Valoración y Evaluación de la capacidad mental. Casos clínicos

“Valoración y Evaluación de la capacidad mental.

Casos Clínicos” Jornadas sobre Atención al paciente Frágil: Abordaje Sanitario, jurídico y social Dra. Francisca Perles Roselló Psiquiatra UGC Salud Mental AGS Este de Málaga-Axarquía

Introducción La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual.

Tal y como la entendemos hoy día , consiste en la en la pérdida irreversible de las capacidades intelectuales, incluyendo la memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social autónoma.

Aspectos generales • •

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La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más , y su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años.

A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia.

La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad.

La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro.

La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.

Problemas bioéticos del cuidado de las demencias 1. Relación médico-enfermo 2. Comunicación del diagnóstico 3. Límites para el cuidado del paciente 4. Consentimiento y competencia 5. El cuidador 6. Ingreso y cuidados en residencia 7. Voluntades anticipadas 8. Contención de pacientes 9. Cuidados del final de la vida 10. Investigación en demencia

Preámbulo Jurídico • En el derecho español vigente tiene capacidad jurídica todo ser humano por el hecho de serlo, sin más requisitos, desde el nacimiento hasta su muerte.

• La capacidad jurídica , puede a su vez tener dos vertientes : Capacidad Civil, propiamente dicha y Capacidad de Obrar

Preámbulo Jurídico • Así la capacidad civil seria la aptitud general para ser titular de derechos y obligaciones en la esfera del Derecho Privado (principalmente constituido por el Derecho Civil y el Derecho Mercantil).

• Cosa muy distinta de la capacidad jurídica o capacidad para tener derechos es la capacidad para tener decisiones sobre estos. Para ello es preciso contar con unas dosis suficientes de inteligencia madurez y un mínimo de voluntad.

Preámbulo Jurídico Cuando una persona reúne todas estas condiciones decimos que tiene capacidad de obrar , es decir de tomar decisiones relevantes que tiene como consecuencia la creación , modificación o extinción de relaciones jurídicas En nuestro país se presume que todas estas condiciones deben estar presentes a la edad de 18 años, y que el joven está preparado para llevar las riendas de su vida.

PreĂĄmbulo JurĂ­dico Por tanto podemos definir como una persona incapaz como aquella que presenta un trastorno de tal naturaleza que no le permite tomar una decisiĂłn responsable en lo concerniente a su persona y ello de forma total o parcial.

Preámbulo Jurídico Por lo tanto en la modificación de la capacidad de obrar, convergen tres factores: • 1. Factor psicopatológico. Existencia de un trastorno mental, cuya naturaleza y profundidad sean suficientes para justificar dichas repercusiones.

• 2. Factor cronológico. Permanencia o habitualidad del mismo.

• 3. Factor adaptativo. Que como consecuencia de dicho trastorno, resulte el enfermo incapaz de proveer a sus propios intereses, que le impida gobernarse por sí mismo.

Valoración de la capacidad: características • Si se entiende la competencia o capacidad de hecho como una situación dinámica, como un proceso, más que como un acto en las situaciones difíciles, se llega a la conclusión de que varía con el tiempo: si el estado mental cambia la competencia también.

• La capacidad de hecho, no la decisión, admite ser influida, modificada, mejorada.

Valoración de la capacidad: características La capacidad de hecho no es una condición pura e independiente de la situación concreta, del aquí y ahora . Es relativa (depende del tipo de decisión), es racional (depende de la capacidad mental, en general) y relacional (influye el contexto con los otros).

La evaluación de la capacidad en España ¿Quién puede y debe evaluar la presunta incapacidad de los pacientes?

• Los notarios han tenido explícitamente señalada esta potestad y responsabilidad en el Código Civil desde hace lustros.

• Los médicos han realizado evaluaciones de la capacidad de sus pacientes desde siempre, siendo reconocida esta función en los artículos 5.3 y 9.3.a. de la Ley 41/2002. Esta Ley otorga sólo a los profesionales de la medicina la evaluación de la capacidad de un paciente para tomar sus propias decisiones en materia de salud, y no a profesionales de otras disciplinas sanitarias, como enfermería o psicología clínica. Se reconoce que esta potestad y responsabilidad es “del profesional de la medicina que asiste al paciente” o de su “médico responsable

La evaluación de la capacidad en España ¿Cómo se evalúa la presunta incapacidad de un paciente en España?

Cuando un clínico se pregunta por la manera de evaluar la capacidad de un paciente, puede buscar la respuesta en la legislación, pero ésta no dice nada concreto. A lo sumo dice que un paciente es capaz cuando tiene entendimiento y voluntad suficientes. El ordenamiento no establece ningún criterio objetivo, ni ninguna forma práctica de medición de tales cosas Lo sorprendente es que los clínicos especialistas tampoco tienen un procedimiento estandarizado para evaluar tales cosas.

La evaluación de la capacidad en España •

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En el escenario clínico diario, la entrevista puede ser suficiente para determinar la capacidad de obrar del paciente. Las guías ordenan, facilitan y cuantifican este proceso, aunque el resultado del procedimiento y la decisión final van a ser clínicos.

Como todos los juicios clínicos, el juicio sobre la capacidad de un paciente siempre será probabilístico y prudencial, no una certeza científica. Por eso, ninguno de los guiones, herramientas o protocolos de evaluación de la capacidad podrá ser nunca un remedio mágico que dé respuesta a todas las dudas que surgen. Al utilizarlos habrá que asumir la posibilidad de equivocarse, científica, técnica y éticamente. Ello no es óbice para que deban buscarse herramientas de evaluación de la capacidad lo más sensibles y específicas posible

Herramientas de Evaluación 1. Test Neuropsicológicos 2. Protocolos generales de evaluación de la capacidad 3. Protocolos específicos de evaluación de capacidad

Herramientas de Evaluación Test neuropsicológicos, como el MEC 35 [Lobo et al 1979] o la escala de Inteligencia Wechsler para adultos [Weschler 1939]. El problema de estos cuestionarios es que no son herramientas diseñadas específicamente para esta tarea. Pero son importantes porque siguen siendo utilizadas en los estudios de validación de cuestionarios que evalúan la capacidad para la toma de decisiones, e incluso están siendo utilizadas como herramientas que evalúan la capacidad en la práctica asistencial, sin estar diseñadas a este fin.

Herramientas de Evaluación Protocolos generales de evaluación de la capacidad.

Son simples listados de preguntas que se sugieren a los clínicos como las más adecuadas para hacer una exploración de la capacidad durante una entrevista clínica, como la Aid to Capacity Evaluation (ACE) (Etchells, E. 1999), Capacity Assessment Tool (CAT) (Carney, M. 2001), el Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) (Marson, D. 1995) o la MacArthur Competente Assessment Tool (MacCAT) (Appelbaum, P. 2001); en sus tres versiones «T» (Treatment) para decisiones clínicas de tratamiento, «CR» (Clinical Research), para participar en proyectos de investigación, y «CA» (Criminal Adjudication), para imputabilidad.

Herramientas de Evaluación Protocolos específicos de evaluación de capacidad.

Evalúan la capacidad en relación con tareas o procedimientos concretos. Por ejemplo, la «Hopkins Competency Assessment Tool» (HCAT) (Janofsky, J. et al 1999) y las «Health Care Proxy Guidelines» (HCP) (Mezey, M. 2000) evalúan fundamentalmente la capacidad para completar una voluntad anticipada del tipo «Poder de representación» («Durable Power of Attorney») (Lucha, P. et al 2006). El «Competence Interview Schedule» (CIS) evalúa la capacidad para consentir o rechazar la terapia electroconvulsiva (Bean, G. et al 1996); la «Evaluation to Sign Consent» (ESC) (Deronzo, E. et al 1998) y la «California Scale of Appreciation» (CSA) (Saks, E.R. 2002) que evalúan capacidad para consentir la participación en un proyecto de investigación.

Documento de Sitges En España, no existen protocolos validados de evaluación de la capacidad .

Lo más cercano a ello es el «Documento Sitges» (Boada, M. y Robles A. 2009). Se trata de un estudio realizado con metodología de consenso Delphi por un grupo multidisciplinar de expertos en el amplio campo de las demencias (geriatras, neurólogos, trabajadores sociales, psicólogos, abogados, etc.).

Fecha de la evaluación Motivo de la evaluación Enfermedad Evaluación de las funciones Funciones

Prueba utilizada

Puntuación

1. Nivel de conciencia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Percepción de estímulos …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Funciones cognitivas Atención ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Gnosias ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lenguaje: comprensión ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lenguaje: expresión ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cálculo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Memoria……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Orientación a la realidad………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Praxias……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Funciones ejecutivas Razonamiento abstracto ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Motivación-autocontrol ……….………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Ideación espontanea………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Conciencia de Enfermedad………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Afectividad, estado emocional.…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aspectos relevantes del entorno Valoración global y recomendación Firma de los profesionales que han intervenido (Medico responsable, Trabajador Social, psicólogo)

Papel del Trabajador Social • La persona con diagnostico de demencia esta integrada en una red de relaciones que van cambiando progresivamente para ajustarse a una nueva situación.

• Para una valoración integral seria deseable aquella intervención que pusiera en conjunto aspectos de dependencia, conducta y estado cognitivo, y por tanto ya desde el momento del diagnostico se hace necesaria la valoración del T.social.

Papel del Trabajador Social En esta evaluación inicial corre a a cargo del T.social la determinación de aspectos como: • Características estructurales de la familia • Identificación del cuidador(o la ausencia de este) • Distribución de roles • Relaciones previas • Situación económica • Entorno geográfico y equipamientos • Grado de estabilidad del entorno • Percepción sociofamiliar de la situación • Hábitos de la persona con demencia • Impacto en las expectativas de vida de los familiares • Disposición de la familia al cuidado

Papel del Trabajador Social Pero no solo en el momento del diagnostico, sino también durante el resto del proceso: • Diseño del plan de intervención • Información y formación • Reorganización de roles • Informar y tramitar aspectos administrativos • En resumen se considera que se debería propiciar la participación de dicho profesional en la valoración global en un informe sobre la capacidad mental de un individuo, constituyendo este un aspecto de calidad sobre el mismo.

Protocolo de la evaluación de la capacidad • Fuentes de información: análisis de informes clínicos o psicológicos previos • Aproximación psicobiográfica: Anamnesis, Antecedentes personales y familiares, y/o entrevistas a terceros.

• Evaluación del estado mental del sujeto: a)Exploración clínica b)Exploración psicopatológica c)Pruebas complementarias: -Médicas -Psicológicas: MMSE -Evaluación de la capacidad adaptativa