FYCV Volumen 9 nº2 by ICOFCV

Volumen 9 • Número 2 Mayo-Agosto 2006

Volumen 9 • Número 2 • Mayo-Agosto 2006

ISSN: 1575-4847

Sumario / Summary Editorial / Editorial. · Fisioterapia de las distalgias orofaríngeas en afectados neurológicos. Physioterapy for oropharyngeal dysphagia focused on reurologial diseases. Alejandro Talens Jiménez, Juan Carlos Bonito Gadella · Tratamiento fisioterápico en la patología meniscal. Physical therapy in menisci pathology. Laura Sánchez Garcia · Reeducación fisioterápica del suelo pélvico en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Physical therapy re-education in stress urinary. Sandra Collado Beneyto · Manual osteopático en el síndrome de oclusión temporomandibular. A propósito de un caso. Physiotherapy for oropharyngeal dysphagia focused on neurologial diseases. Margarita Martínez Quintana · Reflexología podal en el dolor mestrual. Foot reflexology in the menstrual pain. Juana Mª Sánchez López, Juan Antonio Montaño Munuera · Normas generales para la presentación de artículos científicos Fisioterapia y calidad de vida.

Editorial EL TÍTULO DEL ARTICULO La fisioterapia, o mejor dicho, el colectivo de fisioterapeutas, pienso que nos hemos acostumbrado a convivir con una cierta aureola de reconocimiento, que se sigue percibiendo históricamente de forma sostenida, en forma de distintos modales y elogios, concernientes a nuestra razón de ser y actuación profesional. Algo que aparte de ser plausible, es apreciado y estimado de forma individual. “Loa a la fisioterapia” que sólo por su persistencia siempre me ha llamado a la reflexión. Se habla de disciplina joven, ilusionante y de gran futuro, de ser ya imprescindibles en la atención sociosanitaria, que cumplimos una gran función social, de tener un profundo conocimiento basado en ciencia y experiencia, de haber conectado empáticamente con la sociedad, de ser expertos y habilidosos con las manos, de conocer de forma concienzuda el cuerpo humano, su armonía o expresiones de dolor, así como de ser capaces de solucionar ciertas incapacidades de forma inusual,…..en fin son innumerables halagos difíciles de merecer desde cualquier disciplina profesional, y que incesantemente estamos recibiendo. Así es posible que sea, y es, aunque en lo más íntimo de cada uno de nosotros, es posible advertir la sensación de que algo no acaba de encajar como debiera en nuestra profesión. Desde nuestra formación universitaria mejorable, que sigue buscando afortunadamente, la sintonía precisa y necesaria para capacitarnos con mayor rigor y destreza, desde la oferta laboral de empleo público, insuficiente y mezquina, donde nuestra profesión siempre se ha visto atascada por ciertas dependencias innecesarias, así como en Atención Primaria donde no llegamos a cumplir la mayoría de los objetivos previstos, sin olvidar la oferta privada, con ofrecimientos bananeros no propios de un colectivo en auge, así también por nuestra propia subjetividad y personalidad fisioterápica, donde son demasiado pocos los que decididamente refrescan la profesión y muchos los que tienen poca ambición ajustándose al guión establecido y asintiendo lo percibido. Un análisis realizado a bote pronto, de puntillas, trivial, insustancial, frívolo y simple, que la complicidad de una noche de verano ha podido fomentar. Mi reconocimiento y aliento a nuestros Colegios que como Institución están desarrollando una gran labor de tutela y promoción de nuestra fisioterapia, en una línea racional, de puesta al día, con método y constancia, fomentando el modelo de Revista Científica, para poder seguir indagando y auspiciando formas, conductas, acercamientos, contrastes, “en suma cuidados”, que si emergen del estudio racional y científico nos va a condicionar un presente y futuro estable y ajustado de reconocimiento. José Luis García Madrid Colegiado nº 13. Murcia

Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España). SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España). COORDINADOR D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

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Sumario • Fisioterapia de las distalgias orofaríngeas en afectados neurológicos. Physiotherapy for oropharyngeal dysphagia focused on reurologial diseases ------------------------61 Alejandro Talens Jiménez Juan Carlos Bonito Gadella

• Tratamiento fisioterapico en la patología meniscal. Physical therapy in Menisci Pathology------------------------------------------------------------------------79 Laura Sánchez Garcia

• Reeducación fisioterápica del suelo pélvico en la incontinencia urinaria de esfuerzo. Physical therapy re-education in stress urinary-----------------------------------------------------91 Sandra Collado Beneyto

• Terapia manual osteopática en el síndrome de oclusión temporomandibular. A propósito de un caso. Physiotherapy for oropharyngeal dysphagia focused on neurologial diseases-------------101 Margarita Martínez Quintana

• Reflexología podal en el dolor mestrual Foot reflexology in the menstrual pain--------------------------------------------------------------109 Juana Mª Sánchez López Juan Antonio Montaño Munuera

FE DE ERRATAS: En el volumen 9 número 1 de la revista, en el artículo “El folleto divulgativo como instrumento de marketing en la osteopatía” aparecen las siguientes erratas: 1) En el encabezado de cada página los nombres que aparecen no son los correctos. El que debería aparecer es Ivan Fuster Antón. 2) Los dos primeros párrafos del apartado “RESULTADOS”, no corresponden a ese artículo. EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas.

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Fisioterapia de las disfagias orofaríngeas EL TÍTULO DEL ARTICULO en afectados neurológicos

Nuria Piñero Tejero

Physiotherapy fornº1250 oropharyngeal Fisioterapeuta Colegiado Murcia

dysphagia focused on neurologial diseases

Alejandro Talens Jiménez. Fisioterapeuta. Juan Carlos Bonito Gadella. Fisioterapeuta. Profesor de la Escuela Universitaria de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Dirección para correspondencia: Alejandro Talens Jiménez C/ Nogal, 41. 23006 Jaén. E-mail: alejandrotalens@hotmail.com

RESUMEN La deglución es una de las actividades más complejas del organismo, porque implica alrededor de cuarenta músculos, varios pares craneales, incluyen las cuerdas vocales, evitan la inclusión de cuerpos extraños al sistema respiratorio y aparte, es una de las actividades fisiológicas que más veces se realizan a lo largo del día, alrededor de unas quinientas noventa. Se define deglución como el acto fisiológico de llevarse el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, mientras que la disfagia proviene del griego y significa malestar al comer.

empleado tanto soporte papel como electrónico. Hemos utilizado las bases Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Medline, PubMed, ISBN, IME, el portal electrónico de la UCAM y las revistas electrónicas como Doyma, IBITA o Cielo. En esta revisión intentaremos investigar, valorar y describir el papel del fisioterapeuta ante este tipo de disfagias, intentando reunir todas las lesiones neurológicas que puedan afectar a la deglución y un protocolo adecuado, para que en un futuro todo fisioterapeuta recuerde que las disfagias entran también dentro de nuestro amplio campo de trabajo.

Una deglución ineficaz se traduce en una serie de complicaciones, entre ellas la deshidratación, malnutrición,

PALABRAS CLAVE

neumonía, bronquitis crónica, riesgo de aspiración y

Disfagia; Fisioterapia; Rehabilitación; Reeducación de la

asfixia. Por tanto, puede llevar a la muerte, y a pesar de su

deglución.

relevancia, observamos que es uno de los trastornos más descuidados por parte de los profesionales de la salud. Existen dos tipos de disfagias la orofaríngea y la esofágica,

ABSTRACT

la única susceptible de reeducación es la orofaríngea, ya

Swallowing is one of the most complex activities of the

que está regulada por musculatura estriada y por un control

organism, because it implies around forty muscles, several

motor.

craniales pairs, includes the vocal cords, avoids the inclusion

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica hemos

of strange things into the respiratory system and besides, it’s Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

Vol.9 • Núm.2 • 2006

one of the physiological activities that more often are made

de la boca al esófago (4, 46).

throughout the day, around 590 times.

“Los estudios nos muestran que el ciclo de la deglución se

It’s the physiological and nutritional act that takes food from

produce 590 veces al día, 146 ciclos durante un periodo

the mouth to the stomach, whereas the dysphagia comes

entre comidas, 394 ciclos entre comidas estando despierto y

from the Greek and it means difficulty when eating.

50 ciclos durante el sueño para la deglución de la saliva”. Por

An ineffective swallowing is brings about a series of

tanto, podemos deducir, que es una de las actividades

complications, among them, dehydration, malnutritión,

fisiológicas que más veces se realizan y más complejas del

pneumonia, chronic bronchitis, risk of aspiration and

organismo, ya que al deglutir se implican unos cuarenta

asphyxia. Therefore, it can take to death, and in spite of its

músculos y varios pares craneales, albergan las cuerdas

relevance, we notice that it’s one of the disorders which are

vocales y evitan la inclusión de cuerpos extraños al sistema

more often neglected by health professionals.

respiratorio (46, 54).

There are two types of dysphagias, oropharingeal and

“A pesar de su relevancia, con frecuencia observamos que es

esophageal, being the first the only one which can be

uno de los trastornos más descuidados por parte de los

reeducated oropharíngeal only, since it is regulated by tight

profesionales de la salud. Esto es porque en muchos casos el

muscles and a motor control.

problema más apremiante para el paciente puede ser otro,

We used electronic and paper methods to make this

como por ejemplo el volver a caminar”. Sin embargo, no

bibliographic revisión. We looked for CSIC, Medline, ISBN,

debemos infravalorar el papel que realiza el sistema

UCAM’s web and electronic magazine like Doyma, IBITA or

orofacial, porque de él depende la correcta nutrición,

Cielo.

respiración y comunicación del paciente, y en muchos de los

In this revision, we will try to investigate, value and describe

casos puede llevar a la muerte (54).

the paper of the physiotherapist with this type of dysphagias,

La idea de este trabajo surgió al observar el porcentaje de

trying to garther all the neurological injuries that can affect

pacientes neurológicos que padecen este síntoma, y que

swallowing and a suitable protocol, so that in the future every

realmente no son tratados de una acción tan básica y

physiotherapist remembers that dysphagias must be included

fundamental como es la alimentación. Para ello, en esta

in our waste field of work.

revisión intentaremos investigar, valorar y describir el papel del fisioterapeuta ante este tipo de disfagias, intentando

KEYWORDS

reunir todas las lesiones neurológicas que puedan afectar a la deglución y proponer un protocolo adecuado, para que en

Dysphagia; Physical Therapy; Rehabilitation of deglutition;

un futuro todo fisioterapeuta recuerde que las disfagias entran

Swallow therapist.

también dentro de nuestro amplio campo de trabajo.

¿Qué es la disfagia? INTRODUCCIÓN

La disfagia se define como la dificultad para pasar el bolo

Deglutir es el proceso que hace avanzar el bolo alimenticio,

alimenticio desde la boca hasta el esófago. Los pacientes

los líquidos y la saliva desde la boca hasta el estómago, y la

suelen describirla como “la sensación en la que la comida se

nutrición es la acción necesaria para introducir los alimentos

queda a la mitad del recorrido” (57). Es importante no

en nuestro tracto digestivo, lo que permite aprovechar los

confundirla con otros síntomas parecidos como la odinofagia

nutrientes que contienen; pero cuando se produce alguna

(15) (presentación de dolor de localización retroesternal),

modificación del sistema nervioso se alteran una o varias

globo histérico (sensación constante de opresión o

fases de la deglución, y según el tipo de lesión neurológica y

estrangulamiento en la garganta) o la acalasia (contracción

gravedad de la enfermedad aparecerá la disfagia, que supone

excesiva del esfínter esofágico inferior y falta de peristaltismo

unas molestias o dificultades para hacer pasar los alimentos

normal del cuerpo esofágico) (16).

Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

Fisioterapia de las disfalgias orofaríngeas en afectados neurológicos

Alejandro Talens Jiménez et al

La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de la

sincronizadas. La sincronización es el resultado de la

deglución (54):

actividad del sistema nervioso aferente, eferente y central;

- “Disfagias orofaríngeas (DO), cuando lo que se afectan son

parte de estas actividades se halla bajo control voluntario y

fundamentalmente las fases oral y faríngeas de la deglución

parte no” (53).

pudiendo alterarse también la correcta coordinación entre

La función de la alimentación, se divide en cuatro etapas

la hipofaríngea, la apertura del esfínter esofágico superior

sucesivas [Figura 1], que son interdependientes, requieren

(EES) y la parte superior del esófago. Este tipo de disfagias

movimientos rápidos y la coordinación de los músculos

afecta a la musculatura estriada y a su control motor, y son

involucrados en el proceso (18, 24):

por tanto susceptibles de reeducación”.

1. - Introducción del alimento en la boca: La acción consiste

- “Disfagias esofágicas, cuando la causa de las disfagias

en llevar los alimentos del plato a la boca. Es un gesto

reside en una alteración de la motilidad esofágica, depende

preciso, indispensable, minucioso, automático y adaptado,

de la musculatura lisa que se regula por acción vagal”. Este

que necesita una coordinación oculomotriz y habilidad

tipo no es susceptible de reeducación, y por este motivo no

manual. Este gesto requiere la integridad de todo el miembro

son tratadas en nuestra revisión.

superior para asegurar la estabilidad (9).

Otra forma de clasificar las disfagias es a través de la causa

2. -Fase oral: El proceso de deglución comienza con esta

[Tabla 1].

etapa voluntaria y comprende:

El grado de disfagia se puede establecer en función de la

2.1. -La preparación del bolo alimenticio: los dientes trituran,

escala de Karnell [Tabla 2] (34).

cortan y desgarran los alimentos, mientras que los músculos

Fisiología de la nutrición “La deglución se logra por medio de fuerzas y movimientos dentro de la boca, la faringe, la laringe y el esófago que están

masticadores descomponen la comida, la cual se mezcla con la saliva para formar el bolo alimenticio (10). Durante esta fase la lengua forma una función primordial.

Tabla 1. Disfagia a través de la causa

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Vol.9 • Núm.2 • 2006

demuestra la precisión de los músculos linguales, entre ellos destacamos los músculos buccinador, la lengua y otros diecisiete músculos (10). 2.2. -Fase de propulsión del bolo alimenticio: cuando el bolo alimenticio está formado y listo para ser deglutido, la lengua se eleva apoyándose en los músculos suprahiodeos que la sostienen, y empuja los alimentos dirigiéndolos hacia el istmo de las fauces, que delimita el paso de la fase bucal a la fase faríngea. 3. -Fase laríngea: “Comienza cuando se dispara el reflejo de deglución. Se trata de un mecanismo complejo e indispensable para la seguridad de las vías respiratorias (54)”. Esta produce varias consecuencias (9, 10): a) “El velo del paladar garantiza la continencia bucal con el retroceso de la base de la lengua, ya que cierra las vías respiratorias superiores, evitando de este modo cualquier Figura 1. Fisiología de la Deglución.

Consiste en llevar el alimento a los dientes y proyectarlo contra el paladar. Sólo los residuos propiamente aprovechados para formar el bolo correcto se juntan. El resto de los alimentos se envían de nuevo a los dientes. Esta acción

Tabla 2. Escala de Karnell.

Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

reflujo nasal”. b) “Se interrumpe la respiración (apnea), para evitar cualquier intrusión de los alimentos en las vías respiratorias nasales o laríngeas”. c) “Es un momento muy comprometido, pues al atravesar el

Fisioterapia de las disfalgias orofaríngeas en afectados neurológicos

Alejandro Talens Jiménez et al

bolo alimenticio la encrucijada aereodigestiva es necesario

- Control cortical: Intervienen las cortezas motora y

que la vía aérea inferior quede protegida, para evitar

promotora, sobre todo la parte anterior. De esta zona cortical

complicaciones

parte el fascículo corticogeniculado, que es bilateral

respiratorias.

Esta

protección

está

garantizada por tres mecanismos distintos”:

acompaña al fascículo piramidal. El control cortical permite

- La aproximación de los pliegues vocales de la laringe

realizar actividades voluntarias como deglutir, controlar la

generando el cierre glótico.

respiración, realizar una apnea o toser.

- La elevación del hueso hiodes y laringe.

- Nucleos grises centrales: Aseguran el automatismo de la

- “La tos, capaz de expulsar fuera de las vías respiratorias

función.

inferiores cualquier partícula alimentaría que haya podido

- Cerebelo: Se encargan de las sinergias complejas y las

acceder a las mismas (39, 54)”.

cronometrías. Permiten una función cortical armoniosa entre

4. -Fase esofágica: Durante esta fase el peristalismo mueve el bolo a lo largo del esófago hasta el estómago. Es una fase automática, al igual que el proceso de digestión que le sigue. Con esta fase da comienzo al largo proceso de digestión.

El mando neurológico de la deglución.

la faringe y laringe: el ascenso de la laringe, el cierre de la glotis, el adecuado desencadenamiento del reflejo de deglución, etc. En conclusión, los captadores transmiten las informaciones a través de los pares craneales al tracto solitario y después al tálamo, que se enlaza de nuevo con la corteza. Este proceso

“La deglución es una acción controlada directamente desde

se halla bajo el control de los centros superiores y funciona

el sistema nervioso y desde la quinceava semana de

con bucles de regulación. El patrón de deglución se modifica

embarazo, el feto se chupa el dedo y deglute. Más tarde el

en función del volumen del bolo alimenticio, de su

sistema nervioso empieza a desarrollarse, formando

temperatura y de su viscosidad.

diferentes niveles de control que hacen que la deglución sea armoniosa y coordinada. Funciona como el resto del cuerpo humano con aferencias sensitivas y respuestas motoras

OBJETIVOS

adaptadas (9, 10, 66)”.

Objetivo General: Demostrar el papel del fisioterapeuta ante

Dentro de este sistema, los principales componentes del control neuronal de la deglución son: - El tronco cerebral: Es la parte que se encarga de organizar

una disfagia orofaríngea en un afectado neurológico, revisando y actualizando toda la bibliografía. Objetivos Específicos:

los actos reflejos. Es el primer sistema de regulación, ya que

1.-Comparar, conocer y analizar los datos epidemiológicos

cuando el niño nace debe aprender a coordinar la

de los afectados neurológicos que padecen esta patología.

respiración y la deglución. El centro se sitúa a nivel

2.-Analizar el comportamiento muscular deglutorio y

romboencefálico. En la deglución intervienen seis pares

respiratorio normales y anormales, y conocer la magnitud

craneales: V, VII, IX, X, XI y XII, que desde el punto de vista

patológica de la deglución en los afectados neurológicos.

muscular las acciones claves en la deglución dependen

3.- Proponer un protocolo de exploración e intervención

básicamente del: orbicular de los labios para contener el

fisioterápica, un aspecto poco conocido en nuestro país, y

alimento en el interior de la cavidad oral (VII par), el

que afecta a una población con enfermedades abordadas

buccinador (VII par), el palatogloso que sella la porción

directamente por el fisioterapeuta, y que su complejidad

posterior de la cavidad bucal, evitando que el alimento caiga

requiere de una intervención integral.

demasiado pronto en la faringe (IX, X y XI pares), la musculatura lingual (XII par) y la musculatura mandibular en caso de la intervención de la función de la masticación para

MATERIAL Y METODOS

el triturado de alimentos (V par).

La búsqueda bibliográfica es la base de este trabajo. Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

Vol.9 • Núm.2 • 2006

Se ha combinado una revisión bibliográfica tanto en soporte

inseguridad en la deglución. Se traduce en un riesgo de

papel como electrónico:

aspiración y las consiguientes complicaciones respiratorias,

Realizamos en primer lugar, una búsqueda a través de

como las neumonías y la bronquitis de repetición que incluso

Internet. De manera que revisamos los artículos publicados e

pueden llevar a la muerte por la asfixia” (3, 4, 27, 56).

indexados en: Bases del Consejo Superior de Investigaciones

La malnutrición favorece el empeoramiento de la patología o

Científicas (CSIC), por el cual conocimos las revistas en las

de la aparición de enfermedades asociadas, que a su vez

que se trataba dicho tema. Seguimos buscando en Medline,

repercuten negativamente sobre el estado nutricional y

PubMed, ISBN (base de datos), IME y portal de electrónico de

evolución de la enfermedad base (21). El paciente con

la UCAM, por el cual obtuvimos resúmenes de artículos

disfagia sentirá incomodidad e incluso miedo a la hora de

científicos. Accedimos más tarde, al directorio de bibliotecas

comer o beber. Ello repercutirá de manera que dejarán de

Rebiun, buscamos también en revistas electrónicas como

comer esos alimentos que le cuestan alimentarse y la dieta irá

Doyma, IBITA o Cielo, y buscadores como “Google” y

empeorando. Su consecuencia, será una pérdida importante

“Altavista”.

del peso, infecciones y menor facilidad de recuperación de

Continuamos efectuando una búsqueda de revistas y libros

las enfermedades, debido a que el sistema inmunitario está

que nos proporcionó Rebiun en bibliotecas y hemerotecas

bajo en defensas (31, 35, 58, 60).

de: U.C.A.M., regional de Murcia, Universidad de Jaén,

¿Por qué el fisioterapeuta?

hospitales “Morales Meseguer”, “Ciudad de Jaén”, “Virgen de la Arrixaca” e Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia. En todas ellas utilizamos las palabras clave: disfagia (también dysphagia), fisioterapia, rehabilitación de la deglución o trastornos de la deglución, obteniendo toda la información en cuatro idiomas: castellano, portugués, inglés e italiano. Los criterios para decidir los artículos que se incluirán, se ha hecho tras una lectura rápida, rechazando aquellos que no tengan la validez y el rigor suficiente. Además, se han apartado aquellos que se relacionen con la cirugía o con el cáncer.

La complejidad de los mecanismos involucrados en la alimentación exige un enfoque interdisciplinario. Se necesita la intervención de profesionales cualificados cuyas especialidades son complementarias. Algunos de ellos actúan en situaciones concretas, otros se les requiere a lo largo del tratamiento. Para resumir, se necesita formar un equipo en el que cada uno tenga una función y su especialidad. “El coordinador de la deglución se le atribuye al fisioterapeuta. Antes se recurría al logopeda, pero después de algún tiempo el fisioterapeuta ha encontrado en esta forma de abordar el problema un campo dentro de sus

Se recopilaron alrededor de 150. Obteniendo los siguientes

competencias. Éstas consisten en una gestión global de los

filtros:

trastornos, así como en la realización de la exploración y el

- Filtro 1º: Rechazados: 90 artículos.

seguimiento terapéutico. En efecto, él es el que pasa más

- Filtro 2º: Calidad: 67 son los artículos y apartados de libros

tiempo con el paciente, garantizando un seguimiento diario

que hemos seleccionado, para la realización de trabajo.

de la función y de su evolución (9)”. “Además, en el 2002 el Colegio de Fisioterapeutas de la

RESULTADOS

comunidad gallega nombró como una de las dieciséis especialidades la fisioterapia orofacial y reeducación de la

“Cuando el paciente no es capaz de alimentarse

deglución. Esta es una prueba más de que el fisioterapeuta

correctamente, el organismo empieza a autoconsumirse:

adquiere una importante labor en la evaluación y la

primero sus reservas, y luego su propia estructura muscular

conducta reeducativa en la deglución (54)”.

generando desnutrición. Además, la sensación de sed está adormecida, por lo que conlleva a la deshidratación y la

Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

Fisiopatología de la disfagia: Síndromes

Fisioterapia de las disfalgias orofaríngeas en afectados neurológicos

Alejandro Talens Jiménez et al

Clínicos

por lo general de vasos grandes, como es el caso de la arteria

Los pacientes con enfermedades neurológicas pueden tener

cerebral media. En esta patología se interrumpe la

alteradas una o varias fases de la deglución, según la

neurofisiología de la deglución, afectando a la transmisión

localización, el tipo de lesión neurológica y la gravedad de

del impulso nervioso (12, 63). Caviedes y col. plantean

la enfermedad causal que afectará de una u otra manera. Eso

diferencias entre los ACV del hemisferio derecho y del

sí, en muchos de los casos, los afectados neurológicos

izquierdo en las fases orales y faríngeas de la deglución. Los

pertenecen al grupo de los mayores de 60 años, y por lo cual,

ACV del hemisferio izquierdo parece que, de forma

se le añaden los cambios degenerativos producidos por el

predominante, alteran la fase oral, mientras que los ACV del

envejecimiento, como un factor importante para la

hemisferio derecho tienden a afectar más la fase faríngea.

recuperación de la disfagia (4).

Mientras, que los ACV hemisféricos bilaterales se asocian

La DO, con mucha frecuencia, es una manifestación clínica de una enfermedad degenerativa, o simplemente de una

con una disfagia post ACV de mayor incidencia y severidad (12).

enfermedad neurológica (14). Así nos lo muestran los

La Dra. Bascuñana nos sugiere, reconocer una disfagia

estudios:

producida por el ACV, porque nos permite una evaluación y

- Afecta entre el 25-71% (48 %) de pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares (ACV), ya sea bilateral o unilateral, respectivamente (14, 33, 42, 49, 50). - Oscila entre 30-50% en Traumatismos Craneoencefálicos (TCE) ingresados en rehabilitación (7, 14, 51). - La prevalencia en la enfermedad del Parkinson es del 52% (14, 33).

un tratamiento adecuado; de manera que evitamos las complicaciones, otros diagnósticos innecesarios y un tratamiento, con el fin de acelerar la recuperación del paciente (4). 2.-TCE La alteración más frecuente en los pacientes con TCE es el tránsito oral prolongado con una respuesta faríngea deglutoria ausente o retrasada. Otras alteraciones que

- El síntoma inicial del 60% de pacientes con Esclerosis

pueden dañarse son el control lingual o reducción del

Lateral Amiotrófica (ELA), es la disfagia (14).

control faríngeo. Las alteraciones cognitivas y del

- 55% de pacientes que padecen Esclerosis Múltiple (EM) (en

comportamiento secundarios al TCE pueden complicar tanto

fases avanzadas) (14, 44, 55).

la evaluación como la terapia para conseguir una deglución

- Hasta un 84% de pacientes con Alzheimer (14, 20, 23).

funcional. Debemos tener en cuenta también los factores de

También se pueden añadir otras enfermedades como Parálisis

la conducta tales como la atención, vigilia, memoria,

Cerebral Infantil (PCI), Síndrome de Down, Síndrome

orientación o razonamiento, no sólo en los pacientes con

Postpolio y diversos cánceres de cuello (14, 54, 67).

TCE, sino en todas enfermedades degenerativas, que

1.-ACV La disfagia post-ACV conlleva a complicaciones respiratorias y a la malnutrición, ya que existen multitud de daños, afectan al tronco cerebral y se les puede dañar el centro de deglución (12, 42, 52). El mecanismo aparecerá relacionado con el edema cerebral, que supone que la disfagia aparezca de manera brusca y sea mayor para líquidos (57). Los ataques cerebro-vasculares tanto isquémicos como hemorrágicos, se

suponen un deterioro de la función mental (12, 13, 62). 3.- Parkinson Los trastornos de la deglución en parkinsonianos pueden tener un origen diverso, desde dificultad para alimentarse por si solos, incapacidad para formar e impulsar el bolo hacia la faringe o hasta disfunción de EES. La degeneración progresiva de las vías corticobulbares, conducen rápidamente a que los pacientes se alimenten por vías alternativas (5, 12, 25).

estima que la padecen alrededor del 48% de ellos, más

4.- EM

frecuente en pacientes con alteraciones bilaterales (71%),

Durante el curso evolutivo de la enfermedad aparecerán

que unilaterales. Los grandes ataques isquémicos, dependen

alteraciones en más de una de las fases de la deglución, Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

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dependiendo de la localización anatómica de las lesiones

Debemos realizar una serie de preguntas sobre cómo

desmielinizantes (56). Éstas podrán afectar a los pares

transcurren las comidas que nos pueden orientar sobre el

craneales que participen en el proceso deglutorio. Suelen

déficit funcional de la misma, siendo de gran importancia ya

presentar hipoquinesia faríngea y del retraso en el reflejo

que nos ayuda a conocer en qué momento se atraganta con

deglutorio por afectación del IX par craneal. Los problemas de

la comida:

la deglución en los pacientes con EM son complejos y pueden

- “Si el paciente se atraganta antes, suele ser porque el

aparecer tempranamente en el curso evolutivo de la

alimento se le escapa antes de que el reflejo deglutorio se

enfermedad; se comporta como un déficit continuo o

haya disparado o bien porque está retrasado”.

intermitente (64). En etapas iniciales puede tener utilidad la rehabilitación, pero en etapas avanzadas, según Caviedes y col. se requieren otras técnicas alternativas para la nutrición

- “Si lo hace durante, fallan los mecanismos de protección de la vía aérea durante la fase faríngea”. - “Si lo hace después, puede ser por el acúmulo de alimentos

(12, 41).

y la presencia de restos alimenticios en los reservorios

5.- ELA La rehabilitación de la deglución en las fases iniciales suele ser esperanzadora y efectiva. En cambio, en fases terminales

anatómicos (54)”. - El examen clínico (9, 54)

acarrea inexorablemente a una imposibilidad deglutoria, que

El objetivo es determinar si los síntomas del paciente

conduce a estos pacientes a alimentarse por una sonda

corresponden a una DO, decidir si el paciente requiere

nasogástrica, a causa de una parálisis bulbar (12).

exploraciones complementarias e identificar las posibles

6.- Alzheimer Afecta sobre todo a la función cognitiva de los pacientes, de manera, que experimentan una severa dificultad en el

complicaciones nutricionales y respiratorias. a) Valoración del control postural cabeza-cuello y el cuerpo: El examen físico consta de un examen completo de la cabeza

autocuidado. La función sensioromotora de la deglución

y el cuello. Es fundamental en pacientes con afectaciones del

permanece intacta, pero sin embargo, no hay tratamiento

sistema nervioso central. Podrá adaptarse en la reeducación

efectivo para esta enfermedad, aunque habitualmente los

para favorecer un paso correcto de alimentos. También es

pacientes son capaces de alimentarse correctamente cuando

importante que el paciente sea capaz de adquirir la posición

son supervisados por los cuidadores (12, 20).

semisentado o sentado.

La historia clínica

b) Valoración estructural: Se debe evaluar todo el aparato bucofonador: las piezas dentarias, la lengua, el paladar,

Una herramienta indispensable para el tratamiento de la

musculatura suprahioidea, labial, facial y faríngea, así como

disfagia orofaríngea y cualquier protocolo de tratamiento, es

la función de los nervios craneales.

la historia clínica, que consiste en una serie de informaciones sobre la enfermedad, signos, síntomas, exámenes y pruebas que obtendremos del propio paciente. El examen debe ser lo más completo posible para obtener las conclusiones más adecuadas. - Anamnesis “Este interrogatorio nos permite una aproximación al problema tratando de delimitar si la disfagia es orofaríngea o esofágica. Los aspectos principales a destacar son la

c) Valoración del tono: Se realiza a través de la musculatura del aparato bucofonador. Nos podemos encontrar con cuatro situaciones: normotonía, hipertonía, hipotonía y tono fluctuante. d) Valoración de la sensibilidad: Al tacto, al gusto, a la temperatura y el dolor. e) Análisis de los reflejos: Valorar si los reflejos están presentes, ausentes, arcaicos o persisten:

presencia de cambios alimentarios en los últimos meses,

- El reflejo del paladar, para explorar el nervio glosofaríngeo.

alteraciones en la voz o episodios de sofocación o ahogo al

- El reflejo nauseoso: Se manifiesta estimulando la base de la

comer (disnea)” [Tabla 3] (54).

lengua o la pared posterior de la faringe. Informa sobre la

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integridad de los pares craneales IX, X y XII.

g) “Valoración de la alimentación: Si observamos en la

- El reflejo de la deglución no suele reaccionar al estímulo de

exploración que la alimentación no supone ningún riesgo

los pilares del istmo de las fauces. Para desencadenarlo

para el paciente, se le somete a una prueba con los

parece que se requiere una fase oral de preparación. Su

alimentos. Se le coloca al paciente en posición sentada o

observación se efectúa en una misma situación o lo más

semisentada, con la cabeza flexionada hacia delante. La

parecida posible a la realidad (54).

prueba consiste en que el paciente se alimente de diferentes

f) “Valoración de la función ventilatoria y nutricional. Valorar el reflejo de la tos es muy importante como mecanismo de protección. Se valoran los tiempos de apnea y soplo, a través de parámetros funcionales fáciles de determinar como el Pico de Flujo Espiratorio durante la tos, capacidad vital y las presiones inspiratorias y espiratorias máximas. En el caso de

texturas o consistencias: natillas o cualquier líquido como el zumo. Se observará la apertura bucal, la eficacia del esfínter bucal anterior, la lengua, la masticación, la calidad del bolo, el esfínter bucal posterior, el reflejo de deglución, la presencia de tos, residuos y la coordinación respiracióndeglución”.

la valoración nutricional, se evalúa la presencia de otro

h) “Auscultación cervical: Sólo se han identificado dos

modo de alimentación distinta a la oral (sonda nasogástrica,

sonidos como normales: un “clic” para indicar la apertura de

gastronomía o vía central), que cubra las necesidades del

la trompa de Eustaquio y un “clonk” para indicar la apertura

paciente. La traqueotomía, en cambio, es una medida de

del EES” (4).

seguridad que permite evaluar las falsas vías. Sin embargo, el

La exploración se debe repetir con cierta regularidad,

tipo de cánula exige una estrecha vigilancia. El paciente se

depende de la recuperación o del deterioro de la función,

alimenta si su estado respiratorio lo exige. Por otro lado, la

con el fin de observar la evolución del paciente y adaptar el

traqueotomía dificulta la ascensión de la laringe y de los

contenido y la textura de las comidas. Con la anamnesis y la

movimientos de la lengua “(9).

exploración probablemente se habrá llegado a un

Tabla 3. Síntomas y signos.

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diagnóstico etiológico, que puede ser confirmado con las

min. (38). Aunque es conveniente que repita la gran

pruebas complementarias.

mayoría de los ejercicios entre cinco y diez veces al día, sus

En el año 1970, apareció la videofluoroscopia, que ofrece un

efectos empiezan a notarse tras dos a tres semanas de

novedoso avance, ya que permite una visualización

práctica reiterada (6, 43).

instantánea del transporte del bolo (51). Consiste en la

La rehabilitación es la base principal del manejo de los

obtención de una secuencia en perfil o en anteroposterior de

pacientes con alteraciones neurológicas; se requiere que el

la ingesta de diferentes volúmenes (3-20 ml) de tres

paciente sea capaz de comprender y seguir las

viscosidades diferentes (líquido, pudding y néctar).

instrucciones. De esta capacidad cognitiva puede depender

Actualmente es la técnica con mayor importancia (14). Los

el tratamiento a realizar. Así las maniobras deglutorias

objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la

precisan capacidad para seguir órdenes complejas. En

deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución en

cambio, las técnicas compensatorias, que son realizadas

términos signos videofluroscópicos, evaluar la eficacia de los

por el terapeuta o cuidador, no necesitan aprendizaje (6).

tratamientos y obtener datos cuantitativos de la biomecánica

Cuando el paciente es candidato al tratamiento hay que

orofaríngea. (14, 32, 47, 50).

evaluar si tiene respuesta a las técnicas compensatorias, ya que si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente los síntomas y realizar una dieta

TRATAMIENTO El objetivo de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con

oral segura. Si la severidad de la disfagia no mejora con las estrategias compensatorias, necesitará un programa completo reeducador de la deglución (6, 30).

una deglución segura, mientras se mantienen la hidratación

1.- Mecanismos Directos

y la nutrición adecuada, así como normalizar los trastornos

Son técnicas usadas para aumentar la seguridad y disminuir

respiratorios, protegiendo las vías aéreas, enseñar

el riesgo de aspiración. Son llamadas técnicas de

estrategias compensatorias para la alimentación e impedir

compensación (29, 36).

las complicaciones (6, 57, 65). Para mejorar una deglución

a) Modificaciones en las características del bolo alimenticio

patológica el tratamiento debe introducir aquellas

Se debe determinar si el paciente es capaz o no de ingerir

estrategias que permitan eliminar las aspiraciones y

sólidos o líquidos, o si requiere un sistema de nutrición

disminuir los residuos orales o faríngeos tras la aspiración.

enteral o parenteral. Existe el caso, en el que los alimentos

La duración dependerá del compromiso del paciente y se

sólidos pasan sin dificultad por el sistema digestivo y, por el

realizará intervención diaria con una duración de 45 a 60

contrario, los líquidos provocan broncoaspiración. Para

Tabla 4. Fase de la alimentación.

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ello, actualmente existen en el mercado gran cantidad de

articulación de la rodilla [Figura 2] (39).

espesantes y bebidas de sabor intenso que reducen el riesgo

La técnica más utilizada es la de doble mentón introducida

(10).

por Logemann en 1983. Consiste en indicar al paciente que

“La modificación del bolo alimenticio se debe tener en

flexione el cuello para permitir proteger la vía respiratoria,

cuenta, debido a que en algunos pacientes, se dispara el

pues produce un estrechamiento de la vía aérea al paso de

reflejo deglutorio faríngeo con más rapidez. En individuos

los alimentos a este nivel [Figura

con debilidad en la deglución faríngea precisan de dos o

3] (9). Mientras que la extensión

tres bolos alimenticios, la compensación será tan simple

puede utilizarse para valerse de la

como dar bolos más pequeños a una velocidad menor para

gravedad y facilitar el paso del

disminuir el riesgo de aspiración por acúmulo de comida

bolo. La rotación de la cabeza es

(6, 36)”.

útil, para favorecer el paso del

“El agua es una de las sustancias más difíciles de digerir,

bolo

puesto que es un líquido insípido, que no estimula el

hemifaríngeo

desencadenamiento del reflejo de deglución y que se

aumenta la eficacia del tránsito Figura 2. Doble mentón

lado

sano,

EES. Asimismo, la inclinación induce a un paso homolateral (2, 9,

a las muchas aferencias sensoriales que mantienen. Su manejo requiere una buena manipulación oral, fuerza de

del

faríngeo y facilita la apertura de

escapa dentro de la cavidad bucal. Por el contrario, los alimentos sólidos producen una buena reactivación debido

alimenticio

10, 14).

propulsión lingual y faríngea. Eso sí, cuando la propulsión

En la [tabla 5] se resumen según la Dra Helena Bascuñana

es insuficiente se requiere el uso de cremas o salsas que

las posturas utilizadas en las distintas alteraciones de la

mejoran su desplazamiento (28, 54)”.

deglución y sus efectos. Debemos tener en cuenta que no

En relación a las características de la dieta, aumentando la

existe una postura única que mejore la deglución en todos

viscosidad del bolo alimenticio y reduciendo su volumen se

los pacientes, sino que hay una variedad de posturas

consigue mejorar la seguridad de la deglución (14, 55). La

relacionadas con la alteración específica (6).

modificación de la textura de los líquidos es especialmente

Cuando la técnica postural es útil y el paciente es capaz de

importante para asegurar la hidratación del paciente

comer utilizándola, se debe estimular para que lo haga, ya

disfágico, para ello en la actualidad se emplea la

que el mejor ejercicio para la deglución es en sí misma, la

Alimentación Básica Adaptada, que consiste alcanzar una

deglución (5, 30, 45). Las técnicas posturales se suelen

óptima nutrición y calidad de vida en pacientes con

utilizar de manera temporal hasta que el paciente se

requerimientos nutricionales especiales [Tabla 4] (28, 32).

recupera o las distintas técnicas de tratamiento mejoran la

b) Posición La posición del cuerpo y de la cabeza es totalmente necesaria para una correcta y segura alimentación. A la hora de comer la mejor posición es vertical. En esta posición la nuca, el cuello y el esófago están alineados, ligeramente flexionado. La posición de la pelvis y pies, también influyen, ya que según Bettina Paeth, cuando los pies se apoyan en el suelo deben permitir el movimiento pélvico a anterior o posterior, lo que supone que se desalineen el esófago, faringe y tráquea. Igualmente, los pies, deberán estar situados, ligeramente hacia delante de la

Figura 3. Cierre y apertura.

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función motora orofaríngea. “Tras un periodo aproximado

Pueden ser muy útiles para la deglución en pacientes

de 4-8 semanas, el paciente puede volver a una

neurológicos, que sufran por ejemplo de parálisis bilateral

alimentación oral sin necesitar una técnica postural,

de la lengua, déficit de la válvula velofaríngea o parálisis

aunque los pacientes neurológicos deben utilizarla de

del velo del paladar. Estas prótesis deben colocarse lo antes

manera permanente para eliminar la aspiración y conseguir

posible con el objetivo de que no se den malos hábitos (6).

una deglución eficiente”. También se emplean en pacientes

2.- Mecanismos Indirectos

hemipléjicos o parkinsonianos, que tienen dificultades para

Son técnicas sencillas; entre ellas se encuentran la

hacerle llegar el alimento a la boca, de modo que si se

cinesiterapia,

estabiliza el codo sólo tienen que controlar una única

facilitación propioceptiva y biofeedback, su fin será la

cadena muscular (39).

mejora o la recuperación de la función fisiológica alterada

c) Prótesis intraorales

Tabla 5. Posición

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masoterapia,

dentro de la deglución (40).

estimulación

sensitiva,

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a) Estrategia de incremento sensorial

permite el tránsito posterior de la saliva y es muy utilizado

Son especialmente útiles en pacientes con alteraciones de

en pacientes con poco control de las secreciones orales (6).

la sensibilidad oral. Existen estrategias destinadas a iniciar o

b) Regulación del tono

acelerar el patrón motor deglutorio faríngeo, mejorando la

Emplearemos básicamente la cinesiterapia, que regula el

coordinación de los músculos masticadores, linguales y

control motor en el sistema bucofonador; para reducir la

labiales.

espasticidad utilizamos las maniobras de masoterapia y

“Estas técnicas son controladas por el fisioterapeuta y no

suaves estiramientos, y

cambian el control motor de la deglución. Proporcionan un

estímulo sensorial previo al intento de deglución, y esto hace

disminuciones

alertar al sistema nervioso central con el objetivo de una

tono, realizamos una

disminución del umbral a nivel de centros deglutorios (6)”.

serie de maniobras

“La mayoría de estrategias de incremento sensorial

vibratorias

comprenden la estimulación mecánica de la lengua,

masoterapia

modificaciones del bolo alimentito, tanto el volumen,

intensa (14, 54).

temperatura o los sabores ácidos, que desencadenan el

En las técnicas de

mecanismo de la deglución (14)”. Las técnicas consistirán

cinesiterapia

en:

pueden

· La estimulación táctil: Consiste en realizar un suave

cualquiera

masaje sobre las zonas afectadas.

estructuras orofaciales,

· Estimulaciones: Podemos utilizar un cepillo de dientes eléctrico, con el fin de producir unas vibraciones en la lengua. “También, utilizaremos el frío como agente exterioceptivo, pero en su caso no podremos emplear cubitos de hielo, ya que establecerían puentes de hidrógeno

caso

de del

una más

aplicar de

a las

entre ellas ejercicios labiales,

Figura 5. Resistencias I.

mejillas,

linguales, musculatura masticadora, suelo de la boca o velo del paladar (54). Ejemplo de ellas son:

con la lengua y se pegaría a ella. Para ello, es aconsejable

· Cierre labial: tanto la apertura como el cierre permiten una

utilizar cubitos de plástico o un material previamente

deglución eficaz. El esfínter bucal anterior impide el babeo

introducido en el congelador (9). Se tiene el propósito de

excesivo y garantiza la continencia [Figura 4].

aumentar la sensibilidad oral y disparar el reflejo faríngeo

· Es común en la parálisis del VII par craneal. La

más rápidamente. Está demostrado, según Ali y cols y

reeducación consiste en realizar ejercicios de mímica,

Kaatzke y cols, que la estimulación de los pilares del velo

como “sacar morros” o sonreír, pero a estos pueden

del paladar con frío mejora significativamente la latencia

añadirse materiales

faríngeo y reduce el

sujetar una pajita entre

retraso en el disparo en

los labios, flexionar la

varias

cabeza sobre el tronco

degluciones

como

posteriores (2, 22)”.

con la boca llena de

líquido,

ofrecer

Utiliza un movimiento

resistencia

exagerado de la lengua

apertura de la boca o

acompañado de una

hinchar los carrillos de

Succión-deglución:

aire

succión, por lo que Figura 4. Cierre labial.

diferentes

del disparo del reflejo

mientras

Figura 6. Resistencias II.

Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

Vol.9 • Núm.2 • 2006

Figura 7. Resistencias III.

terapeuta presiona con

se puede emplear un chicle.

los dedos [Figura 5] (9,

-“Propulsión posterior del bolo: se le coloca una gasa

14).

enrollada en la boca con el extremo una gasa impregnada

· “Realizar ejercicios

de zumo de limón. Se le pide que mueva la lengua hacia

atrás, con el objetivo de exprimir el zumo que contiene la

resistencia,

presionando la lengua

gasa. Este zumo hará que estimule la deglución”.

hacia delante, hacia

· Retracción de la base de la lengua: los ejercicios que se

arriba y hacia los

pueden efectuar son: realizar “gárgaras” o bostezar.

laterales

con

· Estimulación de la deglución: la mejor preparación de la

[Figura

6].

deglución es masticar. “Si introduzco parcialmente una tira

P o d e m o s

de jamón, sujetando el paciente y el terapeuta cada uno de

acompañarlos de una

un extremo”. Seguidamente el paciente intentará tirar,

serie

nunca tragar, surgirá el estímulo de deglución. Entonces,

depresor

fonemas

utilizados

logopedia,

como

<<J>> para estimular el movimiento de la lengua hacia atrás o <<K>>

para

movimiento Figura 8. Deglución Forzada.

ondular

de la lengua. Cada presión

debe

debemos tirar para que degluta la saliva (39). · Desencadenar la reacción de tmesis: esta reacción se manifiesta con una ligera extensión del tronco y una apertura de los ojos. Es uno de los mecanismos protectores más importantes y para efectuarla, debemos llevar el dedo hasta tocar el velo del paladar (39).

c) Métodos Existen métodos que se dedican, con escasa importancia

mantenerse alrededor de un segundo (39)”.

dentro de sus teorías, a la reeducación de la deglución,

· “Para trabajar el retroceso de la lengua, se le pide que la

entre éstas encontramos:

saque y el fisioterapeuta la atrapa con una gasa. De manera

+ Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) – Kabat:

que intenta introducirla de nuevo en la cavidad bucal

Pueden realizarse patrones de cabeza y cuello destinados a

[Figura 7]. El ejercicio contrario, también debe realizarse,

facilitar el movimiento laríngeo y cierre glótico, así como

esto es, sacar la lengua. Esta acción permite recuperar los

estimular la musculatura antagonista y corregir los

alimentos pegajosos de los labios. Debemos indicarle las

desequilibrios (61).

direcciones a seguir. Este ejercicio es útil para controlar el

+ Concepto Bobath: Intenta resumir que la postura y el

bolo y masticarlo (39)”.

entorno del paciente es muy importante para la

· Formar una hendidura en la lengua: se emplea la

rehabilitación de la deglución. Destaca en sus líneas, que

expresión <<yyyyyy>> y a continuación estimular con una

una hiperlordosis cervical y una pelvis a posterior conllevan

cuchara para formar una hendidura longitudinal [Figura 8]

a un desalineamiento de la columna cervical y el esófago.

(39).

Aparte, destaca las técnicas destinadas a los trastornos de

· Ejercicios con bolo alimenticio (6): -“Se le pide que reparta un bolo de consistencia pegajosa con un volumen aproximado de una cuchara de café, alrededor de toda la boca, que lo mantenga cohesionado y que más tarde lo escupa. Debemos observar en el interior de la boca, con el fin de saber si quedan residuos”. También

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las funciones de la cara y del tracto oral (39, 63). + Concepto Castillo Morales: Es un método puro de tratamiento orofacial que describe el Dr. Castillo Morales como terapia para mejorar el aspecto motor, aumentando la capacidad de percepción, comunicación de un paciente con su entorno, no tratándose de una terapia de lenguaje, sino de un conjunto de técnicas que facilitan la articulación

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de los diferentes fonemas e influyen positivamente en la succión, la masticación, la alimentación, etc. El concepto Castillo Morales en su totalidad incluye la mejora de las capacidades comunicativas y sensoriales, así como en la postura y el movimiento como un todo del cuerpo y la zona de la boca, alivia la respiración y la fonación y activa, o bien, regula la musculatura mímica, como también la musculatura de la alimentación y del habla. Este Concepto ha sido especialmente desarrollado para niños con parálisis cerebral o síndrome de Down (7, 11, 19, 67).

d) Biofeedback La retroalimentación presenta señales auditivas y visuales que ayudan al paciente en el aprendizaje y la práctica de los ejercicios de intervención de la disfagia. Las señales transforman la respuesta previamente automática en una concreta representación del movimiento orofaríngeo. Es importante ver cómo se realiza la deglución, porque le permite al paciente controlar y modificar conscientemente el funcionamiento de la deglución. El paciente puede entonces, visualizar claramente los efectos de las estrategias compensatorias y terapéuticas y los objetivos parecerán alcanzables (26).

e) Maniobras Deglutorias Específicas Se trata de maniobras que el paciente debe aprender y realizar de forma automatizada. Cada maniobra está específicamente dirigida a compensar a l t e r a c i o n e s biomecánicas específicas. + Deglución supraglótica: “Su objetivo es cerrar las Figura 9. Deglución contra resistencia frontal. cuerdas vocales antes y durante la deglución para proteger la vía aérea de aspiración. Es útil en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase faríngea o lentitud en el patrón motor deglutorio faríngeo. Se deben seguir las siguientes órdenes: inspire (expulsar los restos de alimentos)- bloquee

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(apnea)- trague- espire o tosa (evacuar los restos de penetraciones)- inspire (12,14)”. + Deglución de esfuerzo o forzada: Su fin es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglución para mejorar le propulsión del bolo (14). El paciente debe tragar de la manera más fuerte posible, con el único objetivo de obtener una máxima solicitación muscular [Figura 9] (9, 10). + Doble deglución: Se utiliza para minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Permite un mejor aseo de la hipofaringe en aquellos pacientes que presentan residuos tras la deglución. + Maniobra de Mendelssohn: “Se permite incrementar la extensión y la duración de la elevación laríngea, y en consecuencia la duración y amplitud de Figura 10. Elevación asistida de la laringe. la obertura de EES (14). De manera que al estar colocada en una posición alta, la laringe está más protegida por la lengua y menos expuesta a las penetraciones de los alimentos. Para percibir esta técnica se le dice al paciente que coloque un dedo encima del cartílago tiroides, para tratar de mantener esta estructura en elevación de forma prolongada (10)”. + Deglución contrarresistencia frontal: La mano del terapeuta o del paciente se coloca en su frente y se realiza una presión durante la deglución. El paciente tiene que resistir, hecho que produce una contracción de los músculos suprahioideos por sinergia muscular y facilita la elevación laríngea. Esta maniobra es útil también con pacientes no cooperantes [Figura 10] (10). + Técnica de Logemann: “Se estimula el reflejo de deglución con un espejo laríngeo de pequeño diámetro introducido a nivel de los arcos palatoglosos. Se realizarán alrededor de cinco a diez veces estimulaciones sucesivas. A continuación, pedimos el cierre de la boca y que degluta, puesto que las estimulaciones no bastan para desencadenar

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Vol.9 • Núm.2 • 2006

el reflejo de la deglución. Se puede recurrir a esta técnica cuando exista un reflejo de deglución lento o ausente (10)”.

documentos que se dedican a paliar o eliminar las

+ Elevación activa asistida de la laringe: El terapeuta hace favorecer la elevación de la laringe con un apoyo sobre los cartílagos laríngeos. Esta técnica se utiliza poco, ya que suele ser muy molesta. Además Bleex y cols proponen que puede ser incluso dañina para las estructuras laríngeas (9).

es el estudio realizado por Lema y col, que constata la

+ Maniobra de Heimlich: Es importante el conocimiento de esta técnica, porque si se diese el caso de una penetración de las vías aéreas, debemos de actuar de manera rápida y con pleno conocimiento. El paciente debe estar de pie, mientras que otro sujeto le rodea con los brazos, situando su puño izquierdo dentro de la mano derecha, a la altura de la boca del estómago. Se le comprime el abdomen para conseguir una espiración forzada expulsiva (9).

los casos (27). Además, Clavé y cols en un estudio, señalan

DISCUSIÓN

aspiraciones y/o los problemas respiratorios. Ejemplo de ello frecuencia de la neumonía por aspiración, concluyendo que la relación con la disfagia contribuye al desarrollo de la neumonía, siendo un importante factor de riesgo para la salud y puede llevar a la muerte del paciente en un 63,6% de que entre el 45-90% de los pacientes con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de la eficacia de la deglución que pueden dar a lugar a malnutrición, y un 2/3 de estos pacientes presentan alteraciones de la seguridad produciendo aspiraciones (14). Para paliar todo este tipo de complicaciones la fisioterapia apuesta por un amplio arsenal basado en la postura, fisioterapia respiratoria, cinesiterapia, crioterapia, electroterapia y un conjunto de técnicas explicadas anteriormente. Por lo tanto, podemos argumentar

Existen muy pocos artículos que diferencien las características de la DO producida por las diferentes enfermedades. Actualmente, se agrupan las enfermedades descritas en esta revisión dentro de un mismo conjunto, que a pesar de tener signos y síntomas diferentes, se propone un mismo tratamiento.

que la reeducación de la deglución es eficaz en las

Es necesario evaluar cada enfermedad independientemente, porque esto nos ayudará a comprender y a tratar la DO, no como un síntoma, sino como una enfermedad. De hecho, Logemann afirma que la clave del tratamiento de disfagia es el buen entendimiento de la anatomía y fisiología de la deglución, ya que el plan de tratamiento estará basado en la fisiología más que en la sintomatología, porque un mismo síntoma puede estar producido por alteraciones fisiológicas diferentes (6, 29).

disminuyen, por lo que se requieren otras técnicas

Los estudios realizados por Bascuñana y Souto, revelan que la rehabilitación de la deglución es eficaz en los afectados neurológicos, ya que del 65 al 80% vuelven a una alimentación oral (4, 54). Muchos autores dan por supuesto que los beneficios de la terapia física son totalmente satisfactorios. Sin embargo, existen dos autores: Bath y Deane, que cuestionan su utilidad en ACV agudo y enfermedad del Parkinson (6, 8, 17). Nosotros constatamos nuestro desacuerdo con lo que proponen estos autores, puesto que, los datos están a nuestro favor y sobretodo con lo que respecta a ACV, existen multitud de estudios y 76

Fisioter calid vida.2006;9(2):61-78

enfermedades neurológicas como TCE, ACV, ELA, EM, Alzheimer o Parkinson. Eso sí, sólo tiene beneficios en las fases iniciales de enfermedades degenerativas, ya que en etapas avanzadas se pierde la conciencia mental, psíquica y cognitiva. Luego el vigor o validez de las técnicas alternativas para la nutrición (12). Otro dato a valorar es la técnica postural, que puede eliminar la aspiración en el 75-80% de los pacientes disfágicos, aunque sea especialmente difícil mantener una correcta alineación en paciente con alteraciones severas como ACV, TCE y PCI (6, 39, 54). Por otro lado, la terapia orofaríngea se debe basar en los resultados de la exploración clínica y radiológica del paciente; pero sobre todo en la historia clínica, ya que según autores como Roca y Vázquez y cols estiman que, la disfagia se puede determinar con la exactitud de aproximadamente del 80%, teniendo como base única la historia clínica (47, 59). Así que, la decisión de tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en: diagnóstico, pronóstico, respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad de seguir órdenes, función respiratoria, presencia o no de cuidador y motivación del paciente (4). Consecuentemente, pensamos que no sólo papel del

Fisioterapia de las disfalgias orofaríngeas en afectados neurológicos

fisioterapeuta es importante, sino que todas las ramas de las ciencias de la salud, deben poner de su parte, para conseguir que se resuelva esta desconocida patología de la mejor forma posible.

Alejandro Talens Jiménez et al

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La DO con frecuencia es el inicio de una enfermedad

4. Bascuñana H. Diagnóstico de la disfagia neurológica. Rehabilitación. 1998; 32(5):324-330.

neurológica, ya que entre el 45-90% de los casos es de origen neuromuscular (4). Las causas son múltiples y los síntomas graves. Una DO no diagnosticada puede poner en peligro la vida del paciente por las temibles complicaciones nutricionales y respiratorias que conllevan (57). Por tanto, no debemos infravalorar el sistema orofacial, porque de él depende la correcta nutrición, la respiración y la comunicación del paciente. La rehabilitación de la deglución consigue que entre un 6580% de los pacientes vuelvan a una alimentación oral siendo necesaria una buena historia clínica es imprescindible, puesto que nos permite catalogar con muy pocas dudas la disfagia. En los últimos cinco años se ha registrado un significativo movimiento con tendencia a la rehabilitación de la disfagia, pero aún nuestro país sufre un importante retraso, que aún siendo significativa la existencia bibliografía de habla hispana, es muy escasa la de origen nacional. Únicamente podemos nombrar a dos autoras: la fisioterapeuta Sonia Souto y cols y la doctora Helena Bascuñana y cols. Hoy por hoy, se está introduciendo la reeducación de la deglución como una nueva especialidad, de hecho el Colegio Fisioterapeutas de Galicia, en su reunión de junio de 2002 modificó sus estatutos recogiendo hasta un total de dieciséis especialidades, entre la que aparece la Fisioterapia Orofacial y de Reeducación de la deglución (54). Hasta entonces, esta especialidad era totalmente desconocida en nuestro país, y sin embargo en otros países como Italia, Brasil o Gran Bretaña llevan trabajándola a lo largo mucho tiempo. Finalmente, recogemos una frase escrita por el Dr. Rodolfo Castillo Morales: “Debemos percibir la zona de la boca como una parte agradable del cuerpo”. Método Castillo Morales.

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Tratamiento en la EL TÍTULO fisioterápico DEL ARTICULO Nuria Piñero Tejero

patología meniscal

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Physical Therapy in Menisci Pathology Laura Sánchez García. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: Departamento de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Campus Los Jerónimos s/n 30107 Guadalupe-Murcia E-mail: revistafisio@pdi.ucam.edu

RESUMEN Introducción. Entre el fémur y la tibia se hallan unas estructuras fibrocartilaginosas denominadas meniscos, los cuales actúan de forma conjunta con los ligamentos para mantener la cinemática normal de esta articulación. Cuando estos se lesionan pueden verse comprometida en gran medida la estabilidad y la acción de esta articulación. Objetivos. Revisar si existe un protocolo establecido de tratamiento.

nuir el dolor y el edema, recuperar la movilidad y evitar la atrofia. Se presta especial atención a la recuperación del cuadriceps, sobre todo el vasto interno y el trabajo propioceptivo. Conclusión. No existe un protocolo establecido pero si una vía común para la recuperación, aunque las vías para conseguir este aspecto son similares. Queda reflejada gran controversia en cuanto a la efectividad.

Verificar si existen tratamientos preventivos o conservadores para esta patología, revisando así los diferentes abordajes. Comprobar si el tratamiento fisioterápico es eficaz en esta patología.

PALABRAS CLAVE Menisco, rodilla, patología, fisioterapia, rehabilitación.

Material y Método. Se recopilaron artículos de las cuatro últimas décadas obtenidos en las bases de datos IME, Medline y de bibliotecas de la región de Murcia. Se excluyeron aquellos artículos en los que existía otra patología además de la meniscal o se referían a meniscos de otra articulación que no fuera la rodilla.

ABSTRACT Introduction. Between the femur and the shinbone there are some structures string gristly denominated meniscus, wich act in a combinated way with the ligaments to maintain the usual kinematics of this articulation. When these get hurt they

Resultados. Existen varias vías para la recuperación; conser-

can see oneself once the stability was appointed to a large

vadora y quirúrgica. Los periodos y técnicas de rehabilita-

extent and the action of this articulation. Objectives. Making

ción son similares, siendo más duraderas e intensas las rea-

a revision if a protocol established of treatment exists.

lizadas por vía quirúrgica. Apenas se hallan referencias sobre

Verifying if preventive treatments or conservatives for this pat-

las medidas preventivas.

hology, checking the different boardings that way exist .

Discusión. Las técnicas más usadas van orientadas a dismi-

Checking if the treatment phisioterapic is effective in this pat-

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Vol.9 • Núm.2 • 2006

hology.

El extremo distal del fémur se ensancha en sentido transver-

Material and Metod. Articles of the last four decades were

sal y anteroposterior dando lugar a dos eminencias óseas

gathered obtained in the databases IME, Medline and of libra-

(cóndilos), siendo el interno menos ancho y con un radio de

ries of the region of Murcia. Excluded him those articles anot-

curvatura menor que el externo. En la cara anterior quedan

her pathology in addition to the meniscal was existing in or

separados por una pequeña fosa denominada tróclea femo-

that one referred to another articulation's meniscuses in that

ral, sobre la cual se desliza la rótula. En la cara posterior los

the knee not be .

cóndilos se encuentran separados entre sí por la escotadura

Results. There are a lot of ways for the recovery, conservative

intercondílea.

and surgical. The periods and tehnicals of rehabilitation are

El extremo proximal tibial presenta dos superficies ovaladas

similar, there are more durable and mor intense for surgical

que se corresponde con las superficies articulares (cavidades

way. Almost there are references for the preventive measure.

glenoideas), la interna es cóncava y la externa convexa. Se

Discussion. The most used techniques match guided to decrease the pain and the edema, to recover the mobility and to avoid the atrophy. Special attention is paid to the recovery of the cuadriceps, mainly the vast one internal and the work propioceptive. Conclusion. An established protocol does not exist but if a common road for recuperation, although the roads to get this

encuentran separadas por un macizo óseo donde se sitúan las espinas tibiales. Así las glenoideas corresponden a los cóndilos y las espinas tibiales se alojan en la escotadura intercondílea quedando constituida la articulación tibiofemoral. Las superficies de deslizamiento articular quedan recubiertas por cartílagos, protegiendo así el hueso en las zonas de contacto.

aspect are similar. Great controversy gets reflected in to effec-

Entre ambos huesos se hallan unas estructuras fibrocartilagi-

tiveness.

nosas denominadas meniscos, los cuales actúan de forma conjunta con los ligamentos para mantener la cinemática normal de esta articulación [Figura 1].

KEYWORDS

Los meniscos tienen forma de anillos incompletos, ya que

Menisci, knee, pathology, physical therapy, rehabilitation.

quedan interrumpidos por las espinas tibiales. Así el menisco externo se parece a una “O”, cubriendo más del 75% de la

INTRODUCCIÓN Comenzaremos con un recuerdo anatómico y biomecánico, para luego centrarnos de manera más concreta en la lesión meniscal.

superficie de contacto del platillo tibial lateral. Mientras que el interno se parece mas a una media luna, tiene forma de “C”, cubriendo algo más del 50% (2). Ambos presentan dos caras, la superior que presenta forma cóncava y recibe al cóndilo femoral correspondiente, y la

La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior,

inferior o tibial reposa sobre la cavidad glenoidea, dejando

une el muslo a la pierna. En realidad esta compuesta por las

una ligera huella

articulaciones tibiofemoral y femoropatelar.

meniscal en la

A pesar de que anatómicamente se considere una articula-

periferia.

ción bicondílea funcionalmente se comporta como una tró-

El borde circunfe-

clea, ya que su movimiento principal es de flexo-extensión.

rencial interno es

En menor medida también son posibles las rotaciones sobre

muy delgado y

el eje longitudinal de la tibia cuando la rodilla está flexiona-

cortante por el

da y ligeros movimientos de varo-valgo cuando se encuentra

contrario el exter-

en extensión. Además de ésta función dinámica, cabe desta-

no es grueso y se

car la estática transmitiendo el peso del cuerpo a la pierna, para lo que requiere gran solidez. 80

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Figura 1. Visión anterolateral de la articulación de la rodilla.

encuentra

Tratamiento fisioterapico en la Patología Meniscal

Laura Sánchez García

contacto con la cápsula por medio de tejido conectivo laxo

flexores que en ellos insertan. En la extensión se produce un

ricamente vascularizado, constituyendo la zona paramenis-

desplazamiento anterior provocado por las fibras menisco-

cal o paramenisco. La cara posterolateral del menisco exter-

rrotulianas, los ligamentos y los alerones, acompañando así a

no no presenta esta conexión ya que a este nivel existe un

la rotula en su ascenso [Figura 2].

pequeño hiato para el deslizamiento del tendón del múscu-

(Tomado de Atlas de Anatomía Humana. Sobotta. Tomo 2. 2ª

lo poplíteo, el cual envía una expansión fibrosa al borde pos-

Edición. Madrid: Editorial Medica Panamericana. 2002 .p

terior del menisco externo, lo que tampoco le permite tener

291)

conexión con el ligamento lateral externo. En ellos también se pueden observar dos cuernos o extremidades: anterior y posterior a través de los cuales se anclan a la superficie interglenoidea. Los meniscos se adhieren principalmente a la tibia y accesoriamente al fémur y a la rótula, por medio de haces fibroso cortos y densos denominados ligamentos o frenos meniscales. Estos son menos resistentes

En el movimiento de rotación los meniscos acompañan a los cóndilos, por tanto en la rotación externa el menisco externo se deforma hacia delante y el menisco interno hacia atrás. En la rotación interna sucede lo inverso. Si por cualquier causa se produce una lesión meniscal, las funciones que desempeña esta estructura cartilaginosa se

en el menisco interno, lo que tal vez favorece a que este se

verán alteradas:

lesione con mayor frecuencia (15).

- Aumenta la congruencia articular entre los cóndilos conve-

La irrigación de los meniscos se modifica gradualmente a lo

xos y los platillos tibiales relativamente planos, lo que contri-

largo de la vida, así en el recién nacido y adolescente la vas-

buye a la estabilidad de la rodilla.

cularización es casi uniforme, disminuyendo progresivamen-

- Regulan la transmisión y el reparto de las cargas (ayudado

te para mantenerse entre los 15-50 años, a partir de aquí

por su estructura elástica). Tras la meniscectomía el área de

vuelve a disminuir de modo que entre los 60-65 años es una

contacto disminuye un 50% lo que determina un aumento de

formación prácticamente avascular (15) manteniéndose solo

presión (2, 14).

la tercera o cuarta parte externa de los meniscos con una irri-

- Ayuda a la lubricación de la rodilla, por la secreción de

gación significativa según autores (15, 24). Esta vasculariza-

líquido sinovial (8, 14).

ción es importante para la recuperación de cualquier lesión que pueda sufrir el menisco.

- Participan en la propiocepción articular, la pérdida parcial o total predispone a cambios degenerativos (2). - Limitación de los extremos de flexión y extensión actuando como topes (8, 14). Conocidas sus funciones podemos valorar la importancia de esta estructura y las repercusiones funcionales que pueden darse si esta se lesiona. Por ello cobra tanta importancia su recuperación. Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar lesiones meniscales cuando estos no se encuentran en el lugar preci-

Figura 2. Visión lateral de la articulación de la rodilla derecha en la que se observa el desplazamiento de los meniscos con la flexión. a) Extensión; b) Flexión.

so en el momento correcto. Este tipo de lesión se produce como resultado de las fuerzas de tracción, compresión, torsión o por una combinación de las tres.

A pesar de las fijaciones que poseen los meniscos, también se movilizan junto con el resto de estructuras de la rodilla. Durante el movimiento de flexión los meniscos se ven arrastrados hacia atrás debido a las expansiones de los músculos

El gesto más usual por el cual se produce una lesión es la acción combinada del peso del cuerpo con movimientos incorrectos, excesivos o forzados de flexión-rotación o extensión-rotación.

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Vol.9 • Núm.2 • 2006

Existen algunos factores que favorecen estas lesiones tales

culos, de los cuales solo catorce cumplirían los principios de

como: la obesidad, laxitud ligamentosa, esfuerzos violentos,

exclusión.

hábitos laborales, insuficiencia muscular, alteraciones congé-

Por otro lado se han obtenido documentos de la base de

nitas, desviación en varo o valgo (ya que aumenta la presión

datos MEDLINE a través de Pubmed, empleando en este

sobre uno de los meniscos). Además con el envejecimiento

caso; “physiotherapy and meniscus”, “rehabilitation and

meniscal, pierden su elasticidad degenerándose más fácil-

meniscus”, “physical therapy and meniscus”, “meniscectomy

mente (8).

and physiotherapy”. En esta base de datos se empleó el ope-

Las manifestaciones clínicas dependerán del tipo de rotura, la

rador lógico “AND”. Hallándose doscientos noventa y cinco

extensión y de la existencia o no del tejido roto en la articu-

artículos, de los cuales sólo una mínima parte serían útiles.

lación.

Han sido excluidos aquellos artículos en los que existía otro

Si se produce una rotura traumática el paciente referirá dolor

tipo de lesión que acompañaba la meniscal, y aquellos que

intenso e incapacitante que le lleva al cese de la actividad,

se referían a lesiones meniscales de otras articulaciones que

en ocasiones la rotura puede permanecer asintomática

no fuera la rodilla. No se ha realizado ningún tipo de exclu-

durante un largo periodo de tiempo. Presentará una reacción

sión por año de publicación. Tampoco lo ha sido el idioma a

inflamatoria, ya que se produce un aumento de la secreción

pesar de ello la mayor parte de artículos obtenidos han sido

sinovial, acumulándose y dando lugar a un derrame sinovial

en inglés o español.

que en ocasiones obliga a una evacuación mediante punción articular. Algunas roturas producen bloqueos meniscales dificultando o impidiendo la extensión completa, se producirán o no según el grado de rotura, no soliendo ocurrir en las fases iniciales (14). Tras la rotura la superficie meniscal queda irregular por lo que el desplazamiento del cóndilo sobre esta pro-

A través del “catálogo c17” fue posible la localización y posterior obtención de estos documentos, así las publicaciones oscilan entre 1971 y 2004. También ha sido de gran importancia la documentación obtenida a través de la consulta de los catálogos de las siguientes bibliotecas: - Facultad de medicina de la universidad de Murcia

duce chasquidos audibles.

- Universidad Católica San Antonio de Murcia Las imágenes han sido obtenidas a través del buscador

OBJETIVOS Revisar si existe un protocolo establecido de tratamiento, valorando así la existencia o no de similitudes o diferencias

Google, empleando como palabras de búsqueda: knee, rodilla, meniscos, meniscus.

entre tratamientos según autores. Verificar si existen tratamientos preventivos o conservadores

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

para esta patología, revisando así los diferentes abordajes.

Tras realizar la revisión encontramos varias opciones de tra-

Comprobar si el tratamiento fisioterápico es eficaz en esta

tamiento para las roturas meniscales:

patología.

TRATAMIENTO CONSERVADOR Este tratamiento se llevará a cabo cuando las roturas no son

MATERIAL Y MÉTODO

reparables por distintas causas (2), por ejemplo que el

Para llevar a cabo ésta revisión bibliográfica se ha recopilado

paciente no pueda ser anestesiado, o cuando no es posible

información a través de las base de datos IME, utilizando

realizar un diagnostico preciso tras una lesión severa (24).

como palabras clave; “fisioterapia y rodilla”, “rehabilitación

La decisión de llevar a cabo este tratamiento dependerá del

rodilla”,

tipo de rotura, la clínica, el paciente, y de la existencia de

“tratamiento

rodilla”,

“meniscopatías”.

Obteniéndose inicialmente un total de noventa y cuatro artí82

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

lesiones asociadas.

Tratamiento fisioterapico en la Patología Meniscal

Laura Sánchez García

Cuando las lesiones se producen en la periferia tienen

En cuanto a la musculatura se presta especial importancia a

buen pronóstico de curación

la recuperación de la cuadricipital ya que se atrofia con

debido a la vascularización de ésta zona.

mayor facilidad, especialmente el vasto interno que será el

Existen lesiones que no precisan intervención quirúrgica (en

más afectado y el encargado de realizar los últimos grados de

las que los síntomas son infrecuentes y mínimos). Pueden

extensión de la rodilla. Se comenzarán realizando ejercicios

resolverse en unas 6 semanas, volviendo la rodilla a su fun-

isométricos, asegurándose así que la musculatura no se atro-

ción normal a los tres meses (2).

fie. La rodilla se colocará en diferentes grados de flexión para

Así algunos autores refieren que es recomendable comenzar el tratamiento con un periodo de descarga, con elevación del miembro (1, 2, 29) esto puede combinarse con un vendaje compresivo (2, 24), esta fase puede ser determinante a la hora de obtener un resultado satisfactorio. _ En esta primera fase los objetivos se centran en: - disminuir el dolor

-recuperar movilidad articular

- disminuir el edema

- evitar la atrofia

Para ello se empleará crioterapia durante las primeras 48 horas (1, 2, 24) seguido de técnicas termoterápicas, se hace referencia a la utilización de compresas calientes, infrarrojos; que producirán un calor superficial lo que dará lugar a la producción de un eritema por la vasodilatación, activación de la nutrición y fenómenos de reabsorción y parafangos (4). A esto puede añadirse la utilización de corrientes analgésicas (1, 2, 29), sobre todo se hace referencia a las diadinámicas. Otros autores (4) refieren el uso de corrientes de alta frecuen-

que se produzca un desarrollo uniforme de la fuerza (0º, 30º, 60º, 90º), así lo reflejan autores como Asiron Yribarren o Cuesta Fernández. Estos mismos autores estiman que el tiempo óptimo de contracción se sitúa entres los cinco y los ocho segundos, realizando de tres a cinco ciclos de diez repeticiones cada uno. También se realizarán este tipo de ejercicios en los isquiosurales, sin olvidar la musculatura de la pata ganso y el tríceps sural, buscando así un tratamiento integral de la rodilla (1, 2). Progresivamente podrá iniciarse la marcha con carga parcial, esto podría realizarse en el medio acuático o con ayuda de unas muletas. La duración de ésta fase podría establecerse entre unos cinco o diez días, cabe señalar que no se puede establecer un programa terapéutico fijo, sino que hay que adaptarlo a las circunstancias de cada paciente, observando las evoluciones del proceso.

cia tales como la onda corta o el microondas, que además de

_ En una segunda fase en la que ya se permite el apoyo, a los

su efecto analgésico y antiinflamatorio producirán una ter-

ejercicios citados en la fase anterior se les añadirán otros

moterapia profunda.

orientados a:

También queda reflejado el uso de US en el cuerno lesiona-

Establecer un periodo de recuperación de la marcha, indi-

do (4, 22, 29).

cando al paciente las correcciones oportunas, pudiendo tam-

La bibliografía también refiere la utilización de corrientes de electroestimulación para aplicarlas sobre todo a nivel de la musculatura cuadrici-

bién realizar ejercicios de pedaleo y natación. Se continuarán con ejercicios para el fortalecimiento muscular incluyendo resistencias de manera progresiva.

pital (2, 4). El masaje circulatorio, favorecerá en gran medida

Se iniciarán en esta fase el trabajo propioceptivo y los estira-

el retorno venoso (1, 2, 29), además ayudará a la reabsorción

mientos globales del miembro inferior.

del edema e inhibe la formación de adherencias, realizándo-

Será de vital importancia informar al paciente sobre los ejer-

se tanto en el muslo como la pierna.

cicios que no puede realizar ya que podrían verse compro-

Con las movilizaciones indoloras activas-asistidas y libres de

metidas las estructuras meniscales. Así se debe evitar; poner-

la articulación tibiofemoral y pasivas de la femoropatelar, se

se en cuclillas, subir y bajar escaleras en exceso y con gran

pretende mantener o recuperar la amplitud articular evitando

rapidez, y aquellos deportes que requieran flexión, extensión

la rigidez y las retracciones.

y acciones rotatorias frecuentes (2, 24, 29).

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Vol.9 • Núm.2 • 2006

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pudiéndose realizar ejercicios de contraresistencia de

Gran parte de las lesiones meniscales requieren de una inter-

Delorme durante las dos semanas previas a la intervención,

vención quirúrgica. En la actualidad el objetivo de ésta técni-

con el fin de que se produzca una menor atrofia post-opera-

ca se basa en conservar los meniscos lo máximo posible, reti-

toria.

rando solamente los fragmentos inestables o aquellos en los

Durante este periodo también podrán emplearse técnicas

que no es posible un proceso de cicatrización. Con ello se

analgésicas.

pretende minimizar al máximo los cambios degenerativos

Además se enseñará al paciente a realizar ejercicios isométri-

que se producen en la rodilla tras la perdida de estas estruc-

cos para que pueda realizarlos tras la intervención.

turas (2, 8, 14, 21, 23, 24, 29). Solo se ha hallado un documento que destaca la controversia en este aspecto, en el se hace referencia a la publicación de otro autor, Smile; el cual recomienda el empleo de una meniscectomía completa que favorece en mayor medida a la regeneración meniscal a la vez evita que se queden fragmentos meniscales desgarrados. Así la bibliografía refiere tres tipos de intervención: - Meniscectomía por

Existen muchos aspectos en común con el tratamiento conservador, por ello solo se nombraran aquellas técnicas que se repitan, sin profundizar más en ellas ya que han sido explicadas anteriormente, realizándose las puntualizaciones oportunas en aquellas que si lo requieran. Existen varias fases: - La primera podría establecerse de “máxima protección”, ya que existe mucha fragilidad entre los tejidos blandos y la

artrotomía; se emplea en lesiones

sutura. Al igual que en el tratamiento conservador se estable-

extensas, requiere un mayor periodo de rehabilitación (20,

ce un periodo de descarga con elevación del miembro, ade-

25, 29).

más de la utilización de un vendaje compresivo, crioterapia

- Meniscectomía por artroscopia; más empleada en la actua-

(2, 3, 5, 6, 14, 21, 24, 29). Otros autores refieren la utiliza-

lidad que la artrotomía ya que presenta más ventajas.

ción de una férula articulada (6).

Este tipo de intervenciones podrán llevarse a cabo cuando los

Gran parte de los autores refiere la realización de ejercicios

bloqueos articulares son frecuentes y evidentes, no es posi-

isométricos de la musculatura cuadricipital tras realizar la

ble la reducción, existen recidivas y no hay remisión del

intervención siempre y cuando estos sean submáximos,

dolor.

comenzarán realizándose sin resistencia. (3, 4, 6, 19, 21, 24)

- Reparación o sutura meniscal; indicada en las roturas peri-

A su vez Montañez Aguilera, Arnau Masanet y Barrios

féricas (zona vascular) agudas de 1 ó 2 centímetros de longi-

Pitarque reflejan en el libro Tratamiento Fisioterápico de la

tud, o en desinserciones. Pudiéndose realizar por artrotomía

patología meniscal la importancia de realizar estos ejercicios

o artroscopia (2, 25, 29).

con el miembro inferior en flexión de cadera y extensión de

En menor medida también se han hallado citaciones a los

rodilla, así no se ejercerá tanta tensión en la articulación

trasplantes de aloinjertos meniscales, aunque podríamos

femororrotuliana.

decir que es un campo que continua siendo estudiado

En este libro también se hace referencia a la realización de

(2, 18).

este tipo de ejercicios para la musculatura aductora (no será

Tras ésta breve introducción nos centraremos en los programas de rehabilitación postoperatorios. En el caso de las meniscectomías (nos centraremos en las de tipo artroscópico) algunos autores refieren la necesidad de establecer una fase preoperatoria como; Blanco Villaverde, Crespo López, Rene Caillet, Messner-Sommerlath y Cuesta Fernández entre otros. Esta fase irá orientada a la tonificación

así si ha sido intervenido el menisco interno) de la misma forma no se realizara este trabajo en la abductora si ha sido intervenido el menisco externo, de una forma u otra se trabajaran con la rodilla en extensión (1, 3, 21). Además es posible la realización de movilizaciones activas, con la rodilla en extensión de las articulaciones no afectas como los dedos, el tobillo y la cadera.

y fortalecimiento de la musculatura especialmente de la cua-

Transcurridos un par de días tras la intervención es posible un

dricipital, aunque sin olvidar la isquiosural y el tríceps sural.

apoyo parcial, para ello se enseñara al paciente la utilización

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Tratamiento fisioterapico en la Patología Meniscal

Laura Sánchez García

de las muletas aunque todo dependerá de la tolerancia de

(2, 5, 6, 29). Este último también añade, que inicialmente se

éste (2, 3, 29). Esta fase en principio durará un par de días.

realizarán en descarga, para posteriormente realizarlos con

Cuesta Fernández y Cols en su artículo “tratamiento fisioterá-

un apoyo bipodal sobre una superficie estable.

pico del deportista tras la realización de una artroscopia”,

También quedan reflejados los estiramientos de todo el

reflejan que el inicio de la deambulación se realice con una

miembro inferior. Se evolucionará con una progresión en la

férula articulada.

carga. Finalizada la sesión de fisioterapia se aplicará criotera-

- En una segunda fase, los ejercicios se centrarán en la recu-

pia.

peración de la movilidad articular, mantenimiento del tono

- La bibliografía citada anteriormente refleja que en torno al

muscular, disminución del edema, comenzando el trabajo

final de la tercera fase, aproximadamente sobre la tercera

propioceptivo y produciéndose un aumento progresivo de

semana, comenzarán con los ejercicios isotónicos del cuadri-

las cargas.

ceps contra resistencia. También se realizarán este tipo de

Para ello se realizará:

ejercicios para la musculatura de la cadera. Además se con-

Masaje circulatorio.

tinuará con el trabajo isométrico de la musculatura isquiosu-

Comenzarán las movilizaciones pasivas de la rótula y activas-asistidas y libres de la articulación tibiofemoral, previa-

ral y el isotónico del tríceps sural, y los estiramientos de los miembros inferiores.

mente se recomienda la aplicación de termoterapia, trabajan-

En cuanto a las movilizaciones seguirán realizándose las

do sobre todo la flexo-extensión (2, 6, 29). A su vez en el artí-

pasivas de rótula, y se intentará alcanzar la amplitud fisioló-

culo “papel de la fisioterapia en la reeducación de la rodilla”

gica en el movimiento de flexo-extensión de la articulación

queda reflejado que estas movilizaciones serían ideales ini-

tibiofemoral, siempre y cuando sea indoloro. Se progresará

ciarlas en el medio acuático por la acción desgravitatoria y

en el trabajo propioceptivo de manera que se realice con

posteriormente instaurar medidas cinesiterápicas más dificul-

apoyo bipodal pero sobre superficie inestable.

tosas.

Se avanzará en el programa de pedaleo y marcha.

Se continuará con los isométricos del cuadriceps de la misma

-En la última fase, aproximadamente sobre la cuarta semana

manera añadiendo peso en el tercio distal de la pierna (2-6,

en la que ya se busca la vuelta a la vida laboral o la actividad

24), realizándose en diferentes grados de flexión como se

deportiva:

explicó en el tratamiento conservador. Siendo conveniente

Se potenciará la musculatura en general del miembro afecto

no sobrepasar los 60º (2). Son convenientes variar los grados

(2). Sin embargo creemos conveniente que también se traba-

de flexión a la hora de realizar los ejercicios de la muscula-

je el miembro no afecto y así lo apoyan Xhardez y Cuesta

tura isquiosural, además se combinaran con la aducción o

Fernández, que en su artículo destaca “el ejercicio vigoroso

abducción del pie según donde más quiera incidirse (2, 29).

de la extremidad contralateral puede mejorar la extremidad

También se continuarán con los del resto de la musculatura.

afectada hasta en un 30%. Por tanto deben de incluirse en el

Se añadirán técnicas de electroestimulación sobre todo para

programa de ejercicios el miembro sano”.

la musculatura cuadricipital (2, 5) pudiéndose combinar con

Se completará el programa de marcha y carrera, además de

los ejercicios isométricos (2).

incorporarse los saltos al tratamiento.

Comenzaran a realizarse ejercicios isotónicos del tríceps

Se avanzará en el trabajo propioceptivo, así comenzarán a

sural (2, 29).

realizarse con apoyo unipodal en un principio con apoyo

Se podrá establecer un programa de pedaleo en un rango de

estable y posteriormente en inestable.

movimiento tolerado por el paciente, esto podrá conseguirse

Si el paciente realiza una actividad deportiva podrá realizar-

ajustando la altura del sillín a un nivel adecuado (2, 3, 5, 6).

se un entrenamiento del gesto deportivo, sino podrán simu-

La bibliografía también destaca la importancia del trabajo

larse actividades de la vida diaria (2, 5).

propioceptivo, así queda reflejado en los siguientes artículos

Las referencias citadas reflejan el beneficio aportado por los

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Vol.9 • Núm.2 • 2006

ejercicios de DeLorme, (de resistencia progresiva) (1, 3- 6,

ceps; “en las reparaciones del menisco interno, la estimula-

24). Así Rene Cailliet describe: “la importancia del ejercicio

ción se concentra en el vasto interno” (21). Hasta aquí los

de resistencia progresiva (ERP) es la de determinar la resisten-

aspectos reflejados en el Vademécum de Kinesioterapia y de

cia máxima que el paciente puede vencer para extender

Reeducación Funcional. A esto otras publicaciones añaden la

completamente la rodilla para una contracción (llamada

realización de contracciones isométricas submáximas de la

IRM) y determinar el peso que puede levantar para la exten-

musculatura cuadricipital, los ejercicios se realizarán con fle-

sión total de la rodilla en 10 repeticiones (10 RM). Para el

xión de cadera y extensión de rodilla siguiendo la regla de los

programa ERP, el peso de 10RM se une al tobillo y se extien-

diez; se mantendrá la contracción durante 10 segundos, se

de la rodilla 10 veces y se descasa 2 minutos. El peso se baja

relajará otros diez, se realizarán 10 ciclos, un mínimo de 10

con lentitud. Después de las repeticiones completas de 10

veces al día (2, 21). También se realizarán este tipo de ejerci-

RM, la rodilla se sostiene en extensión completa (isométrica)

cios para la musculatura aductora siempre y cuando no haya

con un peso máximo para contar hasta tres y después se baja

sido intervenido el menisco interno, de la misma forma se

lentamente (concéntrica). Este programa de ejercicios debe

podrá trabajar la abductora cuando no haya sido intervenido

tomar cerca de 30 a 45 minutos y debe llevarse a cabo tres

el externo. Además de mantener el tono muscular general.

veces al día. El calor aplicado a la rodilla antes del ejercicio es benéfico y después una compresa de hielo alivia cualquier reacción inflamatoria”. Así indican que podrán llevarse a cabo este tipo de ejercicios para establecer una resistencia progresiva en las diferentes fases del tratamiento.

- En una segunda fase los objetivos se centran en la recuperación del recorrido articular, estableciendo un programa de ejercicios resistidos, dándose lugar un aumento progresivo de la carga. Para ello se continúa con las movilizaciones sobre todo en flexión y extensión, aumentando diez grados a la

En menor medida también queda reflejadas otras variaciones,

semana (21). Se pretende conseguir un movimiento de 0 a

pero aparecen como meras citaciones en la bibliografía con-

120˚ sobre la octava semana (2, 21).

sultada.

También queda reflejada la realización de isotónicos del cua-

En cuanto a las reparaciones meniscales, todos los artículos

driceps con resistencia manual en un rango de 90 a 30˚, se

hallados en este aspecto concuerdan que durante las tres o

limita la extensión superior a 20˚, para que no se genere una

cuatro primeras semanas será necesario llevar una órtesis

tensión excesiva en la musculatura poplítea (2, 21).

protectora que permita una amplitud articular adecuada. Magine Robert y Scott Price, concretan aún más, en su publicación reflejan el uso de un aparato ortopédico de Bledsoe que permita una amplitud de movimiento entre 30 y 80˚. Esta

Los EPR para la musculatura isquiosural, no se realizarán antes de la sexta semana (2, 5, 21). En torno a la sexta semana comenzará la carga parcial (2, 29).

amplitud también queda reflejada por Montañez Aguilera y

A partir de aquí el programa de tratamiento se establecerá al

Cols en el libro “Tratamiento Fisioterápico del la rodilla”. Por

igual que el la tercera y cuarta fase en el caso de las menis-

el contrario Xhardez refleja que la movilización debe produ-

cectomía.

cirse hasta un máximo de 20˚.

En cuanto a los tiempos de recuperación:

Estos autores coinciden en la idea de no cargar peso. Además

Cuesta Fernández y Cols en su artículo refieren que en los

queda destacado especialmente en la publicación de Magine

casos de meniscectomía parcial por vía artroscópica, la vuel-

Robert que los ejercicios de rehabilitación y carga de peso no

ta al trabajo de una persona sedentaria puede producirse

deben ser agresivos en las primeras fases del tratamiento en

hasta en dos días, la vuelta a otros tipos de trabajos la sitúan

este tipo de intervenciones.

en torno a una o dos semanas, aunque destacan que algunos

- Así en esta primera fase, y basándonos en los autores ante-

casos pueden alargase llegados a las seis u ocho semanas.

riormente mencionados queda indicado el uso de; criotera-

Además añaden “los requisitos necesarios para la vuelta a

pia, masaje circulatorio del miembro inferior, movilizaciones

una actividad normal son: la movilidad completa sin dolor,

pasivas de rodilla y rótula. Electroestimulación del cuadri-

recuperación total de la fuerza -al menos un 90% del nivel

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Tratamiento fisioterapico en la Patología Meniscal

Laura Sánchez García

normal-, desaparición de la inflamación y cicatrización de

mental realizado entre 1996-1997. En el se establecieron dos

las incisiones”.

grupos; el primero recibió un tratamiento estándar: consejos

La vuelta a la actividad deportiva se recomienda al final de la

verbales y escritos y algunos ejercicios, el segundo recibió

cuarta semana (2, 29).

tratamiento fisioterápico durante tres semanas, tres sesiones a

En el artículo “Rehabilitación en los post-operatorios de rodilla” queda reflejado que el periodo completo de rehabilitación en estos casos será de unos dos meses. Como se reflejó anteriormente los tiempos de recuperación se incrementan si la meniscectomía se lleva a cabo por artrotomía.

la semana. Cabe destacar que todos los pacientes habían sido intervenidos de una meniscectomía por artroscopia y no poseían ninguna otra patología. El artículo concluye “el grupo de fisioterapia demostró resultados perceptiblemente mejores que el grupo de control...las medidas demostraron la progresión clara a favor del grupo de fisioterapia...el ejercitar bajo la supervisión de un fisioterapeuta condujo a la alta

En el caso de las suturas meniscales si estas han sido realiza-

satisfacción del paciente y a una buena rehabilitación fun-

das en la zona vascularizada se establece un periodo de 16

cional” (27).

semanas, sino fue así será de 24 semanas (2). Xhardez contraindica cualquier deporte antes de 3 ó 4 meses. Esto tam-

Por el contrario otros artículos reflejan:

bién queda afirmado por Magine Robert y Scott Price los cua-

“los estudios repasados en esta revisión demuestran que es

les establecen que la vuelta a la actividad se realizara a las

poco evidente que la terapia física formal sea necesaria para

24 semanas de la intervención.

volver a los pacientes a su estado normal por medio de estos

Recogidos los diferentes abordajes para el tratamiento de esta patología, nos centraremos en el segundo de los objetivos. Tras la búsqueda bibliográfica cabe resaltar, que solo se ha hallado un artículo que habla de medidas preventivas, pero este no es especifico de las patologías meniscales, ya que se

cuidados” (11). “los resultados indican que la terapia física supervisada usada en este estudio no es beneficiosa para los pacientes en el periodo temprano después de la meniscectomía parcial artroscópica” (12).

refiere a las lesiones en las que puede verse inmersa la rodi-

“...puede ser concluido que la fisioterapia intensificada en

lla en general. El estudio se llevo a cabo con jugadores de fút-

pacientes a los que se le ha realizado una meniscectomía no

bol de categorías inferiores, una vez realizadas las pruebas

acorta el periodo de rehabilitación” (17).

correspondientes y junto con el preparador físico, se estable-

Otros artículos hablan sobre la mejora funcional; “un estudio

ció un programa de entrenamiento más selectivo para cada

encontró que la fisioterapia era beneficiosa para recuperar la

jugador con el fin de prevenir posibles lesiones (10).

fuerza muscular y en dolor pero no tradujo a la mejora fun-

Por último y con el fin de abordar el último de los objetivos

cional” (13).

hablaremos sobre la efectividad de los tratamientos fisioterá-

Podría establecerse que la recuperación de esta patología

picos en este tipo de lesiones. Se han obtenido artículos que

tanto por vía conservadora como quirúrgica es similar, aun-

resaltan el beneficio de la rehabilitación tras este tipo de

que en este último caso los periodos son más amplio y el tra-

lesiones. Reflejaremos las afirmaciones más significativas. “el

tamiento más intenso.

éxito de una operación artroscópica depende en gran medi-

La artroscopia es una técnica quirúrgica que disminuye en

da del tratamiento postoperatorio eficaz” (9).

gran medida los tiempos de inmovilización y recuperación,

“El diagnostico precoz y la rehabilitación temprana son vita-

reduciendo el riesgo de atrofias y los efectos secundarios de

les para los resultados a largo plazo favorables...los regíme-

la inmovilización producidos por otro tipo de intervenciones.

nes de rehabilitación ideados cuidadosamente reducen el

La eficacia de la recuperación descansa en la flexibilización

riesgo de la morbosidad postoperatoria y mejoran los resulta-

y movilización precoces. Además de las medidas encamina-

dos a largo plazo” (28).

das a disminuir el dolor, recuperar la movilidad, eliminar el

Afortunadamente también se ha hallado un estudio experi-

edema... se presta especial atención a la recuperación de la

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Vol.9 • Núm.2 • 2006

musculatura cuadricipital, especialmente el vasto interno.

es prevenir. A pesar de que se conocen algunos factores pre-

Un orden lógico de evolución sería; ejercicios isométricos,

disponentes de este tipo de lesiones, casi no se han hallado

isotónicos, isocinéticos, ejercicios de resistencia progresiva,

en esta revisión

sin olvidar un entrenamiento para la vuelta a la actividad nor-

Quizás a partir de este punto puedan surgir nuevas vías de

mal, siendo esto más importante si cabe en los deportistas.

investigación que fomenten esta medida, aunque no sean

El trabajo propioceptivo es muy importante para la recupera-

exclusivas de la patología meniscal.

ción de esta lesión.

En cuanto al último de los objetivos, el referente a la efectivi-

El periodo de recuperación depende de muchos factores... la

dad de los tratamientos de fisioterapia en estas lesiones, es

lesión, el abordaje, el paciente.no se puede establecer un

difícil establecer una conclusión, ya que existe gran contro-

tiempo de recuperación en concreto, se realizarán revisiones

versia en este aspecto. Unos autores la afirman y otros la des-

periódicas controlando resultados y observando la evolución

mienten, por ello sería necesario llevar a cabo una revisión

del proceso. Una de las causas más frecuentes del fracaso

más profunda, quizás centrándose exclusivamente en este

tras la intervención se debe a la rápida vuelta a la actividad,

aspecto. Este podría ser otro punto abierto susceptible a una

por ello es de gran importancia establecer un protocolo de

nueva investigación.

vías preventivas especificas para esta.

actuación individualizado.

CONCLUSIONES Dando respuesta a los objetivos planteados en esta revisión, podríamos concluir que no existe un protocolo establecido como tal para la recuperación de estas patologías, ya que para llevar a cabo el programa terapéutico no se puede establecer un esquema rígido, sino que hay que adaptarlo a las

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Jiménez C. Rehabilitación en los post-operatorios de rodilla. Galicia Clínica.

cuenta este importante aspecto podríamos decir que los auto-

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res revisados no se contradicen es aspectos relevantes, y emplean una vía común para la recuperación de esta patología planteando objetivos similares y obteniendo resultados en periodos de tiempo aproximados, quizás este punto venga determinado por los pequeños matices que diferencian los

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En cuanto a las vías de abordaje que ya fueron comentadas

la realización de una artroscopia. Selección. 1997; 6 (1):5-12.

en el bloque de resultados, si es posible llevar a cabo tratamientos conservadores, pero sin duda uno de las más utilizadas hoy en día es el quirúrgico. Llegado a este punto me gustaría destacar una cita de los doctores Gózales Iturri JJ y Ceberio F. “Siempre se ha dicho que la rehabilitación es la tercera fase de la Medicina. Primero está la preventiva, después viene la terapéutica, y a continuación la rehabilitación”.

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Al respecto me gustaría realizar una reflexión, quizás en

10.- González Iturri JJ, Ceberio F. La fisioterapia en la prevención de las lesio-

muchos casos, nos saltemos este primer punto sin prestarle la

nes de la rodilla en el deportista. Rehabilitación. 1985; 19(39): 331-339.

importancia que requiere y sin duda la mejor forma de curar 88

Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

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Fisioter calid vida.2006;9(2):79-89

Reeducación fisioterápica del suelo EL TÍTULO DEL ARTICULO pélvico en la incontinencia Nuria Piñero Tejero urinaria de esfuerzo Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Physical therapy re-education in stress urinary Sandra Collado Beneyto. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: Sandra Collado Beneyto C/ Maestro Cabaves Balleter, 78 03430 Onil- Alicante. E-mail: Sandra_kollado@hotmail.com result is that a great percentage of incontinent does not con-

RESUMEN La incontinencia urinaria afecta a gran cantidad de personas principalmente a la población femenina.

La mujer tiende

sult the specialist until insurmountable complications arise. This problem in some chases are treatment with physoterapy.

a ocultar el problema por considerarlo como algo inevitable

All the physical therapist reeducaiton programs of the pelvic

propio de la vejez. Como consecuencia un gran número de

floor must be based on a thorough clinical interview and

incontinentes no consulta al especialista hasta que más tarde

functional assesmnent of the pelvic floor. Froom all these

surgen problemas insalvables. Este problema en algunos

data, we will select the manual and instrumental technics to

casos se puede abarcar desde la fisioterapia.

reach the aims we have set out.

Los programas de reeducación fisioterápica de la región perineal deben basarse en una completa entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico. A partir de los datos obtenidos estableceremos los objetivos de tratamiento y la selección de las técnicas manuales e instrumentales para alcanzar

KEYWORDS Urinary incontinence; stress; physical therapy, woman; treatment; pelvic floor.

los objetivos planteados.

INTRODUCCIÓN PALABRAS CLAVE Incontinencia urinaria; Esfuerzo; Fisioterapia; Mujer; Tratamiento; Suelo pélvico.

Hasta hace unos 100 años las anomalías del suelo pélvico no habían sido objeto de especial interés para la medicina. En las dos últimas décadas esto ha cambiado, se ha profundizado en el conocimiento de la anatomía, fisiología de las estructuras que forman el suelo pélvico y en la fisiopatología

ABSTRACT

de sus disfunciones, de forma que en el momento actual se

The urinary incontinence keen to very much people, princi-

ha convertido en un tema de interés.

pally to the feminine population. The woman with urinary

La pelvis humana es única, ya que al adoptar la posición

incontinence tends to conceal the problem on it having con-

erecta ha hecho que la relación de fuerzas que se produce en

sidered like something inevitably own of the oldness. The

su interior, como consecuencia de los esfuerzos, facilite el

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Figura 1. Cambio de la pelvis en la evolución humana, de cuadrupedia a bipedestación.

prolapso de sus vísceras [Figura 1] (1).

Figura 3. Mujer con incontinencia.

La mujer ha tenido que adaptarse no solamente a la postura erecta, sino a ser capaz de dar a luz, siendo este un hecho traumático para las estructuras blandas de la pelvis femenina [Figura 2] (2). Los efectos propios de la edad y el déficit de estrógenos de la menopausia, hace que se ponga en evidencia los déficit de la estructura muscular y aponeurótica del suelo pélvico dando lugar a la incontinencia urinaria. Según la Sociedad Internacional de Continencia define la Incontinencia Urinaria (IU) la “pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que constituye un problema social o de higiene para la persona que lo sufre” (3). La IU se puede dividir en dos grupos, en incontinencia de urgencia y en Incontinencia de Esfuerzo, siendo esta última el objeto de este estudio [Figuras 3 y 4] (4). Figura 4. Mujer continente.

Por todo ello será importante el conocimiento de los factores influyentes, valoración y tratamiento de la incontinencia urinaria.

OBJETIVOS Se han buscado unos objetivos generales y otros específicos. Con los generales se pretende que el conocimiento de la Incontinencia Urinaria y el papel que juega en ella la fisioterapia adquieran su total importancia. Los específicos se centran en la valoración y tratamiento fisioterápico de dicha patología. Figura 2. Pelvis femenina. Músculos del perineo.

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Intentaremos dar respuesta a una serie de cuestiones, tal

Reeducación fisioterápica del suelo pélvico de la incontigencia urinaria de esfuerzo

Sandra Collado Beneyto

como: ¿tiene tratamiento la Incontinencia Urinaria de esfuer-

Así las consecuencias psicológicas pueden ir desde la pérdi-

zo?, ¿qué importancia tiene esta patología en la sociedad?,

da de seguridad y autoestima, hasta incluso la ansiedad y la

¿por qué es importante el tratamiento? o ¿qué se puede hacer

depresión.

con la fisioterapia?

En un estudio realizado se observó que 6 de cada 8 dominios (caracteres), el 75%, como son función física, salud mental,

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un trabajo bibliográfico en la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM) entre las fechas comprendidas entre noviembre de 2004 y marzo de 2005. Como fuentes de información se emplearon las Bases de datos Medline, IME (Índice Medico Español) y DOYMA. La revisión en la base de datos se limitó a los resúmenes ya que se consideró que la información en ellos era suficiente. Además hubiera sido difícil conseguir todos los artículos completos. Dicha búsqueda se realizó desde 1998-2005. Se incluyeron para la búsqueda los buscadores lógicos “and y or” / y/o. También se hizo uso de los recursos electrónicos UCAM, como ser las Revistas electrónicas (fisioterapia, enfermería, fisiología) y el E- libro. También se hizo uso de los servicios de la Hemeroteca de la UCAM y se sustrajo información de Monografías. Por último se utilizaron buscadores generalistas y traductores como Google y un Traductor español/inglés, inglés/español

vitalidad, salud general, rol emocional, función social, rol de vida y dolor corporal, tenían puntuaciones que indicaban una menor calidad de vida que los controles normales. 4 El sistema sanitario ha hecho poco para corregir las concepciones erróneas habituales sobre la incontinencia. Se observó que un 30% de los pacientes no recibían ningún consejo por parte del profesional sanitario y que un 80% no eran explorados (4). La incontinencia urinaria es un problema social que afecta a más de dos millones de personas, siendo el 75 % mujeres y el 25 % hombres. La prevalencia aumenta con la edad, de forma que si al principio de la vejez existe un predominio de la incontinencia femenina, a partir de los 80 años las cifras tienden a igualarse [Figura 5] (2). Por otra parte, se ha demostrado que el posparto en un 34,3% y la menopausia en un 47,6% son los factores de mayor incidencia en dicha patología (5). Existen otras causas y factores de riesgo como el embarazo y parto, donde sus efectos puede que aparezcan incluso

Oxford.

RESULTADOS Se han obtenido una serie de resultados acerca de los factores que influyen en la IU y como afecta ésta en el organismo: La ignorancia sobre dicho problema conlleva a que más del 10 % de las mujeres incontinentes tiendan a ocultar la Incontinencia Urinaria, por considerarla como algo inevitable de la vejez, por pudor, por creer que es algo normal tras el parto, por creer que no es lo suficientemente grave, importante o frecuente como para requerir tratamiento, por creer que el único tratamiento es la cirugía o porque piensan que no existen tratamientos efectivos. 3 Por ello el personal sanitario debe saber que se enfrenta a un tema tabú.

Figura 5. Prevalencia de población afectada según la edad.

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años más tarde de haber tenido un hijo. El peso del útero

de canto, la tos crónica por tabaquismo u otras causas, y en

durante el embarazo debilita y fuerza enormemente los

general, cualquier aumento repetitivo de la presión intrab-

músculos del suelo pélvico. La distensión aumenta aún más

dominal.

durante el parto cuando el bebé pasa a través de estos mús-

Los programas de reeducación fisioterápica de la región

culos. Además, se produce una hormona (Relaxina) duran-

perineal deben basarse en una completa entrevista clínica y

te el embarazo, que debilita aún más estos músculos. Será

valoración funcional (2).

mayor el deterioro si hubo algún desgarro, si el bebé era de gran peso o perímetro craneal o si se ganó mucho peso durante el embarazo. Serán datos que más tarde se deberán recopilar en la anamnesis (7).

Las técnicas manuales e instrumentales han demostrado ser eficaces y eficientes en diversos estudios científicos (3). A partir de los resultados obtenidos, se establecerán los objetivos.

El posparto, donde se deben realizar ejercicios abdominales y pélvicos para reestablecer la función de los músculos movimientos bruscos como saltar, llevar pesos, hacer

PROTOCOLO DE VALORACIÓN FISIOTERÁPICA.

deporte o hacer ejercicios abdominales precoces. Estos

Anamnesis (2, 5, 6, 7, 9)

ejercicios están contraindicados hasta no haber valorado el

Consistirá en un conjunto de cuestiones acerca del motivo

suelo pélvico y haber realizado la recuperación (7).

de consulta del paciente, antecedentes médico y obstétrico,

Las prácticas deportivas son muy beneficiosas para la salud

su profesión, datos administrativos, actividades deportivas,

sin duda generalmente. No obstante algunos deportes

características de los episodios de incontinencia que pade-

requieren saltos e impactos (atletismo, baloncesto, tenis,

ce. De forma que sean datos suficientes para identificar el

aeróbic, footing, etc.) que aumentan la presión intrabdomi-

tipo de incontinencia que sufre.

nal, y si no se toman medidas oportunas, empeoran el tono

- Motivo de consulta. El motivo de consulta más frecuente

muscular pélvico (8).

por el que una mujer suele consultar a un fisioterapeuta,

Menopausia y envejecimiento. En la menopausia existen

siendo el periodo posparto y menopáusico los de mayor

cambios hormonales que pueden producir una pérdida de

incidencia. En otras ocasiones el motivo de consulta es un

la elasticidad de los músculos del suelo pélvico. Además el

prolapso pélvico.

simple paso de los años los va atrofiando, como cualquier

- Antecedentes médicos y obstétricos. Así como patologías

otro músculo que no se ejercita. Por ello, si no han apare-

y cirugías ginecológicas, patologías neurológicas, patologí-

cido antes, en esta etapa se manifiestan habitualmente los

as digestivas, patologías psicológicas, número de embara-

efectos de la debilidad de los músculos del suelo pélvico,

zos, tipo de parto, vaginal o por cesárea, el uso de ventosa,

como la incontinencia urinaria de esfuerzo (4).

duración de las fases de dilatación y expulsivo, desgarros o

Herencia. Casi 2 de cada 10 mujeres, el 20%, tienen una

episiotomías perineales, episodios de incontinencia transi-

debilidad innata de los músculos del suelo pélvico. Por ello

toria tras el parto, peso del feto, alteración postural durante

es importante medir su estado aunque no existan otras cau-

la gestación y también el tipo de medicamentos que toma

sas de debilitamiento, sobre todo si hay antecedentes fami-

el paciente con frecuencia.

liares (4).

- Profesión y actividades deportivas. Preguntaremos a cerca

Hábitos cotidianos y otros factores. Existen costumbres

del tipo de profesión, ya que algunas profesiones requieren

cotidianas y otras causas que también perjudican a estos

transporte de cargas, muchas horas de pie, que suponen un

músculos, así como retener mucho tiempo la orina , vestir

mayor factor de riesgo perineal. Y de la intensidad y fre-

con prendas muy ajustadas, obesidad, tocar instrumentos

cuencia de la actividad deportiva. En general todos los

afectos. En el posparto inmediato la mujer no debe realizar

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Reeducación fisioterápica del suelo pélvico de la incontigencia urinaria de esfuerzo

Sandra Collado Beneyto

deportes que provoquen un aumento importante de la presión intrabdominal, suponen un factor de riesgo perineal. Según un estudio realizado por Elleuch M y cols. sobre 105 alumnas de Educación física, con una media de 21,5 años que practicaban deporte de competición, el 68,8% presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con las actividades deportivas.

Figura 7. Palpación de la pared anterior de la vagina.

- Características de los episodios de incontinencia. Nos per-

Dos indicadores del estado de la musculatura perineal son

mitirá identificar el tipo de fuga, los signos asociados y la

el diámetro de apertura vaginal y la distancia ano- vulvar.

cuantificación de dicha pérdida. La incontinencia de esfuerzo aparece con fugas a lo largo del día sincronizadas con determinados esfuerzos. Dichas fugas aumentan de frecuencia en días previos a la menstruación y durante la misma. Además en muchas pacientes podemos observar una polaquiuria que podemos denominar de “precaución”, dado que por miedo a la fuga vacía su vejiga frecuentemente. También nos interesa saber si existen escozores o picores durante la micción, disuria. Se debe a una infección de orina, por lo que debemos posponer todo tratamiento fisioterápico hasta la resolución. Exploración física (3)

- Palpación. Aporta al fisioterapeuta una información de gran relevancia acerca del estado de la musculatura y articulaciones de la pelvis, de la estática de los órganos de la pelvis. Se valora el tono de la musculatura perineal, las paredes posterior y anterior de la vagina, la uretra, y el grado de movilidad del cóccix. Para palpar el tono del periné, se introducen uno o dos dedos en la vagina mediante un movimiento dirigido hacia abajo y hacia fuera, valoraremos el grado de resistencia pasiva que ofrece la musculatura perineal al estiramiento, es decir, el tono de la musculatura. En condiciones normales la resistencia es de tipo elástica [Figura 6] (7). A nivel de la pared anterior vaginal palparemos la uretra,

- Exploración visual. Inicialmente observaremos el estado

que en condiciones normales es indolora y flexible [Figura

de la piel. Es fundamental observar si existen cicatrices deri-

7] (7). Durante la palpación de la pared anterior de la vagi-

vadas de una episiotomía o desgarro perineal.

na podemos percibir una serie de estriaciones, mientras que a nivel de la vejiga cuando está llena presenta la pared vaginal un aspecto liso. Durante la palpación de la pared posterior de la vagina, valoraremos la presencia de cicatrices fibróticas derivadas de la episiotomía o de desgarros perineales. - Valoración muscular. Se valorará manualmente la musculatura perineal y se determinará el tacto vaginal. La valoración debe realizarse tanto de forma global como de forma individual en cada uno de los fascículos derecho e izquierdo, ya que en el caso de asimetrías el programa de tratamiento se centrará en mayor medida en el lado más afec-

Figura 6. Palpación del tono vaginal.

to.

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Vol.9 • Núm.2 • 2006

Solicitaremos al paciente que intente contraer la muscula-

Urinaria solicitamos a la paciente que, en la posición de

tura del suelo pélvico. Según la escala de Worth es relativa-

decúbito supino, realice la maniobra de toser con fuerzas y

mente simple, empleando tres variables (presión o fuerza de

de forma repetida.

contracción muscular, duración de la contracción y textura

Valoraremos si hay sincronismos entre el esfuerzo y la pér-

del tejido bajo nuestros dedos) con La escala de Brink se

dida de orina, y si dicha pérdida es en forma de chorro, en

realiza de forma bidigital, es más exacta, ya que presenta

cuyo caso se trata de una Incontinencia Urinaria de

más grados y añade un nuevo grado y nueva variable a

Esfuerzo.

valorar, el desplazamiento de la musculatura en el plano vertical.

Debemos realizar este mismo test en bipedestación, ya que algunos tipos de incontinencia se manifiestan en posición

Durante la valoración de la contracción muscular del suelo pélvico, debemos de prestar especial atención a la presencia o no de contracciones parásitas, principalmente de los músculos abdominales, aductores y glúteos.

ortostática. - Valoración neurológica. Evaluaremos las afecciones periféricas parciales del suelo pélvico a nivel de los reflejos y de la sensibilidad cutánea.

En ocasiones podemos encontrar el músculo elevador del ano con una fuerza de grado (4), y en cambio es totalmente ineficaz en su función de continencia al no conseguir elevar la unión cervicouretral y el cuello vesical. La expli-

- Valoración de la estática lumbo-abdomino-pélvica. Valoraremos la estática lumbo-abdomino-diafragmática por su relación biomecánica con el suelo pélvico.

cación puede radicar en una lesión neurológica, en una

Los límites de la cavidad abdominal de la cavidad abdomi-

lesión anatómica tras el parto con desgarros del tejido

nal manométrica son el diafragma torácico en su parte infe-

conectivo y fascial, o incluso en una fijación del cóccix fre-

rior, la pared abdominal en la parte anterior y lateral, y la

cuentemente en nutación tras el parto. Para testarlo, la veji-

columna lumbar en la pared posterior. Durante un esfuerzo,

ga debe estar llena para facilitar la palpación del surco cer-

los vectores de presión resultantes no son idénticos en cual-

vicouretral. El fisioterapeuta introduce el dedo índice en la

quier punto de la cavidad abdominal manométrica.

vagina a nivel de la unión cervicouretral y solicitamos a la paciente una contracción del elevador del ano. - Valoración de la estática de los órganos de la pel-

vis. Dentro de la valoración del suelo pélvico, es preciso identificar la existencia de algún tipo de prolapsos de los órganos pélvicos y cuantificar su estadío de evolución. Un prolapso es el descenso parcial o total de alguno de los órganos a través de la vagina. Para una mayor funcionalidad, Laycock propone realizar un gráfico circular denominado “Anillo de la continencia” que representa la vagina. Este anillo permite registrar todos los datos recogidos sobre la palpación, valoración muscular y valoración de la estática de los órganos pélvicos. Para evidenciar el tipo y grado de Incontinencia 96

Fisioter calid vida.2006;9(2):91-99

Figura 8. Palpación del diafragma.

Reeducación fisioterápica del suelo pélvico de la incontigencia urinaria de esfuerzo

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suelo pélvico. La práctica de estos ejercicios es fácil y se pueden realizar en cualquier momento y posición. Constará de unas 2 sesiones semanales y durará al menos 3 meses, aunque si el tratamiento es intensivo puede acortarse el tiempo. No obstante, precisará realizar ejercicios de mantenimiento durante toda la vida. Se ha comprobado que en unas 8-12 semanas se obtienen muy buenos resultados (6). También dentro del protocolo de tratamiento encontraremos la estimulación eléctrica neuromuscular. El objetivo es provocar una conFigura 9. Perinómetro.

tracción pasiva de las fibras musculares. Puede ser de utilidad en aquellas pacientes que no tengan capacidad de contracción voluntaria, es decir, estaría indicada en aquellos pacientes que no son capaces de contraer la musculatura pélvica por sí misma. Se puede utilizar sola o conjuntamente con los ejercicios de contracción activa (6, 9). Y por último en el protocolo de tratamiento incluiríamos

también

las

técnicas

Biofeedback, las cuales ayudan a tomar conciencia de cuando debe realizarse la contracción voluntaria de los músculos (6). Entre estas técnicas se encuentran el Perinómetro [Figura 9] (6) Es un método que Figura 10. Mecanismo de acción de los conos vaginales.

Por lo tanto, deberemos de valorar los siguientes aspectos biomecánicos de la cavidad abdomino-pélvica: tono de cincha abdominal, presencia de diástasis abdominal, el grado de hiperlordosis lumbar y de acortamiento del músculo Psoas-Iliaco, así como el bloqueo del diafragma en posición inspiratoria [Figura 8] (7). En cuanto al tratamiento de la Incontinencia Urinaria, la bibliografía consultada nos hace decir que se han obtenido muy buenos resultados (2). Entre el protocolo de tratamiento fisioterápico encontramos los ejercicios de contracción aislada. Consisten en hacer ejercicios con los músculos del

consiste en un manguito de goma unido a un manómetro, que va introducido en la vagina. De manera que registra los aumentos de presión producidos por la contracción de los músculos pélvicos. Además es útil para evaluar los progresos que la mujer conseguía con el plan de ejercicios. También encontramos los Conos vaginales [Figuras 10 y 11] (4, 6). Con ellos la mujer puede evaluar y ejercitar los músculos del suelo pélvico en su propio domicilio. Cuando se coloca un cono en la vagina tiende a deslizarse hacia fuera, lo que provoca una sensación en la mujer que, de forma refleja, le obliga a contraer los músculos del suelo pélvico

Fisioter calid vida.2006;9(2):91-99

Vol.9 • Núm.2 • 2006

para intentar retener el cono en la vagina. Este acto reflejo

que han encontrado una mayor incidencia de incontinencia

se utiliza en la mujer para que tome conciencia de cómo es

urinaria de esfuerzo en aquellas mujeres que han sido

la contracción de los músculos de la pelvis, actuando así

sometidas a dicha anestesia. Por el contrario otros autores

como un método de biofeedback. Sostener el cono no sólo

como Dimpfl y Hesse (2004), defienden que la Epidural

provoca que se contraigan los músculos del suelo pélvico,

protege contra la incontinencia urinaria (2).

sino que cambia la actividad muscular hacia una contrac-

Hay diversos estudios que ponen en evidencia el parto por

ción más coordinada. ¿Y que ventajas tienen dichos conos en cuanto a los ejercicios de contracción? Requieren poco tiempo de entrenamiento por parte del profesional, permiten identificar los músculos del suelo pélvico, las mujeres practican ejercicio en relación con el peso concreto que son capaces de aguantar. Tienen información objetiva del progreso en los ejercicios.

cesárea, afirmando que esta previene la incontinencia urinaria, en cambio otros autores afirman que para que se prevenga la disfunción perineo esfinteriana se ha de practicar precozmente, y no tardíamente de urgencia realizada con un trabajo de parto ya avanzado. Estos autores sugieren que dicha intervención sea electiva, y que sólo se recomiende a aquellas mujeres que tengan un alto riesgo de sufrir daño en el suelo pélvico (2).

DISCUSIÓN

Se debería de inculcar ya desde jóvenes una buena educa-

Hasta ahora habíamos hablado de que la afectación de la

ción sanitaria, dando a conocer aquellos factores que son

Incontinencia urinaria era mayor en la población de edad

saludables y aquellos que son negativos para nuestra salud.

media, ya que incidía más en el parto, posparto y menopau-

De este modo conoceríamos más a fondo el funcionamien-

sia. En cambio, Redondo (1995) afirma que es mayor en

to de nuestro organismo, de nuestra musculatura para poder

personas de edad avanzada.

cuidarla y fortalecerla. Para ello se deberían de realizar más

En cuanto a la anestesia epidural, es un tema de gran con-

estudios que traten la prevención de la incontinencia y cuá-

troversia, se sabe que ésta relaja la musculatura perineal y

les son las actitudes más saludables que se pueden realizar

también que ralentiza los tiempos de expulsión y que la

para producir el menor deterioro posible de la musculatura

mayoría de veces hace falta el uso de fórceps. Hay autores

perineal.

CONCLUSIONES Es una necesidad inmensa que tanto el fisioterapeuta como el paciente tengan conocimiento acerca de la incontinencia urinaria, debido a los importantes problemas que acarrea y su gran prevalencia. Es imprescindible desmitificar la creencia de que la incontinencia urinaria es inevitable llegados a ciertas edades. Repercute negativamente en el aspecto físico, psíquico y social de la persona que lo padece, por lo que provoca alteraciones psicofísicas. Hemos de ser conscientes de que para conseguir unos resultados óptimos la colaboración multidisciplinar es Figura 11. Conos vaginales.

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imprescindible.

Reeducación fisioterápica del suelo pélvico de la incontigencia urinaria de esfuerzo

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La incontinencia urinaria de esfuerzo es la más frecuente, debido a los factores de riesgo y causas que la provocan. Para una buena exploración se deben de utilizar tanto las técnicas manuales como las instrumentales, no se debería utilizar únicamente un método. El tratamiento fisioterápico demuestra ser muy eficaz y seguro. Y por último señalar que no hay un mejor tratamiento o la mejor técnica, sino que todo ello se adapta a las necesidades y características de cada paciente.

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CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA (DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS) La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar las disfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llama subluxación vertebral. Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provoca cambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Según las evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantes implicaciones neurológicas. Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a la espinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombran como Quiropraxia. La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones la espina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis. Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladas por Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium. Sus características son: • Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral. • Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.

OBJETIVOS

• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia, para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda. • Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los problemas funcionales del raquis. • Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia en nuestra sociedad. • Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral, y salidas alternativas para los nuevos graduados.

METODOLOGÍA DOCENTE

El curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cada técnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas. Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunción articular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes: 1. Exploratoria o diagnóstica: • Localización de los puntos de referencia óseos de la columna. • Exploración muscular: Superficial Profunda • Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxación vertebral. Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes. 2. Terapéutica: • Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso. • Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica. • Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral. • Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes. De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máxima especificidad: a un contacto específico un ajuste específico.

CURSO IMPARTIDO POR:

ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundador y director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pioneras de esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace más de 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminarios que ha impartido.

PRECIO DEL CURSO CALENDARIO DOCENTE

El curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes, comenzando en Octubre y acabando en Julio. Un total de 80 horas. Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso. Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horas Se admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.

1.800 euros Existen varias formas de pago.

INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓN Encarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257 C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008 Tel. 963 82 34 38 e-mail: espunabe@wanadoo.es http://www.espinologia.com

Terapia manual osteopática en el EL TÍTULO DEL ARTICULO

síndrome de oclusión temporomandibular. A propósito de un caso

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

Physiotherapy for oropharyngeal dysphagia focused on neurologial diseases Margarita Martínez Quintana. Fisioterapeuta. Colegiada nº 805 Murcia Dirección para correspondencia: C/ Gran Vía 23 2ºA 30400 Caravaca de la Cruz (Murcia) Tlf: 968702160 E-mail: margamq@yahoo.es

RESUMEN

KEYWORDS

En este caso clínico se trata a una paciente con desórdenes

Osteopathic medicine, TMJ (temporomandibular joint)

temporomandibulares, problemas de oclusión. Se le realiza una exploración de sus movimientos mandibulares y de la tensión de su musculatura adyacente. Se detallan las técnicas

INTRODUCCIÓN

osteopáticas de tratamiento utilizadas como estiramientos y

Debido a la situación anatómica de la articulación

osteopatía craneal, Finalmente se muestran los satisfactorios

temporomandibular (ATM) todos los problemas que aparecen

resultados obtenidos. Podemos concluir que con maniobras

en ella son tratados por odontólogos y cirujanos

osteopáticas específicas pueden mejorar las alteraciones de

maxilofaciales, no siempre con resultados satisfactorios.

la oclusión dentaria y sus síntomas relacionados.

Pocos casos de disfunciones temporomandibulares llegan a las manos del fisioterapeuta-osteópata, cuyo tratamiento engloba

PALABRAS CLAVE

todas

las

estructuras

relacionadas

funcionalmente con la ATM. Los dientes, la oclusión y las

Osteopatía, ATM

ATM disfuncionales son capaces de perturbar la postura más que cualquier otra víscera u órgano de los sentidos1. La ATM está íntimamente relacionada con el sistema

ABSTRACT This

clinical

case

about

patient

with

temporomandibular disorder. A exploration is done about mandibular

movements

and

muscle

tension.

The

musculoesquelético, miofascial, nervioso, craneosacro y el sistema de la masticación, pudiendo influir todos ellos en su funcionamiento y viceversa2. Se considera que los trastornos

osteopathical technics of the treatment and the subsequent

de la ATM son, principalmente, los síntomas y no la causa de

results are listed, like strechting and cranial osteopathy.

problemas que afectan a la articulación3, por lo que no

Finally, good results are showed. We can conclude that

podemos separar la patología detectada en la ATM de la

alterations of dental occlusion and the symptons related to it

globalidad del cuerpo 2.

can be improved by means of osteopathical manoeuvres.

La ATM está formada por el cóndilo mandibular y la fosa Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

101

Vol.9 • Núm.2 • 2006

mandibular del hueso temporal. Entremedias hay un disco

estado es crónico se produce una disfunción de la sutura

que divide la articulación en dos cavidades sinoviales 3-4-5

escamosa. La contracción crónica del temporal se produce

El disco se conecta en su parte anterior con el tendón de la

por tensión emocional y por pérdida de la dimensión vertical

porción superior del músculo pterigoideo lateral (que se

de la mordida. Al contraerse las fibras anteriores del temporal

origina en el esfenoides), cuya contracción mueve el disco

tienden a inmovilizar el esfenoides y el frontal 6.

hacia delante. En su parte posterior, se fija el tejido

Las alteraciones de la ATM

retrodiscal, que actúa de forma pasiva (el pterigoideo actúa

hipertonía del temporal suelen estar relacionadas con tensión

contra la tensión del tejido mencionado) y recíproca, en

emocional del paciente. Esto se puede explicar porque el

oposición a la acción del pterigoideo lateral. En su parte

músculo temporal está inervado por el nervio trigémino que

interna y externa, el disco está protegido por los ligamentos

se relaciona, a su vez, con el sistema reticular activador, que

colaterales. Los ligamentos que recubren esta articulación

es el que se activa con el peligro, la rabia, etc 6.

son el temporomandibular, el esfenomandibular y el estilomandibular. Los músculos que intervienen en el movimiento de la ATM son los pterigoideos lateral y medio, temporal, masetero, accesorios de la masticación, y varios músculos hioideos por su inserción mandibular. Existen conexiones de las fibras inferiores del pterigoideo lateral con el oído medio. Por lo que en algunos casos los trastornos de

debidas a problemas de

Los excesos de tensión en las cadenas anteriores y posteriores ejercen presiones sobre los huesos del cráneo, comprometen la elasticidad de las suturas y por tanto la ritmicidad intracraneal7. La hipertonía crónica de los Pterigoideos interfiere en la movilidad del esfenoides (disfunción por flexión) y frena la ritmicidad craneal7.

la ATM están relacionados con problemas auditivos 3-6. Los movimientos mandibulares y los músculos responsables

OBJETIVOS

de éstos son:

OBJETIVOS GENERALES:

- Elevación: temporal, masetero, pterigoideo medial o interno

1. Conseguir resultados satisfactorios mediante terapia

- Depresión: vientre inferior del pterigoideo lateral,

manual en el tratamiento de una alteración oclusal.

milohioideo, digástrico, genihioideo

2. Mejorar la calidad de vida de la paciente.

- Protrusión: pterigoideo lateral o externo

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Retracción: fibras posteriores del temporal.

1. Evitar una posible intervención quirúrgica

El correcto funcionamiento del disco depende del equilibro

de las estructuras que lo rodean, de la simetría de los

temporomandibular.

componentes óseos de ambos lados de la mandíbula, la correcta lubricación sinovial, correcta propiocepción y la

Equilibrar

las

tensiones

articulación

3. Corregir en la medida de lo posible su mala oclusión.

correcta oclusión 2. Para entender el funcionamiento y los desórdenes de esta

MATERIAL Y METODOS

zona partimos considerando

que las suturas craneales

El caso que se nos presenta es el de una mujer de 26 años,

humanas no son totalmente inmóviles, son un complejo

de raza blanca con estudios superiores diagnosticada de

anatómico funcional que al sufrir disfunciones pueden causar

disfunción en la ATM desde hace unos tres años. Su caso es

desequilibrios, tensiones y traumatismos 3.

algo complicado porque no tiene sintomatología dolorosa

Cuando la mandíbula está cerrada por completo y el

continua. Refiere dolores de cabeza ocasionales, chasquidos

músculo temporal sigue contrayéndose se comprime la ATM,

y, a veces, alteraciones deglutorias. Presenta una mala

se fija el temporal en la mandíbula provocando una tracción

oclusión, ya que al cerrar la boca y apretar los dientes los

descendente sobre el parietal contra el temporal y una fuerza

incisivos no contactan entre sí (mordida abierta anterior 1-8)

de cizallamiento que cruza la sutura escamosa. Cuando este

[Figura 1]. Algunas noches siente rechinar sus dientes. Al

102

Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

Terapia manual osteopática en el símdrome de oclusión temporomandibular.

Margarita Martínez Quintana

Figura 1.

Figura 3a.

Figura 2.

Figura 3b.

principio llevó una férula nocturna durante un año pero notó

una duración de hora u hora y media.

que empezaba a tener alteraciones en el habla. Así que la

EXPLORACIÓN:

usaba durante algunos meses y luego otros descansaba. Con el tiempo le han fabricado una nueva

férula porque la

antigua ya no le encajaba. Hace unos meses le aconsejaron la cirugía para solucionar su problema de oclusión, cosa que ella no acepta ya que su caso es prácticamente asintomático. Es relevante comentar que se ha mordido las uñas desde niña, lo que puede ser una causa de alteración en la posición dentaria8. En febrero de 2004 se le realiza una ortopantografía [Figura 2] y una resonancia magnética nuclear de ambas ATM con la boca cerrada, sin hallazgos significativos.

En la inspección hay que fijarse en la relación malar-esternal. Los malares y el esternón deben quedar en la misma línea vertical observando a la paciente de perfil2 [Figura 4]. Con la paciente en sedestación y pidiéndole que cierre al máximo la boca apretando los dientes se mide la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Para ello se coloca la parte recta de un goniómetro en el espacio interincisivo que le queda a la paciente al hacer esta prueba 8. Para comprobar el grado de apertura se le pide que abra la boca e introduzca los dedos que pueda, también se mide la apertura goniométricamente entre incisivos superiores e

RMN derecha [Figura 3A] y RMN izquierda [Figura 3B].

inferiores3. Para ver el movimiento de la mandíbula al abrir

La paciente se somete al tratamiento osteopático mandibular

la boca se le pide a la paciente que realice apertura y cierre

durante tres meses realizando una sesión por semana. con

y comprobamos si hace un movimiento recto o se desvía de Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

103

Vol.9 • Núm.2 • 2006

sea una disfunción propia de la ATM 8. Con la paciente en decúbito supino se le explora el raquis cervical encontrando restricciones articulares en las rotaciones cervicales y una disfunción en C2 FRSI 10. Técnica de compresión de la ATM3: esta técnica consiste en realizar, con ambas manos colocadas en las ramas inferiores de la mandíbula, una fuerza en sentido craneal. Si aparece dolor al mantener esta compresión unos minutos será un

Figura 4.

la línea media8. Para medir el movimiento de diducción derecha e izquierda se le pide a la paciente que cierre la boca, se marca una línea recta desde la línea interincisiva superior a los incisivos inferiores (a veces no coincide con la línea interincisiva inferior) desde esa posición se mide con el goniómetro la distancia que se separa hacia un lado y luego hacia el otro de la posición neutra adoptada por la paciente con la boca cerrada .

Figura 5.

problema del cóndilo mandibular 3.

TRATAMIENTO:

Con la paciente en decúbito supino y nuestras manos colocadas sobre sus cóndilos mandibulares le pedimos apertura vertical de la mandíbula, desviaciones laterales y movimientos horizontales (protrusión, retracción) para percibir el movimiento de los cóndilos mandibulares1-8. Con las manos colocadas en sus parietales para sentir la respiración primaria 3-9 en decúbito supino se aprecia un movimiento más efusivo en la parte derecha, estando la izquierda bloqueada. Se moviliza el hueso hioides lateralmente cogiéndolo entre el dedo índice y pulgar 2 [Figura 5]. Se realiza un examen neuromuscular de los grupos

Todas las técnicas se realizan con la paciente en decúbito supino. Empezamos con liberación miofascial del tórax (inducción bilateral de la región pectoral). Con la técnica de manos cruzadas se colocan las manos paralelas en la zona pectoral, hacemos presión progresiva durante 3-5 minutos superando las barreras de restricción2. A continuación utilizamos la técnica de los planos transversos en el diafragma cervicotorácico para relajar siguiendo el movimiento de las fascias2. Estiramos el esternocleidomastoideo con la técnica de Lewit 11

[Figura 6]: la cabeza de la paciente por fuera de la camilla

musculares colindantes a la ATM. Se palpan los músculos

en rotación izquierda sujetada entre nuestras manos para

del lado derecho y del izquierdo a la vez; temporales,

estirar el ECM derecho. En inspiración y mirando hacia el

maseteros, escalenos, trapecios, esternocleidomastoideos y

techo

suprahioideos8. El interés de explorar los músculos del cuello

esternocleidomastoideo derecho para, a continuación,

es para buscar puntos gatillo cuyo dolor referido se

relajar espirando otros 10 segundo mirando al suelo a la vez

manifieste en oído, cara, ATM y si es el caso, descartar que 104

Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

durante 10 segundos el paciente contrae el

Terapia manual osteopática en el símdrome de oclusión temporomandibular.

Margarita Martínez Quintana

Figura 6.

que acompañamos la extensión del raquis cervical hasta una nueva restricción. Se hacen de 3 a 5 ciclos. Técnica funcional para el hueso hioides1: esta técnica está indicada en trastornos de la deglución, mala oclusión dental, chasquidos y limitación de la abertura. Una mano coge en pico de pato la herradura mandibular. La otra mano toma el hioides entre el pulgar y el índice por debajo de la mandíbula y se hace en dos tiempos: - 1) Fase funcional: mano mandibular ejerce una ligera presión bilateral hacia arriba sobre las ATM y deja a la mandíbula equilibrase en relación con los temporales. Cuando se ha adquirido este equilibrio la mano hioidea

Figura 7B.

equilibra también el hioides en la dirección de la

sujeta una ATM mientras la otra desplaza el mentón

disminución de las tensiones, en los 3 planos del espacio.

lateralmente alejándose de la mano que fija, para ganar en el

Manteniendo el equilibrio de las tensiones en la mandíbula y

sentido de la diducción. El paciente hace fuerza hacia la

en el hioides, se siguen los cambios de conformaciones y los

posición neutra y cuando relaja sigo separando mis manos.

parámetros suplementarios que aparecen espontáneamente

- Fibras posteriores del temporal: se imprime una protrusión

en las fascias.

pasiva de la mandíbula, a continuación la paciente realiza

- 2) Fase estructural: se invierten todos los parámetros y se

una contracción isométrica hacia la retracción y cuando

mantienen mientras el paciente respira ampliamente hasta

relaja llevamos la mandíbula a mayor protrusión [Figura 7B].

conseguir la relajación tisular.

Técnica de Jones para los pterigoideos externos1 [Figura 8]:

Estiramientos postisométricos mandibulares1 para maseteros

técnica intrabucal que consiste en realizar pequeños

y musculatura adyacente a la ATM1:

movimientos vibratorios con el dedo meñique sobre el

- Maseteros: se abre la boca pasivamente con el talón de la

tendón del pterigoideo externo hasta que se note la relajación

mano mientras la otra fija la frente, el paciente cierra la boca

del músculo.

contra resistencia y al relajar vamos abriendo más para ir

Descompresión de la ATM 2-3: Se colocan las palmas de

estirando los maseteros.

ambas manos en contacto con las ramas de la mandíbula. Se

- Musculatura adyacente a la ATM [Figura 7A]: una mano

ejerce una fuerza bilateral en sentido caudal de las ramas de Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

105

Vol.9 • Núm.2 • 2006

mandíbula.

fuerza debe ser muy progresiva descomprimir

para las

articulaciones

Figura 8.

temporomandibulares,

Figura 10.

las suturas escamosas y para estirar los músculos temporales.

Seguimos con la técnica hasta sentir la liberación de los

Si se percibe una respuesta contráctil de los tejidos es porque

temporales, teniendo en cuenta que hay que terminar

los esfuerzos son demasiado vigorosos, por lo que

dejando los temporales en posición neutra.

seguiremos la técnica con más suavidad. Al final de esta

Técnica de compresión del cuarto ventrículo1-3 [Figura10]:

técnica se favorece el movimiento anterógrado de la

usamos esta técnica para incrementar la producción de

mandíbula y así mejorar la oclusión de los dientes superiores

endorfinas y drenar la esfera posterior del cráneo para luchar

e inferiores con la boca cerrada .

contra la congestión. Se colocan ambas manos una sobre

3-6

[Figura 9]: Utilizamos la

otra con los pulgares juntos. Las eminencias tenares

técnica del dedo en el oído. Insertamos las yemas de los

contactan con las apófisis occipitales. En esa posición

dedos corazón en los oídos del paciente y los dedos anulares

esperamos hasta percibir el movimiento respiratorio primario

en las apófisis mastoides de los temporales, al tiempo que se

(MRP), lo acompañamos unos minutos y después hacemos la

mantienen los índices en contacto con los procesos

parada que consiste en bloquear el movimiento para, a

cigomáticos de los temporales. Imprimimos un movimiento

continuación, seguirlo muy lentamente hasta que vuelva a la

rotatorio alrededor de los dedos medios, cuando nos

normalidad.

encontremos con restricciones de movimiento inducimos

Tracción cervical [Figura 11]: en un primer tiempo se

movimientos alternos de rotación interna y externa.

imprime un movimiento, con ambas manos bajo el raquis

Figura 9.

Figura 11.

Movilización de los temporales

106

1-2-3

Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

Terapia manual osteopática en el símdrome de oclusión temporomandibular.

Margarita Martínez Quintana

cervical, que aumenta la lordosis y se termina con tracción

En la exploración del hueso hioides se aprecia restricción y

craneal de las vértebras cervicales superiores. En un segundo

dolor en la parte izquierda al mover el hueso hacia la

tiempo se mantiene la lordosis cervical mientras que con las

derecha2. En la exploración muscular no se aprecia dolor ni

eminencias tenares empujamos los ángulos mandibulares.

tensión en los músculos maseteros, pero sí en ambos esternocleidomastoideos, en los suprahioideos, temporales,

REEVALUACIÓN: Al final del tratamiento se repiten las técnicas evaluatorias realizadas a la paciente en las primeras sesiones. Medimos la distancia interincisiva, palpamos la musculatura de la zona, vemos los cambios producidos en la apertura mandibular y en los movimientos craneales.

escalenos y trapecios. No aparece dolor en la técnica de compresión de la ATM. Tras tres meses de tratamiento realizando una sesión por semana la propia paciente comenta que antes del tratamiento se podía introducir el dedo entre los incisivos con la boca cerrada y ahora no lo consigue ya que ha disminuido la distancia interincisiva al ocluir [Figura 12]. Ahora la abertura

RESULTADOS A continuación se detallan los resultados obtenidos en la exploración previa: La relación malar-esternal no es la correcta, ya que la cabeza se encuentra en una posición adelantada con respecto al cuerpo. Se aprecia la mala oclusión dentaria al quedar un espacio de 4 mm entre los incisivos superiores e inferiores cuando ya han contactado los molares (mordida abierta anterior)8. La paciente presenta 44 mm en la apertura mandibular y alteración en el trayecto recto de apertura (desviación), el movimiento se aleja de la línea media hacia la derecha al abrir y vuelve al centro al final de la apertura 8.

Figura 12.

La amplitud normal de la apertura mandibular en una

es de 1,5 mm. Desde la tercera sesión hay mayor movilidad

medición interincisiva es de 53 a 58 mm. Se considera

en todos los movimientos del raquis cervical. La paciente se

disminuida si es menor de 40 mm, por lo que en nuestro caso

siente más relajada, ha disminuido la tensión muscular y ya

está dentro de los valores normales, además la paciente

no nota por las noches el rechinar de los dientes. El

puede introducirse perfectamente en la boca tres dedos 8. Al

movimiento del hioides es más fluido en todos los sentidos.

medir la diducción derecha e izquierda hay 8 mm en ambas

Tras la sesión la paciente comenta que descansa mejor.

por lo que se considera normal. Cualquier movimiento lateral

DISCUSIÓN

inferior a 8 mm se considera movilidad limitada. En el movimiento de apertura bucal empieza adelantándose

Según Upledger3 los huesos temporales son los causantes más habituales del síndrome de ATM. Hay que valorar la

el cóndilo izquierdo y sigue el derecho protruyendo mucho

situación de cada paciente para poder llegar al origen del

más que el izquierdo, al cerrar la boca el primero en

problema y comprobar en caso de disfunción del temporal

retroceder es el cóndilo derecho y finalmente el izquierdo. En

si ésta está precedida por otra cosa. En un estudio realizado

el movimiento de lateralidad izquierdo el cóndilo derecho

por García ML y Legal L9 se observa que hasta los 20 años

sobresale mucho más que el izquierdo en el movimiento de

de edad hay muy pocos casos de disfunciones de ATM,

lateralidad derecho. En la protrusión y retracción apenas hay

encontrándose la mayor incidencia entre los 40 y 60 años.

diferencia entre los dos lados. Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

107

Vol.9 • Núm.2 • 2006

Esto es debido al estrés acumulado a lo largo de los años que predispone a la alteración de la ATM. Según Okeson

no existen pruebas suficientes de que un paciente con maloclusión dental vaya a presentar problemas en el futuro. Obviamente no se puede predecir si factores como el estrés emocional o traumatismos interferirán en la situación y causarán alteraciones. Pero rechaza la idea de un tratamiento preventivo quirúrgico ya que no está comprobado que vayan a aparecer síntomas en el futuro. Según Oliva Pascual -Vaca et al 12 hay una gran cantidad de técnicas de terapia manual que se pueden utilizar con buenos resultados en un campo relacionado como es el de las alteraciones en la deglución.

Tras los satisfactorios resultados obtenidos tras el tratamiento osteopático desaconsejamos la cirugía por el momento. Se recomiendan revisiones habituales por si aparecen modificaciones en la mordida u otros síntomas. En este campo queda aún mucho por estudiar. Animamos a continuar con otros estudios de tratamientos osteopáticos en problemas dentarios y de la ATM para verificar resultados satisfactorios y así evitar tratamientos cruentos Sería provechoso que osteópata y

odontólogo intercambiaran experiencias y compartieran procedimientos para una mejora en la calidad asistencial y que ambos profesionales conozcan los resultados de las técnicas del otro y así recomendar el tratamiento más adecuado en cada patología.

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108

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CONCLUSIONES

para los pacientes.

Barcelona: Masson; 1991.

Fisioter calid vida.2006;9(2):101-108

Reflexología en EL TÍTULO DELpodal ARTICULO Nuria Piñero Tejero

el dolor menstrual

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 FootMurcia reflexology

in the menstrual pain

Juana Mª Sánchez López. Fisioterapeuta. Juan Antonio Montaño Munuera. Profesor Diplomatura de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Dirección para correspondencia: Departamento de Fisioterapia. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Campus Los Jerónimos s/n 30107 Guadalupe-Murcia E-mail: revistafisio@pdi.ucam.edu

RESUMEN

podales, quedando aún mucho por investigar en este tema.

Las terapias alternativas han experimentado un impulso en la

PALABRAS CLAVE

actualidad, entre estas la reflexología podal, una técnica que

Reflexología, reflexoterapia, masaje podal.

consiste en la estimulación, mediante el masaje en los pies, de puntos reflejos que representan a los órganos, tejidos y sistemas del cuerpo humano.

ABSTRACT

Debido al apogeo que está experimentando se ha realizado

Alternative therapies have undergone fresh impetus at

una revisión bibliográfica para determinar cuáles son los

present, among these the foot reflexology, a technique that

puntos a tratar en el dolor menstrual y comprobar cuáles son

consists of the stimulation of reflected points that represent

sus fundamentos.

the organs, weaves and systems of the human body, by

En el estudio observamos que los puntos reflejos a tratar en

means of the massage in the feet.

el dolor menstrual no están claramente definidos, pero casi

Due to the height that this is undergoing, a bibliographical

todos los autores coinciden en que hay que tratar las

revision has been made to determine which the points to be

diferentes zonas reflejas del aparato reproductor femenino

treated in the menstrual pain are, and to verify which their

(útero, ovarios y trompas de Falopio.)

foundations are.

No se sabe con certeza como actúa la reflexología, se

In the study, it is observed that the reflected points to be

contemplan diferentes teorías: energética, placebo, relajante,

treated in the menstrual pain are not clearly defined, but

circulación, flujo de endorfinas... siendo la más destacada la

almost all the authors agree that the different reflected zones

teoría de zonas desarrollada por William Fitzgerald, aunque

from the feminine reproductive apparatus (uterus, ovaries and

no existe hasta ahora una evidencia que relacione las

Fallopian tubes) have to be treated.

conexiones entre órganos internos y las respectivas zonas

We do not know with certainty how the reflexology acts, Fisioter calid vida.2006;9(2):109-115

109

Vol.9 • Núm.2 • 2006

different theories on this are contemplated: energetics,

El Dr. Sir Henry Head (1861-1940) hizo una representación

placebo, relaxing, circulation, flow of endorphins... being the

de las áreas de la piel en las que se proyectaban las

theory of zones developed by William Fitzgerald the most

terminaciones nerviosas de otros órganos (9, 12).

outstanding of all, although until now there is not an exact

Pero no seria hasta 1913 cuando el doctor estadounidense

science that relates the connections between internal organs

William H. Fitzgerald (1872- 1942) introdujo lo que

and the respective feet zones, being still much to investigate

conocemos hoy como la reflexología moderna, su

in this subject.

aportación fue realizar un estudio donde observó la influencia que tienen las presiones ejercidas en puntos

KEYWORDS Reflexology, reflexoteraphy, foot massage.

concretos del organismo ante ciertos estados dolorosos, basándose en su experiencia empírica. Fitzgerald escribió junto a E. F. Bowers en 1917 el libro titulado Zone Therapie (Terapia Zonal) (2, 6, 19).

INTRODUCCIÓN

En los años 30, Eunice Ingham, fisioterapeuta, fue la primera

El interés y la preocupación por la salud han ido en aumento

en dibujar una lámina para mostrar la relación entre los

en los últimos años. Los medios de comunicación actuales

órganos del cuerpo y las plantas de los pies; es autora de dos

(Internet, revistas científicas, libros...) hacen más fácil a la

famosos libros: Historias que los pies podrían contar “Stories

sociedad disponer de los conocimientos que antes sólo

the feet can tell” y posteriormente Historias que los pies han

estaban al alcance de unos pocos.

contado “Stories the feet have told”. Divulgó y facilitó la

En este trabajo nos centramos en las “terapias alternativas”

lectura entre el gran público y fue cuando la reflexología

cuya finalidad es restaurar el equilibrio de las energías y

alcanzo su verdadero auge (4, 6, 19).

fuerzas naturales del cuerpo con el propósito de activar los

Efectos de la Reflexología: (6, 8 - 10, 17).

mecanismos de regeneración natural, destacando la ausencia

- Armonizar y desbloquear los trastornos energéticos en el

de efectos secundarios (12). Pero surgen muchas preguntas

organismo.

como por ejemplo, si realmente funcionan, si tienen una evidencia científica, cuales son los efectos que producen, si son duraderos los efectos en el tiempo. Historia de la reflexología La reflexología es una técnica de masaje que se basa en la

- Estimular el abastecimiento sanguíneo-linfático. - Reforzar la secreción de residuos y sustancias tóxicas. - Favorece la conducción nerviosa. - Aumentar la capacidad defensiva.

existencia en los pies de puntos o zonas reflejas que se

- Normalización de las funciones orgánicas y glandulares.

corresponden con todos los órganos del cuerpo.

- Inducción en un estado de relajación.

Aunque muchas personas hayan oído hablar de la

- Alivia el estrés y la tensión.

reflexología hace relativamente poco tiempo, y otras, tal vez,

- Bienestar psicológico.

no la conozcan aún, lo cierto es que se trata de una práctica que se remonta muchos siglos atrás (hace 5000 años.) La prueba más lejana de la existencia de estas técnicas data del año 2330 a. de C, la cual se encuentra en la tumba

- Favorece la interacción y el contacto humano. Indicaciones, contraindicaciones y reacciones de la Reflexoterapia

egipcia de Ankmahor (la tumba de los médicos), en la ciudad

Las indicaciones (12, 19) se extienden a casi la totalidad de

de Sakkarah, donde hay un dibujo que muestra que los

dolencias y trastornos que puedan afectar a la salud de una

antiguos egipcios ya practicaban maniobras muy parecidas a

persona. Sabiendo que los órganos que mejor se reflejan son:

las de la reflexología en los pies y en las manos (9, 12, 15,

- Los que tienen una mayor inervación sensitiva, es decir,

19).

mayor número de receptores del dolor.

110

Fisioter calid vida.2006;9(2):109-115

Reflexología podal en el dolor menstrual

Juana Mª Sánchez López et al

- Los que están más próximos a la línea media longitudinal del cuerpo. Las contraindicaciones: (6, 7, 9, 12, 19). - Mujeres embarazadas, sobre todo durante los tres primeros meses. - Infecciones agudas acompañadas de cuadros febriles. - Personas que están operadas del corazón o que padecen enfermedades coronarias. - Pacientes que presenten ulceraciones, heridas, ampollas, costras, hematomas, trombosis, tromboflebitis o flebitis. - Pacientes que precisen intervención quirúrgica en miembros inferiores. - Convalecencia tras intervención quirúrgica.

Figura 1. Zonas reflejas del aparato Figura 2. Zonas reflejas del aparato reproductor femenino. 1. Ovario. 2. reproductor femenino. 1. Útero. 2. Trompa de Falopio. Trompa de Falopio.

- Pacientes con cáncer.

extremo final del talón [Figura 1] (11, 12, 15).

Las reacciones más frecuentes tras recibir una sesión de reflexología son: (6, 9, 12, 15, 17, 19).

Útero: víscera muscular hueca, de paredes gruesas y con forma de pera. Lugar donde se desarrolla el embrión y el feto.

- Modificaciones anormales de heces y orina por la producción de un aumento de eliminación de sustancias tóxicas y residuales a través del intestino y riñones.

Se localiza a la misma altura que el punto reflejo de los ovarios pero en la cara lateral interna de los pies [Figura 2] (11, 12, 18).

- Empeoramiento temporal de los síntomas.

Trompas uterinas: se extienden lateralmente desde los cuernos uterinos y se abren en la cavidad peritoneal próximo a los ovarios.

- Aumento de la sed. Beber agua facilita el proceso de eliminar toxinas. - Aumento de la temperatura corporal. - Aumento de la sudoración. - Aumento de la secreción bronquial o nasal.

Su recorrido va desde la zona del ovario hasta la zona del útero por toda la flexura anterior del pie que va de tobillo a tobillo [Figuras 1 y 2] (11, 12, 18).

- Aumento de la secreción o flujo vaginal. - Notable estimulación de la movilidad en el intestino.

OBJETIVOS

- Intensa sensación de somnolencia o dormir profundamente.

-Activación de enfermedades crónicas hasta ahora descuidadas.

Hacer una revisión bibliográfica para sintetizar los puntos clave a tratar en la patología del dolor menstrual.

- Brotes inflamatorios continuos no demasiado molestos. - Reacciones psíquicas y sensación de bienestar.

Comprobar si los puntos sensibles corresponden con el órgano afecto.

Recuerdo anatómico de los órganos genitales internos femeninos:

Constatar si hay coherencia entre los diferentes autores a la hora de realizar una propuesta de tratamiento.

Vagina: tubo musculomembranoso (de 7 a 9 cm de longitud), se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina (11). Ovarios: glándulas con forma de almendra situadas cerca de las paredes laterales de la pelvis. Su zona de proyección se encuentra en la cara lateral externa de ambos pies, justo en el punto medio entre el maléolo y el

Identificar los fundamentos de la reflexología.

MATERIAL Y METODOS Trabajo de revisión bibliográfica en el cual se han consultado información en: · En la Universidad de Murcia (Facultad de Medicina.) · Biblioteca regional de Murcia.

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· Universidad Católica San Antonio (UCAM.) · Artículos científicos sacados de revistas científicas. Bases de datos donde se ha buscado información: · Índice Médico Español (IME). · Índice Médico de Ciencias Sociales y Humanidades (ISOC). ·Centro de Información y Documentación Científica (CINDOC). · Medline. · Pubmed. · Excerpta médica. · Cuiden. · Doyma. · Ovid. · Ingenta. · Biblioteca virtual Miguel de Cervantes. · Heracles. · Teseo.

conclusiones. Partiendo de esta premisa se han elaborado dos tablas. La primera de ellas nos muestra el porcentaje de las zonas reflejas más empleadas por los autores para aliviar el dolor menstrual [Tabla 1] (1, 3, 4, 6 - 9, 12, 13, 15, 18, 19). La segunda tabla nos indica la importancia de los puntos reflejos dependiendo del número de veces que se han empleado sobre la totalidad del estudio [Tabla 2] (1, 3, 4, 6 9, 12, 13, 15, 18, 19). Hemos observado que cada autor realiza una propuesta de tratamiento con diferentes puntos reflejos. Se ha comprobado que la mayoría de los autores introducen en sus tratamientos las zonas reflejas de los órganos genitales internos femeninos siendo los más destacados el útero, ovarios y trompas de Falopio [Figuras 1 y 2]. Hay que tomar en consideración los puntos reflejos como son: columna lumbar, plexo solar, tiroides, suprarrenales, pituitaria e hipófisis [Figuras 2 y 3].

· Catálogo colectivo de publicaciones periódicas en ciencias de la salud (c17.)

Sobre los fundamentos de la reflexología, parece lejano aún el día en que se nos dé una explicación científica. Hay numerosas teorías que intentan explicar su funcionamiento, las más destacadas son:

Palabras utilizadas para la búsqueda:

Teoría del dolor

· Instituto Nacional de Estadística.

· Reflexología. · Reflexoterapia. · Digito presión. · Reflejoterapia. · Masaje podal. · Reflexoteraphy.

La piel cuenta con miles de terminaciones nerviosas especializadas en reconocer diversas clases de estímulos, como puede ser un corte, picor, estímulos de alerta como la tensión o presión. Ante todos estos estímulos, las vías nerviosas trasmiten señales al sistema nervioso central, donde son procesadas.

· Reflexology. · Foot massage. · Foot zone theraphy. En los criterios de selección no hemos tenido en cuenta el año de la investigación, ni el idioma y ni utilizado combinaciones con operadores lógicos debido a la escasa información existente.

RESULTADOS La búsqueda la hemos realizado en doce autores que han publicado sus deducciones de forma empírica, es decir, que no han hecho un estudio que verifique de forma científica sus 112

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Tabla 1. Zonas reflejas más utilizadas en el tratamiento menstrual según los autores

Reflexología podal en el dolor menstrual

La percepción del dolor parece peor antes de que se diagnostique su causa. Todo es cuestión de cómo se perciba, pudiendo la experiencia modificar la percepción del dolor, por los mecanismos defensivos que se ponen en marcha para reducir el dolor cuando reaparece. El dolor que se siente en una parte que no es la Figura 3. Zonas reflejas de importancia a tratar en el dolor menstrual. 1. Pituitaria. 2. afectada por la enfermedad o Hipófisis. 3. Tiroides. 4. Plexo solar. 5. lesión se denomina como dolor proyectado. Nace de la convergencia de los nervios sensoriales antes de entrar en el cerebro, creando confusión sobre el verdadero origen del dolor (6.)

Juana Mª Sánchez López et al

Esta teoría nos revela que la energía se desplaza por canales (meridianos) que facilitan su paso. El estrés o las enfermedades obstaculizan el flujo, perturbando las señales energéticas. La aplicación de la reflexología, como la de la acupuntura, reordena la señal y libera el flujo de energía por todo el cuerpo. Otros autores también opinan que ha este flujo de energía se añade un impulso eléctrico liberado por el masaje de presión sobre un reflejo (1, 4, 6, 7, 13, 15, 17, 18). Hipótesis de los receptores nerviosos emisores Esta hipótesis dice que las zonas reflejas de los pies son receptores nerviosos capaces de enviar impulsos a cualquier estructura del cuerpo. Nuestro cuerpo está provisto de terminaciones nerviosas en toda su superficie, pero es interesante observar que, en la corteza cerebral, son precisamente los pies y las manos los que ocupan un área mucho más amplia respecto a las demás partes del cuerpo (4, 15).

Flujo de endorfinas

Hipótesis relajante

La endorfina es un polipéptido endógeno y posee un gran efecto analgésico, se piensa que esta relacionado con los estados de ánimo y el estrés. Se conoce que su fuerza es cinco veces mayor que la de la morfina. La reflexología estimula la producción de endorfinas fomentando su eficacia y desobstruyendo las vías nerviosas que se habían sobrecargado de información sensorial (6, 15, 18.)

Según la cual los efectos de las presiones en los pies provocan laxitud, relajación y distensión por vía refleja en conexión con todos los órganos y estructuras del organismo.

Teoría energética

Contacto terapéutico

El concepto de circulación electromagnética y la teoría oriental de qi o ki son la base de la teoría energética: la existencia de una fuerza vital invisible para el ojo humano.

“La imposición de manos”es una práctica muy antigua, destacando los beneficios del contacto terapéutico.

Eunice Ingham señaló que del 75 al 80% de los problemas de salud están relacionados directamente con estados de tensión permanente (4, 7, 15, 18).

Aparece en el arte de la edad de piedra, y en el Nuevo Testamento donde se encuentran muchas referencias de la mano como vehículo de la energía divina y la salud. Según esta teoría, tocar y estimular produce un intercambio de energía que desencadena un proceso de curación, provocando en nuestro organismo un aumento a la resistencia de la enfermedad. Se suele utilizar en hospitales con enfermos terminales (4, 6). Teoría de la circulación Eunice Ingham dijo que “la circulación es vida, y el estancamiento, muerte.”

Tabla 2. Puntos más frecuentes en el dolor menstrual.

Esta teoría nos explica que al provocar tensión en el sistema cardiovascular, el estrés restringe el flujo sanguíneo y ralentiza la circulación, ya que en manos y pies se Fisioter calid vida.2006;9(2):109-115

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acumulan partículas residuales que obstaculizan el flujo de la sangre, y su acumulación provoca estancamiento. Como las manos y pies son las partes del cuerpo más alejadas del corazón, la presión hidrostática y la gravedad hacen que se produzca un incremento en la acumulación de partículas pesadas en ellos. En el tratamiento, esta concentración se siente en forma de adherencias. Estas zonas se extienden por los dedos de las manos y de los pies y atraviesan directamente las partes afectadas del cuerpo. La reflexología rompe los depósitos y mejora la circulación, para que la sangre pueda limpiar el cuerpo de residuos. Estos últimos pasan a los pulmones, riñones, intestinos o piel, donde son expulsados; por lo que es aconsejable beber mucha agua después de cada tratamiento.

largos y los huesos cortos del pie. La tercera línea, cintura pélvica, se determina en las zonas del talón [Figura 5] (7, 9, 13, 15, 19). La teoría de zonas es la más divulgada y reconocida pero hasta ahora no hay una base científica que relacione las conexiones entre órganos internos y las respectivas zonas podales, no siendo anatómicamente demostrables como vías nerviosas. Pero si hay constancia científica de la conexión existente entre numerosas estructuras internas del cuerpo y la piel a través del complejo entramado de redes y terminaciones nerviosas que llegan hasta ésta y provocan en ella una sensación refleja (1, 9, 12, 15, 19).

DISCUSIÓN

Según otro razonamiento similar, las adherencias son depósitos de calcio que se han formado bajo la superficie de la piel, en las terminales nerviosas, creando bloqueos.

En este estudio destacamos que la reflexología no tiene unas bases científicas y por lo tanto es una práctica empírica y sus resultados se basan en las experiencias personales de cada autor, expresadas así en sus libros.

Otros autores piensan que las adherencias son cristales de ácido láctico depositados en los pies y que son disueltas por la acción reflexoterapica (1, 4, 6, 7, 15, 18).

Los puntos reflejos a tratar en el dolor menstrual no están claramente definidos pero observamos que casi todos los

Teoría del placebo El efecto placebo es el fenómeno por el cual una sustancia neutra puede mejorar los síntomas de una dolencia. Puede ser un efecto inmediato o progresivo. Este fenómeno tiene que ver mucho con la relación entre el terapeuta y el paciente, y con el poder de sugestión (6). Teoría de zonas La teoría desarrollada por William Fitzgerald nos dice que el cuerpo humano se divide en diez líneas verticales que, partiendo desde la cabeza, llegan a los miembros inferiores y relacionan los órganos entre si en su exacta colocación anatómica, es decir, que los órganos presentes en la parte derecha del cuerpo humano están representados en la mano y el pie derechos, mientras que todos los órganos presentes en la parte izquierda están representados en la mano y pie izquierdos. Los órganos dobles y los situados en la línea media, o que son cruzados por ella, se proyectan en los dos pies [Figura 5]. Existen otras tres líneas que crean otra división en sentido horizontal: la primera línea, llamada de la cintura escapular, se encuentra en la base de los dedos. La segunda línea, margen inferior de las costillas, se obtiene entre los huesos

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Figura 5. División del cuerpo en diez zonas longitudinales con sus respectivas extensiones en los pies (15).

Reflexología podal en el dolor menstrual

Juana Mª Sánchez López et al

autores coinciden en que hay que tratar los diferentes puntos del aparato reproductor femenino. En los doce autores hay una discrepancia a la hora de decidir cuando se realiza el tratamiento reflexológico, unos piensan que no se debe realizar el masaje en los periodos menstruales, mientras que otros lo omiten y otros sí lo realizan.

· Como actúa la reflexología en las diversas enfermedades.

En unos estudios realizados por Oleson y Flocco (14) con treinta y siete mujeres que presentaban dolor menstrual, se hizo un estudio de campo con un grupo control y otro experimental, demostrando una importante disminución de los síntomas en el grupo experimental respecto al grupo control. Llegando a la conclusión que la reflexología es un tratamiento indicado para el dolor menstrual. En el estudio no se especifican los puntos tratados.

Los fundamentos de la reflexología están aún por investigar y por ahora en lo único que se basa la reflexología es en experiencias empíricas. Hay numerosas teorías que intentan explicar su funcionamiento, pero actualmente no esta demostrado cómo actúa la reflexología.

Para saber si la reflexología mejora el estado de salud, realizaron un estudio Jirayingmongkol y cols. (5) en el participaron cuatro hombres y dieciséis mujeres y comprobaron que la reflexología es buena para la circulación, relajación y comodidad, pues los pacientes mostraban agrado y “alegría” al recibir los tratamientos, concluye el artículo diciendo que no es necesario que ese tratamiento reflexológico sea realizado por un experto sino que cualquier persona con una pequeña orientación puede realizarlo. Otros autores mencionan, que la reflexología sirve para mejorar el dolor menstrual, pero no dan ninguna pauta a seguir. Algunos sin embargo opinan que es mejor manipular aquellos puntos que duelen haciendo una buena exploración de los pies. Pero en general podemos diagnosticar a través de la reflexología. Según un estudio efectuado por Raz y cols. (16) donde participaron ochenta pacientes, nos indica que la reflexología es un método valido para diagnosticar los sistemas del cuerpo que están representados en los pies con una exacta localización anatómica. Este trabajo final de carrera se ha visto limitado por la escasa información científica encontrada y porque hay muy pocos estudios realizados de cómo influye la reflexología en el dolor menstrual. Las posibles implicaciones que puede crear este trabajo son: · Realización de una investigación que demuestre y explique por qué en los pies se encuentran reflejados los órganos del cuerpo. · Nuevas investigaciones que demuestren en qué enfermedades puede actuar la reflexología.

· Diseñar protocolos para las diferentes patologías en las que influya la reflexología, con una base científica sólida.

CONCLUSIONES

Hemos comprobado que cada autor realiza una propuesta de tratamiento con diferentes puntos reflejos, que considera relevantes a la hora de tratar el dolor menstrual. Se ha observado que la mayoría de los autores introducen en sus tratamientos las zonas reflejas del aparato reproductor femenino (útero, ovarios y trompas de Falopio).

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Normas para la publicación de artículos EL TÍTULO DEL ARTICULO en la revista de colegios de fisioterapeutas:

Nuria Piñero Tejero

Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia

“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer

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sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la

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Normas para la publicación de artículos

última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:

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