HABLA Y MECANISMO DE CIERRE VELOFARINGEO..... Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Esp. motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional El habla se define como la facultad de articular sonidos en palabras con contenido semántico y voz como el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí como consecuencia del paso de aire a través de la laringe. Uno de los componentes es la resonancia, definida como "modificación del sonido producido desde las cuerdas vocales" y es quien ofrece las cualidades al sonido que es percibido en el habla. La resonancia es determinada por: 1. Tamaño y forma de las cavidades de resonancia (partes fijas - duras y móviles - blandas). Las consonantes son sonidos resonanciales y se producen al cambiar de posición las estructuras de la cavidad oral (lengua, labios, etc). Desde el punto de vista del análisis acústico, una cavidad resonancial pequeña trae como resultado una mayor frecuencia/tono de formantes y una cavidad resonancial más grande trae como resultado una menor frecuencia/tono de formantes (Kummer 2004) 2. Mecanismo de cierre Velofaringeo. El mecanismo de cierre velofaringeo es un acto neurofisiológico que actúa como válvula para separar la cavidad nasal y oral en actividades de habla y deglución (Thompson y Hixon 1979). También es descrito como un articulador que debe operar conforme a reglas de programación neuromotora y cuya actividad está sincronizada con las acciones de otros articuladores para alcanzar un habla perceptualmente aceptable (Luna y Kuehn 1996). Y Cupello 2007 explica que para activar los músculos del habla se producen 140 mil eventos neuromusculares/seg . El cierre velofaringeo consiste en un movimiento velar al ponerse en contacto con las paredes laterales y posteriores de la faringe. Estudios realizados por Kuehn y Morris en 1980 establecen patrones de actividad muscular en paredes faríngeas al momento de la formación del anillo de Passavant. Luego, las estructuras activas intervinientes son: 1. Velo del paladar: Se mueve en una dirección superior y posterior, tiene un tipo de acción de "codo", se mueve hacia la pared posterior de la faringe (*1), por acción de los músculos elevador y tensor del paladar, palatofaringeo, palatogloso, de la úvula y constrictor superior de la faringe 2. Pared posterior de la faringe: se mueve anteriormente hacia el velo. Passavant, en 1862, descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución, al que se ha denominado “Rodete, anillo o protuberancia de Passavant”. (*1)
3. Paredes laterales de la faringe: Se mueven medialmente, por lo general se cierran contra el velo y a veces se cierre en línea media detrás el velo.
El mecanismo de cierre velofaringeo es activado en la producción de sonidos orales, generándose engramas a una presión sensitiva oral al momento de la emisión del fonema. Existiendo entonces otros fonemas /m, n, ñ/ que son emitidos por cavidad nasal, generando allí también, engramas de una presión sensitiva nasal.
Según estudios videonasofibroscópicos, existen diferentes tipos de cierre velofaringeo acorde con la aproximación muscular 1. Patrón coronal: Cierre de velo contra pared posterior 2. Patrón sagital con cierre de las paredes laterales 3. Patrón circular cierre de todas las estructuras. Y según la presentación de presión interna de aire el cierre puede ser: 1. No neumático: reflejo gag, durante el vómito o en deglución. 2. Neumático: - Con presión positiva; Soplar, silbar y hablar - Con presión negativa: Chupar, besar Y los sensoriales de acción directa X vago, y IX glosofaringeo. Pero se ha definido una acción de una retroalimentación sensorial resultante de la modificación a través de un grupo de estructuras que actúan en forma sinérgica y agonista acompañando los movimientos durante los procesos del habla y la deglución. Esto implica una coordinación en el disparo de la secuencia, variabilidad de rendimiento y un aumento de la consistencia del control
sensoriomotor para adecuar de manera precisa el velo en los momentos que el habla así lo requiera. Aspectos Motores: Los nervios motores que ejecutan la actividad del mecanismo velar son: IX glosofaringeo, X vago, XI accesorio, V trigémino, VII facial. La programación motora del movimiento para el mecanismo de cierre velofaringeo en cuanto a velocidad, rango del movimiento y habilidad para las actividades deglutorias y de habla está sujeto a aspectos como palsticidad, flexibilidad, resistencia, fuerza, entre otros. Pinnet en 1998 señala que la mayoría de las actividades de habilidad funcional motora requieren una combinación de diferentes contracciones musculares. para lograr las habilidades para una función deseada. La función de la válvula velofaríngea entonces, tiene tres factores importantes que influyen sobre ella: 1. Factor anatómico: Relacionado con la estructura. Y si existe la disfunción velofaríngea se conoce con el nombre de insuficiencia velofaringea (la estructura es insuficiente) 2. Factor fisiológico: Relacionado con el movimiento. La disfunción corresponde a incompentecia velofaringea ( no puede o se le dificulta realizar la función) 3. Factor aprendizaje: Relacionado con la articulación de la palabra. La disfunción se encuentra en acomodaciones o aprendizajes velofaringeos, encontrándose en innumerables ocasiones patrones de estructuras en coarticulación al mismo tiempo que se realiza la fonación. Una vez ocurre la disfunción velo faríngea, suelen ocurrir no sólo proceso de hiper o hipo nasalidad, sino la aparición de Emisión Nasal de Aire (ENA) importante detectar ya que este factor puede llevar nuestra terapéutica a una falla o manejo terapéutico prolongado poco eficiente o con los mismos resultados. Emisión Nasal de Aire (ENA): Se produce en las consonantes de alta presión, consonantes sordas particularmente. Son Pérdidas de aire a través de la válvula y puede ocurrir o no hipernasalidad. Las alteraciones más comunes
son: Emisión nasal, turbulencia nasal y distorsión, la cual depende del tamaño de la presión de apertura y resultante. 1. ENA CON GRAN APAERTURA: No impedancia al flujo de aire, sonido de intensidad suave y bajo. Puede causar: a) Consonantes débiles o se omiten. b) Enunciados de corta duración. c) Ocasionalmente una mueca nasal (rugas nasales acompañadas de dilatación de las alas de la nariz). d) Producciones articulatorias compensatorias: Explosivas faríngeas, fricativas velares, fricativas y africadas faringeas, fricativas nasales posteriores, golpe glótico con coarticulación (ver figura adjunta) . Además de estas, puede incluir: - Inhalación nasal (Snort nasal): Emisión repentina, fuerza de presión de aire. Puede verse así como oirse, particularmente se produce con combinaciones con el fonema /s/. Puede ser funcional debido al aprendizaje inapropiado. - Verificación nasal: Se produce como una substitución para sibilantes, particularmente/s /, normalmente se produce en posición final. Las producciones articulatorias compensatorias darán como resultado una válvula abierta velopharyngeal y emisión nasal. Estas producciones no cambian con la cirugía pero al corregir la estructura, la terapia del habla se hace eficiente. 2. ENA CON PEQUEÑA APERTURA: Aire forzado a través de fricción por una pequeña apertura, lo que causa y propaga las secreciones. Da como resultado un sonido fuerte, presentando turbulencia nasal. No tiene ningún efecto en las consonantes o en la longitud de enunciado y se produce de forma inconsistente. Al ocurrir un gap pequeño el paciente generalmente puede cerrar con esfuerzo, apertura con aumento de esfuerzo motor y fatiga, se puede trabajar en terapia pero el paciente no es capaz de sostenerlo aún fuera de la misma y requiere corrección quirúrgica, más terapia. Los síndromes craneofaciales, no sólo pueden presentar alteraciones en el mecanismo de cierre velofaringeo, sino acompañarse de un trastorno de la voz caracterizado por disfonía, estrategias compensatorias para resonancia y articulación, intensidad baja, Emisión Nasal de Aire (Ruscello 2006) El mecanismo de cierre velofaríngeo se acomoda como una concha acústica, un altavoz, para facilitar la proyección de la voz en cuanto a presión y flujo de aire necesarios para producir los sonidos con una resonancia nasal justa para el habla. La disfunción en este mecanismo requerirá terapia más aún si ha requerido un manejo quirurgico. Referencias:
*1. Fga.Nidia Patricia Cede単o O. Directora Centro de Habla y Voz. Pereira - Risaralda Colombia. E-mail: directiva@centrodehablayvoz.com Kummer, A, & Lee, L (1996). Evaluation and treatment of resonance disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 27, 271-281. Kuehn, D. (1997) The Development of a New Technique for TreatingHypernasality: CPAP.American Journal of Speech-Language Pathology. 6(4) 5-8 Kuehn, D et al. (2002). Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Hypernasality. Pamplona, M, Ysunza, A, & Espinosa, J (1999). A comparative trial of two modalitiesof speech intervention for . International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 49, 21-26. Ruscello, D (2008).An examination of nonspeechoral motor exercises for children with velopharyngealinadequacy. Seminars in Speech and Language. 29, 294-303. Sell, D, & Ma, Language disorders from infancy through adolescence (1996). A model of practice for the management of velopharyngealdysfunction. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 34, 357-363.