Volumen 11 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2008
Volumen 11 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2008
ISSN: 1575-4847
ISSN: 1575-4847
Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Visión multidisciplinar en la cefalea tensional. Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache. Rosalinda Romero Godoy. · La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso. Physical therapy in achondroplasia: a case report. José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan. · Lumbalgia versus cirugía. Lumbalgy versus surgery. Félix Serrano Bellés. · La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico. The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case. Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin. · Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias. Performance protocol on admission of persons residing in partner health. Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal. · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial A Eric Viel. Un minuto de Silencio El día 9 del pasado mes de Septiembre, falleció a los 77 años, un buen amigo personal y un buen amigo de Murcia. Eric Viel. La casualidad o las circunstancias, me hicieron conocer a Viel de una manera muy curiosa: Intentamos en el Colegio de Fisioterapeutas de Murcia, organizar un curso sobre diagnóstico en Fisioterapia. Costó bastante trabajo, contactar con Viel, nos pusimos de acuerdo en fechas, dinero etc. y después de tener todo organizado, dos días antes del inicio, hubo que suspender el curso y no hubo manera de localizar a Viel , con lo que con el curso suspendido, me encuentro en un hotel de Murcia, dando todo tipo de explicaciones e intentando conseguir otras fechas para organizarlo de nuevo. Me sorprendió su manera de hablar, su sencillez e incluso que no nos cobrara el curso. A partir de aquí y a través del e-mail, contactamos cientos de veces, lo invitamos a nuestras Jornadas Mediterráneas en Murcia en 2003 junto con su esposa Michèle y a I.A. Kapandji entre otros. Fue un honor para muchos de nosotros contar con estas personas y más tarde, me comentaba, que el regalo que le hicimos lo había colocado en un sitio especial en el salón de su casa, donde todos los días nos recordaba. Con estas y otras anécdotas hicimos una amistad. Los sentimientos, pueden ser demasiado bellos para describirlos con palabras y hace falta admirarlos con meditación y silencio para poder apreciarlos en toda su amplitud. A veces, necesitamos pocas palabras para expresar aquello que es esencial. Y en ocasiones, el propio silencio puede decirnos más cosas que un largo discurso. Si además ese silencio se acompaña de una mirada, la mirada puede expresar todo sin que haga falta decir nada. Por lo que las palabras no son más que la envoltura del pensamiento. Así pues, con lo dicho, vemos que no hacen falta muchas palabras para expresar un sentimiento……… y una mirada, puede decir más que mil palabras. Creo que todas estas cosas en mi modesta opinión las tenía Eric Viel. Ya que es propio de las mentes grandes, enseñar muchas cosas con pocas palabras. Querido Eric. La fisioterapia te debe mucho. Descansa en paz amigo. Descanse en paz.
José Luís Martínez Gil Fisioterapeuta.
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Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
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Comité Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
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D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. José Ríos Díaz. Murcia (España).
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
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Sumario • Visión multidisciplinar de la cefalea tensional. Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache.------------------------------------------5 Rosalinda Romero Godoy.
• La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso. Physical therapy in achondroplasia: a case report.------------------------------------------------------------------13 José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan.
• Lumbalgia versus cirugía. Lumbalgy versus surgery.------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Félix Serrano Bellés.
• La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico. The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case.----29 Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin.
• Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias. Performance protocol on admission of persons residing in partner health.--------------------------------- 47 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------58
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
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Encarnación Espuña Ripoll
terapia manual del raquis
ESPINOLOGIA:
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Los más de 25 años de experiencia clínica de su autora (dedicados exclusivamente a esta técnica) le han servido de filtro para darnos una serie completa de maniobras que han demostrado ser eficaces a la vez que seguras.
Este libro pretende ser un manual didáctico de la técnica de la Espinologia explicado paso a paso.
Esta técnica trata las disfunciones articula_ res del raquis asociadas, en muchos casos, con el dolor inespecifico de espalda.
La Espinologia es una terapia manual consistente en manipulaciones vertebrales de alta velocidad y palanca corta.
Visión multidisciplinar de la cefalea tensional
EL TÍTULO DEL ARTICULO Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Rosalinda Romero Godoy. Fisioterapeuta. Colegiada nº 1.167. Murcia Profesora de la Diplomatura de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio. Dirección para correspondencia: Rosalinda Romero Godoy E-mail: RRomero@pdi.ucam.edu
RESUMEN Introducción y objetivos: La cefalea tensional constituye un factor de preocupación en nuestra sociedad, suponiendo una de las mayores causas de baja laboral y una de las
como las bases de datos y plataformas: MedLine (Pubmed), Bireme, Ebsco Host. y Doyma. El operador lógico utilizado ha sido AND y los límites de consulta han sido del año 1991 al 2006.
causas de consulta médica más frecuente en los diversos
Resultados y discusión: Analizamos los siguientes aspectos
niveles de asistencia. En la actualidad existe un amplio
dentro de la cefalea tensional:
abanico de posibilidades terapéuticas, de las cuales, hasta
-Medidas farmacológicas
ahora no se ha conseguido dar con un tratamiento selectivo
-Medidas no farmacológicas
y específico para esta patología. El tratamiento en estos pacientes ha sido un tema muy discutido y controvertido. Quizás deberíamos replantearnos qué es lo que falla y buscar en el origen o raíz de dicha patología. Nos hemos propuesto hacer una revisión actual de los distintos tipos de tratamientos que se están llevando acabo para el manejo de la cefalea tensional. Material y método: Se ha realizado una amplia revisión bibliográfica de los últimos quince años en: la Sociedad
Se estudió sobre que sistema incidían cada una de las medidas anteriores medidas. Y se ha hecho una propuesta de esquema para mejora en la planificación del tratamiento del paciente. Conclusiones: Para un correcto manejo de la cefalea tensional se debe realizar una valoración individualizada y “a la medida” de cada paciente con una convergencia multidisciplinar médica y de otros profesionales como psicólogos o fisioterapeutas.
internacional para las cefaleas, el Grupo de estudios para las cefaleas de la Sociedad Española de Neurología, cursos impartidos y publicados por la Academia Americana de
PALABRAS CLAVE:
Neurología y los principales manuales sobre cefaleas. Así
Tension-Type Headache, Muskuloskeletal Manipulations,
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Spinal Manipulations, Myofascial pain, Physical therapy.
Conclusions: To have an accurate view of tensional-type headaches, we should carry out an individualized
ABSTRACT: Introduction and objectives: The tension-type headache
assessment for each patient with the multidisciplinary convergence of physician and other professionals such as psychologists or physiotherapist.
constitutes a factor of preoccupation in our society, supposing one of the greater causes of sick leave and one of the causes of more frequent medical consultation in the
KEY WORDS:
diverse levels of attendance. At the present time an ample
Tension-Type Headache, Muskuloskeletal Manipulations,
fan of therapeutic possibilities exists, of which, until it has
Spinal Manipulations, Myofascial pain, Physical therapy.
not been able now to give with a selective and specific treatment for this pathology. The treatment in these patients has been a subject very discussed and controversial. Perhaps we would have to be reframed what is what fails and to look for in the origin or root of this pathology. We have proposed to make a revision present of the different types from treatments that are taking of the tension-type headache. Material and method: A comprehensive bibliographical review of the last fifteen years has been made with works from: the International Headache Society, the Training group for the headache of the Spanish Society of Neurology, courses distributed and published by the American Academy of Neurology and the main manuals on headache. The following data bases and platforms have also been used: MedLine (Pubmed), Bireme, Ebsco Host and Doyma. The boolean operator used has been AND and the consultation limits have been from 1991 to 2006. Results and Discussion: We analyzed the following aspects within tension-type headache:
INTRODUCCIÓN: Se define cefalea, según el diccionario de la lengua española, como dolor que afecta a la cabeza (1). Y según la Sociedad Internacional para el dolor de cabeza (IHS), como algia cráneo facial (2), es decir, dolor referido a estructuras del cráneo y/o cara. La palabra cefalea procede de la unión de las palabras griegas “cefa”, cuyo significado es cabeza y “algos”, que significa dolor (3,4). Según la última revisión de la IHS (2004) se distinguen 2 grupos de cefalea: cefaleas primarias y cefaleas secundarias. La cefalea tensional se haya dentro del primer grupo, ésta se divide a su vez en tres tipos: episódica infrecuente, episódica frecuente y crónica; recogiendo también el criterio de probable para las tres variedades, aunque esta última se utiliza más como criterios operativos ante ensayos clínicos y con fines de investigación, para así clasificar todos los casos dudosos (5). Todos estos tipos de cefalea tensional mencionados pueden asociarse o no, a
-farmacologycal Measures
hipersensibilidad de la musculatura pericraneal, que será
-nonfarmacologycal Measures
dolorosa a la palpación (2,6,7).
Studied which system affected each one of the measured
La cefalea tensional constituye un factor de preocupación
previous measures. And a proposal has become of scheme
en nuestra sociedad, suponiendo una de las mayores causas
for improvement in the planning of the treatment of the
de baja laboral y una de las causas de consulta médica más
patient
frecuente en los diversos niveles de asistencia (asistencia
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Rosalinda Romero Godoy
Visión multidisciplinar de la cefalea tensional
primaria, consulta neurológica ambulatoria y área de
como criterio de exclusión todos aquellos artículos que
urgencias (6-11).
versarán sobre otro tipo de cefalea, ya fuese primaria o
En la actualidad existe un amplio abanico de posibilidades
secundaria.
terapéuticas, de las cuales, hasta ahora no se ha conseguido
Los operadores lógicos que se han utilizado en las búsquedas
dar con un tratamiento selectivo y específico para esta
han sido AND y NOT combinados con las palabras claves:
patología. El tratamiento en estos pacientes ha sido un tema
Tension-type headache, Muskuloskeletal Manipulations,
muy discutido y controvertido. Quizás deberíamos
Spinal Manipulations, Myofascial pain, physical therapy.
replantearnos qué es lo que falla y buscar en el origen o raíz
Se ha hecho uso de los límites de selección de búsqueda de
de dicha patología.
los artículos publicados en los últimos 15 años. Así como también se ha realizado consulta en abanico para ampliar
OBJETIVOS: El objetivo que nos hemos planteado en nuestro estudio ha sido realizar una revisión de los distintos tipos de tratamiento que se están llevando acabo para el manejo de
información utilizando “single citation” de Medline (PubMed). En las siguientes tablas se muestra de forma resumida el resultado de las búsquedas:
la cefalea tensional, así como la finalidad que se busca con
En la plataforma Ebsco Host se buscó inicialmente por la
cada uno de ellos.
palabra Tension-Type Headache. Al darnos un número elevado de resultados, se acotó la búsqueda mediante las palabras: Myofascial pain, Physical therapy y Muskuloskeletal
MATERIAL Y MÉTODOS:
manipulations. Así como también se buscó por la palabra
Se ha llevado acabo una exhaustiva revisión bibliográfica
medications, combinada con el operador lógico NOT, lo cual
sobre las cefaleas tensionales, donde se han revisado el
nos ha permitido hacer una estimación orientativa de los
concepto y clasificación de las cefaleas de la última revisión
artículos escritos sobre cefalea tensional en los que no se
de la Sociedad Internacional para las cefaleas (IHS 2004), así
hable sobre tratamiento farmacológico.
como se han consultado todas las publicaciones realizadas
En la plataforma Doyma sólo se encontraron dos artículos
por el Grupo de estudios para las cefaleas de la Sociedad
introduciendo la palabra clave Tension-Type Headache, de los
Española de Neurología; los cursos impartidos y publicados
cuales carecían de interés en relación a nuestro estudio.
por la Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology) y los principales Manuales sobre cefaleas (nacionales e internacionales). Todos ellos publicados en los últimos 5 años.
En la base de datos Medline (PubMed) se realizó igual proceder, primero se buscó por la palabra Tension-Type Headache, al salir un número elevado de resultados, se acotó la búsqueda mediante el límite specify date range de 1991 a
También se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las
2006, obteniendo aun un número elevado de artículos, por lo
bases de datos Medline (PubMed) y Bireme, así como las
que se procedió a combinar Tension-Type Headache con el
plataformas Ebsco Host y Doyma.
límite specify date range de 1991 a 2006 con las palabras
Los artículos fueron seleccionados teniendo en cuenta como
clave:
criterio de inclusión, todos aquellos que abordasen el
manipulations y Physical Therapy. En la búsqueda: Tension-
tratamiento de la cefalea tensional, descartando así pues,
Type Headache AND Muskuloskeletal Manipulations, más el
Myofascial
Pain
Sindromes,
Muskuloskeletal
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límite specify date range de 1991 a 2006, al hallarse 47
Como medidas psicosomáticas que podemos adoptar
artículos se intentó concretar más en la información que nos
encontramos:
interesaba obtener y se añadió el término Spinal
- Técnicas psicoterápicas, que actúan directamente en la
Manipulations.
disfunción del sistema límbico, influyendo en la
RESULTADOS
interpretación del dolor.
Para llegar a un adecuado tratamiento es esencial que
- Técnicas de relajación y técnicas de biofeedback con
previamente se haya establecido un diagnóstico preciso en
electromiografía, donde ambas actuarán tanto a nivel del la
el que se separe la cefalea tensional de la migraña y de la
disfunción del sistema límbico como de la hiperactividad
cefalea secundaria, así como de cualquier disfunción
muscular.
orgánica (12).
El grupo de terapia física que hallamos es muy amplio
Las estrategias terapéuticas adoptadas actualmente han sido
pudiendo ser dentro de lo utilizado con más frecuencia:
una combinación de medidas farmacológicas junto con las
- Técnicas miofasciales
no farmacológicas.
- Masaje
Podemos encontrar medidas farmacológicas que actúen a
- Calor / frío
nivel de los síntomas o de forma preventiva (13-15).
- TENS
Como medidas sintomáticas tenemos:
- Manipulación espinal
- antiinflamotorios no esteroideos y analgésicos, que
- Acupuntura
actuarán a nivel de los nociceptores troncoencefálicos y sobre la hipersensibilidad periférica al dolor.
Todos ellos actúan sobre el sistema nervioso periférico, tanto a nivel de la hipersensibilidad periférica al dolor
- Miorrelajantes y benzodiacepinas (BZPs), que actuará
como de la hiperactividad muscular. Destacando la
sobre tanto sobre la disfunción en el sistema límbico como
acupuntura por su actuación no sólo sobre el sistema
en la hiperactividad muscular.
periférico sino también por su nivel de actuación sobre el
Mientras que de forma preventiva tenemos:
sistema nervioso central.
- antidepresivos, que actúan a tres niveles, sobre la hipersensibilidad periférica al dolor, los nociceptores troncoencefálicos y sobre la disfunción del sistema límbico. - Ansiolíticos y BZPs, que como hemos visto antes actúa en la disfunción en el sistema límbico y en la hiperactividad
DISCUSIÓN: Actualmente los distintos tipos de estudios que se han realizado con pacientes con cefalea tensional se ha estado intentando probar si funcionaban un tipo de técnica u otra
muscular.
oeste fármaco u otro. Son muchos los pacientes que se
- Toxina botulínica, que actúa sobre la hiperactividad
encuentran sobremedicados.
muscular.
No existe un tratamiento específico para la cefalea
Dentro de las medidas no farmacológicas podemos hacer
tensional, sino un tratamiento específico y adaptado a las
dos grupos como pueden ser las medidas psicosomáticas y
características concretas que manifieste la persona, pues,
las terapias físicas (6, 7, 16-30).
como podíamos ver en el esquema que propuso Olensen,
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Figura 1. Olensen J, Schoenen J (eds). Tension-Type Headache: Classification, Mechanisms, and Treatment. New York: Raven. 1993;127-130.
Figura 2. Esquema de las medidas farmacológicas en el abordaje de las cefaleas tensionales
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Figura 3. Esquema de las medidas no farmacológicas en el abordaje de las cefaleas tensionales.
hace ya algunos años [Figura1] que la cefalea tensional
existan cambios significativos en el flujo sanguíneo, se ha
puede variar de una persona a otra en función de los
comprobado beneficios en la aplicación de frio o calor,
síntomas que presente.
debido a la reacción vasomotora. (33).
El gran problema que hemos encontrado a la hora de
Basándonos en el esquema propuesto por Olensen (1993),
nuestra revisión ha sido, la poca claridad en la definición
proponemos otro posible esquema [Figura 2 y Figura 3]
de la muestra de estudio, ya que no es lo mismo englobar
que deberíamos tener siempre presente antes de planificar
en la misma muestra a un paciente con más componente
el tratamiento del paciente y que nos ayudaría para poder
de afectación psicológica, como pudiera ser una persona
desarrollar el más adecuado e idóneo.
con un carácter obsesivo y neurótico; con otro paciente con componente más del tipo físico cuya mayor afectación estaría centrada en la musculatura.
CONCLUSIONES
También se ha observado que los tamaños muestrales de
Para un correcto manejo de la cefalea tensional se debe
algunos estudios de medidas físicas realizados son de un
realizar una valoración individualizada y “a la medida” de
número inferior a 30 pacientes (13,31,32).
cada paciente con una convergencia multidisciplinar
Siguen siendo escasos estudios que prueben la eficacia de
médica y de otros profesionales como psicólogos o
los tratamientos con medidas físicas en pacientes con
fisioterapeutas. Lo que nos permitirá tratar la enfermedad
cefalea tensional.
del paciente de una forma global entre varios especialistas,
Pese a no existir actualmente evidencias claras de que
pudiendo llegar a un tratamiento más adecuado y adaptado
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a su patología. Las cefaleas tensionales se ofrece como un
Climent JM, Conejero JA, Flórez MT et al. Manual SERMEF de Rehabilitación
amplio campo de estudio abierto en el que aun queda
y Medicina Física. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2006:45-48.
mucho por investigar, no de forma aislada sino mediante un equipo multidisciplinar.
18. Kuchera ML, Mcpartland JM. Puntos Gatillos Miofasciales en la Disfunción Somática. American Osteopathic Association. Fundamentos de Medicina Osteopática. 2nd ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2006: p.11101126.
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12
Fisioter calid vida.2008;11(3): 05-12
32. Fernández de las Peñas C, Alonso Blanco C, Cuadrado ML, Gerwin RD, Pareja JA. Trigger points in the suboccipital Muscles and Forward Head Posture in Tension-Type Headache. Headache. 2006;46:454-460 33. Bini G, Cruccu G, Hagbarth KE, Schady W, Torebjork E. Analgesic effect of vibration and cooling on pain induced by intraneural electrical stimulation. Pain.1984; 18:239-248.
EL
La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso TÍTULO DEL ARTICULO
Nuria Piñero Tejero
Physical Fisioterapeuta Colegiado nº1250therapy Murcia
in achondroplasia: a case report.
José Antonio Mingorance Rubiño. Fisioterapeuta Hospital Son Dureta de Palma Colegiado núm. 368. llles Balears. Maria Isabel Oliver Rullan. Fisioterapeuta Hospital Comarcal de Inca Colegiada núm. 244. Illes Balears. Dirección para correspondencia: Maria Isabel Oliver Rullan C\ Lluna 42 07100 Sóller (Illes Balears)
RESUMEN
PALABRA CLAVE:
La acondroplasia es la forma más común de enanismo con
Acondroplasia, elongación de extremidades, fisioterapia.
origen genético y cursa con alteración del crecimiento óseo.
ABSTRACT:
Se considera como una enfermedad genética rara, del grupo de las displasias que se caracteriza por: macrocefalia, una frente prominente y un puente nasal plano o deprimido, nalgas inusualmente prominentes y manos cortas. Ocurre como resultado de un cambio espontáneo y nuevo en el material genético en cerca del 90 por ciento de
The achondroplasia is the most common form of dwarfism with a genetic origin, cursing with an osseous growth alteration. It is considered to be a genetic rare disease, of the group of the displasias that is characterized for: macrocephaly, a prominent forehead and a nasal flat or
los casos. Los pacientes con acondroplasia, tienen
depressed bridge, unusually prominent buttocks and short
deteriorada la capacidad de formar hueso a partir del
hands. It happens as result of a spontaneous and new
cartílago. Se hereda como un rasgo genético autosómico
change in the genetic material in near 90 per cent of the
dominante. Se debe a una mutación en el gen del receptor
cases. The patients with achondroplasia, have damaged the
del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 3, que se
aptitude to form bone from the cartilage. It is inherited as an
localiza en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3).
autosomal dominant genetic trait. It is due to a mutation in
En este caso clínico se expone la historia clínica y la
the gene growth factor receptor-3 type fibroblasts, which is
evolución
located on the short arm of chromosome 4 (4p16.3).
de
un
paciente
que
fue
intervenido
quirúrgicamente de alargamiento de fémures, el tratamiento
In this clinical case the historial and evolution of our patient
de fisioterapia realizado y la recuperación funcional llevada
is exposed, consisting on a femurs´ lengthening, the
a cabo.
physical therapy and the functional recovery.
Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18
13
Vol.11 • Núm.3 • 2008
KEY WORDS:
principales bases de datos (Medline, HealthStar) utilizando
Achondroplasia, limb-lengthening, physical therapy.
como descriptor principal limb-lenghthening, el cual ha sido
cruzado
con
los
términos
acondroplasia,
osteochondrodysplasia y dwarfism. Se han seleccionado
INTRODUCCIÓN:
aquellos artículos que eran revisiones o que presentaban la
En este caso clínico citamos el proceso de un paciente
experiencia clínica con una serie suficientemente grande de
varón de 16 años diagnosticado de acondroplasia.
enfermos, con alguna de las técnicas o estrategias de
A los 12 años se le explicó la posibilidad de intervención
elongación de las extremidades consideradas y descritas en
quirúrgica para la elongación de extremidades. Su altura
el informe. Igualmente se ha accedido, a través de Internet,
era de 112 cm. Después de valorar con la familia tal
a diversas organizaciones de autoayuda y apoyo a personas
posibilidad, a los 14 años fue sometido a cirugía de
de talla baja.
alargamiento de tibias. Como complicaciones aparecieron
CARACTERÍSTICAS
disestesias en el dorso del pie, dolor a la dorsiflexión y
EXTREMIDADES Y SU APLICACIÓN EN NUESTRO
fracturas tras la retirada de los fijadores externos. No realizó
PACIENTE
tratamiento fisioterápico pero si utilizó férulas antiequino.
La elongación de extremidades es un procedimiento propio
El proceso duró 7 meses y se consiguieron 28 cm. de
de la cirugía ortopédica que consiste en la colocación de
alargamiento. Poco después se le practicó la intervención
clavos roscados en los extremos de los fémures respetando
para elongación de húmeros, consiguiendo 8 cm. de
los cartílagos de crecimiento. Se practicó una incisión de
alargamiento. Al retirarle el material de osteosíntesis
2,5 centímetros en la cara externa del muslo a nivel del
también sufrió una fractura como complicación.
tercio superior y a través de ella se efectuaron unas
A los 16 años y 4 meses es intervenido quirúrgicamente de
incisiones transversales en la aponeurosis de la fascia lata.
elongación bilateral de ambos fémures.
A ese nivel se procedió al corte en el hueso, con la
Nuestro objetivo fundamental es conseguir un aumento de talla suficiente para permitir el desarrollo social del individuo, pretendiendo una mejoría funcional, tanto física como psíquica. Para el buen desarrollo del tratamiento, hemos de conseguir trabajar en un equipo multidisciplinar con una buena comunicación entre los miembros, buscando la motivación del paciente y la de su entorno.
DE
LA
ELONGACIÓN
DE
colocación adecuada de los aparatos y unas pequeñas incisiones para descargar la tensión de los músculos adductores y del recto anterior. (6) El objetivo de la intervención es aumentar la talla del sujeto y evitar torsiones o desviaciones del hueso. Consta de 4 fases: transección ósea, fase de latencia o demora en la elongación, fase de elongación o osteogénesis por distracción (con una velocidad inicial de 0.25 mm cada 6 horas (7) que se aplica el paciente mediante una llave tipo Allen, en la que al final de la elongación el proceso se
MATERIAL Y MÉTODO:
ralentiza) y fase de consolidación.
Hemos desarrollado este trabajo mediante la evolución de
Destacar que el alargamiento óseo en acondroplásicos es
nuestro paciente. Además, hemos realizado una búsqueda
más asequible que el de un individuo sin alteraciones del
(no sistemática) y revisión de la literatura médica en las
crecimiento debido a la gran laxitud de los tejidos y a la
14
Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18
J. Antonio Mingorance y Mª Isabel Oliver
La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso
hipertrofia de las partes blandas que presentan (8).
El paciente usaba dos muletas para deambular.
A los tres meses surgió la complicación de rigidez en ambas
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
rodillas por lo que ingresó en la unidad de traumatología
Lo dividiremos en tres fases:
pediátrica de forma urgente donde se practicó movilización bajo
anestesia
de
ambas
rodillas
consiguiendo
aproximadamente una flexión de 100º .Ese mismo día, contactaron con el servicio de rehabilitación para iniciar
Fase I Esta fase la realizaremos sin apoyo, insistiendo en la flexión y extensión pasivas de ambas rodillas, movilizaciones
fisioterapia en planta. Cuatro días después se practica otra movilización bajo anestesia general y colocan férulas en ambas rodillas. Se continúa con la fisioterapia y se procuran curas diarias de los orificios de los clavos. Exceptuando el tiempo de ingreso, el paciente acudió, con carácter
ambulatorio,
diariamente
al
servicio
de
rehabilitación durante 8 meses. Después continuó durante 3 meses acudiendo 3 veces en semana.
VALORACIÓN INICIAL El primer balance articular mostró en la rodilla derecha 0º de extensión y 50º de flexión, en la rodilla izquierda –5º de extensión y 45º de flexión. En el balance muscular, siguiendo la escala de Kendall, hallamos en la rodilla derecha valores de 4(-) en el cuádriceps, 3(+) en isquiotibiales, 4 en tibial anterior y 4 en gemelos. En la rodilla izquierda valores de 3 en cuádriceps, 3 en isquiotibiales, 4 en tibial anterior y 4 en gemelos. Figura 1. El proceso de elongación se detuvo con 10 cms. ganados.
A la inspección, el paciente presentaba genu varo y torsión tibial ++ de ambas rodillas. Asimismo se aprecia una hiperlordosis lumbar marcada. Las heridas producidas por los pins presentaron desgarro del tejido mientras duró la elongación. El tamaño era considerable y la evolución del tejido cicatricial tuvo tendencia a formar adherencias con los planos profundos y queloides. A los 5 meses de la intervención se detuvo el proceso de elongación con un balance de 9.5 a 10 cm. ganados [Figura 1].
activas en todos los movimientos de caderas, rodillas y pies e isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, tibial anterior y gemelos. Asimismo, realizaremos estiramientos musculares de ambos miembros inferiores y valoración y cuidado de las cicatrices evitando la infección (enfermería), la hipertrofia y formación de queloides (fisioterapia). El paciente acudía diariamente a rehabilitación por la mañana y por la tarde. La posición de tratamiento era el decúbito supino y al cabo de unos meses, tras cobrar mayor
Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18
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seguridad, conseguimos el tratamiento en decúbito prono
compensatoria de caderas.
que permitió mejorar la flexión de rodilla en extensión de
Fase II
cadera. En esta fase creemos indispensable el explicar a la madre y al paciente los cambios posturales que debe realizar para evitar las úlceras por decúbito en sacro
En esta fase comenzaremos con apoyo parcial, realizando flexión y extensiones activo-asistidas y contra-resistencia de ambas rodillas. También, movimientos activos y contra-
debidas a la situación de descarga de ambos miembros
resistencia de los principales grupos musculares de
inferiores y la incomodidad de las férulas externas.
miembros inferiores y tronco. Seguiremos con el
También explicarles la forma más ergonómica a la hora de
tratamiento fisioterápico de las cicatrices y valoraremos la
hacer transferencias (cama-silla, silla-baño...).
aplicación de ultrasonidos. Consideramos importante el
Para aumentar el recorrido articular de las rodillas,
trabajo estático de la postura en bipedestación (con
combinamos ejercicios de triple flexión (cadera, rodilla y
apoyos), así como la adaptación progresiva a la marcha
pie) con contracciones isométricas que nos permiten
mediante paralelas, caminador, escaleras y muletas. El uso
avanzar hacia una nueva barrera mecánica sin producir
de la bicicleta estática, estiramientos musculares y
tanto dolor. Solicitamos al paciente extensión de rodillas
ejercicios de propiocepción. El paciente demuestra mucha
mediante contracciones de cuádriceps, isquiotibiales y
mayor predisposición a realizar los ejercicios., sigue con la
gemelos mientras el fisioterapeuta le proporciona feedback
potenciación de extremidades superiores y con ejercicios
directo colocando su mano en el hueco poplíteo. Al mismo
de potenciación de miembros inferiores en las posturas de
tiempo aprovechamos para corregir el componente de
decúbito supino, decúbito prono y sedestación.
rotación interna de cadera. En sedestación, el paciente
Los estiramientos de adductores, rotadores y flexores de
realizaba ejercicios activos para mantener la tonicidad de
cadera al igual que flexores y extensores de rodilla, son
la musculatura de los miembros superiores, especialmente
más intensos y con mejores resultados.
de la musculatura extensora de codo y hombro necesaria
Debido a la insuficiencia de los extensores bajos de raquis
para la deambulación con andador y muletas, en la fase II.
(grado 2 en la escala de Kendall (9)) y tras la ayuda para el
Abducción
palpando
paso de decúbito supino a prono, el paciente adopta la
contracción del glúteo medio. Solicitamos que mantenga
posición de cuadrupedia para ejercicios activos de
la rodilla en máxima extensión mejorando también este
extensores de raquis y cadera mediante elevación alterna y
rango de movimiento. Insistiremos en los estiramentos de
contraria de las extremidades.
isquiotibiales y psoas, donde el paciente tiene gran
Realizaremos la corrección de la postura de flexo de
tendencia a la compensación mediante inclinación
rodilla e hiperlordosis mediante ejercicios de RPG con la
homolateral de tronco o con hiperlordosis.
espalda en la pared y de T.R.A.L. con el paciente apoyado
Al final de esta fase, preparamos al paciente para la
en paralelas y también
bipedestación mediante ejercicios de presión alterna de los
obstáculos que obligan a exagerar la triple flexión, de
pies durante unos segundos. También, ejercicios para
marcha lateral, hacia atrás, en escaleras, en andador y
conseguir un buen apoyo mediante la colocación de un
posteriormente con muletas. Valoramos al paciente en
cordón bajo el primer metatarsiano e invitar al paciente a
todo momento y le damos feedback para que mejore su
que lo mantuviera sujeto y sin realizar rotación interna
patrón de marcha.
16
de
cadera
activo-asistida,
Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18
ejercicios de marcha con
J. Antonio Mingorance y Mª Isabel Oliver
La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso
paciente presenta un alargamiento de 10 centímetros con una estatura total de 1.53 m. y un peso de 42 Kg. A nivel articular encontramos: -Ligera limitación a la abducción en ambas caderas con valores de 40 º y un tope de carácter duro. -Limitación en la flexión de ambas rodillas aunque en la izquierda es más marcada (115º). -Se ha conseguido la extensión activa completa en ambas rodillas aunque la derecha presenta cierta hiperextensión y mayor valgo. -El resto de valores están dentro de la normalidad. En la valoración muscular, un valor 4+ (escala de kendall) para la rodilla derecha y para la extensión de raquis. El resto de valores son de 5 o 5+.
Figura 2. El Banco de Kolson para fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales lo usamos en la fase III.
Fase III En esta fase realizamos apoyo total, con flexión y extensión contra-resistencia
de
ambas
rodillas,
trabajo
de
potenciación muscular de miembros inferiores [Figura 2], estiramientos musculares, reeducación de la marcha, subida y bajada de rampa y escaleras [Figura 3], abandono de muletas. Seguiremos trabajando la bicicleta y la propiocepción, mediante plato de Freeman, balón de Bobath, colchonetas de diferentes superficies y grosor, pelotas...
RESULTADOS El tiempo de tratamiento fue de 7 meses, tras el cual el
Figura 3. La subida y bajada de rampa y escalera sin apoyos también entra dentro de la última fase de tratamiento.
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El aspecto de las cicatrices y las adherencias a planos inferiores han mejorado mucho.
6. Pons, J. La elongación de extremidades en pacientes acondroplásicos. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología y Búsqueda Médica, 2003.
Al valorar el equilibrio encontramos ligera dificultad para
7.Yasui N., Kawabata H., Kojimoto H., Ohno H., Matsuda, S., Araki N, et al. Lengthening of the Lower Limbs in Patients With Achondroplasia and
mantenerse durante los empujes anteriores.
Hypochondroplasia. Clin Orthop Relat Res 1997; (344): 298-306.
La marcha, uso de escaleras, rampas, diferentes terrenos...es 8.Valoria, JM. Cirugía Pediátrica. 2 ed. Madrid: Díaz de Santos; 2005. p. 674-684.
buena, no necesitando ningún tipo de ayuda.
9. Peterson F, Kendall E, Geise P: Músculos, pruebas, funciones y dolor postural.
Además, el paciente refiere una mejoría notable a nivel
Madrid: Marbán, 2000.
funcional y social.
AGRADECIMIENTOS
CONCLUSIONES · El alargamiento de fémures se utiliza para producir un aumento de talla lo suficientemente aceptable como para
permitir
superar
las
barreras
físicas
y
arquitectónicas, que impiden el desarrollo social del individuo. · La mejoría funcional y psíquica del paciente al final del proceso es muy notable. · La implicación interdisciplinar: cirujano, médico rehabilitador, enfermería, fisioterapia, es imprescindible para el buen desarrollo del tratamiento. · Debido a que el periodo de tratamiento es muy largo y la técnica es compleja, dolorosa y no exenta de complicaciones, creemos que es necesario conseguir, antes de empezar las elongaciones y durante todo el proceso, un alto compromiso y motivación del individuo y su entorno.
BIBLIOGRAFÍA 1. 1. Cheema J, Grissom L, Harcke H. Radiographic characteristics of lowerextremity bowing in children. Radiographics 2003; 23(4):871-80. 2. Ganel A, Horoszowski H. Lengthening in children with achondroplasia. Differences based on gender. Clin Orthop Relat Res 1996; (332):179-83. 3. Dall´Oca C., Aldegheri R. Alargamiento del hueso en la acondroplasia: pros y contras. Madrid: Mapfre medicina, 2001. 4. Horton WA, Hall JG, Hecht JT. Achondroplasia. Lancet. 2007. 370(9582):162-72. 5. Farreras R. Medicina Interna. Madrid: Elselvier, 2004.
18
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Queremos agradecer la ayuda prestada al paciente, a su familia y a Margarita Burguera Burguera.
versus cirugía. EL Lumbalgia TÍTULO DEL ARTICULO Nuria Piñero Tejero
Lumbalgy versus surgery.
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Félix Serrano Bellés. Fisioterapeuta-Osteópata. Diplomado Enfermería Obstétrico-Ginecológica Dirección para correspondencia: Félix Serrano Bellés Avda/ Casalduch 1 entlo 2º CASTELLÓN 12005 e-mail: spalda@spalda.com www.spalda.com
RESUMEN El dolor lumbar es una patología endémica en la raza humana, como así se demuestra en todas las culturas, épocas y partes del mundo; causando el mayor número de bajas laborales respecto a cualquier otra patología y consecuencias psicológicas en algunos casos. Su tratamiento ha pasado de ser muy intervensionista en el pasado a ser en la actualidad muy conservador (sólo el 1% realiza tratamiento quirúrgico), debido a su agresividad, falta de éxito y a sus posibles complicaciones tras la cirugía; para
demostrated in all cultures, Ages and parts of the world, and being responsable for more work absentism than any other
pathology
and
psicologycal
consequents
sometimes. Lumbar
pain
conservative
treatment due
to
has
the
shifted
currently
from
more
being
more
conservative (only 1% surgery treatment) due to the agressiveness,
lack
complications
of
of
success
surgery,
and
and then
potencial there
are
recommendations for surgery. So then if we modificate back through surgery, in the future it will be a wrong. As
ello se han establecido unas recomendaciones quirúrgicas.
a result, we would like to make everyone aware that there
Pues si alteramos quirúrgicamente la biomecánica de nuestra
is only one back and that is our own.
columna, ello a la larga nos perjudicará. Ante lo cual se pretende concienciar a las personas que espalda no hay más que una y ésa es la nuestra propia.
KEY WORDS: Back, pain, lumbalgy, surgery.
PALABRAS CLAVE: Espalda, dolor, lumbalgia, cirugía.
INTRODUCCIÓN: En 1976 Nachemson ya decía que la lumbalgia “es la dolencia que más dinero cuesta a la sociedad”.
ABSTRACT:
- Prueba de ello son los numerosos artículos que así lo
Lumbar pain is an endemic pathology of human race,
ratifican en párrafos tales como:
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afectados, entre los que destacan la ansiedad y la depresión, así como trastornos del sueño, requiriendo el 40% de los encuestados hipnóticos, y destacando que el 43% se despierta a causa del dolor. Por todo ello se han creado dos eventos a nivel mundial en los que nuestra “amiga” la lumbalgia es la protagonista principal: - El Día Mundial del Dolor el 17 de octubre de cada año. - La Semana Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo que se celebró 22-26 octubre 2007. Pese a la alta frecuencia y las implicaciones que la lumbalgia Figura 1. Lumbalgia. Estudio de REIDE.
supone en la raza humana, nuestro objetivo es poner en conocimiento el escaso tratamiento quirúrgico que precisa,
- La lumbalgia [Figura 1] es la primera causa de incapacidad
debido a su resolución satisfactoria mediante tratamientos no
laboral en los españoles menores de 45 años.
agresivos y la escasa indicación quirúrgica, que supone
- Las lumbalgias provocan una media de 55.000 bajas
únicamente el 1% elevándose al 5% en caso de hernia discal
laborales al año en España, es decir, el 11,4% de todas las
habiendo gran diversidad de técnicas quirúrgicas, cada una
incapacidades transitorias anuales y más de 1 millón de
indicada en cada caso. También ponemos en conocimiento
jornadas laborales.
las complicaciones debidas a la intervención quirúrgica,
- Más del 25% de los adultos han padecido dolor lumbar en
muchas veces causadas por una mala indicación, así como,
los últimos tres meses.
las implicaciones biomecánicas que la cirugía supondrá en la
- El 80% de la población adulta ha sufrido alguna vez en su
nueva configuración de la columna del sujeto intervenido y el
vida lumbalgia, y de ellas el 30% ha acudido al médico de
futuro que le espera.
cabecera, habiendo por desgracia una recaída de entre 30% y 50%. Por contrapartida y por suerte el 80-90% de dolor lumbar simple mejora al mes y sólo el 10-20% evoluciona a crónica. Como curiosidad y al contrario de lo que la vox populi piensa respecto a los profesionales con
OBJETIVOS: 1) Mostrar los tratamientos actuales en la patología de la lumbalgia.
mayor riesgo a sufrir lumbalgias, no son los que realizan
2) Recomendaciones actuales de la cirugía lumbar.
tareas en las que se solicitan grandes esfuerzos musculares,
3) Concienciar a la población de la importancia de la
sino los profesionales sedentarios como los administrativos
espalda.
sometidos a trabajos repetitivos y estresantes, debido a una
MATERIAL Y MÉTODOS:
falta de actividad física y a una mayor percepción del dolor. Pero los problemas que conlleva el dolor lumbar van mucho más allá del simple dolor de espalda. Puede provocar trastornos psicológicos en muchos de los
Para realizar este trabajo se ha empleado: - La base de datos Medline a través del portal Pubmed, mediante las palabras: “back pain lumbalgy treatment diagnostic surgery”, obteniéndose 1324 artículos.
20
Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28
Féliz Serrano Bellés
Lumbalgia versus cirugía
Figura 2. Nervio Ciático. Autor Netter.
Figura 3. Hernia Lumbar. Autor: Dr. Salvador Mattar Díaz.
-El buscador Google, páginas de España, mediante las palabras:
sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan
“dolor espalda diagnóstico”, obteniéndose 193.000 artículos.
ningún problema, ello se debe a la importancia de su
En todas las búsquedas se han excluido aquellos artículos que
localización a la hora de causar dolor. Por todo ello se
relacionaban la causa de la lumbalgia con procesos
recomienda únicamente operarse:
inflamatorios,
tumorales.
1. En el caso de hernia discal lumbar, hay ciática muy intensa y
Seleccionando los artículos desde 2004 a 2007, pues la
limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin
búsqueda se realizó el 24 noviembre 2007. Detallando que en
mejoría tras 4 semanas de tratamiento [Figura 2]. Los resultados
cuanto a la búsqueda a través de Google se seleccionaron de
de los estudios realizados coinciden en desaconsejar de forma
los 100 primeros artículos aquellos redactados por instituciones
tajante la cirugía discal en los pacientes en los que sólo hay
o personal sanitario.
dolor de espalda y no dolor irradiado la pierna.
Completando la búsqueda visitando la biblioteca Escuela
2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, se
Valenciana de Estudios de la Salud (EVES) C/ Juan de Garay, 21
planteará la operación si se dan todas las siguientes
46017 Valencia, seleccionando aquellos libros de autores
circunstancias:
metabólicos,
infecciosos
o
reconocidos en biomecánica en particular, sin tener en cuenta
a) Existen datos objetivos, por exploración física y estudios
su fecha de publicación al ser una disciplina que no ha
neurofisiológicos, que demuestran que el nervio está
evolucionado de forma sorprendente en la última década.
sufriendo, ej: pérdida muy importante de fuerza en el
¿CON QUE FRECUENCIA SE OPERA LA ESPALDA?
músculo.
Antiguamente la frecuencia de intervenciones quirúrgicas era
b) Esa situación se mantiene durante un mes, pese a todos los
mucho mayor a la actual, pero debido a que se observó un gran
tratamientos conservadores no quirúrgicos.
número de fracasos, hoy en día en el conjunto de las dolencias
c) Es coincidente el resultado de la Resonancia Magnética
de espalda la cirugía está indicada en menos del 1% de los
con la sintomatología. [Figura 3]
casos (en caso de hernia lumbar en menos del 5%)2,1. Hay
Es entonces cuando se plantea la cirugía programada (de
estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los
manera no urgente). Sin embargo, los estudios realizados
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21
Vol.11 • Núm.3 • 2008
han demostrado que incluso en estos casos en los que la cirugía es una opción razonable, no es indispensable operar (ni aún menos urgente) pues el retrasar la cirugía no deja secuelas ni supone riesgos. De hecho, incluso en los casos en los que está indicada, la cirugía sólo ha demostrado ser superior al tratamiento conservador para mejorar más rápidamente y en mayor medida el dolor irradiado (y no otros síntomas). Así pues, tiene sentido plantearse la cirugía cuando la principal molestia es el dolor irradiado a la pierna y no el dolor local en la zona lumbar3,1. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica
Figura 4. Hernia Lumbar. Autor: Rick C. Saso, Vincent Traynelis.
señalan que: a) Muchos pacientes con afectación de un nervio por
operan, mejores resultados obtiene la cirugía. Sólo es
causa
necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias
de
una
hernia
discal,
se
recuperan
espontáneamente en 1 mes, y ningún dato sugiere que
que duelen5, 6, 7.
esperar hasta que haya pasado ese período para valorar la
TIPOS DE CIRUGÍA
operación empeore su situación. Sin embargo, esperar ese período puede terminar por hacer innecesaria la cirugía4.
Laminotomía Técnica para operar las hernias discales, consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio
b) La cirugía fracasa en más del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectación del nervio antes de operarles. Únicamente se plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula ("síndrome de la cola de caballo"), denota los siguientes signos: 1. Pérdida de control de esfínteres: incapacidad para controlar la emisión de orina o heces. 2. Anestesia "en silla de montar": pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos. 3. Pérdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin
que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas, con el fin de ampliar el agujero de conjunción y descomprimiendo así la raíz nerviosa. [Figura 4] Discectomía Técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral; en los casos en que se precise ampliar el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae, pasa a llamarse discectomía con laminotomía. Microdiscectomía Como una discectomía que se realiza usando un
dolor. Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se
microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve.
22
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Féliz Serrano Bellés
Lumbalgia versus cirugía
Ozonoterapia Tratamiento de la hernia discal, consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. IDET electrotermocoagulación intradiscal Es una técnica desarrollada para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consiste en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal). IRFT termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia Figura 5. Artrodesis. Autor: Kovacs.
Figura 5. Artrodesis. Autor: McKesson Health Solutions LLC.
Tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. La termocoagulación se basa en la aplicación directa de
Laminectomía
calor sobre la lesión (en este caso introduciendo la cánula
Retirar toda la lámina de una vértebra descomprimiendo de
en el centro del disco) mediante una sonda térmica; con el
esta forma la raíz nerviosa. También se usa en casos de
objetivo de interrumpir la transmisión del dolor desde los
estenosis espinal para descomprimir la médula.
discos invertebrales.
Artrodesis
Indicaciones
Es fijar dos vértebras [Figura 5] ya sea con injerto óseo o por
Si existe hernia discal se operará únicamente en los
medio de placas metálicas; indicada en espondilolistesis
supuestos nombrados anteriormente, siendo los criterios de
[Figura 6] y escoliosis evolutivas8.
inclusión o exclusión de cirugía más importantes que la
Quimionucleolisis Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia denominada "quimiopapaína" en el interior del disco, la cual destruye el
misma técnica, pero en los casos sugestivos de cirugía se tendrá en cuenta los siguientes puntos: 1) La discectomía o, incluso mejor, la microdiscectomía si los médicos dominan la técnica.
núcleo pulposo, disminuyendo así la presión del disco y la
2) La laminotomía aislada o en combinación con la
compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las
discectomía puede aplicarse.
sustancias que contiene el núcleo pulposo y que
3) La laminectomía sólo está indicada en casos
desencadenan la inflamación neurógena.
excepcionales y la artrodesis debería evitarse.
Nucleotomía percutánea
4) La quimionucleolisis es menos eficaz que la
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
microdiscectomía o la laminotomía, y tiene complicaciones
intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel.
que, aunque poco frecuentes, son potencialmente
Nucleoplastia Extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis.
peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína, como último paso antes de indicar la cirugía.
Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28
23
Vol.11 • Núm.3 • 2008
5) En los casos de estenosis espinal que hay que operar,
a) Dolor por la propia intervención.
aconsejan la laminectomía, eventualmente completada con
b) Ineficacia de la intervención.
artrodesis.
c) Complicaciones de la intervención.
6) En los casos excepcionales de espondilolistesis en los que hay
d) Dolor sin relación alguna con la intervención.
que operar, aconsejan la artrodesis, al igual que en las escoliosis evolutivas.
a) Dolor debido a la propia intervención. La cirugía en si misma representa una agresión, puesto que se
7) En casos de degeneración discal, se recomienda la artrodesis.
cortan y cosen tejidos. Como tal puede causar molestias, si bien
8) Técnicas que se han desechado actualmente: nucleotomía
éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un plazo
percutánea, nucleoplastia, ozonoterapia, IDET y el IRTF1,9.
variable. Las molestias más frecuentes son las siguientes:
Avances contra el dolor de espalda
- Dolor alrededor de la herida quirúrgica.
Médico, científicos han obtenido resultados en tratamientos
- Alteraciones de la sensibilidad (acorchamiento u hormigueo,
experimentales que alivian el dolor:
sensación de frío o calambres, etc.) en la zona operada o en la
1) Neuroestimulador: pequeño aparato que aplica impulsos
extremidad que previamente dolía.
eléctricos a la médula y bloquea las señales de dolor hacia el
- Disminución o pérdida de los reflejos en la extremidad que
cerebro, experimentado con éxito en estenosis de canal.
dolía antes de la intervención. En algunos casos, la pérdida de
2) Faja infrarroja: emite calor infrarrojo para mejorar la
los reflejos no se debe a la operación sino a una previa
circulación.
compresión del nervio, y puede no ser recuperable. En estas
3) Sonda discal: discectomía percutánea eliminando la porción discal mediante una descarga eléctrica que la evapora y la extrae a través de una punción en la piel. 4) Fusión lumbar flexible: es una fusión lumbar pero con materiales flexibles que dan estabilidad sin restringir la movilidad.
ocasiones, la pérdida de los reflejos no tiene ninguna importancia y no altera en absoluto la calidad de vida del paciente (de hecho, los reflejos no aparecen en algunas personas sanas sin que por ello tengan ningún problema). Cuanto menos agresivo es el procedimiento quirúrgico empleado, menos intensas y persistentes son las molestias. Así, por ejemplo, es normal que tras una microdiscectomía las
5) Células madre: reparar los discos invertebrales dañados con
molestias sean muy leves o casi no haya, y que después de una
células madre del propio paciente.
artrodesis sean mayores.
6) Redensificación ósea: en osteoporosis, es inyectar una sustancia a nivel local que causa una estimulación local de la osteogénesis 3.
b) Dolor debido a la ineficacia de la intervención En este caso, el dolor aparece inmediatamente después de la operación (tan pronto como va pasando el efecto de la
ÉXITOS/COMPLICACIONES Y/O FRACASOS DE LA CIRUGÍA
analgesia) con características y localizaciones idénticas previas
Teniendo bien claros los criterios de cirugía que ya hemos
a la operación.
nombrado, vemos que sólo serán candidatos a ésta el 1% de
En el caso de las intervenciones por hernia discal, a veces el dolor
todas las dolencias lumbares reduciendo así el número de
persiste después de la operación porque ha quedado un
fracasos y complicaciones, que por desgracia también existen y
fragmento de disco que sigue comprimiendo el nervio. Aunque
estos pueden ser:
el motivo más habitual por el que el dolor perdura después de la
24
Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28
Féliz Serrano Bellés
Lumbalgia versus cirugía
intervención es que su prescripción no haya sido acertada.
desplazamiento ni infección, pero algún caso se da, dando
c) Dolor debido a una complicación de la intervención
entonces una sintomatología de dolor en la zona operada,
Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad vertebral post-quirúrgica, el rechazo o los problemas derivados del material que a veces se implanta durante la operación, la pérdida de masa muscular, la fibrosis post-quirúrgica o una discitis. - La "inestabilidad vertebral post-quirúrgica", es la falta de sujeción de las vértebras entre sí por haberse afectado el disco
pudiendo haber inflamación e incluso fiebre, ante lo cual son precisas pruebas complementarias como analítica sanguínea, radiografías... para determinar la actuación más adecuada siendo preciso a veces el retirar el material implantado mediante intervención quirúrgica. - Pérdida de masa muscular. La cirugía supone cortar y coser tejidos. Cuanto más agresiva es, más tejidos se cortan y cosen,
intervertebral o las articulaciones facetarias. A consecuencia de
haciendo perder masa muscular, sobretodo si la musculatura del
ello la vértebra inestable se desliza sobre la inferior al realizar
paciente antes de la operación no era muy buena. Por ello, al
algunos movimientos, sobre todo al flexionar la columna hacia
reiniciar la actividad normal y aunque la intervención haya
delante. Inmediatamente después de las intervenciones de este
tenido éxito suelen aparecer dolores de espalda que no guardan
tipo es normal que exista inestabilidad durante cierto tiempo,
relación directa con la operación sino que se deben a la pérdida
hasta que el hueso se consolida, por lo que sólo se diagnostica la
de masa muscular, causando una sobrecarga muscular con
inestabilidad como origen del dolor cuando ésta se prolonga más
mayor facilidad. Siendo este dolor distinto en sus características
allá del plazo previsible.
y localización al que motivó la operación y suele afectar a la
Tradicionalmente se considera que la inestabilidad vertebral produce dolor en la zona de la columna vertebral, y no dolor irradiado a la pierna, y que aparece con el movimiento,
zona de la espalda, sin causar irradiación a la pierna. Para prevenirlo, es conveniente recuperar el estado muscular tras la intervención, con los ejercicios adecuados.
típicamente al andar o flexionar la columna hacia delante. Pero
- Fibrosis post-quirúrgica. Es la cicatrización excesiva de los
diversos estudios han demostrado que puede existir cierto grado
tejidos cortados durante la operación.
de inestabilidad en la columna lumbar en personas que no
- Discitis. Es la infección del disco intervertebral, por fortuna
sienten ningún dolor, por lo que algunos expertos ponen en duda
ocurre en menos del 1% de las operaciones de hernia discal.
que la inestabilidad dé problemas por si misma y atribuyen más
Cuando se produce aparece un dolor muy intenso en la zona
bien esos dolores a una insuficiente potencia de la musculatura.
operada, normalmente con fiebre aunque ésta puede no
Por ello, recomiendan ejercicio y no cirugía para desarrollar la
producirse. Se diagnostica mediante la historia clínica y la
musculatura y resolver la inestabilidad.
resonancia magnética. Si se comprueba que hay una discitis, es
Se han fijado unos criterios para decidir en cada caso si la
necesario volver a operar inmediatamente al paciente para
inestabilidad es tan importante como para recurrir a la cirugía,
limpiar el espacio operado, identificar el germen que está
por medio de radiografías cuantificando el grado de
causando la infección y administrar los antibióticos pertinentes.
desplazamiento de las vértebras durante el movimiento, en caso
d) Dolor sin relación con la intervención.
de superar los límites, se puede considerar la posibilidad de
La cirugía es muy eficaz para resolver el problema específico
artrodesis.
para el cual se prescribe, pero sólo tiene efecto en el lugar
- Rechazo o problemas derivados del material implantado, como
operado. Evidentemente, no supone una garantía de que el resto
es en las artrodesis. No siendo habitual el rechazo, ni tampoco su
de la columna vertebral ni la musculatura que forma la espalda
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Figura 7. Inclinación CL. Autor: Kapandji.
Figura 8. Flexión CL. Autor: Kapandji.
funcionen perfectamente para siempre. Por eso, aun después de
IMPLICACIÓN BIOMECÁNICA TRAS LA CIRUGÍA DE
una intervención quirúrgica perfectamente indicada y realizada,
ESPALDA
pueden aparecer dolores debidos a causas distintas de las que
Ya sea retirando el disco o realizando artrodesis la biomecánica
motivaron la operación. En el supuesto en que tras la operación
de la zona lumbar se ve repercutida enormemente, prueba de
desaparece el dolor que la motivó y, después de un período sin
ello es que si la evolución de la especie ha concebido a la zona
problemas, aparece un dolor que puede ser idéntico (si se trata
lumbar cinco vértebras para realizar en las condiciones más
de la repetición del problema que fue operado) o distinto (si se
óptimas su función de estabilidad y flexibilidad [Figura 7],
trata de otro) las medidas de prevención, diagnóstico y
pensemos lo catastrófico que puede ser para esta zona formada
tratamiento son las mismas que para los sujetos que no han sido
por cinco elementos vertebrales a tener que realizar las mismas
previamente operados 1, 10, 11.
funciones pero desde ahora como si fueran únicamente cuatro
FALSOS MITOS Antiguamente se creía que el dolor aparecía porque existía alguna alteración de la estructura de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Esto es un error. El dolor aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación. A veces, también puede
[Figura 8]. Prueba de ello son los numerosos casos de recidivas de hernias lumbares que se dan en personas ya operadas, pero lógicamente a otro nivel de la zona lumbar y así sucesivamente hasta tener que extirpar todos los discos lumbares o artrodesar todas las vértebras lumbares con el tiempo en el peor de los casos 12, 13, 14. LA LUMBALGIA, “AMIGA O ENEMIGA”
conllevar la compresión de la raíz nerviosa. Este mecanismo
La contractura muscular consiste en la contracción persistente e
puede desencadenarse por una alteración de la estructura de la
involuntaria de un músculo. Puede ser causa o consecuencia del
columna vertebral, como la hernia discal o la degeneración
dolor de espalda:
importante de la articulación facetaria, pero en la mayoría de los
1) Es la causa cuando se exige al músculo un trabajo superior
casos no se puede llegar a averiguar la causa inicial que lo
al que puede realizar, ya sea intenso y puntual, un esfuerzo
desencadena, y se atribuye a dolor por contractura o sobrecarga
excesivo o mantenido; y menos intenso, como es el mantener
muscular.
unas horas una postura inadecuada. En el caso de esfuerzo
26
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Féliz Serrano Bellés
Lumbalgia versus cirugía
puntual un tratamiento adecuado pudiera ser el masaje...; por cuanto que si fuera por esfuerzo mantenido por postura inadecuada lo ideal aparte de tratar la zona con masaje...sería imprescindible
capacitarle
para
realizar
correctamente las técnicas de higiene postural de la espalda o “Escuela de la Espalda” para evitar recidivas. 2) En el caso de ser la contractura consecuencia del dolor de espalda, y se entiende por consecuencia, por ejemplo, en el caso de tener una hernia lumbar y sentarse inadecuadamente, el cuerpo bloqueará la zona para que la hernia no irrite más todavía los nervios raquídeos de la única manera que conoce, contracturando la zona (“faja fisiológica”), en este caso sería un error tratar la zona con masaje o técnicas analgésicas sin enseñar higiene postural de la espalda, pues sino lo que haremos es quitar la defensa empeorando la hernia discal, prueba de ello son las personas que en tal situación acuden al masajista saliendo bastante bien del tratamiento (ha quitado la defensa o faja) pero a las pocas horas el individuo se encuentra mucho peor que al inicio pues gracias al tratamiento que le ha suprimido la faja fisiológica la hernia
Tabla 1. Modelo de herramienta plaza socio-sanitarias.
ha seguido evolucionando causando una lumbalgia mayor (faja fisiológica más potente).
que nos den un mayor índice de éxitos y respeten al máximo la
Por todo ello abogo por acudir a un profesional sanitario titulado
biomecánica de la columna vertebral, priorizando ante todo el
ante cualquier molestia de la espalda.
tratamiento conservador debido a sus buenos resultados.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
Tras la lectura del artículo y los datos obtenidos en la búsqueda
Alta incidencia de lumbalgia: el 80% de la población adulta ha
bibliográfica se objetiva que el objeto del estudio no es discutir ni
sufrido alguna vez en su vida lumbalgia, y de ellas el 30% ha
determinar cuál es la técnica quirúrgica apropiada en cada
acudido al médico de cabecera, habiendo por desgracia una
lumbalgia, sino por el contrario, el ser lo más conservador posibles actualmente, abriendo las puertas a novedosas técnicas
recaída de entre 30% y 50%. Con respecto a los objetivos planteados:
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1) Gran número de técnicas quirúrgicas para un mismo
Pensemos que por suerte la medicina ha avanzado mucho en
síntoma, la lumbalgia, lo cual indica que no hay ninguna
estos últimos años, pero por desgracia a nivel de las dolencias
perfecta pues cada lumbalgia y cada paciente son diferentes.
lumbares no ha tenido tanto éxito como en otros campos, como
Estas son: laminotomía, discectomía, microdiscectomía,
es en las prótesis de rodilla... por todo ello quiero insistir que
laminectomía, artrodesis, quimionucleosis, nucleotomía
ESPALDA no hay más que UNA y esa es la propia de cada uno,
percutánea,
así pues, os invito a todos a intentar cuidar de ella todos los días
nucleoplastia,
ozonoterapia,
IDET
electrotermocoagulación intradiscal, IRFT termocoagulación
y todas horas.
intradiscal por radiofrecuencia.
AGRADECIMIENTO
Existiendo el tratamiento conservador, pues por suerte el 8090% de dolor lumbar simple mejora al mes y sólo el 10-20%
Quiero expresar mi sincero agradecimiento a mi esposa, Nuria, por su paciencia, ánimo prestado y tiempo robado.
evoluciona a crónica. 2) La cirugía está indicada en menos del 1% de los casos (en
BIBLIOGRAFÍA
caso de hernia lumbar en menos del 5%) 2,1, de esta forma el
1. Fundación Kovacs. Guía de práctica clínica lumbalgia inespecífica.Versión española de la Guía de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13 “Low back pain: guidelines for each management”. Depósito Legal: M-49781-2005.
número de fracasos y complicaciones se reduce drásticamente en el momento, existiendo aún así por desgracia
-2. Hernández-Pérez PA, Prinzo-Yamurri H. Analysis of the lumbar discectomy complications. Neurocirugía (Astur). 2005; Oct, vol 16, nº5: 419-426.
complicaciones por la propia intervención. Y siempre en caso
-3.Weiss J. Avances contra el dolor de espalda. Selecciones Riger Digest 2007; Sept:30-37.
respetar la biomecánica de la columna vertebral, por las
-4. Gelabert-Gonzalez M, Serramito-García R, Aran-Echabe E. Spontaneous resolution of a lumbar disc herniation. Neurocirugia (Astur). 2007; Abril, vol 18, nº2: 138-140.
complicaciones a la larga que ello nos puede suponer.
-5. Natarajan M, Prabha Karant, Surendrahathan R. Análisis of lumbar intervertebral disc. Int Surg 1979: Nov-Dic, 64 (6): 27-30.
3) Lo más importante es no sufrir lumbalgias, difícil por su alta
-6. Duran H Fernando. Unión disco vertebral ¿qué es lo patológico?. Rev. Chil. Radiol. 2003; vol 9, nº2: 51-60.
incidencia, pero si realizamos correctamente higiene postural
-7. Duran H. Unión Disco-Vertebral: ¿Qué es lo patológico? Rev. Chil. Radiol. 2003; vol 9, nº2:51-60.
de intervenir quirúrgicamente, se intentará al máximo el
respetando en todo momento nuestra espalda 24 horas al día, las lumbalgias debidas a sobreesfuerzos, malas posturas, vicios posturales... que suponen la escalofriante cifra de un 80%, mejorará en un alto índice nuestra calidad de vida, que no es poco.
-8. Scott-Young M. Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E14. -9. Kurd MF, et al. Nonoperative Treatment of Symptomatic Spondylolysis. J Spinal Disord Tech. 2007 Dec;20(8):560-564. -10. Nezer D, Hermoni D. Percutaneous discectomy and intradiscal radiofrequency thermocoagulation for low back pain: evaluation according to the best available evidence. Harefuah. 2007 Oct;146(10):747-50, 815.
OPINIÓN PERSONAL
-11. Rodríguez-García J, Sánchez-Gastaldo A, Ibáñez-Campos T. Related factors with the failes surgery of herniated lumbar disc. Neurocirugía (Astur). 2005; Dic, vol 16, nº6: 507-517.
Primero que nada dar las gracias a los lectores que hayan
-12. Muñoz-Bono A. Biomecánica osteopática de la articulación sacroiliaca: revisión bibliográfica. Fisioterapia. 2007; May-Agost, vol 100, nº 2:57-74.
podido llegar hasta el final del artículo, y después una crítica a todos los gobiernos que hemos tenido pues todos ellos se han
-13. Kumars. Ergonomics and biology of spinal rotation. Ergonomics. 2004; mar 15, 47 (4): 370-415. -14. Kapandji I.A. Cuadernos de fisiología articular. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1996.
gastado miles de millones de euros en campañas: accidentes de
WEBS CONSULTADAS
tráfico, drogadicción, trastornos alimentarios... pero cuánto
- www.webdelaespalda.org
esfuerzo han hecho para la primera causa de incapacidad
- www.evlumbex.com
- www.institutneurologicbcn.com
laboral en los españoles menores de 45 años y la patología que
- www.espalda.org
mayor número de población sufre sin lugar a dudas “El 80% de
- www.europapress.es (la lumbalgia es la primera causa de incapacidad laboral entre los españoles de menos de 45 años. Murcia)
la población adulta ha sufrido alguna vez en su vida
- http://www.sedolor.es/noticia.php?id=306 > (La lumbalgia protagoniza el Día Mundial del Dolor. 2005-11-24)
lumbalgia”.
- www.institutneurologicbcn.com
28
Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28
La terapia Vojta en las disfunciones EL TÍTULO DEL ARTICULO orofaciales de origen neurológico en el Nuria Piñero Tejero paciente adulto. Un caso clínico Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurological etiology in adult patient. A clinical case. D. Luis Perales López. Investigador principal. Fisioterapeuta de la Fundación NUMEN. Profesor Asociado de fisioterapia de la Universidad Alfonso X el sabio. Dña. Ana Mª Pérez Gorricho. Fisioterapeuta del centro de estimulación temprana ZANA. Instructora Vojta en España por la IVG. Dr. Enrique Varela. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCM Dra. Mª Angeles Atin. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Profesora del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCM. Dirección para correspondencia: D. Luis Perales López Avda. de Bélgica, 63. 4º dcha. 28916. Leganés. Madrid lperales@ono.com
RESUMEN Este trabajo muestra los hallazgos observados en una paciente de 56 años con hemiplejia derecha, que presenta disfunciones orofaciales secundario a un Ictus después de la
deglución de Karnell. Se realizo un cuestionario antes y después del tratamiento y pasado un año, sobre cinco variables básicas de la alimentación y se registro la percepción de mejoría subjetiva con la escala de O´brain.
aplicación de 46 sesiones de terapia de Locomoción Refleja
Los resultados muestran una influencia positiva del
en 23 días consecutivos.
tratamiento respecto de la valoración inicial sobre el
Se ha valorado la situación postural espontanea en sedestación, patrón respiratorio y evaluación orofacialmiofuncional. Las pruebas se registraron mediante video-
control postural, la respiración, disfagia, mímica facial, y fonoarticulación. Resultados del cuestionario se mantienen después de un año.
cámara digital. Además, se aplicaron las siguientes escalas:
PALABRAS CLAVE:
escala de House-Brackmann, escala de sialorrea y escala de
Ictus, Disfagia, fisioterapia, terapia Vojta.
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
29
Vol.11 • Núm.3 • 2008
SUMMARY:
organismo y que más veces se realizan a lo largo del día3,
This work shows the finds observed in a 56-year-old
provocará una serie de complicaciones con importantes
patient with hemiplejica right hipotónica in chronicled
riesgos para la salud como son las aspiraciones, las cuales
phase secondarily to an Ictus of vascular etiology, after the
constituyen según estudios de Lema y col4 un factor que
application of 46 therapy meetings of reflex locomotion
puede llevar a la muerte en un 63,6% de los casos. Mann y
in 23 consecutive days.
col (5) estudiaron la prevalencia de la disfagia sobre 128
There has been valued the postural spontaneous situation in sedestación, way of breathing and evaluation orofacial-
pacientes neurológicos encontrando alteraciones en el 51% empleando como técnica diagnóstica la fluoroscopia. Para
miofuncional. The proofs registered by means of digital
Clave y col1 esta vinculación la sitúan entre el 45-90%.
video camera. In addition, the following scales were
La terapia Vojta en el paciente adulto
applied: House-Brackmann's scale, scale of sialorrea and
En los adultos la respuesta muscular conseguida con la
scale of Karnell's swallowing. I realize a questionnaire
activación no es tan clara ni tan intensa como en el
before and later on five basic variables of the nourishment
lactante. Sin embargo, el contenido del patrón de
and I register the perception of subjective improvement
locomoción en cada uno de los grupos musculares es el
with O'brain's scale.
mismo. El resultado de las actividades conseguidas, es
The results show a positive influence of the treatment of
decir, el almacenamiento de los programas fisiológicos en
the initial valuation in relation on the postural tone, the
el SNC, dependerá, entre otras cosas, de la masa neuronal
breathing, disfagia, facial mime, and fonoarticulación.
que exista. El requisito básico para su aplicación es que el
Results are kept after one year.
adulto pueda colocarse en las posiciones de partida del
KEY WORDS
niño o en su defecto lo más parecidas posibles ya que las zonas de estimulación son las mismas que en el niño (6).
Stroke, Dysphagia, Physical therapy, Vojta therapy,
Los juegos musculares que se activan al aplicar la locomoción refleja se conocen del desarrollo motor del
INTRODUCCIÓN:
niño sano. Estos aparecen en diferentes etapas del primer
Una de las secuelas secundarias a un Ictus que se dan con
año de vida. Tomando como ejemplo el tema que nos
mayor frecuencia se producen en la zona orofacial,
ocupa: las disfunciones orofaciales, vemos que tanto en la
conocida como disfunciones orofaciles (DO), como
primera fase del volteo reflejo (VR) [figura 1] como en la
consecuencia de la afectación de los pares craneales
Reptación refleja (RR) [figura 2 y 3] la activación de estas
responsables de la inervación tanto motora como sensitiva
funciones (tratada más adelante) está vinculada al giro de la
de estas estructuras (1,2).
cabeza en sentido nucal, que sin embargo, se producen con
Por tanto, las funciones básicas que dependen de la
independencia de la rotación cefálica al ofrecer resistencia
precisión y coordinación de la musculatura que interviene
a su giro durante la terapia. Al almacenar en su sistema
tanto
la
nervioso esta actividad motora evocada, dispone entonces
comunicación no verbal se ven afectadas en mayor o
el adulto de los “materiales” necesarios para realizar estas
menor medida. Como es de suponer, la afectación de la
funciones de un modo automático (6).
deglución que es una de las actividades más complejas del
Durante el tratamiento, los juegos musculares se realizan en
30
en
la
alimentación;
el
lenguaje
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
como
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
Figura 1: posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección de la 1ª y 2ª fase de volteo reflejo.
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
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Figura 2: protocolo de posición y zonas de estúmulo de la reptación refleja
32
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
contracción isométrica. La postura corporal mantenida por
lugar la fonación, los volúmenes de aire movilizados se
esa contracción muscular isométrica está definida por una
vuelven sensiblemente mayores a los de una respiración
determinada dirección de la contracción muscular y es la
tranquila, y la presión pulmonar espiratoria es superior a la
fuente óptima de las aferencias. Ésta no solo incluye los
respiración normal como consecuencia del obstáculo que
músculos, huesos, capsulas articulares, tendones y
supone el acercamiento de los pliegues vocales durante
ligamentos,
la
fonación. Todo ello conlleva la adaptación de los músculos
interocepción. Toda esta corriente es almacenada como
respiratorios durante la emisión vocal, con la finalidad de
imagen aferencial en el sistema nervioso central (SNC)(7).
mantener dicha emisión y conseguir modularla en función
Dependiendo de la localización y de la combinación del
de las diversas variaciones de intensidad, tonalidad y
estímulo, las reacciones aparecen en distinta secuencia en
timbre. Se coincide en señalar que la respiración correcta
el patrón global. En la práctica esto puede verse de la
para la emisión vocal es la que se apoya en un patrón
siguiente manera: dependiendo de la combinación de
ventilatorio global, costo-diafragmático abdominal, en el
zonas, puede aparecer primero el movimiento del patrón
que se hacen intervenir los tres tipos de respiración de una
global de extensión de la pierna; otra vez se inicia la
forma conjunta (10).
primera reacción en el primer dedo del pie y en otro
Cuando durante la emisión de la voz se utilizan patrones
momento aparece la respuesta de lateralización de la
ventilatorios inadecuados (como sucede en la hemiparesia),
lengua con el giro de los ojos (6,7).
que no se corresponden con los requerimientos vocálicos
En esa transferencia de los movimientos provocados a la
del momento, se pierde la correcta coordinación entre
motricidad espontánea, hay que considerar que al activar la
respiración y fonación, comenzando a fijarse problemas a
locomoción refleja (LR), se provocan solamente juegos
nivel vocal (10).
musculares globales y nunca se entrenan funciones motoras
En los traumatismos cráneo-encefálicos y en los accidentes
asiladas como la deglución o los movimientos de
cerebro vasculares del adulto aparece con gran frecuencia
masticación, ya que éstos se activan en el contexto de un
una restricción la mecánica ventilatoria, más evidente en
patrón global (6,7).
las hemiparesias, afectando la actividad del diafragma del
La función respiratoria y el habla
lado afecto, pero con mayor compromiso de la respiración
El soporte de la función respiratoria para el lenguaje es
costal, hecho también presente en el 90% de las parálisis
incuestionable pudiendo considerar la voz “como una
cerebrales espásticas fijadas entre los 3 y 6 años 7. Este
espiración sonorizada” como señalan Le Huche y Allali (8).
hecho se confirma por la presencia del denominado surco
El habla es el conjunto de sonidos que surgen cuando esta
de Harrison, como consecuencia de una insuficiente
columna de aire sonorizado es modificada en su trayecto
respiración costal y una excesiva respiración abdominal.
por los órganos fono-articulatorios, produciéndose los
Entonces se produce como consecuencia un aplanamiento
fenómenos de resonancia y articulación (9).
y ensanchamiento lateral del tórax, fijado a lo largo de la
El sistema respiratorio tiene por tanto un papel de gran
inserción del diafragma cuando a su contracción no se
relevancia en los mecanismos de fonación y habla, al ser
contrapone el ensanchamiento de la parte superior del
encargado de generar la energía necesaria para su
tórax o lo hace de forma insuficiente (6).
producción, la corriente aérea espiratoria. Cuando tiene
Activación de la respiración costo-diafragmática en la LR
sino
también
la
exterocepción
y
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Figura 3: posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección Nota: figuras1, 2 y 3: gráficos de elaboración propia del primer autor (poser 4.0). Fuente de datos: referencias bibliográficas 6 y 7.
34
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La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
Los músculos intercostales y los abdominales están
musculatura mandibular, donde la lengua tiene una función
totalmente incluidos en el complejo de la RR. La
de transporte de alimento hacia los dientes para su
contracción abdominal provocada de forma refleja
trituración, mezclándolos
aumenta forzosamente la prensa abdominal, provocando
superficie de alimento expuesto a la acción enzimática de
presión sobre los órganos internos. Ésta actúa como
la misma. Esta función podemos encontrarla por primera
resistencia contra el movimiento del diafragma durante la
vez en la ontogénesis al final del segundo trimestre.
respiración. Resistencia que produce una respiración más
La fonación supone el máximo exponente del desarrollo de
profunda, un aumento de la amplitud de la caja torácica y
la motricidad más fina ya que necesita de la actividad
un aumento de la respiración costal (6,7).
sinérgica
Desde la 1º fase del VR el proceso de activación de la
fonoarticulatorio trabajando en coordinación con la
respiración costal comienza con la distensión de la
musculatura respiratoria. En este sentido juega un papel
musculatura intercostal y costo vertebral provocada por el
decisivo la posición adoptada por los labios, paladar duro,
estímulo sobre la zona pectoral [ver figura 1]. La caja
velo del paladar, los dientes y la lengua en sus diferentes
torácica se ensancha y se favorece la inspiración. El
regiones.
diafragma se distiende, con lo que, al contraerse
El paciente adulto con daño cerebral adquirido que
fuertemente la pared abdominal, la respiración abdominal
presenta DO (51% de los casos5), tiene un denominador
disminuye relativamente. La consecuencia de esto es el
común con respecto a la parálisis cerebral en su forma
incremento masivo de la respiración costal influyendo
tetraparesia como son las alteraciones de las tres funciones
sobre la coordinación y la economía respiratoria (6,7,11).
mencionadas en mayor o menor medida, dando lugar a
El aparato bucofonador
Disfagia, (afectadas en todas sus fases en la parálisis
No es objetivo de este trabajo realizar una descripción
cerebral) con alto riesgo de aspiración, disfonías, y
acerca de las características anatómico-fisiológicas de las
alteraciones tanto en la masticación como en la mímica (7).
diferentes estructuras que integran este complejo aparato,
Activación del aparato bucofonador en la LR
ya son procesos profundamente documentados en la
La activación de la zona orofacial muestra de que los
literatura científica (12). No obstante, es importante realizar
movimientos de la LR están controlados por encima del
un breve acercamiento a las diferentes funciones de las que
tronco cerebral. Tomando como referencia la 1ª fase de VR,
participa como son la deglución, masticación, fonación.
todos los movimientos en esta zona tienen en común el que
La deglución se define como el conjunto de actos que
la contracción de sus músculos, en sus complicadas
garantizan el paso de los alimentos desde la boca hasta el
funciones, se dirige en el mismo sentido que el giro de la
estómago, produciéndose 590 veces en 24 horas (3). En
cabeza6 (hacia el lado nucal) [ver figura 1].
esta función participan 6 pares craneales 4 nervios
Dejando al margen la activación del giro coordinado de los
cervicales y más de 30 músculos a nivel bucofonador. La
ojos al no ser su afectación objeto del presente estudio (hay
deglución se divide en tres o cuatro fases según los autores:
que considerar que la prevalencia de hemiapnosia se da en
Preoral, Oral, faríngea y esofágica (2).
todos los tipos de infartos excepto en los lacunares (13))
La masticación: Comprende un patrón cíclico y repetido de
procedemos a destacar la activación de las estructuras que
movimientos de rotación lateral de los labios y de la
nos ocupan. En este sentido, al mantener la cabeza en la
de
todos
con saliva para aumentar la
los
músculos
del
aparato
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
posición de partida en la 1ª fase de VR
durante la
aportar una experiencia clínica más, acerca de los efectos
activación refleja, se ve la desviación de la lengua hacia el
de la terapia Vojta en las DO mediante su aplicación a un
lado nucal. Ésta se aplana, ensancha y despliega
paciente adulto con daño cerebral sobrevenido transcurrido
presionando contra el suelo de la boca, desplazándose
18 meses del Ictus.
lateralmente. Además se produce una fuerte deglución,
Objetivos:
tratándose de una función diferenciada supranuclear de los nervios craneales motores distales, con localización funcional por encima del tronco cerebral (6,7). Vemos que en el desarrollo patológico del PC en lugar de este movimiento selectivo y reflejo de la lengua aparece un movimiento alternante de sacar y meter la lengua, la cual
Mejorar las reacciones de enderezamiento y el control postural. - Activar la musculatura axial de la columna - Activar la musculatura ventral del cuello - Mejorar los procesos de alimentación y lenguaje
adopta una forma cónica, conocido tanto en el desarrollo
- Incrementar la capacidad vital pulmonar.
espástico como disquinetico. Esto no lo vemos en el
- Activar la respiración costal en el lado parético.
paciente adulto con daño cerebral sobrevenido pero en
- Reducir la disfagia.
estos pacientes con disfunción orofacial, también está
- Mejorar la movilidad del maxilar inferior hacia el lado
limitada el despliegue de la lengua y su desplazamiento
afecto.
lateral hacia el lado más afecto (2). Como se puede deducir por el papel que juega la lengua en las funciones mencionadas su alteración sensitivo-motora provocará importantes alteraciones tanto en la deglución como en la
- Mejorar la fonoarticulación - Disminución de la sialorrea. - Activación de la musculatura facial del lado parético.
fonoarticulación.
- Mejorar la situación sesoriomotora de la lengua.
En relación a los movimientos de la musculatura mímica y
MATERIAL Y MÉTODOS:
del maxilar inferior (masticación), vemos tanto en la RR
El caso presentado es el una mujer de 56 años con
como en el VR que se activa un movimiento de la
hemiparesia derecha de origen vascular ocurrida en
hendidura bucal y del maxilar inferior en sentido nucal,
enero de 2005. Puede caminar pero necesita parar con
manteniendo la cabeza fijada en la posición de partida. Se
frecuencia y la ayuda de un familiar cerca para
trata de un movimiento de la boca muy diferenciado y
desplazamientos largos y apoyarse para descansar y subir
complejo, con una coordinación supranuclear, localizada
escaleras. Presenta DO que cursa con disfagia de mayor
por encima del núcleo del n. facial (6). Este movimiento de
compromiso en la fase oral, sialorrea,
la mandíbula lo encontramos por primera vez en la
compromiso de la comunicación no verbal. Necesita
ontogénesis al final del 2º trimestre, es decir, al comienzo
asistencia para la mayoría de las actividades de la vida
de la alimentación sólida. Esta movilidad coordinada de la
diaria principalmente para las actividades bimanuales ya
boca y mandíbula aparecen alterados en las formas
que carece de movilidad en el brazo afecto (1 escala
tetraparesicas de la PC y también en los pacientes adultos
Medical Rechech Council (17)). El estudio se realizó en la
con DO de origen central (7,14).
facultad de medicina de la Universidad Complutense de
Por consiguiente, el propósito del presente trabajo es el de
Madrid.
36
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
disfonías, y
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
Instrumentos y medios de valoración A) Valoración postural en sedestación mediante análisis fotográfico con el software Microestation V8 la valoración de la postura se justifica en el hecho de contemplar la DO desde un enfoque global ya que se trata de una lesión que afecta tanto a la organización postural como al movimiento. Por tanto, las funciones orofaciales se ven afectadas en el contexto de una situación postural global, donde las alteraciones estructurales con afectación de la función muscular juegan un papel básico de soporte, regulación y coordinación en todas las funciones relacionadas con la alimentación, la respiración y el lenguaje (14,15).
Figura 5: Familiar aplicando la 1ª fase de VR estimulando punto pectoral+punto sublingual
La valoración de la sedestación espontánea se realiza
NOTA: Las figuras 5,6,7,8 y 9 han sido tomadas en el Dpto. de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la UCM.
sobre una camilla con los pies apoyados en el suelo. La
torácicos. Valoración del tono de la musculatura
medición de distancias entre puntos de referencia se
intercostal, diafragma
realiza en porcentaje siendo para las líneas horizontales
accesoria (escalenos, esternocleidomastoideo)
la distancia del punto de referencia hasta la línea media y para las verticales
la distancia entre puntos de
referencia y la base de apoyo. [figura 5]. Puntos anatómicos de referencia (rojo): punto lambda, acromion (bilateral), cúspide de cresta iliaca
(bilateral) y
S1.
Líneas de referencia (azul): trazo vertical desde S1 para la línea media, trazo horizontal entre crestas, línea horizontal de base de apoyo. Líneas de medición (negro):
así como de la musculatura
2. Valoración del tono y fuerza muscular Musculatura facial (17): Se explora el tono mediante palpación
de
toda
la
musculatura
del
aparato
bucofonador. Para medir la fuerza muscular se aplican las pruebas de valoración analítica de Daniels. Además se valora la simetría de la mímica: sonrisa, beso, elevación de cejas.
A) líneas verticales : acromion- cresta iliaca. Cresta
Se emplea la escala de House-Brackmann (18) y la escala
iliaca-línea de referencia horizontal correspondiente a la
de intensidad y frecuencia de la sialorrea (19).
base de apoyo. B) Líneas horizontales: 1ª línea superior:
Lengua (15): Se valora la forma, simetría y movilidad en
acromion-línea media, 2º línea intermedia: ápex de la
los desplazamientos laterales, prestando atención a la
incurvación- línea media. C) 1º. Angulo de desviación de
equivalencia de movilidad hacia los lados y la fuerza, así
la línea media tomado desde S1. 2º Angulo de desviación
como la desviación de la línea media en los movimientos
respecto de la horizontal entre crestas iliacas. El tono
de retropulsión y antepulsión.
postural se valora según la gradación Bobath (16).
Sensibilidad táctil oral (20): Exploración de la cavidad
B) Evaluación orofacial-miofuncional
bucal y lengua.
1. Patrón respiratorio (14,15) mediante palpación:
Valoración de los reflejos (20): Reflejo de nausea y
Asimetrías. Amplitud y ritmo de los movimientos
deglutorio.
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
3. El Lenguaje (15) se registra con video cámara digital.
optimo; (5)Optimo. [tabla 1]
Se valora el ritmo del habla del paciente, la coordinación
D) Graduación subjetiva de mejoría mediante la Escala
neumofónica y la inteligibilidad. El flujo espiratorio se
modificada de O´Brien (23).
mide tomando el tiempo máximo de emisión sostenida de un fonema.
Se realiza a la finalización del tratamiento recogiendo la información subjetiva en relación a la evolución del
4. Valoración de la deglución mediante la Escala de deglución de Karnell (21).
mismo en base a siete parámetros. Se valora la paciente misma por un lado y por el equipo investigador por otro.
C) Cuestionario. Se realizó un cuestionario antes y después de la terapia y al cabo de un año para conocer la situación de la paciente en los siguientes parámetros:
Tiempo habitual por ingesta. Percepción de sabores. Control de líquidos en boca. Masticación. Tamaño del
Funciones evaluadas: función manual, la función del brazo afecto, función de la pierna afecta, la postura, la función de alimentación y el habla [tabla 2]. E) Test de Barthel (23).
bocado. La paciente califica su situación siguiendo un
TRATAMIENTO
modelo
la
La dosificación de la terapia descrita por Vojta
fragmentación de cada ítem en niveles de categoría de
recomienda, tanto para los lactantes diagnosticados con
(1)Mal;(2)Decifitario;(3)Regular
amenaza de alteraciones de la coordinación central
dominio:
38
descendente
(22),
consistente
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
en
;(4)Casi
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
como para niños con lesiones ya instauradas, cuatro
la primera sesión, la correcta ejecución de los cuatro
sesiones diarias de entre 15 y 20 minutos de duración
ejercicios propuestos en el protocolo que se presenta en
con una separación mínima entre sesiones de 2 horas7.
el presente trabajo. Para este fin y por razones
En el caso del paciente adulto con daño cerebral
pedagógicas se ha considerado más conveniente
adquirido no existe una recomendación de sesiones/día,
concentración de las sesiones con el terapeuta Vojta en
pero tomando la dosis terapéutica del lactante como
tres días consecutivos (L,M y X), lo cual garantiza el
referencia hemos reducido un 50% la administración
correcto aprendizaje de los ejercicios que luego serán
recomendada para el niño para hacer más viable la
repetidos en el domicilio.
administración de la terapia por parte de las familias. Por
Las 12 sesiones presenciales de 50 minutos de terapia de
tanto, se han aplicado 2 sesiones/día de 30 minutos,
locomoción refleja, se realizaron los lunes, martes y
sumando un total de 46 en 23 días de tratamiento. Por sus
miércoles desde el 3 al 26 de Julio de 2006. La sede de
principios metodológicos lo importante en esta terapia no
ejecución de la terapia fue el Departamento de Medicina
es quien realiza el tratamiento, sino que se realicen los
Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la
ejercicios prescritos por un especialista en las dosis
Universidad Complutense de Madrid. En cada sesión
adecuadas y que estos estén adaptados a las necesidades
participaron de forma constante dos fisioterapeutas
individuales de cada caso, ya que para su ejecución no es
formados en terapia Vojta. A continuación de detalla el
necesario una formación previa o especiales dotes físicas
protocolo de ejercicios propuesto:
o intelectuales (6,7,11).
- 1ª fase de volteo reflejo. [figura 1]
Las sesiones realizadas por el equipo de terapeutas Vojta,
- 2º fase de volteo reflejo. [figura 1]
se han dirigido a enseñar al familiar de la paciente desde
- Reptación refleja. [figura 2] Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
la
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
- 1ª posición de reptación refleja [figura 3] Se aplicaron tres ejercicios por sesión de un repertorio de cuatro ejercicios, con una distribución aproximada de unos 15 minutos por ejercicio. La zona orofacial se estimuló segmentalmente con el punto de estimulación sublingual [Figura 4] en la 1º fase de VR. Junto con la aplicación de resistencia al movimiento provocado de giro de la cabeza en el ángulo inferior de la mandíbula nucal (6,7). Protocolo de tratamiento domiciliario: Se prescribieron dos sesiones diarias (J,V, S y D) y una sesión los días Lunes, Martes y Miércoles en horario de tarde (la sesión de la mañana se realizó en la sede del proyecto),
Figura 4: Punto sublingual en 1ª fase de VR. Se localiza en el m. milohioideo en el borde interno de la rama mandibular (azul) a la altura de la vertical de la comisura labial del lado nucal. Vector resultante hacia la apófisis mastoide facial. Resistencia al giro sobre angulo mandubular nucal (verde). Fuente: Netter
consistentes en la realización de dos ejercicios por
musculatura axial del tronco, no obstante, la ubicación
sesión: 1ª fase de Volteo reflejo y Reptación Refleja para
elevada de S1 evidencia un incremento del tono espinal
realizar en el domicilio por el familiar, al cual se le
como respuesta compensatoria [Figura 6].
instruyó en su ejecución correcta durante las sesiones
Valoración final: (VF) 26-07-06: Presenta un incremento
presénciales [Figura 5]. Se recomendó la administración
global del tono postural, con una corrección de 6º, es
de estas sesiones respetando un intervalo de 2 horas y
decir, la desviación con respecto de la línea media pasa
con una duración no superior a 30 minutos. El numero de
de 4º hacia el lado sano a 2º hacia el lado afecto,
sesiones realizadas en el domicilio fueron 34 y en la sede
observándose en una reducción completa de la
del proyecto 12 sumando un total de 46 en 23 días de
oblicuidad
tratamiento.
pelvis. La asimetría
RESULTADOS
respecto a la línea media
A) Valoración postural Valoración inicial (Vi) 3-07-06:
Presenta hipotonía
moderada en el tronco con una inclinación de 4º hacia el lado sano con respecto a la línea media y carga asimétrica sobre hemipelvis izquierda con 4º de oblicuidad pélvica. La asimetría respecto de la línea media tanto del tronco superior como de la zona media oscila entre un 7-8 %, asimismo la incurvación lateral se traduce en un acortamiento de un 5% del lado afecto (entre acromion y cresta iliaca), siendo por el contrario este un 5 % superior en la zona pélvica con respecto al lado sano. A la exploración presenta hipotonía de la 40
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
un
de
se
5%
la
reduce para
la
referencia acromial, siendo la reducción más importante (un 7%) en la zona de máxima incurvación del tronco. En
relación
a
la
asimetría en la zona lateral, muestran
los
datos una
Figura 6: sedestación plano frontal dorsal antes de tto
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
Figura 9: elevador labio superior funcional
Figura 8: elevador de labio superior no funcional
elongación de un
2.1 Musculatura facial
3% del lado afecto
Vi: Buena simetría en frente y ojos. Presenta desprendimiento
en comparación con
de la mejilla derecha y pliegue naso-labial desdibujado con
los datos de la imagen previa al tratamiento. La
comisura labial caída. Asimismo presenta hipotonía orbicular
exploración del tono de la musculatura axial refleja un
derecha con déficit en el sellado labial del lado derecho con
incremento sensible del tono reduciendo
sialorrea profusa y constante. Hipotonía buccinador derecho
la hipertonía compensatoria espinal mostrando como
con función débil. Cigomático mayor, menor, camino y
consecuencia una ubicación más baja de S1 [Figura 7].
elevador común del lado derecho: No funcional. Elevador de
B) Evaluación orofacial-miofuncional
las cejas: Funcional. Presenta hioides descendido con
Figura 7: sedestación plano frontal dorsal final tto
1. Patrón respiratorio Vi: presenta asimetría torácica con línea media desviada hacia el lado no afecto. Reducción de todos los
desplazamiento hacia el lado no afecto. En la movilidad lateral de la mandíbula presenta debilidad hacia lado afecto [Figura 8]. Escala de House-Brackmann: Grado III.
movimientos costales del lado derecho. A la palpación se
Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea: “4” en
aprecia hipotonía de la musculatura intercostal externa
intensidad y “4” en frecuencia.
así como de la musculatura accesoria más acentuado en
Vf: Simetría en ambas mejillas y en comisuras labiales
los escalenos.
Normotono a nivel orbicular con buen sellado de labios.
Vf: Mejora la simetría torácica con respecto a la línea
Buccinador funcional. Cigomático mayor, menor, camino y
media en consonancia con los resultados registrados en
elevador común del lado derecho: Funcional. Elevador de las
la valoración postural. Mayor participación de la zona
cejas: Funcional. Se observa ascenso del hioides con
intercostal con incremento en todos los parámetros de
centramiento en línea media. Movilidad lateral de la mandíbula
movilidad torácica. En la palpación, se aprecia un
simétrica hacia ambos lados [Figura 9].
incremento sensible del tono de los intercostales externos
Escala de House-Brackmann: Grado I
y escalenos, permaneciendo invariable en trapecio y
Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea:”1” en
deltoides.
intensidad y “1” en frecuencia.
2. Valoración del tono y fuerza muscular
2.2 Lengua(motor) Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
Vi: Debilidad de movilidad hacia lado afecto, con asimetría
D) Escala O´Brain: Ver tabla 2.
respecto de la línea media desviada hacia el lado afecto. Vf:
E) Test de Barthel: sin cambios. Este test no hace referencia a
movilidad de la lengua hacia lado derecho funcional.
los cambios cualitativos a nivel de la función orofacial.
Antepulsión funcional en línea media.
DISCUSIÓN.
2.3 Sensibilidad táctil oral
La producción científica en relación a la terapia Vojta se
Vi: hipoestesia en cara interna de mejilla y cavidad oral
circunscribe desde finales de la década de los 50 al ámbito de
derecha. Hipoestesia región antero-lateral del lado afecto. No
las alteraciones neurológicas y ortopédicas del lactante y de la
refiere zonas de sensibilidad dolorosa. Vf: Sensibilidad en
edad infantil (7). No es hasta el año 1965 cuando aparece el
cavidad oral normal.
primer trabajo fuera del ámbito pediátrico (24) (con
2.4 Reflejos: Vi: Presentes. Sin retraso en su activación. Vf:
adolescentes). Dos décadas después (1987) stirle (25) publica
Invariable
los resultados un estudio aplicando la terapia de Locomoción
3. Lenguaje
Refleja a un grupo de pacientes adultos con lesión medular. Ya
Vi: La paciente presenta una fonoarticulación lenta e interferida por fracaso del apoyo respiratorio. Tiempo empleado en la emisión del fonema “A” con la boca abierta: 9,7 segundos. Esta limitación la paciente la define de la siguiente forma: “me cuesta hablar seguido, me canso”. Tono grave y lineal (monotono) pero inteligible, que coincide con una limitación en la movilidad de la laringe, ligeramente descendida y asimétrica. Asimismo presenta dificultades en la articulación de los fonemas: “m” y “p” y en la “s” por imposibilidad de la
en la década de los 90 Laufens (26-28) estudia los efectos de la terapia Vojta en la esclerosis múltiple publicando diversos trabajos que apuntan la eficacia de la terapia en adultos con esta patología. En la actualidad su aplicación se ha ido extendiendo a diferentes campos terapéuticos. No obstante, su “reciente” irrupción en el ámbito del adulto, unido al escaso numero de fisioterapeutas formados en esta materia que se dedican profesionalmente al paciente adulto, justifican la escasa producción de publicaciones científicas. Estos factores explican la falta de precedentes en la literatura
oclusión labial.
científica de estudios clínicos aplicando terapia Vojta en Vf: Mejoría en la fonoarticulación que realiza de forma más rápida, constante y fluida. Mayor apoyo del flujo espiratorio, pasando a realizar 14,5 segundos en el mantenimiento sostenido del fonema “A”. Disminución del tono grave, coincidente con el incremento del tono en la musculatura suprahioidea. Los fonemas “p”
y “m” y “s” los articula
correctamente en consonancia con el incremento del tono de la musculatura facial y oral y del tono postural en general. No obstante, todavía refiere dificultad para hablar rápido, o articular correctamente en estados de tensión emocional.
pacientes adultos con daño cerebral sobrevenido en relación a las disfunciones orofaciales, por lo que nos vemos obligados a remitirnos a los trabajos que desde otros métodos o técnicas de tratamiento tienen como objetivo este tipo de disfunciones. La relación entre la DO de origen neurógeno y las disfunciones de la postura, principalmente en la zona cervical, guardan una estrecha relación como lo demuestran los trabajos de Lespargot29 donde establece la vinculación entre las alteraciones posturales del cuello (presentes en todas la DO de origen neurógeno) y las disfunciones de la movilidad de la
4. Deglución en Escala de Karnell: grado 3 en VI, a grado 1 en
laringe, lengua y afectación de los movimientos peristálticos. En
VF.
este sentido, los hallazgos observados en el caso estudiado
C) Cuestionario: Ver tabla 1.
apoyan esta relación entre postura y función orofacial, ya que
42
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
el aumento de la extensión axial del tronco en general y de la
la fecha, se desconocen los mecanismos neurofisiológicos que
zona Cerviño-dorsal en particular, coincide en el tiempo con
se desencadenan desde la Locomoción Refleja y que producen
los datos de la evaluación orofacial.
la activación de estos complejos neuronales responsables del
Estas coincidencias se interpretan como el resultado de la
proceso de la deglución, hecho que puede ser observado tanto
integración de los patrones de locomoción refleja activados,
en personas sanas como en pacientes con DO de origen central
cuyos contenidos cinesiológicos describen con exactitud la
(6,7).
activación de la extensión axial de toda la columna,
Por otra parte, se discute si el estímulo sublingual puede ser
especialmente en la zona cervical, con un fuerte efecto sobre la
responsable de producir un incremento en la salivación y por
activación de la musculatura supra e infrahioidea, siendo de
consiguiente provocar el reflejo de la deglución. En este sentido
consideración preferente los contenidos referidos a la
Mansson y col (36) observaron la relación entre salivación y
activación de los pares craneales responsables de las complejas
deglución, sin embargo, la deglución refleja provocada con la
funciones orofaciales (6,7). En esta línea, pero desde
terapia Vojta forma parte de un complejo motor global y se
procedimientos de entrenamiento directo de la musculatura
puede observar con independencia del estímulo sublingual
hiodea encontramos los estudios de Shaker y col30 que
aunque con una activación segmentaria de menor intensidad
demostraron la relación entre el incremento del tono de la
(observada en niños) a este nivel. Así, el objetivo de este punto
musculatura ventral del cuello y la mejora clínica de los
de activación no es estimular la salivación (que puede aparecer
pacientes con disfagia neurógena.
como efecto local de la presión) sino la activación segmentaria
El impacto del tono muscular sobre la postura y la incidencia de
del movimiento de la lengua y mandíbula hacia nucal al mismo
ésta sobre las disfunciones que nos ocupan, es un hecho
tiempo que ofrece resistencia a este movimiento, potenciando
asumido por la gran mayoría de autores que trabajan en este
a su vez la sumación de la respuesta refleja (6,7).
campo, destacando los trabajos de Siebens (2), Bascuñana
Los estudios clínicos realizados sobre la disfagia se dividen en
(31,32) y Souto (15). Además desde otros conceptos
función de los procedimientos terapéuticos empleados: las
terapéuticos como el Bobath (16), Le Metayer (33) o Castillo
técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento
Morales (34) coinciden con esta influencia postural sobre las
propiamente dichas. Ejemplo sobre estas últimas son los
disfunciones
orofaciales,
aunque
los
procedimientos
estudios de Clave y col (37) donde argumentan que la
terapéuticos
empleados
difieran
en
sus
reeducación de la deglución a través de estrategias de
principios
metodológicos.
incremento sensorial, praxias neuromusculares, procedimientos
En relación a la disfagia, la progresión reflejada por la paciente
de Biofeedback o las maniobras deglutorias específicas, son
en la escala de Karnell ,a falta de pruebas diagnósticas
eficaces en enfermedades neurológicas sobrevenidas,
determinantes como la video-fluoroscopia (35), se justifica
disminuyendo su efectividad en las etapas avanzadas de los
desde la observación empírica del efecto que la activación
procesos neurológicos degenerativos. Sin embargo, para Gerek
refleja tiene sobre los automatismos de la deglución (contenidos
y col (38) la combinación de ambos procedimientos supone
dentro de un patrón global presente tanto en el volteo reflejo
una estrategia más eficaz como demostraron en un estudio
como en la reptación refleja). De este modo se deduce un
sobre 164 casos diagnosticados mejorando la deglución en 128
efecto regulador sobre los bucles neuronales responsables de
pacientes. La técnica empleada en el caso estudiado
estos complejos juegos de coordinación a nivel del SNC. Hasta
perteneciendo al 2º grupo (terapias indirectas) no puede
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
43
Vol.11 • Núm.3 • 2008
encasillarse en ninguno de los procedimientos mencionados
observada en el lenguaje coincide tanto con la percepción de
por lo cual la comparativa en cuanto a resultados es
la paciente como con la del equipo de terapeutas [tabla 2]. No
improcedente al tratarse de un solo caso que además adolece
obstante, sería deseable en próximos estudios apoyar estas
de un diagnóstico por videofluorocopia que permita un
observaciones con estudios espirométricos y foniátricos. Los
contraste más objetivo del resultado obtenido.
trabajos de Herrero39 coinciden en la influencia de los
Mención especial merece los resultados encontrados en
parámetros mencionados en la mejora de la voz y el habla en
relación a la sialorrea (puntuación “4” y “4” antes y “1” y “1”
las disfunciones del lenguaje de origen central.
después del tratamiento) comparables a los hallazgos de Carod-
Para finalizar, cabe identificar cuatro variables diferenciales con
Artal (19) en un estudio con tres pacientes tratados con toxina
los trabajos revisados con respecto a la metodología empleada
botulínica tipo A, donde los tres presentaban una puntuación
en este caso clínico. El primero es la coincidencia de los autores
“5” en intensidad y “4” en frecuencia en la escala empleada,
mencionados, en que para obtener mejoras con las técnicas
pasando a una puntuación de “2” en frecuencia e intensidad en
terapéuticas (indirectas) que buscan modificar la fisiología de la
dos pacientes y otro a una puntuación de “3” después de seis
deglución, es necesario realizar una intervención directa con
semanas.
actividades y ejercicios específicos (15,16,31,33). Sin embargo,
Acerca de los datos que arroja el cuestionario, hay que tener
con el procedimiento empleado no se entrena ninguna
presente el sesgo que representa tomar en consideración estas
actividad o ejercicio directa o indirectamente relacionado con
respuestas, siendo el más subjetivo, el ítem de la percepción de
la funciones orofaciales. Los ejercicios propuestos se limitan a
sabores, ya existe un protocolo de valoración, cuyo
la activación refleja de patrones de coordinación globales e
procedimiento está internacionalmente validado y que debe
innatos donde la actividad orofacial se encuentra integrada
emplearse en próximos estudios. Sin embargo, la coincidencia
dentro del complejo neuromotor evocado (6,7,11).
de estos datos con los arrojados por la evaluación orofacial y los
El segundo aspecto a destacar es que desde la mayoría de estos
cambios apuntados en el control postural, obtenemos un
métodos fisioterápicos se necesita colaboración voluntaria,
resultado que guarda relación con la percepción de mejoría
consciente y activa del paciente en el proceso del tratamiento,
subjetiva de la paciente en relación a la función de
como sugieren autores ya mencionados (Bascuñana, Souto,
alimentación, recogida en la escala de O´Brain.
Paeth o Shaker entre otros muchos) a excepción de los trabajos
Respecto a la función del lenguaje interpretamos la mejoría en
con fármacos (19) o con técnicas de estimulación eléctrica. Por
la
mayor
el contrario, esta metodología actúa, por vía refleja sin
enderezamiento axial del tronco, incremento de la capacidad
participación voluntaria por parte del paciente en el proceso del
vital y por tanto mejora del flujo espiratorio así como de las
tratamiento ya que en ningún momento se han entrenado
mayores posibilidades de modulación oral de los fonemas.
conscientemente, durante el estudio, las actividades objeto de
Macek (24) pudo demostrarlo aplicando la terapia de
valoración ni se le dieron al apaciente consignas o pautas para
Locomoción Refleja en un grupo de pacientes asmáticos
entrenarlas en el domicilio. En este sentido, la colaboración del
adolescentes incrementando su capacidad vital a más del
paciente se remite a quedarse quieto durante la sesión y no
doble. Stierle (25) comprobó lo mismo en lesionados
interferir conscientemente en el proceso de activación refleja
medulares.
(7).
Al igual que en la función de alimentación, la mejoría
El tercero hace referencia al protagonismo de la familia en el
fonarticulación,
44
como
consecuencia
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
del
La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.
Luis Perales López et al
proceso de rehabilitación. La terapia propiamente dicha la
perfectamente definido en sus contenidos cinesiológicos y
realiza la familia en su casa con el asesoramiento, control y
previsible en su conjunto (6,7,11). Por este motivo, en el caso
seguimiento periódico del terapeuta especialista. Esto se debe a
tratado observamos sus efectos no solo sobre la función
la simplicidad y concreción del protocolo de ejercicios que no
orofacial sino también en otras funciones que no son objeto de
exige para su ejecución formación o condiciones físicas
estudio en el presente trabajo como es la marcha.
especiales. Los estudios clínicos revisados no reflejan
El presente trabajo constata estas modificaciones en este caso
protocolos de intervención terapéutica directa por parte de
clínico, por lo que a falta de estudios con mayor número de
familiares en el hogar, aunque en la bibliografía consta que
casos no se puede concluir una extrapolación a población con
tanto el concepto Bobath (16), Le Metayer (33), Castillo Morales
similares características. Los hallazgos encontrados en este caso
(34) y otros, contemplan el asesoramiento a la familia sobre
invitan a la realización de estudios controlados, aleatorizados y
aspectos relacionados con el control postural durante la
con mejores dotaciones diagnósticas, para determinar la
alimentación y maniobras de facilitación de la deglución,
influencia de la terapia descartando posibles variables no
aunque la intervención terapéutica directa recae en exclusiva
controladas que hallan podido ser decisivas en la consecución
sobre el terapeuta.
de estos resultados en un periodo de tiempo tan corto y en fase
Otros procedimientos como la técnica postural estudiada por
de cronificación de la patología.
Bascuñana (31) abogan por que se motive el empleo autónomo y constante por parte del paciente, siempre que sea útil, ya que “el mejor ejercicio para la deglución es en sí misma la deglución” afirmación que respalda la terapia empleada aunque desde procedimientos de activación completamente opuestos. En esta línea de entrenamiento autónomo, pero desde una perspectiva más funcional se muestran los trabajos de Carr y Shepherd (40). La activación de las funciones orofaciales deficitarias debe provocarse con el procedimiento terapéutico
CONCLUSIONES Constatamos un año después, la eficacia de la terapia Vojta en el caso presentado, sobre las siguientes premisas: Mejora de las reacciones de enderezamiento y el control postural. - Activación de la extensión axial del tronco. - Incremento del tono de la musculatura supra e infraihoidea.
empleado en este caso, por parte de un familiar y repetida con
Mejora del proceso de la alimentación
una frecuencia de dos a cuatro veces diarias en su domicilio
- Reducción completa de la sialorrea.
(6,7,11). Por tanto, el grado de dependencia del terapeuta se
- Distinción de todos los sabores con incremento de su
reduce drásticamente con lo que esto representa sobre el
intensidad.
impacto económico y social tanto a la administración pública
- Reducción de la disfagia.
como en muchos casos para las familias.
- Simetría en la gestualidad facial.
El cuarto es que el procedimiento aplicado se trata de un enfoque terapéutico global y no en el sentido conceptual o filosófico sino en el sentido literal, esto es, que los mismos patrones que activamos para provocar la deglución, tienen
Mejora del lenguaje - Mejora de la fonoarticulación - Incremento del flujo espiratorio
simultáneamente un efecto tanto motor como sensitivo sobre
- Incremento de la fluidez verbal.
todos los niveles metaméricos en forma de un patrón
AGRADECIMIENTOS Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
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- A la Paciente Dña L.I. por su amabilidad y colaboración. - Asociación Española Vojta (AEVO). - Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación UCM. - Fundación NUMEN. - Apanefa.
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46
Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46
Protocolo de actuación al ingreso de residentes EL TÍTULO ARTICULO en plazas DEL socio-sanitarias Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Performance protocol on admission of persons residing in partner health
Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care -Cáceres. Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)
María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres. Marta Gutiérrez Robado. Trabajadora Social del Centro de Atención a la Dependencia CareCáceres. Diana Sánchez Berrocal. Recepcionista-Administración del Centro de Atención a la Dependencia Care -Cáceres Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3 B 10002 Cáceres.
RESUMEN
pasando por sus problemas sociales.
En este trabajo se expone el protocolo de actuación al
Actualmente, no son sólo los propios residentes los
ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias tanto T1, T2
agradecidos por este tipo de plazas y atención recibida en
y T3, plazas que atienden al modelo de atención socio-
todos los ámbitos profesionales, sino que son los propios
sanitario en el Plan Marco de Extremadura, por acción
familiares los que manifiestan su gratitud por esta
conjunta de la Junta de Extremadura con las Conserjerías de
oportunidad sembrada por la Comunidad de Extremadura,
Sanidad y consumo y de Bienestar social.
y labrada y cuidada por los distintos profesionales que día
Nuestro centro al ser uno de los concertados presta los
a día estamos en contacto con los pacientes para que
servicios a esta tres tipologías de pacientes, donde un
crezca una máxima independencia.
equipo multidisciplinar y profesional trabajan desde su ingreso, tanto en el ámbito social como en el sanitario, preocupándose desde sus necesidades más básicas de
PALABRAS CLAVE
acomodación al centro, hasta su recuperación terapéutica,
Socio-sanitarios, Extremadura, protocolo, dependencia.
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47
Vol.11 • Núm.3 • 2008
ABSTRACT
dificulten su plenitud, reconociendo en el artículo 43 el
This paper describes the performance protocol to the entry
derecho a la protección de la salud.
of residents in places Socio-sanitary both T1, T2 and T3,
La ley orgánica 1/1983 de 25 de Febrero, de Estatuto de
places that cater to socio-care model health in the
Autonomía de Extremadura atribuye en el artículo 7.1.20
Framework Plan of Extremadura, a joint action of the
a la Comunidad Autónoma de Extremadura competencia
Board Extremadura with the concierge and consumption
en materia de asistencia y bienestar social y dispone que
of Health and Welfare.
las instituciones de la comunidad autónoma ejercerán sus
Our centre to be one of the centres provide services
poderes con el objetivo de fomentar el bienestar social del
concluded this three typology of patients, where a
pueblo extremeño y en el artículo 8.4 la competencia de
multidisciplinary team and professional work from their
desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad.
income, both social and health concerns from their needs
En este sentido la ley 10/2001, de 28 de Junio, de Salud
most basic accommodation at the center until their
de Extremadura, atribuye en el artículo 7.2 c) a la Junta de
recovery through therapy their social problems.
Extremadura las competencias en materia de planificación
Currently, not only are the residents themselves so grateful for this kind of squares and of seeking care professionals in all fields, but are own relatives who express their gratitude for this opportunity sown for Commonwealth of Extremadura and carved and cared for by the various professionals. That day by day we are in contact with patients to grow maximum independence.
y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y socio-sanitarios y, en particular, en el articulo 51 establece que estos servicios de responsabilidad pública se coordinarán con el fin de alcanzar una homogeneidad
de
objetivos
y
un
máximo
aprovechamiento de recursos. La ley 16/2003, de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, define en su articulo 14, la prestación de atención socio-sanitaria como “el conjunto
KEY WORDS
de
Socio-sanitary, Extremadura, protocol, dependence.
generalmente
cuidados
destinados crónicos,
a que
aquellos
enfermos,
por
especiales
sus
características pueden beneficiarse de las actuaciones
INTRODUCCIÓN:
simultaneas y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus
Según se indica literalmente en el decreto 7/2006, de 10
limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción
de enero, por el que se crean las estructuras de
social”, a su vez especifica“ en el ámbito sanitario, la
coordinación de la Atención Socio sanitaria y el Servicio
atención socio-sanitaria se llevará a cabo en los niveles
Público de Atención Socio sanitarias (1):
de atención que cada comunidad autónoma determine y
“La constitución Española en su artículo 9.2 atribuye a los
en cualquier caso comprenderá: los cuidados sanitarios de
poderes públicos la responsabilidad de promover las
larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia, y
condiciones para que la libertad y la igualdad del
a la rehabilitación en pacientes con déficit funcional
individuo y de los grupos que se integra sean reales y
recuperable”. Y amplia haciendo referencia a la
efectivas, removiendo los obstáculos que impidan o
coordinación intersectorial: “la comunidad del servicio
48
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Juan Rodríguez Mansilla et al
será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a
curativos, y/o en esta situación de alto nivel de
través
sufrimiento que requieren cuidados complejos para el
de
la
adecuada
coordinación
entre
las
administraciones públicas correspondientes”.
alivio sintomático destinado a mejorar la calidad de vida.
Debido al aumento de la dependencia y de las patologías
Unidades de Atención sanitaria continuada a personas
crónicas y por lo tanto de la creación de desarrollar un
dependientes
sistema de cuidados continuados y de larga duración, la
continuados, no curativos ni intensos, en personas
Junta de Extremadura a través de las conserjerías de
altamente
sanidad y consumo y de bienestar Social ha cometido la
supervisión
tarea conjunta de definir un modelo de atención socio-
sanitarizado. Son los denominados tipo 2 (T2).
sanitaria que responda a las necesidades expuestas, en el
Centro de atención a la
marco de la regularización legal prevista en el ámbito
personas que requieren de recursos residenciales de
estatal que tuvo su punto de partida en el artículo 14 de la
atención y rehabilitación de la dependencia. Son los
ley de cohesión y Calidad.
denominados tipo 3 (T3)”.
En este contexto de colaboración surge el Plan Marco de
Nuestro centro, situado en Cáceres es, junto a otros
Atención
situados tanto en
Socio-sanitaria en Extremadura. En él se
que
requieren
dependientes prolongada
y
cuidados
necesitan
dentro
de
sanitarios
cuidados un
o
contexto
Dependencia, destinados a
Cáceres como en Badajoz, centro
establece la necesidad de realizar una acción conjunta
concertado con la Junta de Extremadura a través de la
desde los sectores social y sanitario, donde cada sector
Conserjería de Bienestar Social para la adjudicación de
ayude a delimitar competencias y desarrolle todos los
este tipo de plazas. Ofrecemos los tres tipos de plazas T1,
servicios necesarios para aportar una respuesta a las
T2 y T3.
necesidades de los ciudadanos, organizando un sistema de servicios coordinado con procesos bien definidos y caracterizado interdisciplinar,
por
prestar
global
y
una la
atención
integral,
complementariedad
intersectorial. De la complementariedad entre los sistemas de protección social y sanitario en la atención a la situación de dependencia y patología crónica, surgen nuevos recursos socio-sanitarios. Estos se clasifican en tres tipos básicos de recursos residenciales y asistenciales de larga duración en
Se expone a continuación la metodología llevada a cabo en este tipo de plazas en cuanto al protocolo de actuación por parte de los distintos profesionales al ingreso de los pacientes. Perseguimos como objetivo en este trabajo, proponer un marco de actuación profesional con unos medios y fines en común, que es la consecución del objetivo terapéutico dando a conocer este plan de actuación, marco a otras comunidades y profesionales que estén preocupados y/o trabajen por y para la atención a la dependencia.
función de la intensidad y la continuidad de los cuidados, dos de ellos nuevos en nuestra comunidad Autónoma y un tercero ya existente en el catálogo de servicios de la
MATERIAL Y MÉTODOS:
consejería de bienestar Social. Se clasifican en:
PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS
Unidades de cuidados sanitarios intensos y continuados
RESIDENTES.
son los denominados tipo 1(T1) destinado a personas que
La concesión de una u otra plaza depende fundamentalmente
requieren cuidados sanitarios continuos e intensos, no
de la puntuación obtenida por cada usuario, en base a una
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
valoración que tiene en cuenta de forma especial una
Funcionamiento psico-afectivo
herramienta [Tabla 1] con una serie de ítems entre los que no
Capacidad funcional y competencia conductual.
puntúan la edad ni la red de apoyo (sus dos primeros apartados), resultando de ese modo T3 con una puntuación obtenida entre 20 – 29 puntos; T2 entre 3038 puntos y por último T1 superando los 39 puntos.
responsable de realizar esa valoración.
cuidador principal, cargas psicosociales familiares,
Se expone a continuación el plan de actuación inicial de los distintos profesionales:
Las plazas socio- sanitarias en la modalidad T1 da derecho al usuario a la ocupación paralela de un familiar o acompañante durante todo el periodo de estancia en el centro, ofreciéndoles cama, cocina y servicio de lavandería. La modalidad T2 sustituye la cama por un
ÁREA DE RECEPCIÓN-ADMINISTRACIÓN Dicen que la primera imagen o impresión es la que mas cuenta, por eso es muy importante el primer contacto del paciente y/o los familiares con el centro. Debemos intentar que se sientan acogidos y bien
sillón-relax, perdiendo la plaza T3 estas posibilidades.
atendidos.
2. MÉTODOS. Previamente al ingreso, se recibirán
informes del
paciente que vaya a ingresar en nuestro centro tanto si corresponde a una plaza T1, T2 o T3.
enfermería y sociales entre otros.
manda y recibimos la resolución ( documento donde constan todos los datos del paciente-residente, informes
serie de pautas a seguir: Lo primero, una vez leído los informes detenidamente
Posteriormente se realizará un estudio inicial del historial por parte de todo el equipo multidisciplinar del centro: enfermeros,
Desde el momento en que la Junta de Extremadura nos
médicos, de enfermería, social...) se pone en marcha una
Esta documentación serán los informes médicos, de
médicos,
Evaluación del medio familiar: estado emocional del
calidad de la relación cuidador- persona cuidada...
Será normalmente el médico o enfermero quien sea el
dirección,
Habilidades y relaciones sociales
supervisor
de
gerocultores, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo y trabajador social para ir realizando cada profesional su planteamiento de objetivos y plan terapéutico individualizado. Una vez que nos consta la futura llegada del paciente al centro, cada profesional empieza a actuar dentro de su campo disciplinar, aunque siempre en contacto con el resto del equipo. Por lo tanto se realizará una evaluación general por parte de cada profesional que constará de (2-3):
que adjunta la resolución, es asignarle una habitación, que tendrá determinadas características dependiendo de su estado físico y situación de acompañamiento. Una
vez
organizada
la
habitación,
toda
la
documentación del paciente se le hace llegar al equipo multidisciplinar del centro para conocer mejor el caso del futuro residente. Nos ponemos en contacto con la familia, le informamos sobre la situación del centro y toda la documentación que necesitamos para hacer el ingreso. También intentamos concretar el día del ingreso aunque es un poco difícil ya que la gran mayoría son altas hospitalarias y depende de su estado. Generalmente
Estado físico
suele ser la familia la que llame en el momento que el
Funcionamiento cognitivo
paciente es dado de alta en el hospital.
50
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Juan Rodríguez Mansilla et al
A la llegada al centro, el primero en recibir al paciente
seguimiento
es el equipo de enfermería y personal auxiliar, para
enfermedad del paciente. Los residentes serán vistos en
acomodarle en su habitación asignada. En este momento
su habitación.
se le abrirá una historia de enfermería y un inventario
Tanto el médico como el coordinador de enfermería
con sus objetos personales.
tendrán las siguientes tareas:
Tras ser acomodado en su habitación y después de dejar
Evaluación por parte del equipo sanitario de los
un tiempo prudencial para que la familia descanse del
pacientes en procesos evolutivos, hospitalizados, UPP...
viaje o de su estancia en el hospital, les enseñamos las instalaciones del centro para que se puedan mover con libertad por él, les resolveremos sus dudas y pediremos los documentos necesarios sobre el paciente para abrirle una ficha en dirección, donde se recogerán datos para cualquier problema que se pueda plantear (4). Intentamos que en este recibimiento las familias que vienen a nuestro centro se sientan lo más cómodas posible dentro del dolor que puede causar la enfermedad en su ser querido. Que vean un equipo de personas muy
exhaustivo
de
la
evolución
de
la
Controles de prevención y aplicación de protocolo de hidratación oral con anotación en hoja de registro por turno. Listado semanal de altas y bajas. Revisión
de
tratamiento
semanalmente
Plan
de
formación para personal auxiliar en materias de prevención y atención al usuario. Reunión
quincenal
del
equipo
de
diabéticos
con
atención
interdisciplinar.
humano y profesional, el cual intenta que su estancia en
Listado
de
residentes
plan
de
nuestro centro sea el suyo y se sientan como en sus
alimentación semanal y su control Metabólico.
casas.
Revisión quincenal de farmacia del centro y de material
ÁREA DE ENFERMERÍA-MÉDICO
de carro de urgencias y cura.
El equipo de enfermería junto con el de auxiliares
Plan de criterios de constantes según las necesidades
reciben al enfermo y familiares a su llegada al centro.
individuales de cada usuario (5-8).
Una vez acomodado el paciente y su familiar,
ÁREA DE FISIOTERAPIA
dependiendo del tipo de plaza, se realizará una
La actuación de la
evaluación precisa por parte del equipo de enfermería
sanitarias persigue un objetivo general: aumentar la
realizando la historia de enfermería( glucemias,
independencia de los pacientes o lo que es lo mismo
constantes: temperatura, tensión arterial, saturación de
disminuir su dependencia, sobre todo en las Actividades
oxigeno..., cuidados de piel, medicación, pañales,
Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
tratamiento, sondajes, evaluación de deposiciones y
En el primer contacto con el paciente se establece una
diuresis) y también por parte del médico, realizando la
valoración inicial con el propósito de elaborar su
historia médica correspondiente ( diagnóstico médico,
historia de fisioterapia y pautar el tratamiento más
tratamiento pautado...).
adecuado a su patología de base. Para esta labor es
Desde este momento se realizará una visita diaria
importante la comunicación con sus familiares pues en
médica al paciente con el fin de observar posibles
muchas ocasiones, debido a la gravedad del paciente,
deficiencias en protocolos de prevención, así como un
son ellos los que nos aportan información sobre el inicio,
fisioterapia en las plazas socio-
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
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Vol.11 • Núm.3 • 2008
desarrollo y desenlace de la patología de su familiar.
Una vez valorado el paciente se le pautará su programa
Esta historia se hará lo más completa posible y constará
individual de fisioterapia atendiendo a su patología/s de
de los siguientes apartados:
base constando en él los ejercicios a realizar, el número de sesiones así como el tiempo de ejecución de las
DATOS INICIALES Datos personales del paciente: edad, profesión… Antecedentes clínicos importantes, así como diagnóstico médico. Prótesis/ortesis; sujeción y ayudas técnicas que presenten o necesiten.
mismas. Este programa se ira valorando y/o modificando cada 15-30 días según evolución del paciente (9-11). ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL La Terapia Ocupacional dentro de unas de sus definiciones es: ”El uso terapéutico de las actividades de autocuidado,
Y el objeto de valoración de fisioterapia.
trabajo
EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN
y
juego
para
incrementar
la
función
independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la
Actitud postural: en bipedestación, sedestación y decúbito.
discapacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente
Exploración cutánea y de la sensibilidad (propioceptiva,
para lograr la máxima independencia y mejorar la
estereoceptiva y nociceptiva) Reflejos y estado de la
calidad de vida.”Es decir el uso de las actividades de una
musculatura de MMSS e II (Balance muscular según
forma terapéutica para aumentar la independencia del
Daniels).
individuo,
Balance
articular
y
limitaciones
osteoarticulares,
mejorar
su
desarrollo
o
prevenir
la
discapacidad.
miotendinosas, laxitudes y deformidades.
El principal objetivo de la T.O es capacitar al paciente
Reacciones asociadas y valoración de la conducta
para alcanzar un equilibrio en las ocupaciones, a través
motora.
del desarrollo de habilidades que le permitirán funcionar
Escalas: Tinetti y escala de la Cruz Roja (Física y
a un nivel satisfactorio para él.
Psíquica).
Es decir capacitar al individuo para que de una respuesta
Valoración de la comunicación (vista, oído, expresión,
apropiada a sus propias necesidades dentro de su ciclo
comprensión y actitud) Colaboración con el equipo
vital.
interdisciplinar (al ingreso) Terapia ocupacional: Barthel,
Las funciones del Terapeuta Ocupacional varían en
pfeiffer, Lobo, GDS, EDG.
función de las prioridades de los pacientes.
Enfermería:
tensión
arterial,
frecuencia
cardiaca,
temperatura, norton, dieta y tipo de incontinencia.
En líneas generales las funciones serían: Realización
de
programas
encaminados
a
la
Gerocultora: comportamiento, cómo come, necesita
rehabilitación física y la estimulación cognitiva y
ayuda para vestirse…
sensorial.
Diagnostico de fisioterapia
Realización de programas específicos:
Objetivos
- Adaptación del entorno/eliminación de barreras
Tratamiento
arquitectónicas.
52
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Juan Rodríguez Mansilla et al
- Provisión de dispositivos de ayuda.
- Valoración cognitiva.
- Grupos de autoayuda.
- Mec.
- Asesorar a familias.
- Escala del deterioro global (gds).
- Programas de ocio y tiempo libre (juegos, fiestas, taller
- Valoración afectiva.
de manualidades...)
- Yessavage.
Los programas que desde T.O se pueden realizar son
Una vez pasadas las diferentes escalas se procede a la
múltiples y variados.
valoración no estandarizada (entrevista, observación…).
Dependiendo de los déficit que presentes los pacientes .
Cuando tenemos todos los datos de la persona
Habrá programas específicos para trabajar los diferentes
plantean los objetivos generales y específicos y
áreas de ocupación:
posteriormente se realiza un tratamiento individualizado.
AVD: programas de reentrenamiento de las AVB,
Lo talleres ocupacionales que dispone nuestro centro son
programas de adaptación del entorno, etc.
múltiples y diversos (Psicoestimulación, estimulación
Trabajo:
cognitiva, recuperación funcional, laborterapia, bingo,
programas
de
talleres
ocupacionales
se
(carpintería, cocina, etc).
psicomotricidad…).
Juego y esparcimiento: programas lúdicos (talleres
La terapeuta es la encargada de introducir al paciente en
recreativos, salidas, etc).
aquellos talleres que sean específicos para tratar los
También habrá programas para trabajar los componentes
déficit de la persona.
del desarrollo ocupacional:
En la actualidad un gran porcentaje de los usuarios de las
- Sensorial.
plazas socio-sanitarias (principalmente T2, T3) están
- Motrices.
incluidos en los programas y talleres de terapia Ocupacional.
- Cognitivos, etc... También hay un porcentaje de personas que por su nivel Es una disciplina que en nuestra comunidad autónoma se hace hueco en la atención Socio-sanitaria y sobre todo en la atención a la dependencia. El principal objetivo que nos plateamos cuando ingresa un paciente de estas plazas es la valoración integral. Normalmente se deja pasar unos días de adaptación hasta que sean entrevistados. Se realiza la valoración de las diferentes áreas de la persona: - Valoración funcional
basal su estado de salud no son susceptibles de recibir tratamiento,
aun
así
son
valorados
por
terapia
Ocupacional. Generalmente este porcentaje corresponde a los denominados T1, que son los más dependientes y con enfermedades progresivas irreversibles, que hacen que no se puedan trabajar con ellos.
Nuestro objetivo general es trabajar hacia la mayor autonomía posible del paciente y en el caso de que no se pueda por sus patologías basales, será el mantenimiento
- Indice de Barthel
de sus capacidades residuales el mayor tiempo posible
- Lawton
(12-13). Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
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ÁREA DE TRABAJO SOCIAL
La baja suele producirse por exitus o traslado a otro
Desde la intervención social, es amplio el abanico de
centro más atractivo para el paciente por estar ubicado
prestaciones que se le brindan a un beneficiario de plazas
en la localidad de origen, cerca de su red familiar… Todo
subvencionadas con estas características. Es frecuente
ello
que al ser el usuario derivado ya de otros organismos,
profesionales de la Junta de Extremadura, y trabajadores
ingrese en nuestro centro con parte de sus necesidades
sociales
sociales cubiertas, gestionadas frecuentemente por
ayuntamientos,
trabajadores sociales.
cerebral…
Desde la Dirección de Atención Socio-sanitaria de la
Hacer especial mención a la calidad profesional y de
Junta de Extremadura se emite resolución paralela a la
relación entre distintas disciplinas que con frecuencia por
familia u organismo donde el paciente se encuentre
las características humanas de nuestro trabajo aportan
ingresado o se le preste atención social (hospital, centro
gran esfuerzo e implicación personal (14-18).
requiere
de
la
colaboración
mancomunidades centros
de
entre
diferentes
zonas
especializados
rurales,
de
daño
de salud, geriátrico de carácter privado…) y así mismo a nuestro centro, desde donde con la documentación aportada el equipo interdisciplinar prepara el ingreso. La actuación social se proyectará desde un trato humano y cercano con usuario y su red de apoyo para la consecución del mayor grado de dignidad y respeto, fomentando relaciones y habilidades sociales en la medida de lo posible con otros residentes, familiares y personal de la residencia. Al ingreso se realiza entrevista conociendo ya informes sociales previos y recientes, propios de la resolución de concesión de la plaza, con vistas a la elaboración de informes de ingreso y seguidamente trimestrales de
RESULTADOS Al inicio acogimos
con recelo la ubicación de estas
plazas en un centro geriátrico, pero la experiencia nos ha demostrado que esta unión ha sido fructífera ya que los usuarios de ambas modalidades conviven de forma satisfactoria, se apoyan y ayudan mutuamente. Los principios fueron duros ya que las demandas que estos usuarios pedían eran muy distintas a las que los profesionales del centro estábamos acostumbrados: necesidades de personas mayores. Pero enseguida nos pusimos a trabajar en este proyecto pionero.
seguimiento con los que el servicio de atención social se
Los resultados no tardaron en llegar, desde los comienzos
mantiene en todo momento coordinado con la Dirección
hemos obtenidos grandes éxitos en las diferentes áreas:
General de Atención Socio-sanitaria y Salud.
cobertura sanitaria, psicológica, fisioterapéutica, social,
Es fundamental la detección de necesidades y carencias
área de terapia ocupacional, administrativa…
para nuestra intervención centrada en la búsqueda de
La extraordinaria labor de todo el equipo, siempre en
ayudas y apoyos institucionales. Así son los más
estrecha relación con los familiares, nos ha llevado a
frecuentes, trámites dirigidos a cubrir subvenciones por
conseguir el principal objetivo de estas plazas: el retorno
ayudas técnicas del SES, Pensiones no contributivas,
de las personas en situación de dependencia en
Solicitar valoraciones de grado de dependencia y
condiciones optimas y adaptadas a sus domicilios.
CADEX… y en definitiva ofrecer la mayor cobertura de
Teniendo en cuenta las características de estos usuarios
ayuda social que nos demande la persona.
(pluripatologías
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y
enfermedades
irreversibles)
el
Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Juan Rodríguez Mansilla et al
porcentaje de alta en estos años ha sido alto. Se ha
mejora de sus enfermedades pero no de su nivel de
trabajado duro para que estas personas puedan volver a
dependencia, y tenían que volver a sus domicilios sin
sus domicilios estabilizados sanitariamente, con una
estar aún preparados para afrontar esta nueva etapa.
buena red de apoyo social y recursos sociales a su
Al igual, había muchas personas en situación de
disposición.
dependencia que llevaban años en sus casas con
Pero no podemos olvidar el gran número de personas que
enfermedades irreversibles sin poder ser atendidos de una
no pueden volver a sus domicilios pero que sí pueden
manera global y con la gran carga social que el cuidador
rotar entre las demás plazas una vez se haya estabilizado.
principal tenía que soportar.
Ello hace que este recurso goce de gran movilidad y que
Ahora con la creación de los C.A.D este paso no hay que
no se convierta en simples plazas asistenciales. Es larga la
darlo, ya que del hospital pasarán a estos centros, y de
lista de personas que esperan poder usar este recurso y
sus domicilios vendrán para ser atendidos de una manera
así acabar con el largo camino que llevan recorriendo
integral y en un cierto margen de tiempo poder volver a
desde que la situación de dependencia apareció en sus
éstos en unas condiciones optimas.
vidas.
En el caso de que el retorno familiar no fuera posible, permanecerán en estos centros y seguirán estando
DISCUSIÓN Nos podemos sentir orgullosos de ser la primera comunidad autónoma pionera en la Atención Socio sanitaria y de la constitución de los primeros centros dedicados al servicio de las personas altamente dependientes. Extremadura se anticipó a la Ley de la Dependencia y creó los Centros de Atención Socio sanitarios, también denominados C.A.D. En Cáceres se cuenta con nuestro centro, dedicado a esta
cubiertas todas sus necesidades. No olvidemos que al ser centros Socio sanitarios no sólo cuenta la carga sanitaria que puedan tener, que es mucha, sino también la carga social que en muchos casos supera a la primera. Este aspecto es lo que hace que estas plazas sean diferentes a cualquier otra que ya existiera, la importancia del área social de la persona. Muchas veces encontramos que los problemas sociales son los generadores de la situación de dependencia.
labor y con todas las modalidades de plazas, con las que llevamos años trabajando en este proyecto, además de dedicarnos al cuidado de las personas mayores.
CONCLUSIONES La comunidad autónoma de Extremadura ha sido pionera
Son muchos los recursos que antes había para cubrir
en
algunas de las necesidades de los personas en situación
dependencia antes de la aprobación de la Ley 39/2006 de
de dependida pero no se contaba con centros donde se
14 de Diciembre, de promoción de la autonomía
diera cobertura a todas las necesidades de los personas
personal y atención a las personas en situación de
(social, medica, física, cognitivas, etc).
dependencia (BOE nº 299, de 15 de Diciembre de 2006),
Antes los familiares se veían solos cuando sus seres
resultando estas tres modalidades (T1, T2 y T3) uno de los
queridos eran dados de alta en el hospital, por una
mejores apoyos de dicha ley.
ofrecer
apoyo
institucional
a
personas
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
con
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Lo que hemos querido plasmar en este trabajo es todo el marco
de
actuación
sociosanitarias,
cómo
a
seguir todo
ante el
las
plazas
proceso
está
protocolarizado en las distintas líneas de actuación. Cada profesional tiene unas pautas a seguir una vez al usuario
14. López- Cabanas M, Chacón F. Intervención psicosocial y servicios sociales. Madrid: Síntesis; 1999. 15. Valverde J. El proceso de inadaptación social. Madrid: Popular; 1988. 16. Larraz C. desde otro punto de vista. Madrid: centro estatal de autonomía personal y ayudas técnicas; 2003.
le concede la plaza. No es un proceso unilateral, ya que
17. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Empleo y discapacidad. 1998.
cada paciente tiene una problemática distinta pero si se
18. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Accesibilidad y supresión de
trabaja hacia el mismo destino: la mayor autonomía de la persona. Estos protocolos de actuación son los que en la actualidad se sigue en nuestro centro pero son métodos que se puede extrapolar a otros y a otras comunidades autónomas, para así dar una mayor cobertura a todas las personas altamente dependientes.
BIBLIOGRAFÍA 1. Decreto 4/2006, de 10 de Enero, por el que se establece una línea de… Disponible en: http://doe.juntaex.es/pdfs/doe/2006/70O/06040004.pdf ( consultado 15/5/2008).2. Cervera MC, Sáiz J. Actualización en Geriatría y gerontología (II). Alcalá la Real( Jaén): Formación Alcalá; 2001. 3. Ferrer R, Fernández R. Mitos y realidad sobre la vejez y salud. Madrid: Sg. Editores; 1991. 4. Gutiérrez I, Sorribas M, Gil M. metodología de la intervención social. Barcelona: Altamar; 2005. 5. Torres M, Chaparro A. Fisiología del envejecimiento. Barcelona: Masson; 1994. 6. Jiménez E, Mesa P. Síndrome de Inmovilidad en el anciano. Madrid: Edimsa; 1997. 7. Barash D. El envejecimiento. Barcelona: Salvat; 1994. 8. Izquierdo G, Minaya J, Palomera M. La inmovilidad en el anciano. Madrid: Interamericana; 1998. 9. Delgado MA. Rehabilitación y Fisioterapia en geriatría. Alcalá la Real(Jaén): Formación Alcalá; 2000. 10. Jiménez C, Martínez B. Síndrome de Inmovilismo. Barcelona: Masson; 1994. 11. Davies P. Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. 2ªed. Madrid: Panamericana, 2003 12. Durante P, Pedro P. Terapia Ocupacional en Geriatría: principios y prácticas. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1998. 13. Sobera C, Barroso Y, Molina O, Barrio E. Manual para la estimulación de los enfermos de alzheimer en el domicilio. Fundación Pfizer; 2001.
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barreras. 1997.
Protocolo de actuaci贸n al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias
Juan Rodr铆guez Mansilla et al
Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57
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EL TÍTULO DEL ARTICULO Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero
en la revista de colegios de fisioterapeutas:
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar.
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Normas para la publicación de artículos
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En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:
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http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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