Indicaciones del Parto: cúando y cómo

Inducción del parto: cúando y cómo Proyecto Guía Indicaciones Inducción Dra. Moya UGC Obstetricia y Ginecología Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía

INDICACIÓN DE INDUCCIÓN DEL PARTO: 

Complicaciones maternas o fetales. Las indicaciones no previstas en los protocolos de la unidad deben ser valoradas en sesión prospectiva.

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Indicación "social" o "geográfica": razones logísticas, riesgo de parto precipitado,distancia al hospital o razones psicosociales.

INDUCCION PARTO ACOG febrero 2012 

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Problemas de la salud de la madre, como diabetes, presión arterial alta o problemas del corazón, los riñones o los pulmones Abrupción placentaria (la placenta comienza a separarse de las paredes internas del útero antes del nacimiento del bebé) Problemas fetales, como desarrollo deficiente o menor cantidad de líquido amniótico

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El embarazo dura más de 41–42 semanas

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Infección uterina (como corioamnionitis)

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Preeclampsia y eclampsia

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Ruptura prematura de membranas

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Muerte fetal

DIABETES PREGESTACIONAL 

HASTA INICIO ESPONTÁNEO DE PARTO: Con un control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal.

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A partir de la semana 38 se puede plantear la estimulación, si buenas condiciones obstétricas.

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Si en la semana 40 el parto no se ha iniciado, se valorará la finalización del embarazo.

NO CONTRAINDICACIÓN de PG ni MISOPROSTOL

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

Cuando no exista garantía de un adecuado seguimiento y control obstétrico-diabetológico  TERMINAR A PARTIR DE SEMANA 37

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En caso de riesgo de pérdida del bienestar fetal, la finalización de la gestación será inmediata.

DIABETES GESTACIONAL 

La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes normales.



Sin embargo, deben mantenerse los mismos objetivos de control metabólico intraparto que en la DPG - Precisará la oportuna monitorización glucémica - Establecimiento ocasional de tratamiento insulínico preferiblemente mediante utilización de perfusiones intravenosas.

BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Apr 20;11:31.

"GINEXMAL RCT: Induction of labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies". Maso G and cols.

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Estudio randomizado controlado doble ciego multicéntrico

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Objetivo inicial si la inducción a término en DG disminuye índice cesáreas

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Objetivo secundario resultados materno fetales

MACROSOMÍA FETAL 

CONCLUSIÓN:

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Labour induction at 38 weeks in GDM patients with fetal growth acceleration does not seem to determine an increased incidence of C-section in comparison to expectant management, particularly in case of maternal obesity

Minerva Ginecol. 2010 Dec;62(6):533-9.

Gestational diabetes and fetal growth acceleration: induction of labour versus expectant management. Alberico S, et als.

Conclusiones de los autores

La Biblioteca Cochrane Plus

2004

La inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta en mujeres no diabéticas no demostró alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal, pero la capacidad de los estudios incluidos para mostrar una diferencia en los eventos menos frecuentes es limitada. Se están realizando ensayos de gran magnitud para abordar esta pregunta. Sin embargo, esta intervención per se puede asociarse con un mayor riesgo de cesárea

RETRASO CRECIMIENTO IU

VALME

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MANEJO INDIVIDUALIZADO: BASADO EN DOPPLER Y PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO

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CONTROL PESO /15 DIASESTANCAMIENTO FINALIZAR

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PEF <p10

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Doppler normal  PEG: fin semana 40 vaginal

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PEF<p3

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IPAU >p95 ACM normal: fin a término vaginal IPAU>p95 ACM<p5 : fin a término determinar vía TD AU ausente o reverso: cesárea electiva sem 34 TLD AU alterada DV con aumento IP: <32SA control/24h >32SA Cesarea DV-a reversa/ausente- > 28 fin // <28 individualizar

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CONTRAINDICACIÓN RELATIVA DE MISOPROSTOL

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Recommendation on fetal growth restriction NICE If there is severe fetal growth restriction with confirmed fetal compromise, induction of labour is not recommended.

EMBARAZO VÍA PROLONGACIÓN 

La inducción del embarazo desde semana 41 asegura una menor tasa de cesárea así como de aparición de meconio.

Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2009 Mar;(176):1-257.

Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor.

Caughey AB, et als.

Para la valoración del líquido amniótico en la gestación prolongada, la técnica de la máxima laguna es más válida que la medición del índice de líquido amniótico.

El perfil biofísico modificado es suficiente para el estudio del bienestar fetal en las gestaciones en vías de prolongación.

A

A

La inducción del parto a la 41ª semana se asocia con una ligera pero significativa menor mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas, por lo que se puede ofrecer a la mujer la inducción del parto en este intervalo de edad gestacional (A).

A

La mujer debe ser informada sobre estos hechos.

Si opta por una conducta expectante, el control fetal debe incluir test basal y estimación del volumen del líquido amniótico una o dos veces por semana entre la 41ª y la 42ª semana.

A

RESUMEN DE LA CONDUCTA RECOMENDADA

PRIMERA VISITA. GESTACION EN VIAS DE PROLONGACION • Edad gestacional 41+0 (287 días).

• Valoración de la historia clínica.

• Exploración obstétrica. Valoración del test de Bishop. Maniobra de Hamilton si se considera adecuada.

• Test cardiotocográfico basal.

• Evaluación del volumen de líquido amniótico.

• Información basada en que la inducción del parto a la semana 41ª consigue una ligera disminución de la morbi-mortalidad perinatal.

• Para la actitud a tomar, se tendrá en cuenta: estado de bienestar fetal, condiciones de madurez cervical, circunstancias obstétricas (cesárea previa, etc.), conveniencia materna, disponibilidad asistencial del Hospital.

• Se optará por: • Vigilancia fetal hasta la semana 42ª (294 días) con periodicidad 1-2 veces por semana.

• Inducción del parto.

SI SE OPTA POR CONTINUAR LA GESTACION, EN LAS VISITAS SUCESIVAS SE REALIZARA: • Revisión de la historia clínica.

• Exploración obstétrica, test de Bishop y valorar nueva maniobra de Hamilton.

• Test cardiotocográfico basal.

• Evaluación del volumen del líquido amniótico.

EN TODOS LOS CASOS SE RECOMENDARA LA FINALIZACION DE LA GESTACION AL ALCANZAR LA SEMANA 42ª DE GESTACION (294 días).

PREECLAMPSIA BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Jul 7;11:50.

Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia between 34 and 37 weeks' gestation (HYPITAT-II): a multicentre, open-label randomised controlled trial.Langenveld J 

BMC Pregnancy Childbirth. 2007 Jul 27;7:14.

Induction of labour versus expectant monitoring in women with pregnancy induced hypertension or mild preeclampsia at term: the HYPITAT trial. 

Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88. Epub 2009 Aug 3.

Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. 

INTERPRETATION: Induction of labour is associated with improved maternal outcome and should be advised for women with mild hypertensive disease beyond 37 weeks' gestation 

Royal College of OBSTETRICIANS and GYNAECOLOGISTS 

Recomendaciones

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No ofrecer el parto antes de la semana 37 en pacientes con HT gestacional si la TA es menor de 160/110 con o sin tratamiento antihipertensivo

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Después de la semana 37 se puede ofrecer finalización consensuando el caso con la paciente y estableciendo la finalización por indicación materna y fetal.

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En mujeres con hipertensión gestacional severa refractaria se debe finalizar la gestación tras maduración pulmonar fetal completa si lo precisa.

HIPERTENSION IPG/PRE 

HG- PE leve:

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Finalización de la gestación >37 y <40 SA en función de Bishop y Px parto

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PE Grave:

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La gestación debe finalizarse > de la semana 32 previa maduración pulmonar <32 SA de forma indivuadilaza

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Criterios de finalización inmediata (independientes de la edad gestacional):

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TA grave incontrolable farmacológicamente (2 fármacos /dosis máximas).

Pródromos de eclampsia persistentes Signos de pérdida del bienestar fetal : perfil biofísico <4/ DAU ausente o reverso Afectación orgánica materna progresiva Aparición de complicaciones maternas graves: Hemorragia cerebral, edema pulmonar, ruptura hepática, DPPNI VIA DEL PARTO PREFERIBLE VAGINAL/ SE ACEPTAN PG LOCALES. CONTRAINDICADO MISOPROSTOL. CESÁREA SI <32 SA Y BISHOP MENOR 5

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OLIGOHIDRAMNIOS Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):241.e1-6. Epub 2011 Jun 15.

Perinatal outcome in pregnancies complicated by isolated oligohydramnios diagnosed before 37 weeks of gestation. 

CONCLUSION:  Adverse pregnancy outcome in cases of isolated oligohydramnios diagnosed at <37 weeks appears to be related to a considerable degree to iatrogenic prematurity.

J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Mar;20(3):221-4.

Isolated oligohydramnios in term pregnancy as an indication for induction of labor. 

CONCLUSION:  Active induction of labor in term low risk gestations with isolated oligohydramnios translated into higher labor induction, operative vaginal delivery and cesarean section rates. This led to increased maternal risk and an increase in costs with no differences in neonatal outcome.

OLIGOHIDRAMNIOS 

La evidencia disponible indica que las pacientes con oligohidramnios idiopático no presentan peores resultados neonatales en comparación con la población con líquido amniótico normal.

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· Manejo anteparto: Realización de Perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta las 36.6 semanas y a partir de la semana 37.0 cada 72 horas. Estimación de peso fetal cada dos semanas.

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· Conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el control de bienestar fetal es normal.

Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (Bishop > 6) valorar la finalización de la gestación. · Manejo del parto: Se debe realizar monitorización continua. Realizar amnioinfusión en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobación de estado ácidobase si está indicado) y/o aguas meconiales.

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

NO EXISTE CONTRAINDICACIÓN PARA PG NI MISOPROSTOL Gynecol Obstet Invest. 2004;57(3):139-43. Epub 2003 Dec 30.

Misoprostol for cervical ripening and labor induction in pregnancies with oligohydramnios.

RPM CLINIC      

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1. GESTACIONES A TÉRMINO 1.1 Si ausencia de DU y amniorrexis de < 6 horas de evolución: Conducta expectante. Iniciar la finalización de la gestación entre 12+/- 3 horas del inicio de la amniorrexis. Según las condiciones cervicales ( Índice de Bishop) aplicar: Bishop< 6: Prostaglandinas.

Bishop > 6: Oxitocina.

1.2 Si ausencia de DU de parto y amniorrexis ≥ 6 h de evolución: Hemograma completo y PCR. Antibioterapia Iniciar la finalización de la gestación entre 12+/- 3 horas del inicio de la amniorrexis.

Según las condiciones cervicales ( Índice de Bishop) aplicar: Bishop< 6: Prostaglandinas.

Bishop³ 6: Oxitocina.

RPM CLÍNIC      

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2. GESTACIONES DE 35.0 – < 37.0 SEMANAS Hemograma completo y PCR. Cultivo endocervical.

Antibióticos Tocolisis: No indicada.

Finalización de la gestación según las condiciones y estática fetal, a partir de las 12+/- 3 horas de la amniorrexis.

3. GESTACIONES DE 34.0 – < 35.0 SEMANAS Tocolisis: no indicada a pesar de que presente D.U. Si técnicamente es factible se realizará una amniocentesis diagnóstica para descartar infección intraamniótica y comprobar madurez pulmonar fetal Si la amniocentesis no es técnicamente factible, se presumirá probablemente maduro y se finalizará la gestación a partir de las 12+/3 horas de la amniorrexis.

FINALIZACIÓN EN RPM AXARQUÍA 

CONDUCTA EN RPM ≥ 35 SA

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Si no dinámica uterina, valoración en 6-12 h: considerar Pg vaginales si Bishop < 5.

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Si dinámica uterina, valoración en 12-24 h: considerar conducción con oxitocina

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CONDUCTA EN RPM ≥ 34 SA Y < 35 SA

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Si ha recibido corticoides en las últimas 6 ¿5? semanas: terminar gestación.

En caso contrario: maduración pulmonar con Betametasona 12 mg im c/24 h, dos dosis + antibioterapia durante 48 h y si necesario (presencia de dinámica uterina) tocolisis durante 48 h.

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Antes de la semana 36, se debe informar adecuadamente a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesárea previa, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea.

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Consentimiento informado

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Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa. (B) Gestación de >40 semanas. La tasa de éxito de parto vaginal tras cesárea después de la 40ª semana de gestación oscila entre el 65-73% y riesgo de rotura uterina es del 3.2% El embarazo múltiple, la diabetes estacional, la macrosomía o la presentación podálica no son contraindicación para el parto por vía vaginal después de una cesárea, aunque debido a la escasez de información se debe actuar con prudencia. (C) La cesárea electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación. (A)

CESÁREA ANTERIOR Ven

Inc

INS

t

o n v e

U F I

Parto vaginal

Cesárea programada

Mortalidad materna: 0.004%

Rotura uterina: 0.03% Mortalidad perinatal: 0.002%

Rotura uterina: 0.32-0.47% Mortalidad perinatal: 0.13%

Mortalidad materna: 0.013% Mayor tasa de anomalías de la placentación y de lesiones quirúrgicas en futuros embarazos.

Histerectomía, hemorragia, transfusión, infecciones maternas Encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el parto, resultados neurológicos a largo plazo.

INDUCCIÓN EN CESÁREA ANTERIOR 

Tanto el uso de oxitocina como de prostaglandinas E2 se asocian a un mayor riesgo de rotura uterina. Por ello, la inducción del parto en la mujer con una cesárea anterior debe estar indicada. (B) ???

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Inducción con oxitocina. La inducción del parto con oxitocina puede asociarse con mayor riesgo de rotura uterina y se debe realizar con cuidado después de una adecuada información1,19. Dos recientes estudios con alrededor de 20.000 casos concluyen que la inducción del parto en gestante con cesárea anterior conlleva un riesgo relativo de rotura uterina de entre 5 y 15 veces en función del fármaco utilizado,20,21 siendo la inducción con oxitocina la más segura (1.1% vs 2% con prostaglandinas E2 y 6% con prostaglandinas E1)22.

Empleo de prostaglandinas. El empleo de prostaglandina E2 (dinoprostona) para la maduración cervical está asociada con un mayor riesgo de rotura uterina2 (NE=IIa), por lo que solo se debe utilizar con indicación estricta en cuellos inmaduros1 (NE=IIb).

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El misoprostol se asocia con una elevada tasa de rotura uterina. Por ello, su uso está contraindicado en mujeres con cesárea anterior. (B)

PREINDUCCIÓN  

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1º dia Propess Maduracion cervical ingreso programado (finalizacion electiva CCEE, hospitalizacion, RPM y contraindicacion de Misoprostol): ► (+0h): ingreso y colocacion de dispositivo en SP. RCTG 30 min /1 h: si FCF normal y no DU regular la gestante baja a planta. ►(+6-8h): DL (RCTG 30-60 min +/ - Bishop) ►(+12h): DL (RCTG 30-60 min+Bishop). Retirada o mantenimiento dinoprostona.

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2º dia Misoprostol

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3º día inducción reglada ( PGE2+OXITOC vs AMNIORREXIS+OXIT)

MISOPROSTOL INDICACIONES EVP,CIR sin compromiso fetal, GESTOSIS leve, DIABETES, Oligohidramnios

MATERNIDAD

INDICACION Y PROCEDIMIENTO CONSENTIMIENTOS INFORMADOS INFORMACIÓN A LA PACIENTE

ANALÍTICAS CTES/VENOCLISIS 2º DÍA O INDICACIÓN MÉDICA MEDICACIÓN PREPARACION / TRASLADO PARTOS 7-7.15H CONS.INFORMADO EXPLORACION/CTES/ RCTG 30 MIN

DILATACIÓN

MISOPROSTOL 25 UG/4 H/MAX 6 DOSIS EN 24 HORAS SI >2 C/10 MIN Y BISHOP >6 OXITOCINA DOSIS HABITUALES CON BOMBA INFUSION A LAS 4 HORAS DE MSP Y AMNIOTOMÍA/ RCTG CONTINUO BISHOP <6 EN 24 HORAS NUEVO MSP/PGE2 / PREVIO CONTROL CTG

REGISTRO INDUCCIÓN: RESULTADOS PROPIOS, UNIFORMIDAD DE CRITERIOS, RECTIFICACIÓN EN LAS INDICACIONES DE INDUCCION, MEJORA DE RESULTADOS, MAYOR SATISFACCIÓN DE PACIENTE Y MÉDICO Y POSIBILIDAD DE PUBLICAR.

Gracias