N°Octobre 2009 by Chul Hong

N°

OCTOBRE 2009

Revue bimestrielle de formation médicale continue

Grippe A / H1N1 Editorial Chers confrères, lashmed EPU est un nouveau journal de médecine exclusivement destiné aux omnipraticiens et ayant pour vocation de s’intégrer dans la formation médicale continue. Il est bimestriel (6 numéros par an), diffusé gracieusement aux confrères d’Ile de France et accessible via Internet pour ceux d’entre vous qui exercez en province. Ce journal comprendra à chaque fois DEUX GRANDS THÈMES DÉVELOPPÉS SOUS FORME D’INTERVIEWS auprès d’une équipe très spécialisée, ce qui vous permettra, grâce à sa lecture rapide, d’avoir des notions très pratiques concernant la prise en charge de la pathologie en question. LES QUESTIONS DES INTERVIEWS SERONT RÉALISÉES PAR DES GROUPES D’OMNIPRATICIENS afin de mieux correspondre aux questions et préoccupations qui sont les vôtres. Il comprendra également de courts articles sur des thèmes très variés, ainsi que des actualités médicales et scientifiques. Ce nouveau support a aussi pour objectif de créer une communauté de médecins généralistes qui, via Internet, aura la possibilité de développer des forums de discussion et

Virus de la grippe type A. Particules sphériques irrégulières de taille variable (80 à120 nanomètres de diamètre) mais le virus peut également se présenter sous la forme de longs filaments. (Grossissement X 117000). Image colorisée. © Institut Pasteur

QCM : L’imagerie de la hernie discale lombaire

Dossiers GRIPPE A / H1N1

HERNIE DISCALE LOMBAIRE : les pièges à connaître 10 L’imagerie de la hernie discale

Quelle est la place de la kinésithérapie en cas de hernie discale lombaire ? 24 Testez vos connaissances

Actualités

FMC Interview du Dr Philippe BONET

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Suite de la page 1 d’interroger les auteurs des interviews thématiques afin d’obtenir des réponses précises à leurs interrogations. Le comité de rédaction souhaite que FLASHMED EPU DEVIENNE UN OUTIL INDISPENSABLE À VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE. Nous restons à votre disposition pour toute suggestion permettant de faire évoluer cette revue, votre revue, dans le sens que vous souhaitez. Nous sommes heureux de vous adresser ce premier numéro et vous en souhaitons bonne lecture.

La revue sera consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr dès le 15 octobre 2009

La rédaction

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur

Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN

Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : Chul HONG - Maquette : ORVIEL - Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany · 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France - Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4ème trimestre 2009

Dossier

Virus de la grippe de type A. Généralement long et filamenteux (100nm en moyenne) à symétrie hélicoïdale. Virus enveloppé donc fragile, à génome segmenté (8 segments d'ARN négatif protégés par une nucléoprotéine NP). Deux types de protéines forment des spicules saillants : la neuraminidase NA avec 9 types antigéniques majeurs et l'hémagglutinine trimérique HA avec 15 types antigéniques majeurs. Seuls quelques sous types A sont trouvés chez l'homme (par exemple H1N1, H1N2, H3N2).

Grippe A / H1N1 Dr Paul Henri Consigny, infectiologue, Centre Médical de l’Institut Pasteur, Centre d’Infectiologie Necker-Pasteur, 209 rue de Vaugirard, 75015 PARIS

n préambule, il faut signaler que les données concernant la grippe A/H1N1 sont encore actuellement très mouvantes, particulièrement au plan épidémiologique, et donc susceptibles d’avoir encore évolué d’ici la publication de ces questions – réponses.

Qu’est ce que la grippe A/H1N1 ?

Dr Paul Henri Consigny (infectiologue) : La grippe est une maladie des voies respiratoires (nez, gorge, bronches, éventuellement parenchyme pulmonaire) hautement contagieuse, évoluant habituellement sur un mode épidémique automno-hivernal de façon annuelle, liée à un virus grippal. Les virus grippaux sont des virus enveloppés et se différencient en 3 types A, B et C, selon le type de nucléoprotéines présentes, que l’on peut ensuite, pour le virus A uniquement, différencier en sous-

types selon le type d’hémagglutinine (H), antigène de surface permettant au virus de se fixer et d’entrer dans les cellules réceptrices de l’arbre respiratoire, et de neuraminidase (N), antigène de surface permettant aux virions produits dans les cellules infectées d’en sortir pour aller toucher de nouvelles cellules à proximité. Il est à noter que chaque type ou sous-type de virus peut héberger de multiples variants, immunologiquement distincts. La caractéristique des virus grippaux est leur grande variabilité, permettant “d’assurer” une nouvelle épidémie chaque année liée à une souche à chaque fois un peu différente. Ces variations sont le fait d‘un glissement antigénique, par mutations ponctuelles réguliè-

res, principalement au niveau de l’hémagglutinine, ou, pour les souches A, beaucoup plus rarement par cassure antigénique, responsable d’une modification majeure, en général sur la neuraminidase, souvent par recombinaison avec une autre souche de virus grippal, animale ou humaine, donnant lieu à l’émergence d’une “nouvelle souche” pour l’homme, à savoir immunologiquement inconnue, donc le plus souvent à l’origine de pandémies grippales. La grippe A/H1N1 correspond donc à l’infection liée à ce sous-type de virus grippal A/H1N1, résultant de recombinaison à partir de virus humains, aviaires et porcins, correspondant à une “nouvelle souche” susceptible de générer une pandémie grippale.

Comment se propage la nouvelle grippe A/H1N1 ?

Dr P-H. Consigny : Le virus de la grippe A /H1N1 ne se différencie pas des virus de la grippe saisonnière par son mode de transmission. Le virus est présent dans les voies aériennes supérieures, dans les sécrétions pharyngées en particulier, et la contamination peut avoir lieu à partir de ces sécrétions, par voie aérienne directe (par microgouttelettes : postillons, toux, éternuements), mais aussi, il ne faut pas l’oublier, par tout support qui serait contaminé par ces sécrétions, comme les mains, les mouchoirs…

Dossier déclaré le passage en phase 6 à l’échelle internationale, le 11 juin 2009. Si l’on raisonne au niveau local, sur la France, “l’entrée dans la pandémie” sera considérée à partir du moment où le seuil épidémique sera franchi, ce seuil étant le même que pour la grippe saisonnière. Par ailleurs, dans la mesure où le virus peut persister plusieurs heures sur certains supports inertes, il est possible d’être contaminé de façon indirect par ce biais (jouets pour enfants ou poignée de porte par exemple).

Peut-on manger de la viande de porc et des produits dérivés du porc en toute sécurité ?

Dr P-H. Consigny : La transmission de la grippe A/H1N1 est exclusivement respiratoire directe ou indirecte, et il n’existe aucun risque de transmission par le biais de produits alimentaires d’origine porcine. Si cette grippe était initialement intitulée “grippe porcine”, sur des arguments moléculaires en particulier, on sait désormais que si ce sous-type viral contient des segments communs à des virus proprement porcins, il ne s’agit pas d’un virus porcin, c’est-à-dire susceptible de donner une épizootie symptomatique porcine. En effet, la surveillance vétérinaire n’a jamais mis en évidence de circulation symptomatique de ce virus dans une population porcine. Il n’y a donc aucun risque à consommer de viande de porc ou de produits dérivés du porc.

Sommes-nous en présence d’une pandémie de grippe ?

Dr P-H. Consigny : Si les premiers éléments disponibles, lors de l’identification du virus A/H1N1 au Mexique et aux EtatsUnis aux mois de mars-avril 2009, plaidait en faveur de l’émergence d’un nouveau variant de virus grippal, donc susceptible d’être à l’origine d’une pandémie grippale, les mois qui ont suivi ont confirmé cette hypothèse, puisque dans les mois suivants, une transmission interhumaine autochtone de ce virus a pu être constatée sur de nombreux pays de plusieurs continents. Oui, nous sommes donc dans une situation de pandémie, dans la mesure où une telle transmission interhumaine autochtone sur plusieurs continents définit une situation de pandémie. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’OMS a

Quelles régions du monde sont actuellement les plus touchées ?

Dr P-H. Consigny : Si l’épidémie a débuté au Mexique et aux Etats-Unis, l’extension au reste du monde a été rapide, du fait des liens aériens fréquents et rapides entre chaque pays. Les différents cas importés des pays index ont par la suite été responsables de foyers de transmission “autour d’un cas importé” puis autochtone. Le virus a donc pu être isolé sur tous les continents, à des degrés variables cependant, sur chaque continent. Actuellement, les régions du monde les plus touchées sont dans l’hémisphère sud, et c’est bien logique, dans la mesure où y sévit actuellement la saison hivernale. Sur le dernier point épidémiologique de l’OMS, du 28 août 2009, la plupart des pays de l’hémisphère sud avaient atteint et passé le pic d’activité grippal avant de voir décroître celui-ci (comme en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Nouvelle-Calédonie, en Argentine ou au Chili), ou le voir persister à un niveau élevé (comme en Afrique du Sud ou en Bolivie). Dans de nombreux pays de la zone tropicale (Amérique Centrale, Asie du Sud Est), la transmission est en augmentation ou reste à un niveau élevé. Dans les zones tempérées de l’hémisphère nord, la transmission reste à un niveau modéré à ce jour, mais la période automno-hivernale n’y a pas encore débuté…

Quelle est la différence entre la virulence et la contagiosité du virus ?

Dr P-H. Consigny : La virulence du virus grippal correspond à sa capacité de générer un tableau clinique sévère chez les personnes touchées, en particulier une atteinte qui ne se limite pas aux voies aériennes supérieures, mais aussi aux voies aériennes basses, responsables de pneumonies virales spécifiques graves, ou d’autres organes, responsables de tableaux cliniques “atypiques”. Une virulence plus élevée est associée à une morbidité et une mortalité plus élevées. La contagiosité du virus grippal correspond à sa capacité à se transmettre avec succès d’un sujet porteur à un sujet réceptif. Cette contagiosité est élevée pour les virus grippaux saisonniers, mais aussi pour le virus A/H1N1. Ces deux paramètres, virulence et contagiosité, sont bien souvent opposés. Une souche comme le virus grippal A/H5N1 (ou virus de la “grippe aviaire”) s’avère extrêmement virulente, mais s’avère très peu contagieuse, le virus n’étant pas suffisamment “adapté à l’homme” par opposition au réservoir aviaire. Ce qui explique que ce virus, “que l’on attendait avec inquiétude”, ne se soit pas transmis à plus large échelle. Concernant le virus A/H1N1, il semble que sa virulence soit proche de celle d’un virus de grippe saisonnière, peut-être un peu plus élevée, mais que sa contagiosité soit un peu plus importante. Cette contagiosité est d’autant plus importante que le “réservoir humain réceptif” est probablement très élevé, comme pour toute souche “nouvelle”.

Quelle est la différence entre la grippe aviaire et la nouvelle grippe A/H1N1 ?

Dr P-H. Consigny : On ne peut absolument pas comparer les deux virus grippaux à l’origine de la “grippe aviaire“ (liée au virus grippal A/H5N1) et de la “nouvelle grippe” A/H1N1. S’ils appartiennent tous les deux aux virus grippaux, ils diffèrent de façon importante au plan génotypi-

que, résultant en une virulence et une contagiosité très différente. Le virus A/H5N1 est à ce jour un virus aviaire, c’est-à-dire provoquant une pathologie grave souvent mortelle chez les oiseaux, mais dont la contagiosité à l’échelle humaine est extrêmement restreinte, du fait de sa faible capacité à passer de l’animal à l’homme, et encore plus d’un homme atteint à un autre. Il faut pour cela des contacts très proches et prolongés pour imaginer un risque de transmission. A l’inverse, le virus A/H1N1 s’avère hautement contagieux en inter-humain, mais de virulence très nettement inférieure à celle du virus A/H5N1, même si elle est un peu supérieure à celle des virus grippaux saisonniers.

Quelles sont les différences entre un cas considéré comme possible, probable ou confirmé de nouvelle grippe A/H1N1 ?

Dr P-H. Consigny : Ces définitions sont établies et sont particulièrement pertinentes en phase d’émergence d’une épidémie, lorsque toutes les données peuvent être recensées, mais deviennent plus délicates à manier si l’épidémie prend de l’ampleur, dans la mesure où dans ce cas (comme c’est le cas actuellement), tout cas possible ne sera pas forcément investigué pour voir s’il s’agit réellement d’un cas de grippe A/H1N1. Est considérée comme cas possible toute personne présentant un tableau clinique compatible avec la grippe A/H1N1 (tableau respiratoire aigu brutal en contexte fébrile), dans un contexte épidémiologique compatible, sans qu’aucune preuve virologique n’ait pu être apportée. Cette possibilité était initialement restreinte aux personnes de retour de voyage de pays où le virus circulait de façon active, ou au contact de personnes ayant présenté une grippe A/H1N1, mais, en présence de foyers épidémiques autochtone, toute personne présentant un tableau clinique compatible avec une grippe sera un cas possible. Les cas probables et confirmés découlent en général des cas possibles, après investigation virologique. Un cas probable est un cas possible avec un diagnostic virologique (par PCR) de grippe A (sans précision du sous-type à ce stade) sur les sécrétions naso-pharyngées, voire un cas possible contact étroit d’un cas confirmé de grippe A/H1N1. On peut aussi y inclure les cas possibles présentant une forme grave (syndrome de détresse respiratoire, décès en contexte respiratoire aigu).

Quel est le taux de mortalité de l’infection ? S’agit-il essentiellement de patients déjà fragiles ? Certaines personnes sontelles plus à risque ?

Un cas confirmé est un cas probable (ou possible) confirmé par un diagnostic moléculaire fin de soustype A/H1N1 (par PCR), dans un centre national de référence ou un laboratoire agréé.

La pandémie de grippe peutelle être évitée ?

Dr P-H. Consigny : A l’échelle du monde, échelle normalement utilisée pour juger de la présence ou non d’une pandémie, il est clair que la pandémie n’a pas pu être évitée. Elle est actuellement en cours, ayant atteint de façon importante au premier chef les pays de l’hémisphère sud, mais ne manquera pas d’atteindre un niveau important à la suite dans les pays de l’hémisphère nord.

Dr P-H. Consigny : Le taux de mortalité de l’infection, sur les données disponibles à ce jour, semble légèrement supérieur à celui observé avec la grippe saisonnière, de l’ordre de 0,4% contre 0,1%. Cependant ce taux de mortalité s’avère assez variable selon les données mises au numérateur et au dénominateur (nombre de cas confirmés, probables, possibles). La particularité de ce virus A/H1N1 est d’entraîner une morbidité sévère et une mortalité dans une fraction plus jeune de la population que pour la grippe saisonnière, qui entraîne une morbi-mortalité importante principalement chez les personnes âgées. Cette mortalité observée concerne toutes les tranches d’âge, sans différence entre les sexes, avec une plus grande fréquence entre 20 et 59 ans. Dans au moins la moitié des cas, les décès

sés sur les mêmes principes que pour la grippe saisonnière, avec un paramètre particulier qui est celui de la nouveauté de ce virus, rendant toute la population ou presque sensible à ce virus. La cinétique d’une épidémie grippale montre en général une durée de 12 semaines et un pic de 2 à 3 semaines. Si l’on considère que jusqu’à 30% de la population française pourrait être touchée, ce qui représente 20 millions de personnes, on peut aisément imaginer qu’une telle incidence journalière puisse être observée au pic de l’épidémie. Enfin, si la mise à disposition d’un vaccin efficace est effective avant le début de la période épidémique, et que sa couverture est suffisante, on peut espérer que ce nombre de cas observés soit bien revu à la baisse.

Les Britanniques attendent 100 000 cas supplémentaires par jour de grippe A/H1N1. Des prévisions sont-elles possibles pour la France ?

Dr P-H. Consigny : Les scénarios prévisionnels concernant la grippe A/H1N1 sont modéli-

sont associés à une ou des pathologies sous-jacentes (cardiaques, respiratoires, hépatorénales, diabète, immunodépression) ou des terrains particuliers (grossesse, obésité). Mais ces terrains sous-jacents n’expliquent pas toute la mortalité, qui concerne aussi des personnes jeunes à priori en bonne santé préalable.

Pourquoi la létalité de la grippe A est-elle plus importante en Amérique du Sud ?

Dr P-H. Consigny : Les taux de mortalité observés initialement au Mexique puis en Amérique du Sud sont en effet un peu plus élevés que ceux observés dans d’autres zones, sans qu’une explication purement virologique s’avère convaincante : le même virus circule de façon étendue sur la planète, générant un profil pathologique similaire sur une population par contre différente d’un pays à un autre, en terme d’accès aux soins, de structuration du système de soin, de terrain sousjacent,… A ce titre, des taux de mortalité élevés ont été observés initialement au Mexique, sans qu’ils aient été retrouvés par la suite à un tel niveau. Il s’avère que les données disponibles initialement au Mexique sur les cas confirmés ne concernaient qu’exclusivement ou presque des formes sévères, grevées d’une mortalité intrinsèquement plus élevée. Ensuite, il est possible que les variations de taux de mortalité observées soient au moins en partie liées à des considérations statistiques, en particulier sur la défini-

Dossier La France est passée en situation 5a du plan national, qu’est-ce que cela signifie ?

tion de la variable en numérateur ou surtout en dénominateur.

Quelles sont les mesures prises par la France pour éviter que la pandémie grippale s’installe sur le territoire ?

Dr P-H. Consigny : Les mesures initialement prises en France pour éviter l’installation ou du moins la diffusion épidémique reposaient sur le dépistage rapide des cas possibles, sur leur isolement et leur traitement en milieu hospitalier pendant toute la période de contagiosité, afin d’interrompre le cercle de transmission à partir des malades. Puis sont apparues des consultations hospitalières dédiées à la grippe, avec pour objectif de limiter les prises en charges hospitalières et de renvoyer à domicile en isolement les patients les moins sévères. A partir du moment où le nombre de cas est devenu un peu trop élevé pour relever d’une prise en charge hospitalière pure, il a été décidé que désormais (à partir du 23 juillet 2009), la prise en charge ne serait plus hospitalière que pour les cas sévères, les cas survenant chez des personnes à risque, les autres patients étant pris en charge en médecine ambulatoire de ville, avec isolement à domicile des personnes malades. En parallèle ont

Dr P-H. Consigny : La gradation par phase de l’évolution vers une pandémie a été élaborée au niveau de l’OMS dans l’optique d’une évolution progressive d’une épizootie vers une pandémie, avec des phases 4 et 5 correspondant à une phase de diffusion virale chez l’homme sur la planète. Cette gradation par phases a été adaptée en France, en distinguant un phénomène touchant des pays étrangers (4a ou 5a) ou touchant y compris la France (4b ou 5b). La phase 5a correspond donc à une phase pré-pandémique de diffusion élevée du virus, avec mise en évidence de plusieurs foyers autochtones de transmission interhumaine à l’étranger. A l’échelle d’un pays, de la France en l’occurrence, le fait que la situation soit encore sous le seuil épidémique a fait considérer que la phase 5a était la phase correspondant le mieux à la situation épidémiologique locale.

été mis en place des dispositifs de limitation de la transmission reposant sur des campagnes de communication auprès du public et des professionnels, sur la mise à disposition de masques pour les médecins généralistes de première ligne, pour les consultations de patients grippés, et sur la commande prévisionnelle de vaccins A/H1N1.

Si la pandémie se déclarait demain, quels sont les stocks dont la France dispose en termes de masques, de traitements antiviraux et, plus tard, de vaccins ?

Qu’est-ce que la phase 6 ?

Dr P-H. Consigny : La phase 6 correspond à la phase définissant la pandémie installée au plan international. On peut imaginer qu’à l’échelle de la France (métropolitaine), la phase 6 sera considérée comme localement effective quand le seuil épidémique grippal sera dépassé.

Dr P-H. Consigny : L’état français, par l’intermédiaire de l’organisme public EPRUS (Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires), a déjà en stock de l’ordre d’1,5 milliards de masques chirurgicaux ou FFP2 (pour à peu près 2/3 et 1/3), ainsi que 33 millions de traitements antiviraux. Par ailleurs, il a fait la commande auprès de l’industrie pharmaceutique de 94 millions de doses de vaccin, permettant de vacciner en théorie 47 millions de personnes sur le territoire français, dans la mesure où le schéma vaccinal prévisible devrait comporter 2 doses vaccinales.

Existe-t-il un traitement préventif efficace ?

Dr P-H. Consigny : La meilleure prévention repose sur les mesures barrières, permettant de réduire le risque de contamination à partir des personnes malades. Cependant, dans des circonstances particulières, concernant exclusivement des personnes à risque, une chimioprophylaxie peut être proposée en cas de contact avéré avec une personne malade, par un inhibiteur de la neuraminidase, comme l’oseltamivir (ou Tamiflu®) ou le zanamivir (ou Relenza®). Jusqu’à ce jour, ce traitement est considéré comme efficace sur le virus A/H1N1 in vitro. Cependant, de rares cas de résistance ont déjà pu être décrits à ce jour, en particulier chez des personnes qui étaient sous chimioprophylaxie, justifiant la limitation de

l’utilisation de cette stratégie. Il n’est pas recommandé de chimioprophylaxie au long cours, tout au long de la phase épidémique.

Le vaccin humain contre la grippe A/H1N1 est-il bientôt au point ?

Dr P-H. Consigny : Aux dernières nouvelles, un vaccin contre le virus grippal A/H1N1 a été mis au point par l’industrie pharmaceutique, mais il reste encore à venir toutes les étapes de validation de ce vaccin, puis d’autorisation de mise sur le marché.

Quelles sont les modalités d’acquisition des masques ?

Dr P-H. Consigny : Un stock de masques chirurgicaux, destinés aux patients grippés, et de masques FFP2, destinés aux personnels de santé, a été constitué par les autorités françaises en phase d’alerte pré-pandémique. Dans le cadre du plan “grippe aviaire”, des kits de protection avaient été envoyés en 2006-2007 à chaque professionnel de santé. Ces kits permettent à chaque professionnel de disposer d’une réserve avant la mise en œuvre de mesures complémentaires d’approvisionnement prévues en cas de pandémie. A la suite, chaque préfecture de département a mis en place un système de mise à disposition pour permettre aux professionnels de santé de compléter leur kit ou de s’équiper, s’ils sont récemment installés. La liste des lieux de distribution est diffusée par les DDASS. Pour ce qui est des patients, il est prévu que toute consultation d‘une personne grippée aboutisse à la mise à disposition en pharmacie de masques chirurgicaux pour le patient afin de limiter la propagation virale.

Quelle est la durée d’utilisation des masques FFP2 ?

Dr P-H. Consigny : Ces masques FFP2 sont destinés au personnel de santé, afin de proté-

ger le porteur contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne, y compris par les gouttelettes qui pourraient contenir du virus grippal. La durée de protection des masques FFP2 varie entre 3 et 8 heures, selon les indications des fabricants, mais leur utilisation est difficilement supportée au-delà de quelques heures. Théoriquement, une fois en place, il ne doit pas être touché, enlevé puis réutilisé, faute de quoi il est souhaitable d’en changer, en l’absence de patient contagieux bien sûr.

Qu’est-ce que le Tamiflu® et le Relenza® ?

Dr P-H. Consigny : Le Tamiflu® ou oseltamivir et le Relenza® ou zanamivir sont des inhibiteurs de la neuraminidase : ils vont donc aller à l’encontre de l’invasion des cellules de l’arbre respiratoire par les virus grippaux. Pour montrer une certaine efficacité, il est cependant nécessaire qu’ils soient utilisés très précocement après l’apparition de la symptomatologie grippale, dans les 48 premières heures.

Hormis le laboratoire Roche, y aura-t-il d’autres laboratoires qui pourront fabriquer le Tamiflu® ?

Dr P-H. Consigny : Le Tamiflu® n’est produit que par le laboratoire Roche, du moins en France, dans la mesure où son brevet n’est pas encore tombé dans le domaine public. Il a par contre cédé des licences à l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud pour fabriquer des génériques en cas de grippe pandémique.

Les médicaments antiviraux ont-ils des effets secondaires ?

Dr P-H. Consigny : Pour le Tamiflu®, utilisable par voie orale, les effets indésirables principaux rapportés depuis la commercialisation incluent : troubles gastro-intestinaux (qui impliquent de prendre le traitement pendant un repas), réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, perturbations de la fonction hépatique, troubles neuropsychiatriques. Pour le Relenza®, utilisable par voie inhalée nasale, les effets indésirables principaux rapportés depuis la commercialisation incluent : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, bronchospasmes, dyspnée, sensation d’oppression ou de constriction au niveau de la gorge, troubles neuropsychiatriques.

Existe-t-il des tests de diagnostic rapide pour identifier la maladie chez l’homme ?

Dr P-H. Consigny : Le diagnostic de grippe A/H1N1 peut être posé rapidement en quelques heures par une méthode moléculaire (PCR) : cette méthode est et restera cependant l’apanage des Centres Nationaux de Références et des Laboratoires habilités, exclusivement hospitaliers. Aucun test de diagnostic rapide à disposition des médecins de première ligne ou des laboratoire de ville n’est disponible à ce jour.

Les antiviraux peuvent-ils être prescrits aux enfants ?

Quelles sont les principales personnes à risque dans le cadre d’une pandémie ?

Dr P-H. Consigny : Ces antiviraux peuvent effectivement être prescrits chez les enfants, à partir de 1 an dans le cadre de l’autorisation de mise sur le marché, à une posologie fonction du poids de l’enfant. Chez les enfants de moins d’un an, considérés comme particulièrement à risque, en contexte de pandémie grippale “déclarée”, il pourra être discuté d’utiliser avec précaution l’oseltamivir “hors AMM”, le recul étant cependant tout à fait limité dans cette indication. De ce fait, la prise en charge de ces enfants restera l’apanage des consultations dédiées hospitalières, auxquelles incombera la décision de prise en charge thérapeutique.

Dr P-H. Consigny : La liste des personnes à risques dans le cadre d’une pandémie liée au A/H1N1 est tirée de l’expérience de la grippe saisonnière, avec quelques aménagements tirés des premières données de l’épidémie actuelle. Elle est constituée : - des nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes : I. dysplasie broncho-pulmonaire II. cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative III. prématurés d’âge gestationnel < 32 SA IV. mucoviscidose V. malformation des voies aériennes supérieures, inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique VI. pathologie pulmonaire interstitielle chronique VII. pathologie neuro-musculaire VIII. anomalies acquises ou congénitales de l’immunité - des enfants et adolescents dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par acide acétylsalicylique - des femmes enceintes, en particulier au 3ème trimestre - des personnes, y compris enfants, femmes enceintes, atteintes d’une

Les antiviraux peuvent-ils êtres prescrits aux femmes enceintes ? Dr P-H. Consigny : Dans la mesure où les femmes enceintes constituent une population à risque spécifique, et malgré l’absence d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, les antiviraux pourront être utilisés chez les femmes enceintes. Il faut cependant savoir que les données de pharmacovigilance dans cette population restent tout à fait limitées.

des pathologies suivantes : I. affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose II. cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves III. néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs IV. accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave V. drépanocytoses, homozygotes ou doubles hétérozygotes S/C ; thalasso drépanocytose VI. diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime VII. immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sousjacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles VIII. obésité morbide (facteur de risque possible pour A/H1N1) IX. alcoolisme avec hépatopathie chronique - des sujets de 65 ans ou plus (selon les données actuelles pour A/H1N1, ils sembleraient relativement moins sensibles à l’infection) - des personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.

Sait-on comment les médecins généralistes vont être mobilisés pour lutter contre la grippe A/H1N1 ?

Dr P-H. Consigny : Depuis le 23 juillet 2009, les médecins généralistes sont en première ligne pour la prise en charge des patients suspects de grippe A/H1N1, puisque la prise en charge exclusivement hospitalo-centrée (par l’intermédiaire du 15) a cessé depuis cette date. Dès lors, il est demandé à toutes les personnes grippées ou suspectes de grippe de consulter leur médecin généraliste, soit à son cabinet, soit idéalement (si cela est possible), à l’occasion d’une visite à domicile, pour limiter le contact avec d’autres patients en salle d’attente.

Dossier Que faire si je pense avoir contracté la grippe A/H1N1 ? Dr P-H. Consigny : Il convient de consulter son médecin généraliste, qui déterminera si le diagnostic est possible, s’il existe un terrain sous-jacent à risque, s’il existe des signes de gravité. Un algorithme décisionnel a été établi sur les modalités de prise en charge pour les adultes et pour les enfants, en particulier sur les indications éventuelles du traitement anti-viral. Dans l’immense majorité des cas, la consultation donnera lieu à la délivrance d’un masque et de conseils de limitation de la transmission, mais pas à la prescription de médicaments antiviraux, sauf terrain sous-jacent à risque ou signes de gravité, avant un retour à domicile pour isolement pendant la durée de la période symptomatique.

Quels tests permettent de confirmer le diagnostic ?

Dr P-H. Consigny : Il n’existe pas de tests de routine pour confirmer le diagnostic. Les seuls tests disponibles sont moléculaires, réalisés en Centre de Référence ou Laboratoire hospitalier agréé, et réservés à des cas particuliers, prioritairement les formes graves. Parmi les médecins généralistes, seuls les médecins du GROG, qui participent activement à la surveillance épidémiologique de la grippe, seront en mesure de réaliser des prélèvements viraux, afin de suivre la courbe épidémique, comme ils le font tous les ans pour

la grippe saisonnière. Par conséquent, dans la pratique quotidienne, aucun prélèvement de confirmation ne sera disponible : tous les patients grippés, qui n’auront pas de critère de consultation en milieu hospitalier, seront à considérer comme des “cas possibles”. Enfin, il n’existe pas dans l‘immédiat de test sérologique disponible en routine afin d’assurer un diagnostic rétrospectif.

reflète-t-elle une capacité de contagion (transmission) initiale animal-homme plus importante pour le nouveau mutant H1N1 que pour le virus H5N1 ?

Dr P-H. Consigny : Dans le cas de la grippe aviaire, et comme son nom l’indique, il s’agit d’une maladie aviaire, dont la transmission à d’autres espèces, dont l’homme, s’avère tout à fait rare, car très peu efficace. Dans le cas de la grippe A/H1N1, tous les cas ont été observés d’emblée chez l’homme, sans mise en évidence préalable dans un quelconque réservoir animal, même s’il est probable que les recombinaisons observées avec ce virus aient pu avoir lieu au préalable chez un animal. L’histoire antérieure à son émergence relève cependant encore des hypothèses. Cette observation indique juste que les conditions ne sont pas actuellement réunies complètement pour autoriser un passage du virus A/H5N1 de façon efficace chez l’homme.

Y a-t-il des recommandations particulières à l’attention des voyageurs de retour des pays infectés ?

Dr P-H. Consigny : Concernant la grippe A/H1N1, la prise en charge de ces personnes ne sera à priori pas différente de celle des personnes présentant une grippe A/H1N1 autochtone. Il faut par ailleurs garder à l’esprit que tout syndrome fébrile au retour d’une zone épidémique de la grippe ne sera pas forcément une grippe…, particulièrement pour les retours de pays tropicaux où de nombreuses pathologies sont endémiques.

Le séquençage génétique du virus H1N1 a permis la mise en évidence de matériel génétique d’origine humaine, porcine et aviaire. A-t-on déterminé les raisons de ce nouveau réassortiment génétique ?

Durant les semaines qui ont suivi sa mise en évidence au Mexique, la progression de la grippe A/H1N1est rapidement passée de l’épidémie à l’endémie puis à la pandémie. Ce fait n’a pas été observé pour la grippe aviaire alors que le réservoir animal primitif ne pouvait pas être aussi facilement circonscrit en termes de migration. Cette observation

Dr P-H. Consigny : L’histoire des virus grippaux est marquée par des événements génétiques réguliers, que ce soit par glissement antigénique ou moins souvent

par recombinaison entre deux virus. Ces évènements peuvent avoir lieu dans toute espèce animale chez qui le virus peut se multiplier, tout particulièrement dans les réservoirs aviaires et porcins pour l’homme. L’analyse des séquences de plusieurs virus grippaux isolés dans ces différentes espèces au cours du temps permet d’émettre des hypothèses sur l’évolution dans le temps de chaque souche virale, sur l’émergence de souches réassortantes, c’est-à-dire sur les recombinaisons ayant pu avoir lieu entre souches aviaires, humaines et porcines. Le séquençage du virus actuel A/H1N1 a en effet mis en évidence des séquences appartenant à des virus humains, porcins et aviaires, résultant d’une évolution marquée par des recombinaisons entre différentes souches virales “plus anciennes” dans les dizaines d’années antérieures. L’explication de l’émergence de ce virus relève donc encore d’un certain nombre d’hypothèses, qui pourront être consultées dans la littérature scientifique passée ou surtout à venir (A titre d’exemple l’article suivant : Zimmer et al. Historical perspective – Emergence of Influenza A (H1N1) viruses. N Engl J Med 2009 ;361 :27985 du 17 juillet 2009).

La signature génétique récemment individualisée de ce nouveau mutant ne contient pas les séquences indiquant habituellement un fort pouvoir pathogène et une contagiosité élevée présentes dans d’autres versions de la famille H1N1. Néanmoins, le nouveau réassortiment génétique a des origines très diverses.

Ce fait traduit-il un pouvoir de mutation et de recombinaison génétique de cette souche plus important que pour les autres souches ? De fait, ne peut-on légitimement craindre l’acquisition par recombinaison génétique de séquences conférant à ce nouveau mutant une contagiosité plus élevée et un fort pouvoir pathogène ? Dr P-H. Consigny : Les modifications génétiques régulières, par glissement ou par recombinaison sont des faits évolutifs inhérents aux virus grippaux, comme du reste à d’autres agents infectieux. La complexité d’origine de leur patrimoine génétique ne préjuge pas de leur capacité éventuelle de recombinaison. Il n’est donc pas certain que cette triple origine du virus A/H1N1 actuel signe une capacité de recombinaison supérieure. De ce fait, il n’est pas légitime de craindre plus pour cette souche que pour n’importe quelle autre l’acquisition par recombinaison de séquences conférant une virulence ou une contagiosité supérieure. Par contre, c’est la raison pour laquelle une surveillance moléculaire régulière des souches isolées est faite au cours d’une épidémie pour détecter l’apparition d’une éventuelle souche “modifiée”. Car au cours de l’histoire d’une épidémie peut aussi théoriquement apparaître un évènement génétique significatif, susceptible de voir émerger une nouvelle souche, éventuellement plus contagieuse et/ou pathogène (ou moins…).

Il est probable que le virus H1N1 était présent sur la planète depuis des années, dans des populations animales d’élevage dites “réservoirs”. Sa présence n’avait simplement pas été détectée par les systèmes de surveillance sanitaire. A-t-on aujourd’hui une idée des raisons qui ont permis à ce mutant de devenir transmissible à l’homme ?

En règle générale, les virus de la grippe circulent des oiseaux aquatiques aux porcs d’élevage puis se transmettent à l’homme. Chaque passage à un réservoir différent est la source de mutations potentielles. Dans le cas du nouveau mutant H1N1, il semble que le porc d’élevage représente le réservoir principal. Une surveillance épidémiologique renforcée de ces élevages, clé manifeste du contrôle de cette pandémie, a-t-elle été mise en place par les autorités sanitaires ?

Dr P-H. Consigny : Si l’on peut émettre des hypothèses quant à l’origine génétique des différents fragments de gène du virus A/H1N1, il est difficile de dater avec certitude son émergence, du moins avant son identification chez l’homme. Il est probable que l’origine de ce virus soit porcine (par recombinaisons de deux virus porcins dont un au moins déjà triple réassortant), mais il est aussi vrai qu’il n’a jamais été préalablement mis en évidence par les systèmes de surveillance vétérinaire. Habituellement, les souches porcines de virus grippaux sont peu transmissibles en inter-humain, mais des exceptions ont déjà été constatées dans le passé. Les phénomènes d’adaptation à un nouvel hôte sont en effet un phénomène tout à fait complexe.

Dr P-H. Consigny : Ce type de surveillance est désormais parfaitement inutile pour “cette pandémie”, dans la mesure où la souche virale A/H1N1 circule actuellement sans avoir besoin d’un éventuel réservoir animal. Par ailleurs, ce virus n’a jamais été mis en évidence chez le porc jusqu’alors. Par contre, il est clair que cette surveillance vétérinaire est possiblement utile pour le futur pour connaître les souches grippales circulant chez les porcs et anticiper (si cela est possible) l’émergence d’une souche potentiellement pathogène pour l’homme. Cette surveillance n’est cependant pas possible sur tous les pays du monde, ce qui limite malheureusement cette approche.

Il est probable que l’automne favorisera la propagation de la pandémie dans l’hémisphère nord. Le vaccin contre la grippe saisonnière contient plusieurs souches inactivées de virus. Sa composition est décidée chaque année par l’OMS en février pour une mise sur le marché à l’automne. Les premiers cas mexicains ont été rapportés en mars. Le prochain vaccin contre la grippe saisonnière qui sera disponible au début de l’automne 2009 permettra-t-il d’envisager une protection partielle visà-vis du virus H1N1 nouvellement individualisé ? Dr P-H. Consigny : L’émergence du virus A/H1N1 actuel a été trop tardive pour permettre d’inclure cette souche dans le vaccin grippal “saisonnier”, qui contient en effet 3 souches parmi les souches épidémiques prévisibles en 2009-2010, dont il n’est pas attendu d’efficacité sur le virus A/H1N1. Par contre, un vaccin spécifique de ce virus a été mis au point et devrait être disponible “en parallèle” de celui de la grippe saisonnière, même si les indications de ce vaccin ne seront pas forcément superposables à celles du vaccin contre la grippe saisonnière.

POUR EN SAVOIR PLUS Un certain nombre de documents pratiques pour nos collègues généralistes, sont disponibles sur le site grippe du Ministère de la Santé, et concernent : - les algorithmes de prise en charge des patients, adultes et enfants - la définition des formes sévères relevant d’une prise en charge hospitalière - le tableau posologique du Tamiflu® et du Relenza® (en restant dans les indications de l’AMM) www.sante-sports.gouv.fr/grippe/

Dossier

HERNIE DISCALE LOMBAIRE : les pièges à connaître

a hernie discale est une maladie très fréquente à laquelle sera confronté quotidiennement chaque omnipraticien. Elle est aussi fréquente que les idées reçues qui l’entourent, que les pièges à connaître pour les éviter. Cette interview s’attache à clarifier cette pathologie afin de permettre à chaque confrère d’aborder le diagnostic et la thérapeutique avec beaucoup plus de simplicité. Ce dossier a été réalisé par Flash Med EPU auprès de l’équipe du Centre du Rachis, 92200 Neuillysur-Seine, équipe pluridisciplinaire de rhumatologues, neurologues et médecins de la douleur, neurochirurgiens, chirurgiens orthopédistes, et rééducateurs. Que faire pour l’éviter ? Comment la traiter ? Quels sont les bons traitements ?

Combien coûte une hernie discale à la société ?

Dr D. Pierron (neurochirurgien) : Plus de 2 adultes sur 3 ont ou auront un jour mal au dos au moins une fois dans leur vie. Le coût de la prise en charge en France d’une hernie discale est

dité ; elle représente plus de 56.000 hospitalisations par an et 100.000 accidents de travail par an occasionnant un arrêt des activités professionnelles.Tout cela pour dire que la hernie discale a un coût élevé et que tout doit être mis en œuvre pour prévenir sa survenue dès le plus jeune âge d’où l’information dès l’école, la prévention, et une thérapeutique la plus précoce et la mieux appropriée possible.

estimé à environ 2 milliards d’euros en raison des prescriptions de médicaments, des examens radiologiques, de la rééducation, des interventions et des indemnisations en cas d’arrêt de travail.La simple lombalgie occasionne 12 millions de journées d’arrêt de travail en maladie et 3,6 millions en accident de travail. Elle est responsable de 13% des accidents de travail ; elle est la 3ème cause d’invali-

Y a-t-il une prédisposition à développer une hernie discale ?

Dr D. Pierron : L’amortisseur discal reçoit des contraintes mécaniques extrêmement importantes, surtout au niveau de la charnière lombo- sacrée.

Trajets des racines L4 (a), L5 (b) et S1 (c).

Certains facteurs prédisposent à la survenue d’une lésion du disque : un surpoids, le port d’objets trop lourds en mauvaise position, la pratique de certains sports, l’adoption fréquente de faux mouvements, probablement aussi une certaine prédisposition génétique encore mal connue. Le disque se fissure, dégénère, vieillit trop vite ; on arrive rapidement au stade de la discopathie. Dans les meilleurs cas, celle-ci n’entraîne aucune pathologie douloureuse ; dans d’autres, elle va occasionner un lumbago, une lombalgie chronique, une radiculalgie soit crurale soit sciatique en fonction de l’étage. Il n’y a pas de relation exacte entre la taille d’une hernie discale et l’importance de la douleur. Une petite hernie peut entraîner une douleur très importante voire même une paralysie alors qu’une volumineuse hernie peut n’être découverte que de façon fortuite en dehors de toute douleur. Il est donc fondamental d’éviter la prise de poids, de se muscler la sangle abdomino-lombaire, d’éviter le port de charges trop lourdes en mauvaise posture, et de toujours bien respecter un verrouillage lombaire lors des portages.

FM : Quelle est la place de l’omnipraticien dans la prise en charge d’une hernie discale lombaire ? Dr D. Pierron : L’omnipraticien est quotidiennement confronté à la prise en charge de cette pathologie ; il va permettre une résolution favorable dans 90% des cas.

L’abord d’un tel patient doit être extrêmement simple en première intention ; l’interrogatoire doit préciser l’âge, le terrain, les facteurs favorisants, les antécédents de pathologie discale ; puis l’histoire de la maladie qui est très importante : circonstances favorisantes, ancienneté de la crise, type de douleurs : simple lombalgie ou radiculalgie associée : cruralgie L3 ou L4, sciatique L5 ou S1. Il faut également préciser le traitement suivi par le patient et dès la première consultation rechercher des signes de gravité : engourdissement ou faiblesse au niveau du membre inférieur, engourdissement dans le territoire de la queue de cheval avec ou sans trouble génito-sphinctérien. En effet les patients ne décrivent pas toujours l’existence de difficultés mictionnelles, d’un engourdissement au niveau d’une fesse ; tout cela peut passer inaperçu et n’être découvert que beaucoup plus tardivement, ce qui peut occasionner une perte de chance de récupération. L’interrogatoire terminé, il est impératif d’examiner le patient : l’examen clinique doit être très simple : il faut rechercher une attitude antalgique, un signe de Lasègue, un déficit sensitivomoteur au niveau du membre inférieur : en cas de cruralgie, une faiblesse du quadriceps et une hypœsthésie à la face antérieure du membre inférieur ; en cas de sciatique, une difficulté à marcher sur les talons avec une hypœsthésie de la face antéro-externe du mollet et du dos du pied en cas de sciatique L5 ; une difficulté à marcher sur la pointe des pieds avec une hypœsthésie à la face postérieure du mollet et de la voûte plantaire en cas de sciatique S1 avec souvent une abolition du réflexe achilléen.

Dossier Quel traitement faut-il proposer en première intention ?

Dr D. Robine (neurochirurgien) : L’idéal est de proposer quelques jours de repos au patient bien que cela ne soit pas toujours facile dans le cadre socioprofessionnel d’aujourd’hui ; la prescription d’un antiinflammatoire non stéroïdien, d’un antalgique et d’un myorésolutif constitue la base du traitement ; une protection gastrique s’impose en cas d’antécédent de gastrite ou d’ulcère ; si aucune évolution favorable n’est notée après une ou deux semaines d’évolution, le patient peut bénéficier d’une corticothérapie per os soit en courte cure à la dose de 1/2 milligramme par kilo de poids sur 6 jours en une seule prise le matin ; soit en dégressif sur une quinzaine de jours ; l’échec de cette prise en charge doit faire pratiquer 1 à 3 infiltrations épidurales ; cellesci peuvent être réalisées avec ou sans repérage radiologique. A l’issue de cette période, 90% des patients sont guéris ; c’est pour les 10% de patients restants qu’il faudra envisager une prise en charge de deuxième intention.

vité : radiculalgie avec un déficit sensitivo-moteur marqué ; syndrome de la queue de cheval ; sciatique hyperalgique malgré la prescription de morphine. Dans tous les autres cas, on n’envisagera la pratique d’un scanner qu’après l’échec d’un traitement médical bien conduit ayant notamment compris la pratique d’infiltrations ; en effet, le scanner n’a pour intérêt que de rechercher la cause de la lomboradiculalgie en vue d’un traitement radical. Cet examen suffit presque toujours à apporter le diagnostic. Il peut visualiser une simple protrusion discale ou une hernie plus importante migrée ou exclue, centrale, paramédiane ou foraminale ; s’il n’apporte pas la réponse, il devient légitime de proposer une

Hernie discale droite.

Quand faut-il pratiquer une imagerie plus spécialisée et laquelle ?

Faut-il pratiquer une imagerie d’emblée ?

Dr P. Antonietti (chirurgien orthopédiste) : Il n’est pas nécessaire de pratiquer des radiographies en première inten-

tion et encore moins un scanner ou une IRM ; il devient légitime de proposer une imagerie si la douleur persiste malgré un traitement médical bien conduit ; il est recommandé la pratique d’une radiographie standard du rachis lombaire de face et de profil après 15 jours à 3 semaines d’évolution mais tout le monde sait que cela n’apporte pas grand-chose.

Dr D. Pierron : LE SCANNER RESTE L’EXAMEN CLÉ ; il n’y a pas lieu de proposer la réalisation d’une IRM dont le coût est deux fois plus élevé mais qui n’apporte pas plus de renseignement ; il faut demander un scanner d’emblée s’il existe des signes de gra-

Hernie discale occupant la quasi-totalité du canal.

malie ; certaines hernies discales sont très positionnelles et ne peuvent être découvertes sans cet examen ; on profite en général de la radiculographie pour réaliser une injection intra durale d’hydrocortancyl, ultime infiltration avant la proposition d’un geste plus radical.

Quel est le devenir spontané d’une hernie discale lombaire ?

Dr D. Robine : Il est important de savoir qu’une hernie discale peut disparaître spontanément. Elle a entraîné des douleurs, le patient a guéri médicalement, et sur un scanner réalisé quelques mois plus tard, la hernie a disparu ; cela est habituel et doit inciter à convaincre un patient se sachant porteur d’une hernie dis-

Scanner.

cale à bénéficier d’un traitement médical pour éviter un geste chirurgical. A l’inverse, un patient peut guérir et garder une volumineuse hernie discale visible sur le scanner plusieurs mois ou années plus tard. Dans ce cas, aucun geste radical n’est légitime ; on peut parfaitement vivre avec une hernie discale ; c’est le cas de beaucoup de nos concitoyens qui n’ont jamais bénéficié d’un scanner.

De quel type de traitement radical dispose-t-on aujourd’hui ?

Dr P. Antonietti : Il en existe deux : le disco-laser et la chirurgie discale qui peut être réalisée soit par endoscopie, soit par abord microchirurgical.

Discographie : contrôle scopique aiguille en place.

IRM T2 : volumineuse hernie discale 5L-S1 exclue, migrée en arrière du corps de L5.

IRM T2 : hernie discale en regard du disque.

Myélographie : élargissement et «amputation» de la racine L5 droite.

IRM dont le champs d’investigation est plus étendu remontant jusqu’au cône médullaire et à la charnière dorsolombaire ; il arrive que l’IRM n’apporte pas non plus la solution ; il peut devenir utile de proposer un électromyogramme afin de faire la part entre douleur radiculaire et tronculaire ; si la douleur est radiculaire, orientant vers

une compression intrarachidienne, il faut proposer une sacco-radiculographie dont l’avantage est de permettre une étude en position debout ; cet examen garde encore beaucoup d’indications et il n’est pas rare de retrouver une amputation radiculaire positionnelle alors que les examens réalisés en décubitus n’objectivaient aucune ano-

Discographie : introduction de l’aiguille.

Discographie normale : le nucleus est arrondi, régulier, il n’y a pas de fuite de liquide.

Dossier

Console laser.

Qu’est ce que le discolaser ?

Dr P. Dubeaux (rhumatologue) : Il y a encore quelques années, on disposait de la chimio nucléolyse à la papaïne : cette technique testée contre placebo avait fait la preuve de son efficacité ; malheureusement le coût de purification de la papaye étant élevé, plus aucun laboratoire ne fabrique ce produit. Le disco-laser répond au même objectif. Ce traitement consiste en des tirs répétés au laser dans le centre du disque, ce qui permet de vaporiser le nucléus et de diminuer la pression du disque sur la racine nerveuse. Ce geste est réalisé en salle de radiologie, au bloc opératoire sous anesthésie locale et sédation générale ; une consultation d’anesthésie préalable est nécessaire ; il consiste à mettre en place, dans un premier temps, une aiguille dans le disque pathologique sous contrôle radiologique. On pratique alors une discographie afin de mieux apprécier les caractéristiques du disque et d’observer si sa remise en pression déclenche la douleur. La fibre laser est alors mise en place dans le disque en passant par cette aiguille très fine ; après contrôle de la bonne position de la fibre laser au moyen de radiographies, plusieurs tirs sont réalisés à 600° afin de vaporiser le plus complètement possible le nucléus. Cette technique est réalisée en ambulatoire, le patient sort le jour même, un traitement antalgique simple est suffisant. Il reprendra ses activités après 8 à 15 jours de repos ; dans 70% des cas, le disco-laser apporte la solution et rend inutile la pratique d’un geste chirurgical. S’il a été inefficace, il est toujours possible d’opérer. Néanmoins le disco-laser n’est pas toujours possible : cette technique est à éviter en cas de discopathie trop importante en raison de risque de lésion des plateaux vertébraux ; de même s’il s’agit d’une hernie de taille importante, migrée ou exclue ; enfin s’il existe

Discographie L5-S1 : disque dégénératif (étalement de l’opacification, fuite épidurale postérieure).

Introduction de la fibre laser.

des signes de gravité (trouble neurologique, syndrome de la queue de cheval).

Discectomie lombaire : vue opératoire.

En quoi consiste la microchirurgie ? Quelles sont ses indications ?

Dr P. Antonietti : Elle doit être proposée en urgence s’il existe des signes de gravité, ou de façon différée en cas d’échec du traitement médical bien conduit ; on s’accorde en général un délai de traitement de 6 à 8 semaines ; enfin, si le discolaser n’est pas possible ou bien s’il s’est soldé par un échec. La microchirurgie est réalisée par une très courte incision de 2 à 3 centimètres grâce à système de magnification optique (loupe binoculaire ou microscope). Elle nécessite le plus souvent une anesthésie générale ; elle permet, grâce au grossissement et à l’éclairage, une dissection soigneuse de tous les éléments anatomiques ; d’autres techniques utilisent un tube de travail, par lequel sont passés les instruments sous contrôle d’une fibre optique reliée à un écran ; il est alors ainsi possible de contrôler le geste opératoire Quelle que soit la technique, l’intervention reste la même : elle consiste à retirer la hernie discale et à réaliser un curetage le plus complet possible de l’espace inter somatique. Se contenter de retirer la hernie sans cureter le noyau expose à une récidive précoce et beaucoup plus fréquente.

La résection de la quasi-totalité du nucleus pulposus laisse donc persister un vide intersomatique ; contrairement à ce que pensent les patients, les vertèbres ne se soudent pas ; un matériel fibreux, cicatriciel, va occuper le vide situé entre les deux vertèbres et donc une sorte de néo-disque va se fabriquer progressivement au cours des semaines. Il n’aura pas les vertus biomécaniques d’un disque sain, mais permettra la poursuite d’un fonction-

nement harmonieux des vertèbres adjacentes ; la discectomie est toujours suffisante et n’a pas à être alourdie par une arthrodèse ou la mise en place d’une prothèse discale. Le patient se lève le lendemain de l’opération et peut rentrer à son domicile au 3ème jour. Il sera autonome, pourra marcher, s’asseoir, monter en voiture, mais devra s’obliger à observer beaucoup de repos le 1er mois, et ce d’autant plus que les douleurs lombaires et

du membre inférieur ne disparaissent pas toujours de façon rapide ; il est fréquent que le patient se plaigne de douleurs lombaires pendant plusieurs semaines au décours de l’opération, cela est normal, généralement non inquiétant, nécessitant la poursuite d’un traitement médical ; c’est en général après un mois de repos que devient possible la reprise des activités professionnelles ; il faut alors débuter une rééducation, et il devient possible de reprendre

Dossier quelques activités sportives symétriques (vélo, natation, gymnastique). Ces interventions microchirurgicales sont parfaitement bien codifiées et très couramment utilisées. Néanmoins, comme tout acte chirurgical, elles peuvent s’accompagner de complications non dépendantes de la qualité de l’acte luimême : une infection locale, un déficit neurologique le plus souvent régressif, un hématome pouvant nécessiter une réintervention, une phlébite… Toutes ces complications sont rares, mais sont signalées au patient avant l’intervention ; toutes les précautions sont prises pour les éviter.

Y a-t-il des échecs de la chirurgie ? Comment les aborder ?

Dr D. Pierron : La chirurgie ne permet pas la guérison dans tous les cas. On estime le taux de bons résultats à environ 80%. Il faut bien faire la part entre la persistance d’une douleur lombaire post-opératoire et la persistance d’une radiculalgie. La persistance d’une lombalgie est habituelle sur un délai de 1 à 3 mois ; elle résulte d’une insuffisance discale du fait de l’ablation de l’amortisseur intervertébral ; il existe donc une surcharge au niveau des articulaires postérieures, ce qui entraîne une douleur lombaire souvent unilatérale avec un dérouillage matinal qui s’accentue en rétropulsion ,diminue en antéflexion et s’accompagne cliniquement d’un point très douloureux à la pression de l’articulaire postérieure concernée ; une simple rééducation en cyphose suffit le plus souvent ; dans le cas contraire et après un certain délai d’évolution, il peut devenir légitime de proposer une infiltration articulaire postérieure sous écran de brillance, voire même, si cette infiltration est très efficace mais sur une courte durée, la pratique d’une rhizolyse ou thermocoagulation de la facette articulaire responsable. En cas de persistance d’une radiculalgie, tout le problème est de savoir s’il s’agit d’une compression ou d’une désafférentation ; le nerf est-il comprimé ou abîmé ? Cette distinction est fondamentale car la prise en charge thérapeutique en découle ; il faut dans un premier temps éliminer une compression récidivante ou persistante : récidive précoce de la hernie discale, erreur d’étage, compression osseuse en cas de récessus étroit ; c’est en général le scanner ou l’IRM qui permettent d’en faire le diagnostic.

que la même fibrose existe chez tous les patients guéris et que son rôle n’est donc pas aussi important qu’il n’y paraît ; elle peut néanmoins, en engainant la racine, diminuer son irrigation sanguine et aggraver une désafférentation préexistante. Une récente étude réalisée dans notre équipe sur 4000 patients présentant une radiculalgie postopératoire a permis de déterminer qu’une compression radiculaire prolongée au-delà de 4 mois pouvait occasionner des lésions faisant le lit d’une désafférentation ; il est donc impératif de ne pas laisser évoluer trop longtemps une radiculalgie et ce d’autant plus qu’il existe des signes neurologiques objectifs à l’examen.

Dans ce cas, une reprise chirurgicale est toujours possible avec de bonnes chances de succès ; s’il n’y a pas de compression persistante, il faut s’orienter vers une désafférentation ; les causes de celle-ci sont une compression trop prolongée du nerf avant sa libération et/ou des lésions radiculaires en rapport avec un déficit neurologique préopératoire ; c’est le bilan électrophysiologique qui va permettre d’en faire le diagnostic ; le patient devra alors être confié au centre antidouleur pour une prise en charge très spécialisée.

Quel est le rôle de la fibrose dans la persistance d’une douleur sciatique ?

Les douleurs radiculaires chroniques sont elles fréquentes ? Quelle est leur prise en charge ?

Dr P. Antonietti : La fibrose a longtemps été considérée comme responsable de tous les maux ; c’était à l’avènement du scanner ; un patient gardait une sciatique après l’intervention, le scanner objectivait une fibrose, la relation entre les deux était établie ; on sait désormais

Dr F. Lisovoski (neurologue, médecin de la douleur) : La douleur est une sensation orga-

Infiltration (bloc-test) articulaire postérieure : position de l’aiguille.

Arthrographie systématique au cours du bloc-test.

niquement nécessaire. Il existe en pathologie des exemples génétiques d’absence de perception de la douleur. Il s’agit alors d’un handicap majeur confinant à l‘infirmité. La douleur, lorsqu’elle remplit exclusivement son rôle de signal d’alarme vis-à-vis d’une agression tissulaire susceptible d’entraîner des dégâts importants, se révèle un allié précieux concourant à la préservation de l’organisme. A l’inverse, l’analgésie chronique peut conduire à des traumatismes majeurs, des délabrements tissulaires graves. Imaginons l’exemple d’un patient insensible à toute sensation douloureuse soumis à une agression thermique locale importante. En l’absence de réflexe de retrait initié par la perception douloureuse, les conséquences de cette agression maintenue dans le temps ne manqueraient pas de conduire à des dégâts tissulaires susceptibles in fine de mettre en jeu le pronostic vital. Les différents types de douleurs. Les manifestations douloureuses sont réparties en deux grandes classes : les douleurs dites «par excès de nociception» et les douleurs dites «neuropathiques». L’exemple type de douleur purement nociceptive est représenté par la contusion par impact direct. Cette douleur ainsi provoquée est due à la libération locale par des cellules présentes ou parvenues sur le site de la contusion de substances dites algogènes, l’information douloureuse (appelée également nociceptive) se trouvant ensuite transmise par des nocicepteurs périphériques (en fait des récepteurs à ces substances algogènes) puis des voies de transmission du message nociceptif parfaitement indemnes

jusqu’aux systèmes centraux d’intégration de l’information. La douleur neuropathique est due à une ou plusieurs lésions du système nerveux central ou périphérique. Un exemple connu de douleur neuropathique d’origine périphérique est représenté par la neuropathie périphérique diabétique, fréquemment à l’origine de manifestations douloureuses des extrémités, le diabète entraînant une altération structurale des fibres nerveuses périphériques illustrée cliniquement par la classique polynévrite diabétique. Les mécanismes de ces deux types de douleurs s’avèrent donc fondamentalement différents, voire opposés, ce qui explique que les traitements respectifs se révèlent totalement distincts. La douleur chronique. La douleur neuropathique. Une douleur passe au rang de la définition de la chronicité lorsqu’elle perdure au-delà d’un délai de 3 à 6 mois selon les définitions. Dans ce cas particulier, la douleur a perdu sa fonction primitive d’alerte en se maintenant malgré l’authentification de son origine et parfois son traitement. La douleur revêt alors l’aspect d’une véritable maladie qu’il convient de gérer spécifiquement au plan thérapeutique. La douleur neuropathique au sens large du terme, d’origine centrale ou périphérique, constitue un paradigme de douleur chronique. Elle s’accompagne fréquemment de signes neurologiques objectifs, tels qu’un trouble sensitif (hypoesthésie, hyperesthésie), une douleur provoquée par l’effleurement (allodynie mécanique)… Les exemples de douleurs neuropathiques d’origine centrale concernent de nombreux cadres nosologiques : accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques, traumatismes médullaires, lésions tumorales cérébrales ou médullaires… Ceux de douleurs neuropathiques d’origine périphériques ne se révèlent pas moins nombreux : neuropathies périphériques toxiques ou métaboliques, traumatismes du plexus brachial (accident de la voie publique – 2 roues) avec ou sans avulsion radiculaire, radiculopathies virales (zona), radiculopathies compressives prolongées (hernie discale, compression radiculaire foraminale c'est-à-dire dans le trou de conjugaison – orifice par lequel la racine fait issue du rachis lombaire ou cervical, canal lombaire étroit).

tement chirurgical d’une hernie discale, d’un rétrécissement foraminal d’origine arthrosique ou encore d’un canal lombaire étroit. Ces douleurs ne représentent par la majeure partie de l’évolution post-chirurgicale. La fréquence de ces douleurs est évaluée à environ 4% des compressions radiculaires opérées. A la lumière des résultats préliminaires d’une étude menée dans notre centre, portant sur plus de 4000 dossiers, il s’avère que ce type de douleurs est étroitement corrélé à la durée de la compression radiculaire et non à l’acte chirurgical lui-même. Ces résultats incitent à remettre en question la pérennité d’un traitement médical qui prouve son inefficacité au-delà de 4 mois. En effet, il apparaît que l’incidence de ce type de douleur constaté en période post-opératoire croît significativement lorsque la symptomatologie douloureuse en rapport avec la contrainte radiculaire a perduré en moyenne plus de 132 jours. Cette douleur neuropathique

chronique peut reproduire les caractéristiques d’une douleur radiculaire similaire à la douleur pré-opératoire alors même qu’il n’existe plus d’élément compressif sur les examens morphologiques de contrôle (scanner ou IRM). A ce stade, le mécanisme de la douleur est extrêmement complexe et fait intervenir, outre une lésion structurale des fibres nerveuses de la racine, une inhibition de mécanismes inhibiteurs médullaires et supra-médullaires physiologiques. Traitement de la radiculalgie chronique post-compressive, de nature neuropathique. Les traitements antalgiques classiques se révèlent classiquement inefficaces sur la douleur strictement neuropathique. En revanche, lorsque celle-ci est accompagnée d’une lombalgie résiduelle, un traitement médicamenteux antalgique de palier II ou

La radiculalgie chronique. Une sciatalgie ou une névralgie cervico-brachiale peut perdurer après la levée de la contrainte radiculaire, à savoir après un trai-

Dossier

de palier III (selon la classification de l’OMS), ou encore un traitement par un dérivé propionique peut s’avérer salutaire. Le traitement de la douleur neuropathique relève de deux types de prises en charge : • Le traitement médicamenteux Il fait appel à des molécules à visée neurogène, des anti-épileptiques et/ou des anti-dépresseurs. Si les anti-dépresseurs peuvent se révéler d’une aide substantielle dans le traitement d’un syndrome dépressif secondaire à un état algique chronique qui ne manque pas de retentir sur la thymie de l’individu en accentuant la perception algique, certains sont pourvus d’un effet antalgique authentique et démontré dans cette indication. Les molécules de la classe des tricycliques telles que la clomipramine, l’amitryptilline sont très fréquemment utilisées dans ce cas. Parmi les anti-épileptiques, les ligands des sous-unités·2‰ interviennent maintenant en première ligne. Il s’agit de la prégabaline et de la gabapentine. Ces molécules nécessitent une introduction très

taines fibres nerveuses stimulées sur les fibres nerveuses de petit calibres (fibres C et A‰) permettant le cheminement de l’information douloureuse jusqu’aux structures centrales d’intégration de l’information nociceptive. Il s’agit d’un appareillage demandant une mise en place simple, dépourvu d’effet indésirable, dont l’utilisation doit toujours précéder (en dehors de certains cas d’allodynie) le fait d’envisager une stimulation médullaire. Cette dernière intervient en dernière instance. Elle consiste à implanter une électrode de stimulation dans l’espace épidural postérieur, en regard des cordons postérieurs de la moelle épinière. Il existe plusieurs modèles d’électrodes mais le point important réside dans le caractère réversible de la technique. La procédure ménage une période test en utilisant un stimulateur externe alimentant l’électrode interne. Si cette période se révèle positive, conduisant à une résolution d’au moins 50% de l’intensité douloureuse, un stimulateur

progressive, garant de la tolérance et de la détermination de la dose minimale efficace. Une benzodiazépine à activité anti-épileptique comme le clonazépam se voit largement employée mais la littérature ne dispose d’aucune étude randomisée permettant d’affirmer son intérêt thérapeutique dans cette indication. Enfin, la carbamazépine ou son analogue structural, souvent mieux toléré, l’oxcarbazépine, permettent d’obtenir un effet sur les douleurs à caractère fulgurant, mal jugulées par les ligands des sous-unités·2‰. Force est de constater qu’une prise en charge médicamenteuse efficace de douleurs neuropathiques nécessitent l’usage d‘une association de plusieurs molécules à effet antiépileptique et antidépresseur. • La stimulation électrique Deux types de stimulation à effet antalgiques sont utilisables. La stimulation électrique externe consiste à appliquer sur les téguments un stimulus électrique de faible intensité et haute fréquence, accentuant l’effet inhibiteur de cer-

interne sous la forme d’un pacemaker comparable aux pacemakers cardiaques est alors implanté. Dans le cas contraire, l’électrode est simplement extraite de l’espace épidural postérieur. La procédure est alors nulle et n’influence en rien le retour à l’état algique initial. Si la douleur par excès de nociception jouit d’outils thérapeutiques qui s’avèrent souvent puissants, la douleur neuropathique demeure encore le parent pauvre de l’arsenal thérapeutique antalgique. Les traitements médicamenteux, s’ils se révèlent efficaces et tolérés, sont obligatoirement prolongés. Les techniques de stimulation, si elles ont incontestablement évolué au plan technologique, demandent, en ce qui concerne la stimulation médullaire, une sélection rigoureuse des patients candidats à ce type de traitement. Enfin, un outil algométrique précis autoriserait une appréhension plus fine de la douleur dans son ensemble ainsi qu’une adaptation thérapeutique calquée sur l’état du patient.

L’IMAGERIE

DE LA HERNIE DISCALE

es examens le plus couramment utilisés dans le diagnostic de la hernie discale sont le scanner et l’IRM.

Le scanner utilise des rayons X, l’IRM utilise des champs magnétiques. La radiculographie a des indications plus limitées dans le cadre du diagnostic des hernies discales lombaires. La radiographie standard, de face et de profil, est demandée de première intention chez un patient qui souffre depuis plus d’une dizaine de jours, sans amélioration par le traitement médical. 19

Scanner lombaire Le scanner fournit des images en noir et blanc, sur une échelle de gris de 16 couleurs. Il s’agit de coupes transversales, la droite est à gauche et la gauche à droite, comme si le patient était vu de dessous. A partir de ces images transversales, le radiologue peut «reconstruire» des images dans le plan frontal (vue de face) ou dans le plan sagittal (vue de profil). Les reconstructions de profil de sont presque que toujours fournies, les reconstructions de face ne le sont que dans des cas particuliers. Le niveau des coupes et des reconstructions dépend de la pathologie et des indications qui sont données par le prescripteur. S’il s’agit d’une cruralgie, des coupes plus haut situées (L2-L3 voire L1-L2) seront réalisées. Le scanner fournit 2 type d’images, correspondant à 2 réglages différents : un réglage «en densité des parties molles» sur lequel l’os apparaît très blanc ; un réglage en densité osseuse où l’os apparaît dans tous ses détails.

Dossier Ce second réglage est destiné à l'analyse de l'os, le premier est destiné à l’analyse des parties molles. C'est sur le scanner en densité de parties molles que la hernie doit être recherchée. Scanner normal Schématiquement il existe quatre principales “teintes” différentes, du noir au blanc, chacune correspondant à un type de tissu. L'image correspond à celle du très négatif des photos argentiques : plus la région a reçu de rayons, plus l'image est noire. Les régions les plus irradiées sont celles où les rayons traversent les tissus les moins absorbants, alors que les zones blanches correspondent aux zones les plus denses c'est-à-dire à l’os ou aux calcifications. Une image grise ou noire est dite “claire”, c'est-à-dire de faible densité ; l’image osseuse est dite dense, c'est-à-dire blanche. Le noir correspond aux zones de faible absorption c'est-à-dire au gaz. Le gris foncé presque noir correspond à la graisse. Les zones grises, “claires”, correspondent aux tissus hydratés : les muscles, le sac dural, le disque, les vaisseaux, les viscères abdominaux… Hernie discale, kyste articulaire, ostéophytes La hernie discale apparaît sous la forme d’une image arrondie de même couleur gris clair que le dis-

que. Lorsqu'elle est de petite taille, il faut chercher la disparition de la graisse intracanalaire ; si elle est de très grande taille, elle peut se confondre avec le sac dural, quoique sa densité soit un peu plus claire. Le kyste articulaire postérieur, de tonalité liquidienne, apparaît sous forme d'une image claire arrondie, accolée à l'articulaire postérieure ; ses parois peuvent être calcifiées, donc apparaître blanches. Les lésions arthrosiques comportent des calcifications ou des ossifications, et apparaissent donc blanches, prolongeant les articulaires ou l’espace intersomatique. Ces diverses lésions peuvent être associées ; on retrouve même parfois plusieurs hernies discales : 25% des adultes de plus de 30 ans n'ayant jamais souffert de sciatique ou de lombalgies présentent une hernie discale sur un scanner réalisé de façon systématique. L’interprétation doit être faite en fonction de la clinique. Notamment, une cruralgie peut être liée à une hernie extra foraminale.

IRM en séquence T1. Le liquide céphalo-rachidien est presque noir ; la graisse apparaît en blanc, en arrière du sac dural. Hernie discale L5-S1.

Canal lombaire rétréci Un canal lombaire étroit peut être associé à la hernie discale. Sur les coupes en densité osseuse, on peut analyser les dimensions du canal lombaire et diagnostiquer un rétrécissement canalaire. Le radiologue donne généralement les dimensions mesurées en des points stratégiques

Volumineuse hernie discale, occupant presque tout le canal, latéralisée à gauche.

IRM sagittale T1. Volumineuse hernie discale L3-L4, exclue.

IRM lombaire L'I.R.M. fournit des images de profil (coupes sagittales) et des images transversales. Elle a l'avantage de n'être pas irradiante, et de montrer la colonne lombaire jusqu’aux dernières vertèbres dorsales. Il existe 2 séquences principales, la séquence T1 et la séquence T2. En séquence T1, le liquide céphalo-rachidien apparaît gris foncé, la graisse, sous-cutanée ou intracanalaire, apparaît blanche. En séquence T2, le liquide céphalorachidien et la graisse apparaissent blancs. L'étude des variations de chaque image selon les séquences permet d'en connaître la nature. La hernie discale est généralement facile à diagnostiquer sur le T2 : elle apparaît en contraste gris sur le fond blanc du liquide céphalo-rachidien. L'I.R.M. permet également d'évaluer la qualité des disques : un disque normal est hydraté et apparaît donc de couleur claire, avec un liseré gris central, alors qu'un disque dégénératif se déshydrate et apparaît foncé, voire noir.

▲ IRM en séquence T2. Volumineuse hernie discale L5-S1 ; un fragment est exclu et migré vers le haut. Noter l’aspect normal des disques sus-jacents (clairs avec un liseré plus foncé au centre) ; le disque L5-S1 est dégénératif (couleur noire).

Le scanner et l’IRM sont des examens réalisés exclusivement en position allongée (décubitus dorsal). Or, dans cette position, beaucoup de patients ne souffrent pas ; l’explication est que la compression mécanique augmente en position debout. Dans certains cas, l’image peut n’être pas probante sur ces examens de première intention. On peut donc être amené à réaliser des examens dits dynamiques, réalisés dans des positions de contrainte. Il s’agit de la radiculographie (appelée par abus de langage, myélographie) souvent couplée à un scanner (myéloscanner).

Radiculographie, myélographie, myéloscanner La radiculographie ou saccoradiculographie ou myélographie, consiste à injecter dans le liquide céphalo-rachidien contenu dans le sac dural, un produit opaque aux rayons X. Ce produit est donc visible sur les radiographies et le scanner. Une fois l'injection effectuée, l'aiguille retirée, des radiographies sont réalisées de face, de profil, de trois-quarts, dans différentes positions : assise, debout, penchée en avant, penchée en arrière. Un scanner peut également être associé, qui sensibilise le scanner sans préparation. Le canal rachidien apparaît sous forme d'une surface blanche, au

IRM en séquence T2. Volumineuse hernie discale L5-S1 ; un fragment est exclu et migré vers le haut. Noter l’aspect normal des disques sus-jacents (clairs avec un liseré plus foncé au centre) ; le disque L5-S1 est dégénératif (couleur noire).

Myélographie : élargissement et «amputation» de la racine L5 droite.

sein de laquelle les racines sont visibles en négatif. La hernie discale apparaît sous forme d'un élargissement de la racine ou d'une amputation ou d'un aspect de "tromblon" : la racine est élargie et son trajet s’interrompt en forme de cupule. Il ne s'agit évidemment pas d'une amputation anatomique mais d'une simple description radiologique.

Dossier Le canal peut être également apprécié dans ses dimensions, un canal lombaire rétréci peut ne se démasquer que sur les radiographies dynamiques.

Myéloscanner mettant en évidence une petite hernie discale L5-S1 gauche, refoulant la racine vers l’arrière.

Myéloscanner en densité osseuse. On analyse parfaitement les contours osseux et articulaires. Le contraste intracanalaire permet de mettre les racines en évidence dans le sac dural.

sera consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr dès le 15 octobre 2009

QCM : l’imagerie de la hernie discale lombaire 2) Quel examen doit être demandé une fois que l’on envisage des infiltrations radio-guidées, un traitement par laser ou une intervention ?

a) Radiographie standard b) Scanner c) IRM d) Myélographie

❑ ❑ ❑ ❑

a) Radiographie standard b) Scanner c) IRM d) Myéloscanner

3) Quel examen est le plus performant pour l’analyse de l’os ? a) Scanner b) IRM c) Myéloscanner

❑ ❑ ❑ ❑

4) Sur un scanner standard, de quelle couleur apparaît la hernie discale ?

❑ ❑ ❑

a) Noire b) Blanche c) Grise

❑ ❑ ❑

5) Quelle est la couleur du liquide céphalo-rachidien sur l’IRM en T2 ? a) Noire b) Blanche c) Grise

❑ ❑ ❑

6) Sur l’IRM en T2, de quelle couleur est le disque dégénératif ? a) Blanc b) Noir c) Gris

❑ ❑ ❑

7) Sur l’IRM en T1, quelle est la couleur de la graisse ? a) Blanche b) Grise c) Noire

❑ ❑ ❑

8) Sur l’IRM en T2, quelle est la couleur de la graisse ? a) Blanche b) Noire c) Grise

❑ ❑ ❑

9) Quel examen dynamique montre le mieux un rétrécissement du canal lombaire osseux éventuellement associé ? a) Scanner b) IRM c) Myéloscanner

❑ ❑ ❑

10) Quelle est l’image typique d’une compression par une hernie discale sur la myélographie ? a) Amputation en tromblon b) Image de double racine c) Image kystique d) Fuite extra-durale du produit de contraste

Réponses

1:a–2:b–3:a–4:c– 5:b–6:b–7:a–8:a– 9 : a – 10 : a

1) Quel est l’examen à demander en premier dans l’exploration d’une sciatique cliniquement supposée d’origine discale ?

❑ ❑ ❑ ❑

Dossier

Quelle est la place

de la kinésithérapie en cas de hernie discale lombaire ? Interview de F. Boucheny, R. Ceyrac, et B. Rozeron (masso-kinésithérapeutes, diplômés d’État)

Pouvez-vous donner les grands principes de la rééducation en cas de hernie discale ?

Faut-il faire de la rééducation quand on a une hernie discale ?

n période douloureuse, on pratiquera une rééducation à visée antalgique comprenant des mobilisations spécifiques réalisées par le kinésithérapeute.

On apprendra aussi au patient des positions antalgiques, et à réaliser des mouvements de détente musculaire (petite gymnastique antalgique personnelle).

En période non douloureuse, on réalisera une rééducation active comprenant des mouvements éduqués par le kinésithérapeute : assouplissement du dos, travail des différents muscles abdominaux et para-vertébraux, et étirements du dos et des jambes

l existe trois grands principes dans le domaine de la rééducation en cas de hernie dis-

cale. Le 1er principe est l’éducation du patient à la détente musculaire, à la décontraction des muscles corrigeant les mauvaises postures, et aux positions antalgiques.

Tout ceci en vue d’une rééducation quotidienne d’entretien et préventive.

Le 2ème principe est la prévention des récidives qui inclut la gestion

Le kinésithérapeute aura par ses conseils un rôle «dédramatisant»,

Enfin, le 3ème principe est de responsabiliser le patient à l’entretien de son dos par une gymnastique personnalisée régulière et des conseils de pratiques sportives (natation, vélo, marche…).

Montrez-nous 4 mouvements faciles à effectuer seul en cas de hernie discale. Et expliquez-nous en quoi consiste l’apprentissage postural.

La rééducation est-elle utile en crise ?

ui, la rééducation est utile en période de crise.

des positions du dos dans les activités quotidiennes (le travail, le sport) et des gestes effectués (port de charges, analyse des gestes sportifs…).

pourra aborder toute technique de relaxation et de détente musculaire afin de réaliser une rééducation purement antalgique.

apprentissage postural, c’est positionner la colonne vertébrale de façon à alléger les contraintes sur le disque et les articulations vertébrales, ceci pour équilibrer les appuis des vertèbres et rendre la statique vertébrale moins douloureuse aussi.

L’ 24

Ces positionnements concernent tout le corps et sont enseignés par le kinésithérapeute lors des séances. (Images ci-contre)

2a 4a

Comment se fait la prescription médicale du patient souffrant d’une hernie discale ?

par une gymnastique personnelle appropriée, des postures contre la douleur, l’observation de l’ergonomie au travail et dans les loisirs.

Elles doivent comprendre cet aspect fondamental d’éducation du patient à la gestion de son problème de dos,

Ces résultats seront transmis au médecin prescripteur, ce qui permettra une prise en charge pluridisciplinaire optimale du le patient.

epuis peu, le kinésithérapeute est habilité, après un bilan-diagnostic initial, à choisir le nombre et la fréquence des séances de kinésithérapie. 2b

Dossier FICHE FLASHMED EPU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE • Nom de l’intervention : microdiscectomie lombaire • Nature et description succincte de l’intervention : patient installé en position genu pectorale (à genoux) ; incision médiane postérieurs ; ablation de la hernie discale et ablation du nucleus pour limiter le risque de récidive • Indications de la chirurgie : dans la plupart des cas, absence d’amélioration malgré un traitement médical complet pendant 2 à 3 mois • Examens pré-opératoires nécessaires : radiographie standard (recherchant une éventuelle anomalie vertébrale), scanner, parfois IRM • Date d’hospitalisation : la veille ou le matin même de l’intervention • Type de séjour : hospitalisation de quelques jours • Préparation particulière : aucune • Type d’anesthésie : anesthésie générale recommandée par les sociétés savantes • Saignement : quelques cc • Endoscopie : possible, mais n’a pas fait la preuve de sa supériorité • Voie d’abord : médiane postérieure, de 3 cm environ • Durée moyenne de l’intervention : 1 heure • Réveil : quelques heures en SSPI • Drainage : 1 drain aspiratif le plus souvent ; ablation le lendemain • Type de fermeture : surjet intradermique résorbable. La cicatrice est laissée à l’air une semaine après l’intervention • Analgésie post-opératoire : morphine sous-cutanée à la demande • Premier lever : J0 ou J1, selon que le patient est opéré le matin ou l’après-midi • Position assise : autorisée dans des sièges hauts et fermes • Lombostat ou corset : non • Incidents fréquents : rétention urinaire transitoire chez les hommes, justifiant un sondage «aller et retour», rarement une sonde quelques jours ; constipation, liée aux morphiniques si utilisés • Principales complications immédiates : infection aiguë (0.2%) • Durée moyenne d’hospitalisation : 1 à 3 jours post-opératoires • Suites opératoires immédiates habituelles : - Douleur post-opératoire : modérée, 48 heures - Rapidité de disparition de la symptomatologie pré-opératoire : disparition immédiate de la sciatique à 80% environ, sauf si la sciatique est ancienne (plus de 4 mois) ; lombalgie pendant 3 à 4 jours, puis diminution

• Sortie : - Retour à domicile : voiture particulière ou taxi ; allongé si le trajet est très long ; moyen de transport, assistance, aides techniques (lit, déambulateur, …) - Séjour en centre de rééducation : non - Kinésithérapie à domicile : pas avant 30 jours - Traitements médicamenteux spécifiques : antalgiques palier 2, éventuellement anti-inflammatoires ; parfois médication type gabapentine, prégabaline benzodiazépines, antidépresseurs si douleurs séquellaires • Rôle du médecin référent dans les suites : - Contrôle traitements : en principe, aucun - Cicatrice : ne doit pas être inflammatoire, ni douloureuse ; pas d’écoulement - Signes d’alarme : réapparition d’une lombalgie, d’aggravation progressive, devant faire évoquer une spondylodiscite à bas bruit et réadresser au chirurgien Bilan biologique et surtout IRM en cas de doute • Date de la première consultation post-opératoire : 30 jours • Suites opératoires à distance : - Durée habituelle d’arrêt de travail : variable selon l’activité professionnelle ; de 30 à 60 jours en règle générale - Examens de surveillance habituels : aucun • Reprise des activités sportives : à 30 jours : natation, vélo, marche rapide ou footing sur terrains non durs - sports : après 3 mois, reprise d’activités plus soutenues type tennis • Reprise d’activités domestiques : 30 jours • Grossesse : aucune contre-indication par la suite • Suites à long terme : apparition de lombalgies possibles dans les années suivantes • Douleurs résiduelles possibles : - Lombalgies dans 20 à 30 % des cas, ne nécessitant habituellement pas d’autre traitement que des antalgiques ou AINS occasionnels ; parfois infiltrations articulaires postérieures ; très exceptionnellement, réintervention (arthrodèse, stabilisation dynamique ou prothèse discale) - Radiculalgies : généralement observées chez des patients souffrant depuis plus de 130 jours ; justifie des traitements spécifiques : Gabapentine, prégabaline benzodiazépines, antidépresseurs, ou TENS par exemple

TESTEZ VOS

3. La découverte fortuite au scanner d’une hernie discale L4 L5 chez un patient asymptomatique incite : a. A prescrire des AINS b. A faire pratiquer une IRM c. A demander un avis chirurgical d. A ne rien proposer e. A faire pratiquer un scanner de contrôle

CONNAISSANCES 1. Une volumineuse hernie discale lombaire L4 L5 médiane peut entraîner :

2. Une hernie discale située dans le foramen L3 L4 peut entraîner :

a. Une sciatique b. Une cruralgie c. Un syndrome de la queue de cheval d. Une méralgie e. L’absence de toute symptomatologie

a. Une cruralgie L3 b. Une sciatique L5 c. Un syndrome de la queue de cheval d. Une fessalgie isolée e. L’absence de toute symptomatologie

4. Une volumineuse hernie discale L5 S1 peut :

6. Une sciatique L5 peut résulter : a. D’une hernie L5 S1 foraminale b. D’une hernie L4 L5 extra foraminale c. D’une hernie L3 L4 médiane d. D’une hernie L2 L3 médiane e. D’une hernie L5 S1 migrée vers le bas 7. Une sciatique installée depuis 15 jours incite :

a. Disparaître spontanément b. Persister sans donner de signe clinique c. Se calcifier ou s’ossifier d. Etre visible quelques semaines après son exerèse chirurgicale e. Migrer vers le haut

a. A mettre en route un traitement anti-inflammatoire b. A faire pratiquer des radiographies c. A faire pratiquer un scanner d. A prendre un avis chirurgical e. A ne proposer aucun traitement

5. Une cruralgie L3 pure est une douleur irradiant :

8. Une sciatique L5 pure peut comporter :

a. A la face antérieure de cuisse b. Sur la crête tibiale c. Sur le dos du pied d. A la face postérieure du mollet e. Sur la voûte plantaire

a. Un déficit du jambier antérieur b. Un déficit des péroniers latéraux c. Un déficit des quadriceps d. Un déficit de la loge postérieure e. Un rotulien aboli

b. Comprend un temps discographique c. N’est pas indiqué en cas de lombalgie discale d. Nécessite une anesthésie générale e. N’est pas possible en cas de discopathie majeure 15. La microchirurgie discale : a. Consiste à ne retirer que la hernie discale b. Est compatible avec un curetage soigneux du disque c. Nécessite une magnification optique d. Nécessite un alitement strict de 48 heures e. Est possible en cas d’échec du laser 16. Une sciatique qui persiste après une opération peut résulter : a. D’un séquestre discal b. D’une erreur d’étage c. D’un récessus étroit d. D’une désafférentation radiculaire e. D’un syndrome articulaire postérieur 17. La ou lesquelles des complications suivantes sont possibles après une microdiscectomie L5S1 a. Une discite infectieuse b. Un déficit du quadriceps c. Un déficit de la loge postérieure d. Un syndrome de la queue de cheval e. Un syndrome méningé 18. Quels sont parmi les propositions suivantes les 2 grands types reconnus de douleurs chroniques a. Douleurs de membre fantôme b. Douleurs neuropathiques c. Douleurs par excès de nociception d. Douleurs par avulsion radiculaire e. Douleurs par étirement plexique 19. Une douleur liée à une lésion du système nerveux périphérique peut entraîner les symptômes suivants a. Une réaction inflammatoire locale b. Une allodynie mécanique c. Une hyperesthésie d. Une allodynie thermique e. Une douleur spontanée fulgurante à type de décharge 9. Un syndrome de la queue de cheval : a. Peut s’accompagner d’une hypoesthésie des organes génitaux b. Peut s’accompagner de fuite d’urine c. Est une urgence chirurgicale d. Nécessite une infiltration en urgence e. Ne récupère jamais 10. Parmi les notions suivantes, lesquelles sont justes ? a. Un signe de Léri se recherche en cas de cruralgie b. Un signe de Lasègue est toujours présent en cas de sciatique c. Un déficit isolé du releveur du gros orteil est une urgence chirurgicale

d. Une abolition du réflexe achilléen oriente vers une sciatique S1 e. Une hypoesthésie des fesses est évocateur d’une compression de la racine S1

b. Une épidurale radioguidée c. Une infiltration foraminale radioguidée d. Une HCIR e. Une infiltration articulaire postérieure

11. En cas de sciatique résistant au traitement médical, il faut demander :

13. Un syndrome articulaire postérieur : a. Peut résulter d’une insuffisance discale b. Peut résulter d’une discectomie c. Peut guérir après une infiltration radioguidée d. Entraîne une lombofessalgie sans sciatique e. S’accentue en rétropulsion

a. Une IRM d’emblée b. Des radiographies c. Un scanner d. Une radiculographie e. Un emg 12. En cas de sciatique L5, lesquelles parmi les infiltrations suivantes sont compatibles :

20. Le traitement symptomatique des douleurs liées à une lésion du système nerveux périphérique fait appel a. Aux dérivés opiacés de palier III b. Aux anti-inflammatoires de la classe des dérivés propioniques c. A certains anti-épileptiques d. Aux tricycliques e. Aux dérivés codéïnés

14. Le discolaser :

a. Une épidurale sans contrôle radio

a. Est toujours possible en cas de hernie discale lombaire

RÉPONSES PAGE 32

ACTUALITÉS... sont cependant montrées du doigt, comme l'absence de mention d'une vérification effective de l'age par le biais de contrôles de papiers d'identité, à la manière d'un contrôle lors d'une opération de règlement par chèque. Mais une contradiction fait l'objet des plus vives critiques : Le gouvernement a accepté de pallier un vide juridique laissé lors de la Loi EVIN de 1991, ne précisant pas la légalité ou non de la publicité de l'alcool sur Internet (ce médium n'étant alors qu'à ses balbutiements). Celle-ci a été autorisée pour «concilier les exigences» des partisans de la prévention en matière de santé publique et des milieux producteurs d'alcool. Or, Internet touche de très près les jeunes qui sont censés être protégés par cette loi, et l'information informatisée est difficile à contrôler dans sa diffusion, et il est probable que de nombreux jeunes auront accès sans restriction à des publicités qui ne leur seront pas destinées. La consommation alcoolique des jeunes, bien que problématique, est liée a de nombreux facteurs, et le désir de transgression en est un, faisant craindre que l'interdiction ou la restriction forcée de l'accès a l'alcool, «n'entraîne un déplacement du symptôme vers le cannabis ou d'autres formes de prises de risques» d'après le psychologue Jean-Pascal Assailly. Cette nouvelle législation, purement restrictive et contraignante, ne joue pas sur l'alcoolisation en tant que symptôme d'un mal-être chez le consommateur, et cette différence souligne bien la persistance de la nécessité de l'accompagnement de celui-ci, qui s'inscrirait dans une démarche de prévention. Ces deux notions sont complémentaires: l'une pour restreindre l'accès à l'alcool, l'autre pour en diminuer le besoin ou l'envie, et donc sa consommation. Cette loi, critiquée à tort ou à raison, aura eu le mérite de révéler l'ampleur d'un phénomène qui touche plus d'un quart de la jeunesse, avec des conséquences parfois dramatiques, visibles au quotidien dans n'importe quel service de médecine d'urgence.

LOI BACHELOT SUR L'ALCOOL : CAUSES ET CONSÉQUENCES

Les députés ont voté, au sein du projet de loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoire» deux mesures-phares concernant la consommation de boissons alcoolisées pour les jeunes, destinées à réduire celle-ci, jugée en augmentation constante et inquiétante (13% des élèves de 16 ans buvaient régulièrement des boissons alcoolisées en 2007, contre 8% en 1999 et 7% en 2003). Il s'agit : • De l'interdiction de vendre des boissons alcoolisées aux mineurs de moins de 18 ans (contre 16 ans actuellement) • De rendre illégale la vente de produits alcoolisés contre une somme d'argent forfaitaire ou la distribution gratuite de celles-ci, sauf «dans le cadre de fêtes et foires traditionnelles» ou de «dégustations». Cette dernière mesure a pour intention de réduire l'ampleur d'un phénomène en augmentation récente, le «Binge-drinking» ou alcoolisation rapide et intense. 20% des jeunes disaient la pratiquer en 2000, 26% en 2008. Ce phénomène inquiète par le cortège d'accidents qu'il induit (comas éthyliques liés a la forte consommation, mais aussi accidents de la voie publique ou rixes), qui sont très différents de ceux liés a une intoxication plus progressive ou en tout cas plus ancienne, plutôt délétère sous forme de maladie que d'accidents. Ceci devrait rendre impossibles les soirées «OpenBar», ou les consommateurs pouvaient avoir accès a des quantités d'alcool inépuisables sans débourser d'argent autre que le prix d'entrée. Les réactions du milieu médical ont dans leur grande majorité salué cette nouvelle législation, comme Alain Rigaud, psychiatre pour qui cette mesure «va alerter les plus hésitants, les moins déterminés, en leur faisant prendre conscience que ces boissons comportent des risques», limitant ainsi le phénomène d'entraînement social. Certaines insuffisances du texte

SUICIDES SUR LES VOIES

La SNCF a récemment présenté les chiffres de suicide et de tentatives de suicide sur les voies ferrées en 2008. Ils font état d'une progression de 22% par rapport à 2007. En effet, il y a eu 181 tentatives de suicide ou suicides en 2008 contre 148 en 2007. Le pic de fréquence survient aux heures de pointe sur le réseau francilien. Ces chiffres sont à mettre en relation avec l'augmentation de 4% de la fréquentation des transports publics en Île-de-France, mais il pourrait être également lié à l'augmentation de la précarité. On observe la même tendance dans beaucoup de grandes villes du monde. Par contre, à Montréal, en raison d'une campagne de communication réalisée dans les années 90, on a observé une division par deux du nombre de suicides et tentatives de suicide sur les voies ferrées. En particulier, la campagne de communication insiste sur le fait que, dans deux tiers des cas, la mort n'est pas immédiate, que les souffrances sont très importantes, et que chez les survivants les cicatrices et les handicaps restent extrêmement importants. Une telle campagne semble difficilement transposable en France. De même, fort heureusement, que l'amende qui est infligée, à Tokyo, aux familles des suicidés.

LES ANTISENS, RÉPARATEURS DU GÈNE

Une équipe nippo-américaine a réussi à réparer les gènes de chiens atteints de myopathie de Duchenne. Les résultats sont qualifiés d'impressionnants par l'étude publiée dans les Annals of Neurology. Le principe est d'éliminer la partie malade du gène et de restaurer la partie codant pour la protéine normale. La technique consiste en l'injection d'antisens, petites molécules susceptibles de réparer le gène malade. Les animaux ont ensuite été sacrifiés, et aucune toxicité n'a été notée. De cette façon, selon les auteurs, on peut espérer traiter près de 90% des myopathies. La fabrication d'antisens spécifiques de telle ou telle mutation est d'ores et déjà possible. La difficulté consiste à leur faire atteindre leur cible de façon précise, les muscles et le coeur. Cependant, on ignore encore les effets secondaires à long terme de ce type de techniques de réparation génétique. D'autres auteurs en seraient déjà au stade des essais cliniques. Ces techniques ouvrent la voie au traitement d'autres maladies comme le cancer.

LES GESTES DES BAVARDS

Plus les gestes des enfants d’un an sont variés, plus leur vocabulaire sera riche plus tard. Dans les familles défavorisées, les enfants n’utilisent que 13 gestes différents en moyenne, dans les familles aisées, ils en utilisent 24.

ALCOOL ET CANCERS celui de la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, du côlon, du sein, du foie… L’INCa rappelle cependant que la consommation de 5 fruits et légumes par jour d’aliments riches en fibres diminue le risque de cancer. La surcharge pondérale est corrélée à une augmentation du risque de cancer. La consommation régulière de viandes rouges et de charcuterie peut augmenter le risque de cancer de près de 30%.

Libération du 18 02 2009 rapporte les propos du Pr. MARANINCHI, président de l’Institut National du Cancer (INCa), qui publie, avec la Direction Générale de la Santé, une brochure exposant les liens entre l’alimentation et la survenue de cancers. L’alcool est en première ligne dans la survenue de cancers. L’augmentation du risque existe dès le premier verre de vin ou d’alcool, variant entre 10 et 168%. Les cancers concernés sont

DIALYSE ET CATASTROPHES NATURELLES: QUELLES LEÇONS TIRER DE KATRINA?

FAUT-IL DÉPISTER LE CANCER DE LA PROSTATE ?

Le dosage des PSA, introduit en 1988, est le test le plus utilisé au monde pour le dépistage du cancer de la prostate, associé au toucher rectal. Cependant, aucune publication méthodologiquement fiable n'a jusque là prouvé l'intérêt du dosage des PSA en termes de diminution de la mortalité. Même si le dépistage du cancer prostatique est plus précoce, il n'a pas été montré d'augmentation de l'espérance de vie. Certaines publications montrent même que, du fait de l'augmentation du stress et de la lourdeur des traitements mis en route, la mortalité serait même plus élevée chez les patients dépistés que chez les patients non dépistés. De ce fait, les recommandations des autorités de santé et les sociétés savantes peuvent être totalement divergentes. C'est le cas notamment aux États-Unis. Le New England Journal of Medicine a récemment publié les résultats de deux études à long terme à long terme sur ce sujet. Dans la première (1), 76 693 hommes américains de 55 à 74 ans ont été suivis pendant sept ans. Dans le premier groupe un dosage de PSA a été proposé annuellement pendant six ans et un toucher rectal annuel pendant quatre ans. En cas de suspicion de cancer, il était pratiqué des examens complémentaires, en accord avec le patient. Dans le groupe contrôle, un dépistage était possible sans être recommandé. Après sept ans, dans le premier groupe de dépistages systématiques, 2820 cancers prostatiques ont été diagnostiqués, contre 2322 dans le groupe contrôle soit 22% de plus. Le score de Gleason était plus élevé dans le groupe contrôle. Cependant la mortalité par cancer prostatique était la même dans les deux groupes. Les données à 10 ans, complètes pour 67% des patients, a donné les mêmes résultats. Par ailleurs, dans 68 cas pour 10 000, la biopsie prostatique a entraîné des complications (hémorragie, thrombose, troubles urinaires). Le bénéfice en terme de survie du dépistage systématique n'est donc pas prouvé. Les causes n'en sont pas claires. De plus, les risques induits par le sur-diagnostic et les conséquences de ces traitements (incontinence, impuissance) aggravent encore les moins bons résultats du dépistage systématique. Une étude européenne (2) publiée dans le même numéro du New England, proposant un dosage de PSA tous les quatre ans, a concerné 162 243 hommes de 55 à 60 ans avec un suivi de neuf ans moyens. À l'inverse de l'étude américaine, le groupe de dépistages présente une baisse de mortalité par cancer de 20%. La synthèse de ces publications semble montrer que le dépistage n'a qu'un effet modeste sur la mortalité, mais expose les patients traités pour cancer de la prostate à des effets secondaires importants, du fait de la lourdeur des traitements proposés. La question est de savoir lesquelles vont rester quiescents et lesquels seront agressifs, justifiant une prise en charge thérapeutique. 1) Andriole G.L. et coll. : Mortality results from a randomized prostatecancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310-1319. 2) Schröder F.H. et coll. : Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.

Le 29 aout 2005, sous les yeux ébahis du reste du monde, les États-unis sont frappés par un des plus violents ouragans de leur histoire, faisant 1836 morts et 705 disparus en Louisiane, et provoquant l'évacuation de plus d'un million d'habitants de la Nouvelle-Orléans et de la région alentour. La lenteur des autorités à prendre en charge tous ces déplacés a été vivement critiquée dans la presse. Celle-ci a-t-elle pour autant eu des conséquences néfastes sur la population de patients de la ville? Une étude récente s'est fixé pour objectif de répondre à cette question par le biais du suivi des insuffisants rénaux au stade terminal, nécessitant d'être dialysés selon une fréquence régulière. 386 patients ont ainsi été interrogés 9 mois après l'ouragan pour relater la façon dont ils ont géré la situation. 44% ont ainsi déclaré avoir manqué au moins une séance d'hémodialyse, 17% en ont manqué 3 ou plus. Chez ceux-ci, l'analyse des auteurs de l'étude a fait ressortir que le fait de manquer trois séances d'hémodialyse ou plus était associé à certains facteurs dont, entre autres: • Le fait de vivre seul, par opposition à la vie conjugale (OR=4,37) • L'ignorance des plans d'urgence (OR=2,21) • Le retard à l'évacuation avant la venue de l'ouragan (OR=7) • L'évacuation vers un abri (OR=4,33) Ces écarts par rapport à un programme rigoureux ont-ils exposé les patients à une surmorbidité (23% des patients interrogés ont déclaré avoir passé un séjour à l'hôpital dans le mois consécutif à l'ouragan, et ceux ayant manqué 3 ou plus de séances avaient un risque d'effectuer ce séjour 2,16 fois supérieur aux patients n'en ayant manqué aucune). Il est nécessaire de retenir que, dans le cas de patients fragiles, tels qu'ici les insuffisants rénaux, mais aussi bien les insuffisants respiratoires nécessitant une oxygénothérapie nocturne, par exemple, bénéficient, en cas de catastrophes naturelles : d'une évacuation précoce, prioritaire, vers des abris bénéficiant de matériel adapté, d'une éducation quant à la conduite à tenir en cas de cette catastrophe (action de prévention), d'un maillage social qui s'il ne peut être familial, doit être coordonné par la communauté. Profitons de ce rappel douloureux pour vérifier que tous ces préparatifs sont présents en France, où, rappelons-le, nous ne sommes pas à l'abri des catastrophes naturelles, en augmentation régulière (tempêtes, inondations). Anderson AH et coll. : Missed dialysis sessions and hospitalization in hemodialysis patients after Hurricane Katrina. Kidney Int, Publication avancée en ligne, 11 février 2009

MAUVAISE HALEINE

La mauvaise haleine provient de la dégradation des résidus alimentaires par des bactéries situées au niveau des dents, des gencives et de la langue. Le brossage des dents au moins deux fois par jour, mais aussi de la langue, permettraient de régler ce problème dans 50% des cas. Les bactéries se développant surtout en milieu sec, il est nécessaire de boire régulièrement au cours de la journée. Bien entendu, il ne faut pas passer à côté d’une autre cause : carie, abcès, gingivite…

L’OBÉSITÉ FAVORISERAIT LE CANCER DE L'OVAIRE CHEZ LES FEMMES MÉNOPAUSÉES NON TRAITÉES PAR THS

Les facteurs favorisant le cancer de l'ovaire ne sont pas tous parfaitement identifiés. Des causes particulières sont cependant connues : des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire et la prise d’un traitement hormonal substitutif après la ménopause. De récentes études se sont intéressées à un troisième facteur éventuel, l'obésité. Cette étude a porté sur 94 525 femmes ménopausées âgées de 50 à 71 ans, suivies pendant 7 ans. Les femmes étaient réparties en trois groupes selon leur index de masse corporelle. Pendant le suivi, il a été diagnostiqué 300 cancers de l'ovaire, il était mis en évidence une corrélation entre obésité et risque de cancer de l’ovaire, mais peu significative. Cependant, si l'on considère la prise de THS après la ménopause, on constate une augmentation du risque de 80 % par rapport aux femmes de poids normal alors que les femmes obèses prenant un THS n’ont pas de risque accru. L’hyperinsulinémie et l’augmentation de la leptine circulante mise en évidence chez les patientes obèses pourraient être des facteurs favorisant la carcinogenèse. De plus d'augmentation de la synthèse des oestrogènes par les adipocytes chez les femmes obèses ménopausées serait également en cause.

LA VERTÉBROPLASTIE ACRYLIQUE EST-ELLE EFFICACE DANS LE TRAITEMENT DES DOULEURS DES TASSEMENTS VERTÉBRAUX OSTÉOPOROTIQUES

L'efficacité de la vertébroplastie acrylique dans le traitement des douleurs par tassement vertébral ostéoporotique a fait l'objet d'une étude récente publiée dans le JBJS. Il s'agissait de 30 patients restant douloureux six semaines après la fracture. La vertébroplastie a été réalisé au-delà de la huitième semaine. Le suivi moyen est de 29 mois. La vertébroplastie a permis une diminution pratiquement immédiate est importante de la douleur dans la plupart des cas. 6 patients ont été totalement soulagés. Les résultats se maintiennent à 3 ans, avec une importante amélioration de la qualité de vie. Il n'y a pas eu de complications notables. Muijs SP et coll. : Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Evaluation after 36 months. J Bone Joint Surg Br., 2009; 91: 379-384

Leitzmann MF et coll. : Body mass index and risk of ovarian cancer. Cancer 2009; 115: 812-22

FMC

Interview du Dr Philippe BONET, ex président de l’UNAFORMEC, vice président du CNFMC (conseil national de la FMC) des praticiens libéraux, par le Dr V. Travers, président de FORQUAL1, président de GEZCO FORMATION2 agréée par les 3 CNFMC.

Catégorie

l’heure actuelle, les notions d’EPP (évaluation des pratiques professionnelles), de FMC (formation médicale continue), de crédits obligatoires ou non sont déjà assez difficiles à comprendre pour un médecin non averti. De plus, l’arrivée de la nouvelle loi HPST risque de tout modifier. Il nous a donc semblé intéressant d’interroger le Dr Philippe BONET, vice président d’un des trois CNFMC afin de nous donner quelques explications utiles et simples.

Une nouvelle loi est à l'étude (HPST) qui doit profondément refondre le système, mais vu qu'elle n'est pas adoptée, la précédente est toujours en application.

Dr V. Travers : Pourriez vous expliquer l’état actuel de la FMC et de l’EPP pour le médecin “omnipraticien” ?

Barème des crédits de FMC approuvé par le décret du 13 juillet 2006, paru au Journal Officiel le 9 Août 2006.

Dr Philippe Bonet : Le médecin généraliste est tenu comme tous les médecins de réunir 250 crédits par période de 5 années, dont 100 crédits en EPP.

Le Ministère de la santé a publié le barème des crédits concernant FMC et EPP obligatoires.

Pour les réunir, il doit s'adresser aux organismes agréés. La liste des organismes agréés en FMC est disponible sur le site du CNMFC (Conseil National de FMC) et la liste des organismes agréés en EPP sur le site de la HAS (Haute Autorité de santé).

1- FORQUAL est la structure qualité de l’UNAFORMEC. Il s’agit d’une entité purement pédagogique qui a développé la DAQ (démarche d’assurance qualité) pour les associations de FMC de l’UNAFORMEC, et qui travaille sur la mutualisation des produits pédagogiques. Il s’agit donc d’une sorte “d’AFNOR” de qualité pédagogique. 2- GECO FORMATION (groupe pour l’évaluation et la formation médicale permanente) est une association représentant 7500 membres environ. GECO FORMATION a l’agrément FMC pour donner des crédits FMC en FMC présentielle.

Moyens Formations présentielles, délivrées par des organismes agréés publics et privés, pour lesquelles la présence du praticien sur le lieu de formation est requise

• 8 crédits pour Maximum théorique : 1 journée. 149 crédits. • 4 crédits pour 1/2 journée ou 1 soirée.

Catégorie 2 : Formations individuelles et formations à distance

Formations individuelles et à distance utilisant tout support matériel ou électronique, notamment les abonnements à des périodiques ou l’acquisition d’ouvrages médicaux, ou eFMC délivrées par des organismes agréés.

• Abonnement à un périodique médical ou achat d’un livre médical : 2 crédits. Maxi : 10 crédits pour 5 ans • Si périodique de formation répondant à des critères de qualité : 4 crédits par an et par périodique dans la limite de 40 crédits pour 5 ans. • eFMC : nombre de crédits par analogie aux formations présentielles au prorata du temps (1 journée = 8 crédits).

• Abonnement ou achat de livre : 10 crédits (soit 5 abonnements à une revue ou achat de 5 livres). • Périodiques de qualité : 40 crédits (10 abonnements en 5 ans, soit abonnement à 2 revues par an pendant les 5 ans). Maximum théorique : 149 crédits.

Catégorie 3 : Situations professionnelles formatrices

Situations dans lesquelles le praticien accomplit un travail personnel, en sa qualité de praticien, au sein ou en dehors de son exercice habituel. Crédits attribués aux prorata du temps passé par analogie à la catégorie 1

Maximum : 50 crédits par groupe pour 5 ans sans dépasser 100 crédits pour la catégorie pour 5 ans.

Forfait de 100 crédits pour la réalisation de son obligation d’EPP pour 5 ans.

100 crédits obligatoires

P. B. Voici le barème qui reste valable en l’absence de modification de la loi.

Chaque médecin devra acquérir en 5 ans 250 crédits, répartis en 4 catégories, dont 150 crédits dans au moins deux des catégories 1 à 3, et 100 crédits dans la catégorie 4 (EPP). Dans les catégories 1, 2 et 3, le médecin peut donc panacher ses 150 crédits, à condition de les obtenir dans au moins 2 de ces 3 catégories, soit un maximum théorique de 149 crédits plafonnés pour chacune des catégories 1 et 2, et 100 crédits (plafonnés) pour la catégorie 3.

Groupe 1

Formation professionnelle des salariés hospitaliers et non hospitaliers et les staffs protocolisés.

Groupe 2

Accomplissement de missions d’intérêt général au service de la qualité et de l’organisation des soins et de la prévention, y compris électives, dans le cadre de structures organisées.

Groupe 3

Activités de formateur et la participation à des jurys, dans le champ de la santé.

Groupe 4

Réalisation effective de travaux de recherche et de publications personnelles, dans le champ de la santé.

Groupe 4 : Dispositifs d’évaluation

Il s’agit donc d’un processus continu, qui doit faire partie de l’exercice professionnel.

Dispositifs d’évaluation des pratiques professionnelles.

Obligatoire.

Maximum pour 5 ans

Catégorie 1 : Formations présentielles

V. T. : Qu’est ce qui actuellement est obligatoire ?

Ce barème propose 4 catégories d’actions de FMC et d’évaluation des pratiques professionnelles. Il est identique pour les médecins libéraux, salariés et hospitaliers.

Barème

FMC En effet, il paraît difficilement concevable de glaner 150 crédits de FMC en un an, en ne se formant pas les autres 4 années. Catégorie 1 : ■ Participation à 1 séminaires de FMC de 2 jours : 16 crédits de la catégorie 1. ■ Participation à 5 soirées de FMC dans son association locale : 20 crédits de la catégorie 1. ● Soit 36 crédits pour la catégorie 1 - Catégorie 2 : ■ Abonnement à Médecine ou à Prescrire : 4 crédits de la catégorie 2. ■ Ou réalisation d’une eFMC en ligne sur le site de l’UNAFORMEC : 8 crédits (équivalent à une journée)

V. T. : Qu’est ce que le DPC et que va-telle changer ?

remplir leurs futures obligations dans leurs associations locales de proximité.

P. B. : Le DPC veut dire le Développement Professionnel Continu : dans la réflexion actuelle du législateur, il s'agit d'un regroupement de la FMC et de l'EPP.

V. T. : Et les CAPI, est-ce de la FMC ? P. B. : Non, c'est avant tout une démarche économique destinée à gérer différemment les dépenses de l'assurance-maladie. Sous une apparence EPP, il s'agit réellement d'impliquer les signataires dans des économies en prescrivant plus de génériques par exemple. La Sécurité sociale ne met pas d'argent dans cette démarche puisqu'il est clairement établi qu'elle compte

Pour l'Unaformec, il faut également prendre en compte tous les aspects de la vie personnelle du médecin à même d'interférer avec son exercice. C'est ainsi que les pays anglosaxons ont développé ce concept. Nous allons tout mettre en œuvre pour que les médecins puissent

faire des économies sur les dépenses supérieures à l'intéressement des médecins signataires de ces contrats. V. T. : En pratique que conseillez-vous ? P. B. : Comme la profession l'a toujours fait, chacun doit privilégier des soins de qualité à ses patients, en utilisant les chemins qu'il préfère pour entretenir et développer ses compétences. Tout en se tenant au fait des obligations légales, afin de ne pas être en difficulté, que ce soit dans sa pratique quotidienne, ou en cas de procédure intentée par des patients.

RÉPONSES AU QUESTIONNAIRE DES PAGES 22-23

- Catégorie 4 : ■ Réalisation d’un GPU : 20 crédits par année. - TOTAL pour une année : 60 crédits, soit plus que les 50 crédits nécessaires.

1 : A. C. E - 2 : A. D. E - 3 : D - 4 : A. B. C. D. E - 5 : A - 6 : A. C. D - 7 : A - 8 : A. B - 9 : A. B. C 10 : A. D - 11 : B. C - 12 : A. B. C. D - 13 : A. B. C. D. E - 14 : B. E - 15 : B. C. E - 16 : A. B. C. D 17 : A.C.D.E - 18 : B.C - 19 : B.C.D.E - 20 : C.D