FYCV Volumen 7 nº3 by ICOFCV

Volumen Volumen 7 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2004

EDITORIAL

Dirigir el futuro Nos encontramos en una época de cambio, y son múltiples los peligros que se ciernen por una transición inadecuada. La Fisioterapia merced al Espacio Europeo de Educación Superior, está próxima a asemejarse a sus homólogos europeos; como siempre somos del furgón de cola. El asunto de la Licenciatura en Fisioterapia hace muchos años tenía que estar resuelto, los ciudadanos tienen legítimo derecho a ser asistidos por profesionales preparados adecuadamente y con un pleno desarrollo de sus conocimientos científicos; demorado injustificadamente. El trabajo del fisioterapeuta tiene una repercusión económico-social directa en la reducción del tiempo de I.L.T., en el mantenimiento de un estado psico-físico adecuado que permita mantener unas tasas de productividad idóneas y un estado de salud satisfactorio. El asunto es aún más sangrante, el marco jurídico no se adecua a la realidad social de nuestro tiempo, no satisface a nadie; ni al estado, incapaz de hacer respetar los títulos oficiales que habilitan para ejercer una profesión, ni a los profesionales que ven invadido su marco competencial y reducidos sus emolumentos, ni en última instancia al ciudadano, auténtico protagonista que ve como su salud puede verse comprometida al ser atendido por personas cuyos conocimientos y actitudes no han sido validamente contrastados, por auténtica desidia y un marco legal poco afortunado e impropio de un país desarrollado. Los dirigentes van a ser una pieza clave en esta transición, deben reflexionar como afrontar los problemas estratégicos de la Fisioterapia en un entorno tan cambiante y complejo. Es preciso invertir más tiempo, dinero y esfuerzo asemejándonos a nuestros colegas europeos, huyendo definitivamente del modelo actual, clasista y conservador. Debemos sentar unas bases sólidas, orientándonos a una atención exquisita al cliente, óptima preparación técnica, superespecialización e imagen pública de profesional que responde con garantías y soluciona sus problemas de salud. Si queremos ser dueños de nuestro destino y definir claramente el escenario futuro, los directivos deben ser líderes imaginativos y comprometidos; procurando que el futuro se configure dentro de unas expectativas razonables propias de un sistema inestable y complejo, no exento de peligros. No se puede seguir haciendo lo mismo y esperar que la suerte nos sonría dejando que el proceso siga su curso.

Jon Herrero Erquiñigo Vpte. del COFPV Y Vocal I del CGCF

Vol. 7 • núm. 3 • Septiembre Diciembre 2004

Comité de Redacción y Científico Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid • Marc Van Zuilen • Jorge Rodrigo Rodríguez

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco • Aurora Ferrer Cantón

Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana • Manuel Valls Barberá • Josep Benítez Martínez

Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares • Tomás Alias Aguiló

Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco • Ivan Arrien Celaya

Coordinación • Aurora Ferrer Cantón

Sumario • Opinión de los profesionales sanitarios en relación al tto. actual en el síndrome fibromiálgico

César Fernández de las Peñas Gloria E. Cano Monsalve Cristina Carravilla Blanco Lorena Barrio Lorenzo Mª Luisa Jerez Martín

• Abordaje fisioterápeutico en la osteogénesis imperfecta

Maria Carratalá Tejada Sergio Lerma Lara Cristina Alonso Blanco

• Ayudas técnicas en un grupo de minusválidos físicos

Nuria Piña Tejeiro

• Artroplastia de Girdlestone.

José Antonio Mingorance Rubiño

• Encuesta sobre las conductas terapéuticas de la población ante el dolor de espalda

Isabel Vilar Gálvez

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

FE DE ERRATAS: En el número anterior de la revista (volumen 7 - número 2 Mayo/Agosto 2004) aparece en el artículo “Higiene Postural del Trabajo Doméstico” unos datos de los autores que no son exactos. Los datos correctos son los siguientes: D. Juan Carlos Bonito Gadella es fisioterapeuta colegiado nº 610 en el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y profesor de la Universidad Católica San Antonio y D. José López Campillo es fisioterapeuta colegiado nº 1225 en el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana. Editan: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2004. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periocidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Opinión de los profesionales sanitarios en relación al tto. actual en el síndrome fibromiálgico César Fernández de las Peñas Fisioterapeuta Colegiado nº 2205. Madrid. Titular interino de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Gloria E. Cano Monsalve Estudiante 3º Fisioterapia Cristina Carravilla Blanco Estudiante 3º Fisioterapia

Lorena Barrio Lorenzo Estudiante 3º Fisioterapia Mª Luisa Jerez Martín Estudiante 3º Fisioterapia

RESUMEN

KEY WORDS

En la actualidad el Síndrome Fibromiálgico (FMS) es un tema muy debatido en la comunidad científica. Existen diversos estudios en la literatura científica que intentan esclarecer un tratamiento efectivo para este síndrome. Sin embargo, no existe mucha literatura referente a la opinión de los profesionales sanitarios que pasan más tiempo con estos pacientes: fisioterapeutas y médicos. El objetivo de este trabajo fue conocer la opinión de los profesionales sanitarios que tienen relación con este tipo de pacientes. Para ello se elaboraron diversas encuestas con objeto de recoger la información. Los resultados fueron algo dispersos en diversas preguntas, sobre todo en lo que a tratamiento fisioterápico se refiere.

Fybromialgia, physical therapy, doctor, personal opinion.

PALABRAS CLAVE Fibromialgia, fisioterapia, médico, opinión personal.

ABSTRACT Recently, the fibromyalgia syndrome (FMS) is a controversy topic. There are a lot of researches that are investigating about the treatment for these patients. However, there is not many scientific literature referring to personal opinion of health professionals: physiotherapists and doctors. The aim of this paper was to know the personal opinion of these professional referring to the treatment of these patients. Two surveys were performed with the aim to obtain the information. The results were a little differents, specificcaly referring to physical therapy treatment.

INTRODUCCIÓN El síndrome fibromiálgico es un proceso reumático crónico que se caracteriza por dolor músculo-esquelético en múltiples localizaciones del cuerpo y cansancio generalizado. Su diagnóstico suele ser por exclusión, siendo los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología los que se siguen en la actualidad (1) (ver Tabla 1 y Figura 1). Su etiología es aún desconocida, y se aboga por una causa multifactorial. Existen autores que hablan de un proceso psicógeno (2), mientras que otros afirman que el proceso está relacionado con un déficit de la modulación periférica del dolor debido al aumento de la sustancia P y a un desequilibrio de la serotonina (3). Últimas investigaciones ahondan en el estudio de las alteraciones del sistema neurovegetativo, afirmando una elevada concentración de testosterona en mujeres con síndrome fibromiálgico (4), o incluso un elevado porcentaje de receptores - adrenérgicos (5). La prevalencia estimada en la población española mayor de 20 años es del 2,3%, existiendo un pico de prevalencia entre los 40 y 49 años de edad. El 90% de los afectados corresponde al colectivo femenino. En España se calcula que unas 800.000 personas padecen fibromialgia, de las cuales más de 100.000 pertenecen a la Comunidad de Madrid (datos aportados por AFIBROM). Se han realizado múltiples ensayo con objeto

César Fernández de las Peñas et al

TABLA 1 .CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA PARA EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

1. DOLOR GENERALIZADO DE MÁS DE 3 MESES DE DURACIÓN. El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las siguientes localizaciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además hay dolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica, o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cada uno de los segmentos afectados. 2. 11 DE 18 TENDER POINTS ESTABLECIDOS. Un tender point es un punto doloroso a la palpación. La presión debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg., siendo necesario sentir dolor, y no sensibilidad o simple presión (Figura 1).

Figura 1 El CAR describió en 1990 estos dos criterios; sin embargo, en la actualidad se están añadiendo otros síntomas que pueden ayudar en el diagnóstico. Estos signos no son patognomónicos de la fibromialgia, pero son coadyuvantes a los ya descritos por el CAR.

ALTERACIÓNES DEL SUEÑO. SUEÑO NO REPARADOR

PREDISPOSICIÓN POR EL SEXO FEMENINO

ALTERACIONES DE LA ESFERA EMOCIONAL

ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS.

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de evidenciar la eficacia de diversos tratamientos, sin embargo, ninguno ha sido claramente eficaz a largo plazo. Actualmente se buscan alternativas terapéuticas, así como los orígenes de la enfermedad para poder realizar tratamientos preventivos. Los estudios médicos en el síndrome fibromiálgico se han orientado a analizar si hay lesiones en el sistema musculoesquelético, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales o alteraciones en los mecanismos protectores del dolor ya que los síntomas son exacerbados por factores emocionales, cognitivos y ambientales. El objeto de estos estudios ha sido intentar hallar el tratamiento farmacológico más efectivo para esta afectación. Un tratamiento multidisciplinar podría ser la alternativa terapéutica más eficaz, ya que estos pacientes requieren de una atención del médico especialista, en este caso el reumatólogo, una atención psicológica y atención fisioterápica. Cada uno de estos profesionales sanitarios va a jugar un papel determinante en el tratamiento de esta afectación. Un tema de actualidad referente al síndrome fibromiálgico es la creencia, por parte de algunos profesionales sanitarios, de que la causa de este síndrome es psicológico. Debido a que en numerosas ocasiones estos pacientes aquejan que el profesional correspondiente no le presta suficiente atención, o incluso que no le cree, consideramos necesario el conocimiento de la opinión personal de los profesionales sanitarios más cercanos al enfermo, respecto a la propia enfermedad. El objetivo principal del presente trabajo fue recopilar la opinión personal de los profesionales sanitarios que pasan más tiempo junto a los pacientes con síndrome fibromiálgico referente a la enfermedad y a su tratamiento actual. Los profesionales sanitarios a los que se les pasó la encuesta fueron reumatólogos, médicos de atención primaria (AP) y fisioterapeutas.

MATERIAL Y MÉTODOS Encuestas Para conocer la opinión de estos profesionales sanitarios se elaboró una encuesta

autocumplimentada para cada uno de ellos. Se diseñó una encuesta para médicos de atención primaria (AP) y reumatólogos, y otra similar para fisioterapeutas. La encuesta dirigida a médicos de atención primaria (AP) y reumatólogos constaba con 6 preguntas orientadas a los criterios diagnósticos del síndrome, a la valoración del componente psíquico y físico, y referente a la efectividad de los tratamiento actuales, tanto fisioterápicos como farmacológicos (ver Anexo 1). Todas las preguntas eran cerradas, no dando opción a respuestas abiertas que manifestaran el aspecto subjetivo del entrevistado, excepto la pregunta 4 que pedía la opinión del profesional referente al tipo de tratamiento que consideraba más adecuado. La primera pregunta tenía como objetivo conocer si los médicos seguían los criterios establecidos por el CAR. La segunda pregunta era una de las cruciales del trabajo, ya que nos permitió recoger la opinión de los médicos referente a la importancia del componente físico y/o psíquico de la enfermedad. El resto de las preguntas estaban orientadas a determinar cuál era el tratamiento mejor considerado, insistiendo sobre todo en el tratamiento fisioterápico. La última pregunta tenía como objetivo recoger si los profesionales sanitarios consideraban este cuadro como crónico e indirectamente, saber si consideran necesario un tratamiento de por vida. La encuesta dirigida a fisioterapeutas constaba de 4 preguntas, las cuáles hacían referencia a aspectos técnicos del tratamiento y a la valoración del componente psíquico y físico de la enfermedad (ver Anexo 2). La primera pregunta hacía referencia a la cantidad de pacientes con síndrome fibromiálgico que han tratado, ofreciéndoles las siguientes categorías: ninguno, pocos (si han sido menos de 10) o muchos (en el caso de que hayan sido más de 20). La segunda y tercera preguntas son comunes a la encuesta de los médicos, ya que uno de los objetivos del trabajo era comparar la percepción de los profesionales sanitarios respecto al componente psíquico y físico de la enfermedad. La última pregunta hace referencia al tipo de tratamiento 7

César Fernández de las Peñas et al

fisioterápico que prefieren a la hora de tratar a un paciente de este tipo, permitiendo una pequeña descripción de un protocolo que, a su entender, fuese destinado a la mejora de estos pacientes.

Procedimiento Una vez elaboradas las encuestas, se pasaron en los siguientes centros: Fundación Hospital Alcorcón (FHA), Hospital Ernest Lluch (Móstoles), Hospital Clínico San Carlos (Madrid), Hospital Severo Ochoa (Leganés), Hospital San Rafael (Madrid) y diversos Centros de Salud de las Áreas 8 y 9 de Atención Primaria, con objeto de recoger los datos de los diversos profesionales sanitarios. Análisis de datos Las variables se han analizado con el programa SPSS, calculándose los porcentajes para cada una de las variables con objeto de poder comparar los resultados.

multidisciplinar. Sin embargo sólo el 50% de los reumatólogos compartían esta opinión. El 30% de estos últimos opinaban que el mejor tratamiento era exclusivamente el farmacológico, mientras que el 20% restante optaban por un tratamiento fisioterápico exclusivo. La pregunta referente a los motivos por los cuales derivaban a los pacientes a fisioterapia ofreció diversidad de opiniones en el sector médico. En el 97% de los casos, los médicos de AP derivaban a los pacientes por síntomas en el aparato locomotor. Sorprendentemente, el 25% de los reumatólogos los derivaban como último recurso, otro 25% por síntomas en el aparato locomotor, y el 50% restante los derivaba de forma constante en todos los casos. Respecto a la eficacia del tratamiento fisioterápico se encontraron opiniones bastante similares (ver tabla 2).

RESULTADOS EFICACIA

En total se recogieron 106 encuestas, de las cuales 16 fueron rellenadas por médicos de atención primaria (AP), 27 por reumatólogos y 63 por fisioterapeutas.

Médicos de AP y Reumatólogos El 100% de los médicos encuestados hacen el diagnóstico por exclusión, como última alternativa, siendo los criterios diagnósticos del CAR por los que se dirigen el 90% de los mismos. Un 10% hizo alusión a que ellos no se basaban en los criterios diagnósticos del CAR, sin embargo, al preguntarles no especificaron cuáles son esos “criterios”.

MÉDICOS AP

REUMATÓLOGOS

BUENA

18%

20%

REGULAR

32%

26%

INSUFICIENTE

50%

64%

Tabla 2. Valoración de la eficacia del tratamiento fisioterápico en pacientes con síndrome fibromiálgico

Referente a la pregunta del componente psicofísico de la enfermedad, los médicos de AP le otorgaban un 7 sobre 10 al componente psíquico y un 4 sobre 10 al físico. Similar a éstos fueron los resultados de los reumatólogos, los cuales puntuaron con un 7 sobre 10 al componente psíquico, y con un 3 sobre 10 al componente físico.

En la última pregunta, también encontramos una gran disparidad entre las respuestas: Un 70% de los médicos AP no daban el alta nunca, ya que la consideran una entidad crónica; mientras que un 30% daría el alta por mejora de los síntomas. Por otro lado, sólo el 15% de los reumatólogos nunca darían el alta, mientras que el 70% la daría en caso de mejora en los síntomas. Además, 15% de los mismos dan el alta en aquellos casos en los que se han agotado todas las alternativas terapéuticas.

En cuanto al mejor tipo de tratamiento, el 97% de los médicos AP consideraban que era una combinación de fármacos, fisioterapia y tratamiento psicológico, es decir, un tratamiento

Fisioterapeutas De los 63 fisioterapeutas encuestados un 42% había tratado a muchos pacientes (más de 20), un 49% a pocos (menos de 10), un 7% no había

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tratado a ninguno y un 2% no contestó a la pregunta. En la pregunta referente a la valoración del componente psíquico y físico de la enfermedad, los fisioterapeutas consideraban ambos componentes por igual, dando a los dos componentes un valor de 5 sobre 10. En lo que al tratamiento fisioterápico respecta, el 35% considera que el tratamiento fisioterápico aplicado actualmente a los pacientes es insuficiente, el 35% regular, el 15% bueno y el 15% restante desconoce el tratamiento, la efectividad del mismo o ambas cosas. Por otro lado, a la hora de aplicar el tratamiento, la mayoría (90%) prefiere un tratamiento global frente al 10% que opta por un tratamiento local (sobre masa muscular concreta o puntos dolorosos).

DISCUSIÓN A pesar de que el síndrome fibromiálgico es un proceso muy extendido, aún no existen criterios unánimes acerca de su tratamiento. Esto puede ser debido al hecho de que ni siquiera haya acuerdo entre los profesionales de la salud sobre el verdadero carácter de la enfermedad: ¿es una enfermedad psicológica o física? Esta opinión, unida a los resultados contradictorios que se encuentran en algunos ensayos clínicos respecto a las características etiopatogénicas de la enfermedad, no permiten una emisión acertada y evidenciada científicamente referente a los tratamientos a seguir. Los resultados de este trabajo reflejan una realidad: los profesionales médicos consideran al síndrome fibromiálgico una enfermedad psicosomática, ya que atribuyen un valor de 7 sobre 10 a la carga psíquica de los pacientes. ¿Cuántas veces hemos oído a este tipo de pacientes quejarse de que un profesional sanitario le tacha de “loca”, “depresiva”, etc.? En múltiples ocasiones se escuchan testimonios de pacientes a través de los cuales se confirma lo reflejado en esta encuesta: hoy en día se le atribuye al síndrome fibromiálgico una mayor carga física o psíquica. En la actualidad existen múltiples alternativas terapéuticas para este tipo de pacientes: •

Tr a t a m i e n t o

farmacológico:

tratamiento con fármacos ha sido, y continúa siendo, uno de los recursos más investigados para el tratamiento de esta afección. Existen estudios con resultados contradictorios, los cuales determinan la eficacia del Ibuprofeno (AINES) frente a placebo (6). Un antidepresivo muy usado en este tipo de pacientes es la Amitriptilina, aunque sus efectos sólo aparecen en 1/3 de los pacientes (7). • Tratamiento fisioterápico. Dentro del tratamiento fisioterápico del síndrome fibromiálgico existen múltiples estudios que ahondan en la eficacia de diversas técnicas. La Balneoterapia ha demostrado ser eficaz en la disminución de los síntomas (8). La Crioterapia ha mostrado ser útil durante 90 minutos (9). La electroacupuntura ha mostrado ser eficaz a corto plazo en el alivio álgido de los “tender point” (10). La aplicación de Electroestimulación Neuromuscular Transcutánea (TENS) ha mostrado provocar un alivio en el 70% de los pacientes (9). Diversas técnicas de terapia manual como la compresión isquémica y la manipulación han ofrecido resultados esperanzadores (11). En la actualidad se ha objetivado que el ejercicio aeróbico constante y prolongado proporciona efectos altamente beneficiosos en este tipo de pacientes, siendo una de las terapias indispensables en el tratamiento de este síndrome (12). Una de las terapias que se está estudiando en la actualidad es la terapia cognitivoconductual, la cual se está observando que proporciona buenos resultados en este tipo de pacientes, ya que lleva a cabo una integración cuerpo-mente muy importante (13). Como podemos observar, en la literatura se reflejan estudios de los cuales se puede deducir que no existe una terapia definitiva para este tipo de pacientes, por lo que un tratamiento multidisciplinar se torna indispensable. Esto quedó reflejado en las encuestas del presente trabajo, siendo los médicos de AP los que abogan por una combinación de fármacos, fisioterapia y tratamiento psicológico para el tratamiento de este tipo de pacientes. Sin embargo, es curioso observar cómo los reumatólogos presentan opiniones más dispersas, ya que sólo el 50% considera esta combinación como la más efectiva.

César Fernández de las Peñas et al

Como vemos a través de los datos recogidos en este trabajo, las opiniones de los profesionales de la salud que tienen relación directa con los pacientes que padecen síndrome fibromiálgicoes todavía algo dispar. Para concluir, consideramos necesaria una mayor comunicación dentro del equipo multidisciplinar con objeto de obtener los mejores resultados de cara al tratamiento de este tipo de patología.

CONCLUSIONES • La principal conclusión de este trabajo es la necesidad de una mayor comunicación dentro del equipo multidisciplinar con objeto de obtener los mejores resultados de cara al tratamiento de este tipo de patología. • Los resultados de este trabajo demuestran la poca unanimidad profesional referente al síndrome fibromiálgico, el cual sigue siendo un tema de debate actual en la comunidad científica. Probablemente esta situación se deba a los escasos conocimientos científicos existentes de esta afectación, por lo que debemos realizar una llamada de atención a la elaboración de futuras investigaciones. • Tanto médicos de atención primaria como reumatólogos consideran que el componente psicológico de este cuadro es más importante que el físico. Sin embargo, los fisioterapeutas le dan el mismo valor a ambos componentes. • Existe casi unanimidad en que la mejor forma de tratamiento para este tipo de pacientes es la combinación de tratamiento farmacológico, psicológico y fisioterápico. • A pesar de que existen diferentes estudios que determinan la eficacia del tratamiento fisioterápico, el cual es prescrito por la mayoría de los médicos, en la actualidad se sigue poniendo en duda su efectividad. • El principal motivo por el que se derivan los pacientes a fisioterapia es por sintomatología del aparato locomotor. • El tratamiento fisioterápico es considerado en general como paliativo y no como curativo, siendo en numerosas ocasiones el último recurso al que se recurre en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for clasification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheumatism 1990; 33: 160 – 170. 2. McBeth J, Macfarlane GJ, Benjamín S, Silman AJ. Feautres of somatization predict the onset of chronic widespread pain: results of a large population-based study. Arthritis and Rheumatism 2001; 44 (4): 940 – 946. 3. Pongratz D, Spath M. Fibromyalgia. Fortschr Neurolo Psychiatr 2001; 69 (4): 189 – 193. 4. Prochazka H, Anderberg Um, Oreland L, Knorring LV, Agren H. Self-rated aggression related to serum testosterone and patelet MAO activity in female patients with fibromyalgia syndrome. World J Biol Psychiatry 2003; 4 (1): 35 – 41. 5. Maekawa K, Twe C, Lotaif A, Chiappelli F, Clark GT. Function of beta-adrenergic receptors on mononuclear cells in female patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2003; 30 (2): 364 – 368. 6. Adam W. Experiences with 800 mg ibuprofen retard in ambulatory patients with activated osteoarthrosis and extraarticular rheumatic manifestations. Z Rheumatol 1991; 50 (Supl 1): 69 – 76. 7. Lautenschlager J. Present state of medication therapy in fibromyailgia síndrome. Scand J Rheumatol Suppl 2000; 113: 32 – 36. 8. Neumann L, Sukenik S, Bolotin A et al. The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clinical Rheumatology 2001; 20 (1): 15 – 19. 9. Offenbacher M, Stucki G. Physical Therapy in the treatment of fibromyalgia. Scandinavian Journal of Rheumatology 2000; 113: 78 – 85. 10. Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer TL. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. British Medical Journal 1992; 305 (6864): 1249 – 1252. 11. Hains G, Hains F. a combined ischemic compression and spinal manipulation in the treatment of fibromyalgia: a preliminary estimate of dose and efficacy. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2000; 23 (4): 225 – 230. 12. Ramsay C, Moreland J, Ho M, Joyce S, Walker S, Pullar T. An observer-blinded comparison of supervised and unsupervised aerobic exercise regimes in fibromyalgia. Rheumatology 2000; 39 (5): 501 – 505. 13. Dijkstra A, Vlaeyen JW, Rijnen H, Nelson W. Readiness to adopt the self-management approach to cope with chronic pain in fibromyalgia patients. Pain 2001; 90 (1-2): 37-45.

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ANEXO1. ENCUESTA SOBRE FIBROMIALGIA AL MÉDICO 1. -

¿Qué criterios sigue para el diagnóstico de fibromialgia? Colegio Americano de Reumatología Otros

2. -

Del 1 al 10 valore el componente físico y psicológico de la enfermedad. FÍSICO

PSICOLÓGICO

3. 4.

¿Qué tipo de tratamiento cree que es más eficaz? Fármacos Fisioterapia Psicológico Combinación de los tres

5. -

¿Cree que el tratamiento actual de fisioterapia es eficaz para aliviar los síntomas? BUENO REGULAR INSUFICIENTE LO DESCONOCE

6. -

¿Qué criterios sigue para dar el alta del tratamiento de un paciente? Mejoría de los síntomas Cronicidad Falta de respuesta al tratamiento

¿Qué criterios sigue para indicar el tratamiento fisioterápico?

César Fernández de las Peñas et al

ANEXO 2. ENCUESTA SOBRE FIBROMIALGIA AL FISIOTERAPEUTA 1. -

¿Ha tratado alguna vez algún paciente de fibromialgia? NINGUNO POCOS (< 10) MUCHOS (>20)

2. -

Del 1 al 10 valore el componente físico y psicológico de la enfermedad. FÍSICO

PSICOLÓGICO

3. -

¿Cree que el tratamiento actual de fisioterapia es eficaz para aliviar los síntomas? BUENO REGULAR INSUFICIENTE LO DESCONOCE

4. -

¿Cuál cree que sería un buen protocolo de tratamiento fisioterápico? Tratamiento específico Tratamiento global

Dirección para correspondencia D. César Fernández de las Peñas Universidad Juan Carlos Facultad de Ciencias de la Salud Avda. de Atenas, s/n 28922 Alcorcón (Madrid) Tel. 91 488 88 84 e-mail:cpeña@cs.urjc.es cesarfdlp@yahoo.es

Abordaje fisioterápeutico en la osteogénesis imperfecta Maria Carratalá Tejada Fisioterapeuta Colegiado nº 1133. Madrid. Titular interino de la Universidad Rey Juan Carlos I de Madrid. Sergio Lerma Lara Fisioterapeuta Colegiado nº 2481. Madrid.

RESUMEN La osteogénesis imperfecta (OI) constituye un conjunto de trastornos congénitos de las fibras de colágeno tipo I, que se traducen en un complejo cuadro clínico: Talla baja, deformidades óseas, osteopenia, problemas respiratorios y cardiovasculares, dentinogénesis imperfecta, etc. Actualmente, la realidad del tratamiento de la OI es la no existencia de un tratamiento curativo sino paliativo y, sobre todo, preventivo, englobando el tratamiento conservador, farmacológico y quirúrgico. Debido a las características particulares de la enfermedad, el abordaje fisioterápico de esta patología debe estar encaminado a la recuperación de la funcionalidad, en aquellos casos en los que se haya visto disminuida por alguna fractura, o al mantenimiento de los niveles mínimos de capacidad funcional diaria. Las líneas generales del tratamiento fisioterápico preventivo podrían ser: Fortalecimiento muscular y estabilización articular, ejercicios propioceptivos y de desarrollo neuro-perceptivo-motriz, fisioterapia respiratoria, etc.

PALABRAS CLAVE Osteogénesis imperfecta, Tratamiento fisioterápico, Prevención.

ABSTRACT The Osteogenesis Imperfecta (OI) is characterized by a congenital disorder of the collagen fibres tipe I. This disorder is the responsible of the following characteristics: short stature, bone deformities, osteopenia, respiratory disorders, cardiovascular disorders,

Cristina Alonso Blanco Fisioterapeuta Colegiado nº 1205. Madrid. Enfermera del área 8 de Madrid.

dentinogénesis imperfecta, etc. Nowadays, the treatment in these patients is a palliative treatment, not a curative treatment, specifically a preventive treatment. This preventive treatment is constituted by conservative treatment, pharmacological treatment, and surgery. Due to the characteristic of this pathology, the physical therapy treatment in these patients must have the aim to restore the maximal functionality, in those patients which they have been a previous fracture, and the aim to maintain the corrected functionality to perform the daily activities, in the rest of the patients. The preventive physical therapy treatment could be: strengthen of the affected muscles, articular stabilization, proprioceptive exercises, neuroperceptive exercises, respiratory physiotherapy, etc.

KEY WORDS Osteogenesis imperfecta, physical therapy treatment, preventive treatment.

INTRODUCCIÓN Al realizar una revisión en la literatura científica sobre la Osteogénesis Imperfecta (OI) encontramos un gran número de artículos enfocados, en su mayoría, al estudio genético e histopatológico de la enfermedad, o bien hacia los avances en el tratamiento farmacológico y/o quirúrgico. Sin embargo, en referencia al tratamiento fisioterápico, la información hallada es muy reducida. Por ello, el objetivo de este trabajo, no es otro que dar a conocer a los fisioterapeutas los conocimientos básicos de esta patología, que aunque poco prevalente, sí es lo suficientemente relevante, debido a las graves deformidades y discapacidades que conlleva la enfermedad. 13

Maria Carratalá Tejada et al

Además, creemos imprescindible profundizar en las distintas opciones de tratamiento que actualmente se aplican a este tipo de pacientes, incidiendo en la importancia que tiene un tratamiento fisioterápico precoz y adecuado para la evolución de la patología.

ETIOPATOGENIA La Osteogénesis Imperfecta (OI), conocida como Enfermedad de Lobstein o fragilitas osea entre otras denominaciones, constituye, dentro del conjunto de las displasias óseas, una serie de alteraciones congénitas del tejido conjuntivo, secundarias a la síntesis deficitaria de la molécula de colágeno. Concretamente, esta alteración consiste en un defecto bioquímico de las fibras de colágeno tipo I, el cual se traduce en una disminución tanto cuantitativa como cualitativa del mismo (1-3). Del total del colágeno orgánico, se estima que aproximadamente un 90% corresponde a las fibras tipo I (3). Este tipo de colágeno se distribuye por la mayoría de los tejidos conectivos: hueso, ligamentos, tendones, fascias, piel, esclerótica, dentina y vasos sanguíneos. El análisis histológico del colágeno revela que se trata de un heteropolímero compuesto por dos cadenas polipeptídicas genéticamente diferentes, denominadas •'5f-1 y •'5f-2, en una proporción de 2 a 1. Estas cadenas son codificadas por genes del brazo largo de los cromosomas 17 y 7, respectivamente. Por tanto, alteraciones genéticas de los mismos, normalmente deleción de información genética o pequeñas mutaciones, generan modificaciones estructurales del colágeno (1,3). Estas modificaciones bioquímicas e histológicas se traducen en un conjunto de manifestaciones clínicas, que Sillence, en 1978 (4), describió y clasificó en 4 subgrupos principales [Ver Tabla 1 (3, 5,6)]. Recientemente, se ha desarrollado un quinto tipo de OI (7), que aunque tratándose de una variante del tipo IV, se diferencia por la formación de callo hiperplásico en el foco de la fractura.

EPIDEMIOLOGÍA La información epidemiológica, en referencia a la OI, varía notablemente dependiendo de la 14

fuente consultada. Se estima que la incidencia de OI en España se encuentra cercana al 1 por cada 40.000 nacimientos vivos, según el Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (8). En cuanto a la frecuencia de la enfermedad, se puede decir que las cifras oscilan entre 1:50.000- 1:30.000. Se estima que en nuestro país el número de afectados se encuentra alrededor de los 2000 individuos, según revelan datos proporcionados por las asociaciones de ayuda mutua de estas patología (AHUCE-Madrid). La distribución por razas, según los estudios realizados, es homogénea (9). Una de las explicaciones que se barajan para justificar esta gran variación de datos, es la subestimación diagnóstica que se da en nuestro sistema de salud. Actualmente, muchas de las fracturas que sufren enfermos de OI tipo I, se tratan como una fractura común, sin llegar al verdadero diagnóstico de la patología subyacente (10). Es por ello, que consideramos necesario un plan de concienciación de los profesionales sanitarios referente a la importancia de esta patología.

LINEAS DE TRATAMIENTO ACTUAL Actualmente, la realidad del tratamiento de la OI es la no existencia de un tratamiento curativo sino paliativo y, sobre todo, preventivo. La tendencia que se sigue hoy en día, es la terapia conjunta del equipo multidisciplinar formado por pediatras, traumatólogos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, entre otros. El esfuerzo de dicho equipo está dirigido principalmente a la prevención, mejora y corrección de la sintomatología clínica, buscando ante todo la mejor calidad de vida posible para el afectado y su entorno familiar. Los objetivos generales del tratamiento de la OI podrían quedar encuadrados en los siguientes: • Prevención y control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, de manera que se favorezca el desarrollo normal del niño. • Promover la máxima independencia física, emocional y social del afectado, evitando la aparición de complicaciones, como son las fracturas y deformidades.

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• Realizar educación sanitaria tanto con el afectado como con su entorno, que garantice una adecuada información sobre el tratamiento y evolución de la patología, creando un clima de confianza entre la familia y el equipo terapéutico. La investigación médica continúa indagando por diferentes vías con objeto de encontrar un tratamiento definitivo para la OI. Sin embargo, no existe un tratamiento definitivo en este tipo de pacientes, los cuales son subsidiarios de diferentes medidas terapéuticas encaminadas a prevenir deformidades y atenuar la sintomatología en el marco de un proceso multidisciplinario. Las líneas principales de tratamiento consensuadas para esta enfermedad son (11): A. Tratamiento farmacológico. B. Tratamiento quirúrgico. Tratamiento conservador/ rehabilitador. C. Tratamiento conservador/ rehabilitador.

A. Tratamiento farmacológico Existe una gran variedad de principios farmacológicos usados en el tratamiento de la OI con el fin de reducir el grado de osteopenia presente en esta patología, siendo numerosas las investigaciones que tratan de hallar el tratamiento definitivo que consiga reducir al máximo el índice de fracturas y deformidades que se presentan en estos casos. Actualmente, entre los fármacos más utilizados en la terapia de la OI, se encuentran las hormonas sexuales y de crecimiento, calcitonina y vitamina D (sólo en casos en los que también se diagnostica raquitismo). Finalmente, los fármacos que más beneficios producen son los bifosfonatos, en particular el Pamidronato (12,13). Estos fármacos promueven la fijación de calcio en el hueso, lo que aumenta la densidad del mismo, reduciéndose así la incidencia de fracturas.

B. Tratamiento quirúrgico. Esta opción de tratamiento busca recuperar la máxima función posible, reduciendo la reincidencia de fracturas, realineando las estructuras óseas, principalmente huesos largos, aportando solidez y reduciendo el número de fracturas. Para ello, las técnicas quirúrgicas más 16

empleadas son la inserción de clavos intramedulares, bien sean sólidos o telescópicos, y la realización de osteotomías múltiples, entre otras técnicas. Este tipo de intervenciones se llevan a cabo en aquellos pacientes que han sufrido severas deformaciones, o bien en aquellos cuya deformación les impide una correcta funcionalidad en diversas actividades básicas de la vida diaria.

C. Tratamiento conservador. La instauración de este tratamiento desde los primeros días de vida es imprescindible para conseguir la máxima independencia del niño con OI cuando llegue a la edad adulta. Por lo tanto, se recomienda el inicio de una terapia física y de rehabilitación, incluso en las formas más severas, desde el mismo momento del diagnóstico (1,5). Es muy importante la orientación y el apoyo de todo el equipo hacia los padres. Si se consigue que éstos se conciencien de las necesidades y cuidados continuos que requieren estos niños, serán un factor muy positivo para alcanzar las metas propuestas del tratamiento (14). También tiene una gran relevancia en el tratamiento conservador, la utilización de dispositivos ortésicos que facilitan el desarrollo de las actividades de la vida diaria, en concreto, la deambulación. Principalmente, se utilizan sillas adaptadas y férulas de distintas características, reptadores y andadores, que buscan la facilitación de la marcha y el desempeño normalizado del rol social, realizándose la elección del tipo de dispositivo en función del tipo de clínica que presente el enfermo (5,10,14). Otro punto importante, es el control del dolor que aparece en esta enfermedad como consecuencia de las múltiples fracturas y deformidades secundarias a los traumatismos. Para combatirlo existe una gran variedad de métodos físicos, además de la utilización de toda la gama de analgésicos, según la pauta médica. Estos métodos se basan en la aplicación de frío y/o calor, masajes, técnicas de relajación, y la utilización de la estimulación neuromuscular transcutánea (TENS) (15).

DISCUSIÓN El desarrollo de un programa tanto

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preventivo como rehabilitador tras una fractura, según sea la situación, es una de las funciones fundamentales del fisioterapeuta en la OI. Para ello, en primer lugar, es necesario realizar una valoración global e integral (biopsicosocial) del afectado, para así poder adaptar el tratamiento físico a las necesidades reales y concretas del caso en cuestión. La pauta que se sigue en la actualidad, a la hora de derivar al servicio de rehabilitación, se centra únicamente en el tratamiento de las secuelas que originan las múltiples fracturas y deformidades que conlleva dicha enfermedad. En nuestra opinión, como se ha mencionado con anterioridad, es necesario implantar un programa precoz, que sea capaz de prevenir el mayor número de fracturas, y las deformidades secundarias, entre otras. Los profesionales de la fisioterapia, basándose en el conocimiento de las bases etiopatológicas de la enfermedad, deben ser capaces de determinar en qué medida el ejercicio es beneficioso para paliar la sintomatología de la enfermedad. De forma esquemática, y a modo de resumen, se exponen los principales beneficios del ejercicio físico sobre la OI: • En el sistema musculoesquelético: Retrasa la descalcificación ósea, favorece la adecuada fuerza, flexibilidad y tono muscular, aumentando la resistencia a la fatiga muscular y la coordinación neuromotora. • En el sistema respiratorio: Mejora la elasticidad pulmonar y la cinética diafragmática, disminuyendo el trabajo respiratorio y aumentando la capacidad ventilatoria.

investigaciones en el ámbito clínico de la rehabilitación. Debido a las características particulares de la enfermedad, el abordaje fisioterápico de esta patología debe estar encaminado a la recuperación de la funcionalidad, en aquellos casos en los que se haya visto disminuida por alguna fractura, o al mantenimiento de los niveles mínimos de capacidad funcional diaria. Es decir, debemos tener en cuenta que, según sea la gravedad de la afectación en el paciente, los objetivos del abordaje fisioterápico deben ser reales y nunca desmesurados. En la actualidad no existe un consenso respecto al tratamiento fisioterápico en pacientes con OI, sin embargo, las líneas generales del tratamiento preventivo a seguir, adaptándolo según la edad y situación clínica del afectado, podrían ser: • Fortalecimiento muscular y estabilización articular: cinesiterapia activa, activo-asistida, y resistidas (isométricos de baja intensidad), reeducación de la marcha, hidrocinesiterapia (Figura 1). En estos casos en los que el paciente se puede beneficiar de la cinesiterapia activa, no se recomienda realizar cinesiterapia pasiva, por un lado debido a la fragilidad que presentan estos pacientes, y por otro porque los beneficios obtenidos por la cinesiterapia activa son mayores que los obtenidos con la pasiva. Sin embargo, en aquellos casos cuya deformidad impiden la colaboración activa del paciente, se podrá realizar de forma pasiva o activo-asistida una movilización de aquellas regiones más afectadas, pero siempre con extrema precaución.

• En el sistema circulatorio: Mejora la resistencia al ejercicio y disminuye los riesgos derivados del sedentarismo. • A nivel psíquico: Produce un refuerzo de la autoestima, gracias al control emocional y la relajación, y a que las relaciones interpersonales más fluidas. Debido a la escasa información encontrada en la literatura científica referente a las pautas para un tratamiento fisioterápico adecuado en este tipo de pacientes, las líneas de tratamiento que se siguen en la actualidad están basadas en métodos empíricos debido a las escasas

FIGURA 1. HIDROCINESITERAPIA EN LA OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

Maria Carratalá Tejada et al

• Ejercicios propioceptivos y de desarrollo neuro-perceptivo-motriz: Kabat, propioceptivos de cadena cerrada, balones terapéuticos, juegos con pelotas y bandas, etc. Debemos tener en cuenta que el tratamiento fisioterápico va a desarrollarse en pacientes jóvenes, incluso en niños, por lo que la integración neuromotriz debe ser acorde con el desarrollo natural de las habilidades motrices del niño. Es decir, no se deben realizar ejercicios ni juegos que exijan un nivel de integración corporal mayor del que se encuentra el niño. • Fisioterapia respiratoria (Figura 2).

consolidación ósea, impedir la máxima pérdida de masa muscular, evitar complicaciones de la inmovilidad como el edema o el dolor. b) Fase postinmovilización inmediata: recuperación de la movilidad articular de la zona, tonificación progresiva de la musculatura afectada, reeducación de gestos cotidianos. c) Fase de recuperación: Fortalecimiento analítico de la musculatura, reeducación de la capacidad propioceptiva de la zona lesionada, concienciación del esquema corporal, reincorporación completa a todas las AVD y de la actividad física.

CONCLUSIONES El tratamiento fisioterápico es indispensable, dentro del marco de un proceso multidisciplinar, para la mejora de la calidad de vida en los pacientes afectados de osteogénesis imperfecta. Dentro de los diferentes recursos del fisioterapeuta, la cinesiterapia va a jugar un factor determinante tanto como medida preventiva como paliativa de las posibles fracturas que padezcan estos pacientes.

FIGURA 2. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

• Otras técnicas: Electroestimulación, TENS, etc. Es labor del fisioterapeuta el tratamiento post-fractura, siendo el abordaje fisioterápico algo diferente: a) Fase de inmovilización: Favorecer la 18

Dar a conocer las líneas generales de los cuidados necesarios en los afectados por Osteogénesis Imperfecta era el principal cometido de este trabajo. En la actualidad debemos enfatizar la necesidad de una concienciación social y sanitaria en la instauración de un tratamiento precoz, para que mediante el trabajo en equipo se alcancen las metas marcadas, que no son otras que el fomento del desarrollo físico, social, educativo y familiar de estos niños.

AGRADECIMIENTOS A todas las asociaciones de enfermos (AHUCE MADRID y AHUCE ESPAÑA) que tienen como objetivo la promulgación de información referente a esta enfermedad mediante grupos de ayuda mutua.

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Dirección para correspondencia Dña. Maria Carratalá Tejada Universidad Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud Avda. de Atenas s/n 28922 Alcorcón (Madrid) Teléfonos: 91 488 88 38 91 488 88 84 Email:macrisalonso@yahoo.es

12. Landsmeer-Beker EA, Massa GG, Maaswinkel-Mooy PD, Van de Kamp JJP, Papapoulos SE. Use of biphosphonates for the

Ayudas técnicas en un grupo de minusválidos físicos Nuria Piña Tejeiro Fisioterapeuta Colegiada nº 1054. Madrid.

RESUMEN La independencia funcional y la integración social de los adolescentes con minusvalía física pasa, entre otras numerosas y diversas acciones, por proporcionarles ayudas técnicas y adaptaciones más adecuadas. Las ayudas técnicas representan una ayuda para realizar una actividad a aquellas personas que tienen alguna limitación física, bien por una enfermedad congénita o adquirida en el transcurso de la vida. El objetivo de este artículo es determinar la posesión, el uso y la necesidad de ayudas técnicas por parte de los alumnos con minusvalía física en un instituto de Madrid. El fisioterapeuta debe conocer la situación real de cada uno de sus pacientes. Se remitió un cuestionario a 14 alumnos con minusvalía física. Constaba de 63 preguntas relacionadas con la forma de desplazamiento, barreras arquitectónicas y utilización de ayudas técnicas. De la encuesta se desprende que la ayuda técnica que se incorpora con mayor frecuencia es la silla de ruedas. Sin embargo, las que facilitan su manejo por parte de los familiares se aplican más tardíamente.

PALABRAS CLAVE Actividades de la vida diaria, autonomía personal, ayuda técnica, calidad de vida, discapacidad, independencia.

ABSTRACT Functional independence and social integration of adolescent with physical disabilities receive, among other many and different actions, assitide devices and more adequate adaptations. 20

Technical aids can mean a help to undertake an activity for those people who has a physical limitation due to an inborn pathology or a required one. The objective of this article is determine the possesion, use and need for technical aid by the students with physical disability at a Madrid´s school. The physiotherapist must know the real situation of everyone of his patient. A questionnaire was sent to 14 students with physical disability. It was made up of 63 questions, related to the way of travelling, architectonic barriers and use of technical aids. It can be concluded from the survey that the technical aid that is incorporated most frequently is the wheel chair. However, those which facilitate management by the family members are applied at the later time.

KEY WORDS Activities of daily living, personal autonomy, technical aid, quality of life, disability, independence.

INTRODUCCIÓN Primeramente es importante realizar una breve descripción de tres conceptos muy normalizados para poder establecer sus diferencias. Las adaptaciones son dispositivos y artilugios destinados a suplir o compensar sus deficiencias funcionales, se elaboraban a mano, con técnica artesanal, normalmente en terapia ocupacional, y según las demandas y necesidades de cada individuo. (1) Las ayudas técnicas son dispositivos facilitadores para la realización de actividades o gestos determinados de la vida cotidiana y profesional, sin los cuales, las personas con

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discapacidad no podrían realizarlos o los harían empleando un esfuerzo muy superior. Proporcionan autonomía, comodidad y aumentan el nivel de independencia funcional, mejorando la calidad de vida. (2, 3). Se elaboran mediante una producción estandarizada. (1) En la tecnología de la rehabilitación se usan tecnologías complejas y más avanzadas como la electrónica, informática, etc. Son proyectos de I+D.(1) Figura 1.

ADAPTACIONES Técnica artesanal Sencillas Fabricación individual

AYUDAS TÉCNICAS Técnica industrial Más complejas Fabricación en serie

TECNOLOGÍA DE LA REHABILITACIÓN Tecnologías avanzadas Alta complejidad Fabricación con I+D Figura 1.

La domótica consiste en la automatización de los domicilios.(1) La robótica es la aplicación de dispositivos electromecánicos automáticos, tratando de imitar funciones y movimientos humanos, sobre todo del miembro superior y de la mano. Los robots domésticos y para discapacitados deben ser multitarea, con gran precisión y, sobre todo, una retroalimentación o “feedback” muy exacta. (1) Existen numerosas clasificaciones de las ayudas; a continuación se describe una: • Ayudas para las AVD. • Comunicación aumentativa o alternativa. • Acceso a los ordenadores y a las redes de información. • Controles de entorno. Adaptación de domicilios. Domótica. • Sedestación y posicionamiento. • Ortesis y prótesis. • Animales de servicio entrenados (perros guía, etc.). • Ayudas para ciegos y deficientes visuales. • Ayudas para sordos y deficientes auditivos. • Sillas de ruedas y ayudas a la movilidad. • Adaptación de vehículos.(1) Los Campos de aplicación de estas ayudas son: • Valoración y diagnóstico: asisten y colaboran en el diagnóstico de enfermedades asociadas a deficiencias o para mostrar capacidades reales motrices o intelectuales que la persona no puede realizar por su discapacidad. • Educación y rehabilitación: potencian las capacidades residuales de la persona que sufre una discapacidad. Son un complemento de otros métodos quirúrgicos y/o tratamientos fisioterápicos dentro del proceso de rehabilitación integral del individuo. • Integración escolar: adaptan o modifican los asientos en la escuela y los útiles para desarrollar una labor correcta, compensando la discapacidad del sujeto. Incluye los aspectos de movilidad, espacio, transporte y accesibilidad. • Autonomía y desarrollo personal: compensan las limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales para reducir o eliminar la

Nuria Piña Tejeiro

Valoración y diagnóstico Comunicadores, adaptar herramientas.

Educación y rehabilitación Integración

Integración escolar

Autonomía Personal

Andadores, ordenador y programas especiales

Sillas especiales, atriles, máquinas adaptadas.

Cubiertos especiales, calzamedias, abrochabotones.

Tabla I

PACIENTES Y MÉTODOS

contestados y devueltos 12. El cuestionario consta de 63 preguntas relativas a la forma de desplazamiento, la existencia de barreras arquitectónicas en el acceso a la vivienda y en su interior, las adaptaciones realizadas en la vivienda y en el vehículo y, el uso de ayudas técnicas. (Anexo)

Este trabajo es un estudio descriptivo, a través de cuestionarios, sobre un grupo de alumnos con minusvalía física de un Instituto de Enseñanza Secundaria (I.E.S.) de la Comunidad de Madrid, que acuden a sesiones de fisioterapia en el propio centro escolar.

El objetivo de la práctica es favorecer que el fisioterapeuta, que atiende a esos alumnos, conozca íntegramente cuál es la situación de sus pacientes y, poder orientarles, tanto a ellos como a sus familias, sobre qué otras ayudas técnicas o adaptaciones les son necesarias.

Se entregaron 14 cuestionarios y fueron

El trabajo se ha realizado con 12 pacientes

dependencia hacia otras personas, sobre todo, en lo referente a la realización de actividades de la vida diaria y en el reentrenamiento/reeducación de las mismas. (2) (Tabla I)

Tabla II. Tipo de pacientes.

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repartidos equitativamente en cuanto al sexo. Figura 2. Con edades comprendidas entre los 13 y 19 años, siendo la edad media 15 años. La edad media en las mujeres es de 14 años mientras que en los hombres es de 16 años. Padecen diferentes patologías y diferentes tipos de desplazamiento, con o sin, la posibilidad de marcha autónoma. (Tabla II)

50 % mujeres 50 % mujeres

Figura 2. Porcentaje de minusválidos físicos por sexo.

De estos 12 alumnos el 50% se halla en fase de sedestación, de los cuales el 25% se desplaza en silla de ruedas manual pero empujado por otra persona. El 25% restante se desplaza en silla de ruedas manual impulsándola él mismo, o en silla de ruedas eléctrica. El 33.3% (4 niños) realizan una marcha con ortesis y el 16.6 % (2 niños) una marcha libre sin ortesis. Figura 3.

en piso, el 17% no posee ascensor y existen barreras arquitectónicas en el acceso a la vivienda (escalones) en el 58% de las familias, de las cuales, el 71% las habían suprimido mediante una obra posterior o mediante rampa realizada por la propia constructora. En un 25% de las viviendas de los alumnospacientes, el ascensor está en una altura más elevada que la entrada al portal, teniendo que realizar las diferentes comunidades de propietarios las rampas de acceso en un 67% de los casos. Un 91% de las familias han realizado adaptaciones en los baños: el 42% ha instalado ducha, un 50% ha colocado algún tipo de asiento o hamaca en la bañera o ducha, y el 42% barras en el inodoro y/o ducha.

Desplazamiento De nuestros pacientes el 50% se desplaza, normalmente, en silla de ruedas, teniendo un 25% más, silla en su domicilio, ya que la usan en largos desplazamientos. Dichas sillas tienen diferentes adaptaciones: reposacabezas, cojín antiescaras, almohadillas de control de tronco posteriores o laterales, etc. De este 75% de alumnado-paciente, tan sólo el 33% tienen algún tipo de cinchas de seguridad. En cuanto al vehículo familiar, el 100% tiene uno, de los cuales, el 50% traslada a un hijo/a que se desplaza en silla de ruedas, pero sólo la mitad lo tiene adaptado para facilitar la introducción de la silla de ruedas.

Otras ayudas técnicas En el domicilio los alumnos-pacientes usan algunas otras ayudas técnicas: cama eléctrica (8%), ordenador para las tareas escolares (58%),

Más ancha

33%

Con cremalleras

25%

RESULTADOS

Sin botones

25%

Vivienda El tipo de vivienda en el 100% de los alumnospacientes es el piso. De estas familias que viven

Con velcro

16%

Figura 3. Forma de desplazamiento usual.

Tabla III. Tipo de adaptaciones de la ropa

Nuria Piña Tejeiro

con teclado y ratón inalámbrico (16%), atril (42%), adaptación de útiles de cocina (25%), adaptaciones en la ropa, teléfono manos libres (8%). (Tabla III) El 50% de los alumnos lleva algún tipo de ortesis en los MMII: antiequinos, aparatos largos de marcha, etc. Y tan sólo 1 alumno (8%) lleva corsé nocturno.

Escuela Los alumnos-pacientes acuden a un instituto de enseñanza secundaria totalmente adaptado, con eliminación de barreras arquitectónicas, adaptación de lavabos, barras de sujeción, ampliación de la anchura de las puertas, ordenadores personales y grúas. El 33% de los alumnos usan la grúa del centro para el uso de los servicios y en la sala de fisioterapia, el 25% usa el elevador del inodoro y un 42% usa camillas en los baños para sondarse o quitarse la ropa.

DISCUSIÓN Es importante destacar que sólo el 42% de las familias ha colocado algún tipo de barra de sujeción en el inodoro y/o ducha, aun siendo un elemento importante de seguridad para cualquier persona, minusválida o no. La adaptación de los baños está más instaurada aunque aún faltan elementos indispensables de ayuda. En ningún domicilio está introducida la grúa, a pesar de existir alumnos con grandes discapacidades y falta total de fuerza muscular. Dichos alumnos sí que requieren la grúa para ser movilizados en la escuela, ya sea en la sala de fisioterapia o en el baño. Destacar que de 4 alumnos con gran inmovilidad tan solo uno tiene cama articulada y eléctrica, a pesar de los amplios beneficios que les reportarían. Sólo el 42% de los alumnos tiene atril en su casa para el estudio. Se debe fomentar su uso en todos los alumnos ya que evitará futuros dolores de espalda y cuello. Además es un instrumento útil para un mejor control postural. 24

Un 75% de los alumnos tiene silla de ruedas para uso cotidiano o esporádico pero sólo un 33% de ellos tiene alguna cincha de seguridad. Se ha de llamar la atención de las familias para la adquisición de este sistema para evitar algún futuro e imprevisto accidente. Sólo la mitad de los alumnos que se desplazan en silla de ruedas, manual o eléctrica, posee un vehículo adaptado a su traslado, en parte por su alto coste. Señalar por último que ni los brazos robóticos en las sillas de ruedas ni los sistemas de control del entorno están introducidos en estas familias. (4)

Recomendaciones Se debe recomendar a las familias la compra y uso de algún asiento de bañera para realizar la higiene de su hijo sentado y evitar posibles desequilibrios. El asiento reduce la profundidad o puede ser giratorio para facilitar el uso de la bañera. (2) Se debe informar a los padres que la grúa es un dispositivo que les va ayudar a no cargar con el peso de su hijo/a al realizar transferencias, evitándoles futuras lesiones. Deben saber también que para usar una grúa con base de ruedas en la bañera, ésta debe estar elevada para permitir que la base de la grúa pueda introducirse por debajo. (2) Se informará a las familias sobre las características de las camas articuladas. Tienen un cabecero regulable y así al elevarlo, mejora la respiración, la deglución, el sistema cardiovascular, se ve mejor la televisión, facilita las transferencias de decúbito a sedestación, etc. Además la elevación del piecero favorece el drenaje evitando los edemas y mejora el sistema circulatorio. Por otro lado, la regulación en altura también es importante para facilitar el cambio de ropa, aseo, movilizaciones, etc. (2) En cualquier caso, siempre se debe informar a la familia de la disposición permanente por parte del fisioterapeuta del centro y del equipo de orientación, a mantenerles informados sobre qué adaptaciones requieren sus hijos/as y qué ayudas pueden solicitar para acceder a ellas.

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CONCLUSIÓN

de la ropa, de los ordenadores, etc.

La realización de esta encuesta a los alumnos y a sus familias ha facilitado una visión global del uso domiciliario de las ayudas técnicas, deduciendo cuáles son más utilizadas por las familias.

Recalcar nuevamente, la necesidad de realizar encuestas a las familias y a los pacientes para conocer más integramente a nuestros pacientes

AGRADECIMIENTOS La principal conclusión que se desprende de este estudio es: las familias, de los alumnos minusválidos físicos de este I.E.S., incorporan con mayor frecuencia ayudas técnicas y adaptaciones que reporten un beneficio directo para el niño, como son las sillas de ruedas o la adaptación de la ropa. Sin embargo, las medidas encaminadas a facilitar el manejo de estos pacientes en el ámbito familiar, ya sea en el domicilio (baño) o en el vehículo, se representan en menor proporción. Otro dato que hay que destacar es el mínimo uso de cinchas de seguridad en las sillas de ruedas. Es muy importante que estos alumnos no rechacen usar estas medidas que son esenciales para evitar caídas ya sea dentro del instituto o en la calle.

A todos los alumnos y familias del I.E.S. Juana de Castilla de Madrid que han realizado esta encuesta.

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Es importante que el fisioterapeuta realice esta encuesta u otras similares para conocer cuál es la situación en qué se encuentra su pacientealumno para así poder reorientarle y tener una visión más globalizadora de su persona. Por último, no hay que olvidar de informar individualmente a las familias de las conclusiones obtenidas a través del estudio para propiciar su ayuda en posibles y futuros estudios similares, referentes siempre al bienestar y calidad de vida de sus hijos/as.

Dirección para correspondencia Nuria Piña Tejeiro C/ Gregorio Marañón 5, portal 3, 2º B 28660 Boadilla del Monte (Madrid)

También se debe informar a los padres sobre qué otras ayudas son necesarias que adquieran, explicándoles el porqué y dándoles los datos necesarios para poder solicitar las pertinentes ayudas para su compra. Los principales temas a tratar en la reunión serán: el uso de medidas de seguridad y ayuda para el inodoro y la ducha, las diferentes adaptaciones a los aseos, el posible uso de grúa y cama eléctrica en el domicilio, las cinchas de seguridad en las sillas de ruedas, el uso de atriles, la adaptación individual de las sillas de ruedas,

Nuria Piña Tejeiro

ANEXO Encuesta de ortesis y adaptaciones en el domicilio ALUMNO/A: Muletas.......SI........NO Una muleta Dos muletas Con apoyo en axila Con apoyo en mano y antebrazo Andador......SI.........NO Silla manual........SI........NO Silla eléctrica.....SI.........NO Silla con adaptaciones.......SI........NO Reposacabezas Cojín antiescaras Controles laterales del tronco Almohadillas posteriores del tronco Reposapies especiales Cinchas de seguridad Abdominal Cruzada por el tronco Por los hombros Ortesis....SI........NO De cadera a pie De muslo a pie De pierna a pie (antiequino) Corsé Portal accesible sin escalones......SI..........NO Portal con escalones......SI Rampa acceso al portal.......SI..........NO De la constructora.......SI De una obra posterior......SI Sin rampa........ SI........NO Ascensor a nivel del portal.....SI........NO Ascensor en un nivel más alto que el portal ........SI........NO Sin rampa para acceder a él.......SI........NO Con rampa.........SI

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Ascensor de anchura suficiente para la silla de ruedas........SI.........NO Anchura de las puertas del domicilio........SI.........NO Suelo antideslizante.....SI.......NO Baño adaptado....SI........NO Ducha Asiento bañera Barras de sujeción Para la ducha/bañera Para el water Elevador de water Grifos de mono mando Lavabo bajo y accesible Cama regulable eléctricamente.....SI........NO Ordenador para los deberes......SI..........NO Teclado inalámbrico......SI............NO Ratón inalámbrico.......SI........NO Alguna mesa adaptada........SI........NO Alguna silla adaptada.......SI..........NO Reposapiés.......SI........NO Atril para estudiar.......SI..........NO Teléfono manos libres........SI..........NO Adaptación de útiles de cocina......SI..........NO Ropa adaptada......SI..........NO más ancha cremalleras sin botones con velcro otros..... especificar cuales........ Vehículo con adaptaciones....SI.........NO OTRAS (especificar cuales):

Artroplastia de Girdlestone José Antonio Mingorance Rubiño Diplomado en Fisioterapia Colegiado nº 368 Illes Balears. Centro Periférico de Especialidades de Inca-Hospital Son Dureta (Islles Balears)

RESUMEN En este caso clínico se expone la evolución de la complicación de una prótesis de cadera, que tras varias intervenciones, da lugar a una artroplastia de Girdlestone. Veremos los diversos tipos de infección que se pueden originar tras la intervención para colocar una prótesis de cadera y sus causas. Asimismo se citan las indicaciones de la artroplastia de Girdlestone y el tratamiento de fisioterapia.

días después es sometida a una intervención quirúrgica, realizándosele una artroplastia total de cadera derecha, utilizando un prótesis de titanium (figura 1).

PALABRAS CLAVE Artroplastia, Girdlestone, prótesis, infección.

ABSTRACT In this clinic case, the evolution of the hip prothesis´s complication is shown; after several operations, it leads to a Girdlestone arthroplasty. We could check the different kind of infections that could come about as a consequence of the operations to fix the hip prothesis and its causes. Likewise we put forward the Girdlestone arthroplasty´s indications and the physiotherapy´s treatment.

KEY WORDS Arthroplasty, Girdlestone, prosthesis, infection.

MATERIAL Y MÉTODO Paciente mujer de 75 años con antecedentes médicos de insuficiencia venosa y quirúrgicos, de histerectomía y operación de varices. El 15/10/99 sufre una caída que le produce una fractura basicervical del fémur derecho. Tres

Figura 1: Radiografía de la prótesis de cadera derecha poco después de la intervención tras la fractura basicervical del cuello del fémur.

En febrero de 2000 la paciente refiere que nota que la prótesis se ha movido un poco y tras hacerle una radiografía, se aprecia un ligero aumento de inclinación de la prótesis acetabular en grado mínimo. En otoño de 2001 acude al médico por presentar una llaga en el tobillo de la misma pierna de la prótesis. Más tarde se abrió una fístula en la cadera derecha. En radiografía antero-posterior y axial de la prótesis total de cadera derecha aparece una imagen lineal hipodensa a nivel del reborde súpero-externo del vástago derecho, que se interpreta como signos de reacción a cuerpo extraño. En febrero de 2002 la paciente es ingresada para desbridar absceso en la prótesis total de cadera cementada. Presenta una fístula miógena en cadera derecha, diagnosticada de proceso inflamatorio mixto con áreas de

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microabscesificación. Se produce un cierre parcial por segunda intención, precisando curas diarias. En la primavera de 2003 la paciente es sometida a una nueva operación para cambiar prótesis total de cadera infectada con trayecto fistuloso. Se le realiza, mediante un abordaje lateral, exéresis de la fístula y del subtrayecto fistuloso hasta el trocánter mayor, extrayendo finalmente los componentes protésicos y el cemento. Se le coloca un espaciador junto con antibióticos (figura 2).

Figura 3: Tras la retirada del espaciador una nueva intervención queda descartada.

debilitados son factores predisponentes a la infección.

Figura 2: Vemos el espaciador colocado tras la retirada de la prótesis.

La evolución es favorable y afebril. La herida cicatriza, sin signos flugúticos. Continúa el domicilio con tratamiento antibiótico en espera de contactar con el hospital para el implante de la prótesis definitiva. En julio de 2003 el hospital contacta con la paciente para realizar la operación para poner la prótesis permanente, pero se comprueba que el fémur está demasiado deteriorado para aguantar una nueva intervención (figura 3). La infección postoperatoria de una artroplastia total de cadera suele ser catastrófica. Produce dolor e incapacidad, origina muchos gastos, suele requerir extracción de ambos componentes y el cemento. La gran masa de material extraño implantado, el amplio espacio muerto que queda en la herida, la movilidad de la articulación y el hecho de que la operación suele hacerse en pacientes mayores y algo

La mayor incidencia de infección en pacientes con un implante metálico y la dificultad para erradicar ese tipo de infección se pueden deber en parte a la proliferación de bacterias en la biopelícula formada sobre los biomateriales. Las bacterias permanecen protegidas frente a las defensas del huésped y los antibióticos y es difícil eliminar la infección a menos que se extraiga el implante. Por fortuna, los avances en nuestros conocimientos sobre la selección de los pacientes, el medio ambiente del quirófano, la técnica quirúrgica y el uso de antibióticos profilácticos han reducido en forma apreciable el riesgo de esta complicación devastadora. En la actualidad se infectan aproximadamente el 1% de las artroplastias. La probabilidad de infección aumenta también cuando se prolonga el período de hospitalización antes de la cirugía. Son factores adicionales una duración de la operación superior a dos horas, la cirugía de cadera previa con o sin infección y la infección del tracto urinario. Además, la necrosis de la piel y el hematoma postoperatorio aumentan mucho la probabilidad de infección. La atención estricta a la técnica quirúrgica y al medio ambiente del quirófano es esencial para prevenir la infección. En general se acepta que el factor más importante por sí solo para

José Antonio Mingorance Rubiño

reducir la infección perioperatoria es el uso sistemático de profilaxis antibiótica. La mayoría de las infecciones de las artroplastias totales de cadera están causadas por gérmenes grampositivos, en particular Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Las bacterias gramnegativas se encuentran con más frecuencia en infecciones hematógenas, sobre todo en las procedentes del tracto urinario. Las infecciones mixtas, como en el caso de nuestra paciente, ocurren de forma típica cuando se ha formado una fístula con drenaje, con sobreinfección por uno o más microorganismos adicionales. El tratamiento de las artroplastias totales de cadera infectadas comprende una o más de las medidas siguientes: 1.- Terapia antibiótica. 2.- Incisión y drenaje de la cadera. 3.- Desbridamiento y artroplastia de resección tipo Girdlestone modificado. 4.- Revisión en uno o dos tiempos con otra artroplastia total de cadera. El tratamiento apropiado de la infección depende de su extensión, la virulencia del microorganismo, el momento en que se haga el diagnóstico de infección, la presencia de implantes aflojados y la situación médica general del paciente. Fitzgerald clasificó las infecciones postoperatorias después de artroplastias totales de cadera en tres estadios, sobre la base del momento en que aparecen los primeros síntomas y de la causa clínica de la infección. Las infecciones en estadío I, que ocurren en el período postoperatorio inmediato, incluyen la clásica infección fulminante de la herida, el hematoma profundo infectado y la infección superficial que se extiende ulteriormente a los tejidos profundos. Las infecciones en estadío II, entre las que se encuentra nuestro caso, son infecciones profundas tardías de carácter indolente que se manifiestan entre 6 y 24 meses después de la cirugía. Las infecciones en estadío III o tardías ocurren dos años después de la cirugía en una cadera previamente asintomática. Se presume que estas infecciones tardías tienen un origen hematógeno.

Se recomienda la artroplastia de Girdlestone cuando existen: -Gérmenes resistentes, virulentos. -Gérmenes gram -. -Dos o más cepas de gérmenes asociados. -Tejidos blandos de mala calidad o edematosos. -Presencia de trayectos fistulosos. -Evidencia radiográfica de osteomielitis neta con erosión del hueso. -Pérdida de sustancia ósea severa. Algunos autores han utilizado la artroplastia de Girdlestone o de resección como un procedimiento definitivo para el control de una infección periprotésica en lugar de usarla como primer paso para una reconstrucción en dos tiempos. En nuestro caso, la limpieza quirúrgica con extracción de prótesis y cemento siguiendo el procedimiento Girdlestone, se completó con la colocación de gentamicina dentro del cotilo y componente femoral, esperando varios meses, pero la prótesis de revisión sobre Girdlestone no se llegó a colocar debido a que el fémur estaba muy deteriorado ya como para soportar una nueva intervención. Sólo después de transcurrido un año, se puede volver a pensar en reinsertar una nueva prótesis.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO El tratamiento que se le realizó a la paciente lo dividiremos en dos fases: FASE I - Paciente en tracción de partes blandas. - Ejercicios de cuádriceps, pie y tobillo en cuanto la paciente pudo colaborar. - Contracciones isométricas de glúteos. Flexión de cadera y rodilla. Ejercicios con la extremidad sana (izquierda). FASE II - Se le retira la tracción de partes blandas. - Se le realizan movimientos activos del miembro operado, soportando el tobillo. - Después de 2 o 3 días empieza la marcha

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con bastones. - Realiza ejercicios en piscina. - Al cabo de una semana se compensó la dismetría con un zapato de alza de 2 centímetros; 3 semanas después se realizó el ajuste definitivo del alza. - Seguimos la marcha con dos bastones durante tres meses.

deambulación (figura 4). Además, la ausencia de un fulcro fijo para los músculos abductores, le produce una marcha en Trendelemburg, junto con una cadencia y velocidad muy baja, comentando la paciente el elevado esfuerzo y energía que necesita para desplazarse.

Al cabo de un año realiza marcha con un bastón permanente que porta el miembro superior izquierdo.

RESULTADOS El tiempo de seguimiento fue de 1 año, tras el cual la paciente presenta dolor sólo durante las actividades fisiológicas. La paciente camina mal, necesitando una muleta en miembro superior izquierdo para la

Figura 5. En esta imagen se aprecian las diversas cicatrices queloides en mmii derecho.

Presenta un acortamiento del miembro inferior derecho de 2 centímetros, precisando la utilización de un alza externa al calzado en este miembro. Además, se aprecian cicatrices queloides de amplia extensión debidas a las diferentes intervenciones (figura 5).

Figura 4. En esta foto se puede apreciar la dificultad que presenta la paciente para la marcha, necesitando una muleta en mmss izquierdo y presentando una cadencia muy baja, acompañada de dolor y cojera.

La evaluación clínica según “Merle d´Aubigné y Postel” para los resultados funcionales (Tabla 1), dentro de un rango de 0 a 6, muestra los siguientes resultados: para el dolor 3 puntos, para la marcha 3 puntos y para la movilidad 4 puntos. A pesar de todo, la paciente se encuentra satisfecha con el resultado funcional obtenido.

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DOLOR

PUNTOS

Ningún dolor Dolor leve e inconstante, actividad normal Dolor leve al caminar, cede con el reposo Dolor tolerable, actividad limitada Dolor severo al caminar, impide toda actividad Dolor severo, incluso en la noche Dolor intenso y permanente

6 5 4 3 2 1 0

MARCHA Normal Cojera leve. Sin bastón Largo tiempo con un bastón, corto tiempo sin bastón, cojera Con bastón, menos de una hora, muy difícil sin bastón, cojera severa Solamente con dos bastones Solamente con dos muletas Ninguna marcha

6 5 4 3 2 1 0

MOVILIDAD Flexión mayor de 90 grados, abducción hasta 30 grados Flexión entre 89° y 90°, abducción hasta 15° Flexión entre 60 y 80° Flexión entre 40 y 60° Flexión menor de 40° Ningún movimiento. Dolor o ligera deformidad Anquilosis en mala posición

6 5 4 3 2 1 0

TABLA 1: ESCALA DE VALORACION FUNCIONAL DE CADERA DE MERLE- D’ AUBIGNE-POSTEL

CONCLUSIONES La artroplastia de Girdlestone es un procedimiento muy efectivo para controlar la infección y reducir el dolor; sin embargo, generalmente se asocia con una pérdida funcional sustancial. La fisioterapia resulta esencial para una recuperación de la función que permita el máximo grado de autonomía posible, dentro de las limitaciones que este tipo de intervención presenta al paciente.

infected hip replacements”. International Orthopaedics, v.22 (3), Jul. 1998: 178-181.

3. Sanchez M.M.: Cirugía de la cadera. Univ. de Valladolid; 1999, ed. II: 605-615.

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5. Merle R.: “Cotation chifrée de la fonction de la hanche”. Rev. Chir Orthop 1970, 56, 481-486.

AGRADECIMIENTOS A nuestra paciente, siempre luchadora y colaboradora.

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2. Castellanos J., Flores X., Llusà M., Chiriboga C., Navarro A.: “The Girdlestone pseudarthrosis in the treatment of

Dirección para correspondencia José Antonio Mingorance Rubiño C/. Joan Maura Bisbe, nº 19, 2ª planta 07005 Palma de Mallorca Illes Balears

Encuesta sobre las conductas terapéuticas de la población ante el dolor de espalda Isabel Vilar Gálvez Fisioterapeuta colegiada nº 117. Murcia.

RESUMEN El dolor de espalda tiene una enorme repercusión en la sociedad actual, tanto por la disminución en la calidad de vida de la población, como el problema económico que supone las bajas laborales derivadas de él. Por ello, esta encuesta se centra en dos puntos fundamentales: - La zona de la espalda en la que se localiza el dolor y su intensidad. - Las medidas adoptadas por la población, tanto a nivel preventivo como terapéutico. Material y método: Se realiza una encuesta mediante entrevista personal a 281 individuos, de 18 a 55 años, elegidos al azar entre las poblaciones de los términos municipales de Mazarrón y Águilas. Resultados: La zona lumbar es la que presenta una prevalencia más elevada, seguida de la cervical y la dorsal. Es importante destacar que sólo un 21% de los encuestados que tienen problemas de espalda visita al Fisioterapeuta. En el campo de la prevención más de la mitad de los encuestados tienen formación sobre ejercicios de potenciación y estiramientos y de higiene postural, sin embargo, sólo la mitad de ellos la ponen en práctica por diferentes motivos: Falta de tiempo, no creer que son efectivos...

population, it also has its part on the drops in the working force that lead to financial problems. For that reason, this survey focuses on two main points: - The back area in which the pain is located and the intensity of the pain. - The preventive and therapeutic measures taken by the population. Material and method: A survey is carried out to 281 individuals, from 18 to 55 years-old, chosen at random from the municipal areas of Mazarrón and Águilas Findings: The lumbar area is the area which causes most problems to people, followed by cervical and dorsal area. It is important to highlight that only a 21% of those individuals surveyed that have got back problems go to the physiotherapist. Dealing with the prevention of these problems, more than a half of the individuals surveyed have got background knowledge on strengthening, stretching and correct body position exercises. However, only half of them put into practice this knowledge due to several reasons: lack of time, supposed ineffectiveness of the exercises…

KEY WORDS PALABRAS CLAVES

Back pain, correct body position, strengthening exercise, stretching.

Dolor de espalda, higiene postural, ejercicio de potenciación, estiramiento.

INTRODUCCIÓN ABSTRACT Back pain has got an enormous effect on current society. In the same way back pain affects the decrease in the quality of life of the

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad” (1). Dentro de este concepto de salud cobra vital importancia la

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figura del fisioterapeuta, ya que nuestras actuaciones, en la gran mayoría de los casos, están orientadas a patologías que aunque no suponen un riesgo vital para el paciente, si que disminuyen notablemente su calidad de vida. Si hay una parte del aparato locomotor que haya dado problemas en algún momento de sus vidas, a la gran mayoría de la población, es sin duda la espalda (11). Esta consta de tres curvaturas móviles que hacen que sea 10 veces más resistente a la compresión axial que si fuera recta (2). El nombre que damos al dolor que sentimos en cada una de ellas es lo que conocemos como cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia. Las cervicalgias son “dolores posteriores y posterolaterales del cuello con exclusión de los que se originan en los elementos viscerales de la parte anterior del cuello. Son esencialmente algias de origen óseo, articular y muscular que afectan a la musculatura perirraquídea” (3). Su prevalencia es elevada, más de un 80% de la población ha padecido dolor cervical en algún momento de su vida (5). Esta elevada frecuencia se debe a que el cuello está en continuo movimiento (más de 700 movimientos al día) y además soporta el peso de la cabeza, por lo que es muy importante que aprendamos a protegerlo (5) (11). La dorsalgia es el dolor en la región dorsal de la espalda que puede tener causas muy diversas: -Visceral, metástasis vertebrales, osteoartritis o fracturas recientes. - Otras causas susceptibles de tratamiento fisioterápico: • Las debidas a trastornos vertebrales estáticos o adquiridos. • Las dorsalgias sobre perturbaciones articulares interapofisarias o costovertebrales. • Las crónicas de origen artrósico. • Hiperostosis anquilosante vertebral. • Las producidas por la espondiloartritis anquilosante y de la Enf. de Scheverman. • Las dorsalgias (bastante agudas) de los osteoporóticos, postmenopausicos o senil. • Las de insuficiencia musculoligamentosa (3). Su prevalencia en la población es menor

que la cervicalgia o la lumbalgia, quizá por la menor movilidad que condiciona la jaula torácica(11). La lumbalgia es el dolor en la zona lumbar y tiene dos formas de presentación: AGUDA: Dolor intenso de instauración brusca que suele ser autolimitado en el tiempo por lo que en muchos casos no se acude al médico. CRÓNICA: Proceso más serio que es incapacitante durante periodos más prolongados (4) siendo una de las causas más frecuentes de incapacidad laboral en este ámbito (7). Dado que el 80% de personas padecerá al menos una vez en su vida dolor de espalda (7) (9) y el papel fundamental que la fisioterapia puede desempeñar tanto a nivel terapéutico como de prevención y promoción de la salud (10) este trabajo esta estructurado en dos partes: la primera es el estudio de la prevalencia del dolor de espalda en la población estudiada y la conducta terapéutica seguida por ella. La segunda es el conocimiento y la realización de técnicas de higiene postural y ejercicios de potenciación y estiramiento. Esta última parte se fundamenta en que la bibliografía consultada coincide en la efectividad de estas técnicas en la prevención y tratamiento del dolor de espalda (1) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (16) y en que éstas están dentro del ámbito de la fisioterapia, tanto en la prevención como en tratamiento acompañando a otras técnicas antiálgicas o decontracturantes. La higiene postural “consiste en aprender como adoptar posturas y realizar movimientos o esfuerzos de forma que la carga para la columna sea la menor posible”. Su importancia radica en que una misma postura puede aumentar o disminuir la carga que sufre el disco intervertebral según como se adopte. Por ejemplo, la carga que sufre el disco al estar sentado oscila entre un 60% y un 140% de la que soporta estando de pie dependiendo de la postura que se adopte (14). Se aplica tanto en personas sanas para prevenir el riesgo de lesión como en enfermos para disminuir su limitación y mejorar su autonomía. La ley de prevención de riesgos laborales que entró en vigor en 1995, supuso un gran avance ya que estableció la adaptación de los centros

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de trabajo a unas condiciones laborales más seguras, dando suma importancia a la prevención. En este ámbito se realizaran estudios de los puestos de trabajo para adaptarlos a la comodidad del trabajador y se comienzan a impartir cursos de formación, dentro de los cuales se trataran temas de higiene postural (1) (15). En la Región de Murcia (según datos de la Tesorería General de la Seguridad Social 1º semestre 2002) predominan las empresas pequeñas (PYMES). Un 77,8% son empresas de menos de 6 trabajadores, en las cuales resulta más difícil establecer una política correcta de prevención de riesgos laborales y por ello en muchas ocasiones los trabajadores no reciben información sobre higiene postural (15) lo que aumenta la importancia de que la incluyamos en nuestras consultas como parte del tratamiento. En relación a los ejercicios de potenciación y los estiramientos decir que aunque la bibliografía consultada coincide en su utilidad también advierte de la necesidad de hacer una exploración detallada de cada paciente para ver músculos acortados, débiles… ya que a cada uno tendremos que diseñarle una tabla de ejercicios individualizada (14).

OBJETIVOS - Determinar la prevalencia del dolor de espalda en general y por regiones: cervical, dorsal y lumbar. - Describir las características de las conductas terapéuticas en relación con la fisioterapia. - Estudiar cuántos trabajadores tienen información sobre como cuidar la espalda y si la ponen en práctica.

MATERIAL Y MÉTODO El estudio se realizó en una población de 281 individuos de entre 18 y 55 años elegidos al azar entre los habitantes de las localidades de Mazarrón y Águilas. La encuesta incluye en las preguntas iniciales el sexo y la profesión, para poder comprobar posteriormente el porcentaje entre hombres y mujeres y si estaban

representadas las distintas profesiones en las proporciones predominantes en el municipio. La encuesta se realizó en el mes de julio de 2003 mediante entrevista personal por 20 encuestadores previamente adiestrados. El cuestionario que se utilizó fue el siguiente: SEXO: PROFESIÓN:

EDAD:

POBLACIÓN DONDE RESIDE: 1. ¿Ha tenido alguna vez molestias o dolor de espalda? a. No, nunca b. Alguna vez pero muy leves c. Si, a veces d. Tengo dolores casi constantemente. 2. ¿Ha consultado a algún profesional cualificado? a. No b. médico de familia o traumatólogo c. Fisioterapeuta d. Otros 3. ¿Qué región de la espalda suele molestarle? a. Lumbar b. Dorsal c. Cervical 4. ¿Has recibido en alguna ocasión información sobre estiramientos, ejercicios de potenciación… para prevenir los problemas de espalda? a. Si b. No. 5. Si la anterior es Si, ¿La pone en práctica? a. Si, alguna vez b. No, nunca 6. Si la respuesta 5 es NO, ¿por qué no lo practica? a. No creo que sean efectivos. b. No los entendí cuando me los explicaron. c. No tengo tiempo. 7. ¿Ha recibido en alguna ocasión formación sobre técnicas de higiene postural? (forma correcta de levantar peso, silla ó sillón adecuando a su puesto de trabajo, como tumbarse y levantarse de la cama…) a. Si b. No

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8. Si la anterior respuesta es SI ¿la suele poner en práctica? a. Si b. No 9. Si la respuesta 8 es NO ¿por qué no sigue los consejos? a. Porque es incompatible con mi trabajo. b. Porque no los entendí bien cuando me los explicaron y no los recuerdo. c. Porque no creo que sirva para nada.

RESULTADOS Y DISCUSION Los resultados tras el recuento de la encuesta son de 112 hombres entrevistados frente a 140 mujeres, quedando 29 declarados nulos por faltar algún dato indispensable, no estar la edad dentro de los márgenes requeridos o pertenecer a una población diferente.

Fig.2. 1. Lumbalgia 2. Cervicalgia 3. Dorsalgia Estos porcentajes tan elevados contrastan con que sólo un 21% de los encuestados que han tenido al menos una vez problemas en la espalda han consultado en alguna ocasión al fisioterapeuta.

Para ir conociendo la población estudiada diremos que su media de edad es de 33,6 años y que el 59% presenta a veces dolores de espalda mientras que sólo un 8.3% afirma no haberlos tenido nunca. Ligeramente mayor es la cifra de los que dicen padecerlos constantemente, un 15%.

Fig. 3 1.Consultan al fisioterapeuta 2. No han consultado 3.Otros profesionales. El dato anterior se complementa con el que obtenemos de estudiar sólo a aquellas personas que padecen dolores de espalda casi constantemente, únicamente un 26% de ellas ha visitado al fisioterapeuta. Fig. 1 1. Nunca les duele la espalda 2. Tiene dolores casi constantes 3. Les duele a veces 4. Solo han tenido leves molestias La zona que más molesta es la lumbar con un 69,84% de personas afectadas, seguida de la cervical con un 52,38 % y de la dorsal con un 23,41%.

La segunda parte de este estudio se centra en las medidas preventivas que adopta en sus actividades de la vida diaria la población estudiada. Un 51,98% tiene conocimientos sobre estiramientos y ejercicios de potenciación, pero sólo un 17.76% los pone en práctica. El porcentaje en higiene postural es más elevado, un 71,43% ha recibido información sobre higiene postural y de ellos aplican los conocimientos un 35,36%.

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A su favor tiene el ser el primero de estas características que se realiza directamente sobre la población de dos términos municipales de Murcia (Mazarrón y Águilas).

Fig. 4. 1. No tienen conocimientos 2. Tienen y los ponen en práctica 3. T ienen y NO los ponen en práctica. SERIE 3: Porque no tienen tiempo SERIE 2: Porque no los entendieron bien cuando se los explicaron y no los recuerdan. SERIE 1: Porque no creen que sean efectivos.

Fig. 5. 1. No tienen conocimientos 2. Tienen y los ponen en práctica. 3. Tienen y NO los ponen en práctica: SERIE 3: Porque los consideran incompatibles con su trabajo. SERIE 2: Porque no los entendieron cuando se los explicaron y no los recuerdan. SERIE 1: Porque creen que no son efectivos.

La principal limitación de este estudio, es que la falta de medios ha imposibilitado un tratamiento estadístico riguroso, que habría determinado qué tamaño de población era necesario para considerar nuestros resultados estadísticamente significativos y habría limitado más, posibles sesgos en la selección de los encuestados.

Los resultados obtenidos son similares a los referidos por la bibliografía consultada para el resto de España, siendo la prevalencia del dolor de espalda del 74% (suma de las columnas 2 y 3 de la fig. 1) en la población estudiada y estando en torno al 80% (7)(9) en la bibliografía. En relación a la prevalencia del dolor según las distintas zonas, la lumbalgia es, en todos los casos, la que presenta un porcentaje más alto seguida de cerca por la cervicalgia y a más distancia por la dorsalgia. Más de la mitad de los encuestados presenta dolor en más de una zona de la espalda, siendo menos frecuente que el problema afecte a las tres zonas. También el porcentaje de personas que acuden al fisioterapeuta para tratar sus problemas de espalda está en un intervalo del 20 al 25% en todos los casos (17). No se ha encontrado bibliografía que estudie específicamente los conocimientos y el grado de seguimiento de los estiramientos, los ejercicios de potenciación y la higiene postural. Los resultados obtenidos demuestran que más de la mitad de la población en el primer caso y más del 70% en el segundo, ha recibido información, pero menos de la mitad de ellos (en ambos apartados) la pone en práctica. En relación a los estiramientos y los ejercicios de potenciación, el principal motivo para no realizarlos es la falta de tiempo fig 4. En este punto es fundamental la labor del fisioterapeuta, tanto en la elaboración de tablas de ejercicios individualizadas como en la concienciación del paciente de que dedicar 15 minutos al día a su espalda, puede ahorrarle problemas posteriores que pueden llegar incluso a ser causa de baja laboral. El gráfico de la higiene postural requiere un estudio más exhaustivo de los motivos por los que aunque hay un gran número de trabajadores que han sido formados en este tema, lo que corrobora la llegada de la ley de prevención de riesgos laborales a los centros de trabajo, un 35% de ellos no lo pone en práctica (fig.5).

Isabel Vilar Gálvez

CONCLUSIONES

Los datos recogidos en este estudio, que han podido ser comparados con los obtenidos en estudios de características similares, no presentan diferencias significativas en los porcentajes. Un dato que sí resulta importante destacar para nosotros es que sólo el 21% de las personas con dolor de espalda consulta al fisioterapeuta. Si nos centramos en la población que afirma tener dolores casi constantes, la cifra aumenta muy poco, sólo un 26%. Estos resultados demuestran lo desconocida que aún es nuestra labor en algunos sectores de la sociedad y el enorme camino que nos queda por recorrer, no sólo en el campo asistencial, sino también, en el de prevención y promoción de la salud. En relación a la última parte del estudio, sería necesario realizar un cuestionario más amplio que determinara cómo ha llegado la información a la población, detectara posibles fallos y aportara soluciones para conseguir un mayor seguimiento.

AGRADECIMIENTOS

A todos vosotros. ¡Gracias! No sólo por la ayuda prestada para realizar este trabajo, sino también por el apoyo que me dais día tras día. Sois tantos y tan importantes para mí, que no escribiré ningún nombre. Tú, al leer esto, sabrás que “una pequeña gran parte” está dedicada a ti.

6. J. SIERRA CAÑETE; M. J. ÁLVAREZ VIEJO. Cefalea de origen cervical. Fisioterapia y calidad de vida. Volumen 2, nº 1. Enero-Marzo 1999. 7. Mª. TORRAS BERNÁLDEZ and cols. Estudio sobre algunas características del dolor de espalda crónico en mujeres de 1555 años. Centro asistencial sagrada familia. Manresa. Abril 2001. Pág. 234-236. 8. JUAN JOSÉ RODRIGUEZ ALONSO; LIS VALVERDE ROMAN. Manual de traumatología en atención primaria. Madrid, 1ª edición 1996. 9. http//www.infodoctor.org/dolor/CP093.html.Fisioterapia para el dolor de espalda. 10. Mª SANTOS CÍVICOS; D. LUENGO PLAZAS; M. VIDAL RUBIO Y E. VILLARRRUBIA MONTERO DE ESPINOSA. Actividades de prevención y promoción en fisioterapia. Fisioterapia. Volumen 19. Monográfico 1997. 11. ANDRÉS PEÑA ARREBOLA. Manual de exploración de la columna vertebral. Jarpyo Editores, S.A. Madrid, 2003. 12. REHABILITACIÓN PRÁCTICA. Cuello y hombro. Ejercicios de corrección postural. Selección. Número 4, Vol.5 octubrediciembre 1996. 13. TIA STANMORE. Espalda sana. Círculo de lectores. S.A. Barcelona, 2002. 14. http//www.cuidelaespalda.com/ESCUELA DE ESPALDA/METODOS TRATAMIENTO. Web médica acreditada por el Colegio de Médicos de Barcelona. 15. GUIA BÁSICA SOBRE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES. Secretaría de acción sindical. Murcia 2002. 16.MT TORRAS BERNÁLDEZ; MJ BERNAT LÓPEZ; L MASFRED PUJOL; L MARTÍN MUNCHARAZ. Dolor de espalda y su prevención en el personal de enfermería. Atención Primaria. Lunes 15 Abril 2002. Volumen 29-Número 6. 17. A. BASSOLS; F. BOSCH; M. CAMPILLO; J.E. BAÑOS. El dolor de espalda en la población catalana. Prevalencia, características y conducta terapéutica. Gaceta Sanitaria 2003;17(2):97-107.

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Dirección para correspondencia Dña. Isabel Vilar Gálvez C/ Las Librilleras, s/n 30876 Diputación de Ramonete (Lorca) Murcia.

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SECCIONES 1.EDITORIAL Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros. 39

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Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales. 2. ORIGINALES Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra publicación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella. Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas. Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras. Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas. Se recomienda un número de autores no superior a 6. Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico, novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto. 3. CASO CLÍNICO En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen. La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas. Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras. Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.

OPCIONAL: AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas. En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica. Premios y becas. Noticias diversas. Aspectos generales 1. Se respetará el idioma del autor basándose en los idiomas oficiales de Cataluña como son el catalán y el castellano. Todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en el idioma elegido (texto, tablas, epígrafes y leyendas de las figuras) 40

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2. Iniciar cada sección en una nueva página. 3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja. 4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres). 5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y superior. 6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente: a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO. b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO c) MAYÚSCULA d) Minúscula con doble subrayado e) Minúscula con subrayado f) Minúscula 7. Remitir el manuscrito original. 8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto. 9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indicando el nombre del archivo y el programa informático utilizado.

PORTADAS Cada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican: 1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera).En el idioma elegido y en inglés. 2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc. 3. Centro de trabajo del/de los autor/es. 4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío, indicando número de colegiado y Colegio al que pertenece. 5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.

Resumen y palabras clave (Abstract, Key words)

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Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sintaxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones. Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben aportar en número de 3 a 10. La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la siguiente información: • Objetivos del estudio • Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico). • Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística). • Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.

PARTES DEL TEXTO 1. INTRODUCCIÓN Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referencias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo. 2. MATERIAL Y MÉTODOS Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descripción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante), fármacos o cualquier otro procedimiento seguido. Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera. La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los resultados del estudio. 3. RESULTADOS Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a aquellos datos de mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia. 4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen. Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascendencia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros 42

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estudios, contrastando los objetivos iniciales con los datos finales. 5. AGRADECIMIENTOS En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma hayan colaborado a la realización del estudio.

BIBLIOGRAFÍA Las siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista. 1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indicarán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43) 3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (consultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero). Ejemplos de citas bibliográficas: - REVISTA Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43. - LIBRO Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev ed. London: S Paul, 1986. - CONFERENCIA Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk models. In:Gammage RB, Kaye SV, editors. Indoor air and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea (MI): Lewis, 1985: 69-78. 4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”. Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis. 5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al.”. Las citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:

TABLAS Las tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y componer; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en 43

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la que deben seguirse estrictamente las normas. 1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número latino. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV) 4. Toda tabla debe tener su título. 5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.

EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA 1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número arábigo. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3). 4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto. 5. Toda figura debe tener su epígrafe.

ILUSTRACIÓN 1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.). 2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc. 3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal). 4. Las figuras deben numerarse correlativamente. 5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto. 6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para su reproducción. 7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defectuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc. 8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro. 9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, 44

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en caso de error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva. 10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).

Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDA El artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una capeta de cartón para evitar que las fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente. Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya: a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo; b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el E-mail en caso de poder realizar el envío por Internet; c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publicados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones.