N° Décembre 2009 by Chul Hong

N°

DÉCEMBRE 2009

Revue bimestrielle de formation médicale continue

PATHOLOGIES PROSTATIQUES : LES PIEGES A CONNAITRE

Editorial

osé Aboulker vient de nous quitter à l’âge de 89 ans, seul, dans sa haute Provence qu’il aimait tant. Il fut dans le début des années 80 mon patron de Neurochirurgie, puis devint, dès sa retraite, un ami dont l’affection qui nous unissait ne fit que croître au fil des ans. Nous passions de longs moments ensemble à parler de la vie, de sa vie, courtes pauses dans sa longue solitude vouée à l’écriture depuis la disparition de sa femme, Andrée Aboulker. Tous deux étaient des héros de la Résistance et partageaient un idéal, celui d’une certaine idée de la vie. Dès 1941, José n’a que 21 ans, il fonde un réseau de 400 volontaires, la plupart étudiants comme lui, et obtient le soutien d’Henri Astier de la Vigerie. Les réunions secrètes se font chez son père, éminent ORL de la ville d’Alger où il passa son enfance au 26 de la rue Michelet. Dans la nuit du 8 novembre 1942 commence la “victoire d’Alger”. Le général Juin, commandant en chef de l’armée Vichyste, et l’amiral Darlan sont faits prisonniers par ces jeunes dont l’idéal n’avait d’égal que le courage. En seulement 15 heures, Alger est paralysé, les troupes américaines débarquent sous les ordres du consul Robert Murphy, représentant de Roosevelt à Alger.

Actualités

Dossiers PATHOLOGIES PROSTATIQUES : LES PIÉGES À CONNAÎTRE

Bulletin d’Ambroise Paré

COXARTHROSE : Traitement conservateur ou traitement chirurgical ?

QCM

19 La loi HPST et les médecins

Suite page 2

Suite de la page 1 En décembre 1942, Darlan est tué par un des jeunes résistants. José Aboulker rejoint De Gaulle à Londres en Mai 1943, il est nommé délégué à l’organisation du service de santé des maquis et des Forces Françaises de l’Intérieur (FFI). Il est envoyé en mission en France en Octobre 1943. Il devient député communiste à l’assemblée consultative provisoire de Paris en 1944-1945. Compagnon de la libération, il est fait commandeur de la légion d’honneur, titulaire de la croix de guerre et de la médaille de la liberté américaine. Libre de ses choix, anticonformiste et volontaire, il choisit d’abandonner une carrière politique à laquelle tout le prédisposait dont son talent d’orateur ; il reprend ses études de médecine en 1946, devient Interne des hôpitaux de Paris en 1948 et consacre sa deuxième vie à la Neurochirurgie. Il termine sa carrière en 1986 après avoir dirigé pendant plus de dix ans le service de Neurochirurgie de l’hôpital Beaujon. Il prend alors sa retraite dans les Alpes de haute Provence, aux “hautes plaines”, un hameau perdu à une heure de marche de toute vie humaine, entre Mont Ventoux et Lubéron. La lumière surnaturelle, les ciels changeants, le vent qui siffle dans les arbres centenaires, les rapaces qui planent… “Ici c’est le commencement du monde”, disait-il. Cet homme qui traversa le siècle et qui toujours prit la cause des plus faibles souvent en opposition avec ses origines politiques ou religieuses, cet homme là m’a fait l’honneur d’être mon ami. Il quitta notre monde entouré seulement des six amis qu’il s’était choisi, un matin de Novembre sous un rayon froid du soleil de la Provence.

Didier Pierron Rédacteur en chef

Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr depuis le 15 octobre 2009

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : Chul HONG - Maquette : ORVIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany · 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France - Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4ème trimestre 2009

Dossier

PATHOLOGIES PROSTATIQUES : LES PIÈGES À CONNAÎTRE Le robot chirurgical pour la prostate.

Ce dossier a été réalisé par FLASHMED EPU auprès de l'équipe consultant au Centre d'Urologie de Paris (75017) et intervenant au Centre médico-chirurgical Ambroise Paré (92200 Neuilly sur Seine). Cette équipe pluridisciplinaire est constituée d'urologues, de radiologues et, pour les dossiers de cancérologie, d'oncologues médicaux et de radiothérapeutes.

es pathologies prostatiques sont très fréquentes et les omnipraticiens y sont quotidiennement confrontés. Les pièges diagnostiques et thérapeutiques sont nombreux couvrant un champ large qui va de l’adénome bénin au cancer prostatique. Cette interview s’attache à clarifier les éléments permettant une prise en charge plus appropriée, permettant à chaque confrère d’aborder le diagnostic et la thérapeutique avec plus de simplicité. Comment prendre en charge les pathologies prostatiques ? Comment savoir diagnostiquer un cancer à un stade débutant et quels sont les bons traitements ? Comment identifier s’il y a ou non des troubles mictionnels pouvant être en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate et également dans le même temps de savoir s’il ne coexiste pas un foyer tumoral ?

Quelle est la fréquence des troubles prostatiques ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : Il faut d’emblée différencier l’hypertrophie bénigne de la prostate, du cancer. Les chiffres épidémiologiques concernant l’hypertrophie bénigne sont relativement incertains car il n’existe pas d’enquête exhaustive permettant de préciser exactement la fréquence de cette affection, ni surtout son retentissement. On peut toutefois estimer que, à l’âge de 50 ans, la prostate a augmenté de volume chez environ 40 à 50% des hommes. Cette fréFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

quence atteint 80% si l’on s’adresse à des hommes âgés de 80 ans. L’hypertrophie bénigne de la prostate sous entend le développement de la zone centrale de la prostate, celle qui est immédiatement placée au contact du canal de l’urètre et donc susceptible d’entraîner rapidement des troubles mictionnels. Il faut toutefois connaître l’absence de parallélisme entre le volume de la prostate et le retentissement fonctionnel. Les facteurs de risques de développement de l’hypertrophie bénigne sont très incertains car le mécanisme proprement dit de cette hypertrophie est peu connu. Il semble indiscutable qu’il puisse y avoir des facteurs familiaux et que

par ailleurs l’obésité soit un facteur favorisant le développement de l’hypertrophie bénigne prostatique. En ce qui concerne le cancer, les chiffres sont beaucoup mieux connus. Le cancer de la prostate est en augmentation importante en Europe et en France puisque l’incidence est en augmentation d’environ 9% par an, si bien que l’on estime qu’un homme né en 1940 a un risque de près de 20% de voir se développer un cancer de prostate. Il s’agit du 2ème cancer de l’homme. L’association Française d’Urologie (AFU) pour sa part recommande depuis 2003 un dépistage individuel pour les hommes de 50 à 75 ans par dosage du PSA total et toucher rectal annuels.

Y a-t-il une prédisposition à développer une pathologie prostatique ? Réponse du Docteur CHICHE, Urologue : En ce qui concerne l’hypertrophie bénigne de la prostate, il est réellement difficile de répondre scientifiquement à cette question et il faut particulièrement distinguer l’apparition de l’hypertrophie bénigne de la prostate qui pourrait être constatée au toucher rectal et le retentissement réel sur la qualité de vie. En ce qui concerne le cancer, les choses sont beaucoup plus claires. Les facteurs favorisants sont

Dossier res susceptibles de retentir sur la qualité de vie du patient ? • Ces symptômes sont-ils en rapport avec une pathologie prostatique ? • Quels examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et rechercher d’éventuelles complications ? • Est-il possible qu’il existe un cancer de prostate ? L’interrogatoire doit permettre de retrouver les signes fonctionnels urinaires et les antécédents personnels et surtout familiaux de pathologie prostatique. En ce qui concerne les signes fonctionnels, ceux-ci sont de deux ordres : symptômes obstructifs et irritatifs.Les symptômes obstructifs sont le témoin de l’obstacle prostatique à la miction. La dysurie est le symptôme fondamental. C’est la difficulté pour uriner avec un jet faible et peu puissant. Elle peut s’accompagner d’une nécessité de pousser lors de la miction, d’un jet saccadé. Il existe également très souvent des gouttes retardataires. Parfois, le patient a l’impression de ne pas complètement vider sa vessie (notamment après la première miction matinale et ou une certaine

Le robot chirurgical pour la prostate.

double, ils sont d’une part génétiques et d’autre part environnementaux. Il existe des familles où l’incidence du cancer de la prostate est particulièrement élevée. Un facteur génétique familial est retrouvé pour 20% des malades. Le risque d’avoir un cancer de la prostate est multiplié par 2 si un père, un oncle ou un frère est atteint, par 11 si trois parents proches (père et deux fils par exemple) sont concernés. Pour ces formes génétiques de cancer de la prostate, il ne semble pas y avoir de critère clinique, biologique ou évolutif spécifique, hormis un âge de découverte moyen plus précoce, impliquant un dépistage dès 40 ans dans cette population. La population d’origine afroantillaise est également plus exposée. En ce qui concerne les facteurs alimentaires, le régime alimentaire influerait sur le risque de cancer et expliquerait certaines différences entre les pays, incidence élevée en mode de vie occidentale, incidence faible dans les pays asiatiFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

ques. Ainsi, un régime à teneur élevée en calories, riche en graisses et en viandes, représenterait une alimentation favorable au cancer de la prostate.

Quelle est la place de l’omnipraticien dans la prise en charge des pathologies prostatiques ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : L’omnipraticien est quotidiennement confronté à la prise en charge de ces pathologies. En s’aidant d’éléments relativement simples, il doit pouvoir prendre en charge le patient dans l’immense majorité des cas et le diriger pour un avis ponctuel si nécessaire. L’abord du patient doit être extrêmement simple en première intention. Il doit permettre de répondre à quelques questions simples qui sont : • Y a-t-il des symptômes urinai-

Echographie : Adénome prostatique.

retenue dans la journée) et il est nécessaire pour lui d’aller vider en plusieurs temps sa vessie. Les symptômes irritatifs sont liés à l’irritation vésicale secondaire à l’obstacle prostatique. Ils sont souvent plus spectaculaires pour le patient et un motif premier de consultation pollakiurie et impériosités. La pollakiurie (mictions fréquentes) est souvent remarquée en premier par le patient quand elle est nocturne. Elle est en pratique toujours associée à une pollakiurie diurne, faite de mictions fréquentes et de petites quantités à intervalles rapprochés se raccourcissant au fil du temps. Elle s’accompagne volontiers d’impériosités mictionnelles. Ces mictions urgentes avec sensation de besoins imminents d’uriner sont très gênantes pour le patient, l’obligeant à interrompre brutalement toute activité. A un stade plus avancé, elle peut s’accompagner d’un début de fuites quand le patient n’a pas le temps d’aller jusqu’aux toilettes. L’interrogatoire doit ainsi s’attacher à faire la somme de la répercussion fonctionnelle dans la vie quotidienne des patients puisqu’il s’agit essentiellement de symptômes liés à la qualité de la vie.

FICHE D’EVALUATION SYMPTOMATIQUE

Peut-on évaluer objectivement ces symptômes ? Réponse du Docteur SCHAETZ, Urologue : Une évaluation est possible. Elle repose sur le score d’IPSS (score international symptomatique de la prostate). Ce score comporte plusieurs questions systématiques (cf document joint). Il est le résultat d’une conférence de consensus de l’OMS qui s’est tenu à Paris en 1991. Il correspond à un auto questionnaire qu’il est facile de réévaluer après consultation. Schématiquement, le score varie de zéro à 35 points, 0 à 7 peu symptomatique, 8 à 19 modérément symptomatique, 20 à 35 symptômes sévères. Il faut toutefois encore insister sur le fait que le score IPSS est souvent corrélé avec le retentissement de l’adénome prostatique mais s’agissant d’un domaine de la qualité de la vie, dans ce contexte tout peut se voir. Pour les uns, l’existence d’un ou deux levers nocturnes est intolérable, retentissant sur l’activité physique et la forme physique, pour d’autres les symptômes nocturnes ne sont pas mal vécus car ils se rendorment très facilement mais par contre la moindre envie urgente dans la journée peut être source de stress important et les restreindre euxmêmes dans leur activité sociale extérieure (refus de certaines invitations).

Nom, prénom __________________________________ Date de visite __________________________________ Score International Symptomatique de la Prostate (I-PSS)* Pas du tout

Moins de 1 fois sur 5

Moins de la moitié des fois

A peu près la moitié des fois

Plus de la moitié des fois

A peu près toujours

Durant le mois passé, combien de fois avez-vous eu besoin d’uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir fini d’uriner ?

Durant le moi passé, avec quelle fréquence avez-vous eu l’impression qu’il était nécessaire d’uriner en plusieurs temps ?

Durant le mois passé, avec quelle fréquence avez-vous trouvé difficile d’attendre pour uriner ?

Pas du tout

1 fois

2 fois

3 fois

4 fois

5 fois ou plus

Durant le mois passé, combien de fois avez-vous eu l’impression de ne pas vider complètement votre vessie après avoir fini d’uriner ?

Durant le mois passé, avec quelle fréquence avez-vous eu un jet urinaire faible ? Durant le mois passé, avez-vous eu à pousser ou faire un effort pour commencer une miction ?

Durant le mois passé, combien de fois au cours d’une nuit habituelle avez-vous eu à vous réveiller pour uriner entre le moment de vous coucher le soir et celui de votre lever le matin ? I-PSS score S :

Qualité de vie liée aux symptômes urinaires

La pollakiurie isolée, un piège ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : En effet, lorsque la pollakiurie est très marquée et surtout si elle évolue quasi isolément sans difficulté mécanique à la miction, ou si elle s’accompagne d’autres symptômes urinaires à type de brûlures, il faut être extrêmement méfiant sur sa relation éventuelle avec une pathologie prostatique. Cette symptomatologie de pollakiurie isolée est beaucoup plus souvent en rapport avec un syndrome irritatif vésical et il faut s’attacher à éliminer avec certitude l’association à un polype ou une tumeur de vessie, un calcul vésical, une infection urinaire. Il faut se méfier en particulier du diagnostic du carcinome in situ qui ne donne pas d’anomalie à l’imagerie et dont la recherche doit être systématique par la pratique d’un frottis urinaire, surtout s’il existe sur l’examen cytobactériologique des urines une leucocyturie et ou une hématurie microscopique isolée. Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Score I-PSS TOTAL S=

0 – 7 = léger **, 8 – 19 = modéré **, 20 – 35 = sévère **

Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos symptômes urinaires actuels, qu’en penseriez-vous ?

Réjoui

Heureux

Satisfait

Insatisfait

Très insatisfait

Malheureux

Très éprouvé

Evaluation de la qualité de vie L = * **

The international consultation on benign prostatic hyperplasia BPH – juin 1991 – p. 322 – 323 The 3rd International Consultation on BPH, Recommendations of the International Consensus Committee conserving International Prostate Symptom Score (IPSS) and Quality of Life Assessment 1995 – p. 626 – 627

chirurgical immédiat ou retardé de quelques semaines en cas d’infection aigue (adénomite ou prostatite aiguë). L’infection urinaire peut également être responsable d’un tableau clinique classique de brûlures mictionnelles, d’envies fréquentes et d’une accentuation des impériosités. Elle peut également être révélée par un tableau de prostatite aigue et ou une infection orchi-épididymaire. De façon plus pernicieuse, il existe parfois des fuites urinaires qui sont à distinguer des mictions impérieuses.

Y a-t-il d’autres signes pouvant être révélateurs ? Réponse du Docteur GUETTA, Urologue : Bien sûr, la rétention aigue d’urines est une des complications classiques de l’hypertrophie prostatique. Elle impose le drainage des urines par la mise en place d’une sonde urinaire et ou la pose d’un cathéter sus pubien. Le plus souvent, la rétention aiguë d’urines est le tournant évolutif de l’adénome de prostate qui va nécessiter un geste

Ces mictions par regorgements surviennent le plus souvent de façon nocturne. C’est un stade évolutif de la maladie où la vessie initialement de “lutte” ne peut plus réaliser sa fonction d’évacuation d’urines. C’est le stade de rétention vésicale chronique. Ce mode de révélation n’est malheureusement pas totalement exceptionnel, notamment chez les patients les plus âgés. Son diagnostic en est aisé par la palpation d’un volumineux globe vésical pouvant remonter jusqu’à l’ombilic. Celui-ci est peu symptomatique en dehors d’une impression de pesanteurs sus pubiennes.

Dossier Sa gravité est surtout liée à la dilatation urétérale et rénale pouvant conduire à l’insuffisance rénale parfois définitive.

L’hématurie est-elle un signe prostatique ? Réponse du Docteur MANDEL, Urologue : L’hématurie n’est pas un signe fréquent de la pathologie prostatique.

donc faire rechercher une autre cause que la simple pathologie prostatique et ne doit pas être trop rapidement associée à ce diagnostic.

En effet, elle est rare dans le cadre de l’adénome. Elle peut être due à l’adénome lui-même mais nécessite d’éliminer les autres causes de saignement de l’appareil urinaire (tumeur rénale et ou vésicale…). Dans le cas où l’hématurie est à rapporter à une pathologie prostatique, elle est alors initiale. Parfois, si le saignement d’origine prostatique est plus abondant, l’hématurie peut être totale présente sur l’ensemble de la miction. La présence d’une hématurie doit

Quelle est la place de l’examen physique ? Réponse du Docteur MANDEL, Urologue : L’examen clinique reste, malgré les progrès de l’imagerie et du bilan biologique, un élément déterminant dans le diagnostic. La palpation abdominale permet d’éliminer un globe. La présence d’une hernie peut témoigner d’un phénomène obstructif et d’une dysurie déjà ancienne. Enfin, bien sûr, le toucher rectal reste l’examen clé. Le volume et la consistance de la prostate peuvent être évalués. L’adénome se présente sous la forme d’une hypertrophie élastique, ferme mais sans induration. Le cancer au contraire de présente sous la forme d’un nodule induré et dans les cas les plus évolués d’une irrégularité et d’une fixité pouvant prendre de tout ou partie du petit bassin. L’examen clinique n’est pas toujours facile, notamment chez les patients les plus obèses et il ne faut pas considérer qu’une échographie et ou le dosage de PSA permettent de se dispenser de cet examen clinique. Il est en effet des cancers prostatiques pour lesquels le PSA est tout à fait normal. Un autre piège classique : certains patients présentent un adénome prostatique de petit volume (prostate dite sensiblement normale au toucher) et pour autant des difficultés obstructives très importantes.

Quand faut-il pratiquer un bilan complémentaire et lequel ? Réponse du Docteur GUETTA, Urologue : Le bilan initial doit être appliqué à tous les patients qui consultent un médecin pour des troubles mictionnels et ou pour le dépistage du cancer prostatique. Les examens à réaliser, outre l’examen physique avec le toucher rectal, sont l’ECBU, le dosage de la créatininémie, le dosage du taux de PSA sérique et une échographie rénale, vésicale sus pubienne avec étude endo rectale de la prostate. L’échographie est surtout utile pour évaluer le retentissement de l’adénome (signes de lutte vésicale, diverticules, recherche de calcul vésical, mesure du résidu post mictionnel), l’étude endo rectale permettant la découverte de zones jugées anormales, se présentant sous la forme de plages hypo échogènes hyper vasculaires par l’effet doppler.

Echographie : Adénome prostatique avec lobe median. Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Quelle est la place du dosage de PSA ? Du PSA libre ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : Le PSA est devenu un tel outil qu’il parait difficile aujourd’hui d’évaluer correctement la situation d’un patient sans pratiquer ce dosage. Il est impossible de résumer ici l’ensemble des situations mais trois critères doivent attirer notre attention, notamment lorsqu’on cherche à faire un diagnostic de cancer prostatique : d’une part le taux de PSA, d’autre part la cinétique de celui-ci par la comparaison des différents dosages et enfin le profil du PSA. Rappelons que le PSA est une protéine specifiquement produite la par prostate dont la norme du laboratoire varie de 2,5 à 4 ng/ml,en fonction des kits de dosage. S’agissant d’un premier test, un taux anormal est toujours un élément qui doit attirer l’attention pouvant nécessiter un 2ème contrôle deux à trois mois plus tard et ou la pratique d’emblée de biopsies prostatiques en fonction des autres données du contexte (antécédents familiaux, anomalie au toucher et ou échographique). Quand on dispose d’autres valeurs du PSA pratiquées quelques mois ou quelques années auparavant, cela permet de décrire la cinétique du PSA. S’il n’y a pas d’évolution et que les taux sont stables, c’est un élément de sécurité. Si à contrario il existe une cinétique ascendante, elle doit conduite à la réalisation de biopsies et à ce titre, pour être un peu provocateur, il est sans doute plus nécessaire de pratiquer des biopsies prostatiques à un homme qui aurait vu passer son PSA de 1,5 à 4,5 au cours des deux dernières années que de faire des biopsies prostatiques à un homme qui aurait 8 de PSA de façon stable depuis plusieurs années. Qu’en est-il de la place du dosage du PSA libre ? Pour des PSA compris entre 4 et 10 ng/ml, un ratio du PSA libre sur le PSA total inférieur à 15% et surtout inférieur à 10% est un élément qui peut faire pencher la balance en faveur de la réalisation de biopsies prostatiques. À contrario, quand le ratio se situe dans une zone à priori plutôt rassurante (supérieur à 25%), il ne faut pas trop hâtivement conclure au caractère bénin de l’augmentation du taux global du PSA. En pratique, il est difficile de schématiser des attitudes systématisables à tous les cas et s’il on doit exercer une pression diagnostique sur le cancer de la prostate, celle-ci doit s’exercer sur une population dans un âge compris entre 50 et 75

ans ou avant 50 ans s’il s’agit d’une population génétiquement particulièrement exposée.

Si à l’issue du bilan initial (clinique, PSA, échographie) des biopsies prostatiques sont indiquées, comment se réalisent-elles ? Réponse du Docteur TOUEG, radiologue : Les biopsies prostatiques sont réalisées en ambulatoire, sous contrôle échographique. Elles ne nécessitent pas d’hospitalisation. Celles-ci sont précédées d’une antibioprophylaxie le plus souvent par une fluoroquinolone prise par voie orale dans les heures qui précèdent la réalisation de la biopsie, complétée par un lavement rectal. Elles nécessitent l’arrêt d’un traitement anticoagulant préalable en accord avec le praticien en charge de ce traitement. Une anesthésie locale est réalisée par infiltration sous contrôle échographique de l’espace inter prostato-rectal à la Xylocaïne. L’anesthésie est ainsi immédiate et a transformé le confort de ces biopsies pour les patients. En pratique, la biopsie est le plus souvent réalisée en décubitus latéral après introduction de la sonde d’échographie par voie endo rectale munie d’un kit de ponction ce qui permet de visualiser sur l’écran de l’échographie le trajet de la ponction. L’aiguille servant à la ponction est une double aiguille creuse qui permet de prélever une carotte sur une longueur de 12 à 15 mm. 12 à 15 biopsies sont généralement pratiquées de façon systématisée en tentant de couvrir au maximum la surface prostatique.

qui ont pour eux l’avantage de l’innocuité, les traitements alpha bloquants qui ont une action plus immédiate sur l’amélioration du débit mictionnel et enfin les inhibiteurs de la 5 alpha réductase qui ont une action théorique sur la croissance du volume prostatique mais qui peuvent avoir un effet anti androgénique, ce qui peut limiter leur prescription notamment chez les patients plus jeunes (dans 5 à 10% des cas une baisse de la libido et de la puissance sexuelle). Enfin, il faut savoir qu’ils vont avoir un impact sur le taux de PSA dont le taux réel sous inhibiteur de la 5 alpha réductase doit être multiplié par deux (Exemple : un patient qui aurait un PSA à 3,5 sous inhibiteur de la 5 alpha réductase a probablement en réalité un PSA autour de 7). Ces différentes classes pharmaceutiques sont d’un grand secours pour soulager les patients et de façon plus récente, il a été reconnu que l’association de deux classes entre elles permettait d’améliorer encore l’efficacité des traitements médicamenteux. L’arrivée de ces différentes classes thérapeutiques a permis notamment de faire baisser significativement les indications chirurgicales du traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Chaque biopsie est orientée et répertoriée de façon à ce que le compte rendu anatomopathologique puisse permettre de définir précisément là où les zones qui contiennent du tissu tumoral. On réalise ainsi une véritable “cartographie” de la prostate. Dans certains cas et notamment lorsqu’une première série de biopsies prostatiques s’est avérée négative, l’urologue a pu juger nécessaire de faire réaliser une IRM endo rectale de la prostate avec des techniques permettant de sensibiliser encore les images par rapport à l’IRM standard pour permettre de mieux préciser encore la où les zones à biopsier.

Quand le bilan initial est rassurant et que seule une hypertrophie bénigne prostatique est diagnostiquée, faut-il la traiter systématiquement ? Réponse du Docteur SCHAETZ, Urologue : L’hypertrophie bénigne de la prostate est à ce point fréquente qu’elle est un “mode de vieillissement” de la prostate. Nous avons vu qu’il n’y avait pas de parallélisme entre la taille de la prostate et les symptômes cliniques. Le poids lui-même de la prostate n’a pas d’importance sur la décision de la mise en route d’un traitement médical et seule l’importance des symptômes et ou de leur ressenti par le patient justifie la mise en route d’un tel traitement. Sans revenir sur le détail de l’ensemble des traitements aujourd’hui à disposition, il existe trois grandes classes de produits pharmaceutiques : les extraits de plantes qui ont fait la preuve de leur efficacité et

Dans l’adénome de la prostate, quelle est la place du traitement chirurgical ? Quelles en sont les nouvelles modalités ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : Le traitement chirurgical s’adresse aux adénomes évolués du fait de complications (rétention, calcul, diverticule vésical) ou de ceux pour

lesquels un traitement médicamenteux n’a pas permis de soulager significativement le confort des patients. C’est à cette phase de l’indication du traitement chirurgical qu’intervient le volume de la prostate. En effet, schématiquement les adénomes d’un poids supérieur à 80 grammes ne peuvent être opérés par les voies naturelles et nécessitent une courte incision sus pubienne pour une énucléation en monobloc. Les conséquences toutefois de cette intervention sont identiques sur le plan anatomique in fine à l’intervention réalisée par les voies naturelles (ablation de l’adénome central, la coque périphérique est laissée en place). Pour les adénomes d’un poids inférieur à 80 grammes, le traitement endoscopique par la résection transurétrale de la prostate reste le gold standard. Elle consiste en l’introduction d’un endoscope chirurgical muni aujourd’hui d’une caméra qui permet de découper la portion centrale de la prostate en petits copeaux qui sont évacués progressivement et de créer ainsi un phénomène de loge permettant la désobstruction du canal de l’urètre. Une sonde urinaire est habituellement laissée en place 48 heures et la sortie est généralement autorisée au 3ème jour. Des techniques alternatives à la résection transurétrale de prostate sont aujourd’hui possibles. Elles concernent le traitement par voie endoscopique en utilisant des énergies différentes de celles du bistouri électrique classique utilisé lors de la résection transurétrale. Il s’agit du laser et de la vaporisation bipolaire de tissu prostatique dont les principes sont qu’en augmentant l’énergie électrique délivrée au

Centre d’urologie de Paris

01 58 05 21 01 www.prostate-paris.fr Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Dossier

Echographie prostatique : nodules tumoraux.

sein du tissu prostatique, on peut vaporiser celui-ci pour créer une loge prostatique centrale selon le principe de l’intervention classique. Dans notre expérience, ces techniques nous paraissent extrêmement intéressantes car elles permettent de réduire la durée d’hospitalisation et les risques de saignement et sont particulièrement indiquées pour des patients pour lesquels le maintient d’une anti coagulation est nécessaire (par exemple chez les patients présentant des stents coronariens).

Quels sont les risques et les conséquences de ces interventions ? Comment les aborder ? Réponse du Docteur GUETTA, Urologue : Comme toute intervention, la chirurgie sur l’hypertrophie bénigne de la prostate comporte des risques chirurgicaux qui sont principalement l’hémorragie dont le risque est nettement diminué par l’utilisation des nouvelles technologies (vaporisation, laser), les accidents thrombo-emboliques (aujourd’hui extrêmement faibles), les infections urinaires, mais les questions qui préoccupent le plus des patients concernent les risques d’incontinence urinaire et le domaine de la sexualité.

ment l’intervalle mictionnel de façon à apprendre à se retenir progressivement. Dès que les urines sont claires, le patient peut baisser alors la quantité de ses boissons, ce qui contribue à son amélioration symptomatique. Cette phase peut durer de 2 à 4 semaines et il est important d’en prévenir les patients pour qu’ils ne se posent pas de question concernant l’efficacité du geste chirurgical qui a été réalisé. Dans certains cas, la pollakiurie peut persister un peu plus longtemps et la prescription de médicaments à visée anti cholinergique peut s’avérer utile de façon à diminuer l’excitabilité de la vessie et permettre au patient un meilleur

tes opératoires sont habituellement marquées par une fréquence des mictions relativement importante qui peut du reste être accrue par rapport à avant l’intervention chirurgicale dans les premières semaines. Cette pollakiurie est la conséquence d’une part des boissons abondantes qui sont recommandées et d’autre part la conséquence des phénomènes d’inflammation post chirurgicaux au niveau de la loge prostatique qui créé une épine irritative au niveau de la vessie. Il est toutefois nécessaire de recommander aux patients d’essayer de faire la part de ce qui correspond à des « vraies » et à des « fausses » envies et d’espacer progressive-

Vue endoscopique de l'urethre prostatique.

Quel est le risque d’une incontinence urinaire ? Réponse du Docteur GUETTA, Urologue : Il faut distinguer la vraie incontinence des envies urgentes. Les suiFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

contrôle de ses mictions fréquentes et impérieuses. L’incontinence vraie par lésion du sphincter est aujourd’hui exceptionnelle. L’amélioration des appareils endoscopiques et l’utilisation des caméras permettent un repérage très précis du sphincter et son respect au cours de l’intervention.

Quelles sont les conséquences sexuelles de l’intervention ? Réponse du Docteur SCHAETZ, Urologue : Que l’intervention réalisée le soit par voie chirurgicale traditionnelle (à ciel ouvert) ou par voie endoscopique, l’intervention consistant à retirer l’adénome bénin de la prostate n’a pas de répercussion anatomique directe sur le système contrôlant les érections. Les nerfs érecteurs sont en effet placés au contact extérieur de la capsule prostatique qui se situe à distance du champ chirurgical. Par contre, l’éjaculation rétrograde qui est la conséquence sexuelle principale de l’intervention. Elle existe dans plus de 70% des cas. Cette éjaculation rétrograde est liée à l’ouverture du col de la vessie qui fait que l’éjaculat émis au moment de l’orgasme se déverse à contre courant dans la vessie sans s’extérioriser. Il est fondamental d’informer le patient avant l’intervention. Les enquêtes de qualité de vie ont montré que la satisfaction globale du rapport n’était pas modifiée, ni pour le patient, ni pour sa partenaire. Dans les cas où le désir de maintien d’une éjaculation normale est important, on peut proposer comme alternative aux interventions habituelles, une simple incision cervico prostati-

que qui consiste à ouvrir et fendre le col vésical. Toutefois, il faut informer les patients que le maintient de l’éjaculation antégrade ne se fait que dans 80% des cas environ et que le risque d’une éjaculation rétrograde ne peut être exclu puisqu’il concerne 20% des patients opérés selon cette technique.

Quels sont les éléments de la surveillance tardive d’un patient opéré pour une hypertrophie bénigne de la prostate ? Réponse du Docteur MANDEL, Urologue : Un patient opéré d’une hypertrophie bénigne de la prostate ne doit pas arrêter sa surveillance. La coque prostatique chirurgicale périphérique contient toujours du tissu prostatique dans laquelle peut apparaître un cancer. Le risque n’est toutefois ni augmenté, ni diminué par la pratique d’une intervention chirurgicale préalable. Il est donc alors nécessaire d’en informer le patient pour qu’il ne s’estime pas à l’abri de cette éventualité et qu’il continue à faire effectuer un dosage de PSA annuel et un toucher de cette coque prostatique. Le deuxième élément est la survenue tardive d’une récidive de l’adénome prostatique. Elle est heureusement relativement rare, surtout si l’on respecte

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traitement à visée curatrice chez les patients âgés de moins de 75 ans. C’est la résultat récent de la plus grande étude prospective randomisée (ERSPC) testant l’impact du dépistage systématique sur la mortalité. Elle est parue dans un numéro récent du New England Journal of Medecine et a permis de montrer une diminution de 27% du risque de décès d’un cancer de prostate. Cette étude vient renforcer d’autres études réalisée en France qui ont montré une réduction significative de la mortalité entre 1990 et 2003 (moins 23,5%). Les deux causes principales de surmortalité du cancer de prostate sont liées à l’âge jeune (moins de 65 ans et surtout moins de 55 ans) et le diagnostic à un stade trop avancé. Sans entrer dans la polémique, le traitement chirurgical est le traitement de référence chez les hommes âgés de moins de 70 ans et qui ont une espérance de vie attendue supérieure à 10 ans. Les craintes principales des patients portent sur le risque de l’incontinence et de l’impuissance générées par ces interventions. Les outils chirurgicaux sont en progrès constants et la chirurgie coelioscopique assistée par le robot chirurgical permet, lorsqu’elle est réalisée chez un patient ayant une lésion débutante et localisée, d’espérer réduire l’impact urinaire et sexuel. La chirurgie robotique est aujourd’hui en pleine expansion.

parfaitement les indications du traitement chirurgical à savoir une intervention par voie endoscopique pour les prostates les moins volumineuses et une intervention par voie abdominale pour les prostates les plus volumineuses. Le risque de récidive de l’adénome est surtout présent pour les patients opérés les plus jeunes qui ont un statut hormonal relativement actif susceptible d’engendrer une nouvelle croissance du tissu prostatique. La récidive peut être marquée par la réapparition des symptômes et en particulier la baisse du débit mictionnel. Il est à noter qu’en cas d’adénome récidivé, les hématuries en particulier les hématuries initiales sont plus fréquentes car le tissu prostatique de régénération est souvent très hyper vasculaire. Toutefois, là encore, l’hématurie ne doit être rattachée à cette récidive adénomateuse qu’après exclusion des autres étiologies.

Quand les anomalies du bilan ont conduit à la réalisation de biopsies prostatiques montrant un cancer de prostate que faut-il faire ? Réponse du Docteur ADJIMAN, Urologue : Sans exposer ici les différentes solutions thérapeutiques, il convient toutefois d’affirmer la nécessité d’un

Il faut savoir qu’aux Etats-Unis 80% des prostatectomies radicales sont réalisées selon cette technique. Une récente étude réalisée par notre équipe sur 250 patients retrouve les résultats observés par les études américaines. Le traitement chirurgical n’est cependant pas la seule réponse possible et c’est là tout l’intérêt des équipes pluri disciplinaires comportant oncologues médicaux, radiothérapeutes, curiethérapeutes, pour préciser dans chaque cas le meilleur traitement possible.

Dossier

COXARTHROSE : Traitement conservateur ou traitement chirurgical ? Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Interview du Dr Valéry Gleizes, chirurgien orthopédiste, Centre Médico-Chirurgical Ambroise Paré, 27 bd Victor-Hugo, 92200 Neuilly sur Seine

L’

L’arthroplastie totale de hanche est l’une des interventions en chirurgie orthopédique les plus fréquentes (plus de 100000 poses en France par an). Elle apporte un soulagement indéniable aux patients qui souffrent d’une coxarthrose. Si, pour le chirurgien l’indication et la réalisation de ce geste est courant, il est parfois difficile pour l’omnipraticien de savoir quand adresser le patient, et aussi de répondre aux interrogations multiples des patients quand au risque opératoire, au déroulement de l’intervention et de l’hospitalisation, aux complications pouvant être rencontrées et aux modifications que peuvent engendrer la pose d’une prothèse sur leur mode de vie (sports, loisirs, conduite automobile, voyage, vie sexuelle ..) . Il est difficile aussi à l’omnipraticien de déterminer la place et la nature du traitement conservateur dans la coxarthrose. Quand faut-il arrêter ce traitement conservateur (dont la poursuite pourrait être délétère pour les patients) et recourir ainsi à une prothèse de hanche ? Cette interview s’attache à clarifier la place du traitement chirurgical et conservateur dans la coxarthrose, et de tenter de répondre aux interrogations du praticien qui sont souvent l’objet de multiples questions par les patients lorsqu’une décision chirurgicale est prise.

Y a-t-il une prédisposition à développer une coxarthrose ?

Parmi les coxarthroses secondaires, on distingue les coxarthroses excentrées sur vice architectural, des coxarthroses centrées sans vice architectural.

Dr Valéry Gleizes, chirurgien orthopédiste : La coxarthrose est une maladie dégénérative de la hanche. Elle est le plus souvent primitive à savoir idiopathique (pas de prédisposition) mais il existe aussi des formes secondaires dont l’origine est multiple.

Parmi les coxarthroses excentrées, on retrouve des vices architecturaux tels que les dysplasies de hanche (luxation congénitale de hanche), les malformations protrusives (coxa profonda), les dystrophies de croissance (séquelles d’ostéochondrite ou d’épiphysiolyse) et parmi les coxarthroses centrées, on retrouve

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des origines diverses : post-traumatiques (fracture cotyle, luxation de hanche ou fracture du col du fémur), coxarthrose par surcharge (obésité), coxarthrose post ostéonécrose, coxarthrose d’origine métabolique (chondrocalcinose, goutte, hémochromatose) et les coxarthroses diverses (hémophilie, maladie de paget, arthropathies neurologiques.

Figure 1 : Coxarthrose primitive.

Quelle est la place de l’omnipraticien dans le diagnostic et le traitement de la coxarthrose ? Dr V. Gleizes : La triade habituelle douleur, raideur de hanche et limitation de la marche doit faire conduire à un bilan radiologique standard qui signe souvent le diagnostic de coxarthrose. La douleur est mécanique et souvent de siège inguinal ou sur la face externe de la hanche avec des irradiations fréquentes au niveau du genou. Le traitement conservateur est toujours tenté, en premier lieu, consistant à l’utilisation d’anti-inflammatoires, d’antalgiques associée à la prescription de repos voire d’une décharge partielle voire totale par l’utilisation de cannes anglaises. La place de la rééducation est controversée sous la forme d’une mobilisation de hanche en décoaptation et d’exercices de gymnastique proprioceptive. La maladie arthrosique évolue par poussée avec des cycles d’indolence de plus en plus cours, ce qui doit motiver l’omnipraticien à adresser le patient au chirurgien orthopédiste.

Quand faut-il l’adresser aux spécialistes ? Dr V. Gleizes : Le recours à un spécialiste des pathologies de l’appareil locomoteur (chirurgien orthopédiste ou rhumatologue) est nécessaire si le diagnostic présumé n’est pas clair ou si le diagnostic de coxarthrose est clair et qu’il existe une aggravation ou une résistance malgré un traitement médical bien conduit avec une altération importante de

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l’autonomie du patient ou un retentissement important social et professionnel. Le médecin rhumatologue sera plus utile pour éclaircir un diagnostic et un traitement d’une maladie inflammatoire associée, ou, lorsque l’interligne est conservée, indiquer éventuellement des injections intra-articulaires de corticoides ou d’acide hyaluronique dans des coxarthroses peu destructrices chez des sujets jeunes chez qui on hésiterait à poser l’indication d’une prothèse. Le chirurgien orthopédiste est l’interlocuteur de choix lorsque le traitement risque d’être radical (solution prothétique) en cas d’arthrose évoluée, d’un échec d’un traitement médical ou d’une aggravation rapide du tableau clinique.

Figure 2 : Coxarthrose stade IV.

pour diagnostiquer une ostéonécrose de hanche et/ou un arthroscanner de hanche pour déceler des lésions focales cartilagineuses.

Quelle imagerie ? Dr V. Gleizes :

Quels sont les diagnostics différentiels, quels examens faut-il faire pour poser le diagnostic ?

Un bilan simple est souvent suffisant pour faire le diagnostic à savoir radiographie de bassin + hanche douloureuse F+P. Il est souvent utile d’étendre le bilan standard aux genoux et au rachis lombaire. Dans les douleurs de hanche, avec des radiographies standards ne retrouvant aucune anomalie, il peut être utile de faire une IRM de hanche

Figure 3 : Coxarthrose stade III.

Stades radiologiques de l’arthrose Stade

Figure 4 : Coxarthrose stade I.

Description radiologique

Pincement de l’interligne articulaire

I + Sclérose sous chondrale

III

III+Ostéophytose et/ou géode

Destruction articulaire, perte des rapports anatomique

Dr V. Gleizes : Il existe souvent des pathologies intriquées entre le rachis lombaire et l’articulation coxo-fémorale. Il est très fréquent de retrouver lors du bilan d’une cruralgie des signes radiologiques évocateurs de canal lombaire étroit et de coxarthrose. Un test d’infiltration de la hanche à la xylocaïne, avec contrôle arthrographique, est alors nécessaire pour retrouver l’origine des douleurs et guider la conduite à tenir. En cas de test positif (amélioration après injection), il est souhaitable de pratiquer la pose d’une prothèse de hanche tout en prévenant le patient qu’il peut subsister tout de même des douleurs après la chirurgie.

Dossier ques (PR,SPA etc...) pouvant limiter le résultat fonctionnel global.

Quelle est la place des injections intra-articulaires dans le traitement de la coxarthrose ? Dr V. Gleizes : L’ infiltration d’acide hyaluronique (coxarthrum) n’est pas le traitement de la poussée d’arthrose mais un traitement d’entretien à plus long terme. Elle est indiquée lorsqu’il existe une résistance au traitement médical bien conduit et lorsqu’il n’existe pas de détérioration radiologique importante. En cas de poussée aiguë, il est préférable de réaliser une infiltration intra-articulaire de corticoïde (Altim, Hexatrione,Hydrocortancyl). Ces infiltrations intra-articulaires doivent être effectuées sous contrôle radiographique avec injection de produit de contraste de façon à être certain d’injecter le produit dans l’articulation coxofémorale.

Comment évaluer le risque opératoire dans une arthroplastie totale de hanche ?

Figure 5 : Ostéotomie péri-acétabulaire dans une dysplasie de hanche.

jeune avec une bonne qualité osseuse dans les coxarthroses secondaires à des épiphysiolyse ou une nécrose dont la surface intéresse moins de 50% de la surface de la tête fémorale. Cette technique est contre-indiquée chez les patients ostéoporotiques ou risquant de l’être (age supérieur à 60 ans) et obèse. Il n’existe pas de recul suffisant à l’heure actuelle pour juger de la longévité des implants.

Figure 6 : Arthroplastie totale de hanche.

Quand faut-il recourir au traitement chirurgical ? Dr V. Gleizes : C’est probablement la question la plus difficile à répondre ! Il n’existe pas de règle absolue. La décision doit être partagée entre le patient et les médecins (omnipraticien, rhumatologue, anesthésiste et chirurgien orthopédiste). Quatre éléments doivent être pris en compte dans la décision : 1- Les symptômes du patient (douleur, raideur et gène fonctionnelle), leur persistance malgré un traitement médical approprié, la fréquence et l’aggravation des crises douloureuses. 2- L’état avancé de l’arthrose à la radiographie. 3- L’absence de maladie générale autre qui pourrait grever le pronostic de la prothèse. 4- L’avis du patient après information sur les avantages et les inconvénients de l’intervention. L’aspect radiographique peut ne pas être avancé et provoquer une symptomatologie importante.En effet des chondropathies et des géodes peuvent être présentes et être à l’origine de douleurs rebelles au traitement médical bien conduit. L’interligne peut être alors conservée et cela peut justifier tout même une indication d’ arthroplastie.

Traitement chirurgical : traitement conservateur ou prothétique ? Dr V. Gleizes : Devant l’amélioration constante des courbes de survie des prothèFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

ses (supérieures à 20 ans) avec, notamment, l’arrivée de nouveaux couples de friction (métal-métal et céramique-céramique, polyéthylène réticulé), la possibilité de reprises de hanche avec des implants fiables, la place du traitement conservateur reste limitée et réservée aux patients jeunes dans certaines coxarthroses secondaires (dysplasie, luxation congénitale). Il s’agit, essentiellement, des butées et des ostéotomies fémorales et pelviennes.

Figure 7 : Technique de resurfaçage pour une coxarthrose bilatérale avec échec à gauche (fracture spontanée en dessous de l’implant).

Traitement chirurgical : arthroplastie totale de hanche ou technique de resurfaçage ? Quels bénéfices devraient tirer les patients de la pose d’une arthroplastie totale de hanche ?

Dr V. Gleizes : La technique de resurfaçage est proposé par certains auteurs comme une alternative dans certaines indications de coxarthrose aux prothèses totales de hanche. Il s’agit d’une technique chirurgicale difficilement reproductible dont la courbe d’apprentissage est longue. Le principe de cette technique est de conserver le maximum de capital osseux et de mettre en place des implants par des voies d’abords moins délabrantes. Le grand diamètre de la tête se rapproche de l’anatomie et permet de limiter le risque de luxation. L’offset initial de la hanche prothésée est conservé ainsi que la longueur du col laissant aux muscles leur tension initiale. Le résultat fonctionnel est théoriquement meilleur que pour des prothèses standards. L’indication de choix est le sujet

Dr V. Gleizes : Quelque soit le degré d’usure radiologique, l’intensité de la douleur et le degré de limitation de la marche, le patient devrait, en remplaçant, l’articulation usée retrouver une hanche indolore et mobile et, donc, une marche normale. Cela permet aussi de faire disparaître d’autres douleurs projetées, notamment, au niveau du genou et du rachis. Cependant, certaines prothèses bien posées peuvent être à l’origine de douleurs ou de raideur sans que l’on puisse trouver une solution. Les bénéfices que l’on devrait tirer de la pose d’une prothèse sont d’autant plus importants qu’il n’existe pas de maladies neurologiques (parkinson, AVC, SEP…) ou rhumatologi-

Dr V. Gleizes : Le risque opératoire doit être évalué, principalement, avec l’anesthésiste. Il tient compte de l’âge, du terrain et des antécédents du patient ainsi que de la lourdeur du plateau technique dans lequel sera réalisé la chirurgie. L’avis de d’autres spécialistes peuvent être nécessaires (cardiologues, pneumologues etc…) et d’autres examens complémentaires peuvent être prescrits (échographie des vaisseaux du cou, doppler veineux, ECG d’effort, échographie cardiaque, épreuves fonctionnelles respiratoires…).

Comment aborder le risque transfusionnel ? Dr V. Gleizes : Il existe un risque hémorragique indéniable lors de la pose d’une arthroplastie de hanche pour coxarthrose. Il doit être évalué par le chirurgien et l’anesthésiste avant l’intervention et discuté avec le patient. La prescription d’un hémogramme est nécessaire avant la consultation d’anesthésie. Si le risque lié à la transfusion est aujourd’hui minime, l’indication d’une transfusion nécessaire doit être posée en regard des techniques d’épargne sanguine disponibles. Plusieurs techniques permettent de limiter le recours à la transfusion homologue systématique. En fonction du taux d’hémoglobine pré-opératoire il peut-être proposé de prescrire de l’EPO (Eprex) en injections. Ce protocole, envisagé en dehors des contre-indications notamment antécédents thrombo-emboliques, débute 3 semaines avant l’intervention. Il permettra d’amener un taux d’hémoglobine aux environs de 15 g/100 ml en pré-opératoire, de façon à diminuer le risque de recours à la transfusion. En cours d’intervention et en salle de réveil, il est possible de récupérer les pertes sanguines sur les redons. En post-opératoire, la perte d’hémoglobine secondaire au drainage, peut justifier la prescription de fer et/ou de folates per-os ou par voie intra-veineuse. La transfusion, lorsqu’elle est malgré tout nécessaire, doit être évaluée au cas par cas.

EPAULE 4 ANS

GENOU 25 ANS

HANCHE 40 ANS

2009, dans un monde qui bouge… Il y a des valeurs sûres ! ULYS anatomique

2005

1ère implantation mondiale à l’aide de l’endo-ancillaire de ULYS pour fracture

1999

1997

1990

Naissance du concept CERAGYR à plateau mobile ultra-congruent

Extension du concept HERMES à la Postéro-stabilisée de reprise et à la fémoro-patellaire

1997

Extension du concept HERMES à la Postéro-stabilisée et à l’unicompartimentaire

1989

1984

1ère implantation de la tige CERAFIT

Naissance du concept de cotyle TRIRADIUS

Comment aborder le risque infectieux ?

Quelle est l’arthroplastie du troisième millénaire ?

Dr V. Gleizes : Le risque infectieux est bien réel lors de la pose d’une arthroplastie totale de hanche. Il est d’environ 2% en France. Il doit être expliqué au patient avant l’intervention. Le risque infectieux peut provenir du patient ou être une cause extérieure à celui-ci. Les foyers infectieux existants en pré-opératoires doivent être recherchés et traités avant l’intervention. Ainsi il est demandé au patient, systématiquement, de faire un examen dentaire par un dentiste avec panoramique dentaire, et un examen cytobactériologique des urines avant l’intervention de façon à diminuer le risque infectieux. Souvent chez les patients ayant séjournés ou séjournant dans des milieux hospitaliers, il est souhaitable de faire un prélèvement nasal à la recherche de souches multirésistantes. Le risque infectieux est diminué par les précautions d’usage (lavage fréquent des mains, utilisation de solutés hydro-alcooliques), l’antibioprophylaxie, la vigilance du CLIN de l’établissement, la sensibilisation de l’équipe hospitalière à ce sujet, une hospitalisation courte avec peu de visites de l’entourage du patient et une bonne participation des patients dans le suivi des prescriptions post-opératoires.

Dr V. Gleizes : La stratégie chirurgicale en matière d’arthroplastie totale de hanche répond à plusieurs objectifs : obtenir le meilleur résultat fonctionnel et, si possible, rapidement après l’intervention (en espérant ainsi une diminution de la durée d’hospitalisation, favoriser une rééducation à domicile et obtenir une reprise d’une activité sociale et sportive rapide), de diminuer le risque de complications pour le patient (infection, hématome, luxation, inégalité de longueur) et obtenir une longévité optimale pour la prothèse. Ces objectifs, pour être atteints, conjuguent plusieurs paramètres dont le choix dépend de l’âge, du terrain, des antécédents et des conditions socio-professionnelles du patient. Ces paramètres sont le choix des implants (ciment ou sans ciment, nature du couple de friction, dessin des prothèses), le type de voie d’abord utilisée pour poser la prothèse, l’aide par des procédures assistées par ordinateur, le choix du plateau technique et la préparation médicale optimale pour l’intervention.

Coxarthrose chez le sujet obèse : que faire ?

Naissance du concept HERMES pour un genou faiblement contraint

1982

1ère implantation mondiale d’un insert alumine dans un cotyle en alliage de titane

1977

1ère implantation de la tige cimentée OSTEAL

1974

1ère tige droite sans ciment

1972

1ère implantation d’une tige en alliage de titane

1970

1ère implantation mondiale du couple alumine Al2O3

Dr V. Gleizes : L’obésité est un risque majeur d’arthrose au niveau de la hanche. La demande devient de plus en plus forte du fait d’une incidence de plus en plus forte de l’obésité dans le monde. Chez ces patients, le traitement médical est souvent un échec, et le recours à un traitement chirurgical est souvent évoqué comme la seule solution pour retrouver une activité qui permettra de participer à une réduction pondérale. L’obésité augmente la morbidité per-opératoire (risque de fracture per-opératoire, mal position des implants, luxations, complications thrombo-emboliques, infection…) et, potentiellement, aggrave la survie des prothèses à long terme. Les patients qui ont une obésité morbide doivent être évalués par un médecin nutritionniste de façon à leur diminuer leur IMC avant une arthroplastie. Une chirurgie gastrique préalable doit être systématiquement évoquée et proposée au patient.

1969

Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Figure 8 : Couple de friction Dur-Dur : Céramique-Céramique.

Figure 9 : Couple de friction Dur-Dur : MétalMétal.

Dossier Il est évident que les objectifs seront différents en fonction que l’on doit poser une prothèse chez un patient jeune sans antécédents (l’objectif principal étant la longévité de la prothèse) ou chez un sujet âgé (la longévité de la prothèse étant moins primordiale que de réduire le risque de complications per et postopératoires…). La longévité des prothèses totales de hanche dépend de l’usure du couple de friction. En effet, les produits d’usure peuvent être à l’origine de granulomes et de descellements prothétiques. Certains couples de friction s’usent moins dans le temps tels que le couple métal-métal et céramique-céramique. Ils sont indiqués chez les sujets jeunes. Ils présentent l’inconvénient pour le métal-métal d’un relargage sanguin de chrome et de cobalt dans le sang dont la toxicité est difficilement appréciable, et celui de la fragilité pour la céramique. Le couple céramique polyéthylène ou acier polyéthylène est fréquemment utilisé. De nouveaux polyéthylènes hautement réticulés ont permis de diminuer l’usure des couples de frictions.

Quel type d’arthroplastie recommander ? Dr V. Gleizes : Il n’y a pas une arthroplastie à recommander en particulier.Cela dépend des habitudes du chirurgien et de son école de formation, de l’âge et des antécédents du patient et dans certains cas de la forme de coxarthrose (dysplasie et luxation congénitale de hanche, séquelles d’épiphysiolyse ou d’ostéochondrite etc… Les arthroplasties ont pour objectif le remplacement de l’articulation coxo-fémorale usée. Il y a, donc, un composant fémoral que l’on appelle tige fémorale, un composant cotyloïdien que l’on appelle cotyle et un couple de friction. Les composants peuvent être cimentés ou non. On distingue parmi les couples de friction les couples Dur/Mou (métal/polyéthylène et céramique/polyéthylène) et Dur/Dur (Céramique/Céramique et Métal/Métal). Aucune recommandation particulière n’est faite pas notre société savante la SOFCOT de même que par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé quant au choix de type de prothèse à utiliser. Cependant, la tendance générale est de préférer les implants cimentés et les couples de friction Dur/Mou pour les sujets vieux (âge supérieur à 70 ans) avec ostéoporose et terrain difficile et les implants non cimentées et couples de friction Dur/Dur pour les sujets jeunes âge inférieur à 70 ans), sans ostéoporose et sans antécédents particuliers. Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Figure 10 : Cotyle sans ciment et tige cimentée couple de friction Céramique/Céramique : une bonne indication pour la coxarthrose du sujet jeune.

maniement de cette table. Moins délabrante, la récupération fonctionnelle est plus rapide, sa pratique peut néanmoins occasionner des lésions du nerf fémorocutané ou plus exceptionnellement des lésions du nerf crural. La voie transglutéale ou de Hardinge est une voie qui détache une valve musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du tiers antérieur du muscle fessier. Une variante consiste à détacher une pastille osseuse aux dépens du grand trochanter de façon à faciliter la réinsertion en fin d’intervention. Cette voie à l’avantage de diminuer le risque de luxation précoce postopératoire mais expose le patient à une boiterie qui peut être un peu plus longue que pour les autres voies d’abords. Le patient est installé sur table ordinaire soit en décubitus dorsal soit en décubitus latéral. Enfin la voie externe avec trochantérotomie est, probablement, la plus complexe à réaliser, consistant à exposer le cotyle en détachant le grand trochanter. Elle nécessite une réinsertion du grand trochanter avec des fils d’acier après la pose de la prothèse. Il s’agit,probablement, de la voie d’abord qui expose le mieux le cotyle. Elle est à l’origine de suites post-opératoires plus longues puis-

Le choix de la voie d’abord utilisée est-elle importante pour obtenir un bon résultat final ? Dr V. Gleizes : Le choix de la voix d’abord utilisée est avant tout une affaire d’école. Il n’influence pas le résultat à long terme et, notamment, la longévité de la prothèse. La voie d’abord la plus fréquemment pratiquée est la voie postéroexterne de Moore. C’est probablement la plus simple à réaliser. Elle permet une très bonne exposition et donc facilite la pose des implants. Elle présente l’inconvénient de désinsérer les pelvitrochantériens (certaines voies modifiées respectent cependant le muscle pyramidal), et expose ainsi le patient à un risque plus élevé de luxations précoces ; l’apprentissage des mouvements à éviter est important de façon à diminuer le risque de luxation. Le patient est habituellement installé en décubitus latéral. La voie antérieure de Hueter est une voie qui a pour avantage d’être moins traumatisante sur les muscles. Elle nécessite que les patients soient installés sur table orthopédique et un personnel habitué au

Figure 11 : Voie d’abord antérieure : nécessité d’installation sur table orthopédique.

Y-a t-il des échecs de la chirurgie prothétique de hanche ? Comment les aborder ? Dr V. Gleizes : Dans la plupart des cas, la chirurgie prothétique de hanche donne des résultats brillants et ses complications sont plutôt rares. Malgré la complexité de l’intervention, elle reste de pratique courante et sa technique est bien codifiée et reproductible. Toutefois, des complications peuvent survenir. La complication thrombo-embolique est la plus fréquente malgré la prescription d’héparine de bas poids moléculaire à visée préventive, de bas ou de chaussettes de contention et lever précoce. Elle peut être asymptomatique et diagnostiquée par la pratique d’un échodoppler des vaisseaux veineux postopératoire systématique. Elle nécessite la mise en route d’un traitement par anticoagulant à visée efficace. Elle expose le patient à des risques d’hématome plus important. La complication infectieuse (2% des prothèses opérées) est probablement la plus grave. Elle nécessite la reprise chirurgicale (cela peut être un simple lavage de hanche dans les infections précoces dans le mois ayant suivi l’intervention ou encore une dépose des pièces prothétiques dans les cas de survenue plus tardives) avec prélèvements bactériologiques et antibiothérapie adaptée. Le maintien de l’antibiothérapie est souvent prolongée après la reprise (entre 3 et 6 mois). La luxation sur prothèse totale de hanche est une complication rare mais non exceptionnelle (4% des prothèses environ). Son risque est majoré dans les 45 jours suivant l’intervention (mauvaise cicatrisation de la capsule et surtout tension musculaire insuffisante liée à une paralysie transitoire du moyen fessier), dans les chirurgies de hanche par voie postérieure. L’apprentissage et l’observance des mouvements à éviter est indispensable de façon à réduire son incidence. Une luxation unique précoce n’a pas de facteurs prédictifs défavorables sur la longévité de la prothèse. Plusieurs épisodes de luxation doivent conduire à la réalisation d’un scanner avec mesure de l’antéversion des pièces fémorales et cotyloïdiennes. Dans certains cas, il peut être nécessaire des reprises avec changement des pièces. L’inégalité des membres inférieurs est une complication fréquente observée après la pose d’une prothèse. Il se matérialise souvent par un rallongement du membre opéré. Il est difficile d’en tirer des conclusions lorsqu’elle est découverte en postopératoire précoce car

Figure 12 : Voie d’abord postéro-externe : nécessitée d’installation sur table ordinaire en décubitus latéral.

que l’appui n’est pas autorisé avant 6 semaines (alors que dans les autres voies d’abords l’appui est autorisé immédiatement). Le risque de pseudarthrose du grand trochanter est non négligeable et nécessite une reprise parfois complexe.

Que pensez des techniques mini-invasives, marketing ou réel apport pour le patient ? Dr V. Gleizes : La chirurgie mini-invasive peut apporter un véritable bénéfice dans la récupération post-opératoire immédiate en terme d’autonomie, de douleur et de pertes sanguines. Le concept de chirurgie mini-invasive consiste avant tout à respecter la capsule, les muscles et les parties molles. Il ne faut pas confondre chirurgie mini-invasive et chirurgie minicicatricielle. En effet, une petite incision sur la peau peut constituer “une fenêtre mobile” qui peut très bien masquer un abord large et invasif des éléments musculaires comparable voire plus délabrant qu’une voie classique. Il existe, dans certains cas, de grandes difficultés à poser les implants par voie mini-invasive, notamment, chez les patients obèses et ,même dans certains cas, on peut s’exposer à des risques per-opératoires supplémentaires (fractures, mauvaise position des implants) notamment chez les patients âgés (ostéoporose) ou chez les patients porteur d’une architecture de hanche particulière (luxation congénitale de hanche, dysplasie de hanche) ou encore ayant déjà été opéré dans le passé de la hanche (ténotomie, ostéotomie, butée…). Notre société savante, la SOFCOT, dans un communiqué de presse du 2 mars 2004 concernant les prothèses de hanche et la chirugie mini-invasive, impose la prudence en invoquant le principe de précaution. Ces techFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

niques de chirurgie mini-invasives doivent donc être utilisées au cas par cas et ne doivent, à priori, ne pas être une priorité dans le choix d’une équipe chirurgicale. Il ne faut, effectivement, pas oublier que l’indication d’une prothèse répond à un triple objectif : recherche du meilleur résultat fonctionnel possible, du minimum de complications pour le patient et une longévité optimale pour la prothèse. L’ensemble de ces objectifs peuvent être, dans certains cas, difficiles à conjuguer dans la chirurgie mini-invasive…

Figure 13 : Voie d’abord mini-invasive par voie antérieure.

Figure 14 : Voie d’abord mini-invasive par voie postérieure.

elle peut être liée à la paralysie transitoire du moyen fessier. Souvent il existait aussi une inégalité près opératoire secondaire à une scoliose fixée qu’il faudra prendre en compte en post-opératoire. Dans les grandes inégalités il est possible de faire un pangonogramme en charge des deux membres inférieurs avec mensurations. A distance, l’inégalité supérieure à 10 mm peut avoir un retentissement clinique (lombalgies). Le retentissement clinique, lors de la marche, n’apparaît qu’à partir de 20 mm d’inégalité (boiterie persistante). La compensation peut se faire par semelles mais l’épaisseur de la semelle doit être de 0,5 cm en dessous de l’inégalité à compenser. Les douleurs, chez les patients opérés de prothèse de hanche, sont rares. Elles doivent faire rechercher des tendinites du moyen fessier ou des syndromes de conflit du psoas sur le bord du cotyle prothétique. Elles nécessitent la prescription d’une échographie de hanche et d’une radiographie de façon à éliminer un descellement des pièces prothétiques, et d’examens plus spécialisés comme le scanner pour le conflit du psoas et l’IRM pour les tendinites du moyens fessiers. Le traitement est médical, dans un premier temps (antalgiques, antiinflammatoires et infiltrations radio-guidées), et dans, un second temps, peut être chirurgical ( ténotomie du psoas ou changement de l’implant cotyloïdien dans les conflits du psoas, réparation du tendon du moyen fessier dans les tendinites perforées du moyen fessier.

Figure 15 : Tendinite du moyen fessier : infiltration corticoïde.

Figure 16 : Descellement de la tige fémorale.

Dossier

Figure 17 : Descellement cotyloïdien.

Figure 18 : Conflit du psoas par débord de la cupule cotyloïdienne.

Le descellement des pièces prothétiques peut être à l’origine de douleurs hanche. Il est souvent dû à l’usure du couple de friction. Il survient le plus souvent au-delà de 10 ans après la pose de la prothèse. Dans les descellements plus précoces, il doit être recherché systématiquement une infection sous-jacente (Bilan par une NFSplaquettes, CRP et VS, scintigraphie au technétium +/- leucocytes marqués, PETSCANN) un défaut de pose ou de fabrication des implants. Dans certains cas, on ne retrouve pas de causes bien identifiées. Le traitement est la reprise chirurgicale avec changement des implants et prélèvements bactériologiques. un Impigement syndrom (usure prématurée par confit en le col de la tige fémoral et le rebord du cotyle prothétique) peut être à l’origine de douleurs non expliquées. Le diagnostic est souvent difficile et fait lors de la reprise chirurgicale du patient.

Quelle est la place de la rééducation dans les suites d’une arthroplastie de hanche ? Dr V. Gleizes : La rééducation après une arthroplastie de hanche a pour objectif, d’une part, une récupération rapide de l’autonomie du patient (mobilités et force musculaire) lui permettant ainsi un retour à domicile précoce et, d’autre part, un apprentissage sérieux et attentif des mouvements interdits de façon à diminuer le risque de luxation post-opératoire. La récupération de l’autonoFlashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

mie se fera, dans un premier temps, par une aide à la marche puis par un travail sélectif musculaire de façon à faciliter la récupération du moyen fessier (dont la récupération est indispensable à une marche sans boiterie). La rééducation débutera dès le premier jour post-opératoire et se fera chaque jour lors de l’hospitalisation. Un séjour en centre de rééducation n’est pas indispensable. La décision d’adresser le patient en centre dépendra de son âge, de ses antécédents, de son entourage familial et donc de sa capacité à retrouver rapidement une autonomie. La rééducation qu’elle soit faite en centre ou à domicile durera au minimum 1 mois post-opératoire et pourra se poursuivre dans les trois mois qui suivant l’intervention jusqu’à disparition des douleurs et de la boiterie..

vélo et la natation où les mobilités de hanche s’effectue sans contrainte liée au poids sont des sports plutôt conseillés), et d’autre part, le risque de luxation (sports brutaux et exposant la hanche à des mobilités extrêmes (football, ski nautique…). Il est évident que l’apprentissage de

Quels sont les conseils pour diminuer le risque de luxation après la pose d’une prothèse ? Dr V. Gleizes : Les risques de luxation post-opératoires sont importants dans les 90 jours post-opératoires quelque soit la voie d’abord utilisée. Elles sont consécutives à l’inefficacité des muscles à contrôler les mouvements proscrits. Les conseils, cependant, sont différents en fonction de la voie d’abord utilisée. Lorsque les patients sont opérés par voies antérieures, les luxations post-opératoires sont le plus souvent antérieures et surviennent dans les mouvements forcés d’extension et de rotation externe alors que lorsque les patients sont opérés par voie postérieure les luxations post-opératoires sont le plus souvent antérieures et surviennent dans les mouvements forcés de flexion rotation interne.

La pratique du sport est-elle recommandée ou proscrite après la pose d’une prothèse ? Dr V. Gleizes : Il n’existe aucune incompatibilité entre la pratique sportive et le fait d’avoir été opéré d’une prothèse de hanche. Il est même recommandé de pratiquer une activité physique modérée. Une participation réfléchie aux activités sportives n’a aucune influence négative sur la prothèse. Cette participation réfléchie doit tenir compte de deux éléments : d’une part, du risque d’usure de la prothèse (le poids exercé combiné à la mobilité augmente le risques d’usure : ainsi le

nouvelles activités sportive est déconseillé pour les débutants alors qu’elle est autorisée pour ceux qui en ont l’habitude ; elle tient compte du comportement protecteur du sportif entraîné. La reprise du sport connu et pratiqué de façon antérieure est autorisée à partir du 3ème mois.

Voies d’abords antérieures

Voie d’abord postérieure

Station allongée

Coussin de part et d’autre du membre opéré de façon à éviter l’excès de rotation externe

Coussin entre les jambes

Station assise

Ne pas faire de rotation brusque du bassin. Préferer station assise à 90°.

Ne pas croiser les jambes, éviter les sièges profonds sans accoudoir (station assise à plus de 90°)

Objets au sol à ramasser

Utiliser une pince à préhension.

Passage de la station allongée à la station debout

Utiliser le triangle suspendu à la potence au dessus de la tête du malade. Regroupez les jambes. Pivoter perpendiculairement vers le côté de la prothèse en s’aidant du triangle et d’une main posée sur le lit. Garder les deux membres parallèles et pivotez en bloc.

Passage station assise à station debout

S’appuyer sur les accoudoirs et la jambe non opérée pour se lever.

Chaussage

Evitez la position debout. Chaussage en position assise avec un chausse-pied en mettant les chaussures par devant dans la position dite de la “grenouille”. Eviter les chaussures à lacet.

Habillage

Utilisez un enfile bas pour enfilez les bas de contentions et les sous vêtements qui se mettent par le bas. Utilisez des bretelles ou une pince à préhension en commençant toujours par le membre opéré.

Conduite automobile

La voiture est possible à partir de J+21 en tant que passager et conduite est conseillée pas avant J + 45. Mettre le siège en position haute ; pour monter il faut s’asseoir latéralement sur le siège et faire pivoter les jambes et le bassin d’un seul bloc. Pour descendre il faut faire l’inverse.

Soins d’hygiène corporelle

Baignoire à éviter, préférer la douche en position debout avec un tapis antidérapant. Une brosse à dos peut aider à se laver les pieds.

AUTORISÉS

Golf - Natation - Plongée Vélo - Bowling - Voile

INTERMÉDIAIRES

Randonnée - Marche athlétique Équitation - Tennis double Ski de fond et alpin - Ballet Patin à glace - Aérobic

INTERDITS

Judo - Karaté Squash Ski Nautique - Hand Ball - Football Basket ball - Course - Saut

Dossier Peux t-on toujours voyager lorsque l’on a été opéré d’une prothèse totale de hanche ? Dr V. Gleizes : Voyager ne représente pas une contre-indication, bien au contraire, car elle fait retrouver au patient une autonomie qu’il avait progressivement perdu. Toutefois quelques précautions s’imposent : - Il faut être vigilent sur les éventuels problèmes infectieux pouvant survenir (angine, infection intestinale ou urinaire) et donner des conseils avisés aux patients en cas de survenue en fonction du niveau sanitaire du pays. - La souscription d’une assurance avec rapatriement sanitaire est souhaitable en cas de problèmes infectieux majeurs, de luxation ou de fracture sous ou autour de la prothèse. - Les portiques de sécurité des gares et des aéroports peuvent sonner lorsque l’on est porteur d’une prothèse totale de hanche : il est conseillé de se munir d’une radiographie de bassin post-opératoire où de demander au chirurgien une attestation en anglais.

Fiche Flasmed EPU : Traitement chirurgical de la coxarthrose 1- Nom de l’intervention : Arthroplastie totale de hanche 2- Nature et description succincte de l’intervention : Installation en décubitus dorsal sur table orthopédique si voie antérieure, installation en décubitus latéral sur table ordinaire si voie postérieure ; luxation de la hanche, section du col et tête, fraisage du cotyle, implantation du cotyle, préparation du fémur au moyen de râpes successives, implantation du fémur, mise en place de la bille, réduction de la hanche et fermeture de la voie d’abord. 3- Indications de la chirurgie : échec d’un traitement médical bien conduit, aggravation de l’état fonctionnel. 4- Examens pré-opératoires nécessaires : - pour le diagnostic : radiographies standards principalement, complété dans certains cas par arthroscanner avec test anesthésique dans les cas de pathologies intriquées avec des pathologies lombaires. - pour diminuer le risque infectieux : examen dentaire et examen cytobactériologique des urines. - pour diminuer le risque opératoire : consultation cardiologique et echo-doppler des vaisseaux veineux. 5- Dates d’hospitalisation : la veille de l’intervention 6- Durée de séjour : entre 5 et 10 jours 7- Préparation cutanée : 8- Type d’anesthésie : Anesthésie générale le plus souvent, rachi-anesthésie possible

9- Saignement per et post opératoire pouvant nécessiter une transfusion sanguine. Pour diminuer le risque de transfusion traitement par EPO en pré-op, technique de récupération de sang en per-op et post-op immédiat type Cell Saver. 10- Voie d’abord postérieure, antérieures ou trochantérotomie 11- Durée moyenne de l’intervention : 1 heure 30 12- Réveil : quelques heures en SSPI 13- Drainage : un drain le plus souvent. 14- Type de fermeture : surjet intradermique résorbable ; la cicatrice est laissé à l’air une semaine après l’intervention. 15- Analgésie post-opératoire : la prothèse totale de hanche peut être douloureux dans les trois jours qui suivent l’intervention. Nécessitée de prescription de médicaments analgésiants morphiniques et d’anti-inflammatoires. 16- Prévention du risque thrombo-embolique : nécessitée absolue de port de bas anti-varices en per et en post opératoire, réalisation d’un doppler des vaisseaux veineux de contrôle en post-opératoire avant la sortie. 17- Kinésithérapie post-opératoire : 1er lever J1, marche J2, mise au fauteuil J2, Escalier J4, apprentissage des mouvements à proscrire pour diminuer le risque de luxation. 18- Transfusion en post-opératoire : rare car traitement sous Eprex en pré-opératoire et récupération du sang en per et post-opératoire immédiat (Cell saver). 19- Principales complications immédiates : hématome, thrombo-emboliques, infection du site opératoire, luxation. 20- Sortie : - Retour à domicile ou en centre : allongé en ambulance - Séjour en centre de réeducation : Pas obligatoire (indiqué pour les patients agés) ; favoriser un retour à domicile. - Prescription d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, d’héparinothérapie à bas poids moléculaire à dose préventive pendant 1 mois, de bas ou de chaussettes de contention classe II, de soins de rééducation, d’une paire de cannes anglaise, d’un réhausseur de toilette et d’une pince à préhension. - Consultation de contrôle par le chirurgien à 1 mois. 21- Rôle du médecin référent : contrôle des traitements, vérifier l’aspect de la cicatrice (ne doit pas être inflammatoire, douloureuse et sans écoulement), l’absence de fièvre, gérer le traitement anti-coagulant en cas de complications thrombo-emboliques. Les signes d’alarme sont douleur rebelle aux antalgiques mineurs, fièvre, écoulement ou cicatrice inflammatoire. Cela nécessite la consultation anticipée avec le chirurgien. Il ne faut jamais prescrire une antibiothérapie à l’aveugle sur la simple présence d’un de ces signes d’alarme. 22- Suites opératoires à distance : - Classiquement marche avec deux cannes jusqu’à J+21, marche avec une canne de J+21 à J+45, marche sans canne au delà de J+45. - Reprise de l’activité professionnelle entre J+45 et 3ème post-opératoire en fonction du type de profession. - Reprise d’une activité sportive modérée au troisième mois post-opératoire : natation, vélo de préférence, golf et course à pied autorisé. Eviter ski, tennis, hand-ball, volley-ball, football, rugby, parachutisme. - Reprise de la conduite automobile au deuxième mois post-opératoire.

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QCM : La coxarthrose 6- Quelle imagerie prescrire en priorité devant une douleur inguinale :

a- La dysplasie de hanche b- La maladie de paget c- L’ostéochondrite d- Le diabète

a- Une IRM b- Une scintigraphie c- Une radiographie standard d- Un scanner

❑ ❑ ❑ ❑

2- Parmi les étiologies de coxarthroses excentrées on cite : a- La chondrocalcinose ❑ b- L’obésité ❑ c- La luxation congénitale de hanche ❑ d- L’épiphysiolyse de hanche ❑ 3- Parmi les étiologies de coxarthroses centrées de hanche on cite : a- La fracture du cotyle b- La goutte c- L’hémophilie d- La chondrocalcinose

❑ ❑ ❑ ❑

4- Quels sont les éléments cliniques du diagnostic de la coxarthrose : a- La douleur inflammatoire inguinale b- La fièvre c- La limitation du périmètre de marche d- La raideur de hanche

❑ ❑ ❑ ❑

5- Quand faut-il adresser le patient à un spécialiste dans le suivi d’une coxarthrose : a- Dès que le diagnostic radiologique est fait b- Dès la première crise douloureuse c- En cas de résistance au traitement médical bien conduit d- En cas de suspicion de maladie inflammatoire associée

❑ ❑

10- Quels sont les examens à prescrire avant d’être opéré d’une PTH afin d’en limiter le risque infectieux : ❑ ❑ ❑ ❑

a- ECBU b- Examen dentaire c- Hémocultures d- Coproculture

7- Quel examen radiographique permet d’éliminer un diagnostic différentiel de coxarthrose devant une douleur de hanche : a- Une radiographie standard b- Une IRM c- Un scanner d- Un test anesthésique à la xylocaïne intra-articulaire avec contrôle arthrographique

a- Est une contre-indication absolue à la mise en place d’une arthroplastie totale de hanche b- Aggrave la morbidité per-opératoire des PTH c- Est un risque majeur d’arthrose d- Constitue un atout pour la courbe de survie d’une PTH

❑ ❑ ❑

❑

a- Le couple Céramique-PE b- Le couple Céramique-Céramique c- Le couple Métal-Métal d- Le couple Métal-PE

❑ ❑ ❑ ❑

13- Un épisode de luxation en post-opératoire d’une PTH :

9- La technique de resurfaçage : a- Implique obligatoirement une reprise de hanche avec changement ❑ des implants b- Est souvent du à un mouvement interdit ❑ c- Peut se reproduire ultérieurement ❑ d- Doit conduire dès le premier épisode à la prescription d’un scanner avec mesure des antéversions des pièces fémorales et cotyloïdiennes ❑

a- Est une technique réservée au sujet obèse ❑ b- Est une technique réservée au sujet jeune ❑ c- Est plus pratiquée que l’arthroplastie totale de hanche dans le traitement ❑ chirurgical de la coxarthrose d- Est une technique réservée aux patients ostéoporotiques ❑

❑

a- Est déterminante pour la longévité de la prothèse ❑ b- Est une affaire d’école ❑ c- Peut être déterminante dans la qualité de la récupération immédiate ❑ d- Est déterminante dans le risque infectieux post-opératoire ❑ 15- Le syndrome de conflit du psoas est une complication :

12- Parmi les couples de friction Dur-Dur il existe :

❑

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❑ ❑ ❑ ❑

11- L’obésité :

8- Quels sont les traitements chirurgicaux conservateurs de la coxarthrose parmi les traitements suivants : a- L’arthroplastie totale de hanche b- La technique de resurfaçage c- L’ostéotomie fémorale d- La butée de hanche

14- Le choix de la voie d’abord utilisée dans la mise en place d’une PTH :

a- Fréquente b- Dont le diagnostic est uniquement clinique c- Dont le traitement est uniquement chirurgical d- Dont le traitement peut se résoudre qu’à une infiltration radio-guidée

Réponses 1- a, b, c 2- c, d 3- a, b, c, d 4- c, d 5- c, d 6- c 7- d 8- c, d 9- b 10- a, b 11- b, c 12- b, c 13- b, c 14- b, c 15- d

1- Parmi les étiologies des coxarthroses secondaires on cite :

❑ ❑ ❑ ❑

ACTUALITÉS... ALOPÉCIE CHEZ L'ENFANT : AVEZ-VOUS PENSÉ AU SYNDROME DES CHEVEUX ANAGÈNES CADUQUES ?

Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de l'alopécie chez l'enfant et le pré-adolescent, pour ne citer que les pelades. Mais contrairement aux croyances communes, le syndrome des cheveux anagènes caduques, actuellement bien établi, est loin d'être une exception. Il s'est avéré, en effet, que, sur une étude rétrospective de 374 cas, 37 - ce qui n'est pas négligeable - sont dus à ce syndrome. Les populations à risque sont essentiellement les filles, avec pour certaines d'entre elles l'existence d’un antécédent familial. Comment diagnostiquer le syndrome ? • Des cheveux fins, rares, blonds surtout tout le cuir chevelu et qui tombent facilement. • Plus de la moitié des cheveux prélevés sont en phase anagène. • À l'analyse par trichogramme (le seul examen actuellement disponible) on reconnaît un bulbe pilaire déformé et l'absence de débris du bulbe adhérant à la tige pilaire. Malheureusement, il n'y a pas encore de traitement ; par contre à l'adolescence, les cheveux repoussent... JIM 12/11/2009 Cantatore - Francis JL et coll. Practical guidelines for evaluation of loose anagen hair syndrome. Arch Dermtol 2009; 145:1123-8

La revue est consultable sur notre site internet

www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

APNÉE DU SOMMEIL ET OBÈSE DIABÉTIQUE

Une étude randomisée pluricentrique incluant 264 patients atteints d’un SAOS (Syndrome d’apnée obstructive du sommeil), mais aussi d’un diabète de type 2 et d’une obésité (IMC, indice de masse corporelle moyen 36,7 +/- 5,7kg/mÇ ; poids corporel moyen 102 +/- 18,2kg) a été réalisée par The Sleep AHEAD Study pour voir si une cure d’amaigrissement pouvait avoir un effet bénéfique. Deux groupes de patients ont été constitués : 1. Dans le premier on pratique une thérapie comportementale spécialement destinée aux patients atteints d’obésité et d’un diabète de type 2, avec modifications majeures de l’hygiène de vie et des mauvaises habitudes. 2. Dans le deuxième groupe la prise en charge du diabète se fait sans thérapie spécifique, avec un suivi de 12 mois. Résultats La perte de poids chez les patients atteints d’un SAOS, d’une obésité et d’un diabète de type 2, a un effet très bénéfique sur la sévérité du syndrome d’apnée du sommeil, allant parfois jusqu’à une rémission complète. JIM 06 /11/09 Foster GD et coll. Randomized Study on the Effect of Weight Loss on Obstructive Sleep Apnea Among Obese Patients With Type 2 Diabetes. The Sleep AHEAD Study. Arch Intern Med.; 2009;169:1619-1626

ATTENTION À LA PRISE DE POIDS DU BÉBÉ D'UN AN

Le bébé qui, dans sa première année d'existence, prend trop de poids, risque, à l'âge adulte : • des problèmes cardio-vasculaires, • le surpoids ou l'obésité, • une adiposité, • ainsi qu'une diminution de l'insulinosensibilité.

Ce constat résulte de données de l'étude PROGRAM, ayant pris en compte : • le tour de taille, • le rapport CT / HDL- C, • les triglycérides, • la réponse insulinique. Il vaut donc mieux, pour sa santé future, que le bébé gagne du poids relativement plus lentement dans sa première année R.W. Eunissen et coll. JAMA 2009 ; 301 :2234-42

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Actualités AVOIR EU UN CHAT DANS L’ENFANCE ET ALLERGIE

Une étude Epidémiologique Française sur la Génétique et l’Environnement dans l’Asthme (EGEA), portant sur 167 asthmatiques a examiné la relation entre période d’exposition au chat et apparition de symptômes allergiques au contact de l’animal. Un taux élevé isolé d’IgG4 ne suffit pas pour se prémunir contre l’allergie, le temps d’exposition au chat est également important. Les patients qui ont eu un chat dans la petite enfance, et qui ont toujours un chat, ont les taux les plus bas d’IgE spécifiques de Fel d 1 (allergène majeur du chat), ainsi que les symptômes nasaux et respiratoires les moins importants au contact de l’animal. Le fait d’avoir eu un chat dans l’enfance protègerait donc de l’allergie au chat mais la persistance de l’exposition à l’âge adulte est capitale, pouvant entretenir une tolérance aux allergènes de l’animal. JIM 13/11/2009

Oryszczyn MP & coll. Cat sensitization according to cat window of exposure in adult asthmatics. Clin Exp Allergy 2009;39:1515-1521

CANCER DE L’ESTOMAC : TAILLE DE L’ULCÉRATION DANS LES FORMES ULCÉRÉES

DÉMENCE : LES BÉNÉFICES DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR

Une équipe chinoise (Hangzhou/Chine) s’est attelée à rechercher de nouveaux facteurs pronostics dans le cancer de l’estomac par l’étude de la taille de l’ulcération dans les formes ulcérées.

Le traitement antihypertenseur a été reconnu comme aidant à retarder la démence sénile. Ce que l'on ignorait c'est la durée effective du traitement pour qu'il soit évident.

260 malades ont été inclus dans l’étude avec un suivi moyen de 2 ans et demi. Il y a eu 29% de patients décédés.

Une étude prospective a commencé en 1990 et s'est terminée en 2005 : elle a concerné 6000 patients, dépassant tous la soixantaine.

Deux groupes ont été constitués selon la taille de l’ulcération mesurée sur la pièce opératoire de gastrectomie (totale ou partielle), selon que le diamètre était inférieur (groupe 1) ou supérieur à 3cm (groupe 2). Les constatations ont été une corrélation fidèle entre taille de l’ulcération et le stade de classification TNM de la maladie.

Les résultats ont démontré que, quel que soit le type d'antihypertenseur prescrit, et par rapport aux patients qui n'avaient pas bénéficié d'antihypertenseur, la démence a diminué de 8% pour les patients de moins de 75 ans et selon le délai plus ou moins long du traitement. La diminution de la démence était de 4% pour les plus de 75 ans.

Dans le groupe 2, il y avait plus de métastases et la tumeur était plus volumineuse, plus pénétrante et plus lymphophile.

Il y a donc bénéfice certain à mettre les patients très tôt - dès qu'il y a risque latent de démence- sous antihypertenseur

Les patients du groupe 1 ont une chance de survie globale multipliée par 1,2 par rapport à ceux du groupe 2.

JIM 14/11/2009 Haag M et coll. Duration of antihypertensive drug use and risk of dementia : A prospective cohort study. Neurology 2009; 72: 1227-34

La taille de l’ulcération est donc un élément important, signe de cancer évolué de l’estomac. C’est pour cela que les traitements locaux tels la mucosectomie endoscopique n’y ont pas leur place. JIM 12/11/2009 Xu CY et coll. Ulcer size as a novel indicator marker is correlated with prognosis of ulcerative gastric cancer. Digestive Surgery 2009;26:312-316

Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

FAUT-IL PRESCRIRE DE L'ASPIRINE AUX DIABÉTIQUES ?

L'aspirine prévient les accidents cardio-vasculaires, c'est un fait. Mais faut-il pour autant la prescrire systématiquement pour tout diabétique ? Une méta-analyse portant sur 135000 patients a démontré l'efficacité certaine de l'aspirine dans la prévention des risques cardiovasculaires, sans pour autant prouver avec certitude son incidence sur les diabétiques. Une nouvelle méta-analyse récente reprenant tous les essais prospectifs, randomisés, contrôlés, publiés entre 1989 et 2008, a comparé deux groupes chez les diabétiques : un groupe qui prenait de l’aspirine et un autre sous placebo ou sans traitement. En fait, pour des diabétiques qui n'ont pas de risque cardio-vasculaire, l'aspirine administrée n'a pas fait ses preuves qu'elle réduise la mortalité globale. Elle n’a pas non plus d’effet bénéfique sur les accidents cardiovasculaires (10117 patients). A noter cependant que, en analyse en sous groupes, le risque d’infarctus chez l’homme a été réduit de 43% par l’aspirine, mais pas chez la femme. Comment expliquer cela ? Les diabétiques seraient-ils des patients à part ? Une autre méta-analyse portant sur une population de “tout-venants” montrait que l’aspirine réduisait le risque cardiovasculaire majeur, sauf chez le diabétique. L’hypothèse serait que, chez le diabétique, des facteurs spécifiques interviendraient dans l’efficacité du traitement. Pour temporiser les conclusions de leur travail, les auteurs pensent que les essais ne permettent pas d’éliminer un effet modéré de l’aspirine, et font remarquer que la prise en charge des diabétiques n’est pas la même pour les patients des premiers essais et ceux actuels qui bénéficient de statines, d’IEC et d’un strict contrôle des paramètres métaboliques. Ainsi, bien que presque tous les pays le fassent, il ne serait donc pas justifié de suivre les recommandations officielles de prescrire systématiquement de l'aspirine en prévention primaire chez tous les diabétiques, d'autant que l'aspirine a aussi ses effets secondaires propres, dont les saignements, notamment chez les personnes âgées.

Source : De Berardis et coll. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes : meta-analysis of randomised controlled trials. 2009;339:b45331

La revue est consultable sur notre site internet

www.flashmedepu.fr depuis le 15 octobre 2009 Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Actualités INFECTIONS RHINO-SINUSIENNES CHEZ L’ENFANT ET ANTIBIOTHÉRAPIE

Les infections rhino-sinusiennes chez l’enfant peuvent se compliquer de cellulites pré-septales et orbitaires, de thromboses du sinus caverneux ou encore d’infections intracrâniennes, et il est habituellement recommandé d’instaurer une antibiothérapie si les signes durent depuis plus de 10 jours. Les cas les plus sévères ou les signes évoluant depuis plus de 5 jours justifient pour d’autres le traitement antibiotique. Une équipe finlandaise a voulu vérifier quelle attitude était la bonne et a repris tous les cas de complications observés sur 10 ans d’un hôpital traitant tous les problèmes ORL pédiatriques. 20 cas ont été recensés. La plupart des enfants avaient des signes infectieux depuis 7 jours ou moins, et la plupart des diagnostics étaient posés avant l’infection sinusienne. La CRP était élevée en moyenne à 63,4 mg/l, et la leucocytose à 16 200 / mm3. La plupart des enfants ont guéri avec des antibiotiques par voie veineuse (céphalosporine de 2ème génération, le plus souvent), deux enfants ont eu besoin en plus d’un drainage d’abcès orbitaire pour l’un et d’une ponction de sinus maxillaire pour l’autre. En conclusion : les complications de rhino-sinusites sont précoces et apparaissent souvent dès les premiers jours. Les signes cliniques évoquant une infection périorbitaire invasive justifient un traitement antibiotique immédiat. JIM 13/11/2009 Kristo A, Uhari M. Timing of rhinosinusitis complications in children. Pediatr Infect Dis J 2009;28:769-71

QUELS CRITÈRES PRENDRE EN COMPTE POUR PRÉVENIR LES CHUTES DES PARKINSONIENS ?

Environ la moitié des Parkinsoniens font au moins une chute chaque année. Comment prévenir ces chutes ?

On dénombre une quinzaine de facteurs de risque connus de chute dont un âge élevé, un stade avancé de la maladie, une instabilité posturale, un temps de réalisation augmenté du test de « time up and go » (on chronomètre le temps de réalisation d’un parcours de marche à partir de la position assise), une dysautonomie. On a noté également une faiblesse musculaire, des dyskinésies et une notion de freezing de la marche plus fréquente chez certains parkinsonniens.

MAXALTLYO EST LÀ, LA MIGRAINE S'EN VA !

Lorsque la migraine vous surprend à des heures, des moments ou des endroits indus (au cinéma, lors d'une conversation, sur un trajet quelconque...), bien que vous la sentiez venir, l'angoisse et la souffrance vous étreignent parce qu'il n'y a pas d'EAU pour avaler votre comprimé (à prendre de toute urgence dit l'ANAES).

On distingue des Parkinsoniens plus ou moins « chuteurs ». Peut-on les déceler pour mieux les prendre en charge par rapport aux autres Parkinsoniens ?

Les laboratoires MSD ont trouvé la solution miracle à votre problème : le MaxaltLYO

Une étude prospective a été réalisée chez 113 patients avec une évaluation clinique et physiologique et suivi de 1 an, reprenant l’ensemble des facteurs de risque identifiés dans la littérature. Quatre paramètres indépendants semblent à prendre en compte en priorité pour distinguer les « chuteurs » des « non chuteurs »: • une récidive de chute antérieure (l'année précédant l'étude) • un MMS inférieur à 27/30 • des épisodes de freezing • une posture axiale anormale

Qu'est-ce que c'est ? Le MaxaltLYO est un lyophilisat oral de la spécialité Maxalt (comprimés) à prendre sans eau, qui se désagrège sur la langue par la salive. Son effet est instantané et soulage immédiatement. C'est un triptan qui utilise la technologie Zydis (la salive dégrade le comprimé)

Mais ils peuvent, bien entendu, être complétés, par une investigation plus poussée des autres critères.

Depuis que le MaxaltLYO est disponible en pharmacie, l'absentéisme dû à la migraine a été réduit d'un tiers et la qualité de vie des migraineux s'en est trouvé considérablement améliorée.

Des critères d’évaluation clinique simple peuvent donc être utiles au dépistage du risque de chute chez le parkinsonien.

Les laboratoires MSD programment une formation continue à la prise en charge de la migraine en 2010.

Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

Latt MD et al. Mov Disord. 2009 ; 24 (9) : 1280-9

Chers confrères Flashmed EPU est une nouvelle revue. Nous essayons à chaque numéro d’améliorer son contenu et sa qualité afin de mieux vous satisfaire. C’est pourquoi nous souhaiterions avoir votre avis sur les objectifs à développer, les améliorations à réaliser dans votre revue. N’hésitez pas à nous contacter par notre site Internet www.flashmedepu.fr, ou par mail flashmedepu@gmail.com. Le site web va se développer dans les prochains mois, vous permettant de communiquer et poser vos questions par mail. Un système de petites annonces sera également mis en place. Nous attendons avec impatience vos remarques et suggestions en ce qui concerne la revue et le site. Nous vous remercions de votre intérêt et de votre aide pour améliorer votre revue dont l’objectif est une aide dans votre exercice quotidien.

L’équipe Flashmed EPU

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Actualités QUE SE PASSE-T-IL EN UKRAINE ?

Ex-pays de L'URSS ayant pour capitale Kiev, bordé au sud par la Mer Morte, le pays compte actuellement 46 millions d'habitants. Touchée par la grippe, comme la plupart des pays, l'Ukraine se trouve, depuis octobre 2009, confrontée à une véritable panique, à la suite de l'annonce de la mort d'une quarantaine de personnes dont l'origine de la maladie est très mal définie. Il semblerait que la pneumonie soit en cause, sans que l’on ait une certitude. Ensuite le chiffre de 71 morts de la grippe a été avancé, (grippe et difficultés respiratoires confondues), dont 1 cas reconnu dû à la grippe A/H1N1. Depuis, la rumeur et les chiffres se sont propagés à toute allure, s'amplifiant au fil des jours. Conséquences : • Sur le plan sanitaire, a. les pharmacies sont dévalisées (masques et traitements) et bientôt en rupture de stocks, b. la population est appelée à se masquer et à fabriquer elle-même ses propres masques, ou à défaut à se protéger avec des mouchoirs en papiers, c. 9 régions occidentales sont mises en quarantaine. • Sur le plan social, a. Les écoles sont fermées pendant 3 semaines. b. Les rassemblements publics sont interdits pendant 3 semaines également. c. Le Service militaire est suspendu. L'Ukraine est l'unique pays à avoir pris ces mesures. • Sur le plan politique, a. Un parti politique de Hongrie (le MDF) propose de fermer ses frontières avec l'Ukraine, à l'exemple de la Slovaquie qui a déjà fermé la quasi totalité de ses points de frontière avec l'Ukraine, b. au gouvernement on réclame la création d'une commission d'enquête de la gestion de cette maladie, c. or le président met son veto pour débloquer 1 milliard de grivnas (125 millions de dollars) pour lutter contre la maladie, somme déjà votée par le Parlement. Où en est-on en ce moment ? *L'OMS enquête, ainsi qu'une commission de l'UE (Union européenne) composée de 5 médecins (autrichien, français, allemand, lettonien, suédois). Leurs missions consistent à étudier exactement les causes et les conséquences de ces morts. *Le18 novembre 2009, un rapport du Ministère de la santé fait état de 344 morts (grippe et affections respiratoires). Sur 166 cas de grippe A/H1N1 avérés, il y a eu 15 morts. Ceci sur un total de 1 502 345 de grippés. *L'Ukraine lance un appel à l'aide aux pays du monde. *Les élections présidentielles prévues pour janvier seront probablement reportées.

QUELQUES RÉFLEXIONS AUTOUR DU TÉLÉPHONE PORTABLE

Trois milliards de téléphones portables sont utilisés actuellement dans le monde, dont 55 millions en France depuis une quinzaine d’années. Et l'augmentation est constante. Compte-tenu des enlèvements ou des disparitions d'enfants, les parents n'hésitent même plus à doter leur progéniture d'un portable dès l'école primaire. Par souci évident de sécurité et de contrôle. Un nouveau problème de santé publique semble naître, l’utilisation de téléphones portables pendant de nombreuses années serait susceptible d’augmenter le risque de tumeurs cérébrales, notamment chez l’enfant, via les ondes électromagnétiques. • nous savons que l’exposition aux ondes, même de faible intensité, pourrait induire à long terme un cancer • on ignore encore les effets non thermiques des rayonnements • les ondes peuvent franchir la barrière hémato-encéphalique, compte-tenu de la perméabilité des membranes cellulaires • Au delà de 45 minutes/jour d'usage du téléphone portable, une tumeur de la glande parotide pourrait se déclencher. Or on sait que nos ados passent beaucoup de temps à tchatcher. On parle même d'addiction au portable... • Les ondes joueraient un rôle dans l’augmentation des cas de stérilité, de neurinome de l’acoustique ou des gliomes. Les résultats des études sponsorisées par les industriels et ceux des études indépendantes sont contradictoires. Un rapport de la journaliste Roxane Nelson dans Medscape Neurology met l’accent sur le risque d’augmentation de tumeur cérébrale surtout chez l’enfant. L’Etude Interphone portant sur une période de 10 ans, achevée en 2004, et commandée par un fonds industriels de 13 nations, n’a toujours pas été publiée. Des résultats partiels sont parus mais la méthodologie a été critiquée. D’autres études indépendantes ne semblent pas retrouver d’augmentation du risque. Tous les auteurs s’accordent pour dire que le temps de surveillance est trop court pour tirer définitivement une conclusion. Alors en attendant les résultats des études, la France, la Grande Bretagne, Israël et la Finlande ont pris des mesures, en vertu du « principe de précaution » : En France, l’Afsset (Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Environnement et du Travail) recommande de réduire autant que possible les expositions, l’utilisation du téléphone portable, la publicité sera interdite pour les téléphones destinés aux moins de 12 ans, et les téléphones mobiles interdits pour les moins de 6 ans. L’indice DAS des téléphones portables doit être affiché. Le DAS (Débit d’Absorption Spécifique) est l’indice des ondes émises par un téléphone portable qui fonctionne « en pleine puissance ». L ‘unité de mesure est W/kg. Depuis le décret du 08 octobre 2003, les mobiles destinés à être utilisés en Europe doivent présenter un indice DAS inférieur à 2 W/kg sur 10g de tissu humain, au niveau du tronc et de la tête (inférieur à 1,6 W/kg sur 1g de tissu aux USA). D’autres mesures sont également recommandées : l’utilisation de kit main-libre filaire diviserait par 10 le risque d’exposition aux radiofréquences, et une oreillette bluetooth par 100.

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LES CHAMPS ÉLECTROMAGNÉTIQUES SONT-ILS DANGEREUX ?

Les puces utilisant les systèmes d’identification par radiofréquence n’entraînent qu’une exposition très faible aux champs électromagnétiques selon un rapport de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Environnement et du Travail. Il n’existe aucune preuve d’un risque sanitaire à ce jour dû à l’exposition à ce type de champs électromagnétiques, très utilisé dans les transports en commun (passage Navigo RATP), péages des autoroutes, vérification des bagages dans les aéroports.

QUELS LIENS ENTRE AD (ATHROSE DIGITALE) ET ATHÉROSCLÉROSE ?

EST-IL DANGEREUX DE FAIRE DON D’UN DE SES REINS ?

Voilà deux maladies qui semblent indépendantes l'une de l'autre. Pourtant des études récentes semblent avoir mis en évidence des similitudes dans le mécanisme physiopathologique de ces deux affections.

C’est grâce à une enquête réalisée aux Etats-Unis que l’on sait que le don d’un rein n’occasionne aucune altération ni sur la durée de vie, ni sur l’état de santé du donneur.

Une équipe islandaise a voulu étudier si la pathologie vasculaire pourrait être associée au développement et à la progression de l’arthrose.

L’équipe Hassan N. Ibrahim et Cole (Minneapolis, Etats-Unis) ont étudié 3698 donneurs de reins entre 1963 et 2007.

Un travail portant sur 2264 hommes et 3 078 femmes âgés de 66 à 99 ans a donc été réalisé entre 2002 et 2005. (cohort AGES Reyjavik)

Le rein restant aura une activité plus importante, d’environ 70%. Ce rein unique aura la même évolution que dans la population générale. La plupart des donneurs étudiés avaient une bonne fonction rénale, et une excellente qualité de vie

Les outils d'études utilisés ont été la photographie, l'échographie doppler des vaisseaux du cou et le scanner thoracique.

(New England Journal of Medicine, volume 360 n°5).

Les deux paramètres de l'athérosclérose (les plaques carotidiennes et les calcifications coronaires) sont en relation évidente avec l'AD : elles évoluent en parfaite linéarité chez une même patiente. Car ce processus affecte les femmes âgées et épargne les hommes Pour le moment, l'origine de l'arthrose est inconnue. En tous les cas, les mécanismes physiopathologiques de l'AD et de l'athérosclérose sont similaires, ce qui a conduit à l'étude des liens évoqués plus haut. Des études plus approfondies sont à attendre JIM 12/11/2009 Jonsson H et coll. Hand osteoarthritis in older women is associated with carotid and coronary atherosclerosis: the AGES Reykjavik study. Ann Rheum Dis. 2009;68:1696-1705

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Actualités L’AVION EST-IL DANGEREUX POUR LA SANTÉ ?

La revue Lancet fait paraître un article concernant les effets néfastes des voyages en avion sur la santé. Les personnes, surtout seniors, présentant des problèmes cardiaques, respiratoires ou circulatoires peuvent être indisposés par les variations de la pression ou du taux d’oxygène l’air de l’avion. Les personnes atteintes de bronchite chronique peuvent également présenter des malaises. Le risque de phlébite des jambes peut être multiplié part 4 sur des vols longs courriers, du fait de l’immobilité. Les personnes assises près du couloir sont moins sujettes à cette complication, car elles peuvent se lever plus facilement que celles assises près du hublot. Quant aux femmes enceintes, elles sont exposées aux radiations solaires, qui peuvent être néfastes pour le fœtus si les voyages sont fréquents.

L'AUTISME N'EST PAS DÛ À UN VACCIN

LE STRESS DES ENFANTS À L'ÉCOLE

C'est en tout cas la décision qu'a rendue une cour fédérale américaine devant laquelle 5500 familles avaient déposé une plainte, s'appuyant sur un article publié dans le Lancet en 1998.

De plus en plus d'enfants supporteraient mal la "pression" à l'école. Cette intolérance se traduirait par des douleurs abdominales, des pleurs, des crises d'angoisse, des troubles du sommeil...

Il y était fait état de huit enfants qui auraient présenté les premiers signes d'autisme dans le mois suivant leur vaccination rougeole-oreillons-rubéole (ROR), étude, qui, par la suite, avait été largement invalidée.

Un sondage a été un réalisé pour l'APEL, Association des parents d'élèves de l'enseignement libre, par CSA, ayant pour thème la perception par les parents du stress des enfants à l'école.

Près du tiers des parents interrogés considère que leurs enfants sont stressés par l'école, 7% très stressés.

Cette décision a été rendue au grand soulagement des médecins et organismes sanitaires, qui prévoyaient déjà l'échec de toute campagne de vaccination aux États-Unis.

Les parents sont eux-mêmes stressés par l'école, notamment par la nécessité de réussite scolaire. L'angoisse des parents pourrait majorer celle des enfants. Le stress principal serait constitué par les notes et l'évaluation, pour 39% des parents, la peur de l'avenir pour 31% et par un système mal adapté aux besoins des enfants pour 30% des parents.

INCINÉRATEURS ET CANCERS

Le territoire français est truffé de 123 incinérateurs, le plus grand nombre en Europe ! L’Institut de Veille Sanitaire affirme, dans le Bulletin Epidémiologique, que l’exposition aux fumées émises par les incinérateurs pendant les années 1970-1980 est responsable de l’augmentation importante de la fréquence de plusieurs cancers. Depuis les années 2000, de nouvelles normes plus sévères ont été édictées.

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Actualités DÉPISTER DES TROUBLES DE L’AUDITION PAR TÉLÉPHONE

L’association France Presbyacousie met à la disposition du grand public un numéro de téléphone (0.892.790.791 - 0,34 euro/minute).

L’appel est anonyme. Il doit se faire depuis un poste fixe. A l’issue de l’écoute, un message indique si l’audition est normale ou diminuée. “La France, malgré une structure de distribution mature (nous disposons d’environ 2200 audioprothésistes) et bien formée, n’occupe que la 9ème place en Europe quant à la pénétration de l’appareillage dans la population malentendante”, explique Thierry Daudignon, directeur général de Starkey France, et membre du conseil d’administration de France Presbyacousie.

ORTHOPÉDIE : DES ERREURS ÉVITABLES

rurgie ambulatoire. D'autres sont plus surprenantes : seulement 4% des incidents ont donné lieu à des suites médico-légales, 24% des plaintes ont concerné des incidents n'impliquant aucun intervenant. Certaines enfin sont tout à fait inquiétantes, telles que les 43% de patients atteints de “morbidité limitée dans le temps” et “séquelle définitive”. On retiendra cependant tout particulièrement la présence d'erreur “évitable” en majorité: La plupart des plaintes, 25% (1 sur 4 !) ont concerné un défaut d'information, sujet qui a déjà été abordé depuis de multiples années, qui constitue un écueil connu au point d'être enseigné comme un élément majeur de la prise en charge des patients aux étudiants actuels. Les problèmes liés au matériel (implants et instrumentation) ont regroupé 29% des plaintes. Enfin, notons tout de même que plus de 8% des réponses ont été liées à une erreur de coté, qui faisait pourtant partie d'un programme de prise en charge au même moment. Malgré le faible effectif de cet échantillon, on ne peut que s'incliner devant l'exhaustivité du questionnaire. Les chirurgiens orthopédistes français, qui ne manqueront pas de revendiquer leurs spécificités, ne pourront malgré cela pas ignorer ces avertissements.

Les erreurs médicales ont fait ces derniers mois l'actualité, à l'occasion de quelques faits divers malheureux. Il apparaît nécessaire, en conséquence de se pencher sur l'ampleur du phénomène. Ceci peut sembler difficile d'un point de vue méthodologique de par la multiplicité des facteurs qui entrent en ligne de compte et de l'importance de l'affectif qu'y attachent les patients. La subjectivité et les biais qui lui sont inhérents ont toujours été des entraves à l'évaluation scientifique d'un phénomène. Mais les américains sont tout aussi concernés que nous par cette situation. L’Institute of Medicine a conclu récemment a entre 44000 et 98000 erreurs médicales/an aux USA), se sont penchés sur la question, via un questionnaire envoyés à 5540 chirurgiens qui le soumettaient à leurs patients, engendrant 917 réponses. L'erreur médicale était définie comme “tout ce qui se produit dans la pratique médicale, au niveau clinique ou administratif, qui n’est pas prévu, pas souhaité et qui ferait dire je ne veux pas que ceci se reproduise autrement dit, quelle qu’en soit l’importance, toute chose perçue comme devant être évitée dans l’avenir”, et ceci dans un délai de 6 mois. Les réponses ont été analysées et rassemblées en 10 tableaux, qui détaillaient entre autres les lieux de l'incident, les intervenants impliqués, la nature de l'incident, les lésions engendrées et les séquelles pour le patient. Certaines réponses ne surprendront personne, tel que le fait que 85% des incidents sont survenus en cours d'hospitalisation et centre de chi-

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Wong DA et coll. Medical Errors in Orthopaedics. Results of an AAOS Member Survey. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91, 547-557.

Bulletin d’Ambroise Paré

LA LOI HPST ET LES MÉDECINS Madame Boulangé

onguement critiquée et durement remise en cause par de nombreux acteurs du système de santé, il convient désormais d’appliquer depuis le du 21 juillet 2009 la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Cette loi apporte aux établissements privés comme aux médecins quelques avancées majeures. Création des ARS, statuts - missions de service public, accueil des internes et renforcement du rôle des CME, autant de points qui auront des conséquences pour les praticiens exerçant en Clinique. La grande innovation de la loi HPST est d’abord la création des Agences régionales de santé (ARS) avec lesquelles les établissements de santé vont devoir composer et contractualiser dont ils recevront les subsides et subiront les contrôles. Les ARS seront crées pas l’association de deux vocations professionnelles : celles de l’Etat (service des DDASS et des DRASS) dédiée à la veille et à la sécurité sanitaire, à la santé et à l’organisation des soins et du secteur médico-social ; celle de l’Assurance maladie centrée sur l’assurance, la redistribution sociale des ressources et la gestion du risque. Elles intègrent en outre les ARH. Il apparaît clairement que dans cette configuration, l’effectif des agences va donc considérablement grossir. Nous allons là passer d’équipes rapprochées avec un effectif limité à une ou deux dizaines de personnes à des entités de plusieurs centaines voir plus d’un millier d’agents pour les ARS les plus importantes, comme celle d’Ile Flashmed EPU - Tome 1 - N° 2 Décembre 2009

les assurions (continuité et permanence des soins entre autres), elles seront officialisées dans les CPOM (contrat d’objectif et de moyen signé avec l’ARH) , encadrées, évaluées et pourquoi ne pas rêver un jour rémunérées ? Contraintes et obligations de résultats s’imposeront aux établissements comme aux médecins. Nous serons jugés sur des critères d’accessibilité aux soins par les patients (permanence des soins mais aussi soins en secteur 1), la qualité des soins et le respect de la transparence tarifaire.

de France. Le grand sujet d’interrogation porte sur le pilotage régional pendant les 18 prochains mois, moment de la passation. Tout changement comporte des risques mais le “ticket d’entrée” à acquérir pour la bonne connaissance du terrain et des situations régionales est déjà élevé sur le plan sanitaire. Or il faut y adjoindre la ville, le médico-social et la prévention, et ce pour des ARS rapidement opérationnelles.Le chantier semble donc titanesque. Les 26 ARS seront compétentes dans la promotion de la santé et de la prévention, de la veille et de la sécurité sanitaire, de l’organisation des soins hospitaliers et ambulatoires, des pratiques soignantes et des modes de recours aux soins des personne, de l’accompagnement médico-social.

Cette reconnaissance pourrait être une réelle avancée puisqu’elle permet aux établissements privés de participer à la formation médicale. En effet l’accueil d’internes dans nos établissements pourrait voir le jour avec l’accord des doyens concernés.

Dans notre région M. Claude Evin responsable préfigurateur de l’ARS ile de France, sera Directeur de l’ARS Ile de France. Ancien ministre de la santé, ancien Président de la FHF, depuis sa nomination à la tête de l’ARS IDF le 30 septembre 2009, il prend contact avec les principaux interlocuteurs de la région. Il aura la lourde tâche d’animer le débat public autour de toutes les problématiques de santé de faire vivre la démocratie sanitaire. Des outils comme la conférence régionale de santé ou les conférences de territoire serviront cette ambition. Monsieur Evin qui va devenir au 31 mars notre Directeur d’ARS aura à faire le lien entre les questions hospitalières et médico-sociales

Tous les acteurs concernés, établissement comme équipes médicale devront participer à la mise en œuvre de cette nouvelle mission . Autre avancée, la loi prévoit un renforcement des missions des CME et de leur rôle dans nos établissements. L’obligation de consulter la CME apparait à plusieurs occasions : avant la signature du CPOM, pour tout contrat ou avenant sur une Mission de Service Public et plus largement sur tous les contrats qui ont une incidence sur la pratique médicale de l’établissement. Lorsque cet avis consultatif est requis, il est obligatoirement joint à la demande d’autorisation ou d’agrément et annexé aux conventions conclues par l’établissement.

La loi HPST reconnaît pour la première fois à l’hospitalisation privée, l’accessibilité aux missions de service public. Si jusqu’à présent nous

Concernant la qualité, la CME doit contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Appréciée dorénavant à l’aune du Développement Professionnel Continu (regroupant la FMC et l’EPP) la CME devra réaliser un recueil d’indicateurs. Ils refléteront la gestion globale et coordonnée des risques et notamment la collaboration entre spécialités et entre professionnels. Ils seront publiés chaque année et le non respect de cette obligation peut autoriser le directeur de l’ARS à moduler le financement de l’établissement. Ces éléments ne fondent pas toutefois un contre pouvoir : il n’y a d’avis que consultatif et il n’a pas obligatoirement à être conforme pour être joint aux demandes. Le texte qui s’appliquera modifie donc substantiellement l’organisation de notre système de soins avec des aspects plus ou moins positifs. Reste que les moyens ne semblent pas à la hauteur des ambitions affichées car la loi HPST ne s’accompagne d’aucun investissement comme les orientations du PLFSS pour 2010 l’ont confirmé. En tout état de cause, il nous faudra attendre la publication des 140 textes (ordonnances, décrets et arrêtés) nécessaires à la déclinaison de la loi dans la pratique. L’application de la loi H.P.S.T. n’ira donc pas de soi et prendra du temps. Monsieur Sarkozy notre Président de la République a affirmé dans un récent interview (Nouvel Observateur, 7 juillet 2009), la réforme de l’hôpital n’est pas “faite”, elle n’est qu’une promesse.