FYCV Volumen 8 nº2

Volumen 8 • Número 2 • Mayo-Agosto 2005

Editorial La perspectiva que se nos brindó de conseguir el Titulo de Grado en Fisioterapia unió a todo el conjunto que integramos la Fisioterapia, aunando esfuerzos en pro de conseguir una posición digna dentro de nuestra estructura sanitaria, no solo para los profesionales de la Fisioterapia, si no para dar respuesta a toda la sociedad que así lo demanda.

Lo que desde el Consejo de Coordinación Universitaria se plantea, se aleja de lo que en su día, a través de la Conferencia de Directores de Escuelas Universitarias, la Asociación Española de Fisioterapeutas y los Colegios Profesionales y Oficiales, así como su Consejo General cuando confeccionaron el “Libro Blanco de la Fisioterapia” intentando dar respuesta a las requerimientos de los ciudadanos que demandan a profesionales con una formación lo suficientemente intensa y extensa que garanticen una adecuada asistencia y trato al usuario por profesionales suficientemente competentes y capacitados.

Debemos hacer constar que, la Fisioterapia es la tercera profesión más demandada en Europa y en la inmensa mayoría, constituye una profesión regulada y registrada, como se ha producido en España al promulgarse la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, lo que es de una gran importancia para la sociedad en su conjunto, pues garantiza a los ciudadanos que los fisioterapeutas ejercen su labor con la capacitación y con los conocimientos necesarios; conocimientos que se deberían de adquirir en torno a una “licenciatura” de cuatro años, con una carga lectiva de 240 créditos Europeos.

A medida que los países van incorporando los criterios de la Convergencia Europea, dentro del nuevo Espacio Europeo de Educación Superior, otorgan a los estudios de Fisioterapia una duración de 4 años; nuestro futuro esta ahora en manos del Consejo de Coordinación Universitaria que, a través de las distintas subcomisiones está elaborando el nuevo catalogo de titulaciones. La conversión de la carrera en titulo de grado es defendida de forma unánime por todos los profesionales que integramos la Fisioterapia, no tanto porque deban aumentarse los contenidos teóricos, sino por la necesidad de incrementar muy significativamente el número de horas dedicadas a las practicas clínicas, ya que el tipo de trabajo que actualmente realizan los fisioterapeutas está orientado esencialmente al ejercicio libre de la profesión, ya que la posibilidad de integración en el Sistema Público de Salud es mínima.

Ello exige que los profesionales adquieran un alto nivel de formación en el Grado, que le permita acceder al mercado de trabajo con las destrezas técnicas y manuales, y los valores competitivos adecuados, que le acrediten como un profesional de la Fisioterapia adecuadamente capacitado, antes de enfrentarse de forma individual al ejercicio profesional y no nos situé a la cola de Europa en lo que se refiere a formación.

Jaime Espinosa Carrasco Decano del I.C.O.F.R.M.

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CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA (DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS) La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar las disfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llama subluxación vertebral.

Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provoca cambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Según las evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantes implicaciones neurológicas.

Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a la espinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombran como Quiropraxia.

La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones la espina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.

Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladas por Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.

Sus características son: • Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.

• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

OBJETIVOS

• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia, para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.

• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los problemas funcionales del raquis.

• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia en nuestra sociedad.

• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral, y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTE

El curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cada técnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.

Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunción articular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes: 1. Exploratoria o diagnóstica: • Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.

• Exploración muscular: Superficial Profunda • Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxación vertebral.

Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.

2. Terapéutica: • Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.

• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.

• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.

• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.

De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máxima especificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR:

ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundador y director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pioneras de esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace más de 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminarios que ha impartido.

PRECIO DEL CURSO CALENDARIO DOCENTE

El curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes, comenzando en Octubre y acabando en Julio.

Un total de 80 horas.

Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.

Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horas Se admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

1.800 euros Existen varias formas de pago.

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓN Encarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257 C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008 Tel. 963 82 34 38 e-mail: espunabe@wanadoo.es http://www.espinologia.com

Comité de Redacción y Cientifico Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid

• Josep Benítez Martínez

• Marc Van Zuilen • Jorge Rodrigo Rodríguez

Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares • Tomás Alias Aguiló

Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco

Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco

• Aurora Ferrer Cantón

• Iban Arrien Celaya

Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana

Coordinación

• Manuel Valls Barberá

• Aurora Ferrer Cantón

Sumario • Justificación de la aplicación de técnicas de terapia manual en la reeducación de los transtornos de la deglución.---------------------------------------------56 Ángel Oliva Pascual-Vaca Salvador Ribera Castelló Alejandro Ferragut Garcías

• Síndrome fibromiálgico y acupuntura.-------------------------------------------------------------68 Juan Gonzalo Miñano Vigo César Fernández de las Peñas

• La técnica de puesta en tensión global de la fascia en el tratamiento osteopático.-------------------------------------------------------------------------- 76 Fernando Queipo Moreno

• Programa integrado de equilibrio dinámico para la prevención de caídas en personas mayores. El circuito de marcha con marcador de fragilidad.------------------91 Víctor Zamora Conesa Juan D. Avilés Hermández

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------120 FE DE ERRATAS: En el número anterior de la revista (Volumen 8-nº 1) en el artículo “El concepto Perfetti en enfermos apráxicos afásicos” aparece en la dirección para correspondencia un correo electrónico que es incorrecto (pagola@yahoo.es). El e-mail correcto es pagola2@yahoo.es.

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998.ISSN: 1575-4847

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Justificación de la aplicación de EL TÍTULO DEL ARTICULO técnicas de terapia manual en la reeducación de los trastornos de la deglución

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Ángel Oliva Pascual-Vaca. Fisioterapeuta del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca.

Profesor asociado de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 274, (Baleares).

Salvador Ribera Castelló. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 92, (Baleares).

Alejandro Ferragut Garcías. Profesor titular de la Universidad de les Illes Balears, colegiado nº 164, (Baleares).

RESUMEN El objetivo del presente trabajo es justificar la utilización de técnicas de terapia manual en los trastornos de la deglución. Se trata pues de una exposición de las bases

la terapia manual según diversos autores.

Hemos concluido que está justificada la aplicación de técnicas de terapia manual en pacientes con este tipo de trastornos ya que puede aportar grandes beneficios.

que fundamentan la aplicación de estas técnicas sobre los distintos sistemas involucrados directa o indirectamente en los casos de disfagia.

PALABRAS CLAVE Fisioterapia, trastornos de la deglución, disfagia.

Se detalla los motivos por los cuales consideramos indispensable la intervención sobre el cráneo, la articulación témporo-mandibular, la lengua, el sistema vascular, y la

ABSTRACT

musculatura y tejido fascial local, así como de algunos

This article tries to justify the management of manual the-

tejidos adyacentes como el músculo diafragma, todos

rapy techniques on swallowing dysfunctions. We argue

ellos implicados en mayor o menor medida en las diferen-

about the application of these techniques in different tis-

tes fases de la deglución y responsables de su buen fun-

sues directly or indirectly related to dysphagia.

cionamiento.

We detail the reasons because of which we consider

El procedimiento utilizado para la elaboración de este

necessary manual treatment of skull, temporo-mandibular

artículo ha sido la revisión exhaustiva de las referencias

joint, tongue, neuro-vascular system and local miofascial

bibliográficas acerca de la fisiología y fisiopatología de la

tissues, as well as other adjacent tissues like diaphragm

deglución, así como de los principios de intervención de

muscle, all of them participating in different phases of

56

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al swallowing and responsible of its performance.

To elaborate this article, we have made an important research about physiology and physiopathology of swallowing and principles of manual therapy intervention according to several authors.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Deglución (2) conjunto de actos tanto voluntarios como

We have concluded that applying manual therapy techni-

involuntarios que garantizan el paso de alimentos sólidos

ques on people suffering from swallowing disorders is jus-

y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, a través de

tified.

la faringe y el esófago.

Para activar el mecanismo de la deglución se precisa una

KEYWORDS Physical therapy, deglution disorders, dysphagia.

adecuada activación sincronizada de seis pares de craneales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de músculos a nivel buco-fonador. Estos elementos precisan asimismo un adecuado aporte sanguíneo y un correcto

INTRODUCCIÓN La fisioterapia oro-facial y de reeducación de la deglución es reconocida en algunas fuentes como una nueva especialidad en fisioterapia (1). Este artículo desarrolla el

drenaje linfático. El funcionamiento correcto de todo un sistema depende de la adecuada actividad de cada uno de sus componentes.

Se diferencian 3 fases durante la deglución:

papel de la terapia manual dentro de esta especialidad, y

1. Fase oral o bucal.

más concretamente en la reeducación de la deglución.

2. Fase faríngea.

La mayoría de las reseñas bibliográficas relativas a la ree-

3. Fase esofágica.

ducación de la deglución hacen referencia a la aplicación

1. Durante la fase oral de la deglución, las principales

de la terapia manual en estos casos, pero no la fundamen-

acciones musculares son las de la musculatura lingual

tan.

(intrínseca y extrínseca), la musculatura masticatoria (tem-

La bibliografía que sustenta la aplicación de las técnicas

poral, masetero, pterigoideos) y la musculatura facial.

de terapia manual en cualquier zona del cuerpo es exten-

Tras esta fase, el resto del proceso de la deglución es refle-

sa. Pretendemos aquí, a partir de estas bases generales,

jo, no existiendo control voluntario de las acciones mus-

defender la aplicación de estas técnicas en los trastornos

culares.

de una función vital tan importante como la deglución.

2. En la fase faríngea, se precisan las siguientes acciones musculares:

MATERIAL Y MÉTODOS Hemos desarrollado este trabajo en varios apartados.

·Los 3 músculos constrictores de la faringe (superior, medio e inferior) descienden el bolo alimenticio.

Primero detallamos aspectos relevantes sobre las distintas

· Los músculos tensor del velo del paladar y elevador del

fases de la deglución así como de su fisiopatología y pos-

velo del paladar elevan el paladar blando para evitar que

teriormente pretendemos justificar la terapia manual apli-

el alimento pase a la nasofaringe.

cada a sistemas o estructuras corporales específicas.

· Los músculos palatofaríngeo, salpingofaríngeo y estilofa57

Vol.8 • Núm.2 • 2005 ríngeo elevan la faringe y laringe a medida que el bolo

dificultad para la ingestión de alimentos tanto sólidos

pasa por la orofaringe.

como líquidos (no selectiva), no tiene una localización

Los músculos geniohioideo, milohioideo, digástrico y esti-

específica, no afecta el estado general de la persona y per-

lohioideo elevan, anteriorizan y fijan al hueso hioides.

manece durante un período determinado de tiempo para

Son necesarios también otros movimientos para evitar que el bolo entre en la laringe. Se cierra el vestíbulo de la laringe, se dobla la epiglotis hacia el plano posterior y se aproximan los pliegues ariepiglóticos.

3. En la fase esofágica, el tránsito del bolo desde la laringe-faringe hasta el esófago es llevado a cabo por el músculo constrictor inferior de la faringe. El movimiento del bolo a través del esófago es provocado por el peristaltismo esofágico, que depende del X par craneal.

Vemos pues que la deglución es movimiento, y que la función muscular es muy importante en este proceso. Muchos autores hablan de la continuidad de la fascia que envuelve a la musculatura cervical con las vísceras de esta región, plexos nerviosos cervicales y torácicos y membranas pleurales. Recordemos que la fascia tiene función de conexión muscular–intermuscular y visceral–intervisceral; sincroniza los movimientos entre los músculos, las vísceras, los vasos sanguíneos y los nervios. Veremos a lo largo de este artículo la importancia de una adecuada integridad y funcionalidad fascial para una deglución correcta así como las repercusiones de tensiones anormales sobre el conjunto del sistema al provocar un desequilibrio en las precisas relaciones necesarias para un funcionamiento

ceder generalmente en forma espontánea. Se la observa en los trastornos de la contracción de los músculos del esófago, como en la acalasia y el espasmo esofágico difuso.

Las disfagias orgánicas, en cambio, aparecen en forma insidiosa y progresiva. Son selectivas, la dificultad es primero para los alimentos sólidos, luego los semisólidos y por último para los líquidos. Es muy común que las personas refieran un lugar fijo donde se "estancan" los alimentos. Este tipo de disfagia es la que se observa por ejemplo en el cáncer de esófago.

Los grados de afectación pueden variar desde la disfagia leve a los trastornos severos de la deglución. En casos leves, donde tan sólo exista una cierta retracción de la musculatura efectora, puede evidenciarse únicamente un mayor esfuerzo deglutorio o un ligero movimiento cervical para deglutir. La pérdida de elasticidad, plasticidad y visco-elasticidad del tejido conectivo puede dar lugar a movimientos o posiciones compensatorios, debido a la afectación de la capacidad de deslizamiento y movimiento. Sin embargo, una compresión importante de un par craneal o una lesión por compresión extrínseca o una enfermedad sistémica pueden necesitar mayor adaptación para la deglución, o limitarla de manera severa.

óptimo. Estos principios son aplicables a los trastornos funcionales relacionados con el sistema deglutor.

BIOMECÁNICA Y

Disfagia: se define como la dificultad para deglutir siendo

PATOMECÁNICA DESCRIPTIVA

diferente de la odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir en

DE DISTINTAS ESTRUCTURAS

algunas condiciones clínicas. Pueden distinguirse dos

QUE PARTICIPAN EN LA

tipos de disfagia, funcionales o motoras y orgánicas o mecánicas.

DEGLUCIÓN

Las disfagias funcionales se presentan bruscamente con

Detallamos a continuación los aspectos más relevantes

58

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al sobre la biodinámica de segmentos o sistemas relaciona-

5) y su equilibrio se relaciona con una adecuada tonici-

dos con la deglución, así como los motivos que justifican

dad de los grupos musculares y tejidos conjuntivos adya-

su normalización en caso de disfunción.

centes.

1. Articulación témporomandibular (A.T.M): Para una adecuada deglución, durante la fase preparatoria oral se precisa una buena movilidad en la articulación témporo-mandibular. Los movimientos que se producen asociados a los de apertura y cierre son, principalmente, movimientos rotatorios laterales. (1).

Son múltiples las técnicas de terapia manual descritas para tratar las disfunciones de la articulación témporomandibular. (3)

Figura 2. Relaciones cráneo-mandibulares y cráneo-hioideas.

Recordemos que el complejo cráneo-mandibular puede Los desequilibrios tónicos que concurren en determinados tipos de disfagia repercuten sobre el sistema craneal.

La terapia manual ofrece técnicas con el objetivo de normalizar ese tono, favoreciendo así la deglución y disminuyendo las repercusiones negativas a nivel craneal.

En el proceso de la deglución participan, como dijimos anteriormente, 6 pares craneales. Éstos realizan un control sensitivo y motor de la deglución y masticación. Sus neuropatías de compresión pueden afectar dichas actividades.

Figura 1. Técnica de tratamiento manual de la A.T.M.

Existen algunas regiones anatómicas particularmente susceptibles a la compresión nerviosa. Describimos a conti-

alterar su equilibrio por diferentes causas (somatización de procesos neurológicos, traumatismos, pérdida de piezas dentales...) y para normalizar su función será preciso

nuación los lugares donde más comúnmente se produce compromiso de espacio de los 6 pares craneales mencionados anteriormente.

evaluar todos los elementos involucrados.

V par (rama mandibular):

2- Esfera craneal:

-La relación entre el ganglio de Gasser y la tienda del

La pulsación armónica de expansión y contracción craneal ha sido descrita y estudiada por numerosos autores (4-

cerebelo en las disfunciones del hueso temporal o de las membranas intracraneales.

-El agujero oval del ala mayor del esfenoides, a través del 59

Vol.8 • Núm.2 • 2005 cual esta rama se hace extra-craneal e intra-facial.

-La articulación témporo-mandibular.

VII par: -La zona del peñasco del temporal.

-Los espacios máxilo-faríngeos. La parótida.

IX par: -El agujero rasgado posterior entre el temporal y el occipucio.

-Lesiones intraóseas de dichos huesos o sus tejidos adyacentes.

X par: -El agujero rasgado posterior.

-La charnela C0 – C1.

-Las fascias cervicales anteriores.

(Tabla 1) Círculo vicioso de disfagia.

externa de la base del cráneo ofrece inserción a la mayor parte de dichos músculos, (como en el caso de los constrictores faríngeos). Esta tensión anómala puede facilitar asimismo la neuropatía por compresión y perpetuar de esta manera un círculo vicioso que aumente la disfagia.

3. Tejido muscular: En el capítulo sobre fisiología de la deglución ya hicimos referencia a los músculos que participan de manera acti-

XI par:

va en las fases voluntarias e involuntarias de la deglución.

-El agujero rasgado posterior para la rama cerebral.

La calidad de la contracción tanto de la musculatura lisa

-Fenómenos compresivos en los niveles vertebrales CO –

como de la estriada repercutirá sobre la correcta deglu-

C1 – C2 – C3 – C4 para la rama medular.

ción. Hay que recordar que la deglución se produce entre

XII par: -El canal condíleo en los cóndilos occipitales.

Estos lugares de compromiso son pues, especialmente susceptibles de tratamiento manual: -Las técnicas de tejidos blandos podrían garantizar una mayor permeabilidad local gracias a la restauración de las propiedades histológicas del tejido conjuntivo.

590 y 1200 veces en 24 horas (1,3).

La ineficacia muscular puede ser secundaria a: 1. enfermedades sistémicas, como es el caso de las distrofias o la esclerosis lateral 2. modificaciones de la postura, como en el caso del síndrome cruzado superior.

3. cirugía local, donde sensaciones psicomotoras como la inseguridad pueden alterar los patrones de reclutamiento

- Las técnicas aplicadas directamente sobre el hueso pue-

muscular a nivel local dando lugar a desuso y debilidad

den aumentar la maleabilidad del mismo y la flexibilidad

muscular. Según Chaitow (6) “los procesos cicatriciales

de la duramadre que lo tapiza por su cara interna, mejo-

pueden, igualmente, generar adherencias entre los planos

rando indirectamente la permeabilidad de los nervios

tisulares superficiales y profundos, siendo así factores res-

relacionados.

trictivos a tener en cuenta”. La continua estimulación de

Por otro lado, los desequilibrios tónicos musculares que

la piel que se realiza durante la aplicación de las técnicas

acompañan determinados tipos de disfagia alteran igual-

de terapia manual para los tejidos blandos provoca asi-

mente la biodinámica craneal. Recordemos que la cara

mismo la estimulación de las terminaciones nerviosas de

60

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al la musculatura subyacente.

(podemos llegar a preguntarnos si no será la retracción de

4. traumatismos severos como el wiplash. (movimiento

esta musculatura, largo del cuello principalmente, uno de

brusco de flexo-extensión de raquis cervical acontecido

los factores favorecedores de la aparición del síndrome).

durante los accidentes de tráfico, entre otros casos) que

Estos mismos pacientes manifiestan mejoría de la disfagia

provocan sistemáticamente un espasmo protector del

tras el tratamiento manual de estos tejidos.

músculo largo del cuello. Los pacientes con este tipo de

En definitiva, estas citas vienen a recordarnos que las

sintomatología nos dicen frecuentemente que tienen difi-

retracciones y lesiones de los tejidos anteriores del cuello

cultad para tragar. Según Hallgren (7) en los traumas directos del músculo, la lesión del huso muscular puede provocar denervación.

También pacientes con otros tipos de patologías de origen supuestamente metabólico como el síndrome de Forrestier (con un deterioro óseo severo) asentado a nivel de la cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales

Figura 4. Ejemplo de terapia manual aplicada la musculatura cervical anterior.

dificultan el trabajo muscular preciso para una deglución adecuada, favoreciendo así la disfunción.

La terapia manual aplicada a la musculatura del cuello tanto en su cara anterior como en su parte posterior pretende flexibilizar dichos músculos, reducir un exceso de tono muscular y en general favorecer su correcto funcionamiento.

No podemos terminar este apartado sobre la fisiopatología muscular del tracto deglutor sin hacer referencia a la importancia de la información propioceptiva a este nivel.

El término propiocepción fue usado por primera vez por Sherrington en 1907 (8), para describir el sentido de posición, postura y movimiento.

Una definición más actual sería la propuesta por Schafer Figura 3. Síndrome de Forrestier en paciente con deglución atípica.

(9) que la describe como “conciencia kinestésica” relativa a la postura corporal, posición, movimiento, peso, pre-

manifiestan dificultad para tragar y al mismo tiempo pre-

sión, tensión, cambios en el equilibrio, resistencia de

sentan retracción de la musculatura cervical anterior

objetos externos y patrones de respuesta estereotipada 61

Vol.8 • Núm.2 • 2005 asociados.

del sabor, la limpieza bucal, el habla y la deglución.

Recordamos que entre los principales receptores propio-

Con respecto a la deglución, su intervención en las prime-

ceptivos se encuentran los mecanorreceptores, localiza-

ras fases es primordial: colabora en la preparación del

dos preferentemente en los husos musculares, en la cáp-

bolo alimenticio y posteriormente lo orienta hacia la

sula articular y en el tejido fascial, del que hablaremos

faringe para ser ingerido.

más adelante. Los mecanorreceptores se estimulan por

Existen numerosas patologías que cursan con alteración

presiones mecánicas o distorsiones y detectan e informan

de la funcionalidad lingual. Dicha limitación puede ser

sobre la deformación de los tejidos adyacentes.

motora, sensitiva o mixta y en ambos casos existirá una

En relación con la deglución, Souto & González (1), afir-

deglución atípica y la primera parte de este proceso se

man que durante la fase preparatoria oral, se precisa una actividad oral correcta para formar un bolo de talla y consistencia adecuada. Esta actividad depende de los sentidos y sensaciones de la boca como el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocepción. Señalan que para una correcta ejecución motora del acto deglutorio son necesarias unas precisas aferencias sensoriales.

La integridad de la función propioceptiva permitirá la movilidad armónica de los elementos interesados en la deglución y aportará información de la localización del

Figura 5. Estiramiento lingual pasivo.

bolo alimenticio. Si dicha función se ve alterada, se per-

verá afectado.

derá información de feedback para el movimiento fino y

La terapia manual lingual estará indicada en aquellos

armónico, provocando stress mecánico anormal a nivel

casos en los cuales exista un componente restrictivo

muscular. Rearmonizando mediante la terapia manual los

mecánico. Algunos autores (10-11) hacen referencia a la

tejidos con receptores propioceptivos podremos normali-

lengua como parte integrante del tendón central o cade-

zar esta propiedad.

na miofascial profunda, por lo que, para una normaliza-

4- La lengua:

ción más global y duradera de su funcionalidad habría

La lengua es un órgano formado por 17 músculos.

Algunos son intrínsecos y constituyen el órgano en sí;

que tratar toda esta cadena de continuidad anátomo-funcional.

otros son extrínsecos y la relacionan con estructuras adya-

5. El hueso hioides:

centes. Dichas estructuras son:

El hioides no se articula con ningún otro hueso, pero se le

-Hueso temporal

considera una pieza clave de conexión entre tejidos blan-

-Hueso hioides -Mandíbula, dientes, techo bucal -Labios Su función se relaciona con la masticación, la percepción 62

dos con orígenes y acciones muy variadas, así como una estructura sometida a grandes movimientos y tensiones contrapuestas.

Participa activamente en la deglución y en la fonación y

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al forma, cohesión y capacidad funcional la fascia. El tejido conectivo tiene una función nutritiva, y aloja casi un cuarto de todos los fluidos corporales. (12) Es preciso recordar también que la fascia permite el movimiento entre estructuras vecinas sin que se produzca excesiva fricción, presión o impacto.

Las fascias a nivel cervical se podrían clasificar, según su profundidad en: a) La fascia superficial: b) La aponeurosis cervical superficial c) La aponeurosis cervical media d) La aponeurosis cervical profunda o prevertebral e) Las aponeurosis de la faringe Interrelación mecánica y funcional con otros tejidos (según autores): Mark Barnes (13): Las restricciones fasciales pueden provocar patrones de tensión anormales que pueden traccionar de las estructuras óseas fuera de la alineación adecuada, dando lugar a compresión de las articulaciones y produciendo dolor y / Figura 6. Técnica de movilización pasiva del hioideo.

o disfunción. Las estructuras neurales y vasculares pueden

su posición cambia según la acción de los músculos que

verse atrapadas en estas restricciones, causando trastor-

en él se insertan (14 pares), los cuales se podrían clasifi-

nos neurológicos o condiciones isquémicas. El acorta-

car en suprahioideos, infrahioideos y retrohioideos.

miento de los fascículos miofasciales puede limitar su lon-

Existen varios test fisioterápicos para verificar el posicio-

gitud funcional (reduciendo su fuerza, potencial contrác-

namiento, la funcionalidad y las restricciones de movili-

til y capacidad de deceleración). El hecho de favorecer

dad del hioides.

cambios positivos en este sistema, a través de la interven-

Es inexcusable verificar el comportamiento del hioides en

ción terapéutica, sería un suceso clínicamente relevante.

las disfagias de tipo mecánico, así como normalizar

Según Bonica (14), Eldred (15) y Wilson (16): la fascia está

manualmente sus restricciones de movilidad en caso de

muy implicada en la propiocepción ya que en ella se

estar presentes.

asientan numerosos receptores mecánicos.

6. Entramado fascial local:

Staubesand (17), realizó estudios con microscopía elec-

Piel, músculos, ligamentos, tendones, huesos, nervios, canales linfáticos y vasos sanguíneos, a todos ellos les da

trónica para mostrar la existencia de numerosas estructuras nerviosas mielinizadas en la fascia, en relación tanto a la propiocepción como a la algesia (recepción del dolor).

63

Vol.8 • Núm.2 • 2005 Pilat (18) opina que cada afectación del sistema fascial

la distancia más corta entre sus puntos de inserción en un

afecta al funcionamiento correcto del sistema muscular,

determinado segmento corporal. Esto conlleva una paula-

dadas sus relaciones anatómicas y funcionales.

tina pérdida de función.

Cathie (19), afirma que la fascia es el medio natural de

Por todos estos motivos, la intervención manual en el sis-

asentamiento de los procesos inflamatorios. Las patologí-

tema fascial cervical podría tener un efecto beneficioso

as que cursan con períodos inflamatorios favorecen los cambios histológicos en la fascia y su pérdida de funcio-

sobre los trastornos mecánicos relacionados con ciertos casos de disfagia.

nalidad.

7- El sistema vascular:

Según el Dr. Leon Page (20):

En la deglución intervienen más de 30 pares de músculos

Hay una continuidad fascial directa desde el ápex del dia-

y otros tantos nervios craneales y raquídeos. Todos ellos

fragma a la base del cráneo. Se prolonga a través del pericardio fibroso hacia la fascia cervical profunda y su continuación alcanza no sólo la superficie externa del esfenoides, occipital y temporal, sino también más allá a través del agujero magno en la base del cráneo alrededor de los vasos y nervios hasta alcanzar la duramadre.

Por lo tanto, los cambios ocurridos en las fascias cervica-

precisan de un buen aporte sanguíneo. El tejido conectivo que rodea tanto a los componentes del sistema nervioso (epineuro) como a la unidad muscular participa de forma activa en el proceso nutricional de dichos tejidos. La alteración de la calidad del tejido conectivo altera la libre circulación de los fluidos corporales, afectando a la entrada de nutrientes en los tejidos, y a la salida de desechos (Pilat) (18).

Asimismo, según este mismo autor, en enfermedades como la esclerodermia, el aumento del tejido conectivo peri-vascular puede impedir el flujo sanguíneo a los elementos esofágicos, dificultando así su adecuada funcionalidad.

Chaitow (6) opina que la tensión mantenida o la tracción sobre el tejido conjuntivo podría ocasionar varios grados de atrapamiento de las estructuras vasculares y, por consiguiente, provocar un amplio espectro de síntomas y disfunciones. Por ello, la tensión que crea, por ejemplo, una

Figura 7. Técnica de tratamiento de las facias del cuello.

les repercutirán en la fisiología de la deglución y en estructuras localizadas a distancia como es el caso del diafragma.

El déficit de movimiento armónico y adecuado altera la elasticidad del tejido conectivo, que tiende a adaptarse a

cicatriz a nivel del cuello puede ser una causa de disfagia.

Hay que recordar que el tejido fascial proporciona los senderos para nervios, vasos sanguíneos y canales linfáticos.

A nivel de los músculos esqueléticos podemos encontrar 2 tipos de circulación diferentes, según Grant & Payling Wright (21): La circulación nutritiva deriva de las ramas arteriolares de

64

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al las arterias, entrando a través del hilus neurovascular.

ticos. Dichas técnicas han sido desarrolladas por Gerard

Éstos penetran al endomisio donde toda la sangre pasa a

Martínez. Todas ellas pretenden facilitar el dinamismo

través del lecho capilar antes de ser recogida en vénulas

vascular entre el aporte y la eliminación de sustancias. El

y venas para salir de nuevo a través del hilus.

Alternativamente, parte de la sangre pasa a las arteriolas

tratamiento manual selectivo de estas estructuras podría normalizar la función neurotrófica y miotrófica de los componentes del sistema deglutor.

del epimisio y perimisio en los cuales hay pocos capilares. Las anastomosis arteriovenosas son abundantes aquí,

8. Sistema nervioso vegetativo:

y la mayoría de la sangre vuelve a las venas sin pasar a

La regulación de la actividad del tracto digestivo se

través de los capilares; este circuito constituye una vía no

podría clasificar en varios niveles:

nutritiva (colateral) a través de la cual la sangre puede cir-

·Regulación extrínseca: es mediado por el Sistema Nervioso autónomo o vegetativo. El simpático tiene efecto de inhibir los procesos digestivos, con producción de catecolaminas y el parasimpático estimula las funciones digestivas. ·Regulación intrínseca: propia de la pared del aparato digestivo. Existe unos plexos nerviosos a distintos niveles, son regulados por el Sistema Nervioso y van a intervenir en los movimientos peristálticos o en el transito intestinal: -Plexo submucoso de Meissner -Plexo muscular de Auerbach: capa muscular. ·Regulación hormonal: las sustancias hormonales circulan por la sangre y llegan al aparato digestivo.

Intervención del sistema nervioso en la salivación,

Figura 8. Técnica de tensión mantenida de la arteria carótida.

deglución y tránsito esofágico. (22) cular cuando el flujo en el lecho capilar del endomisio está impedido, por ejemplo durante la contracción.

Salivación: se regula mediante del Sistema Nervioso Autónomo, el simpático tiene la acción de inhibir y el

Podemos suponer que, en estados de aumento del tono

parasimpático la de estimular la producción de la saliva.

muscular (incluso en reposo) y estados de acortamiento

Producimos al día de 1-1,5 litros de saliva. La saliva es

muscular, el flujo sanguíneo toma esta vía no nutritiva, por lo que la calidad del trabajo muscular será menor.

Se han descrito técnicas manipulativas de estiramiento, puesta en tensión mantenida, equilibración funcional y compresión de las estructuras arteriales con fines terapéu-

una solución hipotónica respecto al plasma, que tiene menor concentración de solutos que él (pH 6, 8-7).

Según Irvin Korr (23): Existe un transporte axoplásmico de proteínas “tróficas” que influyen a largo plazo en el desarrollo, la morfología 65

Vol.8 • Núm.2 • 2005 y la calidad metabólica y funcional de los tejidos. Las

cionado directa o indirectamente con la deglución.

anormalidades biomecánicas en el sistema musculoes-

Para finalizar este capítulo, queremos recordar unos con-

quelético pueden provocar disturbios tróficos al menos

ceptos biomecánicos o leyes biomecánicas a tener pre-

de 2 formas:

sentes a la hora de realizar técnicas de terapia manual en

1.- por deformación mecánica (compresión, estiramiento, angulación, torsión) de los nervios, que impide el transporte axonal.

la disfagia: · Ley de Wolf: los sistemas biológicos (incluyendo los tejidos duros y blandos) se deforman en relación a las líneas de fuerza aplicadas sobre ellos.

2.- por hiperactividad mantenida de neuronas en seg-

· Ley de Hooke: la deformación resultante de la puesta en

mentos facilitados de la médula espinal, que enlentece el

tensión provocada sobre un cuerpo elástico es directa-

transporte axonal y, debido a cambios metabólicos,

mente proporcional al grado de fuerza aplicado sobre el

puede afectar a la síntesis de proteínas por parte de las

mismo.

neuronas.

· Ley de Ardnt-Schultz: estímulos débiles estimulan la

Según Staubesand (17) “un aspecto importante es la inervación y conexión directa de la fascia con el sistema nervioso autónomo. Actualmente parece que el tono fascial podría estar influenciado y regulado por el estado del sistema nervioso autónomo”.

actividad fisiológica; estímulos moderadamente fuertes la favorecen; estímulos fuertes la retrasan; estímulos muy fuertes la detienen. · Ley de Hilton: el nervio que inerva una articulación también inerva los músculos que la mueven y la piel que recubre la inserción de estos músculos.

Según Schleip (24-25), la estimulación de los corpúsculos de Ruffini mediante fuerzas con dirección transversal disminuye la actividad del sistema simpático.

CONCLUSIONES:

Pilat (18) nos vuelve a recordar que el tono fascial puede

Hemos realizado un recorrido por los diferentes princi-

estar influido y regulado por el estado del sistema nervio-

pios de abordaje manual de las disfunciones localizadas

so autónomo, así como también el cambio a raíz de un

en diferentes órganos y tejidos relacionados con la deglu-

estímulo mecánico fascial podría producir un efecto

ción.

sobre el sistema nervioso autónomo.

Opinamos que la fisioterapia y más concretamente la

Las manipulaciones vertebrales a nivel cervical se descri-

terapia manual puede aportar grandes beneficios a los

ben como técnicas con una acción refleja sobre el siste-

pacientes con este tipo de trastornos.

ma nervioso autónomo. Ricard (3).

Dichas maniobras estarían indicadas en todos aquellos

Los estiramientos neuro-meníngeos, desarrollados espe-

cuadros clínicos en los que la aplicación de estas técni-

cialmente por los trabajos de Butler (26) se describen

cas no suponga una contraindicación formal.

como métodos de puesta en tensión selectiva del sistema

La terapia manual dispone de un amplio repertorio de

nervioso para garantizar una correcta neurodinamia y

técnicas con diferentes postulados de intervención sus-

favorecer así la transmisión de sus estímulos. Estos prin-

ceptibles de ser aplicadas en alteraciones de la deglu-

cipios son aplicables a todo el complejo nervioso rela-

ción:

66

Ángel Oliva Pascual-Vaca et al · Técnicas de músculo energía.

11. Janda V. Sensory motor stimulation. In: Liebeson C (ed) Rehabilitation of

· Técnicas de liberación posicional.

the spine. Baltimore:Williams and Wilkins, 1996.

· Técnicas de liberación miofascial.

12. Gallaudet BB. A description of the planes of fascia of the human body.

New York: Columbia University Press, 1931.

· Técnicas de presión manual directa.

13. Barnes M. The Basic science of myofascial release. Journal of Bodywork

· Métodos rítmicos de liberación.

and Movement Therapies 1997; 1(4):231-238.

· Movilización de articulaciones asociadas.

14. Bonica J.The management of pain, 2nd edn. Philadelphia: Lea and Febiger,

· Técnicas de estiramiento neuro-meníngeo.

1990.

· Técnicas de arteria.

15. Eldred E. The dual sensory role of muscle spindles. J Appl Toxicol 1965; 45:290-313.

· Técnicas de terapia cráneo-sacral.

16.Wilson V. Inhibition in the CNS. Scientific American 1966; 5:102-106.

· Variaciones de estos grupos básicos.

17. Staubesand J. ZUM Feinbau der fascia cruris mit Berucksichtigung epi-und intrafascialar Nerven. Manuella Medezin 1996; 34:196-200.

Opinamos que queda justificada la aplicación de técni-

18. Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Madrid: McGraw-Hill,

cas de terapia manual en este tipo de disfunciones y que

2003.

sería conveniente realizar estudios prospectivos para

19. Cathie A. Selected writings. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

verificar y cuantificar la eficacia de dichos métodos.

Maidstone: Churchill Livingstone, 1974.

20. Page, L.Academy of Applied Ostheopathy Yearbook. Maidstone: Churchill Livingstone, 1952.

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DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: Ángel Oliva Pascual-Vaca Colegiado nº 274 del colegio de fisioterapeutas de les Illes Balears C/ Obispo Sastre nº 26; 3º A 07011 Palma de Mallorca (Baleares)

10. Busquets L. Las cadenas musculares. Barcelona: Paidotribo, 1999.

67

ELSíndrome TÍTULO DEL ARTICULO fibromiálgico y acupuntura

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Juan Gonzalo Miñano Vigo. Fisioterapeuta, colegiado nº 4100 (Madrid).

César Fernández de las Peñas. Fisioterapeuta. Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC), colegiado nº 2205 (Madrid).

RESUMEN En los últimos años está aumentando el número de pacientes diagnosticados de Síndrome Fibromiálgico (FMS), y por ello, se están sucediendo numerosos estudios relacionados con este tema, así como el interés por todo

ments for these patients, being one of these treatment the acupuncture. This treatment is defended by some authors, and rejected by other. The aim of this paper is to analyse these two opinions and the published researches in the scientific literature, before to start a pilot study in Spain.

lo concerniente a ello. Dentro de este interés, sobre todo se debate referente a los tratamientos para hacer frente a este cuadro, siendo uno de los tratamientos más estudiados, y polémicos, es la acupuntura, defendido por unos, y desechada por otros. En este trabajo intentaremos enfren-

KEYWORDS Fibromyalgia Syndrome, acupuncture, electroacupuncture, Traditional Chinese Medicine.

tar estas dos vertientes, y referenciar estudios de diversos autores, acerca de este polémico y actual tema, con objeto de analizar la literatura existente antes de comenzar un estudio piloto en España.

INTRODUCCIÓN El Síndrome Fibromiálgico (FMS) se caracteriza por dolor muscular generalizado y crónico, dentro del cual destaca la existencia de puntos especialmente dolorosos de

PALABRAS CLAVE Síndrome Fibromiálgico (FMS), acupuntura, electroacupuntura, Medicina Tradicional China (MTC).

localización predeterminada. El diagnóstico suele realizarse por exclusión, siendo los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología los que se siguen en la actualidad (1) (tabla 1). En la tabla 2 se enumeran las principales patologías que deben ser descartadas pre-

ABSTRACT

viamente al diagnóstico de FMS. Dentro de los criterios

Recently, there are a greater number of patients diagnosed

diagnósticos merece especial importancia, siendo ade-

with fibromyalgia syndrome (FMS). This is the reason why

más uno de los criterios más discutidos en la actualidad,

there are a lot of researches that are studying this syndro-

la presencia de los “tender points” o puntos dolorosos.

me. Most published trials have analysed different treat-

En la Figura 1 podemos observar cuáles son las 9 parejas

68

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al de “tender points” que se emplean en el diagnóstico del

ACUPUNTURA

FMS. Este síndrome se presenta a menudo asociado a

Para comenzar debemos resaltar el hecho de que existe

otros trastornos, tales como cistitis intersticial, colon irri-

una importante relación entre el estrés y el dolor, lo cual

table, ansiedad y depresión, síndrome de fatiga crónica (2), trastornos del sueño (3), y dolor en la articulación temporomandibular (4). La prevalencia del FMS es variable según la población estudiada, sin embargo está claro que afecta en mayor proporción al sexo femenino.

unido a la ausencia de un tratamiento específico y de eficacia demostrada científicamente para esta afección, podría explicar que individuos con FMS opten por tratamientos alternativos y complementarios. Nicassio analizó que la acupuntura es uno de lo tratamientos alternativos a

Uno de los principales problemas de este síndrome es

los que recurre el 29% por los pacientes con este síndro-

que no existe ningún tratamiento específico puesto que

me (8). Debido a este importante porcentaje de pacientes

se desconocen muchos aspectos etiopatogénicos del

que recurren al empleo de la acupuntura, debemos reali-

mismo. Hoy en día existe un fuerte debate sobre su ori-

zar un análisis de cuáles pueden ser los mecanismos de

gen, de modo que algunos científicos la encuadran como

actuación de esta terapia.

un desorden autoinmune de origen genético (5). Lo que parece algo más claro es que en el FMS existe un déficit

Bases de la acupuntura según la medicina

de la modulación periférica neurológica que actúa

tradicional china

amplificando la señal dolorosa (6) junto con una dismi-

Según las teorías de la Medicina Tradicional China (MTC),

nución de la microcirculación periférica en los “tender

la existencia de un componente en su estado normal,

points”, por lo que se postula un origen hipóxico del

denominado “qui o chee”, llevaría al organismo a un

dolor a dicho nivel (7).

buen funcionamiento. Sin embargo esto es normalmente

Casi el 90% de los pacientes que padecen este síndrome

interrumpido por muy diversos factores, tales como el

intentan al menos una terapia alternativa de tratamiento;

stress, dieta, trabajo, cansancio, etc. De esta forma, la pér-

y entre ellas, la acupuntura. Los avances durante las dos

dida de este componente lleva al organismo a la enferme-

últimas décadas sobre los mecanismos de control del

dad. En la MTC, todo incremento de la función del siste-

dolor, han posibilitado el desarrollo de un tipo de acu-

ma inmune viene precedido de un ataque de un agente

puntura basada en principios científicos y un acerca-

patógeno. Según estas teorías, la habilidad del organismo

miento más objetivo acerca de su utilidad en pacientes

para resistir la enfermedad y restaurar la salud se conoce

con FMS. Antes de la ejecución de cualquier estudio,

como “QI” o “zhen qi”. La aguja de acupuntura podría

uno debe analizar cuál es la situación actual en la litera-

suplir la deficiencia o reabsorber el “QI” patógeno. Esta

tura científica del tema abordado. Éste es precisamente el

fórmula podría ser eficaz cuando el paciente presenta una

objetivo del presente artículo: exponer cuál es la situa-

deficiencia esencial (“jing deficiency”), la cual puede ser

ción científica a día de hoy en lo que al tratamiento

debida a un nivel bajo del “QI” inherente a esa persona

mediante acupuntura se refiere en el síndrome fibromiál-

(“yuan qi”) o al nivel bajo del “QI” post-natal (“zheng

gico antes de la elaboración de un estudio piloto en la

qi”). Por eso, y de acuerdo a la MTC, esta técnica podría

Comunidad de Madrid.

ser eficaz en los trastornos del sistema inmune, como es el caso de FMS (9).

La acupuntura estimula puntos específicos en el cuerpo y 69

Vol.8 • Núm.2 • 2005 restaura ese flujo normal de "QI" o “zhen qi” (10). Todas

diferentes técnicas de acupuntura estará determinada por

las técnicas que siguen la doctrina de la MTC se basan en

su habilidad para fortalecer el sistema inmune o el “QI”

el equilibrio entre el YIN y el YAN, los cuales simbolizan

antipatógeno del organismo.

energías opuestas, de modo que el YIN simboliza el frío,

Analizando estas teorías, puede parecer obvio que la acu-

la oscuridad y órganos internos; mientras que el YAN sim-

puntura puede ser un recurso cada día más habitual en el

boliza el calor, la luz y órganos externos. Según la teoría

tratamiento de pacientes que padecen el FMS. Un estudio

de la MTC, el YIN-YAN corresponden a los 5 elementos o

de la Universidad de Pensilvania mediante Tomografía

fases de la evolución: fuego, hierro, metal, madera y agua.

Computarizada Mediante Emisión de Fotones, demostró

Además, los sistemas u órganos del cuerpo humano están

que la acupuntura aumenta el flujo sanguíneo que llega al

relacionados con estos cinco elementos. Uno de los prin-

tálamo (13). La primera respuesta tras la inserción de la

cipios en los cuales se basa la acupuntura es en el hecho

aguja fue la activación del “QUI”. Esta activación se pro-

de que existen 12 líneas meridianas (cada una correspon-

duce por la estimulación de la primera motoneurona. Este

de a un órgano o sistema del organismo), 15 colaterales,

mensaje es enviado a la médula espinal, cerebro y córtex.

8 canales extra y cientos de puntos de estimulación. La

La estimulación provoca que el hipotálamo induzca la

estimulación de los puntos específicos a lo largo de las

liberación de la hormona Adrenocorticotropa (ACTH). De

líneas meridianas puede provocar una relajación de la

esta forma, el mecanismos de actuación de la acupuntura

tensión muscular, un aumento de la circulación, y permi-

podría ser interpretado a través de la teoría de la puerta de

tir que la energía fluya de nuevo.

entrada de Melzack y Wall (14).

Actuación de la acupuntura

Beneficios frente efectos adversos

Algunos científicos afirman que las agujas utilizadas en

Se ha comprobado que individuos que reciben tratamien-

acupuntura (Figura 2) estimulan el SNC, bloqueando

tos alternativos y complementarios tienen una repercu-

señales dolorosas, o creando “celdas inmunes” en los

sión positiva en su autoestima, posiblemente relacionado

sitios ya lesionados o enfermos (11). La acupuntura, así

al pasar a ocupar un status social superior. Este fenómeno

como la acupresión (masaje chino, que resulta ser la téc-

es corroborado por el estudio realizado por Dimmock

nica más utilizada de la MTC al ser la menos invasiva), y

(15). Lo más claramente demostrado, y de acuerdo con la

la moxibustión (método de estimulación de determinados

Organización Mundial de la Salud (OMS), es que la acu-

puntos a través de la combustión de diversas hierbas chi-

puntura es útil para personas adultas durante el periodo

nas), trabajan mediante la estimulación o activación del

post-operatorio, y para disminuir las nauseas y vómitos

sistema inmune, provocando una liberación de neuro-

producidos por la quimioterapia. Además se afirma que

transmisores (NT). Un estudio realizado por Sin (12), resu-

esta técnica podría ayudar en FMS, migrañas, osteoatritis,

me los principales efectos de la acupuntura:

asma, etc. (16). Radaelli y Buzzi (17), examinaron a 35

· Supresión del incremento de la permeabilidad vascular. · Supresión de la liberación de histamina. · Intensificación de la actividad fagocitaria.

pacientes con FMS y concluyeron que un 62,8% de los mismos referían haber obtenido una mejora duradera de sus síntomas; un 54,2% obtuvieron una mejora, pero con posteriores recaídas; un 5,7% sólo experimentaron una

· Incremento de liberación de derivados de la morfina.

pequeña disminución de los síntomas, mientras que un

De esta forma, este autor determina que la eficacia de las

2,9% no presentaron ninguna mejora. Respecto a la acu-

70

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al puntura en relación a otras terapias, destacar el estudio de

de cualquiera de las 2 modalidades de acupuntura, los

Cassisi (18), en el que seleccionaron al azar a pacientes

pacientes deben descansar durante un tiempo no muy

con FMS y los dividieron en 3 grupos: a un grupo se le

prolongado tras la retirada de las agujas y se les debe

trató con acupuntura, a otro con antidepresivos, y al ter-

aconsejar tomar una gran cantidad de alimentos o sus-

cer grupo con una combinación de ambas terapias. El

tancias energéticas tras las siguientes 48 horas con obje-

resultado evidenció que el tercer grupo experimentaba

to de que el “QI” restaurado en el tratamiento se conso-

una mayor mejoría, sobre todo en la obtención de un

lide. De esto se deriva la importante participación acti-

sueño no reparador y el estado depresivo.

va por parte del paciente. Podemos sintetizar 4 puntos

Por otro lado, los fármacos suelen ser la primera opción

en común de estas dos modalidades de acupuntura y

terapéutica. Sin embargo, los efectos adversos (depre-

que son fundamentales a la hora de explicar su modo de

sión respiratoria, urticaria o retención urinaria en el caso

actuación y puesta en práctica:

de los opioides) hacen que los pacientes busquen tera-

· Estas estrategias pueden ser utilizadas individualmente.

pias alternativas. Además, el incremento del precio de los fármacos y terapias habituales ha provocado el auge de las nuevas terapias, como es el caso de la acupuntura (19). Respecto a los efectos adversos de la acupuntura, la revisión de la Cochrane (20) ha evidenciado efectos no deseados tras la aplicación de las agujas, como por ejemplo el contagio de la hepatitis B por la no

· Pueden ser modificadas añadiendo o eliminando puntos de presión, dependiendo de los signos y síntomas. · Pueden ser usadas como uno de los métodos de diagnóstico diferencial en desórdenes del sistema inmune, tales como el FMS, esclerosis múltiple, etc. · Pueden ser aplicadas de forma preventiva.

correcta esterilización de las agujas de acupuntura. Sin embargo, las exacerbaciones de los síntomas muy raramente aparecen en la literatura (21). Además, las otras

ELECTROACUPUNTURA

técnicas de la MTC (22) antes señaladas, como son la

Bases y actuación

acupresión y la moxibustión, no tienen efectos adversos

Parece existir consenso respecto a que la electroacupun-

comparados con los fármacos.

tura activa mecanismos de control del dolor, como el

Acupuntura real frente a placebo (“sham

sistema de péptidos opiáceos endógenos y sistema

acupuncture”)

monoaminérgico (serotonina), aumentando así el umbral

Parece existir consenso respecto al hecho de que la acupuntura real aporta mayores beneficios con respecto a la “sham acupuncture” (acupuntura falsa, en la que la inserción de la aguja es más superficial que en la acupuntura real). Tanto en el FMS, como en diversas patologías como el síndrome del túnel carpiano, la acupuntura es eficaz sobre todo aumentando el umbral doloroso,

doloroso y obteniendo un efecto analgésico. Esta activación del sistema de péptidos opiáceos endógenos con estimulación heterotópica, es muy significativa, puesto que de esta manera es como actúa la electroacupuntura.

Los resultados del estudio de Lechmann sugieren que la electroacupuntura puede ser beneficiosa para el FMS (24).

mejorando la rigidez matutina y aumentando el autoes-

Electroacupuntura de alta y baja frecuencia (Low-high

tima, aspecto importante debido a la parte psicógena de

electroacupuncture)

este síndrome (23). En cualquier caso, tras la aplicación

La combinación de baja (2-4 Hz) y/o alta frecuencia (5071

Vol.8 • Núm.2 • 2005 100 Hz) produce un mayor alivio del dolor en el sistema

(grupo 4). De esta forma, se intentará objetivar los efec-

musculoesquelético. La electroacupuntura de baja fre-

tos de la acupuntura aislada, frente a placebo, y los efec-

cuencia está relacionada con la liberación de endorfinas

tos de la acupuntura como tratamiento coadyuvante a

y la obtención efectos analgésicos acumulativos; mien-

un protocolo de cinesiterapia.

tras que la electroacupuntura de alta frecuencia está asociada con la liberación de serotonina, obteniendo así

FIGURA 1.

efectos de más corta duración. La combinación de ambas frecuencias resulta ser más efectiva que la acupuntura manual (25).

LINEAS DE FUTURAS

INVESTIGACIÓN

En este trabajo se ha intentado objetivar las evidencias existentes en la literatura científica que apoyan los beneficios de la acupuntura, así como la existencia de unas bases neuro-químicas que explican la posible actuación de esta técnica. Sin embargo, existen aún cierta controversia en cuáles son los factores que predisponen al paciente a una mayor o menor mejora. Lo que sí está claro es que los beneficios de la técnica no pueden ser atribuidos exclusivamente al efecto placebo. Tampoco

18 TENDER POINTS A EXAMINAR EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO.

se puede responder aún a la pregunta de por cuánto tiempo persiste el alivio causado por la acupuntura. A pesar de las controversias aún existentes, los avances en

FIGURA 2.

la investigación y el creciente interés por estas técnicas, probablemente provocarán que la acupuntura y especialmente la electroacupuntura, así como diversas técnicas basadas en la MTC lleguen a ser un recurso habitual en el tratamiento de pacientes con FMS (26).

Por ello, se ha propuesto el comienzo de un estudio piloto en la comunidad de Madrid, en la que los pacientes que sufren de síndrome fibromiálgico reciban tratamiento de acupuntura de forma aislada (grupo 1), sham acupuntura (grupo placebo), acupuntura añadido a un protocolo de ejercicio físico (grupo 3), y pacientes que exclusivamente realicen el protocolo de ejercicio físico 72

AGUJA USADA EN LA ACUPUNTURA REAL

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA PARA EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

1. DOLOR GENERALIZADO DE MÁS DE 3 MESES DE DURACIÓN. El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las siguientes localizaciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además hay dolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica, o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cada uno de los segmentos afectados.

2. 11 DE 18 TENDER POINTS ESTABLECIDOS. Un tender point es un punto doloroso a la palpación. La presión debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg., siendo necesario sentir dolor, y no sensibilidad o simple presión (Figura 1).

El CAR describió en 1990 estos dos criterios; sin embargo, en la actualidad se están añadiendo otros síntomas que pueden ayudar en el diagnóstico.

Estos signos no son patognomónicos de la fibromialgia, pero son coadyuvantes a los ya descritos por el CAR.

1. ALTERACIÓNES DEL SUEÑO. SUEÑO NO REPARADOR 2. PREDISPOSICIÓN POR EL SEXO FEMENINO 3. ALTERACIONES DE LA ESFERA EMOCIONAL 4. ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS.

73

Vol.8 • Núm.2 • 2005

TABLA 2. PATOLOGÍAS A DESCARTAR ANTES DELIAGNÓSTICO DE UN SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

· Síndrome de fatiga crónica · Enfermedades dolorosas locales · Síndrome del dolor miofascial · Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular · Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas · Enfermedades reumáticas · Forma de comienzo de artropatías inflamatorias · Poliomiositis/dermatomiositis · Osteoporosis/osteomalacia · Reumatismo psicógeno · Depresión/ansiedad · Trastornos primarios del sueño · Endocrinopatías metabólicas 74

Juan Gonzalo Miñano Vigo et al

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DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: D. César Fernández de las Peñas Universidad Rey Juan Carlos.

Facultad de Ciencias de la Salud Avda. de Atenas s/n 28922 Alcorcón (Madrid) email: cesarfdlp@yahoo.es Teléfono de contacto: 91 488 88 84 / 676 937 497 75

LaEL técnica de puesta en tensión TÍTULO DEL ARTICULO global de la fascia en el tratamiento osteopático

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Fernando Queipo Moreno Fisioterapeuta colegiado N° 4418 (Madrid)

RESUMEN: Basándonos en las palabras del fundador de la

lizará previa y posteriormente al tratamiento, y a los 15 días, a fin de comprobar la evolución en el tiempo de ambos tratamientos.

Osteopatía, A. T. Still, consideramos que “la fascia es el lugar donde deberíamos buscar la causa de la enfermedad

PALABRAS CLAVE:

y donde debería aplicarse el tratamiento”. Por eso decidi-

Osteopatía, puesta en tensión global de fascias, posturo-

mos investigar la eficacia de la técnica de puesta en ten-

logía.

sión global de la fascia (PTGF) aplicada a continuación de la normalización de las estructuras en disfunción osteopá-

ABSTRACT:

tica, es decir, después de restaurar localmente la capaci-

We will be treating and evaluating two groups of patients.

dad de disociación de los tejidos.

Our aim is to analize the efficacy of our treatment based

Para llevar a cabo este trabajo, un grupo será tratado con

on PTGF.

técnicas de corrección local –normalizando las estructu-

For that purpose one group will be evaluated in two sta-

ras ósteo-articulares, viscerales y cráneo-sacrales en

ges during the same session (the fist, osteopathy without

lesión- terminando la sesión con un trabajo de puesta en

PTGF; the second will be PTGF) with the aim of compa-

tensión global de la fascia.

ring both stages of the treatment.

El otro grupo será tratado solamente con técnicas de

Another group will be evaluated only with osteopathy.

corrección local o analítica, o sea para liberar la restric-

After fifteen days both groups will be evaluated to test the

ción de movilidad articular sin realizar el trabajo de pues-

evolution of such treatment.

ta en tensión global de fascias.

Los resultados de este tratamiento serán evaluados en fun-

INTRODUCCIÓN

ción de la mejora del sistema postural fino del paciente

Partimos del concepto de fascia como elemento anatómi-

(equilibración tónico-postural), mediante tests objetivos.

co integrador del organismo, al cual consideramos como

Ambos grupos serán evaluados osteopáticamente, para

un sistema único y global, donde el SN procesa la infor-

determinar las técnicas de tratamiento, y posturológica-

mación y el sistema de fascias la transmite. De este modo

mente, para comprobar la eficacia del mismo. Para esta

entendemos que las estructuras corporales (ósteo-articula-

valoración objetiva se utilizará el test de Fukuda, y se rea-

res, viscerales y cráneo-sacrales) son eslabones del siste-

76

Fernando Queipo Moreno ma fascial y es fundamentalmente sobre él que tenemos

“frente a una lesión, cualquiera sea su naturaleza, debe

que actuar en nuestros tratamientos, lo que implica inter-

saber integrarse en la totalidad de los tejidos actualmente

venir sobre distintos niveles tisulares. La técnica de PTGF

presentes”.

es simplemente una de las formas de actuar sobre este sis-

Por eso pensamos que aplicando la técnica de puesta en

tema ya que creemos que el mismo puede y debe abor-

tensión global de las fascias nos permite normalizar el

darse de muchas otras maneras y técnicas.

conjunto de retracciones y adaptaciones presentes en las

Cuando el organismo altera la normal movilidad de algu-

cadenas fasciales, y de este modo, cambiamos en forma

na de sus estructuras afecta su equilibrio general, enton-

más profunda la memoria tisular del organismo y mejora-

ces el sistema postural del individuo, a través de las cade-

mos la respuesta del sistema postural del paciente, permi-

nas mio-fasciales, se adapta a esta nueva situación privi-

tiéndole encontrar un nuevo equilibrio, más confortable,

legiando el confort en detrimento del equilibrio, el cual

económico y estable.

será menos estable y menos económico.

Las técnicas de puesta en tensión global de la fascia

El tejido encargado de tomar y transmitir esta información

La metodología de trabajo basada en la puesta en tensión

es el tejido conectivo, quien va a responder, en este caso,

global de las cadenas fasciales es incluída dentro del tra-

adaptándose a la lesión a través de su expresión patológi-

tamiento osteopático y sus técnicas ya que apunta a lograr

ca: la restricción y la retracción. Esta retracción o acorta-

un mejor equilibrio del organismo eliminando las restric-

miento de las cadenas fasciales se manifiesta como un

ciones y retracciones de las fascias, o sea, la manifesta-

juego de adaptaciones y compensaciones que se da en

ción de la información alterada en los tejidos.

forma global a lo largo de la unidad corporal del indivi-

L. Busquet considera que “cualquier tratamiento osteopá-

duo, de este modo se afectarán los sistemas circulatorios

tico que no trate de una manera excéntrica el conjunto de

con el consiguiente deterioro de la salud, provocando sín-

las fascias es ilusorio”. Nuestra propuesta es un abordaje

tomas que pueden afectar zonas alejadas a estas estructu-

global para el trabajo de fascias, en el que utilizamos las

ras en disfunción.

posturas globales de RPG (rana en el suelo y rana en el

Cuando normalizamos las lesiones osteopáticas primarias

aire) a través de las cuales ponemos en tensión el conjun-

le transmitimos una nueva información a los tejidos, los

to del sistema facial desde los dos extremos, y sobre ellas

cuales la cotejarán con aquella que tienen archivada en la

intervenimos mediante técnicas de puesta en tensión

“memoria tisular”. De este modo, el individuo encontrará

regionales y segmentarias con la utilización de paráme-

un equilibrio más económico y confortable, y, por tanto,

tros activos por parte del paciente (respiración, posición

un mejor estado de salud.

de pies, ojos, lengua, etc.): “tenemos que diagnosticar y

Pero esto no es suficiente, como decía R. Becker DO : “la

tratar al cuerpo como una totalidad”.

lesión osteopática no es causante de nada...es la distor-

Las posturas básicas de “rana en el aire” y “rana en el

sión de las fascias y los ligamentos lo que provoca y man-

suelo” se basan en poner en tensión al conjunto de las

tiene ese mal contacto articular”.Entonces el problema lo

cadenas mio-fasciales, eliminando las compensaciones

tendrá el sujeto cuando encuentre en sus cadenas mio-

que pueden generar las retracciones del tejido conectivo

fasciales una sucesión de retracciones o restricciones que

después de las normalizaciones específicas, permitiendo

no puede resolver, ya que mantienen una parte de la

la normalización global de las fascias una vez liberadas

información somática patológica. Según J.A. Duval DO

las fijaciones entre las diferentes estructuras. Según R. 77

Vol.8 • Núm.2 • 2005 Becker todos “los elementos corporales son membranas y

bración de las cadenas mio-fasciales y el restablecimien-

tejidos, de los cuales los huesos forman parte...la lesión

to del MRP.

osteopática indica una distorsión fascio-ligamentosa, en

Por eso creemos que tratando al conjunto de las fascias

la cual, la vértebra en lesión no es causa sino víctima”.

liberamos densidades y restricciones que no corrige el tra-

Cabe destacar que sólo utilizamos la base de las posturas

tamiento con técnicas exclusivamente locales, e integra-

de RPG para una puesta en tensión global y posibilitar la

mos así la corrección local a la unidad corporal equili-

liberación de los tejidos restringidos, y no para la reedu-

brando el tono y el MRP.

cación pósturo-ortopédica, a través de la contracción

Nota del autor: las técnicas de corrección local, sobre arti-

excéntrica que propone P. Suchard.

culación ósteo-articular, visceral o sacro-craneal, son téc-

De este modo, planteamos un tratamiento osteopático

nicas funcionales o estructurales convencionales, aunque

desde este concepto, al cual nos referimos al hablar de “la

sostenemos que la normalización articular puede lograrse

normalización osteopática de un individuo”, en el que

utilizando exclusivamente con técnicas de fascias.

incluímos la liberación de las retracciones del tejido conjuntivo y las tensiones de las cadenas musculares simétrica y globalmente, que planteamos en la última parte del tratamiento, buscando el ajuste fino, la liberación de

OBJETIVOS Valorar la noción de fascia como expresión anatómica y fisiológica de la globalidad

retracciones del tejido conectivo, la modificación de la

· Destacar su importancia como transmisora de informa-

información tisular y la armonización del individuo.

ción.

La integración de esta metodología al tratamiento osteo-

· Proponer a la fascia como el elemento fundamental en

pático.

el tratamiento osteopático y la terapia manual.

Este trabajo intenta resaltar la aplicación de las técnicas

· Integrar las técnicas locales con las globales.

de puesta en tensión de fascias en el tratamiento osteopá-

· Resaltar la evaluación posturológica para medir la efica-

tico, ya que a través de ellas llevamos a la práctica la

cia de estas técnicas.

noción de unidad corporal y globalidad de una forma concreta.

Consideramos el concepto de lesión osteopática desde la noción de cadena fascial como una restricción de la movilidad cualitativa y cuantitativa de cualquier tejido del cuerpo.

Nuestra metodología incluye la utilización previa de técnicas estructurales o funcionales para liberar lesiones ósteo-articulares, viscerales o craneales, ya que estas necesitarán un trabajo localizado para eliminar fijaciones y devolver a las mismas su capacidad de disociación, lo que es condición indispensable para posibilitar la equili-

78

MATERIAL Y METODOS Población Para este trabajo de investigación trataremos personas adultas de ambos sexos entre 22 y 60 años de edad, sin importar sus síntomas, lesiones osteopáticas o patología.

Se descartarán los pacientes con patologías ortopédicas severas -escoliosis de más de 25°, secuelas de mal de Pott, espondilosis, artritis reumatoidea severa, etc.-, acortamiento anatómico de miembros inferiores superior a 1 cm, cicatrices retráctiles severas, etc.

Fernando Queipo Moreno

Organización metodológica

1- Evaluación osteopática: para determinar las lesiones

Se tomará una muestra de 30 casos, distribuidos al azar en

osteopáticas

2 grupos :

- observación de pie

- Grupo A : 15 pacientes serán tratados en dos etapas, rea-

- palpación O-A, facial, visceral

lizadas en forma contigua dentro de la misma sesión de tra-

- MRP

tamiento: 1- tratamiento osteopático normalizando las estructuras en

2- Evaluación de cadenas mio-fasciales: para determinar la postura de tratamiento

disfunción

- cadena anterior

2- trabajo de PTGF

- cadena posterior

Previamente y luego de cada etapa se realizará una evalua-

- cadena de apertura de miembros superiores

ción osteopática, de cadenas musculares y posturológica.

- cadena suspensoria de m. sup.

- Grupo B: 15 pacientes serán tratados sólo con la 1ra parte

- duramadre

del tratamiento osteopático, sin el trabajo de PTGF.

- tendón central

Se realizarán las mismas evaluaciones.

- En ambos grupos, se realizará una evaluación posturológica previa y otra posterior al tratamiento, y luego a los 15

3- Evaluación posturológica - Test de Fukuda : . cabeza neutra

días de haber sido tratados para constatar objetivamente el

. rotación derecha

tratamiento.

. rotación izquierda.

Procedimiento metodológico

Metodología de trabajo

1- Evaluación:

El trabajo se realiza colocando al sujeto en una postura que

- osteopática - cadenas mio-fasciales - posturológica 2- Tratamiento osteopático:

favorezca el estiramiento y la puesta en tensión de las cadenas mio-fasciales, así se pone en crisis el sistema de cadenas poniendo en evidencia los segmentos y bloques más retraídos, tanto a nivel periférico (cadenas musculares) como en profundidad (cadena dural y visceral) : sobre ellos

- Grupo A: normalización estructural + PTGF

intervendrá el terapeuta.

- Grupo B: sólo normalización estructural

Estas posturas de tratamiento son simplemente el medio

3- Re-evaluación:

que utilizamos para posibilitar la normalización de las fas-

- osteopática

cias, ya que nuestra finalidad no es la reeducación sino

- posturológica

permitirle a los tejidos encontrar un mejor equilibrio den-

4- Evaluación 15 días después del tratamiento.

5- Análisis de los datos.

6- Conclusiones.

Protocolo de evaluación

tro de sus posibilidades. Concretamente constituyen la puesta en lugar o puesta en posición del paciente (postura básica para realizar la técnica).

Como ya dijimos, para este trabajo se utilizan dos posturas básicas: 79

Vol.8 • Núm.2 • 2005 1- En cierre de ángulo de cadera (rana en el aire): en

El diagnóstico de las zonas de fijación y de mayor densi-

decúbito, puesta en tensión

dad surge de la evaluación osteopática y de la “escucha”

desde occipital hasta el apoyo sacro, piernas hacia arriba

que se realiza antes y durante el tratamiento, pero, a la

–pueden estar sostenidas por una cincha-, sin hiperexten-

vez, utilizaremos test específicos en los que buscaremos

der las rodillas ni despegar el sacro. Se utiliza para poner

poner en crisis el sistema de compensaciones que utiliza

en tensión las cadenas posteriores.

el sujeto y así permitir la puesta en evidencia de la cade-

2- En apertura de ángulo de cadera (rana en el suelo): en

na retraída y sus zonas de fijación.

decúbito, puesta en tensión desde occipital a sacro, buscando un buen apoyo lumbar a partir de la retroversión de pelvis, pies juntos y rodillas separadas, que se irán

Para ello nos basamos en dos test básicos: 1- Test de retroversión pélvica

extendiendo sin despegar el apoyo lumbar. Así centramos

3- Test de flexión de tronco

la tensión en las cadenas anteriores (fundamentalmente

Estos test básicos los combinamos con otros para precisar

en su parte inferior).

mejor las zonas de tensión (test de extensión tumbado de

Estas posturas se combinarán con dos posiciones básicas de brazos: 1- En adducción, brazos juntos

: para trabajar sobre la

Busquet entre otros).

- Las técnicas que se aplican sobre la postura

cadena suspensoria de miembros superiores.

Anteriormente expresamos el concepto de que lo que

2- En abducción, brazos separados en diferente ángulo:

planteamos es un abordaje global sobre el que aplicamos

pondremos en tensión la cadena ántero-interna de miem-

distintas técnicas con criterio osteopático.

bros superiores.

Determinación de postura

Si bien cada postura implica un trabajo más específico de una determinada cadena, todas las posturas producen una puesta en tensión global del conjunto fascial tanto en el plano superficial como profundo.

En cada paciente se podrán utili-

Rigidez más importante de los ANT, que de los POST. Apertura del ángulo coxofemoral.

Rigidez mayor de los POST, que de los ANT: Cierre del ángulo coxofemoral.

zar 1 ó más combinaciones de posturas, según sus necesidades, las cuales se ponen en evidencia a través de los test de evaluación.

- Determinación de la postura a utilizar

80

Posturas de tratamiento

Fernando Queipo Moreno De este modo, podemos mencionar dos momentos del tra-

Nos basamos en el “mio-fascial release”, trabajando sobre

tamiento: uno,

distintos planos fasciales según la intención que le pone-

más o menos constante, que es la postura básica en que

mos a nuestra intervención. De este modo, a través de

colocamos al paciente, la que consideramos una puesta en

nuestras manos daremos los puntos de apoyo necesarios

lugar, y el segundo, nuestra intervención a través de distin-

para posibilitar fenómenos de intercambios rítmicos y libe-

tas maniobras miotensivas, es decir técnicas de puesta en

raciones fasciales que permitan alcanzar el punto de equi-

tensión de fascias pero con carácter local o regional.

librio¨ que posibiliten la normalización de las fascias.

1- PTGF.

La acción del terapeuta se realiza a nivel global, regional

Se

realiza mediante las posturas ya descriptas, con partici-

y local, en todos los casos se trata de proporcionar al

pación del paciente según la indicación del terapeuta,

paciente los puntos de apoyo que permitan la normaliza-

donde se favorece el trabajo excéntrico de las cadenas,

ción del tejido afectado. Los puntos de apoyo son, en este

utilizando parámetros respiratorios y de las distintas vías de entrada de las cadenas mio-fasciales (ojos, lengua, manos, pies, etc.), según sea el efecto que queramos generar sobre esa parte de la cadena.

2- Las técnicas miotensivas.

caso, uno fijo y el otro móvil, acompañando al tejido hasta donde este nos permita, para lograr la puesta en tensión del segmento que queremos modificar: esperamos la respuesta de los tejidos que producirán su propia normalización.

En síntesis: Sobre la postura de tensión del conjunto fascial actuaremos sobre los distintos planos tisulares de las cadenas tomando como puntos fijos centrales al occipital y el sacro, así actuaremos sobre el plano dural, visceral o músculo-esquelético, según donde pongamos la intención desde los extremos opuestos de la cadena. Esta acción se completa con la puesta en tensión desde manos y pies, que podemos realizar en forma pasiva o con la participación activa del paciente.

Trabajo en postura en cierre.

Luego, a nivel local o regional, el terapeuta va dirigiendo su acción a los diferentes niveles mio-fasciales -cadena anterior, cadena visceral o tendón central, cadena dural, cadena posterior- y en cada uno de ellos interviene sobre las zonas de fijación y retracción.

Ejemplo: si hay una fijación en la zona de mediastino superior en relación con la inserción craneal de faringe, el terapeuta fijará cráneo desde occipital o mandíbula y con la otra mano pondrá en tensión la región esternal alta hasta donde el tejido nos permite, poniendo la intención

Trabajo sobre postura de apertura.

en mediastino, y allí esperamos la equilibración de este 81

Vol.8 • Núm.2 • 2005 nivel fascial. A la vez, el terapeuta utilizará otros estímu-

El estudio del SPF es la evaluación del tono, que es el

los, según sea necesario, fundamentalmente la respiración

medio utilizado por el organismo para equilibrarse ante el

– en este caso inspiración y espiración

medio externo e interno, por lo tanto es un referente muy

hinchando el vientre, pero también utilizaremos la lengua,

válido a la hora de evaluar el funcionamiento global del

los ojos, los pies, los brazos, incidiendo de este modo

cuerpo.

desde y hacia las distintas entradas posturológica.

La forma de objetivar el funcionamiento de este sistema es

Los principios del mio-fascial release se aplican fijando el

por medio de la investigación de las entradas que envían

extremo del segmento a tratar (punto fijo) y poniendo en

información al SNC.

tensión la zona a normalizar acompañándola hasta los

Decía Still : “La Osteopatía se basa en la perfección del

límites que nos permiten los tejidos; allí esperamos la res-

trabajo de la naturaleza. Cuando todas las partes del cuer-

puesta equilibradora de los mismos. De este modo libera-

po humano se hallan alineadas, el resultado es salud.

mos la región que sea necesaria : la duramadre, total o par-

Cuando no lo están, el efecto es la enfermedad. Cuando

cialmente; el tendón central, las cadenas músculo-esque-

se re-enderezan las partes, la enfermedad da lugar a la

léticas, según la zona densificada, limitada o retraída.

salud. El trabajo del osteópata es enderezar el cuerpo de

La evaluación posturológica

lo anormal a lo normal; entonces la condición anormal da

“El tono varía en todo momento, está continuamente en juego. Cualquier excitación periférica de cualquier tipo puede provocar reacciones tónicas”, escribían Thomas y de Ajuriaguerra.

Cuando hablamos de sistema postural fino (SPF) nos referimos a un sistema cibernético con un ordenador central, cuya representación anátomo-fisiológica se encuentra en el cerebelo, núcleos vestibulares y zonas cerebrales, y un sistema de información, los propioceptores y exteroceptores.

El SPF es un sistema de estabilización que tiene el organismo para adaptarse a su entorno a través de los mensajes que le envían al SNC las distintas entradas. A partir de allí, el cerebelo responde por medio del tono, el cual será más equilibrado y necesitará menor gasto de energía cuanto más precisa sea la información que recibe. De este

lugar a la normal y la salud es el resultado de la condición normal”.

- Los test posturológicos El hombre en su lucha contra la gravedad siempre va a presentar asimetrías, las cuales pueden ser fisiológicas o patológicas. Los test posturológicos van a estudiar como funciona el tono del individuo, su grado de asimetría y cuales pueden ser las entradas que están perturbando su equilibración.

En nuestro trabajo podemos utilizar una batería de test para tener un panorama completo de cómo funciona el paciente, pero en este trabajo de investigación, para obtener una evaluación concreta y objetiva de la evolución del tratamiento utilizaremos el test de FukudaUnterberger.

- Test de Fukuda-Unterberger

modo, cuando se produce una disfunción osteopática se

Permite probar el tono en forma dinámica conforme varía

genera un desequilibrio tónico-postural a través de las

de acuerdo con los reflejos posturales del cuello.

cadenas mio-fasciales: esta alteración puede ser detecta-

Consiste en marchar 50 pasos en el lugar, con los brazos

da por medio de los test posturológicos y, del mismo

extendidos y los ojos cerrados, elevando las rodillas como

modo, corroborada su posterior normalización.

subiendo un peldaño. Mediremos los grados que el suje-

82

Fernando Queipo Moreno to gira a derecha o izquierda, sabiendo que hasta 30° es

pierna correspondiente esta hará de pivote y el sujeto

fisiológico.

girará sobre ella.

Para hacer más rigurosa la prueba haremos uso del refle-

Medición: se anotarán los 3 ángulos de giro, colocando

jo postural del cuello realizando la misma prueba con la

el signo + si es a la derecha y – si es a la izquierda, luego

cabeza rotada a la derecha y a la izquierda. En estos casos

se calculan las diferencias entre los valores con cabeza

se considera fisiológico el giro del cuerpo hacia el lado

rotada y los de cabeza neutra, señalando con signo +

contrario a donde giró la cabeza –hasta 30°-, ya que la

cuando este giro es fisiológico ó – si es no fisiológica o

rotación de la cabeza hacia un lado aumenta el tono de

hacia el mismo lado en que giró la cabeza; por último se

ese lado del cuerpo, al aumentar el tono extensor de la

calcula la predominancia que es el resultado final y que consiste en calcular la diferencia absoluta existente entre estas 2 cifras.

RESULTADOS A- Grupo de estudio (sujetos tratados osteopáticamente con trabajo de “puesta en tensión global de la fascia).

Las personas evaluadas y tratadas en este grupo presenta-

ron un promedio de edad de 40.6 años, de los cuales 58.3% son varones y 41.6% son mujeres.

Los pacientes de este grupo, evaluados con el test de Fukuda y medidos en función del ángulo de desviación en base al valor 0 (ver Anexo I, Tabla I), presentaron la siguiente evolución : - después del tratamiento (T1) mejoraron una media de 35.53 grados en relación a la evaluación previa (T0) - a los 15 días la mejoría media fue 33.53 grados (T15).

Ambos valores representan una mejora estadísticamente significativa respecto de los valores de la evaluación previa, ya que la probabilidad de error es <0.02 y <0.05 respectivamente.

83

Vol.8 • Núm.2 • 2005 B- Grupo control (sujetos tratados osteopáticamente sin trabajo de “puesta en tensión global de la fascia”).

Los componentes de este grupo presentaron un promedio de edad de 42.6 años, con 41.6% de varones y 58.3% de mujeres.

Los pacientes de este grupo, evaluados en las mismas condiciones que el grupo de estudio (ver Anexo I, Tabla I), presentaron los siguientes valores:

su eficacia, pero ratifica nuestra hipótesis de que nuestra técnica potencia el tratamiento convencional.

Por otra parte, si nos alejamos un poco de la estadística científica, es decir que, en lugar de tomar valores numéricos promedio, comparamos sólo la relación mejoramiento-empeoramiento, observamos que el porcentaje de pacientes que presentan mejoras del SPF es claramente mayor cuando trabajamos con la técnica en estudio y, a su vez, estos pacientes mantienen mejor estos resultados en el tiempo.

Haciendo un relevamiento del mejoramiento-empeoramiento de los pacientes, sin tener en cuenta si este es mayor o menor numéricamente, obtenemos los siguientes datos : - el 73.3 % de los pacientes tratados con el tratamiento basado en la puesta en tensión global de la fascia mejoraron su SPF. - el 80 % mejoraron con respecto a su nivel inicial después de 15 días.

- después del tratamiento la mejoría fué 15.13 grados - a los 15 días mejoraron 16.80 grados

En este caso la probabilidad de error es no significativa.

Evolución posturológica comparada entre los grupos A y B (ver Tabla II) Interpretación de los resultados Los resultados de esta muestra marcan una mejoría elocuente del sistema postural fino en los pacientes del grupo A, pudiendo considerarla estadísticamente válida, tanto en los resultados tomados al final del tratamiento como a los 15 días, lo que confirma nuestra hipótesis.

Los resultados obtenidos en el grupo B, tratados con tratamiento osteopático sin trabajo de puesta en tensión global de la fascia, muestran una mejoría inferior, la cual es considerada escasa para demostrar su efectividad. En este caso sería necesaria una muestra más grande para probar 84

- el 60 % de los pacientes tratados sin PTGF mejoraron el SPF. - el 60 % de este grupo mantiene mejoras a los 15 días del tratamiento.

DISCUSIÓN Este trabajo no intenta entablar una discusión entre la efectividad de las técnicas funcionales o estructurales ya que, para normalizar las disfunciones locales, se utilizan tanto unas como otras. Tampoco estamos proponiendo un tratamiento utilizando sólo técnicas globales ya que se deja en claro la prioridad de lograr la disociación de las estructuras como principio básico de la osteopatía para que el cuerpo funcione.

Este estudio intenta poner en evidencia la necesidad de trabajar globalmente sobre la fascia después del trabajo analítico, aplicando técnicas globales de puesta en ten-

Fernando Queipo Moreno sión de fascias. Con esto pretendemos demostrar que cualquier trabajo analítico debe integrarse en la globalidad y, para lograrlo, trabajamos sobre el sistema de fascias.

El análisis de los resultados de esta investigación confirma de manera concluyente nuestra hipótesis, ya que demuestra que el trabajo de puesta en tensión global de la fascia complementando la normalización osteopática analítica mejora el sistema postural fino del paciente.

En lo que respecta al tratamiento osteopático sin trabajo de puesta en tensión global de la fascia, vemos que los resultados también producen una mejora del sistema postural del paciente aunque esta es menos notable.

En ambos grupos las mejoras se mantienen también en un alto índice a los 15 días, lo que pone de manifiesto la prolongación en el tiempo de los resultados osteopáticos pero esta también es mayor en el grupo tratado con PTGF. Claro está que nos quedan muchas técnicas de fascias globales y analíticas que pueden ser tanto o más eficaces que las utilizadas y no han sido evaluadas en este trabajo. Asimismo podrían haberse utilizado en el grupo control (B) otras manipulaciones estructurales, funcionales o fluídicas no tenidas en cuenta aquí y que podrían haber hecho variar los resultados.

Además, utilizamos el concepto de Posturología, relacionado con la noción de equilibrio y homeostasis, y del cual la Osteopatía y la Fisioterapia pueden valerse,fundamentalmente para sus diagnósticos. De este modo, el parámetro tenido en cuenta para evaluar la efectividad de la técnica es la mejora del sistema tónico-postural, ya que una equilibración más económica implica una mejor organización de las líneas de fuerza y por tanto una mejor homeostasis, lo cual debería corresponderse con una mejora sintomatológica, funcional y emocional. De todos modos, entendemos que el parámetro posturológico no debe ser el único a tener en cuenta para determinar la efectividad de un tratamiento o técnica, por lo tanto, queda pendiente para nuevas investigaciones, la valoración de otros parámetros.

CONCLUSIÓN

Este estudio nos permite sacar varias conclusiones: - el trabajo de puesta en tensión global de la fascia mejora el SPF más que los trabajos analíticos - si entendemos que la equilibración tónica implica un mejor equilibrio mecánico concluiremos que el paciente así tratado mejoró su homeostasis y, por ende, su salud - las técnicas analíticas son insuficientes si no se integran a la globalidad, es decir, si no tienen en cuenta a la fascia - el trabajo de PTGF modifica la información inscripta en la memoria tisular y esta se mantiene por mas tiempo Por último, proponemos como criterio de tratamiento en terapia manual y osteopatía tomar como eje a la fascia, tanto para el diagnóstico como en la normalización de los tejidos, ya que es la restricción o retracción de esta la que

determina la fijación de un hueso o una víscera, y es en ella donde queda fijada la alteración de la memoria tisular. Por lo tanto proponemos su utilización como base del diagnóstico y tratamiento de las disfunciones mecánicas del cuerpo: - siguiendo las tensiones fasciales podemos determinar las zonas de fijación o disfunciones ósteo-articulares y viscerales - liberando la fijación fascial que limita el movimiento de una articulación recuperaremos la capacidad de disociación de la misma - poniendo en tensión las cadenas fasciales liberamos las restricciones y retracciones que quedan en el sistema después de la corrección local - trabajando sobre la fascia modificamos la información alterada en los tejidos Esperamos que este trabajo sea un aporte para enriquecer y ampliar los criterios de este concepto global del funcionamiento del cuerpo que nace a partir de los principios fisiológicos y filosóficos de A. T. Still, de los cuales surgen las técnicas que deben estar en proceso constante de actualización.

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AGRADECIMIENTOS Tengo que agradecer especialmente la colaboración de mi colega y amigo José A. Dos Santos Pombo D.O. que aportó su trabajo en la evaluación y tratamiento de varios pacientes.

85

Vol.8 • Núm.2 • 2005

ANEXOS Anexo I Tabla I. Resultados de la evaluación posturológica de los 30 pacientes tratados.

Valores correspondientes al ángulo de desviación con respecto a la posición neutra.

Grupo A (con PTGF) Pte T0 T1 P-T1 T15 P-T15 __________________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

25 12 200 30 50 105 85 25 50 40 10 85 75 69 35

30 27 45 13 0 5 33 5 35 8 65 25 23 12 37

-5 15 155 17 50 100 52 20 15 32 -55 60 52 57 -2

5 50 0 50 50 35 55 10 15 0 40 5 20 30 28

20 -38 200 20 0 70 33 15 35 40 -30 80 55 39 7

__________________________________________________________ X

59.73

24.20

35.53

26.20

33.53

S

48.22

17.64

50.24

19.84

57.40

p

87

<0.02

<0.05

Fernando Queipo Moreno

Grupo B (sin PTGF) Pte

T0

T1

P-T1

T15

P-T15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

15 25 65 5 145 95 45 120 20 0 30 25 37 55 45

70 5 40 85 30 20 25 25 40 20 5 35 45 30 25

-55 20 25 -80 115 75 20 95 -20 -20 25 -10 -8 25 20

20 20 15 25 90 10 60 20 25 20 50 25 50 15 30

-5 5 50 -20 55 85 -15 100 -5 -20 -20 0 13 40 15

X

48.47

33.33

15.13

31.67

16.80

S

41.99

21.44

52.03

21.68

39.65

P

NS

NS

Referencias: T0: valor evaluación previa.

T1: valor de eval. después del tratamiento.

P-T1: diferencia entre valor de eval. previa – valor post-tto.

T15: valor evaluación a los 15 días del tto.

P-T15: diferencia entre valor de eval. previa – valor eval. a los 15 días.

X: media aritmética de la muestra.

S: desvío standard de la muestra.

P: probabilidad de error de la muestra.

Nota: los datos estadísticos fueron obtenidos mediante el test de Student, test estadístico para análisis de resultados para datos apareados.

88

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Tabla II. Valores de la Medida comparandos entre grupo A y B. Etapa de tto T0 T1 T15

A- con P.T.G.F. 59.73 ± 48.22 * 24.20 ± 17.64 26.20 ± 19.84

B-sin 48.47 33.33 31.67

P.T.G.F. ± 41.99 ± 21.44 ± 21.68

Referencias: T0 : media de la evaluación previa de la muestra.

T1 : media de la evaluación al concluír el tto.

T15 : media de la evaluación a los 15 días del tto. *: X ± S

Anexo II FICHA DE EVALUACION Apellido y nombre.......................................................fecha de nac....../....../......

Fecha de evaluación....../....../...... edad......... D.N.I.............................................

Profesión......................................................................actividad física-deportiva actual.................................................................................................................... act. fis-dep anterior...............................................................................................

Cirugías................................................................................................................

Fracturas..............................................................................................................

Ttos odontológicos-prótesis..................................................................................

Sintomatología actual...........................................................................................

Patologías o síntomas importantes....................................................................... .............................................................................................................................

Se atiende actualmente o se atendió con Osteopatía............................................

1- Evaluación osteopática a- Observación - pies juntos y paralelos --------------------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días --------------------------------------------------------------------------------- equilibración A-P.................................................................................................

- equilibración frontal............................................................................................

- equilibración segmentaria................................................................................... · pies.....................................................................................................................

89

Fernando Queipo Moreno

·rodillas............................................................................................................................... ·pelvis................................................................................................................................. ·hombros............................................................................................................................ ·cab-cuello ......................................................................................................................... ·ATM................................................................................................................................... ·Oclusión............................................................................................................................ b- Palpación ·test ósteo-articulares......................................................................................................... ·test fasciales..................................................................................................................... ·test viscerales................................................................................................................... c- M.R.P. ·Vitalidad............................................................................................................................ ·Movimiento........................................................................................................................ ·Ritmo.................................................................................................................................

2- Evaluación de cadenas mio-fasciales ------------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. TTO GdeF 15 días ------------------------------------------------------------------------G D I G D I G D I G D I ------------------------------------------------------------------------a- cadena anterior : - test de retroversión pélvica...............................................................................................

- test de extensión de pie...................................................................................................

- test de extensión tumbado................................................................................................ b- cadena posterior : - test de flexión de pie........................................................................................................

- test en escuadra............................................................................................................... c- cad. de apertura de M.S. - test de apertura................................................................................................................

- con cadena anterior.......................................................................................................

- con cadena posterior..................................................................................................... d- cad. suspensoria de M.S. - test de tracción caudal.....................................................................................................

- con cadena posterior........................................................................................................ e- duramadre - test céfal-caudal...............................................................................................................

- cráneo..............................................................................................................................

90

Vol.8 • Núm.2 • 2005

- tórax.................................................................................................................................

- pelvis................................................................................................................................ f- tendón central - test céfalo-caudal.............................................................................................................

- cráneo-farínge..................................................................................................................

- mediastino........................................................................................................................

- peritoneo..........................................................................................................................

- pelvis <............................................................................................................................

3- Evaluación posturológica

-

---------------------------------------------------------------------PREVIA TTO OST. A ó B 15 días ---------------------------------------------------------------------test de Fukuda................................................................................................................. cab neutra........................................................................................................................ rot. der............................................................................................................................. rot. izq..............................................................................................................................

OBSERVACIONES............................................................................................................. .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

TRAT. OSTEOPATICO 1ra parte (lesiones) ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

TRAT. OSTEOPATICO 2da parte (PTGF) ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

LESIONES OST. 15 días ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Fernando Queipo Moreno C/Mar de Fora, 7, esc. ctro 1° B. C.Villalba 28400 (Madrid) 912864138 / 615917047 ferqueipo@hotmail.com 91

Programa integrado de equilibrio EL TÍTULO DEL ARTICULO dinámico para la prevención de caídas en personas mayores.

El circuito de marcha como marcador de fragilidad.

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Víctor Zamora Conesa. Fisioterapeuta. Colegiado nº 884 (Murcia).

Juan D. Avilés Hernández. Médico Geriatra.

RESUMEN

fisioterapia específico mejora el equilibrio dinámico pudiendo prevenirla.

Teniendo en cuenta que la causa de las caídas es multifactorial, hemos querido valorar en este trabajo de investigación cuasiexperimental un factor de riesgo específico como es el equilibrio dinámico y demostrar si tiene relación directa con las caídas y si puede mejorar con

PALABRAS CLAVE: Caídas, equilibrio dinámico, programa fisioterápico, prevención, marcador fragilidad.

un programa de fisioterapia para prevenirlas. Para ello, se ha realizado un estudio sobre una población de 137 personas con edades comprendidas entre los 60 y 90 años. El método llevado acabo consistió en cuatro tests de equilibrio y movilidad y un test de marcha, la realización de un programa fisioterápico (ejercicios específicos para el equilibrio dinámico) y finalmente una segunda medición a los dos meses para la comprobación de resultados.

ABSTRACT Taking into account that falls are due to different reasons, this quasi-experimental work has as a main objective the assessment of a specific risk factor such as the dynamic balance in order to show if it is directly related to falls and whether it can be improved through a preventive physiotherapeutic programme. In order to do so, a study has

En general, a mayor edad, el equilibrio disminuye

been carried out among 137 people between the ages of

aumentando las caídas. Tras la aplicación del programa

60 and 90. The method carried out consisted of the mea-

fisioterápico la media de equilibrio dinámico mejoró

surement of the static and dynamic balance, and mobility

significativamente, con una P de 0.000.

using 4 tests for this, and a “circuit gate test” was carried

Consideramos que el test de marcha podría ser un mar-

out; the performance of a physiotherapeutic programme

cador predictivo de fragilidad y que un programa de

(specific exercises for the dynamic balance) and finally a 91

Vol.8 • Núm.2 • 2005 second measurement after two months in order to check

él y la suma de sus momentos es nula”.

the results.

El control del equilibrio es uno de los aspectos particula-

In general, in older people there is a decrease in balance

res del control postural, el cual está especialmente desa-

and mobility and the number of falls increase. After appl-

rrollado en el hombre, debido a la inestabilidad postural

ying the physiotherapeutic programme, the average of

que implica su posición bipodal. Partiendo de esta posi-

dynamic balance, improved significantly, with P value of

ción pie que las reacciones al desequilibrio son las más

0,000.

complejos y se oponen a la tendencia natural de la caída

We consider that the “circuit gate test” could serve as a

que puede ser interpretada como un fallo en las reaccio-

predicting marker of fragility and that a physiotherapeutic

nes de corrección del equilibrio.

programme improves the dynamic and static balance and

El equilibrio dinámico (Figura I), es un concepto clave en

can even prevent it.

la valoración de la persona mayor, que relaciona el equilibrio con el movimiento, lo que lo relaciona por tanto con el entorno. Se ha demostrado, que la velocidad de

KEY WORDS:

respuesta a un estímulo repentino del centro de gravedad

Falls, dynamic balance, physiotherapeutic programme,

disminuye con la edad (2), además de otras características

prevention, fragility marker.

del análisis de la marcha que desarrollaremos en el apartado correspondiente. Este concepto está siendo cada vez más desarrollado sobre todo gracias a la tecnología que

INTRODUCCION 1.1 Equilibrio y envejecimiento.

permite un mayor rigor en el análisis del equilibrio y la postura con la posturografía computerizada.

Los mecanismos que llevan el control del equilibrio son complejos ya que hacen intervenir distintas partes del sistema nervioso. La alteración de conductos o centros implicados en dicho control, debido a patologías o a envejecimiento, contribuye a la creación de problemas de equilibrio y de caídas. Se propone caracterizar mejor aquellas deficiencias responsables de los problemas del equilibrio y establecer las bases de un cuidado de pacientes con tendencia a caídas.

1.1.1. Definiciones.

Una postura consiste en mantener parte del cuerpo en una posición determinada. Amblart et al. proponen definir una postura en función de dos propiedades que son la orientación y la estabilización (1). Este último aspecto nos conduce a la noción de equilibrio : “estado que caracteriza un cuerpo cuando la suma de fuerzas ejercidas sobre 92

Figura 1: Esquema equilibrio dinámico.

Víctor Zamora Conesa et al su activación y su sensibilidad al movimiento (4).

1.1.2. Fundamentos neurofisiológicos del control postural.

1.1.3. Biomecánica de la caída.

El control del equilibrio implica reacciones musculares

Si el equilibrio en apoyo uni o bipodal ha sido amplia-

controladas por estructuras del sistema nervioso central,

mente usado en investigaciones, el análisis de la caída y

estas últimas conectadas a terminaciones periféricas. El

sus características en función de las acciones musculares,

conjunto constituye un sistema de regulación de compor-

cinética del centro de gravedad e impacto sobre el suelo,

tamiento automatizado (3).

son aspectos menos estudiados.

Las estructuras del SNC que participan en el control pos-

La recuperación del equilibrio durante la caída es un estu-

tural son principalmente el tronco cerebral, bulbo, el

dio original desarrollado por MC. Do (5) durante el cual

cerebelo, los ganglios de la base y hemisferios cerebrales

el paciente se posiciona inicialmente en posición inclina-

a nivel del área motora suplementaria y del lóbulo parie-

da y a continuación se le deja suelto, debiendo él recupe-

tal derecho.

rar el equilibrio en pocos pasos. La evaluación referencia

Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los centros que regulan los movimientos posturales. Actúan anticipándose (feed forward) y en bucle de retroalimentación (feed back).

Las estructuras de los hemisferios realizan un papel crucial en la representación corporal que fija el referente centrado.

el análisis electromiográfico de la activación de los músculos de las piernas y del análisis dinámico del centro de gravedad y de las presiones, utilizando para ello de una plataforma de fuerzas. Este método permite medir la caída del centro de gravedad durante las reacciones de recuperación del equilibrio y la longitud de los pasos realizados para frenar la caída (6).

El cerebelo realiza un papel importante en la regulación

1.1.4. Envejecimiento de la postura y del

del movimiento a nivel de sinergias musculares. Se insis-

equilibrio.

te desde hace unos años en su papel clave en la adquisi-

El envejecimiento afecta a todos los elementos que partici-

ción de movimientos.

pan en la regulación de la postura y el equilibrio, ya sea

Los efectores musculares se reparten por el conjunto de la

del control central, de los efectores motores o de las afe-

musculatura tanto axial como periférica. Para asegurar la

rencias periféricas (7).

parte activa del control postural y del equilibrio, deben

El envejecimiento de las aferencias es el más conocido ya

oponerse a la acción del peso sobre las partes del miem-

que es el más fácil de evaluar. El envejecimiento del siste-

bro superpuestos. Ejercen así fuerzas bien de manera pasi-

ma nervioso periférico en el individuo mayor, sin una neu-

va, a través de su componente viscoelástica, bien de

ropatía característica, una disminución de la sensibilidad

forma activa por su encogimiento a menudo automático.

de vibración y discriminatoria mientras que las exploracio-

Las aferencias periféricas agrupan las aferencias proprio-

nes neurofisiológicas muestran que hay una disminución

ceptivas (neuro-musculares), exteroceptivas (cutáneas),

de las velocidades de conducción nerviosa después de los

laberínticas y visuales.

60 años.

Es posible determinar su activación a partir del retardo en

A nivel visual, el envejecimiento se caracteriza por una

93

93

Vol.8 • Núm.2 • 2005 disminución de la percepción fóvea y periférica y de

periodo crítico en el que intervienen reacciones destina-

manera más precisa una disminución de la percepción

das a evitar la caída. Estas reacciones tienen por finalidad

visual de las oscilaciones espontáneas del cuerpo respecto

frenar la caída del centro de gravedad. Pueden estar

del entorno.

ausentes en personas mayores, debido a diversas razo-

A nivel vestibular, el envejecimiento no es responsable

nes:

de los problemas de equilibrio más que en condiciones

a) Carencia de la percepción del desequilibrio debido al

en las que se excluyen otras aferencias propioceptivas o

envejecimiento o a lesión de los receptores periféricos

visuales.

(visuales, vestibulares, neuro-musculares y cutáneos).

El individuo mayor depende en mayor medida de sus afe-

b) Déficit motriz a nivel de los músculos efectores:

rencias visuales que del resto (propioceptivas o vestibulares)(8). Pasada una determinada edad, se observa en determinados casos, resultados inversos, mostrando la degradación de la función visual que pierde su preponderancia en las relaciones de equilibración.

El estudio del equilibrio dinámico sobre plataforma de fuerzas demuestra que en personas mayores se utilizan para la equilibración las caderas (9,10).

Músculos de los miembros inferiores que intervienen en las reacciones de equilibrio como por ejemplo el cuadriceps y el tibial anterior.

Músculos de los miembros superiores como el tríceps que interviene en la protección durante la caída.

Las capacidades de mantenimiento del equilibrio y de la fuerza muscular se preservan en las personas mayores, lo que presagia la posibilidad de mejorar su rendimiento.

1.1.5. Caídas en relación con el equilibrio.

Los estudios epidemiológicos muestran interés de un

El análisis de la caída en personas mayores y sus compli-

ejercicio regular en la disminución del riesgo de caída,

caciones asociadas, como por ejemplo fracturas diversas,

independientemente del papel del ejercicio en la preven-

hace discutir desde hace varios años la implicación de

ción de la osteoporosis. De manera general, como mues-

un cierto número de parámetros físicos que conviene

tra un meta-análisis de los estudios que referentes al cui-

tener en cuenta en un programa de reeducación.

dado de pacientes con tendencia a caída (12), todas los

Las modificaciones de fuerza y del equilibrio ligadas a la

tratramientos incluyen ejercicios y trabajo del equilibrio

edad son bien conocidas, podemos precisar por tanto la

aportan una disminución de caídas.

disminución conjunta de la fuerza del cuadriceps, de la

1.2. Marcha y envejecimiento.

propiocepción articular y de las capacidades posturales (7).

La comparación de las poblaciones de pacientes con caídas y sin ellas nos permite destacar un cierto número de

Analizar los factores que favorecen la caída permitirá mejorar el tratamiento de pacientes y disminuir la incidencia de accidentes.

características del paciente con riesgo de caída. Ciertos

1.2.1. Definición (13).

parámetros destacan patologías asociadas y característi-

Caminar es un movimiento complejo que es al mismo

cas del entorno, las cuales no serán discutidas aquí.

tiempo un movimiento en rampa (necesita de la unidad

Señalaremos los parámetros que referencia la recupera-

motriz), un movimiento topo-cinético (orientado hacia

ción del equilibrio y las facultades de reeducación.

delante), un movimiento morfo-cinético (resultante de un

Existe en la fase inicial de la pérdida de equilibrio, un

modelo interno cuya ejecución implica cambios funcio-

94

Víctor Zamora Conesa et al nales rápidos de millones de neuronas) y un movimiento

corresponde a la fuerza de atracción del suelo respecto al

en el que interviene la necesidad de coordinarse con la

peso del sujeto. Las relaciones entre el centro de presio-

postura.

nes y el centro de gravedad, pueden ser detalladas a lo

La locomoción esta compuesta de varias secuencias:

largo de las cuatro fases sucesivas del desarrollo de la

El inicio de la marcha implica un verdadero riesgo de

marcha. (17,18).

caída, debido a una inhibición de la postura. En un pri-

1.2.2.1. La postura.

mer momento, el centro de gravedad se desplaza lateral-

La misión del sistema nervioso central es de mantener la

mente hacia un pie lo que permite al otro de elevarse.

postura manteniendo el centro de gravedad dentro del

Después el centro de gravedad se desplaza hacia delan-

polígono de sustentación. El cuerpo se puede considerar

te, permitiendo así el apoyo sobre el pie avanzado.

como un péndulo invertido que reacciona a fuerzas exter-

Finalmente la contracción es distribuida a los músculos

nas como la gravedad . Al inicio de la marcha el centro

posturales que reestablecen el equilibrio. Algunos auto-

de gravedad está situado entre los dos pies y delante de

res han estudiado detalladamente esta secuencia con

los tobillos. Durante la fase postural, la proyección del

aparatos más sofisticados como Elble et al.(14), quienes

centro de gravedad del cuerpo no se corresponde exacta-

han demostrado que el arranque de la marcha es un

mente con el centro de presiones de entre los pies, provo-

movimiento estereotipado que desencadenan en el paso

cando aceleraciones tanto antero-posteriores como

anterior, las alteraciones pudiendo venir anomalías del

medio-laterales. La información sensorial que concierne a

control postural, del movimiento, o de su integración.

la fuerza de apoyo nace a nivel de los receptores de carga

1.2.2. Desarrollo de la marcha (16).

constituidos por los Órganos tendinosos de Golgi de los músculos extensores con función antigravitatoria, de los

La descripción de una marcha normal se puede establecer en función de cuatro referencias: cinemáticas(movimiento, velocidad y aceleración de los diferentes segmentos del cuerpo en los tres planos del espacio), cinéticas(estudia las fuerzas y los movimientos), electro-miográficas (secuencias coordinadas de activación-desactivación musculares), y finalmente energéticas (de evaluación del consumo de oxígeno como consecuencia del trabajo mecánico). Nosotros resaltaremos principalmente las características cinéticas. De hecho sus referencias son fundamentales para interpretar los mecanismos patológicos de las alteraciones de la marcha.

La marcha, a partir de esta descripción que ya hemos mencionado, puede ser considerada como un modelo del control del equilibrio en la postura y el movimiento.

El equilibrio está definido por las relaciones que existen entre el centro de gravedad y el centro de presiones que

Figura II : Trayectoria del centro de presiones y del centro de gravedad. Inicio de marcha con pie derecho.

95

Vol.8 • Núm.2 • 2005 mecanorreceptores plantares y de los gravireceptores perirenales (19,20).

1.2.2.3. La marcha estable.

A lo largo de la marcha estable (Figura III), el centro de

La posición del centro de gravedad estará controlada por

presiones presenta un recorrido en zigzag que produce el

las variaciones del centro de presiones en función de los

empuje sobre el suelo del pie de apoyo, para asegurar la

movimientos de flexo-extensión del tobillo en el plano

propulsión del centro de gravedad hacia delante y hacia

sagital. De esta forma en caso de flexión plantar se obser-

la pierna que termina su oscilación (21). Este doble empu-

va un desplazamiento hacia delante del centro de presio-

je asegura el mantenimiento de una velocidad constante

nes que desencadena una aceleración del centro de gra-

y el control del equilibrio lateral durante el apoyo unipo-

vedad hacia atrás y viceversa. Ante la acción perturbado-

dal. El centro de gravedad se desplaza a lo largo de una

ra de un movimiento voluntario, el papel de los ajustes

sinusoide que evoluciona en los tres planos del espacio,

posturales es de controlar las alteraciones ejercidas sobre

elevándose cada tiempo de apoyo unipodal y descen-

la postura dentro de los límites biomecánicos definidos

diendo cada tiempo de doble apoyo en el plano vertical.

alrededor del punto de apoyo en el suelo, minimizando el

En el plano horizontal, el conjunto del cuerpo se pone en

desplazamiento del centro de gravedad con el fin de pre-

equilibrio dinámico alternativamente sobre cada miem-

servar el equilibrio del conjunto del cuerpo.

bro inferior de apoyo.

1.2.2.2. El inicio de la marcha.

1.2.2.4. La vuelta a la posición inicial.

Como ya hemos comentado anteriormente, el inicio de la

Esta fase reproduce globalmente como un espejo el pro-

marcha es una secuencia estereotipada (14), que conlleva

ceso de la iniciación (22). En la parada existe una desace-

un verdadero riesgo de caída hacia delante cuando hay

leración del centro de gravedad para finalmente estable-

una inhibición del control postural (Figura II).

cerse entre los dos pies en su posición final. La desaceleración comienza cuando lo hace el último apoyo simple reduciendo la propulsión de los

flexores

plantares.

Cuando el segundo pie entra en contacto con el suelo a la altura del pie de apoyo para reestablecer la postura, la mayor parte de la desaceleración se realiza por absorción de la energía cinética por un trabajo excéntrico de los flexores plantares.

1.2.3. Métodos de exploración Figura III: Definición del ciclo de la marcha.

96

de

la

marcha (23, 24, 25).

Víctor Zamora Conesa et al El examen clínico de la marcha resulta indispensable en

y con un equilibrio precario.

la evaluación de las alteraciones de la marcha. Existen

Disminución de la velocidad y longitud del paso, longitud

múltiples métodos que van desde un simple cronometra-

y ángulo de fuerza de propulsión, así como altura del paso

je de recorrido asociando longitud con cantidad de pasos,

y la amplitud de los movimientos de las caderas rodillas y

pasando por medición con goniómetro electrónico articu-

tobillos, rotación pélvica permaneciendo la cintura esca-

lar, acelerómetros, técnicas de vídeo, y más recientemen-

pular con igual rotación mientras que el balanceo de bra-

te sistemas más sofisticados como los llamados opto-elec-

zos es menor.

trónicos que permiten un análisis tridimensional del

Reducción de la fase de apoyo unipodal y aumento de la

movimiento.

de doble apoyo.

1.2.4. Causas y consecuencias en la altera-

En definitiva, se altera el centro de gravedad produciendo

ción de la marcha (26).

una irregularidad en trayectoria, con una disminución de

Frecuentemente estas alteraciones serán de origen idiopático y la mayoría de las veces será multifactorial.

De manera sintetizada estas serían las causas principales:

la capacidad de modulación de la velocidad y sobre todo de la aceleración.

La velocidad de la marcha ha sido relacionada con la longitud, anchura del paso, y con la capacidad de levantarse

o Afecciones del aparato locomotor.

con la ayuda de una silla y con riesgos de caída (29, 32).

o Afecciones del sistema nervioso.

Winter et al. pusieron en evidencia respecto a la persona

o Afecciones de la visión.

mayor respecto del adulto joven, una disminución de la

o Afecciones generales

longitud del paso, de la fuerza propulsiva y del índice de

o Causas iatrogénicas. o Etilogías psíquicas. o Factores idiopáticos.

Respecto a sus consecuencias (24), la marcha para la persona mayor es una función vital, que condiciona su modo de vida y cierto s comportamientos sociales. Están en estrecha relación con las caídas con lo que desarrollaremos este punto más ampliamente más adelante.

equilibrio dinámico, y un aumento de la fase de doble apoyo mientras que la cadencia permanecía igual (33).

Algunos estudios se han interesado por la relación potencial entre caída y estación de pie (28, 34, 35). Fernie et al. investigaron la relación entre las oscilaciones posyurales y las caídas llegando todos ellos a resultados positivos.

Woollacott sugiere que las alteraciones del control postural en la persona mayor se deben a una alteración en el

1.2.5. La marcha senil (23, 27).

equilibrio(38). Además hay que añadir la persistencia

Se han realizado numerosos estudios sobre la modifica-

inapropiada de una contracción de los flexores plantares,

ción de la marcha con la edad, y los resultados no con-

así como los fenómenos de asinergias (27).

cuerdan siempre, siendo muchas veces de gran dificultad

1.3. Las caídas en las personas mayores.

la parte que pertenece al envejecimiento y la que es por patologías (28, 29, 30, 31), coincidiendo en las siguientes

1.3.1. Importancia de las caídas y sus con-

características:

secuencias.

Actitud de flexión de cabeza, tronco, miembros superiores

No está de más empezar recordando que las caídas cons97

Vol.8 • Núm.2 • 2005 tituyen un fenómeno muy frecuente en las personas de

lesiones con fractura del hueso (53, 54, 55). Estas fractu-

edad avanzada y que son una de las principales causas

ras ocurren más comúnmente en las extremidades supe-

de lesiones, de incapacidad e, incluso, de muerte en este

riores e inferiores del cuerpo, pero los pacientes también

grupo de población. Suponen, además, uno de los indi-

sufren fracturas de las vértebras, costillas, pelvis, cráneo

cadores más importantes en geriatría a la hora de estable-

y cara (55). Las fracturas de cadera ocurren en cerca de

cer criterios que nos permitan identificar al «anciano frá-

1% de caídas. Las mujeres son más tendentes a sufrir

gil».

fracturas que los varones, lo cual es probablemente, en

Esta alta prevalencia, así como las consecuencias de las

gran parte debido a la incidencia mucho más alta de la

caídas, han sido puestas de manifiesto en múltiples estu-

osteoporosis en mujeres. El riesgo en el curso de la vida

dios. Se estima que un tercio de los mayores que residen

de sufrir una fractura de la cadera es del 16% en mujeres

en la comunidad sufre, al menos, una caída al año (39).

contra el 5% en hombres (56).

Estas cifras aumentan con la edad (40, 41) y en general

1.3.2. Causas de las caídas.

en los ancianos frágiles (42) y en aquellos que viven fuera del entorno familiar (43). Trabajos llevados a cabo en España, tanto en el medio comunitario como en el residencial (44, 45) aportan datos de prevalencia similares a los de otros países (46, 47).

Las causas de las caídas son multifactoriales y resultan de una compleja interacción entre factores intrínsecos (57, 58, 59) y extrínsecos (60, 61). La forma en que interactúan todos estos factores para provocar una caída aún se desconoce, pero diferentes estudios han ido mostrando

Así como aumenta el número de gente mayor de 65 años

las variables más frecuentemente asociadas con las caí-

también lo hace el número de caídas. Aproximadamente

das, entre ellas el aumento del balanceo corporal, menor

el 30% de todos los no institucionalizados y el 50% de

tiempo de permanencia en situación de equilibrio estáti-

institucionalizados de más de 65 años sufren una caída

co o dinámico, anomalías de la marcha, y peores tiem-

cada año (48, 49). El Centro de Control de enfermedades

pos de reacción (62, 63).

de los Estados Unidos (CDC) declaró las lesiones accidentales como la séptima causa principal de muerte en

1.3.3. ¿Se pueden prevenir las caídas?

los Estados Unidos en los mayores de 65 años (50). Las

La respuesta es SÍ. La atención preventiva incluye tres

caídas fueron enumeradas como la causa primaria de la

niveles de intervención:

muerte en esta categoría, que representó 9.023 víctimas

o Prevención primaria: que abarca las medidas que tie-

(28,7% del número total de los fallecimientos) (51).

nen como fin evitar que se produzcan, reduciendo el

Podemos destacar además de los evidentes costes perso-

riesgo de aparición.

nales los costes económicos significativos después de la

o Prevención secundaria: que actúa sobre las causas que

caídas de una persona por su atención médica. El tres

la generan centrándose en la identificación y reducción

por ciento de los que caen sufren una fractura. (52) y las

de los factores de riesgo.

lesiones relacionadas con las caídas costó 20’2 billones

o Prevención terciaria : que hace incidencia sobre las

de dólares en 1999.

actuaciones tras la caída.

Aproximadamente 20-30% de caídas da lugar a lesiones

En suma, se pretende que el sujeto pueda mantenerse

del tejido blando (dislocaciones, contusiones y luxacio-

activo sin llegar a caerse y, sobre todo, reducir al máxi-

nes) que requieran la atención médica, y el 5-10% de

mo las lesiones y consecuencias que pudieran ocurrir

98

Víctor Zamora Conesa et al tras la caída (64).

3.1. Población

1.4. Propósito del trabajo.

La población sobre la que se ha realizado el estudio han

Dada la gran importancia de las caídas en las personas mayores, que ya hemos resaltado anteriormente, pensamos que es vital abordar el tema desde sus distintas perspectivas, debido a su etiología multifactorial. Muchos de estos factores están estrictamente estudiados, y por tanto, permiten establecer una rigurosa prevención. Sin embargo, muchas de las caídas ocurren cuando el sujeto está en movimiento: caminando, subiendo o bajando escaleras, cambiando de una superficie a otra, etc., es decir, en situaciones que requieren equilibrio dinámico, el cual está demostrado que también es víctima de deterioro.

Muchos autores soportan el valor potencial del ejercicio específico como estrategia para mejorar el rendimiento de equilibrio o al menos reducirlo, pero los hallazgos no son del todo claros reflejando una gran controversia en cuanto a los diferentes resultados obtenidos.

Así pues, el objetivo de nuestra investigación ha sido comprobar los efectos de un programa específico de ejercicios sobre el equilibrio dinámico en personas mayores, así como analizar los diferentes tests empleados.

sido 137 individuos de 10 Centros de Mayores, pertenecientes al Programa de Envejecimiento Saludable del Instituto

Municipal

de

Servicios

Sociales

del

Ayuntamiento de Cartagena (Murcia). Todos ellos con edades comprendidas entre los 60 y 90 años, no institucionalizados y además funcionalmente independientes.

Como factores excluyentes se establecieron los casos de incompatibilidad con la actividad física por determinadas enfermedades, además de no ser independientes y/o ser menor de 60 años.

Los Centros de Mayores donde se impartió el programa fueron los siguientes: Llano del Beal, Los Dolores, José Mª de la Puerta, Los Barreros, San José Obrero, Los Molinos Marfagones, La Aljorra, Santa Ana, La Palma y Pozo Estrecho.

Aunque será en el apartado de Resultados donde se describa claramente la muestra, estas son las características básicas de la población de nuestro estudio: Población total: 137 personas, de las cuales: - Por sexos: 88% son mujeres 12 % hombres.

OBJETIVOS Nuestro objetivo principal en este estudio es: Valorar los efectos de un programa específico de ejercicios de equilibrio dinámico en personas mayores con envejecimiento satisfactorio.

Diseñar y analizar un Circuito para la evaluación del Equilibrio Dinámico.

- Por edades: 51% entre 60 y 65 años.

28% entre 66 y 70 años.

21% de más de 70 años.

Este grupo de estudio era muy heterogéneo, tanto desde el punto de vista de la realización de ejercicio físico, como por las diferentes patologías que englobaban, tales como hipertensión arterial controlada, diabetes, artrosis, etc.

3.2. Método.

Se trata de un Estudio Cuasiexperimental sin grupo con-

POBLACION, MATERIAL Y METODO

trol prospectivo con valoraciones antes y después de la aplicación del programa con un intervalo de dos meses entre primera y segunda medición.

99

Vol.8 • Núm.2 • 2005 Antes del comienzo del estudio todos los participantes

tamaño n1 y n2 respectivamente. (ambas iguales a 137).

pasaron un chequeo médico con el fin de establecer la

Caculamos pues dicha variable Z y obtenemos, para un

aptitud para el programa. Además se realizó un cuestio-

error máximo tolerado establecido p<0.01, que efectiva-

nario en el que se recogía la siguiente información: nom-

mente, cumpla el pertenecer a la distribución normal

bre, edad, sexo, patologías, realización de ejercicio físi-

(0,1).

co, altura y peso. Éstos dos últimos aspectos con el fin de calcular su Índice de Masa Corporal. Además se repartió

3.2.1. Charlas de prevención.

un cuestionario al finalizar el programa con el fin de

Las charlas se realizaban una vez a las semana y con

valorar la satisfacción ante el mismo.

ellas se pretendía fomentar la conciencia acerca de las

El número de componentes de cada grupo no excedía de 20 participantes lo que permitía un control óptimo de cada sesión.

El programa constaba de dos partes principales: - Charlas de prevención.

caídas, abarcando los diferentes factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. Al finalizar la charla se establecía un pequeño debate con el fin de interrelacionar la problemática, y además se comentaba el desarrollo del programa y qué ejercicios suponían más dificultad. De esta forma las charlas servían de evaluación del

- Programa de ejercicios específicos.

programa además de concienciación sobre el riesgo de

Ambas intervenciones fueron impartidas por el personal

caídas.

formado para tal propósito, en este caso un fisioterapeuta, quien elaboraba las sesiones siguiendo las caracterís-

3.2.2. Programa de ejercicios específicos

ticas del programa marco y que eran supervisadas sema-

Se realizaba una sesión por semana de una hora de

nalmente por el responsable de esta investigación. Se

duración. La estructura tipo de las sesiones estaba forma-

realizaba una sesión por semana de una hora de dura-

da por un período de calentamiento (10 min), un perío-

ción.

do principal (30 a 40 min), y un período de vuelta a la

Análisis estadístico.

Se introdujeron los datos en hojas de cálculo Excel y se procedió a comprobar que los resultados seguían una distribución normal, calculando el valor Z. Una vez comprobado esto, se compararon las medidas independientes mediante la prueba T de student para datos no apareados. Mediante estas pruebas se puede valorar la efectividad de un tratamiento considerándose una probabilidad significativa el valor p<0.01.

En este caso, dadas dos variables aleatorias cuantitativas independientes, pretendemos demostrar que siguen la mísma ley de probabilidad de media m y desviación típi-

calma (10 min). En el calentamiento se realizaban ejercicios de movilidad articular y flexibilidad muscular así como marcha y trote suave. En el período principal se realizaban de forma alternada los diferentes grupos de ejercicios de equilibrio estático y dinámico así como de tiempo de reacción. Finalmente, se realizaba un período de recuperación y vuelta a la calma donde se caminaba y se realizaban ejercicios de flexibilidad y de relajación.

Basándonos en un modelo teórico básico de los mecanismos de control del equilibrio propuesto por Grabiner y Enoka (65) desarrollamos un programa específico para entrenar el equilibrio con tres objetivos claros:

cas desconocidas. Partimos de los valores m1, s1, m2, s2

1) Aumentar la actividad de los receptores sensoriales.

calculados empíricamente a partir de dos muestras de

2) Activar los mecanismos integrativos centrales ofre-

100

Víctor Zamora Conesa et al ciendo la afluencia de diferentes inputs sensoriales (pro-

sistemáticamente la dificultad de los ejercicios (66). En

pioceptivos, visuales y vestibulares) y trabajando res-

nuestro caso, los elementos de análisis que se han segui-

puestas voluntarias e inesperadas a través de tareas de

do para graduar el nivel de dificultad de los diferentes

tiempo de reacción.

ejercicios han sido los planteados recientemente por

3) Mejorar la función de los órganos efectores neuro-

Hernández (67). Este autor, utilizando como referencia los

musculares posturales a través de diferentes posiciones de equilibrio, movimientos reequilibradores, y tareas de tiempo de movimiento para promover la coordinación, minimizar el balanceo, mejorar la movilidad y prevenir las caídas.

aspectos de complejidad y, como criterio las diferentes perspectivas del equilibrio (biomecánica, física, biológica, etc.), ha presentado una forma de análisis de tareas de mayor o menor complejidad. De esta manera, hemos tomado como principales elementos de análisis el número de grupos musculares implicados, la estructura del

3.2.2.1. Características del programa

movimiento (simple/compleja), la velocidad y precisión

- Tipo de ejercicios.

de ejecución y/o los cambios de ritmo en la ejecución, y

Como muestra el siguiente punto de Ejercicios aplicados

la duración en la ejecución.

del programa específico, este programa está constituido

- Duración: la duración total de la sesiones es de 60 minu-

por:

tos.

- 4 grupos de ejercicios diferentes para el

- Frecuencia de los ejercicios: 1 día a la semana.

equilibrio estático y para el equilibrio dinámico

- Ritmo de progresión:

- 4 grupos para el tiempo de reacción. y para las

Para cuantificar el volumen se han determinado volúme-

reacciones de protección (o paracaídas).

nes parciales. Los volúmenes parciales se refieren al tiem-

De esta forma conseguimos una gran variación de situa-

po o repeticiones de cada ejercicio. La etapa inicial hace

ciones y del entorno para estimular los diferentes recepto-

referencia a las primeras dos semanas y la etapa de mejo-

res sensoriales y mejorar la integración de la información

ra a las seis semanas restantes. En la Tabla 1 se muestra el

a nivel central.

volumen de trabajo empleado en las diferentes etapas del

- Intensidad de los ejercicios:

programa.

Para que se produzca un efecto continuado de ejercita-

Como consecuencia del aumento de los volúmenes par-

ción en las capacidades coordinativas, se debe aumentar

ciales de las tareas, a medida que avanza el programa se

Tabla 1. Progresión del volumen de trabajo en el programa específico en las diferentes etapas.

101

Vol.8 • Núm.2 • 2005 produce una disminución del número de ejercicios

- Ejercicios de levantarse desde el suelo. (Foto)

empleados, sin embargo ésto no implica una disminución

Movilización de tobillo con estímulo propioceptivo plan-

de la variedad, ya que se siguen alternando los ejercicios

tar. (Foto)

de los diferentes grupos, así como los grupos de ejercicios, sin llegar a caer en la repetición de una misma o única tarea. La media de grupos de ejercicios empleada

GRUPO 2: Estimulación de aparato vestibular : - Giros en diferentes posiciones.

en los diferentes períodos , incluyendo equilibrio estático,

- Giros fuera del eje.

dinámico y tiempo de reacción fue:

- Desplazamientos en diferentes posiciones.

- Inicial: 7 grupos de ejercicios del total del programa.

- Desestabilización y reequilibración voluntaria. (Foto)

- Mejora: 6 grupos de ejercicios del total del programa.

- Paradas, arranques.

3.2.2.2. Ejercicios aplicados en el programa

- Cambios de ritmo.

específico de equilíbrio. (ANEXO 1)

- Flexión-extensión del tronco y cabeza (total-parcial).

GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO GRUPO 1: Estimulación de propioceptores musculares:

-

- Inclinaciones laterales de tronco y cabeza. (Foto) GRUPO 3: Estimulación tactil: - Mantener o desplazar sobre puntas/talones/borde(Foto)

- Estimulación de la propiocepción del raquis.

- La sensibilidad plantar con un trabajo sin zapatos. (Foto)

- Contracciones con resistencia.

- Saltar con diferentes apoyos.

- Ejercicios de flexibilidad de tobillos, rodilla cadera.

- Mantener o desplazar en superficies diferentes (blandas/

- Ejercicios musculatura extrínseca del ojo (estimulación del reflejo óculo-motor). (Foto)

duras). (Foto) - Mantener o desplazar en superficies reducidas.

- Mantener o desplazar en superficies móviles.

GRUPO 4: Ajuste postural: - Concienciación postural (sensación-percepción).

- Corrección postural en diferentes posiciones y movimientos. (Foto) - Técnicas de relajación.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN Y REACCIONES DE PROTECCIÓN. GRUPO 1: Reacción simple a estímulo visual: - Variación de estímulos visuales.

- Variación de segmentos corporales.

- Variación de acciones.

Figura 1.

102

GRUPO 2: Reacción simple a estímulo auditivo:

Víctor Zamora Conesa et al - Variación de estímulos auditivos.

los sujetos realizaban un pequeño calentamiento general

- Variación de segmentos corporales.

para minimizar el riesgo de lesión, y se les permitía un

- Variación de acciones.

intento previo para probar el instrumento de medición, no dejándoles tiempo suficiente como para ensayar la prue-

GRUPO 3: Reacción simple a estímulo tactil:

ba. La explicación sobre el desarrollo de las pruebas se

- Variar estímulos táctiles.

realizó al principio para todo el grupo, mostrándose una

- Variación de segmentos corporales.

ejecución real por parte del responsable para que no diese lugar a dudas. Aún

- Variación de acciones.

así, cada test tenía un res-

- Provocación de desestabilización, y reacción de miem-

ponsable de prueba,

bros superiores.

que

era siempre el mismo y,

- Provocación reacción miembros inferiores.

que en caso de necesidad

GRUPO 4: Reacción compleja. Diferentes estímulos:

aclaraba las dudas que

- Variar estímulos.

pudiesen surgir.

- Variación de segmentos corporales.

3.4.2 Valoración de

- Variación de acciones.

los 4 tests.

* Reacción simple: reaccionar a un estímulo conocido de antemano.

Los cuatro tests fueron los siguientes:

Figura 1.

* Reacción compleja: reaccionar en función del estímulo que se produzca.

- Estación unipodal.

- Levantarse de una silla.

3.4. Material y sistema de valoración.

- Recoger objeto del suelo.

De forma análoga a otros estudios previos (68), la valora-

- Flexión de rodillas con centro de gravedad adelantado.

ción del equilibrio se estableció en condiciones diferentes. Los ítems empleados para la valoración de este programa han sido: - Cuatro tests.

Test 1: Estación unipodal: Partiendo de bipedestación se solicita la flexión de una rodilla

- Un circuito que hemos propuesto para la evaluación del

(dejando como única

equilibrio dinámico.

base de sustentación

Todas las pruebas eran medidas con un cronómetro están-

el pie de apoyo) y per-

dar que valoraba hasta milésimas de segundo (Figura 1).

manecer en esta posi-

Para el circuito además del cronómetro el material usado ha sido: 2 bancos suizos, 5 palos y una pelota de plástico estándar.

ción

el tiempo que

pueda tal y como aparece en la Figura1. Se empieza a cronome-

3.4.1. Procedimiento:

trar desde el momento

Antes de comenzar con la ejecución de las pruebas todos

de despegue del pie.

Figura 2

103

Vol.8 • Núm.2 • 2005 La

referencia

de

mayor tiempo posible. La medición se realiza desde el

tiempo es de 10

comienzo de la postura solicitada hasta su desestabiliza-

segundos.

ción o superación de 10 segundos (Figura 4).

Test 2: Levantarse de silla o STS (Sit to Stand):

El circuito constaba de las siguientes partes: (Vídeo

Se parte de una posición de sedestación con una altura de silla que será siempre la misma y al dar

Figura 3

3.4.3. Valoración del circuito.

una orden se pide

demostrativo) 1. 4 metros de marcha en tándem.

2. 2 metros de marcha normal.

3. Pasar 5 obstáculos con altura de 30 cm., con una separación de 0.5 metros entre cada obstáculo.

pasar a bipedestación sin ayudarse del apoyo de manos

4. Coger pelota de suelo.

en el menor tiempo posible, cronometrando desde el

5. Lanzarla suavemente sobrepasando la altura de la

momento en que se da la orden hasta la posición erecta

cabeza y cogerla de nuevo.

de bipedestación (Figura 2).

6. Dar un giro de 360º suavemente (180º+180º).

Test 3: Recoger objeto de suelo:

7. Continuar hacia punto de llegada con pelota cogida con

Se le solicita coger un objeto del suelo que está situado

dos manos.

delante a 70 cm de distancia siguiendo el siguiente orden:

TIEMPO TOTAL=TIEMPO+(NºDE FALLOS)X2”

adelantar pierna contraria a mano que recoge objeto, y apoyando el codo de mismo lado que pierna adelantada, coger objeto de suelo y volver a posición inicial., todo ello en el menor tiempo posible.

Se

cronometra

desde el momento que se da la orden hasta la vuelta a la posición inicial (Figura 3).

Test 4: Flexión de rodillas: Figura 4

Se le solicita una flexión de

rodillas de mínimo 45º y adelantar el centro de gravedad del cuerpo, inclinándose anteriormente, de manera que la proyección de los hombros hacia el suelo supere la punta de los pies. Sin apoyar las manos, se le pide permanecer en esta posición de límite de estabilidad el 104

Esquema circuito

Víctor Zamora Conesa et al A: Punto de salida.

B: Punto de llegada.

Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por

separado una relación con el equilibrio (13, 14). Estas han

sido unidas con el objetivo de establecer una valoración

del equilibrio dinámico como alternativa a aparatos de

análisis más sofisticados como el Posturógrafo dinámico.

Para la valoración del circuito hemos usado esta fórmula:

105

Vol.8 • Núm.2 • 2005

ANEXO 1: Ejercicios aplicados en el

programa específico de equilíbrio.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO

Ejercicios de levantarse desde el suelo.

Movilización de tobillo con estímulo propioceptivo plantar.

Estimulación vestibular con giros en decúbito.

Giros diferentes posiciones en grupo.

Ejercicios de levantarse desde el suelo.

Giros diferentes posiciones parejas.

106

Víctor Zamora Conesa et al

Sensibilidad plantar por trabajo sin zapatos.

Mantener/desplazar sobre superficies diferentes (blandas/duras).

Inclinaciones laterales de tronco

Apoyo unipodal superficie blanda.

GRUPOS DE EJERCICIOS DE TIEMPO DE REACCIÓN Y REACCIONES DE PROTECCIÓN

Control reacción de reequilibración postural

Provocación de reacción de protección anterior de miembro inferior.

107

Vol.8 • Núm.2 • 2005

Autoprovocación de reacción de protección anterior de miembro inferior.

Autoprovocación de reacción de protección posterior de miembros superiores.

108

Víctor Zamora Conesa et al

4. RESULTADOS

A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.

Pasamos a presentar los resultados del estudio.

B=Recorrido Circuito post-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos A y B

4.1. Análisis de datos Estadísticos Tamaño de la muestra (N): 13

siguen distribución normal. ¿Siguen A e B la misma ley de probabilidad? Fijamos Error máximo a 0.01.(1%).

Estadístico de

Media

Varianza

S.D.

Edad

66.27737226

29.54014599

5.43508

I.M.C

31.6127737

11.9168422

3.4520

Circuito-Pre

48.7255474

162.235298

12.737

Circuito-Post

43.657

132.45

11.508

E.U-Pre

6.1124

13.756

3.708

E.U-Post

7.4430

13.630

3.691

Rod-Pre

8.5881

9.6550

3.107

Rod-Post

9.149

9.3278

3.0541

Lsilla-Pre

1.3909

0.2059

0.453

Estadístico de

Media

Varianza

S.D.

Lsilla-post

1.2905

0.1658

0.4072

CogeObje-Pre

2.7686

0.7289

0.8537

CogeObje-Post

2.591

0.6915

0.8316

Test de Normalidad.

4.1.1. Análisis de variables: D=Estación Unipodal pre-tratamiento.

A=Recorrido Circuito pre-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y A

A–B

Z

Prob.

Error

2.976

0.9985

< 0.01

siguen distribución normal. ¿Siguen D y A la misma ley de probabilidad? Fijamos Error D = Estación Unipodal pre-tratamiento.

máximo a 0.01(1%).

E = Estación Unipodal post-tratamiento.

Recogidos datos de muestra individuos, suponemos D y E

Test de Normalidad.

D–A

Z

P(Z<z).

Error (a/2=1-P)

31.94

1

< 0.01

siguen distribución normal.

¿Siguen F y G la misma ley de probabilidad? Fijamos el error máximo tolerado a 1%.

109

Vol.8 • Núm.2 • 2005

4.2.1. Clasificación por centro.

Test de Normalidad.

F–G

Z

P(Z<z)

Error (e/2=1-P)

3.44

0.9997

< 0.01

La diferencia es de 6% entre el centro del que se obtuvieron más muestras (1 y 5) y los que menos (7 y 9).

4.2.2. Clasificación por sexos.

Tests de Kolmogorov-Smirnof. (Spss 8.0)

Mayoría de la muestra femenina con una proporción

aproximada de 9 mujeres por cada hombre.

4.2.3. Clasificación por patologías.

Se observó un predominio de hipertensión arterial como patología más frecuente.

4.2.4. Clasificación por edades.

4.2. Características de la población.

La edad de la población estaba entre 60-65 años en aproximadamente la mitad de la muestra.

4.2.5. Clasificación por índice de masa corporal (I.M.C).

110

Víctor Zamora Conesa et al tes del rango mayor de 70 años, aproximadamente la mitad del total de individuos de 66-70 y una tercera parte 11%

1% 5%

del total de individuos de 60-65. Así que podemos afir20%

mar, por las proporciones encontradas que a más edad,

63%

4.3. Análisis de la prueba Estación Unipodal pre-tratamiento, en función de las características de la población.

4.3.1. E.U. pre-tratamiento con registro <5 segundos (=47% de la muestra)

peor equilibrio.

c) Patologías: a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominaba la HTA frente al resto.

Predominio femenino.

d) Índice de masa corporal.

No se remarcaron relaciones relevantes.

4.3.2. E.U. pre-tratamiento con registro entre 5 y 10 segundos (=31% de la mues-

b) Edad: Observamos que en esta fase del test de estación unipodal aparecen proporciones aproximadamente iguales de los rangos de edades. Respecto del total de la muestra sin embargo, en este rango se ecuentran las dos terceras par111

Vol.8 • Núm.2 • 2005 a) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominio femenino. b) Edad:

4.3.3. E.U. pre-tratamiento con registro superior a 10 segundos (=0,5% de la muestra). c) Sexo: Composición de Mujeres y Hombres.

Predominio femenino.

La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años de edad. c) Patologías:

d) Edad: La mayor parte se encontraba en el intervalo 60-65 años de edad.

Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcentaje menor que el rango anterior. d) Índice de masa corporal.

Aproximadamente tres cuartas partes de la muestra se encontraban en el rango 30-35.

112

c) Patologías: Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcentaje menor que los rangos anteriores.

Aumento de personas que no presentan patologías.

Víctor Zamora Conesa et al d) Índice de masa corporal.

taje menor que los rangos anteriores.

Encontrábamos mayor porcentaje de I.M.C dentro del

Aumento de personas que no presentan patologías.

rango normal y sobrepeso que en los registros de E.Unipodal anteriores donde el predominio es la obesidad.

4.4.2. Test: Estación Unipodal.

Importante aumento del porcentaje de pacientes que logró un registro superior a 10’’ en el test PostTratamiento.

4.4.3. Test: Flexión de rodilla.

Aumento de % de pacientes que superan 10 segundos en la fase post-tratamiento. Poco cambio en el rango <5 segundos, entre pre y post tratamiento. Importante cam-

4.4.1. Test: Recorrido de Circuito.

% PACIENTES

4.4. Gráficas de test realizados pre y post tratamiento.

% PACIENTES

Individuos (de mejor a peor reg.)

bio en el rango 5-10 segundos.

4.4.4. Test: Levantarse de silla.

Aumento del porcentaje de pacientes que realizan el test Tiempo (s)

en tiempo menor 1,5 segundos en fase post-tratamiento, disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 1,5

c) Patologías:

segundos.

% PACIENTES

% PACIENTES

Predominaba la HTA frente al resto aunque en un porcen-

Tiempo (s)

Tiempo (s)

113

Vol.8 • Núm.2 • 2005

4.4.5. Test: Recoger objeto de suelo.

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-tratamiento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

TIEMPO (S)

% PACIENTES

mejoría del comportamiento de los mismos.

Tiempo (s) Individuos (de peor a mejor reg.)

Aumento del porcentaje de pacientes que realizaban el test en tiempo menor 2,5 segundos en fase post-tratamiento, disminuyendo en los rangos superiores o iguales a 2,5

4.5. Gráficas nubes de puntos resultados pre y post tratamiento (Valoración del progreso):

TIEMPO (S)

4.5.3. Test: Flexión de rodilla.

segundos.

TIEMPO (S)

Individuos (de mejor a peor reg.)

Se percibía que la sucesión de puntos Post-Tratamiento “acota superiormente”, la sucesión creciente construida ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trataIndividuos (de mejor a peor reg.)

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una mejoría del comportamiento de los mismos.

4.5.1. Test: Recorrido de circuito.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

4.5.4. Test: Levantarse de silla.

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida miento, lo cual demuestra una mejoría del comportamiento de los pacientes.

4.5.2. Test: Estación unipodal.

TIEMPO (S)

ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

Individuos (de mejor a peor reg.)

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

“acota superiormente” la sucesión creciente construida

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida

114

Víctor Zamora Conesa et al ordenando los valores obtenidos en el test de pre-trata-

4.6.2. Evolución recorrido circuito respecto

miento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una

del I.M.C.

TIEMPO (S)

4.5.5. Test: Recoger objeto de suelo.

RATIO MEJORA RECORRIDO CIRCUITO

mejoría del comportamiento de los mismos.

I.M.C.

Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a Individuos (de mejor a peor reg.)

la asíntota horizontal y = 1, nos indicaría que se progresa menos favorablemente a medida que aumenta el I.M.C.

Se apreciaba que la sucesión de puntos Post-Tratamiento

No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.

“acota inferiormente”, la sucesión creciente construida ordenando los valores obtenidos en el test de pre-tratamiento aplicado a los pacientes, lo cual demuestra una mejoría del comportamiento de los mismos.

4.6.3. Evolución recorrido circuito según patologías.

4.6. Estudio de la evolución del test: Recorrido circuito en función de las características de la población.

4.6.1. Evolución recorrido circuito respec-

RATIO MEJORA RECORRIDO CIRCUITO

La patología no pareció ser relevante a la hora de estudiar

RATIO MEJORA RECORRIDO CIRCUITO

Individuos

el progreso en el recorrido de circuito.

to a la edad.

Un comportamiento levemente decreciente, tendiendo a la asíntota horizontal y=1, nos indicaría que se progresa menos favorablemente a medida que avanzamos en la edad. No podemos, sin embargo, hacer esta afirmación.

RATIO MEJORA RECORRIDO CIRCUITO

Edad

4.6.4. Evolución recorrido circuito respecto de sexo.

Individuos

115

Vol.8 • Núm.2 • 2005 No podemos afirmar en nuestro estudio que hombres o mujeres progresen unos más que otros en el recorrido del circuito.

5. DISCUSIÓN Aclaración de algunos parámetros usados para el análisis estadístico y justificación de sus resultados:

En cuanto a las variables R.Circuito-Pre y R.Circuito-Post, obtenemos unos valores de Z=3’45 y p<0.01. (cf-punto 4.1.1.).

Para el estudio se construyó la función “Ratio Progreso Recorrido circuito”, RPR, a partir de los valores empíricos de los test pre y post tratamiento, obtenidos al recorrer el circuito, RC-pre y RC-post, de esta manera tenemos: RPR(x) = RC-Pre(x) / RC-Post(x) , x: Característica de la población respecto de la que que-

Tamaño de la muestra (N): 137

remos evaluar la evolución, edad, patología, etc...

En la metodología para el análisis de variables, se ha hecho lo

Valores que puede tomar la función:

siguiente:

RPR(x)>1: Existe mejora en el recorrido

Se estudiaron ciertas de las variables de nuestra muestra.

RPR(x)=1: No hay evolución.

Dicho estudio pretendía dar respuesta a la pregunta :

RPR(x)<1: Existe empeoramiento

¿Siguen este par de variables ( H, I), aleatorias, cuantitativas, la

después de tratamiento.

misma ley de distribución de probabilidad de media m y desviación s?

Partíamos de los valores empíricos obtenidos en las muestras, a saber: Medias calculadas: m1 y m2 y desviaciones estándar s1 y s2.

Basándonos en la ley de los grandes números podemos esti-

Recordamos el estudio realizado sobre las variables aleatorias RC-Pre y RC-Post que nos permiten dar sentido estadístico a nuestros cálculos empíricos.

Interpretación interna de resultados y comparación con bibliografía El número de personas que formaron parte de nuestro estudio ha sido similar en los diferentes centros, con una diferencia máxima del 6%, y esto es debido a que se estableció un número máximo de participantes que no sobrepasara de 20, lo cual coincide con otros estudios realiza-

mar:

dos (74, 76).

Marcamos un error 1% y observamos la coherencia de los

Respecto a la relación de hombres y mujeres de la mues-

datos. En el primer caso estudiamos las variables

tra, más de cuatro quintas partes de la muestra son muje-

E.Unipodal–Pre tratamiento y Recorrido Circuito-Pre tra-

res, coincidiendo así con la mayoría de muestras tomadas

tamiento obtenemos Z=31.94 y p~0 con lo cual pode-

para estudios de similares características (68,72).

mos afirmar con un 99,9999% de certeza que las variables aleatorias E. Unipodal-Pre y R.Circuito-Pre siguen la

En el método de valoración de la Estación Unipodal, al

misma ley de probabilidad.

igual que otros autores, situamos el máximo de tiempo

Para las variables E.Unipodal-Pre y E.Unipodal-Post,

para considerar el test como superado en 10 segundos

obtenemos unos valores de Z=2’976 y p<0.01.

(75). Además decidimos que podía ser de utilidad tomar

116

Víctor Zamora Conesa et al las valoraciones con ambos miembros inferiores. Esto nos

nación de que no se puede establecer una relación signi-

ha permitido tomar como referencia aquel que en la pri-

ficativamente estadística.

mera medición era mayor, con lo que pensamos que

Dado el alto porcentaje de personas con sobrepeso y

hemos podido descartar un porcentaje de error que pu-

obesas, también hemos estudiado la relación del test de

diese venir determinado por alteraciones unilaterales del

estación unipodal con el I.M.C., no pudiendo tampoco

aparato locomotor en miembros inferiores.

en nuestro estudio determinar que haya una relación

Podemos afirmar que en nuestro estudio existe una mejo-

entre ambas variables.

ría del equilibrio significativa a diferencia de algunos

Hemos estimado de utilidad contrastar los resultados de

estudios previos en los que el programa de intervención

los tests de equilibrio con otros tests (Flexión de rodilla,

con características similares en cuanto a la especificidad

Recoger objeto de suelo) con el fin de valorar los resulta-

de los ejercicios no mostraba una mejora que alcanzase

dos del programa sobre otros items de movilidad diferen-

una significación estadística (63, 68, 69, 70, 71), coinci-

tes al de equilibrio y que están directamente relaciona-

diendo sin embargo, con otros estudios de similares

dos con movimiento asiduos de la vida diaria, ya que

características (72, 73, 74).

existe, tal y como afirman diversos autores, una estrecha

El sexo no ha sido determinante en el Test de Estación

correlación entre la movilidad y el equilibrio (41,63). Así

Unipodal, lo cual, coincide con otros estudios (75, 76) y

pues, la evolución percibida en el equilibrio ha contras-

difiere de otros que afirman que efectivamente el sexo

tado con la evolución también positiva en cada uno de

femenino tiene peor función de equilibrio en compara-

los tests de movilidad, ya que también hubo evolución

ción con los hombres (62).

positiva en los otros tests.

Como han mostrado muchos autores (77, 78), la edad es

De igual forma, decidimos tomar también como referen-

una variable totalmente influyente sobre el equilibrio,

cia el Test de Levantarse de Silla, con el fin de valorar el

aunque pocos autores han realizado comparaciones uti-

concepto de “tiempo de reacción” ya que también es

lizando tramos de edad. De los que lo han hecho, solo

objeto de deterioro con la edad en base a diversos estu-

unos pocos han encontrado diferencias suficientemente

dios realizados (2).

significativas (79). En nuestro estudio algo más de dos ter-

Cada una de las partes del circuito propuesto, tienen por

ceras partes de las personas mayores de 70 años obtienen

separado una relación con el equilibrio (13,14). Estas han

un tiempo inferior a 5’’ en el test de E.U, y por otro lado,

sido unidas con el objetivo de establecer una valoración

el 40% de las personas entre 60-65 años superan el test

del equilibrio dinámico. Esta base teórica, unida a su

con valores superiores a 10’’. La mayor parte se encon-

correlación con el test de equilibrio de Estación

traba en el intervalo 60-65 años de edad.

Unipodal (ampliamente contrastado) y su facilidad de

En nuestro estudio hemos estimado de interés relacionar

aplicación y bajo costo nos permiten sugerir la posibili-

la afectación del equilibrio respecto a determinadas

dad del uso de este test para la valoración del equilibrio

patologías, tanto por su elevado índice de aparición en

dinámico, dejando abierta una posterior vía de estudio

estas edades como por su posible relación fisiológica con

que lo correlacione cuantitativamente con un aparato

respecto al equilibrio (17, 19). Estas enfermedades son la

más sofisticado o de más precisión como es un

HTA y la diabetes. Al establecer esta comparación res-

Posturógrafo dinámico.

pecto al tests de estación unipodal llegamos a la determi-

Dado que la mejoría del equilibrio, era un hecho, y que 117

Vol.8 • Núm.2 • 2005 también establecimos la validez de nuestro Circuito,

AGRADECIMIENTOS

entonces estimamos de utilidad analizar la progresión

Quiero expresar mi agradecimiento en primer lugar a mi

en relación con cada una de las características de la

tutor D. Juan Dionisio Avilés Hernández por su inestima-

población (edad, I.M.C., patologías y sexo), con el fin de

ble colaboración y dirección en este trabajo.

establecer algún valor que pudiese ser favorable o desfavorable para la recuperación del equilibrio dinámico.

Para ello se construyó una función llamada Ratio Progreso Recorrido Circuito (RPR), ya explicada anteriormente, y tras el análisis, no pudimos establecer una relación de alguna de las características de la población que fuese estadísticamente significativa para el progreso en este circuito.

Agradecer también a cada una de las personas que se han prestado para este estudio de los diferentes Centros de Mayores y a los directores de los mismos, que han depositado su confianza en nosotros para este trabajo.

También agradecer al Instituto Municipal de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Cartagena y en especial a todas y cada una de las personas que han colaborado sin las cuales no se podría haber llevado a cabo este estudio.

A la Universidad Católica y en especial a cada uno de los

CONCLUSIONES A nivel de la validez de los datos obtenidos, éstos han sido estadísticamente tratados demostrándose su relación para contrastar los test de Estación Unipodal y Recorrido de Circuito, en sus fases pre y post tratamiento. Los cálculos realizados nos permiten afirmar que existe una mejoría del equilibrio después de aplicar el programa.

profesores a los que en alguna ocasión he irrumpido por los pasillos y que me han atendido en cada momento.

Mis agradecimientos más sinceros a todos y cada uno de los miembros del Departamento de Investigación y en especial a Ángel, Resu y Mª Carmen por su comprensión y apoyo. También a mi familia, una vez más, por su paciencia, comprensión y apoyo en todo momento.

A todos, muchas gracias.

También se demuestra la validez del Test Recorrido de Circuito como evaluador del equilibrio dinámico. Su bajo costo económico y facilidad de aplicación lo hacen válido para este tipo de estudio.

En función de nuestros resultados, el equilibrio se deteriora con el envejecimiento y además, este programa de ejercicios específicos mejora el equilibrio. Si ha esto añadimos nuestra búsqueda bibliográfica que relaciona al deterioro del equilibrio con las caídas, entonces estimamos que podemos concluir que este programa puede ser efectivo para la prevención de caídas en personas mayores. No obstante, dejamos una vía abierta para un posterior estudio longitudinal prospectivo que daría evidencia de su posible relación con las caídas.

118

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120

DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Víctor Zamora Conesa, Calle Arroyo, Edif Plaza, 1º I. 30830 LA ÑORA (Murcia)

Normas generales para la EL TÍTULO DEL ARTICULO presentación de artículos científicos originales

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

La revista FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA es una publicación trimestral, creada con el propósito de promover e incentivar los trabajos científicos desarrollados por los colegiados. No obstante esta revista está abierta a la publicación de trabajos realizados por autores no colegiados o fisioterapeutas de fuera de Las Comunidades Autonómicas donde no exista Colegio de Fisioterapeutas, así como a otros profesionales siempre que cumplan con el rigor científico y con las normas generales que a continuación se detallan.

Estas normas están basadas en las propuestas por el Grupo Vancouver o Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), por lo que esta normativa estará regulada por dicho Comité a fín de unificar los criterios tanto de las editoriales como la de los autores.

Básicamente se pretende beneficiar tanto al editor como al autor: • Agilizando el proceso de edición de la obra con la consiguiente reducción del tiempo necesario para su publicación; • Evitando molestias al autor debido a excesivas consultas, desplazamientos, etc; • Menor coste de la publicación al no necesitar tantos retoques, recompaginaciones, correcciones etc.

No obstante cualquier cambio que el autor quiera realizar sobre las normas que a continuación se detallan por causa del tipo de obra, ideas particulares del autor sobre el artículo, etc., debe comunicarlo a la editorial antes de redactar los folios o preparar la ilustración. Una vez estudiadas las proposiciones se decidirá entre el autor y la editorial la viabilidad y conveniencia de los cambios.

Se entiende que una vez publicado un artículo en la revista, la propiedad del copyright pasará a ser de la revista, debiéndose solicitar autorización por escrito a la misma para proceder a su reproducción en cualquier otro medio.

En estos casos, la revista informará al autor del artículo.

La revista publica artículos sobre cualquier campo de la Fisioterapia, así como artículos ajenos a la fisioterapia que, por su contenido, puedan tener relación con la misma.

SECCIONES 1. EDITORIAL Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros.

Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales.

2. ORIGINALES Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra pub120

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales licación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella.

Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea).

Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas.

Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras.

Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas.

Se recomienda un número de autores no superior a 6.

Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico, novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto.

3. CASO CLÍNICO En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen.

La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea).

Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas.

Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras.

Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.

OPCIONAL: AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas.

En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica.

Premios y becas. Noticias diversas.

Aspectos generales 1. Se respetará el idioma del autor basándose en los idiomas oficiales de Cataluña como son el catalán y el castellano. Todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en el idioma elegido (texto, tablas, epígrafes y leyendas de las figuras) 2. Iniciar cada sección en una nueva página.

3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja.

4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres).

5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y superior.

6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente: a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO. 121

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO c) MAYÚSCULA d) Minúscula con doble subrayadoe) Minúscula con subrayado f) Minúscula 7. Remitir el manuscrito original.

8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto.

9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indicando el nombre del archivo y el programa informático utilizado.

PORTADAS Cada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican: 1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera).En el idioma elegido y en inglés.

2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc.

3. Centro de trabajo del/de los autor/es.

4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío.

5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE (ABSTRACT, KEY WORDS) Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sintaxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones.

Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben aportar en número de 3 a 10.

La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la siguiente información: • Objetivos del estudio • Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico).

• Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística).

• Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.

PARTES DEL TEXTO 1. INTRODUCCIÓN Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referencias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo.

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Normas generales para la presentación de artículos científicos originales

2. MATERIAL Y MÉTODOS Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descripción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante), fármacos o cualquier otro procedimiento seguido.

Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera.

La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los resultados del estudio.

3. RESULTADOS Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a aquellos datos de mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia.

4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen.

Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascendencia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros estudios, contrastando los objetivos iniciales con los datos finales.

5. AGRADECIMIENTOS En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma hayan colaborado a la realización del estudio.

BIBLIOGRAFÍA Las siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista.

1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indicarán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43) 3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (consultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero).

Ejemplos de citas bibliográficas: - REVISTA Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43.

- LIBRO Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev 123

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales ed. London: S Paul, 1986.

- CONFERENCIA Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk models. In:Gammage RB, Kaye SV, editors. Indoor air and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea (MI): Lewis, 1985: 69-78.

4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”.

Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis.

5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al. ”.Las citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:

TABLAS Las tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y componer; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en la que deben seguirse estrictamente las normas.

1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número latino.

3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV) 4. Toda tabla debe tener su título.

5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.

EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA 1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto.

2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número arábigo.

3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3).

4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto.

5. Toda figura debe tener su epígrafe.

ILUSTRACIÓN 1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.).

2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc.

3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal).

4. Las figuras deben numerarse correlativamente.

5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto.

6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para 124

Normas generales para la presentación de artículos científicos originales su reproducción.

7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defectuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc.

8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro.

9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, en caso de error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva.

10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).

Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDA El artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una carpeta de cartón para evitar que las fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente.

Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya: a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo; b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el Email en caso de poder realizar el envío por Internet; c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publicados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones.

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