CALIDAD DE VIDA

Volumen 11 • Número 3 Septiembre-Diciembre 2008

Volumen 11 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2008

ISSN: 1575-4847

ISSN: 1575-4847

Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Visión multidisciplinar en la cefalea tensional.

Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache.

Rosalinda Romero Godoy. · La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso.

Physical therapy in achondroplasia: a case report.

José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan. · Lumbalgia versus cirugía.

Lumbalgy versus surgery.

Félix Serrano Bellés. · La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case.

Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin. · Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias.

Performance protocol on admission of persons residing in partner health.

Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal. · Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.

Editorial A Eric Viel.

Un minuto de Silencio El día 9 del pasado mes de Septiembre, falleció a los 77 años, un buen amigo personal y un buen amigo de Murcia.

Eric Viel.

La casualidad o las circunstancias, me hicieron conocer a Viel de una manera muy curiosa: Intentamos en el Colegio de Fisioterapeutas de Murcia, organizar un curso sobre diagnóstico en Fisioterapia. Costó bastante trabajo, contactar con Viel, nos pusimos de acuerdo en fechas, dinero etc. y después de tener todo organizado, dos días antes del inicio, hubo que suspender el curso y no hubo manera de localizar a Viel , con lo que con el curso suspendido, me encuentro en un hotel de Murcia, dando todo tipo de explicaciones e intentando conseguir otras fechas para organizarlo de nuevo.

Me sorprendió su manera de hablar, su sencillez e incluso que no nos cobrara el curso.

A partir de aquí y a través del e-mail, contactamos cientos de veces, lo invitamos a nuestras Jornadas Mediterráneas en Murcia en 2003 junto con su esposa Michèle y a I.A. Kapandji entre otros. Fue un honor para muchos de nosotros contar con estas personas y más tarde, me comentaba, que el regalo que le hicimos lo había colocado en un sitio especial en el salón de su casa, donde todos los días nos recordaba.

Con estas y otras anécdotas hicimos una amistad.

Los sentimientos, pueden ser demasiado bellos para describirlos con palabras y hace falta admirarlos con meditación y silencio para poder apreciarlos en toda su amplitud.

A veces, necesitamos pocas palabras para expresar aquello que es esencial. Y en ocasiones, el propio silencio puede decirnos más cosas que un largo discurso.

Si además ese silencio se acompaña de una mirada, la mirada puede expresar todo sin que haga falta decir nada. Por lo que las palabras no son más que la envoltura del pensamiento. Así pues, con lo dicho, vemos que no hacen falta muchas palabras para expresar un sentimiento……… y una mirada, puede decir más que mil palabras.

Creo que todas estas cosas en mi modesta opinión las tenía Eric Viel. Ya que es propio de las mentes grandes, enseñar muchas cosas con pocas palabras.

Querido Eric. La fisioterapia te debe mucho.

Descansa en paz amigo.

Descanse en paz.

José Luís Martínez Gil Fisioterapeuta.

1

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

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Comité Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

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D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

2

Sumario • Visión multidisciplinar de la cefalea tensional.

Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache.------------------------------------------5 Rosalinda Romero Godoy.

• La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso.

Physical therapy in achondroplasia: a case report.------------------------------------------------------------------13 José Antonio Mingorance Rubiño, Mª Isabel Oliver Rullan.

• Lumbalgia versus cirugía.

Lumbalgy versus surgery.------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Félix Serrano Bellés.

• La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurologycal etiology in adult patient. A clinical case.----29 Luis Perales López, Ana Mª Pérez Gorricho, Enrique Varela, Mª Ángeles Atin.

• Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias.

Performance protocol on admission of persons residing in partner health.--------------------------------- 47 Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, Marta Gutiérrez Robado, Diana Sánchez Berrocal.

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------58

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

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Encarnación Espuña Ripoll

terapia manual del raquis

ESPINOLOGIA:

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Los más de 25 años de experiencia clínica de su autora (dedicados exclusivamente a esta técnica) le han servido de filtro para darnos una serie completa de maniobras que han demostrado ser eficaces a la vez que seguras.

Este libro pretende ser un manual didáctico de la técnica de la Espinologia explicado paso a paso.

Esta técnica trata las disfunciones articula_ res del raquis asociadas, en muchos casos, con el dolor inespecifico de espalda.

La Espinologia es una terapia manual consistente en manipulaciones vertebrales de alta velocidad y palanca corta.

Visión multidisciplinar de la cefalea tensional

EL TÍTULO DEL ARTICULO Multidisciplinary point of view of tensonal-type headache Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Rosalinda Romero Godoy. Fisioterapeuta. Colegiada nº 1.167. Murcia Profesora de la Diplomatura de Fisioterapia de la Universidad Católica San Antonio.

Dirección para correspondencia: Rosalinda Romero Godoy E-mail: RRomero@pdi.ucam.edu

RESUMEN Introducción y objetivos: La cefalea tensional constituye un factor de preocupación en nuestra sociedad, suponiendo una de las mayores causas de baja laboral y una de las

como las bases de datos y plataformas: MedLine (Pubmed), Bireme, Ebsco Host. y Doyma. El operador lógico utilizado ha sido AND y los límites de consulta han sido del año 1991 al 2006.

causas de consulta médica más frecuente en los diversos

Resultados y discusión: Analizamos los siguientes aspectos

niveles de asistencia. En la actualidad existe un amplio

dentro de la cefalea tensional:

abanico de posibilidades terapéuticas, de las cuales, hasta

-Medidas farmacológicas

ahora no se ha conseguido dar con un tratamiento selectivo

-Medidas no farmacológicas

y específico para esta patología. El tratamiento en estos pacientes ha sido un tema muy discutido y controvertido.

Quizás deberíamos replantearnos qué es lo que falla y buscar en el origen o raíz de dicha patología. Nos hemos propuesto hacer una revisión actual de los distintos tipos de tratamientos que se están llevando acabo para el manejo de la cefalea tensional.

Material y método: Se ha realizado una amplia revisión bibliográfica de los últimos quince años en: la Sociedad

Se estudió sobre que sistema incidían cada una de las medidas anteriores medidas. Y se ha hecho una propuesta de esquema para mejora en la planificación del tratamiento del paciente.

Conclusiones: Para un correcto manejo de la cefalea tensional se debe realizar una valoración individualizada y “a la medida” de cada paciente con una convergencia multidisciplinar médica y de otros profesionales como psicólogos o fisioterapeutas.

internacional para las cefaleas, el Grupo de estudios para las cefaleas de la Sociedad Española de Neurología, cursos impartidos y publicados por la Academia Americana de

PALABRAS CLAVE:

Neurología y los principales manuales sobre cefaleas. Así

Tension-Type Headache, Muskuloskeletal Manipulations,

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Spinal Manipulations, Myofascial pain, Physical therapy.

Conclusions: To have an accurate view of tensional-type headaches, we should carry out an individualized

ABSTRACT: Introduction and objectives: The tension-type headache

assessment for each patient with the multidisciplinary convergence of physician and other professionals such as psychologists or physiotherapist.

constitutes a factor of preoccupation in our society, supposing one of the greater causes of sick leave and one of the causes of more frequent medical consultation in the

KEY WORDS:

diverse levels of attendance. At the present time an ample

Tension-Type Headache, Muskuloskeletal Manipulations,

fan of therapeutic possibilities exists, of which, until it has

Spinal Manipulations, Myofascial pain, Physical therapy.

not been able now to give with a selective and specific treatment for this pathology. The treatment in these patients has been a subject very discussed and controversial.

Perhaps we would have to be reframed what is what fails and to look for in the origin or root of this pathology. We have proposed to make a revision present of the different types from treatments that are taking of the tension-type headache.

Material and method: A comprehensive bibliographical review of the last fifteen years has been made with works from: the International Headache Society, the Training group for the headache of the Spanish Society of Neurology, courses distributed and published by the American Academy of Neurology and the main manuals on headache. The following data bases and platforms have also been used: MedLine (Pubmed), Bireme, Ebsco Host and Doyma. The boolean operator used has been AND and the consultation limits have been from 1991 to 2006.

Results and Discussion: We analyzed the following aspects within tension-type headache:

INTRODUCCIÓN: Se define cefalea, según el diccionario de la lengua española, como dolor que afecta a la cabeza (1). Y según la Sociedad Internacional para el dolor de cabeza (IHS), como algia cráneo facial (2), es decir, dolor referido a estructuras del cráneo y/o cara.

La palabra cefalea procede de la unión de las palabras griegas “cefa”, cuyo significado es cabeza y “algos”, que significa dolor (3,4).

Según la última revisión de la IHS (2004) se distinguen 2 grupos de cefalea: cefaleas primarias y cefaleas secundarias. La cefalea tensional se haya dentro del primer grupo, ésta se divide a su vez en tres tipos: episódica infrecuente, episódica frecuente y crónica; recogiendo también el criterio de probable para las tres variedades, aunque esta última se utiliza más como criterios operativos ante ensayos clínicos y con fines de investigación, para así clasificar todos los casos dudosos (5). Todos estos tipos de cefalea tensional mencionados pueden asociarse o no, a

-farmacologycal Measures

hipersensibilidad de la musculatura pericraneal, que será

-nonfarmacologycal Measures

dolorosa a la palpación (2,6,7).

Studied which system affected each one of the measured

La cefalea tensional constituye un factor de preocupación

previous measures. And a proposal has become of scheme

en nuestra sociedad, suponiendo una de las mayores causas

for improvement in the planning of the treatment of the

de baja laboral y una de las causas de consulta médica más

patient

frecuente en los diversos niveles de asistencia (asistencia

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Rosalinda Romero Godoy

Visión multidisciplinar de la cefalea tensional

primaria, consulta neurológica ambulatoria y área de

como criterio de exclusión todos aquellos artículos que

urgencias (6-11).

versarán sobre otro tipo de cefalea, ya fuese primaria o

En la actualidad existe un amplio abanico de posibilidades

secundaria.

terapéuticas, de las cuales, hasta ahora no se ha conseguido

Los operadores lógicos que se han utilizado en las búsquedas

dar con un tratamiento selectivo y específico para esta

han sido AND y NOT combinados con las palabras claves:

patología. El tratamiento en estos pacientes ha sido un tema

Tension-type headache, Muskuloskeletal Manipulations,

muy discutido y controvertido. Quizás deberíamos

Spinal Manipulations, Myofascial pain, physical therapy.

replantearnos qué es lo que falla y buscar en el origen o raíz

Se ha hecho uso de los límites de selección de búsqueda de

de dicha patología.

los artículos publicados en los últimos 15 años. Así como también se ha realizado consulta en abanico para ampliar

OBJETIVOS: El objetivo que nos hemos planteado en nuestro estudio ha sido realizar una revisión de los distintos tipos de tratamiento que se están llevando acabo para el manejo de

información utilizando “single citation” de Medline (PubMed).

En las siguientes tablas se muestra de forma resumida el resultado de las búsquedas:

la cefalea tensional, así como la finalidad que se busca con

En la plataforma Ebsco Host se buscó inicialmente por la

cada uno de ellos.

palabra Tension-Type Headache. Al darnos un número elevado de resultados, se acotó la búsqueda mediante las palabras: Myofascial pain, Physical therapy y Muskuloskeletal

MATERIAL Y MÉTODOS:

manipulations. Así como también se buscó por la palabra

Se ha llevado acabo una exhaustiva revisión bibliográfica

medications, combinada con el operador lógico NOT, lo cual

sobre las cefaleas tensionales, donde se han revisado el

nos ha permitido hacer una estimación orientativa de los

concepto y clasificación de las cefaleas de la última revisión

artículos escritos sobre cefalea tensional en los que no se

de la Sociedad Internacional para las cefaleas (IHS 2004), así

hable sobre tratamiento farmacológico.

como se han consultado todas las publicaciones realizadas

En la plataforma Doyma sólo se encontraron dos artículos

por el Grupo de estudios para las cefaleas de la Sociedad

introduciendo la palabra clave Tension-Type Headache, de los

Española de Neurología; los cursos impartidos y publicados

cuales carecían de interés en relación a nuestro estudio.

por la Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology) y los principales Manuales sobre cefaleas (nacionales e internacionales). Todos ellos publicados en los últimos 5 años.

En la base de datos Medline (PubMed) se realizó igual proceder, primero se buscó por la palabra Tension-Type Headache, al salir un número elevado de resultados, se acotó la búsqueda mediante el límite specify date range de 1991 a

También se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las

2006, obteniendo aun un número elevado de artículos, por lo

bases de datos Medline (PubMed) y Bireme, así como las

que se procedió a combinar Tension-Type Headache con el

plataformas Ebsco Host y Doyma.

límite specify date range de 1991 a 2006 con las palabras

Los artículos fueron seleccionados teniendo en cuenta como

clave:

criterio de inclusión, todos aquellos que abordasen el

manipulations y Physical Therapy. En la búsqueda: Tension-

tratamiento de la cefalea tensional, descartando así pues,

Type Headache AND Muskuloskeletal Manipulations, más el

Myofascial

Pain

Sindromes,

Muskuloskeletal

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Visión multidisciplinar de la cefalea tensional

límite specify date range de 1991 a 2006, al hallarse 47

Como medidas psicosomáticas que podemos adoptar

artículos se intentó concretar más en la información que nos

encontramos:

interesaba obtener y se añadió el término Spinal

- Técnicas psicoterápicas, que actúan directamente en la

Manipulations.

disfunción del sistema límbico, influyendo en la

RESULTADOS

interpretación del dolor.

Para llegar a un adecuado tratamiento es esencial que

- Técnicas de relajación y técnicas de biofeedback con

previamente se haya establecido un diagnóstico preciso en

electromiografía, donde ambas actuarán tanto a nivel del la

el que se separe la cefalea tensional de la migraña y de la

disfunción del sistema límbico como de la hiperactividad

cefalea secundaria, así como de cualquier disfunción

muscular.

orgánica (12).

El grupo de terapia física que hallamos es muy amplio

Las estrategias terapéuticas adoptadas actualmente han sido

pudiendo ser dentro de lo utilizado con más frecuencia:

una combinación de medidas farmacológicas junto con las

- Técnicas miofasciales

no farmacológicas.

- Masaje

Podemos encontrar medidas farmacológicas que actúen a

- Calor / frío

nivel de los síntomas o de forma preventiva (13-15).

- TENS

Como medidas sintomáticas tenemos:

- Manipulación espinal

- antiinflamotorios no esteroideos y analgésicos, que

- Acupuntura

actuarán a nivel de los nociceptores troncoencefálicos y sobre la hipersensibilidad periférica al dolor.

Todos ellos actúan sobre el sistema nervioso periférico, tanto a nivel de la hipersensibilidad periférica al dolor

- Miorrelajantes y benzodiacepinas (BZPs), que actuará

como de la hiperactividad muscular. Destacando la

sobre tanto sobre la disfunción en el sistema límbico como

acupuntura por su actuación no sólo sobre el sistema

en la hiperactividad muscular.

periférico sino también por su nivel de actuación sobre el

Mientras que de forma preventiva tenemos:

sistema nervioso central.

- antidepresivos, que actúan a tres niveles, sobre la hipersensibilidad periférica al dolor, los nociceptores troncoencefálicos y sobre la disfunción del sistema límbico.

- Ansiolíticos y BZPs, que como hemos visto antes actúa en la disfunción en el sistema límbico y en la hiperactividad

DISCUSIÓN: Actualmente los distintos tipos de estudios que se han realizado con pacientes con cefalea tensional se ha estado intentando probar si funcionaban un tipo de técnica u otra

muscular.

oeste fármaco u otro. Son muchos los pacientes que se

- Toxina botulínica, que actúa sobre la hiperactividad

encuentran sobremedicados.

muscular.

No existe un tratamiento específico para la cefalea

Dentro de las medidas no farmacológicas podemos hacer

tensional, sino un tratamiento específico y adaptado a las

dos grupos como pueden ser las medidas psicosomáticas y

características concretas que manifieste la persona, pues,

las terapias físicas (6, 7, 16-30).

como podíamos ver en el esquema que propuso Olensen,

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Figura 1. Olensen J, Schoenen J (eds). Tension-Type Headache: Classification, Mechanisms, and Treatment. New York: Raven. 1993;127-130.

Figura 2. Esquema de las medidas farmacológicas en el abordaje de las cefaleas tensionales

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Rosalinda Romero Godoy

Visión multidisciplinar de la cefalea tensional

Figura 3. Esquema de las medidas no farmacológicas en el abordaje de las cefaleas tensionales.

hace ya algunos años [Figura1] que la cefalea tensional

existan cambios significativos en el flujo sanguíneo, se ha

puede variar de una persona a otra en función de los

comprobado beneficios en la aplicación de frio o calor,

síntomas que presente.

debido a la reacción vasomotora. (33).

El gran problema que hemos encontrado a la hora de

Basándonos en el esquema propuesto por Olensen (1993),

nuestra revisión ha sido, la poca claridad en la definición

proponemos otro posible esquema [Figura 2 y Figura 3]

de la muestra de estudio, ya que no es lo mismo englobar

que deberíamos tener siempre presente antes de planificar

en la misma muestra a un paciente con más componente

el tratamiento del paciente y que nos ayudaría para poder

de afectación psicológica, como pudiera ser una persona

desarrollar el más adecuado e idóneo.

con un carácter obsesivo y neurótico; con otro paciente con componente más del tipo físico cuya mayor afectación estaría centrada en la musculatura.

CONCLUSIONES

También se ha observado que los tamaños muestrales de

Para un correcto manejo de la cefalea tensional se debe

algunos estudios de medidas físicas realizados son de un

realizar una valoración individualizada y “a la medida” de

número inferior a 30 pacientes (13,31,32).

cada paciente con una convergencia multidisciplinar

Siguen siendo escasos estudios que prueben la eficacia de

médica y de otros profesionales como psicólogos o

los tratamientos con medidas físicas en pacientes con

fisioterapeutas. Lo que nos permitirá tratar la enfermedad

cefalea tensional.

del paciente de una forma global entre varios especialistas,

Pese a no existir actualmente evidencias claras de que

pudiendo llegar a un tratamiento más adecuado y adaptado

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a su patología. Las cefaleas tensionales se ofrece como un

Climent JM, Conejero JA, Flórez MT et al. Manual SERMEF de Rehabilitación

amplio campo de estudio abierto en el que aun queda

y Medicina Física. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2006:45-48.

mucho por investigar, no de forma aislada sino mediante un equipo multidisciplinar.

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EL

La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero

Physical Fisioterapeuta Colegiado nº1250therapy Murcia

in achondroplasia: a case report.

José Antonio Mingorance Rubiño. Fisioterapeuta Hospital Son Dureta de Palma Colegiado núm. 368. llles Balears.

Maria Isabel Oliver Rullan. Fisioterapeuta Hospital Comarcal de Inca Colegiada núm. 244. Illes Balears.

Dirección para correspondencia: Maria Isabel Oliver Rullan C\ Lluna 42 07100 Sóller (Illes Balears)

RESUMEN

PALABRA CLAVE:

La acondroplasia es la forma más común de enanismo con

Acondroplasia, elongación de extremidades, fisioterapia.

origen genético y cursa con alteración del crecimiento óseo.

ABSTRACT:

Se considera como una enfermedad genética rara, del grupo de las displasias que se caracteriza por: macrocefalia, una frente prominente y un puente nasal plano o deprimido, nalgas inusualmente prominentes y manos cortas. Ocurre como resultado de un cambio espontáneo y nuevo en el material genético en cerca del 90 por ciento de

The achondroplasia is the most common form of dwarfism with a genetic origin, cursing with an osseous growth alteration. It is considered to be a genetic rare disease, of the group of the displasias that is characterized for: macrocephaly, a prominent forehead and a nasal flat or

los casos. Los pacientes con acondroplasia, tienen

depressed bridge, unusually prominent buttocks and short

deteriorada la capacidad de formar hueso a partir del

hands. It happens as result of a spontaneous and new

cartílago. Se hereda como un rasgo genético autosómico

change in the genetic material in near 90 per cent of the

dominante. Se debe a una mutación en el gen del receptor

cases. The patients with achondroplasia, have damaged the

del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 3, que se

aptitude to form bone from the cartilage. It is inherited as an

localiza en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3).

autosomal dominant genetic trait. It is due to a mutation in

En este caso clínico se expone la historia clínica y la

the gene growth factor receptor-3 type fibroblasts, which is

evolución

located on the short arm of chromosome 4 (4p16.3).

de

un

paciente

que

fue

intervenido

quirúrgicamente de alargamiento de fémures, el tratamiento

In this clinical case the historial and evolution of our patient

de fisioterapia realizado y la recuperación funcional llevada

is exposed, consisting on a femurs´ lengthening, the

a cabo.

physical therapy and the functional recovery.

Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

KEY WORDS:

principales bases de datos (Medline, HealthStar) utilizando

Achondroplasia, limb-lengthening, physical therapy.

como descriptor principal limb-lenghthening, el cual ha sido

cruzado

con

los

términos

acondroplasia,

osteochondrodysplasia y dwarfism. Se han seleccionado

INTRODUCCIÓN:

aquellos artículos que eran revisiones o que presentaban la

En este caso clínico citamos el proceso de un paciente

experiencia clínica con una serie suficientemente grande de

varón de 16 años diagnosticado de acondroplasia.

enfermos, con alguna de las técnicas o estrategias de

A los 12 años se le explicó la posibilidad de intervención

elongación de las extremidades consideradas y descritas en

quirúrgica para la elongación de extremidades. Su altura

el informe. Igualmente se ha accedido, a través de Internet,

era de 112 cm. Después de valorar con la familia tal

a diversas organizaciones de autoayuda y apoyo a personas

posibilidad, a los 14 años fue sometido a cirugía de

de talla baja.

alargamiento de tibias. Como complicaciones aparecieron

CARACTERÍSTICAS

disestesias en el dorso del pie, dolor a la dorsiflexión y

EXTREMIDADES Y SU APLICACIÓN EN NUESTRO

fracturas tras la retirada de los fijadores externos. No realizó

PACIENTE

tratamiento fisioterápico pero si utilizó férulas antiequino.

La elongación de extremidades es un procedimiento propio

El proceso duró 7 meses y se consiguieron 28 cm. de

de la cirugía ortopédica que consiste en la colocación de

alargamiento. Poco después se le practicó la intervención

clavos roscados en los extremos de los fémures respetando

para elongación de húmeros, consiguiendo 8 cm. de

los cartílagos de crecimiento. Se practicó una incisión de

alargamiento. Al retirarle el material de osteosíntesis

2,5 centímetros en la cara externa del muslo a nivel del

también sufrió una fractura como complicación.

tercio superior y a través de ella se efectuaron unas

A los 16 años y 4 meses es intervenido quirúrgicamente de

incisiones transversales en la aponeurosis de la fascia lata.

elongación bilateral de ambos fémures.

A ese nivel se procedió al corte en el hueso, con la

Nuestro objetivo fundamental es conseguir un aumento de talla suficiente para permitir el desarrollo social del individuo, pretendiendo una mejoría funcional, tanto física como psíquica.

Para el buen desarrollo del tratamiento, hemos de conseguir trabajar en un equipo multidisciplinar con una buena comunicación entre los miembros, buscando la motivación del paciente y la de su entorno.

DE

LA

ELONGACIÓN

DE

colocación adecuada de los aparatos y unas pequeñas incisiones para descargar la tensión de los músculos adductores y del recto anterior.

(6) El objetivo de la intervención es aumentar la talla del sujeto y evitar torsiones o desviaciones del hueso.

Consta de 4 fases: transección ósea, fase de latencia o demora en la elongación, fase de elongación o osteogénesis por distracción (con una velocidad inicial de 0.25 mm cada 6 horas (7) que se aplica el paciente mediante una llave tipo Allen, en la que al final de la elongación el proceso se

MATERIAL Y MÉTODO:

ralentiza) y fase de consolidación.

Hemos desarrollado este trabajo mediante la evolución de

Destacar que el alargamiento óseo en acondroplásicos es

nuestro paciente. Además, hemos realizado una búsqueda

más asequible que el de un individuo sin alteraciones del

(no sistemática) y revisión de la literatura médica en las

crecimiento debido a la gran laxitud de los tejidos y a la

14

Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18

J. Antonio Mingorance y Mª Isabel Oliver

La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso

hipertrofia de las partes blandas que presentan (8).

El paciente usaba dos muletas para deambular.

A los tres meses surgió la complicación de rigidez en ambas

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

rodillas por lo que ingresó en la unidad de traumatología

Lo dividiremos en tres fases:

pediátrica de forma urgente donde se practicó movilización bajo

anestesia

de

ambas

rodillas

consiguiendo

aproximadamente una flexión de 100º .Ese mismo día, contactaron con el servicio de rehabilitación para iniciar

Fase I Esta fase la realizaremos sin apoyo, insistiendo en la flexión y extensión pasivas de ambas rodillas, movilizaciones

fisioterapia en planta. Cuatro días después se practica otra movilización bajo anestesia general y colocan férulas en ambas rodillas. Se continúa con la fisioterapia y se procuran curas diarias de los orificios de los clavos.

Exceptuando el tiempo de ingreso, el paciente acudió, con carácter

ambulatorio,

diariamente

al

servicio

de

rehabilitación durante 8 meses. Después continuó durante 3 meses acudiendo 3 veces en semana.

VALORACIÓN INICIAL El primer balance articular mostró en la rodilla derecha 0º de extensión y 50º de flexión, en la rodilla izquierda –5º de extensión y 45º de flexión. En el balance muscular, siguiendo la escala de Kendall, hallamos en la rodilla derecha valores de 4(-) en el cuádriceps, 3(+) en isquiotibiales, 4 en tibial anterior y 4 en gemelos. En la rodilla izquierda valores de 3 en cuádriceps, 3 en isquiotibiales, 4 en tibial anterior y 4 en gemelos.

Figura 1. El proceso de elongación se detuvo con 10 cms. ganados.

A la inspección, el paciente presentaba genu varo y torsión tibial ++ de ambas rodillas. Asimismo se aprecia una hiperlordosis lumbar marcada.

Las heridas producidas por los pins presentaron desgarro del tejido mientras duró la elongación. El tamaño era considerable y la evolución del tejido cicatricial tuvo tendencia a formar adherencias con los planos profundos y queloides.

A los 5 meses de la intervención se detuvo el proceso de elongación con un balance de 9.5 a 10 cm. ganados [Figura 1].

activas en todos los movimientos de caderas, rodillas y pies e isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, tibial anterior y gemelos. Asimismo, realizaremos estiramientos musculares de ambos miembros inferiores y valoración y cuidado de las cicatrices evitando la infección (enfermería), la hipertrofia y formación de queloides (fisioterapia).

El paciente acudía diariamente a rehabilitación por la mañana y por la tarde. La posición de tratamiento era el decúbito supino y al cabo de unos meses, tras cobrar mayor

Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

seguridad, conseguimos el tratamiento en decúbito prono

compensatoria de caderas.

que permitió mejorar la flexión de rodilla en extensión de

Fase II

cadera. En esta fase creemos indispensable el explicar a la madre y al paciente los cambios posturales que debe realizar para evitar las úlceras por decúbito en sacro

En esta fase comenzaremos con apoyo parcial, realizando flexión y extensiones activo-asistidas y contra-resistencia de ambas rodillas. También, movimientos activos y contra-

debidas a la situación de descarga de ambos miembros

resistencia de los principales grupos musculares de

inferiores y la incomodidad de las férulas externas.

miembros inferiores y tronco. Seguiremos con el

También explicarles la forma más ergonómica a la hora de

tratamiento fisioterápico de las cicatrices y valoraremos la

hacer transferencias (cama-silla, silla-baño...).

aplicación de ultrasonidos. Consideramos importante el

Para aumentar el recorrido articular de las rodillas,

trabajo estático de la postura en bipedestación (con

combinamos ejercicios de triple flexión (cadera, rodilla y

apoyos), así como la adaptación progresiva a la marcha

pie) con contracciones isométricas que nos permiten

mediante paralelas, caminador, escaleras y muletas. El uso

avanzar hacia una nueva barrera mecánica sin producir

de la bicicleta estática, estiramientos musculares y

tanto dolor. Solicitamos al paciente extensión de rodillas

ejercicios de propiocepción. El paciente demuestra mucha

mediante contracciones de cuádriceps, isquiotibiales y

mayor predisposición a realizar los ejercicios., sigue con la

gemelos mientras el fisioterapeuta le proporciona feedback

potenciación de extremidades superiores y con ejercicios

directo colocando su mano en el hueco poplíteo. Al mismo

de potenciación de miembros inferiores en las posturas de

tiempo aprovechamos para corregir el componente de

decúbito supino, decúbito prono y sedestación.

rotación interna de cadera. En sedestación, el paciente

Los estiramientos de adductores, rotadores y flexores de

realizaba ejercicios activos para mantener la tonicidad de

cadera al igual que flexores y extensores de rodilla, son

la musculatura de los miembros superiores, especialmente

más intensos y con mejores resultados.

de la musculatura extensora de codo y hombro necesaria

Debido a la insuficiencia de los extensores bajos de raquis

para la deambulación con andador y muletas, en la fase II.

(grado 2 en la escala de Kendall (9)) y tras la ayuda para el

Abducción

palpando

paso de decúbito supino a prono, el paciente adopta la

contracción del glúteo medio. Solicitamos que mantenga

posición de cuadrupedia para ejercicios activos de

la rodilla en máxima extensión mejorando también este

extensores de raquis y cadera mediante elevación alterna y

rango de movimiento. Insistiremos en los estiramentos de

contraria de las extremidades.

isquiotibiales y psoas, donde el paciente tiene gran

Realizaremos la corrección de la postura de flexo de

tendencia a la compensación mediante inclinación

rodilla e hiperlordosis mediante ejercicios de RPG con la

homolateral de tronco o con hiperlordosis.

espalda en la pared y de T.R.A.L. con el paciente apoyado

Al final de esta fase, preparamos al paciente para la

en paralelas y también

bipedestación mediante ejercicios de presión alterna de los

obstáculos que obligan a exagerar la triple flexión, de

pies durante unos segundos. También, ejercicios para

marcha lateral, hacia atrás, en escaleras, en andador y

conseguir un buen apoyo mediante la colocación de un

posteriormente con muletas. Valoramos al paciente en

cordón bajo el primer metatarsiano e invitar al paciente a

todo momento y le damos feedback para que mejore su

que lo mantuviera sujeto y sin realizar rotación interna

patrón de marcha.

16

de

cadera

activo-asistida,

Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18

ejercicios de marcha con

J. Antonio Mingorance y Mª Isabel Oliver

La fisioterapia en la acondroplasia: a propósito de un caso

paciente presenta un alargamiento de 10 centímetros con una estatura total de 1.53 m. y un peso de 42 Kg. A nivel articular encontramos: -Ligera limitación a la abducción en ambas caderas con valores de 40 º y un tope de carácter duro.

-Limitación en la flexión de ambas rodillas aunque en la izquierda es más marcada (115º).

-Se ha conseguido la extensión activa completa en ambas rodillas aunque la derecha presenta cierta hiperextensión y mayor valgo.

-El resto de valores están dentro de la normalidad.

En la valoración muscular, un valor 4+ (escala de kendall) para la rodilla derecha y para la extensión de raquis. El resto de valores son de 5 o 5+.

Figura 2. El Banco de Kolson para fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales lo usamos en la fase III.

Fase III En esta fase realizamos apoyo total, con flexión y extensión contra-resistencia

de

ambas

rodillas,

trabajo

de

potenciación muscular de miembros inferiores [Figura 2], estiramientos musculares, reeducación de la marcha, subida y bajada de rampa y escaleras [Figura 3], abandono de muletas. Seguiremos trabajando la bicicleta y la propiocepción, mediante plato de Freeman, balón de Bobath, colchonetas de diferentes superficies y grosor, pelotas...

RESULTADOS El tiempo de tratamiento fue de 7 meses, tras el cual el

Figura 3. La subida y bajada de rampa y escalera sin apoyos también entra dentro de la última fase de tratamiento.

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El aspecto de las cicatrices y las adherencias a planos inferiores han mejorado mucho.

6. Pons, J. La elongación de extremidades en pacientes acondroplásicos. Barcelona: Agencia de Evaluación de Tecnología y Búsqueda Médica, 2003.

Al valorar el equilibrio encontramos ligera dificultad para

7.Yasui N., Kawabata H., Kojimoto H., Ohno H., Matsuda, S., Araki N, et al.

Lengthening of the Lower Limbs in Patients With Achondroplasia and

mantenerse durante los empujes anteriores.

Hypochondroplasia. Clin Orthop Relat Res 1997; (344): 298-306.

La marcha, uso de escaleras, rampas, diferentes terrenos...es 8.Valoria, JM. Cirugía Pediátrica. 2 ed. Madrid: Díaz de Santos; 2005. p. 674-684.

buena, no necesitando ningún tipo de ayuda.

9. Peterson F, Kendall E, Geise P: Músculos, pruebas, funciones y dolor postural.

Además, el paciente refiere una mejoría notable a nivel

Madrid: Marbán, 2000.

funcional y social.

AGRADECIMIENTOS

CONCLUSIONES · El alargamiento de fémures se utiliza para producir un aumento de talla lo suficientemente aceptable como para

permitir

superar

las

barreras

físicas

y

arquitectónicas, que impiden el desarrollo social del individuo. · La mejoría funcional y psíquica del paciente al final del proceso es muy notable. · La implicación interdisciplinar: cirujano, médico rehabilitador, enfermería, fisioterapia, es imprescindible para el buen desarrollo del tratamiento. · Debido a que el periodo de tratamiento es muy largo y la técnica es compleja, dolorosa y no exenta de complicaciones, creemos que es necesario conseguir, antes de empezar las elongaciones y durante todo el proceso, un alto compromiso y motivación del individuo y su entorno.

BIBLIOGRAFÍA 1. 1. Cheema J, Grissom L, Harcke H. Radiographic characteristics of lowerextremity bowing in children. Radiographics 2003; 23(4):871-80.

2. Ganel A, Horoszowski H. Lengthening in children with achondroplasia.

Differences based on gender. Clin Orthop Relat Res 1996; (332):179-83.

3. Dall´Oca C., Aldegheri R. Alargamiento del hueso en la acondroplasia: pros y contras. Madrid: Mapfre medicina, 2001.

4. Horton WA, Hall JG, Hecht JT. Achondroplasia. Lancet. 2007. 370(9582):162-72.

5. Farreras R. Medicina Interna. Madrid: Elselvier, 2004.

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Fisioter calid vida.2008;11(3): 13-18

Queremos agradecer la ayuda prestada al paciente, a su familia y a Margarita Burguera Burguera.

versus cirugía.

EL Lumbalgia TÍTULO DEL ARTICULO Nuria Piñero Tejero

Lumbalgy versus surgery.

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Félix Serrano Bellés. Fisioterapeuta-Osteópata. Diplomado Enfermería Obstétrico-Ginecológica Dirección para correspondencia: Félix Serrano Bellés Avda/ Casalduch 1 entlo 2º CASTELLÓN 12005 e-mail: spalda@spalda.com www.spalda.com

RESUMEN El dolor lumbar es una patología endémica en la raza humana, como así se demuestra en todas las culturas, épocas y partes del mundo; causando el mayor número de bajas laborales respecto a cualquier otra patología y consecuencias psicológicas en algunos casos.

Su tratamiento ha pasado de ser muy intervensionista en el pasado a ser en la actualidad muy conservador (sólo el 1% realiza tratamiento quirúrgico), debido a su agresividad, falta de éxito y a sus posibles complicaciones tras la cirugía; para

demostrated in all cultures, Ages and parts of the world, and being responsable for more work absentism than any other

pathology

and

psicologycal

consequents

sometimes.

Lumbar

pain

conservative

treatment due

to

has

the

shifted

currently

from

more

being

more

conservative (only 1% surgery treatment) due to the agressiveness,

lack

complications

of

of

success

surgery,

and

and then

potencial there

are

recommendations for surgery. So then if we modificate back through surgery, in the future it will be a wrong. As

ello se han establecido unas recomendaciones quirúrgicas.

a result, we would like to make everyone aware that there

Pues si alteramos quirúrgicamente la biomecánica de nuestra

is only one back and that is our own.

columna, ello a la larga nos perjudicará. Ante lo cual se pretende concienciar a las personas que espalda no hay más que una y ésa es la nuestra propia.

KEY WORDS: Back, pain, lumbalgy, surgery.

PALABRAS CLAVE: Espalda, dolor, lumbalgia, cirugía.

INTRODUCCIÓN: En 1976 Nachemson ya decía que la lumbalgia “es la dolencia que más dinero cuesta a la sociedad”.

ABSTRACT:

- Prueba de ello son los numerosos artículos que así lo

Lumbar pain is an endemic pathology of human race,

ratifican en párrafos tales como:

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afectados, entre los que destacan la ansiedad y la depresión, así como trastornos del sueño, requiriendo el 40% de los encuestados hipnóticos, y destacando que el 43% se despierta a causa del dolor.

Por todo ello se han creado dos eventos a nivel mundial en los que nuestra “amiga” la lumbalgia es la protagonista principal: - El Día Mundial del Dolor el 17 de octubre de cada año.

- La Semana Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo que se celebró 22-26 octubre 2007.

Pese a la alta frecuencia y las implicaciones que la lumbalgia Figura 1. Lumbalgia. Estudio de REIDE.

supone en la raza humana, nuestro objetivo es poner en conocimiento el escaso tratamiento quirúrgico que precisa,

- La lumbalgia [Figura 1] es la primera causa de incapacidad

debido a su resolución satisfactoria mediante tratamientos no

laboral en los españoles menores de 45 años.

agresivos y la escasa indicación quirúrgica, que supone

- Las lumbalgias provocan una media de 55.000 bajas

únicamente el 1% elevándose al 5% en caso de hernia discal

laborales al año en España, es decir, el 11,4% de todas las

habiendo gran diversidad de técnicas quirúrgicas, cada una

incapacidades transitorias anuales y más de 1 millón de

indicada en cada caso. También ponemos en conocimiento

jornadas laborales.

las complicaciones debidas a la intervención quirúrgica,

- Más del 25% de los adultos han padecido dolor lumbar en

muchas veces causadas por una mala indicación, así como,

los últimos tres meses.

las implicaciones biomecánicas que la cirugía supondrá en la

- El 80% de la población adulta ha sufrido alguna vez en su

nueva configuración de la columna del sujeto intervenido y el

vida lumbalgia, y de ellas el 30% ha acudido al médico de

futuro que le espera.

cabecera, habiendo por desgracia una recaída de entre 30% y 50%. Por contrapartida y por suerte el 80-90% de dolor lumbar simple mejora al mes y sólo el 10-20% evoluciona a crónica. Como curiosidad y al contrario de lo que la vox populi piensa respecto a los profesionales con

OBJETIVOS: 1) Mostrar los tratamientos actuales en la patología de la lumbalgia.

mayor riesgo a sufrir lumbalgias, no son los que realizan

2) Recomendaciones actuales de la cirugía lumbar.

tareas en las que se solicitan grandes esfuerzos musculares,

3) Concienciar a la población de la importancia de la

sino los profesionales sedentarios como los administrativos

espalda.

sometidos a trabajos repetitivos y estresantes, debido a una

MATERIAL Y MÉTODOS:

falta de actividad física y a una mayor percepción del dolor.

Pero los problemas que conlleva el dolor lumbar van mucho más allá del simple dolor de espalda. Puede provocar trastornos psicológicos en muchos de los

Para realizar este trabajo se ha empleado: - La base de datos Medline a través del portal Pubmed, mediante las palabras: “back pain lumbalgy treatment diagnostic surgery”, obteniéndose 1324 artículos.

20

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

Féliz Serrano Bellés

Lumbalgia versus cirugía

Figura 2. Nervio Ciático. Autor Netter.

Figura 3. Hernia Lumbar. Autor: Dr. Salvador Mattar Díaz.

-El buscador Google, páginas de España, mediante las palabras:

sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan

“dolor espalda diagnóstico”, obteniéndose 193.000 artículos.

ningún problema, ello se debe a la importancia de su

En todas las búsquedas se han excluido aquellos artículos que

localización a la hora de causar dolor. Por todo ello se

relacionaban la causa de la lumbalgia con procesos

recomienda únicamente operarse:

inflamatorios,

tumorales.

1. En el caso de hernia discal lumbar, hay ciática muy intensa y

Seleccionando los artículos desde 2004 a 2007, pues la

limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin

búsqueda se realizó el 24 noviembre 2007. Detallando que en

mejoría tras 4 semanas de tratamiento [Figura 2]. Los resultados

cuanto a la búsqueda a través de Google se seleccionaron de

de los estudios realizados coinciden en desaconsejar de forma

los 100 primeros artículos aquellos redactados por instituciones

tajante la cirugía discal en los pacientes en los que sólo hay

o personal sanitario.

dolor de espalda y no dolor irradiado la pierna.

Completando la búsqueda visitando la biblioteca Escuela

2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, se

Valenciana de Estudios de la Salud (EVES) C/ Juan de Garay, 21

planteará la operación si se dan todas las siguientes

46017 Valencia, seleccionando aquellos libros de autores

circunstancias:

metabólicos,

infecciosos

o

reconocidos en biomecánica en particular, sin tener en cuenta

a) Existen datos objetivos, por exploración física y estudios

su fecha de publicación al ser una disciplina que no ha

neurofisiológicos, que demuestran que el nervio está

evolucionado de forma sorprendente en la última década.

sufriendo, ej: pérdida muy importante de fuerza en el

¿CON QUE FRECUENCIA SE OPERA LA ESPALDA?

músculo.

Antiguamente la frecuencia de intervenciones quirúrgicas era

b) Esa situación se mantiene durante un mes, pese a todos los

mucho mayor a la actual, pero debido a que se observó un gran

tratamientos conservadores no quirúrgicos.

número de fracasos, hoy en día en el conjunto de las dolencias

c) Es coincidente el resultado de la Resonancia Magnética

de espalda la cirugía está indicada en menos del 1% de los

con la sintomatología. [Figura 3]

casos (en caso de hernia lumbar en menos del 5%)2,1. Hay

Es entonces cuando se plantea la cirugía programada (de

estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los

manera no urgente). Sin embargo, los estudios realizados

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

21

Vol.11 • Núm.3 • 2008

han demostrado que incluso en estos casos en los que la cirugía es una opción razonable, no es indispensable operar (ni aún menos urgente) pues el retrasar la cirugía no deja secuelas ni supone riesgos. De hecho, incluso en los casos en los que está indicada, la cirugía sólo ha demostrado ser superior al tratamiento conservador para mejorar más rápidamente y en mayor medida el dolor irradiado (y no otros síntomas). Así pues, tiene sentido plantearse la cirugía cuando la principal molestia es el dolor irradiado a la pierna y no el dolor local en la zona lumbar3,1.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica

Figura 4. Hernia Lumbar. Autor: Rick C. Saso, Vincent Traynelis.

señalan que: a) Muchos pacientes con afectación de un nervio por

operan, mejores resultados obtiene la cirugía. Sólo es

causa

necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias

de

una

hernia

discal,

se

recuperan

espontáneamente en 1 mes, y ningún dato sugiere que

que duelen5, 6, 7.

esperar hasta que haya pasado ese período para valorar la

TIPOS DE CIRUGÍA

operación empeore su situación. Sin embargo, esperar ese período puede terminar por hacer innecesaria la cirugía4.

Laminotomía Técnica para operar las hernias discales, consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio

b) La cirugía fracasa en más del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectación del nervio antes de operarles. Únicamente se plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula ("síndrome de la cola de caballo"), denota los siguientes signos: 1. Pérdida de control de esfínteres: incapacidad para controlar la emisión de orina o heces.

2. Anestesia "en silla de montar": pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos.

3. Pérdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin

que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas, con el fin de ampliar el agujero de conjunción y descomprimiendo así la raíz nerviosa. [Figura 4] Discectomía Técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral; en los casos en que se precise ampliar el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae, pasa a llamarse discectomía con laminotomía.

Microdiscectomía Como una discectomía que se realiza usando un

dolor.

Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se

microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve.

22

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

Féliz Serrano Bellés

Lumbalgia versus cirugía

Ozonoterapia Tratamiento de la hernia discal, consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco.

IDET electrotermocoagulación intradiscal Es una técnica desarrollada para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consiste en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal).

IRFT termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia Figura 5. Artrodesis.

Autor: Kovacs.

Figura 5. Artrodesis.

Autor: McKesson Health Solutions LLC.

Tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral.

La termocoagulación se basa en la aplicación directa de

Laminectomía

calor sobre la lesión (en este caso introduciendo la cánula

Retirar toda la lámina de una vértebra descomprimiendo de

en el centro del disco) mediante una sonda térmica; con el

esta forma la raíz nerviosa. También se usa en casos de

objetivo de interrumpir la transmisión del dolor desde los

estenosis espinal para descomprimir la médula.

discos invertebrales.

Artrodesis

Indicaciones

Es fijar dos vértebras [Figura 5] ya sea con injerto óseo o por

Si existe hernia discal se operará únicamente en los

medio de placas metálicas; indicada en espondilolistesis

supuestos nombrados anteriormente, siendo los criterios de

[Figura 6] y escoliosis evolutivas8.

inclusión o exclusión de cirugía más importantes que la

Quimionucleolisis Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia denominada "quimiopapaína" en el interior del disco, la cual destruye el

misma técnica, pero en los casos sugestivos de cirugía se tendrá en cuenta los siguientes puntos: 1) La discectomía o, incluso mejor, la microdiscectomía si los médicos dominan la técnica.

núcleo pulposo, disminuyendo así la presión del disco y la

2) La laminotomía aislada o en combinación con la

compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las

discectomía puede aplicarse.

sustancias que contiene el núcleo pulposo y que

3) La laminectomía sólo está indicada en casos

desencadenan la inflamación neurógena.

excepcionales y la artrodesis debería evitarse.

Nucleotomía percutánea

4) La quimionucleolisis es menos eficaz que la

Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco

microdiscectomía o la laminotomía, y tiene complicaciones

intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel.

que, aunque poco frecuentes, son potencialmente

Nucleoplastia Extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis.

peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína, como último paso antes de indicar la cirugía.

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

5) En los casos de estenosis espinal que hay que operar,

a) Dolor por la propia intervención.

aconsejan la laminectomía, eventualmente completada con

b) Ineficacia de la intervención.

artrodesis.

c) Complicaciones de la intervención.

6) En los casos excepcionales de espondilolistesis en los que hay

d) Dolor sin relación alguna con la intervención.

que operar, aconsejan la artrodesis, al igual que en las escoliosis evolutivas.

a) Dolor debido a la propia intervención.

La cirugía en si misma representa una agresión, puesto que se

7) En casos de degeneración discal, se recomienda la artrodesis.

cortan y cosen tejidos. Como tal puede causar molestias, si bien

8) Técnicas que se han desechado actualmente: nucleotomía

éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un plazo

percutánea, nucleoplastia, ozonoterapia, IDET y el IRTF1,9.

variable. Las molestias más frecuentes son las siguientes:

Avances contra el dolor de espalda

- Dolor alrededor de la herida quirúrgica.

Médico, científicos han obtenido resultados en tratamientos

- Alteraciones de la sensibilidad (acorchamiento u hormigueo,

experimentales que alivian el dolor:

sensación de frío o calambres, etc.) en la zona operada o en la

1) Neuroestimulador: pequeño aparato que aplica impulsos

extremidad que previamente dolía.

eléctricos a la médula y bloquea las señales de dolor hacia el

- Disminución o pérdida de los reflejos en la extremidad que

cerebro, experimentado con éxito en estenosis de canal.

dolía antes de la intervención. En algunos casos, la pérdida de

2) Faja infrarroja: emite calor infrarrojo para mejorar la

los reflejos no se debe a la operación sino a una previa

circulación.

compresión del nervio, y puede no ser recuperable. En estas

3) Sonda discal: discectomía percutánea eliminando la porción discal mediante una descarga eléctrica que la evapora y la extrae a través de una punción en la piel.

4) Fusión lumbar flexible: es una fusión lumbar pero con materiales flexibles que dan estabilidad sin restringir la movilidad.

ocasiones, la pérdida de los reflejos no tiene ninguna importancia y no altera en absoluto la calidad de vida del paciente (de hecho, los reflejos no aparecen en algunas personas sanas sin que por ello tengan ningún problema).

Cuanto menos agresivo es el procedimiento quirúrgico empleado, menos intensas y persistentes son las molestias. Así, por ejemplo, es normal que tras una microdiscectomía las

5) Células madre: reparar los discos invertebrales dañados con

molestias sean muy leves o casi no haya, y que después de una

células madre del propio paciente.

artrodesis sean mayores.

6) Redensificación ósea: en osteoporosis, es inyectar una sustancia a nivel local que causa una estimulación local de la osteogénesis 3.

b) Dolor debido a la ineficacia de la intervención En este caso, el dolor aparece inmediatamente después de la operación (tan pronto como va pasando el efecto de la

ÉXITOS/COMPLICACIONES Y/O FRACASOS DE LA CIRUGÍA

analgesia) con características y localizaciones idénticas previas

Teniendo bien claros los criterios de cirugía que ya hemos

a la operación.

nombrado, vemos que sólo serán candidatos a ésta el 1% de

En el caso de las intervenciones por hernia discal, a veces el dolor

todas las dolencias lumbares reduciendo así el número de

persiste después de la operación porque ha quedado un

fracasos y complicaciones, que por desgracia también existen y

fragmento de disco que sigue comprimiendo el nervio. Aunque

estos pueden ser:

el motivo más habitual por el que el dolor perdura después de la

24

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

Féliz Serrano Bellés

Lumbalgia versus cirugía

intervención es que su prescripción no haya sido acertada.

desplazamiento ni infección, pero algún caso se da, dando

c) Dolor debido a una complicación de la intervención

entonces una sintomatología de dolor en la zona operada,

Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad vertebral post-quirúrgica, el rechazo o los problemas derivados del material que a veces se implanta durante la operación, la pérdida de masa muscular, la fibrosis post-quirúrgica o una discitis.

- La "inestabilidad vertebral post-quirúrgica", es la falta de sujeción de las vértebras entre sí por haberse afectado el disco

pudiendo haber inflamación e incluso fiebre, ante lo cual son precisas pruebas complementarias como analítica sanguínea, radiografías... para determinar la actuación más adecuada siendo preciso a veces el retirar el material implantado mediante intervención quirúrgica.

- Pérdida de masa muscular. La cirugía supone cortar y coser tejidos. Cuanto más agresiva es, más tejidos se cortan y cosen,

intervertebral o las articulaciones facetarias. A consecuencia de

haciendo perder masa muscular, sobretodo si la musculatura del

ello la vértebra inestable se desliza sobre la inferior al realizar

paciente antes de la operación no era muy buena. Por ello, al

algunos movimientos, sobre todo al flexionar la columna hacia

reiniciar la actividad normal y aunque la intervención haya

delante. Inmediatamente después de las intervenciones de este

tenido éxito suelen aparecer dolores de espalda que no guardan

tipo es normal que exista inestabilidad durante cierto tiempo,

relación directa con la operación sino que se deben a la pérdida

hasta que el hueso se consolida, por lo que sólo se diagnostica la

de masa muscular, causando una sobrecarga muscular con

inestabilidad como origen del dolor cuando ésta se prolonga más

mayor facilidad. Siendo este dolor distinto en sus características

allá del plazo previsible.

y localización al que motivó la operación y suele afectar a la

Tradicionalmente se considera que la inestabilidad vertebral produce dolor en la zona de la columna vertebral, y no dolor irradiado a la pierna, y que aparece con el movimiento,

zona de la espalda, sin causar irradiación a la pierna. Para prevenirlo, es conveniente recuperar el estado muscular tras la intervención, con los ejercicios adecuados.

típicamente al andar o flexionar la columna hacia delante. Pero

- Fibrosis post-quirúrgica. Es la cicatrización excesiva de los

diversos estudios han demostrado que puede existir cierto grado

tejidos cortados durante la operación.

de inestabilidad en la columna lumbar en personas que no

- Discitis. Es la infección del disco intervertebral, por fortuna

sienten ningún dolor, por lo que algunos expertos ponen en duda

ocurre en menos del 1% de las operaciones de hernia discal.

que la inestabilidad dé problemas por si misma y atribuyen más

Cuando se produce aparece un dolor muy intenso en la zona

bien esos dolores a una insuficiente potencia de la musculatura.

operada, normalmente con fiebre aunque ésta puede no

Por ello, recomiendan ejercicio y no cirugía para desarrollar la

producirse. Se diagnostica mediante la historia clínica y la

musculatura y resolver la inestabilidad.

resonancia magnética. Si se comprueba que hay una discitis, es

Se han fijado unos criterios para decidir en cada caso si la

necesario volver a operar inmediatamente al paciente para

inestabilidad es tan importante como para recurrir a la cirugía,

limpiar el espacio operado, identificar el germen que está

por medio de radiografías cuantificando el grado de

causando la infección y administrar los antibióticos pertinentes.

desplazamiento de las vértebras durante el movimiento, en caso

d) Dolor sin relación con la intervención.

de superar los límites, se puede considerar la posibilidad de

La cirugía es muy eficaz para resolver el problema específico

artrodesis.

para el cual se prescribe, pero sólo tiene efecto en el lugar

- Rechazo o problemas derivados del material implantado, como

operado. Evidentemente, no supone una garantía de que el resto

es en las artrodesis. No siendo habitual el rechazo, ni tampoco su

de la columna vertebral ni la musculatura que forma la espalda

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

25

Vol.11 • Núm.3 • 2008

Figura 7. Inclinación CL. Autor: Kapandji.

Figura 8. Flexión CL. Autor: Kapandji.

funcionen perfectamente para siempre. Por eso, aun después de

IMPLICACIÓN BIOMECÁNICA TRAS LA CIRUGÍA DE

una intervención quirúrgica perfectamente indicada y realizada,

ESPALDA

pueden aparecer dolores debidos a causas distintas de las que

Ya sea retirando el disco o realizando artrodesis la biomecánica

motivaron la operación. En el supuesto en que tras la operación

de la zona lumbar se ve repercutida enormemente, prueba de

desaparece el dolor que la motivó y, después de un período sin

ello es que si la evolución de la especie ha concebido a la zona

problemas, aparece un dolor que puede ser idéntico (si se trata

lumbar cinco vértebras para realizar en las condiciones más

de la repetición del problema que fue operado) o distinto (si se

óptimas su función de estabilidad y flexibilidad [Figura 7],

trata de otro) las medidas de prevención, diagnóstico y

pensemos lo catastrófico que puede ser para esta zona formada

tratamiento son las mismas que para los sujetos que no han sido

por cinco elementos vertebrales a tener que realizar las mismas

previamente operados 1, 10, 11.

funciones pero desde ahora como si fueran únicamente cuatro

FALSOS MITOS Antiguamente se creía que el dolor aparecía porque existía alguna alteración de la estructura de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Esto es un error. El dolor aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación. A veces, también puede

[Figura 8]. Prueba de ello son los numerosos casos de recidivas de hernias lumbares que se dan en personas ya operadas, pero lógicamente a otro nivel de la zona lumbar y así sucesivamente hasta tener que extirpar todos los discos lumbares o artrodesar todas las vértebras lumbares con el tiempo en el peor de los casos 12, 13, 14.

LA LUMBALGIA, “AMIGA O ENEMIGA”

conllevar la compresión de la raíz nerviosa. Este mecanismo

La contractura muscular consiste en la contracción persistente e

puede desencadenarse por una alteración de la estructura de la

involuntaria de un músculo. Puede ser causa o consecuencia del

columna vertebral, como la hernia discal o la degeneración

dolor de espalda:

importante de la articulación facetaria, pero en la mayoría de los

1) Es la causa cuando se exige al músculo un trabajo superior

casos no se puede llegar a averiguar la causa inicial que lo

al que puede realizar, ya sea intenso y puntual, un esfuerzo

desencadena, y se atribuye a dolor por contractura o sobrecarga

excesivo o mantenido; y menos intenso, como es el mantener

muscular.

unas horas una postura inadecuada. En el caso de esfuerzo

26

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

Féliz Serrano Bellés

Lumbalgia versus cirugía

puntual un tratamiento adecuado pudiera ser el masaje...; por cuanto que si fuera por esfuerzo mantenido por postura inadecuada lo ideal aparte de tratar la zona con masaje...sería imprescindible

capacitarle

para

realizar

correctamente las técnicas de higiene postural de la espalda o “Escuela de la Espalda” para evitar recidivas.

2) En el caso de ser la contractura consecuencia del dolor de espalda, y se entiende por consecuencia, por ejemplo, en el caso de tener una hernia lumbar y sentarse inadecuadamente, el cuerpo bloqueará la zona para que la hernia no irrite más todavía los nervios raquídeos de la única manera que conoce, contracturando la zona (“faja fisiológica”), en este caso sería un error tratar la zona con masaje o técnicas analgésicas sin enseñar higiene postural de la espalda, pues sino lo que haremos es quitar la defensa empeorando la hernia discal, prueba de ello son las personas que en tal situación acuden al masajista saliendo bastante bien del tratamiento (ha quitado la defensa o faja) pero a las pocas horas el individuo se encuentra mucho peor que al inicio pues gracias al tratamiento que le ha suprimido la faja fisiológica la hernia

Tabla 1. Modelo de herramienta plaza socio-sanitarias.

ha seguido evolucionando causando una lumbalgia mayor (faja fisiológica más potente).

que nos den un mayor índice de éxitos y respeten al máximo la

Por todo ello abogo por acudir a un profesional sanitario titulado

biomecánica de la columna vertebral, priorizando ante todo el

ante cualquier molestia de la espalda.

tratamiento conservador debido a sus buenos resultados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

Tras la lectura del artículo y los datos obtenidos en la búsqueda

Alta incidencia de lumbalgia: el 80% de la población adulta ha

bibliográfica se objetiva que el objeto del estudio no es discutir ni

sufrido alguna vez en su vida lumbalgia, y de ellas el 30% ha

determinar cuál es la técnica quirúrgica apropiada en cada

acudido al médico de cabecera, habiendo por desgracia una

lumbalgia, sino por el contrario, el ser lo más conservador posibles actualmente, abriendo las puertas a novedosas técnicas

recaída de entre 30% y 50%.

Con respecto a los objetivos planteados:

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

1) Gran número de técnicas quirúrgicas para un mismo

Pensemos que por suerte la medicina ha avanzado mucho en

síntoma, la lumbalgia, lo cual indica que no hay ninguna

estos últimos años, pero por desgracia a nivel de las dolencias

perfecta pues cada lumbalgia y cada paciente son diferentes.

lumbares no ha tenido tanto éxito como en otros campos, como

Estas son: laminotomía, discectomía, microdiscectomía,

es en las prótesis de rodilla... por todo ello quiero insistir que

laminectomía, artrodesis, quimionucleosis, nucleotomía

ESPALDA no hay más que UNA y esa es la propia de cada uno,

percutánea,

así pues, os invito a todos a intentar cuidar de ella todos los días

nucleoplastia,

ozonoterapia,

IDET

electrotermocoagulación intradiscal, IRFT termocoagulación

y todas horas.

intradiscal por radiofrecuencia.

AGRADECIMIENTO

Existiendo el tratamiento conservador, pues por suerte el 8090% de dolor lumbar simple mejora al mes y sólo el 10-20%

Quiero expresar mi sincero agradecimiento a mi esposa, Nuria, por su paciencia, ánimo prestado y tiempo robado.

evoluciona a crónica.

2) La cirugía está indicada en menos del 1% de los casos (en

BIBLIOGRAFÍA

caso de hernia lumbar en menos del 5%) 2,1, de esta forma el

1. Fundación Kovacs. Guía de práctica clínica lumbalgia inespecífica.Versión española de la Guía de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B13 “Low back pain: guidelines for each management”. Depósito Legal: M-49781-2005.

número de fracasos y complicaciones se reduce drásticamente en el momento, existiendo aún así por desgracia

-2. Hernández-Pérez PA, Prinzo-Yamurri H. Analysis of the lumbar discectomy complications. Neurocirugía (Astur). 2005; Oct, vol 16, nº5: 419-426.

complicaciones por la propia intervención. Y siempre en caso

-3.Weiss J. Avances contra el dolor de espalda. Selecciones Riger Digest 2007; Sept:30-37.

respetar la biomecánica de la columna vertebral, por las

-4. Gelabert-Gonzalez M, Serramito-García R, Aran-Echabe E. Spontaneous resolution of a lumbar disc herniation. Neurocirugia (Astur). 2007; Abril, vol 18, nº2: 138-140.

complicaciones a la larga que ello nos puede suponer.

-5. Natarajan M, Prabha Karant, Surendrahathan R. Análisis of lumbar intervertebral disc. Int Surg 1979: Nov-Dic, 64 (6): 27-30.

3) Lo más importante es no sufrir lumbalgias, difícil por su alta

-6. Duran H Fernando. Unión disco vertebral ¿qué es lo patológico?. Rev. Chil.

Radiol. 2003; vol 9, nº2: 51-60.

incidencia, pero si realizamos correctamente higiene postural

-7. Duran H. Unión Disco-Vertebral: ¿Qué es lo patológico? Rev. Chil. Radiol.

2003; vol 9, nº2:51-60.

de intervenir quirúrgicamente, se intentará al máximo el

respetando en todo momento nuestra espalda 24 horas al día, las lumbalgias debidas a sobreesfuerzos, malas posturas, vicios posturales... que suponen la escalofriante cifra de un 80%, mejorará en un alto índice nuestra calidad de vida, que no es poco.

-8. Scott-Young M. Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus. 2007 Jan 15;22(1):E14.

-9. Kurd MF, et al. Nonoperative Treatment of Symptomatic Spondylolysis. J Spinal Disord Tech. 2007 Dec;20(8):560-564.

-10. Nezer D, Hermoni D. Percutaneous discectomy and intradiscal radiofrequency thermocoagulation for low back pain: evaluation according to the best available evidence. Harefuah. 2007 Oct;146(10):747-50, 815.

OPINIÓN PERSONAL

-11. Rodríguez-García J, Sánchez-Gastaldo A, Ibáñez-Campos T. Related factors with the failes surgery of herniated lumbar disc. Neurocirugía (Astur). 2005; Dic, vol 16, nº6: 507-517.

Primero que nada dar las gracias a los lectores que hayan

-12. Muñoz-Bono A. Biomecánica osteopática de la articulación sacroiliaca: revisión bibliográfica. Fisioterapia. 2007; May-Agost, vol 100, nº 2:57-74.

podido llegar hasta el final del artículo, y después una crítica a todos los gobiernos que hemos tenido pues todos ellos se han

-13. Kumars. Ergonomics and biology of spinal rotation. Ergonomics. 2004; mar 15, 47 (4): 370-415.

-14. Kapandji I.A. Cuadernos de fisiología articular. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1996.

gastado miles de millones de euros en campañas: accidentes de

WEBS CONSULTADAS

tráfico, drogadicción, trastornos alimentarios... pero cuánto

- www.webdelaespalda.org

esfuerzo han hecho para la primera causa de incapacidad

- www.evlumbex.com

- www.institutneurologicbcn.com

laboral en los españoles menores de 45 años y la patología que

- www.espalda.org

mayor número de población sufre sin lugar a dudas “El 80% de

- www.europapress.es (la lumbalgia es la primera causa de incapacidad laboral entre los españoles de menos de 45 años. Murcia)

la población adulta ha sufrido alguna vez en su vida

- http://www.sedolor.es/noticia.php?id=306 > (La lumbalgia protagoniza el Día Mundial del Dolor. 2005-11-24)

lumbalgia”.

- www.institutneurologicbcn.com

28

Fisioter calid vida.2008;11(3): 19-28

La terapia Vojta en las disfunciones EL TÍTULO DEL ARTICULO orofaciales de origen neurológico en el Nuria Piñero Tejero paciente adulto. Un caso clínico Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia The Vojta therapy in the orofacial dysfunctions with neurological etiology in adult patient. A clinical case.

D. Luis Perales López. Investigador principal.

Fisioterapeuta de la Fundación NUMEN. Profesor Asociado de fisioterapia de la Universidad Alfonso X el sabio.

Dña. Ana Mª Pérez Gorricho. Fisioterapeuta del centro de estimulación temprana ZANA. Instructora Vojta en España por la IVG. Dr. Enrique Varela. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Profesor del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCM Dra. Mª Angeles Atin. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Profesora del Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación de la UCM. Dirección para correspondencia: D. Luis Perales López Avda. de Bélgica, 63. 4º dcha. 28916. Leganés. Madrid lperales@ono.com

RESUMEN Este trabajo muestra los hallazgos observados en una paciente de 56 años con hemiplejia derecha, que presenta disfunciones orofaciales secundario a un Ictus después de la

deglución de Karnell. Se realizo un cuestionario antes y después del tratamiento y pasado un año, sobre cinco variables básicas de la alimentación y se registro la percepción de mejoría subjetiva con la escala de O´brain.

aplicación de 46 sesiones de terapia de Locomoción Refleja

Los resultados muestran una influencia positiva del

en 23 días consecutivos.

tratamiento respecto de la valoración inicial sobre el

Se ha valorado la situación postural espontanea en sedestación, patrón respiratorio y evaluación orofacialmiofuncional. Las pruebas se registraron mediante video-

control postural, la respiración, disfagia, mímica facial, y fonoarticulación. Resultados del cuestionario se mantienen después de un año.

cámara digital. Además, se aplicaron las siguientes escalas:

PALABRAS CLAVE:

escala de House-Brackmann, escala de sialorrea y escala de

Ictus, Disfagia, fisioterapia, terapia Vojta.

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

29

Vol.11 • Núm.3 • 2008

SUMMARY:

organismo y que más veces se realizan a lo largo del día3,

This work shows the finds observed in a 56-year-old

provocará una serie de complicaciones con importantes

patient with hemiplejica right hipotónica in chronicled

riesgos para la salud como son las aspiraciones, las cuales

phase secondarily to an Ictus of vascular etiology, after the

constituyen según estudios de Lema y col4 un factor que

application of 46 therapy meetings of reflex locomotion

puede llevar a la muerte en un 63,6% de los casos. Mann y

in 23 consecutive days.

col (5) estudiaron la prevalencia de la disfagia sobre 128

There has been valued the postural spontaneous situation in sedestación, way of breathing and evaluation orofacial-

pacientes neurológicos encontrando alteraciones en el 51% empleando como técnica diagnóstica la fluoroscopia. Para

miofuncional. The proofs registered by means of digital

Clave y col1 esta vinculación la sitúan entre el 45-90%.

video camera. In addition, the following scales were

La terapia Vojta en el paciente adulto

applied: House-Brackmann's scale, scale of sialorrea and

En los adultos la respuesta muscular conseguida con la

scale of Karnell's swallowing. I realize a questionnaire

activación no es tan clara ni tan intensa como en el

before and later on five basic variables of the nourishment

lactante. Sin embargo, el contenido del patrón de

and I register the perception of subjective improvement

locomoción en cada uno de los grupos musculares es el

with O'brain's scale.

mismo. El resultado de las actividades conseguidas, es

The results show a positive influence of the treatment of

decir, el almacenamiento de los programas fisiológicos en

the initial valuation in relation on the postural tone, the

el SNC, dependerá, entre otras cosas, de la masa neuronal

breathing, disfagia, facial mime, and fonoarticulación.

que exista. El requisito básico para su aplicación es que el

Results are kept after one year.

adulto pueda colocarse en las posiciones de partida del

KEY WORDS

niño o en su defecto lo más parecidas posibles ya que las zonas de estimulación son las mismas que en el niño (6).

Stroke, Dysphagia, Physical therapy, Vojta therapy,

Los juegos musculares que se activan al aplicar la locomoción refleja se conocen del desarrollo motor del

INTRODUCCIÓN:

niño sano. Estos aparecen en diferentes etapas del primer

Una de las secuelas secundarias a un Ictus que se dan con

año de vida. Tomando como ejemplo el tema que nos

mayor frecuencia se producen en la zona orofacial,

ocupa: las disfunciones orofaciales, vemos que tanto en la

conocida como disfunciones orofaciles (DO), como

primera fase del volteo reflejo (VR) [figura 1] como en la

consecuencia de la afectación de los pares craneales

Reptación refleja (RR) [figura 2 y 3] la activación de estas

responsables de la inervación tanto motora como sensitiva

funciones (tratada más adelante) está vinculada al giro de la

de estas estructuras (1,2).

cabeza en sentido nucal, que sin embargo, se producen con

Por tanto, las funciones básicas que dependen de la

independencia de la rotación cefálica al ofrecer resistencia

precisión y coordinación de la musculatura que interviene

a su giro durante la terapia. Al almacenar en su sistema

tanto

la

nervioso esta actividad motora evocada, dispone entonces

comunicación no verbal se ven afectadas en mayor o

el adulto de los “materiales” necesarios para realizar estas

menor medida. Como es de suponer, la afectación de la

funciones de un modo automático (6).

deglución que es una de las actividades más complejas del

Durante el tratamiento, los juegos musculares se realizan en

30

en

la

alimentación;

el

lenguaje

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

como

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

Figura 1: posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección de la 1ª y 2ª fase de volteo reflejo.

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

31

Vol.11 • Núm.3 • 2008

Figura 2: protocolo de posición y zonas de estúmulo de la reptación refleja

32

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

contracción isométrica. La postura corporal mantenida por

lugar la fonación, los volúmenes de aire movilizados se

esa contracción muscular isométrica está definida por una

vuelven sensiblemente mayores a los de una respiración

determinada dirección de la contracción muscular y es la

tranquila, y la presión pulmonar espiratoria es superior a la

fuente óptima de las aferencias. Ésta no solo incluye los

respiración normal como consecuencia del obstáculo que

músculos, huesos, capsulas articulares, tendones y

supone el acercamiento de los pliegues vocales durante

ligamentos,

la

fonación. Todo ello conlleva la adaptación de los músculos

interocepción. Toda esta corriente es almacenada como

respiratorios durante la emisión vocal, con la finalidad de

imagen aferencial en el sistema nervioso central (SNC)(7).

mantener dicha emisión y conseguir modularla en función

Dependiendo de la localización y de la combinación del

de las diversas variaciones de intensidad, tonalidad y

estímulo, las reacciones aparecen en distinta secuencia en

timbre. Se coincide en señalar que la respiración correcta

el patrón global. En la práctica esto puede verse de la

para la emisión vocal es la que se apoya en un patrón

siguiente manera: dependiendo de la combinación de

ventilatorio global, costo-diafragmático abdominal, en el

zonas, puede aparecer primero el movimiento del patrón

que se hacen intervenir los tres tipos de respiración de una

global de extensión de la pierna; otra vez se inicia la

forma conjunta (10).

primera reacción en el primer dedo del pie y en otro

Cuando durante la emisión de la voz se utilizan patrones

momento aparece la respuesta de lateralización de la

ventilatorios inadecuados (como sucede en la hemiparesia),

lengua con el giro de los ojos (6,7).

que no se corresponden con los requerimientos vocálicos

En esa transferencia de los movimientos provocados a la

del momento, se pierde la correcta coordinación entre

motricidad espontánea, hay que considerar que al activar la

respiración y fonación, comenzando a fijarse problemas a

locomoción refleja (LR), se provocan solamente juegos

nivel vocal (10).

musculares globales y nunca se entrenan funciones motoras

En los traumatismos cráneo-encefálicos y en los accidentes

asiladas como la deglución o los movimientos de

cerebro vasculares del adulto aparece con gran frecuencia

masticación, ya que éstos se activan en el contexto de un

una restricción la mecánica ventilatoria, más evidente en

patrón global (6,7).

las hemiparesias, afectando la actividad del diafragma del

La función respiratoria y el habla

lado afecto, pero con mayor compromiso de la respiración

El soporte de la función respiratoria para el lenguaje es

costal, hecho también presente en el 90% de las parálisis

incuestionable pudiendo considerar la voz “como una

cerebrales espásticas fijadas entre los 3 y 6 años 7. Este

espiración sonorizada” como señalan Le Huche y Allali (8).

hecho se confirma por la presencia del denominado surco

El habla es el conjunto de sonidos que surgen cuando esta

de Harrison, como consecuencia de una insuficiente

columna de aire sonorizado es modificada en su trayecto

respiración costal y una excesiva respiración abdominal.

por los órganos fono-articulatorios, produciéndose los

Entonces se produce como consecuencia un aplanamiento

fenómenos de resonancia y articulación (9).

y ensanchamiento lateral del tórax, fijado a lo largo de la

El sistema respiratorio tiene por tanto un papel de gran

inserción del diafragma cuando a su contracción no se

relevancia en los mecanismos de fonación y habla, al ser

contrapone el ensanchamiento de la parte superior del

encargado de generar la energía necesaria para su

tórax o lo hace de forma insuficiente (6).

producción, la corriente aérea espiratoria. Cuando tiene

Activación de la respiración costo-diafragmática en la LR

sino

también

la

exterocepción

y

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

33

Vol.11 • Núm.3 • 2008

Figura 3: posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección Nota: figuras1, 2 y 3: gráficos de elaboración propia del primer autor (poser 4.0). Fuente de datos: referencias bibliográficas 6 y 7.

34

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

Los músculos intercostales y los abdominales están

musculatura mandibular, donde la lengua tiene una función

totalmente incluidos en el complejo de la RR. La

de transporte de alimento hacia los dientes para su

contracción abdominal provocada de forma refleja

trituración, mezclándolos

aumenta forzosamente la prensa abdominal, provocando

superficie de alimento expuesto a la acción enzimática de

presión sobre los órganos internos. Ésta actúa como

la misma. Esta función podemos encontrarla por primera

resistencia contra el movimiento del diafragma durante la

vez en la ontogénesis al final del segundo trimestre.

respiración. Resistencia que produce una respiración más

La fonación supone el máximo exponente del desarrollo de

profunda, un aumento de la amplitud de la caja torácica y

la motricidad más fina ya que necesita de la actividad

un aumento de la respiración costal (6,7).

sinérgica

Desde la 1º fase del VR el proceso de activación de la

fonoarticulatorio trabajando en coordinación con la

respiración costal comienza con la distensión de la

musculatura respiratoria. En este sentido juega un papel

musculatura intercostal y costo vertebral provocada por el

decisivo la posición adoptada por los labios, paladar duro,

estímulo sobre la zona pectoral [ver figura 1]. La caja

velo del paladar, los dientes y la lengua en sus diferentes

torácica se ensancha y se favorece la inspiración. El

regiones.

diafragma se distiende, con lo que, al contraerse

El paciente adulto con daño cerebral adquirido que

fuertemente la pared abdominal, la respiración abdominal

presenta DO (51% de los casos5), tiene un denominador

disminuye relativamente. La consecuencia de esto es el

común con respecto a la parálisis cerebral en su forma

incremento masivo de la respiración costal influyendo

tetraparesia como son las alteraciones de las tres funciones

sobre la coordinación y la economía respiratoria (6,7,11).

mencionadas en mayor o menor medida, dando lugar a

El aparato bucofonador

Disfagia, (afectadas en todas sus fases en la parálisis

No es objetivo de este trabajo realizar una descripción

cerebral) con alto riesgo de aspiración, disfonías, y

acerca de las características anatómico-fisiológicas de las

alteraciones tanto en la masticación como en la mímica (7).

diferentes estructuras que integran este complejo aparato,

Activación del aparato bucofonador en la LR

ya son procesos profundamente documentados en la

La activación de la zona orofacial muestra de que los

literatura científica (12). No obstante, es importante realizar

movimientos de la LR están controlados por encima del

un breve acercamiento a las diferentes funciones de las que

tronco cerebral. Tomando como referencia la 1ª fase de VR,

participa como son la deglución, masticación, fonación.

todos los movimientos en esta zona tienen en común el que

La deglución se define como el conjunto de actos que

la contracción de sus músculos, en sus complicadas

garantizan el paso de los alimentos desde la boca hasta el

funciones, se dirige en el mismo sentido que el giro de la

estómago, produciéndose 590 veces en 24 horas (3). En

cabeza6 (hacia el lado nucal) [ver figura 1].

esta función participan 6 pares craneales 4 nervios

Dejando al margen la activación del giro coordinado de los

cervicales y más de 30 músculos a nivel bucofonador. La

ojos al no ser su afectación objeto del presente estudio (hay

deglución se divide en tres o cuatro fases según los autores:

que considerar que la prevalencia de hemiapnosia se da en

Preoral, Oral, faríngea y esofágica (2).

todos los tipos de infartos excepto en los lacunares (13))

La masticación: Comprende un patrón cíclico y repetido de

procedemos a destacar la activación de las estructuras que

movimientos de rotación lateral de los labios y de la

nos ocupan. En este sentido, al mantener la cabeza en la

de

todos

con saliva para aumentar la

los

músculos

del

aparato

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

35

Vol.11 • Núm.3 • 2008

posición de partida en la 1ª fase de VR

durante la

aportar una experiencia clínica más, acerca de los efectos

activación refleja, se ve la desviación de la lengua hacia el

de la terapia Vojta en las DO mediante su aplicación a un

lado nucal. Ésta se aplana, ensancha y despliega

paciente adulto con daño cerebral sobrevenido transcurrido

presionando contra el suelo de la boca, desplazándose

18 meses del Ictus.

lateralmente. Además se produce una fuerte deglución,

Objetivos:

tratándose de una función diferenciada supranuclear de los nervios craneales motores distales, con localización funcional por encima del tronco cerebral (6,7).

Vemos que en el desarrollo patológico del PC en lugar de este movimiento selectivo y reflejo de la lengua aparece un movimiento alternante de sacar y meter la lengua, la cual

Mejorar las reacciones de enderezamiento y el control postural.

- Activar la musculatura axial de la columna - Activar la musculatura ventral del cuello - Mejorar los procesos de alimentación y lenguaje

adopta una forma cónica, conocido tanto en el desarrollo

- Incrementar la capacidad vital pulmonar.

espástico como disquinetico. Esto no lo vemos en el

- Activar la respiración costal en el lado parético.

paciente adulto con daño cerebral sobrevenido pero en

- Reducir la disfagia.

estos pacientes con disfunción orofacial, también está

- Mejorar la movilidad del maxilar inferior hacia el lado

limitada el despliegue de la lengua y su desplazamiento

afecto.

lateral hacia el lado más afecto (2). Como se puede deducir por el papel que juega la lengua en las funciones mencionadas su alteración sensitivo-motora provocará importantes alteraciones tanto en la deglución como en la

- Mejorar la fonoarticulación - Disminución de la sialorrea.

- Activación de la musculatura facial del lado parético.

fonoarticulación.

- Mejorar la situación sesoriomotora de la lengua.

En relación a los movimientos de la musculatura mímica y

MATERIAL Y MÉTODOS:

del maxilar inferior (masticación), vemos tanto en la RR

El caso presentado es el una mujer de 56 años con

como en el VR que se activa un movimiento de la

hemiparesia derecha de origen vascular ocurrida en

hendidura bucal y del maxilar inferior en sentido nucal,

enero de 2005. Puede caminar pero necesita parar con

manteniendo la cabeza fijada en la posición de partida. Se

frecuencia y la ayuda de un familiar cerca para

trata de un movimiento de la boca muy diferenciado y

desplazamientos largos y apoyarse para descansar y subir

complejo, con una coordinación supranuclear, localizada

escaleras. Presenta DO que cursa con disfagia de mayor

por encima del núcleo del n. facial (6). Este movimiento de

compromiso en la fase oral, sialorrea,

la mandíbula lo encontramos por primera vez en la

compromiso de la comunicación no verbal. Necesita

ontogénesis al final del 2º trimestre, es decir, al comienzo

asistencia para la mayoría de las actividades de la vida

de la alimentación sólida. Esta movilidad coordinada de la

diaria principalmente para las actividades bimanuales ya

boca y mandíbula aparecen alterados en las formas

que carece de movilidad en el brazo afecto (1 escala

tetraparesicas de la PC y también en los pacientes adultos

Medical Rechech Council (17)). El estudio se realizó en la

con DO de origen central (7,14).

facultad de medicina de la Universidad Complutense de

Por consiguiente, el propósito del presente trabajo es el de

Madrid.

36

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

disfonías, y

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

Instrumentos y medios de valoración A) Valoración postural en sedestación mediante análisis fotográfico con el software Microestation V8 la valoración de la postura se justifica en el hecho de contemplar la DO desde un enfoque global ya que se trata de una lesión que afecta tanto a la organización postural como al movimiento. Por tanto, las funciones orofaciales se ven afectadas en el contexto de una situación postural global, donde las alteraciones estructurales con afectación de la función muscular juegan un papel básico de soporte, regulación y coordinación en todas las funciones relacionadas con la alimentación, la respiración y el lenguaje (14,15).

Figura 5: Familiar aplicando la 1ª fase de VR estimulando punto pectoral+punto sublingual

La valoración de la sedestación espontánea se realiza

NOTA: Las figuras 5,6,7,8 y 9 han sido tomadas en el Dpto. de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la UCM.

sobre una camilla con los pies apoyados en el suelo. La

torácicos. Valoración del tono de la musculatura

medición de distancias entre puntos de referencia se

intercostal, diafragma

realiza en porcentaje siendo para las líneas horizontales

accesoria (escalenos, esternocleidomastoideo)

la distancia del punto de referencia hasta la línea media y para las verticales

la distancia entre puntos de

referencia y la base de apoyo. [figura 5]. Puntos anatómicos de referencia (rojo): punto lambda, acromion (bilateral), cúspide de cresta iliaca

(bilateral) y

S1.

Líneas de referencia (azul): trazo vertical desde S1 para la línea media, trazo horizontal entre crestas, línea horizontal de base de apoyo. Líneas de medición (negro):

así como de la musculatura

2. Valoración del tono y fuerza muscular Musculatura facial (17): Se explora el tono mediante palpación

de

toda

la

musculatura

del

aparato

bucofonador. Para medir la fuerza muscular se aplican las pruebas de valoración analítica de Daniels. Además se valora la simetría de la mímica: sonrisa, beso, elevación de cejas.

A) líneas verticales : acromion- cresta iliaca. Cresta

Se emplea la escala de House-Brackmann (18) y la escala

iliaca-línea de referencia horizontal correspondiente a la

de intensidad y frecuencia de la sialorrea (19).

base de apoyo. B) Líneas horizontales: 1ª línea superior:

Lengua (15): Se valora la forma, simetría y movilidad en

acromion-línea media, 2º línea intermedia: ápex de la

los desplazamientos laterales, prestando atención a la

incurvación- línea media. C) 1º. Angulo de desviación de

equivalencia de movilidad hacia los lados y la fuerza, así

la línea media tomado desde S1. 2º Angulo de desviación

como la desviación de la línea media en los movimientos

respecto de la horizontal entre crestas iliacas. El tono

de retropulsión y antepulsión.

postural se valora según la gradación Bobath (16).

Sensibilidad táctil oral (20): Exploración de la cavidad

B) Evaluación orofacial-miofuncional

bucal y lengua.

1. Patrón respiratorio (14,15) mediante palpación:

Valoración de los reflejos (20): Reflejo de nausea y

Asimetrías. Amplitud y ritmo de los movimientos

deglutorio.

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

37

Vol.11 • Núm.3 • 2008

3. El Lenguaje (15) se registra con video cámara digital.

optimo; (5)Optimo. [tabla 1]

Se valora el ritmo del habla del paciente, la coordinación

D) Graduación subjetiva de mejoría mediante la Escala

neumofónica y la inteligibilidad. El flujo espiratorio se

modificada de O´Brien (23).

mide tomando el tiempo máximo de emisión sostenida de un fonema.

Se realiza a la finalización del tratamiento recogiendo la información subjetiva en relación a la evolución del

4. Valoración de la deglución mediante la Escala de deglución de Karnell (21).

mismo en base a siete parámetros. Se valora la paciente misma por un lado y por el equipo investigador por otro.

C) Cuestionario. Se realizó un cuestionario antes y después de la terapia y al cabo de un año para conocer la situación de la paciente en los siguientes parámetros:

Tiempo habitual por ingesta. Percepción de sabores.

Control de líquidos en boca. Masticación. Tamaño del

Funciones evaluadas: función manual, la función del brazo afecto, función de la pierna afecta, la postura, la función de alimentación y el habla [tabla 2].

E) Test de Barthel (23).

bocado. La paciente califica su situación siguiendo un

TRATAMIENTO

modelo

la

La dosificación de la terapia descrita por Vojta

fragmentación de cada ítem en niveles de categoría de

recomienda, tanto para los lactantes diagnosticados con

(1)Mal;(2)Decifitario;(3)Regular

amenaza de alteraciones de la coordinación central

dominio:

38

descendente

(22),

consistente

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

en

;(4)Casi

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

como para niños con lesiones ya instauradas, cuatro

la primera sesión, la correcta ejecución de los cuatro

sesiones diarias de entre 15 y 20 minutos de duración

ejercicios propuestos en el protocolo que se presenta en

con una separación mínima entre sesiones de 2 horas7.

el presente trabajo. Para este fin y por razones

En el caso del paciente adulto con daño cerebral

pedagógicas se ha considerado más conveniente

adquirido no existe una recomendación de sesiones/día,

concentración de las sesiones con el terapeuta Vojta en

pero tomando la dosis terapéutica del lactante como

tres días consecutivos (L,M y X), lo cual garantiza el

referencia hemos reducido un 50% la administración

correcto aprendizaje de los ejercicios que luego serán

recomendada para el niño para hacer más viable la

repetidos en el domicilio.

administración de la terapia por parte de las familias. Por

Las 12 sesiones presenciales de 50 minutos de terapia de

tanto, se han aplicado 2 sesiones/día de 30 minutos,

locomoción refleja, se realizaron los lunes, martes y

sumando un total de 46 en 23 días de tratamiento. Por sus

miércoles desde el 3 al 26 de Julio de 2006. La sede de

principios metodológicos lo importante en esta terapia no

ejecución de la terapia fue el Departamento de Medicina

es quien realiza el tratamiento, sino que se realicen los

Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la

ejercicios prescritos por un especialista en las dosis

Universidad Complutense de Madrid. En cada sesión

adecuadas y que estos estén adaptados a las necesidades

participaron de forma constante dos fisioterapeutas

individuales de cada caso, ya que para su ejecución no es

formados en terapia Vojta. A continuación de detalla el

necesario una formación previa o especiales dotes físicas

protocolo de ejercicios propuesto:

o intelectuales (6,7,11).

- 1ª fase de volteo reflejo. [figura 1]

Las sesiones realizadas por el equipo de terapeutas Vojta,

- 2º fase de volteo reflejo. [figura 1]

se han dirigido a enseñar al familiar de la paciente desde

- Reptación refleja. [figura 2] Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

la

39

Vol.11 • Núm.3 • 2008

- 1ª posición de reptación refleja [figura 3] Se aplicaron tres ejercicios por sesión de un repertorio de cuatro ejercicios, con una distribución aproximada de unos 15 minutos por ejercicio. La zona orofacial se estimuló segmentalmente con el punto de estimulación sublingual [Figura 4] en la 1º fase de VR. Junto con la aplicación de resistencia al movimiento provocado de giro de la cabeza en el ángulo inferior de la mandíbula nucal (6,7).

Protocolo de tratamiento domiciliario: Se prescribieron dos sesiones diarias (J,V, S y D) y una sesión los días Lunes, Martes y Miércoles en horario de tarde (la sesión de la mañana se realizó en la sede del proyecto),

Figura 4: Punto sublingual en 1ª fase de VR. Se localiza en el m. milohioideo en el borde interno de la rama mandibular (azul) a la altura de la vertical de la comisura labial del lado nucal. Vector resultante hacia la apófisis mastoide facial. Resistencia al giro sobre angulo mandubular nucal (verde). Fuente: Netter

consistentes en la realización de dos ejercicios por

musculatura axial del tronco, no obstante, la ubicación

sesión: 1ª fase de Volteo reflejo y Reptación Refleja para

elevada de S1 evidencia un incremento del tono espinal

realizar en el domicilio por el familiar, al cual se le

como respuesta compensatoria [Figura 6].

instruyó en su ejecución correcta durante las sesiones

Valoración final: (VF) 26-07-06: Presenta un incremento

presénciales [Figura 5]. Se recomendó la administración

global del tono postural, con una corrección de 6º, es

de estas sesiones respetando un intervalo de 2 horas y

decir, la desviación con respecto de la línea media pasa

con una duración no superior a 30 minutos. El numero de

de 4º hacia el lado sano a 2º hacia el lado afecto,

sesiones realizadas en el domicilio fueron 34 y en la sede

observándose en una reducción completa de la

del proyecto 12 sumando un total de 46 en 23 días de

oblicuidad

tratamiento.

pelvis. La asimetría

RESULTADOS

respecto a la línea media

A) Valoración postural Valoración inicial (Vi) 3-07-06:

Presenta hipotonía

moderada en el tronco con una inclinación de 4º hacia el lado sano con respecto a la línea media y carga asimétrica sobre hemipelvis izquierda con 4º de oblicuidad pélvica. La asimetría respecto de la línea media tanto del tronco superior como de la zona media oscila entre un 7-8 %, asimismo la incurvación lateral se traduce en un acortamiento de un 5% del lado afecto (entre acromion y cresta iliaca), siendo por el contrario este un 5 % superior en la zona pélvica con respecto al lado sano. A la exploración presenta hipotonía de la 40

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

un

de

se

5%

la

reduce para

la

referencia acromial, siendo la reducción más importante (un 7%) en la zona de máxima incurvación del tronco.

En

relación

a

la

asimetría en la zona lateral, muestran

los

datos una

Figura 6: sedestación plano frontal dorsal antes de tto

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

Figura 9: elevador labio superior funcional

Figura 8: elevador de labio superior no funcional

elongación de un

2.1 Musculatura facial

3% del lado afecto

Vi: Buena simetría en frente y ojos. Presenta desprendimiento

en comparación con

de la mejilla derecha y pliegue naso-labial desdibujado con

los datos de la imagen previa al tratamiento. La

comisura labial caída. Asimismo presenta hipotonía orbicular

exploración del tono de la musculatura axial refleja un

derecha con déficit en el sellado labial del lado derecho con

incremento sensible del tono reduciendo

sialorrea profusa y constante. Hipotonía buccinador derecho

la hipertonía compensatoria espinal mostrando como

con función débil. Cigomático mayor, menor, camino y

consecuencia una ubicación más baja de S1 [Figura 7].

elevador común del lado derecho: No funcional. Elevador de

B) Evaluación orofacial-miofuncional

las cejas: Funcional. Presenta hioides descendido con

Figura 7: sedestación plano frontal dorsal final tto

1. Patrón respiratorio Vi: presenta asimetría torácica con línea media desviada hacia el lado no afecto. Reducción de todos los

desplazamiento hacia el lado no afecto. En la movilidad lateral de la mandíbula presenta debilidad hacia lado afecto [Figura 8].

Escala de House-Brackmann: Grado III.

movimientos costales del lado derecho. A la palpación se

Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea: “4” en

aprecia hipotonía de la musculatura intercostal externa

intensidad y “4” en frecuencia.

así como de la musculatura accesoria más acentuado en

Vf: Simetría en ambas mejillas y en comisuras labiales

los escalenos.

Normotono a nivel orbicular con buen sellado de labios.

Vf: Mejora la simetría torácica con respecto a la línea

Buccinador funcional. Cigomático mayor, menor, camino y

media en consonancia con los resultados registrados en

elevador común del lado derecho: Funcional. Elevador de las

la valoración postural. Mayor participación de la zona

cejas: Funcional. Se observa ascenso del hioides con

intercostal con incremento en todos los parámetros de

centramiento en línea media. Movilidad lateral de la mandíbula

movilidad torácica. En la palpación, se aprecia un

simétrica hacia ambos lados [Figura 9].

incremento sensible del tono de los intercostales externos

Escala de House-Brackmann: Grado I

y escalenos, permaneciendo invariable en trapecio y

Escala de intensidad y frecuencia de la sialorrea:”1” en

deltoides.

intensidad y “1” en frecuencia.

2. Valoración del tono y fuerza muscular

2.2 Lengua(motor) Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

41

Vol.11 • Núm.3 • 2008

Vi: Debilidad de movilidad hacia lado afecto, con asimetría

D) Escala O´Brain: Ver tabla 2.

respecto de la línea media desviada hacia el lado afecto. Vf:

E) Test de Barthel: sin cambios. Este test no hace referencia a

movilidad de la lengua hacia lado derecho funcional.

los cambios cualitativos a nivel de la función orofacial.

Antepulsión funcional en línea media.

DISCUSIÓN.

2.3 Sensibilidad táctil oral

La producción científica en relación a la terapia Vojta se

Vi: hipoestesia en cara interna de mejilla y cavidad oral

circunscribe desde finales de la década de los 50 al ámbito de

derecha. Hipoestesia región antero-lateral del lado afecto. No

las alteraciones neurológicas y ortopédicas del lactante y de la

refiere zonas de sensibilidad dolorosa. Vf: Sensibilidad en

edad infantil (7). No es hasta el año 1965 cuando aparece el

cavidad oral normal.

primer trabajo fuera del ámbito pediátrico (24) (con

2.4 Reflejos: Vi: Presentes. Sin retraso en su activación. Vf:

adolescentes). Dos décadas después (1987) stirle (25) publica

Invariable

los resultados un estudio aplicando la terapia de Locomoción

3. Lenguaje

Refleja a un grupo de pacientes adultos con lesión medular. Ya

Vi: La paciente presenta una fonoarticulación lenta e interferida por fracaso del apoyo respiratorio. Tiempo empleado en la emisión del fonema “A” con la boca abierta: 9,7 segundos. Esta limitación la paciente la define de la siguiente forma: “me cuesta hablar seguido, me canso”. Tono grave y lineal (monotono) pero inteligible, que coincide con una limitación en la movilidad de la laringe, ligeramente descendida y asimétrica. Asimismo presenta dificultades en la articulación de los fonemas: “m” y “p” y en la “s” por imposibilidad de la

en la década de los 90 Laufens (26-28) estudia los efectos de la terapia Vojta en la esclerosis múltiple publicando diversos trabajos que apuntan la eficacia de la terapia en adultos con esta patología. En la actualidad su aplicación se ha ido extendiendo a diferentes campos terapéuticos. No obstante, su “reciente” irrupción en el ámbito del adulto, unido al escaso numero de fisioterapeutas formados en esta materia que se dedican profesionalmente al paciente adulto, justifican la escasa producción de publicaciones científicas.

Estos factores explican la falta de precedentes en la literatura

oclusión labial.

científica de estudios clínicos aplicando terapia Vojta en Vf: Mejoría en la fonoarticulación que realiza de forma más rápida, constante y fluida. Mayor apoyo del flujo espiratorio, pasando a realizar 14,5 segundos en el mantenimiento sostenido del fonema “A”. Disminución del tono grave, coincidente con el incremento del tono en la musculatura suprahioidea. Los fonemas “p”

y “m” y “s” los articula

correctamente en consonancia con el incremento del tono de la musculatura facial y oral y del tono postural en general. No obstante, todavía refiere dificultad para hablar rápido, o articular correctamente en estados de tensión emocional.

pacientes adultos con daño cerebral sobrevenido en relación a las disfunciones orofaciales, por lo que nos vemos obligados a remitirnos a los trabajos que desde otros métodos o técnicas de tratamiento tienen como objetivo este tipo de disfunciones.

La relación entre la DO de origen neurógeno y las disfunciones de la postura, principalmente en la zona cervical, guardan una estrecha relación como lo demuestran los trabajos de Lespargot29 donde establece la vinculación entre las alteraciones posturales del cuello (presentes en todas la DO de origen neurógeno) y las disfunciones de la movilidad de la

4. Deglución en Escala de Karnell: grado 3 en VI, a grado 1 en

laringe, lengua y afectación de los movimientos peristálticos. En

VF.

este sentido, los hallazgos observados en el caso estudiado

C) Cuestionario: Ver tabla 1.

apoyan esta relación entre postura y función orofacial, ya que

42

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

el aumento de la extensión axial del tronco en general y de la

la fecha, se desconocen los mecanismos neurofisiológicos que

zona Cerviño-dorsal en particular, coincide en el tiempo con

se desencadenan desde la Locomoción Refleja y que producen

los datos de la evaluación orofacial.

la activación de estos complejos neuronales responsables del

Estas coincidencias se interpretan como el resultado de la

proceso de la deglución, hecho que puede ser observado tanto

integración de los patrones de locomoción refleja activados,

en personas sanas como en pacientes con DO de origen central

cuyos contenidos cinesiológicos describen con exactitud la

(6,7).

activación de la extensión axial de toda la columna,

Por otra parte, se discute si el estímulo sublingual puede ser

especialmente en la zona cervical, con un fuerte efecto sobre la

responsable de producir un incremento en la salivación y por

activación de la musculatura supra e infrahioidea, siendo de

consiguiente provocar el reflejo de la deglución. En este sentido

consideración preferente los contenidos referidos a la

Mansson y col (36) observaron la relación entre salivación y

activación de los pares craneales responsables de las complejas

deglución, sin embargo, la deglución refleja provocada con la

funciones orofaciales (6,7). En esta línea, pero desde

terapia Vojta forma parte de un complejo motor global y se

procedimientos de entrenamiento directo de la musculatura

puede observar con independencia del estímulo sublingual

hiodea encontramos los estudios de Shaker y col30 que

aunque con una activación segmentaria de menor intensidad

demostraron la relación entre el incremento del tono de la

(observada en niños) a este nivel. Así, el objetivo de este punto

musculatura ventral del cuello y la mejora clínica de los

de activación no es estimular la salivación (que puede aparecer

pacientes con disfagia neurógena.

como efecto local de la presión) sino la activación segmentaria

El impacto del tono muscular sobre la postura y la incidencia de

del movimiento de la lengua y mandíbula hacia nucal al mismo

ésta sobre las disfunciones que nos ocupan, es un hecho

tiempo que ofrece resistencia a este movimiento, potenciando

asumido por la gran mayoría de autores que trabajan en este

a su vez la sumación de la respuesta refleja (6,7).

campo, destacando los trabajos de Siebens (2), Bascuñana

Los estudios clínicos realizados sobre la disfagia se dividen en

(31,32) y Souto (15). Además desde otros conceptos

función de los procedimientos terapéuticos empleados: las

terapéuticos como el Bobath (16), Le Metayer (33) o Castillo

técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento

Morales (34) coinciden con esta influencia postural sobre las

propiamente dichas. Ejemplo sobre estas últimas son los

disfunciones

orofaciales,

aunque

los

procedimientos

estudios de Clave y col (37) donde argumentan que la

terapéuticos

empleados

difieran

en

sus

reeducación de la deglución a través de estrategias de

principios

metodológicos.

incremento sensorial, praxias neuromusculares, procedimientos

En relación a la disfagia, la progresión reflejada por la paciente

de Biofeedback o las maniobras deglutorias específicas, son

en la escala de Karnell ,a falta de pruebas diagnósticas

eficaces en enfermedades neurológicas sobrevenidas,

determinantes como la video-fluoroscopia (35), se justifica

disminuyendo su efectividad en las etapas avanzadas de los

desde la observación empírica del efecto que la activación

procesos neurológicos degenerativos. Sin embargo, para Gerek

refleja tiene sobre los automatismos de la deglución (contenidos

y col (38) la combinación de ambos procedimientos supone

dentro de un patrón global presente tanto en el volteo reflejo

una estrategia más eficaz como demostraron en un estudio

como en la reptación refleja). De este modo se deduce un

sobre 164 casos diagnosticados mejorando la deglución en 128

efecto regulador sobre los bucles neuronales responsables de

pacientes. La técnica empleada en el caso estudiado

estos complejos juegos de coordinación a nivel del SNC. Hasta

perteneciendo al 2º grupo (terapias indirectas) no puede

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

43

Vol.11 • Núm.3 • 2008

encasillarse en ninguno de los procedimientos mencionados

observada en el lenguaje coincide tanto con la percepción de

por lo cual la comparativa en cuanto a resultados es

la paciente como con la del equipo de terapeutas [tabla 2]. No

improcedente al tratarse de un solo caso que además adolece

obstante, sería deseable en próximos estudios apoyar estas

de un diagnóstico por videofluorocopia que permita un

observaciones con estudios espirométricos y foniátricos. Los

contraste más objetivo del resultado obtenido.

trabajos de Herrero39 coinciden en la influencia de los

Mención especial merece los resultados encontrados en

parámetros mencionados en la mejora de la voz y el habla en

relación a la sialorrea (puntuación “4” y “4” antes y “1” y “1”

las disfunciones del lenguaje de origen central.

después del tratamiento) comparables a los hallazgos de Carod-

Para finalizar, cabe identificar cuatro variables diferenciales con

Artal (19) en un estudio con tres pacientes tratados con toxina

los trabajos revisados con respecto a la metodología empleada

botulínica tipo A, donde los tres presentaban una puntuación

en este caso clínico. El primero es la coincidencia de los autores

“5” en intensidad y “4” en frecuencia en la escala empleada,

mencionados, en que para obtener mejoras con las técnicas

pasando a una puntuación de “2” en frecuencia e intensidad en

terapéuticas (indirectas) que buscan modificar la fisiología de la

dos pacientes y otro a una puntuación de “3” después de seis

deglución, es necesario realizar una intervención directa con

semanas.

actividades y ejercicios específicos (15,16,31,33). Sin embargo,

Acerca de los datos que arroja el cuestionario, hay que tener

con el procedimiento empleado no se entrena ninguna

presente el sesgo que representa tomar en consideración estas

actividad o ejercicio directa o indirectamente relacionado con

respuestas, siendo el más subjetivo, el ítem de la percepción de

la funciones orofaciales. Los ejercicios propuestos se limitan a

sabores, ya existe un protocolo de valoración, cuyo

la activación refleja de patrones de coordinación globales e

procedimiento está internacionalmente validado y que debe

innatos donde la actividad orofacial se encuentra integrada

emplearse en próximos estudios. Sin embargo, la coincidencia

dentro del complejo neuromotor evocado (6,7,11).

de estos datos con los arrojados por la evaluación orofacial y los

El segundo aspecto a destacar es que desde la mayoría de estos

cambios apuntados en el control postural, obtenemos un

métodos fisioterápicos se necesita colaboración voluntaria,

resultado que guarda relación con la percepción de mejoría

consciente y activa del paciente en el proceso del tratamiento,

subjetiva de la paciente en relación a la función de

como sugieren autores ya mencionados (Bascuñana, Souto,

alimentación, recogida en la escala de O´Brain.

Paeth o Shaker entre otros muchos) a excepción de los trabajos

Respecto a la función del lenguaje interpretamos la mejoría en

con fármacos (19) o con técnicas de estimulación eléctrica. Por

la

mayor

el contrario, esta metodología actúa, por vía refleja sin

enderezamiento axial del tronco, incremento de la capacidad

participación voluntaria por parte del paciente en el proceso del

vital y por tanto mejora del flujo espiratorio así como de las

tratamiento ya que en ningún momento se han entrenado

mayores posibilidades de modulación oral de los fonemas.

conscientemente, durante el estudio, las actividades objeto de

Macek (24) pudo demostrarlo aplicando la terapia de

valoración ni se le dieron al apaciente consignas o pautas para

Locomoción Refleja en un grupo de pacientes asmáticos

entrenarlas en el domicilio. En este sentido, la colaboración del

adolescentes incrementando su capacidad vital a más del

paciente se remite a quedarse quieto durante la sesión y no

doble. Stierle (25) comprobó lo mismo en lesionados

interferir conscientemente en el proceso de activación refleja

medulares.

(7).

Al igual que en la función de alimentación, la mejoría

El tercero hace referencia al protagonismo de la familia en el

fonarticulación,

44

como

consecuencia

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

del

La terapia Vojta en las disfunciones orofaciales de origen neurológico en el paciente adulto. Un caso clínico.

Luis Perales López et al

proceso de rehabilitación. La terapia propiamente dicha la

perfectamente definido en sus contenidos cinesiológicos y

realiza la familia en su casa con el asesoramiento, control y

previsible en su conjunto (6,7,11). Por este motivo, en el caso

seguimiento periódico del terapeuta especialista. Esto se debe a

tratado observamos sus efectos no solo sobre la función

la simplicidad y concreción del protocolo de ejercicios que no

orofacial sino también en otras funciones que no son objeto de

exige para su ejecución formación o condiciones físicas

estudio en el presente trabajo como es la marcha.

especiales. Los estudios clínicos revisados no reflejan

El presente trabajo constata estas modificaciones en este caso

protocolos de intervención terapéutica directa por parte de

clínico, por lo que a falta de estudios con mayor número de

familiares en el hogar, aunque en la bibliografía consta que

casos no se puede concluir una extrapolación a población con

tanto el concepto Bobath (16), Le Metayer (33), Castillo Morales

similares características. Los hallazgos encontrados en este caso

(34) y otros, contemplan el asesoramiento a la familia sobre

invitan a la realización de estudios controlados, aleatorizados y

aspectos relacionados con el control postural durante la

con mejores dotaciones diagnósticas, para determinar la

alimentación y maniobras de facilitación de la deglución,

influencia de la terapia descartando posibles variables no

aunque la intervención terapéutica directa recae en exclusiva

controladas que hallan podido ser decisivas en la consecución

sobre el terapeuta.

de estos resultados en un periodo de tiempo tan corto y en fase

Otros procedimientos como la técnica postural estudiada por

de cronificación de la patología.

Bascuñana (31) abogan por que se motive el empleo autónomo y constante por parte del paciente, siempre que sea útil, ya que “el mejor ejercicio para la deglución es en sí misma la deglución” afirmación que respalda la terapia empleada aunque desde procedimientos de activación completamente opuestos. En esta línea de entrenamiento autónomo, pero desde una perspectiva más funcional se muestran los trabajos de Carr y Shepherd (40). La activación de las funciones orofaciales deficitarias debe provocarse con el procedimiento terapéutico

CONCLUSIONES Constatamos un año después, la eficacia de la terapia Vojta en el caso presentado, sobre las siguientes premisas: Mejora de las reacciones de enderezamiento y el control postural.

- Activación de la extensión axial del tronco.

- Incremento del tono de la musculatura supra e infraihoidea.

empleado en este caso, por parte de un familiar y repetida con

Mejora del proceso de la alimentación

una frecuencia de dos a cuatro veces diarias en su domicilio

- Reducción completa de la sialorrea.

(6,7,11). Por tanto, el grado de dependencia del terapeuta se

- Distinción de todos los sabores con incremento de su

reduce drásticamente con lo que esto representa sobre el

intensidad.

impacto económico y social tanto a la administración pública

- Reducción de la disfagia.

como en muchos casos para las familias.

- Simetría en la gestualidad facial.

El cuarto es que el procedimiento aplicado se trata de un enfoque terapéutico global y no en el sentido conceptual o filosófico sino en el sentido literal, esto es, que los mismos patrones que activamos para provocar la deglución, tienen

Mejora del lenguaje - Mejora de la fonoarticulación - Incremento del flujo espiratorio

simultáneamente un efecto tanto motor como sensitivo sobre

- Incremento de la fluidez verbal.

todos los niveles metaméricos en forma de un patrón

AGRADECIMIENTOS Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

45

Vol.11 • Núm.3 • 2008

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46

Fisioter calid vida.2008;11(3): 29-46

Protocolo de actuación al ingreso de residentes EL TÍTULO ARTICULO en plazas DEL socio-sanitarias Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Performance protocol on admission of persons residing in partner health

Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care -Cáceres.

Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)

María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la Dependencia Care-Cáceres.

Marta Gutiérrez Robado. Trabajadora Social del Centro de Atención a la Dependencia CareCáceres.

Diana Sánchez Berrocal. Recepcionista-Administración del Centro de Atención a la Dependencia Care -Cáceres Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez Mansilla C/ Salamanca nº 4, 3 B 10002 Cáceres.

RESUMEN

pasando por sus problemas sociales.

En este trabajo se expone el protocolo de actuación al

Actualmente, no son sólo los propios residentes los

ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias tanto T1, T2

agradecidos por este tipo de plazas y atención recibida en

y T3, plazas que atienden al modelo de atención socio-

todos los ámbitos profesionales, sino que son los propios

sanitario en el Plan Marco de Extremadura, por acción

familiares los que manifiestan su gratitud por esta

conjunta de la Junta de Extremadura con las Conserjerías de

oportunidad sembrada por la Comunidad de Extremadura,

Sanidad y consumo y de Bienestar social.

y labrada y cuidada por los distintos profesionales que día

Nuestro centro al ser uno de los concertados presta los

a día estamos en contacto con los pacientes para que

servicios a esta tres tipologías de pacientes, donde un

crezca una máxima independencia.

equipo multidisciplinar y profesional trabajan desde su ingreso, tanto en el ámbito social como en el sanitario, preocupándose desde sus necesidades más básicas de

PALABRAS CLAVE

acomodación al centro, hasta su recuperación terapéutica,

Socio-sanitarios, Extremadura, protocolo, dependencia.

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

47

Vol.11 • Núm.3 • 2008

ABSTRACT

dificulten su plenitud, reconociendo en el artículo 43 el

This paper describes the performance protocol to the entry

derecho a la protección de la salud.

of residents in places Socio-sanitary both T1, T2 and T3,

La ley orgánica 1/1983 de 25 de Febrero, de Estatuto de

places that cater to socio-care model health in the

Autonomía de Extremadura atribuye en el artículo 7.1.20

Framework Plan of Extremadura, a joint action of the

a la Comunidad Autónoma de Extremadura competencia

Board Extremadura with the concierge and consumption

en materia de asistencia y bienestar social y dispone que

of Health and Welfare.

las instituciones de la comunidad autónoma ejercerán sus

Our centre to be one of the centres provide services

poderes con el objetivo de fomentar el bienestar social del

concluded this three typology of patients, where a

pueblo extremeño y en el artículo 8.4 la competencia de

multidisciplinary team and professional work from their

desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad.

income, both social and health concerns from their needs

En este sentido la ley 10/2001, de 28 de Junio, de Salud

most basic accommodation at the center until their

de Extremadura, atribuye en el artículo 7.2 c) a la Junta de

recovery through therapy their social problems.

Extremadura las competencias en materia de planificación

Currently, not only are the residents themselves so grateful for this kind of squares and of seeking care professionals in all fields, but are own relatives who express their gratitude for this opportunity sown for Commonwealth of Extremadura and carved and cared for by the various professionals. That day by day we are in contact with patients to grow maximum independence.

y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y socio-sanitarios y, en particular, en el articulo 51 establece que estos servicios de responsabilidad pública se coordinarán con el fin de alcanzar una homogeneidad

de

objetivos

y

un

máximo

aprovechamiento de recursos.

La ley 16/2003, de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, define en su articulo 14, la prestación de atención socio-sanitaria como “el conjunto

KEY WORDS

de

Socio-sanitary, Extremadura, protocol, dependence.

generalmente

cuidados

destinados crónicos,

a que

aquellos

enfermos,

por

especiales

sus

características pueden beneficiarse de las actuaciones

INTRODUCCIÓN:

simultaneas y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus

Según se indica literalmente en el decreto 7/2006, de 10

limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción

de enero, por el que se crean las estructuras de

social”, a su vez especifica“ en el ámbito sanitario, la

coordinación de la Atención Socio sanitaria y el Servicio

atención socio-sanitaria se llevará a cabo en los niveles

Público de Atención Socio sanitarias (1):

de atención que cada comunidad autónoma determine y

“La constitución Española en su artículo 9.2 atribuye a los

en cualquier caso comprenderá: los cuidados sanitarios de

poderes públicos la responsabilidad de promover las

larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia, y

condiciones para que la libertad y la igualdad del

a la rehabilitación en pacientes con déficit funcional

individuo y de los grupos que se integra sean reales y

recuperable”. Y amplia haciendo referencia a la

efectivas, removiendo los obstáculos que impidan o

coordinación intersectorial: “la comunidad del servicio

48

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias

Juan Rodríguez Mansilla et al

será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a

curativos, y/o en esta situación de alto nivel de

través

sufrimiento que requieren cuidados complejos para el

de

la

adecuada

coordinación

entre

las

administraciones públicas correspondientes”.

alivio sintomático destinado a mejorar la calidad de vida.

Debido al aumento de la dependencia y de las patologías

Unidades de Atención sanitaria continuada a personas

crónicas y por lo tanto de la creación de desarrollar un

dependientes

sistema de cuidados continuados y de larga duración, la

continuados, no curativos ni intensos, en personas

Junta de Extremadura a través de las conserjerías de

altamente

sanidad y consumo y de bienestar Social ha cometido la

supervisión

tarea conjunta de definir un modelo de atención socio-

sanitarizado. Son los denominados tipo 2 (T2).

sanitaria que responda a las necesidades expuestas, en el

Centro de atención a la

marco de la regularización legal prevista en el ámbito

personas que requieren de recursos residenciales de

estatal que tuvo su punto de partida en el artículo 14 de la

atención y rehabilitación de la dependencia. Son los

ley de cohesión y Calidad.

denominados tipo 3 (T3)”.

En este contexto de colaboración surge el Plan Marco de

Nuestro centro, situado en Cáceres es, junto a otros

Atención

situados tanto en

Socio-sanitaria en Extremadura. En él se

que

requieren

dependientes prolongada

y

cuidados

necesitan

dentro

de

sanitarios

cuidados un

o

contexto

Dependencia, destinados a

Cáceres como en Badajoz, centro

establece la necesidad de realizar una acción conjunta

concertado con la Junta de Extremadura a través de la

desde los sectores social y sanitario, donde cada sector

Conserjería de Bienestar Social para la adjudicación de

ayude a delimitar competencias y desarrolle todos los

este tipo de plazas. Ofrecemos los tres tipos de plazas T1,

servicios necesarios para aportar una respuesta a las

T2 y T3.

necesidades de los ciudadanos, organizando un sistema de servicios coordinado con procesos bien definidos y caracterizado interdisciplinar,

por

prestar

global

y

una la

atención

integral,

complementariedad

intersectorial.

De la complementariedad entre los sistemas de protección social y sanitario en la atención a la situación de dependencia y patología crónica, surgen nuevos recursos socio-sanitarios. Estos se clasifican en tres tipos básicos de recursos residenciales y asistenciales de larga duración en

Se expone a continuación la metodología llevada a cabo en este tipo de plazas en cuanto al protocolo de actuación por parte de los distintos profesionales al ingreso de los pacientes.

Perseguimos como objetivo en este trabajo, proponer un marco de actuación profesional con unos medios y fines en común, que es la consecución del objetivo terapéutico dando a conocer este plan de actuación, marco a otras comunidades y profesionales que estén preocupados y/o trabajen por y para la atención a la dependencia.

función de la intensidad y la continuidad de los cuidados, dos de ellos nuevos en nuestra comunidad Autónoma y un tercero ya existente en el catálogo de servicios de la

MATERIAL Y MÉTODOS:

consejería de bienestar Social. Se clasifican en:

PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS

Unidades de cuidados sanitarios intensos y continuados

RESIDENTES.

son los denominados tipo 1(T1) destinado a personas que

La concesión de una u otra plaza depende fundamentalmente

requieren cuidados sanitarios continuos e intensos, no

de la puntuación obtenida por cada usuario, en base a una

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

49

Vol.11 • Núm.3 • 2008

valoración que tiene en cuenta de forma especial una

Funcionamiento psico-afectivo

herramienta [Tabla 1] con una serie de ítems entre los que no

Capacidad funcional y competencia conductual.

puntúan la edad ni la red de apoyo (sus dos primeros apartados), resultando de ese modo T3 con una puntuación obtenida entre 20 – 29 puntos; T2 entre 3038 puntos y por último T1 superando los 39 puntos.

responsable de realizar esa valoración.

cuidador principal, cargas psicosociales familiares,

Se expone a continuación el plan de actuación inicial de los distintos profesionales:

Las plazas socio- sanitarias en la modalidad T1 da derecho al usuario a la ocupación paralela de un familiar o acompañante durante todo el periodo de estancia en el centro, ofreciéndoles cama, cocina y servicio de lavandería. La modalidad T2 sustituye la cama por un

ÁREA DE RECEPCIÓN-ADMINISTRACIÓN Dicen que la primera imagen o impresión es la que mas cuenta, por eso es muy importante el primer contacto del paciente y/o los familiares con el centro.

Debemos intentar que se sientan acogidos y bien

sillón-relax, perdiendo la plaza T3 estas posibilidades.

atendidos.

2. MÉTODOS. Previamente al ingreso, se recibirán

informes del

paciente que vaya a ingresar en nuestro centro tanto si corresponde a una plaza T1, T2 o T3.

enfermería y sociales entre otros.

manda y recibimos la resolución ( documento donde constan todos los datos del paciente-residente, informes

serie de pautas a seguir: Lo primero, una vez leído los informes detenidamente

Posteriormente se realizará un estudio inicial del historial por parte de todo el equipo multidisciplinar del centro: enfermeros,

Desde el momento en que la Junta de Extremadura nos

médicos, de enfermería, social...) se pone en marcha una

Esta documentación serán los informes médicos, de

médicos,

Evaluación del medio familiar: estado emocional del

calidad de la relación cuidador- persona cuidada...

Será normalmente el médico o enfermero quien sea el

dirección,

Habilidades y relaciones sociales

supervisor

de

gerocultores, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo y trabajador social para ir realizando cada profesional su planteamiento de objetivos y plan terapéutico individualizado.

Una vez que nos consta la futura llegada del paciente al centro, cada profesional empieza a actuar dentro de su campo disciplinar, aunque siempre en contacto con el resto del equipo.

Por lo tanto se realizará una evaluación general por parte de cada profesional que constará de (2-3):

que adjunta la resolución, es asignarle una habitación, que tendrá determinadas características dependiendo de su estado físico y situación de acompañamiento.

Una

vez

organizada

la

habitación,

toda

la

documentación del paciente se le hace llegar al equipo multidisciplinar del centro para conocer mejor el caso del futuro residente.

Nos ponemos en contacto con la familia, le informamos sobre la situación del centro y toda la documentación que necesitamos para hacer el ingreso.

También intentamos concretar el día del ingreso aunque es un poco difícil ya que la gran mayoría son altas hospitalarias y depende de su estado. Generalmente

Estado físico

suele ser la familia la que llame en el momento que el

Funcionamiento cognitivo

paciente es dado de alta en el hospital.

50

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias

Juan Rodríguez Mansilla et al

A la llegada al centro, el primero en recibir al paciente

seguimiento

es el equipo de enfermería y personal auxiliar, para

enfermedad del paciente. Los residentes serán vistos en

acomodarle en su habitación asignada. En este momento

su habitación.

se le abrirá una historia de enfermería y un inventario

Tanto el médico como el coordinador de enfermería

con sus objetos personales.

tendrán las siguientes tareas:

Tras ser acomodado en su habitación y después de dejar

Evaluación por parte del equipo sanitario de los

un tiempo prudencial para que la familia descanse del

pacientes en procesos evolutivos, hospitalizados, UPP...

viaje o de su estancia en el hospital, les enseñamos las instalaciones del centro para que se puedan mover con libertad por él, les resolveremos sus dudas y pediremos los documentos necesarios sobre el paciente para abrirle una ficha en dirección, donde se recogerán datos para cualquier problema que se pueda plantear (4).

Intentamos que en este recibimiento las familias que vienen a nuestro centro se sientan lo más cómodas posible dentro del dolor que puede causar la enfermedad en su ser querido. Que vean un equipo de personas muy

exhaustivo

de

la

evolución

de

la

Controles de prevención y aplicación de protocolo de hidratación oral con anotación en hoja de registro por turno.

Listado semanal de altas y bajas.

Revisión

de

tratamiento

semanalmente

Plan

de

formación para personal auxiliar en materias de prevención y atención al usuario.

Reunión

quincenal

del

equipo

de

diabéticos

con

atención

interdisciplinar.

humano y profesional, el cual intenta que su estancia en

Listado

de

residentes

plan

de

nuestro centro sea el suyo y se sientan como en sus

alimentación semanal y su control Metabólico.

casas.

Revisión quincenal de farmacia del centro y de material

ÁREA DE ENFERMERÍA-MÉDICO

de carro de urgencias y cura.

El equipo de enfermería junto con el de auxiliares

Plan de criterios de constantes según las necesidades

reciben al enfermo y familiares a su llegada al centro.

individuales de cada usuario (5-8).

Una vez acomodado el paciente y su familiar,

ÁREA DE FISIOTERAPIA

dependiendo del tipo de plaza, se realizará una

La actuación de la

evaluación precisa por parte del equipo de enfermería

sanitarias persigue un objetivo general: aumentar la

realizando la historia de enfermería( glucemias,

independencia de los pacientes o lo que es lo mismo

constantes: temperatura, tensión arterial, saturación de

disminuir su dependencia, sobre todo en las Actividades

oxigeno..., cuidados de piel, medicación, pañales,

Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

tratamiento, sondajes, evaluación de deposiciones y

En el primer contacto con el paciente se establece una

diuresis) y también por parte del médico, realizando la

valoración inicial con el propósito de elaborar su

historia médica correspondiente ( diagnóstico médico,

historia de fisioterapia y pautar el tratamiento más

tratamiento pautado...).

adecuado a su patología de base. Para esta labor es

Desde este momento se realizará una visita diaria

importante la comunicación con sus familiares pues en

médica al paciente con el fin de observar posibles

muchas ocasiones, debido a la gravedad del paciente,

deficiencias en protocolos de prevención, así como un

son ellos los que nos aportan información sobre el inicio,

fisioterapia en las plazas socio-

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

51

Vol.11 • Núm.3 • 2008

desarrollo y desenlace de la patología de su familiar.

Una vez valorado el paciente se le pautará su programa

Esta historia se hará lo más completa posible y constará

individual de fisioterapia atendiendo a su patología/s de

de los siguientes apartados:

base constando en él los ejercicios a realizar, el número de sesiones así como el tiempo de ejecución de las

DATOS INICIALES Datos personales del paciente: edad, profesión…

Antecedentes clínicos importantes, así como diagnóstico médico.

Prótesis/ortesis; sujeción y ayudas técnicas que presenten o necesiten.

mismas. Este programa se ira valorando y/o modificando cada 15-30 días según evolución del paciente (9-11). ÁREA DE TERAPIA OCUPACIONAL La Terapia Ocupacional dentro de unas de sus definiciones es: ”El uso terapéutico de las actividades de autocuidado,

Y el objeto de valoración de fisioterapia.

trabajo

EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN

y

juego

para

incrementar

la

función

independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la

Actitud postural: en bipedestación, sedestación y decúbito.

discapacidad.

Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente

Exploración cutánea y de la sensibilidad (propioceptiva,

para lograr la máxima independencia y mejorar la

estereoceptiva y nociceptiva) Reflejos y estado de la

calidad de vida.”Es decir el uso de las actividades de una

musculatura de MMSS e II (Balance muscular según

forma terapéutica para aumentar la independencia del

Daniels).

individuo,

Balance

articular

y

limitaciones

osteoarticulares,

mejorar

su

desarrollo

o

prevenir

la

discapacidad.

miotendinosas, laxitudes y deformidades.

El principal objetivo de la T.O es capacitar al paciente

Reacciones asociadas y valoración de la conducta

para alcanzar un equilibrio en las ocupaciones, a través

motora.

del desarrollo de habilidades que le permitirán funcionar

Escalas: Tinetti y escala de la Cruz Roja (Física y

a un nivel satisfactorio para él.

Psíquica).

Es decir capacitar al individuo para que de una respuesta

Valoración de la comunicación (vista, oído, expresión,

apropiada a sus propias necesidades dentro de su ciclo

comprensión y actitud) Colaboración con el equipo

vital.

interdisciplinar (al ingreso) Terapia ocupacional: Barthel,

Las funciones del Terapeuta Ocupacional varían en

pfeiffer, Lobo, GDS, EDG.

función de las prioridades de los pacientes.

Enfermería:

tensión

arterial,

frecuencia

cardiaca,

temperatura, norton, dieta y tipo de incontinencia.

En líneas generales las funciones serían: Realización

de

programas

encaminados

a

la

Gerocultora: comportamiento, cómo come, necesita

rehabilitación física y la estimulación cognitiva y

ayuda para vestirse…

sensorial.

Diagnostico de fisioterapia

Realización de programas específicos:

Objetivos

- Adaptación del entorno/eliminación de barreras

Tratamiento

arquitectónicas.

52

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias

Juan Rodríguez Mansilla et al

- Provisión de dispositivos de ayuda.

- Valoración cognitiva.

- Grupos de autoayuda.

- Mec.

- Asesorar a familias.

- Escala del deterioro global (gds).

- Programas de ocio y tiempo libre (juegos, fiestas, taller

- Valoración afectiva.

de manualidades...)

- Yessavage.

Los programas que desde T.O se pueden realizar son

Una vez pasadas las diferentes escalas se procede a la

múltiples y variados.

valoración no estandarizada (entrevista, observación…).

Dependiendo de los déficit que presentes los pacientes .

Cuando tenemos todos los datos de la persona

Habrá programas específicos para trabajar los diferentes

plantean los objetivos generales y específicos y

áreas de ocupación:

posteriormente se realiza un tratamiento individualizado.

AVD: programas de reentrenamiento de las AVB,

Lo talleres ocupacionales que dispone nuestro centro son

programas de adaptación del entorno, etc.

múltiples y diversos (Psicoestimulación, estimulación

Trabajo:

cognitiva, recuperación funcional, laborterapia, bingo,

programas

de

talleres

ocupacionales

se

(carpintería, cocina, etc).

psicomotricidad…).

Juego y esparcimiento: programas lúdicos (talleres

La terapeuta es la encargada de introducir al paciente en

recreativos, salidas, etc).

aquellos talleres que sean específicos para tratar los

También habrá programas para trabajar los componentes

déficit de la persona.

del desarrollo ocupacional:

En la actualidad un gran porcentaje de los usuarios de las

- Sensorial.

plazas socio-sanitarias (principalmente T2, T3) están

- Motrices.

incluidos en los programas y talleres de terapia Ocupacional.

- Cognitivos, etc...

También hay un porcentaje de personas que por su nivel Es una disciplina que en nuestra comunidad autónoma se hace hueco en la atención Socio-sanitaria y sobre todo en la atención a la dependencia.

El principal objetivo que nos plateamos cuando ingresa un paciente de estas plazas es la valoración integral.

Normalmente se deja pasar unos días de adaptación hasta que sean entrevistados.

Se realiza la valoración de las diferentes áreas de la persona: - Valoración funcional

basal su estado de salud no son susceptibles de recibir tratamiento,

aun

así

son

valorados

por

terapia

Ocupacional.

Generalmente este porcentaje corresponde a los denominados T1, que son los más dependientes y con enfermedades progresivas irreversibles, que hacen que no se puedan trabajar con ellos.

Nuestro objetivo general es trabajar hacia la mayor autonomía posible del paciente y en el caso de que no se pueda por sus patologías basales, será el mantenimiento

- Indice de Barthel

de sus capacidades residuales el mayor tiempo posible

- Lawton

(12-13).

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

ÁREA DE TRABAJO SOCIAL

La baja suele producirse por exitus o traslado a otro

Desde la intervención social, es amplio el abanico de

centro más atractivo para el paciente por estar ubicado

prestaciones que se le brindan a un beneficiario de plazas

en la localidad de origen, cerca de su red familiar… Todo

subvencionadas con estas características. Es frecuente

ello

que al ser el usuario derivado ya de otros organismos,

profesionales de la Junta de Extremadura, y trabajadores

ingrese en nuestro centro con parte de sus necesidades

sociales

sociales cubiertas, gestionadas frecuentemente por

ayuntamientos,

trabajadores sociales.

cerebral…

Desde la Dirección de Atención Socio-sanitaria de la

Hacer especial mención a la calidad profesional y de

Junta de Extremadura se emite resolución paralela a la

relación entre distintas disciplinas que con frecuencia por

familia u organismo donde el paciente se encuentre

las características humanas de nuestro trabajo aportan

ingresado o se le preste atención social (hospital, centro

gran esfuerzo e implicación personal (14-18).

requiere

de

la

colaboración

mancomunidades centros

de

entre

diferentes

zonas

especializados

rurales,

de

daño

de salud, geriátrico de carácter privado…) y así mismo a nuestro centro, desde donde con la documentación aportada el equipo interdisciplinar prepara el ingreso.

La actuación social se proyectará desde un trato humano y cercano con usuario y su red de apoyo para la consecución del mayor grado de dignidad y respeto, fomentando relaciones y habilidades sociales en la medida de lo posible con otros residentes, familiares y personal de la residencia.

Al ingreso se realiza entrevista conociendo ya informes sociales previos y recientes, propios de la resolución de concesión de la plaza, con vistas a la elaboración de informes de ingreso y seguidamente trimestrales de

RESULTADOS Al inicio acogimos

con recelo la ubicación de estas

plazas en un centro geriátrico, pero la experiencia nos ha demostrado que esta unión ha sido fructífera ya que los usuarios de ambas modalidades conviven de forma satisfactoria, se apoyan y ayudan mutuamente.

Los principios fueron duros ya que las demandas que estos usuarios pedían eran muy distintas a las que los profesionales del centro estábamos acostumbrados: necesidades de personas mayores. Pero enseguida nos pusimos a trabajar en este proyecto pionero.

seguimiento con los que el servicio de atención social se

Los resultados no tardaron en llegar, desde los comienzos

mantiene en todo momento coordinado con la Dirección

hemos obtenidos grandes éxitos en las diferentes áreas:

General de Atención Socio-sanitaria y Salud.

cobertura sanitaria, psicológica, fisioterapéutica, social,

Es fundamental la detección de necesidades y carencias

área de terapia ocupacional, administrativa…

para nuestra intervención centrada en la búsqueda de

La extraordinaria labor de todo el equipo, siempre en

ayudas y apoyos institucionales. Así son los más

estrecha relación con los familiares, nos ha llevado a

frecuentes, trámites dirigidos a cubrir subvenciones por

conseguir el principal objetivo de estas plazas: el retorno

ayudas técnicas del SES, Pensiones no contributivas,

de las personas en situación de dependencia en

Solicitar valoraciones de grado de dependencia y

condiciones optimas y adaptadas a sus domicilios.

CADEX… y en definitiva ofrecer la mayor cobertura de

Teniendo en cuenta las características de estos usuarios

ayuda social que nos demande la persona.

(pluripatologías

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Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

y

enfermedades

irreversibles)

el

Protocolo de actuación al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias

Juan Rodríguez Mansilla et al

porcentaje de alta en estos años ha sido alto. Se ha

mejora de sus enfermedades pero no de su nivel de

trabajado duro para que estas personas puedan volver a

dependencia, y tenían que volver a sus domicilios sin

sus domicilios estabilizados sanitariamente, con una

estar aún preparados para afrontar esta nueva etapa.

buena red de apoyo social y recursos sociales a su

Al igual, había muchas personas en situación de

disposición.

dependencia que llevaban años en sus casas con

Pero no podemos olvidar el gran número de personas que

enfermedades irreversibles sin poder ser atendidos de una

no pueden volver a sus domicilios pero que sí pueden

manera global y con la gran carga social que el cuidador

rotar entre las demás plazas una vez se haya estabilizado.

principal tenía que soportar.

Ello hace que este recurso goce de gran movilidad y que

Ahora con la creación de los C.A.D este paso no hay que

no se convierta en simples plazas asistenciales. Es larga la

darlo, ya que del hospital pasarán a estos centros, y de

lista de personas que esperan poder usar este recurso y

sus domicilios vendrán para ser atendidos de una manera

así acabar con el largo camino que llevan recorriendo

integral y en un cierto margen de tiempo poder volver a

desde que la situación de dependencia apareció en sus

éstos en unas condiciones optimas.

vidas.

En el caso de que el retorno familiar no fuera posible, permanecerán en estos centros y seguirán estando

DISCUSIÓN Nos podemos sentir orgullosos de ser la primera comunidad autónoma pionera en la Atención Socio sanitaria y de la constitución de los primeros centros dedicados al servicio de las personas altamente dependientes.

Extremadura se anticipó a la Ley de la Dependencia y creó los Centros de Atención Socio sanitarios, también denominados C.A.D. En Cáceres se cuenta con nuestro centro, dedicado a esta

cubiertas todas sus necesidades.

No olvidemos que al ser centros Socio sanitarios no sólo cuenta la carga sanitaria que puedan tener, que es mucha, sino también la carga social que en muchos casos supera a la primera.

Este aspecto es lo que hace que estas plazas sean diferentes a cualquier otra que ya existiera, la importancia del área social de la persona.

Muchas veces encontramos que los problemas sociales son los generadores de la situación de dependencia.

labor y con todas las modalidades de plazas, con las que llevamos años trabajando en este proyecto, además de dedicarnos al cuidado de las personas mayores.

CONCLUSIONES La comunidad autónoma de Extremadura ha sido pionera

Son muchos los recursos que antes había para cubrir

en

algunas de las necesidades de los personas en situación

dependencia antes de la aprobación de la Ley 39/2006 de

de dependida pero no se contaba con centros donde se

14 de Diciembre, de promoción de la autonomía

diera cobertura a todas las necesidades de los personas

personal y atención a las personas en situación de

(social, medica, física, cognitivas, etc).

dependencia (BOE nº 299, de 15 de Diciembre de 2006),

Antes los familiares se veían solos cuando sus seres

resultando estas tres modalidades (T1, T2 y T3) uno de los

queridos eran dados de alta en el hospital, por una

mejores apoyos de dicha ley.

ofrecer

apoyo

institucional

a

personas

Fisioter calid vida.2008;11(3): 47-57

con

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Lo que hemos querido plasmar en este trabajo es todo el marco

de

actuación

sociosanitarias,

cómo

a

seguir todo

ante el

las

plazas

proceso

está

protocolarizado en las distintas líneas de actuación. Cada profesional tiene unas pautas a seguir una vez al usuario

14. López- Cabanas M, Chacón F. Intervención psicosocial y servicios sociales. Madrid: Síntesis; 1999.

15. Valverde J. El proceso de inadaptación social. Madrid: Popular; 1988.

16. Larraz C. desde otro punto de vista. Madrid: centro estatal de autonomía personal y ayudas técnicas; 2003.

le concede la plaza. No es un proceso unilateral, ya que

17. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Empleo y discapacidad. 1998.

cada paciente tiene una problemática distinta pero si se

18. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Accesibilidad y supresión de

trabaja hacia el mismo destino: la mayor autonomía de la persona.

Estos protocolos de actuación son los que en la actualidad se sigue en nuestro centro pero son métodos que se puede extrapolar a otros y a otras comunidades autónomas, para así dar una mayor cobertura a todas las personas altamente dependientes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Decreto 4/2006, de 10 de Enero, por el que se establece una línea de…

Disponible en: http://doe.juntaex.es/pdfs/doe/2006/70O/06040004.pdf ( consultado 15/5/2008).2. Cervera MC, Sáiz J. Actualización en Geriatría y gerontología (II). Alcalá la Real( Jaén): Formación Alcalá; 2001.

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11. Davies P. Pasos a seguir. Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. 2ªed. Madrid: Panamericana, 2003 12. Durante P, Pedro P. Terapia Ocupacional en Geriatría: principios y prácticas. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1998.

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barreras. 1997.

Protocolo de actuaci贸n al ingreso de residentes en plazas socio-sanitarias

Juan Rodr铆guez Mansilla et al

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EL TÍTULO DEL ARTICULO Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero

en la revista de colegios de fisioterapeutas:

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados.

Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios.

Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor.

Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva.

Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento).

Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia.

Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas.

La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada.

En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras.

En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos).

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar.

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Normas para la publicación de artículos

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En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica.

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.

Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1].

Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto.

Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.

Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.

En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es.

El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:

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Vol.11 • Núm.3 • 2008

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.

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(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

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(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

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