Deglutiamo con il bacino

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Heike STICHER – Karin GAMPP LEHMANN * “Deglutiamo col bacino...”

Presupposti posturali Il titolo “deglutiamo con il bacino” può suonare irritante o provocante, ma in realtà nel lavoro pratico della F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapy) questa frase per le autrici è importante come indicazione per cause ed effficacia. Un paziente con un grave trauma cranico o dopo un ictus sovente non è in grado di modificare la propria posizione con modalità fisiologiche. Ciò può dipendere da numerosi fattori, p. es. informazioni sensoriali mancanti o distorte oppure difficoltà nell’elaborazione delle informazioni sensorie. Le informazioni inoltre possono essere ordinate inadeguatamente. Il paziente si muoverà, modificherà la sua posizione, ma solo per quanto gli è possibile dalle modificazioni della sua sensomotricità. In un danno encefalico l’individuo è colpito nella sua totalità e non su determinati nervi o gruppi muscolari. Così una disfagia frequentemente non è un disturbo isolato ma una parte “dell’intero problema” (Gratz e Woik, 1999).

Per il lavoro riabilitativo nei pazienti neurologici, è importante che nessun ambito necessitante un trattamento sia considerato isolatamente, ma sia visto nell’individualità della persona e nei suoi rapporti funzionali.

Per avvicinarci alla tesi “deglutiamo col bacino” in questo capitolo verranno esposti i rapporti anatomici e funzionali fra singole strutture corporee e comportamenti fisiologici o non fisiologici – in primis di ordine generale e quindi dettagliatamente nell’ambito della deglutizione. Con l’aiuto di queste conoscenze sui rapporti funzionali e sulle deviazioni nelle lesioni neurologiche si possono analizzare esattamente e trattare terapeuticamente le disfunzioni muscolari dei pazienti neurologici.

Il solo trattamento del tratto orofaciale senza tener conto e senza coinvolgere l’intero corpo condurrebbe a conseguenze non fisiologiche quali un collassamento asimmetrico del tronco con postura non fisiologica del capo. Queste a loro volta evocherebbero schemi motori non fisiologici (p. es. spasticità all’estensione nelle estremità rendendo così difficile al paziente il riapprendimento di movimenti il più possibile normali fino a renderli eventualmente impossibili (Nusser – Müller – Busch 1997). Partendo da presupposti non fisiologici vengono impediti schemi motori normali come vedremo in seguito dai rapporti funzionali.

Desideriamo offrire al paziente una possibilità ottimale di esperire nuovamente movimenti normali nel tratto orofaciale. Ciò significa nel lavoro con i nostri pazienti, che le logopediste devono lavorare preliminarmente e concomitantemente sulla base, cioè sulla postura e sul movimento.

2.1 Principi fisiologici della postura Attenzione: il nostro corpo è predisposto per effettuare tutti i movimenti in modo congruo, sicuro ed economico.

I nostri schemi motori in parte sono già predisposti prima della nascita, in seguito stabilmente utilizzati ed ulteriormente raffinati e con ciò ottimizzati (movimenti automatizzati. Con il tempo si creano delle particolarità: alcuni aspetti individuali si rafforzano , altre abilità motorie non sono più così fluenti, si fanno percorsi alternativi oppure – in caso di insuccesso – devono essere adottati dei compensi. Ciò dipende da una parte dalle abitudini e dall’altra anche “ex non usu”.

Nel nostro corpo, in uno spazio piccolissimo, si trovano molte strutture diverse (ossa, muscoli, tendini, nervi; vasi sanguigni, tessuto connettivo…) che sono in relazione fra loro, si strutturano reciprocamente e devono funzionare assieme. Siccome l’uomo ha un grosso repertorio di possibilità di movimento, ha bisogno di uno speciale sistema di postura concomitante – sfondo posturale – in * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

2 modo da consentirgli in ogni momento di non squilibrarsi ma contemporaneamente di eseguire funzioni semplici o più complesse (Davies1994; Edwards 1996; Umphred 2000).

2.2 Lo sfondo posturale Va sottolineato che la postura è la base di ogni movimento e che ogni movimento inizia dalla postura e termina nella postura (Wright, 1954) Queste possibilità evidenziano uno sfondo posturale flessibile che K. Bobath (1980) ha descritto come “movimento trattenuto in ogni momento di una escursione motoria”, Davies (1991) come “stabilità dinamica” oppure come “dinamica stabile” e Vojta (1992) come “ogni movimento è accompagnato da una postura corporea bilanciata, pilotata automaticamente (attività posturale)”.

Questo sfondo posturale non può essere qualcosa di rigido, in quanto se deve accompagnare il movimento, deve comunque essere stabile ma ciononostante modificabile in ogni momento (Shumway – Cook e Woollacott, 1995).

Postura seduta fisiologica durante l’assunzione di cibo.

L’esempio è il rapporto fra bacino e colonna vertebrale lombare, toracica e cervicale nonché il capo nella posizione iniziale di “postura seduta normale” (fig. 2.1)

Fig. 2.1 Postura seduta normale * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

3 Quando ci si siede a tavola, p.es. per mangiare, il bacino è “squilibrato” in avanti ed il carico è rilevabile sulle tuberosità ischiatiche. I piedi si appoggiano a terra le cosce e le ginocchia sono flesse (± 90°). Le colonne vertebrali lombare, toracica e cervicale, nonché il capo si orientano corrispondentemente, con una conformazione ad S della colonna cervicale, per cui la linea di gravità cade fra le tuberosità ischiatiche.

Da questo sfondo posturale è facilmente possibile (fig. 2.2) girare o inclinare il capo in ogni direzione desiderata, parlare col vicino ed utilizzare liberamente le mani, masticare e deglutire.

Anche lo ioide in questa situazione è mobile in ogni direzione.

Fig. 2.2 L’equilibrio funzionale della testa * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

4 Postura seduta modificata Supponiamo che il bacino per qualsiasi ragione non sia più inclinato, quilibrato verso l’avanti, ma all’indietro (fig. 2.3).

Fig. 2.3 Postura seduta modificata La conseguenza è che adesso il carico non è più rilevabile sulle tuberosità ischiatiche, ma più indietro. Perciò si avrà una flessione della colonna lombare che progredisce verso l’alto con il risultato di un aumento della cifosi della colonna toracica che porta ad una flessione della colonna cervicale. Siccome ogni persona ha la necessità di vedere qualcosa del mondo oppure di chi gli sta di fronte, la linea visiva non rimane orientata al suolo, ma si riporterà alla linea orizzontale; con ciò si avrà una iperestensione della colonna cervicale superiore di tipo compensatorio e quindi ad un “collo molto corto”. Sovente si ha anche una contemporanea traslazione della testa in avanti con una posteriorizzazione della mandibola che in alcuni casi provoca anche dolore all’articolazione temporomandibolare (fig. 2.4) (Engström 2001).

* Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

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Fig. 2.4 Squilibrio della testa Se si modifica anche uno solo di questi fattori si hanno immediatamente ripercussioni sulle altre strutture di questo sistema (Engström 2001; Liem 1998; Orth e Block 1987). Le strutture che prima erano ben correlate fra loro adesso sono squilibrate e non possono più assolvere a regola d’arte alle loro funzioni.

Attenzione: Già modeste inclinazioni dorsali del bacino implicano modificazioni della colonna cervicale superiore nel senso di una maggiore estensione (30 – 40°).

Rapporto fra posizione del capo e deglutizione Una ricerca di Castell et al.1993 dimostra interessanti rapporti fra modificazioni della posizione del capo e decorso del processo di deglutizione. Nella faringe ed a livello dello sfintere e esofageo superiore (SES) sono state effettuate misurazioni monometriche rispettivamente con il capo in flessione di 30, 15 e 0 gradi e di estensione di 15, 30 e 45 gradi.

Risultati dimostrano che la flessione del capo non determina effetti rilevanti sulla contrazione faringea o sull’apertura dello SES. Con una progressiva estensione della testa la tensione di base dello SES aumentava in modo marcato, i tempi di apertura dello SES si accorciavano in modo altrettanto marcato e la coordinazione fra contrazione faringea ed apertura dello SES peggiora progressivamente fino al punto che lo SES si apre tardivamente dopo l’inizio della contrazione * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

6 faringea e si chiude precocemente prima della fine della contrazione faringea.

Un aumento dell’estensione della colonna cervicale ha un influsso immediato e diretto su tutte le strutture coinvolte nel processo di deglutizione quali ossa, muscoli, fascie, ligamenti, nervi, etc (Orth e Block, 1987; Sasaki 1985; Schewe 1988).

Se consideriamo ancora la fig. 2.3 per la parte al di sotto del bacino si vedono anche qui conseguenze. Per equilibrare la retroposizione del tronco le gambe si estendono a livello di cosce e ginocchia (talora ciò si verifica anche a livello delle braccia), e pertanto i piedi non si appoggiano più per terra ma scivolano in avanti ed anche il capo si sposta anteriormente. Le reazioni descritte sono normali ed oservabili in tutti gli individui in numerose situazioni della quotidianità (Edwards 1996; Enström 2001) p. es. Quando ci si siede su una sdraio.

Consigli pratici: Con un sistema sensomotorio integro la posizione del capo e lo sfondo posturale possono essere modificati o adattati. Quanto sopra in una vasta gamma di possibilità sempre che esistano le premesse di un movimento normale (Pantarin 2001; Shumway – Cook e Woollacott 1995; Umphred 2000).

2.1.2. L’apprendimento motorio Un’azione o movimento viene preparato, pianoficato ed eseguito con una sequenza di numerosi processi parziali dopo recezione di segnali (informazioni) dall’ambiente e dall’organismo. In ciò particolare importanza assumono le esperienze di precedenti situazioni. La assunzione di segnali (informazioni) si ha tramite gli organio di senso. P. es. Possono essere segnali acustici, visivi, tattili ma anche olfattori.

Questi segnali vengono tradotti (trasdotti) in impulsi nervosi che vengono inoltrati nel sistema nervoso centrale (SNC). In esso viene analizzato in rapporto alle esperienze precedenti per stabilire se una azione appare necessaria in nquel determinato momento. In seguito viene presa la decisione, se e quale movimento debba effettuarsi (fig. 2.5.).

Fig. 2.5 Schema della pianificazione del processamento e dei movimenti nella teoria dell’elaborazione dell’informazione Attenzione: L’elaborazione dell’informazione si basa in un apprendimento motorio normale su un sistema senso-motorio intatto con meccanismi di feedback e feedforward che possono scatenare reazioni individuali di protezione o di sicurezza.

Il sistema sensomotorio è estremamente flessibile e contemporaneamente molto affidabile. In ogni * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

7 momento vien fatta una valutazione ed una comparazione con le vecchie conoscenze e con le esperienze effettuate. Vengono effettuate e controllate ipotesi, regolati i movimenti, cioè i movimenti vengono confrontati con altre attività che si svolgono contemporaneamente e vengono attivati meccanismi di protezione. Pertanto vengono apprese cose nuove memorizzate come esperienza. È un’enorme prestazione del corpo e del SNC senza che ne abbiamo coscienza.

L’attività per la quale l’organismo si decide viene completamente assunta da una situazione analoga precedente oppure – se si tratta di una nuova situazione per la quale non esista uno schema motorio pronto – viene assemblata con parti conosciute.

Quindi si ha l’esecuzione mediante i muscoli (dopo la trasformazione degli impulsai nervosi in energia meccanica). Dopo l’attività – indipendente – mente dal fatto che si completi, che abbia successo o che fallisca – si ha una valutazione per la quale si ha di nuovo un riferimento a situazioni analoghe precedenti. Questa valutazione è anche sempre legata ai sentimenti connessi, quali p. es. di successo / insuccesso, dolori, paura o gioia (Edwards 1996; Schewe 2000; Umphred 2000).

Feedback Attenzione il feedback è un controllo del risultato che esamina il movimento dopo la sua esecuzione.

Le conseguenze possono peraltro essere corrette solo con il movimento successivo, in quanto solo allora possono effettuarsi gli adattamenti. Il risultato del movimento in corso non è quindi influenzato da questo meccanismo. Il feedback può avvenire tramite il proprio sistema sensomotorio oppure attraverso l’ambiente (Schewew 1988; Shumway – Cook e Woollacott, 1995; Umphred 2000) Feedforward Attenzione il feedforward è un controllo durante il decorso che avviene mentre si esegue un movimento / un’azione offrendo così la possibilità di intervenire sul movimento in caso in modo da modificarlo o di adattarlo.

Il meccanismo di feedforward agisce in modo tale che il nostro corpo già prima del movimento vero e proprio pùò prendere decisioni per rendere ottimale il movimento vero e proprio. P. es. prima di sollevare un vassoio con bicchieri, il tronco viene spostato indietro ed il tono muscolare del tronco viene corrispondentemente adattato. Il pilotaggio feedforward è in parte addirittura una correzione preliminare che cerca di effettuare una regolazione, prima che venga avvertito un potenziale errore del movimento in corso (Edwards 1996; Schewe 2000; Umphred 2000).

2.1.3. La stabilità dinamica Per padroneggiare le innumerevoli diverse funzioni il nostro corpo deve effettuare numerosissimi movimenti altamente coordinati e complessi nel tempo e nello spazio.

Attenzione: La singola e medesima struttura a seconda del decorso del movimento può assolvere a compiti diversi e sovente contrapposti.

Punctum stabile / punctum mobile Mediante il cambiamento di funzione di una struttura (come punto stabile o punto mobile) è possibile una espansione delle abilità di funzione. Con il cambiamento da punto stabile a punto mobile si possono avere modificazioni della direzione di trazione dei muscoli.

Il concetto di direzione della trazione muscolare Il concetto “direzione della trazione muscolare” è un concetto della terapia di Vojta (1992) che descrive il seguente processo: i muscoli hanno due punti di inserimento. La direzione della trazione muscolare e pertanto la direzione del movimento di norma procede dall’inserimento non fisso * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

8 (punctum mobile) a quello fisso (punctum stabile). Questo può però invertirsi ed aversi pertanto un avvicinamento del punctum stabile al punctum mobile (vedi paragrafo 2.2.1.). La stabilità dinamica implica che questa possibilità è presente e che quindi in modo rapido ed adeguato è possibile lo scambio fra punto stabile e punto mobile.

Attenzione: La stabilità dinamica significa che la funzione determina quando una funzione viene utilizzata come punto stabile o come punto mobile. Ciò necessita di uno sfondo posturale flessibile.

Questa possibilità di cambiamento fra punto stabile e punto mobile contribuisce molto alla economia e alla congruità dei movimenti, ma implica una grande selettività di movimenti.

Per illustrare la relazione funzionale fra la postura della colonna vertebrale e le strutture ossee che partecipano alla sequenza della deglutizione e le relative muscolature, seguono più precise considerazioni anatomofunzionali che devono costituire il fondamento della nostra tesi “deglutiamo con il bacino”. Da ciò possono derivare considerazioni per ricadute fisiologiche per i pazienti.

Basi anatomiche-fisiologiche della deglutizione  L’osso ioide Lo ioide è un osso a ferro di cavallo che si trova nell’angolo fra il collo e il pavimento della bocca all’altezza del corpo della terza vertebra cervicale. È l’unico osso del capo che non ha articolazione con altre ossa ma è collegato ad esse solo mediante muscoli, legamenti e fascie (Fig. 2.6 a-b) (Liem 1998; Sobotta 2000; Upledger e Kredevaogol 1996) I collegamenti si hanno con la mandibola, l’osso ioide temporale, lo sterno, la clavicola, la scapola e la colonna vertebrale. Upledger (Upledger e Kredevaogol 1996).

Lo ioide viene descritto come un’ ancora fluttuante che da una parte è collegato con muscoli e fascie con le strutture sottostanti (laringe, sterno, etc)e dall’altra offre possibilità di fissazione ai muscoli del cranio, e fra l’altro anche alle muscolatura della mandibola e della lingua (fig. 2.6 c).

Fig. 2.6 a – c L’osso ioide a – b posizione dell’osso ioide c l’osso ioide nella sua funzione di ancora fluttuante Funzioni speciali dell’osso ioide Attenzione: L’osso ioide ha funzioni mutevoli come punto stabile o punto mobile in ogni * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

9 movimento della fase orale e della fase faringea della deglutizione. Nello schema 2.1 sono descritte le diverse funzioni dell’osso ioide.

Schema 2.1 Funzioni dell’osso ioide Punctum stabile per l’apertura della mandibola: punto d’appoggio e di stabilizzazione per I movimenti della mandibola. Contemporaneamente lo ioide viene stabilizzato dalla muscolatura infraioidea e retroioidea nonché dal costrittore medio della faringe (fig 2.7 a – b) (Liem 1998).

Punctum mobile nella chiusura della mandibola e nella deglutizione: a mandibola stabilizzata lo ioide può muoversi cranialmente / ventralmente coinvolgendo così per I suoi collegamenti la laringe e le strutture collegate fino allo SES (fig 2.7 c).

Con il cambiamento da punto stabile (prima: ioide, adesso: mandibola) a stabile (prima: mandibola, adesso: ioide) si può realizzare una modificazione della direzione della trazione muscolare, e cioè la muscolatura che prima ha aperto la mandibola per mordere e masticare, permette adesso l’innalzamento dello ioidee della laringe verso l’avanti e l’alto durante la deglutizione (fig. 2.7 d).

Fig. 2.7 a – d L’osso ioide a l’osso ioide come punctum stabile b funzione “apertura della mandibola” c ioide come punctum mobile d funzione “spostamento craniale / ventrale dello ioide durante la deglutizione (fig. 2.7 b,d secondo Hochschild 1998) * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

10 Attenzione: Un’apertura coordinata della muscolatura che utilizza lo ioide come come punto stabile o punto mobileè importante per l’equilibrio muscolare e la stabilità dinamica nel territorio testa/collo.

Se uno di questi muscoli non è più in grado di svolgere le sue funzioni – tensione o detenzionev – si possono avere turbe funzionali di tutt i muscoli circostanti. L’immagine dell’ancora oscillante mostra in modo impressionante quanto labile possa essere questo equilibrio funzionale.

Attenzione: Lo ioide può servire come marker sensibile. Contemporaneamente bisogna peraltro considerare come sia possibile deglutire senza lo ioide Esempio Per esempio pazienti con eziologia non neurologiche, dopo ioidectomia nelle laringectomie parziali, nelle resezioni laringee sopraglottiche, cisti cervicali.

2.2.2. Colonna toracica, colonna cervicale, scapola, ioide.

Come conseguenza della già descritta retroposizione (fig. 2.3) del bacino si ha in posizione seduta una cifosi accentuata della colonna toracica e per mantenere il contatto oculare – una marcata estensione della colonna cervicale. Le scapole vengono innalzate (la muscolatura aiuta a sopportare il peso della testa e della colonna cervicale). La posizione della scapola influisce ed è influenzata dal muscolo omoioideo (fig. 2.8).

Siccome l’omoioideo agisce flettendo indirettamente le articolazioni del capo e del collo, nell’iperestensione della colonna cervicale superiore viene teso nella sua parte craniale tirando così caudalmente lo ioide, con conseguente controcontrazione equilibratrice della muscolatura sopraioidea . Se, a seguito di questa iperestensione lo spazio per l’uscita dei nervi (l’omoioideo è innervato dai primi nervi cervicali) diventa troppo stretta si possono avere lesioni da pressione e con ciò – per es. paresi – compromissione della muscolatura innervata (Liem 1998; Upledger e Kredevaogol 1996).

Fig 2.8 Posizione del muscolo omoioideo * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

11 2.2.3. Colonna cervicale – osso ioide Una iperestensione della colonna cervicale superiore influenza: : Un restringimento dei luoghi di fuoriuscita dei nervi dorsalmente. Ciò può avere un’ influenza diretta sullo ioide, in quanto il muscolo genioioideo è innervato dal primo nervo cervicale oltrechè dall’ipoglosso (Umphred 2000). La muscolatura infraioidea ventrale oltre al già citato m. omoioideo è altresì innervata dai nervi cervicali. : Un accorciamento della distanza fra osso temporale e ioide. (fig. 2.9). Di conseguenza si ha una tensione delle strutture ventrali sopraioideee quindi una contrazione della muscolatura infraioidea: il m. costrittore medio della faringe perde la sua tensione ottimale per cui può essere limitato nella sua funzione—la peristalsi della faringe.

Fig. 2.9 Stabilizzazione dorso – craniale dello ioide Il costrittore medio della faringe è collegato allo ioide ed al rafe faringeo. Essi sono a loro volta assicurati alla base del cranio e collegati mediante rigido tessuto connettivale alle vertebre cervicali.

A causa di questi collegamenti per via del costrittore mediodella faringe si possono avere cambiamenti di azione fra ioide e colonna cervicale. (fig. 2.10 a, b) (Liem 1998)

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Fig 2.10 a – b Muscolo costrittore faringeo medio a in veduta laterale sinistra b in veduta dorsale Anche le fascie vertebrali (per es.la lamina sopraioidea che corre dal margine superiore dello ioide ad entrambi i lati della mandibola) hanno un forte influsso nella motilità dello ioide. (Liem 1998)  Osso temporale – ioide Il muscolo stiloioideoed il legamento ononimocostituiscono un legame fra ioide ed osso temporaledal corpo dello ioide al processo stilioiodeo. Anche il di gastrico costituisce un collegamento dallo ioide al temporale in quanto con il ventre posteriore del di gastrico si collega al processo mastoioideo mentre con il ventre anteriore si collega alla mandibola. Questimuscoli costituiscono l’equilibrio sul versante dorso craniale d hanno una funzione stabilizzante per la deglutizione, anche in questa direzione (fig. 2.11).

Attenzione: : Il m.stiloioideo ed il ventre posteriore del di gastrico sono innervati dal facciale : Il ventre anteriore del di gastrico è innervato dal trigemino : Qualora esistono lesioni neurali bisogna assolutamente pensare a queste innervazioni Se questa iperestensione della colonna cervicale superiore dura a lungo si possono avere contratture (accorciamento) del collegamento fra osso temporale e ioide. Così è possibile che il capo possa essere mantenuto in una posizione neutra solo con un maggiore dispendi di garze e che abbia in questa posizione neutra un senso di tensione (difficoltà a deglutire e sensazione di vomito) in quanto lo ioide a seguito contrattura della muscolatura (m di gastrico, mstiloioideo), viene stirato eccessivamente in senso dorso craniale. Esperienze fisioterapiche di campo Letmann indicano:già nelle persone sane una postura seduta non fisiologica determinata dal posto di lavoro per più ore al giorno (per es. lavoro al computer) può portare a contratture dei collegamenti fra temporali e ioide e con la flessione della parte superiore della colonna cervicale ad una sensazione di disfagia e vomito.

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Fig 2.11 a – c Collegamenti muscolari fra ioide e mandibola a digastrico b genioglosso c miloioide  Mandibola ioide Tramite il digastrico (fig 2.11 a ) e il genioglosso (fig 2.11 b) ed il miloioideo (fig. 2.11 c) la mandibola è collegata muscolarmente allo ioide. Questi muscoli costituiscono il pavimento della bocca.

Attenzione: Se lo ioide è troppo bloccato dorsalmente o caudalmente e con ciò perde la sua funzione di punto mobile o di punto stabile, per conseguenza, anche il genioioideo, aumenta la trazione verso il basso della mandibola. Ciò rende difficile la chiusura della mandibola e la funzione linguale nella deglutizione (Upledger e Kredevaogol 1996)  Lingua – osso ioide Un aumento della fissazione dorsale o caudale dello ioide può determinare una corrispondente trazione sul m. ioglosso (fig. 2.12 a ) e sul m. condroglosso (fig 2.12 b). così a loro volta sia la lingua che la mandibola subiranno una maggiore trazione nella stessa direzione che rende difficile il sollevamento della lingua, già compromesso.

Attenzione: : I movimenti dello ioide in senso craniale hanno una streta correlazione con quanto succede nel cavo orale : I movimenti dello ioide in avanti per contro sono collegati con l’apertura dello SES (Istrida e Palmer 2002) : Una modificazione dello ioide agisce sulla libertà di movimenti della lingua e quindi anche sulla deglutizione. * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

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Fig 2.12 a – c Collegamenti muscolari, fra ioide e lingua a ioglosso b condroglosso c l’equilibrio di tensione della lingua In rapporto ai suoi legami muscolari e legamentosi l’equilibrio tensorio della lingua è influenzato dallo ioide, dalla mandibola e dall’osso temporale (fig. 2.12 c) ((Istrida e Palmer 2002; Liem 2000).

Al contrario si può constatare come la funzione linguale dipende da una postura ottimale – e quindi anche dal bacino. : consigli pratici La presa di controllo della mandibola nella FOTT si intende primariamente come aiuto di * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

15 stabilizzazione della mandibola, in modo da sorreggere adeguatamente il punto stabile, cioè di offrire alla lingua uno stabile punto di riferimento e per facilitare il movimento di trasporto orale di saliva i cibo (fig. 2.7 d). La presa di controllo della mandibola rende così possibile una ottimazione della funzione muscolare (le strutture possono lavorare a regola d’arte) ed una qualitativamente migliore esecuzione del movimento.

2.2.7. Laringe – osso ioide Il muscolo tiro-ioideo (fig 2.13 a) tira la laringe verso lo ioide durante la deglutizione e ne segue il movimento cranio-ventrale. In questo modo viene anche influenzata la posizione dell’epiglottide e della certilagina aritenoidea (attenzione anche allegamento jo-epiglottico come collegamento fra ioide ed epiglottide).

Attenzione: Una posizione modificata dello ioide e quindi una modificazione della tensione dei muscoli sotto-ioidei può causare raucedine e disfagia (Liem, 1998)

Fig 2.13 a – b laringe a muscolo tiroioide che tira la laringe verso lo ioide b laringe: sezione mediale 2.2.8. Muscolo crico faringeo – ioide Per via della cartilagine cricoidea la laringe ha un collegamento diretto con lo SES (fig 2.14 a). Il collegamento decorre tramite strutture muscolari e legamentose dallo ioide attraverso la laringe alla cartilagine cricoidea ed infine al muscolo cricofaringeo come parte dello SES (fig 2.14 b). Il muscolo cricofaringeo è la parte caudale del muscolo costrittore della faringe inferiore ed è considerato come laccio di chiusura della faringe.

Attenzione: Quanto più lo ioide è libero nei suoi movimenti e quanto più può muoversi durante la deglutizione ventralmente e cranialmente, tanto più si apre lo sfintere esogageo superiore (Garon et al. 2002; Sasaki 1985).

* Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

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Fig 2.14 a – b Rapporti muscolari fra laringe e cricoide a muscolo cricotiroideo (parte caudale del costrittore faringeo inferiore) quale parte dello SES b muscolo cricofaringeo : Consigli pratici • Nel FOTT in caso di alterazioni di apertura dello SES viene data particolare attenzione alla regolazione funzionale delle strutture, che si trovano superiormente allo SES. • La terapia di una alterazione dell’apertura dello SES comincia sempre dal bacino, cioè con una base fisiologica per la posizione seduta come punto di partenza per la terapia.

Escurso Relazione tra postura ed abilità a deglutire Una ricerca retrospettiva di Detoledo et al. (1994) su 36 adulti compromessi dalla nascita (cause, fra le altre, ipossia perinatale, meningite), dimostra anche una correlazione fra postura ed abilità deglutitoria. Nonostante la nutrizione orale della prima ed eventualmente della seconda decade della loro vita fosse possibile, i problemi della deglutizione nel tempo divennero così massicci da non rendere più possibile una nutrizione orale e pertanto dovettero essere assolti da un sondino nasogastrico. I ricercatori constatano il peggioramento della postura (sovente una grave cifoscoliosi, contratture alle estremità, ...) come causa principale per la progressione della disfagia in questi pazienti. Esperienze sul campo di Gampp Lehmann confermano queste considerazioni e mostrano contemporaneamente con quanto successo il lavoro sulla postura possa influire sulla deglutizione (v. 2,3,1 e l’esempio casistico 1).

2.3. Terapia L’attenzione del cliente deve indirizzarsi al traguardo del compito e non a singole componenti del movimento. Il piano di movimento deve essere programmato ed esercitato senza un controllo cognitivo duraturo (Umphred, 2000).

All’inizio c’è l’esame obiettivo che comprende l’esecuzione di movimenti e la rilevazione dei potenziali del paziente. Quindi si formulano ipotesi -sovente più di una- che in seguito durante il trattamento vengono verificate e nel caso cambiate.

Partiamo dall’assunto che ogni paziente deve imparare il suo potenziale. Non è possibile prognosticare all’inizio se il potenziale di apprendimento può essere sfruttato per riapprendere fisiologicamente tutti i movimenti funzionali o solo una parte. Solo con il tempo emergerà se i * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

17 terapeuti sono nella condizione di offrire i corrispondenti aspetti dell’apprendimento ai fini di una evoluzione o di una riscoperta.

2.3.1. Movimenti fisiologici e posizioni di partenza Attenzione Un traguardo del concetto FOTT è che il paziente di nuovo possa eseguire movimenti fisiologici, certi ed economici. Il paziente deve cogliere la possibilità di esperire -senza compensi- attività fisiologiche mediante una “corrispondente” posizione di partenza. Ciò può succedere in quanto per un certo periodo di tempo vicariamo “dall’esterno” mediante posizioni ausiliarie la sua insufficiente stabilità. Il concetto di “corrispondente” posizione di partenza si riferisce al traguardo di ogni singola unità terapeutica. o Se il traguardo dell’unità terapeutica è di riottenere una maggiore selettività della lingua, la posizione del pazientte può essere la postura laterale (Fig. 2.9) con una grossa superificie di appoggio ed inoltre con una stabilizzazione della mandibola mediante la presa per il controllo della mandibola. o La produzione di una voce più potente richiede eventualmente – per lo stesso paziente – la posizione eretta in piedi ferma ( fig. 5.12) o deambulante (fig. 5.11). o Se nella terapia della voce si lavora sulla coordinazione fra respirazione e fonazione si potrebbe cominciare con la posizione seduta al tavolo (fig. 3.4) con avanzamento della parte superiore del corpo ed appoggio degli avambracci.

Attenzione: Nella FOTT all’ inizio non si propongono ausilii o tecniche compensatorie in modo da non impedire il percorso didattico di movimenti economici, fisiologici.

Per giudicare effettivamente se si tratti di una postura adatta per una determinata funzione oppure se così si instauri una posizione “fissata”, il paziente dovrebbe sperimentare durante la terapia modificazioni di movimento. : Consiglio pratico Le posture di partenza devono sempre essere variate durante la terapia in modo che il paziente sperimenti modificazioni di movimento e possa pertanto trasferire quanto ha appena appreso ad altre situazioni. Prestare aiuto solo quel tanto che viene richiesto dal movimento fisiologico. Se cambiano le situazioni al paziente deve essere consentito di ricevere da se stesso un feed-backautostimolazione (v. Cap. 5.7) e di correggere da solo gli “errori” che compaiono durante l’azione.

Se non gli suggeriamo le posture di partenza sopra descritte egli deve compensare , cioè è costretto ad effettuare movimenti non fisiologici/non economici. Ne possono risultare problemi secondari, quali per esempio deglutizioni più frequenti senza sicuri meccanismi protettivi, evocati da durevole (adesso immodificabile) iperestensione della colonna cervicale (v. cap. 3.3.3).

Attenzione: Nella FOTT non possono essere offerte soluzioni unitarie, ma in collaborazione con il paziente si cercheranno modi e strategie di soluzione. Per i nostri pazienti si tratta già, durante le procedure (per esempio assunzione del cibo) di imparare adatte modificazioni (per esempio raschiarsi la gola, quindi deglutire) e non solo dopo l’azione “mal riuscita”, per esempio “l’andar di traverso”, dover intraprendere manovre di salvataggio (tosse inefficace senza deglutire fin quando si diventa cianotici e si necessita dell’aiuto altrui!). Anche per noi si possono chiamare attivazioni terapeutiche che dobbiamo imparare. In quanto persone sane in ogni momento possiamo andare incontro alle più diverse necessità e abbiamo la scelta fra differenti “risposte”.

Esempio Seduti in aereo quando questo decolla e si percepisce l’accelerazione, ci si sente schiacciati nel proprio sedile e si ha aventualmente ancora un po’ di paura. La tensione aumenta, braccia e gambe si contraggono, la testa spinge indietro contro l’imbottitura. Se la hostess dovesse offrivi qualcosa da bere in questa posizione, rispondereste negativamente oppure cambiereste posizione. * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

18 : Consiglio pratico Dobbiamo per esperienza personale, renderci conto di quale sia l’ atteggiamento o tensione in cui si trovano certi pazienti ai quali viene offerto da mangiare o da bere.

2.3.2. Casi clinici (esempi) Signora F.S. Esempio La signora F.S. Ha 26 anni. Ha una discinesia cerebrale di non chiara eziologia con distonia ed atetosi più marcate a sinistra.

Problemi principali Respirare/mangiare: ultimamente progressiva aspirazione con dispnea durante i pasti, soprattutto con cibi solidi. Ciò elicita paura nella paziente.

Respirare/parlare: l’articolazione da qualche tempo è progressivamente peggiorata ed anche il ritmo verbale è fortemente compromesso.

Arti superiori: entrambe le spalle sono fortemente spostate ventralmente ed i muscoli ventrali sono corrispondentemente accorciati. Entrambi gli arti sono in intrarotazione ed inoltre il braccio sinistro è retratto e flesso.

Arti inferiori: entrambe le coscie sono in forte intrarotazione a sinistra più che a destra. Entrambe le ginocchia e le coscie sono flesse.

Tronco: il lato destro è nettamente accorciato. Forte tensione del tronco nella deambulazione.

Capo: iperestensione della colonna cervicale superiore e corrispondente retroposizione del capo.

Passivamente il capo e la colonna cervicale spontaneamente possono a mala pena essere portate in posizione neutrale. Non è possibile una flessione della colonna cervicale superiore. In posizione orizzontale sovente involontariamente il capo viene alzato in aria indietro. Si possono tastare tensioni e contratture muscolari nell’intero ambito cervico-facio-orale.

Regione facio-orale: la mandibola è aperta e fortemente dorsalizzata, il labbro inferiore è coinvolto e si ha un rumore di schiocco. La bocca non può essere mantenuta chiusa. La lingua, il pavimento, l’osso ioide sono stirati dorsalmente. Si hanno marcati movimenti involontari della lingua e della mandibola. Movimenti volontari della lingua possono essere effettuati solo se impostati. La lingua non può essere sporta, ma solo con difficoltà può essere mobilizzata fin dietro gli incisivi inferiori, i movimenti laterali non sono possibili. La saliva schiumosa fuoriesce specialmente dall’angolo labiale sinistro. Qui viene immediatamente asciugato dalla paziente con un fazzoletto (la sensibilità dell’angolo labiale sembra essere integra).

Deglutizione: si hanno solo movimenti rotatori scoordinati ed inefficaci della lingua nella fase orale.

Con le dita i cibi solidi vengono spinti indietro verso la base della lingua mentre il capo viene fortemente portato indietro. Per deglutire il capo viene quindi fortemente girato in avanti ed a destra. Contemporaneamente la paziente in parte morde uno straccio. I movimenti della laringe sono appena visibili ed appena palpabili.

Ipotesi di lavoro - I problemi sono condizionati dall’emorme sbilanciamento del tono di tutto il corpoed hanno le loro conseguenze sul tratto orofacciale e sull’assunzione di cibo.

- La maggior parte delle difficoltà sopra descritte insorsero a causa di contratture secondarie determinate da posture errate durante anni. Queste portarono a compensazioni non fisiologiche fra l’altro la paziente mentre deglutisce morde uno straccio per ottenere un aumento di tono e stabilizzare la mandibola.

Procedura terapeutica La paziente viene settimanalmente per 45 minuti per una terapia ambulatoriale della deglutizione (la fisioterapia per la per la deambulazione e per la profilasi delle contratture viene continuata dalla sua abituale fisioterapista). * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

19 Si cerca ora partendo dagli arti inferiori passando per il bacino procedendo cranialmente di sciogliere passivamente le contratture mediante finissime tecniche di mobilizzazione ed estensione che non devono in alcun modo determinare controtensioni.

Particolare attenzione viene portata alla muscolatura ioidea e agli estensori della colonna cervicale.

Il tronco, la colonna cervicale e la muscolatura orale e ioidea devono essere mobilizzate in modo che – come base per i movimenti funzionali- le fisiologiche condizioni di lunghezza vengano ripristinate il meglio possibile.

Epicrisi Dopo 18 sedute la terapia viene conclusa con i seguenti risultati - Le posizioni patologiche sono risolte al punto che la paziente può mantenere la testa in una posizione neutrale - Le fissazioni della lingua determinate dalle contratture hanno potuto essere eliminate. La motricità della lingua è migliorata. La lingua adesso può fra l’altro essere sporta oltre la linea degli incisivi.

- La paziente può di nuovo assumere passivamente i cibi senza strozzarsi - Contemporaneamente è migliorata la deambulazione la testa e la colonna cervicale superiore non sono più fissate in un iperestensione.

Decorso ulteriore Questo stato si è mantenuto per un anno, ha seguito le contratture hanno ripreso progressivamente per cui la deglutizione è di nuovo peggiorato ed è stata prescritta una nuova terapia.

Signora LN La signora L.N. di 56 anni ha una tetraparesi conseguente ad emorragia cerebrale.

Problemi principali Respirare/mangiare non può assumere oralmente alcun cibo per pericolo di aspirazione Respirare/parlare: espirazione breve rapida, aumento della frequenza respiratoria. Quando viene prodotta la voce questa è pressata e sovente effettuata in inspirazione.

Arti superiori: le spalle sono innalzate, i gomiti flessi, le mani chiuse.

Arti inferiori: le cosce sono addotte ed intrruotate, le ginocchia sono lievemente estese, i calcagni bilateralmente non toccano terra, dove appoggia solo l’avampiede.

Tronco: il bacino è inclinato posteriormente ed il tronco rimane in flessione Capo: esteso e traslato.

Tratto orofacciale:la fronte è innalzata, la mandibola aperta, e retratta, la lingua in posizione posteriore nella bocca.

Deglutizione: è raramente osservabile. Ne cambiamenti di posizione si hanno movimenti a pompa della mandibola ed in seguitola forte tosse.

Ipotesi di lavoro - Insufficiente postura, mancanza di stabilità del tronco - Posizione compensatoria del capo (collo corto) dovuta alla eccessiva flessione del tronco - Insufficiente stabilità della mandibola - Mancanza di selettività e motilità della lingua e dello ioide - Compromissione della produzione ventilatoria/fonatoria per insufficiente stabilità dinamica del tronco - Disfagia Attenzione: Per esaminare le ipotesi e stabilire se ritratti di sintomi a comparsa primaria o secondaria prima di tutto viene modificato l’atteggiamento ed offerta maggiore stabilità ambientale * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

20 : Consigli pratici Se il tono si lascia normalizzare per esempio con sostegno stabile della posizione seduta o laterale (eventualmente con l’aiuto di blocchi di gommapiuma, evidentemente si tratta di un sintomo secondario.

Quesiti: : : : : :

La mandibola può raggiungere una posizione neutrale e così rimanervi (chiusura della bocca)?

La lingua può così essere portata in posizione mediana?

I movimenti selettivi della lingua possono essere sostenuti dalla stabilità supplementarepresa di controllo della mandibola- ?

I movimenti a pompa della mandibola possono essere ridotti?

Con il miglioramento della stabilità della mandibola si può ottenere una deglutizione completa?

Esempio di costituzione di una serie di trattamento Per rendere possibili movimenti selettivi della lingua e dell’osso ioide, il paziente necessita di procedere partendo dal decubito laterale (fig 5.9)in quanto non è in grado di mantenere la posizione seduta (sarebbe necessario un lavoro eccessivo) e contemporaneamente eseguire attività linguali. In questa posizione si lavora sul tratto orofacciale (v.cap.4.3.3): stimolazione buccale, facilitazione dei movimenti della lingua in boccca (per esempio portare avanti un pezzo di mela avvolto in una garza dalla guancia), movimenti laterali della lingua fuori dalla bocca (per esempio pulire la parte esterna dell’angolo destro della bocca, nonché sostegno dell’espirazione ed aiuto della deglutizione se il paziente tossisce o si aiuta a deglutire.

Traguardo parziale desiderato: la mandibola si trova in una posizione neutrale, la lingua è in posizione mediana in bocca. I movimenti a pompa sono diminuiscono ed aumenta la frequenza della deglutizione.

Possibili ulteriori passi : Passaggio alla posizione di partenza sedersi al tavolo con parte superiore del capo appoggiata in avanti (fig. 5.4) : Consigli pratici Quesiti: : Il paziente è in grado anche nella posizione iniziale più alta di mantenere la mandibola e la lingua in posizione mediana? : Si inizia la deglutizione? : Se sostenuto il paziente può avere una espirazione più lunga? : Può forzare durante l’espirazione? : Può interrompere il suono e ricominciarlo durante la stessa espirazione? : Può inspirare senza dover modificare la posizione iniziale 8per esempio sollevare il capo, muovere indietro il tronco)? : Passaggio alla posizione seduta sorretta (fig 3.6.a,8) : Consigli pratici Quesiti:  Cosa può trasferire il paziente in questa nuova situazione?  È possibile una maggiore estensione della colonna dorsale?  È possibile un “collo lungo”?  Com’è la posizione della mandibola? * Capitolo 2 di Nusser – Müller – Busch, Die Therapie des Facio – Oralen Trakts – Springer – Berlin, 2004, F.O.T.T. (Facial Oral Tract Therapie) di Kay COOMBS, Traduzione di O. Schindler

21  

La lingua può effettuare movimenti selettivi?

La deglutizione continua ad essere accompagnata da movimenti a pompa della mandibola e della lingua?

La FOTT comincia in una posizione (posizione di partenza) nella quale il paziente ha la possibilità di esperire ampiamente gli imput sensori. Ciò serve: - A canalizzare i movimenti fisiologici - Ad aiutare il normale feedback e - di conseguenza a migliorare il feedforward Nel fare ciò la terapia continua ad orientarsi verso il potenziale del paziente (Edwards 1996) Bibliografia - Bobath K (1980) Neurophysiology, pt 1. videofilm recorded at the Postgraduate Study Centre, Hermitage, Bad Ragaz - Castell JA et al (1993) Effect of head position on the dynamics of the upper esophageal sphincter and pharynx. Dysphagia 8:1-6 - Davies P (1991) Im Mittelpunkt. Springer, Berlin - Davies P (1995) Wieder Aufstehen, Rehabilitation und Prävention 30. Springer, Berlin.

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