Desfibrilador- Cardioversor Implantable

Desfibrilador - Cardioversor Implantable “ DCI

=

CDI

=

ICD

=

DAI ”

Dra. Rubio UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Hospital de la Axarquía 12 Febrero 2009

Riesgo de Muerte SĂşbita Cardiaca

Riesgo de Muerte SĂşbita Cardiaca

Supervivencia Parada Cardiaca Extrahospitalaria

Desfibrilador Automรกtico Externo (DAE)

¿Qué es un DCI?

Dispositivo implantable para el tratamiento principalmente de taquiarritmias ventriculares –TV/FV- (principal causa de muerte súbita cardiaca), y actualmente también con capacidad de tratar otras arritmias y de resincronización en IC

TV tratada con estimulación antitaquicardia

FV tratada con choque de 30 J

Componentes: microprocesador, circuitos, memoria, baterĂ­a, condensadores, conexiones, electocatĂŠter/es TĂŠcnica de implante; transvenosa, zona pectoral izquierda, similar a los marcapasos

Utilidad terapéutica: • Arritmias (taqui –bradicardias / auriculares – ventriculares): estimulación, cardioversión y desfibrilación • ICC: estimulación + resincronización

Aurícula Detección taquiarritmia TA/FA Estimulación antitaquicardia Cardioversion

Ventrículo

Aurícula y Ventrículo

Detección TV/ FV

Sensado / estimulación

Estimulación antitaquicardia

bradicardia

Cardioversión Desfibrilación Resincronización biventricular

Seguimiento: Se utiliza un programador externo para monitorizar el DCI y seleccionar los parรกmetros de terapia mรกs adecuada a cada paciente Es posible incluso el seguimiento remoto mediante Internet

Evoluci贸n del DCI

DCI - Evolución Nº de Implantes / año en el mundo

2000

Ensayos Prevencíón 1ª MSC Ensayos Prevención 2ª MSC

1997/8

Ensayos DCI-RSC

90,000 80,000 70,000

1980 Primer Implante Humano

•Electrocatéteres Transvenosos •Choques Bifásicos

1985 FDA Aprueba los DCIs

60,000 50,000 40,000

1993 DCIs más Pequeños

Terapia Escalonada

20,000

1980

1985

1990

COMPANION

1996  MADIT  Electrocatéteres Liberadores de Esteroides  Mayor Capacidad Diagnóstica y Memoria

10,000 0

2004 SCD-HeFT

1999  Estimulación Antitaquicardia  MUSTT

1988

30,000

DCIs con Resincr Cardiaca

DCIs de Doble Cámara Menor Tamaño AVID CASH CIDS

1989

2002 MADIT-II

1995

2000

2005

Implantes DCI en Espa単a

Implantes DCI en España Cardiopatía de Base

1980 Gran Tamaño Abdominales • Primeros implantes en humanos • Toracotomía, múltiples incisiones • Al principio sólo los Cirujanos Cardiacos • Anestesia General • Larga Estancia Hospitalaria • Complicaciones de Cirugía Mayor • Mortalidad Perioperatoria ≤ 9% • Terapias No Programables • Sólo Shocks de Alta Energía • Longevidad ≈ 1.5 años • Menos de 1.000 implantes/año

HOY Pequeños Pectorales • • • • • • • • • • • •

Tto elección pacientes con TV/FV Tratamiento de arritmias auriculares Resincronización cardiaca en IC Transvenosos, incisión simple Anestesia Local Corta Estancia Hospitalaria Pocas Complicaciones Mortalidad Perioperatoria < 1% Distintas Terapias Programables Terapia Uni o Bicameral Longevidad Batería ≤ 9 años Más de 100.000 implantes/año

Desfibriladores Implantables Medtronic (1989-2003)

209 cc

62 cc

120 cc

49 cc

39.5 cc

80 cc

39.5 cc

80 cc

72 cc

54 cc

39.5 cc

38 cc

36 cc

83% reduccci贸n tama帽o

Indicaciones del DCI

Prevenci贸n Primaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI

Prevenci贸n Primaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI

Prevenci贸n Secundaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI

Prevenci贸n Secundaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI

2008 ACC/AHA/HRS Guidelines “Todas las recomendaciones de DCI en prevención 1ª de muerte súbita cardiaca son aplicables únicamente a pacientes que reciben tto médico óptimo y tienen una esperanza de vida razonable (>1 año) con capacidad funcional aceptable”

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb IIbIII III

Supervivientes de Paro Cardiaco por FV o TV sostenida hemodinámicamente inestable, una vez Excluidas Causas Reversibles

I IIa IIb III

Cardiopatía Estructural con TV sostenida espontánea, con o sin inestabilidad hemodinámica

I IIa IIb III

Síncope de Origen No Filiado con FV o TV con repercusión clínica o hemodinámica Inducible en Estudio Electrofisiológico

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb IIbIII III

I IIa IIb III

FEVI ≤ 35% una vez transcurridos al menos 40 días tras un IAM, en CF II o III NYHA FEVI ≤ 35% por MCD No Isquémica que se encuentran en CF II o III NYHA

I IIa IIb IIbIII III

FEVI ≤ 30% una vez transcurridos al menos 40 días tras un IAM estando en CF I NYHA I IIa IIb III

FE ≤ 40% y TV No Sostenida tras IAM previo, si se induce FV o TV Sostenida en EEF

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Razonable en pacientes con Síncope Inexplicado, Disfunción VI significativa, y MCD No Isquémica Razonable en pacientes con TV Sostenida y Función Ventricular normal o casi normal Razonable en pacientes con MCH que tienen 1 o más Factores de Riesgo Mayores de MCS *

I IIaIIbIII

Razonable para Prevención de MSC en pacientes con Displasia Arritmogénica de Ventrículo Derecho que tienen 1 o más Factores de Riesgo Mayores de MCS**

I IIaIIbIII

Razonable para Reducir la MSC en pacientes con Síndrome de QT Largo que han tenido Síncope y/o TV a pesar de estar en tratamiento con beta-bloqueantes

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Razonable en pacientes no hospitalizados que están en lista de espera de trasplante cardiaco Razonable en pacientes con Sdr.Brugada y síncope Razonable en pacientes con Sdr.Brugada y TV que no produjo paro cardiaco

I IIaIIbIII

Razonable en pacientes con TV Polimorfa Catecolaminérgica y síncope y/o TV sostenida a pesar de tratamiento betabloqueante

I IIaIIbIII

Razonable en pacientes con Sarcoidosis Cardiaca, Miocarditis de Células Gigantes, o Enfermedad de Chagas

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable •Factores de Riesgo de MSC en MCH: paro cardiaco previo síncope historia familiar de MSC TV sostenida espontánea, TV no sostenida espontánea hipertrofia septal ≥ 30 mm respuesta anormal de PA en test de esfuerzo (hipotensión o ausencia de incremento) ** Factores de Riesgo de MSC en la DAVD: paro cardiaco previo síncope inexplicable inducción de TV en EEF, detección de TV no sostenida en Holter dilatación severa / afectación extensa de VD afectación de VI sexo masculino presentación a edad muy precoz (< 5 años) genotipos de DAVD asociados con alto riesgo de MSC

Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII

Puede considerarse en Miocardiopatía No Isquémica con FEVI ≤ 35% en CF I NYHA

I IIa IIb IIbIII III

Puede considerarse en pacientes con Sdr. QT Largo y Factores de Riesgo de MSC

I IIaIIbIII

Puede considerarse en pacientes con Cardiopatía Estructural Avanzada y Síncope no explicado tras evaluación completa no invasiva e invasiva

I IIaIIbIII

Puede considerarse en pacientes con Miocardiopatía Familiar Asociada a Muerte Súbita

I IIaIIbIII

Puede considerarse en pacientes con Ventrículo Izquierdo No Compactado

Contraindicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb III

I IIa IIb III

Pacientes que no tienen una razonable expectativa de vida con aceptable capacidad funcional, al mnos un año Pacientes con TV o FV incesante

I IIa IIb III

Enfermedad psiquiátrica que puede agravarse con el implante o impedir un seguimiento adecuado

I IIa IIb III

Pacientes en ICC CF IV NYHA refractaria a tto médico y no candidatos a trasplante o resincronización

Contraindicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Síncope no explicado en paciente sin cardiopatía estructural y sin taquiarritmias ventriculares inducibles Cuando la FV o TV es tratable mediante ablación con catéter o quirúrgica (p.e. taquiarritmias auriculares en Sdr.WPW, TV del tracto de salida VDo VI, TV idiopática, o TV fascicular en ausencia de cardiopatía estructural Taquiarritmias ventriculares debidas a causas completamente reversibles en ausencia de cardiopatía estructuralue (p.e. disbalance electrolítico, fármacos o traumatismo)

DCI en Pacientes Pediátricos y en Cardiopatías Congénitas

I IIa IIb III

Supervivientes de Paro Cardiaco por FV o TV sostenida hemodinámicamente inestable, una vez Excluidas Causas Reversibles.

I IIa IIb III

TV sostenida sintomática asociada a cardiopatía congénita evaluada mediante hemodinámica y EEF. Algunos pacientes pueden ser candidatos a reparación quirúrgica o ablación con catéter

DCI en Pacientes Pediátricos y en Cardiopatías Congénitas I IIa IIb IIbIII III

Razonable en pacientes con síncope recurrente de origen indeterminado en presencia de disfunción ventricular o taquiarritmias ventriculares inducibles en EEF

I IIa IIb III

Puede considerarse en pacientes con síncope recurrente de origen indeterminado a pesar de evaluación completa no invasiva e invasiva, asociado a c.congénita compleja y disfunción avanzada del ventrículo sistémico

I IIa IIb III

Las recomendaciones clase III citadas previamente son aplicables a pacientes pediátricos y/o con cardiopatías congénitas, no estando indicado el implante de un DCl

Notable Changes in 2008 ACC/AHA/HRS Guidelines 1.

ICD recommendations are combined into a single list because of overlap between primary and secondary indications.

2. Primary prevention ICD indications in nonischemic cardiomyopathy are clarified using data from SCD-HeFT (i.e., ischemic and nonischemic cardiomyopathies and LVEF â&#x2030;¤35%, NYHA II-III) for support.

3. Indications for ICD therapy in inherited arrhythmia syndromes and selected nonischemic cardiomyopathies are listed.

4. MADIT II indication (i.e., ischemic cardiomypathy and LVEF â&#x2030;¤30%, NYHA I) is now Class I, elevated from Class IIa. 5. EF criteria for primary prevention ICD indications are based on entry criteria for trials on which the recommendations are based.

6. Emphasized primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients receiving optimal medical therapy and reasonable expectation of survival with good functional capacity for >1 year.

7. Independent risk assessment preceding ICD implantation is emphasized, including consideration of patient preference.

8. Optimization of pacemaker programming to minimize unneeded RV pacing is encouraged.

9. Pacemaker insertion is discouraged for asymptomatic bradycardia, particularly at night.

10. A section has been added that addresses ICD and pacemaker programming at end of life.

Implantes DCI en Espa帽a Evoluci贸n de las Indicaciones

Coste

Urgencias en Portadores de DCI

Urgencias en Portadores de DCI  43-54% de los pacientes REINGRESAN tras el implante en 19-25 MESES, sobre todo por ARRITMIAS e Insuficiencia Cardiaca El portador de DAI que acude a Urgencias con clínica relacionada con la función del dispositivo debería ser atendido como un paciente con un PROBLEMA POTENCIALMENTE GRAVE

Urgencias en Portadores de DCI  Hª CLINICA: síntomas (disnea, dolor torácico, palpitaciones, síncope, parada cardiaca…), fármacos antiarrítmicos o diuréticos, trabajo con dispositivos eléctricos, accidentes o traumatismos recientes, etc EXAMEN FISICO: temperatura, situación hemodinámica, signos de ICC, inspección de la zona del implante para descartar el decúbito o la exteriorización, etc

Urgencias en Portadores de DCI  ECG: Arritmias Isquemia miocárdica aguda* Alteraciones electrolíticas Toxicidad por fármacos Disfunción del DAI (p.e. la presencia de bloqueo de rama izquierda en el ECG basal puede ser indicativa de un mal funcionamiento de un DAI resincronizador). *Las descargas pueden producir elevaciones o descensos del segmento ST y no deben ser interpretadas necesariamente como signos definitivos de de isquemia miocárdica

Urgencias en Portadores de DCI

 RX TORAX: Integridad y posición del electrodo Signos de ICC… ANALITICA: Descartar hipopotasemia e hipomagnesemia (posibles desencadenantes de arritmias), Enzimas cardiacas (deben ser interpretadas con cautela, su elevación no siempre es expresión de un infarto agudo de miocardio)…

Urgencias en Portadores de DCI

 INTERROGACION DEL DESFIBRILADOR: Debería hacerse lo antes posible en U.Arritmias El programador proporcionará información de: Arritmia que ha generado las descargas Integridad del electrodo Estado de la batería Programación de las terapias antitaquicardia y antibradicardia

Urgencias en Portadores de DCI

MUERTE SUBITA: Incidencia <5% Causas más frecuentes: Disociación Electromecánica Arritmias Ventriculares Refractarias a los Choques

Urgencias en Portadores de DCI

 CARDIOVERSION ELECTRICA EXTERNA: Los DCI disponen de circuitos protegidos contra descargas eléctricas externas. No obstante, los choques externos pueden dañar el sistema Mejor la Posición Anteroposterior de las Palas Siempre hay que interrogar el DCI tras una CVE Externa (posibles cambios en programación, umbrales S/D…)

Urgencias en Portadores de DCI

 INTERACCIONES CON OTRAS TECNICAS: Campos Eléctricos o Radiaciones Electromagnéticas pueden: - Interferir con el funcionamiento del DAI (descargas inapropiadas, cambios en programación o umbrales) - Dañarlo permanente - Calentar el electrodo y dañar el miocardio Resonancia magnética, bisturí eléctrico, equipos de diatermia, estimuladores eléctricos transcutáneos («TENS») o medulares y ablación con radiofrecuencia

Urgencias en Portadores de DCI

 INTERACCIONES CON OTRAS TECNICAS: Los pacientes dependientes de estimulación permanente requerirán la implantación de un electrodo transitorio en procedimientos que impliquen el uso de fuentes electromagnéticas Antes de realizar procedimientos endoscópicos o quirúrgicos que impliquen electrocauterio se debe desactivar la detección de taquiarritmias y reactivar dicha función tras finalizar el procedimiento

Urgencias en Portadores de DCI  URGENCIAS ARRITMICAS: Descargas ocasionales. La mayoría de pacientes sufrirá alguna en su vida. Consultan por choque, las EAT suelen ser silentes Descargas Múltiples. ≥ 3 en 24 horas. · Pueden ser Apropiadas o Inapropiadas (hasta 35%, sobre todo por arritmias SV o fallos de detección) · Episodio único de TV/FV que precisó varios choques (choques iniciales de baja energía, aumento umbrales por FFAA I o III, alt.electrodo, neumotórax ipsilateral) · Episodios repetidos de TV/FV (“tormenta eléctrica” 10-40%)

Urgencias en Portadores de DCI  URGENCIAS ARRITMICAS: Otras Arritmias: · Auriculares, sobre todo Flutter / FA · Arritmias Ventriculares No Tratadas por el DCI (disfunción DCI, programación inadecuada, agotamiento de las terapias, TV lenta por FFAA o por terapia del DCI) · Bradiarritmias en dependientes de marcapasos (disfunción o mala programación DCI, aumento umbral estimulacion tras choque) Síncope: Tiempo en aplicar terapia (menor en EAT para TV rápida), Batería al final de la vida (aumenta tiempo de carga)

Urgencias en Portadores de DCI  URGENCIAS NO ARRITMICAS: INFECCION · Poco frecuente (0.8%) pero potencialmente mortal · Factores de riesgo: Diabetes, Recambio generador, CDI Abdominal · Precoces (<60 d tras implante) o Tardías (bacteriemia de cualquier origen, erosión de bolsa) · Germen habitual: Estafilococo (aureus en las precoces y epidermidis en las tardías) · Tratamiento: ATB y Recambio completo del sistema · No indicada la Profilaxis de endocarditis en portadores CDI

Urgencias en Portadores de DCI  URGENCIAS NO ARRITMICAS: TROMBOSIS VENOSA. · Axilar, subclavia, tr.braquiocefálico, + raro VCS. · Complicac. frecuente. Obstrucción completa 3-9%. · La mayoría asintomáticas. · Síntomas + frec: edema local y del miembro superior, aumento de temperatura, cianosis local y circulación colateral en la extremidad. Más raros: edema en esclavina, TEP · Tratamiento: anticoagulación y si evolución no favorable tratamientos más agresivos (fibrinolisis a través de catéter, trombectomía mecánica percutánea, angioplastia, colocación de endoprótesis y cirugía)

Urgencias en Portadores de DCI  URGENCIAS NO ARRITMICAS: ICC. La estimulación en caso de bradicardia puede empeorar la IC por la asincronía ventricular. En pacientes dependientes de marcapasos están indicados los DCI con resincronización ALARMAS ACUSTICAS: Batería en período de reemplazo efectivo (ERI) la + frec Aumento impedancia torácica (descompensación ICC)

Bibliografía A Epstein, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.

Esteban González-Torrecilla. Indicaciones actuales del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2008;8:3-8.

Rafael Peinado Peinado. Esteban G Torrecilla. José Ormaetxe. Miguel Álvarez (en representación del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable).Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. IV Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (2007). Rev Esp Cardiol. 2008;61:1191203.

Miguel Álvarez. Urgencias en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2008;8:31-9.

A John Camm, Arthur J Mos. Dispositivos implantables. Muerte súbita cardiaca, Manual para la práctica clínica. JC Ediciones Médicas 2006. 220-236.

DL Hayes, DP Zipes. Marcapasos y cardioversores-desfibriladores cardiacos. Braunwald Tratado de Cardiología. Elservier. 7ª Ed. 2006. 767-802.

F Javier García García. Evaluación económica de los desfibriladores automáticos implantables.

Rev Esp Cardiol. 2008;8:9-21.