Flashmed n°10 by Chul Hong

N°

10 DECEMBRE 2011

Revue trimestrielle de formation médicale continue

Editorial oici le 10ème numéro de Flashmed EPU, depuis l’été 2009, date de lancement de cette publication nouvelle.

Les cervicalgies, un mal quotidien pour beaucoup d’entre nous, seront notre dernier thème de l’année. Les retours très positifs que nous recevont de beaucoup d’entre vous sont un encouragement à la poursuite de notre publication sans but lucratif. En effet cette revue trimestrielle est finançée grâce à nos annonçeurs que nous remercions tout particulièrement de leur soutien et de leur fidélité. Nous remercions tout particulièrement Dominique Boulangé pour son aide précieuse dans la réalisation de ce journal de formation continue.

Dossier

Nous abordons l’année 2012 avec sérénité malgré l’ambiance de crise que vous connaissez et qui ne manque pas de retentir sur l’activité des laboratoires, leurs moyens de communication, sur la presse médicale en général.

CERVICALGIE ET NÉVRALGIE CERVICO BRACHIALE DIDIER PIERRON, PIERRE ANTONIETTI

Actualités

Dossier QUOI DE NEUF EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE EN 2011 ? MICHEL CHARBIT Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Bulletin d’Ambroise Paré OCTOBRE ROSE A LA CLINIQUE HARTMANN 8 Mme D. BOULANGÉ 30 1

Nous vous souhaitons de joyeuses fêtes et une très bonne nouvelle année.

La rédaction

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Pierre ANTONIETTI Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Trimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4éme trimestre 2011 ISSN 2108-1123

Dossier

CERVICALGIE ET NÉVRALGIE CERVICO BRACHIALE

Didier Pierron, Neurochirurgien, Pierre Antonietti, Chirurgien orthopédiste Centre du Rachis, CMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly-sur-Seine

Quelle attitude du médecin généraliste face à une cervicalgie aiguë ?

es cervicalgies sont une pathologie de grande importance, une source d’invalidité dont le coût est majeur, 30 à 50% de la population chaque année est concernée ; 15% des sujets sont victimes de cervicalgies chroniques supérieures à 3 mois dans leur vie ; 11 à 15% de la population active est touchée chaque année ce qui occasionne un lourd retentissement sur l’activité et un lourd tribut social ; les femmes sont plus concernées que les hommes ; il s’agit souvent d’accidents de travail, d’accidents de trajet.

La cervicalgie aiguë ou torticolis a un début brutal, survient souvent à la suite d’un faux mouvement, d’un coup du lapin, dans la vie quotidienne ou lors d’un accident de trajet ; l’examen retrouve une contracture, un blocage, une mobilisation douloureuse de la tête ; aucun bilan mise à part la clinique n’est nécessaire à ce stade, le plus important reste le traitement de première attention : anti inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques et myorésolutifs doivent être associés, si possible avec le port d’un collier cervical pendant quelques jours ; si la symptomatologie résiste, une corticothérapie à raison d’un demi mg/kg en courte cure devient nécessaire. On observe une cédation rapide de la symptomatologie douloureuse dans la plupart des cas mais des récidives sont possibles.

D’où l’intérêt d’une prévention et d’une prise en charge rapide et efficace.

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Les causes habituelles sont la protrusion discale ou le syndrome articulaire postérieur avec une rétropulsion douloureuse, une douleur projetée au niveau de l’omoplate, un point douloureux articulaire postérieur à l’examen. L’imagerie est sans intérêt à ce stade, ne retrouvant qu’une inversion de courbure, voire une discopathie ; elle ne s’impose que s’il s’agit d’un traumatisme relativement violent afin d’éliminer une luxation ou une fracture.

Que faire en cas d’échec du traitement médical ? Dans ce cas il faut savoir passer la main au spécialiste ; en cas de syndrome articulaire postérieur évident, une infiltration radio guidée au niveau de l’articulation responsable permettra le plus souvent l’obtention d’une guérison rapide ; une autre rapproche est le port d’une minerve et une corticothéra-

Dossier

Figure 5 : IRM : Hernie discale à développeFigure 3 : Scanner : Discarthrose..

ment foraminal.

Figure 6 : Scanner : Uncarthrose évoluée.

Figure 4 : IRM : Sténose cervicale arthrosique.

Quelle peut être la place de l’ostéopathie ? Cette technique peut rendre des services mais doit relever d’une démarche prudente car une manipulation peut occasionner un accident sur une hernie discale sousjacente ; elle est donc affaire de spécialiste habilité et ce d’autant plus qu’il existe des problèmes médico-légaux non négligeables (lésion médullaire suite à une manipulation inappropriée dans un contexte de hernie discale sous-jacente).

Figure 1 : IRM : Sténose C3 C4 avec hypersignal centro médullaire.

Figure 7 : Scanner : Discarthrose réduisant la taille du canal.

Quelle peut être l’approche en cas de cervicalgie chronique ? Figure 8 : IRM : Sténose monosegmentaire.

Après quelques mois d’évolution un bilan s’impose : des radiographies dynamiques afin d’éliminer une instabilité, un scanner et/ou une IRM. C’est une affaire de spécialiste car le décryptage est difficile : la découverte d’une hernie discale est relativement fréquente selon l’âge ; elle peut être asymptomatique et donc ne pas constituer automatiquement la cause de la pathologie. Il s’agit le plus souvent d’un syndrome articulaire postérieur dont le diagnostic repose sur une rétropulsion douloureuse de l’axe cervical, l’existence d’un syndrome celluloténomyalgique, une projection de la douleur au niveau de

Figure 2 : IRM : Discarthrose exubérante intra canalaire.

pie dégressive ce qui permet un résultat satisfaisant en quelques semaines ; dans le cas contraire des radiographies et une IRM deviendront nécessaires. Dans tous les cas il est important Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

de prendre en considération le terrain (accident de travail, accident de trajet, terrain dépressif, recherche de bénéfices secondaires suite à un accident de la voie publique…).

l’omoplate, un point douloureux articulaire postérieur précis à l’examen. Dans ce cas une infiltration radio guidée permet le plus souvent une cédation rapide de la douleur. La rééducation est primordiale : élongation, massage, assouplissement. En cas de cervicalgie chronique il est impératif de tenir compte du terrain : on retrouve fréquemment une dépression sous-jacente, une recherche de bénéfices secondaires, des problèmes d’adaptation

après l’évaluation des antécédents, des circonstances favorisantes et de l’anamnèse il faut impérativement examiner le patient : - Systématisation du trajet douloureux au niveau de la main : pouce et index : C5 C6 ; majeur : C7 ; annulaire et auriculaire : C8 D1. - Présence d’un déficit moteur : élévateur de l’épaule C4, biceps C5 C6, triceps C6 C7, inter osseux C8 D1. - Présence d’une hypoesthésie (même topographie). - Diminution ou abolition d’un réflexe bicipital ou tricipital, en comparaison avec le bras contro latéral. Dès lors la mise en route du traitement s’impose : port d’une minerve, corticothérapie, soit en courte cure, soit dégressive sur une quinzaine de jours ; antalgiques et myorésolutifs. La guérison est le plus souvent obtenue en une à deux semaines ; il n’est pas utile de pratiquer des radiographies au début qui dans tous les cas mettront en évidence quelques anomalies en rapport avec l’âge.

au poste de travail, des difficultés sociales ou familiales ; cela peut être la cause d’un échec du traitement médical, d’où l’intérêt que le patient en prenne conscience afin de l’aider à trouver la solution.

Les problèmes soulevés par la névralgie cervico brachiale sont ils différents ? La névralgie cervico brachiale a une approche beaucoup plus simple ;

Figure 10 : IRM : Uncarthrose fermant le foramen.

Figure 9 : IRM : Volumineuse hernie discale refoulant la moelle. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Figure 11 : IRM : Sténose centrale d’origine arthrosique.

Dossier scopique est utile s’il existe une bonne corrélation radio clinque ; une ou deux IPR assurent en général la guérison ; il faut savoir que beaucoup de radiologues refusent de recourir à cette technique, qui a été rendue responsable de complications neurologiques graves que nous n’avons jamais rencontrées dans notre pratique ; en l’absence de bonne corrélation une épidurale haute avec un basculage peut suffire ; plus rarement une HCIR (infiltration intra-durale d’hydrocortancyl) s’impose.

Quelles sont les indications chirurgicales de la NCB ? Soit d’emblée s’il existe une forme paralysante ou hyperalgique non calmée par les morphiniques, soit plus tardivement en cas d’échec du traitement médical bien conduit au moins deux mois, ayant comporté des infiltrations. Il s’agit toujours d’une voie cervicale antérieure permettant la pratique d’une discectomie simple ou avec mise en place d’une cage inter somatique en fonction des écoles ; néanmoins aucune des deux techniques n’a pu démontrer sa supériorité à moyen et long terme et ce malgré un débat contradictoire qui dure depuis des années entre les différentes écoles. Figure 12 (ci-dessus) et 13 (ci-dessous): IRM : Canal cervical rétréci par des lésions discarthrosiques étagées.

Que faire en cas d’échec du traitement médical ? Savoir passer la main au spécialiste dont le rôle sera de faire pratiquer une imagerie adéquate : plutôt un scanner quoique certains préfèrent l’IRM ; le scanner met mieux en évidence les compressions de nature arthrosique, l’IRM, les compressions discales, et elle permet d’étudier la moelle ; pratiquer des infiltrations : l’IPR (infiltration péri radiculaire) sous contrôle Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Il peut s’agir d’une simple hernie discale, parfois d’un foramen rétréci qu’il faut alors réaléser ; la voie postérieure est proscrite en raison du risque médullaire. Il s’agit d’une chirurgie simple, réalisée sous anesthésie générale, de courte durée (une heure selon la technique utilisée et la facilité de l’abord chirurgical : patients musclés à cou court plus difficiles à opérer) ; le premier lever s’effectue le lendemain de l’intervention, la sortie au troisième jour ; l’autonomie post opératoire est très satisfaisante, 15 à 30 jours d’arrêt de travail suffisent, selon la technique chirurgicale utilisée, suivis d’une bonne rééducation. Les récidives sont très rares.

Que faire si aucune étiologie n’est retrouvée ? L’EMG est la clé du diagnostic : - Soit il s’agit d’une radiculopathie certaine, un myéloscanner s’impose. - Soit on retrouve une atteinte tronculaire proximale, faisant évoquer un syndrome du défilé cervico thoracique. - Soit l’EMG est normal, il faut alors rechercher une pathologie extra vertébrale : pathologie de l’épaule, épicondylite, syndrome de Pancost Tobias…

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injecter, qui peuvent varier ou évoluer au cours du traitement. Le rééducateur a un rôle pédagogique et exige de son patient la pratique quotidienne d'exercices correctifs indispensables à sa récupération. Enfin, dans des cas rares et précis, on propose une intervention neurochirurgicale consistant en une dénervation motrice ciblée sur les muscles concernés. De nouvelles voies chirurgicales stéréotaxiques sont à l'étude et semblent être prometteuses. Il existe parfois, associé à cette pathologie, un syndrome douloureux consécutif à ces altérations de la posture cervicale sur un rachis déjà concerné par une sénescence arthrosique discale et/ou articulaire. Il faut alors avoir recours aux traitements classiques des syndromes cervicaux douloureux à l'exclusion des massages sur les muscles spasmodiques : physiothérapie, antalgiques, antiinflammatoires, bloc anesthésique articulaire ciblé. Le caractère particulièrement invalidant, physiquement et socialement, de ces dystonies amène bien souvent le patient à se faire aider d'une prise en charge psychologique ou/et médicamenteuse.

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L’interrogatoire et l’examen vont mettre en évidence des signes évocateurs d’une atteinte médullaire : - Engourdissement des mains, voire des membres inférieurs avec une difficulté à la marche. - Difficulté à utiliser les mains pour les gestes fins de la vie quotidienne. - Hypoesthésie mal systématisée bilatérale. - Irritation pyramidale plus ou moins étendue avec signe de Babinski et/ou de Hoffman. L’aggravation est souvent lente et chronique, sauf en cas de décompensation traumatique d’un canal cervical initialement étroit. Le diagnostic repose sur les PES qui retrouvent un retard de latence au niveau médullaire cervical et sur l’IRM qui objective le rétrécissement avec effacement des espaces sous arachnoïdiens, voire même l’existence d’un hyper signal centro médullaire d’assez mauvais pronostic ; le traitement relève à terme, mais aussi le plus tôt possible, d’une laminectomie cervicale étendue, permettant un recul global de l’axe médullaire. Les opérations par voie antérieure avec corporectomie reconstruction sont plus dangereuses et plus délabrantes, nous ne les retenons pas la plupart du temps, sauf lorsqu’une névralgie cervico-brachiale est assoçiée. - Néanmoins rarement il existe un vrai tableau de myélopathie liée à une grosse hernie discale haute en C3 C4 ou C4 C5 dont le caractère isolé permet une chirurgie par voie antérieure. - La récupération sensitive ou motrice est souvent longue, d’autant meilleure que l’opération a été plus précoce. Au pire une simple stabilisation des signes neurologiques est observée ; le patient doit en être prévenu d’emblée avant l’intervention.

Le torticolis spasmodique n'est pas une pathologie assimilable aux syndromes cervicaux décrits ci-dessus, mais est une véritable maladie neuromusculaire faisant partie des dystonies focales, au même titre que les crampes de l'écrivain ou du musicien (dystonies de fonction). Le patient présente des spasmes cervicaux plus ou moins associés à des compensations scapulaires, focalisés sur un ou plusieurs muscles faisant intervenir une fonction particulière, le plus fréquemment, le couple musculaire rotateur cervical : splénius homolatéral et sternocléido-mastoïdien controlatéral. En dehors de cette forme spasmodique, il existe aussi une forme tremblante à différencier sur le plan diagnostique, d'un tremblement essentiel du chef, qui n'est pas dystonique. La prise en charge médicale comporte une consultation neurologique éliminant toute autre atteinte neurologique centrale par un diagnostic différentiel (l'IRM ne montre aucune atteinte). Il s'agit en effet d'un dysfonctionnement

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Comment ne pas confondre la névralgie cervico brachiale avec la myélopathie cervicarthrosique ?

neurophysiologique des noyaux gris centraux perturbant la commande motrice volontaire et induisant des mouvements anormaux involontaires. Le traitement comporte en première intention une prescription de médicaments à base de benzodiazépine ou/et d'antiparkinsoniens et/ou de puissants myorelaxants dérivés des antiépileptiques ; en seconde intention, le neurologue sera amené à ajouter des injections de toxine botulinique sur les muscles responsables des spasmes visibles. Mais ces traitements doivent se concevoir impérativement avec l'association d'une rééducation confiée à un kinésithérapeute spécialisé dans les dystonies visant à renforcer les muscles antagonistes des spasmes tout en formant le patient au contrôle actif des spasmes involontaires. Il s'agit donc d'obtenir un équilibre musculaire entre les agonistes et les antagonistes, afin de supprimer progressivement les spasmes cervicaux. Le rééducateur devra s'appuyer tout au long du traitement, et particulièrement avant les injections de toxine (environ tous les trois mois), sur un bilan kinésithérapique neuromusculaire particulièrement précis : il s'agit d'un travail en synergie avec le neurologue afin de déterminer les muscles à

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D’origine constitutionnelle ou acquise, le défilé cervico thoracique peut être rétréci ; le plexus ainsi que les axes artério veineux peuvent y être à l’étroit. Cela donne en général une cervico brachialgie mal systématisée avec une faiblesse de la main, une lourdeur, des pesanteurs ; cliniquement on peut retrouver une extinction du pouls radial à l’élévation du bras et une main qui devient froide, engourdie avec des paresthésies ; le diagnostic repose sur l’EMG et sur le doppler artériel positionnel. Le traitement doit d’abord faire appel à une rééducation très spécialisée, visant à élargir ce défilé. La chirurgie peut être l’ultime solution mais en toute dernière intention.

Qu’est-ce que le torticolis spasmodique ? Renaud Ceyrac, Masso-kinésitherapeute Centre du Rachis, 92200 Neuilly-sur-Seine

Qu’est ce que le syndrome du défilé cervico thoracique ?

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t séisme EN HAÏTI, le programme pos opédique orth et e de chirurgie plastiqu malades 000 13 . sés bles 500 1 né a soig tés. trai du choléra ont été médicoAU NIGER, un programme rge cha en pris a l nutritionne 45 000 enfants. s AU MALI, des soins gratuit disme palu le tre con és ens sont disp et la malnutrition.

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Dossier

QUOI DE NEUF EN HÉPATOGASTROENTÉROLOGIE EN 2011 ? Michel Charbit, Gastro-enterologue CMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly-sur-Seine

BIPHOSPHONATES ET CANCER COLORECTAL La chimioprévention reste une voie de recherche séduisante dans la diminution de l’incidence du cancer colorectal( CCR) Des études précliniques avaient déjà suggéré que les Biphosphonates (BP) puissent avoir une activité antitumorale directe contre le CCR. Une étude canadienne a été conduite pour évaluer une telle possibilité et publiée récemment dans Cancer, périodique de l’American Cancer Society Tous les cas de CCR enregistrés au Manitoba entre 2000 et 2009 ont été revus et appariés chacun à 10 témoins vivants également dans cette province canadienne. Grâce aux registres enregistrant tous les traitements de chaque patient, tous les patients ayant été traités par les BP ont pu être identifiés avec tous leurs antécédents médicaux. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Au total 5425 patients ont été appariés avec 54 242 témoins. En analyse multivariée, un traitement par BP était associé à une diminution du risque de CCR qui variait avec la durée du traitement : risque réduit de 16% à 22% (résultats statistiquement significatifs). Dans les cas où il était possible d’identifier l’agent pharmacologique prescrit, l’effet protecteur significatif était retrouvé avec l’acide risedronique uniquement. Les résultats de cette étude suggèrent que le traitement par les Biphosphonates est possiblement associé avec une diminution du risque de Cancer Colorectal.

Cytochrome P450.

CLOPIDOGREL ET IPP cytochrome P450 pour leur dégradation et donc la possible inactivation du clopidogrel par la coprescription d’IPP.

Une grande polémique est survenue à la suite d’études biochimiques parues début 2011 montrant la compétition des métabolites du CLOPIDROGREL et des IPP, utilisant toutes les deux la voie du

Aucune des études cliniques réalisées depuis la parution de ces tra-

vaux fondamentaux n’a permis de monter qu’il existait des signes cliniques pouvant faire suggérer une diminution de l’activité du CLOPIDOGREL, notamment sur l’incidence des sténoses coronaires et des Accidents Vasculaires Cérébraux.

Dossier Ceci doit toutefois nous conduire à réfléchir, à interroger nos patients sur leurs différentes thérapeutiques, et à évaluer les risques et bénéfices des associations thérapeutiques.

DIVERTICULITE ET AINS La vérité nous vient des USA, dans une étude publiée dans GASTRO ENTEROLOGY en mai 2011, portant sur 47210 patients, 29% des participants prenaient de l’ASPIRINE plus de 2 fois pas semaine, et 5% utilisaient des anti inflammatoires dans la même proportion. Le suivi s’est effectué sur 22 ans, et les conclusions sont sans appel. L’utilisation des anti inflammatoires est associée de façon extrêmement significative avec la diverticulite (risque multiplié par 2,5 par rapport au témoin). • Les AINS et l’ASPIRINE sont associés de façon extrêmement significative avec l’apparition d’hémorragie diverticulaire par rapport au témoin (risque similaire pour les deux thérapeutiques, soit augmentation de 1,7 fois par rapport au témoin). La prise d’ASPIRINE ou d’AINS depuis plus de 10 ans, est un facteur de risque majeur de l’apparition de diverticulite et hémorragie diverticulaire. • Le risque de diverticulite sous AINS est plus élevé que le risque de diverticulite sous ASPIRINE à forte dose. • L’utilisation d’ASPIRINE pour ses effets cardiovasculaire protecteurs à la dose de 80 mg/j augmente très légèrement le risque pour les hémorragies diverticulaires, mais n’augmente pas le risque de diverti-

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

culite ; il reste raisonnable de poursuivre ce traitement pour ses vertus cardio protectrices. Il faut donc attirer l’attention de nos patients sur l’utilisation des AINS et de l’ASPIRINE à forte dose en cas d’antécédent de diverticulite ou d’hémorragie diverticulaire, les résultats étant strictement comparables quelques soit l’anti inflammatoire non stéroïdien utilisé.

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B Les recommandations de l’Association française de l’étude du foie Indications de traitement dans l’infection par le VHB Qui traiter ? Les patients avec multiplication virale : ADN du VHB>2000 Ul/ml (>10000 copies/ml) et/ou des ALAT>normale

Le scanner est l’examen clé du diagnostic de sigmoidite diverticulaire.

• Evaluée de façon dynamique • Responsable d’une maladie significative • Evaluation par PBH (et/ou tests non invasifs) avec A > 1 ou F >1

ŒSOPHAGE DE BARRET ET ADÉNOCARCINOME Il est traditionnellement admis que l’œsophage de Barrett (métaplasie intestinale de la muqueuse œsophagienne secondaire au reflux gastro-œsophagien) est un facteur de risque majeur de l’adénocarcinome du cardia, et justifie une surveillance endoscopique parfois très rapprochée. Une étude danoise portant sur 11000 patients pendant 17 ans, permet de chiffrer de façon enfin précise, le risque annuel qui est de 0,12% (plus élevé en cas de dysplasie de haut grade), par rapport au risque qui était généralement admis de 0,5%. Cette étude permet de préciser le rythme de surveillance, et surtout de s’attacher à dépister les dysplasies de haut grade par des biopsies multiples répétées, effectuées de façon systématique devant toute métaplasie intestinale muqueuse œsophagienne.

Œsophage de Barret.

Les patients avec une cirrhose et un ADN du VHB positif Qui ne pas traiter ?

parables : chirurgie première, chimiothérapie première. Un tiers des patients étaient en occlusion, dont la moitié traitée efficacement par mise en place d’une prothèse colique. Les protocoles de chimiothérapie dépendaient du centre mais dans plus de 80 % contenaient en première ligne de l’oxaliplatine ou de l’irinotecan. Au terme du suivi moyen de 19.7 mois, 61.5% des patients sont morts. Le groupe colectomie première avait une survie moyenne de 30.7 mois versus 21.9 (groupe chimiothérapie première ; p = 0.031). En analyse multi variée les autres facteurs positivement reliés à une meilleure survie sont : une tumeur bien différenciée, des métastases uniquement hépatiques, la possibilté d’une résection secondaire curative des métastases, l’utilisa-

tion de chimiothérapie ciblée (anti VEGF ou anti EGRF).

CANCER DU RECTUM Radiochimiothérapie : des comprimés plutôt que des perfusions ! La capécitabine (5 FU administrée par voie orale) associée à la radiochimiothérapie des cancers du rectum ferait aussi bien que le 5-fluorouracile (FU) délivré en continu pendant la durée de l’irradiation. Etude allemande sur 392 patients. Amélioration de la toxicité par rapport au 5 FU en perfusion avec les mêmes résultats cliniques voire légèrement supérieurs.

CANCER DU COLON MÉTASTATIQUE : BISTOURI OU CHIMIOTHÉRAPIE ? Dans la prise en charge des cancers du colon stade IV avec métastases non résécables, la chimiothérapie est progressivement devenue la première ligne de traitement ; sans que le rationnel de cette attitude soit parfaitement établi. L’efficacité des nouvelles drogues, y compris lorsque la tumeur primitive est en place, et la morbidité de la chirurgie pour un bénéfice discutable, sont autant d’arguments avancés en réunion de concertation pour démarrer une chimiothérapie avant tout geste local. (à l’exception de la mise en place d’un stent en cas d’occlusion). Cette étude rétrospective multicentrique remet en cause cette attitude. En 9 ans, 208 patients stade IV avec métastases non résécables mais un état général assez bien conservé ont été étudiés dans 6 centres parisiens. Les cancers du bas et moyen rectum étaient exclus. Les patients se sont répartis en 2 groupes comFlashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Les patients immunotolérants pour le VHB Les patients avec une atteinte modérée : ALAT < 2 fois la normale et ponction-biopsie hépatique < A2 et < F2 Suivi régulier Une des nouveautés des recommandations de l’EASL était l’indication de l’entécavir (ETV), analogue nucléosidique de deuxième génération, en monothérapie dans le traitement de première ligne de l’infection par le VHB. Avec le ténofovir (TDF), analogue nucléotidique également indiqué en première ligne, ce sont des médicaments qui allient puissance antivirale élevée et faible risque de mutations de résistance. Cela a valu au TDF d’être classé par la Food and Drug Administration en catégorie B de risque en cas d’administration au cours de la grossesse. En revanche, la survenue d’une éventuelle néphrotoxicité spécifique par atteinte tubulaire et le risque de déminéralisation osseuse à long terme sont à prendre en compte avec le TDF. La fonction rénale doit être suivie chez tout patient traité par analogues pour adapter la posologie quotidienne à la clairance de la créatine. Comme avec le PEG-IFN, le contrôle de la perte de l’AgHBs est vérifié tous les 6 à 12 mois.

LA TRITHÉRAPIE DANS L’HÉPATITE C • Chez les malades atteints d’hépatite chronique C de génotype 1, la trithérapie associant l’interféron pegylé et la ribavirine avec le bocéprevir ou le télaprevir est devenu le traitement de référence avec une augmentation d’environ 30% du taux de réponse virologique prolon-

Cancer du colon.

Dossier pré-thérapeutique soigneux à la recherche de contre-indications et de prises de médicaments pouvant interagir avec le bocéprevir ou le télaprevir et une surveillance clinique étroite pour prendre en charge précocement les effets secondaires. • La trithérapie nécessite un suivi virologique rigoureux afin de dépister précocement la survenue d’une résistance au bocéprevir ou au télaprevir et d’adapter la durée du traitement ou arrêter le traitement en fonction de la réponse virologique. Qui on ne peut pas traiter ? - Contre-indications formelles à l’IFN PEG, la RBV ou aux anti-proteases (patients naïfs). - Effets secondaires grave sous monothérapie IFN ou bithérapie IFN+RBV (patients non naïfs). - Patients naïfs avec hépatite minime (F0-F1). - Patients non naïfs avec hépatite minime. - Patients avec hépatite minime sans facteur de risque. - Patients non motivés avec hépatite modérée (F2) sans facteur de risque.

gée (RVP) par rapport à la bithérapie permettant d’atteindre des taux de RVP de l’ordre de 65-75%. • La trithérapie permet de racourcir la durée de traitement à 24-28 semaines chez plus de la moitié des malades “naïfs”. • Chez les malades ayant déjà reçu une bithérapie, le retraitement par trithérapie permet d’obtenir environ 60% de RVP. La probabilité d’obtenir une RVP est plus élevée chez les patients rechuteurs (75-80%) ou répondeurs partiels (50-55%) que chez les répondeurs “nuls” (30%). • La trithérapie nécessite un bilan

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

TABAC, ALCOOL ET PANCRÉATITE CHRONIQUE L’alcool est habituellement reconnu comme cause principale de la pancréatite chronique calcifiante. Une étude américaine menée sur 539 patients avec 700 témoins, montre de façon statistiquement significative que la consommation de tabac supérieure à 20 paquets/année multiplie par 2 par rapport à un témoin, la survenue d’une pancréatite chronique calcifiante, en dehors de toute consommation alcoolique.

ACTUALITÉS... ATTENTION AU DOPAGE A LA LEPTINE

probable que ceci facilite la croissance musculaire, soit sous l’action de la leptine, soit sous celle de l’IGF-1 (insulin-like growth factor 1).

a leptine est une hormone peptidique issue surtout du tissu adipeux blanc, mais elle est aussi secrétée au niveau de l’estomac, du placenta et du muscle. Son action au niveau cellulaire se fait par liaison à un récepteur apparenté à la classe I de la famille des cytokines et se traduit par une diminution de la prise alimentaire. Un accroissement des réserves adipeux entraîne une production importante de leptine, induit une lipolyse, inhibe la lipogénèse et augmente la sensibilité à l’insuline. Si les réserves adipeuses diminuent, la sécrétion de leptine diminue aussi, entraînant une reprise de l’alimentation et une diminution des dépenses énergétiques.

C’est ce qui explique que certains sportifs aient quelquefois recours à la leptine : - pour diminuer la masse graisseuse ; - pour contrôler leur appétit ; - pour stimuler la biogenèse musculaire. Pour le moment la leptine n’est pas classée comme anabolisant et n’est donc pas interdite. Mais il y a toujours un risque pour la santé, du fait des interactions entre la leptine, les hormones gonadotropes et les hormones de croissance à potentiel carcinogène majeur.

Effets de l’exercice sur la leptine : - chez les sportifs entraînés (coureurs de longue distance, par ex.), le taux de leptine est bas, en rapport avec le taux de masse grasse ; - si un entraînement de courte durée ne modifie pas les concentrations de leptine tant qu’il n’y a pas de diminution de la masse grasse, on assiste cependant à une réduction de la résistance à la leptine ; - un accroissement des récepteurs à la leptine est observé dans les muscles subissant une charge physique régulière (bras des tennismen, par ex.). Il est

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Univadis 18/10/2011 Calbet J et coll.: A-Z of nutritional supplements, sports nutrition and ergogenic aids for health and performance: part 24 ; Br Sports Med 2011 ; 45 (9) : 1005-7

Actualités AVORTEMENT ET RÉPERCUSSIONS PSYCHIATRIQUES

avortement constitue souvent une épreuve très pénible avec des répercussions psychologiques importantes, voire psychopathologiques. Aux Etats-Unis, où la pratique de l’avortement est pourtant légalisée depuis 1973, elle continue de faire l’objet d’un large débat de société. “Au moins la moitié des grossesses chez les adolescentes et plus de 75% des grossesses chez les femmes de plus de 40 ans sont considérées comme non désirées”. Une étude menée aux Etats-Unis par Coleman PK & coll. s’est donnée pour but d’évaluer l’incidence éventuelle d’un avortement sur la santé mentale. Il s’agit d’une méta-analyse de 22 études publiées entre 1995 et 2009, concernant 877.181 femmes (dont 163.831 avec un antécédent d’avortement). Cette recherche épidémiologique constituerait dans la littérature mondiale “la plus vaste estimation quantitative des risques de santé mentale liés à l’avortement”.

L’

- Ce rapport est d’autant plus marqué quand on compare les groupes de femmes qui ont eu un avortement et celles qui ont mené leur grossesse à terme, ou quand il s’agit de femmes confrontées à des problèmes d’addiction ou à comportement suicidaire. Par exemple, le risque suicidaire est quatre fois plus important (Odds Ratio ; IC 95% :1,82-9,31). - En ce qui concerne la proportion des cas qui seraient évités en l’absence de facteur de risque considéré (“risque attribuable”, dit encore “fraction étiologique”) ou PAR (Population-attributable risk), l’impact de l’avortement concerne surtout les suicides [PAR=34,9%], les tentatives de suicide [PAR=20,9%], et certaines addictions, cannabis [PAR=26,5%] et alcool [PAR=10,7%]. Dans une moindre mesure les troubles de type dépressif [PAR=8,5%] ou anxieux [PAR=8,1%]. Cette étude semble donc bien confirmer que l’avortement peut constituer un facteur de risque très important pour la santé mentale des femmes qui y ont recours.

Résultats - Les femmes ayant subi un avortement ont “un risque de troubles mentaux accru de 81%” et, - “près de 10% de ces pathologies psychiatriques sont directement liées à l’interruption de la grossesse”.

JIM 14/10/2011

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Coleman PK et coll: Abortion and mental health : quantitative synthesis and analysis of research published 1995-2009. Br J Psychiatry 2011; 199:180-186

CAFÉ ET MORAL

- Par contre la prise de café décaféiné ne semblait pas influer sur le moral.

elon des études épidémiologiques récentes, la consommation de café serait bénéfique pour la santé. Mais la plupart de ces études ne s’intéressent qu’aux rapports café-maladies cardiovasculaires ou cafécancers. Quid du rapport café-risque de dépression ?

Ces informations sont donc plutôt rassurantes, confortant les résultats antérieurs sur l’absence d’effet néfaste du café et de la caféine sur les maladies cardiovasculaires.

Une étude observationnelle portant sur plus de 50.000 femmes de la cohorte des infirmières américaines (NHS study) s’est penchée sur la question.

Ils auraient même une action anti-inflammatoire, voire anticancéreuse. Mais comme il s’agit d’étude observationnelle, on ne peut recommander la consommation de café pour des raisons de santé et encore moins à visée antidépressive.

Un questionnaire semi-quantitatif relevant la consommation de café mais aussi d’autres boissons contenant ou non de la caféine doit être rempli. Les apports en caféine eux-mêmes ont été évalués. L’existence d’un syndrome dépressif est attestée soit par un médecin (selon la déclaration des volontaires), soit par la prise de médicaments antidépresseurs. Résultats

Par contre on ne pourra donc pas interdire à un gros buveur de café d’en diminuer sa consommation, dans la mesure où elle n’apporte pas un excès de sucre ou qu’elle n’entraîne pas, comme cela peut se voir chez certaines personnes, anxiété ou trouble du sommeil.

- Les infirmières qui prenaient deux à trois tasses par jour (consommatrices modérées), avaient 15% de moins de risque de dépression que celles qui n’en consommaient pas (moins d’une tasse par semaine).

JIM 13/10/2011 Lucas M et coll.: Coffee, Caffeine, and Risk of Depression Among Women. Arch Intern Med. 2011; 171: 1571-1578. Doi:10.1001/archinternme.393

- Chez celles qui en consommaient plus de quatre tasses par jour, ce risque était diminué de 20%. - Des apports élevés en caféine (> 550 mg/j) diminuaient de façon significative l’incidence des dépressions (-20%), comparativement à un apport faible (<100 mg/j).

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Actualités

DES STATINES POUR LA GONARTHROSE ? et les non utilisateurs de statine en utilisant le score de Kellgren et Laurence.

rincipale cause d’invalidité chez les personnes âgées, l’arthrose est pourtant encore actuellement d’étiopathogénie non parfaitement connue. On évoque des facteurs génétiques, des théories bio mécanistiques, un processus inflammatoire, un dysfonctionnement du métabolisme lipidique ou des altérations vasculaires… La prise en charge actuelle a plutôt un effet modéré, elle consiste en la rééducation, une adaptation de l’habitus, et des traitements médicamenteux symptomatiques. Or on sait que les statines ont des effets biologiques intéressants : - en abaissant le taux circulant de LDL cholestérol ; - anti-inflammatoires par action sur différents types cellulaires ; - anti-oxydants ; - en freinant la production de métalloprotéases matricielles et d’interleukine ; - en augmentant la production de l’aggrécane et du collagène de type II dans les chondrocytes. Dans les cellules synoviales les statines diminuent également la production de métalloprotéases matricielles, d’interleukine, et induisent l’aptoptose des fibroblastes.

Résultats - Une progression de la gonarthrose a été constatée dans 6,9% des cas. - Et de la coxarthrose dans 4,7%. - L’odds ratio ajusté pour la progression de l’arthrose du genou chez les utilisateurs de statines était de 0,43 (IC à 95% : 0,25-0,77, p=0,01). - Il n’a pas été trouvé de corrélation entre prise de statines et évolution de la coxarthrose. En conclusion Le traitement par statines réduit la progression globale de la gonarthrose mais n’a pas d’effet sur la coxarthrose. Les statines pourraient donc éventuellement être proposées dans le traitement de l’arthrose du genou sous réserve de confirmation des résultats par des études complémentaires. Il serait par ailleurs également intéressant d’étudier leurs effets sur l’arthrose des mains, sur la douleur ou l’invalidité.

Une étude s’est donc penchée sur l’effet possible des statines sur l’arthrose. Il s’agit d’une étude prospective incluant 2.921 sujets de plus de 55 ans, chez qui des radiographies du genou et de la hanche ont été réalisées au début de l’étude et après en moyenne 6,5 ans. La progression globale de l’arthrose a été comparée entre les utilisateurs

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Univadis 21/10/2011 Clockaerts S et Coll.: Statin use is associated with reduced incidence and progression of knee osteoarthritis in the Rotterdam Study. Ann Rheum Dis. 2011; publication avancée en ligne le 11 octobre

IMPACT DES ANALGÉSIQUES SUR LE REIN - Une relation dose-effet significative (<0,001) a été mise en évidence entre la durée d’exposition aux AINS et le risque de CRC, avec un RR variable, toujours en analyse multivariée, comparativement aux sujets témoins (qui sont peu ou pas exposés). Durée < 4 ans : RR=0,81 ; entre 4 et 10 ans RR=1,36 ; > 10 ans RR=2,92

l semblerait que l’exposition prolongée aux analgésiques augmenterait le risque de cancer rénal à cellules claires (CRC). Seules deux études de cohorte prospectives, la Nurses’Health Study et la Health Professionals Follow-up Study apportent des données intéressantes. L’exposition à l’aspirine, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et à l’acétaminophène a fait le sujet de deux évaluations en 1990 et 1986 puis tous les deux ans.

Certes ces études sont plus fiables que les cas-témoins. Néanmoins elles doivent être considérées avec précaution, notamment elles proviennent du regroupement de deux cohortes, même si elles tendent à prouver qu’il y a réellement relation entre la durée d’exposition aux AINS et le risque de CRC.

77.525 hommes ont été suivis pendant 16 ans et 49.403 femmes pendant 20 ans. Résultats - 333 cas de CRC ont été dénombrés. La prise d’aspirine ou d’acétaminophène n’a eu aucune incidence sur le risque de cancer à cellules claires. Par contre la prise régulière d’AINS a été associée à un risque relatif (RR) de CRC élevé, soit 1,5 en analyse multivariée dans un collectif regroupant les deux études évoquées. En valeur absolue, le risque exprimé pour 1.000 patients-années a été estimé à 9,15 chez les femmes et à 10,92 chez les hommes.

JIM 21/10/2011 Eunyoung C et coll: Prospective Evaluation of Analgesic Use and Risk of Renal Cell Cancer. Arch Intern Med 2011; 171: 1487-1493.

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Actualités

TAILLE DU PÉNIS

L’

L’Académie nationale de chirurgie souhaiterait souligner l’importance de “sensibiliser le public à l’inutilité et au risque de toute chirurgie sur un pénis de dimension normale et physiologiquement actif ”.

Académie nationale de chirurgie vient de donner des informations précises sur la taille supposée “normale” du pénis, ce vendredi 21 octobre 2011.

Au repos, la longueur moyenne du pénis se situe entre 9 et 9,5 centimètres. En érection elle peut atteindre entre 12,8 et 14,5 centimètres. Cette mise au point est faite pour répondre à des demandes croissantes d’hommes pour augmenter la taille de leur attribut, ignorant qu’elle se situe en fait dans les limites de la “normale”.

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JIM 21/10/2011

FAUT-IL OPÉRER LES CANCERS A CELLULES ACINEUSES DU PANCRÉAS (KCAP) ?

Dans un cas une carcinose péritonéale a contre-indiqué la résection, les 15 autres patients ont eu une pancréatectomie partielle (13) ou totale (2).

es KCAP sont des tumeurs rares (1% des cancers pancréatiques) dérivés du pancréas exocrine, diagnostiqués seulement à l’histologie (biopsie ou pièces de résection) : tumeur solide avec une importante cellularité et raréfaction du stroma fibreux, avec parfois une composante canalaire ou endocrine et exprimant la cytokératine 18 en immunohistochimie.

Chez les 5 patients ayant présenté une métastase à distance (M1), 4 ont eu une résection, hépatique (3) ou épiploïque (1) synchrones. A deux reprises il y a eu des résections hépatiques métachrones (7 et 9 mois) pour des métastases apparues secondairement. 14 opérés ont eu un traitement adjuvant.

Douleurs et amaigrissement sont les signes d’appel les plus fréquents et l’élévation de l’alpha-foetoprotéine et de la lipase les meilleurs marqueurs biologiques.

Le taux de survie globale à 3 ans a été de 47%. La survie à 2 ans a été la même après résection chez les malades avec ou sans métastases. Trois des malades ayant eu une hépatectomie partielle sont encore en vie (après 47, 39 et 9 mois), le 4ème est décédé à 39 mois.

Deux grandes études récentes incluant 865 et 672 cas ont changé la sombre réputation du pronostic des KCAP : le taux de survie à 5 ans atteint 36 et 72% après résection. Ces cancers sont plus souvent vus à un stade où la résection est possible, contrairement aux adénocarcinomes du pancréas (KP), de mauvais pronostic.

Au total : la présence de métastases limitées ne doit pas constituer une contre-indication à une exérèse des KCAP.

La présence de métastases lymphatiques, hépatiques ou pulmonaires ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l’exérèse. Univadis 21/10/11 Une équipe allemande a étudié de 2001 à 2009, le cas de 17 patients (13 hommes et 4 femmes), porteurs de KCAP (1% des KP), tous suivis jusqu’à leur mort ou jusqu’en mai 2010 ; un cas a été prouvé par biopsie et les 16 autres ont été opérés.

Hartwig W. et coll. : Acinar cell carcinoma of the pancreas : is resection justified even in limited metastatic disease ? The American Journal of Surgery 2011; 202: 23-27

Les KCAP intéressaient la tête du pancréas chez 10 patients, le corps ou la queue chez 7 et leur taille va de 2 à 8 cm. Lors du diagnostic 5 tumeurs étaient localisées, 7 avaient une extension locale (T4) ou régionale (N1), et 5 avaient essaimé à distance (M1).

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Actualités HTA ET CAFÉ

une autre étude a mis en évidence une association négative entre la consommation de café et le risque d’AVC ischémique cérébral.

l est de notoriété que la consommation de café chez le sujet normotendu augmente de façon aiguë les pressions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD).

Au total : chez l’hypertendu, la consommation de café entraîne une élévation immédiate des PAS et PAD : ceci est confirmé. Par contre en dehors de cet effet aigu on ne peut affirmer que sa consommation régulière ait un impact négatif sur la PA. Dans ces conditions, on ne peut, de façon objective, demander au sujet hypertendu de diminuer sa consommation de café… sous réserve qu’il n’ajoute pas systématiquement du sucre !

Et chez l’hypertendu, quels sont les effets du café (et de la caféine) sur la PA et les maladies cardio-vasculaires ? Une méta-analyse récente s’est penchée sur la question. - Cinq études (toutes effectuées en cross-over et trois randomisées) montrent une élévation de la PA dans la première heure et qui persiste au moins trois heures en moyenne. La PAS augmente en moyenne de 8,14 mm Hg et la PAD de 5,75 dans les minutes et les heures qui suivent la consommation de caféine (200 à 300 mg, correspondant à 1,5 à 2 tasses de café).

Univadis 07/11/11 Eumann Mesas A. et coll.: The effect on blood pressure and cardiovascular disease in hpypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr., 2011; 94: 1113-1126. doi: 10.3945/ajcn.111.016667

- Six études (toutes randomisées, et au moins cinq étaient menées en double-aveugle) ont étudié l’effet retard du café chez les sujets hypertendus, on ne note pas d’élévation significative de la PA chez ces sujets (sous ou sans traitement antihypertenseur). Le café à teneur réduite en hydroxyhydroquinone, consommé régulièrement, semble même réduire la PAS, voire la PAD. - Dans les sept études de cohorte sélectionnées on ne met pas plus de problèmes cardio-vasculaires en évidence, chez l’hypertendu. A noter cependant une augmentation du risque d’AVC thromboembolique chez les très forts consommateurs de café (> 20 tasses /jour), dans l’un des travaux, mais

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Actualités LES PRODUITS LAITIERS EN QUESTION

n a associé la consommation de produits laitiers (lait, fromage, beurre) à un risque majoré d’accidents coronariens, d’AVC et de mortalité toute cause confondue. La présence importante de graisses saturée dans ces aliments a été évoquée.

Au cours des 10 ans de suivi, 16.136 décès ont été recensés. Une analyse multivariée a été réalisée après les ajustements habituels (âge, niveau d’éducation, statut tabagique, niveau d’activité physique, IMC, consommation d’alcool, de fruits et légumes).

Par contre un effet protecteur de ces mêmes produits a également été souligné, en raison de la teneur élevée en calcium, en certains tripeptides (pour les produits fermentés) et du faible taux de graisses saturées dans les versions allégées en matière grasse (MG).

Résultats - Aucune association significative n’a été retrouvée entre consommation de PL (que ce soit dans leurs versions standard, allégée ou à 0% de MG) et risque de mortalité. - A noter cependant : la consommation de beurre chez les femmes étaient associée à un risque faiblement accru de mortalité (RR 1,04, IC 95% :1,011,06 par 10g par jour), donc à impact marginal. - La consommation de PL sous toutes ses formes aurait donc un effet neutre sur la mortalité. En effet, ni l’effet “délétère” des graisses saturées, ni l’effet “protecteur” des produits allégés ou fermentés ne semblent modifier le risque.

Alors que faut-il en penser ? Une nouvelle étude hollandaise s’est donc donnée pour but d’évaluer une association éventuelle entre consommation de produits laitiers (PL) et risque de mortalité dans une population de 120.852 sujets issus de la Netherland Cohort Study (NLCS). La Hollande est l’un des 5 plus gros consommateurs mondiaux de PL par tête d’habitant. La cohorte d’étude est composée de 58.000 hommes et de 62.000 femmes, âgés de 55 à 69 ans, soumis à un questionnaire alimentaire en 1986, et répartis en 5 quintiles en fonction de leur consommation quotidienne de PL (allant crescendo du 1er au 5ème quintile). Ce questionnaire donnait des informations détaillées sur la consommation de lait et dérivés (yaourt, fromage blanc, crème et produits finis en contenant), de fromage et de beurre.

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Univadis 06/10/2011 Goldbohm RA et coll. : Ddairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality : a prospective cohort study in the Netherlands. Am J Clin Nutr., 2011; 93: 615-27

MORT SUBITE DU NOURRISSON ET TABAGISME PARENTAL

- Les facteurs de risque significatifs étaient la position sur le ventre (p<0,001), l’Odd ratio variant de 14,4 à 174 selon les facteurs covariables en particulier le tabagisme d’un ou des deux parents.

a mort subite du nourrisson se définit comme étant le décès soudain et inattendu (MSI) d’un enfant de moins d’un an, et qui reste inexpliqué malgré des investigations complètes, un examen pédiatrique et une autopsie.

- Les autres facteurs étaient la prématurité (OR 2,5) et le tabagisme parental : (OR 2,5) en cas de tabagisme d’un parent, ou des deux (OR 5,8). En cas de tabagisme de l’un des parents, la responsabilité du père (OR 2,4 p=0,006) et de la mère (OR 2,7 p=0,004) était finalement assez similaire.

On en connait les facteurs de risque qui sont le sexe masculin, la prématurité, la position couchée sur le ventre, le drap et le tabac, et les facteurs qui protègent : l’allaitement maternel, le partage de la chambre, la position sur le dos et la tétine.

- En analyse multi variée incluant la position du sommeil, le tabagisme maternel anténatal, le tabagisme parental postnatal, la prématurité, le sexe, l’absence d’allaitement maternel et le statut socio-économique, plusieurs facteurs de risque demeuraient évidents. Parmi ceux-ci le tabac restait significatif : un parent OR 2,5 (IC 1,2-5), 2 parents OR 5,77 (IC 2,215,5), maternel OR 2,7 (IC 1-6,4), paternel OR 2,4 (IC 1, 3-4,5). La position demeurait un facteur de risque majeur : mise sur le ventre pour dormir OR 21,5 (IC 10,6-43,5), mise sur le ventre pendant le sommeil OR 100 (IC 46-219). La prématurité restait un facteur significatif OR 2,4 (IC 1,2-4,8).

Une étude a été menée au Pays-Bas où l’incidence des MSI est la plus faible des pays occidentaux (0,078/1000 naissances vivantes en 2007), grâce à des programmes de prévention, mais malgré cela avec encore 15 décès par an). Il s’agit d’une étude cas-témoins menée de 1996 à 2005, incluant uniquement des MSI avec autopsie, à l’âge de trois semaines à un an, à l’exclusion des causes métaboliques et des aspirations et incluant les infections (MSI catégorie II). 142 enfants ont été retenus, les parents ont été interrogés sur les facteurs d’environnement et les circonstances, en moyenne dans les 42 jours suivants le décès.

Au final Le tabagisme parental constitue un facteur de risque majeur de MSI, en deuxième position après la position couchée sur le ventre ;

2.841 nourrissons bien portants, d’âge comparable, avec le même rapport garçons/filles, la même répartition de niveau d’éducation, d’ethnie et d’absence d’alimentation au sein, ont servi de groupe de référence.

JIM 07/10/2011

Résultats - 2.841 nourrissons en bonne santé, d’âge comparable, avec le même rapport garçons/filles, la même répartition du niveau d’éducation, d’ethnie et d’absence d’alimentation au sein.

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Liebrechts-Akkerman G et coll.: Postnatal parental smoking: an important risk factor for SIDS. Eur J Pediatr 2011; 170: 1281-91

Actualités MALADIE D’ALZHEIMER : PAS DE PREUVE POUR LA PRÉVENTION

été appréciée avant d’extraire les données adéquates et de les résumer en tenant compte de la qualité des informations.

algré une abondante littérature traitant de la prévention des démences type Alzheimer (DTA), il semble pour l’instant, qu’aucune n’ait fait ses preuves.

Résultats

Le NIH (National Institutes of Health) a estimé que les données actuelles n’étaient pas suffisantes pour inciter à modifier de façon drastique les facteurs de risque cardiovasculaire dans le but de diminuer le risque de DTA.

- Il semble exister une élévation significative du risque de DTA en rapport avec le diabète, les dyslipidémies de l’âge moyen et le tabagisme chronique. - Par contre, un régime de type méditerranéen, des apports suffisants en acide folique, une consommation faible ou modérée d’alcool, des activités mettant en jeu les fonctions cognitives et des exercices physiques réguliers semblent diminuer le risque de DTA. Mais ces associations se sont avérées de qualité et de constance médiocres. - Ainsi donc, en l’état actuel des connaissances, aucun facteur de risque modifiable de DTA n’est formellement identifié.

Et pourtant le contrôle de ces facteurs de risque avait constitué un espoir. Arguments de la NIH ? Une analyse soigneuse et systématique de la littérature internationale parue entre 1984 et octobre 2009 a été réalisée à partir des bases de données MEDLINE et Cochrane. Il a été tenu compte des avis des experts et des discussions publiques. Les critères d’inclusion des travaux ont été les suivants : - Participants âgés d’au moins 50 ans. - Population générale des pays développés. - Effectif minimal de 300 participants pour les études de cohorte et de 50 dans les essais randomisés. - Délai d’au moins 2 ans entre l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire et l’évaluation finale des résultats. - Recours à des critères diagnostiques des DTA. L’éligibilité des études a

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

JIM 11/10/2011 Daviglus ML et coll.: Risk Factors and Preventive Interventions for Alzheimer Disease : State of the Science. Arch Neurol 2011; 68: 11851190

PRÉVENTION DU RISQUE DE SUICIDE

Et paradoxalement, poursuit-il, les publications en psychiatrie paraissent s’attarder volontiers sur les “défis des évolutions meilleures”, alors que l’issue pourtant la plus radicale, la mort par suicide, demeure “totalement négligée !”

roisième cause de mortalité chez les 15-24 ans et quatrième chez les 25-44 ans d’après The American Journal of Psychiatry, le suicide affecte 12 personnes sur 100.000 habitants aux Etats-Unis, et en premier lieu, les dépressifs qui ont un risque de suicide “environ vingt fois plus élevé” que le reste de la population générale.

Alors, n’y aurait-il rien à faire pour prévenir le suicide ? Ces estimations sont probablement très en deçà des chiffres réels car certains suicides peuvent être confondus avec des accidents, et chez les jeunes le diagnostic de dépression peut ne pas avoir été posé avant les décès.

Le seul fait de poser la question au moins permet déjà de pointer du doigt la carence des études et essais cliniques. De tels essais rigoureusement contrôlés pourraient aider les prescripteurs à choisir le meilleur traitement (ou association thérapeutique) pour prévenir le risque de suicide, en attendant d’avoir des études “randomisées”.

Il est à remarquer que peu d’études se sont intéressées au traitement préventif de ces suicides. En effet, dans ce but, on n’a retrouvé “qu’une seule étude contrôlée” comparant l’efficacité de deux molécules avant 2011. Si la dépression est au suicide ce que les dyslipidémies sont à l’infarctus du myocarde, c’est un peu, d’après l’auteur, “comme si la littérature cardiologique ignorait l’impact des traitements sur les risques d’accidents vasculaires et d’infarctus du myocarde, pour ne considérer que l’hypertension et l’hyperlipidémie !”

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

JIM 24/11/2011 Perlis RH.: Hard outcomes: clinical trials to reduce suicide. Am J Psychiatry. 2011; 168: 1009-1011.

Actualités QUEL TRAITEMENT POUR LES FIBROMES UTÉRINS SYMPTOMATIQUES ?

lassiquement le traitement des fibromes utérins symptomatiques était la chirurgie : hystérectomie ou myomectomie. Mais depuis 1995 une autre alternative peut être proposée : l’embolisation des artères utérines (UAE).

A moyen et long terme il n’y a pas de différence dans la qualité de vie et le taux de satisfaction, mais le taux de ré-interventions est plus important dans le groupe UAE (OR= 5,41 ; IC 95%, 2,48-11,81 ; p=0,0001) vs hystérectomie.

Une comparaison des résultats à 6 mois de l’UAE et de la myomectomie ou de l’hystérectomie avait montré une réduction du temps d’hospitalisation, un retour au travail plus rapide et des complications mineures après UAE.

Au total L’UAE présente seulement des avantages à court terme par rapport à la chirurgie, mais à moyen et long termes, les résultats sont superposables, hormis un taux plus important de nouvelles interventions après l’UAE.

Une récente revue de la littérature a étendu l’étude de la comparaison de ces traitements jusqu’à 5 ans. Les bases de données MEDLINE, EMBASE et CENTRAL ont été utilisées pour identifier les études randomisées publiées entre 1995 et 2010 et comparant l’UAE avec l’hystérectomie/myomectomie. Les résultats et la méthodologie des études ont été validés par des auteurs indépendants.

JIM 14/10/2011 Van der Kooij SM et coll.: Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; publication avancée en ligne le 16 mars.

515 patientes issues de quatre études randomisées ont été incluses pour l’étude. La durée de l’intervention est plus courte dans groupe UAE, par rapport à l’hystérectomie (79 vs 95 mn, P=0,009) et à la myomectomie (59 vs 109 mn, P=0,0001). Les saignements per-opératoires sont significativement plus faibles en cas d’UAE, vs l’hystérectomie (31 vs 436 ml, P=0,00001). A court terme dans le groupe UAE le temps d’hospitalisation est plus court et le retour au travail plus rapide, mais il y a eu plus de ré-hospitalisations, pour des douleurs et de la fièvre.

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

QUINZE MINUTES PAR JOUR,

C’EST DÉJÀ BIEN !

- Chaque augmentation de 15 mn de la durée des activités physiques (audelà du minimum de 15 mn) réduit de 4% la mortalité. - Ces résultats persistent après les ajustements habituels, quels que soient le groupe d’âge, le sexe et le niveau de risque cardiovasculaire initial. Comme il s’agit d’une étude observationnelle, on ne peut pas conclure à la causalité des relations observées. Il ne s’agit pas de remettre en question le grand message de santé publique de “trente minutes d’activité physique par jour”, mais d’inciter les professionnels de santé à prescrire chez les patients sédentaires, un volume plus faible d’activité physique, de l’ordre de 15 mn/jour, au moins 6 jours par semaine, au moins dans un premier temps. Il faudra veiller lors de la prescription, sur le caractère modéré (ou vigoureux quand cela est possible) de l’exercice, à la limite de l’essoufflement, selon l’étude taïwanaise. “Quinze minutes par jour, c’est déjà bien, mais plus, c’est encore mieux”

n nous rappelle souvent qu’il faudrait pratiquer 150 minutes par semaine d’exercice physique d’intensité modérée. Force est de reconnaître que ces recommandations sont difficiles à suivre en pratique. Alors, que penser de la pratique d’une activité physique encore plus faible ? C’est le but d’une vaste étude observationnelle dans une population taïwanaise réputée sédentaire, incluant plus de 416.000 hommes et femmes, suivis entre 1996 et 2008, en moyenne pendant huit ans. Les sujets sont répartis en fonction d’une part, du volume d’exercice réalisé (cinq catégories : inactivité, volume faible, moyen, élevé ou très élevé) et d’autre part, selon l’intensité des exercices effectués (modérés ou vigoureuse), après qu’ils aient répondu à des questionnaires auto-administrés sur les “activités physiques de loisirs”.

Résultats - 90 minutes par semaine, soit un peu moins de 15 minutes/jour d’une activité physique modérée réduisent de 14% le taux de mortalité de ceux qui la pratiquent, par rapport aux sujets inactifs. - L’incidence des cancers et la mortalité par cancer était également plus faible chez les sujets faiblement actifs, par rapport aux inactifs. (-15% et 13% respectivement).

JIM 14/10/2011 Wen CP et coll.: Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet, 2011; 378: 1244-1253.doi:10.1016/S0140-6736(11)60749-6

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Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

Actualités SCHIZOPHRÈNES ET BIPOLAIRES : D’OÙ VIENT LEUR DÉCÈS PRÉMATURÉ ?

Il semble que ce soit plutôt une mauvaise hygiène de vie et les facteurs sociaux souvent associés à ces pathologies qui expliqueraient ce surcroît de mortalité (habitat insalubre, tabac, alcool, drogue…) éventuellement combinés à de effets secondaires indésirables des médicaments anti-psychotiques.

es sujets malades de schizophrénie et de troubles bipolaires meurent plus précocement (et pas seulement par suicide), par rapport à la population générale ? Pourquoi ?

Une étude anglaise réalisée entre 1999 et 2006 a comparé la mortalité de ces patients dans l’année suivant une sortie d’hospitalisation avec celle de la population générale.

Les auteurs estiment urgent la réalisation de travaux qui pourraient expliquer cette surmortalité, et qui incluraient les 6 facteurs de risque listés par l’OMS (hypertension, diabète, tabac, sédentarité, surpoids et hypercholestérolémie).

Résultats - Le taux standardisé de mortalité des patients schizophrènes ou bipolaires est le double par rapport à la population générale, à âge égal, et avec le temps cet écart se creuse. Pour les patients souffrant de schizophrénie, le ratio est de 1,6 en 1999 (IC 95% : 1,5-1,8) et de 2,2 en 2006 (2,0-2,4) (p=0,006 pour la tendance).

JIM 05/10/2011

- Le ratio est plus important pour les morts non naturelles.

Hoang U et coll. : Mortality after hospital discharge for people with schizophrenia or bipolar disorder: retrospective study of linked English hospital episode statistics, 1999-2006. BMJ 2011; 343: d5422 doi: 10.1136/bnj.d542

- 3 patients sur 4 décèdent de mort naturelle, en rapport avec des pathologies circulatoires ou respiratoires. Quelles sont les causes possibles de cette différence de mortalité ? Si les maladies mentales peuvent être à l’origine d’une augmentation de la mortalité par suicide ou morts non naturelles, on ne peut leur imputer la cause directe des morts naturelles.

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VITAMINE D ET SARCOPÉNIE

e vieillissement s’accompagne d’une perte progressive et inéluctable de la masse musculaire et de la force associée. C’est la sarcopénie. Malnutrition, anorexie et diminution du taux de vitamine D sont souvent également retrouvées chez ces personnes âgées. Des études ont montré qu’avec l’âge également diminuait l’expression des récepteurs à la vitamine D (VDR) dans le tissu musculaire squelettique. Marantes et coll. se sont attaché à étudier les relations entre taux sérique de 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D), 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25(OH)2D), hormone parathyroïdienne (PTH) et masse musculaire squelettique. 311 hommes de 23 à 91 ans (âge moyen 56 ans) et 356 femmes de 21 à 97 ans (âge moyen 57 ans), tirés au hasard dans la population générale ont servi de base pour l’étude. Moyens d’évaluation : absorptiométrie à rayons X pour la masse musculaire squelettique, force de préhension et moment de force isométrique lors de l’extension du genou pour la force musculaire.

dans les deux sexes, et un faible moment isométrique de l’extension du genou chez les femmes, après ajustements.

Résultats

JIM 20/10/2011

Sarcopénie ou faiblesse musculaire chez l’adulte ne semblent donc pas en rapport avec un faible taux de 25 (OH)D ou élevés de PTH. Les résultats d’études ayant associé taux bas de 25 (OH)D et risque de chute majoré sont peut-être à attribuer à des facteurs qui affectent la fonction neuromusculaire plutôt que la force musculaire. D’autres études supplémentaires sont nécessaires pour expliquer l’association entre faible taux de 1,25(OH)2D, masse musculaire basse et faible moment d’extension du genou, en particulier chez les sujets jeunes.

- Aucune association entre taux sériques de 25 (OH)D ou de PTH et les mesures de la masse musculaire ou de la force, que ce soit chez les hommes ou chez les femmes n’a été retrouvée.

Marantes I et coll.: Is vitamin D a determinant of muscle mass and strength? Journal of bone and mineral research. Published online on sept. 13, 2011

- Chez les sujets de moins de 65 ans il existe une relation statistiquement significative entre faible taux de 1,25 (OH)2D et faible masse musculaire

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Bulletin d’Ambroise Paré

OCTOBRE ROSE À LA CLINIQUE HARTMANN Les nombreux échanges entre les praticiens et le public se sont révélés être des moments forts, parfois émouvants.

Madame Boulangé

La présence de nombreuses associations très investies dans la lutte contre le cancer du sein a permis au public d’échanger et de recueillir de nombreuses informations dans l’accompagnement des patientes.

our la seconde année, le 18 octobre dernier, la Clinique Hartmann a organisé une manifestation “Portes Ouvertes” dans le cadre de l’opération Octobre Rose.

Le premier numéro du magazine “ROSE” (exclusivement consacré au cancer du sein) a été distribuée à cette occasion.

La lutte contre le cancer du sein est un des engagements majeurs de cet établissement dans lequel, la prise en charge des cancers a débuté il y a de nombreuses années.

L’ensemble des acteurs de proximité, gynécologues, médecins généralistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, ont largement diffusé le programme de la manifestation dans leurs salles d’attente.

Les équipes médicales et paramédicales sont extrêmement mobilisées pour apporter des soins de qualité aux patientes.

De nombreuses municipalités ont également relayées l’information auprès de leurs habitantes.

Claire Chazal, marraine de l’opération, a accompagné nos équipes lors des communications au public venu nombreux.

Mme Boulangé, Présidente de la Clinique Hartmann, dans son message de clôture, a réaffirmé la poursuite de son action dans la lutte contre le cancer du sein. La Clinique Hartmann est membre du groupe CMC Ambroise Paré, Pierre Cherest.

Cinq tables rondes ont été menées : - Imagerie “Du diagnostic à la surveillance” présentée par Dr Rotenberg (Radiologue). - Cancer du sein “La décision thérapeutique partagée” présentée par Dr Vannetzel (Oncologue - Radiothérapeute). - Cancer du sein “Limiter les séquelles de la chirurgie” présentée par Dr Bourgeois et Sebban (Chirurgiens gynécologique et mammaire).

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 10 Décembre 2011

- Prise en charge globale du patient “Mieux vivre son cancer” présentée par Dr Benkaci (Médecin Interniste), et Mesdames D. Bethemont (Psychologue), A. Couteau (Onco-estéticienne), C. Fontaine (Nutritionniste – Tabacologue), H. Kapr (Infirmière d’annonce).

- Gynécologie et cancer du Sein “Rester une femme avant tout” présentée par Dr Rochard (Chirurgien gynécologique et mammaire). La qualité des présentations a largement contribué au succès de cette manifestation.

Pour obtenir plus d’information sur cette après midi (photos, résumé, vidéos), vous pouvez consulter le site Internet : www.octobrerose-hartmann.fr

D. BOULANGÉ

Bulletin d’Ambroise Paré

Merci à notre réseau, SCOP, et à l’ensemble des associations qui ont participé à ce projet

Association SCOP Président : Dr GINESTON (Soins Continus de l’Ouest Parisien) 2 rue Gaston Paymal - 92110 Clichy Tél : 01 47 15 09 76 - Fax : 01 47 15 09 82 Email : contact@reseauscop.org www.reseauscop.org Le réseau SCOP regroupe les compétences professionnelles tant médicales que psychologiques et sociales en oncologie (soins de support et soins palliatifs) pour vous assurer une prise en charge globale, tenant compte de tous les aspects liés à votre état de santé.

Europa Donna Président : Nicole Zernik 14, rue Corvisart - 75013 Paris Permanence téléphonique au : 01 44 30 07 66 du lundi au vendredi de 8h à 20h www.europadonna.fr Europa Donna Forum informe, rassemble, soutient les femmes dans la lutte contre le cancer du sein. Elle privilégie l’information sur le dépistage, les traitements, le suivi psychologique et social, la qualité de vie des femmes face à la maladie.

Étincelle Président : Amélie Bertin-Mourot 27 bis, avenue Victor-Cresson - 92130 Issy-les-Moulineaux Ouverture : mardi, jeudi, samedi de 10h à 13h30 et de 14h30 à 18h Tél : 01 44 30 03 03 E-mail : etincelle@etincelle.asso.fr www.etincelle.asso.fr Étincelle est un espace d’accueil et de bien être pour les femmes atteintes d’un cancer. Des ateliers (peinture, écriture, soins esthétiques, etc…) sont proposés.

La Vie de plus belle : Président : Róisín DOCKERY 20 rue Surcouf - 75007 Paris Atelier une fois par mois à la clinique Tél : 01 45 51 20 14 E-mail : contact@laviedeplusbelle.org www.laviedeplusbelle.org

La Vie, de plus belle…. travaille depuis octobre 2010 en partenariat avec la clinique. L’association met en place des ateliers de 2 heures de soin et de maquillage réunissant une douzaine de patientes encadrées par des esthéticiennes bénévoles. Ces moments d’échanges permettent de donner des conseils aux femmes atteintes du cancer afin qu’elles puissent retrouver estime et confiance en soi pendant leur traitement. Les ateliers ont lieu une fois par mois, pour les inscriptions contacter le secrétariat de chimiothérapie aux 01.47.58.50.00

Objectif Cambodge: Président : Isabelle HUA 132 Avenue Victor Hugo 75116 PARIS Atelier une fois par mois à la clinique Tél : 09 66 83 96 49 www.objectifcambodge.org

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