FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA by ICOFCV

Editorial Felicitaciones Andando Se hace camino… Nuestro tiempo pasa deprisa. Parece que fue ayer o al menos, no hace tanto tiempo, cuando en una Universidad de Murcia, en la UCAM comenzaron los estudios de Fisioterapia, pues bien; de la primera promoción de de esa escuela de fisioterapia, ya tenemos un Fisioterapeuta que ha completado el tercer ciclo y es doctor; Jacinto Javier Martínez Payá. Me parece una noticia importante, que alumnos de las escuelas de Fisioterapia de Murcia, lleguen al grado de doctor y creo que es un orgullo para nuestra profesión que se dé esta circunstancia. Cosa impensable hace apenas unos años. Felicidades Jacinto y Felicidades a nuestra Fisioterapia. Felicidades también a la UCAM por el reconocimiento de la ANECA al Master Oficial de Osteopatía y Terapia Manual que allí se imparte; dicho master oficial, ha obtenido la verificación por parte de la agencia nacional de la calidad. Lo que significa la apertura al doctorado con las máximas garantías de calidad para los alumnos que lo cursen. La UCAM pone en marcha este año, el curso de adaptación para el grado en fisioterapia. Creo que es una noticia de la que debemos felicitarnos porque supone que todos los fisioterapeutas que terminamos nuestros estudios hace unos años e incluso los que han terminado recientemente, tenemos la oportunidad de hacer un curso sencillo y corto (cinco seminarios de un día a lo largo de un año) que nos permita el acceso al grupo A y la convalidación inmediata al título de grado cuando la primera promoción de grado termine sus estudios. Como se puede comprobar, poco a poco se pueden ir haciendo cosas y pasado un tiempo… al volver la vista atrás, vemos nuestro currículum… la senda que no volveremos a pisar. Un saludo José Luis Martínez Gil Fisioterapeuta

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL Dña. Esther García Delgado Murcia (España) SUBDIRECCIÓN D. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Comité de Redacción D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

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Comité Científico D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

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D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. José Ríos Díaz. Murcia (España).

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

Sumario

• Revisión sobre los artículos más recientes publicados sobre el efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis.. Review of recently published papers dealing with the effect of respiratory physiotherapy on bronchiolitis.------------------------------------------------------------------------------------------------5 Pilar Raga Poveda.

• Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico. Treatment for supraspinatus calcifying tendinosis by shock waves. Clinical case---------------------9 J. Ignacio Durán Millán.

• Actuación del fisioterapeuta en la Osteoporosis: valoración, tratamiento y aspectos relacionados. Phisiotherapist´s action in ostheoporosis: assesment, treatment and side aspects.-------------------------- 29 Mª Carmen Delgado Moyano y Beatriz Rosado Muñoz.

• Propuesta de protocolo de tratamiento de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis basado en la práctica francesa. Proposal of a treatment protocol of respiratory physiotherepy in bronchiolitis based on French practice------37 Pilar Raga Poveda.

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------41

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Revisión sobre los artículos más recientes publicados sobre el

EL TÍTULO DEL ARTICULO

efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis. Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta nº1250 Murcia ReviewColegiado of recently published

papers dealing with the effect of respiratory physiotherapy on bronchiolitis.

Pilar Raga Poveda: Fisioterapeuta colegido 3394 Madrid Dirección para correspondencia: Dirección para correspondencia: Pilar Raga Poveda C/ Sor Ángela de la Cruz, nº 7, piso2b 28020 Madrid. E-mail:pilarraga@hotmail.com emergency in winter in children under two years of age. (1)

RESUMEN La bronquiolitis aguda es el principal motivo de consulta de las urgencias médicas durante el invierno en los niños menores de dos años de edad. (1) Los estudios realizados sobre la fisioterapia respiratoria se basan en el método anglosajón Conventional Chest Physical Therapy (CCPT) que consiste en clapping, drenaje postural y expiración forzada, estas técnicas son muy agresivas para los niños

Published studies on respiratory physiotherapy are based on the Anglo-Saxon method known as Conventional Chest Physical Therapy (CCPT), which consists on clapping, postural drainage and forced expiration, these techniques being too aggressive for children under two years of age. The French school makes use of prolonged slow expiration (PSE) techniques associated to provoked cough (PC), which

menores de 2 años. La escuela francesa, utiliza las técnicas

contributes clinical improvement of bronchial obstruction

de la espiración lenta prolongada (ELPr) asociada a la tos

symptoms in moderate-acute bronchiolitis in infants,

provocada (TP) lo que contribuye a una mejora clínica de

involving no risk (2).

los síntomas de obstrucción bronquial en la bronquiolitis aguda moderada del lactante y no presenta riesgos.

KEY WORDS: Bronchiolitis,

PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis,

tratamiento,

treatment,

respiratory

physiotherapy,

bronchial desobstruction fisioterapia

respiratoria,

desobstrucción bronquial.

INTRODUCCIÓN: El objetivo de este artículo ha sido recopilar diferentes

SUMMARY

publicaciones científicas y demostrar que en los artículos

Acute bronchiolitis is the main reason for medical

anglosajones la fisioterapia respiratoria no es muy utilizada

Fisioter calid vida.2009;12 (2): 05-08

Vol.12 • Núm.2 • 2009

en pediatría. La escuela inglesa utiliza las mismas

Entonces la pregunta es ¿por qué en Francia se utiliza tanto

maniobras fisioterápicas para niños y adultos, en cambio la

Fisioterapia respiratoria (FR) si según los ingleses este

francesa utiliza técnicas específicas para el tratamiento de

tratamiento no es eficaz?

la bronquiolitis con muy buenos resultados, es por ello que

Los anglosajones utilizan métodos que se aplican en el

se aplica en la mayoría de los casos. En España todavía no

adulto y el niño por igual como el método Conventional

se prescribe la fisioterapia respiratoria debido a que los

Chest Physical Therapy (CCPT), con 3 maniobras básicas:

médicos no conocen los beneficios que ésta puede aportar

el drenaje postural, las percusiones o clapping y la

y que no hay muchos fisioterapeutas con experiencia en

espiración forzada. Los parámetros a tener en cuenta en el

aplicar estas técnicas en pediatría.

protocolo de la CCPT son el clapping realizado durante 3 minutos en 5 posiciones de drenaje, la tos asistida y la

MATERIAL Y MÉTODOS: El artículo se basa en la revisión de datos publicados sobre fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis en los últimos años en revistas científicas, libros de fisioterapia respiratoria, monografías, anales de pediatría, páginas web, jornadas de pediatría, portales de sanidad.

aspiración orofaringea, realizando 2 sesiones por día. Estas maniobras no son bien toleradas por los neonatos o son potencialmente deletéreas (7). En un estudio en neonatos utilizando esta metodología inglesa, los efectos perjudiciales han sido atribuidos a las fluctuaciones del débito sanguíneo cerebral provocado por la percusión, sacudidas de la cabeza y la aspiración (7). La CCPT puede

Se han recogido las técnicas efectuadas en distintos países

ser responsable también de fracturas de costillas (1) en

como España, Francia, Bélgica, Inglaterra y Argentina.

relación con la aplicación de picos de presión altos transmitidos a través de la caja torácica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN: ¿Por qué en España no se realiza Fisioterapia respiratoria, cuando en los países vecinos como Francia y Bélgica ante una bronquiolitis del 82,5 al 99% de los niños tienen al menos una sesión de fisioterapia respiratoria al día? Los

Los efectos observados después de una CCPT son colapso bronquial, aumento de sibilancias, desaturación y taquicardia, que pueden explicar el desinterés de los anglosajones por la fisioterapia respiratoria en las bronquiolitis agudas del recién nacido (3).

estudios sobre bronquiolitis y su tratamiento publicados en

En un estudio inglés (1) se concluyó la efectividad de la

los últimos años en España concluyen que no existe

fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis aguda ya que

evidencia científica que demuestre que la fisioterapia

ayuda a eliminar las secreciones y mejorar la respiración.

respiratoria sea beneficiosa en la bronquiolitis (1,3-6), ya

Así mismo observaron que la fisioterapia respiratoria con

que no disminuye la duración de la estancia hospitalaria

técnicas de vibración y percusión (CCPT) no disminuye la

en estos niños (1). Sin embargo la mayoría de estos

duración de la estancia hospitalaria ni la necesidad de

artículos proponen como tratamiento una desobstrucción

oxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la gravedad en

de las vías aéreas superiores, que es uno de los efectos que

los niños con bronquiolitis aguda. La fisioterapia

provoca una sesión de fisioterapia respiratoria. Estos

respiratoria con técnicas de espiración forzada necesita

estudios han tenido en cuenta la fisioterapia aplicada en

ser evaluada en la investigación clínica.

países anglosajones, y los datos relevantes de estos países.

En un estudio realizado en Argentina (8) a 16 pacientes

Fisioter calid vida.2009;12(2): 05-08

Revisión sobre artículos más recientes publicados sobre el efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis

Pilar Raga Poveda

para valorar la indicación de la fisioterapia respiratoria

lugar importante en la curación del niño Por ello en

convencional en bronquiolitis aguda utilizando drenaje,

Francia el porcentaje de prescripción de la fisioterapia

percusiones, vibraciones y aspiraciones nasofaríngeas, el

respiratoria en la bronquiolitis varía de un 82,5 a 99%.(10).

resultado fue que la fisioterapia respiratoria no aporta

G. Postiaux demostró que la espiración lenta prolongada

beneficio en su uso rutinario en el manejo de la

asociada a la tos provocada es un protocolo seguro que

broquiolitis aguda ni acorta los días de hospitalización. En

reduce los síntomas de obstrucción bronquial en la

este artículo se vuelven a aplicar las técnicas anglosajones de la CCPT que pueden provocar colapso bronquial, desaturación, distrés después del tratamiento que es lo que intentamos evitar. En el mismo artículo reconocen que siguen utilizando técnicas convencionales de fisioterapia y no se implementaron otras maniobras que están en auge desde hace algunos años, tales como ELPr, sugeridas por Postiaux; según el cual, la utilización de estas maniobras brindan mayor beneficio (8). La fisioterapia respiratoria se ha convertido en una indicación absoluta más que en una

En España en el artículo de Montero (9) encontramos que fisioterapia

respiratoria

acorta

proceso

riesgos, y puede constituir una alternativa a los métodos convencionales (2). La bronquiolitis es la primera causa de hospitalización en el mundo en menores de un año y la primera causa de infecciones respiratorias severas en los primeros años de vida. Desde hace más de 10 años, los franceses reconocen la fisioterapia respiratoria en esta patología como una dimensión económica de salud pública. (11). En España, donde la bronquiolitis también supone un problema de

indicación racional en el manejo de la bronquiolitis.

bronquiolitis aguda moderada del lactante, no presenta

bronquiolitis en niños y previene recaídas. Señala también que es importante enseñar a los padres la técnica de desobstrucción nasofaríngea como medida preventiva para

Salud Pública con gran repercusión asistencial y económica (es el principal motivo de consultas durante el invierno en los niños menores de dos años) tanto a corto como a largo plazo, la fisioterapia respiratoria todavía no está muy extendida.

evitar el acúmulo de secreciones con el riesgo de infección

Una encuesta realizada en Francia, en hospitales y

que esto conlleva.

ambulatorio hace constar de la larga utilización de la

Según la conferencia del consenso de fisioterapia

fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis. La fisioterapia

respiratoria celebrada en Lyon en 1994, la desobstrucción

respiratoria es desde hace mucho tiempo prescrita en la

aplicando la técnica de flujo espiratorio es reconocida

bronquiolitis conforme a la recomendación de la

como eficaz por eso es la técnica recomendada. Las

Conferencia de prise en charge de la bronquilitis,

posturas del drenaje postural constituyen un adyuvante

celebrada en Paris en el año 2000. Gracias a la mejora de

ocasional, la utilización de vibraciones manuales y la

conocimientos de la fisiología y de la mecánica de los

percusión no aportan nada de positivo. La eficacia de la

fluidos ahora se utiliza la aceleración de flujo espiratorio

fisioterapia en el tratamiento de la desobstrucción

(AFE), la tos controlada y la espiración forzada activa y

bronquial ha sido reconocida y aceptada por todos los

pasiva. (11.) Estas técnicas tienen en cuenta las

miembros del jurado.

particularidades de los bronquios del recién nacido.

La indicación de la fisioterapia respiratoria en las

Su interés es largamente reconocido por los médicos y

bronquiolitis agudas del lactante se fundamenta en la

todavía lo es más desde que los fisioterapeutas han creado

observación de la mejora clínica .La fisioterapia ocupa un

“Resseau bronchiolite”, (13) que es un página que explica

Fisioter calid vida.2009;12(2): 05-08

Vol.12 • Núm.2 • 2009

en que consiste la bronquiolitis, y su tratamiento, aparecen

Effets de la kinésithérapie respiratoire associant Expiration Lente Prolongée

los fisioterapeutas que tratan esta patología, ordenados

et Toux Provoquée dans la bronchiolite du nourrisson. Kinesither Rev

según el código postal para poder acudir al más cercano y

2006;(55):35-41

no desplazarse al hospital para recibir un sesión de

3. F. Martinón-Torres. Tratamiento de la bronquiolitis aguda: de las evidencias

fisioterapia respiratoria. (11).

teóricas a la práctica clínica XIV Jornadas de pediatría en atención primaria

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a

Vitoria-Gasteiz, 2002 29 de Noviembre.

lo largo de los años, perpetuándose el uso de fármacos y

4. El portal de la sanidad vasca. Disponible en

medidas terapéuticas basadas en consensos de expertos o

http://www.osanet.euskadi.net/r855153/es/contenidos/informacion/boletin_e

extrapolaciones de datos .Sin embargo, no se ha

pidem/es_5482/adjuntos/16bolecast.pdf

demostrado que ningún tratamiento farmacológico, sea

5. M. Pallet Scudellari Monografia bronquiolitis

capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad. Incluso menos del 10% de los ensayos realizados sobre el tratamiento de la bronquiolitis reúne los requisitos de potencia y tamaño muestral adecuados (3).

http://www.slideshare.net/Payet/bronquiolitis-presentation-955828 6. A. Cansino Campuzano. La bronquiolitis Pediatr Integral 2004;VIII(1):49-56 Disponible en (http://www.sepeap.es/Revista/Pediatria_Integral_articulos/Bronquiolitis.pdf. 7. G. Postiaux. Fisioterapia respiratoria en el niño. 1era edición Editorial

CONCLUSIONES A pesar de que no existe ningún tratamiento farmacológico

McGraw Hill. (2000). 8. L Bohe, M E Ferrero, E Cuestas, L Polliotto, M Genoff Indicación de la

eficaz, y que la fisioterapia respiratoria se utiliza del 82,5 al

fisioterapia respiratoria convencional en la bronquiolitis Articulo original

99% de los casos de bronquiolitis en Francia, con estudios

medicina (Buenos Aires) 2004; 64: 198-200

que demuestran su eficacia, en España este método todavía es un gran desconocido bien por que los médicos no conocen todos los beneficios que puede aportar y por eso

9. A. Montero La fisioterapia respiratoria acorta el proceso de bronquiolitis en niños y previene recaídas. 28 Octubre 2008. 10. Bronchiolite VRS. Paris. Hôpital Saint Vincent de Paul. 2008. Nov. Available

no lo prescriben bien porque no existen suficientes

from http://www.bronchiolite-vrs.org/fr-FR/id-

fisioterapeutas con experiencia en este campo. Todo esto

118/dangers_bronchiolite_VRS.igwsh

añadido a que los estudios publicados sobre fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis se basan en la técnica anglosajona que está desaconsejada en niños tan pequeños.

11. A. Gouriet. Evolution des practiques kinésitherapiques depuis 20 ans. Revu kiné actualité. Octubre 2005 (Pág 20-21) 12. C Vinçon, Ch. Fausser Kinesitherapie respiratoire en pediatrie du premature au petit enfant. 2ªedition, Masson, 1993.

BIBLIOGRAFÍA 1. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. G. Postiaux, R. Dubois, E. Marchand, M. Demay, J. Jacquy, M. Mangiaracina.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 05-08

13. Resseau bronchiolite de Ile de France. Available from www.reseaubronchio.org

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta nº1250 Murcia TreatmentColegiado for supraspinatus calcifying

tendinosis by shock waves. Clinical case

J. Ignacio Durán Millán. Alumno del master oficial de osteopatía y terapia manual. Universidad Católica San Antonio de Murcia Dirección para correspondencia: Correo electrónico: nacho_durán_85@hotmail.com Teléfono 661337333

RESUMEN Introducción: La tendinosis calcificante del supraespinoso es uno de los responsables mecánicos del hombro doloroso, su tratamiento se remitía a la aplicación de fisioterapia y fármacos, ante cuyo fracaso la cirugía era la última posibilidad terapéutica. Hoy día, gracias a la aparición de

Base de datos de Pedro y The Cochrane Library. Así mismo realizamos trabajo investigador en la biblioteca de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud (U.M.A.) donde recogimos datos de las revistas más importantes a nivel de rehabilitación médica y fisioterapéutica. Para dictaminar adelantos y similitudes con lo ya investigado se realizó un caso clínico con una paciente con omalgia secundaria a tendinosis calcificada.

las ondas de choque unido a las investigaciones sobre los procesos degenerativos del tendón, está cambiando el

Resultados:

protocolo de tratamiento. El objetivo de esta investigación

La revisión bibliográfica mostró una efectividad de las

es demostrar la efectividad de las ondas de choque en la

ondas de choque del 100% que nuestro estudio

tendinosis calcificante del supraespinoso, determinar la

experimental demostró también. Asimismo nuestro caso

dosis idónea y los efectos a escala celular, tendinosa y

clínico determinó una mejora espectacular en recorrido

vascular. Pretendemos evidenciar la necesidad de un

articular, disminución del dolor y un gran grado de

tratamiento complementario basado en la osteopatía para

satisfacción

eliminar la causa inicial del problema. Asimismo

desapareció completamente.

analizaremos la efectividad de las ondas de choque frente a

Conclusión:

la cirugía.

con

tratamiento.

calcificación

Las ondas de choque son el mejor método de tratamiento,

Material y método:

además combinado con la osteopatía y la terapia manual

Hemos realizado una revisión bibliografica de la

nos asegura un tratamiento variado y complementario para

efectividad de las ondas de choque en el hombro en las

disminuir el riesgo de recaída. La cirugía queda en un

siguientes bases de datos: Medline, Bireme, Sport Discus,

segundo plano cuando la medicina física y la fisioterapia

Fisioter calid vida.2009;12 (2): 09-28

Vol.12 • Núm.2 • 2009

Results:

actúan en consonancia.

The review showed 100% effectiveness of shock waves, that our study demonstrated also. Our clinical case

PALABRAS CLAVE: Calcificación supraespinoso, tendinosis, fisioterapia, tratamiento por onda de choque, osteopatía.

improved hers joint movement, less pain and expressed an amazing satisfaction grade with the treatment. The calcification disappeared completely. Conclusions:

SUMMARY

The best method treatment is extracorporeal shock waves.

Introduction:

Moreover combined with osteopathy and manual therapy

The supraspinatus calcifying tendinosis is one of the responsibles mechanism of painful shoulder, its treatment was physiotherapy and pharmacology, and if the failed

secure us a complementary and mixed treatment to decrease the risk of relapse. Surgery stays apart when physical medicine and physiotherapy act together.

surgery was the last therapeutic possibility. Today, thanks to the appearance of extracorporeal shock waves joined to investigations about tendon degenerative process, the treatment protocol is changing. The aim of this investigation is demonstrate the effectiveness of

shock waves in the

KEY WORDS: Supraspinatus calcification, tendinosis, physiotherapy, extracorporeal shock wave treatment, osteopathy.

supraspinatus calcifying tendinosis, determinate the correct dose and the effects in cellular, tendinous and vascular

INTRODUCCIÓN:

scale. We pretend to prove the necessity of a

La patología del aparato locomotor es una de las causas

complementary treatment based in osteopathy to delete the

más frecuentes de consulta en Fisioterapia, y dentro de

original cause of the problem. Also we will analyse the

estas, el dolor de hombro ocupa un primer lugar. La

effectiveness of shock waves against surgery.

tendinosis calcificante del supraespinoso es una de las

Material and method:

principales lesiones del complejo articular del hombro. Por

We have done an exhaustive systematic review about the

todos es sabido que la mejora en la calidad de vida y el

effectiveness of extracorporeal shock waves in the shoulder

interés por el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte

in following data bases: Medline, Bireme, Sport Discus,

de la población practique deportes que en ocasiones,

Base de datos de Pedro and The Cochrane Library. In the

pueden llevar a forzar al máximo tendones periarticulares,

same way we did an investigation process in the library of

con el consiguiente riesgo de lesión. Asimismo, la

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud (U.M.A.),

ergonomía postural protagoniza un papel importante, sobre

where we took dates from the most important medical and

todo en aquellos pacientes que pasan largos periodos

physiotherapy magazines. We did a clinical case with one

sentados en el trabajo, por lo que es de vital importancia el

patient with shoulder pain secondary to calcifying

análisis de las cadenas lesionales. El envejecimiento

tendinosis. This was useful to determinate advances and

poblacional que está sufriendo nuestro país, hace que cada

similarities with investigated before.

vez sean más frecuentes las lesiones degenerativas de

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

J. Ignacio Durán Millán

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

tendones, como ocurre con el “famoso” manguito rotador,

con la edad, y sus causas pueden ser múltiples, aunque se

lo que nos lleva a un grado de incapacidad funcional. Visto

estima que la mayoría de los casos de hombro doloroso se

lo anteriormente expuesto podemos dilucidar dos factores

deben a lesiones degenerativas de alguna estructura

predisponentes para la lesión tendinosa: la biomecánica del

paraarticular, debiéndose sólo en el 5% a una afectación

ejercicio y el desuso del tendón.

del hombro de otra naturaleza (artritis reumatoide, gota,

La tendinosis calcificante es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biológico, en combinación con los movimientos. Causa inflamación crónica con depósitos de fosfato, carbonato cálcico y/o hidroxiapatita, que cuando afecta al hombro, su

etc.) (6,7,8). Dejando aparte las enfermedades neoplásicas, sistemáticas y traumáticas directas, la principal causa de dolor de hombro es la patología inflamatoria o degenerativa del manguito rotador, que puede ser responsable de hasta un

localización preferente es el manguito de los rotadores (a 1

65% de los casos de hombro doloroso del adulto (9, 10).

o 2 cm. de su inserción en el troquiter), sobre todo, en el

supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta

vascularización del manguito de los rotadores y

años, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.

empezaremos a comprender por qué es tan propenso a

Estos depósitos calcificados pueden romperse dentro de la

verse inmerso en procesos degenerativos.

continuación

exponemos

biomecánica

bursa subacromial o migrar hacia ella, con una mejoría temporal, coexistiendo bursitis y tendinitis. El dolor es de comienzo súbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliación del sueño si es severo y es aliviado a la inmovilización del brazo. Aunque puede tener

antecedentes

traumáticos,

habitualmente

los

pacientes no la relacionan con un traumatismo previo y, cuando cursa sin dolor puede ser un hallazgo radiológico. Si aparece sintomatología clínica esta se caracteriza por dolor, tumefacción local, aumento de la temperatura local, apreciable en la termografía, y en ocasiones limitación de la movilidad articular del hombro. Sólo el 30-45% de los casos dan clínica. El diagnóstico es fácil con la radiología, y ésta permite, además, el seguimiento del proceso. Las demás exploraciones complementarias son inútiles, salvo en el caso de patología asociada (1,2,3,4,5). La tendinosis calcificante del supraespinoso [figura 1] es uno de los responsables mecánicos del hombro doloroso, la prevalencia de la omalgia en la población general se ha estimado entre el 3 y el 7%. Dicha prevalencia aumenta

Figura 1. Calcificación del tendón del supraespinoso en el paciente.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Vol.12 • Núm.2 • 2009

Biomecánicamente, el hombro es la articulación más

afectar a las fibras de colágeno de los tendones del

compleja del cuerpo. Tiene el más amplio rango de

manguito, provocando cambios inflamatorios. El músculo

movimiento de todas las articulaciones, con complicados

supraespinoso actúa conjuntamente con el deltoides en los

movimientos que proporcionan función y estabilidad.

primeros 90º de abducción, pero es ineficaz más allá de

Contribuyendo a dicho papel se encuentran las estructuras

este punto. Es el músculo del manguito rotador que tiene

óseas, cápsula, ligamentos glenohumerales, labrum

mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del

glenoideo, músculos, vainas tendinosas, los tendones del

húmero junto a la cavidad glenoidea de la escápula, siendo

manguito rotador, tendón largo del bíceps y las bolsas

importante para resistir la luxación inferior del húmero (5).

subacromial y subdeltoidea. La función del manguito

A nivel vascular toda la región del hombro se encuentra

rotador es doble: centrar la cabeza humeral y estabilizarla

irrigada por las distintas

en la glenoides y por supuesto, participar en los

ramas de la arteria subclavia . El manguito de los rotadores

movimientos de rotación interna y sobre todo externa (11).

recibe el aporte sanguíneo de la rama superior de la arteria

Si la función del manguito rotador (supraespinoso,

humeral circunfleja anterior. En la literatura hay numerosas

infraespinoso, redondo menor y subescapular) está

publicaciones que confirman la relativa avascularidad de

alterada, el centrado de la cabeza humeral se perderá, este

una zona del tendón supraespinoso, la zona que soporta

cambio puede provocar daño sobre la bolsa sinovial y

mayor presión cuando el tendón es empujado contra el

Figura 2. Cascada de fenómenos vasculares después de la lesión (16).

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

J. Ignacio Durán Millán

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

arco coracoacromial, precisamente la zona más propensa a

conjunto de cambios fisiopatológicos que suceden en el

sufrir depósitos de calcio. En dicha zona, localizada a unos

tendón

10 mm de la inserción distal del tendón del supraespinoso

angiofibroblástica (17,18); aparece cuando el tendón ha

y que Codman llamó crítica por su relativa avascularidad,

sido incapaz de sanar por sí mismo después de una lesión

se localizan las mayores alteraciones histológicas en el

o de microtraumatismos repetidos, esto es, por sobreuso.

tendón lesionado (12,13,14).

También nos encontramos la presencia de células derivadas

La inyección de medio de contraste ha permitido constatar

del mesénquima y gran cantidad de tenoblastos. Podemos

un sector hipovascular en el tendón del supraespinoso,

entender la tendinosis como un proceso reparador

aunque algunos autores lo asocian con determinadas

inmaduro en el seno de una degeneración hialina (19).

posiciones de la cabeza humeral. Esta avascularidad es propia no sólo del tendón del supraespinoso, cerca de su inserción, sino también del tendón del infraespinoso (15). La cascada de fenómenos vasculares que suceden a la lesión se caracteriza por una serie de cambios fisiológicos que ocurren de manera secuencial como podemos ver en la

fueron

llamados

por

Nirschl

tendinosis

Las lesiones tendinosas pueden clasificarse de múltiples maneras. Quizá la más sencilla consista en dividirlas en base al tiempo de evolución [tabla 1] y desde el punto de vista de degeneración histológica de los tejidos implicados [tabla 2]. Visto lo anteriormente expuesto queda claro que al final del

[figura 2] (16). Esta teoría vascular nos sirve de base para introducir el concepto de tendinosis, un proceso que hasta hace poco se

proceso degenerativo del tendón lo que queda y prima en él, es un tremendo cambio a nivel vascular y celular, por lo

confundía con la tendinitis, pero que hoy día gracias a las investigaciones queda más claro y nos va facilitando el camino a comprender totalmente el comportamiento del tendón. La aparición de zonas de calcificación en los tendones,

nuestro

caso

supraespinoso,

consecuencia de una serie de cambios degenerativos

Tabla 1. Clasificación de las tendiopatías según tiempo de evolución.

previos en el tendón, por lo que no podemos hablar de tendinitis calcificante, sino de tendinosis calcificante. Si la tendinitis se caracteriza por la presencia de células inflamatorias, la tendinosis es un proceso degenerativo, no inflamatorio, en el que el colágeno que se forma aparece desorganizado e inmaduro. La tendinosis presenta como elemento característico de su proceso degenerativo una gran cantidad de fibroblastos activos, hiperplasia vascular y una gran desorganización del colágeno. Los síntomas pueden estar ausentes en esta fase –si acaso, aparición de dolor con la actividad-, debido principalmente a la ausencia de células inflamatorias. Este

Tabla 2. Clasificación de las tendiopatías desde el punto de vista histopatológico.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Vol.12 • Núm.2 • 2009

que da igual que atajemos con distintas técnicas de

considerarse como una explosión controlada que genera un

tratamiento o cirugía los factores mecánicos, sino

pulso sónico [figura. 3]. Existen distintas formas de generar

resolvemos los factores moleculares. Es en este momento es cuando toma importancia y determinación el tratamiento por ondas de choque extracorpóreas para la resolución de la tendinosis calcificante del supraespinoso. Las ondas de choque son ondas acústicas presentes en la vida diaria como por ejemplo el sonido de un trueno. A principio de los años setenta se obtuvieron efectos colaterales en los músculos, tejido adiposo y conectivo; asimismo se comprobó que el tejido óseo sano no se afectaba por las ondas de choque. A partir de estas investigaciones surgió el interés en su aplicación

Tabla 3. Onda de choque (21).

terapéutica (20, 21). En 1990 la empresa suiza EMS introdujo una nueva

este pulso. Todas ellas dependen de la conversión de

generación de aparatos que producen ondas de choque

energía eléctrica en mecánica. Los tres mecanismos de

radiales para el tratamiento de afecciones músculo-

generación de la onda habitualmente usados son:

esqueléticas. Estas ondas son diferentes a las focalizadas en

electrohidráulico, piezoeléctrico y electromagnético. La

su intensidad y amplitud como podemos ver en la [tabla 3]. Desde 1992 se tratan las tendinopatías (en particular,

utilidad de las ondas de choque extracorpóreas se explica a través de sus efectos biológicos:

tendinosis calcificadas de hombro) con ondas de choque

ß Analgesia: por la destrucción de terminaciones nerviosas,

focalizadas (20). A principio de los noventa aparecieron los

cambios en la transmisión nerviosa por inhibición medular,

primeros informes con respecto a la tendinitis calcárea.

gate control e inhibición de las terminaciones nerviosas por

Dahmen aplicó el concepto del tratamiento de cálculos

liberación de endorfinas. Aunque según Rompe todavía

renales y lo utilizó en las calcificaciones de la región del

está sin demostrar (22).

hombro con buenos resultados. En 1999 aparece la

ß Efectos antiinflamatorios: producidos por la degradación

Sociedad Internacional para la Terapia por Onda de

de mediadores de la inflamación por la hiperemia inducida.

Choque a nivel Musculoesquelético (ISMST)(21).

Por el aumento temporal de la vascularización y por la

La onda de choque aplicada a tratamiento médico puede

parálisis simpática inducida por las ondas. ß Activación de la angiogénesis: se genera por la rotura intraendotelial de los capilares y la migración de células endoteliales al espacio intersticial, además de la activación del factor angiogénico. ß Fragmentación de depósitos calcáreos: por efecto mecánico de las propias ondas.

Tabla 3. Comparación entre ondas de choque fortificadas y radial (31).

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

ß Neosteogénesis: por la estimulación de los factores

J. Ignacio Durán Millán

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

osteogénicos

(osteonectina…)

por

micronización

extracorpóreas

tendinosis

calcificante

del

osteogénica (20,21,23,24).

supraespinoso.

Las ondas de choque son las responsables de los efectos

La revisión bibliográfica se realizó a través de una

biológicos, por lo que estamos ante una reestructuración

búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos:

celular y molecular a nivel del tendón degenerado. Esta actuación a nivel microscópico debe estar unida a una recuperación macroscópica, es decir, a nivel biomecánico;

- Medline: Se utilizaron los siguientes términos:

de este modo el tendón del supraespinoso quedará

1ª Búsqueda: “Histological study of the tendon” (468

integrado en un esquema saludable en todos los aspectos.

artículos).

Para investigar estas ideas tenemos la exposición de un

2ª Búsqueda: “Tendinosis and calcification” (131 artículos).

caso clínico.

3ª Búsqueda: “Shoulder calcifying tendonitis” (77 artículos). 4ª Búsqueda: “Supraspinatus calcifying tendonitis” (19

OBJETIVOS:

artículos).

-El objetivo del estudio es realizar una puesta en

5ª Búsqueda: “(Tendinosis AND calcification) AND

antecedentes mediante una revisión bibliográfica y el

(supraspinatus)”

desarrollo de un caso clínico para contrastar e innovar en

(16 artículos).

lo referente a la tendinosis calcificante del supraespinoso. 1. Demostrar la efectividad de las ondas de choque extracorpóreas (O.C.E.) en la tendinosis calcificante del supraespinoso

estableciendo

unos

parámetros

6ª Búsqueda: “(Tendinosis AND calcification) AND (supraspinatus tendonitis)” (15 artículos). 7ª

Búsqueda:

“Supraspinatus

calcifying

tendonitis

aplicación óptimos.

treatment” (11 artículos).

2. Analizar la necesidad de un tratamiento complementario

8º Búsqueda: “High energy shock waves”. (466 artículos).

de terapia manual.

9ª Búsqueda: “("High-Energy Shock Waves"[Mesh] OR

3. Determinar los efectos de las O.C.E. a nivel celular,

("High-Energy Shock Waves/adverse effects"[Mesh] OR

tendinoso y vascular. 4. Obtener nuevos datos sobre los llamados “efectos biológicos” de las ondas de choque, dictaminando si es necesario o no llegar a la cirugía.

"High-Energy Shock Waves/therapeutic use"[Mesh]))” (289 artículos). 10ª Búsqueda: “Effectiveness of high energy shock waves.” (33 artículos) Los límites que se introdujeron para la búsqueda en

MATERIAL Y MÉTODOS:

Medline se resumían a la obtención de artículos en español,

Vamos a dividir este apartado en dos grandes grupos, uno

ingles y francés.

referente a lo obtenido mediante revisión bibliográfica y el

- Sistema Bireme:

otro basándose en la experimentación del caso clínico.

Se introdujeron los siguientes términos: “tendinosis”,

I. Actualización sobre la aplicación de ondas de choque

“tratamiento

tendinitis

calcificante

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

del 15

Vol.12 • Núm.2 • 2009

supraespinoso”, “ondas de choque” y “ondas de choque y

valoración de los parámetros (dolor, función, discapacidad,

fisioterapia”.

calidad de vida, fuerza y efectos adversos).

Resultados: No aportaron información nueva respecto a

II. Caso clínico

Medline.

Se procedió a seleccionar a la paciente de este estudio por

- Sport Discus:

presentar omalgia secundaria a tendinosis calcificada. Fue

“Calcificación del supraespinoso” , “High energy shock

diagnosticada en la consulta médica de rehabilitación de nuestra clínica, tras ser remitida por el traumatólogo. Una

wave” y “tendinosis”.

vez seleccionada para el estudio fue tratada y seguida

Resultados: irrelevantes.

clínicamente en la unidad de ondas de choque - Base de datos de PEDRO:

extracorpóreas del mismo centro. El diagnóstico de

“ Treatment for calcifying tendonitis of the shoulder” (1

tendinosis calcificada se estableció mediante radiografía. La

artículo).

radiografía simple fue utilizada para clasificar la

“High energy shock waves” y “ondas de choque” (7

calcificación de acuerdo a su aspecto radiológico y para el

artículos).

control evolutivo del depósito de calcio. En el análisis de resultados una de las herramientas que se utilizó fue la

- The Cochrane Library: “Treatment for supraspinatus calcifying tendonitis” y “Physiotherapy intervention for shoulder pain” (13 artículos).

escala analógica visual (EAV) del cero al diez para valorar el dolor (0 = ausencia de dolor y 10 = dolor insoportable), la tolerancia del tratamiento (0 = poca tolerancia y 10 = gran tolerancia) y el grado de satisfacción por parte del

- Búsqueda manual:

paciente (0 = nada y 10 = mucha satisfacción).

En la biblioteca de la escuela de ciencias de la salud de la

Criterios de inclusión

universidad de Málaga (U.M.A.) se encontraron artículos interesantes en las revistas: Rehabilitación, American Journal

Sports

Medicine,

Fisioterapia,

Clinical

Orthopaedics and Related Research (CORR) y The journal of Bone and Joint Surgery (JBJS).

Para entrar en el estudio la paciente debía tener omalgia de más de cuatro meses de evolución y podía tener o no limitación del recorrido articular del hombro. Otro criterio de inclusión establecido era haber fracasado previamente otro tipo de tratamiento no quirúrgico (rehabilitación o

Criterios de inclusión

infiltraciones subacromiales de esteroides). El depósito de

Valoramos todos los estudios que inicialmente cumplían los

calcio debía cumplir unos criterios de acuerdo con la

criterios de inclusión: ensayos clínicos, revisiones, estudios

clasificación de Gartner (25), se aceptaron exclusivamente

aleatorizados y pseudoaleatorizados cuyo tema central

los tipos I y II. Basándonos en estudios previos se

fuera la tendinitis calcificante o conceptos relacionados

seleccionó esta paciente por presentar una calcificación

como son la tendinosis, el hombro doloroso o su

mayor de 3 mm.

prevención

y la utilización de ondas de choque

Se excluyeron pacientes con roturas del manguito de los

extracorpóreas para la resolución de la tendinosis

rotadores, pacientes con calcificaciones tipo III de Gartner

calcificante del supraespinoso. Los datos valorados de

(por su tendencia espontánea a la resolución), cambios

interés incluían las herramientas utilizadas para la

artrósicos en la articulación, tener inmadurez esquelética,

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

J. Ignacio Durán Millán

fractura, tumor, cirugía previa, signos radiológicos de

traumatólogo el cual le administró tres infiltraciones en el

reabsorción espontánea de la calcificación, embarazo,

periodo de un mes con alternancia de una semana entre

infecciones locales, alteraciones de la coagulación o recibir

ellas, tras las cuales el dolor bajo un poco, pero la

medicación anticoagulante y portar marcapasos.

movilidad quedó con bastante limitación. La paciente

Consentimiento informado

presentaba dolor nocturno insoportable que le obligaba a

La paciente consintió entrar en el estudio tras una explicación exhaustiva de la técnica, los posibles riesgos de las ondas de choque y los tratamientos alternativos. Tratamiento de la tendinosis calcificada del supraespinoso El tratamiento de terapia manual se realizó cinco días a la semana hasta un cupo total de sesiones mandadas por el traumatólogo; mientras que las O.C.E. se aplicaron una vez por semana hasta un total de cuatro sesiones. A continuación exponemos la metodología de actuación en las sesiones de tratamiento.

dormir sentada, cuando se despertaba presentaba mucha rigidez matutina que se aliviaba con el paso del día, pero no así el dolor, que persistía. En cuanto a las actividades de la vida diara (AVD) muestra incompetencia al vestirse y asearse. Toda la anamnesis es un informe perfecto de la evolución de la calcificación en un proceso de tendinosis. Al principio pasa desapercibida mientras se va formando y precisamente cuando se empieza a reabsorber es cuando desencadena la sintomatología más dolorosa e incapacidad funcional del hombro.

III. Metodología de actuación en las sesiones de tratamiento.

Previo al tratamiento realizamos un estudio de la paciente en el que determinamos que presenta una cifosis dorsal alta

Anamnesis

compensada con una rectificación cervical; el húmero en

Paciente que presenta dolor de hombro tenue (valorado en

disfunción de anterioridad, rotación interna y superioridad,

5 en la escala analógica visual) durante dos años de

en todo esto tiene bastante que ver la ergonomía y su

evolución. Como posibles causas subyace el cuidado de un

posición de sedestación en la que pasa muchas horas en el

familiar durante diez años, con lo que eso supone de

trabajo. Lo anterior me lleva a una disminución del espacio

tracciones y movimientos inadecuados y estresantes para la

subacromial por influencia de cadenas lesionales [figura.

articulación glenohumeral. La paciente durante esos dos años no tomo nada de medicación y la movilidad estaba bien, a excepción de los últimos grados de flexión, abducción y ambas rotaciones. Este dato de movilidad articular nos indica que el organismo está adoptando ya mecanismos de defensa y está empezando a compensar. Un día a finales de septiembre de 2008 la paciente sufrió un dolor súbito, intenso e insoportable con una calificación de 10 o 11 en la E.A.V.; la paciente empezó a tomar analgésicos y antiinflamatorios y tuvo que acudir a

4]. A este estrechamiento subacromial, le unimos el estrés por sobreesfuerzo y tensión en la articulación glenohumeral durante diez años y tenemos un campo de cultivo idóneo para el desarrollo de una tendinitis, que transcurrido seis meses pasará a tendinosis. Al instaurarse la tendinosis tenemos un proceso degenerativo cada vez más irreversible respecto al tiempo, por lo que la aparición de la calcificación no tardará como muestra el caso de nuestra paciente.

urgencias donde fue diagnosticada de “calcificación en el

Tratamiento

supraespinoso” y le infiltraron. A continuación fue al

Seguiremos el siguiente protocolo de actuación:

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

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Figura 4. Cadena lesional.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

J. Ignacio Durán Millán

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

1. Control a nivel celular

es un generador balístico de ondas de choque de

1.1. Masaje transverso profundo (MTP)

accionamiento neumático. La generación de las ondas de

1.2. Tratamiento de puntos gatillo (PG) 1.3. Terapia miofascial 1.4. Ondas de choque extracorpóreas

choque tiene lugar en el aplicador con una balística precisa. El aire comprimido es empleado para acelerar un proyectil. El movimiento y el peso del proyectil producen energía cinética, cuando el proyectil choca contra una

2. Control a nivel biomecánico

superficie inmóvil (transmisor de choque), esta energía del

2.1. Reincorporar el ritmo escápulo- humeral

movimiento es transformada en energía sonora. Este

2.2. Restablecimiento de la amplitud fisiológica de todas las

impulso acústico es directamente introducido en el tejido a

articulaciones

tratar a través de un adaptador de impedancia acústica

2.3. Disfunciones de la glenohumeral: recentrado de la cabeza humeral y flexibilización de las estructuras acortadas 2.4. Tratamiento a nivel cérvicodorsal 3. Tratamiento a nivel muscular: fortalecimiento Nota: El desarrollo de la investigación irá marcado por el estudio del apartado 1.4 Ondas de choque extracorpóreas. Ondas de choque extracorpóreas

(ondas de choque – cojín de acoplamiento) o con la ayuda de un gel. Es fundamental conocer la anatomía del tendón del supraespinoso para llevar a cabo una correcta aplicación de las ondas de choque: El supraespinoso tiene su origen en la fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo. La parte externa del músculo pasa por debajo del acromion y se continúa con su tendón. En este tendón se

El tratamiento por ondas de choque extracorpóreas es el

puede distinguir histológicamente el tendón propio y la

principal “actor” en el mantenimiento de las mejoras

inserción fibrocartilaginosa. El tendón propio se extiende

conseguidas en los apartados anteriores que controlan la

desde la unión músculotendinosa (aproximadamente 5 cm

lesión a nivel celular. No sólo mantienen las mejoras, sino

medial al troquíter) hasta la inserción fibrocartilaginosa (2

que aparte imprimen un cambio brutal en la dinámica

cm medial al troquíter). El tendón propio se agranda y

química celular del tendón. La tendinosis presenta como

ensancha hacia la inserción con un margen grueso anterior

elemento característico de su proceso degenerativo una

en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde

gran cantidad de fibroblastos activos, hiperplasia vascular y

adquiere forma de banda. El patrón fascicular del tendón

una gran desorganización del colágeno; las O.C.E. actúan

propio se continúa con la trama compacta de la inserción

sobre el tendón provocando cambios en la sustancia

fibrocartilaginosa a nivel del troquíter humeral, en su carilla

fundamental.

más superior, adyacente a la cápsula de la articulación

Desde 1992 se tratan las tendinopatías (en particular,

glenohumeral

tendinosis calcificadas de hombro) con ondas de choque

fibrocartilaginoso es de 1.8 ± 0.5 cm, incluyendo el área

focalizadas. Para nuestro estudio utilizamos:

crítica de menor vascularización descrita por Codman,

Un equipo MASTERPULS MP200 (de STORZ MEDICAL)

donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia (5,27).

que emite ondas de choque radiales de baja a media

En la tabla 4 podemos ver la composición del tendón y su

energía, según la clasificación de Rompe. Nuestro equipo

jerarquía estructural en la [figura 5].

(26).

longitud

del

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

tendón

Vol.12 • Núm.2 • 2009

del tendón, que se expone aún más [figura 7]. Ambas tomas presentan dos opciones en función de la zona a tratar. La opción “a” pertenece a una zona del tendón dañada a unos 20 o 30 mm. de la inserción distal y la opción “b” pertenece a la zona crítica de Codman, a unos 10 mm. de la inserción distal del tendón del supraespinoso (12, 13, 14). A nuestra paciente se le aplicó un total de cuatro sesiones de ondas de choque. Al principio del tratamiento se usaron dosis muy bajas de energía (1´6 bar) dentro de la misma sesión hasta alcanzar los 200 impulsos donde ya el paciente conoce la sensación y el organismo está acomodado al proceso. A partir de ahí para el resto de Tabla 4. Componentes del tendón.

sesiones partimos mínimo de 1´8 bar. y subimos a dosis más altas según la zona del tendón a tratar en la misma sesión. Para el resto de sesiones la energía subió a 2´0 bar. y 2´2 bar. según el estado de la calcificación y la tolerancia del paciente. En cuanto a la frecuencia siempre fue la misma (21 Hz), exceptuando el cambio de dosis de energía, que subía, para así paliar un poco el dolor.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Tras la puesta en escena, mediante una exhaustiva revisión bibliográfica, de la efectividad y los parámetros de las ondas de choque en la tendinosis calcificante del supraespinoso, obtenemos cuarenta artículos, de los cuales hemos desechado seis por no ajustarse a los criterios de inclusión establecidos. Figura 5. Jerarquía estructural del tendón desde las moléculas de tropocolágeno a la presentación final.

Se utilizaron dos tipos de técnicas a la hora de la aplicación de la O.C.E., una de ellas consiste en mostrar el tendón con una posición de rotación externa en decúbito prono [figura

La dosis que mejor resuelve la tendinosis calcificante es la “alta energía” si seguimos el criterio de clasificación de Rompe (20) [tabla 5]. En cuanto al número de impulsos la media resulta ser en torno a 2000 y el número de sesiones una por semana, hasta un total de cuatro. Dichos resultados se asemejan bastante a los utilizados en nuestro

6]; la otra consiste en realizar una rotación interna, para así

estudio experimental. En cuanto a la efectividad todos los

estirar el supraespinoso y actuar mejor sobre la inserción

estudios analizados muestran una efectividad 100 % de las

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

J. Ignacio Durán Millán

Figura 6 A y B. Técnica de actuación en decúbito prono con O.C.E.

Figura 7 A y B. Técnica de actuación en rotación interna con O.C.E.

ondas de choque. Llamamos efectividad a lo que refiere

diseño, siendo en los ensayos clínicos los resultados más

mejora para el paciente, ya sea disminución o anulación

favorables mientras que en las revisiones se pone en duda

del dolor, disminución o desaparición de la calcificación o

la efectividad del tratamiento. Esta gran diferencia se

todo aquello que produzca beneficio para el organismo.

puede deber a que los trabajos de campo no siguen

Basándonos

podemos

patrones estandarizados, por lo que lleva a las revisiones a

diferenciar los resultados obtenidos dependiendo del

no poder obtener conclusiones coherentes. Los estudios

los

artículos

incluidos,

Tabla 5. Clasificación de las dosis de energía según Rompe (20).

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

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Tabla 6. Variables del estudio experimental.

demuestran que puede ser una buena alternativa a la

El análisis de la tabla resulta bastante interesante. En

cirugía.

primer lugar vemos el efecto directo que tienen las ondas

En cuanto al caso clínico, la paciente seleccionada (según los criterios de inclusión) mostró gran diversidad de resultados en cuanto a EAV, goniometría y parámetros de aplicación de las ondas de choque. Para realizar un seguimiento objetivo del dolor y del grado de satisfacción del paciente en lo referente al tratamiento utilizamos la

de choque extracorpóreas sobre la calcificación que se eliminó por completo, por lo que estamos ante un 100% de efectividad. En la [figura 8] podemos ver la radiografía de la paciente antes y después del tratamiento. Hay que destacar según la experiencia con otros pacientes y la documentación,

que

independientemente

desaparición o no por completo de los depósitos de calcio

EAV como podemos observar en la [tabla 6].

Figura 8 a y b. Radiografía P2 antes y después del tto. por onda de choque. La calcificación del supraespinoso desaparece perfectamente y el humero disminuye su patrón de rotación interna y anterioridad.

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Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

Tabla 7. Parámetros de aplicación ondas de choque.

las OCE tienen un gran efecto sobre la degeneración de la

resulto ser más efectiva fue la que actuaba sobre la “zona

zona por lo que favorece su regeneración invirtiendo el

crítica” según Codman. En la literatura hay numerosas

proceso de tendinosis. Todo esto ayuda aún más el apoyo

publicaciones que confirman la relativa avascularidad de

a la teoría de Juan Luis Ritz P. (20).

una zona del tendón supraespinoso, la zona que soporta

La dosis que mayor eficacia tiene es la que presenta una

mayor presión cuando el tendón es empujado contra el

energía de 2 y 2´2 bares de presión, una frecuencia de 21

arco coracoacromial, precisamente la zona más propensa

Hz y 2000 impulsos según podemos ver en la [tabla 7] del

a sufrir depósitos de calcio. En dicha zona, localizada a

apartado de OCE; todo ello se aplica una vez a la semana

unos 10 mm de la inserción distal del tendón del

durante cuatro semanas. Estos resultados en cuanto a los

supraespinoso y que Codman llamó crítica por su relativa

parámetros de aplicación se asemejan bastante a los

avascularidad, se localizan las mayores alteraciones

obtenidos en la revisión bibliográfica. La posición que

histológicas en el tendón lesionado (12, 13, 14).

determina una rotura de la calcificación más efectiva es la

En lo referente al dolor, se eliminó por completo, es un

que la paciente se encuentra con el brazo en rotación

gran resultado ya que la paciente tenía un dolor

interna, de modo que estiramos el supraespinoso y

insoportable en el estado álgido de la lesión, que no lo

exponemos aún más su inserción distal como podemos ver

paliaba ni los antiinflamatorios, ni los analgésicos. Otro

en la [figura 9]. En cuanto a la zona de aplicación la que

dato relevante fue la disminución del dolor, pasadas 48 h., que provocaban las ondas de choque; da igual en el momento o fase de evolución de la lesión que nos encontremos, es una respuesta fisiológica

por la

destrucción de terminaciones nerviosas, cambios en la transmisión nerviosa por inhibición medular (gate control) e inhibición de las terminaciones nerviosas por liberación de endorfinas. Las O.C.E. no son una terapia dolorosa e insoportable como muchos hacen ver, el grado de dolor que provoca en el paciente es similar al provocado por las técnicas de terapia manual e inclusive menor. El dato más importante que aplica la tabla, después de la Figura 9. Técnica de aplicación de O.C.E. más efectiva sobre el tendón del supraespinoso.

presencia o no de la calcificación, es el grado de

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Vol.12 • Núm.2 • 2009

Tabla 8. Valores de goniometría en los distintos pacientes antes y después del tratamiento.

satisfacción por parte de la paciente. Mostró un diez según

rotaciones, sobre todo la externa. Dichos valores fueron los

la escala analógica visual, esto se debe a la ausencia total

primeros en afectarse y dar lugar a compensaciones dos

del dolor y a la recuperación de la movilidad articular;

años antes de que se manifestará la lesión en su estadio

estos avances son claves en el devenir de las actividades

agudo, por lo que el organismo nos va avisando con

de la vida diaria de la paciente. Un ejercicio que

antelación de que algo no funciona con normalidad. Al

determinó muy bien la funcionalidad del hombro fue el

analizar estos datos coinciden con los parámetros de

rascado de Appley, el cual realizó sin problemas; la

disfunción de la cabeza del húmero en superioridad,

goniometría fue la mejor expresión para cuantificarlo

anterioridad y rotación interna que presentaba la paciente.

[tabla 8]. La relación entre el dolor y el grado de satisfacción del paciente la podemos ver en la [figura 10]. En esta gráfica se aprecia muy bien que a medida que avanza el tratamiento el dolor disminuye y que las barras que lo representan se sitúan inversamente a la que determina el grado de satisfacción del paciente.

Tras las sesiones existe una espectacular mejoría alcanzando todos los valores la normalidad. En el caso de nuestra paciente se recuperó totalmente la goniometría, pero en muchos estudios analizados la secuela dominante es la rotación externa (le falta un 15 % de recorrido medio). Esta secuela tiene su porqué, el supraespinoso es el rotador externo principal y en él yace la degeneración

La tabla determina que los valores más afectados antes del

intrasustancia que ha arrastrado durante tanto tiempo el

tratamiento fueron la flexión, la abducción y las

tendón; además le podemos añadir un enorme período de trabajo excéntrico que altera posteriormente su dinámica muscular. Aún así hablamos de secuelas de un 15 % en dicho tendón en el peor de los casos. Resaltar que durante todo el tiempo de tratamiento, justo antes de aplicarse las ondas de choque el día que le tocaba, se le preguntaba a la paciente por el dolor, éste poco a poco iba disminuyendo independientemente del tratamiento con O.C.E. Esto no significa otra cosa que el gran avance que aporta la terapia manual a la recuperación de la lesión en el plano celular, biomecánico y muscular. Por lo que podemos dilucidar que la lesión no se remite sólo al foco anatómico en cuestión sino que

Figura 10. Relación entre el dolor y el grado de satisfacción del paciente.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

influyen muchos parámetros biomecánicos, miofasciales,

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Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

químicos…que actúan in situ y a distancia, por lo que

degenerativo. Las O.C.E. no sólo mantienen las mejoras a

tenemos un motivo más para apoyar el uso de la terapia

nivel celular conseguidas con la terapia manual, sino que

manual, la visión global de la osteopatía y la medicina

imprimen un cambio brutal en la dinámica química celular

física en consonancia. Esta visión global también afecta a

del tendón, esto corrobora una vez más los llamados

las ondas de choque, ya que, las calcificaciones de los

“efectos biológicos” de las ondas de choque que

tendones forman parte de los procesos degenerativos, de

planteamos en los objetivos.

los mismos, que se mejoran a través de los llamados

Las OCE son un gran intermediario en la resolución de la

“efectos biológicos de las ondas de choque”, pasando las

tendinosis calcificante del supraespinoso, al unir 2

calcificaciones a un segundo plano; de hecho, hoy día se

procesos: el microscópico (control a nivel celular) con el

tratan muchos procesos de tendinosis de hombro con

macroscópico (control a nivel biomecánico y muscular)

O.C.E. sin necesidad impetuosa de que haya una

[figura 11].

calcificación presente. (20).

Se ha propuesto que al ingresar en el organismo, las ondas

Estamos de acuerdo en que hoy día hay que enfocar este

de choque actúan en cuatro fases:

tipo de lesiones desde el punto de vista degenerativo y

1. Fase física: se producen cavitaciones extracelulares,

celular siendo la calcificación un factor más a atajar y no

ionización molecular y un incremento de la permeabilidad

el primordial, ya que yace en un seno destructivo y

de las membranas celulares.

Figura 11. Relación ondas de choque y tendinosis calcificante del supraespinoso.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

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2. Fase físicoquímica: se produce la difusión de radicales

a nivel estructural para que el factor biomecánico no sea

libres y la interacción con biomoléculas.

una causa perpetuante que provoque disminución de la

3. Fase química: se generan reacciones intracelulares y

movilidad articular, pérdida de control voluntario-fatiga y

cambios moleculares.

dolor. Para ello utilizaremos técnicas de osteopatía, terapia

4. Fase biológica: son la consecuencia de fenómenos

manual y liberación miofascial que proporcionaran un

previos (31, 32, 34).

nuevo ritmo y esquema escápulo-humeral.

Las cuatro fases de actuación de las ondas de choque son

Visto lo anteriormente expuesto queda claro la necesidad

las responsables de los efectos biológicos, por lo que

de aplicar un protocolo de actuación:

estamos ante una reestructuración celular y molecular a

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA TENDINOSIS

nivel del tendón degenerado, en nuestro estudio, el

CALCIFICANTE DEL SUPRAESPINOSO

supraespinoso. De este modo provoca una serie de cambios:

Diagnóstico 1. Anamnesis

A escala celular: determina un aumento de la permeabilidad de las membranas y cambios a nivel del núcleo, mitocondrias y retículo endoplasmático. De acuerdo con la potencia utilizada se generan fenómenos

2. Estudio del paciente 2.1. Observación 2.2. Palpación – examen

de vacuolización a nivel citoplasmático e incluso la

2.3. Movilización

destrucción celular (28, 29, 30, 31, 32).

2.3.1. Movilización activa

A escala tendinosa: con dosis elevadas aparece

2.3.2. Movilización pasiva

inflamación y derrame peritendinoso. Se ha demostrado

2.4. Pruebas exploratorias

que las ondas aumentan la vascularización de la unión tendón-hueso, que precisamente es la zona próxima donde nuestra paciente tiene la calcificación (Codman la llamó crítica por su relativa avascularidad y se encuentra a 10 mm de la inserción distal del tendón del supraespinoso)

2.4.1. Pruebas específicas en patología de hombro 2.4.2. Articulatorios – tratamiento general osteopático (T.G.O.) 3. Diagnóstico por la imagen

(28, 31, 33, 34).

Tratamiento

A escala vascular: Existe una relación directa entre el

4. Control a nivel celular

efecto y la energía aplicada. Con dosis altas se producen

4.1. Masaje transverso profundo (MTP)

desde brechas intercelulares hasta lesiones de la

4.2. Tratamiento de puntos gatillo (PG)

membrana basal con desprendimiento de células endoteliales. Estas lesiones determinan un aumento en la permeabilidad vascular lo que favorecería la difusión de moléculas de citocina y generaría un efecto analgésico. Las

4.3. Terapia miofascial 4.4. Ondas de choque extracorpóreas 5. Control a nivel biomecánico

venas son los vasos más afectados (35, 36).

5.1. Reincorporar el ritmo escápulo- humeral

Para resolver completamente la disfunción es necesaria

5.2. Restablecimiento de la amplitud fisiológica

una recuperación no sólo a nivel metabólico, sino también 26

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

de todas las articulaciones

J. Ignacio Durán Millán

Tratamiento de la tendinosis calcificante del supraespinoso mediante ondas de choque. Caso clínico.

5.3. Disfunciones de la glenohumeral: recentrado

osteopatía.

de la cabeza humeral y flexibilización de las

4. A nivel celular y vascular se aprecian mejoras que van

estructuras acortadas

desde un aumento de la permeabilidad de las membranas y

5.4. Tratamiento a nivel cérvicodorsal

cambios a nivel del núcleo, mitocondrias y retículo endoplasmático hasta favorecer la difusión de moléculas de

6. Tratamiento a nivel muscular: fortalecimiento Los resultados anteriores son bastante alentadores como para plantar cara al tratamiento por cirugía el cual no

citocina que generan un efecto analgésico. A nivel tendinoso aumenta la vascularización de la unión tendón-

asegura una recuperación fructífera y como mínimo

hueso.

solamente la fisioterapia iguala los efectos post-

5. La actuación de la O.C.E. no se basa en el efecto

tratamiento. La prueba evidente la tenemos con las

Hopkinson puramente como en la litiasis renal por ejemplo;

infiltraciones que se le pusieron a nuestra paciente;

sino que, las calcificaciones de los tendones forman parte

paliaron el dolor, pero no resolvieron la causa del

de los procesos degenerativos de los mismos y mejoran

problema. Al añadir la terapia por onda de choque nos

gracias a los efectos biológicos de las O.C.E., de modo que

encontramos ante lo que puede ser el principal protocolo

las calcificaciones pasan a un segundo plano. La tendinosis

es el “actor principal” de la lesión y las O.C.E. regeneran

tratamiento

tendinosis

calcificante

del

supraespinoso como antecesores a esta idea tenemos a Jan

invirtiendo el proceso.

D. Rompe, J. Pfister, J. Ignacio Durán Millán, J.A. Mirallas

6. La aplicación de las O.C.E. está plantando cara a la

Martínez y A. Herrera (37, 38, 39, 40, 41).

cirugía en las afecciones músculo-esqueléticas. Para la tendinosis calcificante del supraespinoso es más efectiva la

CONCLUSIONES

aplicación de O.C.E., puesto que la cirugía no asegura una

1. Las Ondas de choque son el método más efectivo para

recuperación fructífera y la fisioterapia y terapia manual

actuar sobre la calcificación en la resolución de la

como mínimo igualan sus efectos.

tendinosis calcificante del supraespinoso. Según nuestros

BIBLIOGRAFÍA

estudios se obtiene un 100 % de mejora del paciente, ya 1. Farin PU, Jaroma H, Soimakaillio S. Rotater cuff calcifications: treatment with

sea en el plano del dolor o funcional. 2. La dosis más efectiva

de O.C.E. para eliminar la

calcificación es: 2 y 2´2 bares de presión, 21 Hz de

US - gnided technique - Radiology. 1995; 19: 142 – 6. 2. Ebenbichler GR, Resch KL, Graninger WB. Resolution of calcium deposits after therapeutic ultrasound of the shoulder (letter) J. Rheumatol 1997; 24:235-6.

frecuencia y 2000 impulsos, todo ello aplicado una vez

3. Uhthoff HK. Calcifying tendinitis. Ann Chir Gynaecol 1996; 85:111 – 5.

semanalmente hasta un total de 4 sesiones.

4. Rioja Toro J, Romo Monje M, Cantalapiedra Puentes E, González Rebollo A, Blázquez Sánchez E. Tratamiento de la tendinitis calcificante del hombro

3. Se determinó un protocolo de tratamiento en el que

mediante iontoforesis con ácido acético y ultrasonidos. Rehabilitación

actuamos con un control celular, biomecánico y muscular

(Madrid) 2001; 35(3):166 – 170.

combinando las distintas técnicas de osteopatía con las ondas de choque. Queda claro que cualquier lesión debe ser atajada desde diversos puntos de vista para su completa recuperación, por lo que resalta aun más la relación estructura-función y en consecuencia, la importancia de la

5. Ruiz Sánchez F, Ruiz Santiago F, Platero Rico D. Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador. [monograph on the Internet]. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Avaible from: http://www.felipeisidro.com/recursos/diagnostico_tratamiento_patologia_mang uito_rotador.pdf 6. Arteaga A, García C, González A, Ocaña C, Larraceta C, Rodríguez Vigil C. Valoración clínica de la enfermedad del manguito rotador. Rehabilitación

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

Vol.12 • Núm.2 • 2009

(Madr) 1998; 32:171-80 7. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. Am J Public Health 1984; 74:574 – 9.

28. Bachmann CE. ESWT and ultrasound imaging of the musculoeskeletal system. SteinKopff Verlag Darmstadt; 2001. 29. Haupt G. Use of extracorporeal shock waves in the treatment of

8. Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, King RH, Reiss BB. Shoulder disorders in the elderly: A community survey. Arthritics Rheum 1991; 34:

pseudoarthrosis, tendinopaty and other orthopaedic diseases. J Urology 1997; 158: 4-11.

766 – 9. 9. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S,Van Holsbeeck M. Rotator – cuff changes in asymptomatic adults. J. Bone Joint Surg (Br) 1995; 77: 296 – 8. 10.Vecchio P, Kavanagh R, Hazleman BL, King RH. Shoulder pain in a community – based rheumatology clinic. Br J Rheumatol 1995; 5: 440 – 2 11. Kapandji AI, Fisiología articular. Miembro superior. Quinta edición. París: editorial médica Panamericana; 1998. 12. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in the athletic shoulder. Clin Sports Med 1983; 2(2): 391 – 405. 13. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 1990; (254): 35 – 8. 14. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1970; 52(3):540 – 53.

30. Kusnierczak D, Brocai DRC,Vettel U, et al. The influence of extracorporeal shock wave application (ESWA) on the biological behaviour of bone cells in Vitro. 3rd Congress of the ISMST-Naples, Abstracts: 100; 2000. 31. Ogden JA, Alvarez R, Levitt R, et al. Shock wave therapy (Orthotripsy R) in musculoskeletal disorders. Clin Orthop 2001; 387:22-40. 32. Worle K, Steinbach P, Hofstadter F. The combined effects of high energy shock waves and cytostatic drugs or cytokines on human bladder cancer cells. Br J Cancer 1994; 69:58-65. 33. Rompe JD, Kirkpatrick CJ, Kullmer K, et al. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis. J Bone Jt Surg (Br) 1998; 80:546-552.

15. Brooks CH, Revell WJ, Heatley FW. A quantitative histological study of the vascularity of the rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg Br 1992; 74(1): 151

34. Wang C, Pai C, Huang H. Shock waves enhanced neovascularization at the tendon-bone junction. 3rd Congress of the ISMST-Naples, Abstracts:96;

– 3. 16. Jurado Bueno A, Medina Porqueres I. Tendón.Valoración y tratamiento en fisioterapia. Primera edición. Barcelona: editorial Paidotribo; 2008.

2000. 35. Delius M. Bioeffects of shock waves: in vivo and in vitro actions. 3rd

17. Nirschl RP. Elbow. tendinosis/ tennis elbow. Clin Sports Med 1992; 11(4): Congress of the ISMST-Naples, Abstracts:9; 2000.

851 -70. 18. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61(6A):832 – 9. 19. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. Microscopie histopathology of

36. Gebhart C, Widhalm R. The biological effects of shockwave treatment. In: Coombs R, Schaden W, Zhou S. Musculoskeletal 31. Shockwave Therapy. London: Greenwich Medical Media Ltd.2000.pp.11-12.

chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med 1992, 20(6):746 – 37. Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional

9. 20. Ritz P. JL. Tratamiento de afecciones músculo-esqueléticas con ondas de choque extracorpóreas. Reumatología. 2007; 23(1):19-28. 21. Moya AD. Terapia por onda de choque extracorpórea para el tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas. Rev. Asoc. Arg. Ortop.Y Traumatol. 2002; 67(4): 273-286. 22. Bachmann CE. ESWT and ultrasound imaging of the musculoeskeletal system. Steinkopff Verlag Darmstadt;2001. 23. Leal C, López JC, Reyes EO. Ondas de choque en ortopedia y traumatología. Revista de Ortopedia y Traumatología de la Sociedad Colombiana de cirugía, ortopedia y traumatología. 2002; 16 (2). 24. Ortega Martinez A. Efectividad del tratamiento con ondas de choque extracorpóreas en la epicondilitis humeral. Rev fisioter (Guadalupe). 2006; 5 (Supl): 17-25. 25. Gartner J. Analysis of calcific deposits in calcifying tendinitis. Clin Orthop 1990; 254:111-20. 26. Fallon J, Blerins FT,Vogel K. Functional morphology of the supraspinatus tendon. J Orthop Res; 2002; 20 (5):920. 27. Codman EA, Akerson IB. The pathology associated with rupture of the supraspinatus tendon. Ann Surg 1931; 94: 348 – 359.

Fisioter calid vida.2009;12(2): 09-28

surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 2001; (387): 72 – 82. 38. Pfister J, Gerber H. Chronic calcifying tendinitis of the shoulder – therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: A prospective open study of 62 shoulders. Clinical Rheumatology. 1997; 16(3):269 – 274. 39. Durán Millán, JI. Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas a lo largo de los años. Fisioter calid vida. 2008; 11(2):05-16. 40. Mirallas Martínez JA. Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia. Rehabilitación. 2005; 39(2):52-58. 41. Herrera A, Díaz F, Godoy AM, Pérez F, López B, Flores M, et al. Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de patologías de partes blandas (estudio preliminar). Rehabilitación. 2000; 34:159-63.

Actuación del fisioterapeuta en la Osteoporosis: valoración, tratamiento y aspectos relacionados.

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250in Murcia Phisiotherapist´s action ostheoporosis:

assesment, treatment and side aspects.

Mª Carmen Delgado Moyano: Colegiada 656 del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha. Beatriz Rosado Muñoz: Colegiada 431 del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha. Dirección para correspondencia: Beatriz Rosado Muñoz Travesía de Goya 7, 3ºD 13600 Alcázar de San Juan (Ciudad Real) Tfno.: 647669473 Fax: 926551285

RESUMEN

was physiotherapy and pharmacology, and if the failed

La osteoporosis es una enfermedad que requiere de la

surgery was the last therapeutic possibility. Today, thanks to

realización de un tratamiento efectivo y adecuado por parte

We have done an exhaustive systematic review about the

de los fisioterapeutas según su estado evolutivo. A

effectiveness of extracorporeal shock waves in the shoulder

continuación se exponen las principales técnicas de

in following data bases: Medline, Bireme, Sport Discus,

tratamiento. Dichas técnicas proporcionan una mejora en

Base de datos de Pedro and The Cochrane Library. In the

las condiciones del enfermo y en su calidad de vida, de

same way we did an investigation process in the library of

acuerdo con su estado evolutivo y sus demandas.

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud (U.M.A.), where we took dates from the most important medical and

PALABRAS CLAVE: Osteoporosis, Fisioterapia y ejercicio físico.

physiotherapy magazines. We did a clinical case with one patient with shoulder pain secondary to calcifying ed also.

SUMMARY

KEY WORDS:

The supraspinatus calcifying tendinosis is one of the

Phisiotherapy, fisical exercice and osteoporosis.

responsibles mechanism of painful shoulder, its treatment

Fisioter calid vida.2009;12 (2): 29-36

Vol.12 • Núm.2 • 2009

INTRODUCCIÓN:

MATERIAL Y MÉTODOS:

La osteoporosis fue definida como: “una enfermedad

Nuestro método de trabajo consistió en la realización de

esquelética sistémica caracterizada por escasa masa ósea y

una búsqueda de artículos de revista en las siguientes bases

deterioro de la microarquitectura del hueso, que ocasiona

de datos: Medline a través de Pubmed, Bone Miner y

mayor fragilidad y mayor riesgo de fracturas”. Esta

Anat.Rec, utilizando para ello como palabras claves las

definición fue aceptada por la OMS en 1994. (1)

siguientes: osteoporosis, ejercicio y fisioterapia.

Constituye un problema de salud pública. En España se

Respecto a la elección de libros, la búsqueda se ha

calcula que hay 2 millones de mujeres afectadas y 750.000

realizado en el catálogo bibliotecario de la Universidad Rey

varones. La prevalencia está en relación con la edad. Las

Juan Carlos (Campus de Alcorcón)

cifras de afectadas son las siguientes: el 17,2% de las

Tras la lectura del contenido de todos los artículos y libros

mujeres entre los 50 y 59 años, el 35,2% entre los 60 y 70

hallados, se escogieron aquellos que más utilidad

años y más del 50% en las mayores de 70 años. Esta

representaban para el objetivo del trabajo, especialmente

prevalencia es progresiva debido al aumento de la

los que contenían técnicas fisioterapéuticas aplicadas a la

población de edad avanzada. (2)

osteoporosis.

Por este motivo, en los últimos años ha adquirido gran importancia la profilaxis de esta patología. No obstante, la osteoporosis no tiene un comienzo bien definido y hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad solía ser una fractura de cadera, muñeca o de los cuerpos vertebrales que originaba dolor o deformidad, lo que dificulta su diagnóstico y la erradicación de esta “epidemia silenciosa”.

VALORACIÓN: Para determinar la intervención del fisioterapeuta en pacientes con osteoporosis es necesario identificar en primer lugar los aspectos sobre los cuales se van a enfocar las estrategias terapéuticas. Resulta de gran importancia llevar a cabo una evaluación adecuada que recoja los principales problemas de estos pacientes. Los instrumentos

Los profesionales sanitarios debemos poner en marcha actuaciones para prevenir, diagnosticar y tratar esta

de valoración constituyen una parte fundamental de la parte clínica, permitiendo planificar tanto los objetivos

enfermedad a través de enfoque multidisciplinar en el que

terapéuticos como las técnicas de tratamiento más

cada uno de nosotros debe aportar sus conocimientos y

adecuadas.

habilidades de forma particular, tomando como base el trabajo en equipo y la coordinación con el resto de compañeros.

Para

ello,

importante

tener

conocimiento preciso y definido acerca de nuestro papel y línea de actuación dentro del abordaje de la enfermedad.

Para ayudar a diseñar y evaluar los programas de fisioterapia para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, se exponen a continuación los aspectos primordiales a tener en cuenta: - Factores de riesgo: menopausia precoz, consumo de

El objetivo de este trabajo es definir el papel del

alcohol o cafeína, tabaquismo, amenorrea, uso prolongado

fisioterapeuta en la osteoporosis y las diferentes técnicas de

de corticoesteroides, los procesos que bloquean la

las que disponemos para tomar partido en ella.

absorción intestinal del calcio, la dieta pobre en calcio durante la adolescencia y la juventud y una vida

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Actuación del fisioterapeuta en la Osteoporosis: valoración, tratamiento y aspectos relacionados. Mª Carmen Delgado Moyano y Beatriz Rosado Muñoz

sedentaria.

tomar en consideración las opiniones del paciente y tratar

- Medición de talla, peso e IMC (índice de masa corporal).

de involucrarlo en la toma de decisiones para conseguir un

- Inspección para determinar alteraciones en la estática de

mejor cumplimiento de las pautas prescritas.

la columna vertebral: hipercifosis dorsal, rectificación de la

En líneas generales, los objetivos terapéuticos más

lordosis lumbar, escoliosis, disminución de talla…

importantes y que nos permitirán estructurar diferentes fases

- Palpación para detectar puntos dolorosos.

de tratamiento son:

- Valoración del dolor (escala analógica visual de 10 cm;

A) Tratamiento del dolor.

consumo diario de analgésicos, cuestionario del dolor de

B) Aumentar la masa ósea, movilidad, fuerza muscular y

McGuill y otros).

estado físico general.

- Valoración de la movilidad y amplitud de movimientos.

C) Tratamiento de equilibrio, coordinación y prevención de

- Valoración de la fuerza muscular (Daniels, Kendall y

caídas.

otros). - Valoración del equilibrio, coordinación y riesgo de caídas: equilibrio en bipedestación, con apoyo de una sola pierna o durante la marcha. Con los ojos abiertos/ cerrados y sobre una superficie dura/blanda. - Valoración de la función y capacidad aeróbica: Prueba cronometrada “levántese y ande” (up-and-go) (Podsiadlo y Richardson, 1991); Prueba de la marcha durante 6 minutos (Hageman y Blande, 1986); Prueba de la Marcha de ida y vuelta adaptada (Singh y cols. 1994). - Valoración Funcional y de la calidad de vida relacionada con la salud: cuestionario SF-36; cuestionario de discapacidad funcional relacionada con la osteoporosis,

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Existen pocos estudios clínicos que indiquen cuál es el mejor tratamiento fisioterápico en los enfermos con osteoporosis. Como normal general, el tratamiento se fundamenta básicamente en aplicar técnicas adecuadas para reducir el dolor (en los casos que sea necesario), prevenir las caídas y mejorar la movilidad, la función, postura y flexibilidad. En cualquier caso, es necesario realizar la supervisión de los tratamientos para evaluar la respuesta y evolución del paciente ya que puede requerirse modificar o detener dicho tratamiento.

cuestionario de la calidad de vida de la European

La actuación del fisioterapeuta abarcará distintos aspectos

Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO).

en función del objetivo terapéutico establecido, tal y como

- Pruebas complementarias: radiografía, densitometría,

se muestra a continuación.

TAC y otras.

5.1. ALIVIAR Y/O ELIMINAR EL DOLOR: (4), (5) Y (6) Dentro del tratamiento del dolor en osteoporosis

OBJETIVOS

distinguimos dos fases:

Tras la valoración, el fisioterapeuta identifica los problemas

5.1.1 FASE AGUDA

de salud subceptibles de tratamiento rehabilitador que

No todos los pacientes con osteoporosis experimentan

presenta el paciente, y establece los objetivos terapéuticos

dolor. En los casos en que aparezca debemos sospechar una

con el fin de diseñar un programa de tratamiento lo más

posible fractura ya que éste es el principal síntoma de la

acorde posible con las características del enfermo. Deberá

misma (fractura vertebral, fractura de cadera, ect). En estos

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Vol.12 • Núm.2 • 2009

casos, el paciente debe guardar reposo en cama,

la puesta en funcionamiento de los sistemas analgésicos

preferentemente decúbito supino con una almohada poco

descendentes de carácter inhibitorio sobre la transmisión

gruesa y evitando todas las posiciones en cifosis.

nociceptiva vehículizada por las fibras amielínicas de

Este periodo de encamamiento provoca pérdida de masa

pequeño calibre, obteniéndose una reducción del dolor.

ósea, pérdida de masa muscular, hipotensión y riesgo

La electroterapia puede ser de media frecuencia

elevado de padecer trombosis venosa y úlceras por presión.

(interferenciales) y de baja frecuencia (TENS).

Por tanto, para evitar estas complicaciones utilizaremos las

5.1.1.E) Termoterapia superficial y profunda: Es la

siguientes técnicas:

utilización de calor como agente terapéutico. Está indicada

5.1.1.A) Cambios posturales y posturas antiálgicas que

en afecciones dolorosas en general, excepto en períodos

eviten deformidades y rigideces: enseñar al paciente cómo

agudos, y como coadyuvante preparatorio muy preciso

girarse en la cama evitando los gestos bruscos y dolorosos.

para la reeduación, tanto para la movilización como el

5.1.1. B) Verticalización del paciente varias veces al día en

fortalecimiento muscular.

cuanto sea posible.

Se divide en:

5.1.1.C) Fisioterapia Respiratoria: En los pacientes con

- Superficial: su penetración es muy baja, entre 2-10mm.

osteoporosis es muy frecuente encontrar deformidades de la

Podemos utilizar radiación infrarroja, parafina, parafangos,

caja torácica debido al desgaste anterior de los cuerpos

bolsas calientes, ect.

vertebrales y al riesgo elevado de padecer fracturas.

- Profunda: produce efectos biológicos gracias al

La fisioterapia respiratoria comprende un conjunto de

calentamiento directo de los tejidos situados en mayor

técnicas específicas encaminadas a mejorar las condiciones

profundidad. Este grupo incluye onda corta, microondas y

respiratorias de un individuo. Su finalidad es resolver las

ultrasonido.

complicaciones respiratorias y conseguir, a largo plazo, el máximo aprovechamiento de la reserva respiratoria. Dentro de este apartado, destacan: las técnicas de relajación

para

descontracturar

grupos

musculares

determinados (Jacobson, Shulz, etc), ejercicios de respiración diafragmática, ejercicios de expansión torácica. También tiene gran importancia el drenaje bronquial, que agrupa una serie de técnicas encaminadas a eliminar secreciones del árbol bronquial (hidratación general, aerosolterapia, soplido y drenaje postural, la percusión (clapping), la vibración y la evacuación de secreciones (tos

5. 1. 2. FASE SUBAGUDA. - Cuando el dolor comienza a disminuir se debe reanudar la actividad física lo antes posible, siempre teniendo en cuenta el grado de estabilidad de la fractura. - Se Aplicarán las pautas de la fase anterior que sean necesarias y añadiremos: - 5.1.2.A) Cinesiterapia: principalmente dirigida a mejorar la estática vertebral evitando los ejercicios en flexión de tronco y ejercicios para el mantenimiento y ampliación del recorrido articular.

dirigida).

5.1.2. B) Bipedestación y marcha precoz.

5.1.1.D) Electroterapia de baja y media frecuencia: Consiste

5.1.2.C) Magnetoterapia: Es el uso de campos magnéticos

en la aplicación de electrodos sobre la piel con el fin de

con fines terapéuticos.

estimular las fibras nerviosas gruesas A-alfa mielínicas de

- El campo magnético se establece entre un polo norte y

conducción rápida. A nivel central esta activación provoca

tiene una direccionalidad desde el polo sur hasta el polo

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Actuación del fisioterapeuta en la Osteoporosis: valoración, tratamiento y aspectos relacionados. Mª Carmen Delgado Moyano y Beatriz Rosado Muñoz

norte. Los campos magnéticos aplicados en medicina son

Numerosos estudios nos indican la capacidad de

de baja frecuencia y de baja intensidad.

adaptación del hueso a las demandas funcionales

- El hueso y el colágeno absorben los campos magnéticos

mecánicas y los numerosos beneficios que aporta el

de una forma especial, originando piezoelectricidad que

ejercicio físico a la estructura ósea. Autores como Wilmore

estimula todos los procesos reparativos y funcionales

y Costill (1998) (9) recuerdan que el ejercicio es esencial

propios. En los años 50, los físicos japoneses Fukada y

para el crecimiento óseo apropiado incrementando la

Yasuda descubrieron el motivo fundamental de las

anchura y densidad ósea, y a su vez, la fuerza del hueso.

reacciones

ósea.

Sus conclusiones se basan en la ley de Wolf que afirma que

Observaron que en los huesos fracturados, la parte cóncava

todo cambio en la función de un hueso es seguido de

acumula cargas negativas y la convexa positivas, este efecto

cambios definitivos en su arquitectura interna y alteraciones

es favorecido por los campos magnéticos y facilita la

secundarias en su configuración externa. Otros como

formación de callo óseo. La ausencia de campos

Leblanc, 1990; Mazzes, 1983; Schaadt, 1991; Whedon,

magnéticos produce osteoporosis. A la inversa, la

1984, señalan que el desuso prolongado de músculos y

magnetoterapia ayuda a la fijación de calcio en el hueso,

articulaciones se asocia con una disminución de la

por lo que se emplea en la osteoporosis general y en la

densidad de masa ósea (DMO), especialmente en

osteoporosis localizada.

determinadas partes del esqueleto.

5.1.2. D) Radiación ultravioleta: Esta radiación interviene

- Por todo ello, el ejercicio físico constituye una

en la síntesis de vitaminda D. A su vez, esta vitamina es

herramienta fundamental de trabajo tanto a nivel

necesaria para la absorción intestinal de calcio procedente

preventivo como a nivel terapéutico. De este modo se

de los alimentos. Su déficit origina alteraciones óseas y

mejora la sintomatología y calidad de vida de los pacientes

raquitismo. Por tanto, está indicada en el tratamiento de la

con osteoporosis.

osteoporosis.

- No obstante, resulta de especial importancia indicar que

piezoeléctricas

estructura

5.2. AUMENTAR LA MASA ÓSEA, MOVILIDAD, FUERZA

física llevada a cabo repercute de la misma forma sobre el

MUSCULAR Y ESTADO FÍSICO GENERAL. (7)

aumento de la masa ósea, es decir, su mayor o menor

El ejercicio físico es uno de los factores que condiciona los dos aspectos relacionados con la osteoporosis:

que permite el crecimiento del hueso y regula la resistencia de éste mediante la actividad de los osteoblastos y situados

estratégicamente

aunque

eficacia depende de las características del ejercicio elegido. - No se conoce bien el mecanismo de la respuesta del

1) El modelado óseo: actividad organizada de la célula ósea

osteoclastos

no todo ejercicio físico es beneficioso y no toda actividad

adyacentes (Frost, 1990). (8)

hueso a las fuerzas mecánicas, pero se ha insinuado que esta respuesta está controlada por un “mecanostato” que intenta mantener en el hueso una deformación óptima adaptando su estructura (Frost, 1983; Turner 1999) (8). Es posible que la deformación ósea producida por una fuerza

2) El remodelado óseo: proceso continuo y secuencial de

mecánica se transforme en una señal celular. Los osteocitos

degradación y reparación de las cavidades microscópicas

parecen ser las células responsables de percibir la

del hueso.

deformación y transmitir las señales (Aarden et al. 1994). Si la señal se sitúa dentro de los límites de deformación

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Vol.12 • Núm.2 • 2009

óptima, no se producirá una respuesta de adaptación y la

las áreas del esqueleto más influenciadas negativamente

remodelación o el modelado alcanza un estado de

por la enfermedad, como son la columna lumbar y la

equilibrio. Sin embargo, si la deformación supera o no

cadera. Una buena opción para lograr este objetivo es la de

alcanza los límites de intervalo óptimo, la situación se

tomar el trabajo isométrico como alternativa útil para

percibirá como sobrecarga o como un desuso. Esto

aumentar la masa ósea en determinadas localizaciones

provocará una respuesta inadecuada con un aumento o

(Martín, 1995). (11)

descenso neto del hueso para tratar de reajustar las

En todo este proceso de remodelación ósea, los músculos

deformaciones.

tienen un papel primordial, por lo que no debemos olvidar

- Por tanto, los ejercicios de alto impacto (caminar, jogging,

que el ejercicio físico no sólo nos sirve para aumentar la

subir y bajar escaleras…) son mejores para aumentar la

masa ósea, sino que también ayuda a mejorar la movilidad

densidad mineral ósea que los ejercicios de bajo impacto

de las estructuras, ganar fuerza muscular y mejorar el

(ciclismo y natación). Y el ejercicio excesivo puede

estado general del individuo con osteoporosis.

conducir a daños constantes en los huesos por agotamiento

- La postura flexionada característica de pacientes con

de las estructuras y por tanto, ser perjudiciales para el

fracturas osteoporóticas puede aumentar la presión en la

paciente.

parte anterior de los somas vertebrales y por tanto,

- Para una persona que se inicie en el entrenamiento con

favorecer la aparición de nuevas fracturas por compresión.

cargas, el proceso de adaptación previo se recomienda

En este caso en concreto, tiene especial importancia el

iniciarlo con 25 repeticiones submáximas para comprobar

fortalecimiento de la musculatura erectora de la espalda,

la correcta ejecución de los ejercicios y asegurar que las

que deberá iniciarse tan pronto como sea posible a través

estructuras articulares soportan los ejercicios. Se pueden

de ejercicios de extensión raquídea, ayudando al

aumentar las series semana a semana hasta realizar 3 series.

mantenimiento o mejora de la postura corporal. Esto es

Posteriormente aumentar la carga de la última serie y

debido a que los ejercicios suaves para enderezar la

realizar menos repeticiones hasta llegar a 8 con una carga

espalda (en dirección opuesta a la postura de flexión)

máxima. Además, previo al entrenamiento con cargas se

pueden fortalecer los músculos de la espalda al tiempo que

debe realizar un calentamiento general y para ello son

minimizan la tensión sobre las vértebras.

óptimas las máquinas de entrenamiento cardiovascular. En

La mejor hora para realizar ejercicio físico que prevendrá y

todo momento debemos evitar las cargas de peso elevado,

mejorará la osteoporosis y osteopenia es por la mañana,

los movimientos bruscos o explosivos, la flexión de tronco,

pues está aumentada la síntesis de vitamina D y mejorada

movimientos de giro y ejercicios abdominales dinámicos.

la absorción de calcio.

Por otro lado, es importante señalar el carácter regional que

- Por último no debemos olvidar que con el abandono del

tiene la práctica de actividad física sobre el sistema

ejercicio físico, las ganancias conseguidas se desvanecen

esquelético, ya que la realización de ejercicio físico influye

en 6 u 8 semanas, volviéndose a la base de partida (Dalsky

en la región o regiones sometidas a carga (Adami y cols,

y cols.1988) (12) y seguidamente a las pérdidas, que

1999) (10). Estas regiones tendrán mayor densidad ósea que

involuntariamente se producen en los sujetos inactivos. Por

aquellas que no la reciban, siendo fundamental realizar un

tanto, el ejercicio físico deberá ser continuado de por vida.

programa de ejercicio general especialmente dirigido hacia 34

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Actuación del fisioterapeuta en la Osteoporosis: valoración, tratamiento y aspectos relacionados. Mª Carmen Delgado Moyano y Beatriz Rosado Muñoz

5.3. TRATAMIENTO DEL EQUILIBRIO, COORDINACIÓN

a la izquierda y a la derecha, inclinación lateral a la

Y PREVENCIÓN DE CAÍDAS: (13)

izquierda y a la derecha, rotaciones.

El equilibrio se fundamenta sobre las aferencias de tres

5.3.3. PROCEDIMIENTOS DE REPOSICIONAMIENTO

sistemas principales que son el sistema visual, el sistema

CANALICULAR:

vestibular y el sistema propioceptivo. Estas aferencias se

5.3.3.A) Desde la posición sentado en la camilla, llevamos

integran a nivel del SNC (Sistema Nervioso Central) y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo a desempeñarse con habilidad en el control de su estado corporal. - Por tanto, nosotros los fisioterapeutas debemos entrenar los 3 sistemas utilizando para ello:

al paciente hacia atrás, con la cabeza ligeramente colgando en el borde de la camilla, giramos la cabeza a la izquierda, a la derecha, al centro, y vuelve a sentarse. Repetir con los ojos abiertos y cerrados. 5.3.3.B) Desde la posición de sentado en la camilla, el paciente inclinará el tronco alternando derecha e izquierda.

- 5.3.1. EJERCICIOS OCULOMOTORES.

Repetir con los ojos abiertos y cerrados.

- 5.3.1.A) Desplazamientos Visuales: realizar fijaciones

5.3.4. EJERCICIOS MUSCULOESQUELÉTICOS.

visuales y desplazamientos con disociación óculo-cefálica en sentido vertical, horizontal, diagonal a la izquierda, diagonal a la derecha, medios círculos, círculos completos, espirales, ochos, y cambios rápidos de dirección sin un patrón definido del movimiento. Estos mismos ejercicios los podemos realizar en oscuridad (en una cabina con la luz apagada y utilizando un foco luminoso para realizar las fijaciones) y en luminosidad (donde toma relevancia el color de los objetos que mostramos al paciente)

5.3.4.A) Motricidad fina: diferentes juegos de lanzamiento con objetos de distinto tamaño y textura. Juegos de ensartamiento. Escritura y dibujo. 5.3.4.B) Motricidad Gruesa: Ejercicios de marcha, cambios posicionales rápidos, equilibrio estático, equilibrio dinámico, aceleración lineal y aceleración angular, con los ojos abiertos y cerrados. 5.3.4.C) Relajación General: técnicas relajación autógena de Schultz, neuromuscular de Dalcroze y de Jackobson.

- 5.3.1.B) Desplazamientos visuales en el cuaderno: seguir con los ojos los trazos realizados con marcador negro de

CONCLUSIONES

punta gruesa, sobre las hojas de un cuaderno cuadriculado,

Tras la lectura de todas nuestras referencias bibliográficas,

manteniendo la disociación óculo-cefálica, con una

concluimos que para realizar un abordaje correcto de los

distancia y posición del cuaderno determinada por el

pacientes con osteoporosis hay que tener en cuenta

terapeuta.

numerosos factores.

- 5.3.1.C) Desplazamientos visuales en el espacio: realizar

En primer lugar se realizará una valoración exhaustiva del

fijaciones rápidas y desplazamientos visuales con cambios

paciente que marcará la pauta del posterior tratamiento

de dirección, utilizando objetos señalados previamente

fisioterápico.

dentro del consultorio.

Una herramienta fundamental tanto a nivel terapéutico

5.3.2. EJERCICIOS CEFALOMOTORES.

como preventivo es el ejercicio físico, se realizará un

Flexión, extensión (sin llegar al punto máximo), giro lateral

programa de actividad general haciendo énfasis en la

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

Vol.12 • Núm.2 • 2009

fuerza, flexibilidad, coordinación (reduciendo así el riesgo de caídas) y condición cardiovascular, con predominio de los ejercicios aeróbicos con carga y resistencia ya que son

Bianchini D., Rossini M. Bone Miner, 1999 Jan; 14 (1): 120-4. 12. Martín A. El ejercicio físico como estrategia de Salud. Ed. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social.Valladolid, 1995.

los más efectivos para aumentar la masa ósea. Este programa de actividad debe ser siempre controlado y supervisado por un profesional, puesto que un ejercicio excesivo o mal realizado puede producir daños en el hueso por agotamiento de estructuras. También tiene especial importancia la implicación del paciente en su proceso de rehabilitación, ya que el abandono de la actividad física revierte las ganancias obtenidas a cualquier edad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Medicina Interna. Protocolos de osteoporosis. Capítulo II. Osteoporosis: concepto, clasificación, fisiopatología y clínica. 1736. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Atención Primaria de Calidad. Guía de buena práctica clínica en osteoporosis. 3. Grieve. Terapia Manual Contemporánea. Columna Vertebral. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2006. 4. M. Martinez Morillo, J.,M. Pastor Vega, F. Sendra Portero. Manual de Medicina Física, 1ª ed. Madrid: Harcout Brace; 1998. 5.Yves Xhardez.Vademécum de Kinesiología y Reeducación Funcional. 4ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 2000. 6. López Jiménez R.M.; & López Pareja, M. (2005) Tratamiento fisioterápico en el anciano con fracturas osteoporóticas. Fisioterapia, 27 (1), 24-29. 7. Kolt Gregory S., Snyder-Mackler, Lynn, y prol. De Per Renstrom. Fisioterapia del Deporte y del Ejercicio. 1ª ed. Madrid: Elservier; 2004. 8. The mechanostat: a proponed pathogenic mechanism of osteoporoses and the bone mass effects of mechanical and nonmechanical agents. Frost HM. Bone Miner. 1987 Apr; 2(2): 73-85. 9. Bone “mass” and the “mechanostat”: a proposal. Frost HM. Anat Rec. 1987 Sep: 219 (1): 73-85. 10. Wilmore J.H., Costill D.L. Fisiología del esfuerzo y del Deporte. 5ª ed. Barcelona: Paidotribo; 2004 11. Site-specific effects of strength training on bon estructure and geometry of ultradiscal radius in postmenopausal women. Adami S., Gatti D., Braga V.,

Fisioter calid vida.2009;12(2): 29-36

13. Weinght-bearing exercice training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Dalsky GP, Strocke KS, Ehsani AA, Slatopolsky E, Lee WC, Birge SJ Jr. Ann Intern Med, 1988 Jun; 108 (6): 824-8 14. encolombia. com/terapia1_otorriono27-1.htm-24k.

Propuesta de un protocolo de tratamiento de fisioterapia

EL TÍTULO DEL ARTICULO

respiratoria en la bronquiolitis basado en la práctica francesa. Proposal of a treatment protocol of respiratory physiotherapy in bronchiolitis based on French practice. Pilar Raga Poveda: Fisioterapeuta colegiado 3394 Madrid Dirección para correspondencia: Pilar Raga Poveda C/ Sor Ángela de la Cruz, nº 7, piso2b 28020 Madrid. E-mail:pilarraga@hotmail.com

RESUMEN

KEY WORDS:

El protocolo de la fisioterapia respiratoria asocia la espiración

Bronchiolitis, treatment, respiratory physiotherapy,

lenta prolongada (ELPr) y la tos provocada, esto ayuda a la

INTRODUCCIÓN:

mejora clínica de los síntomas de obstrucción bronquial y no presenta riesgo. Estas técnicas contribuyen a reducir ciertos síntomas de obstrucción bronquial y constituyen una

La bronquiolitis no tiene un tratamiento específico eficaz aparte de las medidas de sostén y la oxigenoterapia cuando sea necesario.

alternativa a los métodos convencionales (1). La función primordial de la fisioterapia respiratoria consiste en ayudar a la expulsión de secreciones del árbol

PALABRAS CLAVE: Tratamiento, fisioterapia respiratoria, bronquiolitis.

respiratorio con el fin de evitar la obstrucción bronquial con la consecuente infección secundaria, disminuir la resistencia de la vía aérea, incrementar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio. Sin embargo, la

SUMMARY The protocol of respiratory physiotherapy is associated to

prescripción de fisioterapia no es sistemática, depende del estado clínico del niño.

prolonged slow expiration and provoked cough, leading to clinical improvement of bronchial obstruction symptoms,

MATERIAL:

presenting no risk. These techniques contribute to the

La propuesta de protocolo se basa en la revisión de datos

reduction of certain bronchial-obstruction symptoms and

publicados sobre fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis

constitute an alternative to conventional methods (1).

en los últimos años en revistas científicas, libros de fisioterapia respiratoria, monografías, anales de pediatría,

Fisioter calid vida.2009;12 (2): 37-40

Vol.12 • Núm.2 • 2009

paginas web, jornadas de pediatría y portales de sanidad, y

gastroesofágico y los vómitos, se pueden realizar en

sobretodo en la propia actividad profesional desempeñada

proclive a 30º.

en el medio hospitalario francés.

La duración del efecto de la sesión de fisioterapia respiratoria

Respecto a la elección de libros, la búsqueda se ha

no es conocido, se cree que es de 2 a 3 horas y durante este

realizado en el catálogo bibliotecario de la Universidad Rey

tiempo los músculos respiratorios descansan. (1)

Juan Carlos (Campus de Alcorcón)

El fisioterapeuta debe realizar una evaluación del estado del

Tras la lectura del contenido de todos los artículos y libros

paciente, donde tendrá en cuenta el motivo de la consulta

hallados, se escogieron aquellos que más utilidad

u hospitalización, el estado del niño, las pruebas

representaban para el objetivo del trabajo, especialmente

complementarias (radiografía, análisis de secreciones) y los

los que contenían técnicas fisioterapéuticas aplicadas a la

parámetros como la frecuencia cardiaca, respiratoria,

osteoporosis.

saturación que serán observados antes, durante y después de la sesión. Todo esto deberá ser anotado en una hoja de evaluación donde quedará registrado también el número de

MÉTODO:

sesiones que se realizan por día y las incidencias ocurridas

Realización práctica, modalidades de prescripción,

durante el tratamiento como puede ser: reflujo, vómitos,

función y tratamiento.

desaturación, taquicardia o bradicardia, apneas, etc.

La fisioterapia respiratoria ayuda a los niños a expulsar las

El cuestionario previo y la observación: se deben realizar

secreciones y disminuye el esfuerzo respiratorio. Cuanto

antes de la desobstrucción (2).

menor es la edad del niño, presentan mayor dificultad para

En el cuestionario deben constar: la edad, el peso, los

eliminar secreciones respiratorias espesas que se acumulan

antecedentes personales, el inicio de la enfermedad, y la

debido a la infección. La evacuación de las secreciones

clínica acompañante como vómitos, tos, dificultad para la

contribuye a reducir la obstrucción y el trabajo respiratorio

alimentación, el tratamiento medico, si le han hecho

y mejora el intercambio gaseoso. Un efecto inducido de las

radiografía y la hora de la última comida.

maniobras puede ser la hiperventilación que mejora este intercambio.

La observación del niño debe hacerse con el torso desnudo para ver si hay distrés respiratorio, tirajes a nivel costal,

La tolerancia de las sesiones debe ser apreciada en la

intercostal, horquilla esternal, clavicular y xifoideo,

coloración cutánea, el tiraje, el control de la saturación y el

balanceo tóraco- abdominal, si hay silbilancias, el tipo de

cansancio a lo largo de la sesión.

tos

Las sesiones de fisioterapia respiratoria deben de ser

importante, si es capaz de toser o hay que provocarle la

seguidas hasta la mejora clínica del niño, la frecuencia

tos, si es eficaz , productiva o por el contrario ineficaz.; La

varia en función de la evolución clínica, pudiendo ser

auscultación nos puede ayudar a situar donde hay más

necesarias incluso varias sesiones al día. La ausencia de

secreciones y se hace antes, durante y después de la sesión

evolución rápida

de fisioterapia respiratoria. La técnica es modulada en

favorable impone una reevaluación

nos informa si es seca o hay acumulo de mocos

médica.

función de la auscultación.

Las sesiones se deben hacer una hora y media como

El niño puede presentar un freno espiratorio con un

mínimo después de las comidas para evitar el reflujo

wheezing y una distensión, Si tiene esto esta en fase

Fisioter calid vida.2009;12(2): 37-40

Pilar Raga Poveda

Propuesta de un protocolo de tratamiento de fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis basado en la práctica francesa

inflamatoria, existe un freno espiratorio importante, el

provocada, la tos provocada, se realiza una presión

diafragma esta abajo, y el niño esta en inspiración forzada

traqueal breve a nivel de la horquilla esternal para

(2).

provocar la expectoración. La tos puede ser grasa cuando

Los aerosoles broncodilatadores ayudan a la limpieza de

se oyen unos crujidos de baja frecuencia, nos indica que

los bronquios gracias a la permeabilidad del árbol aéreo y

hay un acumulo de secreciones y seria necesario realizar

a la hidratación de las secreciones. (3) La aplicación de

fisioterapia. Si la tos es seca y no productiva la fisioterapia

aerosoles puede preceder a la sesión de fisioterapia

en este caso no seria eficaz. (3)(7).

dependiendo del tipo, cantidad de moco o puede

4. La aspiración naso-faríngea es un gesto de gran

realizarse después.

precisión que permite a través de una sonda aspirar las

Las TÉCNICAS de fisioterapia respiratoria más utilizadas son: 1. La desobstrucción rinofaríngea retrograda (DRR): es una técnica de desobstrucción de vía aérea superior. El niño se coloca en decúbito dorsal con la cabeza ladeada, cuando se termina el tiempo espiratorio la boca del niño se cierra

secreciones de las vías aéreas superiores. El fisioterapeuta debe aplicar esta técnica pero no de forma sistemática. Al finalizar las maniobras fisioterápicas tendremos en cuenta: la tolerancia a la sesión, el estado clínico del niño, la saturación y realizar una auscultación para comprobar los resultados.

y el niño esta obligado hacer una naso-aspiración, esto se puede completar con una instilación de suero fisiológico o

DISCUSIÓN

que se suene el niño. Esta técnica se le enseña a los padres

Las técnicas de fisioterapia respiratoria siguen siendo poco

para que la realicen antes de las comidas, así el niño podrá

utilizadas y es muy conveniente su adecuado conocimiento

respirar mejor e ingerir más cantidad de alimento. (3-4).

para aumentar y mejorar su uso en todos los centros que

2. La espiración lenta prolongada (ELPr): es una técnica

tratan pacientes con patología respiratoria. Para ello sería

pasiva de ayuda espiratoria aplicada al niño; Se realiza una

interesante intensificar la enseñanza y conocimiento de

presión manual tóraco-abdominal lenta y se inicia al final

estos tratamientos, disminuir la complejidad y coste de los

de una espiración espontánea y continúa hasta el volumen

programas de rehabilitación respiratoria e incrementar el

residual. Es una espiración lenta y dirigida con glotis

número de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren

abierta. El objetivo es evitar el colapso bronquial. Limpia

la evidencia del beneficio de este tipo de actuación en

los bronquios distales, mejora la ventilación alveolar y

diferentes enfermedades y a diversas edades. (8)

obtiene un volumen espiratorio mayor al aumentar y

Aun habiendo una aumento en la utilización de la

prolongar la espiración. (3)(5). La aceleración de flujo

diferentes modalidades de terapia física y rehabilitación

espiratorio (AFE) también es una técnica pasiva y se aplica

respiratoria, en España

de la misma manera que ELPr, se puede realizar a

fisioterapia respiratoria debido a que los médicos no

velocidad rápida moviliza y evacua secreciones traqueales

conocen los beneficios que ésta puede aportar y que no hay

y bronquiales proximales y a velocidad lenta las

muchos fisioterapeutas con experiencia en aplicar estas

secreciones distales. Su eficacia en el lactante con

técnicas en pediatría.. Se sigue utilizando la metodología

bronquiolitis está más que demostrada (4 -5).

anglosajona Conventional Chest Physical therapy (CCPT)

3. La Tos: el niño puede toser de forma espontánea o

que utiliza las técnicas de desobstrucción bronquial como

todavía no se prescribe la

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Vol.12 • Núm.2 • 2009

el clapping, posturas de drenaje y vibraciones, Los efectos

una buena oxigenación, una adecuada ingesta de líquidos

observados después de aplicar estas técnicas son colapso

y la alimentación del niño. Por el momento no se ha

bronquial, desaturación, taquicardia y sibilancias, además

demostrado que ningún tratamiento sea eficaz. Como el

estas técnicas son aplicadas de la misma manera para

edema de las vías respiratorias y el taponamiento por el

adultos y para niños ( 3- 4).

moco son las características patológicas predominantes en

Actualmente en Francia estas técnicas han sido sustituidas

la bronquiolitis aguda, cualquier modalidad terapéutica

por las técnicas de modulación de flujo espiratorio como

que pueda reducir estas alteraciones anatomopatológicas y

la tos controlada y la espiración forzada. Estas técnicas

mejorar la eliminación de las secreciones de las vías

contribuyen a la mejora clínica de los síntomas de

respiratorias puede ser beneficiosa.

obstrucción bronquial en la bronquiolitis aguda modera y no presentan riesgos. (1) Estas técnicas las practican desde hace más de quince años y ha sido la experiencia la que les

CONCLUSIÓN

ha llevado ha elegir la técnica de de desobstrucción por

Los beneficios de la fisioterapia respiratoria en la

excelencia: la aceleración de flujo espiratorio (2). .

bronquiolitis aguda reposan en la observación de la mejora

Según la conferencia del consenso de fisioterapia

clínica. La fisioterapia ocupa un lugar importante en la

respiratoria celebrada en Lyon en 1994, la desobstrucción

curación del niño.

aplicando la técnica de flujo espiratorio es reconocido como eficaz por eso es la técnica recomendada. Las posturas del drenaje postural constituyan un adyuvante ocasional, pero la utilización de vibraciones manuales y la

BIBLIOGRAFÍA (1) G. Postiaux, R. Dubois, E. Marchand, M. Demay, J. Jacquy, M. Mangiaracina. Effets de la kinésithérapie respiratoire associant Expiration Lente Prolongée

percusión no aportan ningún beneficio. La eficacia de la

et Toux Provoquée dans la bronchiolite du nourrisson. Kinesither Rev

fisioterapia en el tratamiento de la desobstrucción

2006;(55):35-41.

bronquial ha sido reconocida y aceptada por todos los miembros del jurado. Es por eso que en Francia el

(2) C Vinçon, Ch Fausser Kinesitherapie respiratoire en pediatrie du premature au petit enfant. 2ªedition, 1993 Masson.

porcentaje de prescripción de la fisioterapia respiratoria en

(3). G. Postiaux. Fisioterapia respiratoria en el niño.1era edición

la bronquiolitis es de hasta un 99%.

Editorial McGraw Hill. (2000).

En España podemos encontrar el artículo de Montero (6)

(4) Conference de consensus prise en charge de la bronchiolite du nourrison,

dice que la fisioterapia respiratoria acorta el proceso de bronquiolitis en niños y previene recaídas, señala también que es importante enseñar a los padres la técnica de

2000, Sep 21 Paris. http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_bronchiolites_long.pdf (5) A. Gouriet. Evolution des practiques kinésitherapiques depuis 20 ans. Revu kiné actualité. Octubre 2005 (Pág 20-21)

desobstrucción nasofaríngea como medida preventiva para evitar las infecciones.

(6) A. Montero. La fisioterapia respiratoria acorta el proceso de bronquiolitis en niños y previene recaídas. 28 Octubre 2008. (7) G. Postiaux. Bilan kinesitherapeutique respiratoire specifique de l’

RESULTADOS El tratamiento estándar de la bronquiolitis debe asegurar 40

Fisioter calid vida.2009;12(2): 37-40

obstruction broncho-pulmonaire. Masson 1997, p.132-145. (8). A Salcedo Posadas. Rehabilitación respiratoria Anales de pediatría 2001; 54: 41 – 48 Disponible en http://mural.uv.es/nunasan/docs/articulo1.html

EL TÍTULO DEL ARTICULO

Normas para la publicación de artículos Nuria Piñero Tejero

en la revista de colegios de fisioterapeutas:

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar.

Vol.12 • Núm.2 • 2009

En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:

Normas para la publicación de artículos

Vol.12 • Núm.2 • 2009

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)