LA ERGOMETRIA
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2009
Ergometría DEFINICIÓN Prueba de estrés cardiovascular que consiste en someter al corazón a ejercicio físico y valorar mediante monitorización electrocardiográfica y de la tensión arterial el equilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxigeno.
FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO • • •
Aumento de los requerimientos de oxígeno en músculo esquelético y cardiaco => demanda, respuesta fisiológica creciendo la oferta, incremento de GC y DavO2 (x 10). Factores determinantes del consumo de oxigeno. Fórmula de Fick: VO2= Fc × Gs × Dav O2. Gasto cardiaco aumenta de 5 a 6 veces, incremento de la FC y el volumen sistólico (Vs). Vs determinado por la contractilidad, el flujo coronario y el Volumen diastólico (Vd) o de llenado del corazón. Vd depende a su vez del tono venoso, presión negativa intrapleural y contracción muscular.
Ergometría FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO
FISIOPATOLOGÍA DEL EJERCICIO •
Aumento paulatino de FC, presión arterial sistólica y consumo de O2 hasta cargas máximas donde se estabiliza. La presión diastólica no se modifica o disminuye por efecto de vasodilatación periférica.
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Limite de máximo de consumo de O2, VO2 max que determina la capacidad funcional, valorada mediante METs y doble producto.
Ergometría
FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Ergometría FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico. Hipoxia tisular.
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Primero disminución de la relajación ventricular (disfunción diastólica) y posteriormente disminución de la contractilidad ventricular (disfunción sistólica).
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Alteración de la función ventricular, dilatación y aumento de presión telediastólica del VI, disminución del flujo sanguíneo al subendocardio.
Ergometría PREPARACIÓN DE LA PRUEBA •
Laboratorio en habitación luminosa con condiciones adecuadas de temperatura y humedad.
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Paciente tras 2-3 horas de desayuno ligero. Ropa y calzado cómodo.
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Personal necesario un médico y un enfermero. Equipo completo de reanimación cardiopulmonar.
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Investigar estado clínico actual (evitar complicaciones) y tipo de medicación (digoxina, Bbloqueantes…alteraciones del ECG basal).
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Monitorización con 12 derivaciones.
Ergometría PREPARACIÓN DE LA PRUEBA •
Realización de ECG basal en decúbito y bipedestación (variaciones posicionales de territorio inferior).
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Realización de ECG y toma de TA al final de cada estadío del ejercicio, así como durante el máximo esfuerzo y en los minutos 1,3,5,7 y 9 de la recuperación.
Ergometría EQUIPAMIENTO
• Cinta sin fin o treadmill (la más usada). •
Alcanza mayores niveles de consumo de oxigeno.
• Bicicleta ergómetrica (más frecuente en Europa). • • •
Más barata, de menor tamaño y menos ruidosa. Consigue mejores registros ECG. Esfuerzo limitado en personas no entrenadas en ciclismo.
Ergometría PROTOCOLOS
• Bruce: etapas de 3 minutos con velocidad y pendiente creciente (pendiente inicial del 10% con subida de 2 en 2, velocidad inicial 1,7 milla/h, 1 milla=1609m).
• Naughton: etapas de 2 minutos con velocidad constante y pendiente creciente (velocidad fija a 3 mph) .Uso en pacientes ancianos, capacidad limitada o insuficiencia cardiaca.
• Balke-Ware y Weber: etapas cortas (1 minuto). Uso en pacientes muy sedentarios. • Cornell y Sheffield: similares a Bruce.
CRITERIOS DE POSITIVIDAD DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
• Positividad clínica.
Presencia de dolor anginoso (características del dolor, comienzo y fin, limitante o no…).
• Positividad eléctrica.
Presencia de cambios ECG sugerentes de isquemia.
Ergometría POSITIVIDAD ELÉCTRICA
• Descenso del punto J igual o mayor a 1 mm, ST horizontal o descendente con duración mayor de 80 ms (Derivaciones preferentes V5 y V6).
• Ascenso de ST mayor o igual a 1 mm y duración mayor de 80 ms (Incidencia del 0,5-10%, más frecuente en
IAM previo y ondas Q, indica enfermedad coronaria grave de TCI, 3 vasos o DAp).
Ergometría POSITIVIDAD ELECTRICA
• Aumento de amplitud de onda R en precordiales
izquierdas. (Sospecha de isquemia con S y E baja, valorable solo cuando ST alterado).
• Necrosis previa anterior. Ascenso de ST puede no indicar isquemia sino disquinesia.
• Inversión de onda U.
VALORACIÓN DE TENSIÓN ARTERIAL
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Respuesta presora hipertensiva: PAs aumento de más 70 mmHg con respecto basal y/o PAd aumento de más de 15 mmHg.
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Respuesta presora plana.
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Respuesta presora hipotensiva: descenso > 10 mmHg en esfuerzo, signo indirecto de disfunción ventricular (enfermedad de 3 vasos, tronco común, miocardiopatia dilatada …)
Ergometría VALORACIÓN DE ARRITMIAS
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Incidencia aumenta con cardiopatía y edad , más frecuente en > de 70 años y c. isquémica.
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Más frecuentes durante la recuperación; mayor desequilibrio entre oferta y demanda de O2.
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Tipo más frecuente ESSV, FA paroxística y flutter. Entre las ventriculares ESV en esfuerzo y TV.
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Peor pronóstico y enfermedad más significativa cuando ESV pareada, multifocal o rachas de TV. Sobre todo en coronarios previos, etapas tempranas y asociados a alteraciones del ST.
Ergometría VALORACIÓN DE TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN
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Dependen de la alteración entre oferta-demanda de oxigeno (isquemia en coronarios) y del aumento de automatismo del nodo sinusal que sobrecarga el nodo AV produciendo fatiga del sistema de conducción.
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Presencia de BRD o BRI frecuencia dependiente, no implica necesariamente isquemia.
Ergometría VALORACIÓN DE TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN
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Bloqueo AV primer grado. En condiciones normales PR se acorta.
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Bloqueo AV segundo grado: Tipo I benigno mejora con ejercicio al aumentar tono simpático. Tipo II empeora, no respuesta a aumento simpático.
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Bloqueo AV completo congénito de porción proximal de Haz His pueden ser estudiados con ergometría sin riesgo. Bloqueo AV completo adquirido contraindicación absoluta.
Ergometría MORTALIDAD Y MORBILIDAD
• Mortalidad del 0,01%. (1 muerte por cada 10.000 pacientes).
• Morbilidad del 0,02%. (2,4 eventos que precisaron ingreso por cada 10.000).
• Incidencia de IAM del 0,03%. (3,5 por cada 10.000), descritos excepcionalmente casos de rotura cardiaca.
Ergometría
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
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Sensibilidad entre el 60-80% .
Es el porcentaje de sujetos con enfermedad arterial coronaria (EAC) que tienen ergometría positiva. Mayor sensibilidad cuanto mayor número de vasos afectos. Puede oscilar entre un 40% enfermedad de un solo vaso por ejemplo CD media, y un 90% enfermedad de TC o tres vasos . Igualmente varía según el vaso afecto: mas sensible en CI (TC y DA), luego en CD y por último en CX; y según isquemia previa: pacientes con IAM y elevación de ST previa menos sensible (disquinesia). Teorema de Bayes.
Ergometría SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
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Especificidad en torno al 70-85%.
Porcentaje de sujetos sin enfermedad coronaria que tienen ergometría normal.
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Valor predictivo positivo del 60-80% .
Porcentaje de pacientes con un resultado positivo que tienen coronariopatía. Depende de una adecuada selección de los pacientes.
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Valor predictivo negativo en torno al 70% .
Porcentaje de pacientes con un resultado negativo que no padecen de coronariopatía.
INDICACIONES Diagnostico de EAC (Enfermedad arterial coronaria).
• Clase I •
Pacientes adultos con probabilidad intermedia pretest para EAC, atendiendo al sexo, edad y sintomas.
• Clase IIa • Pacientes con angina vasoespástica.
INDICACIONES Diagnostico de EAC (Enfermedad arterial coronaria).
โ ข Clase IIb 1. 2. 3. 4.
Elevada probabilidad pretest de EAC por edad, sintomas y sexo. Baja probabilidad pretest. Depresiรณn de ST inferior a 1 mm y toma de digoxina. HVI, e igualmente depresiรณn de ST menor de 1mm.
INDICACIONES Diagnostico de EAC (Enfermedad arterial coronaria).
• Clase III 1.
Pacientes con las siguientes anomalías electrocardiográficas basales:
• Síndrome de WPW. • Depresión de ST en reposo > 1mm. • MP. • BCRI.
2. Diagnóstico previo de C.isquémica mentado; angiografía previa…).
(IAM docu
Ergometría OTRAS INDICACIONES Valoración de riesgo y pronóstico en EAC
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Pacientes con EAC sospechada o conocida previamente evaluados, con cambios clínicos significativos (Clase I).
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Pacientes con angina inestable de riesgo bajo o intermedio tras 12-48 hs asintomática. (Clase I) Nivel de Evidencia B.
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OTRAS INDICACIONES Después del IAM. •
Antes del alta para valoración pronóstica, prescripción de actividades y evaluación de tratamiento médico 4-6 días después (Clase I).
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Después del alta para valoración pronóstica, prescripción de actividades, evaluación de tratamiento médico y rehabilitación cardiaca 2-3 semanas después (Clase I).
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Después del alta para valoración pronóstica, prescripción de actividades, evaluación de tratamiento médico y rehabilitación cardiaca en pacientes sometidos a revascularización coronaria (Clase IIa).
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OTRAS INDICACIONES Individuos asintomáticos.
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Evaluación de sujetos asintomáticos con diabetes mellitus que planeen ejercicio intenso (Clase IIa).
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Múltiples factores de riesgo como guía de tratamiento y reducción de eventos CV (Clase IIb).
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Varones > 45 años y Mujeres > 55 años si: • Ejercicio intenso. • Profesiones de alto riesgo. • Comorbilidad predisponente (Clase IIb).
OTRAS INDICACIONES Valvulopatías. •
Valoración de sujetos asintomáticos o con síntomas atípicos, evaluación de respuesta hemodinámica al esfuerzo como ayuda a determinación del momento quirúrgico (hipotensión en EA, taquicardización en EM…).
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Insuficiencia aórtica, valoración de capacidad funcional y de respuesta síntomatica en pacientes con síntomas equívocos (Clase I).
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Contraindicado en diagnóstico de EAC en pacientes con valvulopatía moderada-severa. (Clase III).
Ergometría CONTRAINDICACIONES Absolutas
• Infarto de miocardio (2 primeros días). • Angina inestable de alto de riesgo. • Arritmias cardiacas no controladas que produzcan • • • •
síntomas o inestabilidad hemodinámica. Insuficiencia cardiaca no controlada. Embolia o infarto pulmonar. Miocarditis o pericarditis aguda. Disección de aorta aguda.
CONTRAINDICACIONES Relativas
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Estenosis del tronco coronario izquierdo. Valvulopatía estenótica moderada. Anomalias electrolíticas. Hipertensión arterial severa. Taquiarritmias o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción del tracto de salida de VI. Deterioro mental o físico que supongan incapacidad para realizar la prueba. Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
Ergometría CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ERGOMETRIA
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Síntomas precoces; antes de completar estadío II o por debajo de 6,5 MET. Incapacidad de aumentar FC >120 lpm (en ausencia de Bbloq). Depresión de ST de > 2mm. Duración de síntomas o alteraciones eléctricas > 6 min tras finalizar esfuerzo. Múltiples derivaciones afectas. Descenso > 10 mmHg o incapacidad de superar los 130 mmHg de presión arterial sistólica en esfuerzo. Elevación de ST. Arritmias. TV.
Ergometría INDICACIONES PARA FINALIZAR LA PRUEBA
• Descenso de la TAs >10 mmHg desde la basal. • Angina moderada o intensa (limitante). • Aumento de síntomas de SN (sincope, ataxia,…). • Signos de mala perfusión (palidez, cianosis…). • Taquicardia ventricular sostenida. • Deseo de terminar por parte del paciente. • Elevación de ST ≥ 1 mm (sin Q previa). • Dificultades técnicas en la monitorización.
Ergometría CONSIDERACIONES ESPECIALES Mujeres (Menor sensibilidad y especificidad).
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Prevalencia más baja y mayor incidencia de EAC no severa. Mayor número de alteraciones eléctricas no significativas con y sin ejercicio. Mayor liberación catecolaminérgica, mayor vasoconstricción y espasmo coronario.
CONSIDERACIONES ESPECIALES Personas de edad avanzada (Mayor sensibilidad). •
Alta prevalencia y mayor gravedad de estenosis coronaria.
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Capacidad funcional limitada debido a debilidad muscular y falta de condición física, mayor atención a riesgos mecánicos y uso de protocolos más graduales.
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Mayor comorbilidad (HTA, HVI, Valvulopatía…) y más alteraciones de ECG basal (IAM previo, TCIV…), dificultad en interpretación de la prueba.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES Ergometría con radioisótopos •
Protocolo de ergometría en bicicleta o cinta sin fin y un minuto antes del máximo esfuerzo se inyecta el radioisótopo (Talio -201 o Tecnecio-99m). Incorporación a tejidos de mayor consumo de oxígeno, músculo esquelético y miocardio. Posteriormente obtención de imágenes en gammacámara.
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Sensibilidad y especificidad superior a la ergometría convencional. Elevado coste. Indicación restringida a casos seleccionados: prueba de esfuerzo previa dudosa o no concluyente…