Dermatología Rev Mex 2009;53(1):12-21
Artículo de revisión Paracoccidioidomicosis. Actualización Ramón Fernández,* Roberto Arenas* RESUMEN La paracoccidioidomicosis es una enfermedad sistémica causada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. Su frecuencia real se desconoce debido a los casos subclínicos. Se han documentado cerca de 8,000 casos, 80% provenientes de Brasil. La micosis afecta a individuos de cualquier edad, raza y sexo, con franco predominio en hombres (relación hombre:mujer de 9:1) de 30 a 50 años de edad, dedicados a labores del campo. Las levaduras miden de 10 a 60 μ de diámetro, expresan gemación múltiple y son multinucleadas. Los estudios ultraestructurales muestran una pared externa electrodensa y fibrilar con gran cantidad de α-glucanos, y una pared interna más homogénea y menos densa con predominio de glucanos y quitina. La mayoría de los pacientes adquiere la infección a la edad de 10 a 20 años, y entre los 30 y 50 años aparecen las manifestaciones clínicas por reactivación de algún foco latente. El periodo de incubación varía desde semanas hasta 60 años. El tratamiento consiste en trimetoprima (160 a 240 mg) y sulfametoxazol (800 a 1,200 mg) por vía oral cada 12 horas. Palabras clave: paracoccidioidomicosis, Paracoccidioides brasiliensis, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT Paracoccidioidomycosis is a systemic disease caused by the dimorphus fungi Paracoccidioides brasiliensis. Its real frequency is unknown because of the subclinical cases. About 8,000 cases have been documented, 80% from Brazil. Mycosis affects subjects of any age, race and gender, with predominance in men (men:women relation of 9:1) from 30 to 50 years old, dedicated to fieldwork. Yeasts measure 1060 of diameter, express multiple budding and are multinucleated. Ultraestructural studies show an electrodense and fibrilar external wall with a great quantity of α-glycans and a more homogeneous and less dense internal wall with predominance of glycans and quitine. Most patients acquire the infection at 10-20 years old, and between 30 and 50 years old clinical manifestation appear by reactivation of any latent focus. Incubation period varies from weeks to 60 years. Treatment consist of oral trimethoprim (160-240 mg) and sulfametoxazol (800-1,200 mg) each 12 hours. Key words: paracoccidioidomycosis, Paracoccidioides brasiliensis, symptoms, diagnosis, treatment.
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a paracoccidioidomicosis es una enfermedad micótica sistémica causada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. Se adquiere por inhalación y puede localizarse en el aparato respiratorio o diseminarse a la mucosa buconasofaríngea, el sistema reticuloendotelial, la piel, los huesos o las vísceras. La mayoría de los casos son subclínicos y pueden tener evolución subaguda o crónica, aguda e incluso causar la muerte.1 *
Sección de Micología, Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México.
Correspondencia: Dr. Roberto Arenas. Hospital General Dr. Manuel Gea González. Sección de Micología. Calzada de Tlalpan 4800, colonia Sección XVI, CP 14080, México, DF. Correo electrónico: ramfer2@hotmail.com Recibido: agosto, 2008. Aceptado: octubre, 2008. Este artículo debe citarse como: Fernández R, Arenas E. Paracoccidioidomicosis. Actualización. Dermatol Rev Mex 2009;53(1):1221. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia real de la paracoccidioidomicosis se desconoce debido a los casos subclínicos. Se han documentado cerca de 8,000 casos, 80% provenientes de Brasil (São Paulo, Río de Janeiro, Río Grande del Sur, Mato Grosso y Minas Gerais); otras áreas endémicas son Venezuela, Colombia y el noreste de Argentina, donde casi 100% de la población tiene pruebas cutáneas positivas para coccidioidina, aunque las intradermorreacciones con la glucoproteína de 43 kDa (gp43) en niños de Mato Grosso, Brasil, han demostrado prevalencia de 4.6%.2 La micosis afecta a individuos de cualquier edad, raza y sexo, con franco predominio en hombres (relación hombre-mujer de 9:1; en México, de 28:1) de entre 30 a 50 años de edad, dedicados a labores del campo. Cinco por ciento de los casos son niños, en quienes afecta por igual a uno y otro sexo.1,3 Los pacientes provienen de áreas rurales o suburbanas, con altitud de 1,000 a 1,499 m sobre el nivel del mar, pre-
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cipitación pluvial de 1,500 a 2,999 mm, tierras de textura fina, podzólicas y con lactosol y rocas basálticas, bosques húmedos y plantíos de café, tabaco y caña de azúcar, con temperaturas de 14 a 30 °C.4,5 Se han registrado cambios notorios en la frecuencia, las características demográficas de la población afectada y la distribución geográfica; es posible que tales cambios se deban a la urbanización, deforestación, cambios en las áreas agrícolas y mejoría en el diagnóstico. Se consideran factores predisponentes la depresión del sistema inmunitario, la desnutrición y procesos hormonales o fisiológicos. Suele asociarse con alcoholismo y tabaquismo.6 Los estudios que evalúan los tipos de HLA son contradictorios; el más reciente menciona que el alelo DRB1*11 es el más frecuente.7 Este padecimiento no se trasmite de un ser humano a otro. Se desconoce la enfermedad en animales, aunque se ha aislado del armadillo de nueve bandas (Dasypus novemcinctus), con distribución geográfica similar a la de la paracoccidioidomicosis en humanos.8 En pacientes con SIDA puede ser la primera manifestación de inmunodepresión.9 Fuera de las áreas endémicas se han registrado alrededor de 50 casos, todos importados de dichas zonas.1,10-13 México ocupa el décimo lugar en frecuencia mundial de paracoccidioidomicosis; los principales casos provienen de diez estados de la República, la mayor parte de Veracruz (70%), principalmente de Córdoba y Fortín.1
La fase filamentosa tiene una pared externa fibrilar y una interna amorfa con predominio de β-glucanos y quitina. La transición a la forma parasitaria se induce por cambios en la temperatura in vitro, lo que resulta en modificaciones en la composición de la pared celular, principalmente la transformación de β a α-glucanos.16 El gen Pbgapdh y la proteína que codifica (glicerolfosfato-deshidrogenasa) tienen mayor expresión en la fase parasitaria levaduriforme y durante la transición de micelio a levadura, y viceversa.17 Los estrógenos de mamíferos inhiben la transformación a levadura, lo que explica la mayor incidencia en hombres.16 Las levaduras miden de 10 a 60 μ de diámetro, expresan gemación múltiple y multinucleada. Los estudios ultraestructurales muestran una pared externa electrodensa y fibrilar con gran cantidad de α-glucanos, y una pared interna más homogénea y menos densa con predominio de glucanos y quitina. En la mayoría de los huéspedes sanos se origina una infección pulmonar primaria subclínica que se cura espontáneamente o puede pasar a un estado latente, cuya duración depende de la respuesta inmunitaria del huésped y la virulencia del parásito. Inicialmente hay alveolitos e infi ltrados de macrófagos que pueden diseminar el microorganismo a todo el sistema reticuloendotelial. Se localiza predominantemente en los pulmones, los ganglios linfáticos y las glándulas suprarrenales.1
ETIOPATOGENIA
INMUNOPATOGENIA
El agente causal es el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis ([Splendore] Almeida, 1930), perteneciente a la familia Monilaceae, clase Hyphomycetes y subphylum Deuteromycotina; sin embargo, San Blas y su grupo los clasifican, según las pruebas moleculares, en el phylum Ascomycota, orden Onygenales y familia Onygenaceae. Mediante el polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) se han demostrado, por lo menos, cinco variantes provenientes de diferentes áreas geográficas de Sudamérica.14,15 En el ambiente, el hongo produce micelios con conidios, que quizá funcionan como propágalos, y se inhalan hacia los pulmones, donde se transforman en la forma patógena (levaduriforme).
El antígeno Pb-1 de P. brasiliensis, un glucoesfingolípido ácido con un residuo terminal Galf, induce la respuesta inmunitaria primaria con producción inicial de IgM y posteriormente de IgG1, cuyos títulos disminuyen después de cinco meses de iniciar el tratamiento.17 Predomina la respuesta tipo Th1 con la síntesis de citocinas que activan macrófagos y linfocitos T CD4+ y CD8+, además de la formación de granulomas compactos y control en la replicación del hongo. En las formas latentes el microorganismo puede persistir dentro del granuloma.6 Si la infección evoluciona a enfermedad, hay un viraje a respuesta Th2, con elevada actividad de linfocitos B, hipergammaglobulinemia dependiente de IgE anti gp43,
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disminución de linfocios CD4+, elevación en la síntesis de IL-4 e IL-5, disminución de IL-12 relacionada con síntesis defectuosa de INF-γ, inmunosupresión, disminución de IL-2 y TNF-α, concentraciones eritrocitarias bajas de CR1 que afectan negativamente algunas fracciones del complemento (se relaciona con activación inapropiada de los leucocitos circulantes y eleva la concentración de complejos inmunitarios), elevada expresión de citocinas antinflamatorias (IL-10 y TGF-beta) en los ganglios linfáticos (sobre todo en las formas juveniles), elevación de IL-18, del receptor 1 del TNF soluble y de la molécula de adhesión intercelular soluble 1;18-31 la acidificación fagosómica de los monocitos se afecta gravemente en pacientes sin tratamiento, pero se recupera después de administrar el mismo.32 En los casos con lesiones orales disminuye la expresión de la enzima sintetasa de óxido nítrico en las células gigantes multinucleadas y mononucleares.33 En la piel se produce el INF-γ en diferentes células de granulomas bien organizados, y en los mal organizados se expresan la IL-5 e IL-10. Las células de Langerhans tienen dendritas irregulares y cortas en todos los tipos de granulomas, y en los granulomas organizados y mal organizados se encuentran en menores cantidades.34 También se observa eosinofilia marcada en las formas juveniles y diseminadas de los adultos.35 CLASIFICACIÓN (Coloquio Internacional en Paracoccidioidomicosis; Medellín, Colombia, 1986) • •
Paracoccidioidomicosis infección Paracoccidioidomicosis enfermedad - Forma aguda-subaguda - Forma crónica - Unifocal - Multifocal - Residual o secuelas6 Los huéspedes sanos manifiestan, en general, formas regresivas: infección subclínica o primaria pulmonar. CUADRO CLÍNICO La mayoría de los pacientes adquiere la infección a la edad de 10 a 20 años y entre los 30 y 50 años aparecen las manifestaciones clínicas por reactivación de algún foco latente.6 El periodo de incubación varía desde semanas hasta 60 años.
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Cuando la evolución es subaguda, se observa deterioro rápido del estado general y muerte, aunque algunos casos se hacen crónicos. Las formas generalizada y tegumentaria primitiva son excepcionales. En los niños predomina la forma diseminada; la localización en mucosas y pulmones es rara.1 La afección pulmonar ocurre en 51 a 100% de los pacientes, con infiltrados moteados bilaterales y adenopatías parahiliares. En la forma progresiva suelen afectarse los lóbulos inferiores y en las etapas tardías se produce fibrosis intersticial (figura 1). Los síntomas son inespecíficos, con tos productiva, disnea, hemoptisis, fiebre, pérdida de peso y astenia.
Figura 1. Radiografía de tórax que muestra infiltrados pulmonares semejantes a tuberculosis miliar.
La mucosa bucofaríngea se afecta en 51 a 82% de los casos y puede aparecer sin manifestaciones pulmonares,36 con aumento de volumen, deformación, nódulos y úlceras que se agrupan para formar placas con tejido de granulación, lo que constituye la llamada estomatitis moriforme1 (figura 2). Se observan lesiones gingivales en 52 a 76%, linguales en 71% y labiales en 62% de los casos.37,38 Los dientes se aflojan y algunos se pierden; la masticación y deglución son dolorosas, lo que resulta en deterioro mayor por desnutrición, caquexia y muerte. Puede haber limitación en la apertura de la boca por la fibrosis. Las lesiones centrofaciales producen aumento de volumen, lo que se denomina “boca de tapir”. Por extensión pueden afectarse la faringe, la laringe y la tráquea; en los casos avanzados hay destrucción del velo del paladar y la epiglotis con disfonía. La piel peribucal y perinasal suelen afectarse; se observan lesiones nodulares y ulceradas, vegetantes o verrugosas, de evolución lenta y asintomática. Es rara la Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 1, enero-febrero, 2009
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del cordón espinal. Las lesiones son más frecuentes en los hemisferios cerebrales (69%); en 65% de los casos aparecen granulomas múltiples.41 Las principales manifestaciones en niños son: linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, abdominales, cutáneas y fiebre, anemia, eosinofilia e hipoalbuminemia. En 35.7% ocurre desnutrición moderada a grave. La afección de los huesos es frecuente, con lesiones líticas.42,43 En los pacientes con SIDA y paracoccidioidomicosis, la infección por P. brasiliensis es la primera manifestación en 60% de los casos; suelen cursar con fiebre prolongada, pérdida de peso, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cutáneas; la serología es negativa. Debido a la mayor gravedad del padecimiento, se manifiesta clínicamente como una enfermedad oportunista. Quedan protegidos si reciben profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol para Pneumocystis jirovecii.1,9,44 En 10% de los casos la micosis se asocia con tuberculosis, cáncer y enfermedad obstructiva crónica.45 ESTUDIO MICOLÓGICO
Figura 2. Lesiones orales granulomatosas.
afección de los ojos. Se han reportado casos de paroniquia con pérdida de las uñas. Cuando hay afección ganglionar ocurre aumento de volumen, induración, dolor o fluctuación y formación de fístulas en las regiones cervical, axilar, inguinal y supraclavicular. También puede afectarse el esófago, el estómago, el páncreas, los huesos y las articulaciones;1 cuando se afectan las glándulas suprarrenales, los pacientes manifiestan el síndrome de Addison, con astenia, adinamia, hipotensión y cambios pigmentarios;1,39 en los huesos puede haber mielopatía infiltrativa con formación de granulomas.40 En 14% de los pacientes hay afección del sistema nervioso central; la epilepsia es el síntoma más frecuente (44%) y puede ser la primera manifestación de la enfermedad. En 95% se afecta el parénquima cerebral, de los cuales 8% se asocia con meningitis y 4% con afectación Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 1, enero-febrero, 2009
Se realiza el examen directo en esputo, exudado o tejidos triturados y se tiñen con hidróxido de potasio, Lugol o negro de clorazol. Los hallazgos microscópicos incluyen levaduras esféricas u ovales de doble pared, de 30 a 60 μ de diámetro, con gemación múltiple. Las blastosporas miden de 2 a 20 μ de diámetro y pueden formar cadenas de 4 a 12 esporas, o agruparse alrededor de las de mayor tamaño y forman una imagen en “rueda de timón” u “orejas de ratón Miguelito”. Pueden hacerse frotis y teñirse con Giemsa o Wright1 (figura 3). Se ha utilizado la inhibición de inmunoensayo enzimático con moléculas de 43 y 70 kDa en lavado bronquial, y citología exfoliativa de lesiones orales46 o de la mucosa oral. Su sensibilidad es de 67.9 a 100% y especificidad de 91.7%.47,48 También se ha utilizado el blanco de calcofluor para estudios de fluorescencia en ratones infectados.49 Los cultivos se realizan en medio Sabouraud con antibióticos o en gelosa-chocolate a 25 °C; el extracto de levadura mejora los resultados, aunque el crecimiento es lento (uno a tres meses). Al principio, las colonias son glabras y blanco-amarillentas, después se pliegan y
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Figura 3. Examen directo: levaduras multigemantes (Lugol 40x).
se hacen aterciopeladas, de color rosado, beige o ligeramente marrón, con el reverso marrón-amarillento. La fase levaduriforme se logra en gelosa-chocolate, agar-sangre o agar-cerebro-corazón adicionados con tiamina, a 37 °C. El examen microscópico de las colonias de la fase micelial no es característico: se encuentran filamentos septados y ramificados, hifas en espiral y microaleuriosporas. En medios con bajo contenido de glucosa se producen artroconidios y en la fase de levadura se visualizan células multigemantes. Con fines experimentales se inoculan con exudado purulento los testículos y el peritoneo de cobayos, cricetos y ratas de montaña; ocasionalmente para inocularlos se utilizan las vías aérea, intravenosa o intratecal. HISTOPATOLOGÍA Con hematoxilina y eosina se observan las levaduras multigemantes, pero se aprecian mejor con las tinciones de PAS o Gomori-Grocott (figura 4). En pacientes con lesiones mucocutáneas se observa hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis o pseudoepiteliomatosis, espongiosis y exocitosis con microabscesos de polimorfonucleares; reacción inflamatoria aguda y crónica, con linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, células gigantes a cuerpo extraño, de Langhans y fibrosis con áreas de necrosis caseosa.1 Se encuentran granulomas bien o escasamente organizados;27 los primeros contienen menos levaduras, lo que indica una respuesta inmunitaria más efectiva.50
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Figura 4. Histopatología: levaduras en rueda de timón (GomoriGrocott 40x).
ESTUDIOS DE LABORATORIO Se ha obtenido un antígeno de la fase levaduriforme para intradermorreacciones (paracoccidioidina); la prueba es positiva si mide más de 10 mm e indica hipersensibilidad. En pacientes graves o con SIDA hay anergia y la prueba resulta negativa; la histoplasmosis y coccidioidomicosis originan resultados falsos positivos. Recientemente se utilizó la glucoproteína purificada de 43 kDa (gp43) en niños de Mato Grosso, que demostró una prevalencia de 4.6% y especificidad mejor que la de paracoccidioidina.2 Las pruebas serológicas ayudan a establecer el diagnóstico y evaluar la respuesta del huésped al tratamiento. La glucoproteína utilizada con mayor frecuencia es gp43, reconocida por el suero de todos los pacientes con paracoccidioidomicosis y es altamente específica. Su identificación es particularmente útil en pacientes inmunocomprometidos. El título de anticuerpos específicos para el hongo se relaciona con la gravedad de las formas clínicas; se encuentra más elevado en las formas aguda y subaguda de la enfermedad. Los pacientes con resultados falsos negativos, observados con cualquiera de las pruebas, suelen asociarse con lesiones muy localizadas u hospederos con SIDA e inmunodeprimidos. La especificidad de las pruebas serológicas varía de 85 a casi 100%, según la técnica utilizada. Puede haber reacciones falsas positivas en pacientes con histoplasmosis y aspergilosis.6 La glucoproteína gp43 del hongo se utiliza para pruebas de inmunodifusión; es el estudio serológico más usado
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para el diagnóstico y seguimiento postratamiento, cuya especificidad es de 100%, con sensibilidad de 90%, que es relativamente baja. Es mejor utilizar antígenos en fase de levadura. Se presentan una a tres bandas de precipitación, que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y fijación del complemento; las bandas 1 y 2 son específicas, la 3 da una reacción cruzada con coccidioidomicosis; disminuyen en número e intensidad con el tratamiento. Se recomienda cuando los títulos de anticuerpos disminuyen, para una mejor interpretación de la respuesta terapéutica. Puede haber negatividad o estabilización en la dilución de 1:2, o menos, para considerar completo el criterio de curación serológica. Algunos pacientes pueden tener títulos por debajo de 1:4 al momento de establecer el diagnóstico; en estos casos, el criterio serológico con doble inmunodifusión tiene valor limitado.6 La fijación del complemento se hace positiva en las etapas tardías del padecimiento; los títulos de 1:8 indican infección y títulos mayores, diseminación. Su sensibilidad es de 90%, pero no es específica. El incremento en los títulos, después de haber disminuido con la mejoría, indica recaída.1,51 El inmunoblot permite detectar casos negativos para inmunodifusión o casos con infección inactiva, con sensibilidad de 100%.52 Un antígeno alternativo para esta prueba es la proteína de 28 kDa de P. brasiliensis.53 El antígeno recombinante de 27 kDa para dot blot tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 98%.54 También se utilizan las técnicas de inmunofluorescencia inversa (inhibition enzyme-linked immunosorbent assay)55 y LAMP (loop-mediated isothermal amplification).56 El estudio ELISA tiene especificidad de 84% con diferentes antígenos,57 pero mejora con la técnica modificada inhibition enzyme-linked immunosorbent assay (inh-ELISA), cuya sensibilidad es de 95.1% y especificidad de 97.5%, pues detecta el antígeno circulante del hongo en 100% de los pacientes con forma aguda de la enfermedad, en 95.31% con forma multifocal crónica y en 100% con las formas unifocales. En el líquido cefalorraquídeo y fluido de lavado bronquial tiene sensibilidad y especificidad de 100%.46 El inmunoensayo enzimático indirecto tiene sensibilidad de 92% y especificidad de 88%, sobre todo cuando se utiliza la combinación del antígeno recombinante de 27 kDa y la proteína de choque térmico de 87 kDa.58 La técnica de PCR puede distinguir P. brasiliensis de otros hongos patógenos mediante iniciadores para los Dermatología Rev Mex Volumen 53, Núm. 1, enero-febrero, 2009
genes 5.8S, 28S y las regiones intergénicas del ADN ribosomal; es útil para el diagnóstico y estudios epidemiológicos y moleculares.59 Para evaluar la efectividad del tratamiento en niños, es útil vigilar la concentración de eosinófilos en sangre periférica, hemoglobina, albúmina y gammaglobulina séricas.43 Estudios de gabinete Las imágenes radiográficas de tórax muestran infiltrados alveolares intersticiales, con áreas en “vidrio esmerilado” o copos de nieve, o micronodulares bilaterales, nódulos centrolobulares, nódulos cavitados, nódulos grandes, bandas parenquimatosas, enfisema cicatricial, engrosamiento interlobular septal, cavitaciones y distorsión de la estructura; estas anormalidades se distribuyen en las regiones posteriores y periféricas, con discreto predominio en las zonas medias.60 En pacientes con SIDA son más notables las alteraciones.61 En el sistema nervioso central se identifican cuatro patrones de imágenes: 1) lesiones de baja densidad con reforzamiento anular, 2) lesiones con calcificación y reforzamiento anular, 3) lesiones multilobuladas con reforzamiento anular, y 4) reforzamiento subaracnoideo difuso.41,62 En los niños se han observado lesiones óseas líticas y múltiples (20%) en los huesos largos y planos.43 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realiza con tuberculosis pulmonar, histoplasmosis y coccidioidomicosis. En pacientes con lesiones ganglionares se realiza con linfoma de Hodgkin y tuberculosis colicuativa; las faciales con leishmaniasis cutaneomucosa o espundia, enfermedad de Wegener, actinomicosis, rinoscleroma, blastomicosis, coccidioidomicosis, lupus tuberculoso, cromoblastomicosis y esporotricosis;1 las de la mucosa oral deben diferenciarse de los carcinomas.63 Los cultivos pueden confundirse con Blastomyces dermatitidis y el examen microscópico, con el mismo hongo, con C. immitis y Lacazia loboi. COMPLICACIONES Enfermedad de Addison. Puede coexistir con histoplasmosis, criptococosis o aspergilosis. Es más grave en
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fumadores crónicos. También puede haber infección bacteriana adicional y estenosis por fibrosis en la boca, la laringe y los pulmones.1 En los niños se observa mala absorción intestinal, várices esofágicas y calcificación esplénica.42
micosis ocupa el quinto lugar de mortalidad entre 30 y 59 años de edad.71
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
Los pacientes con formas subclínicas se curan espontáneamente. El primer tratamiento consistió en las sulfonamidas; de hecho, aún se prescriben cuando no es posible recetar azoles, por su costo elevado. Se recomienda su administración por vía intravenosa en casos graves y que ameriten hospitalización, o por vía oral cuando el estado del paciente lo permita; las dosis son: trimetoprima de 160 a 240 mg y sulfametoxazol de 800 a 1,200 mg por vía oral cada 12 horas; en niños, trimetoprima de 8 a 10 mg/kg y sulfametoxazol de 40 a 50 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas; si decide administrarse por vía intravenosa, deberá realizarse cada ocho horas en las mismas dosis. En casos graves se prescribe anfotericina B (1 mg/kg/día). El periodo de tratamiento continúa hasta que el paciente mejore y su estado permita la administración de medicamentos por vía oral.6 El tratamiento de elección es itraconazol a dosis de 100 a 300 mg/día durante 6 a 12 meses.64 Aunque el hongo es sensible a otros azoles, se prefiere el anterior porque es mejor tolerado. El ketoconazol se administra a dosis de 400 mg/día hasta el alivio de las lesiones y después, 200 mg/ día por lo menos durante tres años. La dosis de fluconazol es de 100 a 300 mg/día durante cuatro meses, posteriormente podrá disminuirse.1 Los estudios in vitro muestran que el hongo es sensible a terbinafina, voriconazol y azasteroles.64-66 Queiroz y colaboradores trataron pacientes con voriconazol y obtuvieron resultados satisfactorios.67 Es esperanzadora la administración complementaria de linfocinas e inmunomoduladores.1,68
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Agradecimiento A la aportación iconográfica de la Dra. Wendy Trejo.
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En pacientes con formas subclínicas es benigno; en quienes tienen lesiones mucocutáneas es bueno si el tratamiento se instaura de forma oportuna. En los casos crónicos pueden generarse diferentes discapacidades, como fibrosis pulmonar, estenosis del tubo respiratorio y digestivo.69,70 En los pacientes con diseminación juvenil es grave y puede causar la muerte.1 En Paraná (Brasil), la paracoccidioido-
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EVALUACIÓN
1.
Señale cuál se considera el reservorio natural de Paracoccidioides brasiliensis: a) Los zorros b) Los eucaliptos
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c) Los ríos d) Dasypus novemcinctus e) Las palomas
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Paracoccidioidomicosis
2.
La evolución clínica en pacientes con paracoccidioidomicosis sin tratamiento es: a) La muerte b) Enfisema pulmonar c) Lesiones óseas líticas d) Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica e) El alivio espontáneo 3.
El país con mayor número de casos de paracoccidioidomicosis es: a) México b) India c) Brasil d) Colombia e) Argentina 4.
El grupo etáreo afectado con mayor frecuencia por Paracoccidioides brasiliensis es: a) 0 a 10 años b) 11 a 10 años c) 11 a 20 años d) 20 a 50 años e) Más de 50 años
Paracoccidioides brasiliensis se adquiere: Por convivir con un paciente infectado Por tener armadillos como mascotas Por vivir en zonas donde se cultivan café, caña de azúcar y tabaco d) Por la vía transplacentaria e) Por pinchazos con objetos punzocortantes 5. a) b) c)
6. Paracoccidioides brasiliensis es un hongo: a) Inferior b) Dimórfico
c) Levaduriforme d) Oportunista e) Saprófito 7.
La respuesta inmunitaria generada en la paracoccidioidomicosis es de tipo: a) Coombs b) Th1 c) Th2 d) Innata e) Mediada por complemento 8.
Un hallazgo clínico sugerente de paracoccidioidomicosis es: a) Lesiones cavitadas pulmonares con nivel aéreo b) Lesiones líticas costales c) Lesiones vegetantes en los miembros inferiores d) Estomatitis moriforme e) Visceromegalia 9.
El examen micológico para establecer el diagnóstico de paracoccidioidomicosis muestra: a) Levaduras equinuladas b) Levaduras multigemantes en “orejas de ratón Miguelito” c) Fiálides y simpodulosporas d) Células fumagoides 10. El tratamiento de primera elección de la paracoccidioidomicosis es: a) Itraconazol b) Anfotericina B c) Miconazol d) Trimetoprima-sulfametoxazol e) Terbinafina
El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. otorgará dos puntos con validez para la recertificación a quienes envíen las seis evaluaciones correctamente contestadas que aparecen en cada número de Dermatología Revista Mexicana. El lector deberá enviar las seis evaluaciones, una por una o todas juntas, a la siguiente dirección: Dermatología Revista Mexicana Calle E, manzana 8, número 1, colonia Educación, CP 04400, México, DF Fecha límite de recepción de evaluaciones: 20 de enero de 2010.
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