PROTOCOLO INSERCIÓN Y SEGUIMIENTO DE DIU UGC Obstetricia y Ginecología Área Sanitaria Este de Málaga Axarquía Junio 2012
Son métodos anticonceptivos para olvidarse de ellos, solo precisan renovarse cada tres años el de menor duración. Incluyen esterilización, anticoncepción intrauterina y anticoncepción subcutánea. El término de anticoncepción reversible de larga duración es más conocido y en ese caso el cambio debe ser como mínimo mensual. Incluye anticoncepción intrauterina, subcutánea e inyectable.
¿Es necesaria una anticoncepción de estas características?
•
1/3 de las mujeres en EEUU se habrá sometido a un aborto inducido a los 45 años
•
1 millón de embarazos/año se deben al uso incorrecto o inconstante de los AO
•
El 20% de las mujeres que eligen la esterilización a una edad ≤30 años posteriormente se lamentan1
•
Beneficios no anticonceptivos
1. KM Curtis et al. 2006. Contraception;73:205-210
USO DE ANTICONCEPCIÓN EN ESPAÑA 15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Total
Preservativo
46,1%
39,6%
43,9%
37,4%
32,3%
29,3%
22,6%
35,6%
Píldora
11,4%
28,2%
29,3%
17,2%
15,5%
11,4%
4,9%
16,3%
Doble Mé todo
3,2%
2,2%
1,5%
1,8%
0,9%
0,0%
0,3%
1,3%
DIU
0,0%
1,8%
2,1%
5,9%
7,6%
6,6%
11,1%
5,2%
Vasectomía
0,0%
0,7%
0,6%
1,8%
6,7%
12,0%
17,1%
5,7%
Ligadura
0,0%
0,0%
0,3%
1,2%
4,9%
7,9%
8,0%
3,3%
Otros (anillo, parche, implante,...)
3,7%
11,0%
8,4%
7,7%
2,7%
0,7%
5,3%
C. Interrumpido
0,0%
1,8%
2,4%
2,4%
2,4%
4,1%
1,7%
2,2%
Naturales
0,0%
0,0%
0,0%
0,3%
0,9%
0,6%
0,0%
0,3%
35,6%
14,7%
17,0%
24,3%
25,9%
25,6%
33,4%
24,8%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Ninguno Total
7º Encuesta DAPHNE-BAYER SCHERING PHARMA Hábitos Anticonceptivos de la mujer en España
15-19
Tipos de dispositivos
Anticoncepción intrauterina Contracepción de larga duración reversible DIU de Cobre, con sus variantes DIU de Levonorgestrel (Mirena®)
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS EN VENTA EN ESPAÑA Descripción
Tamaño
Duración
GOLD T (Cu375+Au)
Maxi
5 años
GOLD T (Cu375+Au)
Normal
5 años
GOLD T (Cu375+Au)
Mini
5 años
Descripción
Tamaño
Duración
NOVAPLUS T 380 Ag (Cu380+Ag)
Normal
5 años
NOVAPLUS T 380 Ag (Cu380+Ag)
Mini
5 años
NOVAPLUS T 380 Ag (Cu380+Ag)
Maxi
5 años
T 200 Ag (Cu200+Ag)
Normal
3 años
T 200 Ag (Cu200+Ag)
Mini
3 años
ÁNCORA 250 Ag (Cu250+Ag)
Normal
3-5 años
Descripción
Tamaño
Duración
NOVAPLUS T 380 Cu (Cu380)
Normal
5 años
NOVAPLUS T 380 Cu (Cu380)
Mini
5 años
ÁNCORA 375 Cu (Cu375)
Normal
3-5 años
T 200 Cu (Cu200)
Normal
2-3 años
ÁNCORA 250 Cu
Normal
3-4 años
ÁNCORA 250 Cu
Mini
3-4 años
Laboratorio Effik Descripción
Tamaño
Duración
EFFI-LOAD 375 (Cu 375) (Effik)
Standard
4 años
EFFI-T 380 (Cu 380)(Effik)
Standard
4 años
EFFI-T 380 (Cu 380)(Effik)
Corto
4 años
Laboratorio Bayer Schering Pharma Descripción
Tamaño
Duración
Nova T 380 (Cu 380) (Bayer Schering Pharma)
Normal
5 años
MIRENA ® Sistema liberación intrauterino LNG (Bayer Schering Pharma)
Normal
5 años
Laboratorios HRA Pharma Descripción
Tamaño
Duración
Mona Lista NT Cu 380
T Normal
5 años
Mona Lisa Cu 375
Áncora normal
5 años
Mona Lisa Cu T 380 QL
T normal + cobre en brazos laterales
10 años
DIU de cobre
Mecanismo de acción Interfiere con la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina
Interfiere con el proceso reproductivo antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina
Reacción de cuerpo extraño
Reacción inflamatoria local
Duración 3-5 años
DIU de cobre: Ventajas
•
Muy eficaz – Tasa de fallo a 10 años: 2%
•
Método no hormonal
•
Se puede utilizar como anticonceptivo de emergencia
•
Aprobado hasta 5-10 años de uso
Peterson. N Engl J Med. 2005;353:2169. Sivin. Contraception. 2007;75:s70.
DIU de cobre: Inconvenientes
•
Necesidad de procedimientos de inserción y retirada
•
Puede aumentar el sangrado menstrual
•
Coste inicial elevado (en algunos países) cuando no lo cubre el seguro
Peterson. N Engl J Med. 2005;353:2169.
DIU hormonal
Estructura en T Dep贸sito de Levonorgestrel Di谩metro Inserci贸n 4.8mm
Hilos de Tracci贸n
DIU hormonal : Caracter铆sticas generales
Membrana de control de liberaci贸n
Deposito hormonal
Pared uterina
Liberaci贸n de levonorgestrel: 20碌gr/24 horas
DIU hormonal: Anticonceptivo de acci贸n local
Mecanismo de acci贸n
DIU hormonal: Ventajas
•
Muy eficaz – Tasa de fallo durante el primer año: 0,2% – Tasa de fallo a 5 años: 0,71%
•
Beneficios no anticonceptivos
•
Duración aprobada del uso: hasta 5 años
www.contraceptivetechnology.org/table.html Peterson. N Engl J Med. 2005;353:2169.
DIU hormonal: Beneficios no anticonceptivos
•
Tratamiento de la menorragia idiopática
•
Alternativa eficaz a la histerectomía, la ablación, los progestágenos orales a dosis altas.
•
Reducción de la dismenorrea y el dolor pélvico asociado a la endometriosis
•
Tratamiento de síntomas perimenopáusicos (LNG + estrógeno)
Sitruk-Ware and Inki. Women’s Health. 2005;1:171. SEC Conferencia de Consenso. 2011
DIU hormonal: Inconvenientes
•
Necesidad de procedimientos de inserción y retirada
•
Coste inicial elevado cuando no lo cubre el seguro
•
Manchado y sangrado durante los 3-6 meses iniciales
Peterson. N Engl J Med. 2005;353:2169.
Patrón de sangrado
• DIU hormonal: – Reducción a largo plazo del sangrado menstrual (alrededor del 90%) – Sangrado /manchado inicial impredecible
• T de cobre: – Aumento del sangrado aproximadamente en el 50%
Peterson. N Engl J Med. 2005;353:2169.
Mecanismo de acción DIU de Cobre
DIU de Cobre
Inhibe fecundación Reacción inflamatoria local
DIU liberador de levonorgestrel DIU liberador de levonorgestrel
El TCu386A tiene una eficacia en prevención de gestación superior a la mayoría de DIU-Cu.
Espesa el moco cervical Disminuye la motilidad de los espermatozoides Inhibe la proliferación endometrial
La tasa de fallos del SIU-LNG es similar a la del TCu386A,aunque el SIULNG podría ser más efectivo en 5 años de uso.
DIU Cobre alta eficacia: Tasa gestación <1% anual. DIU-LNG < 0.1% anual
> 40 años no necesario recambio de DIU hasta menopausia
Igual eficacia en nuligesta que en grávidas.
Eficacia DIU también depende de: - Tipo DIU - Edad de la paciente (< 40 años mayor fertilidad) - Experiencia del facultativo. - Permanencia durante 5 años para DIU-LNG y Cobre de Alta carga (300 mm2)
EPI
Riesgo global bajo Más alto en los primeros 20 días tras inserción Más frecuente por chlamydias y gonorrea El mismo riesgo que mujeres con chlamydia y gonorrea sin DIU
Como disminuir el riesgo: Cribar si riesgo de ITS Cribar si signos y síntomas de ITS Visita de seguimiento al mes o antes si síntomas
Actinomyces: Más frecuente en mujeres portadoras de DIU. Sólo tratar y valorar retirada si sospecha de infección pélvica.
Embarazo ectópico
El antecedente de ectópico no contraindica la inserción. Aumenta el riesgo relativo pero el riesgo absoluto es bajo. El antecedente de ectópico y DIU no disminuye la fertilidad posterior y no aumenta la incidencia de ectópico.
Expulsión
Ocurre en 1 de cada 20 mujeres Más frecuente en el primer año, sobre todo en los tres primeros meses.
Descartar gestación ectópica. Explicar los riesgos de la gestación
Embarazo
y DIU. Retirar el dispositivo antes de las 12
¿Qué hacer?
semanas si la mujer lo desea.
Efectos secundarios comunes
Valorar AINEs y Antifibrino lĂticos
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Embarazo actual
Paciente ya portadora de DIU
Hemorragia genital no filiada
Neoplasia genital (Excluido Ca. Mama)
Infección genital activa/EPI/ETS actual
Endometritis postparto ó aborto séptico
Enfermedad Wilson, Coagulopatías, anemia severa, … (no contraindicado DIU-LNG)
Sinequias ó alteraciones del aparato genital
Contraindicaciones Embarazo o sospecha EPI actual Hemorragia sin filiar Neoplasias genitales (salvo mama)
No son contraindicaciones Nuliparidad CoagulopatĂas Anemias Enfermedad de Wilson (LNG) El postparto
CARACTERÍSTICAS
Categoría 1: Ninguna restricción en el uso del método Categoría 2: Las ventajas superan a los riesgos. Categoría 3: Los riesgos, generalmente, superan a los beneficios. Categoría 4: No se deben usar
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf
Resumen DIU de Cu - DIU hormonal: Seguridad
DIU de cobre
DIU hormonal
Postparto lactando
1
3
TVP/EP agudas
1
3
Cardiopatía isquémica
1
2(I) – 3(C)
Anticuerpos antifosfolípidos
1
3
3(I) – 2(C)
2
Cefaleas con aura
1
2(I) – 3(C)
Cáncer de mama actual
1
4
Cáncer de mama pasado 5 años
1
3
Cirrosis grave
1
3
Adenoma hepatocelular y Ca hepático
1
3
Trombocitopenia severa
Mas condiciones con categoria 3-4 para el diu de LNG
Resumen DIU de Cu - DIU hormonal: Tolerabilidad
DIU de cobre
DIU hormonal
Sangrado irregular
3,9
5,3
NS
Menstruación abundante
9,7
1,3
< 0,001
Menstruación prolongada
6,5
2,3
Spooting
2,2
1,6
NS
Otros problemas
0,4
3,9
< 0,001
0
6
Amenorrea
P
< 0,001
< 0,001
Mayor tasa de amenorrea con el DIU hormonal Mayor tasa de sangrado con el DIU de cobre Modificación de la hemoglobina 5 años
DIU de cobre
DIU de LNG
Disminución 2,6 gr/l
Aumento 1,6 gr/l Andersson et al. Contraception, 1994; Sitruk, Ware Women Healt, 2005
Manejo: Inserción
DIU de cobre: En la mujer con ciclos menstruales se puede insertar en los primeros 12 días del ciclo sin necesidad de protección anticonceptiva adicional. También en cualquier otro momento durante el ciclo si se esta razonablemente seguro de que no está embarazada sin necesidad de protección anticonceptiva adicional. DIU hormonal: En la mujer con ciclos menstruales se puede insertar en los primeros 7 días del ciclo sin necesidad de protección anticonceptiva adicional. También en cualquier otro momento durante el ciclo si se esta razonablemente seguro de que no está embarazada utilizando protección anticonceptiva adicional durante 7 días.
Conclusiones
• Mayor eficacia del DIU hormonal • Mas condiciones con categoria 3-4 para el diu de LNG • Mayor tasa de amenorrea con el DIU hormonal • Mayor tasa de sangrado con el DIU de cobre • Mayores efectos beneficiosos con el DIU hormonal • La anticoncepción intrauterina es una buena opción para aquellas mujeres que desee una anticoncepción de larga duración y no presenten factores de riesgo aumentado de ITS. • La anticoncepción intrauterina con DIU de cobre es una buena alternativa para las mujeres que no desean utilizar métodos hormonales y tienen menstruaciones poco abundantes. • La anticoncepción intrauterina con DIU hormonal permite obtener importantes efectos beneficiosos añadidos siempre que la mujer acepte el patrón de sangrado característico de este método.
SITUACIONES ESPECIALES TRAS PARTO TRAS INTERRUPCIÓN EMBARAZO O ABORTO DE URGENCIA
MANEJO CLÍNICO COMÚN
CONTROLES Y SEGUIMIENTO A.
PREVIOS A LA COLOCACIÓN:
1. Anamnesis y exploración física: dirigida a identificar Fc. Riesgo. 2. Exploración Ginecológica 3. Información y Consentimiento Informado 4. Pruebas Complementarias (Citología, Hemograma y coagulación, Exudado vaginal,…)
B. DURANTE LA COLOCACIÓN: 1.
2.
3. 4.
Colocación en cualquier momento del ciclo (Nivel Evidencia II-2), con mejores resultados en periodo periovulatorio o final menstruación. EN EL AREA DURANTE LA MENSTRUACIÓN. Efecto beneficioso de AINEs 1 hora antes de inserción. Recomendable en pacientes ansiosas Diacepán 5 mg oral. No evidencias del uso de atb profilácticos, incluso en pacientes con riesgo de endocarditis. Efecto beneficioso de medidas de asepsia durante la inserción.
C.
CONTROLES POSTERIORES: - 1ª Ecografía tras primera menstruación y dentro de 1.5-2 meses postinserción. - Revisiones posteriores coincidiendo con Programas de Salud Mujer Sana en AP. - Actualizar anamnesis para identificar Fc. Riesgo. - Exploración ginecológica anual para visualizar hilos de DIU (En Atención Primaria) - Informar de signos de alarma: Fiebre y dolor, amenorrea, no visualizar hilos, coitorragia Control en Ginecología
ACTUACIÓN ANTE COMPLICACIONES ASOCIADAS A DIU A. DURANTE LA INSERCIÓN: 1. Dolor/ Sd. Vagal: Disponer de AINEs y Atropina en consulta. 2. Perforación uterina: Incidencia 6/10000 inserciones. Prevención en la introducción B. DURANTE LA PERMANENCIA: 1. Embarazo: Establecer si es intra/extrauterino y actuar en función. 2. Descenso DIU: Cuando el extremo inferior del vástago se introduce en OCI. 3. Expulsión de DIU: DIU en vagina, canal cervical.
4. Dolor/ Sangrado: Causa más frecuente de retirada por la paciente: - Realizar diagnóstico diferencial (Perforación, infección, …) - Comprobar DIU bien situado. 5. No visualización Hilos DIU: ECOGRAFIA TV/ ABDOMINAL
DIU Bien Situado
No visualizo DIU
RX ABDOMEN
DIU en abdomen CIRUGÍA
DIU no visible DIU EXPULSADO
6. EPI: - Relacionada con el momento de la inserción (relación hasta 3 sem postcolocación) - EPI + DIU igual tratamiento que sin DIU. - No necesario retirar DIU.
7. Actinomyces: - Más frecuente en portadoras de DIU - No evidencia científica sobre su tto.
PROCESO DE DERIVACIÓN EN NUESTRO HOSPITAL Cita en CONSULTA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN AP.
Primera Visita: ATENCION PRIMARIA -Anamnesis e Identificación de factores de riesgo. -Exploración Ginecológica -Explicar Métodos Disponibles -Solicitar P. Complementarias ( Citologia CVTT, exudado vaginal y hemograma con coagulación ) -Entrega de Consentimiento.
Segunda Visita: ATENCION PRIMARIA. -Recogida de Pruebas Complementarias. -Información sobre teléfonos para inserción: 951067406 ( de lunes a viernes de 8.00 a 14.00 ),no precisa derivación escrita.
Tercera Visita: CONSULTA GINECOLOGIA •Anamnesis y evaluación previa inserción.CONSENTIMIENTO . Inserción de DIU e Informe DIU. Cita para control postinserción DIU tras 1-3 meses. * Controles anuales posteriores ( Atención Primaria )
BIBLIOGRAFÍA 1.”Actualización del manejo clínico de la anticoncepción intrauterina” Conferencia de Consenso SEC, Altea (Alicante) 2001. Actualizado en 2006.
2. Protocolo Anticoncepción Intrauterina. SEGO 2009. 3.” Profilaxis antibiótica para la inserción de un dispositivo intrauterino”. Grimes DA, Schulz FK. Revisión Cochrane 2008. 4. Protocolo Endocarditis Infecciosa. SEEI. Actualización 2008.
Gracias por vuestra Atenci贸n