FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN ANCIANOS
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
Caso clínico Varón de 86 años Ingresa por fiebre, que no supera los 38ºC de 4 semanas de evolución. AP: HTA en tratamiento con Enalapril+Tiazidas. Exploración: Sin hallazgos Analítica: Hb:6.6, Hto:21, linfopenia, VSG:101, PCR:270.5, BT:0.89, GOT:32, GPT:66, FA:313, GGT:197 Urocultivo, Hemocultivos seriados y serología brucella y Coxiella: Negativos Mantoux: Negativo RX de Tórax: Cardiomegalia. Elongación aórtica y pinzamiento de ambos senos costofrénico. Ecografía abdominal: sin alteraciones Ecocardiografía: Doble lesión aórtica ligera. No verrugas.
Eco-doppler de arterias temporales: Pequeñas calcificaciones ateromatosas bilaterales. Los vasos son de calibre normal y sin alteraciones ecográficas que sugieran cambios inflamatorios. Evolucion: El 6º día de su ingreso cuadro de insuficiencia cardiaca. El 8º día, comienza tratamiento con Prednisona 1mg./kg. de peso al día, quedando afebril a las 72 horas. Alta a la semana con el diagnóstico de Arteritis de la Temporal ( Hb:9.5, Hto: 30, VSG:80, PCR:46.7, FA:228, GGT:199 Revisión en consulta a los 8 días del alta: Asintomático VSG:80, PCR:11.4 . FA:179
Reingresa a las 4 semanas por reaparición de la fiebre. Hb:6, Hto.: 20 , VSG: 90, PCR:313 Exploración : adenopatía de 1.5 cm. Hemocultivos y urocultivos: negativo RX de Tórax y Ecografía abdominal: sin alteraciones. TAC toraco-abdominal: Múltiples adenopatías de 1-2 cm. en mediastino anterior y a nivel prevascular de la ventana aorto-pulmonar, paratraqueales, precarinales y mazacote subcarinal. Hígado con lesiones de baja atenuación. Múltiples adenopatías de 1.5 cm en tronco celíaco, peripancreáticas y en todo el retroperitoneo. Adenopatías paraaórticas de hasta 3 cm. Bazo normal. Se realiza Biopsia de adenopatía cervical, falleciendo el paciente de forma súbita una hora después.
Diagnostico: Linfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta
Fiebre en pacientes ancianos
La fisiología de la termorregulación y la patogenia de la fiebre está alterada en pacientes ancianos.
Los pacientes ancianos con infecciones graves pueden no tener respuesta febril: - 20-30% bacteriemias, neumonías, endocarditis. - 60% de la meningitis. Los mecanismos fisiológicos por los que ocurre esto, no están claros: - Disminución de la respuesta termorreguladora. - Anormalidades cuantitativas y cualitativas en la producción y respuesta a pirógenos endógenos, tales como la IL-1 , la IL-6 y el factor de necrosis tumoral.
- Disminución de la sensibilidad del hipotálamo a pirógenos endógenos. - Incapacidad para producir y conservar el calor corporal.
Es frecuente que tomen medicamentos ( aspirina, AINES, paracetamol y fenotiazinas) que disminuyen la respuesta febril.
En muchas ocasiones, la falta de respuesta febril se debe a que esta población tiene la temperatura mas baja
Definición:
- Temperatura persistente > ó igual a 37.2º C ( oral o de membrana timpánica ) o, > ó igual a 37.5ºC ( rectal ).
- Incremento de la temperatura basal > ó igual a 1.3ºC, independientemente del lugar medido.
La FOD, es un síndrome clásico definido por Petersdorf y Beeson ( 1961 ) como: 1- Temperatura superior a 38.3ºC, medida en varias ocasiones. 2- Duración de más de tres semanas. 3- No se llega a ningún diagnóstico, después de realizar al paciente un estudio durante una semana hospitalizado.
Durack y Street ( 1991) propusieron un nuevo sistema de clasificación de la FOD: - FOD clásica: corresponde a la definición anterior pero amplía el tercer punto a: - Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin que se descubra el origen de la fiebre. - FOD nosocomial - FOD neutopénica - FOD en pacientes VIH
En los últimos años: - La utilización de potentes antibióticos de amplio espectro, - La universalización de la utilización de los cultivos - El gran desarrollo y la disponibilidad de técnicas de diagnóstico ( Ecografía, TAC, RM, gammagrafía , PET, etc. ).
Se ha producido, no sólo a una disminución del número de pacientes, sino también a un cambio en el patrón de la enfermedad.
FOD en pacientes mayores
La evaluación médica de personas mayores, requiere una perspectiva diferente de la que se necesita para la evaluación médica de personas jóvenes.
El espectro de síntomas es diferente y las manifestaciones de la enfermedad son más sutiles.
Son pacientes con co-morbilidad asociada.
Las mejorías son menos dramáticas y más lentas en aparecer.
El diagnóstico diferencial, a menudo es distinto en pacientes mayores
Knockaert et al. 1993 Diagnóstico Infecciones (%) Abscesos Endocarditis Tuberculosis Infecciones virales Enf. Multisistémicas Tumores Misceláneas Fiebre por drogas Hipertermia habitual Fiebre facticia Sin diagnóstico
Ancianos (n:47) 12 (25) 2 1 6 1 15 (31) 6 (12) 5 (10) 3 (6) 0 0 6 (12)
Jóvenes (n:152) 33 (25) 6 2 4 8 27 (17) 8 (5) 24 (15) 3 (1) 5 (3) 7 (4) 45 (29)
INFECCIONES
No son la causa de FOD más común, como ocurre en la mayoría de las series publicadas, en la población general y en pacientes jóvenes, pero sí tienen mayor riego de morbilidad y mortalidad. Abscesos intraabdominales: Debido al amplio uso de la Ecografía y el TAC, su frecuencia ha disminuido con respecto a series más antiguas. En los pacientes mayores tienen un curso más subagudo, con pocos signos y síntomas y una larga evolución.
Tuberculosis
Es más frecuente que en pacientes jóvenes.
Representa el 50% de los casos de infección en pacientes mayores.
Se debe principalmente a reactivación de la enfermedad.
La hemoptisis, la sudoración nocturna y la positividad del Mantoux son menos frecuentes.
La TBC miliar es más frecuente.
La enfermedad diseminada a ganglios linfáticos, huesos, riñones, tracto gastrointestinal y piel, pueden confundir y retrasar el diagnóstico.
Osteomielitis
El origen puede ser por diseminación hematógena o por extensión desde tejidos adyacentes.
La osteomielitis hematógena afecta más frecuentemente a vértebras y es monomicrobiana. - El Stafilococo aureus es el germen más común. _ Los bacilos gram (-) debido a infecciones del tracto urinaro o a instrumentación.
La insuficiencia vascular y la neuropatía ( diabetes ) son factores contribuyentes a la osteomielitis del pie en pacientes ancianos.
Las úlceras de decúbito también se han asociado a osteomielitis subyacentes. El dolor suele estar ausente
La osteomielitis por contigüidad es polimicrobiana
Endocarditis infecciosa
Es más prevalente en los ancianos, y la prevalencia sigue aumentando debido a que el número de ancianos con válvulas protésicas es mayor, las bacteriemias nosocomiales son más frecuentes y la supervivencia de los pacientes con enfermedad valvular también es mayor.
El Stafilococo y el Streptococo causan el 80% de las endocarditis.
El origen de la infección incluye la boca, el tracto genitourinario ( particularmente después de procedimientos de instrumentación), piel, úlceras de decúbito, heridas quirúrgicas, catéteres y raramente tracto gastrointestinal.
Infecciones virales
Son raras en pacientes ancianos con FOD y limitadas a: - CMV - VEB - HIV: el 10% de los pacientes HIV tienen más de 50 años y y el número de pacientes geriátricos HIV está en aumento.
Enfermedades multisistémicas
Son la causa más frecuente de FOD en pacientes ancianos, particularmente la Arteritis de la Temporal (17%).
Otras enfermedades : Polimialgia reumática, granulomatosis de Wegener, PAN, artritis reumatoide y sarcoidosis.
La Arteritis de la temporal y la polimialgia reumática representan el 60% de los casos de esta categoría.
Tumores
La relativa importancia de los tumores como causa de FOD, está descendiendo, debido probablemente, a la fácil detección de tumores sólidos y adenopatías con la Ecografía y el TAC.
Son ligeramente más prevalentes en ancianos.
Los tumores más frecuentes encontrados fueron la Leucemia, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple y cáncer de colon.
La presentación de la enfermedad de Hodgkin como FOD, es más frecuente en pacientes geriátricos, con tipo celularidad mixta y localización abdominal.
Miscelánea
Embolismos pulmonares: es una importante causa de FOD en pacientes ancianos, particularmente en los postrados en cama. Hipertiroidismo.
Tiroiditis subaguda con tirotoxicosis
Fiebre por drogas
Es más frecuente en ancianos que en jóvenes.
La lista de fármacos implicada es muy larga, e incluye fármacos que se dan para la fiebre como aspirina o AINES y antibióticos.
Ocurre en el 3-5% de los pacientes ingresados.
La fiebre comienza a los 7-10 días del inicio de la medicación y se resuelve a las 48 horas de la suspensión.
No tiene un patrón característico. No suele haber rash ni eosinofilia y es frecuente una bradicardia relativa.
Puede ser debida a diferentes causas: vía de administración, hipersensibilidad , reacción idiosincrática, acción inherente del fármaco, etc.
Diagnóstico
La FOD en los ancianos es un problema diagnóstico difícil, ya que estos pacientes tienen una baja tolerancia a largos y exhaustivos estudios.
Antes de iniciar la evaluación diagnóstica es importante considerar la situación del paciente ( co-morbilidades subyacentes).
En ciertas circunstancias, es más importante mantener la calidad de vida del paciente que iniciar un proceso de identificación y tratamiento de una fiebre persistente.
1- Historia clínica y examen físico dirigido a síntomas y signos de enfermedades intrabdominales, enfermedades cardiacas, TBC, enfermedades reumáticas y cánceres. 2-
Analítica y Radiografía de Tórax:
Hemograma, VSG, bioquímica (incluidas enzimas hepáticas), orina, Hemocultivos, urocultivo, TSH y en casos específicos CMV, VEB, HIV y ANA. Mantoux, Booster
3- Suspender todos los fármacos no esenciales, y si persiste la fiebre, también los esenciales.
4-
Ecografía abdominal:
Por su bajo coste y la gran información que aporta, es la técnica de imagen de primera elección.
5-
Ecocardiografía:
La sensibilidad de la Eco Transtorácica es más baja (45%), debido a que los ancianos tienen más probabilidad de patología valvular (lesiones degenerativas y calcificadas) y válvulas protésicas. Si la sospecha es alta se debe hacer una Eco transesofágica.
6-
TAC de Tórax y abdomen:
Más que para realizar un diagnóstico, permite identificar tejidos anormales y localizar el sitio donde realizar procesos diagnósticos invasivos.
7-
Búsqueda de TBC:
Debe buscarse de forma rutinaria. La presentación clínica y radiológica suele ser atípica, lo que dificulta el diagnóstico, que a veces se hace demasiado tarde. El Mantoux negativo no excluye el diagnóstico ( en ancianos con TBC es +, sólo en el 67% de los casos). Y un Mantoux (+), puede ser debido a una infección previa.
Si se sospecha enfermedad pulmonar, se realizarán baciloscopias y cultivos de esputo y en muchas ocasiones habrá que realizar broncoscopia.
Si se sospecha enfermedad extrapulmonar, se deben tomar muestras apropiadas y enviarlas para cuitivo y estudio histológico.
La biopsia pulmonar y hepática es muy útil, en caso de TBC miliar ( se detectan granulomas en el 80-90% de los casos ). En la biopsia de MO se detectan granulomas sólo en el 50% de los casos.
La importancia de la TBC como causa de FOD en ancianos, justifica el tratamiento empírico, si se produce un rápido deterioro del paciente. En muchos casos los pacientes se diagnostican sobre la base de respuesta al tratamiento.
8-
Considerar Biopsia de la arteria temporal:
Tiene un alto rendimiento en pacientes ancianos.
Hay que tener un alto índice de sospecha, en pacientes mayores con anemia, VSG elevada y F Alcalina elevada.
Si con la evaluación inicial descartamos, endocarditis, abscesos intraabdominales y TBC, se debe hacer una biopsia de la arteria temporal lo antes posible.
La biopsia es positiva sólo en el 60-80% de los pacientes.
El Eco-doppler de la arteria temporal, puede ser útil, más que para el diagnóstico, para localizar la zona lesionada para biopsiar.
Si hay alta sospecha, se debe iniciar el tratamiento, antes de realizar la biopsia.
Un retraso en el diagnóstico puede tener complicaciones catastróficas: ceguera, ictus, etc.
Una rápida respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.
9-
Considerar embolismo pulmonar:
Debe ser activamente buscado, sobre todo en pacientes postrados en cama.
Gammagraf铆a con Galio-67 贸 leucocitos marcados con Indio-111 10-
Puede ser 煤til cuando una infecci贸n o un tumor son la causa de la fiebre. Son pruebas poco sensibles , pero con alta especificidad.
11-
Biopsia hepática y de Médula ósea:
La biopsia hepática es útil y se debe realizar si se sospecha una enfermedad granulomatosa sistémica, ya que los datos histológicos pueden indicarnos una etiología específica.
La biopsia de MO, es útil en el diagnóstico de FOD en pacientes con infección VIH avanzada y particularmente en áreas de TBC prevalentes. La afectación de MO puede ser el primer dato que tengamos sobre la existencia de un linfoma extraganglionar.
12- Laparotomía exploradora: Actualmente es muy raro que se realice si no hay datos de enfermedad abdominal.
La Laparoscopia con biopsia hepática, es una alternativa menos agresiva.
El rendimiento cuando no hay síntomas abdominales, es del 20%.
Alternativamente:
Si el paciente está estable, es razonable y prudente (especialmente en ancianos que son más frágiles), observar al paciente ambulatoriamente y repetir todos las pruebas no invasivas más adelante.
En pacientes mayores que se deterioran clínicamente, una prueba de tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 10-14 días es obligado, después de que todos los estudios diagnósticos se hayan completado.