Volumen 8 • Número 3 • Septiembre-Diciembre 2005
Editorial El hecho de que la Generalitat de Catalunya inicie las gestiones oportunas para la regularización y posterior reglamentación de las terapias naturales, tendrá trascendencia a nivel nacional y representara el inicio de futuras regularizaciones por parte de las distintas comunidades autónomas. La defensa de los intereses de los fisioterapeutas frente a los terapeutas, se basa en que estos no pueden realizar o mejor dicho publicar técnicas terapéuticas, o llevar a cabo atenciones que representen una acción sanitaria, de hecho en las distintas comunidades se ejerce una presión que lógicamente ha derivado en que las distintas asociaciones aconsejen a sus asociados a no incluir en sus panfletos ningún tratamiento que aluda a terapia o a términos sanitarios, lo que ha hecho que las denuncias por intrusismo hayan disminuido, lo que no ha impedido lo que sería el caso la proliferación de “diplomados” que eludiendo la publicidad sanitaria, o terapéutica, se anuncian, se instalan, se asocian, se federan....etc. llevando a cabo actividades que no están regladas, pero que en si, representan una acción lucrativa en detrimento de los profesionales sanitarios del sector que, se ven imposibilitados de actuar precisamente por la carencia de reglamentación. “Diplomados” en quiromasaje, quiropracticos, naturopatas, osteopatas, shiat-su, Reiki, etc.que obtiene su “diplomatura”, en clases semanales de dos horas y una duración de 20, o en el peor de los casos por correspondencia, obteniendo “diplomas” que se caracterizan y compiten por su tamaño y color, representan un caldo de cultivo para que “profesionales sanitarios”, licenciados en medicina, psicólogos, diplomados en enfermería e incluso fisioterapeutas, licenciados en ciencias del deporte ...., se dediquen a la creación de “escuelas” y “academias” con los fines lucrativos que caracterizan este tipo de actividades que, no implican ilegalidad porque no están regladas. Asociaciones patronales, mediana empresa, profesionales, sindicatos, gobiernos autónomos, incluso universidades, han hallado en la realización de cursos naturistas, una fuente extraordinaria de ingresos, expidiendo diplomas que en su mayoría se cuelgan en las consultas naturistas, dando una apariencia de legalidad a aquellos que los poseen. Al amparo del art. 24 de nuestra Constitución, se han creado multitud de asociaciones y federaciones de ámbito nacional y o autonómico, que les ha permitido obtener un marco legal para sus actividades no regladas. Paso a paso, las técnicas naturistas en su más amplio aspecto, se han ido instalando en nuestra sociedad, donde queramos o no, es habitual su presencia en gimnasios, spa, deporte, parafarmacias, centros de masajes y un largo etc, hasta incluso se han publicado estadísticas en las que se incluye un porcentaje de un 16 % de la población como usuarios habituales de sus servicios. (Quizás debería realizarse un estudio sociológico del porque el aumento de los demandantes de los remedios naturistas).
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Revistas especializadas en técnicas y remedios naturistas, publicaciones deportivas donde se anuncian cursos y masters de especialistas en masaje deportivo y un largo etc... que de forma paulatina se han introducido en nuestra sociedad, donde incluso se confunden las funciones de unos y otros, siendo evidente el peligro que entraña para el usuario ser atendido por personas carentes de cualificación pero al que el usuario acude, por ignorancia o confusión. De lo expuesto, claramente se deduce la implantación y la ya clara imposibilidad de erradicación de estos “profesionales naturistas” y es por ello que queramos o no debemos incidir en el concepto de compartir o mejor dicho convivir profesionalmente con este tipo de profesionales paralelas a las técnicas fisioterapeutas. Por ello resaltar : I .- La más absoluta oposición a que las técnicas naturistas sean reconocidas como sanitarias. II .- Que no sea el Ministerio de Sanidad u Organismo al mismo perteneciente, quién acredite a tales profesionales. III .- Modificación y nueva reglamentación de las Enseñanzas no regladas, delimitando sus enseñanzas a sectores u actividades determinadas, que en ningún caso amparen acreditaciones que puedan crear confusión en la sociedad. IV .- Delimitación específica de las funciones y o delimitaciones a que estarían sujetas las nuevas profesiones. V .- Creación de especializaciones especificas en la fisioterapia. VI .- El Colegio única y exclusivamente debe velar por los derechos de los fisioterapeutas, el control de actividades ajenas a la fisioterapia sería un reconocimiento tácito a las mismas o en su caso ofrecerles un amparo legal (masajistas). VII .- Intervención del Consejo General ante el Ministerio de Sanidad con la finalidad de anteponerse a los ante proyectos autonómicos, buscando una solución consensuada a nivel nacional y de incidencia en el territorio nacional, con ello se evitaría la proliferación de reglamentación que en algunos casos serían contradictorias. VIII .- Concienciar a los profesionales sanitarios para que no colaboren en cursos, asociaciones, seminarios etc. de intrusos en la profesión sanitaria y que se exija a los mismos su no intromisión en actividades a que les son ajenas pero que realizan amparándose en su titulación sanitaria. IX .- Llevar a cabo por parte de los Colegios actuaciones ante las autoridades, y partidos políticos, anteponiéndose a los proyectos “naturistas”. X .- Fomentar la exclusividad, documentando los “actos propios” del fisioterapeuta, creando una normativa de actuación frente a las intervenciones ilegítimas de terceros.
Tomás Alías Aguiló Decano del COFIB 132
Comité de Redacción y Científico Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid
• Josep Benítez Martínez
• Marc Van Zuilen • Jorge Rodrigo Rodríguez
Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares • Tomás Alias Aguiló
Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia • Jaime Espinosa Carrasco
Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco
• Aurora Ferrer Cantón
• Iban Arrien Celaya
Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana
Coordinación
• Manuel Valls Barberá
• Aurora Ferrer Cantón
Sumario • Aplicación del test de Bosco en la valoración de la fuerza muscular en fisioterapia del deporte.----------------------------------------------------135 Enrique Rodríguez González Carlos Calleja de Frutos
• Fisioterapia en la fibrosis quística.-----------------------------------------------------------------143 José Antonio Pastor Monpeán Jorge Moreno Molina
• Readaptación a la vida diaria en un caso de traumatismo craneo-encefálico.---------------------------------------------------------------------- 150 José Antonio Díaz Franco
• Contexto y ambiente físico en el desarrollo de la fisioterapia asistencial.---------------------------------------------------------------------------------165 Antonia Gómez Conesa Mª Francisca Serrano Gisbert
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------178
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998.ISSN: 1575-4847
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EL TÍTULO DEL ARTICULO Aplicación del test de Bosco en la valoración de la fuerza muscular en fisioterapia del deporte.
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Enrique Rodríguez González. Colegiado nº 2503. Profesor E.U.E.F. San Juan de Dios. U.P. Comillas de Madrid. Carlos Calleja de Frutos. Colegiado nº 0042. Profesor E.U.E.F. San Juan de Dios. U.P. Comillas de Madrid.
RESUMEN El llamado test de Bosco fue ideado a principios de los años 80 por el fisiólogo italiano Carmelo Bosco con el fin de valorar los progresos en el entrenamiento de deportistas de élite. Dadas sus características: poco coste, sencillez, fiabilidad, obtención de datos interesantes y objetivos acerca de las características del músculo, su aplica-
training of high performance sportsmen. Its characteristics - low cost, simplicity, reliability, obtaining of interesting and objective information about muscle characteristics make its application interesting in the rehabilitation process of lower limb injuries. Its utilization may be more profitable than other methods of assessment as isocinetic, due to low-cost and simplicity.
ción sería interesante en el proceso de rehabilitación de lesiones en el miembro inferior. Debido a su bajo coste y a su sencillez, su utilización puede ser ventajosa frente a otros métodos de valoración como la isocinética.
KEYWORDS Muscular strength. Bosco Test.
PALABRAS CLAVE Fuerza muscular.
INTRODUCCIÓN
Test de Bosco.
En el proceso de rehabilitación de afecciones del aparato locomotor, uno de los parámetros que en Fisioterapia nos
ABSTRACT
interesa valorar y recuperar adecuadamente, junto a muchos otros, es la fuerza muscular, que se ve afectada
An italian physiologist named Carmelo Bosco devised this
por numerosas condiciones fisiopatológicas (inmoviliza-
test in the 80s with the aim of assessing progresses in the
ción, lesiones neurológicas centrales o periféricas, dolor, 135
Vol.8 • Núm.3 • 2005 etc.).
También se han utilizado los porcentajes del peso corpo-
En este sentido, una de las preocupaciones en nuestro
ral o bien de la máxima carga que podía levantarse una
ámbito ha sido la valoración de la fuerza muscular. Dicha
sola vez para controlar y valorar el estado del sujeto y
evaluación es de gran trascendencia tanto en el campo
para poder prescribir el entrenamiento a realizar (5)
médico como en el deportivo, ya que su evolución indi-
Surgen así, en los años 40, los métodos de potenciación
cará si los procedimientos realizados para su desarrollo
muscular del capitán del ejército Thomas Delorme para el
son adecuados o no y el estado actual del sujeto que se
control de las mejoras de fuerza de los soldados nortea-
estudia.
mericanos heridos durante la 2ª Guerra Mundial.
En este punto se hace necesario definir qué entendemos
Estas mediciones del 1RM (repetición máxima) se ejecu-
por fuerza muscular. Las definiciones de este concepto
tan mediante movimientos estereotipados normalmente
son numerosas, podríamos decir que tantas como autores,
con la ayuda de pesos. Si bien pueden proporcionar una
ya que el consenso es mínimo. González Badillo y
idea acerca del estado de la musculatura, tienen el incon-
Gorositaga (1) la definen como la capacidad de producir
veniente de ser “pruebas de laboratorio”, ya que los movi-
tensión que tiene el músculo al activarse. Grosser y
mientos que se desarrollan no son los movimientos fun-
Müller (2) hablan de la fuerza muscular como la capaci-
cionales que el sujeto va a ejecutar más tarde, y por lo
dad del sistema neuromuscular de superar resistencias a
tanto están alejados de los engramas neuromotores que
través de la actividad muscular (trabajo concéntrico), de
van a utilizarse en las actividades de la vida diaria, labo-
actuar en contra de las mismas (trabajo excéntrico) o bien
rales o deportivas. Podríamos decir que son pruebas poco
de mantenerlas (trabajo isométrico).
funcionales desde el punto de vista neuromuscular, ya
La fuerza muscular, en todo caso, no tiene una manifesta-
que a menudo están enfocadas de un modo muy analíti-
ción única, sino que depende de numerosos factores y por
co por basarse en los principios del balance muscular. No
eso pueden establecerse distintas clasificaciones (4).
tienen en cuenta la coordinación intermuscular, sino que valoran sobre todo la coordinación intramuscular en el
LA VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR. En el campo de la Rehabilitación se emplea el test por medios manuales con una escala de 1 a 5, valorando si un
seno de un músculo o un grupo muscular determinado, sin tener en cuenta que los movimientos habituales se desarrollan mediante coordinaciones finas entre grupos musculares, de tal modo que la debilidad o fuerza de un determinado grupo muscular puede ser suplida por otros
músculo se contrae, si ejecuta movimiento contra la gra-
elementos de esas cadenas musculares de contracción si
vedad o sin el efecto de la gravedad, o bien contra resis-
el movimiento es bien conocido por el sistema nervioso
tencia. No obstante, Dvir ha demostrado las limitaciones
del sujeto (movimiento coordinado, técnica apropiada).
de la precisión humana en los tests musculares, sobre
Un ejemplo de tal circunstancia lo constituye el hecho de
todo en el grado 4 de la evaluación (3). Es evidente que la
que si a un deportista determinado le variamos un deter-
precisión que puede conseguirse por medio de este tipo
minado gesto, aún empleando la misma musculatura, su
de valoraciones es muy mediocre, y la cuantificación casi
rendimiento se verá sensiblemente disminuido, ya que la
imposible, sobre todo entre grados próximos de fuerza
adaptación es específica y no global. Eso explicaría el por
muscular.
qué si el lanzamiento a portería de balonmano y el rema-
136
Enrique Rodríguez et al te de voleibol son gestos desde el punto de vista muscu-
mucho mayores que las que el aparataje isocinético
lar muy similares, con intervención de los mismos múscu-
puede ofrecer y además no son nunca constantes, sino
los y contra resistencias muy parecidas, el rendimiento en
frecuentemente aceleraciones y deceleraciones.
una u otra especialidad es específico, de tal modo que un
El test de Bosco para la valoración de la fuerza muscular
jugador de élite de balonmano -con una musculatura muy
en los miembros inferiores ofrece de modo sencillo un
preparada genéricamente- no tendrá un rendimiento en el remate de voleibol (teniendo sólo en cuenta la acción
método distinto que contrarresta muchos de los inconvenientes que los métodos que hemos citado comportan.
específica del golpeo, por supuesto) como un jugador mediocre de este deporte, con una musculatura mucho menos preparada. Y viceversa. Así pues, la valoración de los músculos principales del golpeo o el lanzamiento no nos pueden dar una información acerca del rendimiento en determinadas acciones en que intervienen. Habría que añadir el fenómeno de la coordinación de la musculatura para valorar tal rendimiento. Otros métodos de valoración de la fuerza muscular son la tensitometría por cable, que mide la tensión generada en cables de acero durante contracciones estáticas en ángulos específicos, la dinamometría, basada en el principio de la compresión sobre muelles de acero o las plataformas de fuerza que valoran la fuerza producida contra el suelo por la musculatura, aunque actualmente también existen dispositivos que miden la fuerza de otras acciones
MATERIAL DESCRIPCIÓN
Y
MÉTODOS: DEL
TEST
DE
BOSCO. En 1983 se comenzó a aplicar esta batería de tests, utilizando el Ergojump System, con el fin de valorar de manera indirecta las distintas expresiones de fuerza muscular de los miembros inferiores a partir del tiempo de vuelo y la consiguiente altura alcanzada por el centro de gravedad en los saltos verticales. Recientemente, la plataforma de fuerza (alfombrilla de contactos) se ha visto mejorada con otra plataforma de rayos infrarrojos que permite más posibilidades de tests de saltos ya que abarca una mayor
(pedaleo, remo...). Más modernamente se ha empleado la dinamometría isocinética, que contiene un mecanismo de control de la velocidad predeterminada cuando se aplica cualquier fuerza. Una vez alcanzada esa velocidad constante, el mecanismo de carga isocinético se acomoda automáticamente para proporcionar una fuerza opuesta igual a la generada por el músculo, con lo que la fuerza máxima puede ser aplicada durante todas las fases del movimiento a una velocidad constante. Se ha indicado la baja aplicación de la aplicación de la dinamometría isocinética debido a que no tiene en cuenta los factores relacionados con el ciclo estiramiento-acortamiento ni con las velocidades angulares de muchos movimientos, sobre todo en el ámbito deportivo; tales velocidades son en ocasiones
Figura 1: Plataforma de contactos del Ergojump
137
Vol.8 • Núm.3 • 2005 -Counter Mouvement Jump (CMJ) o salto en contramovimiento. -Drop Jump (DJ) o salto en profundidad con altura creciente de caída. -Saltos o botes continuos de tipo CMJ con una duración variable.
Figura 2: Ergojump: sistema de control.
La realización de todos estos test está indicada en aquellos deportistas que requieran para su prestación de niveles determinados de fuerza explosiva. En el caso de una valoración en Fisioterapia, nos parecen interesantes ante todo el SJ, CMJ y los saltos continuos. El SJ es un sólo salto vertical realizado desde una posición de flexión de rodillas a 90º y el tronco recto. Las manos deben permanecer en las caderas y la caída debe efec-
Figura 3: Ergojump: conexión del sistema de control a la plataforma de contactos.
superficie que la alfombrilla.
tuarse en extensión completa de los miembros inferiores. El resultado del test depende exclusivamente de la aceleración en concéntrico que los extensores del miembro
El Ergojump consiste en una esterilla conectada a un cro-
inferior impriman al CG. A mayor aceleración producida
nómetro que mide el tiempo de contacto y el tiempo de vuelo. Puede también conectarse a un ordenador con el
mayor será la altura del centro de gravedad en el vuelo.
fin de procesar los resultados informáticamente.
La aceleración producida dependerá de la integridad del
La batería del test de Bosco incluye las siguientes pruebas estandarizadas: -Squat Jump (SJ) o salto partiendo de “parado”. -Squat Jump con elevación de cargas (Load Jump, LJ), en especial con la elevación del propio peso corporal añadido (SJbw). 138
sistema neuromuscular así como del tipo de constitución muscular (porcentaje de fibras FT y ST de la musculatura extensora). Sólo influye la fuerza voluntaria que el sujeto puede desarrollar.
Enrique Rodríguez et al
Figura 4: Posición de partida para el Counter Movement Jump.
El CMJ incluye en la acción el ciclo estiramiento-acortamiento (CEA). Partiendo de la posición de bipedestación, pedimos al sujeto que realice un salto vertical con las manos apoyadas en las caderas, haciendo que las rodillas lleguen a los 90º de flexión. Durante la acción, el tronco
Figura 6. Máxima altura de salto.
debe quedar lo más recto posible; la caída, como en el caso del SJ, debe efectuarse también en extensión de los miembros inferiores. En este caso, valoramos, además de la capacidad de contracción muscular pura (coordinación intra e intermuscular), la de reutilización de la energía elástica. Dicha energía elástica es acumulada en la fase excéntrica del movimiento en los elementos elásticos en serie (puentes cruzados) como en paralelo (tendones) y se reutiliza en la fase de empuje o concéntrica. Además, se produce un fenómeno de preactivación, relacionado con el reflejo miotático, que permite reclutar un mayor porcentaje de fibras (6). Valora, por lo tanto, además de la fuerza voluntaria que el sujeto puede desarrollar, la capacidad de utilización de la energía elástica. En los saltos continuos, el método de ejecución es el visto para el CMJ, con la diferencia de que se ejecutan de forma seguida los saltos en un período previamente estaFigura 5. Posición de partida para el Counter Movement Jump.
139
Vol.8 • Núm.3 • 2005 blecido. Es importante que el ángulo de las rodillas llegue
RESULTADOS:
a los 90º de flexión en cada salto. En este caso, estamos
PRÁCTICA DEL TEST DE BOSCO
valorando además de las capacidades neuromusculares en sí los procesos metabólicos en una prueba corta pero de alta intensidad, estimando el grado de fatiga de la musculatura. El tiempo fijado podemos establecerlo en 15 segundos. Por lo tanto, los saltos repetidos valoran principalmente la resistencia muscular (fuerza – resistencia en terminología de Entrenamiento Deportivo) en el miembro inferior.
UTILIDAD
EN FISIOTERAPIA DEL DEPORTE. En este punto podemos preguntarnos como fisioterapeutas cuál es la utilidad de esta batería de tests en nuestro ámbito de actuación. Para ello la pregunta previa sería: ¿de qué factores depende el resultado en los tests de salto? Podemos pensar en los siguientes (6): -Frecuencia de los impulsos nerviosos que llegan a la musculatura desde la corteza cerebral.
Un protocolo de realización del Test de Bosco debería incluir:
-Reclutamiento o número de fibras que se ven activadas simultáneamente.
-Una fase de calentamiento de los músculos
-Modulaciones neurológicas de los impulsos:
extensores de las piernas. Puede utilizarse la carrera suave durante 5-10 minutos seguida de estiramiento de los principales grupos musculares del miembro inferior. Es también conveniente que se realice algún salto previo para la familiarización del ejecutante con la plataforma. -Realización de SJ. Se toma el mejor de tres intentos.
Tabla 1: Relación de los parámetros del Test de Bosco con distintos factores de rendimiento muscular.
Descanso: 3 minutos.
biofeedback de las células de Renshaw, propioceptores
-Realización de CMJ. Se toma el mejor de tres intentos.
(husos musculares, OTG, receptores articulares).
Descanso: 3 minutos.
-Constitución muscular.
-Realización de saltos repetidos. Se toma la suma
-Condiciones fisiológicas en las que se encuentra
de la altura de los tres últimos saltos (tiempo total de eje-
la fibra muscular previamente al desarrollo de la contrac-
cución: 15 segundos).
ción (estado de reposo o preactivación).
Algunas condiciones que deben cumplirse siempre son: -La prueba sólo debe realizarse si la musculatura
-Estado neuromuscular y metabólico de la fibra muscular.
está descansada, y no tras un entrenamiento extenuante. -El test más fatigoso (saltos continuos) debe ser realizado siempre en último lugar. -Se debe emplear ropa deportiva. -La plataforma debe estar cubierta por una super-
Bosco (6) nos señala la relación entre los distintos parámetros del test y distintos factores. Los asteriscos muestran el nivel de significancia estadística (* P < 0.05; ** P < 0.01; *** P < 0.001).
ficie antideslizante. En el proceso de tratamiento de lesiones deportivas de patologías del aparato locomotor, la recuperación de la 140
Enrique Rodríguez et al fuerza muscular es un objetivo primordial. En este senti-
cia en el plan de reentrenamiento del deportista, con car-
do, la ejecución y posterior tabulación del resultado en el
gas bajas y amplio número de repeticiones y series.
salto vertical nos dotará de un valor objetivo del estado de
Con respecto a las ventajas de la valoración con el test de
la musculatura del miembro inferior.
Bosco comparada con la metodología isocinética, de uso
Es cierto que aún faltan valores de los tests de Bosco en
común para la valoración del cuádriceps, podríamos
distintas poblaciones que no sean deportistas, pero ya
señalar las siguientes:
están comenzando a hacerse trabajos al respecto con el
-La valoración isocinética es poco funcional en el
fin de que dichos valores obtenidos puedan compararse
caso de pacientes que van a reincorporarse al ámbito
en el seno de una población concreta de referencia, con
deportivo, de tal modo que en la Fisioterapia Deportiva
lo cual podriamos utilizar el Test de Bosco en otros ámbi-
en concreto, los valores del test de salto nos proporcionan
tos de la Fisioterapia ajenos al deportivo.
una mayor información que los movimientos en cadena
En cualquier caso podremos emplear siempre la batería
abierta que se valoran isocinéticamente.
de Bosco para evaluar la progresión en un determinado
-El isocinetismo (velocidad constante) es un arti-
sujeto durante su proceso de recuperación de la lesión.
ficio mecánico que no se da nunca en los movimientos
Una medida importante en esta valoración es la diferen-
humanos, donde son predominantes las aceleraciones y
cia entre el rendimiento en el SJ con respecto al CMJ.
las deceleraciones. El test de Bosco tiene en cuenta este
Dado que en el primero se valora la fuerza muscular
factor.
máxima y en el segundo se añade el componente de uti-
-El CEA es también usual no sólo en las activida-
lización de la energía elástica y de los reflejos muscula-
des deportivas sino también en las de la vida diaria, como
res, podemos extraer conclusiones importantes de cara a
la marcha o numerosas actividades manuales o laborales.
la reeducación del deportista:
La efectividad de dicho ciclo es también valorada en con-
-Si ambos valores (SJ y CMJ) no difieren o lo
creto mediante el CMJ, mientras que pocas máquinas iso-
hacen menos de un 10%, podemos considerar que el
cinéticas pueden realizar contracciones concéntricas pre-
sujeto apenas utiliza su energía elástica. Por lo tanto,
cedidas inmediatamente por excéntricas, y en todo caso
deberíamos insistir en el entrenamiento pliométrico.
de modo mucho menos efectivo que en con el test de
-Si por el contrario, el valor del CMJ es más de un
salto vertical.
30% superior al del SJ, la conclusión es que el deportista
-En el caso específico deportivo, las velocidades
no tiene suficiente fuerza muscular aunque aprovecha sus
angulares desarrolladas en los gestos técnicos son mucho
características elásticas al máximo. En este caso, el traba-
mayores que las que pueden efectuarse en las máquinas
jo ha de centrarse en la sobrecarga muscular por medio
isocinéticas.
de pesas o ejercicios libres, con incremento de la fuerza
-El aparataje isocinético es económicamente
máxima (coordinación intramuscular).
mucho más costoso que el Ergojump. Asimismo, su mane-
En el caso de encontrar valores no superiores a un 200%
jo es más complejo.
el del CMJ en los saltos repetidos (recordemos que es el
Ciertas afirmaciones realizadas para la valoración isoci-
sumatorio de tres saltos consecutivos en condiciones de
nética son también aplicables a valoraciones musculares
fatiga), sería importante el trabajo de la fuerza – resisten-
isotónicas mediante maquinas de gimnasio o similares, 141
Vol.8 • Núm.3 • 2005 menos funcionales y más costosas que el Ergojump.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La utilización del test de Bosco para la valoración muscular de los extensores del miembro inferior es útil en el campo de la Fisioterapia Deportiva debido a su funcionalidad, sencillez y bajo coste. Su aplicación puede servir tanto de test de la efectividad de las técnicas aplicadas en la recuperación como de factor clave a la hora de finalizar el proceso y reincorporar al deportista a su actividad habitual. El test de Bosco puede servir también en ámbitos fisioterapéuticos no deportivos con fines similares, aunque en este sentido sería importante la extensión de su uso para así conseguir la estandarización de los tests en distintas poblaciones (niños, adolescentes, ancianos) establecidas por sexos. En general, podemos decir que la colaboración entre fisioterapeutas y profesionales del ámbito deportivo (entrenadores, psicólogos, fisiólogos, médicos deportivos) debería acrecentarse con el fin de una mejor atención al deportista.
BIBLIOGRAFÍA: 1. González J.J., Gorostiaga E.: Fundamentos del entrenamiento de la fuerza. Aplicación al alto rendimiento deportivo. Ed. Inde. Zaragoza, 1995. 2. Grosser M., Müller H.: Desarrollo muscular. Ed. HIspano Europea. Barcelona, 1989. 3. Dvir Z.: Grade 4 in manual muscle testing: the problem with submaximal strength assessment. Clinical Rehabilitation. 11(1): 36-41. 1997. 4. Tous J.: Nuevas tendencias en Fuerza y Musculación. Ed. Ergo. Barcelona, 1999. 5. Ward P., Ward R.: Encyclopedia of weight training. Laguna Hills, CA: QPT Publications. 1997. 6. Bosco Ph. D.Traducción de Padullés, J.M: La valoración de la fuerza con el test de Bosco. Ed. Paidotribo. Barcelona, 1994.
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DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: Escuela de Fisioterapia S. Juan de Dios (Universidad Pontificia Comillas). Calle Serrano, 199 (28019) Madrid E-mail: eriquerg@euef.upco.es
Fisioterapia EL TÍTULO DEL ARTICULO en la fibrosis quística
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Jose Antonio Pastor Monpeán. Colegiado nº 1015. (Murcia). Jorge Moreno Molina. Colegiado nº 1001. (Murcia).
RESUMEN La Fibrosis Quística (FQ) es una alteración genética de las
ABSTRACT
glándulas exocrinas, esta enfermedad produce unas
Cystic Fibrosis is a genetic alteration of de exocrine
secreciones bronquiales anormalmente viscosas que pre-
glands. This disease produces a abnormality viscid bron-
disponen a una infección crónica respiratoria, a obstruc-
chial secretions that predispose to chronic respiratory
ciones bronquiales e inflamación dando lugar a lesiones
infection, bronchial obstruction and inflamation resulting
en el pulmón. La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad
lung damage.
genética más común en los países industrializados.
Cystic Fibrosis is the most common genetic disease in industrialised nations.
OBJETIVOS
Physiotherapy is an important part of the treatment
La Fisioterapia es una parte importante en el tratamiento
review the efectivity of the Physical Therapy in the Cystic
de la Fibrosis Quística (FQ). La finalidad de este trabajo es
Fibrosis.
patients with Cystic Fibrosis. The aim of this study is to
poner de manifiesto los diferentes aspectos relacionados con la FQ, cuyo conocimiento se considera esencial para el tratamiento de esta patología desde el punto de vista de
KEYWORDS
la fisioterapia, tales como la sintomatología, el diagnósti-
Cystic Fibrosis; Chest physical therapy; Quality of life
co, las complicaciones y sus diferentes pautas de tratamiento. Así como, mostrar la eficacia de las diversas técnicas de fisioterapia en el tratamiento Fibrosis Quística.
INTRODUCCIÓN Como resultado de la amplia revisión bibliográfica reali-
PALABRAS CLAVE
zada sobre la Fibrosis Quística (FQ), concretamente sobre las diferentes actitudes terapéuticas actuales empleadas
Fibrosis Quística; Fisioterapia Respiratoria; Calidad de
frente a esta enfermedad. Han sido hallados un amplio
vida.
número de artículos que hacen referencia a la Fibrosis 143
Vol.8 • Núm.3 • 2005 Quística en su mayoría referidos al diagnóstico y tratamiento médico de esta patología, si bien los que se dedican al estudio de la aplicación de la Fisioterapia y la efec-
del cromosoma siete. (5,6)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
tividad de las distintas técnicas son los menos numerosos.
Las alteraciones presentes en la Fibrosis Quística afectan
Por ello es imprescindible que los fisioterapeutas conoz-
principalmente al aparato respiratorio; al tubo digestivo
can las opciones terapéuticas de las que se dispone para
y anexos: hígados, páncreas y vías biliares, así como a
el tratamiento de esta patología.
glándulas sudoríparas. (2)
Aparato respiratorio
FISIOPATOLOGÍA E INCIDENCIA
(1,4,7)
Las variaciones en la hidratación (deshidratación) de las secreciones bronquiales modifican las propiedades reológicas de las mismas dando lugar a mayor cantidad del
La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad congénita de
moco, siendo éste más hiperviscoso e hipoelástico lo
carácter genético que se transmite de forma hereditaria,
que conlleva la alteración del aclaramiento mucociliar y
en la que se desarrolla una disfunción de las glándulas
la obstrucción de las vías aéreas predominantemente
exocrinas que da lugar a una afectación multiorgánica. (1)
periféricas, como consecuencia del estasis mucoso apa-
El gen responsable de la Fibrosis Quística se encuentra
recen infecciones bronquiales crónicas cuyas manifesta-
localizado en el brazo largo del cromosoma siete que
ciones son tos, producción de esputo, hiperinsuflación,
codifica una proteína reguladora denominada CFTR
bronquiectasias y en los casos más graves insuficiencia
(Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
respiratoria e incluso la muerte.
que interviene en la permeabilidad de los canales de Cloro, la anomalía asociada a este gen tiene como consecuencia una insuficiencia de líquido luminal y produce la deshidratación de las secreciones de las glándulas exocrinas(2), las glándulas secretoras de moco producen una secreción anormalmente espesa con mucoproteinas que forman concentrados de elementos sólidos que obstruyen
La función pulmonar presenta una disminución del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en un Segundo) y del PEF (Pico De Flujo Espiratorio), así como aumento del volumen residual y de la resistencia de la vía aérea. Dando lugar a un patrón respiratorio de tipo obstructivo que suele evolucionar hacia mixto.
las glándulas y conductos de secreción.(3)
Aparato digestivo y órganos anejos (7)
En cuanto a la incidencia la Fibrosis Quística es conside-
En relación al tubo digestivo es frecuente la aparición de
rada la enfermedad letal hereditaria más frecuente en la
íleo meconial en lactantes y el síndrome oclusivo intes-
raza blanca afectando aproximadamente a 1 de cada
tinal distal. Entre las diversas afecciones orgánicas pre-
2.000 nacidos vivos, aunque sobre este tema existe varia-
sentes en la FQ cabe destacar la colopatía fibrosante es
bilidad en la literatura revisada. (4)
una entidad consistente en la estenosis de una porción
En relación al diagnóstico, el método más utilizado es el
del colon sin disminución del diámetro externo, debido
test del sudor considerándose positivo con una concentra-
al engrosamiento de la submucosa. Otra afección orgá-
ción de cloro superior a 60 mEq/l según la técnica descri-
nica es la pancreopatía, el 85% de los afectados presen-
ta por Gibson y Cooke otro de los medios diagnósticos es
tan insuficiencia pancreática, también cursan con estea-
el estudio genético en el que se detectan las alteraciones
torrea debido a la malabsorción de grasas producida por
144
José Antonio Pastor Monpeán et al el déficit de enzimas pancreáticas (lipasa).
altas dosis.
Glándulas sudoríparas
La nutrición es un aspecto básico en el tratamiento de
(6)
Debido a las altas concentraciones de cloruro y sodio en el sudor se puede producir alcalosis metabólica hipocloremica.
esta patología, debido a la malnutrición asociada a la ausencia de enzimas pancreáticas. Para subsanar este problema son utilizados suplementos vitamínicos, así como enzimáticos que facilitan la acción digestiva acompañados de una dieta rica en proteínas e hidratos de carbono.
TRATAMIENTO La Fibrosis Quística (FQ) supone un claro ejemplo de tratamiento multidisciplinar ya que su abordaje terapéu-
Tratamiento Quirúrgico (3)
tico implica a numerosos especialistas (endocrino, neu-
El tratamiento quirúrgico es considerado como la última
mólogo, fisioterapeutas…). Actualmente no existe una
opción terapéutica, en esta patología consiste principal-
terapia curativa para la FQ, sin embargo son varios los
mente en las resecciones segmentarias cuando dichos
tipos de tratamiento que se aplican en esta patología:
segmentos se ven abocados en una disfunción irreversi-
·Tratamiento Farmacológico
ble. Otra opción quirúrgica empleada en casos más gra-
·Tratamiento Quirúrgico
ves es el trasplante de pulmón tratándose generalmente de trasplante bipulmonar o cardiopulmonar en caso de
·Terapia Génica
afección cardiaca grave.
·Tratamiento Fisioterápico
Tratamiento farmacológico
(1, 3, 8)
El tratamiento de la obstrucción bronquial se lleva a cabo mediante el aclaramiento de las secreciones respiratorias y la disminución de la hiperreactividad bronquial. Para facilitar el aclaramiento se administra Dornasa Alfa capaz de disminuir la viscosidad de la mucosidad aunque a largo plazo se desconocen sus efectos sobre la progresión de la enfermedad. Con el
Terapia Génica
(2, 3)
La vía más obvia de tratar una enfermedad genética como es la Fibrosis Quística (FQ) debería ser la de introducir un nuevo gen copia de un gen normal productor de CFTR en el epitelio respiratorio para corregir la secreción deficiente de cloro. Podría constituir el único tratamiento eficaz a largo plazo pero aún deberá pasar algún tiempo antes de que la terapia génica sea algo común en la práctica clínica.
objetivo de disminuir la hiperactividad bronquial se utilizan broncodilatadores como el _2-agonista. La pauta terapéutica aplicada en el caso de una exacer-
Tratamiento fisioterápico (9)
bación por infección es la antibioterapia que puede ser
En la actualidad no existe acuerdo sobre qué técnicas
aplicada por vía inhalada, enteral o parenteral.
son las más adecuadas en el tratamiento de la FQ pero
El control de la inflamación bronquial se consigue
sin duda las diferentes actitudes terapéuticas convergen
mediante el empleo de antiinflamatorios no esteroides
en unos mismos objetivos, como son:
como el Ibuprofeno que ha demostrado ser efectivo a
- Contribuir al aumento del volumen de secreciones 145
Vol.8 • Núm.3 • 2005 expectoradas.
Percusiones (10)
- Favorecer el aclaramiento mucociliar.
La utilidad de esta técnica deriva del desprendimiento
- Prevención de las alteraciones estáticas y de la mecá-
del moco de la pared bronquial, pero son varios los
nica ventilatoria.
autores que consideran que las percusiones no son
- Mejora de la calidad de vida del paciente.
capaces de desprender las secreciones tan espesas
Para llevar a cabo estos objetivos, son diversos los
características de esta enfermedad.
medios con los que cuenta la fisioterapia, las técnicas habitualmente utilizadas y estudiadas son:
Vibraciones (10) La aplicación de ondas de presión al aparato respirato-
Reeducación diafragmática
(1, 10)
La reeducación diafragmática es una técnica utilizada para aumentar la fuerza y movilidad del diafragma. De su empleo se derivan una serie de ventajas como son: aumento de la ventilación en las bases pulmonares, disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del volumen corriente. En la práctica clínica, el uso de esta técnica se ve influenciado por la postura, ya que su aplicación se lleva a cabo en diversas posturas que ayudan al paciente a interiorizar este tipo de respiración. Para
rio con fines terapéuticos tendrían un efecto beneficioso con una frecuencia aproximada de 13 Hz que es la calculada como la natural de la agitación ciliar, aunque los estudios no han encontrado frecuencias tipo debido a las diferentes afectaciones del aclaración mucociliar en las enfermedades respiratorias. Las vibraciones pueden ser manuales o instrumentales, esta últimas pueden ser aplicadas mediante chalecos neumáticos, ambos tipos actúan sobre la estructura y viscosidad del moco favoreciendo su desprendimiento.
Presiones (10) Maniobra utilizada para desprender y arrastrar las secreciones actuando sobre la interacción aire-moco, realiza-
Figura 1: Reeducación Diafragma.
facilitar su aprendizaje se utilizan diversos medios como globos o las manos del paciente sobre el abdomen de forma que sea más sencillo visualizar el movimiento del abdomen durante la respiración. 146
Figura 2: Presiones.
José Antonio Pastor Monpeán et al da en tiempo espiratorio mediante una presión manual
· Acumulación de mucosidad en las vías de gran calibre
externa ejercida sobre la caja torácica, suele ser utiliza-
· Transporte de la mucosidad a la boca
da como complemento de otras técnicas.
Según Miller et al que compara el drenaje autógeno con
Ciclo activo (11)
el ciclo activo concluye que con la utilización del dre-
El ciclo activo es el resultado de la combinación de una
naje autógeno las mucosidades son expulsadas más rápido, aconsejando su aplicación en el hogar del paciente
serie maniobras: · Control respiratorio
aumentando su autonomía y calidad de vida.
· Expansiones torácicas · TEF (y tos con expectoración)
Aumento del flujo espiratorio (AFE)
(11)
La práctica de ésta se realiza partiendo de una serie de
Esta técnica de espiración activa o pasiva utiliza las
posturas. Según Holland et al, durante la ejecución de
variaciones del flujo para seleccionar las secreciones.
esta técnica puede producirse una desaturación de oxí-
Así utilizando velocidades lentas se movilizan secrecio-
geno, para evitarla recomienda la aplicación de ventila-
nes de las vías respiratorias periféricas y con altas velo-
ción asistida no invasiva.
cidades las secreciones de las vías centrales.
Drenaje postural
Técnica de espiración forzada (TEF) (11)
(12, 13)
El drenaje postural utiliza la gravedad como agente ayu-
Es una espiración forzada a glotis abierta o soplido,
dante de la movilización de secreciones, no se conside-
desde volúmenes pulmonares diferentes hasta un volu-
ra en la actualidad una técnica en si misma, ya que su
men mínimo combinada con periodos de control respi-
utilización de forma aislada es prácticamente inexistente, en realidad es una posición de base sobre la que se aplican diversas técnicas como las percusiones torácicas, vibraciones y presiones. Clásicamente una de las críticas que recibe el Drenaje
ratorio. De este modo con volúmenes pulmonares medios y bajos se movilizan las secreciones periféricas y con volúmenes altos se movilizan las secreciones centrales. Tras la realización de esta técnica se invita al paciente a realizar tos y expectoración.
postural es que se asocia a una disminución de la saturación arterial de oxígeno.
Presión espiratoria positiva (PEP) (15, 16) Es una ayuda instrumental que opone resistencia a la
Drenaje autógeno
(13, 14)
El drenaje autógeno es un método de tratamiento en el
espiración durante la desobstrucción bronquial esta resistencia impide el colapso de las vías respiratorias de menor calibre facilitando que el punto de igual presión
que el paciente ajusta la frecuencia, localización y pro-
(PPE) aparezca en vías de mayor calibre dotadas histoló-
fundidad de la respiración para conseguir el mayor flujo
gicamente de medios que impiden el colapso evitando
de aire a nivel bronquial y facilitar la eliminación de
de esta manera el atrapamiento aéreo. Existe controver-
secreciones. Este método comprende tres fases:
sia sobre su eficacia, Hofmeyr et al. afirma que al apli-
· Desprendimiento periférico de la mucosidad
car la PEP unido a otras técnicas se produce una dismi147
Vol.8 • Núm.3 • 2005 nución de la expectoración en pacientes con Fibrosis Quística (FQ)(15). Por el contrario otros autores como Darbee JC et al. concluyen demostrando la eficacia del PEP en pacientes con Fibrosis Quística (FQ).
Trabajo de la musculatura esquelética Los graves desequilibrios en la musculatura esquelética pueden ocasionar disfunciones posturales como escolio-
Flutter (17, 18)
sis o cifoescoliosis así como contribuyen a la aparición
Este dispositivo instrumental tiene como función produ-
de alteraciones de la mecánica ventilatoria. Para la pre-
cir vibraciones en las vías respiratorias que mueven las
vención de estas alteraciones de la estática es aconseja-
mucosidades desprendiéndolas de la pared bronquial, a
ble una adecuada higiene postural, al igual que un
su vez produce un aumento de la presión que evita el
correcto y equilibrado desarrollo de la musculatura del
colapso de la luz. Konstant et al. encuentra mayor
tronco, sobre todo la musculatura abdominal y paraver-
expectoración con el empleo del Flutter que con la tos
tebral.(19) Además el ejercicio terapéutico, puede ser uti-
únicamente. Por el contrario Pryor encuentra más efec-
lizado como un complemento del tratamiento conven-
tivo el ciclo activo que el uso del Flutter. Van Winden,
cional de fisioterapia respiratoria, contribuyendo a la
no encontró diferencias en la función pulmonar emple-
mejora de la expectoración, aumento del FEV1, dando
ando el Flutter y la máscara PEP en niños con FQ, ade-
lugar a una mejora de la función pulmonar pero en nin-
más afirma que este dispositivo terapéutico cuenta con
gún caso el ejercicio físico ha de suplantar a la fisiotera-
una buena aceptación en los pacientes por su sencillez
pia.
(20, 21, 22)
y comodidad.
DISCUSIÓN Prevención de desequilibrios musculares
(14)
En relación a los diversos estudios consultados, los auto-
El ejercicio físico se considera una pieza clave en la pre-
res en su mayoría concluyen que la fisioterapia es parte
vención de alteración posturales. La realización de ejer-
fundamental del tratamiento en la FQ (14). Sobre un
cicios que ayuden a preservar la musculatura afectada
amplio abanico de modalidades terapéuticas, los autores
por las actitudes posturales inadecuadas en pacientes
no evidencian qué técnicas son las más efectivas para el
afectados de Fibrosis Quística (FQ).
tratamiento de la FQ. Si bien las técnicas instrumentales como el flutter (18) y la mascara PEP (15) obtienen resul-
Trabajo de la musculatura respiratoria (1)
tados positivos en pacientes con FQ No obstante la mayoría de los estudios acuerdan que las técnicas acti-
Para el entrenamiento de la musculatura respiratoria se
vas son más beneficiosas ya que contribuyen a mejorar
utilizan respirómetros inspiratorios que ofrecen resisten-
la autonomía del paciente (9).
cia a la inspiración como por ejemplo el Threshold y el P-Flex. Para la musculatura espiratoria se utilizan instrumentos como el PEP1 o el Respirex. Otra forma de trabajo es la utilización de resistencias externas (manuales o instrumentales). Con este tipo de entrenamiento se
Debido a que cada técnica posee beneficios y contraindicaciones en mayor o menor medida, consideramos necesario que cada fisioterapeuta adapte las técnicas de tratamiento a cada paciente así como a su estado y evolución de la enfermedad.
consigue una mejora de la función muscular, aumento de la tolerancia al ejercicio y disminuye la disnea lo que contribuye a una mejora de la calidad de vida.
148
CONCLUSIONES
José Antonio Pastor Monpeán et al La fisioterapia compone uno de los pilares fundamentales
Madrid: Mc Graw Hill-Interamericana.; 2000. p. 431-434.
en el tratamiento de la Fibrosis Quística (FQ) en la actua-
7. Goodman CC, Snyder TK. Patología medica para fisioterapeutas. 3º edición.
lidad, en particular la fisioterapia respiratoria encaminada
Madrid: Mc Graw Hill-Interamericana.; 2001. 8. Pérez-Aguilar F, Berenguer Lapuerta J. La fibrosis quística y el aparato diges-
a evitar la obstrucción bronquial facilitando la expectora-
tivo. Med Clin (Bar) 1998; 111: 508-515
ción de secreciones mucosas, además la fisioterapia res-
9. Abril Belchí E, Matamoros de Villa J, Pérez Lozano A. et al. La desobstruc-
piratoria puede ser considerada como un medio profilác-
ción bronquial en la mucovicidosis Fisioterapia 1998; 20: 24-28
tico ya que al evitar los acúmulos de secreciones dismi-
10. Postiaux G. Fisioterapia Respiratoria en el Niño. Madrid: Mc Graw Hill; 2000.
nuye el riesgo de infecciones respiratorias y los problemas
11. Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G et al. Non invasive ventilation
que éstas conllevan.
assists chest physiotherapy in adults with acute exacervations of cytic fibrosis.Thorax 2003; 58: 880-884
Cabe destacar la importancia de la colaboración familiar
12. Pryor JA,Webber BA, Hodson ME. Effec ofchest physiotherapy on oxygen
debido a que la naturaleza de esta enfermedad es de
saturation in patients cystic fibrosis.Thorax 1990; 45: 77-77
carácter crónico. La educación familiar es un punto clave
13. Miller S, Hall DO, Clayton CB et al. Chest physiotherapy in cystic fibrosis.
en el tratamiento ya que en los primeros estadíos de la
Thorax 1995; 50 : 165-169 14. Pryor JA. Cuidados Respiratorios. Barcelona: Masson Salvat Medicina;
enfermedad, ellos serán los encargados de realizarles
1993
algunas de las técnicas que conforman el tratamiento, sin
15. Darbee JC, Ohtake PJ, Grant brydon JB et al.Physiologic evidence for the
olvidar que los padres no son fisioterapeutas y por ello estas técnicas han de ser revisadas por el fisioterapeuta.
efficacy of positive expiratory pressure as an airway clearance technique in patients with cystic fibrosis. Physical Therapy 2004; 84: (6) 224-237 16. Hofmeyr JL, Webber BA, Hodson ME. Evaluation of de positive expiratory pressure as an adjunct to chest physiotherapy in treatment of cystic fibrosis. Thorax 1986; 41: 951-954
AGRADECIMIENTOS
17. Thompson CS, Harrison S, Ashey J et al. Randomised crossover study of
Agradecemos su colaboración a Margarita Moreno
fibrosis bronchiectasis.Thorax 2002; 57: 446-448
Molina y Antonio Tomás Ríos Cortes porque con su apoyo
18. Van Winden CMQ,Visser A, Hop W et al. Effects of flutter mask physiot-
y ayuda han hecho posible este artículo.
Respir J 1998; 12: 143-147
the flutter device and the active cycle of breathing technique in non cystic
herapy on symptoms and lung function in children with cystic fibrosis. Eur 19.Yves Xhardez. Patología respiratoria. En:Yves Xhardez dir.Vademécum de Kinesiterapia y de Reeducación Funcional. 4 ed. Buenos Aires: El Ateneo;
BIBLIOGRAFIA
2002. p. 680-682.
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20. Moorcroft AJ, Dodd ME, Morris J et al.Individualised unsupervised exerci21. Thomas J, Cook DJ, Brooks D. Chest physial therapy management of patientswith cystic fibrosis. Am. J. Respir. Care Med. 1995; 151: (3) 846-850 22. Salh W, Bilton D, Dodd M et al. Effects of exercise and physiotherapy in
disiase.Thorax 1998; 53 (9): 389-397
aiding sputum expectoration in adults with cystic fibrosis. Thorax 1989; 44:
3. Liñán Cortés S, Cobos Barroso N. Inflamación crónica de la vía aérea. En:
1006 -1008.
Salcedo Posadas A, García Novo M. D dir. Fibrosis quística. Madrid: Díaz de Santos; 1998. p. 53. 4.Wood E, Leigh W, Henry M. Sistema Respiratorio.Trastornos Genéticos. En: Liegman dir. Nelson Compendio de pediatría. Madrid: Mc Graw HillInteramericana; 1999. p. 128. 5. Girón Moreno RM,Ancochea Bermúdez J. El diagnostico de la fibrosis quística en el adulto. Arch Broconeumol 2000; 36: 3-6
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: José Antonio Pastor Monpeán. Cno. de la Herrera nº 44 Cp. 30.010 Murcia E-mail: jony_667@hotmail.com
6. Clotier MM. Enfermedades pulmonares. En: Dworkin PH dir. NMS Pediatría.
149
EL TÍTULO DEL ARTICULO Readaptación a la vida diaria en un caso de traumatismo craneo-encefálico
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
José Antonio Díaz Franco. Fisioterapeuta. Colegiado nº 599 (Murcia).
RESUMEN
ABSTRACT
El trabajo que se expone a continuación es el fruto de dos
The work that is exposed next is the two year-old fruit at
años de rehabilitación a nivel domiciliario de un pacien-
a patient's domiciliary level with traumatism skull-encep-
te con traumatismo craneoencefálico por accidente de
halon for circulation accident with the consequent altera-
circulación con las consecuentes alteraciones de las
tions of the physical capacities especially of the march
capacidades físicas especialmente de la marcha y el equi-
and the balance that have constituted the main indica-
librio que han constituido las principales indicaciones de
tions of our program of physical reeducación. The long
nuestro programa de reeducación física. El largo camino
road that we have traveled from the beginning until the
que hemos recorrido desde el inicio hasta la actualidad es
present time is faithful reflection of the importance that
fiel reflejo de la importancia que supone para este tipo de
supposes for this type of patient the Readaptation to the
pacientes la Readaptación a la Vida Diaria de una enfer-
Daily Life of an illness that outlines great quantity of obs-
medad que plantea gran cantidad de obstáculos tanto a
tacles as much to psico-physical level as of the environ-
nivel psico-físico como del entorno. Nuestra intención es
ment. Our intention is to expose a reeducación program
exponer un programa de reeducación que demuestra que, aunque a largo plazo, se pueden obtener enormes progresos de gran valor para mejorar la calidad de vida de estos
that demonstrates that, although long term, enormous progresses of great value can be obtained to improve the quality of these patients' life.
pacientes.
PALABRAS CLAVE Traumatismo cráneo-encefálico, accidente de tráfico, readaptación funcional, calidad de vida, deficiencia, discapacidad, capacidades físicas.
150
KEY WORDS Traumatism skull-encephalon, traffic accident, functional readaptation, quality of life, deficiency, discapacity, physical capacities
José Antonio Díaz Franco
INTRODUCCIÓN
investigación, se trata de un paciente con traumatismo
Los accidentes de tráfico constituyen uno de los proble-
craneo-encefálico de contacto resultando como lesión
mas de salud más graves en la actualidad. Según datos
primaria una contusión cerebral frontal derecha.
recientes, más de la mitad de los fallecimientos en
Además, presentó una serie de lesiones asociadas de
España se producen a causa de un traumatismo cráneo-
diversos tipos, tales como: neurológicas (neuropatía dis-
encefálico. Las consecuencias socioeconómicas son
tal miembro inferior derecho), genitourinarias (disfun-
importantes por el gasto en vidas y recursos. Muchos
ción vesical), respiratorias (distrés respiratorio del adul-
pacientes son atendidos en los servicios de urgencias
to, edema de glotis, traqueotomía), dermatológicas
por traumatismo craneoencefálico, siendo las principales causas (de mayor a menor proporción) los accidentes de tráfico, caídas, accidentes laborales, los accidentes deportivos y las agresiones. Los traumatismos cráneo-encefálicos se pueden dividir en dos tipos: a) DE CONTACTO: por el impacto de la cabeza con algún objeto y b) ACELERACIÓNDESACELERACIÓN: lesiones sin contacto producidas
(escara torácica anterior) y músculo-esqueléticas (osificación codo derecho). Por otro lado y como consecuencia de estos déficits, los trastornos físicos que han puesto de manifiesto la indicación de fisioterapia y por tanto nuestro diagnóstico de reeducación son: trastornos de la marcha y el equilibrio, alteración de la coordinación, inextensibilidad muscular, pérdida de amplitud articular, baja resistencia a la fatiga, incapacidad funcional, etc.
por el movimiento brusco de la cabeza. Las lesiones resultantes dependen de la proporción de ambos mecanismos. Éstas se clasifican en (2):
OBJETIVOS
I. PRIMARIAS, cuando se producen en el momento del
A. OBJETIVOS GENERALES:
impacto y son la fractura craneal, la lesión axonal difu-
Mejora de la marcha y del equilibrio.
sa, la conmoción cerebral, la contusión y la aceleración cerebral. II. El segundo grupo de lesiones lo constituyen las COMPLICACIONES INMEDIATAS O LESIONES SECUNDARIAS, que son las producidas tras el momento del
Aumento de la motricidad general de todo el cuerpo. Mejora de la capacidad funcional, con el fin de lograr una mayor independencia. Aumento de la resistencia a la fatiga.
impacto, y son: el hematoma intracraneal, la congestión cerebral, herniaciones cerebrales, isquemia cerebral y
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
complicaciones infecciosas.
Mejora de la extensibilidad muscular de ambos MMII,
III. La energía elevada del impacto traumático produce
especialmente en el MI izquierdo y en los grupos muscu-
lesiones asociadas en otros sistemas orgánicos. Es habi-
lares cuádriceps e isquiotibiales.
tual que un 30 a un 50% de los pacientes con traumatis-
Suprimir en la medida de lo posible las ayudas materia-
mo que ingresan en los hospitales tengan una segunda
les que precisa el paciente para la marcha: silla de ruedas,
lesión en otro sitio, y esta frecuencia aumenta con la
andador, muletas, órtesis antiequina (tobillo derecho).
gravedad creciente del traumatismo de cráneo.
Aprendizaje de una marcha correcta por parte del
En el caso concreto que nos ocupa en nuestro estudio de
paciente, tanto si la realiza con ayuda material como sin 151
Vol.8 • Núm.3 • 2005 ella.
marcha (sin ayuda material ni física).
Mejorar la calidad de los movimientos corporales en
2. Incapaz de realizar una marcha regular, suave
las transferencias, giros, cambios de dirección, subida y
y coordinada necesaria para superar las dificultades del
bajada de escaleras, sedestación , incorporación a bipe-
entorno.
destación…
3. Incapaz de levantar completamente el pie derecho (en flexión dorsal) para realizar la primera fase de
MATERIAL Y MÉTODOS A. PERFIL DEL PACIENTE: Varón de 56 años que sufre en octubre del 2000 un acci-
la marcha: el golpe de talón. 4. Incapaz de realizar braceo necesario para llevar a cabo una marcha adecuada (mayor déficit en brazo derecho).
dente de circulación que cursa con traumatismo craneoencefálico que requiere su ingreso de urgencia. Permanece 2 meses ingresado en hospital. En febrero de 2001 se le traslada a otro centro hospitalario donde comienza la rehabilitación y empieza a lograr sus primeros progresos, dándole de alta en junio de ese mismo año.
5. Incapaz de realizar ciertas Actividades de Vida Diaria: bañarse, atarse las cordoneras de los zapatos, agacharse a recoger un objeto del suelo… C.2. Deficiencias observadas como origen de las discapacidades:
En agosto de 2001 comienza la rehabilitación en clínica
1. Contusión hemorrágica frontal derecha.
diariamente. En junio de 2002 demanda nuestros servi-
2. Neuropatía distal miembro inferior derecho
cios de tratamiento rehabilitador domiciliario, continuan-
3. Calcificación en codo derecho.
do con el tratamiento en clínica iniciado anteriormente.
4. Distrés respiratorio. Traqueotomía.
B. TEMPORALIZACIÓN:
D. MATERIAL
El programa de reeducación física y readaptación funcio-
Además de la lista de deficiencias y discapacidades ya
nal de nuestro paciente se inició en junio de 2002 conti-
expuestas, en el momento de iniciar nuestro programa de
nuando en la actualidad en sesiones de una hora de dura-
reeducación también tuvimos en cuenta los datos que nos
ción tres veces por semana (Lunes, Miércoles y Viernes).
proporciono la exploración realizada al paciente al
C. DISCAPACIDADES Y DEFICIENCIAS JERARQUIZADAS:
comienzo de nuestro tratamiento y que han sido claves a
Desde el punto de vista de la rehabilitación, cada una de
la hora de comprobar la evolución del mismo y los resul-
las actuaciones que han constituido nuestro PROGRAMA
tados obtenidos tras los dos años de aplicación de dicho
DE REEDUCACIÓN FÍSICA Y READAPTACIÓN FUNCIO-
programa.
NAL han ido dirigidas a las deficiencias y como conse-
D.1. MEDIDAS SUBJETIVAS, es decir aquellas alteracio-
cuencia las discapacidades susceptibles de tratamiento
nes relatadas por el paciente y que supondrán una priori-
fisioterápico que pudimos observar en nuestro paciente al
dad a la hora de encarar el tratamiento ya que son las que
inicio del tratamiento. Son las siguientes:
más le impiden desempeñar sus actividades de vida dia-
C.1. Discapacidades, de mayor a menor importancia:
ria de manera adecuada. Son las siguientes:
1. Incapaz de mantener equilibrio estable tanto
D.1.1. Pérdida involuntaria del equilibrio, especialmente
en bipedestación prolongada como en las paradas tras la
en los inicios de marcha, en las paradas, tras realizar
152
José Antonio Díaz Franco medio giro o un giro completo.
-MI izquierdo: 28 cms.
D.1.2. Sobrecarga muscular de ambos miembros inferio-
c) Flexión de codo limitada: 70º
res tras andar una cierta distancia (50 mts. aprox.), al
(tope duro por calcificación).
levantarse después de estar mucho tiempo sentado y al permanecer de pie durante varios minutos. D.1.3. Aparición temprana de la fatiga durante la marcha, objetivable por el aumento de la frecuencia ventilatoria que suele aparecer tras 10 minutos aprox. del inicio de la
D.2.3. MARCHA Y EQUILIBRIO: a) Escalas de equilibrio: -Balance del tono de oposición (3): TIPOS DE REACCIÓN
misma.
Ninguna = 0
D.2. MEDIDAS OBJETIVAS: de las diferentes capacidades
Moderada = 25
físicas que presenta el paciente como son: FUERZA,
Severa = 50
COORDINACIÓN, AMPLITUD ARTICULAR, EXTENSIBI-
Peligrosa = 75
LIDAD MUSCULAR, RESISTENCIA A LA FATIGA.
El paciente presenta una alteración intermedia entre 25 y
D.2.1. FUERZA: TEST MUSCULAR (0-5):
50, ya que en algunos empujes presenta vacilaciones y en
-MI Izquierdo: “5”: capaz de realizar adecuadamente
otros pierde completamente el equilibrio.
movimientos contra resistencia.
b) Escala de Tinetti: VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO.
-MI Derecho: “5”: capaz de realizar movimientos contra
Máxima puntuación =16. El paciente presenta una pun-
resistencia en cadera y rodilla. Músculos flexores dorsales
tuación =9: déficit moderado de equilibrio.
del tobillo derecho: “2”: puede realizar la contracción
c) Escala de Tinetti: VALORACIÓN DE LA MARCHA.
solamente a favor de la gravedad.
máxima puntuación = 12. El paciente presenta una pun-
D.2.2. EXTENSIBILIDAD
tuación de 6.
MUSCULAR Y AMPLITUD
ARTICULAR:
D.2.4. CAPACIDAD FUNCIONAL:
a) Isquiotibiales
a) Escala de Barthel. El paciente presenta una puntuación
(medición goniométrica en decúbito supino):
de 80 = dependencia leve.
-MI derecho: 80º: extensibilidad normal
*NOTA: Las escalas de Tinetti y de Barthel se realizaron
-MI izquierdo:70º: cortedad isquiotibial GºI
en Octubre del 2003, por tanto los progresos posteriores
b) Cuádriceps:
que hemos obtenido se valoraron con respecto a esa
b.1. Medición goniométrica en decúbito lateral. -MI derecho: 145º de flexión de rodilla: cortedad, el tobi-
fecha. D.2.5. RESISTENCIA A LA FATIGA:
llo no contacta con el glúteo.
Valoramos tres aspectos:
-MI izquierdo: 130º de flexión de rodilla: cortedad.
a) Frecuencia ventilatoria: -en reposo: 19 ciclos/min.
b.2. Medición centimétrica en decúbito lateral (distancia desde el maleolo peroneo hasta el trocánter mayor del fémur): -MI derecho: 25,5 cms.
-tras el ejercicio: 25ciclos/min. b) Frecuencia cardíaca: -en reposo: 64 pulsaciones/min. -tras el ejercicio: 120 pulsaciones/min. c) Tiempo transcurrido hasta que el paciente necesita 153
Vol.8 • Núm.3 • 2005 pararse y descansar: 10 minutos. d) Número de pasos por minuto: 65 pasos (consideramos un paso desde que el paciente adelanta el talón del pie derecho hasta que da el golpe de talón con el mismo pie (3)). E. MÉTODO: exponemos a continuación la lista de actuaciones que hemos llevado a cabo a lo largo del tratamiento (tanto en el interior del domicilio del paciente como en el exterior) con el fin de mejorar cada uno de los déficits encontrados y cumplir en la medida de lo posible los objetivos marcados al inicio del tratamiento: a) Reeducación de la marcha: entrenamiento de las diferentes fases (golpe de talón, fase de apoyo, fase de balanceo), del paso (anchura, longitud), del braceo (amplitud),
1. SEDESTACIÓN
sincronización brazos-piernas, etc. b) Reeducación del equilibrio: empujes anteroposteriores y laterales en diferentes posiciones: 154
José Antonio Díaz Franco
2. CUADRUPEDIA 3. BIPEDESTACIÓN: a nivel proximal (tronco: cintura
escapular y pélvica) y distal (codos, manos).
155
Vol.8 • Núm.3 • 2005 diagonal y lateral.
d) Ejercicios de corrección postural frente al espejo y de
c) Reeducación funcional del equilibrio a través de movimientos coordinados de cuello-tronco-brazos en sentido
156
Jos茅 Antonio D铆az Franco
lateralizaci贸n y extensi贸n de brazos y piernas (biofeedback).
157
Vol.8 • Núm.3 • 2005 dos al comienzo de cada sesión de rehabilitación.
1. TRÍCEPS SURAL 2. ISQUIOTIBIALES 3. CUÁDRICEPS f) Ejercicios de descarga de ambos miembros inferiores:
Ilustración 1
Ilustración 2
e) Estiramientos musculares pasivos de ambos miembros inferiores (cuadriceps, isquiotibiales, tríceps sural) realiza-
158
Ilustración 3
José Antonio Díaz Franco trac-
alcanzar objetos, etc...), agacharse (ILUSTRACIÓN 1),
cio-
sentarse (ILUSTRACIÓN 2), levantarse (ILUSTRACIÓN 3),
nes,
subir y bajar escaleras (ILUSTRACIONES 4 Y 5), doblar una esquina (ILUSTRACIÓN 6), cruzar una carretera (ILUSTRACIÓN 7), agacharse lateralmente para coger algo del suelo (ILUSTRACIÓN 8).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN Ilustración 4
Ilustración 5
1. EVOLUCIÓN: Desde el inicio del tratamiento domiciliario hemos podido comprobar una mejoría progresiva y considerable del paciente, fruto de una integración de diferentes factores: el tratamiento en clínica, el tratamiento domiciliario y una gran colaboración por parte del paciente y sus familiares. En la siguiente lista reflejamos de manera objetiva, los resultados que se han puesto de manifiesto a lo largo del tratamiento rehabilitador y que han permitido una impor-
Ilustración 6
Ilustración 7
tante readaptación del paciente a su vida diaria: · 7-06-02: comienzo del tratamiento domiciliario. · 14-06-02: aprendizaje de la marcha con dos muletas a cuatro puntos. · 21-06-02: primera vez que salimos a la calle con dos muletas. Para bajar las escaleras de su portal necesita ayuda humana (un brazo por encima del hombro del fisioterapeuta) y material (la otra mano agarrando el pasamanos).
Ilustración 8
vibraciones, balanceos, etc. g) Ejercicios de relajación y control respiratorio (abdominodiafragmático). h) Readaptación funcional: entrenamiento de las diferentes actividades que se pueden presentar en la vida diaria: dar medio giro, giro completo, colocarse de lado para dar
· 7-10-02: para ir a clínica de fisioterapia por las mañanas logra bajar con dos muletas, suprimiendo la silla de ruedas que utilizaba. Logra bajar escaleras sin ayuda humana(a un lado el pasamanos y en el otro la muleta). · 11-11-02: se suprime el uso de una muleta en la marcha interior y en las sesiones que se llevan a cabo en el descansillo de su piso.
paso a alguien y volver a colocarse de frente, manejo de
· 02-12-02: supresión de una muleta en la marcha realiza-
brazos (interruptores, abrir y cerrar la puerta, vestirse,
da en el exterior (sólo durante las sesiones de rehabilitación). 159
Vol.8 • Núm.3 • 2005 · 03-02-03: se suprime el uso de la muleta por un bastón.
Comienza a ser capaz de perfeccionar la marcha aumen-
En su vida diaria sigue usando la muleta. En las salidas
tando la longitud, la regularidad y la suavidad del paso.
familiares el paciente usa las dos muletas.
Los objetivos que nos marcamos llegados a este punto son
· 07-04-03: comenzamos a salir sin ningún tipo de ayuda
tres:
material, lo que nos permite reeducar el braceo completo
1. Lograr un mayor control y suavidad de los pasos al
y la sincronización brazos-piernas.
subir o bajar una cuesta o una acera de pequeña altura.
· 05-05-03: se suprime la órtesis de tobillo para la marcha
2. Aumentar el braceo del miembro superior derecho
interior.
acostumbrado a no balancearse porque cuando sale a clí-
· 17-10-03: importante mejora de la calidad de la marcha,
nica o con su familia lo hace con dos muletas.
aumentando la suavidad del paso y del golpe de talón.
3. Corregir la actitud del paciente de “RECHAZO” a
Consigue una disminución en la rigidez de los movimien-
pararse, ya que solo lo hace cuando se lo ordena el fisio-
tos de braceo en miembros superiores y de balanceo en
terapeuta. Debe mejorar la capacidad de autocontrol para
miembros inferiores.
pararse y descansar (respiraciones).
· 03-11-03: durante las salidas y sobre todo durante la pri-
· 15-12-03: En la calle, cambiamos el recorrido realizado
mera mitad de la sesión (desde su portal hasta cruzar su
normalmente por otro de mayor dificultad, sin embargo el
calle) mejora el equilibrio en las paradas consiguiendo
paciente logra superar sin ningún tipo de ayuda (sólo bajo
mayor control y estabilidad.
la supervisión y las órdenes verbales del fisioterapeuta)
Lo que más le cuesta es mantener por sí solo el equilibrio
todos los obstáculos que se le presentan (aceras, rampas,
cuando sobreviene el cansancio, así como controlar la
terrenos irregulares, etc.).
tensión y el nerviosismo que supone cruzar una carretera, dar paso a alguien en los estrechamientos, andar por una zona con muchos ruidos, etc. Cuando saluda a un conocido mientras va andando no pierde el equilibrio (capaz de levantar brazos durante la marcha) pero cuando se para a charlar con él, se apoya en el fisioterapeuta. · 21-11-03: realización de ejercicios de agacharse hasta una mesa baja para coger algo y progresivamente logra agacharse hasta tocar el suelo.
· 17-12-03: mejoría de la extensibilidad muscular, objetivable por las medidas goniométricas y centimétricas registradas (remitimos al lector al apartado de resultados). · 15-03-04: mejoría en la marcha exterior, se aumenta considerablemente el recorrido, enseñando al paciente a controlar la respiración tanto en las paradas como durante la marcha. · 12-04-04: supresión de muleta o bastón en la marcha interior. Comienza a desempeñar sus actividades de vida diaria por sí solo: levantarse, ir al baño, abrir la puerta…
· 24-11-03: evolución muy FAVORABLE en la marcha exterior: logra control del equilibrio para adaptarse a las adversidades de la calle: mirar si vienen coches antes de cruzar, detenerse para dar paso o esquivar a una persona,
· 3-05-04: el paciente posee un mayor control del cansancio siendo capaz de pararse voluntariamente y realizar de manera autónoma sus propios ejercicios respiratorios.
bordear los coches aparcados en la acera, irregularidades
· 7-06-04: el paciente comienza a ser capaz de llevar a
del terreno como cuestas, desniveles, etc. También posee
cabo una marcha más funcional, es decir realizar giros de
un mayor control corporal, de la fatiga y de la respiración.
tronco o cuello para observar algo o hablar con alguien.
160
José Antonio Díaz Franco · 2-08-04: aumento de la fuerza de los músculos flexores dorsales de la articulación del tobillo: se suprime la órtesis antiequino en la marcha exterior. Desde este momento podemos decir que el paciente realiza la marcha exterior (durante las sesiones de reeducación) sin ningún tipo de ayuda material. · 16-08-04: supresión de la órtesis de tobillo fuera de las sesiones de reeducación (salidas con su esposa). · 27-09-04: supresión temporal de los estiramientos musculares realizados normalmente al inicio de las sesiones de rehabilitación; dedicamos toda la sesión a la marcha
apoyo (pasamanos). 2. MEDIDAS OBJETIVAS:
exterior. El paciente logra bajar desde su casa hasta la calle solo sin ayuda humana ni material. · 1-10-04: al comienzo de la sesión durante la marcha se aprecia más claramente el golpe talón-dedos necesario para dar el paso. · 4-10-04: el paciente es capaz de bajar dos escaleras sin
En relación a las diferentes capacidades físicas del paciente y una vez expuesta la evolución del mismo en su vida
diaria podemos reflejar de manera objetiva los resultados, 161
Vol.8 • Núm.3 • 2005
en relación a las mediciones recogidas al inicio del trata-
retirada de la órtesis antiequino en la marcha exterior). B. Extensibilidad muscular. B.1. ISQUIOTIBIALES B.2. CUÁDRICEPS B.2.1 Medición goniométrica B.2.2. Medición Centimétrica: Los estiramientos musculares realizados al paciente al principio de cada sesión han permitido conseguir una buena flexibilidad tanto en el grupo muscular cuadricipital como isquiotibial. Como podemos observar en las gráficas se ha ido produciendo una ganancia progresiva de la longitud muscular hasta igualar ambos miembros infe-
miento; valoramos los siguientes apartados: A. Fuerza muscular:
riores, ya que desde el inicio del tratamiento el miembro inferior izquierdo siempre había mostrado un mayor acortamiento.
-Flexores dorsales tobillo derecho (extensor del dedo gordo, extensor común de los dedos): al inicio del tratamiento el paciente presentaba una fuerza en escala “2” ya que solo podía realizar la flexión dorsal del tobillo a favor de la gravedad. En la actualidad podemos decir que se encuentra en una escala entre 3 y 4 ya que ahora puede realizarlo en contra de la gravedad e incluso con el peque-
C. Marcha y Equilibrio. ño peso que supone el calzado (lo que le ha permitido la 162
En relación al equilibrio, la escala de Tinetti refleja que el
José Antonio Díaz Franco paciente ha logrado muy buenos resultados tanto en el equilibrio en diferentes posiciones como en las transferencias: ha conseguido levantarse sin ayuda con un intento, realizar giros adecuadamente, calcular las distancias y conseguir un movimiento suave a la hora de sentarse. Los desequilibrios ya son muy poco frecuentes y tienen lugar cuando el paciente se enfrenta a obstáculos complejos en la marcha exterior: estrechamientos, cruzar carretera, ponerse de lado para dejar pasar a alguien (incluso en
de dirección, las fases de apoyo y balanceo del paso, lle-
estos casos la mayoría de las veces mantiene el equilibrio por sí solo). En cuanto al balance del tono de oposición el paciente presenta vacilaciones muy aisladas de carácter moderado sin perder completamente el equilibrio, por
tanto podríamos decir que presenta una puntuación entre 0 y 25 (frente al 25-50 del inicio del tratamiento). Si nos referimos a la deambulación, la escala de Tinetti que valora la marcha también muestra una mejora en la calidad de la misma: el paciente ha adquirido mucha confianza tanto en la marcha interior (totalmente indepen-
vando una continuidad en los pasos y logrando una
diente) como en la exterior siendo capaz de realizar sua-
buena movilización de tronco sin balanceos del mismo ni
vemente y con firmeza los inicios de marcha, los cambios
flexión de rodillas o espalda. Las limitaciones que podemos encontrar en ciertas ocasiones son desviaciones moderadas durante el trayecto, tendencia a acortar en mayor medida el paso derecho y un aumento en la base de sustentación manteniendo talones separados. 163
Vol.8 • Núm.3 • 2005 D. Capacidad funcional (en Actividades de Vida Diaria). En cuanto a la capacidad funcional del paciente en sus actividades básicas de la vida diaria, podemos decir que ha logrado una gran independencia especialmente en los traslados, la deambulación y la motricidad general en su domicilio, requiriendo mínimas ayudas a la hora de bañarse y vestirse. E. Resistencia a la fatiga. E.1. Frecuencia respiratoria (ciclos/minuto) E.2. Frecuencia Cardíaca (pulsaciones/minuto) Los datos referidos a la frecuencia respiratoria y cardíaca tanto en reposo como tras el esfuerzo y el número de pasos por minuto demuestran una mayor resistencia a la fatiga: el paciente es capaz de realizar menos pasos, por tanto de mayor longitud en la misma distancia, con un menor número de ciclos respiratorios y una disminución de la frecuencia cardíaca sobre todo tras el ejercicio. Esto ha permitido aumentar el tiempo durante el cual el paciente es capaz de andar de manera continuada (sin descansos): de diez minutos que registramos al inicio del tratamiento, en la actualidad puede andar durante toda la hora que dura la sesión sin necesidad de descansar.
CONCLUSIÓN Como conclusión, después de dos años de tratamiento, podemos decir que con la aplicación de nuestro programa de readaptación funcional se han ido cumpliendo favorablemente los objetivos a corto plazo que nos hemos ido marcando en cada una de las etapas del mismo, sin embargo resulta más difuso programar un final concreto a largo plazo debido a la mejoría progresiva que ha ido experimentando el paciente, que siempre nos ha alentado a seguir con la rehabilitación, continuando en la actualidad. Remitiéndonos a la lista de discapacidades expuestas al comienzo de nuestro trabajo de investigación, podemos darnos cuenta cómo la mayor parte de ellas se han transformado en “CAPACIDADES” permitiendo lograr el principal objetivo por el que siempre comenzamos un programa de reeducación funcional: conseguir la mayor independencia posible y una mejor calidad de vida de nuestro paciente. Por tanto, podemos reflejar a continuación la siguiente lista de capacidades:
5. Capaz de realizar ciertas Actividades de Vida Diaria: aseo, transferencias en domicilio, agacharse a recoger un objeto del suelo, etc.
De esta manera podemos decir que los mejores resultados los hemos obtenido en relación a las capacidades del paciente a las que en todo momento hemos dado prioridad en el tratamiento: la marcha y el equilibrio, resultados que han venido acompañados de una progresión favorable en el resto de aspectos valorados: extensibilidad muscular, fuerza, capacidad funcional, resistencia a la fatiga, etc. Para finalizar, nos gustaría destacar como aspecto muy influyente en los logros conseguidos en el tratamiento, la gran colaboración, implicación y esfuerzo que han demostrado tanto el paciente como las personas de su entorno (familiares) en el desarrollo de nuestro programa de reeducación física y readaptación funcional, adaptando a su vida todo lo aprendido en las sesiones domiciliarias, practicando con cierta frecuencia salidas a la calle, lo que ha permitido a nuestro paciente ir ganando confianza para necesitar cada vez menos ayuda tanto material (muletas) como humana (familia, fisioterapeuta) y además logrando otro punto que a nuestro criterio es el más difícil ,que es superar todos los obstáculos que supone el día a día, con afán de superación, siendo siempre consciente de las limitaciones que supone la discapacidad, y sobre todo no perdiendo nunca la ilusión por la vida.
AGRADECIMIENTOS Con este trabajo me gustaría mostrar mi agradecimiento a Juan Hidalgo Hernández y a su familia, por estos dos años de esfuerzo y de intensa colaboración que me han permitido desarrollar mi trabajo de manera plena y muy enriquecedora tanto profesional como personalmente. Ellos me han enseñado que con paciencia, constancia y ganas de luchar se pueden conseguir todas las metas y por tanto son el mejor ejemplo a seguir para cualquier persona que se enfrente a una discapacidad. También me gustaría mostrar mi agradecimiento a Mª Rosario Martínez Gómez por su colaboración y ayuda desinteresada en la realización de las fotografías.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Krusen. Medicina física y rehabilitación.Tomo III. Kotte, Lehmann. Cuarta edición. Editorial médica Panamericana.1997 2. A. Codina Puiggros.Tratado de Neurología. ELA (Editorial Libro del Año).1996. 3. Viel E. Diagnóstico fisioterápico. Masson. Barcelona.1999.
1. Capaz de mantener equilibrio estable tanto en bipedestación prolongada como en las paradas tras la marcha (sin ayuda material ni física). 2. Capaz de realizar una marcha regular, suave y coordinada necesaria para superar las dificultades del entorno. 3. Capaz de levantar el pie derecho (en flexión dorsal) para realizar la primera fase de la marcha: el golpe de talón. 4. Capaz de realizar braceo necesario para llevar a cabo una marcha adecuada.
164
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: José Antonio Díaz Franco. C/ Mariano Ruiz Funes, 20-2ºC 30.007 Murcia
Contexto y ambiente físico en el EL TÍTULO DEL ARTICULO desarrollo de la fisioterapia asistencial
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Antonia Gómez Conesa Fisioterapeuta colegiado N° 12 Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas Región de Murcia. Catedrática de Escuela Universitaria. Dpto. Fisioterapia. Facutad de Medicina de la Universidad de Murcia. Mª Francisca Serrano Gisbert, Fisioterapeuta colegiado N° 14 Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas Región de Murcia. Profesora titular de Escuela Universitaria. Dpto. Fisioterapia. Facutad de Medicina de la Universidad de Murcia.
RESUMEN: Fundamentación y Propósito: Esta investigación se ha centrado en algunos de los aspectos laborales del fisioterapeuta asistencial. Los factores analizados se refieren a la estructura sanitaria, situación y medio ambiente físico del profesional de la Fisioterapia en su puesto de trabajo. El
Existen relaciones
estadísticamente significativas entre
Sistema sanitario y Centro asistencial en relación al ambiente físico del contexto laboral. Conclusiones: Son notables las diferencias en cuanto al nivel de contratación de fisioterapeutas entre el Sistema sanitario público y el Sistema sanitario privado. Aunque este último, actual-
objetivo propuesto fue analizar en la muestra de fisiotera-
mente, provee una mayor proporcionalidad de estabilidad
peutas seleccionada, la ubicación, estabilidad y percep-
laboral. El ambiente físico de trabajo aunque adecuado,
ción del ambiente físico en el puesto laboral, aspectos
debería ser mejorado.
relacionados con el bienestar laboral del fisioterapeuta asistencial. Sujetos: Se enviaron por correo postal 462 cuestionarios a diferentes centros asistenciales de las comunidades de Murcia y Valencia. Fueron devueltos
PALABRAS CLAVE: Puesto de trabajo, ambiente físico, fisioterapeuta.
216 cuestionarios cumplimentados (56,49% de respuesta). Material y Método: Se elaboró y utilizó un cuestionario con preguntas relativas a aspectos sociodemográficos
ABSTRACT:
y del ambiente físico del puesto de trabajo. Se realizó una
Background and Proposal: This study focuses on certain
estadística descriptiva con comparación de medias y
work-related issues for physiotherapists in the health-care
tablas de contingencia. Resultados: La gran mayoría de
system. Factors analyzed relate to the structure of the
los fisioterapeutas de las Comunidades Murciana y
health-care system, the employment status and physical
Valenciana (el 72,4%) están ubicados en el Sistema públi-
working environment of the professional physiotherapist
co. El 58% de la muestra estudiada son fisioterapeutas
with regard to the position held. The aim was to analyze
con experiencia (más de 3 años en su puesto de trabajo).
the rank, stability, and perception of the physical working 165
Vol.8 • Núm.3 • 2005 environment of the job held, as well as areas related to the
sultas como profesional en ejercicio libre, realizando
well-being of physiotherapists as health-care professio-
simultáneamente labores asistenciales investigadoras y
nals. Subjects: 462 questionnaires were mailed to a range
educativas.
of health-care centers in the regions of Murcia and
Consideramos el estudio de esta población de especial
Valencia. 216 completed responses were received
relevancia, en primer lugar, dada la escasez de trabajos
(56,49% response rate). Material and Method: The ques-
relativos a estos profesionales y, en segundo lugar por
tionnaire inquired into the sociodemographic aspects of
conocer la ubicación, situación y percepción del contex-
the job held and the physical working environment. A
to ambiental de los fisioterapeutas en las diferentes estruc-
descriptive statistical analysis was carried out using com-
turas sanitarias. Las variables analizadas se refieren a sis-
parison of means and contingency tables. Results: The
tema sanitario, centros asistenciales, género, edad, estu-
greater majority of physiotherapists from the regions of
dios, situación laboral, antigüedad y medio ambiente físi-
Murcia and Valencia (72,4%) hold jobs in the public
co en el puesto de trabajo. Esta última variable, también
health-care system. 58% of the sample group were expe-
denominada microclima de trabajo incluye esencialmen-
rienced physiotherapists (more than 3 years in their current job). Significant statistical relationships exist between the Health-Care System and the Health-Care Center variables with regards to the physical working environment. Conclusions: Notable differences existed in terms of the Contractual Status of physiotherapists between the Public and Private Health-Care Systems. Furthermore, the latter currently provides proportionally higher job stability. The physical working environment, although adequate, should be improved.
te las dimensiones de ruido, iluminación, temperatura y distracción, factores que pueden convertirse en estresores de la tarea laboral, en aquellos ambientes sanitarios en los que no se den de manera adecuada 3-10. En este sentido, nos parece importante conocer la percepción de estas variables ambientales en la estructura asistencial: Sistemas sanitarios y Centros asistenciales. Partiendo de este cuestionamiento inicial, nuestra investigación se ha concretado como una aproximación a la realidad de la población actual de fisioterapeutas de las Comunidades Murciana y Valenciana.
KEY WORDS Position held, physical working environment, physiotherapist.
OBJETIVOS El propósito de esta investigación es conocer la ubicación, situación y percepción del contexto físico del profe-
INTRODUCCIÓN
sional de la Fisioterapia, en relación a las diferentes
El fisioterapeuta desarrolla su profesión en cuatro ámbi-
estructuras sanitarias en las que realiza su trabajo y a sus
tos: docente, investigador, de gestión y asistencial 1-2. Sin
respectivas variables sociodemográficas.
embargo, mayoritariamente realiza su actividad profesional en el ámbito asistencial, tanto en Centros públicos (atención primaria de Salud o de Atención Especializada)
MATERIAL Y METODOS
dependientes de Organismos oficiales (locales autonómi-
Muestra seleccionada
cos o nacionales), como en Centros privados, o en con-
Para la selección de la muestra se ha elegido como pobla-
166
Antonia Gómez Conesa et al ción de interés la formada por los fisioterapeutas de los
y comprobar la significación de la relación entre ellas
principales centros asistenciales, tales como Hospitales,
mediante la prueba estadística chi-cuadrado de Pearson.
Centros de salud, Mutuas de accidentes laborales,
Los procedimientos estadísticos llevado a cabo en esta
Clínicas y Centros privados de Fisioterapia, de la
investigación se gestionaron mediante el programa esta-
Comunidad Autónoma de la Región de Murcia y de la
dístico SPSS.12.
Comunidad Autónoma Valenciana.
Resultados
Recogida de datos: el instrumento
Se distribuyeron 462 cuestionarios: 309 en la Comunidad
Para la recogida de datos, en primer lugar se efectuaron
Autónoma Valenciana y 153 en la Comunidad Autónoma
comunicaciones telefónicas con los responsables del cen-
de Murcia. Se obtuvo una respuesta del 56,49%, corres-
tro y/o unidad para informar del estudio y, con el consen-
pondiente a los 261 cuestionarios cumplimentados y
timiento de los mismos, se procedió al envío por correo
devueltos, de los cuales:
postal del instrumento de recogida de información de la muestra seleccionada. Este material estaba formado por un cuestionario. Dicho cuestionario constaba de una serie de preguntas relacionadas con los aspectos de identifica-
- 140 (53,6%) eran la comunidad Murciana y 121 (46,4%) de la Comunidad Valenciana. - Respecto al género, 168 cuestionarios fueron cumplimentados por mujeres (64,4%) y 93 por varones (35,5%).
ción de la muestra (datos sociodemográficos) y relativos a la percepción del medio ambiente físico en el puesto de trabajo. En el Anexo se ofrece el cuestionario utilizado en la investigación.
Análisis de los datos Los datos de los cuestionarios se analizaron, desde una perspectiva básicamente descriptiva o exploratoria. El análisis de las variables sociodemográficas se realiza poniendo de manifiesto frecuencias y características porcentuales de las mismas (comunidad, género, edad, sistema sanitario, centro asistencial, estudios realizados, situación laboral, antigüedad ambiente físico en puesto de trabajo). Respecto a las cuatro dimensiones del ambiente físico: iluminación, ruido, temperatura, y distracción, se procedió a realizar las respectivas tablas de contingencia
Tabla 1. Características de la muestra, en relación a las variables sociodemográficas.
167
Vol.8 • Núm.3 • 2005 La edad media de los fisioterapeutas que respondieron el
- temperatura χ2 (6) =27,215; p=0,000
cuestionario era de 34,67 (DT=10,45). De los cuales 170
Los resultados indican que existe relación entre el Sistema
(65,1%) tenían entre 21 y 35 años, 31 fisioterapeutas
sanitario y alguna de las variables del ambiente físico,
(11,9%) entre 36 y 45 años y 60 fisioterapeutas (23%)
concretamente para la iluminación y la temperatura del
entre 46 y 62 años.
contexto laboral.
En la tabla 1 ponemos de manifiesto las características de
·Iluminación
la muestra en relación a las variables: sistema sanitario,
centro asistencial, estudios realizados, situación laboral, número de horas de trabajo por día y antigüedad laboral
Respecto a la iluminación del contexto laboral, la tabla 2 muestra que para el 61,4% (116) de los 189 fisioterapeutas que trabajan en el Sistema público, su espacio laboral
o tiempo en el actual trabajo.
está siempre bien iluminado y tan sólo el 8% (15 sujetos)
El ambiente físico
opina que no lo está.
Respecto a las cuatro dimensiones del ambiente físico:
Con relación a los 69 fisioterapeutas que trabajan en el
iluminación, ruido, temperatura, y distracción, analizadas
Sistema sanitario privado, el 90% (62) sostienen que la
en Sistema sanitario y Centro asistencial los resultados
iluminación de sus ambientes laborales es adecuada y
obtenidos fueron los siguientes:
sólo el 1,4% (1) opina que no lo es.
· En relación al Sistema sanitario.
En cuanto al Sistema sanitario, de los 3 los fisioterapeutas
Al relacionar las variables Sistema sanitario (Público, Privado y Fundación) con las variables del ambiente físico (iluminación, ruido, temperatura, distracción) se obtuvieron diferencias significativas en: - iluminación χ2 (6) =20,498; p=0,002
que trabajan en la Fundación dos opinan que la iluminación siempre es adecuada y uno manifiesta que lo es con frecuencia. · Temperatura Con relación a la temperatura del espacio laboral, la tabla 3 refleja que para el 49,3% (34) y el 36,2% (25) de los
Tabla 2. Relación entre iluminación y Sistema sanitario.
Tabla 3. Relación entre temperatura y Sistema sanitario.
168
Antonia Gómez Conesa et al fisioterapeutas del Sistema privado (69), la temperatura, es
· Distracción
casi siempre y con frecuencia, adecuada.
Respecto a la variable distracción por el constante trasie-
El 37% (70 sujetos) y el 28% (53 sujetos) de los fisiotera-
go de gente que pueden distraer al profesional y al
peutas del Sistema Público (189) opinan que con frecuen-
paciente, no se han encontrado relaciones significativas al
cia y casi siempre, respectivamente, la temperatura es
relacionarlo con la variable sistema sanitario. No obstan-
adecuada, frente al 22,2% (42) que manifiestan que, sólo
te la tabla 5 de frecuencias informa que el 39,2% (74
de vez en cuando, y el 12,7% (24) que señalan que casi
fisioterapeutas) y el 24,9% (47) de los 189 que trabajan en
nunca lo es.
el Sistema público detectan casi siempre y con frecuencia
Los 3 fisioterapeutas que trabajan en Fundación manifies-
distracción en su contexto laboral, al igual que para el
tan unánimemente que sólo de vez en cuando la tempe-
27,5% (19) y el 34,8% (24) de los que ejercen en el
ratura de la sala de trabajo es la adecuada.
Sistema privado. En cuanto a los 3 fisioterapeutas de
· Ruido En cuanto a la relación de la variable ruido con el Sistema sanitario (público, privado y Fundación), no se han obtenido diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la tabla 4 de frecuencias muestra que: para el 45,5% (86 sujetos) y el 27,5% (52 sujetos) de los 189
Fundaciones, dos opinan que sólo, de vez en cuando, o casi nunca, se producen distracciones en el ambiente laboral, el tercero opina que casi siempre existen distracciones por trasiego de gente. Resumiendo podemos decir que respecto a las dimensiones del ambiente físico:
fisioterapeutas que trabajan en el Sistema sanitario públi-
· Iluminación y temperatura
co, el ruido está presente casi siempre o con frecuencia
En general está bien valorada por los fisioterapeutas que
en el ambiente laboral. Al igual que para el 39,1% (27) y
trabajan tanto en los Sistemas sanitarios público como pri-
el 42% (29) de los 69 fisioterapeutas del Sistema sanitario
vado, aunque es porcentualmente algo superior en el
privado.
Sistema sanitario privado.
Tabla 4. Relación entre ruido y Sistema sanitario.
Tabla 5. Relación entre distracción y Sistema sanitario.
169
Vol.8 • Núm.3 • 2005 · Ruido
centro asistencial.
No existen diferencias significativas, pero la distribución
· Respecto a Centro asistencial
de frecuencias apunta que para más del 80% de los fisio-
Al relacionar Centro asistencial (Hospital Público, Centro
terapeutas del Sistema sanitario privado el ruido está pre-
de Salud, Hospital Privado, Clínica Privada, Mutua
sente con frecuencia en el ambiente laboral.
Laboral, Hospital Fundación) con las cuatro dimensiones
· Distracción
del ambiente físico (iluminación, ruido, temperatura, dis-
No se han producido diferencias significativas al relacio-
tracción) se han encontrado diferencias estadísticamente
nar Sistema sanitario y distracción, sin embargo la distri-
significativas con:
bución de frecuencias recoge que más del 60% de los
- iluminación χ2 (15) =37,771; p=0,001
fisioterapeutas que trabajan en el sistema público detec-
- ruido χ2 (15) =47,865; p=0,000
tan con frecuencia distracción en su contexto laboral.
- temperatura χ2 (15) =43,529; p=0,000
La tabla 6 proporciona una visión global de los resultados
- distracción χ2 (15) =53,734; p=0,000
obtenidos al relacionar las variables del ambiente físico con el Sistema sanitario.
Los datos anteriores indican que las cuatro dimensiones del ambiente físico (iluminación, ruido, temperatura y dis-
A continuación se procede a relacionar ambiente físico y
Tabla 6. Resumen de relaciones entre ambiente físico y Sistema sanitario.
170
porcentajes superiores,
porcentajes inferiores.
Antonia Gรณmez Conesa et al
Tabla 7. Relaciรณn entre Centro asistencial e iluminaciรณn.
Tabla 8. Relaciรณn entre Centro asistencial y ruido.
Tabla 9. Relaciรณn entre Centro asistencial y temperatura.
171
Vol.8 • Núm.3 • 2005 tracción) están relacionadas con el Centro asistencial
36,4% (20) de los fisioterapeutas que trabajan en Clínicas
donde el fisioterapeuta desarrolla su actividad.
privadas (n=55), el 33,3% de los que lo hacen en
· Iluminación
Hospitales privados (n=6) y el 33,3% (1) en Hospitales
En referencia a la iluminación, la tabla 7 muestra que los fisioterapeutas que trabajan en Mutuas Laborales (n=13) manifiestan unánimemente 100% (13) que la iluminación
Fundación (n=3). Siendo los Centros de Salud (n=46) el contexto laboral donde el 30,4% (14) de los fisioterapeutas manifiestan ruidos de vez en cuando.
es la adecuada; en este sentido también se pronuncian el
· Temperatura
92,7% (51) de los fisioterapeutas de las Clínicas privadas
Teniendo en cuenta la temperatura de la sala de trabajo,
(n=55); el 73,9% (34) de los Centros de Salud (n = 46); el
la tabla 9 muestra que el 56,4% (31) de los fisioterapeu-
66,7% de los fisioterapeutas que trabajan en Hospitales
tas de Clínicas privadas (n=55), el 37% (17) de los fisiote-
Fundaciones (n=3) (aunque debido a la pequeña magni-
rapeutas de Centros de Salud (n=46), y el 33,3% (2) de los
tud de esta última muestra conviene tomar con precau-
fisioterapeutas de Hospitales privados (n=6) manifiestan
ción este dato) y más de la mitad 55,8% (77) de los fisio-
que es adecuada. Sin embargo las salas de trabajo de los
terapeutas de hospitales públicos (n=138). Sin embargo
Hospitales Fundación (n=3) son las que tienen menor
para el 50% (3) de los fisioterapeutas de los Hospitales
adecuación de temperatura según el 100% (3) de los fisio-
privados (n=6), la iluminación también es adecuada, pero
terapeutas que trabajan en dicho centro asistencial.
el otro 50% de los fisioterapeutas de Hospitales privados
· Distracción
tienen opiniones varias: el 16,7% señala que lo es con frecuencia, el otro 16,7% de vez en cuando y el 16,7% restante opina que casi nunca la iluminación es adecuada.
En cuanto a la distracción en el lugar de trabajo por trasiego de gente, los datos de la tabla 10 indican que son los Hospitales privados (n=6) con el 83,3% (5), seguido de
· Ruido
las Mutuas Laborales (n=13) con el 69,2% (9) y los
En relación a los ruidos de la sala donde se trabaja, la
Hospitales públicos (n=138) con el 40,6% (56) donde los
tabla 8 muestra que para el 84,6% (11) de los fisioterapeu-
fisioterapeutas manifiestan que existe un constante trasie-
tas de las Mutuas laborales (n=13) y para la mitad 50,7%
go de gente que distraen al paciente y al profesional en su
(70) de los fisioterapeutas de los Hospitales públicos
trabajo. Los fisioterapeutas de las Clínicas privadas (n=55)
(n=138) el ruido está casi siempre presente en el ambien-
son los que menos porcentaje de distracción manifiestan
te laboral, al igual que para más de la tercera parte el
16,4% (9).
Tabla 10. Relación entre Centro asistencial y distracción.
172
Antonia Gómez Conesa et al
Valoración global de los distintos Centros asistenciales respecto a las variables del ambiente físico. La tabla 11 ofrece una visión global del ambiente físico en los diferentes centros asistenciales analizados en nuestro estudio. Se comprueba que la iluminación y temperatura es adecuada para más del 70% de los fisioterapeutas que trabajan en Clínicas privadas y Centros de Salud, siendo casi el 40% de los fisioterapeutas que trabajan en Hospitales públicos los que opinan que la temperatura no es adecuada. Respecto al ruido siempre está presente para más del 80% de los Tabla 11. Resumen de la valoración del ambiente físico en los Centros asistenciales. ores,
porcentajes superi-
porcentajes inferiores.
fisioterapeutas de Hospitales públicos y Clínicas privadas, siendo escaso para más del 50% de los que trabajan en Centros de Salud. En cuanto a la distracción por trasiego de gente se da un mayor porcentaje (65%) en los fisioterapeutas de los Hospitales públicos y menor relación porcentual en Clínicas privadas y Centros de Salud.
DISCUSIÓN Presentamos la discusión de los resultados obtenidos en la investigación, siguiendo la secuencia planteada en los objetivos:
LOS FISIOTERAPEUTAS SU UBICACIÓN Las tablas 12 y 13 muestran los resultados y comentarios de los datos obteniTabla 12. Características de los fisioterapeutas asistenciales en las Comunidades Murciana y Valenciana.
dos. 173
Vol.8 • Núm.3 • 2005
LOS FISIOTERAPEUTAS - SU SITUACIÓN
saria).
A la vista de estos datos y en relación a la experiencia
· Grupo 2: fisioterapeutas experimentados. Integrado por
profesional diferenciamos 3 grupos (véase tabla 12 y 13):
profesionales con antigüedad de 3 a 10 años en el puesto
· Grupo 1: fisioterapeutas con gran experiencia profesio-
de trabajo. Representa el 29,5% (77) de la muestra de
nal. Formado por profesionales con antigüedad laboral
fisioterapeutas asistenciales. Siendo la gran mayoría de
superior a 10 años, constituyen el 29% (75) del total de la
los mismos son jóvenes (21 a 35 años), con situaciones
muestra (N=261). Siendo las 2/3 partes de los mismos pro-
estables para la mitad de los mismos y sin otros estudios
fesionales de edad madura (46 a 62 años) con situación
adicionales.
estable y con otros estudios (por diplomatura previa nece-
· Grupo 3: fisioterapeutas con poca experiencia. Formado por profesionales de la Fisioterapia con menos de 3 años de antigüedad laboral. Lo integran el 42% (109) del total de fisioterapeutas de nuestro estudio, de los cuales la gran mayoría son jóvenes con situaciones laborales no estables y sin otros estudios adicionales. En relación a la variable Sistema sanitario hemos diferenciamos tres grupos en función de su pertenencia a cada estructura sanitaria. - Grupo a: fisioterapeutas que trabajan en el Sistema sanitario público que constituyen el 72,4% (189) del total de la muestra (N=261). La gran mayoría de los mismos son jóvenes en situación de contratados para un elevado porcentaje de los mismos. - Grupo b: fisioterapeutas que trabajan en el Sistema sanitario privado que representa el 26,4% (69) de los fisioterapeutas asistenciales de nuestro estudio. La gran mayoría también está integrada
Tabla 13. Distribución de los fisioterapeutas en relación a las variables antigüedad laboral, edad, situación laboral y estudios.
174
por
jóvenes, aunque en este caso la
Antonia Gómez Conesa et al proporción de fijos es relativamente superior a la del
(Hospitales públicos y Clínicas privadas) no es comparable
Sistema sanitario público.
al de ruido brusco o continuado (superior o igual 80 db),
- Grupo c: fisioterapeutas que trabajan en el Sistema
existente en otros ambientes, que puede desembocar en el
Fundación que suponen una mínima parte 1,1% (3) de los
trauma acústico descrito por Labella et al. 3. Sin embargo,
fisioterapeutas analizados.
sí está cerca del término “desagradabilidad” señalado por
PERCEPCIÓN DEL AMBIENTE FÍSICO EN
Vera et al. 4, como generador de sentimientos de molestia,
EL PUESTO DE TRABAJO
irritación y malestar que puede incidir en las actividades cotidianas. En este sentido, el ruido ambiental laboral se
No contamos con referencias relativas a la valoración del
considera un estresor que produce respuestas subjetivas de
ambiente físico en el contexto laboral que nos permitan
desagradabilidad.
establecer comparaciones; por lo tanto, nuestros argumentos están apoyados en los datos obtenidos. El estudio pormenorizado de las cuatro dimensiones iluminación, temperatura, ruido y distracción, propias del ambiente físico en el Sistema sanitario, mostrado en la tabla 6, revela que la iluminación y temperatura son percibidas en general como adecuadas en los Sistemas sanitarios público y privado. También en el Sistema sanitario Fundación, la percepción es la misma, aunque no lo consideramos representativo por su reducido tamaño muestral (pero se adecua a la realidad existente en ambas comunidades).
En lo referente a la distracción que sufre el profesional en su contexto laboral, cuando está tratando al paciente, no podemos categorizarla como factor de riesgo pero sí como estresor de la tarea, puesto que incide en la calidad del trabajo asistencial. Tanto el fisioterapeuta como el paciente precisan realizar procesamientos de información para ejecutar sus respectivas actividades, y si la percepción de la información requerida está siendo continuamente interrumpida o alterada por elementos distractores, la tarea se ve dificultada en su ejecución, pierde calidad y eficacia y el profesional es susceptible de padecer estrés.
Si descendemos a los Centros asistenciales, análisis de las cuatro dimensiones del ambiente físico arrojó los siguien-
CONCLUSIONES
tes resultados (tabla 11):
1. Las tres cuartas partes de los fisioterapeutas de las
- La iluminación y temperatura son percibidas
Comunidades Murciana y Valenciana están ubicadas en
como más adecuada en Clínicas privadas y en Centros de
el Sistema público siendo la
Salud que en los Hospitales públicos.
años) con situación laboral no estable y la cuarta parte
mayoría jóvenes (21-35
- En relación al ruido los Hospitales públicos y las
restante se encuentra en el Sistema privado de los cuales
Clínicas privadas lo perciben presente casi siempre, frente
un elevado porcentaje también son jóvenes (21-35 años)
a los Centros de Salud considerados como los menos rui-
con situaciones laborales estables y no estables, pero con
dosos ambientalmente.
mayor proporción de situaciones de estabilidad laboral
- En cuanto a los elementos de distracción, existe
que en el Sistema público (teniendo en cuenta las capaci-
un elevado porcentaje de fisioterapeutas de Hospitales
dades relativas de cada sistema).
públicos que perciben, casi siempre, y, con frecuencia,
1.1 Las mujeres fisioterapeutas están representadas en la
factores de distracción en sus actividades laborales.
muestra en una proporción doble que los hombres.
El ruido ambiental existente en los Centros sanitarios
1.2 Las edades de lo fisioterapeutas abarcan un amplio 175
Vol.8 • Núm.3 • 2005 rango, de 21 a 62 años, siendo el grupo más numeroso
fisioterapeutas de Centros de Salud que consideran su
(65%) el comprendido entre los 21-35 años.
contexto laboral poco ruidoso y sin distractores.
Tomando en consideración antigüedad en el puesto de trabajo podemos tipificar tres grupos, con sus respectivas edades, situaciones laborales y estudios realizados: - Fisioterapeutas con gran experiencia profesional (29%), con más de 10 años en el puesto de trabajo. Constituido mayoritariamente por profesionales de 46 a 62 años con situación laboral estable y estudios adicionales a su titulación. - Fisioterapeutas experimentados (29%), que lle-
AGRADECIMIENTOS A todos los fisioterapeutas de la Comunidad Murciana y Valenciana, mi agradecimiento por su participación al proporcionarme los datos necesarios para esta investigación. A la Dra. Dña Mª Dolores Hidalgo Montesinos por su gran colaboración en el tratamiento estadístico de la investigación y al Dr. D. Enrique Garcés de los Fayos Ruiz por sus ideas y valiosas aportaciones en este estudio.
van de 3 a 10 años en el puesto de trabajo. Integrado en su mayor parte por jóvenes (21-35 años) con situaciones laborales tanto estables como no estables, y sin más estudios que su titulación.
BIBLIOGRAFÍA
- Fisioterapeutas con poca experiencia profesio-
1. Real Decreto 1001/2002 del 27 de Septiembre, por el que se aprueban los Estatutos Generales del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas (B.O.E, nº 242, de 9 de Octubre de 2002)
nal (42%), que llevan menos de 3 años en su puesto de
2. Reglamento Nacional de la Asociación Española de Fisioterapeutas (1992).
trabajo. Constituido principalmente por jóvenes con
3. Labella T, Lozano A, del Río M. Ruido. Trauma sonoro. En: Gestal Otero JJ. Riesgos laborales del personal sanitario. 3ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 209-223.
situaciones laborales no estables y sin otros estudios que la propia diplomatura. Dada la selección al azar de la muestra, puede considerarse que esta categorización es una aproximación a la realidad de la población de fisioterapeutas de las Comunidades Valenciana y Murciana. 3. Las dimensiones del ambiente físico iluminación y temperatura son percibidas como adecuadas tanto en el Sistemas sanitario público como en el privado. No obstante, los fisioterapeutas que ejercen en Clínicas privadas y Centros de Salud perciben la iluminación y temperatura más idónea que los que trabajan en los Hospitales públicos y privados.
4.Vera MN,Vila J, Godoy JF. Efectos subjetivos del ruido ambiental: Una revisión. Revista de Psicología de la Salud 1991; 3: 99-132. 5.Vera MN,Vila J, Godoy JF. Efectos psicofisiológicos del ruido y su repercusión sobre la salud: Una revisión. Revista de Psicología de la Salud 1991; 3: 3-41. 6. Dejoy DM. The nonauditoty effects of noise: Review and perspectives for research. The Journal of Auditory Research 1984; 24: 123-150. 7. Grupo de trabajo de expertos de la O.M.S. Guías para el ruido urbano. Londres; 1999. 8. Domínguez M, Domínguez L. Pantalllas de visualización de datos. En Gestal Otero JJ Riesgos laborales del personal sanitario. 3ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 297-312. 9. Domínguez M, Domínguez A, Domínguez J. Radiaciones y campos electromagnéticos. En Gestal Otero JJ. Riesgos laborales del personal sanitario. 3ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España, 2003. 281-295. 10. Ledesma J. Riesgos físicos. Microclima laboral. En Aznar Marcen V. La salud laboral un debate permanente. Madrid: Satse; 1998. 163-200.
Por lo que respecta a las dimensiones físicas relativas a la ausencia o presencia de ruidos y distractores, encontramos que los fisioterapeutas que desarrollan su asistencia en Hospitales públicos señalan su ambiente laboral como ruidoso y con elementos de distracción, en relación a los
176
DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA: Dpto. Fisioterapia. Facultad de Medicina Campus de Espinardo. 30100 Espinardo Murcia
Antonia Gómez Conesa et al
ANEXO Las preguntas que a continuación se le formulan se refieren a aspectos sociodemográficos y ambientales de los fisioterapeutas en su puesto de trabajo. Este cuestionario es anónimo, por lo que le rogamos encarecidamente sea sincero/a y no deje ninguna pregunta sin contestar, señale la respuesta que considere más adecuada. La información que nos ofrece y su opinión es muy importante para nosotros. Muchas gracias. 2. Empresa donde trabaja……………………………………………………… (marque con una X la casilla de su respuesta) 3. Comunidad _ Murciana _ Valenciana 4. Sistema Sanitartio _ Público _ Privado _ Fundación 5. Centro Asistencial _ Hospital Público _ Centro de Salud _ Hospital Privado _ Clínica Privada
_ Mutua Laboral
_ Hospital Fundación
6. Género: 7. Edad 8. Estado Civil:
_ Mujer __ años
_Hombre
_ Soltero/a _ Casado/a _Viudo/a _Separado/a// divorciado/a 9. Otros estudios universitarios realizados _ no otros estudios _ otra Diplomatura (indique cual)………………………………… _ licenciatura, indique cual……………………………….. _ Master o especialista universitario………………………………… _ varios 10. Situación laboral: _ trabajador fijo _ Contratado _Otra (sustituciones)......... 11. Horario: (turno) _ mañana ………………_ tarde …….. _ mañana y tarde 12. Número de horas que trabaja al día __ 13. Tiempo en su trabajo actual: __ años __ meses 14. Tiempo trabajando en esta profesión: __ años __ meses 15. Año de graduación ____
_ Convive
Conteste a los siguientes ítems indicando la frecuencia (del 0 al 3) con que Vd. ha experimentado esa situación. ESCALA DE FRECUENCIA DE LAS SITUACIONES
16. El espacio donde trabaja está iluminado adecuadamente………………................._ 17. La sala donde trabaja tiene ruido de aparatos o personas que hablan cerca de Vd..._ 18. La temperatura de la sala donde trabaja es adecuada …………………………......._ 19. En la sala que trabaja existe un constante trasiego de gente que distraen al paciente y /o a Vd. en la realización del trabajo……………………………………………._
177
Normas generales para la EL TÍTULO DEL ARTICULO presentación de artículos científicos originales
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
La revista FISIOTERAPIA Y CALIDAD DE VIDA es una publicación cuatrimestral, creada con el propósito de promover e incentivar los trabajos científicos desarrollados por los colegiados. No obstante esta revista está abierta a la publicación de trabajos realizados por autores no colegiados o fisioterapeutas de fuera de Las Comunidades Autonómicas donde no exista Colegio de Fisioterapeutas, así como a otros profesionales siempre que cumplan con el rigor científico y con las normas generales que a continuación se detallan. Estas normas están basadas en las propuestas por el Grupo Vancouver o Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), por lo que esta normativa estará regulada por dicho Comité a fín de unificar los criterios tanto de las editoriales como la de los autores. Básicamente se pretende beneficiar tanto al editor como al autor: • Agilizando el proceso de edición de la obra con la consiguiente reducción del tiempo necesario para su publicación; • Evitando molestias al autor debido a excesivas consultas, desplazamientos, etc; • Menor coste de la publicación al no necesitar tantos retoques, recompaginaciones, correcciones etc. No obstante cualquier cambio que el autor quiera realizar sobre las normas que a continuación se detallan por causa del tipo de obra, ideas particulares del autor sobre el artículo, etc., debe comunicarlo a la editorial antes de redactar los folios o preparar la ilustración. Una vez estudiadas las proposiciones se decidirá entre el autor y la editorial la viabilidad y conveniencia de los cambios. Se entiende que una vez publicado un artículo en la revista, la propiedad del copyright pasará a ser de la revista, debiéndose solicitar autorización por escrito a la misma para proceder a su reproducción en cualquier otro medio. En estos casos, la revista informará al autor del artículo. La revista publica artículos sobre cualquier campo de la Fisioterapia, así como artículos ajenos a la fisioterapia que, por su contenido, puedan tener relación con la misma. SECCIONES 1. EDITORIAL Son trabajos escritos por encargo del Comité de Redacción, o bien, redactados por algunos de sus miembros. Extensión: No debe ser superior a 8 folios siguiendo las normas generales.
2. ORIGINALES Tendrán tal consideración aquellos trabajos, no editados anteriormente, ni remitidos simultáneamente a otra pu-blicación, que versen sobre el área de fisioterapia o sobre campos relacionada con ella. Texto: se recomienda no superar las 15 páginas mecanografiadas (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 6 tablas.
178
Normas generales para la presentación de artículos científicos originales Figuras: se aconseja una cifra máxima de 8 figuras. Bibliografía: se recomienda no superar las 50 citas. Se recomienda un número de autores no superior a 6. Los criterios que se aplicarán para valorar la aceptación de los artículos serán el rigor científico metodológico, novedad, trascendencia del trabajo, concisión expositiva, así como la claridad literaria del texto.
3. CASO CLÍNICO En esta sección de la Revista se presentarán casos clínicos singulares en los cuales tenga un interés especial, bien por el tratamiento empleado o por la patología. Para esta sección será necesario aportar imágenes, de un paciente o una zona del mismo, así como pruebas complementarias (ECG, Rx, TAC, RNM, etc.) con suficiente expresividad clínica, acompañada de un comentario en relación con la imagen. La extensión del texto no debe superar los 5 folios siguiendo las normas generales (30 líneas a doble espacio, con 60-70 caracteres por línea). Tablas: se aconseja una cifra máxima de 2 tablas. Figuras: se aconseja una cifra máxima de 2 figuras. Se recomienda que el número de autores no sea superior a 6.
OPCIONAL: AGENDA: abierta a publicar notas de actividades científicas, que puedan tener interés para los fisioterapeutas. En este apartado podrían incluirse Jornadas, Symposiums, Congresos, Cursos. También insertarse literatura médica. Premios y becas. Noticias diversas. Aspectos generales 1. El artículo debe ser enviado en castellano, todo el texto deberá estar escrito en toda su extensión en este idioma (texto, tablas, epígrafes y leyendas de las figuras). 2. Iniciar cada sección en una nueva página. 3. Doble espacio en todas las páginas. Sólo se mecanografiará una cara de la hoja. 4. Todo el manuscrito se presentará en hojas del mismo tamaño DIN A4 con igual número de líneas y espacios por línea en cada hoja (si es posible 30 líneas por 60-70 caracteres). 5. Los folios deben estar mecanografiados a doble espacio, con márgenes en los lados izquierdo, derecho y superior. 6. Para dar a entender lo que son títulos y su categoría utilizar las posibilidades del ordenador. El mismo autor puede crear una pauta de títulos como por ejemplo al estilo siguiente: a) MAYÚSCULA CON DOBLE SUBRAYADO. b) MAYÚSCULA CON SUBRAYADO c) MAYÚSCULA d) Minúscula con doble subrayado. Minúscula con subrayado f) Minúscula 7. Remitir el manuscrito original. 8. Los folios seguirán una numeración correlativa por un lado (texto, tablas y bibliografía) y otra (epígrafes) por otro lado. La numeración estará en la parte superior derecha del texto.
179
Normas generales para la presentación de artículos científicos originales 9. Al enviar el disquete, los autores deberán asegurarse de que la versión sea la más reciente del artículo, indicando el nombre del archivo y el programa informático utilizado. PORTADAS Cada apartado de los que se detallan a continuación debe empezar folio y regirse por las normas que se indican: 1. Indicar el título definitivo de la obra en un folio (también el subtítulo si lo hubiera). En el idioma elegido y en inglés. 2. Indicar en folio aparte el autor o autores con sus cargos hospitalarios y/o docentes, etc. 3. Centro de trabajo del/de los autor/es. 4. Autor que se responsabiliza de la correspondencia, con la dirección de envío. 5. Número total de páginas del artículo, tablas y figuras.
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE (ABSTRACT, KEY WORDS) Presente en página aparte la versión en el idioma elegido y en ingles. Se recomienda revisar la ortografía y sintaxis de la versión anglosajona, para evitar ulteriores correcciones. Las Palabras Clave deben estar referenciadas en la lista del Medical Subjet Headings del Index Medicus; se deben aportar en número de 3 a 10. La extensión del resumen en catalán o castellano no debe exceder las 200 palabras. El contenido debe incluir la siguiente información: • Objetivos del estudio • Procedimientos básicos empleados (selección de población, método de observación, procedimiento analítico). • Hallazgos principales del estudio (datos concretos y significación estadística). • Conclusiones del estudio, destacando los aspectos más novedosos.
PARTES DEL TEXTO 1. INTRODUCCIÓN Presentará los objetivos del estudio, resumiendo los razonamientos empleados, citando únicamente las referencias necesarias y sin realizar un análisis exhaustivo del tema. No deben incluirse las conclusiones del trabajo.
2. MATERIAL Y MÉTODOS Debe describir el procedimiento de selección de la población estudiada. Igualmente, se debe proporcionar la suficiente información como para que el estudio puede ser reproducido por otro investigador, ello incluye la descripción de métodos, identificación de los aparatos empleados (con nombre comercial, código y marca del fabricante), fármacos o cualquier otro procedimiento seguido. Se considera aconsejable emplear las unidades de medida reconocidas internacionalmente. En los estudios con población humana, debe especificarse si se realizó con aprobación del Comité de Ética, o en concordancia con los principios de la Declaración de Helsinki (1975, 1983), siempre que el estudio lo requiera. La descripción de los métodos estadísticos empleados debe permitir al lector que lo solicite poder comprobar los resultados del estudio. 3. RESULTADOS Los datos del texto no deben repetir íntegramente los datos de las tablas o gráficos. Se deberá hacer alusión a aquellos datos de
180
Normas generales para la presentación de artículos científicos originales mayor relevancia o más destacados, sin caer en el error de la redundancia. 4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Deben destacarse los aspectos más novedosos del estudio, así como las conclusiones que de él se extraen. Igualmente, se comentarán las implicaciones derivadas de los hallazgos y sus limitaciones, así como la trascendencia para futuras investigaciones. Relacione los resultados con los de otros estudios, contrastando los objetivos iniciales con los datos finales.
5. AGRADECIMIENTOS En el epígrafe de agradecimientos, puede mencionar a todas aquellas personas o entidades que de alguna forma hayan colaborado a la realización del estudio.
BIBLIOGRAFÍA Las siguientes normas están redactadas en concordancia con el (CIDRM). El cumplimiento de las mismas es imprescindible para la publicación de cualquier trabajo en la revista. 1. La bibliografía debe hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Numere las citas bibliográficas de forma correlativa a su aparición en el texto. Las citas bibliográficas se indicarán entre paréntesis y con números arábigos de tamaño normal. Ejemplos: (21) (35-38, 43) 3. Los nombres de revistas citadas deben estar abreviados siguiendo el estilo empleado en Index Médicus (consultar la lista de revistas indexadas, en el ejemplar de enero). Ejemplos de citas bibliográficas: - REVISTA Harris GW, Donovan BT. The pituitary gland. Gastroenterology 1980; 79: 423-43. - LIBRO Colson JP, Armour F, Louis PJ, Wilkinson G, Swartz T, Diener R, et al. Sports injuries and their treatment. 2nd rev ed. London: S Paul, 1986. - CONFERENCIA Harley NH. Comparing radon daughter dosimetric and risk models. In:Gammage RB, Kaye SV, editors. Indoor air and human health. Proceedings of the Seventh Life Sciences Symposium; 1984 Oct 29-31; Knoxville (TN). Chelsea (MI): Lewis, 1985: 69-78. 4. No son válidas como citas, las referencias del tipo “observación no publicada”, o “comunicación personal”. Las comunicaciones escritas, pero no publicadas, pueden citarse únicamente en el texto, entre paréntesis. 5. Cuando la obra tenga más de 6 autores, anótese solo el nombre de los seis primeros y agréguese “et al. ”.Las citas de figuras, tablas y páginas deben ponerse según se muestra en los siguientes ejemplos:
TABLAS Las tablas forman el apartado del original más difícil de interpretar, marcar tipográficamente, corregir y componer; por este motivo, dentro de la obra es la parte que debe quedar más clara y en la que deben seguirse estrictamente las normas. 1. Las tablas deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra tabla, seguida de un número latino. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (tabla I) (tablas I y IV) (tablas I a IV)
181
Normas generales para la presentación de artículos científicos originales 4. Toda tabla debe tener su título. 5. Si una tabla es excesivamente ancha para que quepa en un folio, puede hacerse en posición horizontal.
EPÍGRAFES O PIES DE FIGURA 1. Los epígrafes deben hacerse en folios en los que no figure otro tipo de texto. 2. Las tablas deben numerarse correlativamente. Se encabezará por la palabra figura, seguida de un número arábigo. 3. Todas las tablas deben estar cifradas en el texto en orden correlativo (al menos la cita principal, en el caso de que exista más de una). Ejemplo: (fig. 1) (figs. 1 y 3) (figs. 1 a 3). 4. Los folios tendrán su propia numeración correlativa, independiente de la del texto. 5. Toda figura debe tener su epígrafe.
ILUSTRACIÓN 1. Toda ilustración debe conocerse como figura (no utilizar distintos términos: gráfico, esquema, etc.). 2. Se consideran figuras las fotografías, dibujos, esquemas, algoritmos, etc. 3. Todas las figuras deben estar citadas en el texto en el orden correlativo (al menos la cita principal). 4. Las figuras deben numerarse correlativamente. 5. Las figuras deben colocarse en sobres, fuera del texto. 6. La ilustración debe ser original o estar acompañada del correspondiente permiso de su autor y/o editor para su reproducción. 7. Las figuras serán de la mejor calidad posible: no pueden aceptarse fotocopias, fotografías o diapositivas defectuosas, dibujos a bolígrafo, lápiz o rotulador, etc. 8. Todas las figuras deben tener indicada la posición correcta mediante una flecha con la punta hacia arriba, y las diapositivas indicar, además, la cara que debe quedar impresa en el libro. 9. No son aconsejables las diapositivas con leyendas por la dificultad para corregirlas y cambiarlas, en caso de error o unificación con el resto de la obra. Necesitamos el original que ha servido para hacer esa diapositiva. 10. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificadas; de lo contrario, tendrá que adjuntarse una autorización por escrito para su publicación (Protección del derecho de los pacientes a la intimidad).
Envío del original a la revista FISIOTERÁPIA Y CALIDAD DE VIDA El artículo original se enviará al Comité de Redacción y Científico del Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor del mismo e irá acompañado de una copia en soporte informático y tres copias en papel en un sobre resitente y, en caso necesario, se colocarán éstas y las figuras e una carpeta de cartón para evitar que las fotografías se doblen. Las figuras y las transparencias se introducirán en un sobre aparte también de papel resistente. Se enviará junto con el original una carta de presentación firmada por todos los coautores que incluya: a) información sobre publicación previa o duplicada o envío a otras revistas de cualquier parte del trabajo; b) declaración de que el original ha sido leído y aprobado por todos los autores; el nombre y la dirección de la persona que estará en contacto con la revista para poder enviar las revisiones. También es interesante facilitar el E-mail en caso de poder realizar el envío por Internet; c) junto con el original, se entregará copia de las autorizaciones necesarias para reproducir materiales ya publicados, utilizar ilustraciones o facilitar información sobre personas que pueden ser identificadas en las ilustraciones.
182