Fibrilacion auricular

PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Dr. Luis Morcillo UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad de Cardiología Hospital de la Axarquía

TROMBOEMBOLISMO • Trombo en OAI → embolismo: – Ictus Isquémico – Oclusión arterial sistémica

• 100% Ictus en Paciente Con FA: – 25% por Enf Cerebrovascular Intrínseca o Patología Ateromatosa de la AO proximal

• “Triada de Virchow”: – estasis – disfunción endotelial – hipercoagulabilidad

FR de ACV Isquémico y Embolismo Sistémico en FA no valvular • • • • •

ACV o AIT previo Diabetes Mellitus Hª de HTA Insuficiencia Cardíaca Edad Avanzada

RR 2.5 RR 1.7 RR 1.6 RR 1.4 RR 1.4

RECOMENDACIONES

Guías de Práctica Clínica ACC/AHA/ESC/SEC 2006

Clase I (1) • Se recomienda tto antitrombótico en TODOS los pacientes con FA (excepto FA aislada) (NE=A) • AAS vs AO → Valorar RA ACV vs RA sangrado (NE=A)

Clase I (2) • FA sin Prótesis Valvular con ALTO RIESGO: – ACV o AIT previo – Embolismo sistémico previo – Estenosis Mitral Reumática ↓↓↓↓↓

AO (INR 2.0-3-0) (NE=A)

Clase I (3) • ≥ 2 Factores de RIESGO MODERADO: • • • • •

≥ 75 años HTA Insuficiencia Cardíaca FE ≤ 35% Diabetes Mellitus

↓↓↓↓↓

AO (INR 2.0-3-0) (NE=A)

Clase I (4) • INR/semana al inicio → INR/mes posterior (NE=A) • Bajo Riesgo TE o contraindicación de AO → AAS (81-325 mg/día) (NE=A) • FA con Prótesis Mecánicas → AO (INR dep. tipo Prótesis, siempre ≥ 2.5) (NE=B) • Tratar Flutter Auricular = FA (NE=C)

Clase IIa (1) • 1 Factor de RIESGO MODERADO: • • • • •

≥ 75 años HTA Insuficiencia Cardíaca FE ≤ 35% Diabetes Mellitus

↓↓↓↓↓

AAS vs AO (INR 2.0-3-0) (NE=A)

Clase IIa (2) • ≥ 1 Factores de Riesgo Menos Establecidos: • 65-74 años • Sexo ♀ • Cardiopatía Isquémica

↓↓↓↓↓

AAS vs AO (INR 2.0-3-0) (NE=B)

Clase IIa (3) • Indicaciones de Tto: – FA paroxística = FA persistente = FA permanente (NE=B)

• FA sin Prót. Mecánicas + Procedimientos Q o Dx con riesgo sangrado → Suspender AO ≤ 1 semana sin sustituir por Heparina (NE=C) • Reevaluar Indicación de AO regularmente (NE=C)

Clase IIb (1) • Pacientes: – ≥ 75 años con mayor riesgo sangrado pero sin contraindicaciones claras para AO – Con Riesgo Moderado de TE que no toleran AO con INR 2.0-3-0 ↓↓↓↓↓↓

AO INR 1.6-2.5 (NE=C)

• FA alto riesgo TE + Intervención Q que requiera susp. AO > 1semana → UFH o LMWH (NE=C)

Clase IIb (2) • FA previo a ICP programada → Suspender 48-72 h AO e iniciar post. (NE=C) • FA tras ICP-Stent → “Doble Terapia”: (NE=C) – Stent No recubierto → Clopidogrel 75 mg/24h (1 mes)+ AO – Stent Sirolimus → Clopidogrel 75 mg/24h (3 meses)+ AO – Stent Paclitaxel → Clopidogrel 75 mg/24h (6 meses)+ AO

• FA tras ICP/CABG → AO (INR 2-0-3.0)+ AAS 100 mg/d ± Clopidogrel 75 mg/d (“Triple Terapia”) (NE=C)

ӿ Riesgo Sangrado: • Sintrom → 2.3 %/año • Sintrom + AAS → 3.9 %/año • Sintrom + AAS + Clopidogrel → 7.0 %/año

ӿ Riesgo asociaciones: • Sintrom + AAS + Clopidogrel → -TE, -trombosis Stent, ++sangrado • Sintrom + AAS → -TE, + trombosis Stent, -sangrado • SIntrom + Clopidogrel→ -TE, -TE, +sangrado

Clase IIb (3) • FA aislada → bajo riesgo de TE y no se ha establecido eficacia del tto con AAS • FA en tto con AO INR 2.0-3.0 en la que persisten embolismos → AO INR 3.03.5 (en lugar de AO INR 2.0-3.0 + AAS)

Clase III โ ข No se recomienda AO en prevenciรณn primaria de FA aislada

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

• Sin FR • 1 FR moderado

→ →

• Cualquier FR alto → ó ≥2 FR moderado • FR menos validados: – Sexo ♀ – 65-74 años – Cardiopatía Isquémica – Tirotoxicosis

AAS 81-325 mg/d AAS 81-325 mg/d ó AO INR 2.0-3.0 AO INR 2.0-3.0

• FR Moderado: – >75 años – HTA – Diabetes Mellitus – ICC – FE ≤ 35%

• FR Alto: – – – –

ACV o AIT previo Embolismo previo Estenosis Mitral Válvula Artificial

• <60 a + FA aislada • <60 a con cardiopatía sin HTA/IC/FE<35% • 60-74 a sin HTA/IC/FE<35% • 60-74 a con DM o EC • ♀≥ 75 a • ♂≥ 75 a sin otros FR • ≥ 65 a con IC • FE < 35% + HTA • Cardiopatía Reumática • Válvula artificial • TE previo • Trombo Auricular ETE

→ AAS → AAS → AAS → AAS → AO → AAS ó AO → AO → AO → AO → AO → AO → AO