Editorial EL TÍTULO DEL ARTICULO Al andar se hace camino.... y se hace camino al andar que decía Antonio Machado. Casi sin darnos cuenta, muchos de nosotros, llevamos más años de trabajo profesional, de los que nos quedan para nuestra jubilación. A priori, esa palabra no nos suena bien, aunque el tiempo nos pone en nuestro sitio, primero como estudiantes, después como profesionales y al final como “mayores”. Por lo que al final, lo queramos o no, seremos una parte de ese grupo de personas tan respetable. ¿Verdad que conforme cumplimos años las personas de 70 años nos parece que todavía son jóvenes?.
Nuestra querida profesión de Fisioterapia, está como nosotros, en tiempos de cambio, en breve, todos los Diplomados en fisioterapia, pasaremos a Licenciado o mejor dicho a Grado. Pero creo que conviene saber que los Diplomados en Fisioterapia pueden acceder desde ya a ese grado, por la vía de Máster. Y de alguna manera acortar el tiempo de espera hasta el grado o hasta el Doctorado y esto no significa que acortamos el tiempo para hacernos más mayores antes.
Los Diplomados en Fisioterapia, pueden realizar como tales, un Máster Oficial en la Universidad (por desgracia, no todas las universidades realizan Másters Oficiales). Y tras finalizar dicho Máster Oficial con su tesis incluida, pueden optar directamente a realizar la tesis de doctorado en la Universidad (Puede ser la misma Universidad donde se estudió el Máster, u otra distinta). Con lo que en un tiempo de tres o cuatro años serían doctores.
Parece este camino, una vía interesante, para todos aquellos Fisioterapeutas que por inquietud, situación, circunstancias etc. quieran llegar a ser Doctores. Poco a poco se despejan dudas y se va viendo el camino, pero lo importante es que el camino existe y si queremos lo podemos realizar. Desde ya.
José Luis Martínez Gil Colegiado Nº 1 del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas dela Región de Murcia (I.C.O.F.R.M.)
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Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida” DIRECCIÓN EDITORIAL D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España). SUBDIRECCIÓN D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España). COORDINADOR D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
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D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
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D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
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Sumario • Reeducación postural en escoliosis a través del método pilates. Postural Reeducation in escoliosis through the Pilates method. -----------------------------------125 Marina Ferre Fernández.
• Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. Osteopathic treatment in a false shorter and/or longer leg. Report of two cases.---------------141 Carmen Hernández Barrancos.
• Estudio sobre el nivel de conocimientos y expectativas, en el campo de la fisioterapia geriátrica, de diplomados en Fisioterapia. Study about the level of knowledge and expectations of graduated in physical therapy, in the geriatric Physiotherapy competencies.------------------------------------------------------155 Celedonia Igual Camacho. M. Pilar Serra Añó. Laura López Bueno.
• Fisioterapia acuática para la extremidad inferior del paciente hemofílico. Aquatic phydiotherapy for lo wer limb in the haemophiliac patient------------------------161 Javier Martínez Gramaje. Ana Sebastiá Mengod.
• Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico. Migraine headache and craniosacral therapy: case report.------------------------------------169 Paqui Molina Fernández.
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales--------------184
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares y Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco. © Copyright 2005. Colegios de Fisioterapeutas.
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Reeducación Postural en Escoliosis a EL TÍTULO DEL ARTICULO Través del Método Pilates
Nuria Piñero Tejero
Reeducation FisioterapeutaPostural Colegiado nº1250 Murcia in
escoliosis through the Pilates method.
Trabajo recibido: 20-VI-2006 Trabajo aceptado: 1-IX-2006
Marina Ferre Fernández. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: C/ Generalife Nº 51. Aguadulce (Almería) Teléfono: 950340476 E-mail: marfeu2@hotmail.com
RESUMEN Una de las patologías del sistema músculo-esquelético más frecuente en la sociedad actual y la cual, a partir de dicha alteración inicial en el sistema músculo-esquelético conlleva numerosas alteraciones secundarias, creando un estado de desequilibrio corporal y funcional, es la escoliosis. A través de la práctica habitual del método ideado por Joseph Pilates se puede restituir dicho equilibrio, creando un estado de armonía corporal y mental. · Objetivos: Describir la importancia del tratamiento cinesite-
ra correcta es poseer una musculatura intrínseca en óptimas condiciones. El aparato respiratorio es otra de las funciones a tener en cuenta en el tratamiento de la escoliosis ya que las alteraciones músculo-esqueléticas están estrechamente ligadas a afectación de la mecánica ventilatoria. · Conclusión: A través de la práctica de Pilates se obtiene una conciención postural, un desarrollo uniforme de la musculatura así como una mejora de la función respiratoria entre otros aspectos, que derivarán finalmente en unos resultados muy satisfactorios en la patología escoliótica.
rápico, en este caso en método Pilates, como método terapéutico para tratar la escoliosis.
PALABRAS CLAVE
· Material y métodos: Revisión bibliográfica mediante la bús-
Reeducación postural, Escoliosis, Pilates, Contrología y
queda de artículos en bases de datos, bibliotecas de distintas
Músculos profundos.
universidades e internet. · Resultados de la búsqueda: El método Pilates se trata se trata de un sistema de ejercicios adaptado y personalizado a la
ABSTRACT
situación de cada paciente, que se basa en la tonificación,
Postural re-education in scoliosis mediated Pilates Method.
estiramiento y desarrollo de la musculatura que se encuentra
One of the pathologies of the more frequent muscle-skeletal
en desequilibrio manteniendo en todo momento un control
system in the present society and which, from this initial alte-
mental y que servirá para restituir la armonía ausente en la
ration in the muscle-skeletal system entails numerous secon-
escoliosis. El mantenimiento de una postura correcta garanti-
dary alterations, creating a state of corporal imbalance and
za una sensación de bienestar así como una prevención de
functional, it is the scoliosis. Through the habitual practice of
lesiones y alteraciones posteriores, debido a que el cuerpo se
the method devised by Joseph Pilates this balance can be res-
encuentra en equilibrio; la clave para mantener dicha postu-
tituted, creating a state of corporal and mental harmony.
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· Objectives: To describe the importance of the kinesiterapic
armonía cuerpo-mente ha desaparecido o ha sido sustituida
treatment, in this case in Pilates method, like therapeutic met-
por unos hábitos de vida perjudiciales basados en una acti-
hod to treat the scoliosis.
vidad laboral desenfrenada y una forma de vida menos acti-
· Material and methods: Bibliographical revision by means of
va (junto con las tensiones físicas y psíquicas que conllevan)
the article search in data bases, libraries of different universi-
y que fundamentalmente, constituyen la causa de múltiples
ties and Internet.
alteraciones, sobretodo del sistema músculo esquelético.
· Results of the search: The Pilates method is a system exer-
Dentro de este bienestar físico, la actitud e higiene postural
cises adapted and customized to the situation of each patient,
constituye un aspecto de vital importancia. Esta preocupa-
who is based on the tonificaton, streching and development
ción no es algo exclusivo de nuestros días ya que desde la
of the musculature that at any moment is in imbalance main-
prehistoria, hasta civilizaciones como la griega o romana
taining a mental control and that will serve to restitute the
consta de su inquietud por la salud postural y su influencia
absent harmony in the scoliosis.
en la salud mental. (23)
The maintenance of a
correct position guarantees a sensation of well-being as well
El método Pilates contribuye, entre otros aspectos, a restituir
as a later prevention of injuries and alterations, because the
dicha armonía entre la mente y el cuerpo lo que resultará en
body is in balance; the key to maintain this position correct is
una vida sana y feliz. Se corregirán hábitos de vida negativos
to have an intrinsic musculature in optimal conditions. The
con el objetivo principal conseguir una concienciación y
respiratory apparatus is another one of the functions to con-
corrección postural mediante un desarrollo equilibrado de la
sider in the treatment of the scoliosis since the muscle-skele-
musculatura (30).
tal alterations closely are bound to affectation of the ventilatory mechanics.
Joseph Pilates decía: ``El equilibrio perfecto entre el cuerpo y la mente es aquella cualidad del hombre civilizado que no
· Conclusion: Through the practice of Pilates a postural cons-
sólo le da superioridad sobre el reino animal salvaje, sino que
cience, a uniform development of the musculature is obtai-
también le da todos los poderes físicos y mentales indispen-
ned as well as an improvement of the respiratory function
sables para alcanzar el objetivo de la humanidad: salud y feli-
among other aspects that will derive finally in very satisfac-
cidad” (24).
tory results in the scoliotic pathology.
El método de Joseph H. Pilates es fruto de toda una vida de observación del cuerpo humano y de su funcionamiento
KEYWORDS Postural Re-education, Scoliosis, Pilates, Contrology and Deep muscles.
natural. A úna la filosofía del ejercicio occidental, más dinámico y centrado en la física muscular, con la filosofía oriental que trabaja el control corporal y la fluidez, basándose en la respiración y la relajación activa. La técnica original del método Pilates se debe al alemán
INTRODUCCIÓN
Joseph Humbertus Pilates (27). Nacido en Dusseldorf,
Desde el comienzo de la humanidad, el bienestar físico ha
Alemania en 1880 y marcado por una gran fragilidad física
ocupado un papel fundamental en el desarrollo de una vida
durante la infancia (sufrió asma, raquitismo y fiebre reumáti-
sana y equilibrada. Este bienestar físico y funcional iba liga-
ca) ideó un método con la idea de fortalecer su organismo
do a una optima condición mental, lo que el proverbio lati-
débil y enfermizo, llamándolo ``el arte de la contrología´´
no llamaba ``Mens sana in corpore sano´´.
destacando el poder de la mente para dominar el cuerpo y
Actualmente, se entiende la salud como un bienestar intelec-
las partes que lo componen (músculos, huesos, articulacio-
tual, espiritual y corporal; y es que la función motora no
nes, etc.) (26).
puede estar separada de la función psicológica, hay que
La actividad física tomó gran importancia durante su vida
entrenar ambas simultáneamente (13). Hoy por hoy, esta
Sobresalía como nadador, esquiador y gimnasta profesional,
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Fisioter calid vida.2006;9(3): 125-140
Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Marina Ferre Fernández
trabajó de boxeador, artista de circo e instructor de defensa
de las causas de la deformación de las vértebras era la luxa-
personal (1).
ción de la columna vertebral (33). Actualmente se denomina
Fue durante su encarcelamiento durante la 1º Guerra
como desviación lateral de la columna, asociada a un fenó-
Mundial, donde desarrolló el sistema de ejercicios que más
meno rotacional y tridimensional (7). Se trata de una de las
tarde compondría el método (30). Mediante éste, consiguió
alteraciones del sistema músculo-esquelético más frecuentes
sobrevivir a una epidemia mortal de gripe en 1918 (26). La
y que más afecta a la población actual, siendo la escoliosis
falta de recursos lo llevó a utilizar elementos que tenía a
idiopática la forma de afectación más habitual (80%) (23).
mano: cuerdas, barras, poleas, etc. Trabajó de camillero con
A pesar de las numerosas innovaciones diagnósticas y de tra-
pacientes sin capacidad ambulatoria, instaló muelles en las
tamiento, la etiología de la mayoría de las escoliosis sigue
camas para que apoyaran las extremidades mientras hacían
siendo desconocida, por lo que su prevención se hace casi
los ejercicios y los médicos advirtieron una mejoría notable
impensable (32).
en la recuperación (27). Joseph introdujo en 1923 el método en EE.UU. y fundó el primer ``Pilates studio´´ oficial en Nueva York en 1926. (27)
OBJETIVOS
Joseph Pilates escribió su primer libro en 1934, resumiendo
- Destacar la importancia de un tratamiento cinesiterápico en
su sistema de ``Contrología´´, al que el describió como un
el tratamiento de la escoliosis.
grupo de ejercicios de corrección para conseguir un estilo de
- Describir el método Pilates como técnica de cinesiterapia
vida saludable (17).
en el tratamiento fisioterápico de la escoliosis, pretendiendo
En 1945 escribió el libro ``Return to life´´ (volver a la vida)
conocer los beneficios que puede aportar en una patología
(24) lo que culminó su obra completándolo con 500 ejerci-
de estas características.
cios que combinaban fuerza, resistencia y flexibilidad, con la ayuda de su mujer Clara Pilates, que fue la que tras la muerte del maestro prosiguió la difusión de la técnica. Desde esta
MATERIAL Y MÉTODOS
fecha, el método ha sido notoriamente popular en el mundo
La elaboración de este trabajo se ha realizado mediante una
de la danza obteniendo excelentes resultados en la recupera-
revisión bibliográfica sobre el método Pilates y su aplicación
ción de bailarines tras una lesión y en la inexistencia de
en patologías del sistema músculo-esquelético que deriven
secuelas posteriores
Actualmente en países como
en una alteración y modificación de la postura como es la
Reino Unido y EE.UU. constituye una de las terapias mas uti-
escoliosis y las modificaciones que dicha alteración postural
lizadas en rehabilitación obteniendo óptimos resultados en
produce en el cuerpo humano.
todo tipo de afecciones o patologías, sobretodo aquellas que
Aparte se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre
afectan a la salud e integridad de la columna vertebral (3).
la importancia de la cinesiterapia en el tratamiento fisioterá-
La columna vertebral es la estructura músculo-esquelética
pico de la escoliosis, así como una revisión sobre las altera-
más importante del cuerpo humano; debe ser rígida, para
ciones secundarias producidas por la escoliosis y la posibili-
una eficacia estática antigravitoria, y flexible para dar ampli-
dad de restituir sus condiciones normales.
tud a los movimientos (31). Está compuesta por un conjunto
En la búsqueda se ha utilizado la base de datos internacional
de estructuras: vértebras, ligamentos, músculos, etc. de cuya
Medline
alteración deriva una de las patologías mas frecuentes en la
(www.ncbi.nih.nlm.gov:80/entrez/) y las bases de datos del
sociedad: la Escoliosis.
Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)
La Escoliosis fue denominada por primera vez por Hipócrates
(www.cindoc.csic.es) para el hallazgo de artículos relaciona-
como una alteración en las curvas que aparecen fisiológica-
dos utilizando el operador lógico AND y a continuación a
mente en el ser humano en el plano sagital (31). Término que
través de C-17 (www.c17.net) la localización de los resulta-
más tarde fue utilizado por los romanos. Afirmaba que una
dos obtenidos en la búsqueda, consultando el catálogo de
(16).
a
través
de
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Pubmed
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publicaciones periódicas en bibliotecas de ciencias de la
biado por completo´´. (24) Con esta frase Joseph Pilates des-
salud españolas; textos procedentes de las bibliotecas de la
cribía su revolucionario sistema de ejercicios. Pero, ¿Qué es
UCAM (en la sección de fisioterapia y fisiología), UMU, del
el método Pilates?´.
Hospital Universitario Morales Messeguer de Murcia,
Se trata de un sistema de ejercicios individualizado, es decir
Universidad de Almería y Granada; junto con una búsqueda
adaptado a cada paciente, en el que existe una total armonía
de información en internet sobre el Método Pilates en sus
entre la mente y el cuerpo: ``Contrología´´ (en este caso, inte-
páginas Web oficiales ( www.pilates.com ), (www.physiopila-
gra la mente y el sistema músculo-esquelético) (3).
tes.com ) y (www.pilatesny.net).
Según Joseph Pilates (24) la ``Contrología´´ es la completa
De algunos de los artículos adquiridos, se ha derivado una
coordinación del cuerpo, mente y espíritu; A través de ella, el
búsqueda en cascada, es decir, se han utilizado algunas de
propósito fundamental es adquirir el completo control sobre
las referencias bibliográficas citadas para completar la bús-
el cuerpo y entonces, a través de una adecuada repetición de
queda.
estos ejercicios se logrará, gradual y progresivamente, una
Se destaca la utilización de 3 libros en particular, de los que
coordinación y un ritmo natural durante la realización de las
su información ha sido fundamental a la hora de la obtención
actividades subconscientes.
de información: ``Return to life through Contrology´´ de
Dicho sistema de ejercicios se realiza sobre una colchoneta
Joseph Pilates, ``El Método Pilates´´ de Brooke Siler y ``15
(aunque hay otras variedades que utilizan aparatos) en los
Minutos de Pilates´´ de Lesley Ackland, ambos traducidos de
cuales la persona que lo practica posee un total control de su
la obra original al español. Junto con un artículo, en inglés,
cuerpo y cuyo principal objetivo es restituir el equilibrio cor-
que explica detalladamente la aplicación del método Pilates
poral, centrándose en el desarrollo, estiramiento y tonifica-
en pacientes con escoliosis (3).
ción de los músculos o grupos musculares cuyo tono puede
Criterios de selección: Todos aquellos textos que contengan
estar alterado. Se trata de una técnica que ha adquirido una
información sobre la escoliosis, sobre el método Pilates y su
gran trascendencia por sus óptimos resultados y es que el rápi-
aplicación como técnica fisioterápica en patologías del siste-
do crecimiento en los últimos tiempos de terapias comple-
ma músculo-esquelético.
mentarias y alternativas ha influido en la medicina deportiva,
Criterios de exclusión: Se ha rechazado cualquier informa-
sobretodo en lesiones que afectan al sistema músculo-esque-
ción que no provenga de la marca registrada ``Authentic
lético (13).
Pilates´´. La cual es fiel al método original; ya que actualmen-
Dichos ejercicios se realizan en base a 6 principios básicos;
te existen variantes (Sttot Pilates, Peak Pilates, Polestar Pilates)
de ellos dependerán que se obtengan resultados satisfactorios
que no siguen de forma específica las pautas e indicaciones
(22). Estos principios son:
dadas por Joseph Pilates y realizan distintas variaciones.
- Concentración: Quizá sea el principio más importante, por-
Dicha búsqueda no se ha limitado en años de publicación,
que la concentración durante la realización del ejercicio
sino que se ha utilizado todo el material hallado sobre el
garantiza además de la relajación, una correcta realización de
Método Pilates y su relación con la escoliosis. Así como tam-
éste. Es la clave para conectar la mente y el cuerpo (27). A tra-
poco se ha limitado el idioma original del texto o artículo, ya
vés de la concentración somos conscientes de nuestro cuerpo
que la gran mayoría son en inglés.
(1). - Control: Los ejercicios deben efectuarse con el máximo con-
RESULTADOS ¿Qué es el método Pilates?:
trol para dar buenos resultados y para evitar que se produzcan lesiones (27). Evitaremos realizar los ejercicios sin más, sin un control adecuado y siendo conscientes en todo
``En diez sesiones notarás la diferencia, en veinte sesiones
momento de lo que el cuerpo está haciendo, sin movimientos
verás la diferencia y en treinta sesiones tu cuerpo habrá cam-
bruscos, irregulares o casuales. Los progresos se obtienen a
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Fisioter calid vida.2006;9(3): 125-140
Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Marina Ferre Fernández
base de perseverancia sin llegar al sobreesfuerzo o agotamien-
Aparte de estos 6 principios (los más conocidos) existen 3
to muscular. (30) Esto nos ayudará a corregir malos hábitos de
principios adicionales que son esenciales en la realización en
la vida cotidiana a los que no estamos habituados a ``contro-
profundidad de los ejercicios y con el que conocemos sus
lar.´´ No hay movimientos libres, ni hechos de una manera
objetivos; con ellos conseguiremos completar y aprovechar al
rápida ni compulsiva.
máximo el extremo potencial.
- El centro del cuerpo: Denominado por Pilates como ``la
- Imaginación: Nos permite crear un entorno visual para el
mansión del poder´´, se trata de la zona que abarca los mús-
cuerpo con el que estimulamos el movimiento físico. ``Tu
culos del abdomen, caderas, glúteos y de la espalda. Es el
mente es indivisible de tu cuerpo´´. Construyendo ciertas imá-
lugar donde reside toda la energía para realizar todos los ejer-
genes mentales se liberan ciertas sustancias naturales que blo-
cicios, fluyendo hacia las extremidades, coordinando los
quean los circuitos del dolor; hay una estrecha relación entre
movimientos (27). Si se posee una mansión o centro fuerte,
la imaginación, la visualización, bienestar, placer y felicidad
se tienen los músculos de esa zona, lo que significa que se
(8).
puede llevar a cabo acciones como caminar, estar de pie y
- Intuición: No hay que forzar nunca el cuerpo, no debemos
comer sin incomodidad o dolor (1).
llegar al dolor.
- Fluidez: No hay movimientos aislados o estáticos. La agili-
- Integración: Hay que tener consciencia de activar todos los
dad domina a la velocidad y toda acción debe ser dinámica y
músculos del cuerpo incluso los mas pequeños y profundos,
fluida. Hay que tratar de enlazar un movimiento con el
no cabe el concepto de ``aislamiento´´. El desarrollo muscu-
siguiente manteniendo un flujo de energía constante; está
lar uniforme constituye, la clave de una buena postura (24).
pensado para ser realizado de un modo fluido, suave y flexi-
Es importante señalar que siempre se realizará un trabajo indi-
ble (24).
vidualizado y personalizado, es decir, a la hora de plantear el
- Precisión: Cada acción tiene un propósito y cada instrucción
tratamiento evaluaremos la condición física del paciente así
es básica para el éxito global del ejercicio. El ejercicio debe
como el tipo de patología que presente y adaptaremos dicho
ser dinámico y fluido, controlando los hábitos no deseados
tratamiento a su situación (2).
(27). Con la práctica nos familiarizamos con los ejercicios y su
Los objetivos que se persiguen mediante la aplicación del
precisión pasa a formar parte de su persona logrando un
método en la escoliosis son:
mayor equilibrio corporal y mental (30). La precisión del ejer-
- Detener la progresión de la curva y de las deformidades en
cicio garantiza su práctica correcta (1). Pilates es el medio de
aquellas curvas severas y de mayor evolución. En las curvas
entrenamiento del cuerpo que no implica la tensión repetido-
leves y moderadas o de pocos años de evolución se pretende-
ra por su gran precisión (12). Los ejercicios se realizaran
rá revertir y detener la progresión de la escoliosis. Blum (3)
mediante un máximo de 4 a 5 repeticiones (17).
afirma que se trata de un sistema de ejercicios muy útil para
- Respiración: Es fundamental, ayuda a coordinar los movi-
combatir la progresión y a veces el mejoramiento de la con-
mientos. Mediante las inspiraciones y espiraciones profundas
dición de escoliosis.
se consigue eliminar del torrente sanguíneo todas las sustan-
- Estabilización del mantenimiento postural corregido, mejo-
cias de desecho permitiendo su oxigenación (tanto durante los
rando la capacidad de mantener la postura: ``Concienciación
ejercicios como en las actividades de la vida diaria) (27). Se
Postural´´. Dicha corrección postural debe mantenerse no
utiliza para facilitar la estabilización y la movilización de la
sólo durante la realización de los ejercicios, sino también
columna vertebral y las extremidades e influye directamente
durante la realización de las actividades de la vida diaria, evi-
en la postura de la caja torácica, ayudar a relajar los múscu-
tando posible compensaciones (1).
los y evitar tensiones innecesarias. Mediante el autocontrol se
Éste es el objetivo fundamental del tratamiento desde el punto
consigue una respiración lenta y profunda, disminuyendo la
de
sensación de dolor (8).
correcta y habitual del método se consigue obtener la integra-
vista
fisioterápico
y
con
una
Fisioter calid vida.2006;9(3): 125-140
práctica
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ción de un patrón postural óptimo.
mala aceptación en el aspecto afectivo-psicológico. Al mismo
- Reequilibración de la musculatura afectada, centrándose
tiempo, se han descrito anomalías cardiorrespiratorias secun-
principalmente la musculatura intrínseca de la columna (24).
darias al uso de algún material ortésico (7).
- Mejora de la función respiratoria (17). ya que es sabido las
Es de vital importancia recordar que el primer paso para un
alteraciones que se producen en este sistema en los pacientes
buen tratamiento de la escoliosis es un diagnóstico precoz de
que padecen escoliosis, sobretodo aquellos que poseen cur-
la misma, por ello se debe contar con la colaboración de un
vas más severas o de mayor evolución, aunque este trabajo
equipo multidisciplinar (14). Al mismo tiempo, es primordial
será de gran utilidad incluso en las curvas de menor progre-
la realización de una completa historia clínica del paciente
sión ya que aunque no presenten deformidades severas,
(11).
dichos pacientes poseen una alteración de la mecánica venti-
En el caso de la escoliosis la realización del método Pilates
latoria.
aporta numerosos beneficios para mejorar y reeducar la pos-
- Incremento y conservación del rendimiento de la función cardiopulmonar (18). Según Pilates (24) la realización de los ejercicios induce al bombeo fuerte y constante del corazón, con el resultado de que el flujo sanguíneo es forzado a transportar y eliminar los componentes residuales creados por la fatiga. Al mismo tiempo, se aumenta el riego sanguíneo en cada fibra muscular, sobre todo a nivel de los capilares sanguíneos. - Aumentar la flexibilidad de la columna mediante ejercicios de flexilibilización (25). Junto con la consecuente mejora del
tura. Como anteriormente se ha citado, se realiza un trabajo de tonificación, estiramiento y desarrollo muscular; a través de dicho fortalecimiento y tonificación se obtendrá un aumento de la fuerza muscular principalmente a nivel de la columna (aunque no sólo a ese nivel) que se traducirá en un aumento de la estabilidad, así como el trabajo de estiramiento relajará y descomprimirá las áreas que estén tensas, bloqueadas o sobrecargadas (8). A continuación se propone una tabla de ejercicios, así como las instrucciones para realizarlos. (Ver anexo)
rango articular y de la función propioceptiva (4).
¿Qué es y que importancia tiene poseer una postura correc-
- Mejorar y aumentar la funcionalidad de la columna, obtener
ta?:
una mayor calidad de vida así como un alivio del dolor, si es
Su origen etimológico procede del latín posituria: planta,
que existe.
acción, figura, situación o modo que está puesta una persona,
- Evitar posible trastornos psicológicos derivados del uso pro-
animal o cosa (23).
longado de algún tipo de corsé (32). Se trata de unos de los
También se puede definir como: Relación recíproca de las dis-
aspectos mas olvidados (28). Con la práctica del método se
tintas partes del cuerpo, el organismo y el entorno que le
realizará una corrección estética de la figura del paciente (9);
rodea, y es la que, bajo unas mismas condiciones físicas, con-
con lo que se mejorará su estado psíquico, así como su acti-
fiere a la posición de cada hombre sus rasgos característicos.
tud frente a la enfermedad de modo que gane seguridad. La
Compuesta por 3 aspectos: anatómico-mecánico, neuromus-
tensión emocional puede causar una alteración en el estado
cular-neurofisiológico y psicomotor (30).
de la musculatura, lo cual puede suponer un factor perjudicial
Una postura correcta es aquella que tiende a la mínima rigi-
en el tratamiento de la escoliosis (13). Igualmente con la prác-
dez y tensión y que permite la máxima eficacia implicando un
tica regular del método evitan posibles trastornos derivados
gasto de energía mínimo asociándola a una buena coordina-
del uso prolongado de material ortésico (19). Por ejemplo,
ción y sensación de bienestar (23). Si las curvas naturales de
Souchard (28) menciona algunos de los efectos secundarios
la columna están aumentadas o disminuidas, es decir no están
de la utilización del corsé del Milwakee: Acentuación de la
equilibradas, el producto será una sobrecarga y desgaste de la
lordosis torácica o dorso plano (ya producido por la escolio-
columna y aumento de los circuitos del dolor (8). Sus princi-
sis), alteraciones en la articulación temporomandibular y de
pios fundamentales son: (23)
oclusión dentaria, por su apoyo mentoniano y, por último, la
· Una postura correcta requiere un gasto energético mínimo,
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Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Marina Ferre Fernández
sin provocar tensiones excesivas en músculos o ligamentos.
Se trata de un sistema de importancia destacada ya que a par-
· En reposo y en actividad permite una función articular eficaz
tir de la integridad anatomofisiológica de la musculatura, se
y efectiva.
nos permite realizar los ajustes posturales para el manteni-
· En una postura correcta tiene gran importancia la existencia de flexibilidad. · Precisa un tono muscular normal y un desarrollo adecuado de los músculos antigravitatorios para mantener la postura sin esfuerzo.
miento de un equilibrio en la columna vertebral, mediante precisos mecanismos nerviosos (reflejos propioceptivos, vestibulares, oculares, etc…) asegurando la ``postura´´ y por otro lado, impidiendo desplazamientos fuera de los límites fisiológicamente permitidos (31). En el caso de la escoliosis la alteración y desequilibrio muscu-
· Existe relación entre el hábito postural y la personalidad, y
lar existente es importante ya que, debido a la variación de la
entre el hábito postural y situaciones emocionales extremas.
situación fisiológica de la columna, se producen reacciones
· Las características de una postura normal cambian con la
de compensación de la musculatura implicada. Un área débil
edad.
o desalineada puede causar una propensión de sobrecompen-
Puede estar influenciada por factores hereditarios, profesiona-
sar o sobredesarrollar otra área (3).
les, hábitos, psicológicos, fuerza, flexibilidad, etc. Pero se
Muchos autores, basándose en la documentación de cambios
establecen como las causas de alteraciones posturales: las
morfológicos, ultraestructurales y bioquímicos, han postulado
enfermedades, hábitos y la herencia (23).
que una de las principales causas de la escoliosis es la exis-
El paciente escoliótico no tiene consciencia clara de su dese-
tencia de un defecto en los músculos. Debido a la relación
quilibrio, que puede no ser doloroso ni producir ningún tras-
fisiológica entre las proteínas contráctiles del músculo, la acti-
torno habitual, falseándose de esta forma el esquema corpo-
na y la miosina, con los trombocitos, se ha estudiado si existe
ral. Se encuentran ``cómodos´´ en sus deformidades habitua-
alteración en los escolióticos a nivel de las plaquetas, hipote-
les, por lo que debemos concienciarle de su alteración. (3)
tizando que aunque éstas son sistémicas y no se encuentran
La práctica del método Pilates ayuda al paciente a integrar un patrón postural óptimo, eliminando hábitos posturales perjudiciales; concienciando de su actitud postural y las consecuencias que ello genera (9). Pilates se trata de un sistema de ejercicios que se realiza de una forma activa y consciente por parte del paciente, por lo que facilita dicha concienciación. A la hora de la reeducación postural, la sesión deberá ser adaptada a cada paciente, es decir, se debe realizar un trabajo individualizado, como se ha citado anteriormente (17). No existe una postura estándar sino que cada persona tiene su propia postura (23).
en el esqueleto, pueden presentar una anormalidad. Se descubrió una alteración en el transporte de calcio a nivel de la membrana celular del complejo contráctil muscular, concluyendo que se trata de un factor causal de la escoliosis (7). Souchard apuesta también por la misma hipótesis: el origen de la escoliosis es una retracción asimétrica de lo músculos de la estática (28). El método Pilates se centra en el desarrollo, estiramiento y tonificación de aquellos grupos musculares cuyo tono puede estar alterado, sobretodo de la musculatura intrínseca (profunda) responsable de las alteraciones de la estática, con el objetivo de restaurar un equilibrio en dicha musculatura afectada
Importancia de los músculos profundos de la columna en el
y la cual es origen (aunque también puede ser consecuencia)
mantenimiento de una postura correcta:
de múltiples alteraciones y disfunciones de la columna verte-
El músculo representa aproximadamente un 75% de la masa
bral. Con dicho desarrollo equilibrado se podrá rehabilitar
corporal, un sistema muscular saludable se asocia a un buen
una musculatura hipotónica o hipertónica característica del
funcionamiento de los sistemas cardiovascular, pulmonar y
desequilibrio y mejorar la calidad de vida del paciente esco-
endocrino. Y de forma inversa, los trastornos del sistema neu-
liótico.
romuscular tienen gran repercusión en las actividades de la
Otra característica, es que Pilates permite trabajar aisladamen-
vida diaria y en la independencia (20).
te grupos musculares específicos, como se mencionaba ante-
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riormente en los principios del método, con lo que se aumen-
- Algunos haces lumbares del transverso espinoso
ta la precisión. Constituye un aspecto esencial en el tratamien-
Músculos que van de las vértebras a las costillas:
to de la escoliosis (3). Con ello permitimos desarrollar los grupos musculares que nos interesan y que serán los que deriven mas tarde al paciente en un a corrección de su postura. Es decir, se busca una estricta localización, trabajando selectivamente los músculos. En el caso de la escoliosis la retracción defensiva de los músculos espinales de un lado se produce como respuesta a la
- Dorsal largo - Iliocostal o sacrolumbar Las 2 principales acciones a nivel del tronco de dichos intrínsecos son: (20) - Nos permite mantenernos erguidos en la verticalidad, incluso si desplazamos el centro del cuerpo o centro de gravedad.
retracción ofensiva de los músculos espinales del otro lado,
- Están hechos para realizar un trabajo permanente: mantener
que aumenta el aplastamiento vertebral. Los músculos de la
correctamente nuestra postura. El único inconveniente es que
convexidad aumentan su función defensiva y una retracción
no tenemos demasiada conciencia de ellos.
ofensiva de los músculos de la concavidad que desencadena
Los músculos dorsal largo e iliocostal son principalmente late-
en torsión en lateroflexión y posteroflexión asimétrica (28).
roflexores, por lo que de ellos depende la buena situación del
Souchard define la escoliosis como la consecuencia de una
eje del raquis en el plano frontal (28).
adaptación o defensa del cuerpo (28).
El músculo transversoespinoso asegura el equilibrio en rota-
Como se ha citado anteriormente el trabajo del método se centra principalmente en la musculatura intrínseca y en el caso de la escoliosis, en la musculatura intrínseca de la columna vertebral. Los músculos profundos localizados en la columna vertebral forman, por lo general, numerosos haces pequeños que van de vértebra a vértebra o de una vértebra a las 2 o 3 mas cercanas, o de las vértebras a las costillas (5). Sus principales características son: (5)
ción de la columna vertebral. A cada vértebra dorsal le corresponden la inserción de 2 transversosespinosos de cada lado. Su función es esencial en la constitución de la escoliosis. La actividad tónica de nuestros músculos espinales se ejerce desde un punto fijo de la pelvis; una retracción del transverso espinoso de un lado, inclina la vértebra de este lado y gira la apófisis espinosa hacia la concavidad. El transverso espinoso es, por lo tanto, responsable de esta disposición de las apófisis espinosas en el nivel lumbar y dorsal en la escoliosis (28). El músculo dorsal largo, epiespinoso y semiespinoso del trans-
- Son profundos y se encuentran muy cerca de los huesos.
verso espinoso son activados para mantener la posición de pie
- Son capaces de actuar de forma muy precisa de vértebra a
(en reposo) (28).
vértebra, colocándolas o sosteniéndolas, unas sobre otras, de
A partir de un cierto grado de retracción de los músculos espi-
un nivel a otro.
nales se constituye una escoliosis tridimensional caracteriza-
- No son voluminosos.
da por un aplanamiento de la cifosis dorsal. La escoliosis idio-
- No realizan movimientos de gran amplitud, sino más bien
pática es, por lo tanto, sistemáticamente tridimensional (28).
poseen una acción constante de mantenimiento y de recupe-
El grupo de los músculos superficiales lo compondrían mús-
ración del apilamiento vertebral.
culos como: trapecio, dorsal ancho, etc.
Los principales son: (5)
Junto con los músculos profundos citados anteriormente,
Músculos que van de vértebra a vértebra: - Músculos suboccipitales
actúan conjuntamente otros grupos musculares, que junto con los anteriores aseguran la postura. Son: Porción larga y corta del bíceps crural, fibras profundas del recto anterior del
- Algunos haces dorsales del transverso espinoso
abdomen, aductor mediano y los escalenos (31).
- Transverso del cuello
También se destaca la acción de otros músculos como el
- Epiespinoso
esternocleidomastoideo que reequilibra la cabeza. (28) Otros
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Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Marina Ferre Fernández
como el recto anterior del abdomen muy ligado al diafragma,
Algunas de las alteraciones anatómicas que se producen son:
con su importante acción en la respiración (6). Al mismo tiem-
- A nivel de la caja torácica, por los fenómenos de inclinación
po, el transverso del abdomen (junto con los fascículos ilio-
y rotación que lleva asociados la patología escoliótica se pro-
lumbares del cuadrado lumbar), constituye el equilibrio a
duce: (15)
nivel de la lordosis lumbar junto con el diafragma y psoas siendo antagonistas de éstos, es decir, interviene por su acción a la deslordosis que acompaña a la respiración fisiológica (en la fase de inspiración, en la de espiración actúa el psoas) y la cual, suele alterarse con frecuencia en la escoliosis
(6).
Debido a esta acción, su tonificación es muy utilizada en el tratamiento del dolor lumbar (10). Aparte de eso, un buen tono del músculo transverso abdominal contribuye a la estabilización de la columna vertebral, con la mejora del control lumbo-pélvico (10). Según Herrington y Davis, (10) uno de los métodos más eficaces para un trabajo del transverso abdominal, es el método Pilates.
Por el fenómeno inclinatorio: el lado de la concavidad se produce un estrechamiento del espacio intercostal, un ligero descenso de la caja torácica, cierre del ángulo condrocostal a nivel de las últimas costillas y un bloqueo de dicha hemicaja torácica. En el lado de la convexidad se produce un aumento del espacio intercostal, ascenso de esta hemicaja torácica y una apertura del ángulo condrocostal que se traduce en una mayor movilidad que la hemicaja del lado cóncavo, pero menor movilidad que si el paciente estuviera en posición erecta. Por el fenómeno rotacional: los movimientos rotacionales están influenciados por la flexión de las costillas, cartílagos costales y el grado de amplitud que tenga ambas articulacio-
No debemos olvidar la importancia del desarrollo de la mus-
nes costales y condrocostales. El esternón estará sometido a
culatura que interviene en el mecanismo de la respiración, la
una fuerza de cizallamiento.
cual está detalladamente expresada en el siguiente apartado.
- En una persona no afectada por la escoliosis la contracción
Alteraciones de la función respiratoria en la escoliosis y su
de la musculatura intercostal producirá un ascenso de las cos-
reeducación mediante en método Pilates:
tillas en el plano axial y mediante la cual también se produce
Otro de los aspectos importantes a valorar en la escoliosis, es
una estabilización de la columna. En el caso del paciente
la necesidad de una reeducación respiratoria.
escoliótico el ascenso es unilateral y aumenta su rotación ya
Está descrito que un individuo portador de cualquier anoma-
que la fuerza de empuje de las correspondientes costillas está
lía de la estática o de la dinámica morfológica y funcional,
cada vez más dirigida contra los cuerpos vertebrales en el
presentará unas modificaciones y alteraciones de la función
lado cóncavo, y en el convexo, a través de las articulaciones
respiratoria (30).
costotransversa, contra la apófisis transversa (18).
Según lo relatado hasta hoy, es sabido que en los casos de
- También se produce una afectación del diafragma ya que su
mayor gravedad o evolución, las deformidades torácicas que
origen (las costillas) mantiene una posición anómala. Por lo
se producen poseen una gran trascendencia, por lo que dicha
que cuando ya existe una torsión de las vértebras torácicas, la
reeducación respiratoria será muy útil.
respiración asimétrica refuerza la deformidad. Cada inspira-
Esta reeducación también será utilizada en los casos leves o
ción y espiración empeoran la postura escoliótica y contribu-
de poca evolución ya que, aunque no presentan deformida-
yen a agravar y evolucionar la deformidad (18).
des importantes, no realizan una buena técnica respiratoria
La rehabilitación de la función respiratoria se trata de uno de
(32).
los aspectos más importantes ya que la forma de respirar
La llamada ``respiración escoliótica´´ se detecta cuando el
puede influir de forma notable a la manera de sentirse; inter-
paciente respira profundamente o en posición de descanso,
viene en el autocontrol y en la concienciación de nuestra pos-
que estará caracterizada por un tipo de respiración asimétrica,
tura entre otros aspectos.
ocasionada por las alteraciones torácicas consecuentes de la
Los movimientos que se suceden durante la respiración cons-
escoliosis (32).
tituyen un factor primordial en el tratamiento de la escoliosis.
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Se trata de una combinación de fuerzas activas (realizadas por
espiración asiste al ascenso del diafragma para que se expul-
la musculatura del aparato locomotor) y pasivas (en la que
se el aire contenido en los pulmones (21).
interviene el pulmón y la elasticidad de las articulaciones)
El diafragma: Su acción sobre la estática vertebral:
(18). Joseph H. Pilates llegó a la conclusión de que la mejor técnica respiratoria es una espiración plena, lenta y forzada seguida de una inspiración profunda realizada también lentamente siempre muy controlada. Con la realización de dicha espiración lenta y profunda se evitará, entre otros aspectos, un aumento excesivo de la concentración hemática del anhídrido carbónico y contribuiremos a una mejor vascularización
- Para poder completar el ciclo respiratorio adecuadamente se debe hacer hincapié en el trabajo del diafragma (18). - Dicho músculo mantiene una relación directa con el contenido abdominal (ya que los órganos abdominales están suspendidos a él) y torácico, de la misma forma que con la estructura ósea, relacionando la respiración a la estática vertebral (6).
del miocardio, disminución del trabajo cardíaco e influye
- El diafragma
positivamente en la circulación sanguínea (30).
columna dorsal y la caja torácica lo está muscularmente a la
está aponeuróticamente suspendido a la
La respiración debe gozar de una coordinación tanto en los
columna cervical (6).
ciclos de inspiración-espiración como durante la realización
- La importancia de una buena posición del segmento procli-
del ejercicio, adaptados a los movimientos y a los objetivos a
ve dorsal hasta C7 de la columna vertebral es imprescindible
los cuales van encaminados. Dichos objetivos son: Obtener
para que el centro frénico del diafragma pueda tomar un
una capacidad vital normal, flexibilidad torácica y mejora de
punto fijo eficaz (6).
la mecánica respiratoria (18).
- A nivel del segmento declive dorsolumbar, se deduce que
Mediante la práctica del método trabajaremos la función res-
es la acción combinada del diafragma sobre D12-L1-L2 y del
piratoria mediante ciclos de inspiración y espiración lentos y
psoas sobre L3 en particular que da por resultado la ensilladu-
controlados que contribuirán a una mejora de la mecánica
ra lumbar fisiológica (6).
respiratoria.
- Los pilares del diafragma participan en la erección de la
La fase de inspiración se combina con la fase de reposo mus-
columna (6).
cular, de recuperación. Al contrario, la fase de espiración se
- La actividad diafragmática, alternando las presiones entre
asocia con la fase de movimiento activo, de esfuerzo (30).
cavidad torácica y cavidad abdominal, favorece el retorno
Centrándonos en el trabajo de la musculatura que interviene
venoso hacia el corazón.
en la función respiratoria se debe aplicar un trabajo selectivo, que active los músculos debilitados o hipotónicos (especialmente el diafragma) hasta conseguir un equilibrio con la mus-
DISCUSIÓN
culatura mas desarrollada o hipertónica (18).
El método Pilates no se trata de una terapia surgida en la
En el caso del método Pilates, los beneficios que se obtienen
actualidad, ya que su práctica se remonta a principios de
con relación a la mejora de la mecánica del diafragma son de
1920, pero aún así no constituye una técnica muy difundida
vital importancia ya que, como se ha indicado anteriormente,
en la rehabilitación, al menos en nuestro país. Esto no ocurre
se realiza un trabajo muy significativo de la musculatura
en el mundo escénico, sobre todo de la danza, ya que su apli-
abdominal (que forma parte de la mansión del poder) la cual
cación en rehabilitación se considera esencial desde que su
constituye el principal factor antagonista del diafragma que se
creador, J. Pilates la dio a conocer.
traducirá en una mejora de la función diafragmática.
En la actualidad es muy frecuente su utilización en el mundo
Un buen tono en la musculatura abdominal asegura un
del fitness y los resultados en la búsqueda de información lo
``tope´´ durante la inspiración, es decir, la masa abdominal
atestiguan claramente, por lo que la búsqueda bibliográfica ha
constituye una limitación en el descenso del centro frénico
sido un poco dificultosa, aunque cada vez son más los profe-
durante la inspiración, conteniendo la masa visceral; en la
sionales que apuestan por esta técnica y su aplicación en la
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Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Marina Ferre Fernández
rehabilitación.
músculo-esquelética, como puede ser la escoliosis; es decir,
A la hora de la aplicación del método Pilates en la rehabilita-
intentar abandonar actitudes algo conservadoras y dar oportu-
ción de la escoliosis se han hallado todo tipo de contradiccio-
nidad a otras terapias alternativas, a través de las cuales pode-
nes sobre la importancia o la eficacia de un tratamiento cine-
mos obtener resultados satisfactorios, siempre y cuando se
siterápico en el tratamiento de la patología, unas a favor y
combinen con algún tipo de tratamiento ortésico en las cur-
otras en contra. A continuación se citan las más destacables:
vas que lo requiera, pero en menor medida y sin abusar de su
Según autores como Viladot, Cohí y Clavell (31) son tajantes
uso. No podemos permitir como profesionales que el pacien-
y testifican que durante mucho tiempo se ha creído que la
te se acomode y se habitúe a un tratamiento totalmente pasi-
escoliosis era el resultado de un desequilibrio muscular que
vo, debemos concienciarle que su participación y colabora-
podría corregirse por medio de una fisioterapia, en forma de
ción en la resolución de su patología es fundamental. Como
ejercicios de refuerzo de la musculatura del tronco. Aun hoy,
el maestro J. Pilates afirmaba: ``la forma y el equilibrio físico
hay muchos médicos que creen erróneamente que los ejerci-
no se puede lograr sólo con ilusiones, ni se puede comprar´´
cios corrigen las curvas. Está absolutamente demostrado el
(24).
nulo valor de los ejercicios, por muy intensivos que sean, si se
En el caso concreto del método Pilates, sería muy beneficioso
utilizan como único tratamiento de la escoliosis. Un progra-
completar el sistema de ejercicios con alguna terapia de trata-
ma de ejercicios específicos en combinación con un corsé
miento global, en la cual se realice un trabajo de estiramien-
tiene mucho valor para facilitar la corrección de las curvas.
to importante. Lo que se persigue con esto es intentar com-
Otro autor, Souchard, alega que la escoliosis no es ninguna
pensar el trabajo muscular excéntrico que se realiza durante
lesión osteopática ni una disfunción articular de grupo sino
la práctica de los ejercicios de método Pilates. En mi opinión,
una deformación estática permanente. No hay que euforizar-
el tratamiento más adecuado para una sesión, sería la aplica-
se pensando que todas la escoliosis pueden ser tratadas desde
ción del método precedida de RPG.
el punto de vista manual y no es necesario ningún otro méto-
El método Pilates abre un mundo de nuevos horizontes de
do ortésico o quirúrgico (28).
posibilidades terapéuticas en el futuro.
Es menos radical ya que al mismo tiempo, afirma que los corsés no constituyen la ``Panacea´´ ya que se producen múltiples alteraciones en el cuerpo del paciente escoliótico como consecuencia de su uso prolongado. Jolín y Silvestre (15) explican que desde el comienzo de la ortopedia, en el siglo XVIII, ha habido intentos de tratar la
CONCLUSIONES Como conclusión principal destaca que es importante la realización de un tratamiento cinesiterápico para el tratamiento de la escoliosis.
escoliosis mediante ejercicios, sin obtener obtener resultados
Según los resultados obtenidos de la búsqueda se llega a las
destacables por lo que recomiendan el tratamiento ortopédi-
siguientes conclusiones:
co o quirúrgico (según la gravedad de la curva) y como medi-
· Mediante la práctica activa y consciente por parte del
das complementarias algún tipo de tratamiento cinesiterápico.
paciente del método Pilates, se consigue concienciar al
Blum (3) que obtuvo óptimos resultados en la aplicación del
paciente de que la postura que mantiene no es la más correc-
método en personas con escoliosis, considera el tratamiento
ta, eliminando malos hábitos y llevando a la correcta alinea-
cinesiterápico, y en concreto el método Pilates, imprescindi-
ción corporal, previniendo y corrigiendo la deformidad.
ble en el tratamiento de la escoliosis.
· El desarrollo uniforme de la musculatura de la columna,
Como opinión personal y como síntesis de la opiniones de
sobretodo de aquella musculatura denominada intrínseca,
los autores anteriores, propongo una renovación y una adap-
contribuye a la eliminación de desequilibrios y constituye la
tación de la fisioterapia a la vida actual y a la demanda y
clave de una buena postura.
necesidades de la población afectada de cualquier patología
· Se realiza un trabajo de desarrollo muscular, estiramiento así
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como de tonificación y flexibilización que optimiza la condi-
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ción muscular incidiendo secundariamente en la columna,
contract transversus abdominis muscle in asymptomatic individuals.
estabilizando articulaciones y liberando tensiones.
Journal of bodywork and movement therapies. 2005;9:52-57.
· Durante la práctica de los ejercicios se realizará un trabajo respiratorio muy importante, que a su vez contribuye a una corrección postural (sobre todo a nivel dorsal). · Con el fortalecimiento de la musculatura abdominal (mansión del poder) se mejora la función del músculo diafragma.
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Pilates-inspired exercise for learning functional motor skills. Journal of
· Promueve una condición segura para una mejora en el esti-
Bodywork and Movement therapies. 2000;4(2):99-108.
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· Aumenta la autonomía del paciente Una de las principales ventajas de este método es que permite un tratamiento individualizado y adaptado según la condición y la progresión de la curva del paciente, así como que
19. Liebenson C. Manual de rehabilitación de columna vertebral. 1º edición. Barcelona: Paidotribo. 20. Lieber RL. Estructura del músculo esquelético, función y plasticidad. 2ª edición. Madrid: McGraw-Hill; 2002.
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Fisioter calid vida.2006;9(3): 125-140
co.1º edición. Barcelona: Paidotribo; 2004.
Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
ANEXO Para que la práctica de los ejercicios sea correcta, aparte de los 6 principios fundamentales anteriormente citados, se deben comprender previamente unos aspectos o ele-
Marina Ferre Fernández
paciente vaya adaptándose a esta nueva modalidad de ejercicio físico se irán añadiendo ejercicios mas avanzados con el objetivo de conseguir el máximo rendimiento y evitar el aburrimiento y la monotonía.
mentos clave para conseguir el máximo rendimiento así
El método Pilates puede ser practicado por cualquier per-
como la adecuada y apropiada realización de los mismos.
sona, sea cual sea su edad o condición física. En el caso
Los principales son:
de pacientes con escoliosis el trabajo debe ser adaptado.
- La mansión del poder: está constituida por los músculos
A continuación se propone una tabla de ejercicios básica,
abdominales, glúteos, lumbares y de las caderas. Su forta-
para un paciente que sea principiante en la técnica y
lecimiento constituye un aspecto fundamental en la rea-
adaptada a una patología músculo-esquelética: la escolio-
lización de los ejercicios, y posteriormente, en las activi-
sis, con el objetivo de conseguir progresivamente su
dades de la vida diaria ya que es la zona que está some-
corrección y concienciación postural. Los ejercicios se
tida a mayor tensión, provocando dolor y fomentando una postura incorrecta. Según J. Pilates la energía deberá fluir desde la mansión a las extremidades. - Redefinición del cuerpo: los ejercicios del método Pilates estarán centrados en el tronco (con la importancia de la anteriormente citada mansión del poder). - Columna vertebral asentada sobre la superficie: la columna descansará sobre la superficie en la que estemos realizando los ejercicios utilizando los músculos abdominales de modo que se ahuecará el vientre (se intentará aproximar el ombligo a la columna) manteniendo un
han obtenido a partir de la obra original de Joseph Pilates ``Return to life through Contrology´´ (24) y de la obra de Brooke Siler ``El método Pilates´´ (27). Dicho programa de ejercicios estará basado en la identificación y fortalecimiento de la mansión del poder (abdominales, glúteos, lumbares y de las caderas) con la finalidad de inculcar al paciente unos hábitos posturales correctos, junto con un trabajo respiratorio importante. Se deberán realizar de forma fluida enlazando unos con otros. SESIÓN DE EJERCICIOS:
ritmo respiratorio normal.
- EL CIEN: Se trata de un ejercicio de calentamiento del
- Aislamiento integrado: se modificará el centro de aten-
cuerpo, en el que se trabaja principalmente el centro del
ción mientras se realicen los ejercicios. Se realizará un
cuerpo o mansión del poder. Ayuda a activar la circula-
``aislamiento´´ de un grupo determinado de músculos.
ción sanguínea, fomenta la concentración y el trabajo res-
- Control muscular sin tensión: aunque los ejercicios
piratorio.
requieren concentración y fuerza, es esencial la existen-
Tumbado en decúbito supino sobre la colchoneta, se rea-
cia de un flujo y un ritmo natural que permita relajar los
liza una flexión de rodillas y caderas [Figura 1].
músculos. Esta relajación deberá comenzar en la mente
Manteniendo ambas en flexión de 90º, se realiza una ins-
hasta la masa muscular. La respiración constituye un ele-
piración profunda y al espirar, hundimos el tórax y el
mento fundamental en este aspecto.
vientre
- Regla del ``no dolor´´: los ejercicios nunca deben causar dolor al paciente. Su aparición se asocia a una ejecución incorrecta de los mismos. Tras la comprensión de los aspectos anteriormente citados se comenzará la práctica de los ejercicios. La práctica esta dividida en varios niveles o etapas. Se comenzará con un nivel básico, que estará adaptado siempre a cada paciente y a su patología (en este caso escoliosis); poco a poco y a medida que el
mante-
niendo esa contracción durante la realización del ejercicio. A continuación
se
levanta la cabeza y parte superior del tronco
Figura 1.
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rar la parte posterior de la pierna (isquiosurales). Se parte de la misma posición del ejercicio anterior. Se mantienen las palmas de las manos sobre la colchoneta para conseguir un apoyo más estable, se estira una pierna Figura 2.
hacia arriba, manteniendo la otra
Figura 3.
flexionada [Figura 6]. La pierna que está extendida se girará realizando una rotación externa para mantener el contacto entre la base de la cadera y la colchoneta. Se iniciará el círculo desplazando la pierna transversalmente al cuerpo hacia la derecha [Figura 7] y se describirá
Figura 5.
Figura 4.
(contrayendo los músculos de la mansión del poder) de modo que la base de las escápulas presionen la colchone-
hacia
abajo y transversalmente, esta vez a la izquierda para llegar a la posición inicial [Figura 8]. La secuencia se realizará con ambas piernas.
ta. Se comienzan a batir los brazos hacia arriba y abajo
- BALANCÍN CON ABRAZO EXTERIOR DE LAS PIER-
manteniéndolos paralelos al tronco a medida que se rea-
NAS: Con este ejercicio se potencian los abdominales, se
liza inspiraciones/espiraciones (100 veces, de ahí su nom-
mejora el equilibrio así como el control del cuerpo. Actúa
bre) [Figura 2].
como un masaje vertebral.
- FLEXIÓN ABDOMINAL CON EXTENSIÓN HACIA
Se parte de una flexión de rodillas; manteniéndolas lige-
DELANTE: Con este ejercicio el paciente flexibiliza su
ramente separadas, el paciente pondrá una mano debajo
columna vertebral, lo que conlleva a una liberación de
de cada muslo, con los codos extendidos (para no traba-
tensión (sobretodo a nivel lumbar). También se fortalece
jar con los hombros). A continuación se levantarán las
la mansión del poder y se estira la musculatura de la parte
plantas de los pies de la superficie hasta mantener el equi-
posterior de la pierna (isquiosurales).
librio sobre el sacro [Figura 9]. El balanceo se inicia con
Tumbado en decúbito supino, con rodillas juntas y flexionadas, y realizando un apoyo estable de las plantas de los
una contracción de los abdominales, el paciente se dejará caer hacia atrás realizando una inspiración (hasta la
pies en el suelo, mantenemos nuestros brazos paralelos al cuerpo [Figura 3]. A continuación realizamos una inspiración profunda y flexionamos el tronco hacia delante tirando del mentón hacia el tórax, contrayendo glúteos y piernas [Figura 4]. Se espira mientras se extienden las piernas y se lleva el tronco hacia delante [Figura 5]. - CÍRCULOS CON UNA PIERNA: A través de este ejercicio se estabiliza toda la columna vertebral así como la región pélvica. Fortalece dichas regiones, además de esti-
138
Fisioter calid vida.2006;9(3): 125-140
Figura 6.
Figura 7.
Reeducación Postural en Escoliosis a través del Método Pilates
Figura 8.
Marina Ferre Fernández
altura del ángulo inferior de
ción, resistencia, el control y favorece la correcta alinea-
la escapula, nunca hasta la
ción del cuerpo. Tumbado en decúbito supino, se flexio-
nuca) [Figura 10]. Para vol-
nan las rodillas hacia el tórax. A continuación se estira
ver a la posición inicial se
una pierna hacia arriba alineada siempre con el centro del
espirará manteniendo una
cuerpo. Manteniendo la otra pierna flexionada se coloca
distancia uniforme entre el
el brazo más lateral a la pierna en la zona proximal y el
tórax y los muslos.
más medial en la zona distal. Con los codos extendidos
- ESTIRAMIENTO DE UNA PIERNA CON ABRAZO DE LA
OTRA PIERNA: Con este ejercicio se realiza un fortalecimiento de la mansión del poder y de la cintura escapu-
hacia fuera, se elevará la cabeza y nuca (siempre tirando del mentón hacia el tórax) [Figura 11 y 12]. Se realizará una inspiración cuando se cambie de pierna, seguida de una espiración (en reposo).
lar, junto con un estiramiento de los músculos de la espal-
- ESTIRAMIENTO DE LAS PIERNAS CON ABRAZO DE
da y de las piernas. Aumenta la elasticidad, coordina-
RODILLAS: Con este ejercicio se trabaja la mansión del poder y se estira miembros superiores e inferiores. También se estira la columna y se relaja la musculatura de la zona glútea y lumbar. En decúbito supino, se flexionan las rodillas empujándolas hacia el tórax [Figura 13]. Extendiendo los codos hacia fuera se eleva cabeza y nuca (tirando del mentón hacia el tórax). Se realiza una espiración profunda y se extiende todo el cuerpo, dejando los brazos a la altura de los oídos y las piernas en un ángulo de 90º respecto a la superficie [Figura 14]. Al espirar, se empujan de nuevo las rodillas hacia el tórax, rodeándolas con los brazos para que se mantengan juntas. - ESTIRAMIENTO DE LA COLUMNA HACIA DELANTE:
Figura 10.
Con este ejercicio se trabajan los abdominales del plano más profundo, articula la columna vertebral y fomenta una correcta postura. En sedestación, con la espalda lo mas recta posible y las piernas
semiextendidas (de forma que se relajan los
isquiosurales) y separadas de forma que sobrepasen la altura de las caderas. Los brazos se mantienen extendidos hacia el frente, a la altura de los hombros. Al inspirar extendemos aun más el tronco, tirando del mentón hacia el tórax [Figura 15]; a continuación se comienza a flexionar el tronco hacia delante. Se espirará mientras se extiende la parte superior del cuerpo [Figura 16]. Para volver a la posición inicial, se inspirará desplazando el cuerpo hacia arriba y se realizará una espiración recuperando la Figura 9.
posición de sedestación. Siempre se realizará un trabajo
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constante de la mansión del poder.
el caso de la escoliosis, completaría de forma muy efecti-
Una vez concluida la sesión sería interesante realizar un
va la práctica del método.
trabajo de estiramiento de la musculatura que ha sido utilizada, ya que se ha realizado un trabajo fundamentalmente excéntrico, y un método global como es la RPG en
Figura 11.
Figura 12.
Figura 14.
Figura 15.
140
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Figura 16.
Tratamiento osteopático una falsa pierna EL TÍTULO DEL enARTICULO corta y/o larga. Nuria Piñero Tejero Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia A propósito de dos casos clínicos Osteopathic treatment in a false shorter and/or longer leg. Report of two cases. Trabajo recibido: 10-VIII-2006 Trabajo aceptado: 25-X-2006
Carmen Hernández Barrancos. Fisioterapeuta. Dirección para correspondencia: Carmen Hernández Barrancos. Clinica de fisioterapia –Pozo EstrechoC/ San Agustín-19 Bajo, Pozo Estrecho (Murcia). E-mail: carmenhb_77@hotmail.com TF: 968.556.745
RESUMEN
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
En este monográfico trataré dos casos clínicos con similares
-Recuerdo Anatómico y Fisiológico:
características, ambos tienen una alteración iliaca y sacra
La Columna Vertebral es la estructura básica del tronco.
provocando una falsa pierna corta y la otra: falsa pierna larga,
Consta de 33-34 vértebras y discos intervertebrales. Las vér-
compensación a nivel del raquis, incluso restricciones (en
tebras se dividen en 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares,
uno de los casos tratados) a nivel lumbo-sacro y cervico-occi-
5 sacras y 4-5 vértebras coccígeas. Las vértebras sacras se
pital. Ambos casos los trataremos de forma osteopática y
fusionan entre sí, dando lugar a los huesos del sacro y cóc-
vamos a ir comprobando su evolución hasta que recibieron
cix.1
el alta con unos resultados satisfactorios. Los trataremos
Cuando se descompone una vértebra tipo en sus diferentes
como caso A y caso B.
partes, se puede constatar que está compuesta por 2 partes principales: el cuerpo vertebral por delante y el arco poste-
PALABRAS CLAVE Alteración iliaca, alteración sacra, falsa pierna corta y/o larga, compensación raquis.
rior por detrás. “Desmontando” la vértebra encontramos: - El cuerpo vertebral: es la parte más gruesa de la vértebra, generalmente con forma cilíndrica, menos alta que ancha y con una cara posterior cortada (1).
KEYWORDS
- El arco posterior (2): con forma de herradura y a ambos lados se fija el macizo de las apófisis articulares (3y 4). De
Pelvic Dysfunction, Sacral Dysfunction, False long and/or
modo que se delimitan 2 partes en el mismo (c) :
short leg, Rachis compensation.
- Por un lado, se localizan los pedículos (8 y 9) por delante del macizo de las articulares;
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- Y por otro, se sitúan las láminas (10 y 11), por detrás del
La Columna Vertebral constituye el pilar central del tronco
macizo de las articulares;
siendo una estructura mantenida cuyas propiedades son:
- Por detrás, en la línea media, se fija la apófisis espinosa (7).
flexibilidad y rigidez al mismo tiempo.
Este arco posterior así constituido se une (d) a la cara poste-
Existen en cada nivel tensores ligamentosos y musculares
rior del cuerpo vertebral mediante los pedículos: Además la
dispuestos de tal forma que en la posición simétrica están
vértebra completa incluye las apófisis transversas (5 y 6)
equilibrados y en la posición de carga unilateral, la pelvis
que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de
bascula hacia el lado opuesto del apoyo y el raquis se ve
las articulares.
obligado a seguir un trayecto sinuoso: en un primer
Esta vértebra tipo se localiza en todos los niveles del raquis
momento, convexo en la zona lumbar hacia el lado del
aunque según el tipo de vértebra y el segmento en el que
miembro en descarga, a continuación, cóncavo en la zona
nos encontremos habría incluso importantes modificacio-
dorsal y por último, convexo. Los tensores musculares regulan de forma automática su tensión para restablecer el equilibrio; y todo esto bajo la influencia del Sistema Nervioso Central. Por lo tanto, en este caso, se trata de una adaptación activa merced al ajuste permanente del tono de los distintos músculos de la postura por el sistema extrapiramidal. La Flexibilidad del eje raquídeo se debe a su configuración por múltiples piezas superpuestas, unidas entre sí mediante elementos ligamentosos y musculares. De este modo, esta estructura puede deformarse aún permaneciendo rígida bajo la influencia de tensores musculares. En su porción cervical, el raquis soporta el cráneo y debe situarse lo más próximo posible a su centro de gravedad. En su porción torácica, los órganos del mediastino, especialmente el corazón, desplazan el raquis hacia atrás. Sin embargo, en su porción lumbar, el raquis, que soporta el
Figura 1 Vértebra tipo. Kapandji A I. Fisiología Articular. 5ª Edición.Editorial Médica Panamericana. Julio 2002.
nes tanto en el cuerpo vertebral como en el arco posterior, y en general en ambas partes Ej: Atlas y Axis [Figura 1]. Los cuerpos vertebrales están unidos entre sí por el disco intervertebral (excepto entre Atlas y Axis), mientras que las apófisis articulares lo están por articulaciones del tipo de las artrodias. En cada nivel existe un agujero vertebral delimitado por delante por el cuerpo vertebral y por detrás por el arco posterior. La sucesión de todos los agujeros vertebrales constituye el canal raquídeo.
peso de toda la parte superior del tronco, recupera una posición central, constituyendo una prominencia en la cavidad abdominal. El raquis, además de desempeñar la citada función de soporte del tronco, desempeña un papel protector del eje nervioso: el canal raquídeo que comienza a la altura del agujero occipital, alberga el bulbo y la médula, de modo que constituye un protector flexible y eficaz del citado eje nervioso. Considerando las curvas del raquis en conjunto, la columna vertebral es rectilínea vista de frente y de espaldas. No obs-
142
Fisioter calid vida.2006;9(3):141-153
“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
tante, en algunos individuos puede darse una curva transver-
Si se añaden los músculos que cierran la base del anillo (los
sal que dentro de unos estrechos límites no sería patológica.
músculos del suelo pélvico), el conjunto tiene forma de
En el plano sagital, presenta 4 curvas que son de forma cra-
palangana, que soporta el tronco y el peso de la parte supe-
neo-caudal las siguientes:
rior del cuerpo. Pero también es el lugar donde se articulan
1.Lordosis Cervical: concavidad posterior. 2.Cifosis Dorsal: convexidad posterior. 3.Lordosis Lumbar: concavidad posterior.
los fémures con el tronco; por lo que la pelvis es, a su vez, un elemento de transmisión de presiones. Presiones debidas al peso del cuerpo y contrapresiones llegadas del suelo a través de los miembros inferiores. Su forma delimita una
4.Curva Sacra: es fija, debido a la soldadura de las vértebras
gran palangana (pelvis mayor) y una pequeña abajo (pelvis
sacras entre sí. Esta curva es de concavidad anterior.
menor). El orificio superior de la pelvis menor se llama
La existencia de curvas raquídeas aumenta la resistencia del
estrecho superior y el orificio inferior, estrecho inferior.
raquis a las fuerzas de compresión axial. Los ingenieros han
[Figura 2]
podido demostrar que la resistencia de una columna con curvas es proporcional al cuadrado del número de curvas más uno. Por tanto, la resistencia de la columna vertebral es 10 veces superior a la de una columna rectilínea2. La articulación lumbosacra consiste en la articulación de las apófisis articulares de la última vértebra lumbar con el sacro. La orientación de las superficies articulares de la vértebra con respecto al sacro es muy variable y en el 60% de los sujetos puede observarse una asimetría. El ligamento
Figura 2: Pelvis como elemento de transmisión de presiones. Calais-Germain B. Anatomía para el Movimiento: Introducción al análisis de las técnicas corporales. Barcelona: Los libros de la liebre de marzo, 1999. ISBN: 84-87403-13-1.Pag 43.
iliolumbar une las apófisis costiformes de las vértebras lum-
El hueso de la pelvis: el iliaco, es un hueso plano cuyas dos
bares 4ª y 5ª con la cresta iliaca impidiendo la sobrecarga
partes (superior e inferior) están en torsión una sobre la otra
de la articulación en la flexión y rotación del tronco
(parecido a una hélice).En el adulto está constituido por la
(Niethard)1.
fusión de tres huesos primitivos: ilión, isquión y pubis. Se
Por otra parte, la Cintura Pélvica forma la base del tronco y constituye el medio de unión entre el Tronco y los Miembros Inferiores. Se trata de un anillo osteoarticular cerrado compuesto por 3 piezas óseas: -los dos huesos iliacos, pares y simétricos; -el sacro, impar y simétrico, bloque vertebral constituido por la unión de cinco vértebras sacras (así como el coxis).
unen por medio de un cartílago en forma de Y, centrado en el cotilo. Posee 2 caras: interna y externa y 4 bordes: superior, inferior, anterior y posterior3. En el caso de la cintura pélvica, el dimorfismo sexual se aprecia con claridad; de hecho, cuando se compara la pelvis masculina con la femenina, se puede constatar como esta última es mucho más ancha, mucho más extensa así como menos alta, relacionado con la función de la gesta-
Y por 3 articulaciones:
ción y el parto. Por tanto, las articulaciones de la Cintura
-las 2 articulaciones sacroiliacas que unen el sacro a cada
Pélvica desempeñan no sólo una función en la estática del
uno de los huesos iliacos;
tronco en bipedestación sino también un papel importante
-la sínfisis púbica, que une ambos huesos iliacos por delan-
en el mecanismo del parto, en donde intervendrá la fisiolo-
te .
gía de la art. Sacroiliaca.
2
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143
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En función de su forma, se puede considerar al Sacro como
terapia:
una cuña que se incrusta verticalmente entre las dos alas
-1ª Fase Analgésica ( TENS, Iontoforesis, Estiramientos de la
iliacas. Unido a ellas por ligamentos, el sacro está tanto más
Cadena Posterior y
sujeto entre las citadas alas cuanto mayor es el peso ejerci-
de la musculatura lumbar y Escuela de Espalda.
do sobre él: se trata de un sistema de autobloqueo mediante las Articulaciones Sacroiliacas. Cuando se produce una dislocación de la sínfisis púbica, la diastasis de los dos pubis permite la separación de las superficies iliacas de las articulaciones sacroiliacas, y como el sacro ya no está sujeto puede desplazarse hacia delante.
Masoterapia). CNT de potenciación
-En zona cervical: CNT de raquis cervical, TENS y iontoforesis. La paciente encontró algo de mejoría con este tratamiento (15 sesiones) pero no quedó completamente satisfecha con los resultados. Sus molestias eran tan intensas que le provocaban dolores de cabeza, mareos; por lo que después nece-
De este modo, se entiende la total interdependencia de los
sitó ir a otro especialista que le Diagnosticó: Depresión y de
distintos elementos del anillo pélvico, cualquier ruptura de
lo que se estuvo tratando con Dranxit y Bestirán, que tole-
continuidad en un punto repercute en la totalidad del ani-
ró muy bien. A su vez comenzó sus sesiones de Osteopatía
llo comprometiendo su resistencia mecánica, proceso que
el 8 de Febrero del 2005 al comprobar que tenía una dis-
podremos ir comprobando a lo largo de este estudio sobre
función iliaca con desviación de sínfisis púbica hacia el
dos casos clínicos2.
lado izquierdo, pierna derecha falsamente mas larga y com-
El caso A trata de una paciente de 26 años que empezó con
pensación a nivel lumbar provocando rotación de las espi-
sus molestias en 1998 debido a un accidente de tráfico, por
nosas hacia el lado derecho e inclinación vertebral lumbar
este traumatismo llevó collarin durante 15 dias debido a
hacia el lado izquierdo.
Esguince Cervical y estuvo durante un mes tomando analgésicos y antiinflamatorios. Al no encontrar mejoría total continuó tratándose con ansiolíticos. Al principio, su dolor estaba localizado en la región cervico-occipital, pero más tarde, el dolor le fue continuando hacia la región lumbosacra, por lo que le realizaron un TC de esta zona que aparentemente era normal (según comenta la paciente) y siguió con tratamiento farmacológico (Adalgur y Fiacin). Con masajes relajantes y este tratamiento conseguía convivir con sus molestias. Después estuvo en la consulta de un Traumatólogo especialista en Columna Vertebral, que tras su exploración y varias RX le Diagnosticó: Síndrome Facetario Lumbo-Sacro con ligera escoliosis (5-6º en Torácica10 izquierda) y cierta rigidez en región lumbar (en flexión presentaba sólo 3º situándose la normalidad entre 10-22º). También encontraba dolor en la aponeurosis Lumbo-Sacra. En la zona cervical existía cifosis localizada en C5-C6 de 16º). Por lo que llevó un tratamiento de fisio144
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El caso B es otra paciente de 14 años, que empezó su tratamiento el 4 de Abril del 2005 debido a un cuadro escoliótico con dismetría de miembros inferiores (pierna izquierda más larga), gran debilidad abdominal por lo que el ángulo L5-S1 era bastante amplio (hiperlordosis lumbar), desviación de sínfisis púbica hacia el lado izquierdo y compensación a nivel del sacro. A pesar de su corta edad, sufría grandes dolores de espalda pero coincidiendo con el caso A, principalmente se situaban en la zona lumbo-sacra y cervico-occipital. A diferencia del caso A, el caso B tenía una dismetría verdadera de 0.5 cm y una dismetría falsa de 2.0 cm, además de esto, hay un dato curioso: habia padecido varios esguinces en ambos tobillos con distensión en los ligamentos laterales externos y el último esguince tratado fue en el tobillo izquierdo (casualmente o no, en el miembro inferior mas largo).
“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
EVALUACIÓN La exploración fisioterapéutica está orientada con el objetivo de plantear una recopilación planificada y enjuiciada de datos, lo que nos proporciona un cuadro suficiente por completo y detallado de la situación actual del paciente y nos permitirá comprobar su evolución a lo largo del tiempo 4. 1.Anamnesis: El caso A nos comenta su larga evolución de molestias y restricciones cervico-occipitales y lumbosacras desde 1998, su peregrinación de Especialista en Especialista y de Tratamiento en Tratamiento sin resultados satisfactorios, terminando por
Figura 3: Exploración del paciente en bipedestación: “Test de los pulgares que suben”.
ser diagnosticada y tratada de Depresión a principios del 2005. El caso B, a pesar de sus 14 años, se siente diferente frente a sus compañeros/as debido a sus molestias de espalda, conoce que tiene una dismetría de miembros inferiores pero no está dispuesta a utilizar alza ni corsé para disminuir o frenar su grado de escoliosis. 2.1 Exploración del paciente en Bipedestación: “Test de los pulgares que suben”5,6,7.
Le pedimos a la paciente que se siente correctamente sobre sus isquiones sin cruzar las piernas y nos colocamos por su parte posterior con nuestros pulgares bajo sus EIPS con nuestra visualización perpendicular a ellos. Le solicitamos para que con las manos detrás de la nuca vaya flexionando lentamente su tronco hacia anterior, mientras nosotros comprobamos si asciende mas alguna de las EIPS; En el caso de que ascendiera alguna de ellas más, ésta la tomaríamos como positiva y nos servirá como otro dato a tener en cuenta para
Observamos la paciente descalza frente a nosotros, con los maleolos ligeramente separados (3-5cm), colocamos nuestros pulgares sobre sus espinas iliacas postero- superiores (EIPS), nuestro ángulo visual debe permanecer perpendicular a las EIPS y si éstas no se encontraran paralelas al suelo, colocaríamos una cuña bajo el pie de la extremidad mas corta, de tal forma le pedimos a nuestro paciente que vaya flexionando el tronco lentamente hacia anterior sin doblar sus rodillas y comprobamos si asciende más alguna de las EIPS; Aquella que asciende más la tomamos como positiva. [Figura 3] -Caso A: Izquierda positiva. -Caso B: Derecha positiva. 2.2 Exploración del paciente en Sedestación: “Pulgares
Figura 4: Exploración del paciente en sedestación: “Pulgares ascendentes”.
Ascendentes”5, 6, 7. Fisioter calid vida.2006;9(3):141-153
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poder averiguar su patología [Figura 4].
-Caso A: Izquierdo Positivo. -Caso B: Derecho ligeramente Positivo. 2.3 Exploración del paciente en decubito supino con las rodi-
Figura 7: Exploración del paciente en decúbito supino: Sínfisis Púbica.
Figura 5: Exploración del paciente en decúbito supino: Crestas iliacas.
Figura 8: Exploración del paciente en decúbito supino con las rodillas en extensión: Maleolos Internos.
-Espinas Iliacas Antero-Superiores. [Figura 6 ] -Sínfisis Púbica. [Figura 7 ] -Maleolos Internos. [Figura 8] -Caso A: -Crestas Iliacas. Derecha Superior -Espinas Iliacas Antero-Superiores. Izquierda superior y posterior. -Sínfisis Púbica. Desviada hacia lado Izquierdo. Figura 6: Exploración del paciente en decúbito supino con las rodillas en extensión: Espinas Iliacas antero-superiores.
-Maleolos Internos. Izquierdo más largo. -Caso B:
llas en extensión: 5, 6, 7. Evaluamos y analizamos la posición y
-Crestas Iliacas. Izquierda elevada
disposición en Craneo-Caudal y Anterior-Posterior de:
-Espinas Iliacas Antero-Superiores. Izquierda mas alta y supe-
-Crestas Iliacas. [Figura 5 ]
rior.
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“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
-Sínfisis Púbica. Elevada y desviada hacia el lado Izquierdo
camilla. Si no fuera posible, intentamos llevarla hacia esa
-Maleolos Internos. Izquierdo mas largo.
posición empujando la rodilla hacia el suelo.
2.4 Test de Downing: 5,6.
Comparamos la amplitud de movimiento con el otro lado.
El Dr. C. Downing (1935) describe una prueba sacroiliaca
Si aparece dolor en la cadera al descender (o empujar) la
cuya comparación o adición al test de la flexión en sedesta-
rodilla hacia el suelo, probablemente exista un problema en
ción puede aportar una información muy útil.
la cadera.
Se le pide al paciente que se tumbe en decubito supino y se
3. Pruebas Complementarias:
comprueba la movilidad de la articulación Sacroiliaca por los cambios en la longitud de la pierna, primero aplicando flexión y rotación externa en una pierna y flexión y rotación interna de la otra, y luego invirtiendo el procedimiento. Normalmente, la maniobra de rotación externa provoca un alargamiento de la pierna y la rotación interna un acortamiento evidente. Se debe sospechar una limitación de las articulaciones Sacroiliacas cuando este patrón de movimiento está alterado.
Figura 9.1: Radiografía antero-posterior de pelvis. Caso A.
¿Por qué se producen estos cambios de longitud? El Dr. I. Rumney (1967) opina que la rotación posterior del ilion acorta la posición del acetábulo con respecto al eje principal de la pierna. La rotación anterior del ilion alarga la posición del acetábulo con respecto al eje principal de la pierna. En ambos casos (A y B), el patrón de movimiento estaba alterado. 2.5 Prueba de Fabere: 6.
Figura 9.2: Radiografía antero-posterior de pelvis. Caso B.
Con esta prueba valoramos simultáneamente la flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera.
3.1
Detecta los trastornos de cadera y también añade información que podría ser útil sobre la disfunción pelviana. El paciente se coloca en decubito supino, el fisioterapeuta se coloca lo más próximo posible a la pierna que se va a explorar. El paciente flexiona la cadera permitiendo la rotación externa, de modo que el pie correspondiente se apoya justo por encima de la rodilla contralateral y se deja caer la rodilla de la pierna explorada hacia la camilla. Debería alcanzar una posición en la que la pierna quedaría horizontal sobre la
Figura 9.3: Radiografía lateral de pelvis. Caso B.
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Radiografias Antero-posterior y Lateral de pelvis y región
El tratamiento lo aplicamos una vez cada 15 dias y antes de empezar el tratamiento realizamos nuestra exploración para comprobar las diferencias existentes entre sesión y sesión así como las compensaciones que van realizando nuestros pacientes. Trataré los casos A y B, cada uno según su disfunción, con ambos empezaré desde el Sacro por ser el centro de gravedad en el organismo para ir mas tarde a iliacos, sínfisis púbica, compensaciones del raquis, y comprobación a nivel de
Figura 10.1: Telemetría de Miembros Inferiores. Caso A
Figura 10.2: Telemetría de Miembros Inferiores. Caso B
maleolos, espinas iliacas anterosuperiores, “test de los pulgalumbar . 8
res que suben” en bipedestación y “pulgares ascendentes” en Sedestacion para saber cómo ha evolucionado a lo largo de esta sesión7. 1º - Testar la movilidad en las Articulaciones Sacro-Iliacas6, 7. 2º -Estiramiento de Paravertebrales y Movilizar y Amasamiento de Glúteos para ir eliminando restricciones de movimiento6. 3º- Comprobar Nutación y Contranutación5, 6, 7. 4º- Testar los ligamentos: Iliolumbares, Sacroiliacos y
Figura 10.3: Telemetría de Miembros Inferiores después del tratamiento. Caso A
Figura 10.4: Telemetría de Miembros Inferiores después del tratamiento. Caso B
[Figura
Sacrociatico Mayor y Menor, comprobar restricciones e
9]
intentar eliminarlas5, 6.
3 . 2
5º- Manipulación Sacro7, 9. 6º- Manipulación de Iliacos7, 9.
Figura 10.4: Telemetría de Miembros Inferiores después del tratamiento. Caso B
Telemetría de Miembros Inferiores 8. [Figura 10]
MATERIAL Y MÉTODOS Con esta información, una camilla eléctrica y/o hidráulica para nuestra comodidad, nuestros conocimientos en osteopatía y la bibliografía revisada, podemos empezar a tratar a nuestros pacientes.
148
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Figura 11: Técnica del “Fusilado” para el equilibrado de la Sínfisis Púbica.
“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
7º-Técnica del “Fusilado”, para el equilibrado de la Sínfisis
RESULTADOS
Púbica5, 7, 9. [Figura 11 ]
En la primera exploración hallamos:
8º-Valoración de restricciones de movimiento en las diferen-
Caso A:
tes zonas de la columna vertebral respecto a la flexión, extensión, inclinaciones laterales y rotaciones así como determinar a.Palpación de la extensión de la columna torácica.
a
- Exploración del paciente en Bipedestación ( “Test de los pulgares que suben”): Izquierdo positivo. - Exploración del paciente en Sedestación (“Pulgares Ascendentes”): Izquierdo positivo.
b
b.Palpación de los huecos entre las Apófisis espinosas durante la flexión.
- Exploración en supino: -Cresta Iliaca derecha superior -EIAS izquierda superior y posterior. -Pubis desviado hacia el lado izquierdo.
c
c. El paciente se inclina hacia un lado, sobre el pulgar que valorará la “sensación final”, que indicaría restricción.
-Maleolo interno derecho más largo. - Test de Downing positivo. El patrón estaba alterado. - Prueba de Fabere positiva. - Radiología: se aprecia claramente la pierna derecha mas larga (0.5cm), desviación de sínfisis púbica hacia el lado
Figura 12: Valoración de restricciones de movimiento en las diferentes zonas de la columna vertebral. Chaitow. Terapia Manual. Valoración y Diagnóstico. Mc Graw-Hill Interamericana.2001
izquierdo, cresta iliaca derecha un poco mas elevada, diferencia de estructuración en las articulaciones sacroiliacas, desviación de la columna lumbar hacia el lado izquierdo y rotación de las apófisis espinosas hacia la derecha para com-
sus diferentes disfunciones y respecto a estos resultados realizar:[Figura 12 ]
pensar la disfunción. Probablemente, la paciente A debido a un traumatismogene-
Manipulación Lumbar, Dorsal y Cervical
5, 7, 9
.
ró un iliaco anterior derecho provocando una falsa pierna
La Manipulación Cervical la utilicé en contadas ocasiones
larga derecha y posteriorización secundaria del iliaco izq,
debido a que:
con restricción sacroiliaca derecha,desviación de sínfisis
-Para el caso A realizamos ejercicios de reeducación postural
púbica hacia el lado izquierdo y compensación raquídea.
y fortalecimiento de la musculatura cervical para corregir su
Caso B:
lesión en cifosis a nivel C5-C6.
- Exploración del paciente en Bipedestación ( “Test de los pul-
-En el caso B solamente en alguna ocasión debido a que rea-
gares que suben”):
lizando el resto del tratamiento lo consideré suficiente para ir
Equilibrando las EIAS con un alza bajo el pie derecho apare-
liberando sus restricciones.
cía: Derecho positivo. - Exploración del paciente en Sedestación (“Pulgares Ascendentes”): Fisioter calid vida.2006;9(1):141-153
149
Vol.9 • Núm.3 • 2006
Derecho positivo.
DISCUSIÓN
- Exploración en supino:
-Siguiendo las observaciones de Fryett,1954: 5, 6.
-Cresta Iliaca izquierda más elevada.
1.La longitud de las piernas suele ser desigual en casi el 90%
-EIAS izquierda más alta
de las personas.
-Pubis elevado y desviado hacia el lado izquierdo.
2.Probablemente ésta sea una de las causas más importantes
-Maleolo interno izquierdo más largo.
de disfunción sacroilíaca.
- Test de Downing positivo. El patrón estaba alterado.
3.Otros factores como: psoítis unilateral, tensión lumbar desi-
- Prueba de Fabere positiva.
gual, acortamiento aponeurótico en la región de la cadera,
- Radiología: Columna Lumbar inclinada hacia la derecha y
ligamentos acortados o relajados y pies planos pueden hacer
apófisis espinosas rotadas hacia la izquierda, con hiperlordo-
que las piernas parezcan de una longitud desigual cuando
sis lumbar.
realmente no lo son. Por tanto, tendríamos que realizar una
El iliaco derecho estaba anteriorizado para compensar la
exploración exhaustiva eliminando todas estas causas.
pierna izquierda que era más larga y el sacro caía en decala-
4.La mejor medición para descubrir la dismetría de las pier-
ge hacia la derecha intentando arreglar esta situación.
nas se consigue con los rayos X. Para evitar distorsiones, el
Después de 8-10 sesiones de osteopatía le damos el alta a
tubo debe estar absolutamente centrado sobre el objetivo,
nuestras pacientes:
horizontal a las cabezas de los fémures, con el paciente de
- El caso A con una mejoría extraordinaria, habiendo eliminado su disfunción pelviana y después de estar un año intentando quedar en gestación, también lo había conseguido. No olvidemos que la disfunción pelviana no solamente es articular sino que influye en sus órganos provocando otro tipo de síndromes: síndrome del elevador del ano, desordenes intes-
pie inmóvil y con las rodillas extendidas. Proporcionando una definición exacta de la altura de los trocánteres (con un error de 0.5 cm) pero distorsiona el sacro y la columna lumbar. Por este motivo, en ambos casos clínicos disponemos de las radiografias de columna lumbar y pelvis en anteroposterior y lateral y de telemetría de miembros inferiores realizada
tinales, alteración en la actividad y disfunción del suelo pél-
en bipedestación.
vico así como cambios en la disposición uterina10, 11.
5.Todos los individuos con diferencias de longitud de las
- Caso B: eliminamos su falsa dismetría, actualmente lleva un
piernas (por muy insignificantes que sean) muestran cierto
alza de 0.5 cm en el talón derecho. Comprobando sus test,
grado de trastorno funcional de las articulaciones sacroilia-
aparecen negativos por lo que eliminamos su disfunción.
cas, salvo que se haya realizado una corrección con alzas.
Continua con una tabla de ejercicios de potenciación de la
En este punto, discrepo de las observaciones de Fryett, debi-
musculatura abdominal (para disminuir su hiperlordosis),
do a que pienso que antes de realizar una corrección con
estiramiento de isquiocrurales y potenciación de extensores
alzas, habría que valorar si es absolutamente necesario o no;
dorsales.
En mi caso clínico A la dismetría era falsa, estaba ocasiona-
150
Fisioter calid vida.2006;9(3):141-153
“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
da por una disfunción pelviana por lo que el haberle puesto
longitud del fémur se produce fundamentalmente a partir de
un alza solo habría ocasionado una perpetuación de sus sín-
la epífisis distal”, por lo que en el tratamiento que aconseja
tomas; Sin embargo, en el caso B había dismetria falsa oca-
Fryett da importancia a las epífisis del fémur, la tibia y el
sionada por disfunción pélvica y una pequeña dismetría de
peroné que manipula y trata de estirar para mejorar la circu-
0.5cm verdadera que si habría que corregir con alza.
lación y el aporte arterial a los huesos.
6.El hueso, joven o viejo, es plástico y se ajusta a la Ley de
Ej: saltar y golpear un balón de fútbol con la pierna corta.
Wolf que afirma que “todo cambio en el uso o las relaciones
13.Fryett nos recuerda que puede ser necesario tratar algo
estáticas de un hueso modifica no sólo su estructura y arqui-
más que lo obvio y local:”hay una ley física según la cual la
tectura internas, sino también su forma exacta y su función”.
tensión de cualquier mecanismo se propagará hasta ser
7.En los casos crónicos, la articulación sacroiliaca no tiene
absorbida o hasta que el mecanismo se rompa”. Por lo que
una forma perfectamente normal y no se puede tratar como
habría que considerar los siguientes factores fisiológicos:
si la tuviera.
A. Si la curva antero-posterior lumbar es normal o exagerada
8.Siempre existe una compensación que a veces es adecua-
(Caso B), los cuerpos vertebrales lumbares rotarán hacia el
da, de modo que la del desequilibrio y la deformación de la
lado más bajo; Siendo la pierna izquierda la más larga, el
pelvis que acompaña a dismetrías de hasta 1 cm puede no
lado derecho de la pelvis estará bajo; siendo la curva AP nor-
generar dolor.
mal los cuerpos rotarán hacia la derecha. El tratamiento
9. Fryett opina que el problema a menudo es una pierna
(según Friett) en este caso, debería consistir en descender el
larga. Señala que el grado de carga que soporta una pierna
lado izquierdo para equilibrar de este modo el plano basal y
influirá en su crecimiento. Las personas diestras se apoyan
corregir las lesiones compensadoras.
más sobre su pierna izquierda, como consecuencia, muchos
B. Si la curva lumbar tiene cierto grado de flexión desacon-
diestros tienen más largo el pie izquierdo.
seja colocar un alza en el talón; el mejor enfoque sería
10. El ángulo del cuello del fémur varía, normalmente alre-
aumentar la curva AP, para ello puede ser necesario liberar el
dedor de 125º. No obstante, si se inclina hacia la vertical
músculo psoas en contracción y acortamiento.
(coxa valga) parecerá que la pierna es más larga de lo nor-
C. Con problemas de limitación del movimiento de la articu-
mal. La situación contraria, una inclinación más hacia la
lación sacroilíaca o las vértebras lumbares, se demoran la
horizontal (coxa vara), acorta la pierna más de lo normal.
aplicación de alza hasta resolver estos problemas de movili-
11.La idea de aumentar la longitud de una pierna corta no es
dad. (Caso A y B).
fútil, insiste Fryett. Siempre merece la pena intentarlo en los
D. Cualquier ajuste de longitud de la pierna mediante una
jóvenes. Cuando no existe una patología evidente en un niño
talonera en un caso crónico no debe superar al principio los
con dismetría en los miembros inferiores, podemos aceptar
0.25 cm. Este pequeño cambio a menudo es suficiente para
que la pierna corta es “defectuosa”.
llevar a cabo la compensación. Una elevación compensado-
12.La Anatomía de Gray nos enseña que “el crecimiento en
ra excesiva puede generar demandas enormes para la adapFisioter calid vida.2006;9(1):141-153
151
Vol.9 • Núm.3 • 2006
tación y un aumento de los síntomas. Seis semanas después,
percibir. Lewitt utiliza una plomada para observar el despla-
tras una nueva valoración, se puede añadir altura al alza.
zamiento lateral de la pelvis desde la línea media6.
E. En algunos casos se pueden aliviar todos los síntomas debi-
-Baley y Beckwith (1966) resumieron sus análisis de 400
dos a una mala compensación mediante manipulación, sin
casos de dismetría determinada mediante una radiografía en
alzas.
bipedestación. El promedio de acortamiento fue de 0.88 cm,
-Desde el punto de vista de Mennell6:
correspondiendo un 53% al lado izquierdo. En el 88% de las
Mennell (1964) recomienda comprobar la tirantez del tendón
piernas cortas, la cresta iliaca estaba baja en el lado del acor-
de Aquiles. Cree que en los zapatos normales nunca se pue-
tamiento. En el 72%, el borde superior del sacro estaba des-
den introducir una talonera de 1 cm sin poner a tensión el
cendido en el lado corto. En el 39%, la sínfisis estaba desvia-
resto del pie debido a la alteración de la curvatura de la
da hacia el lado corto, y en el 30% se situaba en la línea
suela. Esto se puede superar levantando también la suela.
media6.
Cuando existe un acortamiento del tendón de Aquiles no se debe intentar una corrección completa de la altura en el talón, pues se puede perder la elasticidad restante del tendón. Mennell da especial trascendencia a la identificación y corrección del acortamiento del tensor de la fascia lata relacionado con los problemas lumbares y de la articulación SI.
CONCLUSIONES - En la disfunción pélvica, las articulaciones sacroiliacas sufren modificaciones al encontrarse entre los 2 huesos iliacos y por ser el sacro el centro de gravedad del organismo: alteración en la movilidad a través del eje transverso, restric-
-Cailliet (1962) afirma que la medición desde las EIAS hasta
ciones unilaterales o bilaterales de la nutación, torsiones
el maleolo (recomendada por algunos expertos ) es, en el
anteriores o posteriores sobre el eje oblícuo. Ocasionalmente
mejor de los casos, inexacta y de escaso valor recomendan-
se puede descubrir más de una disfunción sacroiliaca7,2.Esta
do medir desde tres puntos de referencia:
disfunción pélvica es la causa más importante de falsa disme-
a.En Bipedestación, la altura de las alas pelvianas.
tría6.
b.En Bipedestación, la altura de las articulaciones sacroilia-
- Existe bastante discrepancia en la colocación del alza bajo
cas.
la pierna más corta. Primero habría que decidir si realmente
c.Observar las apófisis espinosas de las últimas vértebras
es una pierna corta o es una compensación de disfunción
lumbares. Si su salida es oblicua, habrá una oblicuidad de la
pélvica6.
base del sacro6.
- Autores como C. Ayala hacen una clasificación como
-Karel Lewit (1985) nos recuerda que un cambio artificial de
Escoliosis Estructurada Transitoria admitiendo que la patolo-
más de 1 cm en la longitud de la pierna modifica el equili-
gía de estructuras y órganos internos afecta de forma mas o
brio en el plano coronal y se siente y se nota inmediatamen-
menos temporal a la columna vertebral Ej: Escoliosis Ciática,
te, mientras que la elevación de los dos talones es difícil de
Escoliosis Histérica (como podría ocurrir en nuestro caso clí-
152
Fisioter calid vida.2006;9(3):141-153
“Tratamiento osteopático en una falsa pierna corta y/o larga. A propósito de dos casos clínicos”.
Carmen Hernández Barrancos
nico A), Escoliosis inflamatoria: divertículos, apendicitis. Sin
corporales.Barcelona.Los libros de la liebre de marzo.1999.
embargo, considero erróneo que clasifiquen la Escoliosis
1ª Ed.,reimp.
debida a dismetria de las extremidades inferiores, 1º como
ISBN: 84-87403-13-1.
una escoliosis no estructurada, porque con el tiempo se estructurará y 2º y más importante, que la dismetría la clasifiquen como escoliosis sin tener en cuenta el que pueda exis-
4. Hüter-Becker A., Schewe H., Heipertz. Fisioterapia:descripción de las técnicas y tratamiento. Editorial Paidotribo. 2003.
tir una disfunción pélvica y que esta dismetría no sea verda5. Bienfait M. Bases Elementales. Técnicas de la Terapia
dera12.
Manual y de la Osteopatía. Edit. Paidotribo. Primera Edición. - Hay que tener en cuenta que la disfunción pélvica no afec-
ISBN: 84-8019-292-5.
ta solamente de forma articular a nuestro organismo sino que también provoca alteraciones en órganos internos como el útero (Caso A) o Síndrome de Intestino Irritable entre otros10,11.
6.
Chaitow
L.Terapia
Manual.
Valoración
y
Diagnóstico.McGraw-Hill Interamericana. 2001. 7. Greenman Philip E. Principios y Práctica de la Medicina Manual. 2ª Edición. Edit. Médica Panamericana. 1996
AGRADECIMIENTOS
Williams & Wilkins. Impreso en España en 1998.
En primer lugar me gustaría agradecer a las pacientes del caso A y B su gran disposición para este proyecto.
8. Ballinger P.W. Merrill Atlas de Posiciones Radiológicas y Procedimientos
En segundo lugar a la Universidad Católica de San Antonio (Murcia) por permitir a los profesionales de la salud que puedan perfeccionarse cada día para poder ofrecer a nuestros pacientes una calidad de tratamiento superior. Así como a los coordinadores del Máster en Osteopatía por su dedicación y su compromiso con los Fisioterapeutas asistentes a él.
Radiológicos.
8ª
Edición.
Harcourt
Brace.Edición en Español 1997.Tomo 1. 9. De Coux G.,Curtil P. Tratado Práctico de Osteopatía Estructural. Edit.Paidotribo.Paris 1999. 2002. 10. Pool-Goudzwaard AL, Slieker Ten Hove MC, Vierhout ME, Mulder PH, Pool JJ, Snijders CJ, Stoechart R. Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic
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2. Kapandji A.I. Fisiología Articular. Tronco y Raquis. 5ª
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Edición.Editorial Médica Panamericana. Maloine.Tomo 3.
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3. Calais-Germain B.Anatomía para el Movimiento:
12. Ayala C. Rehabilitación. Hospital Arantzazu. Complejo
Introducción
Hospitalario Donosita. Sesiones Clínicas del Servicio de
al
análisis
de
las
técnicas
Fisioter calid vida.2006;9(1):141-153
153
Vol.9 • Núm.3 • 2006
Medicina Interna. Unidad de Comunicación. Febrero del
2000. Depósito Legal: SS-135/2000.
154
Fisioter calid vida.2006;9(3):141-153
Estudio sobre el nivel de conocimientos y EL TÍTULO DEL ARTICULO expectativas, en el campo de la fisioterapia Nuria Piñero Tejero geriátrica, de diplomados en Fisioterapia. Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia Study about the level of knowledge and expectations of graduated in physical therapy, in the geriatric Physiotherapy competencies. Trabajo recibido: 13-X-2006 Trabajo aceptado: 24-XI-2006
Celedonia Igual Camacho. Profesora titular Escuela Universitaria de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Universitat de Valencia. Directora de la Escuela Universitaria de Fisioterapia. Fisioterapeuta. Colegiada nº 11. Valencia M. Pilar Serra Añó. Fisioterapeuta. Becaria del Instituto de Biomecánica de Valencia. Colegiada nº 1904 Laura López Bueno. Profesora ayudante Escuela Universitaria de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Universitat de Valencia. Fisioterapeuta Colegiada nº 593. Valencia Dirección para correspondencia: Celedonia Igual Camacho C/ Guardia Civil, 22 Valencia 46020 e-mail: celedonia.igual@uv.es
RESUMEN La esperanza de vida ha aumentado significativamente en los
zadas las encuestas observamos que los estudiantes demandaban firmemente más conocimientos en este campo.
últimos años. La población, cada vez más envejecida,
Para llevar a cabo este proyecto, utilizamos dos encuestas,
requiere estrategias de cuidados personalizados; para ello, es
una inicial, antes de empezar las clases, y otra final, una vez
necesario que los profesionales del ámbito sanitario se espe-
terminadas éstas.
cialicen en este campo para poder atender a este grupo de
Después del análisis de las encuestas, observamos que el
edad cada vez más numeroso.
grado de fisioterapia carece de una especialización en el
El objetivo de nuestro estudio, fue saber los conocimientos
ámbito de la Geriatría. No obstante, diplomados encuentran
previos y las expectativas del desarrollo del programa de los
muy importante la fisioterapia geriátrica para aumentar la
estudiantes matriculados en el postgrado de Fisioterapia en
calidad de vida del anciano y su bienestar, la actividad mus-
Geriatría y Gerontología, durante el curso académico 2004-
cular y la articular, prevención de riesgos de caída, etc.
05, impartido por la Universitat de València. Una vez, reali-
La materia que más interés ha despertado en los estudiantes
Fisioter calid vida.2006;9(3):155-159
155
Vol.9 • Núm.3 • 2006
que han realizado este curso ha sido la fisioterapia respirato-
needs that our society demands, we can also deduce that
ria y cardio-circulatoria.
we must expand the present plan of studies in order to
Asimismo, cabe deducir que es necesaria una ampliación del
include the subject of gerontology, both in the graduate and
plan de estudios actual, en materias como geriatría y geron-
post-graduate levels.
tología, tanto a nivel de grado como de postgrado, ya que en este campo, como en todos, la Universidad no puede dar la espalda a las necesidades que la sociedad demanda.
SUMMARY The life expectancy has significantly increased in recent years. The population, which is growing older, requires stra-
PALABRAS CLAVE Fisioterapia, geriatría, gerontología.
KEYWORDS Physiotherapy, swiming-pool, spinal Column
tegies for a personalized care. For this reason, it is necessary the specialization of professionals in the medical care field, in order to understand and attend the needs of this age group which, every time, is becoming much more numerous.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La esperanza de vida ha aumentado significativamente en los últimos años (1). La población, cada vez más envejecida, requiere estrategias de atención socio-sanitaria persona-
The objective of this study was to know the previous know-
lizadas de calidad; por eso, es necesario que los profesiona-
ledge and the development expectancies of the students
les de distintas disciplinas relacionadas con la atención
enrolled in the postgraduate studies of physiotherapy in
geriátrica y gerontológica, entre ellas las ciencias de la
gerontology given by the University of Valencia, during the
salud, y más concretamente la fisioterapia, se formen en
course 2004-05. Once the survey were done, we observed
campos específicos relacionados con la atención integral e
that the students demanded more information in this field.
individualizada a las personas mayores(2).
In order to execute this project, we used two surveys; on in
En la Escola Universitària de Fisioteràpia de la Universitat
the beginning, before classes, and the second one, once the
de València se imparte el curso de Postgrado: Fisioterapia
classes has ended.
en geriatría y gerontología, que intenta dar respuesta a esta
After analysis of the results of the surveys, we observed that
demanda de formación en este ámbito.
the postgraduate studies of physiotherapy lacked a speciali-
Mientras preparábamos la metodología didáctica del post-
zation in gerontology. Nevertheless, bachelors in the phy-
grado, nos pareció interesante saber cuáles eran los conoci-
siotherapy find very important the applications on geronto-
mientos previos de los que partía el estudiante de
logy in order to increase older people’s quality of life and
Fisioterapia, una vez terminados los estudios de grado y por
welfare, muscular and articulate activity, prevention risk of
otro lado, conocer si se han cumplido las expectativas que
falls, etc.
los alumnos tenían sobre el desarrollo del programa en el
The subject that more interest has awaken among the stu-
curso académico 2004-05.
dents who have done this course has been the respiratory
Para conseguir este objetivo realizamos dos encuestas, una
and cardio-circulatory physiotherapy.
al inicio del curso y otra al final del mismo.
Since the University cannot turn its back on the medical 156
Fisioter calid vida.2006;9(3):155-159
Estudio sobre nivel de conocimiento y expectativas...
Celedonia Igual Camacho, M. Pilar Serra Añó y Laura López Bueno
MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este trabajo, los estudiantes matriculados en el curso de postgrado de geriatría y gerontología de la Universitat de València, en el curso académico 20042005, contestaron los cuestionarios diseñados por el profesorado de éste curso. Se utilizaron 2 encuestas, una inicial antes de comenzar el curso, en septiembre de 2004 y una encuesta final, una vez finalizado éste, en junio de 2005. La encuesta inicial (anexo 1) constaba de 5 cuestiones: 3 de respuesta abierta y 2 de respuesta cerrada (5 opciones de respuesta cada una). Todas ellas iban encaminadas a recoger información del estudiante de postgrado acerca de los conocimientos que tenían sobre fisioterapia geriátrica, para valo-
Figura 2
Al final de esta encuesta dejamos un espacio libre para que cada uno de los alumnos pudiese hacer las sugerencias que creyeran más oportunas.
rar su situación actual y con ello realizar un diagnóstico de la misma así como una planificación de la enseñanza en el nuevo espacio común europeo. Por otra parte nos permitie-
RESULTADOS
ron recoger información sobre las expectativas que los estu-
De la encuesta inicial:
diantes tienen sobre el desarrollo del postgrado (objetivos
En la primera pregunta ¿qué entiende por fisioterapia en
que se esperan conseguir al realizar el curso).
geriatría?, el 50% contestó que ésta era la aplicación de la
En la encuesta final (Anexo 2), mediante 8 cuestiones, 6 de
fisioterapia en las personas de la tercera edad [Figura 1]. Un
las cuales eran de respuesta abierta y 2 de respuesta cerra-
30% de los estudiantes contestó que la fisioterapia en geria-
da, intentamos obtener la valoración, tanto del curso como
tría contribuía a mejorar la calidad de vida y disminuir los
de los profesores, realizada por los estudiantes.
riesgos que habitualmente rodean al anciano, un 10% con-
Figura 1
Figura 3
Fisioter calid vida.2006;9(3):155-159
157
Vol.9 • Núm.3 • 2006
Figura 4
Figura 6
Figura 5
Figura 7
testó que era el empleo de medios naturales en la población
Respecto al grado de interés del curso [Figura 4], el
anciana, y el resto expuso que consistía en un conjunto de
90% de los alumnos contestaron que fue elevado, y el
técnicas, métodos y procedimientos destinados a tra-
resto muy elevado.
tar las patologías asociadas a la edad, así como a la prevención del deterioro físico y psíquico. Respecto a la cuestión planteada sobre si se conocía la diferencia entre geriatría y gerontología [Figura 2], la mitad del alumnado contestó que la desconocía. En cuanto al nivel de conocimientos que el alumno tenía acerca de la fisioterapia en geriatría [Figura 3], es en un 40% bajo o escaso y un 60% conocimiento medio.
ha gustado?[Figura 5], el 50% contestó que el postgrado necesitaba de más tiempo para su impartición. La materia que más interés ha despertado [Figura 6] en los estudiantes que han realizado este curso fue la fisioterapia respiratoria y cardio-circulatoria, seguida de rehabilitación neurológica y logopedia. Respecto a las sugerencias propuestas por los alumnos [Figura 7], el 40% opina que debería dedicarse
De la final:
158
Referente a la cuestión sobre ¿qué es lo que menos les
Fisioter calid vida.2006;9(3):155-159
más clases prácticas a determinados temas. También
Estudio sobre nivel de conocimiento y expectativas...
Celedonia Igual Camacho, M. Pilar Serra Añó y Laura López Bueno
comentó un 20% la necesidad de aumentar las horas
c. Aumentar conocimientos
de curso, y un 10% que debería ser un temario más
d. Todos los anteriores
concreto, con menos generalizaciones.
CONCLUSIONES 1. La nueva directriz de estudios superiores enmarcada dentro del Espacio Común Europeo hace necesaria una ampliación del plan de estudios actual, no sólo el grado, si no tam-
e. Otros (especificar)
ANEXO II Encuesta Final 1. Interés del curso:
bién en el postgrado. Es necesario aumentar el conocimiento
a. Ninguno
de los estudiantes de fisioterapia en estas ciencias emergen-
b. Muy bajo
tes que son de tan preciado valor en la práctica laboral debi-
c. Escaso
do a las características sociodemográficas de la sociedad actual (2). 2. La formación de postgrado debería ser más extensa y permitir la especialización de los fisioterapeutas en el campo de
d. Normal e. Elevado f. Muy elevado
la geriatría. Esto nos lleva a la conclusión de la necesidad de
2. Calidad de las presentaciones:
una estructura de estudios superior, a nivel de master y/o doc-
a. Muy deficiente
torado.
b. Deficiente
ANEXO I
c. Regular
Encuesta inicial
d. Buena
1.-¿Qué entiende por Fisioterapia en Geriatría?
e. Muy buena
2.- ¿Conoce la diferencia entre geriatría y gerontología?
3. ¿Qué es lo que más le ha gustado?
Explica brevemente.
4. ¿ Qué es lo que menos les ha gustado?
3.- Diga la importancia que tiene la Fisioterapia en el campo
5. Comentarios sobre los profesores.
de la Geriatría.
6. Comentarios sobre la organización del Curso.
4.- ¿Qué nivel de conocimientos tiene desde su punto de
7. Valoración de los contenidos.
vista en Fisioterapia en geriatría? a. Nulo b. Bajo o escaso c. Medio d. Alto
8. Indique la materia que más ha despertado su interés.9. Sugerencias
BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de trabajo y asuntos sociales. Mayores, actividad y trabajo en el proceso de envejecimiento y jubilación:
e. Muy alto
1 aproximación psico-sociológica. Madrid: Ed. Ministerio de
5. ¿Qué objetivos espera conseguir al realizar este curso?
trabajo y asuntos sociales. 2003.
a. Conseguir el título
2. Ministerio de Asuntos Sociales. La atención a las personas
b. Aumentar méritos curriculares
mayores. Madrid: Ed.Ministerio de Asuntos Sociales. 1993. Fisioter calid vida.2006;9(3):155-159
159
EL TÍTULO DEL ARTICULO Fisioterápica acuática para la extremiNuria Piñero dadTejero inferior del paciente hemofílico Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
Aquatic physiotherapy for lower limb in the haemophiliac patient Trabajo recibido: 13-X-2006 Trabajo aceptado: 23-XI-2006
Javier Martínez Gramaje. Fisioterapeuta. Profesor Titular de la Facultad de CC. Experimentales y de la Salud de la Universidad CEU CARDENAL HERRERA. Departamento de Enfermería y Fisioterapia (Valencia-España) C/ Edificio Seminarios/n. 46.113 Moncada (Valencia) Tel: 96 136 90 00 ext. 1371 jmg@uch.ceu.es Ana Sebastiá Mengod. Fisioterapeuta. Directora del Servicio de Fisioterapia acuática de Hidrosalud (Valencia-España)).
RESUMEN El paciente hemofílico presenta unas características clínicas muy particulares que restringen sus posibilidades para la rea-
cionadas con la efectividad de la fisioterapia acuática. Conclusiones: Insuficiente investigación hasta la fecha. Es labor de la fisioterapia acuática evidenciar su efectividad..
lización de ejercicio físico terapéutico en seco. Sin embargo, el medio acuático, debido a sus propiedades físicas, ofrece
PALABRAS CLAVE
unas posibilidades de intervención más amplias para el trata-
Fisioterapia acuática, Bad Ragaz, hidroterapia, hemofilia,
miento de estas personas. Objetivo: El propósito de este artí-
fuerza muscular.
culo es mostrar la escasez en la evidencia de la fisioterapia acuática aplicada a la extremidad inferior del paciente hemofílico y proponer un programa de intervención basándose en
ABSTRACT
las características de los tejidos corporales respecto a su com-
The haemophiliac patient has very particular clinical features
posición, actividad muscular, acción sobre el sistema cardio-
limiting his possibilities for the performance of therapeutic
vascular y posibilidades de mejora de la resistencia aeróbica
physical exercise ‘on land’. However, the aquatic environ-
en el agua. Metodología: Una vez realizada la revisión de la
ment -due to its physical properties- offers wider possibilities
literatura en las siguientes bases de datos: PEDro, PubMed,
of intervention for the treatment of these patients.
Cochrane y Ovid, se plantea una intervención mediante fisio-
Purpose: The purpose of this study is to point out the shorta-
terapia acuática para la extremidad inferior del paciente
ge of evidence for aquatic physiotherapy applied to the lower
hemofílico. Resultados: Los únicos resultados obtenidos son
limb of the haemophiliac patient, and to propose an interven-
los derivados de algunas investigaciones realizadas en seco
tion programme based on the features of body tissues regar-
(2, 3, 25, 26), encontrando solamente 2 investigaciones rela-
ding its composition, muscular performance, action on the
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cardiovascular system and possibilities of improvement in
tes con hemofilia A, utilizando el método halliwick como
aerobic endurance in the water medium.
metodología de trabajo. Por último, Calefi et Al. 2.006, con-
Method: After performing a review of the literature in the
firma los beneficios de la hidroterapia en pacientes afectados
following databases: PEDro, PubMed, Cochrane and Ovid, it
de coagulopatías.
is proposed an intervention through aquatic physiotherapy
Para los fisioterapeutas, la investigación de la hidroterapia en
for the lower limb of the haemophiliac patient. Results: The
la hemofilia supone un reto ya que se trata de un campo iné-
only results obtained were those derived from studies carried
dito, donde la fisioterapia acuática tiene una actuación cru-
out ‘on land’ (2, 3, 25, 26), finding only 2 studies related to
cial en la mejora de la calidad de vida de estas personas.
the effectiveness of aquatic physiotherapy. Conclusions: Insufficient research to date. The aquatic physiotherapy has the task of making evident its effectiveness.
¿POR QUÉ LA FISIOTERAPIA ACUÁTICA? La persona que padece hemofilia con afectación en extremidades inferiores presenta una serie de características que le limitan en determinadas actividades de la vida diaria. Estas
KEYWORDS
son (8):
Aquatic physiotherapy, Bad Ragaz, hydrotherapy, haemophi-
- Dolor
lia, strength.
- Espasmos musculares - Acortamientos musculares
INTRODUCCIÓN
- Debilidad muscular
Las investigaciones sobre la efectividad del tratamiento fisio-
- Limitación del movimiento
terápico en el paciente hemofílico son cada vez mayores.
- Contracturas articulares
Diversos autores recomiendan la fisioterapia mediante la
- Disminución de la habilidad funcional
hidroterapia (1, 27, 28), el trabajo muscular (2-4, 7) el entrenamiento propioceptivo (2, 4, 6) la electroterapia (5) y el ejercicio (5), pero son pocos los artículos que demuestran su efectividad de forma evidente. La fisioterapia acuática constituye un complemento en el tratamiento del paciente hemofílico, pero existen un número
Del mismo modo, cuando sumergimos al paciente en el agua acontecen una serie de características muy particulares en los diferentes tejidos respecto a su composición, actividad muscular, acción sobre el sistema cardiovascular y endurance (9)
reducido de publicaciones evidenciadas que demuestre su
Composición de los tejidos
efectividad. Tiktinsky y Bartmatz, publicaron en el año 2000
El agua tiene una densidad relativa de un valor de 1, por lo
un capítulo sobre los usos de la hidroterapia en la hemofilia,
tanto, cualquier parte del cuerpo que tenga un valor inferior
mostrando las diferentes actuaciones metodológicas en el tra-
a 1 se mantendrá a flote, y viceversa. La densidad relativa del
tamiento de la terapia acuática (8). En otro estudio, el
tejido muscular es de 1.06, la del tejido óseo de 1.3 y la del
Profesor Querol, publicó en el año 2.003 un capítulo sobre
tejido adiposo de 0.94. Su distribución en el cuerpo humano
la rehabilitación en la hemofilia en el que recomienda la
corresponde a un 60% de tejido muscular y óseo en el hom-
natación como deporte más indicado junto con la hidrocine-
bre, frente a un 48% en la mujer. Además, la mujer presenta
siterapia (1). Franco et Al. 2.006, analiza los efectos de la
un 22% de tejido adiposo respecto a un 15% en el hombre,
terapia acuática sobre el control postural estático en pacien-
por lo que, por término medio, la mujer tendrá más flotación
162
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“Fisioterapia acuática para la extremidad inferior del paciente hemofílico”
Javier Martínez Gramate y Ana Sebastiá Mengod
que el hombre (9).
relevantes en el paciente
En función de la profundidad a la que esté sumergido el
hemofílico:
paciente, soportará mayor o menor cantidad de su peso cor-
1) Acción antiinflamatoria;
poral. En un estudio realizado por Harrison y Bulstrode (10),
por el efecto de “compre-
demostraron el porcentaje de peso corporal soportado duran-
sión”.
te la inmersión parcial y comprobaron que cuando la perso-
2) Acción de equilibrio; el
na está sumergida hasta la barbilla únicamente soporta un 8
incremento de presión desencadena una redistri-
% de su peso corporal total, es decir una persona que pese 80 Kg. sólo soportaría 6’4 Kg. (10). Este aspecto es muy
Figura 1: Presión del agua por igual sobre toda la superficie.
bución de fluidos provo-
importante en el paciente hemofílico con afectación de extre-
cando un incremento del
midad inferior, ya que puede realizar ejercicio en el agua con
volumen venoso central como mecanismo de compensación
un bajo riesgo de sufrir lesión.
consiguiendo así una homeostasis (15).
Actividad muscular
Fahri y Linnarson, en un estudio sobre los reajustes cardio-
Una de las restricciones del paciente hemofílico es poder realizar actividad física de manera regular en el medio terrestre, principalmente cuando la lesión afecta a la extremidad inferior, como por ejemplo el tríceps sural, ya que entre sus funciones se encuentra la del mantenimiento postural en bipedestación. Al introducirse en el agua existe una menor actividad muscular extensora (9), presentando una disminución del consumo de oxígeno (11, 12) y señales electromiográficas (13). Mitarai et al. realizaron un estudio comparando la actividad eléctrica del soleo y del tibial anterior en seco y en agua. Los resultados que obtuvieron demostraban que en seco las señales EMG del soleo eran mayores que las del tibial anterior, pero cuando sumergían a la persona hasta el nivel del cuello las señales EMG del soleo eran significativamente menores que las del tibial anterior.
pulmonares durante varios grados de inmersión en agua a 35ºC, observaron un incremento del volumen sistólico y disminución de la frecuencia cardiaca al pasar del medio terrestre al agua e incrementar la profundidad hasta la barbilla (16). Endurance El agua es 790 veces más densa que el aire (17), por lo tanto el esfuerzo realizado dentro del agua para efectuar un movimiento supone vencer varios tipos de resistencia al avance del cuerpo. Además, la velocidad influye directamente proporcional, de tal forma que a mayor velocidad de movimiento mayor resistencia se tendrá que vencer. De tal forma que al mover al paciente generamos una diferencia de presiones apareciendo turbulencias en la zona de menor presión, que se traducen en fuerzas en sentido contrario al movimiento realizado [Figura. 2] Por un lado, la viscosidad del agua aumenta la energía nece-
Sistema cardiovascular
saria para superar la resistencia al movimiento en el agua
La Ley de Pascal establece que la presión del fluido se ejer-
(18), y por otro, el ejercicio cardiovascular requiere un tiem-
ce por igual en toda la superficie de un cuerpo inmerso en
po determinado para que el metabolismo aeróbico interven-
reposo en una profundidad dada y que además, incrementa
ga.
a medida que lo hace su profundidad [Figura. 1] (14)
Por diversas razones mencionadas anteriormente la persona
Este efecto de presión sobre el organismo tiene dos acciones
con hemofilia ve mermada sus posibilidades en la realiza-
terapéuticas
ción de este tipo de ejercicio fuera del agua. Sin embargo,
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MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este artículo se ha hecho una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: PEDro, PubMed, Cochrane y Ovid. La búsqueda se ha basado principalmente en encontrar artículos que demuestren la evidencia de la fisioterapia acuática en lesiones de extremidad inferior del paciente hemofílico. De las pocas investigaciones encontradas se halla un capítulo de libro sobre los usos de la hidroterapia en la hemofilia (8), un estudio de carácter científico (27) y un trabajo divulgativo (28). Sin embargo, si existen diversos estuFigura 2: Generación de turbulencias en la convexidad del paciente al desplazar al paciente hacia su derecha en el patrón de flexión lateral pura de Bad Ragaz.
dios sobre la recomendación de la fisioterapia en la hemofilia (1-7) y son en menor medida los que demuestran su efectividad (2, 3, 25, 26)
debido a las propiedades físicas del agua el ejercicio aeróbico realizado en la piscina puede constituir una forma de tra-
Pautas
bajo, de bajo riesgo, incrementando su consumo máximo
Saber a ciencia cierta que pautas seguir en el tratamiento
de oxígeno. Gleim y Nicholas, realizaron un estudio
mediante fisioterapia acuática del paciente hemofílico con
comparativo durante la marcha y el trote, en tapiz rodan-
escasez de estudios que lo evidencien no es tarea fácil, por
te, a diferentes velocidades fuera y dentro del agua a dis-
lo tanto será conveniente seguir las pautas de cinesiterapia
tintas profundidades. Los resultados que obtuvieron fue-
para pacientes sin lesiones específicas que proponen
ron que a la máxima velocidad el consumo máximo de
Querol y Aznar (1):
oxígeno conseguido en agua corriendo a nivel de las
1ª fase: De puesta a punto. Tiene como objetivo conseguir
caderas era notablemente superior al conseguido en seco
la disciplina para el ejercicio.
(19). En otro estudio, Whitley y Schoene, demuestran que
2ª fase: Aumentar progresivamente la potencia muscular.
para una misma velocidad fuera y dentro del agua de 3’31 km/h, la frecuencia cardiaca en seco es de 80 pulsaciones/minuto y en agua de 160 pulsaciones/minuto. Además, el incremento de pulsaciones a medida que lo
3ª fase: De mantenimiento. Realizar ejercicios contra resistencia equivalentes a un tercio del “récord” de la segunda fase.
hace la velocidad en seco es de tipo progresivo con poco
Objetivos del trabajo en el agua (8)
acrecentamiento, pasando de 72 pulsaciones/minuto al
– Disminución del dolor y espasmo muscular
iniciar la prueba a 80 pulsaciones/minuto al finalizarla.
– Mejorar la fuerza muscular de la articulación lesionada
Sin embargo, en el agua el incremento de pulsaciones también es de tipo progresivo pero con un mayor incremento en la diferencia de pulsaciones, pasando de 130 pulsaciones/minuto al iniciar la prueba a 160 pulsaciones/minuto al finalizarla (20)
164
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– Reducir la contractura articular – Estirar la musculatura acortada e incrementar la movilidad articular – Reeducar la habilidad funcional.
“Fisioterapia acuática para la extremidad inferior del paciente hemofílico”
Javier Martínez Gramate y Ana Sebastiá Mengod
Programa de fisioterapia acuática
(contracciones repetidas) e inversión de antagonistas, persi-
Basándose en las recomendaciones de diversos autores (1-
guiendo como fin tres objetivos principales (21):
7) para el tratamiento fisioterápico en seco del paciente
- Facilitar el movimiento funcional, usando contracciones
hemofílico, la mayoría coinciden que es importante centrar
musculares concéntricas, excéntricas e isométricas.
el trabajo en cuatro aspectos: fuerza muscular, propiocep-
- Incrementar la movilidad articular y consolidar la ganada
ción, incremento de la movilidad y ejercido. Por lo tanto, el
en los nuevos recorridos articulares.
programa de fisioterapia acuática debe contener tres partes
- Reducir la fatiga muscular con la mejora muscular.
a desarrollar: 1. Trabajo de la fuerza muscular y propiocepción.
Para la extremidad inferior existen un total de 12 patrones, los cuales pueden ser aplicados de distintas formas:
2. Trabajo de relajación, movilización y estiramientos en el agua. 3. Trabajo aeróbico y de mantenimiento. 1. Trabajo de la fuerza muscular y propiocepción: Para la mejora de la fuerza muscular en el agua serán necesarias entre 4-5 semanas de entrenamiento para obtener mejoría, además si queremos mejorar la propiocepción, se requerirá tanto la coordinación intramuscular, para conseguir activar un elevado número de unidades motrices, como de la coordinación intermuscular, para conseguir la cooperación de diferentes grupos musculares (21) El método Bad Ragaz es una forma de trabajo para desarrollar la fuerza muscular y la propiocepción a través de la aplicación de patrones de facilitación neuromuscular propioceptiva en el agua. Consta de un total de 24 patrones distribuidos en tres tipos; extremidad superior, tronco y extremidad inferior. Este método se desarrolló en la década Figura 3: Flexión, abducción, rotación interna / Extensión, aducción, rotación externa.
de los 70 en la ciudad suiza que hace mención al nombre del método, con las primeras aportaciones de Egger y McMillan. Mas tarde un grupo de fisioterapeutas formado
1) Patrones bilaterales simétricos: las dos extremidades
por Zinn, Egger, Gamper y Klaus, consolidaron el método
actúan a la vez realizando el mismo patrón de movimiento.
tal y como lo aplicamos hoy en día (21)
[Figura. 3]
A través del trabajo con Bad Ragaz podemos desencadenar
2) Patrones bilaterales asimétricos: Una extremidad actúa
patrones tridimensionales, es decir con tres componentes
de manera isométrica y la otra de manera isotónica, reali-
de movimiento, de extremidad inferior y en sus distintas
zando patrones de movimiento distintos. [Figura. 4]
variantes: Iniciación rítmica, combinación de isotónicos,
Respecto a la progresión del trabajo, Bad Ragaz propone
mantener relajar, contraer relajar, estiramiento repetido Fisioter calid vida.2006;9(3):161-168
165
Vol.9 • Núm.3 • 2006
siones e impactos. - Principal tejido en la reparación de las heridas. Esta última función tiene especial importancia en el paciente hemofílico, ya que debido a las lesiones recidivantes aparecen secuelas que predisponen al conjunto miofascial a ser más vulnerable. La fascia está compuesta por tres elementos: colágeno, que le aporta consistencia, elastina, que le permite ser elástica y gel compuesto por polisacáridos. Biomecánicamente presenta dos componentes elementales; la elasticidad y la viscosidad. La elasticidad es la propiedad de un objeto de regresar a sus condiciones geométricas iniciales después de Figura 4: Flexión, aducción, rotación externa (isométrico, pierna derecha) / Extensión, aducción, rotación externa (isotónico, pierna izquierda).
detener la aplicación de fuerzas externas (por ejemplo: un resorte), y la viscosidad, es la propiedad de un objeto de
que para trabajar con múscu-
quedar permanentemente deformado por efecto de la apli-
los débiles se deben realizar entre 1 y 2 series de 6 a 12
cación de fuerzas externas (por ejemplo: la plastilina) (22).
repeticiones, con intervalos de descanso de 1 minuto y 30
Por lo tanto, este componente de visco elasticidad presenta
segundos a 3 minutos, y para el entrenamiento de la resis-
tres etapas en la deformación del tejido fascial (22):
tencia, trabajar de 3 a 6 series, de 15 a 20 repeticiones y
– Deformación preelástica: la elongación de la fascia per-
con descanso de 1 minuto. (21)
mite organizar en sentido longitudinal las fibras ( por ejem-
2. Trabajo de relajación, movilización y estiramientos en el
plo: aplanar las arrugas de un pañuelo)
agua.
– Deformación elástica: Después de aplicar una elongación
Las técnicas de relajación, movilización y estiramientos en el agua tienen la finalidad de mejorar la movilidad del paciente a través del tratamiento del sistema miofascial. Para ello es importante que la temperatura del agua esté entre los 33º y los 35ºC. [Figura. 5] La fascia forma parte del tejido conectivo que constituye el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del cuer-
a)
b)
c)
d)
po humano. Entre sus funciones más importantes se encuentran (22): - Conexión entre sí de diferentes estructuras orgánicas. - Equilibra la función entre una eficiente estabilidad y una apropiada flexibilidad. - Facilita los movimientos, evitando fricciones, pre166
Fisioter calid vida.2006;9(3):161-168
Figura 5: Elongación de psoas y glúteo. b) elongación de cuádriceps. c) Elongación de la cadena posterior. d) Elongación de aductores.
“Fisioterapia acuática para la extremidad inferior del paciente hemofílico”
Javier Martínez Gramate y Ana Sebastiá Mengod
esta forma, podemos empezar trabajando la patada de crol, espalda o patada lateral, para iniciar de forma global el fortalecimiento de extremidades inferiores. [Figura. 6] También podemos incrementar el ejercicio aeróbico realizando ejercicios de running en agua profunda con ayuda de Figura 6: Patada estilo crol con aletas para incrementar la resistencia.
un cinturón de flotación. [Figura. 7]. Los beneficios de este
mayor, la fascia vuelve a su estado inicial (por ejemplo: la
entrenamiento aeróbico son: aumento del metabolismo del
acción de la pértiga en el momento del salto)
glucógeno, de la fuerza, de la reeducación de los músculos
– Deformación plástica: Cuando la elongación supera los
atrofiados, aumento del equilibrio y coordinación, recrea-
límites de tolerancia de la fascia, no recupera su estado ini-
ción y socialización, estos últimos por realizarse de forma
cial y se producen pequeñas microlesiones (por ejemplo:
grupal.
un ligamento de tobillo mal tratado presenta como secuela
A medida que mejore el estado del paciente podemos rea-
una longitud mayor sobre su estado inicial)
lizar ejercicios con diversos materiales que dificulten toda-
Las maniobras son realizadas mediante la combinación de
vía más la resistencia al movimiento, como los hydroboots,
movilizaciones y elongaciones sostenidas durante 3-5
o realizar running en agua poco profunda. [Figura. 8]. Entre
minutos. Además, también se aplican maniobras de stroke
los beneficios, además de los citados anteriormente, tam-
transverso y longitudinal sobre el grupo isquiotibial.
bién se puede desarrollar la propiocepción, el equilibrio y
3. Trabajo aeróbico y de mantenimiento.
la coordinación en lesiones
El paciente hemofílico con afectación de extremidades infe-
de cadera, rodilla y tobillo.
riores tiene reducidas sus posibilidades para realizar un tipo de actividad física de cierta duración e intensidad en el medio terrestre. Sin embargo, el medio acuático ofrece una mayor posibilidad de actuación en el ejercido aeróbico y de mantenimiento debido a varios factores; como la viscosidad del agua, al aumentar la energía necesaria para superar la resistencia al movimiento, o la flotación, por la reducción en el soporte del peso corporal (18). Estos factores son suficientes para incrementar la posibilidad de trabajo a una intensidad adecuada y mejorar la función cardiorrespiratoria.
RESULTADOS Entre los estudios sobre la evidencia de la fisioterapia en el
Figura 7: Running en agua profunda
paciente hemofílico cabe desta- con ayuda del cinturón de flotación.. car las investigaciones cometidas en seco. Entre ellas el realizado por Hilberg et al. 2.003, sobre el entrenamiento físico para incrementar la fuerza muscular isométrica en cuadriceps y la propiocepción en personas con hemofilia, en tres grupos; N=9 con severa hemofilia, N=8 personas sanas con el mismo entrenamiento que el
Para que este tipo de intervención tenga resultados, es
grupo de hemofílicos y N=11 sin entrenamiento. La interven-
necesario un mínimo de 3 sesiones/semana (23), y una
ción consistió en realizar entre 20 y 25 repeticiones con poca
duración entre 20-30 minutos de ejercicio con la frecuen-
resistencia en el ejercicio de leg press para la extensión de
cia cardiaca elevada a niveles de entrenamiento (24)
rodilla durante un período de 6 meses. La medida estudiada
En un principio, los ejercicios deben realizarse en agua pro-
fue la valoración de la máxima fuerza isométrica de cuadri-
funda, de forma que no exista impacto contra el suelo. De
ceps, obteniendo un incremento de la fuerza muscular en el
Fisioter calid vida.2006;9(3):161-168
167
Vol.9 • Núm.3 • 2006
grupo de hemofílicos y sanos con el mismo entrenamiento, y
8. Tiktinsky R, Barmatz C Hydrotherapy and its use in haemophilia. In: Buzzard B,
no observando mejoría en el grupo de pacientes sin entrena-
Beeton K, editors. Physiotherapy Management of Haemophilia. 2000: 3-38
miento. Estos autores recomiendan firmemente el ejercicio
9. Lambeck J, & Schoedinger P. Training pools: the importance of the right depth.
físico terapéutico centrado en el trabajo propioceptivo y en el
In: EWAC. Sales and Marketing Hydro Therapy 10. Harrison RA. Bulstrode S. Percentage of weight-bearing during partial immer-
trabajo muscular suave.
sion. In: Physiotherapy Practice. 1987: 3: 60-63
Sobre los artículos relacionados con la fisioterapia acuática
11. Meckjavic JB. Bligh J. The increased oxygen uptake upon immersion.
que evidencien su resultado únicamente cabe destacar el rea-
Eur. J. ADDI. Physiol. 1.989: 58: 556-562.
lizado por Franco et Al. 2.006, el cual demuestra la eficacia
12. Choukroun M-L.Varene P.Adjustments in oxygen transport during head-out immersion in water at different temperatures. J. ADDI. Physiol. 1.990: 68:1475-
en la mejora de la estabilidad postural estática mediante la
1480.
aplicación de Halliwick, evaluada mediante los medidores
13. Mitarai G, et al. Correlation between vestibular sensitisation and leg muscle
de estabilidad F-Scan system’s y la plataforma de presión F-
relaxation under weightlessness simulated by water immersion. Acta Asronautica. 1.981: 8: 461-468.
Mat.
14. Duffield MH. Ejercicios en el agua. Ed. JIMS. 1ª ed. Barcelona. 1.995
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La literatura evidencia que la investigación de la fisioterapia
15. Bonde-Petersen F, et al. Peripheral and central blood flow in man during cold, thermo-neutral and hot water immersion. Aviat. Space Environ. Med. 1.992: 63: 346-350.
acuática en el paciente hemofílico es insuficiente, por lo
16. Fahri LE, & Linnarson D. Cardiopulmonary readjustment during graded
tanto, las futuras investigaciones deben centrarse en la efec-
immersion in water at 35 Cº. Respiration Physiology. 1977: 30: 35-50.
tividad de este tratamiento. Por el contrario, la base teórica y
17. Reid M. Hydrotherapy: Principles and Practice. Ed. Butterworth-Heineman.
científica sobre la cual se argumenta su uso en este artículo,
1rd edn. Oxford. 1.997
parece indicar que los posibles resultados obtenidos sean satisfactorios.
18. Cureton KJ. Respostas Fisiológicas ao Exercício na Água. In: ReabilitaçãoAquática. São Paulo 2000: 43-63 19. Gleim GW, Nicholas JA. Metabolic costs and heart rate responses to treadmill walking in water at different depths and temperatures. Am J Sports Med. 1.989; 17: 248-252
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168
Fisioter calid vida.2006;9(3):161-168
Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico Migraine headache and craniosacral therapy: case report. Trabajo recibido: 27-X-2006 Trabajo aceptado: 30-XI-2006
Paqui Molina Fernández. Fisioterapeuta Colegiada Nº 446 Murcia Clínica San Francisco C/ Francisco Sarabia Nº2 Bajo 30170 Mula (Murcia) Dirección para correspondencia Paqui Molina Fernández C/ Hnos. Álvarez Quintero Nº31 30430 Cehegín (Murcia) E-mail: paquimolfer@hotmail.com
RESUMEN
Caso clínico
En este artículo se expone una introducción sobre los tipos de cefaleas que existen, así como conceptos básicos sobre la terapia craneosacra. Además un caso clínico sobre el trata-
ABSTRACT
miento, mediante esta terapia, de una paciente con una cefa-
In this article an introduction on the types of headaches is
lea migrañosa de tipo común asociada al Síndrome
exposed that exist, as well as basic concepts on the craniosa-
Premenstrual, así como la revisión de diferentes artículos
cral therapy. Besides a clinical case on the processing, by
sobre las bases y la efectividad de esta clase de terapia, ya
means of this therapy, of a patient with a common type
que continua siendo tema de controversia, la existencia de la
migraine associate to Premenstrual Syndrome, as well as the
movilidad de los huesos del cráneo.
revision of different articles on the bases and the effectiveness of this class of therapy, since continuous being theme of con-
PALABRAS CLAVE
troversy, the existence of the mobility of the cranial bones.
Terapia Craneosacra Tratamiento
KEYWORDS
Cefalea
Craniosacral therapy
Migraña
Treatment
Controversia
Headache
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169
Vol.9 • Núm.3 • 2006
Migraine
estar influida por factores hormonales y psicológicos, así
Controversial
como ambientales e incluso alimenticios2.
Case report
• Migrañas clásicas o con aura (No paroxísticas): son trastornos crónicos idiopáticos, que se manifiestan por crisis en las que aparecen síntomas neurológicos de expresión cortical o
INTRODUCCIÓN
del tronco cerebral, generalmente de instauración entre 5 y
La Cefalea o dolor de cabeza, es una de las manifestaciones
20 minutos, y que normalmente preceden a la cefalea. Se
clínicas con más prevalencia en todo tipo de poblaciones,
suelen acompañar de nauseas y/o fotofobias que siguen a los
con un mayor predominio de afectación en las mujeres con
síntomas neurológicos del aura directamente, o tras un inter-
respecto a los hombre 1,2. Además el dolor de cabeza a veces
valo libre de menos de una hora, y que persisten entre 7 y 72
presenta tal intensidad que es capaz de interferir en la activi-
horas, aunque pueden también no aparecer. Como síntomas
dad labora, representando un importante factor socioeconó-
visuales más frecuentes se encuentran las fotopsias (o percep-
mico1,2.
ción de destellos luminosos en varias formas), pérdidas de
A continuación y dada la gran variedad de tipos de cefaleas que existen, expondremos brevemente una clasificación basada en la IHS (Internacional Headache Sociaty)1,2,3 :
visión en forma de hemianopsias homónimas (cuando el sujeto ve con ambos ojos la misma mitad del campo visual) y escotomas (o manchas oscuras que cubren una porción del campo visual). También pueden presentarse trastornos disfá-
CEFALEAS PRIMARIAS (por no estar asociadas a lesión
sicos (o del habla). Todos estos síntomas son de carácter total-
estructural u otra patología definible)1:
mente reversibles 1,2,3.
• Migrañas comunes o sin aura (No paroxísticas): son episo-
• Cefaleas en Racimo o Cluster Headache (Paroxísticas): son
dios recurrentes de cefaleas, de inicio agudo o subagudo,
cefaleas vasculares primarias, de carácter recurrente, con
intensidad variable, duración variable (entre 2 y 72 h.), loca-
dolor muy intenso, periocular unilateral, de tipo no pulsátil,
lización generalmente unilateral, con carácter pulsátil, y aso-
acompañadas de alteraciones vegetativas unilaterales tales
ciadas a veces a manifestaciones vegetativas o sensoriales
como: enrojecimiento ocular, lagrimeo ipsilateral, congestión
tales como fotofobias (o intolerancias anormales a la luz),
conjuntival y taponamiento nasal seguido de rinorrea (o
nauseas, vómitos o falta de apetito. A veces empeora con la
abundante flujo nasal) ipsilateral. A veces presentan casos de
actividad física rutinaria (como andar o subir y bajar escale-
hiperalgesia facial, nauseas y vómitos. Se llaman en racimo o
ras)y mejora con el reposo. A menudo existen antecedentes
cúmulos porque se suelen dar con una frecuencia de 1 a 4
. Por otra parte, no es infrecuente que se aso-
crisis al día (de 30 a 90 minutos), generalmente a la misma
cie la aparición de la crisis con el ciclo menstrual femenino
hora, durante un periodo que suele durar entre una semana
1,5
, por causas endocrinas y por la repercusión vasomotora
y varios meses. El paciente suele mostrarse con gran inquie-
que se produce, y que a través del sistema neurovascular,
tud y necesidad de moverse porque no aguanta el reposo en
puede producir algias cefálicas 5. Además el X par craneal,
cama. Es la única cefalea más frecuente en el varón1,2.
responsable de la inervación parasimpática de ovarios y
- Hemicránea crónica (Paroxística): se observa en mujeres, y
útero, sale por el Agujero Yugular (o Agujero Rasgado
cursa con episodios bruscos de dolor parecido al Cluster,
Posterior), y esa es una de las zonas donde se producen más
siempre del mismo lado y de presentación diaria, pero con
compresiones por contracturas del tejido de alrededor .
una duración más breve (entre 2 y 45 minutos como máxi-
También porque este tipo de migraña, se ha visto que puede
mo), con mayor número de crisis diarias (de 6 a 15, pudien-
familiares
1,2,3,4,5
5,6
170
Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
Paqui Molina Fernández
do llegar a 30), que persisten de forma crónica durante meses
- Cefaleas por trastornos intracraneales no vasculares
o años. No suelen asociarse nauseas o vómitos1,2.
(tumores, hidrocefalias…).
- Cefaleas de Tensión: son la causa más frecuente de dolor de
- Cefaleas atribuidas a una sustancia o a su supresión
cabeza, y predominan más en mujeres. Se caracterizan por
(alcohol, medicamentos…)
un dolor mal definido, de tipo opresivo “en casco” o “en
- Cefaleas atribuidas a infecciones sistémicas o locales.
banda” alrededor de la cabeza, que suele aparecer por la mañana e ir incrementándose durante el día, con intensidad ondulante. El dolor suele ser bilateral, de localización frontal, temporal u occipitocervical y con frecuencia holocraneal.
- Cefaleas metabólicas (por trastornos de la homeostasis). - Cefaleas o álgias faciales referidas a otras estructuras
Puede acompañarse de mareos. Mejora con la relajación y
(huesos craneales, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,
empeora con el stress y la ansiedad. A menudo existen ante-
dientes, articulación temporomandibular…)
cedentes familiares. Dentro de este tipo de cefaleas se
- Neuralgias craneales (por alteración de los pares
encuentran las Cefaleas de Tensión episódicas y las de
craneales).
Tensión Crónicas, según las formas de presentación: menos
Cefaleas por trastornos psiquiátricos o psicógenos.
de 180 días al año y menos de 15 días por mes en primer caso, y durante más de 180 días al año y en más de 15 días Por otra parte, expondremos a continuación una breve rese-
al mes en el segundo caso1,2,3. - Existen otro grupo de Cefaleas Primarias que por ser muy diverso y menos frecuentes que las anteriores, solamente nombraremos2: - Cefaleas tusígenas (relacionadas con la tos). - Cefaleas relacionadas con la realización de ejercicio físico.
ña del concepto y la terminología básica de la Terapia Craneosacra que será la que usemos para el tratamiento del presente caso clínico. La Terapia Craneosacra (Sutherland 1939) parte al igual que la Osteopatía General, del concepto de globalidad del individuo 5,6,7. Se basa en la teoría de que el cráneo (formado por los siguientes huesos: 1 occipital, 1 esfenoides, 2 temporales,
- Cefaleas asociadas a la actividad sexual.
2 parietales, 1 frontal 1 etmoides y el resto de huesos de la
- Cefaleas punzantes primarias.
cara y oido)4,5,6,7, no es rígido, sino que posee movilidad entre
- Cefaleas hípnicas (durante el sueño).
los diferentes huesos a través de las suturas, consideradas como una especie de articulaciones que permiten mínimos
- Cefaleas en estallido.
movimientos4,5,6,7,8,9,10.
- Hemicránea continua. - Cefalea crónica desde el inicio.
En la base del cráneo se insertan las Meninges o membranas intracraneales, formadas por la Piamadre, Aracnoides y Duramadre: ésta última posee un parte intracraneal (que
CEFALEAS SECUNDARIAS (con causa demostrable e identi-
forma el falx cerebri, el tentorium cerebri y el falx cerebelli_
ficable). Entre las que nombraremos :
membranas de tensión recíprocas que guían o limitan el
2
- Cefaleas postraumáticas (atribuidas a un traumatismo craneal, cervical o ambos).
movimiento de los huesos craneales), y otra parte extracraneal que sale por el agujero occipital y pasa de C2-C3 a inser-
- Cefaleas por trastornos vasculares craneales (ACV,
tarse en S2 (conectando así cráneo y sacro) 4,5,6,7,8,10.
HTA…) o cervicales.
Como terminología básica describiremos: Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
171
Vol.9 • Núm.3 • 2006
• SISTEMA CRANEOSACRO: sistema fisiológico corporal
en cuanto a esta clase de terapia. Y como objetivo específi-
formado por las membranas, las estructuras craneales y el
co, determinar si se obtiene algún beneficio con la terapia
sacro donde se insertan y el líquido cefalorraquídeo (LCR) y
craneosacra en el tratamiento de la cefalea migrañosa en una
los elementos relacionados con su producción
paciente que presenta esta patología dolorosa.
.
5,6,7,8,11
• RITMO CRANEOSACRO: Ritmo fisiológico diferente del respiratorio y el cardíaco, producido por el LCR contenido en las membranas que rodean el cerebro y la columna vertebral y que se transmiten a través de las diferentes membranas a los huesos craneales y al sacro, a una velocidad normal de 6 a 12 ciclos por minuto. Está presente desde el desarrollo embrionario hasta unos minutos después de la muerte 5,6,7,11. • MECANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO: Comprende una movilidad inherente del Sistema Nervioso, una fluctuación del LCR, una movilidad de la duramadre craneal y espinal, un cambio rítmico de tensiones en los diferentes huesos del cráneo, y una movilidad involuntaria del sacro entre los
MATERIAL Y MÉTODOS: La metodología llevada a cabo para la realización de este trabajo se ha basado en la recogida de información tanto en soporte informático como en papel, mediante: _ Búsqueda bibliográfica de revistas y libros en la Biblioteca del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, obteniéndose un total de 3 artículos de revistas osteopáticas y 7 libros monográficos para el trabajo. _ Búsqueda de artículos de revistas en la base de datos de MEDLINE (a través de Pubmed). En ella, se realizó una búsqueda inicial empleando como descriptor “cranial therapy”
ilíacos5,6,7,11. • FLEXIÓN O INSPIRACIÓN CRANEOSACRA: El cuerpo rota externamente y se ensancha. Se produce una contracción anteroposterior y una expansión del cerebro; una producción del LCR y un llenado de los ventrículos cerebrales; un descenso de las membranas intracraneales, del diafragma y del peritoneo; y un movimiento simétrico de flexión del occipucio entre los temporales y del sacro entre los ilíacos (base del sacro en dirección posterior y superior)5,6,7,11. • EXTENSIÓN O ESPIRACIÓN CRANEOSACRA: El cuerpo rota internamente y se estrecha. Se produce una flexión del esfenoides, elevación de la sínfisis esfenobasilar (SEB), extensión del occipucio, tracción de la duramadre y extensión del sacro (base del sacro en dirección anterior e inferior) 5,6,7,11.
y de la que se obtuvo un total de 69.873 artículos. Como eran demasiados para nuestro propósito, se realizó una segunda búsqueda usando el término “craniosacral therapy” , y ahora se obtuvieron 16 referencias. Tras ser revisadas a través de los resúmenes (pues se consideró que contenían la información suficiente, además de que muchos de esos artículos no eran de libre acceso), se seleccionaron 5 artículos que se relacionaban más con el tema tratado en el presente trabajo. En una tercera búsqueda, se usaron como palabras clave “cranial therapy” y “cranial bone motion”, unidas por el operador lógico AND. Y de ahí obtuvimos un artículo más, que incluimos también. Seguidamente en una cuarta búsqueda se trató de encontrar algún artículo más en esa línea, por lo que se usaron las pala-
• FLUCTUACIÓN DEL LCR: Es la fase de llenado y vaciado
bras clave: “cranial rhythmic” y “craniosacral rhythm”, uni-
rítmico de los ventrículos, que se produce a razón de 6-12
das esta vez por el operador lógico OR. Se encontraron 164
ciclos por minuto, y es percibido en cualquier parte del cuer-
referencias, por lo que aplicamos entonces limitadores para
po humano
centrar la búsqueda en artículos que contuvieran esas pala-
.
5,6,7,11
Por último, destacar como objetivos generales de este traba-
bras clave solamente en el título. Se obtuvieron entonces 7
jo, la aproximación general al tema de estudio (las cefaleas y
referencias y tras revisar los resúmenes, se incluyeron 2 artí-
la terapia craneosara), así como la opinión de otros autores
culos más que estaban relacionados con el trabajo.
172
Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
Paqui Molina Fernández
Finalmente, se intentó realizar una búsqueda con las palabras
cidad de conducir para volver a casa, así que esta vez quería
clave: “craniosacral therapy” y “headache” (unidas por el
optar por este tipo de tratamiento físico del que había oído
operador lógico AND), pero no se encontró ningún resulta-
hablar.
do, por lo que se optó por usar ahora como palabras clave:
Lo primero que efectuamos en ella fue una valoración anam-
“manual therapy” y “headache”, unidas también por el ope-
nésica en la que consideramos diferentes aspectos (ya que
rador lógico AND. De esta búsqueda se encontraron 31 refe-
esta parte constituye el elemento de mayor utilidad para
rencias, y tras revisar los resúmenes, de ellos se incluyeron 3
poder establecer un diagnóstico diferencial de su cefa-
artículos más, por considerarlos importantes y en relación
lea1,2,3, aunque en caso de duda siempre podríamos com-
con el tema de estudio.
pletar la exploración con exámenes neurológico y explora-
- Búsqueda de artículos en la base de datos de DOYMA,
ciones complementarias de tipo TAC, RNM, análisis1… ):
usando como palabras claves en el buscador: diagnóstico
- Antecedentes familiares: al preguntarle, nos dijo que su
diferencial cefaleas. Se optó por buscar en toda la base de
madre sufría ocasionalmente dolores de cabeza de tipo
datos de DOYMA, pero centrando la búsqueda en los artícu-
migrañoso.
los que contuvieran resumen, fueran de libre acceso, y con las palabras claves dentro del “título + resumen”. Se obtuvieron dos artículos de los cuales 1 se incluyó también.
- Antecedentes personales: le interrogamos sobre si padecía de Hipertensión arterial, alguna enfermedad sistémica, infecciosa o neurológica, y nos dijo que no. También le pregunta-
- Búsqueda en Google usando “escala analógica visual” para
mos si estaba estresada o tensa por algo, si tomaba algún
obtener información e imágenes sobre ella. De ahí se selec-
medicamento o ingería alcohol habitualmente, y nos contes-
cionó un artículo (el primero, por contener la primera refe-
tó que tampoco.
rencia que se hizo de esta escala) y la imagen usada en el trabajo. Puesto que este caso clínico trata de una terapia manual, no ha sido necesaria la aplicación de ningún aparato para su exploración y tratamiento, únicamente se ha usado la Escala Analógica Visual 12 que hemos indicado anteriormente, para la medición del dolor en la siguiente paciente.
- En cuanto a la descripción clínica de su dolor, le preguntamos sobre las siguientes cuestiones: Cuando y como ocurrió el inicio de su cefalea: a lo que nos dijo que hacía unas 4 horas que le empezó a doler ligeramente la cabeza y que poco a poco había ido aumentándole. Dónde y como localizaba su dolor: y nos respondió que sobre todo en la sien derecha, en forma de fuerte martilleo, y
CASO CLÍNICO:
con menos intensidad en la zona suboocipital derecha. Se le
Paciente mujer de 26 años de edad, diestra, con una talla de
dio una Escala Analógica Visual del dolor para que nos indi-
1’67m. y un peso de 57 kilos. De profesión administrativa.
cara su percepción actual del dolor [Figura 1].
Acudió a consulta el 12 de Enero de 2006 a causa de una
En cuanto a la duración de los ataques y su frecuencia, la
cefalea de varias horas de evolución, que la paciente asocia-
paciente refirió que una vez al mes, uno o dos días antes de
ba al Síndrome Premenstrual (pues todos los meses uno o dos
la menstruación sufría un ataque de unas 8-10 horas de dura-
días antes de la menstruación le sucedía).
ción.
Refería que solo se aliviaba con medicamentos analgésicos,
Le interrogamos también por si tenía síntomas asociados, y
pero que éstos disminuían su capacidad de concentración en
nos dijo que a veces cuando habían transcurrido unas horas
su puesto de trabajo, durante unas horas, así como la capa-
con el dolor de cabeza, ocasionalmente sentía nauseas, pero Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
173
Vol.9 • Núm.3 • 2006
que no llegaba a vomitar. A la pregunta de si le molestaba la
su ritmo craneosacro, contabilizando unos 12 ciclos por
luz, o notaba alguna alteración visual (en forma de destellos),
minuto (justo en el límite superior de la normalidad, lo que
sensitiva (en forma de hormigueos, pinchazos…), dificultad
nos indicaba que podría haber una actividad patológica
en el habla o algo similar, nos dijo que no.
aguda en el organismo, tal como la cefalea presente).
Figura 1
Por último le preguntamos acerca de si había algo que aumentaba o disminuía su cefalea, y nos respondió que cuando estaba en casa descansando se le aliviaba ligeramente, pero que si salía a andar se acentuaba.
Figura 2
Así pues, con la recopilación de esos datos llegamos a la conclusión de que se trababa de una Migraña Común (sin aura)
A continuación, seguimos con la palpación simultánea del
asociada al Síndrome Premenstrual.
cráneo y el sacro, para ver si van en sincronía en los movimientos de flexión y extensión. Para ello colocamos a la paciente en decúbito lateral (DL), con una almohada deba-
EXPLORACIÓN OSTEOPÁTICA:
jo de la cabeza, y por detrás nosotros situamos nuestra mano
Seguidamente se procedió a la inspección de la paciente a
caudal sobre el sacro con los dedos en dirección caudal, y
través de la palpación para captar el ritmo craneosacro, y ver
con la mano craneal en la escama del occipital, con los
si existía alguna diferencia de amplitud de movimiento en las diferentes estructuras craneales. Con la paciente en decúbito supino (DS) y los pies por fuera de la camilla: procedimos a la palpación del ritmo craneosacro en el occipital (escucha de la flexo-extensión en la SEB): . Nos situamos detrás de la cabeza de la paciente, senta-
5,6,7
dos, con los pies apoyados en el suelo, la espalda recta, y los codos apoyados en la cabecera de la camilla. Colocamos las manos bajo el occipucio, con los pulgares a ambos lados, en contacto con las alas mayores del esfenoides. El resto de los dedos dirigidos hacia el occipital [Figura 2]. Con las manos pasivas permanecimos a la escucha, intentando ignorar el ritmo respiratorio y el cardíaco. Tras 1-2 minutos, captamos 174
Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
Figura 3
“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
Paqui Molina Fernández
dedos en dirección craneal6,7 [Figura 3].Tras unos momentos,
una restricción de movimiento hacia la derecha.
captamos el ritmo, con buena sincronía y con los mismos
A continuación, testamos el movimiento de torsión de la SEB
ciclos que antes.
(con el ala mayor del esfenoides elevada en el lado izquier-
Tras ello, pasamos a testar la movilidad de la SEB (cuya dis-
do o derecho, mientras se estabilizaba el occipital con la otra
función se asocia frecuentemente a la presencia de cefaleas).
mano4,5,6,7. Vimos que volvía a haber una ligera asimetría,
Para ello nos colocamos ligeramente al lateral de la cabeza
estando más restringido el movimiento hacia la derecha.
del paciente. Colocamos la mano caudal bajo su occipital, y con la mano craneal, el pulgar en un ala del esfenoides, y el dedo medio en la otra ala. El resto de dedos apoyados suavemente o levantados [Figura 4]. Evaluamos con esta presa la 6,7
simetría del movimiento, la amplitud y la facilidad o restric-
Seguidamente, realizamos el movimiento de lateroflexión, con convexidad hacia la derecha o la izquierda (tratando de aproximar cuidadosamente la escama del occipital y el ala mayor del esfenoides homolateral)4,5,6,7. Observamos una pequeña restricción de movilidad de la lateroflexión izquierda (con convexidad a la derecha). Tras ello, testamos entonces la tensión vertical, con el cuerpo posterior del esfenoides superior o inferior respecto a la base anterior del occipital (es decir, realizando con la presa de la mano de arriba el movimiento en dirección craneal y caudal, mientras la mano de abajo seguía fijando el occipital)4,5,6,7. Vimos que no se apreciaba diferencia de la amplitud de movimiento. Y por último, realizamos una compresión o impactación y desimpactación de la SEB4,5,6,7, y para ello con la misma presa, comprimimos suavemente la cabeza del paciente en direc-
Figura 4
ción anteroposterior, y si surgía algún movimiento lo acompañábamos pasivamente (en ella se produjo ligera traslación
ción del mismo.
lateral izquierda). A continuación, creamos una fuerza des-
Con una ligera presión de unos 5-10 gr. sentimos primero y
compresiva anterior suave (hacia el techo). Observamos que
después acompañamos el movimiento de flexo-extensión de
nos permitía el movimiento de descompresión y no se que-
la SEB, dirigiendo esa pequeña fuerza hacia caudal y
daba “pegado”, oponiendo resistencia.
anterior para la flexión, y hacia craneal y posterior para la
Así pues, pudimos concluir que la paciente presentaba una
extensión4,5,6,7. Vimos que era sincrónico y no presentaba res-
lesión o disfunción en traslación lateral izquierda, en torsión
tricción en ningún componente.
izquierda y en lateroflexión derecha (ya que la lesión se
Después, siempre con la misma presa e iniciando el movi-
denomina según la dirección hacia la que la base del cráneo
miento siempre al comienzo de la fase de flexión, acompa-
se mueva con mayor facilidad)5,6,7.
ñamos el movimiento de traslación lateral (con el cuerpo posterior del esfenoides a la izquierda o la derecha de la porción basilar anterior del occipital)4,5,6,7. Observamos en ella
TRATAMIENTO: Establecimos un protocolo de tratamiento general craneosaFisioter calid vida.2006;9(3):169-183
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Vol.9 • Núm.3 • 2006
cro, en el que intervinimos sobre las diferentes estructuras del
de flexión, manteníamos las manos quietas evitando el
sistema craneosacro, e incidimos en intentar corregir las dis-
ensanchamiento de la escama occipital. En la nueva fase de
funciones específicas encontradas en la SEB. TÉCNICA DEL CV-4. PUNTO DE PARADA (O DE QUIETUD) 5,6,7,11: La técnica del cuarto ventrículo, se empleó para regular el impulso rítmico craneal (mejorando el intercambio del LCR)11. Además, con ella se consiguió incrementar la producción de endorfinas (de acción antiálgica general), reducir la actividad simpática y drenar la esfera posterior del cráneo, debido a la abertura del Agujero Yugular (efecto buscado en las migrañas congestivas). Con la paciente en DS y los pies por fuera de la camilla, nos situamos a la cabecera de la camilla, siempre con los pies apoyados en el suelo, la espalda recta, los antebrazos apoya-
Figura 6
extensión, acompañamos aún más el estrechamiento y así repetimos varios ciclos hasta que se produjo la detención del ritmo craneal (llegando así al punto de quietud). Mantuvimos de unos segundos a unos minutos. Notamos que la respiración de la paciente se profundizaba y enlentecía, y observamos relajación de su tono muscular (a veces se pueden quedar durmiendo). Cuando el occipital trató de ensancharse e ir hacia la rotación externa, llegamos al final del punto de parada y dejamos surgir el movimiento acompañándolo pasivamente. Tras esta primera técnica, la paciente nos relató que la sensa-
Figura 5
ción de relajación había sido tal, que llegó a sentir incluso un poco de frío. dos en la camilla y las manos en forma de cuenco. Los pul-
RELAJACIÓN DE LOS DIAFRAGMAS EXTRACRANEALES6,7:
gares que queden formando una “V” [Figura 5], cuyo vértice
Los diafragmas son uniones fasciales (de tejido conjuntivo),
queda sobre las espinosas de C2-C3. El occipucio de la
que se sitúan entre el cráneo y el resto del cuerpo, y que son
paciente descansaba sobre las eminencias tenares de nues-
importantes para la transmisión del ritmo craneosacro.
tras manos (evitando completamente posarlas en las suturas
Diferenciaremos los siguientes diafragmas transversales:
occipitomastoideas) [Figura 6]. Durante la fase de extensión,
- Pélvico
seguimos el movimiento de estrechamiento de la escama del
- Toracolumbar
occipital con las eminencias tenares, y cuando llegaba la fase
176
Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
- Cervicotorácio
“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
Paqui Molina Fernández
Comenzamos por el diafragma pélvico: la paciente en DS,
manos lentamente.
con los pies por fuera de la camilla. Nosotros nos sentamos a
Seguimos el mismo prodecimiento para los otros dos diafrag-
un lado, a la altura de su pelvis. La mano craneal transversal,
mas. Solo variábamos la posición de las manos. Para el dia-
debajo del paciente sobre el sacro (de modo que la cresta del
fragma toracolumbar, colocamos la mano caudal de forma
sacro quedaba entre nuestra palma. La mano caudal por
transversal a la altura de las espinosas de D12 a L3. La mano craneal, transversal sobre la apófisis xifoides del esternón, los bordes inferiores de las costillas y el epigastrio [Figura 8]. Para el diafragma cervicotorácico, la mano craneal de forma transversal a la altura de las espinosas de C7 a D2. La mano caudal oblicuamente sobre la mitad superior del tórax, en
Figura 7
encima, con la eminencia hipotenar cubriendo el pubis y el resto de la mano en la zona suprapúbica [Figura 7]. Aplicamos fuerzas de compresión y seguimos el movimiento Figura 9
contacto con la articulación estenoclavicular, el manubrio del esternón y los cartílagos superiores de las costillas [Figura 9]. Tras estas técnicas, la paciente nos dijo que sentía una sensación de calor agradable en la parte de su cuerpo que se situaba entre las dos manos, y que poco a poco se iba generalizando a todo el cuerpo. TÉCNICA DEL LEVANTAMIENTO DEL FRONTAL (FRONTAL LIFT)5,6,7: Figura 8
La paciente en DS, con los pies por fuera de la camilla. Nos colocamos a la cabecera del paciente y descansamos sobre la camilla los tercios superiores de los antebrazos. Cada
inherente de las tensiones. Cuando terminó, separamos las
mano descansa sobre un hemifrontal, con los dedos índice y
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corazón en la parte interna, y el anular y meñique en la parte externa del frontal [Figura 10]. Con las dos manos realizamos
Figura 11
MOVILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ESFENOBASILAR5,6,7:
Figura 10
La colocación de la paciente y nuestra, así como la presa de nuestras manos, es la misma usada para la exploración anteun suave tirón, elevando el frontal en dirección a la punta de
riormente descrita de esta articulación. Ahora trataremos las
la nariz de la paciente, sin alterar la posición de reposo del
disfunciones encontradas. Para ello podemos usar técnicas
occipital.
directas (es decir, una vez localizada la barrera del movi-
Tras ello, la paciente nos relata que tuvo una sensación como
miento fisiológico normal, ayudamos con suavidad a que la
“de liberación”, como si ligeramente “la frente se le despega-
estructura o membrana que presenta la restricción, avance y
ra hacia arriba un poco”.
rompa esa barrera); o bien técnicas indirectas (llevando el
LEVANTAMIENTO DE LOS PARIETALES (PARIETAL LIFT)5,6,7:
movimiento, durante la fase de flexión, hacia la amplitud
Nos colocamos nosotros y a la paciente en la misma posición anterior. Apoyamos ahora las manos planas sobre los parietales, con los pulgares por arriba cruzados sobre los parietales opuestos. Los índices en contacto con los ángulos anteriores de los parietales y los anulares sobre los ángulos posteriores [Figura 11]. Primeramente, los pulgares separan la sutura sagital y los índices y anulares realizan
presión
suave sobre los parietales en sentido medial. Después se lleva a cabo una tracción cefálica suave que mantenemos de 3 a 5 minutos hasta notar relajación de la tensión tisular. Entonces se liberan las manos lentamente. Ahora la paciente nos dice que siente algo parecido pero más leve que en la técnica anterior.
178
Fisioter calid vida.2006;9(3):169-183
extrema del patrón no restringido)5,6,7. En este caso clínico, usaremos éstas últimas. Para la corrección de la lesión en la traslación lateral izquierda, mantenemos suavemente contra ese límite, no dejando ir el movimiento cuando el sistema craneosacro trata de volver a la posición neutra, pero sin ejercer presión. Cuando tras varios ciclos observamos que se produce una especie de “ablandamiento”, entonces seguimos el movimiento de vuelta a la posición neutra, y acompañamos también hacia el lado opuesto (en este caso hacia la traslación lateral derecha, que era el patrón de movimiento restringido). Seguimos la misma dinámica para el resto de disfunciones encontradas, acentuando la torsión izquierda (siempre en fase de flexión) y manteniendo sin dejar que vuelva a la posición neutra, y cuando aparece la relajación,
“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
Paqui Molina Fernández
volvemos al lado contrario (hacia la torsión derecha). Y por
DESCOMPRESIÓN DE LA CHARNELA LUMBOSACRA (L5-
último, repetimos el mismo procedimiento con la lesión en
S1)6,7:
lateroflexión derecha, llevándola hacia su amplitud extrema
Con la paciente en DS, y los pies por fuera de la camilla, nos
(en la fase de flexión), manteniendo hasta que se percibe el
situamos al lateral de la camilla, colocamos el antebrazo de
“ablandamiento” tisular y acompañando el regreso a la posi-
la mano caudal apoyado en la camilla, entre las piernas de la
ción neutra y a la lateroflexión izquierda.
paciente, de modo que el sacro de la paciente descansa en
Al finalizar esta maniobra de tratamiento, la paciente nos cuenta que al principio notaba una especie de “ligera tensión” en el interior de la cabeza, que conforme avanzaba la técnica le iba desapareciendo totalmente.
TRACCIÓN DEL TEMPORAL (EAR PULL TECHNIC)5,6,7: En la “Técnica del Tirón de orejas”, colocamos a la paciente y nosotros en la misma posición que antes. Ejercemos ahora un suave tirón sobre ambas orejas en sentido posterolateral, (con los pulgares por la parte anterior de la oreja y los índices en la posterior) [Figura 12], hasta sentir una respuesta al Figura 13a
Figura 12 Figura 13b
movimiento. Acompañamos si se produce algún movimiento adicional. Tras unos minutos, notamos liberación de los tejidos. Soltamos las manos con suavidad, lentamente. Esta vez la paciente refiere que no siente nada en especial pero que sigue muy relajada.
nuestra palma de la mano, y las yemas de los dedos se sitúan sobre la base sacra. La mano craneal la ponemos debajo de la columna lumbar, cerrada en puño para estabilizar las apófisis espinosas de L5 y algunas superiores [Figura 13]. Entonces aplicamos una ligera tracción en dirección caudal
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con la mano inferior, mientras la mano craneal sigue estabi-
de la paciente entre nuestras dos palmas ahuecadas. Los
lizando las lumbares. Cuando notamos que el tejido se rela-
dedos se flexionan en ángulo recto, de forma que estén gira-
ja, buscamos un nuevo límite del movimiento del sacro en
dos en dirección anterior, y con las yemas de los dedos en
dirección caudal, hasta nueva liberación tisular. Tras finalizar,
contacto con el borde inferior del occipital [Figura 14].
soltamos la ligera tracción sacra lentamente, y la paciente
La fuerza terapéutica se ejerce únicamente por el peso de la
nos dice que nota una sensación de “alivio y mayor flexibili-
cabeza de la paciente. A medida que se relajan los músculos
dad” de la zona lumbar.
de la nuca, notamos más al palpar, el arco óseo del atlas. A
DESCOMPRESIÓN DE LA BASE DEL CRÁNEO
:
5,6,7
continuación, movemos el occipital suavemente en direc-
Se trata de una presión profunda en los tejidos de la región
ción posterior, con las yemas de los dedos corazón, para des-
suboccipital del cuello. Con la paciente y nosotros en la
comprimir más la región de los cóndilos del occipital. Con
misma posición de la técnica anterior, cogemos el occipucio
esta técnica liberamos también la tensión de los tejidos que rodean los Agujeros Yugulares. Tras ella la paciente refiere que al principio de la técnica, sentía una mínima molestia por la presión de los dedos en la base del cráneo, pero que a los 20-30 segundos, empezó a relajarse y fue dejando el peso de la cabeza caer, por lo que esa molestia inicial se transformó en una sensación muy placentera que “le descargó” la tensión de esa zona. BALANCEO DEL TUBO DE LA DURAMADRE6,7: Para esta técnica colocamos a la paciente en decúbito prono (DP), con la cabeza en la línea media y los pies por fuera de la camilla. Nosotros nos situamos de pie, a un lateral de la camilla y colocamos la mano caudal sobre el sacro (con los
Figura 14a
dedos dirigidos hacia el coxis) y la mano craneal sobre el
Figura 14b
Figura 15
180
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“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
occipucio (de forma transversal) [Figura 15]. A continuación
Paqui Molina Fernández
minución del dolor [FIGURA16].
inducimos el movimiento rotatorio por ambos extremos coincidiendo con la fase de flexión y extensión. Mantenemos unos minutos hasta notar liberación de las tensiones.
RESULTADOS:
Soltamos las manos lentamente y la paciente nos dice que se
Tras el término de la sesión, la paciente comentó sentirse más
siente muy relajada tras esta maniobra.
relajada, y con un alivio importante de su cefalea. Además,
TÉCNICA DEL CV-4. PUNTO DE PARADA. Finalmente, terminamos el tratamiento volviendo a realizar la maniobra del 4º Ventrículo craneal, descrita anteriormente, para reequilibrar cualquier desajuste que se haya podido producir, (por ello se la conoce también como “técnica del perdón”)7. La duración de la sesión para la realización de este protoco-
días después, nos refirió que durante la menstruación que siguió, se había reducido considerablemente su dolor pélvico, con relación a otros ciclos menstruales anteriores, llegando incluso a suprimir el uso de analgésicos orales. Se realizó, en los dos meses siguientes, la misma pauta de tratamiento en el día previo a la menstruación con similares resultados.
lo, nos ha llevado un tiempo aproximado de 50-60minutos.
DISCUSIÓN: Sin duda alguna, sigue habiendo mucha discusión y contro-
REEVALUACIÓN: Aunque la encuadremos en un apartado diferente, la reevaluación va muy unida al tratamiento, y de hecho a la vez que tratamos cada disfunción encontrada, volvemos a evaluar, para ver si se ha corregido. En el caso de la paciente que nos ocupa, se corrigieron las disfunciones que presentaba, y al volver a palpar el ritmo craneosacro, se observó una reduc-
versia sobre algunos conceptos de la terapia craneosacra entre los diferentes autores, según la observación de varios estudios. _El tema principal de discusión es si existe o no movilidad entre los huesos del cráneo. Hay autores que piensan que es imposible que exista cualquier movilidad a ese nivel pasada la adolescencia, porque para ese entonces el cráneo llega a ser un hueso muy robusto, y que en la mayoría de adultos tampoco es posible, ya que en la bóveda craneal se osifican las suturas entre los 25 y 30 años13; así como otros que concluyen que tras revisar diferentes estudios publicados sobre la movilidad craneal, éstos son escasos e inconcluyentes14. Sin embargo, otros muchos refieren que esa idea mantenida de que estos huesos craneales se fusionan en las primeras etapas de la vida es falsa, ya que estudios recientes comen-
Figura 16
tan que el proceso de osificación comienza en la mitad de la 3ª década, y que las suturas craneales pueden permanecer
ción de su frecuencia, pasando de 12 ciclos por minuto a 10
abiertas hasta edades avanzadas4. Así también, existen
ciclos por minuto. Además, al volver a pasarle a la paciente
numerosos estudios histológicos que apoyan la idea de que
la Escala Analógica Visual, so observó una considerable dis-
las superficies articulares o suturas de estos huesos, permiten un pequeño grado de movilidad4,5,7,10. Incluso algunos autoFisioter calid vida.2006;9(3):169-183
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res, han estudiado radiológicamente las disfunciones de la
Otros autores sin embargo, en sus estudios obtienen un grado
movilidad de los huesos craneales con resultados muy pro-
aceptable de fiabilidad y reproducibilidad interobservadores,
metedores , y otros han comprobado que existen cambios en
cuando las exploraciones se llevan a cabo por examinadores
la elongación del falx cerebri durante la aplicación de técni-
expertos6.
cas craneosacras en cadáveres embalsamados, así como en
- Con referencia a este mismo tema, y para mostrar la diver-
la movilidad de las suturas craneales, aportando así mayor
sidad de opiniones al respecto, encontramos desde autores
validación a las bases científicas de esta terapia15.
que estudian la importancia que se le da a esta clase de tera-
- Otro de los puntos discutidos de esta terapia, es la existen-
pias a nivel curricular20, hasta aquellos que consideran que la
cia de ese ritmo craneosacro o movimiento respiratorio pri-
terapia craneosacra es más una creencia o ciencia ficción
mario (MRP), y su origen. A este respecto decir que aunque
que una ciencia, por lo que piensan que no debería siquiera
la naturaleza de los movimientos entre los huesos craneales
ser enseñado como una parte de la medicina, y que incluso
aún no se ha aclarado, sí se ha visto que en el interior del crá-
debería ser quitado de ese currículum13.
6
neo se producen oscilaciones rítmicas lentas (ORL), diferentes del ciclo cardíaco o respiratorio6,9,10,16. Unos creen que hay células llamados “osciladores biológicos” que son las que producen esas fluctuaciones. Son células pulsátiles sincronizadas, tales como las células neuronales corticales o las células glia7,17. Sin embargo, otros autores sostienen que esta clase de células son incapaces de generar ese movimiento respiratorio primario, debido a que carecen de la densidad suficiente para poder producirlo13.
- Por último, hemos encontrado tres estudios que realizan una revisión sistemática en diferentes literaturas, sobre la efectividad de los tratamientos físicos o terapias manuales (dentro de estas terapias se incluyen manipulaciones espinales, masajes clásicos y masajes suaves de los tejidos, movilizaciones vertebrales de Cyriax, tracción manual y maniobra del CV-4 craneosacra). Los autores recogen artículos que evidencian que estos tratamientos reducen la frecuencia, duración e intensidad de las cefaleas, pero refieren también que
Otra hipótesis, es que el motor de este mecanismo radique en la fluctuación del LCR y la dilatación de los ventrículos cerebrales4, sin embargo otros autores ponen en duda que exista ese MRP, ya que exponen que dicho motor no puede ser debido a las fluctuaciones del LCR ni a la vascularización cerebral. Admiten sin embargo la hipótesis de que el origen pueda estar en la respiración costal diafragmática5,10, que a través de las tensiones fasciales y de la columna vertebral,
esos estudios hallados, son pocos y de baja calidad; y que en cualquier caso estas formas de terapia deberían complementar pero no suplantar otras formas mejor validadas hasta el momento como terapias. No encuentran pues rigurosa evidencia sobre los efectos positivos en la reducción de este tipo de dolor, por lo que se insta a seguir investigando para determinar la eficacia de de estas terapias, más allá del efecto placebo que puedan producir21,22,23.
mueven al sistema craneal, vertebral y pelvis. _Por otro lado, encontramos diferentes estudios que tratan de medir la fiabilidad intra e interobservador en la palpación del
CONCLUSIÓN:
impulso rítmico craneal. Numerosos artículos hablan de que
Tras el estudio del presente caso clínico, llegamos a la con-
la fiabilidad interobservador es pobre o casi inexistente (cer-
clusión de que, aunque exista mucha controversia con res-
cana al cero)13,16,18,19. En cuanto a la fiabilidad intraobservador,
pecto a esta clase de terapia (por lo que deberían hacerse
se muestra un coeficiente de correlación bastante más positi-
más estudios sobre este tema), vale la pena usarla si, aunque
vo, obteniendo resultados más consistentes
no se obtengan todas las evidencias científicas deseadas a su
.
16,18
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“Cefalea y terapia craneosacra: caso clínico”
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Normas para la publicación de artículos EL TÍTULO DEL ARTICULO en la revista de colegios de fisioterapeutas:
Nuria Piñero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
“fisioterapia y calidad de vida” La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas al director relativas a la política editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos deberán estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberán numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensión no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico (CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cada archivo y se entregará únicamente la versión definitiva. Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informará al autor responsable de la recepción de los trabajos así como de su número de referencia. Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores de forma anónima. Los autores serán informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptación del trabajo, bien para la realización de las modificaciones oportunas. La portada deberá constar del título del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiación profesional de cada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal, teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la única página del trabajo donde aparecerán los nombres de los autores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, o financiación del material, medicamentos, etc. se indicará de forma abreviada al final de la portada. En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo, en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras. En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabras y en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos, material y método, resultados más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en español en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. 184
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En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés. La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe reflejar. En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la práctica clínica. En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc. Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre 185
Normas para la publicación de artículos
corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publicación. Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es. El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica. Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):2847. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. 186
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