Desfibrilador - Cardioversor Implantable “ DCI
=
CDI
=
ICD
=
DAI ”
Dra. Rubio UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Hospital de la Axarquía 12 Febrero 2009
Riesgo de Muerte SĂşbita Cardiaca
Riesgo de Muerte SĂşbita Cardiaca
Supervivencia Parada Cardiaca Extrahospitalaria
Desfibrilador Automรกtico Externo (DAE)
¿Qué es un DCI?
Dispositivo implantable para el tratamiento principalmente de taquiarritmias ventriculares –TV/FV- (principal causa de muerte súbita cardiaca), y actualmente también con capacidad de tratar otras arritmias y de resincronización en IC
TV tratada con estimulación antitaquicardia
FV tratada con choque de 30 J
Componentes: microprocesador, circuitos, memoria, baterĂa, condensadores, conexiones, electocatĂŠter/es TĂŠcnica de implante; transvenosa, zona pectoral izquierda, similar a los marcapasos
Utilidad terapéutica: • Arritmias (taqui –bradicardias / auriculares – ventriculares): estimulación, cardioversión y desfibrilación • ICC: estimulación + resincronización
Aurícula Detección taquiarritmia TA/FA Estimulación antitaquicardia Cardioversion
Ventrículo
Aurícula y Ventrículo
Detección TV/ FV
Sensado / estimulación
Estimulación antitaquicardia
bradicardia
Cardioversión Desfibrilación Resincronización biventricular
Seguimiento: Se utiliza un programador externo para monitorizar el DCI y seleccionar los parรกmetros de terapia mรกs adecuada a cada paciente Es posible incluso el seguimiento remoto mediante Internet
Evoluci贸n del DCI
DCI - Evolución Nº de Implantes / año en el mundo
2000
Ensayos Prevencíón 1ª MSC Ensayos Prevención 2ª MSC
1997/8
Ensayos DCI-RSC
90,000 80,000 70,000
1980 Primer Implante Humano
•Electrocatéteres Transvenosos •Choques Bifásicos
1985 FDA Aprueba los DCIs
60,000 50,000 40,000
1993 DCIs más Pequeños
Terapia Escalonada
20,000
1980
1985
1990
COMPANION
1996 MADIT Electrocatéteres Liberadores de Esteroides Mayor Capacidad Diagnóstica y Memoria
10,000 0
2004 SCD-HeFT
1999 Estimulación Antitaquicardia MUSTT
1988
30,000
DCIs con Resincr Cardiaca
DCIs de Doble Cámara Menor Tamaño AVID CASH CIDS
1989
2002 MADIT-II
1995
2000
2005
Implantes DCI en Espa単a
Implantes DCI en España Cardiopatía de Base
1980 Gran Tamaño Abdominales • Primeros implantes en humanos • Toracotomía, múltiples incisiones • Al principio sólo los Cirujanos Cardiacos • Anestesia General • Larga Estancia Hospitalaria • Complicaciones de Cirugía Mayor • Mortalidad Perioperatoria ≤ 9% • Terapias No Programables • Sólo Shocks de Alta Energía • Longevidad ≈ 1.5 años • Menos de 1.000 implantes/año
HOY Pequeños Pectorales • • • • • • • • • • • •
Tto elección pacientes con TV/FV Tratamiento de arritmias auriculares Resincronización cardiaca en IC Transvenosos, incisión simple Anestesia Local Corta Estancia Hospitalaria Pocas Complicaciones Mortalidad Perioperatoria < 1% Distintas Terapias Programables Terapia Uni o Bicameral Longevidad Batería ≤ 9 años Más de 100.000 implantes/año
Desfibriladores Implantables Medtronic (1989-2003)
209 cc
62 cc
120 cc
49 cc
39.5 cc
80 cc
39.5 cc
80 cc
72 cc
54 cc
39.5 cc
38 cc
36 cc
83% reduccci贸n tama帽o
Indicaciones del DCI
Prevenci贸n Primaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI
Prevenci贸n Primaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI
Prevenci贸n Secundaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI
Prevenci贸n Secundaria de Muerte S煤bita Cardiaca con DCI
2008 ACC/AHA/HRS Guidelines “Todas las recomendaciones de DCI en prevención 1ª de muerte súbita cardiaca son aplicables únicamente a pacientes que reciben tto médico óptimo y tienen una esperanza de vida razonable (>1 año) con capacidad funcional aceptable”
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb IIbIII III
Supervivientes de Paro Cardiaco por FV o TV sostenida hemodinámicamente inestable, una vez Excluidas Causas Reversibles
I IIa IIb III
Cardiopatía Estructural con TV sostenida espontánea, con o sin inestabilidad hemodinámica
I IIa IIb III
Síncope de Origen No Filiado con FV o TV con repercusión clínica o hemodinámica Inducible en Estudio Electrofisiológico
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb IIbIII III
I IIa IIb III
FEVI ≤ 35% una vez transcurridos al menos 40 días tras un IAM, en CF II o III NYHA FEVI ≤ 35% por MCD No Isquémica que se encuentran en CF II o III NYHA
I IIa IIb IIbIII III
FEVI ≤ 30% una vez transcurridos al menos 40 días tras un IAM estando en CF I NYHA I IIa IIb III
FE ≤ 40% y TV No Sostenida tras IAM previo, si se induce FV o TV Sostenida en EEF
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Razonable en pacientes con Síncope Inexplicado, Disfunción VI significativa, y MCD No Isquémica Razonable en pacientes con TV Sostenida y Función Ventricular normal o casi normal Razonable en pacientes con MCH que tienen 1 o más Factores de Riesgo Mayores de MCS *
I IIaIIbIII
Razonable para Prevención de MSC en pacientes con Displasia Arritmogénica de Ventrículo Derecho que tienen 1 o más Factores de Riesgo Mayores de MCS**
I IIaIIbIII
Razonable para Reducir la MSC en pacientes con Síndrome de QT Largo que han tenido Síncope y/o TV a pesar de estar en tratamiento con beta-bloqueantes
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Razonable en pacientes no hospitalizados que están en lista de espera de trasplante cardiaco Razonable en pacientes con Sdr.Brugada y síncope Razonable en pacientes con Sdr.Brugada y TV que no produjo paro cardiaco
I IIaIIbIII
Razonable en pacientes con TV Polimorfa Catecolaminérgica y síncope y/o TV sostenida a pesar de tratamiento betabloqueante
I IIaIIbIII
Razonable en pacientes con Sarcoidosis Cardiaca, Miocarditis de Células Gigantes, o Enfermedad de Chagas
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable •Factores de Riesgo de MSC en MCH: paro cardiaco previo síncope historia familiar de MSC TV sostenida espontánea, TV no sostenida espontánea hipertrofia septal ≥ 30 mm respuesta anormal de PA en test de esfuerzo (hipotensión o ausencia de incremento) ** Factores de Riesgo de MSC en la DAVD: paro cardiaco previo síncope inexplicable inducción de TV en EEF, detección de TV no sostenida en Holter dilatación severa / afectación extensa de VD afectación de VI sexo masculino presentación a edad muy precoz (< 5 años) genotipos de DAVD asociados con alto riesgo de MSC
Indicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIaIIbIII
Puede considerarse en Miocardiopatía No Isquémica con FEVI ≤ 35% en CF I NYHA
I IIa IIb IIbIII III
Puede considerarse en pacientes con Sdr. QT Largo y Factores de Riesgo de MSC
I IIaIIbIII
Puede considerarse en pacientes con Cardiopatía Estructural Avanzada y Síncope no explicado tras evaluación completa no invasiva e invasiva
I IIaIIbIII
Puede considerarse en pacientes con Miocardiopatía Familiar Asociada a Muerte Súbita
I IIaIIbIII
Puede considerarse en pacientes con Ventrículo Izquierdo No Compactado
Contraindicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb III
I IIa IIb III
Pacientes que no tienen una razonable expectativa de vida con aceptable capacidad funcional, al mnos un año Pacientes con TV o FV incesante
I IIa IIb III
Enfermedad psiquiátrica que puede agravarse con el implante o impedir un seguimiento adecuado
I IIa IIb III
Pacientes en ICC CF IV NYHA refractaria a tto médico y no candidatos a trasplante o resincronización
Contraindicaciones del Desfibrilador-Cardioversor Implantable I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Síncope no explicado en paciente sin cardiopatía estructural y sin taquiarritmias ventriculares inducibles Cuando la FV o TV es tratable mediante ablación con catéter o quirúrgica (p.e. taquiarritmias auriculares en Sdr.WPW, TV del tracto de salida VDo VI, TV idiopática, o TV fascicular en ausencia de cardiopatía estructural Taquiarritmias ventriculares debidas a causas completamente reversibles en ausencia de cardiopatía estructuralue (p.e. disbalance electrolítico, fármacos o traumatismo)
DCI en Pacientes Pediátricos y en Cardiopatías Congénitas
I IIa IIb III
Supervivientes de Paro Cardiaco por FV o TV sostenida hemodinámicamente inestable, una vez Excluidas Causas Reversibles.
I IIa IIb III
TV sostenida sintomática asociada a cardiopatía congénita evaluada mediante hemodinámica y EEF. Algunos pacientes pueden ser candidatos a reparación quirúrgica o ablación con catéter
DCI en Pacientes Pediátricos y en Cardiopatías Congénitas I IIa IIb IIbIII III
Razonable en pacientes con síncope recurrente de origen indeterminado en presencia de disfunción ventricular o taquiarritmias ventriculares inducibles en EEF
I IIa IIb III
Puede considerarse en pacientes con síncope recurrente de origen indeterminado a pesar de evaluación completa no invasiva e invasiva, asociado a c.congénita compleja y disfunción avanzada del ventrículo sistémico
I IIa IIb III
Las recomendaciones clase III citadas previamente son aplicables a pacientes pediátricos y/o con cardiopatías congénitas, no estando indicado el implante de un DCl
Notable Changes in 2008 ACC/AHA/HRS Guidelines 1.
ICD recommendations are combined into a single list because of overlap between primary and secondary indications. 2. Primary prevention ICD indications in nonischemic cardiomyopathy are clarified using data from SCD-HeFT (i.e., ischemic and nonischemic cardiomyopathies and LVEF â&#x2030;¤35%, NYHA II-III) for support. 3. Indications for ICD therapy in inherited arrhythmia syndromes and selected nonischemic cardiomyopathies are listed. 4. MADIT II indication (i.e., ischemic cardiomypathy and LVEF â&#x2030;¤30%, NYHA I) is now Class I, elevated from Class IIa. 5. EF criteria for primary prevention ICD indications are based on entry criteria for trials on which the recommendations are based. 6. Emphasized primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients receiving optimal medical therapy and reasonable expectation of survival with good functional capacity for >1 year. 7. Independent risk assessment preceding ICD implantation is emphasized, including consideration of patient preference. 8. Optimization of pacemaker programming to minimize unneeded RV pacing is encouraged. 9. Pacemaker insertion is discouraged for asymptomatic bradycardia, particularly at night. 10. A section has been added that addresses ICD and pacemaker programming at end of life.
Implantes DCI en Espa帽a Evoluci贸n de las Indicaciones
Coste
Urgencias en Portadores de DCI
Urgencias en Portadores de DCI 43-54% de los pacientes REINGRESAN tras el implante en 19-25 MESES, sobre todo por ARRITMIAS e Insuficiencia Cardiaca El portador de DAI que acude a Urgencias con clínica relacionada con la función del dispositivo debería ser atendido como un paciente con un PROBLEMA POTENCIALMENTE GRAVE
Urgencias en Portadores de DCI Hª CLINICA: síntomas (disnea, dolor torácico, palpitaciones, síncope, parada cardiaca…), fármacos antiarrítmicos o diuréticos, trabajo con dispositivos eléctricos, accidentes o traumatismos recientes, etc EXAMEN FISICO: temperatura, situación hemodinámica, signos de ICC, inspección de la zona del implante para descartar el decúbito o la exteriorización, etc
Urgencias en Portadores de DCI ECG: Arritmias Isquemia miocárdica aguda* Alteraciones electrolíticas Toxicidad por fármacos Disfunción del DAI (p.e. la presencia de bloqueo de rama izquierda en el ECG basal puede ser indicativa de un mal funcionamiento de un DAI resincronizador). *Las descargas pueden producir elevaciones o descensos del segmento ST y no deben ser interpretadas necesariamente como signos definitivos de de isquemia miocárdica
Urgencias en Portadores de DCI
RX TORAX: Integridad y posición del electrodo Signos de ICC… ANALITICA: Descartar hipopotasemia e hipomagnesemia (posibles desencadenantes de arritmias), Enzimas cardiacas (deben ser interpretadas con cautela, su elevación no siempre es expresión de un infarto agudo de miocardio)…
Urgencias en Portadores de DCI
INTERROGACION DEL DESFIBRILADOR: Debería hacerse lo antes posible en U.Arritmias El programador proporcionará información de: Arritmia que ha generado las descargas Integridad del electrodo Estado de la batería Programación de las terapias antitaquicardia y antibradicardia
Urgencias en Portadores de DCI
MUERTE SUBITA: Incidencia <5% Causas más frecuentes: Disociación Electromecánica Arritmias Ventriculares Refractarias a los Choques
Urgencias en Portadores de DCI
CARDIOVERSION ELECTRICA EXTERNA: Los DCI disponen de circuitos protegidos contra descargas eléctricas externas. No obstante, los choques externos pueden dañar el sistema Mejor la Posición Anteroposterior de las Palas Siempre hay que interrogar el DCI tras una CVE Externa (posibles cambios en programación, umbrales S/D…)
Urgencias en Portadores de DCI
INTERACCIONES CON OTRAS TECNICAS: Campos Eléctricos o Radiaciones Electromagnéticas pueden: - Interferir con el funcionamiento del DAI (descargas inapropiadas, cambios en programación o umbrales) - Dañarlo permanente - Calentar el electrodo y dañar el miocardio Resonancia magnética, bisturí eléctrico, equipos de diatermia, estimuladores eléctricos transcutáneos («TENS») o medulares y ablación con radiofrecuencia
Urgencias en Portadores de DCI
INTERACCIONES CON OTRAS TECNICAS: Los pacientes dependientes de estimulación permanente requerirán la implantación de un electrodo transitorio en procedimientos que impliquen el uso de fuentes electromagnéticas Antes de realizar procedimientos endoscópicos o quirúrgicos que impliquen electrocauterio se debe desactivar la detección de taquiarritmias y reactivar dicha función tras finalizar el procedimiento
Urgencias en Portadores de DCI URGENCIAS ARRITMICAS: Descargas ocasionales. La mayoría de pacientes sufrirá alguna en su vida. Consultan por choque, las EAT suelen ser silentes Descargas Múltiples. ≥ 3 en 24 horas. · Pueden ser Apropiadas o Inapropiadas (hasta 35%, sobre todo por arritmias SV o fallos de detección) · Episodio único de TV/FV que precisó varios choques (choques iniciales de baja energía, aumento umbrales por FFAA I o III, alt.electrodo, neumotórax ipsilateral) · Episodios repetidos de TV/FV (“tormenta eléctrica” 10-40%)
Urgencias en Portadores de DCI URGENCIAS ARRITMICAS: Otras Arritmias: · Auriculares, sobre todo Flutter / FA · Arritmias Ventriculares No Tratadas por el DCI (disfunción DCI, programación inadecuada, agotamiento de las terapias, TV lenta por FFAA o por terapia del DCI) · Bradiarritmias en dependientes de marcapasos (disfunción o mala programación DCI, aumento umbral estimulacion tras choque) Síncope: Tiempo en aplicar terapia (menor en EAT para TV rápida), Batería al final de la vida (aumenta tiempo de carga)
Urgencias en Portadores de DCI URGENCIAS NO ARRITMICAS: INFECCION · Poco frecuente (0.8%) pero potencialmente mortal · Factores de riesgo: Diabetes, Recambio generador, CDI Abdominal · Precoces (<60 d tras implante) o Tardías (bacteriemia de cualquier origen, erosión de bolsa) · Germen habitual: Estafilococo (aureus en las precoces y epidermidis en las tardías) · Tratamiento: ATB y Recambio completo del sistema · No indicada la Profilaxis de endocarditis en portadores CDI
Urgencias en Portadores de DCI URGENCIAS NO ARRITMICAS: TROMBOSIS VENOSA. · Axilar, subclavia, tr.braquiocefálico, + raro VCS. · Complicac. frecuente. Obstrucción completa 3-9%. · La mayoría asintomáticas. · Síntomas + frec: edema local y del miembro superior, aumento de temperatura, cianosis local y circulación colateral en la extremidad. Más raros: edema en esclavina, TEP · Tratamiento: anticoagulación y si evolución no favorable tratamientos más agresivos (fibrinolisis a través de catéter, trombectomía mecánica percutánea, angioplastia, colocación de endoprótesis y cirugía)
Urgencias en Portadores de DCI URGENCIAS NO ARRITMICAS: ICC. La estimulación en caso de bradicardia puede empeorar la IC por la asincronía ventricular. En pacientes dependientes de marcapasos están indicados los DCI con resincronización ALARMAS ACUSTICAS: Batería en período de reemplazo efectivo (ERI) la + frec Aumento impedancia torácica (descompensación ICC)
Bibliografía A Epstein, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Esteban González-Torrecilla. Indicaciones actuales del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2008;8:3-8. Rafael Peinado Peinado. Esteban G Torrecilla. José Ormaetxe. Miguel Álvarez (en representación del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable).Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. IV Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (2007). Rev Esp Cardiol. 2008;61:1191203. Miguel Álvarez. Urgencias en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2008;8:31-9. A John Camm, Arthur J Mos. Dispositivos implantables. Muerte súbita cardiaca, Manual para la práctica clínica. JC Ediciones Médicas 2006. 220-236. DL Hayes, DP Zipes. Marcapasos y cardioversores-desfibriladores cardiacos. Braunwald Tratado de Cardiología. Elservier. 7ª Ed. 2006. 767-802. F Javier García García. Evaluación económica de los desfibriladores automáticos implantables. Rev Esp Cardiol. 2008;8:9-21.