PIE DIABETICO
SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA
Dr. Bernardo Millones.
UN PROBLEMA GRAVE
El pie de los diabéticos es una parte del organismo especialmente vulnerable por razones metabólicas y anatómicas.
PIE DIABETICO
Las complicaciones del pie son una de las mayores causas de morbilidad, incapacidad, costo psicológico y físico para personas con diabetes.
EPIDEMIOLOGIA Del total de amputaciones el 50% son por diabetes. Los diabéticos se amputan cuatro veces mas que los no diabéticos. A los 3 años de amputada una extremidad es necesario amputar la otra Luego de una amputación bilateral la mortalidad está incrementada.
ETIOPATOGENIA Obedece a causas: •
Biomecánicas
•
Neurológicas
•
Vasculares
•
Metabólicas
•
Infecciosas.
TIPOS DE PIE DIABETICO Pie neuropático • Pie insuficiente vascular • Pie mixto • Las tres variedades pueden estar además infectadas. •
ALTERCIONES BIOMECANICAS
• Pérdida de
elasticidad de tendones • atrofia muscular
• deformación
articulación del pie (de Charcot)
NEUROPATIA
Es la mas precoz y frecuente de las complicaciones tardĂas de la diabetes mellitus.
CLINICA •
•
Pérdida de sensibilidad superficial (monofilamento) Pérdida de sensibilidad vibratoria (diapasón)
•
Pérdida sensibilidad térmica
•
Hiporreflexia (reflejo Aquileo).
NEUROPATIA VEGETATIVA Falta de sudoración, sequedad de la piel alteraciones tróficas de la piel.
INSUFICIENCIA VASCULAR ETIOPATOGENIA
Arteriosclerosis precoz • macroangiopatia periférica • microangiopatía diabética. •
CLINICA Pies
fríos, pálidos.
Pulsos
débiles.
Cambios
locales de coloración de la piel (cianósis, rubeosis)
MICROANGIOPATIA
La microangiopatía lesiona los pequeños vasos determinando necrosis circunscritas, como sacabocados.
MACROANGIOPATIA
La macroangiopatía produce lesiones arterioscleróticas precozmente en los grandes y medianos vasos. Es causa de claudicación intermitente y gangrenas secas localizadas
EXPLORACION El estudio comprende la palpación cuidadosa de los pulsos periféricos La comparación del pulso braquial y del tobillo (>0.9) El estudio del doppler La arteriografía cuando se decide revascularizar.
INFECCIONES La hiperglicemia favorece las infecciones:
• Disminuye la inmunidad humoral y celular, • La cicatrización de las heridas es deficiente.
Las micosis interdigitales y onicomicosis son puerta de entrada de infecciones bacterianas.
RIESGO CORONARIO
La enfermedad vascular periférica es parte de la enfermedad aterosclerótica sistémica. La mortalidad por enfermedad coronaria es elevada.
RIESGO DE ULCERAS Y AMPUTACIONES Varones Diabetes de > 10 años Mal control de la glicemia Personas solas Malas condiciones económicas y sociales
Presencia de complicaciones: Cardiovasculares Retinales Renales
PREVENCION
La suerte no es mas que el meditado cuidado de todos los detalles.
PREVENCION DE AMPUTACIONES Todo diabético debe ser educado en el cuidado de sus pies. El médico debe examinar los pies en cada consulta. El paciente con pie en riesgo debe tener seguimiento y educación preferencial Prestar atención oportuna de las úlceras.
PIE EN RIESGO • Antecedente de ulceras o
amputaciones • Alteraciones biomecánicas (en presencia de neuropatía) • Deformaciones óseas • Callosidades • Patología de uñas
PIE EN RIESGO • Evidencia de presión incrementada
(eritema, hemorragia bajo las uñas) • Disminución de la sensibilidad periférica (Neuropatía periférica) • Disminución de los pulsos periféricos (Insuficiencia vascular periférica)
OBJETIVOS Educación dirigida a la protección del pie Temprano reconocimiento de los factores de riesgo Atención médica oportuna de las úlceras Proporcionar calzado adecuado
Glicemia y nutrición Normalizar estrictamente la glicemia, incluso en niveles que linden con la hipoglicemia. Requieren el uso de insulina Mejorar el estado nutricional, corregir la anemia y la hipoproteinemia. Adecuar la terapia al estado de la función renal.
REVASCULARIZACION • Realizar tempranamente en caso de
insuficiencia circulatoria periférica: • Angioplastía • By Pass • En caso no sea posible lo anterior: • Mejorar condiciones hemorreológicas: Pentoxifilina, aspirina • Ejercicios de reahabilitación vascular
TRATAMIENTO
ADVERTENCIA яБоTODO
PACIENTE DIABETICO QUE LLEGA A UNA EMERGENCIA CON UNA LESION DEL PIE ES UN POSIBLE AMPUTADO.
DEFINICION DE ULCERA DIABETICA
Una
ulcera es una herida de grosor total (de la piel) por debajo del tobillo, independientemente de su duración.
INTERNATIONAL CONSENSUS ON THE DIABETES FOOT.
TRATAMIENTO LOCAL Reposo curaciones
locales debridamiento drenaje
limpieza
quirurgica manejo del dolor.
MANEJO DE LAS ULCERAS
Grado 0: Protección del pié. Corrección del calzado Grado 1: Limpiar ulcera.Corrección calzado Grado 2: Curación local. Antibiótico oral por 3 a 5 días. Si no mejora hospitalizar Grado 3: Debridar. Antibiótico parenteral Grado 4: Extirpación zonas necróticas Grado 5: Amputación mayor
GRADO 0:PREVENIR ULCERAS • Educar para vigilancia permanente y cuidados del pie • Proteger las zonas de presión con plantillas y zapatos ortopédicas. • Eliminar callosidades y uñas deformadas. Acudir al podólogo periódicamente.
ULCERA NO INFECTADA GRADO 1 Evitar el trauma permanente sobre la zona Utlilizar zapatos ortopédicos Corrregir quirurgimente las deformaciones Evitar que se infecten las heridas
ULCERA INFECTADA GRADO 2 • • • • •
Tratamiento antiinfeccioso por via oral Reposo del miembro afecto Observación permanente De no haber mejoría en 3 a 5 días deberá ser tratado por via parenteral y hospitalizado
ULCERAS INFECTADAS CELULITIS SUPERFICIAL (Wagner Grado 2) Los germenes mas frecuente son los Gram positivos: Estafilococo aureus o estreptococo Dicloxaciclina 500 mg/ 6 horas Lavado con agua y jabón Hacer reposo
ABSCESO-OSTEOMIELITIS GRADO 3 • • • • • •
Hospitalizar al paciente Hacer cultivo del germen Generalmente se trata como si hubiera una flora mixta Utilizar la vía parenteral Debridar abscesos Curación una ó varias veces al dia de la herida
INFECCIONES PROFUNDAS Hacer
un cultivo previo Curar y lavar diariamente la herida con agua y jabón Debridar y limpiar de tejido necrótico incluso en quirófano.
INFECCION NECROTIZANTE E.
Aureus, estreptococo, enterococo, E. Coli
klebsiella, enterobacter, pseudomonas
bacterioides.
y
ANTIBIOTICOS Generalmente son infecciones mixtas y requieren cubrir gérmenes Gram +, Gram- y anaerobios. Usar asociaciones: Ciprofloxacino 500-1 Gr /12h + Clindamicina 600 mg./6-8 h. Usar con cautela los aminoglucosidos
TERAPIA ORAL Amoxicilina-Ac. Clavulónico Ampicilina-sulbactan Ciprofloxacina “ + clindamicina “ + metroinidazol
INFECCIONES EXTENSAS Pasar
a la via parenteral y asociar vancomicina, aminoglucosidos o imipenen
OSTEOMIELITIS Diagnóstico: Demostrar la exposición ósea con un estilete que llegue al hueso Biopsia ósea y cultivo Radiografia focalizada comparativa Gammagría de triple fase con Tc Resonancia magnética nuclear
OSTEOMIELITIS AGUDA
• Debe ser tratada precozmente • Realizar cultivo • Generalmente son por estafilococos • Requiere usar la via parenteral
OSTEOMIELITIS CRONICA Extirpar
zonas lesionadas Los antibióticos se administran por varios meses. Rifampicina + Ciprofloxacino
GANGRENA PARCIAL GRADO 4
• Retirar las zonas necróticas • Amputaciones menores de ser necesario
GANGRENA TOTAL GRADO 5 Es prioritario preservar la vida del paciente Se realiza amputación mayor Procurar conservar la rodilla Iniciar la rehabilitación tempranamente.
PRONOSTICO DE UNA AMPUTACION MAYOR
EN LOS SIGUIENTES 5 AÑOS PERDERA LA OTRA PIERNA. MORIRA ANTES DE LOS 7 AÑOS.
ALGO MAS QUE HERIDA
El 15 % de los diabéticos tendrá ulcera del pie en algún momento de su vida. El antecedente de ulcera aumenta el riesgo de amputación entre 2 o 3 veces. Las ulceras del pie preceden el 80% de
FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACION
Amputación previa Historia pasada de ulcera del pie Neuropatía periférica Deformidades del pie
FACTORES DE RIESGO 2
Enfermedad vascular periférica Compromiso visual Nefropatía diabética (especialmente diálisis) Pobre control de la glicemia Fumar.
FLORA MAS FRECUENTE DE LAS ULCERAS
S. aureus (57.1%); S. viridans (28.7%); P. aeruginosas (28.7%); M. morganii (28.7%).
PREDICTORES DE AMPUTACION MAYOR*
VARONES AFRICANOS E HISPANOS MAYORES DE 55 AÑOS QUE UTILIZAN SEGUROS ESTATALES QUE VIVEN EN ZONAS PERIFERICAS. PERSONAS CON MODERADA DIABETES QUE SUFREN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O CEREBRAL.
* Ethnic and health correlates of diabetes-related amputations at the Texas-Mexico border Nelda Mier et. al. Revista Panamericana Salud Publica 28(3), 2010
ETNICIDAD HISPANICOS 82.7 % AFRICANOS 61.6 % BLANCOS NO HISPANICOS 56.8 %
USA. Lavery La et.al.Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities. Diabetes Care. 1996;19(1):48–52.
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS (WAGNER)
Grado: 0 Pie en riesgo (de ulcerarse) 1 Ulcera no infectada 2 Ulcera superficial infectada 3 Ulcera profunda con absceso, osteomielitis 4 Necrosis o gangrena parcial 5 Gangrena amplia 贸 total.
COMPLICACION ADICIONAL Pie isquémico
A: Herida isquémica no infectada. B: Herida isquémicas infectada.
CLASIFICACION DE TEXAS MODIFICADA
TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS
Curar
y lavar diariamente la zona afectada del pie con agua y jabón tomando todas las medidas de asepsia quirúrgica del caso.
WAGNER 0 PIE EN RIESGO EVITAR QUE LOS PIES SE ULCEREN REVISAR LOS PIES A TODOS LOS DIABETICOS. DETECTAR PACIENTES EN RIEGO. INDICARLES QUE SE MIREN LOS PIES DIARIAMENTE ENSEÑARLES A CUIDARLOS. CONFECCION DE ZAPATOS ORTOPEDICOS
WAGNER 1 ULCERA NO INFECTADA CORRSPONDE A ULCERAS NEUROPATICAS. DEBE PROTEGERSE DE LAS INFECCIONES SE TRATA CON ZAPATOS ORTOPEDICOS PUEDE SER NECESARIA LA CORRECCION QUIRURGICA COMO LA RESECCCION DE LA CABEZA DEL METATARSEANO QUE PRODUCE LA ULCERA.
ULCERA INFECTADA WAGNER 2 • •
• • • •
Hacer cultivo de la ulcera. Generalmente se encuentra estafilococos. Pero puede existir una flora mixta. Tratamiento inmediato por vía oral Reposo del pie: No debe caminar, otorgar descanso medico. Curación local de la herida: lavado una ó dos veces al día. Garantizar observación de la
WAGNER 2
яБоTODO
PIE DIABETICO CON ULCERA GRADO 2 SI NO ES CORRECTAMENTE TRATADA EVOLUCIONARA INDEFECTIBLEMENTE AL
ULCERAS GRADO 3 ABSCESO U OSTEOMIELITIS
•Hospitalizar
al paciente para tratamiento antibiótico parenteral y cura quirúrgica.
INFECCIONES PROFUNDAS WAGNER 3 Cultivo
de la secreción y del fondo de la ulcera. Desbridar y limpiar de tejido necrótico. Curar y lavar diariamente la herida con agua y jabón.
ULCERAS GRADO 3 CURA QUIRURGICA • • • •
Desbridar y limpiar de tejido necrótico incluso en quirófano. Drenaje de abscesos Retiro de zonas necróticas Exéresis de zonas de osteomielitis. Es mejor no cerrar las heridas infectadas hasta tener tejido sano.
GRADO 4 GANGRENA PARCIAL DEL PIE
• Cura quirúrgica • Retiro de zonas necróticas • Amputaciones parciales del pie. • Amputaciones de dedos gangrenados.
AMPUTACIONES MENORES
DEDOS MEDIATARSIANAS SIME
GRADO 5 AMPUTACION MAYOR яБо
EL OBJETIVO MAS IMPORTANTE DE UNA AMPUTACION MAYOR ES EVITAR LA MUERTE DEL PACIENTE Y PERMITIRLE QUE VUELVA A CAMINAR.
GRADO 5 AMPUTACIONES MAYORES En ellas de pierde el pie INFRACONDILEAS SUPARACONDILEAS DESARTICULACION EXTREMIDAD INFERIOR.
AMPUTACION MAYOR INDICACIONES
SEPSIS CON RIESGO DE VIDA GANGRENA GASEOSA GANGRENA HUMEDA QUE COMPROMETE LA PIERNA. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA AGUDA. CUANDO SALVAR LA EXTREMIDAD NO BENEFICIA LA DEAMBULACION.
El objetivo final de las amputaciones debe ser la rehabilitación de las personas, teniendo en cuenta que el hombre es una unidad bio-psicosocial y que este procedimiento lacera mucho su autoestima 5,6 la que logra recuperar en gran medida cuando se adapta una prótesis que le permita al enfermo caminar y por tanto, sentirse útil y apto para incorporarse a la sociedad con el menor grado de discapacidad posible.7-9
FRECUENCIA DE AMPUTACIONES Y SOBREVIDA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON EL DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO ENTRE 19852000 EN EL HOSPITAL DE LA UNIVERESIDAD DE CHILE Juan C. Rodríguez. Revista Hospital clínico de la Universidad de Chile Universidad 2006;17:148-57
N: 278 7 DM 1 14 HEMODIALISIS AMPUTADOS 193 (69.4%)
AMPUTACIONES EN HOSPITALIZADOS POR PIE DIABETICO
MENORES:
MAYORES:
ORTEJOS
INFRACONDILEAS
46 % TRAS METATARSEANAS
17 % SUPRACONDILEAS
20 %
17 %
FALLECIDOS PROMEDIO A 3.38 AÑOS DE HOSPITALIZACION.
35 % DE LOS AMPUTADOS 52 % NO AMPUTADOS CAUSA: CARDIOVASCULAR NO AMPUTADOS. SEPSIS AMPUTADOS.
FRECUENCIA DE AMPUTACIONES Y SOBREVIDA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON EL DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO ENTRE 1985-2000 EN EL HOSPITAL DE LA UNIVERESIDAD DE CHILE Juan C. Rodríguez. Revista Hospital Clínico de la Universidad d e Chile 2006;17:148-57
NUEVAS ESPERANZAS
OXIGENO HIPERBARICO Mionecrosis por clostridium isquemia traumática aguda infeciones necrotizante
osteomielitis refractaria injertos y flaps comprometidos quemaduras.
Tratamiento y recuperación del pie diabético grado 5 de la clasificación de Wagner tras aplicar el HeberprotP Biotecnología Aplicada 2010;27:110-112
José I Fernández-Montequín1, Gabriela Mena2, Llipsy Santiesteban3 1Instituto de Angiología y Cirugía Vascular Calzada del Cerro # 1551, CP 12 000, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba
En el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), a mediados de la década de los noventa, se estudió el efecto del factor de crecimiento epidérmico humano recombinante (FCE Hur) sobre la restauración de daños en los nervios periféricos sometidos a traumas severos.
La infiltración local del FCE demostró ser eficaz en la atenuación de las consecuencias de la isquemia neurogénica y la protección del tejido blando periférico.
Se ensayó el uso del Factor de Crecimiento Epidérmico (Heberprot-P®) en 70 pacientes con pie diabético clasificado como grado 5 según la escala de Wagner
Aplicación del factor de crecimiento humano recombinante
Se administró el producto por vía intralesional en días alternos. Dosis de 75 μg, hasta lograr granulación en el tejido local. Los pacientes eran sometidos a curas, con los desbridamientos si lo precisaban.
RESULTADOS N: 70 Amputados 12 (17.1%), No amputados 28 (40%) . Salieron del programa 7 (10%) , En tratamiento buen pronostico 23 (32.8%).
11.11.11 Toma
los últimos dos dígitos del año en que naciste, ahora súmale la edad que vas a cumplir este año, y el resultado será 111 para todos!! Esto sucede cada 1.646 años...
DR. BERNARDO MILLONES Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Unidad Básica de Atención Primaria UBAP San Juan de Dios EsSalud.
bernardomillones@hotmail.com Teléfonos: 2428603 / 9333114