DIABETES MELLITUS CARDIOPATIA ISQUEMICA
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
INTRODUCCION
Prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en población española ≈ 6 %, y ↑ con la edad y la obesidad ≈ 25 % de los pacientes afectados de enfermedad coronaria (EC) tienen DM La DM y los estados prediabéticos se asocian a una enfermedad arteriosclerótica temprana, extensa y agresiva Es importante el control de DM adecuado y factores de riesgo asociados, especialmente la HTA
Los objetivos de la prevención primaria en los pacientes diabéticos serán los mismos que en pacientes no diabéticos que ya hayan sufrido un IAM
INTRODUCCION
Factores etiopatogénicos de la enfermedad arteriosclerótica en la DM – – – – – – – –
Dislipemia diabética Estado procoagulante Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia Glucación avanzada de proteínas en plasma y pared arterial Glucooxidación y oxidación Estado proinflamatorio Proliferación de células musculares lisas Hiperhomocisteinemia
EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN DM
La prevalencia de DM en población de 35 – 75 años en España se sitúa en torno al 12 % En edad avanzada, obesidad o historia familiar de anomalías glucémicas aumenta la prevalencia hasta 23 % Incidencia anual ≈ 0,8 % en todas las edades La DM está presente entre 20 – 30 % de los pacientes con acontecimiento coronario agudo El RR de IAM es de 50 en varones y de 150 en mujeres con DM La muerte súbita por EC es 150 % más frecuente en varones y 300 % en mujeres en comparación con pacientes no diabéticos
EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN DM
Características relevantes de la DM respecto de la EC – – – – – – –
Más frecuente IAM e isquemia silente Mayor mortalidad y morbilidad tras IAM Disminución de velocidad de reperfusión tras tratamiento trombolítico Mayor número de vasos afectados Distribución más difusa Estrechamiento más grave de la arteria coronaria izquierda Aumento de la tasa de estenosis después de angioplastia coronaria
EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN DM
Mayor proporción de isquemia silente – Estudio Framingham demostró mayor proporción de IAM silente – Presentación de síntomas atípicos: confusión, disnea, fatiga, síncope, náuseas y vómitos – En la prueba de esfuerzo el dolor precordial aparece con mayor retraso respecto al inicio de la depresión del segmento ST
EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN DM
Peor pronóstico del síndrome coronario agudo (SCA) – Mortalidad intrahospitalaria en DM con IAM es 1,5 – 2 veces más elevadas que en no DM – El estudio DIGAMI lo relaciona con la mayor prevalencia de ICC (RR 2.4 en varones y 5.1 en mujeres independiente de otros FRCV) y shock cardiogénico en DM – Existencia subclínica de enfermedad de músculo cardíaco objetivándose disfunción diastólica en fase temprana – La presencia de microalbuminuria se asocia a disfunción diastólica del VI – Estudio DIGAMI demuestra que un control glucémico optimizado durante la fase aguda de IAM reduce la mortalidad a un año en 30% y a 3 – 4 años en 11 % – Los factores predictores independientes de mortalidad a 90 días en angina inestable son DM, ICC y desnivelación de ST
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EL PRONOSTICO
HIPERTENSION ARTERIAL – HTA es 2 – 3 veces superior en DM y está presente en más del 85 % de pacientes diabéticos con accidentes cardiovasculares – El estudio HOT observa gran reducción de acontecimientos cardiovasculares con PAD < 80 mmHg – Objetivo de TA (estudios UKPDS y Micro-HOPE)
Sin proteinuria: <130/80 Proteinuria >1 gr/24h: <125/75
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EL PRONOSTICO
DISLIPEMIA – Los estudios CARE y LIPID observan que la reducción del colesterol disminuye más del 70 % el riesgo de muerte y recurrencias de accidentes vasculares – La Asociación Americana de Diabetes y el tercer informe del Programa de Educación Nacional de Colesterol Americana recomienda que el objetivo de los niveles de lípidos en sangre sean:
LDL <100 mgr/dl TGC <150 mgr/dl
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EL PRONOSTICO
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES – Abstención de tabaco
Efecto procoagulante y proinflamatorio Acelera proceso arteriosclerótico (sobre todo en la mujer) Estudio MRFIT demostró que aumentado el nivel de tabaquismo el riesgo de muerte cardiovascular en DM era 3 – 4 veces mayor que en no DM
– Ejercicio físico, control de sobrepeso y dieta
Mejoran la sensibilidad a la insulina Disminuye la concentración de glucosa plasmática Reduce la grasa corporal Mejora el perfil lipídico Disminuye la probabilidad de desarrollar DM
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR EL PRONOSTICO
TRATAMIENTOS – ANTIAGREGANTES: 80 – 325 mgr/día de AAS
Todos los pacientes con DM y enfermedad cardiovascular Prevención primaria en DM con microalbuminuria Prevención primaria en DM con otro factor de riesgo
– IECA o ARA II
Protector renal en pacientes con microalbuminuria Mejoran la sensibilidad de la insulina Disminuyen la incidencia de ICC en el SCA Reducen la mortalidad
– BETABLOQUEANTES
Disminuyen la mortalidad en el postinfarto en un 37 % en pacientes DM
Objetivos terapéuticos en cada factor de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus Factor Objetivo Tabaco Ejercicio físico regular Indice masa corporal HbA1c cLDL cHDL – Mujer – Varón Triglicéridos Presión arterial
Ácido acetilsalicílico Bloqueadores beta lECA o ARA II
Abandono completo Siempre que no existan contraindicaciones < 27 kg/m2 < 7% (< 6% si factible) < 100 mg/dl (2,6 mmol/I) > 45 mg/dl (1,15 mmol/I) > 35 mg/dl (0,9 mmol/I) < 150 mg/dl (1,7 mmol/I) < 130/80 mmHg si proteinuria < 1 g/24 < 125/75 mmHg si proteinuria > 1 g/24 h Edad> 60 años < 140/90 mmHg Hipertensión arterial sistólica aislada Si PAS >180: objetivo PAS < 160 mmHg Si PAS > 160 y < 179: objetivo PAS < 140 mmHg 80-325 mg/día si otros factores de riesgo o microalbuminuria y en ausencia de contraindicaciones Siempre en prevención secundaria si no hay contraindicaciones Si hay hipertensión arterial, microalbuminuria o tras síndrome coronario agudo
DETECCION PRECOZ DE ENFERMEDADES ARTERIOSCLEROTICAS INDICACIONES DE ESTUDIO CARDIOLOGICO EN PACIENTES DM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Presencia de síntomas que sugieren cardiopatía isquémica EKG de reposo con signos indicativos de IAM o isquemia Arteriopatía periférica Enfermedad carotídea Aneurisma abdominal de origen arteriosclerótico Pacientes sedentarios o >35 años que deseen iniciar ejercicio vigoroso Presencia de dos o más factores de riesgo: – – – – –
Colesterol total > 240 mgr/dl, cLDL >160 mgr /dl o cHDL <35mgr/dl TA > 140/90 Tabaquismo Historia familiar de muerte prematura por enfermedad coronaria Microalbuminuria (algunos autores recomiendan siempre estudio cardiológico)
CONCLUSIONES
Los objetivos preventivos deben ser máximos y equivalentes a las medidas de prevención secundaria en sujetos no DM con EC
La elevada morbimortalidad por enfermedad cardiovascular precisa un abordaje multidisciplinario