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Esófago de Barrett

Dra.Pilar Vera García UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad de Digestivo Hospital Comarcal Axarquía 2007

Definition de Esófago de Barrett. Es una situación clínica adquirida, que se caracteriza por la sustitución del epitelio escamoso por epitelio columnar en el segmento distal del esófago. Este concepto lleva implícita la confirmación histológica de metaplasia intestinal especializada (también llamada incompleta) en la que, necesariamente, han de estar presentes células caliciformes. Endoscópicamente se reconoce por un desplazamiento de la unión escamocolumnar con segmentos de epitelio columnar que se extienden proximalmente dentro del esófago.

Esófago de Barrett.

Unión escamocolumnar normal

Esófago de Barrett

El diagnóstico de Esófago de Barrett se establece por el análisis histológico del tejido biopsiado por endoscopia que muestra metaplasia intestinal especializada (SIM). SIM se caracteriza por células glandulares epiteliales columnares

Células caliciformes

Metaplasia intestinal

La metaplasia intestinal en el Barrett predispone a desarrollo de displasia y adenocarcinoma. La secuencia metaplasia-displasia-adenocarcinoma es un proceso que se extiende durante varios años o décadas y sólo afecta a una minoría de pacientes con esófago de Barrett

Esófago de Barrett con adenocarcinoma.

Fisiopatología del esófago de Barrett. En sujetos genéticamente predispuestos, la acción prolongada e intensa de agentes lesivos como el ácido conduce a la aparición de epitelio columnar a través de la diferenciación aberrante de células inmaduras El mecanismo por el que esto sucede y por qué ocurre solo en ciertos individuos es desconocido.

Esofagitis grado C

Segmento corto de Barrett..

Epidemiología. El esófago de Barrett se encuentra en aproximadamente 5% al 13% de los pacientes con historia de reflujo gastroesofágico y en el 1% o menos de pacientes no seleccionados que se someten a una endoscopia alta. Dado que el esófago de Barrett se desarrolla después de años de RGE la presencia de ambas condiciones en la población es paralela. No obstante parece ser más prevalente en la ERGE no erosiva. El esófago de Barrett es más frecuente en varones de raza blanca de edad superior a los 50 años. La presencia de hernia de hiato y el consumo excesivo de tabaco y alcohol son factores de riesgo para el desarrollo de E. Barrett.

Clínica. No existen síntomas específicos. Los pacientes con E. Barrett tienen frecuentemente una larga historia de reflujo gastroesofágico (ERGE) con un aumento de la intensidad de los síntomas de reflujo nocturno. Con menor frecuencia pueden presentar anemia o disfagia debidas a esofagitis, úlcera esofágica o degeneración a AdenoCa. No obstante la mayoría de los pacientes con E. Barrett son oligosintomáticos o incluso asintomáticos, por lo que no solicitan asistencia médica y no suelen ser diagnosticados.

Diagnóstico. El esófago de Barrett es un diagnóstico histológico y puede solo lograrse con una endoscopia con biopsia del tejido afectado. El examen microscópico de las muestras de tejido es obligatorio para establecer el diagnóstico y monitorizar los cambios premalignos. Deben obtenerse biopsias en cada cuadrante a intervalos de 1-2 cm para confirmar el diagnóstico y excluir la presencia de diplasia. Además debe biopsiarse cualquier área irregular sospechosa de degeneración.

Cuando el èpitelio columnar se extiende 3 cm o más en el esófago distal se denomina Ésófago de Barrett de segmento largo. Cuando se extiende menos de 3 cm se denomina Esófago de Barrett de segmento corto. Se ha descrito una relación directa entre la longitud del esófago de Barrett y la duración de la exposición ácida. Parece que el Barrett de segmento largo representa un mayor riesgo de desarrollo de cáncer pero las guías clínicas actuales recomiendan un manejo similar de ambas entidades.

Barrett de segmento corto.

En casos de Barrett de segmento corto el diagnóstico puede ser difícil con biopsias negativas en un número considerable de pacientes. La endoscopia de magnificación junto a la cromoendoscopia u otras técnicas como la espectroscopia tisular, fluorescencia inducida por láser o endomicroscopía pueden ser útiles para demostrar la metaplasia intesitnal o displasia.

Endoscopia mostrando metaplasia intestinal.

Screening del Esófago de Barrett. Debido a la alta incidencia de síntomas de reflujo en la población general no es económicamente viable realizar screening a todos los pacientes para descartar esófago de Barrett. Los pacientes con síntomas de alarma (disfagia, hemorragia o pérdida de peso) y los pacientes con ERGE crónico deben ser evaluados con endoscopia. Algunos expertos han propuesto como alternativa coste efctiva la realización de endoscopia a pacientes mayores de 50 años con ERGE para excluir esófago de Barrett. Sin embargo la baja incidencia de adenocarcinoma en los pacientes con esófago de Barrett y la insuficiente evidencia de que el screening disminuya la incidencia del mismo ponen en duda las estrategias de seguimiento del E. Barrett.

Seguimiento del esófago de Barrett. Dado el riesgo de degeneración maligna se ha aceptado habitualmente la realización de programas de vigilancia endoscópica con toma periódica de biopsias. Sin embargo la mayoría de los Adenocarcocarcinoma de esófago distal no tienen un diagnóstico previo de esófago de Barrett. A pesar de esto, distintos estudios demuestran que los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma esofágico en el contexto de programas de vigilancia endoscópica presentan tasas más altas de supervivencia. Los intervalos de vigilancia vienen determinados por la presencia de displasia y el grado de la misma. En ausencia de displasia, en dos endoscopias con un protocolo de biopsias sistemáticas , el intervalo de tiempo entre las exploraciones endoscópicas puede ser de tres años.

Es贸fago de Barrett con cambios premalignos.

Manejo de la displasia.

Ante una displasia de bajo grado (confirmada por un patólogo experto) se repetirán las biopsias endoscópicas en un plazo de 3-6 meses tras haber mantenido tratamiento antisecretor con IBP a dosis altas. Si persiste displasia de bajo grado se incrementará el intervalo de vigilancia a 6-12 meses hasta que la displasia desaparezca o ésta se haga de alto grado.

El hallazgo de una displasia de alto grado requiere la repetición de la endoscopia con especial atención a cualquier irregularidad mucosa. Debe también ser confirmada por un patólogo experto. Una correcta toma de biopsias puede distinguir la displasia de alto grado del adenocarcinoma. La displasia de alto grado unifocal (menos de 5 glándulas displásicas) tiene menor riesgo de evolución a cáncer que la displasia multifocal, pero también implica un riesgo significativo de transformación neoplásica. En la displasia focal de alto grado puede hacerse seguimiento endoscópico cada 3 meses. La intervención quirúrgica debe ser recomendada en pacientes con displasia multifocal de alto grado confirmada.

Tratamiento. Los pacientes con esófago de Barrett deben ser tratados igual que los pacientes con ERGE consiguiendo el control de los síntomas y la curación de las lesiones mucosas. Ni la cirugía antirreflujo (funduplicatura) ni altas dosis de IBP hacen desaparecer el esófago de Barrett, siendo el papel de ambos controvertido en la disminución de la incidencia de adenocarcinoma. El único tratamiento probado que cura completamente el esófago de Barrett es la esofaguectomía pero debe ser reservado para pacientes con displasia de alto grado o cáncer. Algunos estudio preliminares sugieren que puede ser posible destruir el esófago de Barrett con terapia fotodinámica o coagulación con Gas Argon.

Terapia fotodinámica. Consiste en la combinación de un fotosensibilizador acumulado en el tejido a tratar absorbe energía lumínica procedente de un láser que, transferida al oxígeno, origina un radical de energía que produce necrosis. Su eficacia a largo plazo es aún desconocida aunque los resultados son prometedores. Pueden producirse estenosis que requieran posteriomente de tratamiento dilatador. Es considerada en la actulidad una opción en malos candidatos a cirugía con displasia de alto grado.

Ablación con Argon Plasma (APC) Es un método sin contacto de electrocoagulación que utiliza corriente de alta frecuencia a través de una gas ionizado. Es una técnica efectiva y segura pero aún se considera experimental. Es una alternativa para malos candidatos a cirugía.

Resección endoscópica mucosa (EMR) Se refiere a la resección endoscópica de un fragmento de la pared que incluye mucosa y hasta la submucosa. Con este procedimiento, áreas con displasia de alto grado o cáncer tempranos pueden ser resecados endoscópicamente. EMR se está empezando a utilizar para eliminar áreas de displasia de alto grado como pequños nódulos en la mucosa del Barrett. EMR puede ser una alternativa en pacientes que no son buenos candidatos a cirugía y puede combinarse con terapia fotodinámica o ablación con gas argon. Una ventaja de EMR es que permite analizar la muestra histológicamente.