică de tumoră vezicală non-infiltrativă (CIS și T1, conform TNM).

hemisferic, și irigarea cu soluție salină (Figura 1). Detașarea unei tumori va porni de la marginea inferioară a leziunii , începând din poziția orei 6 cu o incizie profundă folosing marginea ascuțită a electrodului în formă de „ciupercă“, până se ajunge la stratul muscular al vezicii urinare. Formațiunea malignă este împinsă gradual și separată de peretele vezical. Atât pentru vaporizarea bipolară cu plasmă cât și detașarea mecanică a tumorii s-a folosit electrodul în formă de „buton“. S-a observat in cazul rezecției en-bloc comparată cu gold standardul actual TURV, s-a observat o reducere semnificativă a ratei (4.4%) de hiperstimulare de nerv obturator, reducerea timpului operator cu 13.4 minute, nivelul de hemoglobina a suferit o ușoară scădere (0.28 g/dl), perioada medie de cateterizare este de 1.9 zile iar cea de spitalizare 2.3 zile pentru pacienții incluși în studiu. In ceea ce priveste urmarirea pe termen scurt, s-a constatat o rată de recurență scăzută substanțial în grupul cu rezecția en-bloc care a terminat protocolul de un an (17.1%) (Figura 2).

Figura 2- Bază tumorală suplă post-rezecție en-bloc

Figura 1- Rezecție en-bloc cu plasma button Olympus

In ceea ce privește tehnica chirurgicală, în rezecția en-bloc bipolară se folosește electrodul cu plasma, sub forma de buton

18

Deși nu există decât puține studii randomizate care descriu această metodă, sunt evidente beneficiile datorate calității superioare a materialului histopatologic prelevat, ceea ce oferă o mai bună acuratețe de diagnostic în aceste cazuri[2]. Sângerarea intraoperatorie redusă și, în consecință, scăderea

Urologie 2018

medie a nivelului de hemoglobină, caracterizează în general rezecția bipolară atunci când se ia în considerare o comparație cu tehnica monopolară convențională [3]. Nu în ultimul rând, pacienții cu rezecție bipolară en-bloc au beneficiat de o perioadă de cateterizare semnificativ redusă (1,9 versus 2,8 zile [4]) și spitalizare (2,3 versus 3,1 zile [5] ) comparativ cu tehnica clasică.

Cu toate acestea, este încă nevoie de date suplimentare și de studii multicentrice randomizate pentru ca aceste rezultate să fie confirmate pe scară largă.

Bibliografie

1. Kramer MW, Abdelkawi IF, Wolters M, et al. Current evidence for transurethral en bloc resection of non-muscle-invasive bladder cancer. Minim Invasive Ther Allied Technol 2014;23:206–13.

2. Kramer MW, Wolters M, Herrmann TR. En Bloc Resection of Bladder Tumors: Ready for Prime Time? Eur Urol. 2016 May;69(5):967-8.

3. Hashad MH, Abdeldaeim MH, Moussa A, Assem A, AbouYoussif TM. Bipolar vs monopolar resection of bladder tumours of >3 cm in patients maintained on low-dose aspirin: A randomised clinical trial. Arab Journal of Urology. 2017 Sept; 15(3):223-227.

4. Zhu Y, Jiang X, Zhang J, et al. Safety and efficacy of holmium laser resection for primary nonmuscle-invasive bladder cancer versus transurethral electroresection: single-center experience. Urology 2008;72:608–12.

5. Abotaleb AA, Kandeel WS, Elmohamady B, Noureldin YA, El-Shaer W, Sebaey A. Bipolar plasma kinetic enucleation of nonmuscle invasive bladder cancer: Initial experience with a novel technique. Arab J Urol. 2017; 4(15): 355-359.

www.revistamedicalmarket.ro

365 de zile

DetoXHYDRA -supliment alimentar

Descriere: Echilibrul corpului este adesea afectat de acumularea de toxine (exogen și endogen), care poate provoca o stare de indispoziție, precum și inflamație la nivelul unor țesuturi particulare, cum ar fi pielea, derma, sistemul limfatic.

Piele uscată, retenție de lichide și edem pot fi consecințele vizibile. În astfel de cazuri, poate fi util a se lua un supliment alimentar care poate stimula purificarea organismului în țesut, promovarea unui diurezei și drenarea lichidelor stagnante, combaterea stresului oxidativ. DetoXHYDRA este un supliment cu acid hialuronic, vitamina C și extracte de plante selectate pentru proprietățile lor benefic reechilibrare, sub formă de granule Componente: Extracte din plante • mesteacăn, pilosella, porumb și hibiscus: purificarea corpului (de drenare și diuretic) • păpădia: acționează asupra metabolismului la nivel hepatic făcându-l mai receptiv la deseuri • Malva cu activitate protectoare (anti-iritant) a mucoasei intestinale și tractului urinar • Afine: antioxidant puternic care promovează microcirculatia (scade retenția de apă și senzatia de picioare grele). în plus: •Oțet de mere: reechilibrarea pH-ului urinar în cazulconsumului excesiv de alimente acidifiante • Acidul hialuronic: acționează asupra elasticitatea și tonul țesuturilor compromise de stres • Vitamina C contribuie laformarea naturală a colagenului (piele și vase, sânge) și ajută la protejarea celulelor de stresul oxidativ Acțiune: - stimulează microcirculația și promovează drenajul de fluide corporale. îmbunătățeste umiditatea naturală a pielii Mod de utilizare: Toarnă conținutul unui plic într- o jumătate de litru de apă non - carbogazoasă, se agită și se consumă pe parcursul zilei.

RAMIDO STAFF

Tel.: 0740.640.941; 0729.856.025, Fax: 031.418.04.96 ramidostaff@ymail.com, www.ramido.ro, www.medicalmagazin.ro

Articole de specialitate

Prima linie de tratament a tulburărilor urinare (urinarea deasă, pierderea de urină, urinarea noaptea) Andrei Manu-Marin, Medic urolog, specializare în neuro-urologie şi urodinamică EVOMED Pelvic Care Center

Cele mai frecvente şi mai supărătoare simptome legate de aparatul urinar inferior sunt urinarea deasă, incontinenţa, urinarea noaptea.

S

imptomele de urinare frecventă au o incidență crescută pe măsura înaintării în vârstă, atât la bărbați cât și la femei. Atunci când urinarea frecventă se asociază cu imperiozitatea micţională şi, uneori, chiar cu incontinenţa urinară, ne aflăm în faţa unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive.

Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal şi patologic pentru urinarea frecventă. Se consideră normal un om care urinează de circa 6 ori pe zi câte 200300 ml per micţiune. Aceasta poate varia mult în funcţie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete şi de obiceiurile individuale.

Pierderea ocazională şi necontrolată de urină este denumită medical incontinenţă urinară şi, pentru simplificare, poate fi împărţită în două

20

mari categorii: incontinenţa de efort şi incontinenţa cu imperiozitate.

Incontinenţa este denumită de efort atunci cînd apare strict în cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi uşoară, medie, gravă cînd este permanentă. Studiile clinice au demonstrat că pierderea de urină la efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care menţine continenţa la femei fiind musculatura perineală.

Sarcina şi naşterea pot altera frecvent inervaţia şi integritatea pelvi-perineală. Urmarea este un control mai dificil al continenţei urinare şi fecale.

Incontinenţa cu imperiozitate micţională este pierderea de urină care apare concomitent cu senzaţia puternică şi greu de stăpânit de a urina. Se însoţeşte de micţiunea frecventă şi cu cantităţi reduse de urina şi apare în procente egale la bărbaţi şi femei.

Urinarea noaptea este un simptom frecvent. O urinare pe noapte este considerată normală. Cauzele urinării nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace şi legate de medicamentele cu care se tratează aceste afecţiuni. Mai rar este incriminată vezica urinară. În tratarea acestor simptome medicul trebuie să identifice împreună cu pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui să fie controlul imperiozităţii, dispariţia episoadelor de incontinenţă (cînd există) şi rărirea frecvenţei micţiunilor.

Un rol important în stabilirea

Urologie 2018

obiectivelor tratamentului şi în strângerea de date obiective despre suferinţa pacientei este completare unui calendar al urinărilor. Acest calendar orientează anamneza ulterioară şi evită perceperea eronată a simptomelor pacientei. De asemenea, oferă date clare despre frecvenţa micţiunilor, diurnă şi nocturnă, cât şi despre capacitatea funcţională medie a vezicii urinare.

Pentru cele cu urinare deasă cu volume mici şi uneori cu grabă, pacienta trebuie lămurită în primul rând ce să facă cînd apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruită să îşi propună să amâne din ce în ce mai mult momentul urinării, începînd însă treptat de la 1 minut pînă la 30 minute sau mai mult.

Trebuie neapărat lămurit dacă pacienta foloseşte doar muşchii perineului pentru a reţine urina şi nu şi pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, dacă sunt contractaţi, agravează imperiozitatea.

Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului.

Exersarea muşchilor perineali, o dată pe zi, cu o mînă pe abdomen (pentru control), care asigură că nu abdomenul se contractă, poate învăţa pacienta atitudinea corectă la apariţia imperiozităţii micţionale.

Pacientele care urinează des, cu imperiozitate şi cele care pierd urina prin imperiozitate beneficiază şi de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variată; cele mai utilizate

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

substanţe sunt trospium, tolterodina, solifenacina şi oxibutinina.

Este recomandabil să fie început cu doze treptat crescânde, pacienta putând creşte singură doza până la maximum acceptabil al reacţiei adverse şi pînă la maximum de efect pe simptomatologia urinară. Urmărirea pacientei se face la fiecare 2 săptămâni timp de 2 luni, prin calendarul micţional, ajustând doza şi urmărind reacţiile adverse. Rata de răspuns favorabil este de 44 - 74 %.

Acestă combinaţie de kinetoterapie, medicaţie orală, împreună cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruşte a unei cantităţi mai mari de 200 ml) cât şi a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, băuturi stimulante, alcool), reprezintă prima treaptă de tratament, care dă rezultate satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor.

La aceste metode terapeutice se poate asocia şi stimularea electrică a nervului tibial, care a fost dovedită ca eficientă în influenţarea şi modularea centrilor nervoşi de la nivelul coloanei lombare/sacrale care controlează umplerea vezicii şi declanşarea urinării. Se recomandă şedinţe bisăptămânale în serii de 15-20 care durează câte 20-30 minute. Este o metodă foarte utilă la pacienţii care nu suportă medicamentele calmante ale vezicii din

22

cauza reacţiilor adverse dar şi o metodă care grăbeşte apariţia rezultatelor favorabile în cazul pacienţilor cu o suferinţă mai accentuată.

Pentru pacientele care pierd urina la efort, exerciţiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci când pacienta nu mai controlează corespunzător aceşti muşchi. Metodele de stimulare electrică, în şedinţe regulate, pot readuce musculatura perineului sub control. În prima etapă toate pacientele învaţă cum să facă exerciţii de recuperare a controlului urinării. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfîrşitul acestei perioade se apreciază îmbunătăţirea în condiţia pacientei şi eventual se stabileşte un program de exerciţii pe care pacienta să îl efectueze singura acasă.

Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacientă se face funcţie de situaţia locală a muşchilor perineului, funcţie de tonusul acestora, de controlul pe care îl are pacienta asupra muşchilor cât şi funcţie de situaţia organelor pelvine.

Se poate alege între metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exerciţii perineale tip Kegel, stimulare electrică, conuri vaginale, fiecare dintre ele putând fi însoţită de un program de gimnastică medicală.

Metodele de biofeedback învaţă pacienta cum să îşi contracte muşchii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea învaţă să izoleze funcţional, voluntar, muşchii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exersează contracţii ale muşchilor perineului putînd vedea pe un ecran dacă contracţia are tăria dorită şi durează suficient ca să fie eficientă.

Antrenamentul vezical învaţă pacienta cum să folosească muşchii perineali cu rol de sfincter, în momentele în care face efort fizic, în scopul de a controla senzaţia de a urina şi de a preveni pierderea de urină.

Exerciţiile perineale au rolul de a tonifia muşchii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.

Stimularea electrică este utilă la toate pacientele la care tonusul

Urologie 2018

muscular al perineului este redus.

Prin stimulare electrică muşchii sunt aduşi la o situaţie mai bună, situaţie în care pacienta poate începe singură să facă exerciţii. Rezultatele stimulării electrice pot fi îmbunătăţite prin exerciţii cu conuri vaginale, de diverse greutăţi, efectuate de pacientă acasă.

Fiecare pacientă are un program individual, adaptat situaţiei locale a muşchilor perineali, dar şi necesităţilor şi efortului fizic pe care îl depune zi de zi.

Stabilirea programului se face de către medicul specialist urolog/ ginecolog, după o discuţie cu pacienta care să evidenţieze condiţiile de muncă şi de recreere a acesteia, condiţiile în care pierde urină, felul în care urinează.

La pacientele cu patologie neurologică asociată sau la cele operate anterior pentru incontinenţă urinară probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei şi de cooperarea dintre specialiştii implicaţi în tratamentul incontinenţei urinare.

Aceste metode de tratament, reeducarea micţiunii şi a perineului, stimulările electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare, reprezintă soluţii de tratament şi pentru pacientele neurologice cu tulburări urinare.

Demenţa Alzheimer este o tulburare cognitivă ce are o creștere exponențială, care se dublează la fiecare 5ani, aceşti pacienţi prezentând incontinenţă urinară în procent de 53%. Pacientele cu boala Parkinson, Scleroză Multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiază deasemenea de aceste metode de terapie a tulburărilor urinare, în cazul lor cauza fiind una neurologică.

Aceste metode de tratament împreună cu investigaţiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate în centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Urologia fără bisturiu”, deviza sub care lucrează departamentul de Urologie din Sanador Spitalul Clinic Sanador, primul centru privat multidisciplinar din România, pune la dispoziția pacienților o gamă complexă de servicii medicale, chirurgicale și intervenționale la standarde europene.

Î

ncă de la înființarea grupului Sanador, acesta a fost în continuă dezvoltare prin achiziția de tehnologie de ultimă generație în toate domeniile medico-chirurgicale deținute, culminând cu deschiderea Centrului Oncologic Sanador.

Centrul Urologic din cadrul Spitalului Sanador oferă pacienților întreaga gamă de servicii: consultații (evaluare, diagnostic și profilaxie), evaluări imagistice (ecografie reno-vezico-prostatică, ecografie scrotală, peniană sau ecografie transrectală, examen CT/URO-CT, examen IRM/ IRM-3D sau IRM multiparametric) și intervenții chirurgicale minim invazive și/sau complexe de mare anvergură.

Cu un bloc operator dotat cu tehnologie de ventilație și sterilizare de ultimă generație, cu flux laminar și filtre Hepa care asigură ca infecțiile nozocomiale să fie nesemnificative, Spitalul Clinic Sanador a implementat deviza „Urologia fără bisturiu” prin efectuarea de: •• Tratament multimodal al Litiazei Urinare: ▶▶ESWL- Litotriţia cu unde şoc ▶▶Terapia și distrucţia calculilor urinari prin litotritie LASER folosind metode endoscopice(Cistolitotritia litiazei vezicale, Ureteroscopia semirigidă/ flexibilă pentru litiază renoureterală) ▶▶Tratamentul concomitent a patologiei prostatice asociate cu litiază vezicală sau a apartului urinar superior ▶▶Tratamentul percutanat al litiazei renale ▶▶Tratamentul non-chirurgical al litiazei la copil •• Tratamentul endoscopic al Hipertrofiei Prostatice: ▶▶Rezecţia endoscopică clasică a prostatei

24

▶▶Vaporizarea laser a prostatei ▶▶Transuretro-incizia prostatei ▶▶Rezolvarea endoscopică folosind tehnica Green Laser •• Tratamentul Stenozelor/ Structurilor Uretrale prin terapie endoscopic Laser •• Tratamentul modern integrat al afecţiunilor oncologice ale aparatului urinar şi chirurgia reconstructivă a acestuia, majoritar laparoscopic şi endoscopic: ▶▶Ablația radicală, parțială sau enucleorezecţia tumorilor renale, laparoscopic 3D ▶▶Nefroureterectomii totale laparoscopice ▶▶Tratamentul conservator sau radical al tumorilor de ureter ▶▶Tratamentul endoscopic al cancerelor vezicii urinare ▶▶Cistectomia partială Prin intermediul unei Secții de Anestezie Terapie Intesivă dotată la nivelul standardelor europene și a unei echipe bine organizate este oferită siguranța actului medical chirurgical în realizarea unor intervenții

Urologie 2018

urologice complexe de mare avengură precum: Cistectomia radicală cu reconstrucția de rezervor vezical de substituție, Prostatectomia radicală, Rezecția de tumori retroperitoneale, Nefrectomii radicale prin abord clasic.

De asemenea, pot fi abordate și patologia organelor genitale externe, patologia scrotală, testiculară și peniană prin intervenții clasice sau microscopice.

Urmărirea postoperatorie, a treia etapă critică în urma unei intervenții urologice, se face în secția de Urologie ce dispune de un personal instruit și în continuă legătură cu medicii și de 23 de locuri de cazare în regim hotelier în camere single (pot beneficia și de insotior) sau duble.

Astfel, Spitalul Sanador oferă prin angajații și colaboratorii săi o UROLOGIE MODERNĂ prin aplicarea ghidurilor de practică urologică Europeană și Americană adresată specific fiecărui pacient folosind algoritmul corect și complet de investigații, diagnostic și tratament.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tipuri de monitorizare dozimetrică individuală

•• Monitorizarea tip „double dosimetry” – este evaluarea dozei primite de dozimetrul purtat peste șorțul de protecție, în cazul câmpurilor neuniforme (de regulă în radiologia intervențională).

Toate activitățile care implică riscul de expunere la radiații ionizante trebuie să fie autorizate de către Comisia Națională pentru Controlul Activităților Nucleare (CNCAN). Dintre domeniile care intră în această categorie cea mai mare pondere o ocupă medicina. În cazul tuturor acestor activități, legislația prevede să se apeleze la un expert, posesor de permis emis de CNCAN, pentru realizarea documentației de autorizare și stabilirea grupului de persoane potențial expus la radiații.

Cristalinul este unul dintre cele mai radiosensibile țesuturi din organism. Încă de la începuturile folosirii radiațiilor în medicină au fost făcute studii care au arătat că există un risc de producere a cataractei autoinduse. Ultimele studii epidemiologice au confirmat temerile, arătând creșterea incidenței acestei afecțiuni în rândul persoanelor care activează în radiologia/cardiologia intervențională.

Monitorizarea dozimetrică la cristalin a intrat în atenția autorităților, a experților și a persoanelor expuse profesional după publicarea rezultatelor proiectului ORAMED1. Concluziile proiectului au fost că în expunerile localizate, precum cea de la nivelul cristalinului pot fi atinse valori mari, fără ca limita dozei la nivelul întregului organism să fie depășită. Spre exemplu, în cazul medicilor care lucrează în chirurgie intervenţională, cardiologie sau medicină nucleară, cele mai expuse zone sunt cristalinul şi extremităţile.

Ca urmare a concluziilor acestor studii, în Directiva Europeană nr. 59/2013/ Euratom au apărut modificări legislative, dintre care cea mai importantă a fost scăderea limitei dozei echivalente la cristalin de la 150 mSv/an la 20 mSv/an. În România, în data de 25 iunie 2018 au fost publicate Normele privind cerințele de bază de securitate radiologică. În aceste norme este specificată noua limită de doză la cristalin de 20 mSv/an.

Potrivit recomandărilor International Atomic Energy Agency (IAEA) din Viena, au nevoie de dozimetrie la cristalin următoarele categorii: 1. persoanele care lucrează în câmp de radiații puternic penetrante și își protejează trunchiul, dar nu și capul (fabricarea de combustibil nuclear, obiective nucleare); 2. persoanele care își desfășoară activitatea în câmp neuniform, în care cristalinul poate fi în mod preferențial expus – radiologie intervențională, cardiologie, brahiterapie, urologie, gastroenterologie);

Tipuri de monitorizări

Î

n funcție de riscul de expunere la radiații ionizante, expertul stabilește atât care sunt persoanele care au nevoie de monitorizare dozimetrică individuală, cât și tipul de monitorizare dozimetrică necesar pentru fiecare în parte.

Pentru monitorizarea dozimetrică individuală lunară se folosesc sisteme dozimetrice pasive. Sistemele dozimetrice pasive sunt acele dozimetre care nu depind de surse externe de energie (ex. baterii, acumulatori) și sunt furnizate de către un Organism Dozimetric desemnat de către CNCAN.

28

•• Monitorizarea dozimetrică individuală la nivelul întregului organism este recomandată tuturor persoanelor expuse profesional la radiații pentru care există un risc de a primi într-un an o doză mai mare de 6 mSv; •• Monitorizarea dozimetrică individuală la cristalin este necesară tuturor persoanelor expuse profesional la radiații pentru care există un risc de a primi întrun an o doză mai mare de 6 mSv; •• Monitorizarea dozimetrică individuală la extremități este recomandată tuturor persoanelor expuse profesional la radiații pentru care există un risc de a primi într-un an o doză mai mare de 150 mSv;

Urologie 2018

Ce presupune și cui îi este necesară dozimetria la cristalin?

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ochi stâng, central şi ochi drept 3. persoanele care lucrează în câmp de radiații slab penetrante - radiații beta (peste 700 keV) sau fotoni de joasă energie (sub 15 keV) (medicină nucleară, acceleratoare de electroni).

Doza la cristalin se măsoară cu ajutorul unui detector fixat într-o bentiță care se poartă deasupra ochilor. În cazul unor activități care presupun câmpuri neuniforme de radiații, se pot folosi până la trei detectori simultan pentru o evaluare cât mai corectă a echivalentului de doză.

Dozimetrele pentru evaluarea dozei la cristalin sunt dozimetre termoluminescente, proiectate pentru determinarea dozelor datorate radiațiilor X, beta și gamma și măsoară echivalentul de doză la o adâncime în țesut de 3 milimetri. În termeni de specialitate, acest tip de dozimetrie este notat cu Hp(3). Detectorul termoluminescent de fluorură de litiu este fixat pe o folie din teflon și este identificat printr-un cod de bare unic. Detectorul este sigilat într-o învelitoare din PVC, astfel încât să poată fi dezinfectat înainte de utilizare și sterilizat la nevoie prin metode care nu implică tratamente termice. După sigilare, detectorul este introdus pe o bentiță din plastic care se fizează pe cap cu ajutorul unor benzi ajustabile. Detectorii trebuie purtați cât mai aproape de ochi, cu elementul termoluminiscent orientat către direcția predominantă a radiațiilor ionizante.

Monitorizarea dozimetrică la nivelul întregului organism Principalul tip de monitorizare dozimetrică individuală, obligatoriu pentru toate persoanele expuse profesional de categorie A este dozimetria la nivelul întregului organism. Doza la nivelul întregului organism se stabilește prin folosirea unui dozimetru individual, care se poartă în zona pieptului, sub șorțul de protecție, pe perioada desfășurării activității în câmp de radiații.

Un astfel de sistem de evaluare a dozei de radiații are însă destul de multe limite. Una dintre acestea este că șortul de protecție reduce doza care ajunge la dozi-

Recomandare purtare: ochi stâng metrul aflat sub șorț cu până la 90%. Din acest motiv, atât recomandările europene2, cât și cele naționale3 aduc în atenție nevoia de „double dosimetry”, adică purtarea unui dozimetru suplimentar, sub șorț, pentru cunoașterea dozelor primite de zonele neprotejate ale corpului. Doza la nivelul întregului organism ar trebui să se calculeze luând în considerare informațiile furnizate de ambele dozimetre.

de 500 mSv/an pentru extremități (degete, mâini, încheieturi), pentru zona cea mai expusă. Pentru că studiile au arătat că, în me-

dicina nucleară, de la vârful degetelor până la încheietura mâinii doza scade de 20 de ori, se recomandă folosirea unui dozimetru de tip inel, și nu a unuia de tip brățară4.

Despre DOZIMED

O altă limitare a dozimetriei la nivelul întregului organism este că dozimetrul de sub șorț nu oferă niciun indiciu despre dozele de radiații de la nivelul cristalinului și al extremităților. Prin urmare, pentru anumite domenii de activitate, se impune să se recurgă la dozimetrie specifică, fie pentru cristalin, prezentată anterior, fie pentru extremități.

Monitorizarea dozimetrică individuală la extremități Dozimetria la extremități este necesară persoanelor care își desfășoară activitatea în Medicină Nucleară, Radiologie Intervențională, Cercetare sau Industrie.

Normele Fundamentale de Securitate Radiologică stabilesc o valoare maximă admisă

DOZIMED oferă servicii de monitorizare dozimetrică individuală pentru toate sectoarele de activitate din domeniul nuclear: medicină, industrie, educație, radioactivitate naturală, cercetare nucleară. Cu peste 14.000 persoane expuse profesional la radiaţii monitorizate lunar, este cel mai mare serviciu de dozimetrie din România, având capacitatea de a oferi cel mai potrivit dozimetru în funcție de nevoile specifice.

Dozimed este singurul laborator din România autorizat de către CNCAN pentru a evalua doza la cristalin. Începând cu luna mai 2018, DOZIMED organizează periodic cursuri de pregătire în radioprotecție. Cursurile se susțin în conformitate cu Ordinul 14/2018 pentru aprobarea Procedurii privind cerințele de eliberare a avizelor pentru programele de pregătire în radioprotecție emis de CNCAN. Potrivit ordinului, cursurile de radioprotecție pentru formare inițială se desfășoară separat de cele pentru formare continuă.

1. ORAMED: Extremity and Eye lens dosimetry in interventional procedures, http://www.oramed-fp7.eu/en 2. EC/RP160 - „Technical recommendations for monitoring individuals occupationally exposed to external radiation”, Directorate General for Energy and Transport — Nuclear Energy, 2009 3. Norme de dozimetrie individuală –NSR 06, CNCAN 4. ISO 15382:2015 – Radiation protection – Procedures for monitoring the dose to the lens of the eye, the skin and the extremities

Urologie 2018

29

Articole de specialitate

Tratamentul bolilor inflamatorii de natură infecțioasă ale tractului urinar cu ajutorul terapiei cu enzime Ca răspîndire, afecţiunile inflamatorii ale căilor urinare ocupă locul doi după bolile infecţioase ale organelor respiratorii. Afecţiunile inflamatorii ale căilor urinare au tendinţă de a recidiva frecvent şi a trece în formă cronică. De multe ori, alegerea terapiei optimale este foarte dificilă.

Î

n continuare vom analiza beneficiile terapiei sistemice cu enzime (TSE) prin prisma mai multor cercetări clinice care au arătat avantajul TSE în tratamentul afecţiunilor urogenitale, demonstrând rolul ei în atenuarea procesului inflamator. Trebuie menționat că pilonul de bază al TSE este medicamentul Wobenzym, care este prezent de ceva timp pe piața farmaceutică din Romania.

Cel mai vizibil rezultat în combaterea afecțiunilor inflamatorii ale căilor urinare îl are administrarea concomitentă a medicamentului Wobenzym împreună cu preparatele antibiotice. Prof. Barsom și coaut. au efectuat o testare clinică unde au analizat efectul TSE combinat cu antibiotice/chimioterapeutice în tratamentul infecţiilor căilor urinare. S-a efectuat un studiu-pilot randomizat dublu orb, în care au fost incluşi 28 pacienţi cu cistită şi 28 – cu cistopielită. Pacienţii au utilizat antibiotice sau chimioterapeutice (în funcție de sensibilitatea microorganismelor) în asociere cu Wobenzym. Rezultat: în toate cazurile concentraţia antibioticelor în serul sanguin a fost mărită. Cel mai vădit efect s-a văzut la doxiciclină (cu 40%), ampicilină (cu 25%) şi tetraciclină (cu 22%). Cu 21% a crescut concentraţia la trimetoprim şi cu 10% - sulfonamidă. În lucrarea sa Dr. Swede MI și Dubková GI au cercetat posibilităţile TSE ca parte componentă al tratamentului complex al pielonefritelor. În studiu au fost inclusi 66 pacienţi cu pielonefrita cronică (43 femei şi 23 bărbaţi) cu vârste între 18-60 de ani. Primul grup (36 pacienţi) a fost tratat cu antibiotice, chimioterapice, şi antispastice, al doilea grup (30 pacienţi) au primit acelaşi tratament, plus Wobenzym (3x4 drj. zilnic, timp de 28 zile). Starea clinică a bolnavilor înainte de începerea tratamentului a fost compa-

30

rată cu cea a 30 de persoane sănătoase. La începutul tratamentului în tabloul clinic, în 100% cazuri s-a depistat leucocituria şi în 85% - bacteriuria. La toţi pacienţii, care sufereau de pielonefrită, s-au depistat schimbări imunologice – suprimarea imunităţii celulare, activarea imunităţii umorale şi creşterea nivelului complecşilor imuni. S-au depistat semne de hipercoagulare (creşterea nivelului de fibrinogen şi scăderea activităţii fibrinolitice).

Scăderea mecanismelor antioxidante era însoţită de creşterea peroxidării lipidelor. În grupa pacienţilor care au utilizat Wobenzym, s-a observat diminuarea mai rapidă a simptomelor subiective şi normalizarea indicilor de laborator ai urinei. La un număr mai mare de pacienţi s-a obţinut sterilizarea deplină a urinei într-un timp mai scurt. În această grupă s-a observat tendinţa spre normalizare a parametrilor imunologici, a nivelului fibrinogenului şi a indicilor fibrinolizei, iar parametrii peroxidării lipidice au atins nivelul persoanelor sănătoase. Autorii consideră că acţiunea benefică a preparatului Wobenzym constă nu numai în creşterea eficacităţii terapiei antimicrobiene în tratamentul pielonefritei cronice, dar deasemenea și în eliminarea factorilor care duc la cronizarea şi progresarea acestei afecţiuni.

În cadrul unui alt studiu efectuat de Prof. Borisov s-a constatat efectul pozitiv al TSE în tratamentul nefrolitiazei. Autorul a recomandat la 20 din pacienţii lui în perioada postoperatorie medicamentul Wobenzym în doza: 3x3 drj., timp de 4-5 săptămâni ca adjuvant al terapiei antibacteriane. El a depistat, că în grupa ce a utilizat Wobenzym, comparativ cu grupul de control (30 pacienţi), procesul postoperator de cicatrizare a fost fără complicaţii, permeabilitatea anatomică şi funcţională a căilor urinare s-a instalat mai repede, iar recidivele nefrolitiazei, depistate în primul an după intervenţie, s-au întîlnit cu mult mai rar. Autorul consideră, că un factor foarte important constă în normalizarea indicilor imunologici, care la începutul tratamentului la toţi pacienţii erau dereglați: în grupa în care s-u administrat enzime a crescut numărul limfocitelor-T, a avut loc normalizarea indicelui CD4/CD8, a scăzut concentraţia CIC şi s-a normalizat activitatea bactericidă intraceulară a leucocitelor neutrofile.

La finele acestui articol putem spune cu certitudine că terapia sistemică cu enzime (ETS) este un ajutor de încredere în tratarea afecțiunilor de natură infecțioasă ale tractului urinar. Mai jos găsiți programul de administrare al medicamentul Wobenzym.

Domenii de aplicabilitate Inflamații (acute, cronice și recurente) • cistita, • cistopielita, • pielonefrita, • glomerulonefrita, • prostatita, • epididimita, • veziculita infecţii cu transmitere sexuală, inclusiv Chlamydioses

Wobenzym 3 x 5 drj./zi până la dispariția simptomelor, apoi 3 x 3 drj. - recidive inflamaţii: pe termen lung Copii: 1 drj./6 kg corp/ zi, fracționat în 2 până la 3 prize

STĂRI POSTOPERATORII • de exemplu, după litotriție/operație cu laser pentru calculi

3 x 5 - 10 drj., apoi treptat la: 3 x 3 În stările post-operatorii este recomandată consultarea medicdrj./zi Copii: 1 drj./6 kg corp/ zi, ului chirurg. Este necesar să se ia în considerare efectul fibrinofracționat în 2 până la 3 prize litic uşor datorat enzimelor din compoziția medicamentului

Note În tratamentul inflamaţiilor bacteriene cu antibiotice nu se substituie administrarea, deoarece utilizarea concomitentă creşte eficacitatea tratamentului.

Limfedemul 3 x 7 drj./zi tratament inițial pentru Cel mai bun efect are numai tratamentul de durată în asociere cu drenaj limfatic manual şi fizioterapie. Plata parţială a NGA. • în zona genitală şi inferioară maligni- detalii a se vedea Lymphology tate pelviană și retroperitoneală

Urologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Proprietățile fizico-chimice ale VANTRIS VUR îl fac potrivit pentru tratamentul endoscopic al refluxului vezico-ureteral (VUR). Atunci când este implantat VUR în joncțiunea uretero-vezicală, materialul mărește volumul zonei și corectează anatomia meatusului și ureterului distal, prevenind refluxul din vezica urinară prin uretere.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

URO 67 4.0 01/2018/A-RO

Profit by Synergies – The Strategy for Winners FLEX-XC and CALCULASE II

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com