Desafios da integração de estratégias de sobrevivência com o desenv. integral da primeira infância

Gary Darmstadt, MD, MS Reitor Adjunto da Saúde Maternal e da Criança e Professor de Medicina Neonatal e de Desenvolvimento do Departamento de Pediatria da Universidade de Medicina de Stanford VI Simpósio Internacional do Desenvolvimento da Primeira Infância Núcleo Ciência pela Infância (NCPI) 7 de Novembro de 2016, Recife, Brasil

O progresso global no desenvolvimento da primeira infância

Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale

O Desenvolvimento da Primeira Infância vem ganhando impulso As publicações científicas aumentaram quase 7 vezes 200 0

Aumentaram os envolvidos com DPI

O financiamento aumentou BID US$1,7 bi (150 projetos) Banco Mundial US$3,3 bi (273 projetos)

2015

Os países que adotam Apoio global aos políticas multissetoriais Objetivos de de DPI aumentaram de Desenvolvimento 7 para 68 Sustentável (ODS)

Crianรงas em risco

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Exposição ao risco (retardo de crescimento ou pobreza extrema) Dados de 2004

• 219 milhões de crianças em risco em países de renda médiabaixa (LMICs) Dados REVISADOS de 2004

11% de Redução

• 279 milhões de crianças (51%) • 249 milhões de crianças com Dados de 2010 menos de 5 anos (43%)

Disparidade entre os grupos de renda 100% 80% 60%

71%

Low income Lower middle Upper middle

65% 39%

40%

35% 18%

20%

16%

0% 2004

2010

% of at risk children (living < $1.25)

Prevalência da exposição ao risco em 2010

60% ou mais 40-59% 20-39% Menos de 20% Faltando ou excluído

SSA: 66%

Olhando para além dos riscos de pobreza e retardo do crescimento • Tanto a baixa escolaridade materna quanto os maus-tratos infantis estão relacionados com o fraco desenvolvimento da criança • Acrescentando esses fatores, o risco de resultados ruins aumenta substancialmente De 63% em retardo de crescimento e pobreza extrema

Para 75% acrescentando os outros fatores de risco

Acúmulo de adversidades Pobreza

• À medida que a quantidade de fatores de risco aumenta, a gravidade do impacto aumenta • As crianças em países de média-baixa renda (LMICs) estão expostas a uma quantidade maior de riscos

Deficiências nutricionais

Insegurança alimentar

Criminalidade elevada

Baixa escolaridade materna

Estresse familiar

Abuso e negligência infantil

Importância dos cuidados de estimulação

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Cuidados por parte dos pais e estimulação • Os cuidados de estimulação abrangem todos os elementos essenciais para uma criança crescer física, mental e socialmente: § § § § §

§

Nutrição Cuidados de saúde Segurança e proteção Cuidados atenciosos Oportunidades para aprender

Reduzem os efeitos prejudiciais da defasagem na estrutura e função do cérebro

Os cuidados de estimulação são incentivados por um ambiente favorável – o modelo ecológico

Políticas nacionais

Serviços de saúde, nutrição, educação, proteção social e infantil

Capacidade de prover cuidados de estimulação

Cuidados de estimulação por pais e cuidadores

Importância dos primeiros anos de vida

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Conceitos fundamentais sobre o desenvolvimento do cérebro § A arquitetura e a formação das habilidades são fortemente influenciadas pelos circuitos neurais que se desenvolvem a partir de interações dinâmicas entre genes e ambientes e experiências nos primeiros anos de vida. § O desenvolvimento dos caminhos neurais e o domínio das habilidades seguem regras hierárqicas “de baixo para cima”, com ganhos posteriores sendo construídos sobre fundações anteriores.

§ As competências cognitivas, sociais, emocionais e de linguagem são interdependentes e moldadas pelas experiências no início da vida.

§ A adaptação continua ao longo da vida. Os períodos sensíveis existem quando o desenvolvimento de circuitos neurais específicos é mais plástico e receptivo às influêncas ambientais.

As interações gene-ambiente estão na base de como ocorrerá o desenvolvimento Desenvolvimen to Variações na Sequência Genética Modificação Epigenética

Ambiente

Saúde e Bem-estar do Adulto Doença cardiovascular Obesidade/diabetes Saúde mental Função cognitiva Comportamento/função social Renda do adulto

Abordagem ao longo da vida Desenvolvime nto fetal

Efeitos entre gerações

Saúde do adulto e capital humano

Crescimento e desenvolvime nto do bebê e da criança

Educação e saúde do adolescente

O custo da inação

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O custo pessoal da inação em perda de renda

43% das crianças em LMICs (249 milhões)

perdem 26,6% da renda média dos adultos

Custo social – duas simulações Não Reduzindo o Retardo de Crescimento Região País Gastos do Custo da

África Subsaariana

Sul da Ásia

governo em saúde (%PIB)

inação (%PIB)

RDC

2,9

2,5

Etiópia

1,8

7,9

Quênia

1,8

5,4

Madagascar

2,5

12,7

Nigéria

1,9

3,0

Tanzânia

2,8

11,1

Uganda

1,9

7,3

Bangladesh

1,2

5,6

Índia

1,3

8,3

Nepal

2,2

Paquistão

1,0

Não Enfrentando o Fraco Desenvolvimento Infantil País Gastos do Custo da inação governo em educação (%PIB)

(%PIB)

Visitas domiciliar es

Préescola

Guatema la

3,2

1,4

3,6

Nicarágu a

6

2,1

4,1

Colômbi a

3

0,2

0,9

Peru

3,2

0,1

0,4

3,4

Equador

4,7

0,3

0,2

8,2

Chile

4,2

0,05

0,3

Intervenções baseadas em evidências científicas

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Revisão das intervenções em múltiplos setores Revisão abrangente dos estudos de intervenção publicados desde 2010: RMNCH • nutrição • pais • educação na primeira infância • prevenção de maus-tratos

Evidências em cada setor

Intervenções que beneficiam o desenvolvimento infantil

Painel 1: Exemplos de intervenções conhecidas por efetivamente melhorar o desenvolvimento na primeira infância Intervenções • • • • • • • • • • • • • • •

Suplementação de iodo antes ou durante a gravidez.

Corticosteroides durante o pré-natal para mulheres em risco de parto prematuro.

Sulfato de magnésio para mulheres em risco de parto prematuro.

Agentes antiplaquetários para mulheres em risco de pré-eclâmpsia.

Atraso no corte do cordão umbilical.

Hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Método Mãe Canguru para bebês pequenos (por exemplo, com peso no nascimento abaixo de 2.000 g).

Amamentação e promoção, educação e apoio à alimentação complementar.

Cuidados atenciosos com estimulação e oportunidades de aprendizagem no início da vida.

Suplementação de ferro e de vários micronutrientes para bebês e crianças.

Desparasitação.

Tratamento de moderada e grave desnutrição aguda.

Intervenções para transtornos mentais comuns (dos pais), inclusive no período perinatal.

Intervenções para parar de fumar.

Eliminação de toxinas ambientais (por exemplo, chumbo, mercúrio e pesticidas).

Intervenções baseadas em evidências científicas

Exemplos de ações que beneficiam o desenvolvimento da criança Suplementação com iodo, antes e durante a gravidez e suplementação de ferro e folato Corticosteróides pré-natais para casos de nascimento pré-termo Suporte psicológico e social durante o nascimento da criança “Metódo Canguru” para crianças pequenas Aleitamento materno Suplementação com múltiplos micronutrientes para crianças em risco

Pacotes de intervenção multissetorial para melhorar o desenvolvimento da criança Pacote de Apoio e • Acesso a serviços de qualidade, capacitação, apoio Fortalecimento da Família Pacotes Multigeracionais de Cuidados de Estimulação

• Cuidados e proteção da saúde física e mental e do bem-estar de mães e pais, e sua capacidade de proporcionar cuidados de estimulação

Pacote de Proteção e de Aprendizagem no Início da Vida

• Integra o apoio às crianças pequenas com o apoio aos pais e cuidadores para criar um ambiente de aprendizagem estimulante

Caminhos para ganhos de escala

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Caminhos para ganhos de escala 1. Intervenções eficazes 2. Plataformas de entrega dos serviços para chegar às famílias 3. Estudos de caso nacionais de ganhos de escala 4. Ambiente propício de políticas 5. Ação com custos acessíveis

Pacotes de intervençþes eficazes

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Intervenções eficazes: Cuidados para o

Desenvolvimento Infantil (CCD) da UNICEF/ OMS • Initicialmente Desenvolvida como um Módulo da AIDPI • Concebida para ser compatível com a prestação de serviços de saúde em LMICs • Trabalhadores da comunidade treinados para encorajar, modelar, incentivar e elogiar mães/ cuidadores • Ampliado para 23 locais em 19

Comprovação da eficácia • China (2007) duas sessões de aconselhamento • Turquia (2008) visita à criança doente • Paquistão (2010-2013) visitas domiciliares e grupos de mães

Plataformas de entrega dos serviços para chegar às famílias

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Plataformas de entrega para chegar às famílias através de serviços de saúde e nutrição • Plataforma bem desenvolvida • Alcance amplo para mulheres e crianças • Os serviços existentes de Saúde Materno-Infantil (MCH) beneficiam o desenvolvimento das crianças • Intervenções de desenvolvimento da criança são entregues com sucesso em colaboração com os serviços de saúde • Eficaz e de custo acessível

Outras plataformas para chegar às famílias e crianças pequenas Educação • E d u c a ç ã o d a s mulheres • Oportunidad e d e aprender no início da vida • Creche

Proteção social • Segurosaúde da família • Transferênc ias de dinheiro

Proteção infantil • Redução do castigo severo • Prevenção de maustratos infantis

ÁGUA • Acesso a água limpa • Saneament o • Higiene

Estudos de caso nacionais de ganhos de escala

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Quatro estudos de caso nacionais Índia

Chile

Serviços Integrados de Desenvolvimen to da Criança (ICDS)

Chile Crece Contigo (ChCC)

Iniciou em 1975 2014 104,5 M de beneficiários

Iniciou em 2007 2014 80% da populaçãoalvo

África do Sul

Banglades h

Grade R

Shishu Bikash Kendra (SBK)

Iniciou em 2005

Iniciou em 2008

2015 80% das crianças matriculadas

2009 – 2016 200.000 visitas às crianças

Estudos de caso nacionais de ganhos de escala Chile Crece Contigo (ChCC) • • • •

Meta: permitir que as crianças alcancem seu potencial Implementado em 2007, tornou-se lei em 2009 Financiado pelo governo federal Combina serviços de saúde, apoio aos pais e préescola • Serviços universais e segmentados • Desde a gravidez até a idade de 4 anos • Escala – atinge 80% da população-alvo

Características comuns de programas em escala

o c i t í l o

1. Preocupações políticas sobre pobreza, equidade, exclusão social 2. Baseado em evidências científicas e econômicas 3. Visão de serviços abrangentes e integrados 4. Constituído por decreto ou estratégia governamental 5. Financiado e liderado pelo governo 6. Diferentes pontos de entrada – na maioria das vezes pela saúde, começando a partir da gravidez

p o s s i m o r p m o C

Ambiente propĂ­cio de polĂ­ticas

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Exemplos de políticas nacionais

Para permitir que as famílias forneçam cuidados infantis Tempo Recursos • Pausas para amamentação no trabalho • Licença maternidade/ paternidade • Licença para cuidar de crianças doentes

• Transferências de dinheiro • Seguro-saúde • Salário mínimo • Educação pré-primária gratuita

Ação com custos acessíveis

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Acessibilidade • Custou a adição de duas intervenções exequíveis e eficazes ao pacote padrão de serviços do RMNCH • Intervenção para promover cuidados de estimulação (nurturing care - NC) (6 visitas) • Apoio à depressão materna (support for maternal depression - SMD) (5 sessões)

• Alinhado com a Estrutura de Investimento Global (Global Investment Framework - GIF) para a Saúde das Mulheres e das Crianças

Simulação

Cenários paraNC e SMD

• 73 países com encargos BAIXO elevados (cobertura atual) • 3 cenários MÉDIO com ganho de (mantendo a escala tendência) ALTO (ganho de escala)

Descrição Cobertura reduzida a níveis de 2015 58% de cobertura 98% de cobertura

Custo (2015-2030) • Médio (58%) §

US$16 bilhões, 20c adicionais per capita/ano

• Alto (98%) §

US$34,5 bilhões, 50c adicionais per capita/ano

O caminho Ă frente

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Foco em crianças desde a concepção até 3 anos de idade 1. Suscetibilidade maior aos riscos 2. Negligenciado pela prioridade em sobrevivência infantil e ensino préprimário 3. Oportunidades para intervenções através de serviços de saúde

Adotar uma estrutura multissetorial ao longo da vida Começar por fortalecer os cuidados de estimulação por meio de serviços de saúde e nutrição

Recomendações 1. A ciência diz “começar cedo,” desde a concepção até 3 anos de idade 2. Ampliar a vontade política através dos ODSs 3. Criar ambientes políticos propícios 4. Adotar uma estrutura multissetorial 5. Usar a saúde como ponto de entrada

“As evidências consolidadas nesta série apontam para intervenções eficazes e abordagens de entrega em uma escala não prevista antes. Durante os próximos quinze anos, os líderes mundiais têm uma oportunidade única para investir nos primeiros anos de vida para ganhos individuais e sociais longo prazo ea – Trechoem extraído do Sumário Executivo consecução dos ODSs.”