Controversias en Arteriosclerosis: MAPA Y AMPA
Dr. Miguel A. Sánchez Chaparro UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005
Indice
Dificultad en la medida de la PA. Clínica, MAPA y AMPA: características, indicaciones y limitaciones. Sesión práctica. Interpretación de los resultados y valor pronóstico. Procedimiento integrado de medida.
Consideraciones previas
Para un diagnóstico correcto de la HTA es preciso garantizar una medición precisa (reproducible) de la presión arterial.
La presión arterial es un fenómeno hemodinámico difícil de medir.
Variación de la PA
… a lo largo del día, de un día a otro, de una estación del año a otra.
Reactividad de la PA (efecto bata blanca)
‌ cambios en situaciones de estrÊs o alarma. Responsable de la HBB y pseudorrefractaria.
Técnica de medida adecuada
Sentado varios minutos antes.
Brazo apoyado, puño a la altura del corazón: 12x18 cm (delgado); 12x26 cm (estándar) 12x40 cm (obeso).
Dos medidas con 1 ´de intervalo: si muy diferentes, 3ª medida (1ª ocasión, ambos brazos ).
Ancianos, diabéticos: 1´tras bipedestación. ESH / ESC, 2003
Medida convencional en consulta ď Ž
Puede no ser representativa de la presiĂłn arterial del sujeto a lo largo del dĂa.
Limitaciones de la medida convencional en consulta.
MAPA
50-70 registros/24h. Actividad / reposo. Fuera del ambiente sanitario. Interfiere con la actividad / sueño. Coste / acceso.
MAPA
Cada 20´(7-23 h); cada 30´(23-7 h); adicionales. Alarma/inflado: quieto, brazo extendido. Anotar período de sueño.
Monitores validados MAPA
Spacelabs 90207 y 90217. TM 2430, 2421. ABP 2000. Movil O Graph. Daypress 500. ES-H531 Tensioday S33-2 Nissei-DS-240 Oscar JP. www.bhsoc.org.
Registro de MAPA
Registro de MAPA
24h, actividad, sueño: PAS, PAD, PAM, PP, Fc. Carga de presión: % lecturas > 135/85 diurno y > 120/70 nocturno. PAS y PAD máximas y mínimas. Variabilidad: Desviación típica de los valores. Patrón circadiano: Noche / día < 0,9
Registro de MAPA
MAPA: indicaciones.
Detectar HBB y HTA oculta. HTA refractaria. Patrón non-dipper/ dipper extremos. Investigación (eficacia de un fármaco).
MAPA: indicaciones.
Alta variabilidad de las medidas en consulta. PA ↑ en consulta y bajo RV. Diferencia notable entre Clínica y AMPA. Resistencia al Tto. Investigación.
AMPA
Supervisión médica; entrenamiento mínimo. Dos medidas antes del desayuno y dos antes de la cena, mínimo tres dias (se descartan los datos del 1er día).
AMPA
No aconsejable si induce ansiedad o cambios en el Tto. por el paciente. Sesgo observador (auscult.) y resgistro: se evitan en los automáticos con memoria.
AMPA: indicaciones
Detección HBB (PA elevada al menos en 3 visitas sin datos de LOD) y HTA oculta. Seguimiento del Tto.; mejorar el cumplimiento.
Monitores automáticos validados Clínica y AMPA
Microlife 3BTO-A; 3AGI. OMRON MIT; M5-I, 705 CPII; 705 IT. UA-767*; 779; 787; 774 (767 Plus). •*Con memoria (evitan sesgo de registro) y voz. www. eshonline.org/newsletters
Aparatos de medida
Mantenimiento cada 6-12 meses. Desaparecerán con la normativa del Hg. Híbridos: calibrador electrónico, botón que congela la imagen digital.
Aparatos validados
Aneroides: Philips HP 5308; Nissei Cuffed.
Auscultatorio: DS-40 y DS-55. www.bhsoc.org.
Aparatos de medida
Ninguno validado.
Alternativa en obesos.
Muñeca a la altura del corazón.
Telemedicina
â&#x20AC;Ś el paciente transmite sus registros al Centro de Salud / Hospital. El mĂŠdico indica las modificaciones.
CaracterĂsticas AMPA y MAPA AMPA
MAPA
Sensibilidad
69%
76%
Especificidad
77%
67%
VPP
88%
85%
VPN
51%
53%
Métodos de medida (Características)
Diagnóstico Control Tto. Límite HTA
Clínica Sí Sí 140/90
AMPA Sí Sí 135/85
MAPA Sí Limitado 135/85-Día
Día / noche Pronóstico Coste
No Sí bajo
No Sí bajo
Sí Sí moderado
MAPA en hipertensos tratados
Clement et al, NEJM, 2003
Valor pron贸stico de la MAPA en hipertensos tratados
Clement et al, NEJM, 2003
Valor pron贸stico del control AMPA vs convencional en consulta (metan谩lisis).
Capuccio et al, BMJ, 2004
Probabilidad de ECV fatal o no fatal por cada aumento de PA de 1 mmHg. Parámetro PAS clínica PAS AMPA PAD clínica PAD AMPA PP clínica PP AMPA
OR (95% CI) 1,01(1,00-1,01) 1,02(1,01-1,02) 1,00(0,99-1,02) 1.02(1,01-1,03) 1,01(1,00-1,02) 1,02(1,01-1,03)
Cada ↑ PAS-AMPA en 10 mmHg ↑ RCV 17,2%; cada ↑ 5 mmHg PAD-AMPA ↑ RCV 11,7%.
p 0.09 <0,001 0,67 < 0,001 0,05 < 0,001
Bobrie et al, JAMA 2004
Ajuste del tratamiento basado en la medida cl铆nica 贸 AMPA (THOP study)
H vs C: Tto. < intensivo, coste similar; peor control
Staessen et al, JAMA 2004
¿Cuando sospechar HTA bata blanca?
PA 140-159 / 90-99 mmHg. Mujer. No fumador. HTA de comienzo reciente. Masa ventricular izquierda normal.
¿Cuando sospechar HTA oculta?
Jóvenes con HVI y PA clínica normal. Jóvenes con PA clínica elevada. Sujetos con alto riesgo cardiovascular. Diabetes con PA clínica normal. … podría explicar algunos ACV/IAM sin antecedentes de HTA (en consulta).
Riesgo de la HBB y HTA oculta detectadas mediante MAPA 3
*
2,5
*
2
*
*
* NT HBB HO HTA
1,5 1 0,5 0
Mort. CV
ACV
MortCV/ACV Ohkubo et al, JACC 2005
Riesgo de la HTA oculta detectada mediante AMPA *
1,96 (1,27-3,02)
*
2,06 (1,22-3,47)
0
0,5
1
1,5
2
2,5 Bobrie et al, JAMA 2004
HTA HO NT
Estrategia integradora
Staessen, Lancet 2003
Estrategia integradora
White W, NEJM, 2003
Conclusiones
MAPA y AMPA son un complemento de la medida en consulta pero no la sustituyen. La AMPA durante 3-7 días aporta información válida, debe estar supervisada por un médico, con equipos validados de modo independiente (preferibles automáticos, con memoria).
Conclusiones
La elevación de la PA no se debe ser, por sí sola, una indicación de tratamiento, que debe depender del riesgo cardiovascular global.
ISH Milán 1997
Al criminal ya le conocemos: la hipertensión.
¿Cuál es el crimen?
… la HTA de bata blanca.
…. 2005
… y la HTA oculta.
Hipertensi贸n oculta
Hipertensi贸n oculta
Estudio econ贸mico MAPA Krakoff, L et al, 2004
Pron贸stico en la HTA refractaria (MAPA diurna)
LT: PAD < 88; MT: 88-97; HT: > 97 mmHg
Red贸n et al, Hypertension, 1998
Umbrales HTA Método
PAS
PAD
Clínica
140
90
MAPA 24h
125
80
AMPA y MAPA diurna
135
85