FYCV Volumen 8 nº1 by ICOFCV

Volumen 8 • Número 1 • Enero-Abril 2005

Los datos personales que usted nos facilita serán incluidos en un fichero de la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA de FISIOTERAPIA en el DEPORTEpara gestionar la relación con usted. Usted tiene los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición, que podrá ejercitar mediante escrito dirigido mediante correo electrónico a la dirección de la Asociación: . Es posible que en un futuro utilicemos sus datos personales para informarle sobre nuestros productos y/o que comuniquemos tales datos a empresas relacionadas con los sectores deportivo, sanitario, formación, investigación, etc., con el fin de que le informen sobre los productos o servicios que comercialicen. Si no desea ser informado de nuestros productos o servicios o de los de terceras empresas, señale con una “x” esta casilla (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre)

Editorial Los tiempos siguen su habitual trayectoria, ajustándose a un patrón posiblemente amparado en cierta codificación secuencial, donde aparecen y se hacen historia actitudes, fórmulas, estrategias y comportamientos en condiciones de ajuste social. Nuestras fisioterapias, mejor dicho, nuestros múltiples ambientes de fisioterapia se representan y activan en esta sintonía, procurando un servicio formulado en ambiente de servicio, ante unas demandas actuales de exigencia con cierta vitalidad y ajustándose a un patrón social de demanda. Esta actualidad con visos de gloria nos puede llevar a legitimar un pensamiento idílico, donde posibles ribetes conformistas pueden aparcarnos en régimen de complacencia. La preocupación por nuestro futuro nos tiene que procurar en estos tiempos, una inquietud y desazón en debida correspondencia a mantener una representación en el arsenal sanitario que se ajuste a una visión concreta y específica de proyección profesional, donde nuestros deberes, ofertas y límites sigan en sintonía temporal con proyección, arraigo y profesionalidad. Los vientos de globalización europeos, están arreciando en el tiempo actual y con fuerte prevalencia en los aspectos académicos docentes, proyectando una nueva singularidad, que a pesar de no estar en la actualidad determinada, sí nos puede hacer pensar, que una nueva fisioterapia se está fecundando en régimen de Grado. Va a nacer una nueva fisioterapia, con proyección distinta, con peso académico distinto en consonancia con el devenir difusionista que va a afectar a todas las diplomaturas. Plausible puede ser nuestra respuesta, y más plausible todavía si somos docentes, en base razonada a que me asiste de forma sinérgica y automática a otros niveles de representación. Si mi deseo y apuesta es la investigación, aleluya, ya puedo acceder a un reconocimiento sin tener que optar por caminos vecinales ni atajos inventados, procurándome una autopista “con peaje” por supuesto, que me va a servir para acreditarme en condiciones de normalidad. Pero si mi perfil es el asistencial, y estoy todavía en edad de merecer, cierta intranquilidad no debe ser circunstancial, debe ser una respuesta normal y consecuente en acorde a esta nueva conversión que se nos formula. El campo asistencial es el fiel reflejo de nuestra profesión, por lo que la previsión, la adaptación y la personificación se deben suponer en un futuro lleno de nuevas condiciones y de nuevas inquietudes que el campo asistencial debe abordar en un esfuerzo que nos llevará a apostar por nuevos conocimientos a través de un esfuerzo académico, el cual pensábamos superado. La vida en si misma sigue delegando, afortunadamente, en condiciones de futuro su apuesta por el presente más inmediato. La fisioterapia ayuda a seguir viviendo en condiciones de calidad. Profesionalmente, es un deber ajustar nuestras velas en sintonía con estos vientos y con nuestra historia, donde saltos cualitativos hemos tenido que realizar aquellos que por razón de edad, ya no estamos en edad de merecer.

José Luis García Madrid Colegiado nº 13 COFRM

Comité de Redacción y Cientifico Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid

• Josep Benítez Martínez

• Marc Van Zuilen • Jorge Rodrigo Rodríguez

Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares • Tomás Alias Aguiló

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco

Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco

• Aurora Ferrer Cantón

• Iban Arrien Celaya

Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana

Coordinación

• Manuel Valls Barberá

• Aurora Ferrer Cantón

Sumario • Factores de riesgo de caídas en la enfermedad de Parkinson.--------------------------------- 8 Ana Isabel Macías Jimenez Roberto Cano de la Cuerda

• El fisioterapeuta y el estado emocional del adolescente minusválido físico.--------------14 Nuria Piña Tejeiro

• Educación del paciente asmático. La “escuela del asma”.------------------------------------ 20 Antonio Tomas Ríos Cortés

• Valoración de una asignatura por los estudiantes de la diplomatura de fisioterapia.-----------26 Celedonia Igual Camacho Mª Pilar Serra Añó Laura López Bueno Lucía Hipólito Cubedo

• El concepto Perfetti en enfermos apráxicos afásicos.-------------------------------------------34 Ignacio Pagola de las Heras

•Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.----------------42 FE DE ERRATAS: En el número anterior de la revista (volumen 7 - número 3) en el artículo “Opinión de los profesionales sanitarios en relación al tto. actual en el síndrome fibromiálgico” el orden correcto de los autores es: Gloria E. Cano Monsalve, Cristina Carravilla Blanco, Lorena Barrio Lorenzo, Mª Luisa Jérez Martín y César Fernández de la Peñas.Y en el artículo “Abordaje fisioterápico en la osteogénesis imperfecta” los datos y el orden correcto de los autores son: Cristina Alonso Blanco, María Carratalá Tejada, César Fernández de las Peñas y Sergio Lerma Lara.

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998.ISSN: 1575-4847

Factores de riesgo caídas en la EL TÍTULO DELde ARTICULO enfermedad de Parkinson

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Ana Isabel Macías Jiménez Fisioterapeuta colaborador de la Universidad Rey Juan Carlos. Unidad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Medicina Física-Rehabilitación. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Colegiada nº 3373 Madrid. Roberto Cano de la Cuerda Fisioterapeuta colaborador de la Universidad Rey Juan Carlos. Unidad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Medicina Física-Rehabilitación. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos.Colegiado nº 3320 Madrid.

Resumen. En la actualidad existe una alta incidencia de caídas en la población de edad avanzada, constituyendo la sexta causa de muerte en dicha población. La caída y todas las consecuencias físicas, psicológicas y sociales derivadas de la misma han provocado la estrecha relación entre éstas y la institucionalización de este grupo de población,

ansiedad y la depresión, así como la ingesta diaria de alcohol y la presencia de hipotensión postural también influyen en un aumento del número de

caídas en la

población con EP. Es en la calle donde se producen la mayoría de las caídas, provocando fundamentalmente contusiones y erosiones cutáneas localizadas habitualmente en cabeza y cuello, pierna y rodilla, y pie y tobillo.

con la importantísima repercusión socioeconómica que de ello se deriva. Las causas de las caídas en la enfermedad de Parkinson (EP) pueden ser accidentales, ligadas a otros procesos patológicos o psíquicos, sin pasar por alto las causas iatrogénicas derivadas de los efectos secunda-

Palabras clave Enfermedad

Parkinson;

Caídas;

Ancianos;

Rehabilitación.

rios de la medicación. En la literatura se han descrito que la disminución de los reflejos posturales, así como la marcha festinante, los blo-

Abstract

queos motores y las dificultades de la marcha, así como

Nowdays there´s a great incidence of falls in elderly popu-

la necesidad de ayudas para las actividades de la vida dia-

lation, and this constitute the sixth cause of mortality in

ria constituyen factores predisponentes de caídas en suje-

seniors. Fall and all physical, psycological and social con-

tos con EP. No ocurre lo mismo con la presencia de movi-

secuences derivated have produce the relation between

mientos involuntarios y períodos on/off. La ingesta de

falls and the institutionalitation in this poblation group,

múltiples medicamentos, las alteraciones del humor, la

with the socioeconomic repercusion derivated of this.

Ana Isabel Macías Jiménez et al Falls in Parkinosn´s Disease (PD) may be fortuitous,

dencia de caídas en una población mayor de 67 años del

because other pathologic or psyquical´s process, and

24,1% en los 6 meses previos (4).

because iatrogenics causes derivated of secundaries

Las causas pueden ser accidentales, ligadas a una patolo-

effects of medication.

gía (afecciones osteoarticulares, del sistema vascular, del

There´re descrited that postural reflex reduction, gait fes-

sistema neurológico, déficits sensoriales) o psíquicas. No

tination, freezing, gait abnormalities, and need of assistan-

hay que pasar por alto las causas iatrogénicas, ya que los

ce with activities of daily living (ADL) are risk factors for

efectos secundarios de la medicación pueden ser respon-

falling. Presence of involuntary movements and on/off

sables de un gran número de caídas. La literatura existen-

periodes haven´t a significative relation with falls. Used of

te identifica múltiples factores de riesgo en la población

multiple medications, humour disturbances, anxiety,

anciana, incluyendo historia de caídas previas, edad

depression, daily intake of alcohol and postural hypoten-

avanzada, sexo femenino y uso de múltiples medicamen-

sion influence in falls with an increase of the number in

tos. También la presencia de alteraciones del equilibrio,

PD population.

inestabilidad postural, alteraciones de la marcha, presen-

Is in the street where occur most falls, producing habi-

cia de ciertas enfermedades o déficits neurológicos (enfer-

tually contusions and cutaneous erosions, localited usualy

medad de Parkinson, ACVA previo,…), dependencia en la

in head and neck, leg and knee, and foot and ankle.

realización de las actividades de la vida diaria, alteraciones cognitivas, ingesta de antidepresivos, sedantes y antipsicóticos, alteraciones de la visión y presencia de

Keywords Parkinson´s

Disease;

hipotensión postural se relacionan con un mayor número Falls;

Elderly

Population,

Rehabilitation.

de caídas (1, 5, 6). El género femenino se ha asociado siempre a un mayor riesgo de caídas (1,2,3,5,6). Fletcher et al, sin embargo, en

Las caídas en la edad avanzada.

un estudio llevado a cabo con una muestra de 2304 indi-

Las caídas constituyen actualmente la sexta causa de

viduos de más de 75 años encontró una mayor inciden-

muerte en la población de edad avanzada. Cada año,

cia de caídas en los varones, con un riesgo de sufrir una

aproximadamente un tercio de los sujetos con 65 años o

caída 1.31 veces mayor que las mujeres y de sufrir 2 o

más sufren una o varias caídas, las cuales resultan en

más caídas 1.45 veces mayor. Según el autor, aunque la

muchos casos en incapacidad, morbilidad y mortalidad

literatura existente sugiere que las mujeres tienen un

en dicha población, lo que

provoca, como resultado

mayor riesgo de caídas, estos resultados podrían deberse

directo de la caída, restricción de la actividad física, alte-

al hecho de que el hombre tiene más dificultad a la hora

raciones en tejidos blandos, y fracturas(1). Tinetti et al

de confesar una caída por factores sociológicos, o a otros

muestran, en un estudio llevado a cabo con una muestra

factores asociados al género femenino como la osteopo-

de 336 personas de más de 75 años que el 32% se había

rosis (1).

caído alguna vez durante el año previo (2). Niino et al

Caerse y la presencia de miedo a caerse son síndromes

encontraron ratios de caída del 16,5% en individuos

comunes con resultados potencialmente negativos en la

mayores de 60 años en el último año (3).

población de edad avanzada. La correlación entre caerse

Un estudio realizado por Bergland et al muestra una inci-

y la presencia de miedo a caerse está bien demostrada (7, 9

Vol.8 • Núm.1 • 2005 8, 9). Maki et al demostraron que el miedo a caerse esta-

al proceso degenerativo idiopático de las vías dopaminér-

ba asociado con múltiples cambios en la marcha: dismi-

gicas, de evolución progresiva e insidiosa. La edad media

nución de la longitud del paso, disminución de la veloci-

de comienzo es de 55 ±11 años (rango 17 a 89 años), de

dad de la misma, disminución de las puntuaciones en los

modo que afecta al 1% de los mayores de 65 años y al 2%

tests de marcha y un aumento de la anchura del paso. Sin

de los sujetos con 85 años o más. La EP es una de las

embargo, sólo el aumento de la anchura del paso parece

enfermedades neurodegenerativas más prevalentes en la

aumentar el riesgo de caídas (10). La presencia de miedo

población de edad avanzada y una de las principales cau-

a caerse puede provocar una restricción secundaria de la

sas de caídas en este sector de la población.

actividad física, lo que puede dar lugar a un desacondi-

Tradicionalmente se ha descrito que las personas con EP

cionamiento y al consecuente aumento del riesgo de caí-

que sufren un mayor número de caídas padecen un grado

das (7). En este sentido, Herdon et al demostraron que la

más avanzado de la enfermedad. Algunos estudios no

práctica habitual de ejercicio constituía un factor protec-

sólo valoran el estadio de la enfermedad, sino también la

tor de caídas (5). Las alteraciones en la marcha parecen

asociación entre el número de caídas y una serie de fac-

influir de manera decisiva en las caídas. Graafmans et al

tores, entre los cuales figuran la edad del paciente, las

encontraron que dichas alteraciones, junto con la presen-

ayudas para la marcha, el tipo de ayuda para la marcha,

cia de mareos estaban relacionados significativamente

la ingesta diaria de alcohol, la tendencia postural hacia un

con la presencia de caídas (11), siendo el riesgo1.65 veces

lado del cuerpo, la hipotensión postural, los fenómenos

mayor en estos sujetos (1).

de bloqueo o congelamiento (freezing) y las dificultades

Las alteraciones cognitivas han sido identificadas como otro posible factor predisponente de caídas. Algunos autores, sin embargo, sólo aceptan la existencia de una relación significativa entre la presencia de estas alteraciones y las caídas recurrentes (1). Es importante distinguir entre los individuos con una sola caída previa y aquellos individuos con una historia de caídas recurrentes. Una caída única puede ser debida a un accidente, siendo menos predictiva. Las caídas múltiples son según Fletcher más indicativas de factores intrínsecos (1). Un estudio de Tinetti et al concluye que los factores de riesgo para las caídas múltiples eran similares a los factores de riesgo para las caídas aisladas, aunque la magnitud de la asociación fue mayor para aquellos que se caían de manera habitual (2).

propias para caminar, girar hacia un lado y levantarse del asiento (12). Nuestra experiencia clínica nos hace saber que las personas con EP se caen muy frecuentemente, y que estas caídas pueden estar relacionadas con la progresión de la enfermedad, con las complicaciones del tratamiento farmacológico y con el riesgo inherente al proceso de envejecimiento. La mayoría de los estudios estima la incidencia de caídas en los sujetos con EP entre el 60% y el 65% (12,13,14). La literatura existente muestra que existe una relación significativa entre la incidencia de caídas y el estadio evolutivo de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa y el sujeto avanza en los estadios evolutivos de la enfermedad, el riesgo de caídas aumenta de manera significativa. Ashburn et al valoraron retrospectivamente 63 pacientes con EP, y concluyeron que las personas con EP que presentaban caídas tenían mayores puntuaciones en las escalas de Hoehn y Yahr y

Factores de riesgo en la enfermedad de Parkinson

UPDRS (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale) (13).

La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección atribui-

Gray y Hildbrand obtuvieron resultados similares en un

da, de acuerdo con el estado actual de los conocimientos,

seguimiento de 118 pacientes diagnosticados de EP a lo

Ana Isabel Macías Jiménez et al largo de 3 meses. Durante este período, un 41% de los

ayudas para las actividades de la vida diaria (AVD) es más

pacientes en estadio 2 de Hoehn y Yahr sufrieron caídas,

controvertida. En el estudio de Gray la relación entre la

un 64% de los pacientes en estadio 3 y el 100% de los

asistencia para las actividades de la vida diaria por parte

pacientes en estadio 4 (12).

de un familiar o cuidador y las caídas se aproximó a nive-

Otro factor de riesgo de caídas en la EP es los años de

les significativos. Esta relación puede parecer contradicto-

evolución desde el diagnóstico de la enfermedad. Gray

ria, puesto que una mayor dependencia para las AVD

muestra en su estudio que aquellos sujetos con una evo-

parece estar asociada a una menor movilidad y, por tanto,

lución superior a 15 años se caen 5 veces más que aque-

a un menor riesgo de caídas. Por otro lado, en las perso-

llos cuya evolución es inferior a 5 años (12).

nas de edad avanzada, como son la mayoría de pacientes

La disminución de los reflejos posturales, los bloqueos motores y la marcha festinante, síntomas característicos

con EP, las caídas deterioran secundariamente las actividades de la vida diaria. Gray también observó una asociación entre el cambio en las actividades habituales y las caídas, es decir, que el realizar una actividad que no se ejecuta con asiduidad aumenta en riesgo de caídas en individuos con EP (12). Hay varios factores asociados con las caídas en la población general que son más frecuentes en los individuos con EP que sufren caídas: la ingesta de múltiples

medicamentos,

las

alteraciones del humor, la de la EP, se asocian de manera lógica a un mayor núme-

ansiedad y la depresión (13). Los movimientos involunta-

ro de caídas (12, 15). A medida que la enfermedad avan-

rios y los fenómenos on /off no parecen asociarse clara-

za, la marcha del paciente parkinsoniano se vuelve torpe,

mente con un mayor número de caídas (12). Ashburn, sin

con retraso en el inicio de la misma, pasos cortos y poca

embargo, encontró que el 35% de los individuos con EP

elevación del pie del suelo. Todos estos trastornos pueden

que se caían de manera habitual presentaban movimien-

verse agravados por una caída, por lo que es importante

tos involuntarios, mientras que sólo el 13% de los que no

considerar que las alteraciones de la marcha y del equili-

se caían con asiduidad los padecían. En cuanto a los fenó-

brio no son sólo causa de las caídas, sino también posi-

menos on/off, el 40% de los sujetos que sufrían caídas los

bles consecuencias (16).

presentaban, frente al 9% de los que no se caían (13).

La relación entre las caídas en la EP y la necesidad de

En cuanto a la relación entre la ingesta diaria de alcohol

Vol.8 • Núm.1 • 2005

y la presencia de hipotensión postural con las caídas en la EP, en el estudio de Gray se muestran valores significativos que hacen suponer que la presencia de alguno de estos factores influye en las caídas (12). Las caídas se producen con más frecuencia mientras el sujeto camina, en un 54% de los casos, mientras realiza

Conclusión. Los pacientes con EP experimentan mayor número de caídas que la población general de la misma edad. Por tanto, la presencia de EP debe ser reconocida como un factor de riesgo de caídas. El objetivo de nuestro trabajo es identi-

un giro, en un 39%, mientras se levanta, en un 23%, y

ficar los factores de riesgo de caídas en pacientes con EP

mientras se sienta, en un 15% (12). En cuanto a la locali-

en el contexto de una unidad de rehabilitación especiali-

zación de la caída, es en la calle donde se producen un

zada, con el fin de abordar estas situaciones desde una

mayor número de caídas. Las consecuencias más frecuen-

perspectiva interdisciplinar. Las caídas reiteradas en deter-

tes de las caídas y la localización de las lesiones provoca-

minadas circunstancias podrían sugerir la necesidad de

das por las mismas en sujetos con EP se muestran en las

una intervención específica a nivel ambiental o a nivel del

tablas I y II (17).

propio paciente. Por tanto, debemos reconocer que la

Ana Isabel Macías Jiménez et al entrevista personal, complementada con la exploración

fear? J Am Geriatr Soc 1997; 45:313-320.

física, es el mejor medio para obtener información de los

11. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HMA, Bezemer PD, Bouter LM, Lips

aspectos que rodean las caídas.

P. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. Am J Epidemiol 1996; 143: 1129-1136.

Las intervenciones llevadas a cabo en la actualidad como

12. Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson´s disease. J Neurosci

táctica de prevención de caídas se basan en los factores

Nurs 2000; 4: 222-8.

de riesgo mencionados con anterioridad, incluyendo

13. Ashburn A, Stack E, Pickering RM, Ward CD. A community-dwelling sam-

estrategias médicas, psicosociales y rehabilitadoras. Es

ple of people with Parkinson´s Disease: characteristics of fallers and non-

preciso discutir con cada paciente, con la familia y con el resto del equipo interdisciplinar las medidas a tomar antes de su instauración (18,19,20,21). Todas estas intervencio-

fallers. Age Ageing 2001; 30: 47-52. 14.Ashburn A, Stack E, Pickering RM,Ward CD. Fallers in a community- based sample of people with Parkinson´s disease. Gerontology 2001; 47: 277-281. 15. Roger C, Duvoising MD. Common sense about exercise. En: Roger C.,

nes están descritas en la literatura existente, aunque no

Duvoising MD. Parkinson´s diease. A wide for patient and family, 133-51.

hay evidencia directa de la eficacia de ningún método ais-

Nueva York. Raven Press, 1991.

lado, lo cual puede cambiar en un futuro como resultado

16. Obuchi S, Shibata H, Suzuki T,Yasumura S.Asociación de capacidad altera-

de las líneas de investigación que se están llevando a cabo en la actualidad.

da para la marcha con caídas en ancianos residentes en la comunidad. En: Vellas B, Lafont C,Allard M,Albarede JL.Trastornos de la postura y riesgo de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía, 71-8. Toulouse. GLOSA, 1995.

Bibliografía 1. Fletcher PC, Hirdes JP. Risk Factors for Falling Among Community-Based Seniors Using Home Care Services. Journal of Gerontology, 2002; 8 (57A): 504-510. 2. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falling among elderly persons living in the community. New Engl J Med 1998; 319: 1701-1707. 3. Niino N, Tsuzuku S, Ando F, Shimokata H. Frequencies and circumstances of falls in the National Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study of Aging (NILS-LSA). J Epidemiol 2000; 10: S90-94. 4. Bergland A, Pettersen AM, Laake K. Falls reported amog elderly Norwegians living at home. Physiother Res Int 1998; 3: 164-174. 5. Herndon JG, Helmick CG, Sattin RW, Stevens A, de Vito C, Wing PA. Chronic Medical Conditions and Risk of Fall Injury Events at Home in Older Adults. JAGS, 1997; 6 (45): 739-743. 6. De Carle AJ, Kohn R. Risk Factors for Falling in a Psychogeriatric Unit. Int J Geriatr Psychiatry, 2001; 16: 762-767. 7. Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and Fear of

17. Macías AI, Cano R, Cuadrado ML, Sánchez C, Miangolarra JC, Morales M, Vela L. Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson (Abstract). LV Reunión Anual de la Sociedad española de Neurología, Barcelona. Neurología 2003; 18 (9): 495. 18. Reina E, Vela M, Miangolarra JC. Marcha y equilibrio en el enfermo de Parkinson: descripción y terapéutica. Cuestiones de Fisioterapia 2000; 15: 3953. 19. Baloh RW, Jacobson KM, Socotch TM. Posturografía y miedo a caer en los ancianos. En:Vellas B, Lafont C.,Allard M,Albarede JL.Trastornos de la postura y riesgo de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía, 37-49.Toulouse. GLOSA, 1995. 20. Lord SR. Inestabilidad y caídas en el anciano. En:Vellas B., Lafont C.,Allard M.,Albarede JL.Trastornos de la postura y riesgo de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía, 51-3.Toulouse. GLOSA, 1995. 21. Tideiksaar R. Reducción del riesgo de caídas y lesiones en los ancianos: Contribución de una clínica de caídas e inmovilidad. En: Vellas B., Lafont C., Allard M.,Albarede JL.Trastornos de la postura y riesgo de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía, 99-116. Toulouse. GLOSA, 1995.

Falling: Which Comes First? A Longitudinal Prediction Model Suggests Strategies for Primary and Secondary Prevention. JAGS, 2002; 50: 1329-1335. 8. Howland J, Peterson EW, Levon WC et al. Fear of falling amnog communitydwelling elderly. J Aging Health, 1993; 5:229-243. 9. Howland J, Lachman ME, Peterson EW et al. Covariates of fear of falling and associated activity curtailment. Gerontologist, 1998; 38: 549-555. 10. Maki BE. Gait changes in older adults: Predictors of falls or indicators of

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Ana Isabel Macías Jiménez Avda. Alcalde de Móstoles, 9 BºA izda 28932 Móstoles (Madrid) Tlf: 676835701 Email: aimacias@hotmail.com 13

El fisioterapeuta y el estado EL TÍTULO DEL ARTICULO emocional del adolescente minusválido físico

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Nuria Piña Tejeiro Fisioterapeuta de la C.A.M. Instituto de Enseñanza Secundaria Juana de Castilla, Madrid Colegiada nº 1054 Madrid.

RESUMEN Este artículo tiene por objetivo describir cómo el adolescente con minusvalía física reacciona frente a su enfermedad, cómo se siente, qué preguntas se hace y cómo influye en su carácter. Es común que padezcan depresiones, ansiedad, apatía,... El ado-

physical disability adolescent is felt different. At time they are perceived as useless. The physical therapist should know the emotional state of the student and to undertake diverses strategies in the treatment: to listen him, to understand him,... He should know as the adolescent before his death is felt and to accompany him.

lescente minusválido físico se siente diferente. A veces se perciben como inútiles. El fisioterapeuta debe conocer el estado emocional

KEY WORDS

del alumno y abordar diversas estrategias en el tratamiento: escucharle, comprenderle,... Debe saber

Adjustment disorders; death; physical therapy;

cómo se siente el adolescente ante su muerte y le

depression; adolescent.

acompañará.

PALABRAS CLAVE

INTRODUCCIÓN Los alumnos de necesidades educativas especiales

Trastornos de adaptación; muerte; fisioterapia;

(A.C.N.E.S) de los institutos de enseñanza secunda-

depresión; adolescente.

ria (I.E.S) de integración preferentemente motórica presentan enfermedades invalidantes, graves y/o

ABSTRACT

crónicas. En las enfermedades graves, el pronóstico vital está en juego en un plazo más o menos largo

The objective of this article is describe like the ado-

y, la problemática de la muerte ocupa un primer

lescent with physical disabilities reacts set against

plano, como en el caso de la Distrofia Muscular de

its illness, how he is felt, that you ask is done and

Duchenne. Sin embargo, en las enfermedades cró-

how it influences in his personality. It is common

nicas, hay una evolución más o menos invalidante,

that they suffer depression, anxiety, apathy,... The

como en los casos de Espina Bífida, Artrogriposis

Nuria Piña Tejeiro Múltiple Congénita, traumatismos craneoencefáli-

su enfermedad, hay dos actitudes a evitar por parte

cos (T.C.E.) y lesiones medulares.

de la familia y del fisioterapeuta: guardar silencio a

En los preadolescentes, uno de los problemas que

cualquier precio, eludiendo cualquier pregunta y,

aparecen ante estas enfermedades es siempre

“revelar” por norma su diagnóstico y cual es su

doble. Por un lado el del propio paciente, porque

esperanza de vida (2,3).

ve como el funcionamiento de su cuerpo es anómalo, y por otro, el de sus padres. El fisioterapeuta como profesional debe incorporar

REACCIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD

a su formación el conocimiento sobre las diversas

Dependerá de su edad, de lo que comprenda de ella, del

emociones que afectan a los pacientes que trata. En

carácter agudo o progresivo, de la duración, de la actitud

este artículo se explicará el estado emocional de

de la familia, del lugar de tratamiento, del clima emotivo

estos adolescentes con minusvalía, detallando

en el que se encuentren tanto el niño como sus padres en

cómo el fisioterapeuta debe actuar. Debe tener en

el momento de la enfermedad y, del grado de evolución

cuenta que la enfermedad forma parte de la vida

afectiva del niño/adolescente (3). Cada caso es especial y

del niño, que éste la siente de una forma muy par-

único y el adolescente reacciona de diferentes formas. Se

ticular y que su familia también la vive de una

describen tres de ellas:

manera compleja. Además debe conocer que existen diferentes reacciones a la enfermedad depen-

1.- Oposición: rehuye la limitación impuesta por la enfer-

diendo si ésta es congénita (Espina Bífida), si apa-

medad, por el traumatismo o por los cuidados. Esta nega-

rece progresivamente (Distrofia Muscular) o de

ción se acompaña de actitudes provocativas en ciertas

forma brusca (T.C.E. o lesión medular).

ocasiones, como el deseo de practicar actividades desaconsejadas y peligrosas para él.

EL ADOLESCENTE Y 2.- Sumisión e inhibición: existe una vivencia depresiva y

LA ENFERMEDAD

aflora un sentimiento de culpabilidad, el niño tiende a

La enfermedad provoca en el niño cierto número de

inhibirse de forma física (pasividad y aceptación de la

cambios: modifica su estado corporal, cansancio

dependencia) o psíquica (incapacidad para comprender

más o menos acentuado, estado de angustia más o

la enfermedad y que le puede acarrear fracaso escolar).

menos consciente, perturbación de sus costumbres y establecimiento de un nuevo modo de relaciones

3.- Sublimación y colaboración: son los mecanismos

tanto familiares como sociológicas (1).

defensivos más positivos. El adolescente asume una mayor autonomía responsabilizándose de su propio trata-

LAS PREGUNTAS SOBRE SU

miento (2,3,4).

ENFERMEDAD

Las reacciones del niño/adolescente frente a una lesión

Ante la necesidad del adolescente de comprender

medular, que aparece están plenamente estudiadas y 15

Vol.8 • Núm.1 • 2005 siguen una trayectoria predeterminada. La lesión rompe

lescentes. El elemento clave del autoconcepto es la ima-

su estilo de vida, su equilibrio y sus proyectos. Surge la

gen corporal. Los problemas en la elaboración de una

idea de que la vida, tal como se conoce, no se puede con-

imagen adecuada y consistente, pueden llevar a estos

tinuar y esto genera tristeza y pensamientos de que es

alumnos a elaborar un concepto de sí mismos de inferio-

“mejor morir” a estar en esta situación. Las primeras reac-

ridad e incompetencia ante las actividades de la vida coti-

ciones emocionales son: ansiedad, angustia y miedo.

diana.

Además se produce una pérdida de la autoestima, hay sentimientos de inferioridad, injusticia, discriminación, inseguridad, cobardía, miedo, etc. que le llevarán a aislarse de la sociedad e incluso de su entorno. La depresión

Estos alumnos tienen menor atractivo para sus compañeros y existen más obstáculos para establecer relaciones con ellos. Una autoestima baja genera obstáculos en las

aparecerá tarde o temprano, y su intensidad variará desde la tristeza hasta las formas más graves. El proceso de adaptación a la minusvalía consta de varias etapas, ampliamente descrito en diversa bibliografía por lo que no se mencionará en este artículo (4,5,6,7).

LA MINUSVALÍA, SENTIRSE DIFERENTE En nuestra sociedad el niño/adolescente con minusvalía es diferente de los demás. Se siente distinto. La minusvalía puede suponer una frustración (1,6) y puede reaccionar frente a ella de diversas formas, mediante: • La solución progresiva, que consiste en redoblar los esfuerzos para conseguir el fin, • la renuncia, que suprime la frustración al suprimir el fin perseguido o, • el fenómeno de sustitución, en el cual, la frustración es anulada por otra solución.

La elección de una de estas reacciones o soluciones positivas es un índice de madurez. Pero en muchos casos el obstáculo domina la conducta, aparecen entonces conductas de evitación, de facilidad y de huida, conductas agresivas, o exigencias que no se pueden otorgar (1).

Cualquier trastorno motor puede tener efectos adversos sobre el autoconcepto y la autoimagen de los niños/ado16

Tabla I. Etapas hacia la adaptación o la disfunción familiar tras un acontecimiento vital estresante.

Nuria Piña Tejeiro relaciones con los demás, sentimientos de incompetencia

presiente lo que pasa en su cuerpo, ve la tristeza de los

para realizar determinadas actividades de la vida cotidia-

demás y sólo pide que se le hable de ello. A poco que

na y, un sentimiento de infelicidad y autodesprecio (2,3).

encuentra a alguien, entabla diálogo con él. El niño sabe

Tienen dificultades en la elaboración de una autoimagen

que va a faltar para los que quedan y se siente culpable

adecuada, se sienten inseguros con ellos mismos y con los

de no estar con los que le aman; se acusa de hacer sufrir

demás; suelen manejar muchos mecanismos de defensa a

a todos los que le rodean y se pregunta por otra parte qué

la hora de relacionarse y evitan, frecuentemente, las situa-

falta ha cometido para ser así castigado. El adolescente

ciones sociales por ser generadoras de ansiedad.

durante el último periodo de su enfermedad tiene a veces una conciencia mucho más desarrollada sobre su muerte,

El papel de los padres y compañeros del niño es decisivo

que la sospechada por los adultos (2,3).

en su adaptación psicosocial. Cuando el clima familiar es conflictivo o presenta una pobre adaptación social, el niño acusa estos problemas y presenta un desajuste socioemocional. Si la relación con el grupo de iguales sanos es satisfactoria, se fomenta la autoestima y las habilidades sociales en general. Tabla I.

EL FISIOTERAPEUTA El fisioterapeuta debe ante todo conocer y estudiar cuáles son las reacciones emocionales del niño/adolescente ante su enfermedad, considerando siempre las diferencias existentes entre una lesión de origen congénito (espina

Como ejemplo práctico de todo lo anterior, se reseña un estudio psicológico sobre un grupo de 30 niños miopáticos (C. Ravenna, J.Ferrari y A.Turinesse en 1962). Estos

bifida) y otra lesión de instauración repentina (lesión medular). Es muy importante que conozca previamente todo lo mencionado en el apartado anterior.

presentaban una serie de trastornos afectivos: inhibición, indiferencia, falta de curiosidad, puerilidad, trastornos del

En los adolescentes que presentan ansiedad y depresión,

juicio, estrecha dependencia del ambiente, trastornos del

el fisioterapeuta deberá seguir las siguientes consignas:

carácter, etc. Estas deficiencias estaban relacionadas con

• Buscar actividades que sean gratificantes e intentar

el estado de inferioridad física, y con las dificultades de

fomentar, en la medida de lo posible, su independencia y

inserción social (1,8).

autosuficiencia personal. Es aconsejable que empiece con tareas simples y vaya progresando a actividades más com-

EL ADOLESCENTE Y LA MUERTE El adolescente no tiene una clara representación de su muerte, tiene miedo de sufrir, de estar “aún más enfermo”, de ser apartado. En el periodo terminal, si no está hundido por el malestar físico, habla de lo que siente, muchas

plejas. • Debe intentar distraerle, durante las sesiones de fisioterapia, de pensamientos tristes y depresivos. • El fisioterapeuta nunca debe sentirse responsable por el estado de ánimo de su paciente.

veces de manera negativa. El niño se aísla y uno de los

• Debe ayudarle a considerar siempre el lado bueno de

pocos medios para aliviarlo consiste en el contacto corpo-

las cosas.

ral y en hablarle de lo que podemos conocer de su sufri-

• Durante el tratamiento debe procurar que el paciente

miento, de su miedo al abandono. Sin embargo, el niño

olvide pensamientos como “no puedo” u “¡Oh no!”, y 17

Vol.8 • Núm.1 • 2005 que empiece a valorar sus pequeños esfuerzos.

que tenga cierto nivel de responsabilidad.

• El fisioterapeuta debe ser buen oyente. Procurará que el

• Es positivo que realice actividades en grupo, ya que

niño, gracias al clima de confianza, muestre sus senti-

puede ayudarle el hecho de ver a otras personas con difi-

mientos y no se los guarde para sí.

cultades similares (2,3).

• Deberá considerar derivarle a un profesional que pueda ayudarle.

En el caso de adolescentes con depresión, los cuales pre-

• Durante las sesiones de fisioterapia, está contraindica-

sentan escasos intentos de tomar la iniciativa y se mues-

do para estos pacientes, cualquier situación de competi-

tran cautelosos a la hora de entrar en relación, el fisiote-

ción en actividades de grupo y, se deben evitar situacio-

rapeuta, en la medida de lo posible, les ayudará a enta-

nes que puedan provocar preocupaciones de tipo mórbi-

blar y a potenciar las relaciones sociales en el grupo (4,6).

do (11). Es necesario recalcar la importancia de valorar el entorno En el caso de una enfermedad grave evolutiva, la noción

familiar para poder derivarles a otros servicios, en caso

de incurabilidad supone para el fisioterapeuta que se

necesario.

plantee la amplitud de sus conocimientos. Lo ideal es ayudar al adolescente a curarse y no ayudarle y apoyarle en el proceso de morir. El fisioterapeuta considera la

CONCLUSIÓN

muerte como un fracaso en su lucha contra la enferme-

Existen accidentes, enfermedades genéticas o congénitas,

dad, pero debe de desempeñar un rol terapéutico, antes

etc. capaces de alterar el estado de ánimo del adolescen-

de la muerte, cerca del niño y de la familia. Incluso cuan-

te, de modo que, aparecen una serie de errores en el pro-

do no puede aplicar por más tiempo el tratamiento, puede

cesamiento de la información que le llevan, inevitable-

ayudar al niño continuando los consejos, no rompiendo

mente, a percibirse como una persona poco valiosa y

los lazos, escuchando sus preguntas sobre la vida y la

poco eficaz.

muerte y respondiéndolas. No debe romper sus relacio-

Los objetivos o finalidad del tratamiento de la tristeza y la

nes con el niño, ya que éste se sentirá angustiado en una

depresión se centran en modificar la imagen del adoles-

soledad prematura premonitoria de la muerte (3). Estos

cente como inútil, en modificar el presente como algo

adolescentes suelen presentar apatía y falta de iniciativa.

imposible de realizar y el futuro como carente de positi-

El fisioterapeuta, en estos casos, deberá seguir las anterio-

vidad.

res y las siguientes premisas:

Los problemas de ajuste emocional, personal y social a la

• La falta de iniciativa del niño no es pereza, sino falta de

enfermedad crónica son múltiples y complejos, y depen-

motivación e iniciativa.

den de distintas variables: la propia enfermedad, el

• El fisioterapeuta debe simplificar las actividades para

momento vital de la persona afecta, la familia, los amigos,

que el niño las pueda realizar con facilidad y le resulten

etc. Por ello, es de gran importancia el apoyo psicológi-

agradables e interesantes.

co que deben tener estos adolescentes y su familia para su

• Intentar que el niño se interese en la selección de las

adaptación a la enfermedad.

actividades y en los objetivos que se han de conseguir y

Se debe “naturalizar” el proceso de morir y proporcionar

Nuria Piña Tejeiro un soporte emocional eficaz que ayude a los adolescen-

8. Marcelli D., De Ajuriaguerra J. Psicopatología del niño. Barcelona: Masson,

tes, con enfermedades terminales, y a sus familiares a

1996. (359 – 499).

recorrer, con menor temor y sufrimiento, la última etapa

9. Fernández–Ballesteros R., Carboles J.A. Evaluación conductual: metodolo-

de su vida.

gía y aplicaciones. Madrid: Pirámide, 1991. (441 – 442).

En las aulas se debe procurar una preparación, tanto de

10. García Gómez A., Rodríguez Peña P., Cabezas Moreno M.J. Integración.

alumnos como de maestros y personal de apoyo, para que estos adolescentes no se sientan aislados e inútiles. De igual modo, el fisioterapeuta que esté en contacto con

1999; 30: 5-15. 11. Xhardez Y. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Barcelona: El Ateneo, 1993. (638 – 646).

ellos, debe mantener una serie de actitudes coherentes con el alumno y con su enfermedad, siendo de gran importancia que amplíe sus conocimientos en estas emociones.

AGRADECIMIENTOS De forma muy especial y con mucho cariño a todos los alumnos de necesidades educativas especiales del I.E.S. Juana de Castilla de Madrid. Gracias por ayudarme a mejorar como fisioterapeuta.

BIBLIOGRAFIA 1. De Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatria Infantil. Barcelona: Masson, 1996, (845 – 864). 2. Fernández–Abascal E.G., Palmero F. Emociones y salud. Barcelona: Ariel Psicología, 1999. (5 – 87, 253 – 324). 3. Fernández–Abascal E.G., Palmero F. Emociones y adaptación. Barcelona: Ariel Psicología, 1998. (17 – 65). 4. Pieper B. Por, para y con ... jóvenes con espina bífida. Asociación Española de Espina Bifida (51 - 58). 5. Junqué C., Bruna O., Mataró M.Traumatismos Craneoencefálicos. Un enfoque desde la Neuropsicología y la Logopedia. Guía práctica para profesionales y familiares. Barcelona: Masson, 1998. (53 – 98). 6. Rodrigo J. Espina bífida: aspectos psicológicos. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, 1998 (49 – 66). 7. Esclerosis Lateral Amiotrófica y otras enfermedades de la motoneurona. Folleto 1 para profesionales. ADELA. (6 - 7).

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Nuria Piña Tejeiro C/ Grogorio Marañón 5 Portal 3, 2ºB 28660 Boadilla del Monte (Madrid) 19

EL TÍTULO ARTICULO Educación del DEL paciente asmático. La “escuela del asma”.

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Antonio Tomás Ríos Cortés Fisioterapeuta. Servicio de Neumonología. Hospital “Lyon-Sud” (Lyon, Francia). Colegiado nº 126 Murcia.

RESUMEN La educación del paciente asmático juega un papel importante en el control y manejo del asma.En este artículo se describen algunos conceptos básicos de la educación del paciente asmático, así como nuestra experiencia a través de un programa educativo que denominamos la “escuela del asma”.

La definición del asma, como en muchas otras patologías, es clínica. Se acepta como definición del asma la inflamación crónica de las vías aéreas, que se asocia a una hiperreactividad bronquial produciendo los signos y síntomas típicos (aunque no específicos) de la enfermedad: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos(1,2,3,5,6,7). Hablaremos además de estímulos (ambientales, ejercicio físico, estrés,…) que producen un aumento de la inflamación, de la broncoconstricción y del aumento en la pro-

PALABRAS CLAVE: educación, asma, fisioterapia.

ducción de secreciones bronquiales (2,4,5,7). El enfermo experimentará períodos prácticamente sin clínica o inexistente, ya que esta obstrucción es variable y reversible (2,3,5,6) en la mayor parte de casos, junto con

ABSTRACT The education of asthmatic patients is very important in the aim of control and management of asthma.In this article we describe some of the basic issues related to asthmatic patients’ education, as well as our experience through an educational plan that we called “The School of Asthma”.

agudizaciones, que conocemos como la crisis de asma. De este modo, existe una clasificación de la gravedad del asma en función de la frecuencia de síntomas y su repercusión sobre la función pulmonar (tabla I).La historia clínica, las exploraciones funcionales respiratorias (estudio de la reversibilidad) (1,2,4,6) y las pruebas alérgicas (2,4,6) son la base del diagnóstico confirmado de la enfermedad. El asma, debido a su alta prevalencia, y a su tasa de mor-

KEY WORDS:

bimortalidad, ha pasado a ser un problema sanitario de

education, asthma, physiotherapy.

primera magnitud. En España, entorno al 7% en adultos, han presentado sintomatología compatible con el asma, aunque existen diferencias regionales y locales importan-

INTRODUCCION 20

tes (2,3). En países como Francia, se producen alrededor

Antonio Tomás Ríos Cortés

Tabla I. Niveles de gravedad clínica del asma en el adulto. Tomada de... (7).

de 2000 muerte anuales (5) atribuibles al asma.

adherencia del paciente asmático al tratamiento (3,4). Su eficacia, ha sido demostrada sobre distintos criterios de

EDUCACION

DEL

PACIENTE

ASMATICO Justificacion

evaluación del control del asma, particularmente en la disminución de hospitalizaciones y de la utilización de los servicios de urgencias y consultas médicas no programadas (9,10).

A pesar de los importantes avances en cuanto a conocimiento y desarrollo de los tratamientos del asma, un gran

Definición

número de asmáticos presentan frecuentemente síntomas

La OMS considera indispensable la educación terapéuti-

que limitan su calidad de vida y que necesitan a veces

ca en el tratamiento de las enfermedades crónicas, y la

acudir a urgencias e incluso ingresos hospitalarios(10).

define como: el proceso continuo integrado en el trata-

Entre los factores que podrían explicar esto, se encuentra

miento y centrado en el paciente, que incluye actividades

el incorrecto seguimiento del tratamiento y la falta de

organizadas de sensibilización, información, aprendizaje

conocimiento o errores en el mismo, en relación a la

y acompañamiento psicosocial(10).

enfermedad y su control (10,12). Son múltiples las guías y protocolos de manejo y tratamiento del asma que dedican un apartado importante a la

Objetivos

educación del asmático, ésta forma parte esencial del tra-

En el caso del asma, este proceso progresivo y continuo

tamiento (2,3,4,9,10). La educación terapéutica es mucho

de educación terapéutica, tiene como objetivos:

más eficaz que la información por sí sola (1,2,6,9), y ade-

- La adquisición de información y habilidades de autocui-

más la única estrategia útil reconocida para mejorar la

dado(2,3,4,8,11). 21

Vol.8 • Núm.1 • 2005 - Mejorar el cumplimiento terapéutico (3,4,8,11).

modificar el comportamiento o la conducta del pacien-

- Responsabilizar al paciente, proporcionarle autonomía e

te(1,11). Dicho plan parte del establecimiento de una

independencia en el autocuidado(5,9,10,11,12).

relación de confianza entre equipo educador y el pacien-

- Mejorar el control del asma (9,10,11). - Mejorar la calidad de vida (3,4). - Disminuir los costes sanitarios (3,7,8,9,11).

te(1,4), el control del asma deberá ser entendido como una responsabilidad compartida(3,7). La educación terapéutica debe ser personalizada y adaptada a cada paciente (1,2,9…). En este sentido, el denominado diagnóstico educativo

¿Para qué pacientes? En principio todos los asmáticos podrían beneficiarse de la educación terapéutica (9), si bien son aquellos pacientes que presentan un asma moderada o severa, o bien muy variable los que más se beneficiarían de un plan educativo(1,2).

permite establecer las necesidades concretas de cada paciente y permite al educador orientar su estrategia de aprendizaje y las prioridades del mismo (1,9,10,13). A pesar de la importancia de la individualización durante el proceso educativo, se establecen una serie de informaciones, habilidades y conocimientos a adquirir por parte del paciente asmático durante las distintas entrevistas y revisiones (tabla II).

Principios El plan educativo tendrá como objetivos principales la

En nuestro centro hospitalario, se desarrolla un programa

transmisión de información y habilidades que consigan

educativo para pacientes asmáticos adultos.

Tabla II. Principales habilidades y conocimientos a adquirir durante el proceso educativo.

Antonio Tomás Ríos Cortés Como parte del equipo multidisciplinar, se encuentra el

cativo, repetimos una vez más, están adaptados al pacien-

fisioterapeuta, junto con el

médico, y psicóloga.

te, en función de la gravedad, necesidades, capacidad de

Actualmente, debido a las necesidades del servicio, no

aprendizaje y comprensión. El plan educativo es indivi-

podemos contar con la presencia deseable de personal de

dual y podríamos decir que único y distinto para cada

enfermería dentro del grupo de educación.

paciente.

El lugar del fisioterapeuta en el seno de equipos educati-

Si bien los objetivos buscados son compartidos por todos

vos como del nuestro es de gran importancia(13,14).

los profesionales del equipo, cada uno de ellos, posee

Los pacientes son derivados directamente de la consulta

ciertos roles y funciones específicas. En este sentido, en

de neumología tras el diagnóstico o una revisión periódi-

nuestro centro, son roles propios del fisioterapeuta los siguientes:

ca, o bien tras una hospitalización. La primera entrevista es obviamente individual, el paciente verá en esta primera sesión y de forma separada al

Dotamos de especial importancia, este primer contacto con el paciente, ya que es el momento en el que se instauran las bases de la relación de confianza de la que hablábamos anteriormente, y se establece el denominado contrato educativo, en el se pactan los objetivos comunes y los medios para obtenerlos.

zan el diagnóstico educativo, que nos permitirá fijar esos objetivos, identificar las necesidades, miedos, dudas, problemas,… del paciente desde varias dimensiones u óptila

enfermedad:

existen, adaptándonos obviamente a la capacidad de comprensión del paciente. - Explicar y verificar el cumplimiento del tratamiento de fondo. Deberemos insistir en el carácter crónico de la enfermedad, y en la necesidad de mantener un tratamiento adecuado a diario. Dentro de este punto, valoraremos la correcta utilización de los dispositivos de inhalación

En esta primera entrevista los distintos profesionales reali-

enfermedad, y los síntomas de la misma. Podemos valernos de los múltiples medios gráficos y audiovisuales que

médico, la psicóloga y al fisioterapeuta.

cas

- Explicar de forma breve y clara la fisiopatología de la

biológica

(síntomas,

tratamiento,etc), socio-profesional (profesión, familia, hobbies,etc) y psico-afectiva (proyectos, actitud, vivencias, capacidad de aprendizaje,etc) (14).

del paciente y podemos en caso necesario y conjuntamente con el médico, cambiar el sistema de inhalación o incluir dispositivos que optimicen su realización como cámaras de inhalación o sistemas de nebulización domiciliarios. - Verificar que el paciente es capaz de distinguir entre el tratamiento de fondo y el tratamiento de la crisis, igualmente asegurarnos que es capaz de detectar los síntomas

Las distintas sesiones educativas serán individuales y/o

indicativos de deterioro (tos, sensación de opresión torá-

grupales en función de las capacidades y características

cica, disnea, dificultad para hablar, sibilancias, etc).

de cada paciente. Desde nuestro punto de vista, las sesio-

Igualmente, explicarle y cerciorarnos de que sabe cómo

nes grupales pueden tener un interés especial, ya que los

actuar ante distintas situaciones: inicio de una crisis, asma

pacientes comparten el mismo problema de salud, y todos

inducida por el esfuerzo, prestar atención a los posibles

pueden beneficiarse de las dudas e informaciones que

desencadenantes y alérgenos, etc y que es consciente de

otros compañeros plantean o exponen, aunque las sesio-

la correcta utilización de los servicios sanitarios (cuándo

nes individuales son entendidas como imprescindibles.

acudir a urgencias, cuándo acudir al médico de familia,

Todos los aspectos a desarrollar durante el programa edu-

etc). 23

Vol.8 • Núm.1 • 2005 te. Habitualmente, una vez establecido el FEM del paciente, utilizamos el código tricolor, que en similitud Figura 2. Medidor de FEM (peak flow): Utilización de 3 zonas: verde, naranja y roja para un paciente con un FEM de 400 l/min.

con los colores un semáforo, indica al paciente de forma visual y clara en que situación clínica se encuentra (figura 1) y de cómo actuar en consecuencia (figura 2). - Enseñanza de ejercicios de control respiratorio (ventilación dirigida, respiración abdominodiafragmática, técnicas de eliminación de secreciones) que pueden ayudar al paciente a controlar su angustia y miedo en caso de crisis o a facilitar la eliminación de secreciones bronquiales en caso necesario. - Consejos en relación a la actividad física y el deporte. Resaltar

importancia de mantener una actividad física adecuada, tomando

las

precauciones generales (eviFigura 3. Zonas y colores correspondientes para la gestión del tratamiento del paciente asmático en función del FEM (9,13)

tar el aire frío y seco,etc) y con-

- Enseñanza y educación para la utilización de dispositi-

cretas (inhalar un broncodilatador de acción rápida antes

vos (peak flow) de medición del FEM (flujo espiratorio

del esfuerzo,etc) en caso de asma inducida por el esfuer-

máximo) como medio objetivo y válido de control de la

zo. Sólo existe un deporte prohibido a los asmáticos, el

enfermedad. Obviamente deberemos determinar este

buceo con botella.

FEM propio del paciente, durante varias semanas, el paciente anotará su FEM mañana y tarde para establecer su FEM en fase estable. A pesar de que la utilización del FEM es de gran utilidad para el seguimiento de la enfermedad por parte del paciente y los profesionales, en ocasiones, debido a la incapacidad del paciente de servirse del mismo, nos centramos en el control de síntomas como medio de seguimiento y automanejo por parte del pacien-

El fisioterapeuta, junto con el resto de los profesionales del equipo educativo, irán desgranando y desarrollando todos estos y otros contenidos del programa, de forma paulatina en las distintas revisiones y sesiones individuales o grupales, evitando sobrecargar al paciente de información. Recordemos que la educación es un proceso continuo y paulatino, que en nuestro caso dura aproxi-

Antonio Tomás Ríos Cortés madamente un año, y que necesitará del refuerzo poste-

2. Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la Sociedad Andaluza de

rior y continuado a través revisiones interdisciplinares con

Medicina Familiar y Comunitaria. El asma en atención primaria. Guia de prác-

el grupo educativo o en cada una de las consultas, progra-

tica clínica basada en la evidencia. SAMYFC, 2001.

madas o no.

3. Fernández-Bujarrabal Villoslada J, García Río F. Asma. Monografía de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. Ed. Doyma s.l., 2001. 4. De Diego Damia A, Gladis Iturri JB, Casan Clarà P, Duce Gracia F, López

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Viñas A, Cobos Barroso N, Manresa Presas F, Picado Vallés C, Plaza Moral V, Sánchez Agudo L, Pérez Yarza E, Sanchís Aldás J. Normativa sobre el

- Todos nos servimos de la información en nuestro traba-

Diagnóstico y tratamiento del asma aguda y crónica. Recomendaciones

jo, todos damos consejos a nuestros pacientes práctica-

SEPAR. Ed. Doyma, 1996.

mente a diario. La educación terapéutica va más allá, se

5.Taytard A. Asthme: Prise en charge. Kinéréa 2001 ;30 :26-27.

trata de un plan elaborado y estructurado. Aunque habla-

6. Grupos de Asma de la SEPAR y la SEMFYC. Recomendaciones para la aten-

mos poco de ella como parte del tratamiento; ciertas pato-

ción del paciente con asma. Eds. Astra. Editorial Preimpresión Directa, 1998.

logías, probablemente muchas más de las que pensamos,

7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Manegement and

podrían beneficiarse de programas educativos.

Prevention.World Health Organization, 2004 (updated). 8. Grandet P. L’éducation des patients, les estrategias d’apprentissage. Kinéréa

- En el asma, debido a las características propias de la

2001 ;30 :35-36.

enfermedad, a su prevalencia y tasa de mortalidad, la

9. Agence

educación es de gran importancia. Por ello deberían desa-

Nationale

d’Accréditation

d´Évaluation

Santé.

Recommandatiions pour la pratique clinique. Éducation thérapeutique du patient asthmatique. Adulte et adolescent (rapport). ANAES, 2001.

rrollarse programas educativos, necesitando un consenso previo entre los distintos profesionales para unificar criterios y estrategias.

10. Boilevin L, Didier A, Harribey N, Ormières J-J. Éducation thérapeutique du patient asthmatique. Guide pratique. Ed. Phase 5, 2003. 11. Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38(7):297-299.

- La educación posibilita el autocuidado, la autonomía, el

12. Clédat ME, Gnos PL, Gouilly P.Triviasthme : le kinésithérapeute à la pur-

control, la independencia, y en definitiva una mejor cali-

suite de l’éducation de l’asthmatique. Ann Kinésithér 1998 ;25(7) :309-316.

dad de vida.

13. Dennewald G, Dombret MC, Dusser D, Piquet J, Salmeron S, Serrier P, Tunon de Lara M. Bien vivre son Asthme. Masson, 2003.

- El fisioterapeuta puede y debe formar parte de estos pro-

14. Gnos PL, Gouilly P. Place du kinésithérapeute dans la prévention de l’asthme de l’adulte.

gramas educativos. Para ello deberá ampliar conocimientos no sólo en cuanto la patología, tratamientos, evaluación, etc sino que deberá también instruirse en cuanto a habilidades de comunicación, a estrategias y métodos de aprendizaje.

BIBLIOGRAFIA 1. Grupo español de manejo del Asma. Guía Española para el manejo del Asma. Ediciones Mayo s.a., 2003.

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Antonio T. Ríos Cortés, colegiado en Murcia nº col. 126 Centre Hospitalier Lyon Sud - Service de Pneumologie. Pavillon 1A 165, Chemin du Grand Revoyet 69495 PIERRE BENITE CEDEX - LYON (France) E-mail: atrios2@hotmail.com 25

Valoración de DEL una asignatura EL TÍTULO ARTICULOpor los estudiantes de la diplomatura de fisioterapia

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Celedonia Igual Camacho Profesora titular Escuela Universitaria de Fisioterapia.Departamento de Fisioterapia. Universitat de Valencia.Directora Fisioterapia.Fisioterapeuta.Colegiada nº 11. Valencia

Escuela

Universitaria

M. Pilar Serra Añó Estudiante de 3º de Fisioterapia Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universitat de València.

Laura López Bueno Profesora ayudante Escuela Universitaria de Fisioterapia.Departamento de Fisioterapia. Universitat de Valencia.FisioterapeutaColegiada nº 593. Valencia.

Lucia Hipólito Cubedo Estudiante de Farmacia de la Facultad de Farmacia de la Universitat de València.

RESUMEN Es conveniente que los educadores entablen diálogo con los estudiantes para crear entre todos un clima de aprendizaje.

una retroalimentación para facilitar el proceso de aprendizaje mediante la detección de aquellos aspectos del sistema docente utilizado en la asignatura que se deduzcan como mejorables. El motivo que justifica este estudio es que consideramos

El objetivo de este estudio pretende mostrar el perfil del

necesaria la adaptación del proceso de aprendizaje a la

estudiante cuando entra en la carrera de fisioterapia y su

diversidad de los estudiantes en edad, sexo, como su dis-

evolución durante el transcurso de la impartición de la

tinta procedencia, nivel de formación y expectativas de

asignatura de Valoración.

futuro.

Hemos realizado un estudio longitudinal, desde antes del

Existen diferencias entre las respuestas de la encuesta ini-

comienzo de la asignatura hasta después del final de la

cial y de la final, ya que al principio el estudiante conci-

parte teórica de ésta. Este estudio ya ha sido realizado con

be la Valoración como técnica a realizar antes del trata-

anterioridad en los periodos lectivos 2001-02 y 2002-

miento, pasando a ser considerada después técnica que

2003 (1-10).

debe ser realizada no sólo antes sino también durante y

Para ello, hemos procedido a realizar unas encuestas que

después del tratamiento.

se han pasado a los estudiantes de 1º de Fisioterapia

Además debemos destacar la respuesta dada por el 92%

grupo castellano al inicio de la asignatura y al final de la

de los estudiantes, a la segunda pregunta en la encuesta

parte teórica. La muestra es de 100 personas, estudiantes,

final en la que coinciden que los objetivos buscados se

de primero de fisioterapia de la Universitat de València.

han cumplido.

Hemos logrado, a través de estas encuestas, conseguir 26

Celedonia Igual Camacho et al

PALABRAS CLAVE

before the treatment. Afterwards, it is considered a techni-

-Fisioterapia

que that must be applied that only before, but also, during

-Aprendizaje -Expectativas -Ideas previas

and after the treatment. At the same time, we must point out that 92 % of the student surveyed, in the answer to the second question, in the final survey, agreed on the fact that the objectives proposed have been fully achieved.

ABSTRACT It is convenient for the educators to stablish a fluid dialogue with the students, in order to create an adecuate climate of apprenticeship. The main objective of this study tries to demonstrate the profile of the students, in the beginning of the career of physiotherapy and the development throughout the sub-

KEY WORDS - Physiotherapy - Apprenticeship - Expectancy - Previous ideas

ject of Evaluation/Valoration. We have carried out a longitudinal study, starting before the beginning of the subject until after the theoretical part had ended. The study was done during the courses 200102, 2002-03 (1-10). At the same time, we have effected different surveys to the students of first year of physiotherapy, tought in Spanish language, both at the beginning and at the end of the the-

INTRODUCCIÓN La introducción de las Nuevas Tecnologías en la docencia Universitaria en relación con la evolución sociodemográfica que acompaña a este avance, nos hace reflexionar en el campo de la Fisioterapia sobre el proceso de Aprendizaje que llevamos a cabo en la actualidad (1-3).

oretic part. The sampling was done over 100 persons, stu-

Los objetivos de este estudio son:

dents, in the first year of physiotherapy in the University

- Valorar y examinar la motivación de los estudiantes en

of Valencia.

el aprendizaje de ciertas terapias.

Through this random sampling we have achieved the

- Evaluar los motivos que llevan a los estudiantes a iniciar-

detection of those teaching aspects which can be conside-

les en la carrera de Fisioterapia (11).

red as improbable in a feedback process of apprentices-

- Mostrar el perfil que caracteriza al estudiante cuando

hip.

ingresa en la titulación de fisioterapia y su evolución

The motive that justifies the study is the necessity to adapt

durante el transcurso de la impartición de la asignatura de

the process of apprenticeship to the diversity of students,

Valoración mediante el uso de dos encuestas, una para el

depending on their age, sex, different origins, level of for-

inicio de la asignatura y la otra para el final.

mation and their future expectations.

Intentamos con ello, conseguir una retroalimentación de

There are sustancial differences between the initial and

los estudiantes para poder facilitar el proceso de aprendi-

the final replies to the survey. At first, the students concei-

zaje mediante la detección de aquellos aspectos del siste-

ved the evaluation/valoration as a technique appliable

ma docente utilizado en la asignatura que se deduzcan 27

Vol.8 • Núm.1 • 2005 como mejorables. Para ello se les plantean cuestiones

aprender, Por su similitud con medicina... y las unimos

tales como qué es lo que suprimirían de la asignatura, qué

dentro de la respuesta Porque me gusta.

esperan aprender, a qué futuro profesional aspiran, etc Además es necesario realizar este estudio porque debemos adaptarnos a la diversidad que encontramos en los alumnos, tanto en edad, sexo, como en procedencia, estudios previos y expectativas de futuro.

- ¿Qué planes de futuro profesional esperas alcanzar a través de estos estudios? Hemos englobado dentro de clínica, diferentes campos de la misma: Trabajo en hospital, Clínica privada, Deportiva, Ejército y Fisioterapia en niños.

MATERIAL Y MÉTODOS La muestra utilizada ha sido de 100 estudiantes de prime-

- ¿Qué concepto tienes de salud?

ro de Fisioterapia, grupo castellano de la Escuela

Dentro de la respuesta Bienestar a todos los niveles hemos

Universitaria de Fisioterapia de Valencia, con un rango de

unificado diversas respuestas como Equilibrio, Bienestar

edad entre 17 y 42 años, siendo el 71% del sexo femeni-

físico, Prevención de enfermedades, Estado óptimo y Algo

no y el 29% del sexo masculino. A todos ellos se les infor-

muy importante que poseemos.

mó de que las encuestas eran anónimas y voluntarias. Hemos realizado un estudio longitudinal desde el inicio de la asignatura teórica hasta el final de ésta. Para ello se han pasado dos encuestas, una inicial (anexo 1) y otra final (anexo 2).Entre las preguntas realizadas en la encuesta inicial resaltaremos el perfil de acceso de los estudian-

- Según tu opinión, ¿qué diferencia salud de enfermedad? Hemos unificado No bienestar físico ni mental, Tristeza, Mal funcionamiento físico, Ausencia del estado natural, Algo negativo, Causa de degradación de la salud y Dolor, dentro de la respuesta No bienestar, ni físico ni mental.

tes, la edad, la vía por la cual llegan a la realización de estos estudios, el concepto que tienen de la Fisioterapia y

Cuestionario Final (Anexo 2)

el futuro profesional que esperan conseguir.En la encues-

- ¿Qué aprendiste en el curso?

ta final se recogen aspectos tales como los conocimientos

Dentro de Identificar alteraciones a nivel muscular, articu-

adquiridos, grado de satisfacción y apreciaciones perso-

lar y funcional y aplicar distintos métodos para valorar se

nales, qué suprimirían, etc.

encuentran respuestas del tipo: Ejes, planos, biomecánica

Una vez pasada la encuesta final, se procedió al estudio

de la articulación y el dolor, Identificar alteraciones y apli-

de los resultados, unificando algunas respuestas por su

car distintos métodos para valorar, Valorar a nivel muscu-

similitud, ya que al permitir una libertad total en las mis-

lar, articular y funcional y Observación.

mas, el abanico de posibilidades fue muy amplio. Con esto se pretendió simplificar el proceso. Cabe destacar las respuestas unificadas, por ejemplo:

Cuestionario inicial (Anexo 1):

- ¿Qué suprimirías? La última clase, El primer tema y Algún tema que se sobreentiende están unificados en Algún tema.

- ¿Por qué has escogido estos estudios? Las respuestas fueron muy diversas, tales como: Para 28

- ¿Que harás para seguir aprendiendo?

Celedonia Igual Camacho et al Dentro de Aprovechar prácticas hemos englobado

-No: 10%

Observar distintos profesionales y aprender de ellos y

4. ¿Cuál ha sido tu vía de acceso a estos estudios univer-

Practicar.

sitarios? (Figura 2) -Selectividad: 61%

RESULTADOS:

-Acceso para mayores de 25 años: 5%

A continuación exponemos los resultados obtenidos refe-

-Ciclo superior, F.P.: 29%

rentes al cuestionario inicial y al final, y adjuntamos las

-Titulado: 4%

gráficas correspondientes:

CUESTIONARIO DE IDEAS PREVIAS Y EXPECTATIVAS DEL ESTUDIANTE Total de los encuestados: 100 alumnos 1. Sexo: -Hombres: 29% -Mujeres: 71%

2. Edad: -17-18 años: 52% -19-25: 36% -Mayores de 25: 12% -Selectividad para extranjeros: 1% 3. ¿Fue fisioterapia tu primera opción de elección? (Figura 1)

5.¿Por qué has escogido estos estudios?

-Sí: 90%

-Porque me gusta: 59% -Por la salida profesional: 28% -Por solidaridad (ayudar a curar): 10% -Porque he necesitado tratamiento fisioterápico: 2% -NS/NC: 1%

6. ¿Qué concepto tienes acerca de la Fisioterapia? -Rehabilitación: 33%

Vol.8 • Núm.1 • 2005 -Tratamiento de lesiones: 35%

-NS/NC: 7%

-Conocimiento del cuerpo humano: 12% -Ayudar a mejorar la calidad de vida: 10%

9. ¿Qué concepto tienes de la salud? (Figura 4)

-Carrera interesante con futuro: 3%

-Vivir sin medicamentos: 1%

-NS/NC: 7%

-No enfermedad :9% -Bienestar a todos los niveles: 70%

7. ¿Qué esperas aprender en términos generales?

-Estado normal del ser humano: 10%

-Rehabilitación: 5% -Adquirir conocimientos para ser buen fisioterapeuta:59% -Curar, mejorar la salud: 28% -Masaje: 5% -NS/NC: 3%

8. ¿Qué planes de futuro profesional esperas alcanzar a través de estos estudios? (Figura 3) -Trabajar en clínica: 69% -Continuar estudios: 6% -Investigación:3% -No importa el campo: 15%

-Descripción OMS: 3% -NS/NC: 7%

10. Según tu opinión, ¿qué diferencia la salud de la enfermedad? : -Estar mal:8% -Incapacidad para realizar o disfrutar de las cosas: 9% -Tener algún trastorno de diversa índole: 12% -No bienestar, ni físico ni mental: 50% -NS/NC: 21%

Celedonia Igual Camacho et al 11. ¿Sabes qué es la valoración en fisioterapia? -Examen inicial para determinar el desequilibrio o la lesión: 33% -Conocer enfermedad para poder curarla: 9% -Exploración de la situación del cuerpo: 15% -Ideas generales de fisioterapia: 1% -Adquirir conocimientos: 3% -NS/NC: 39% -Observación 1%

CUESTIONARIO FINAL

-Poco 1%

1. Sexo : -Hombres: 29%

4. ¿Se han cumplido los objetivos propuestos al inicio?

-Mujeres: 71%

(Figura 6) -Sí 92 %

2. Edad de los estudiantes: -17-18 años: 52% -19-25: 36% -Mayores de 25: 12%

3. ¿Qué aprendiste en el curso? (Figura 5) -Identificar alteraciones a nivel muscular, articular y funcional y aplicar distintos métodos para valorar 77% -Fundamentos de valoración 18% -El papel del fisioterapeuta 3% -No 4 % -No completamente 3% -NS/NC 1%

5. ¿Qué suprimirías? (Figura 7) -Rapidez en las clases 7 % -Imágenes 1% -Nada 35%

Vol.8 • Núm.1 • 2005 -Realizar trabajo 4% -NS/NC 2 %

8. Comenta si lo crees oportuno, alguna cosa que te gustaría decir y no has dicho: -Horario 1% -Demasiado temario para las pocas horas que hay 3% -Se dan muchas cosas por sabidas 1% -Se dan pocos ejemplos1% -Se da demasiado pronto en la carrera (mejor después de dar anatomía) 3% -NS/NC: 91%

9. ¿Qué significado tiene para ti la Valoración en fisioterapia? -Valorar el grado de normalidad o patología previamente -Los trabajos 19% -Algún tema:7 % -El horario 1% -NS/NC: 30%

a cualquier técnica de fisioterapia 67% -Similitud con diagnóstico 6% -Importancia en fisioterapia 18% -Toma de contacto con el paciente 3% -Toma de contacto con la carrera 2%

6. ¿Qué harás con lo que aprendiste?

-NS/NC 4%

-Utilizarlo para valorar pacientes 22% -Llevarlo a la práctica 59% -Estudiar para examen 3% -Usarlo de base para ampliar conocimientos 10% -Repasarlo para no olvidarlo 3% -NS/NC 3%

CONCLUSIONES Una vez obtenidos los porcentajes y estudiado el perfil de los estudiantes de primero de fisioterapia de 1er curso, grupo castellano, en el curso académico 2004-05 y su evolución después de la impartición de la asignatura Valoración, hemos llegado a las siguientes conclusiones:

7. ¿Qué harás para seguir aprendiendo? -Estudiar, leer libros... 60%

1. En la encuesta final los déficits que se detectan respec-

-Asistir a clase 15%

to a la pregunta ¿Se han cumplido los objetivos propues-

-Aprovechar prácticas 19%

tos al principio?, están directamente relacionados con la

Celedonia Igual Camacho et al realización de un mayor número de prácticas, hecho que

Ed. Escuela Española. Madrid.

pensamos puede estar condicionado porque en el

- Ministerio de Educación y Ciencia. 1993. Temas transversales y desarrollo

momento en que se pasa la encuesta acababan de empe-

curricular (Secretaria de Estado de Educación). Madrid.

zarlas. Por ello consideramos que, en periodos lectivos

- Sicilia Camacho A., Aguila Soto C., Moreno Murcia J.A., Reche Lorite A.,

futuros sería conveniente pasar esta encuesta al final del

Rosales Panequé F. Motivos que llevan alos estudiantes a iniciar la carrera de

periodo de prácticas de esta asignatura.

Maestro de Educación Física.Cuadernos de Educación. 2001.

2. En la pregunta ¿Qué suprimirías? las respuestas están condicionadas por el momento en que se realiza, ya que en la mayoría de los casos o están al inicio de la elaboración del trabajo y exposición en grupo, o todavía no han empezado. Por ello, pensamos que sería conveniente en nuevas encuestas añadir epígrafes nuevos en apartados como el número tres cuando los estudiantes responden qué suprimirían, preguntarles el porqué.

3. Nos parece muy conveniente que los docentes conozcan de primera mano la opinión de los destinatarios del proceso de aprendizaje (los estudiantes) a través de iniciativas como la que se describe en este estudio o similares.

BIBLIOGRAFÍA - Ortega, M.A. A favor de la corriente. Cuadernos de pedagogía, 2004.1992 - Ramos,I. Aproximación a la formación inicial y perfil del nuevo profesional de la enseñanza. Zaragoza. 1995. - Santos Guerra, M.A. De las expendurías de títulos a los centros de investigación educativa. Conceptos de educación, 1,61-71. 1998. - Ausubel, D. 1978. Psicología Educativa. Un punto de vista cognoscitivo.Trills: México - Piaget, J. 1970. La epistemiología genética. Redondo: Barcelona. - Coll, C.Y otros. Los contenidos en la reforma. Enseñanza y aprendizaje de los conceptos, procedimientos y actitudes. Madrid. Antillana. Col. Aula XXI - De Pro, A. 1998. Reflexiones para la selección de los contenidos procedimentales en ciencias. - Alambique. 1998. Didáctica de las Ciencias Experimentales, nº 6. 77-87. - Bolívar,A. 1992. Los contenidos actitudinales en el currículo de la Reforma.

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Celedonia Igual Camacho C/ Guardia Civil, 22 Valencia 46020 Teléfono: 963 98 38 56 / 55 Fax: 963 98 38 58 E-mail: celedonia.igual@uv.es 33

ELElTÍTULO DELPerfetti ARTICULO Concepto en Nuria Piñero Tejero

Enfermos Apráxicos Afásicos

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Ignacio Pagola de las Heras Fisioterapeuta de la C.A.M. Colegio Público El Encinar, Torrelodones, Madrid. Colegiado nº 811 Madrid.

RESUMEN:

SUMMARY:

Con frecuencia, la lesión del hemisferio cerebral izquier-

Frecuently, the injury of the left brain hemisphere,besides

do, además de producir hemiplejia en el lado derecho del

producing hemiplegia in the right side of the body,

cuerpo, desencadena un cuadro apráxico que complica

unchange an apraxic scene that complicates even more

aún más la recuperación motórica del enfermo.

the motoric recovery of the sick person.

En un número elevado de enfermos, a estas dos patologí-

In a high number of ills, to these two motoric pathologies

as motoras se asocia un trastorno afásico que comprome-

an aphasic disturbance is associated that compromises in

te en mayor o menor medida la comprensión y/ o la pro-

a boader or lesser extend to the comprehension and/ or

ducción del lenguaje.

the outcome of language.

Los ejercicios que enseñan a decodificar las partes del

The exercises that teach to decode the parts of the body in

cuerpo en el espacio propuestos por Perfetti y sus colabo-

the space proposed by Perfetti and his collaborators, for

radores, para que los pacientes apráxicos sean capaces de

the apraxic patients to be able to correctly produce the

producir correctamente el acto motor, presentan una gran

motoric act, show a big application difficulty in those

dificultad de aplicación en los que la afasia compromete

cases in which the aphasia involves the comprehension or

la comprensión o la emisión lenguaje.

the issue of language.

El motivo de este trabajo es permitir la comprensión de

The object of this job is to allow the comprehension of the

los ejercicios de relaciones corporales a aquellos pacien-

body relationship exercises to those patients who can not

tes que no pueden hacerlo por medio del lenguaje verbal

do it through the oral or gestual language, at the same

o gestual, a la vez que dotar al fisioterapeuta de un siste-

time to endow the physical therapist with a system to

ma de obtención de respuestas fiables no verbales.

obtain reliable answers, not verbal.

PALABRAS CLAVE:

KEY WORDS:

Hemipléjico, fisioterapia, afasia, apraxia, cognitivo.

Hemiplegic, physical therapy, aphasia, apraxia, cognitive.

Ignacio Pagola de las Heras

INTRODUCCIÓN: LESIÓN CEREBRAL IZQUIERDA Y APRAXIA.

trabajan junto al doctor Perfetti, dividen la terapia con el paciente apráxico en dos grupos. El primer grupo trata de mejorar el reconocimiento de las relaciones de las partes

Mientras que la lesión del hemisferio cerebral derecho

del cuerpo y es el que nos interesa, por su especial difi-

suele producir en el enfermo hemipléjico heminegligen-

cultad de realización con pacientes afásicos.

cia, la lesión del hemisferio izquierdo suele producir además de hemiplejia apraxia y afasia.

Los ejercicios del segundo grupo se pueden realizar una vez que el paciente sabe interpretar su propio cuerpo en

La apraxia repercute negativamente en la motricidad glo-

el espacio, para tratar de aprender a decodificar correcta-

bal del enfermo, y más aún en el recuperación de la hemi-

mente las relaciones del mundo externo.

plejia, alterando la capacidad de dar significado espacial a las articulaciones, planos del espacio y relaciones entre las partes del cuerpo.

En los casos en los que existe una afasia asociada al cuadro apráxico, se plantea una grandísima dificultad a la hora de realizar la valoración y los ejercicios que enseñan

En la organización del acto motor, factores cognitivos

al paciente a reconocer las relaciones de su cuerpo en el

como el ser capaces de dar significado a las articulacio-

espacio, debido a los problemas de comunicación tera-

nes (el codo y la rodilla son articulaciones que aproximan

peuta-paciente y paciente-terapeuta. El paciente no com-

y alejan el pie y la mano al cuerpo, y la cadera y el hom-

prende las explicaciones sobre el ejercicio de relaciones

bro tienen la función de orientar la dirección de la extre-

espaciales y/ o no es capaz de emitir respuestas con sig-

midad), o la capacidad de decodificar la relación de las

nificado, o lo hace con un significado ambiguo. En estas

partes del cuerpo en el espacio (por ejemplo, cuál es la

situaciones, el fisioterapeuta se encuentra ante un pacien-

situación espacial del talón respecto a la cadera), son la

te apráxico, con él que la realización de ejercicios de gran

base para la correcta realización del acto motor. Para

valor terapéutico es casi imposible, debido a su afasia.

comprender la efectividad de esta parte del tratamiento

Hay que señalar que no sólo los pacientes afásicos tienen

hay que tener en cuenta que, si el paciente no es capaz

problemas con el lenguaje, sino que también los pacien-

de decodificar (entender) las relaciones espaciales entre

tes apráxicos que no presentan afasia tienen una marcada

los elementos de su propio cuerpo, no podrá, consiguien-

dificultad para hablar acerca del cuerpo y entender de las

temente, elaborar (producir) correctamente el movimien-

claves del espacio, como codo, muñeca, hombro, rodilla,

to.

tobillo, arriba, abajo, externo, interno, plano horizontal,

Al ser el hemisferio izquierdo el que realiza la programa-

frontal, etc...

ción del acto motor de los dos hemicuerpos, en caso de lesión, los síntomas se manifestarán en ambos hemicuerpos. Siendo más valorable en el lado del cuerpo que no sufre la hemiplejia (lado izquierdo), por no presentar alteraciones sensomotóricas que dificultan esta valoración.

TRATAMIENTO DE LA APRAXIA: Franca Panthé y Carla Ricello, ambas fisioterapeutas que

“EJERCICIOS DE RELACIONES ESPACIALES DE LAS PARTES DEL CUERPO”: El objetivo de estos ejercicios es enseñar al paciente a analizar correctamente las relaciones de las partes de su cuerpo en el espacio, para conseguir que sea capaz de 35

Vol.8 • Núm.1 • 2005 decodificar el gesto y producirlo correctamente en los dos

2. La ambigüedad de las respuestas mediadas a través de

hemicuerpos.

la comunicación gestual.

Las relaciones que se establecen entre las partes del cuer-

La elaboración de una estrategia gráfica debe permitir

po son: alto/ bajo, adentro/ afuera, adelante/ atrás, o en el

solucionar estos problemas, a través de:

plano horizontal, vertical o sagital. Por ejemplo, se le

Primero: Hacer comprensible el contenido del ejercicio

sitúa al paciente el miembro superior en una determinada

al paciente.

posición y se le realizan preguntas (1º con ojos abiertos y luego cerrados) como:

Segundo: Permitir a paciente y terapeuta la emisión de respuestas fiables (con un único significado) y comprensi-

“¿Qué tienes más alto, la mano o el hombro? “

bles para ambos. Cada dibujo debe ser la representación

“¿Qué tienes más anterior, el codo o el hombro?”

de una respuesta única, evitando los parámetros a los que

“¿Qué tienes más arriba, tus dedos o tu muñeca?”

el paciente no debe dirigir su atención para elaborar su

El diagnóstico de la incapacidad del paciente para deco-

respuesta.

dificar las relaciones espaciales de su cuerpo se realiza de

Para solucionar la dificultad que presentan la mayoría de

la misma forma que el tratamiento.

estos pacientes para dirigir su atención sobre los paráme-

Los pacientes afásicos, en la mayoría de los casos, no

tros correctos (en este caso las zonas del cuerpo) se ha

entienden ni la explicación verbal-gestual del ejercicio ni

marcado con puntos coloreados las zonas corporales a

las preguntas que les hace el fisioterapeuta, o incluso en

relacionar, para atraer la atención del paciente sobre

el caso de poder comprender, no son capaces de produ-

dichas zonas. También con el fin de dirigir correctamente

cir una respuesta verbal con un significado claro para el

la atención del paciente en los dibujos se omitió el resto

fisioterapeuta.

del cuerpo que no fuese aquel a relacionar en el espacio, incluida la articulación proximal (a la que los pacientes

ESTRATEGIA

TRAVÉS

DEL

MEDIO GRÁFICO PARA PACIENTES AFÁSICOS Dada la imposibilidad de dirigir la atención del enfermo por medio de palabras, como haríamos en el caso de pacientes no afásicos, la dirigimos mediante imágenes visuales.

erróneamente suelen atender para resolver el ejercicio). Al suprimir todas las informaciones que no tienen relación con la correcta solución, se obliga al paciente a dirigir su atención sobre los parámetros que nos interesan en este tipo de ejercicio. Para analizar la utilidad de la estrategia a través de la comunicación gráfica, se han realizado los ejercicios de relaciones espaciales con tres pacientes hemipléjicos apráxicos afásicos, con los cuales no se pudo efectuar los

En el análisis de los problemas que impiden la realización

ejercicios debido a la incapacidad de los pacientes de

de dichos ejercicios a través de la comunicación verbal-

comprender al fisioterapeuta y a la imposibilidad del fisio-

gestual, aparecen dos puntos principales a los que se debe

terapeuta de obtener respuestas útiles de los pacientes. Al

aportar una solución:

paciente se le presentan a través de los dibujos, tres posi-

1. La alteración de la comunicación verbal, que impide al

ciones diferentes. En cada ejercicio el paciente para poder

paciente la comprensión del ejercicio.

diferenciar una de las otras dos posiciones debe elaborar

Ignacio Pagola de las Heras

una hipótesis basándose en la diferente situación espacial

ción de las restantes:

de las partes del cuerpo.

• Figura 1: talón y dedos en la superficie del agua (mismo

Los tres pacientes (C.R., J.V. y S.L.) han sido diagnosticados de lesión cerebral izquierda tras infarto cerebral que se manifiesta con hemiplejia derecha, afasia mixta grave y síntomas apráxicos. Como criterio para poder afirmar en cada ejercicio que el

Figura 3

paciente ha comprendido y es capaz de decodificar espacialmente las partes de su cuerpo el paciente debe emitir

plano horizontal).

un mínimo de 8 respuestas correctas de 10 situaciones

•Figura 2: talón en el agua y dedos en el aire (talón más

planteadas con los ojos abiertos.

abajo que los dedos).

A) Ejercicios cuyas relaciones espaciales

•Figura 3: dedos en el agua y talón en el aire (dedos más

son “arriba/ abajo/ en el mismo plano horizontal”:

abajo que el talón). Metodología: Paciente en sedestación. El fisioterapeuta sitúa el pie no pléjico del paciente en una de las tres posi-

Para explicar el concepto de horizontalidad y los concep-

ciones que representan los dibujos (talón por debajo de la

tos arriba/ abajo/ a la misma altura, la representación de

punta, talón y punta a la misma altura o talón por encima

la superficie del agua es útil para explicar dichas ideas. Es

de la punta), permitiendo al paciente mirar su pie.

fácilmente comprensible que la superficie del líquido es

Después, le solicita que escoja de entre los tres dibujos

siempre horizontal. Así, para las relaciones punta del pie/

aquel que representa la posición impuesta.

talón se han realizado las siguientes figuras: 1, 2 y 3.

Una vez que el paciente es capaz de decodificar correctamente con los ojos abiertos en el lado no pléjico se realiza de la misma forma, pero sin control visual del pie. El objetivo final es poder realizar el ejercicio en el pie pléjico sin que el paciente necesite mirar su pie para reconocer la posición. Después de trabajar diariamente durante cinco días en

Figura 1

sesiones de cincuenta minutos con estos dibujos, C.R.

El paciente mediante un análisis visual de la tres figuras

comprende el ejercicio ya que es capaz de emitir respues-

debe establecer los criterios que diferencian a cada posi-

tas correctas sobre la decodificación espacial. Como resultado de dicha decodificación espacial no presenta tanta irradiación al triceps sural en bipedestación ni al dar el paso, permitiendo apoyar completamente el talón del pie pléjico en el suelo en bipedestación (con anterioridad

Figura 2

al tratamiento este permanecía elevado un centímetro del 37

Vol.8 • Núm.1 • 2005 suelo).

planta).

S.L. y J.V., con menos capacidad de comprensión, necesi-

Posteriormente, para estudiar la validez de la estrategia

taron la presencia de un barreño con agua en el gimnasio

gráfica según esta metodología en el miembro superior, se

para poder dirigir correctamente la atención sobre las par-

realiza el mismo proceso para muñeca y punta de los

tes de su cuerpo (en este caso, talón y punta del pie), y

dedos, utilizando las figuras 4, 5 y 6.

poder así llevar a cabo el ejercicio satisfactoriamente.

Después de la realización del los ejercicios en el pie, la

Con dichos pacientes fueron necesarias ocho sesiones

comprensión de los ejercicios en la mano fue más senci-

para la correcta decodificación y obtener cambios en su

lla y rápida, necesitándose dos sesiones para la correcta

patología respecto al comienzo del tratamiento: menor

decodificación de las posiciones para C.R., cinco para J.V.

irradiación de la contracción al triceps sural en bipedes-

y seis para S.L..

tación ( S.L. disminuye la distancia del talón al suelo en 1´5 centímetros cuando se le ayuda a pasar a bipedestación desde sentado y J.V. al dar el paso no realiza el primer contacto con la punta del pie pléjico sino con toda la

Teniendo en cuenta dichos ejercicios para las relaciones con el plano horizontal, se han realizado con la misma metodología para decodificar las relaciones mano/ hombro, mano/ codo, codo/ hombro...

B) Ejercicios cuyas relaciones espaciales son adelante/ atrás/ en el mismo plano frontal: Una vez definida la estrategia gráfica para trabajar las relaciones espaciales de las partes del cuerpo con los Figura 4

pacientes afásicos, la reeducación de la decodificación de las mismas en relación con el plano frontal (en el que las relaciones son adelante/ atrás/ en el mismo plano frontal) es explicado al paciente por un muro situado delante del mismo, que representa la pared del gimnasio. De este modo se dirige la atención del paciente para que responda a la pregunta que le plantean los dibujos: ¿qué parte del cuerpo está más cerca/ lejos del muro?, o lo que es lo

Figura 5

mismo ¿qué parte es más anterior y cuál está más posterior?. Como ejemplo de ésto se muestran las imágenes de la figura 7, las cuales se realizaron para poder trabajar las relaciones espaciales adelante/ atrás/ en el mismo plano frontal, entre la rodilla y la punta del pie. El paciente mediante un análisis visual de las tres figuras debe establecer los criterios que diferencian a cada posi-

Figura 6

ción de las restantes: • Dedos y rodilla a la misma distancia del muro (dedos y

Ignacio Pagola de las Heras sedestación a bipedestación (anteriormente mantenía el pie ventralmente situado respecto a la rodilla). Para las relaciones con el plano frontal, si en lugar de la punta, hay que relacionar el talón del pie se ha mostrado más útil la representación de la silla en la que está sentado el paciente, en lugar de un muro situado ventralmente al paciente. Con la misma estrategia de la pared y la silla, también se trabajaron las relaciones antero-posteriores de cadera/ rodilla, cadera/ pie, mano/ hombro, codo/ hombro, hombro/ cadera, del tronco, etc... Figura 7

Con el fin de que el paciente se oriente mejor en el dibujo, en un principio se pensó en la posibilidad de dibujar el resto del cuerpo del paciente, omitiendo únicamente la articulación a la que el enfermo tiende a dirigir su aten-

rodilla en el mismo plano frontal).

ción. Sin embargo, esta idea se suprimió porque compli-

• Rodilla más cerca del muro que los dedos (rodilla más

ca al paciente la tarea de dirigir correctamente la atención

ventral que los dedos).

hacia la zona del cuerpo con la que se está trabajando.

• Dedos más cerca del muro que la rodilla (dedos más ventrales que la rodilla). Seis sesiones fueron necesarias para que C.R. decodificara correctamente las relaciones espaciales citadas. Las modificaciones en la patología que produjo el ejercicio en este paciente fueron: aumento del tiempo de la fase de apoyo y mayor flexión de la rodilla, reduciendo el lanzamiento del pie pléjico durante la fase de oscilación.

Además, representar la figura del cuerpo obliga a elegir una posición determinada, y el paciente puede pensar erróneamente que la forma de relacionar espacio-cuerpo que le estamos enseñado sólo es válida para la posición en la que hemos realizado el ejercicio (por ejemplo, si en el gimnasio se realiza el ejercicio en sedestación, después el paciente no sabrá como reaccionar ante la bipedestación o el supino).

J.V. y S.L. necesitaron ocho y diez sesiones respectiva-

C) Ejercicios cuyas relaciones espaciales

mente, para la correcta decodificación del gesto. S.L. dis-

son dentro/ fuera/ en el mismo plano

minuyó la irradiación a los músculos flexores de rodilla

sagital:

en el paso de sedestación a bipedestación, permitiendo mantener el pie quieto en el suelo y que no resbale dorsalmente. J.V. después de la correcta decodificación, redujo el lanzamiento ventral del pie al final de la fase oscilante del miembro pléjico controlando la hiperextensión de rodilla. También aprendió a colocar el pie pléjico en el plano frontal de la rodilla para incorporarse desde

Para la relaciones dentro/ fuera se optó por no dibujar ningún plano sagital, para así dotar al cuerpo de mayor protagonismo en dichos conceptos. Se utiliza una representación de una silueta humana de frente, sin una postura definida (que pudiese interpretarse como decúbito, en bipedestación o en sedestación). El paciente debe identificar qué parte está “dentro”, o sea cerca de la línea 39

Vol.8 • Núm.1 • 2005 media, y cuál está “fuera”, o sea, lejos de la línea media-

tar con la otra rodilla. Después de aprender a decodificar

na (representada por el ombligo y la línea que separa

correctamente los parámetros citados, C.R. corrigió la

ambas piernas). Se han utilizado las imágenes de la figu-

irradiación de los aductores de cadera, permitiendo el

ra 8 para trabajar las relaciones dentro/ fuera del tobillo/

paso sedestación- bipedestación-sedestación corrigiendo

rodilla.

la addución de la rodilla pléjica durante el movimiento.

El paciente mediante un análisis visual de las tres figuras

Por su parte, siete sesiones necesitaron J.V. y S.L. para la

debe establecer los criterios que diferencian a cada posi-

correcta decodificación (consiguiendo un mejor control

ción de las restantes:

de la irradiación del esfuerzo en los aductores: S.L no aduciendo la rodilla durante el movimiento de sedestación- bipedestación. J.V. aprendió a situar la rodilla encima de su pie pléjico durante la fase de carga (previamente cargaba con el pie pléjico más abducido que la rodilla) También con la misma metodología se trabajaron las relaciones dentro/ fuera de las zonas hombro/ mano, pie/ talón, cadera/ tobillo, mano/ codo, punta del los dedos/ muñeca, etc. La estrategia gráfica descrita, también ha permitido la misma valoración de los síntomas apráxicos a pacientes con afasia de comprensión moderada y grave, los cuales al no padecer apraxia han resuelto correctamente los ejercicios propuestos. Figura 8

RESULTADOS: Después de realizar de la forma descrita los ejercicios relativos al reconocimiento espacial de los segmentos del cuerpo (según la teoría de la rehabilitación cognitiva) a • Rodilla dentro del cuerpo y tobillo fuera (rodilla situada

tres pacientes apráxicos con problemas de afasia, a los

más internamente que el tobillo).

que primeramente les fue imposible la realización del tra-

• Tobillo dentro del cuerpo y rodilla fuera (tobillo situado

tamiento a través del lenguaje verbal-gestual, podemos

más internamente que la rodilla).

concluir que el medio gráfico utilizado ha permitido a los

• Rodilla y tobillo a la misma distancia de la línea media (rodilla y tobillo en el mismo plano sagital). Tras la realización de cuatro sesiones C.R. es capaz de decodificar correctamente dichas relaciones espaciales. Cuando C.R. realizaba el paso de sedestación a bipedestación o al revés, la rodilla pléjica se aducía hasta contac40

tres pacientes tratados entender el ejercicio y decodificar la situación espacial de sus zonas del cuerpo. El terapeuta de esta forma puede analizar las respuestas del paciente y guiarle hacia los parámetros correctos. Se ha experimentado mejoría no sólo en cuanto a la decodificación espacial de las partes del propio cuerpo, sino también en

Ignacio Pagola de las Heras las manifestaciones apráxicas que derivan del desconoci-

A los pacientes J.V. y S.L. y en especial a Carlos. A Miguel

miento por parte del enfermo de las relaciones de su cuer-

Ángel Muñoz por

po en el espacio, que empeoran la hemiplejia y el movi-

Martínez por su constante entusiasmo, revisión y conse-

miento general del paciente. Las modificaciones en el

jos, y a Roberta por el empujón final para su publicación.

comportamiento motor de estos enfermos tras la realiza-

A todos ellos muchas gracias.

su traducción y amistad, a Esther

ción de los ejercicios han sido la realización de movimientos de forma más fluida y correcta sin irradiar de forma exagerada a grupos musculares.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Lurija A.R. Las funciones corticales superiores en el hombre.Vol. I-III. editorial fontanella; 1967

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

2. Paccagnella M., Zaja A. Osservazioni e consideracini sull trattamento

Aún utilizando los mismos dibujos para todos los pacien-

dell´emiplegico destro con E.T.C. Riabilitazione Cognitiva 2003; 1: 43-48

tes tratados, con cada uno de ellos ha sido necesario una

3. Pantè F., Rizzello C., Perfetti C. L´aprassia come problema riabilitativo,

explicación diferente, siempre adaptada a las características de la lesión cognitiva (comprensión de gestos, palabras e imágenes, y capacidad de aprendizaje y de dirigir la atención). Dado que también los pacientes apráxicos sin aparentes alteraciones del lenguaje tienen dificultad de entender y

Riabilitazione e Apprendimento 1998; 18: 155-165 4. Pantè F., Rizzello C. LÉsercizio Terapéutico nella aprassia (prima parte). Riabilitazione Cognitiva 2000; 1: 63-70 5. Pantè F., Rizzello C. Lésercizio Terapéutico nella aprassia (seconda parte). Riabilitazione Cognitiva 2000; 2: 129-138 6. Perfetti C. La rieducazione motora dellémiplegico. Milán: Ghedini; 1979 7. Perfetti C. Condotte terapepeutiche per la rieducazione motoria dellémi-

hablar del cuerpo y de las claves del espacio, y en ocasio-

plegico. Milán: Ghedini; 1986

nes de entender el ejercicio que les propone el fisiotera-

8. Perfetti C. Uomini e macchine. Milán: Riabilitazione oggi; 1988

peuta, el medio gráfico, puede resultar útil no sólo a

9. Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la reeducación moto-

pacientes apráxicos con problemas de afasia, sino tam-

ra del hemipléjico adulto. Barcelona: Edika Med; 1999

bién a los no afásicos.

10. Puccini P. Disprassia, conoscenza e costruzione dell´imagine motoria in età

Ninguno de los pacientes valorados o tratados padecía

evolutiva. Riabilitazione Cognitiva 2001; 2: 161-170

una afasia de comprensión total, por lo que para valorar

11. Reggiani P. L´imagine motoria come strumento per l´esercizio terapeuti-

la utilidad de la metodología en dichos enfermos sería

co. (LU): Biblioteca A.R. Lurija; 1999

necesaria la realización de otro estudio dirigido a estos casos. Sería también interesante ampliar el estudio de la comunicación no verbal en el caso del enfermo afásico hemipléjico, sobre todo para posibilitar al enfermo la expresión de datos acerca de su cuerpo relacionados con el ejercicio.

AGRADECIMIENTOS:

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Ignacio Pagola de las Heras C/ Ferrol, nº5, Bajo 1. C.P.: 28029 Madrid Teléfono: 91 323 31 86 E-mail: pagola@yahoo.es 41

Normas generales para la EL TÍTULO DEL ARTICULO presentación de artículos científicos originales

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

La revista FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA es una publicación trimestral, creada con el propósito de promover e incentivar los trabajos científicos desarrollados por los colegiados. No obstante esta revista está abierta a la publicación de trabajos realizados por autores no colegiados o fisioterapeutas de fuera de Las Comunidades Autonómicas donde no exista Colegio de Fisioterapeutas, así como a otros profesionales siempre que cumplan con el rigor científico y con las normas generales que a continuación se detallan. Estas normas están basadas en las propuestas por el Grupo Vancouver o Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), por lo que esta normativa estará regulada por dicho Comité a fín de unificar los criterios tanto de las editoriales como la de los autores. Básicamente se pretende beneficiar tanto al editor como al autor: • Agilizando el proceso de edición de la obra con la consiguiente reducción del tiempo necesariopara su publicación; • Evitando molestias al autor debido a excesivas consultas, desplazamientos, etc; • Menor coste de la publicación al no necesitar tantos retoques, recompaginaciones, correcciones etc. No obstante cualquier cambio que el autor quiera realizar sobre las normas que a continuación se detallan por causa del tipo de obra, ideas particulares del autor sobre el artículo, etc., debe comunicarlo a la editorial antes de redactar los folios o preparar la ilustración. Una vez estudiadas las proposiciones se decidirá entre el autor y la editorial la viabilidad y conveniencia de los cambios. Se entiende que una vez publicado un artículo en la revista, la propiedad del copyright pasará a ser de la revista, debiéndose solicitar autorización por escrito a la misma para proceder a su reproducción en cualquier otro medio. En estos casos, la revista informará al autor del artículo. La revista publica artículos sobre cualquier campo de la Fisioterapia, así como artículos ajenos a la fisioterapia que, por su contenido, puedan tener relación con la misma.

SECCIONES 1.EDITORIAL Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros.Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales.

2. ORIGINALES Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra publicación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella. Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas. Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras. Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas. Se recomienda un número de autores no superior a 6. Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico, novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto.

3. CASO CLÍNICO En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen. 42

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas. Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras. Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.

OPCIONAL: AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas. En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica. Premios y becas. Noticias diversas. Aspectos generales 1. Se respetará el idioma del autor basándose en los idiomas oficiales de Cataluña como son el catalán y el castellano. Todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en el idioma elegido (texto, tablas, epígrafes y leyendas de las figuras) 2. Iniciar cada sección en una nueva página. 3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja. 4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres). 5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y superior. 6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente: a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO. b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO c) MAYÚSCULA d) Minúscula con doble subrayadoe) Minúscula con subrayado f) Minúscula 7. Remitir el manuscrito original. 8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto. 9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indicando el nombre del archivo y el programa informático utilizado.

PORTADAS Cada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican: 1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera).En el idiomaelegido y en inglés. 2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc. 3. Centro de trabajo del/de los autor/es. 4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío. 5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE (ABSTRACT, KEY WORDS) Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sintaxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones. Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben aportar en número de 3 a 10. La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la siguiente información: • Objetivos del estudio • Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico). • Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística). 43

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales • Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.

PARTES DEL TEXTO 1. INTRODUCCIÓN Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referencias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo.

2. MATERIAL Y MÉTODOS Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descripción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante), fármacos o cualquier otro procedimiento seguido. Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera. La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los resultados del estudio.

3. RESULTADOS Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a aquellos datos de mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia.

4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen. Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascendencia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros estudios, contrastando los objetivos iniciales con los datos finales.

5. AGRADECIMIENTOS En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma hayan colaborado a la realización del estudio.

BIBLIOGRAFÍA Las siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista. 1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indicarán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43) 3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (consultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero). Ejemplos de citas bibliográficas: - REVISTA Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43. - LIBRO Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev ed. London: S Paul, 1986. - CONFERENCIA Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk models. In:Gammage RB, Kaye SV, editors. Indoor air and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea (MI): Lewis, 1985: 69-78. 4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”. Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis. 5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al.”.Las citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

TABLAS Las tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y componer; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en la que deben seguirse estrictamente las normas. 1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número latino. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV) 4. Toda tabla debe tener su título. 5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.

EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA 1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número arábigo. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3). 4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto. 5. Toda figura debe tener su epígrafe.

ILUSTRACIÓN 1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.). 2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc. 3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal). 4. Las figuras deben numerarse correlativamente. 5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto. 6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para su reproducción. 7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defectuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc. 8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro. 9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, en caso de error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva. 10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).

Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDA El artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una capeta de cartón para evitar que las fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente.Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya: a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo; b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el E-mail en caso de poder realizar el envío por Internet; c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publicados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones. 45